Kadın Hastalıkları ve Doğum

TUS. YDUS. DİĞER SINAV SORULARI ve BEKLENEN SORULAR ile

TÜM TUS SORULARI Kadın Hastalıkları ve Doğum Seri Editörü Dr. Sami SELÇUKBİRİCİK

► 1

G E N E L J İN E K O L O J İ V E Ü R E M E E N D O K R İN O LO JİS İ 1.

Kadın Génital Sistem Anatomisi

2.

Jinekolojide Muayene ve Tanısal İşlemler

3.

Öreme Fizyolojisi

4.

Kadın Génital Sistem Embriyolojisi

5.

Seksüel Gelişim Bozuklukları

6.

Puberte ve Anormallikleri

7.

Menstrüel Siklus Fizyolojisi

8.

Amenore

9.

Hiperprolaktinemi

10. Anormal öterin Kanamalar 11. Kronik Anovulasyon ve Hiperandrojenizm 12. Infertilité

13. Kontrasepsiyon 14. Menopoz 15. Pelvik Ağrılar 16. Pelvik Kitleler 17. Génital enfeksiyonlar ve cinsel yolla bulaşıcı hastalıklar 17. Serviks öterinin Premalign ve Malign Hastalıkları 18. Ürojinekoloji

JİN E K O L O JİK O N K O L O Jİ 19. Vulvanın Premalign ve Malign Hastalıkları 20. Vagenin Premalign ve Malign Hastalıkları 21. Serviksin Premalign ve Malign Hastalıkları 22. Korpus öterin Premalign ve Malign Hastalıkları 23. Tuba ve Överin Premalign ve Malign Hastalıkları 24. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar

O B STETR İ 25. Matemal Plasenta! Fetal Ünite 26. Abortuslar 27. Ektopik Gebelik 28. Fetal Fizyoloji 29. Matemal Fizyoloji 30. Gebelik ve Emzirmede ilaç Kullanımı 31. Perinatal Enfeksiyonlar 32. Prekonsepsiyonel ve Prenatal Değerlendirme 33. Fetal Monitarizasyon 34. Normal Doğum Eylemi 35. Normal Doğumun Komplikasyonları 36. Anormal Doğum Eylemi ve Operatif Doğumlar 37. Puerperium ve Puerperal Hastalıkları 38. Amniyon Sıvı Hastalıkları 39. Antepartum kanamalar ve plasenta - kordon anomalileri 40. Erken Membran Rüptürü Preterm Eylem ve Postterm Gebelik 41. Fetal Gelişim Bozukluklari ve Fetal Ölüm 42. Hidrops Fetalis 43. Çoğul Gebelikler 44. Gebelikde Dahili ve Cerrahi Hastalıklar

1. Uterusu yerinde tutan en kuvvetli aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1988)

bağ

A ) Lig. kardinale B) Lig. rotundum C) Lig. sakrouterina D) Lig. latum E) Lig. infindibulopelvikum

Uterusun bağlan ve bağların içinden geçen yapılar özellikle bilinmelidir. U terusun Bağları: 1. Lig. Uterosakrale: Güçlü bir bağ olup istmus uteriden başlar, rektumu çevreler ve sakrumda biter.

inferior hipogastrik ve sakral pleksustan gelen parasempatik ve sempatik lifleri içerir (uterusun otonom ve duyu liflerini taşır). Dismenore ve kronik pelvik ağrının tedavisinde uygulanan L U N A

(laparoskopik uterin sinir ablasyonu) işleminde koterize edilen bağdır. 2. Lig. Kardinale (Mackendrot bağı / lig. servikale transversus): Serviks uteri ve vajinanın lateral forniksinden başlayıp bilateral olarak pelvisin lateral duvarına uzanır. Uterusu yerinde tutan en güçlü

bağdır. İçerisinden üreter ve uterin arter geçer. 3. Lig. Rotundum (Round ligament): Embryolojik olarak gubernakulumun artığıdır ve erkekteki gubernakulum testisin homologudur. Lig.latum uterinin iki yaprağı arasında ve tuba uterinanın ön alt kısmında bulunur. Uterus köşelerinden başlayarak

n.ilioinguinalis ve n.genitofemoralisin genital dalları ile birlikte inguinal kanaldan geçerek labium maiusta sonlanır. Bir parça peritonu da beraberinde sürükler ve erişkin çağda bu yapı kistleşebilir, buna nuck kanalı kisti denir (erkekdeki hidroselin homofoğudur). Uterus yakınlarında bu bağ içinde çok sayıda düz kas lifleri bulunur ve buradan leiomyom gelişimine sık rastlanılır. Uterusa yapısal bir destek sağlamaz ancak anteversiyona yardımcı olur. Bu ligamentin arteryal beslenmesi; sampson arteri tarafından sağlanır. Bu arter a.uterinanın dalıdır. 4. Lig. Latum uteri: Tuba uterina, Lig.rotundum ve Lig.ovarii propriumu örten uterus yanlanndan pelvis duvarına kadar uzanan periton yapraklarıdır. Lig. latum aşıcı bir bağ değildir ve destek görevi yoktur. Uterusun yana devrilmesini önler. Tuba uterinayı örten üst parçası mezosaipinksi meydana getirir. Lig. latumun uterusa yakın kısımlarında iki yaprağı arasında yer alan bağ dokusuna da parametrium adı verilir.

Uterusun bağları

Doğru cevap: A 2. Servikste transizyonel zona (TİZ) geçiş nasıldır? (Eylül -1 9 9 4 ) A ) Kolumnar epitelden küboid epitele B) Kolumnar epitelden yassı epitele C ) Yassı epitelden küboid epitele D) Kolumnar epitelden küboid epitele E) Küboid epitelden yassı epitele

Serviks üzerindeki epitel tipleri ve değişimleri bu soruda irdelenmiştir. Endometrium, salgı yapan tek katlı kolumnar epitelle döşelidir ve endoservikai kanalda da bu tek katlı kolumnar epitel devam eder. Bu epitelyum porsiyo vaginalis yüzeyine geldiğinde çok katlı yassı epitele dönüşür. Bu geçiş bölgesine skuamokolumnar bileşke (transizyonel zon) denir. İki adet skuamokolumnar bileşke mevcuttur. Bunlar orijinal ve aktif olarak isimlendirilir.

Skuamokolumnar bileşke öncesinde serviks üzerinde vaienden gelen cok katlı vassı epitel ile endoservikai kanaldan gelen kolumnar epitelin buluşma verine orijinal skuamokolumnar bileşke adı Puberte

verilir. Puberte döneminde artan östrojen etkisiyle

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN GENITAL SİSTEM ANATOMİSİ

riekoloiî ve Üreme Endokriııolo

k

4 ◄TÜM TUS SORULARI skuamöz epitelde glikojen depolanır, normal floradaki laktobasillerin (deuderiein basilleri) glikojeni parçalamaları sonucunda laktik asit üretilir ve vaien pH’sı 3.8-4.S olur, Vajenin asit ortamıyla karşılaşan everte olmuş kolumnar epitelin altındaki subkolumnar rezerv hücrelerinde proiiferasyon başlar ve immatür skuamöz metaplazi gelişir, immatür epitelin .glikojenizasyonujle_matür_skuamö2LepiteLoluşur_ve-biL bileşkenin orijinalinden çıplak gözle ayırımı son derece güçtür. Metaplazi sonucunda skuamokolumnar bileşke yukanya doğru kayar ve aktif skuamokolumnar bileşke meydana gelir. Orjinal ve aktif skuamokolumnar bileşkeler arasında kalan bölgeye ise transformasyon zonu adı verilir.

(D--------- — ------------1 * C İN (servikal intraepitelyal neoplazi) ve servikal kanserin en sık geliştiği bölge Transform asyon zonudur

aşağıdakilerden

-------Aj'Müller kanalrveürogenitalsinüstenkökenalnrnştirB ) Çok katlı yassı epitelle kaplıdır C ) Arka duvarı ön duvanndan uzundur D) Vajinal bezler kayganlığı sağlar E ) Venöz drenajı hipogastrik pleksusa olur

Vajina (ko lpo s); Üst 2:3’lük kısmı oaramezonefrik (müller) kanaldan alt 1:3’lük kısmı öroaenital sinüsten gelişir. Ön duvarı 7 cm, arka duvarı 9 cm. uzunluğunda, 23 cm. genişliğinde fibrömüsküler bir kanaldır. Vajen içinde kalan porsio uteri ile vajen duvarı arasındaki çıkmazlara forniks vagina adı verilir. En derini posterior fomikstir ve bu da cui de sac (Douglas çukuru) ile komşudur. Kuldosentez arka fomiksten girilerek yapılır.

Vajenin ön duvan trigonum vesikaie ve üretra ile, arka duvan ise douglas çukuru ve rektum ile komşudur. Vajina yanlarda endopelvik fasiaya ait yapılarla arkus tendineusa tutunurlar. Bu desteğin

Doğru cevap: B 3. Servikal ektropionda görülür? (Eylül -1 9 9 5 )

4. Aşağıdakilerden hangisi vajinanın özelliklerinden birisi değildir? (Eylül -1 9 9 5 )

hangisi

zayıflaması sistosele yol açabilmektedir. Vajenin 3 tabakası bulunur;

A ) Transizyonel epitel C) Çok katlı yassı epitel

B) Kolumnar epitel D) Keratinize epitel

1. Mukoza:

E ) Değişici epitel Reprodüktif dönemde endoservika! kolumnar epitelin ektoservikse doğru everte olmasına ektropion (eversiyon) denir ve bu durum servikal erozyondan farklıdır.

KD----------------------------------- 1

•

Q.Ok. katli,, non - keratinize ya ssı epitel tabakasıyla örtülmüştür

•

Bez yapısı içermez ancak ffour albus denilen sekresyon ile vajenin ıslaklığı sağlanır. Bu sekresyon, primer olarak endoservikal ve bartolin bezlerinin sekresyonlarından, bunun yanısıra epitel transüdasyonu ve ölü epitel hücrelerinden oluşur

• Vajen duvarında enlemesine seyreden pek çok mukozal kıvrımlar mevcuttur. Kolumna rugarum adı verilen bu yapılar kavemöz doku ihtiva eder ve erektil özellik gösterirler. Özellikle genç kızlarda ve doğurmamış kadınlarda ileri derecede gelişmiş olup özellikle menopozdan sonra bu yapılar yassılaşıp silinir.

En sık ektropiona yol açan iki durum - Gebelik - KOK kullanımı Doğru cevap: B

Orjinal Skuamokolumnar bileşke Internal os Transformasyon zonu

lolumnar epitel

Aktif Skuamokolumnar bileşke rjinal Skuamokolumnar Transformasyon bileşke zonu Kolumnar epitel

Ekstemai os

Servikal gland ağızları

Nabothi kisti

Y Aktif .— f Skuamokolumnar bileşke

Eksternal os

Skuamokolumnar bileşke ve transformasyon zonu

*

L a k to b a s ille rin hakim o ld u ğ u m ik s t b ir bakteriye! flora vardır ve vajinal pH 3.5-4.S arasındadır

2. Musküler tabaka 3. A d ve n tisya : Bütün vajen etrafını sarar ve bağ dokusu içerir; parakolpium da denir.

(D— — ----- :-------1 * Vajende submukozal maktadır.

tabaka

Överler 5 x 3 x 3 cm. ebadındadır. Küçük pelvisde a.iliaca communisin bifurkasyonunun hemen altında fossa ovaricada yerleşmişlerdir. Hemen fossa ovaricanın altında n.obturatorius ile komşulukları vardır. Periton tarafından örtülmezler. Överler hilus adı verilen bölgeden mezenterleri ile lig. latuma bağlıdırlar. Överin tüm dam ar ve sinir yapıları hilustan girer. Bu bölgede mezonefrik kalıntılar (rete

ovarii) da bulunabilmektedir.

bulunma­ Överlerin korteks ve medulla olmak üzere iki kısmı vardır.

Vajinanın D a m ar ve Sinirleri: 1. Arterleri: A. iliaka intemanın dalı a. vajinalistir. A. vajinalis, ayrıca a. uterinadan gelen dallarla vajenin azygos arterini meydana getirir. 2. V e n le ri: Vezikal, rektal ve uterin pleksuslarm birleşmesiyle oluşan vajinal pleksus, v. vajinalis yolu ile v. iliaka internava (hipoaastrik pleksusi dökülür. 3. Sinirleri: -

Üst 2:3 kısmının innervasyonu: Uterovajinal p le k s u s (F r a n k e n h a u s e r g a n g lio n u ) (T11-L2)

-

Alt 1:3 kısmının innervasyonu: N. Pudentalis (S2-S4)

-

Medulla, zengin kan ve lenf damarları, sinirler, az miktarda elastik lifler ve düz kas hücrelerini içeren gevşek bağ dokusundan oluşur.

-

Korteks ise ince kollajen liflerden ve fibroblastlardan oluşan sıkı bir bağ dokusudur. Överdeki folliküllerin bulunduğu kısım kortekstir. Korteksin dışa yakın kısımları kalın ve üzeri tek sıra yassılaşmış kübik epitel veya alçak kolumnar epitel ile örtülüdür (germ inal epitel). Bu epitelin hemen altında ise sıkı bir bağ dokusu olan tunica albuginea yer alır.

4. Lenfatikleri: -

Üst 2:3 kısmının drenajı: Pelvik lenf nodları (servikste olduğu gibi)

-

Alt 1:3 kısmının drenajı: İnguinal lenf nodları (vulvada olduğu gibi) Överin Histolojisi fundus uteri

- Posterior fomiks Serviks -ostium uteri tunica mucosa vaginae

Överler Lig.ovarii proprium (utero-ovaryan ligaman) ile uterusa asılırlar. Gubernakulumun artığı olan bu ligamentin içinden a.uterinanın dalı olan ramus ovaricus geçer. Lig. suspansorium ovarii (infundibulo-pelvik iigaman) ise överi pelvis yan duvarına asar ve içinden a.-v.ovarica geçer.

columna rugarum

Doğru cevap: E

vagina tunica muscularis vaginae

-carunculae hymenales glandulae vestibularis majoris duktusu

-ostium urethrae -labium minus labium majus glans ditoridis ''praeputlum ciitoridis

Vajen Anatomisi

Doğru cevap: D 5. O ver hilusunda aşağıdakilerden hangisi bulunur? (Eylü l-1 9 9 6 ) A ) Korpus luteum B ) Tunika albuginea C ) Germinal epitel D) İnfindibulopelvik ligament E ) Mezonefrik kalıntılar

6. Anatom ik yakınlık nedeniyle aşağıdaki arterlerden hangisine yönelik cerrahide ürelerin bağlanma riski en yüksektir? (Nisan - 1999) A ) A. iliaca intema B ) A. ovarika C ) A. uterina D ) A. vezikalis superior E ) A. vezikalis inferior

D İK K A T B U SO R UN UN CEVABI D EĞ İŞ M İŞ TİR ! Üreterler retroperitoneal olarak lokalizedirler. Üreterler pelvise girerken ana iliak arteri tam bifurkasyon bölgelerinin mediaiinden çaprazlarlar. Takiben içinde ovaryan damarların geçtiği infundibulopelvik ligamenti alttan çaprazlarlar. Üreter pelvis içinde uterosakral ligamentin hemen lateralinde ilerler ve serviksin 1.5-2 cm lateralinde, spinler hizasında uterin arteri alttan çaprazlar.

à Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 5

6 < TÜM TUS SORULARI

Tuba ve överler En son olarak da üreter vajenin bölümünden geçerek mesaneye girer.

üst-anterior

İVP

3. Kardinal ligamentin içinde, uterin arterin altından geçtikleri noktada (2. sıklıkta) 4. Mesaneye girerlerken, ön-üst vajen sevi­ yesinde

ligament seviyesi

Doğru cevap: B 7. Ligamentum rotundumda en sık görülen patoloji aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül A) C)

1999)

Adenomyosis B ) Leiomyoma Leiomyosarkom D) Adenosarkom E) Gardner kisti

Round ligamentin bilinmelidir.

özellikleri

detaylı

olarak

Lig. rotundum (ro u n d ligam ent: Lig. teres uteri): •

Em bryolojik olarak gubernakulumun artığıdır ve erkekteki gubem akuium testisin homoloğudur.

•

Lig. latum uterinin iki yaprağı arasında ve tuba uterinanın ön alt kısmında bulunur.

•

Uterus köşelerinden başlayarak n.ilioinguinalis ve n.genitofemoralisin genital dallan ile birlikte in g u in a l kanaldan ge çere k labium m ajusta sonlanır.

•

Bir parça peritonu da beraberinde sürükler ve erişkin çağda bu yapı kistleşebilir, buna nuck kanalı kisti denir (erkekteki hidroselin homoloğudur). Bu kist vulvada lokalizedir.

Üretenn seyri ve komşulukları Referans kitabın 1997 baskısında üreterin en sık zedelenebileceği bölge olarak A.uterina verilmiştir. Bu nedenle sınavın yapıldığı tarihte doğru cevap (c) şıkkı yani A.uterina’dır. Ancak daha sonra referans kitabın 2003 ve sonraki basımlannda üreterin en sık karşılaşılan zedelenme bölgesi olarak pelvis giriminde

*

Uterus yakınlarında bu bağ içinde çok sayıda düz kas lifleri bulunur ve buradan leiomvom gelişimine sık rastlanılır. Ancak uç kısımları sadece fibröz dokudan yapılmıştır. Uterusa yapısal bir destek sağlamaz ancak anteversiyona yardımcı olur.

•

Bu ligamentin arteryal beslenmesi; sam pson arteri tarafından sağlanır. Bu arter a.uterinanın dalıdır.

oositi yakalamak için yer alan saçak şeklindeki uzantılar mevcuttur. Bunlardan en uzun olanına fimbria ovarica (Richard fimbriası) adı verilir. D iğ e r tubal b ö lü m le rin aksine fim brialar periton ile kaplı değildirler.

Tuba uterina’mn bölümleri

KD------------------------* Övere en İnfîndibulum

Uterusun bağları

kısım

ııı«^

* intramural tubal kısım ıııı^ İntertisyel

* Raund ligamentte en sık görülen patoloji ıııu^ Leiomyom sık

tubal

* Uterusa en yakın tubal kısım ııne^ isthmus

r Radia! -> Bazal -> Spiral

- pubokoksigeal / pubovajinal / puboüretral

Doğru cevap: E

Uterusun Kan Dolaşımı

D E R İN P E R İN E A L KOM PARTIM AN

Krus klitoridis

P E LV İK D İA FR A M K A S L A R I

Üret ra

Vajina

- iliokoksigeal - puborektal * M. koksigeus

Pelvik diafram adaleleri peivik organların primer destek yapısını oluşturur. Ürogenital diafram adaleleri önde pelvik diaframı güçlendirir ve vajen ile üretraya destek olur. M. Levator ani batın ön duvarı adalelerine yardımcı olarak abdominal organların korunmasında rol alır, pelvik relaksasyondan korunmada etkin bir rol üstlenir, miksiyon ve defekasyona yardımcı olur, doğum sırasında fetal başa destek olur.

16. Stres üriner inkontinans cerrahisinde, paraüretral dokulan asmak için kullanılan ligament aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 2006) A ) inguinal B) Cooper C ) Sakrotuberöz D) Sakrospinöz E ) Kardinal

Ö N E M L İ P E L V İK L İG A M E N ÎL E R : 1. inguinal ligam ent; Eksternal oblik kasının aponevrozunun kendi üzerine katlanm asıyla oluşur. Bu ligament inguinal herni onarımında

önemlidir. 2. Cooper ligamenti (pektineal ligament); Linea pektinea boyunca devam eden bir fibröz dokudur.

Bu ligament stress üriner inkontinanslı olgularda paraüretral d o ku la rı asm ak için m esane süspansiyon operasyonlannda (Burch ameliyatı) kullanılır. Lateraide iliopektineal ligament ve medialde de lakunar ligamentle devam eder. 3. S a k ro sp in ö z liga m en t; Spina iskiadikadan sakrumun lateraline kadar uzanan bir bağdır. N.pudendus ve a.pudendalis intemanın önünde uzanır. Bu ligament vajinal cerrahide önemli bir noktadır ve sıklıkla vajinal süspansiyon amacıyla kullanılır. A n c a k a.alutealis inferior ve bu n un

kollateralleri sakrospinöz ve sakrotuberöz ligamentler arasında yer aldığından, süspansiyon operasyonlarında bu damarlar zedelenebilir. 4. Sakrotuberöz ligam ent; iskial tuberositastan sakrumun lateraline uzanan bağdır. N.pudendus ve a.pudendalis internanın arkasında uzanır.

Bu ligam ent vajinal kuff süspansiyonunda kullanılır.

Derin Perineal Kompartman Kasları

Doğru cevap: D

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 11

12 ◄TÜM TUS SORULARI Bu pleksusdan 2 adet hipogastrik sinir çıkar.

Genel Jinekoloji ve üreme Endokrinolojisi

•

• Hipogastrik pleksusun superior liflerinin ------ kes i Im e si n e o re sa k ra h n ö re k to m h denlfr

Endometriozis olgularında, kronik pelvik ağrının giderilmesinde bu müdahale %50-75 başarılı olmaktadır. Bu pleksusun kesilmesi ovaryan ve tubal kaynaklı ağrıları gidermez. ------ Yine_presakral_nöTektomrsonrasmda“mesane‘ ve barsak fonksiyonlarında kayıplar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle son zamanlarda ağrıyı gidermede daha spesifik bir girişim olan

hipogastrik pleksusun inferior liflerinin (uterosakral ligamentierin) \LUNA) kesilmesi uygulanmaktadır.

Sempatik lifler

sup. hipogastrik pleksus \

n. splanknikus inf. hipogastrik pleksus vezikal pleksus

a. splanknikus sakralis

uterovajinal pleksus Rektum

Mesane

pleksus rektalis mediana

Pelvik ligamentler

Hipogastrik pleksus

Doğru cevap: B 17. Sekonder dismenore tedavisinde yapılan presakral nörektomi ameliyatında aşağıdaki sinir pleksusiarından hangisinin bir segmenti kesilerek çıkartılır? (Eylül - 2006)

■(D-------------------— U te rin a rterin sırasıyla uç dallan;

• Presakral nörektomide kesilen sinir lifi -> Superior hipogastrik

A ) Uterovajinal B) inferior hipogastrik

- Laparoskopik uterin nerv ablasyonu (LUNA)'da kesilen sinir lifi -> İnferior hipogastrik

C ) inferior mezenterik D) Superior hipogastrik E ) Ovaryan

Ö N E M L İ P E L V İK N Ö R O N A L Y A P IL A R : 1. Lumbosakral pleksusdan çıkan sinirler derinden seyrettiği için pelvik cerrahide yaralanmazlar. Ancak n.obturatorius. lateral pelvik duvar boyunca ilerler ve obturator foraminadan geçer. Bu nedenle de radikal histerektomilerde ve paravajinal

Doğru cevap: D 18. Aşağıdakilerden hangisi kadınlarda Levator ani’yi oluşturan kaslardan biri değildir? (Eylül - 2007) A) C)

onarımlarda bu sinir zedelenebilir. 2. Ovaryan pleksus, överleri, tubaların bir kısmını ve ligamentum latumu innerve eder. Överlerin ağnlı uyaranlarını taşıyan sinirler medulla spinalise T9-T10 seviyesinden girerler. 3. Hipogastrik pleksus (presakral sinir), aortik pleksusun devam ıdır ve S.lumbar vertebra ile sakrumun önünde üreterlerin medialinde uzanır.

M. puborectalis B ) M. pubococcygeus M. pubovaginaiis D) M. Iliococcygeus E) M. obturatorius internus

M. levator ani; •

Önde pubis, arkada koksiks ve yanlarda pelvis duvarlarına uzanan geniş bir kastır. Üretra, vajina

ve anal kanal tarafından perfore edilir. •

Levator ani kasının kısımları; - Pubokoksigeal / Pubovajinal / Puboüretral

KADIN DOĞUM ► 13 İliaka interna’nın (hipogastrik arter) dalları:

- Iliokokslgeal - Puborektal •

Origosu pubis cisimciğinden spina iskiadikaya uzanan arkus tendinozustur. Perinenin santral tendonu, anal kanal duvarı, anokoksigeal ligament, koksiks ve vajinal duvar insersio yaptığı bölgelerdir.

• Anterior abdominal kaslara, abdominal ve pelvik içeriğin desteklenmesinde yardım eder. Posterior vajen duvarını destekler, defekasyonu kolaylaştırır ve fekal kontinansı sağlar. Doğum sırasında fetal başı destekler. Levator ani inferior rektal sinir tarafından innerve edilir. Bu sinir N.pudendusun dalıdır.

Doğru cevap: D

■

M .pubococsigeus kasın esas parçasıdır. Bu kas üriner inkontinansı engelleyen esas kısımdır. Her iki M.pubococsigeus'un komşu kenarları arasında kalan açıklıktan kadınlarda üretra, anüs ve vajina geçer.

20.

Överlerin ağrılı uyanlarını taşıyan sinirler aşağıdaki segmentlerin hangisinden medulla spinalise girer? (Nisan - 2009) A ) T9 - T 1 0 C ) L2 - L3

B ) T 1 2 - L1 D) L4 - L5 E) S 2 -S 4

M.puborectalis M.pubococsigeusun iç tarafta kalan lifleridir. Fekal kontinanstan sorumludur.

• M.levator ani pelvik stabilizasyondan sorumlu olan en önemli kastır. Hasarında üriner stres inkontinans karşımıza çıkar. M. Obturatorius intem us ise; membrane obduratoria’nm iç yüzünden ve foramen obduratoriumdan başlar. Fromen ischiadicum minustan geçer. Fossa ischioanalisin dış duvarını yapan kasdır.

M. Levator ani

/TV \ u -----------------------------------------------------------------------------Pudendal (A LC O C K ) Kanal: Peritoneal kaviteden perineye geçen pudendal a rte r, ven ve sinir bulunmaktadır.

Doğru cevap: E 19. Aşağıdaki genital organlardan hangisinin beslendiği ana arter, internal iliak arter (hipogastrik arter) değildir? (Nisan - 2009) A) B) C) D) E)

• a. glutealis superior • a.sakralis lateralis • a.iliolumbalis

• a. uterina • a.umbilikalis • a.obturatoria • a.pudenda interna • a.vesikalis superior • a.vesikalis inferior • a.rektalis media • a.vajinalis • a. glutealis inferior

•

•

Arka Dal

Ön Dal

Serviks Korpus uteri Vulva Over Vajina

P elvik o rg a n la rd a n ağr u yarısın ı taşıyan sin irle r Organ

Karın duvarı

Spinal Segment T12-L1

Sinir İliohipogastrik, ilioinguinal, genitofemoral

Alt karın duvarı, anterior vulva, üretra ve klitoris

L1 -L2

ilioinguinal, genitofemoral

Alt sırt

L1 L2

ilioinguinal, genitofemoral

Pelvik taban, anüs, perine ve alt vajen

S2-S4

Pudental, inguinal, genitofemoral, posterofemoral kutanöz

Üst vajen, serviks, uterin korpus,1/3 fallop tüpü başlangıç kısmı, broad ligament, üst mesane, terminal ileum ve terminal kalın barsak

T11 -L2, S2-S4

Hipogastrik pleksus ile torakolumbar sempatik; Pelvik sinir ile sakral parasempatik

T9 Tip

Renal ve aortik pleksus, çöliak ve mezenterik ganglion ve superior mezenterik pleksus ile torasik sempatik

Överler, dış 2/3 fallop tüpü, üst üreter

Doğru cevap: A 21. Aşağıdakilerden hangisi pelvik kaslarından biridir? (Eylül - 2009)

diyaframın

A ) Iskiokavemöz B ) Piriformis C ) Derin transvers perineal D) Levator ani E ) Obturator intemus

Genel Jinekoloji ve üreme Endokrinolojisi

k

14 4 TÜM TUS SORULARI “Pelvik organlardan ağrı uyarısını taşıyan sinirler”

Perinem n K a sla n :

başlıklı tabloya bakınız.

a. Yüzeye! kaslar: • M. bulbokavemosus

P elvik o rg a n la rd a n ağrı uyarısını taşıyan s in irle r

• M. iskiokavemosus • M. transversus perinei superfisyalis

Spinal ! Segment j

Organ

8 M. sfinkter ani ekstemus_____________________

b. Derin kaslar: 1.

T12-L1

Kann duvarı

Urogenital diyafram:

Sinir İliohipogastrik, ilioinguinal, genitofemoral"

• M. transversus perinei profundus Alt kann duvan, : anterior vulva, üretra ve klitoris

8 M. sfinkter üretra

2.

Pelvik diyafram: •

M. levator ani -

/ puboüretral -

iiiokoksigeal

-

puborektal

• M. koksigeus

r ©

Ilioinguinal, genitofeiiiuídl--------------------

Alt sırt

11 L2

Ilioinguinal, genitofemoral

Pelvik taban, anüs, perine ve alt vajen

S2-S4

Pudental, inguinal, genitofemoral posterofemoral kutanöz

Üst vajen, serviks, uterin korpus,1/3 fallop tüpü başlangıç kısmı, hrnari ligament, üst mesane, terminal ileum ve terminal kalın barsak

T11 -L2, $2 - S4

Hipögâstrik pleksus ile torakolumbar sempatik; Pelvik sinir ile sakral parasempatik

T 9 -T 1 0

Renal ve aörtik pleksus, çöliak ve mezenterik ganglion ve superior mezenterik pleksus ile torasik sempatik

pubokoksigeal

/ pubovajinal J

L1 -L2

-------------------------—

----------------------------------------

Yüzeyel ve Derin Perineal Kompartmanda Bulunan Yapılar Yüzeyel ve derin perineal boşluklar; P e rin e a I membran bu iki boşluğu birbirinden ayırır. A .

Yüzeye!

P e rin e a l

k o m p a r tm a n d a

b u lu n a n

y a p ıla r ;

Överler, dış 2/3 fallop tüpü, üst üreter

* Radiks clitoridis * G\. vestibularis majör * M. transversus perinei superficialis

Doğru cevap: B

• M. bulbokavernozus -> Vaginismustan so­ rumlu kastır.

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R

• M. ischiocavernosus -> Perineal cisimciğe tutunmayan tek yüzeyel perine kasıdır.

----------— 1.

• Perineal cisimcik

B . Derin perineal kompartmanda bulunan yapılar;

8

D oğum un birinci evresinde uterus kontraksiyoniarına bağlı ağrı duyus u nu taşıyan sinir lifleri hangi seviyede şpinal korda girer? (Aralık-2 0 1 0 )

A) T 5 - T 6

B) T11 - T 1 2

C ) L3 — L4

D) L5 - S1 E) S 2 -S 4

Uterusun inervasyonu uterovajinai pieksusdan (Frankenhauser ganglionu) olmaktadır. -

Uterusun ağrı ve sempatik lifleri -> T11-L2 Uterusun parasempatik lifleri - » S2-S4

— •r :

Ekstem al os kenarındaki endoservikal kriptlerin tıkanması ile oluşan ve genellikle asemptomatik olan kist aşağıdakilerden hangisidir?

B) Nabothlan kisti C ) Wolff kanalı kisti D) Gardner kanalı kisti: E ) Morgagni kisti

• M. sphincter Urethra externus bulunur.

22.

(S T S M AYIS 2010)— ------- —

A ) Barthölin kisti

* M. transversus perinei profundus

Doğru cevap: D

—

Serviks kanalı normalde mukus salgılayan bezler ile döşenmiştir. Bu salgı bezlerinin dışarıya açılan ağızları metaplazi adı verilen normal bir süreç neticesinde çok katlı yassı hücre tabakası ile kaplanır ve tıkanır.

8 - Bunun- so nucunda bezlerinin salgısı d ış a rıy a akamaz ve bez şişmeye başlar. Salgı biriktikçe bez genişlemeye başlar ve serviks üzerinde yüzeyden kabarık küçük kistik bir oluşum halini alır. Bu kistlere Nabothi kistleri adı verilir. • Vajinal muayenede yüzeyden kabarık soluk renkli kabarcıklar olarak görülür. Ultrason incelemesinde fark edilebilir. Kistler tek ya da gruplar halinde birden fazla sayıda olabilir.

Doğru cevap: B

-

K A D IN G E N İ T A l r S İ S T E M A N A T O M Î S İ KONUSUNDA SORULM ASI _______________ Ö N E M L İ S O R U L A R . . '.. 1.

Aşağıdaki yapılardan hangileri perineal cism in yapısına katılır? 1. 2. 3. 4.

M. M. M. M.

bulbokavemosus sfinkter ani ekstemus transversus perinei süperfisialis transversus perinei profundus

SPOT BİLGİLER •

•

Norm al doğumda uygulanan pudental blokta (pudental sinire lokal anestezik u ygu lanır) önemli n o k ta ... Spina iskiadika Erektil olan genital y a p ıla r... • Klitoris • Labia minör • Bulbus vestibuli

A) C)

1 ve 2 1 ,2 ve 3

r 23 16.

Kolposkopide serviks kanserinin erken stromal invazyonunu en sık düşündüren bulgu aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2011) A ) Lökoplaki B ) Asetobeyaz epitel C ) Atipik damarlanma D) Punktuasyon E ) Mozaik yapı

A) B) C) D) E)

Birebir eski tus sorusudur daha önce Eylül 1990 ve Eylül 1994 te sorulm uştu.

■(D---------Anorm al Kolposkopik Bulgular 1. Asetobeyaz epitel (asetik asit uygulaması hücredeki proteinlerini koagüle eder) 2. Lökoplaki (epitelin yüzeyinde oluşan anormal beyaz keratin tabakası) (H P V ) 3. Punktuasyon (yüzeyde sonlanan dilate kopiller damarlar) (L S I L ) 4 . Mozaik görünüm (asetobeyaz epitel blokları ve onları çevreleyen kopiller damarlar) (H S I L ) 5 . Atipik damarlanma (invaziv servikal kanser)

Doğru cevap: C

J İN E K O L O J İ-D E M U A Y E N E VE T A N IS A L İŞ L E M L E R K O N U S U N D A S O R U L M A S I Ö N E M L İ SORULAR 1. Aşağıdakilerden yapılam az?

2. Anovulatuar siklusları olan bir hastadan yapılan vajinal sitolojide aşağıdakilerden hangisini bulmayı beklersiniz?

hangisi

histeroskopi

Siklusa uğramayan süperfisyel hücreler Siklusa uğramayan intermediate hücreler Siklusa uğramayan parabasal hücreler Siklusa uğramayan bazal hücreler Önce süperfisyel, ardından intermediate hücreye dönen, tekrarlayan hücre siklusu

Anovulatuar siklus so n u cu aşırı derecede artan östrojen, vajinal sm earda siklusa uğramayan süperfisyal hücrelerin predom inant hale geçm e­ sine neden olur. N O T: Anovulatuar olguda progesteron seviyeleri çok çok düşüktür. 1. Bazal tabaka: En derin tabakadır. Epitel rejenerasyonunu devam ettirir. 2. P arabazal ta b a ka : Mitoza sık rastlanır. Androjenik etkide yoğunluk kazanır. 3. İntermediyer tabaka: Hücreler glikojen taşır. Progesteronik etkide artarlar. 4. S u p e rfisiya l tabaka: Yüzeyel tabakadır. Sitoplazması glikojenle dolu 5-8 kat yassı hücreden oluşur. Bu hücreler PAP smearın da temelini oluşturur. Ö stro je n ik etkide artarlar.

ile

A ) Submüköz myomların rezeksiyonu B) Tubal steriiizasyon C) Endométrial ablasyon D) Peritubal adezyonların açılması

E) Intrauterin sineşilerin açılması H isteroskopi En dikasyonları: Diagnostik histereskopi endikasyonlan 1. Açıklanamayan uterin kanama (premenopozal ve postmenopozai) 2. Seçilmiş infertilité olguları; Anormal H SG, açıklanamayan infertilité 3. Habituel abortus; Opératif histereskopi endikasyonları 1. Endométrial polip çıkarılması 2. Submüköz myom rezeksiyonu 3. Endométrial ablasyon 4. intrauterin sineşilerin açılması 5. Uterin septumun kesilmesi 6. Yabancı cisim çıkarılması 7. Tubal steriiizasyon

Doğru cevap: D

Doğru cevap: A

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

24 4 TÜM TUS SORULARI Anormal kolposkopik bulgular.

SPOT BİLGİLER

-

Asetobeyaz epitel________ Lökoplaki (En sık nedeni H P V d ir)

Servikal PAP Sm ear kullanım ala n la rı...

Punktuasyon

• Genital mal ignite taraması / takibi

Mozaisizm, • Hormonal değerlendirme (Vajen yan duvarından) ~

Vajen ve serviks enfeksiyonları o

-Atipik-damaplanma-(-İnvaziv-kansep-i§in-en-Snemlibulgu)

'

Trichomonas, Candida, B.Vaginozis, Actinomiyces, H S V , HPV

H o rm o n a l d e ğ e r le n d ir m e b ö lg e ... Vajen yan duvarı

iç in

sm ear

a lın a n

Rejenerasyanu sağlar

• Parabazal tabaka - » Androjen etkisinde arta r • İnterm ediate tabaka - » a rta r • Süperfisiyal tabaka •

Progesteron etkisinde

Ö stro je n etkisinde arta r

• Östrojen1 - Vizkosite azalır, elastikiyet artar • Progesteron: Vİzkozite artar, elastikiyet azalır •

Fern testini (eğ relti otu görünümü) pozitif y a p a n ... Ö stro je n

-

H S G için en uygun menstruel dön em ... Siklusun6-11. günleri arası

Schille r T e s t i. .. Skuamoz hücreler lugol ( İ Y O T ) solüsyonu ile muamele edilir. a. Boya tamamen tutulursa: Schiller ( - ) , iyot (+)

b. Boyayı tutmayan alanlar varsa: Schiller (+), iyot (-) İy o tla reaksiyona g ir e n .. .Glikojenden zengin matür skuamoz hücreler S c h ille r testinde hangi h ü cre le r boya t u t m a z ... Kolumnar ve atipik skuamoz hücreler Kolposkopinin a m a cı... • Biopsi almak için hastalığın en yoğun olduğu alanı ------------------- belirlemektir.--------— — • — --------------------- -------- ---------— • Kolposkopi eşliğinde biopsi S İ L tanısında altın stan darttır. •

skuamokolumnar bileşkenin - -------- - — ----------

• ECC pozitif (cin 2 -3 ) olanlar • Sitoloji, kolposkopi ve biyopsi uyumsuzluğu • Mİkroinvazîv kanser şüphesi olanlar • Kolposkopi edilememesi

İle

invaziv

kanserin

ekarte

U te ru s kavîtesine ait patolojilerin saptanmasında altın stan dart tanı yöntem i... Histeroskopi

Spinn - Barkeit te s ti. . . • Servikal mukusun elastikiyetini belirler

•

• Kolposkopi ile lezyonun sınırlarının gö'rülememesi • Kolposkopide görülememesi

Hormonal değerlendirmede vajen epiteli ve hormon ilişkisi... • Bazal tabaka

H -S IL 'd e konizasyon endikasyonları...

Kolposkopi endikasyonları... • Şüpheli görünen serviks • İn va ziv kanser düşündüren sitoloji - ■ Anormal servikal sitoloji (L G S IL , HGSIL, AGC) ■ Vulvar ve vajinal neoplazi • Yüksek riskli HPV enfeksiyonu • Tekrarlayan ye te rsiz smear • Post-koital kanama

Pelvik laparoskopi sırasında en sık görülen büyük dam ar yaralanm aları... • Abdominal aorta • Sağ ana iliak a rte r Pelvik laparoskopi sırasında en sık görülen batın ön duvar a rte r yaralanm alar!.. .A . epigástrica inferior ve kısmen süperfisiyal dalı

1. Aşağıdakilerden hangisi östrojenin etkilerinden birisi değildir? (Eylül 1987) A) B) C) D) E)

Fallop tüplerinde motilite artışı Servikal mukusun pH’sının azaltılması Vajen epitelinin kalınlaşması Meme kanallarının büyümesi Su ve tuz tutulumuna yol açar

Deri • Vaskulariteyi ve kollajen içeriğini arttırır

K araciğer

Ö stroienin etkileri: Ürogenital Sistem : •

Üretra epitelinde proliferasyonu arttırır

*

Vajen epitelinde proliferasyon ve superfisial (yüzeye!) hücre hakimiyetini arttırır Vajinal çok katlı yassı epitelde g lik o je n depolanm asını arttırarak vajinal p H ’yı azaltır (pH 3,8-4,5) Servikal mukusun sıvı içeriğini arttırır, viskozitesini azaltır (h ip o v is k ö z ) v e elastikiyetini a rttırır (Spinn-Barkeit)

•

Endometriumun gland ve stromasında proliferasyon yapar.

•

Endometriumda progesteron reseptör oluşumunu arttırır

•

Uterusun düz kas hücrelerini, gap junctionlarını, kontraktil proteinlerini (connexin 4 3 ) ve myometriumun oksitosine duyarlılığını arttırarak uterin kontraktiliteyi arttırır

•

Tubada siiiar aktivite ve motilitevi arttırır

•

Överde folliküler gelişimi kolaylaştırır.

Duktai gelişimi sağlar

Se ko nd e r seks karakterleri: •

P ubertede m o n s p u b is ve iabium m ajusda kıllanma (pubarş)

•

Pubertede meme gelişiminde etkilidir (telarş)

Kem ik •

Kemiklerde osteoblastik aktiviteyi arttırarak kemik yoğunluğunu arttırır

S H B G sentezini arttırır

•

Kortikotropin bağlayıcı globulin (transkortin), tiroksin bağlayıcı globulin sentezini arttırır

•

Anjiotensinojeni arttırır

•

Pıhtılaşma faktör yapımını arttırır (F II, VII, VIII, IX, ve X )

•

Antitrombin yapımını azaltır

•

Trigliseridleri arttırır

•

Total kolesterol ve H D L ’yi arttırır, LD L’yi azaltır

•

Safra tuzu konsantrasyonunu arttırarak, safra taşı oluşumunu kolaylaştırır (kolesterol taşları)

•

FSH üzerine negatif feedback yapar

•

LH üzerine pozitif feedback yapar (ovulasyon öncesi)

•

G nR FI’yı baskılar (endojen opiadları arttırarak)

D iğer •

Su ve tuz tutulumuna vol acar

Doğru cevap: B -------------- : : -

- - Ö strojenler-

Östrojenler, C-18 (18 karbonlu) steroidlerdir: -

Östron (E 1): Göreceli olarak zayıf bir östrojendir, temel olarak periferik östrojendir

-

Östradiol (E2): En potent ve reprodüktif dönemde en fazla üretilen östrojendir.

-

Östriol (E3): En zayıf östrojendir, metabolik son üründür, överden salgılanmaz.

-

Östetrol (E4): (15a hidroksiöstriol) fetal karaciğerde oluşur, termde maksimumdur, bebeklik döneminde aktivitesi azalır ve yetişkinlerde tespit edilemez ve klinik kullanımı yoktur.

M em e: •

•

Fe ed -b ack etkileri:

Servikal m ukusda sodyum klorür (N a C I) kristalizasyonunu arttırarak eğrelti otu görüntüsüne neden olur (Ferning) Servikal m ukusun p H ’nı arttırır ve alkali hale getirir.

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

► 25

2. Progesteron ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1988) A ) Adrenalden sentezlenir B ) Trofoblasttan sentezlenir C ) Östrojenin prekürsörüdür D) Pregnantriol olarak atılır E ) Uterusu gevşetir

L

nekoloiî ve Üreme Endokrinolo

26 < TÜM TUS SORULARI Progesteron büyük oranlarda korpus luteum ve D iğ e r plasentadan salgılanan C21 yapıda steroid hormondur. „ . . . . Daha— düşük— miktarlarda— adrenal— kodeksten— de________ T erroojonıktrr, yuout ısısında artrş yapar salınmaktadır.

•

Su ve tuz tutulumuna yol açar.

Preovulator fazda salınımı günde 1 ng/mL iken lutea! fazda günde 3-15 ng/mL salınımı olur.

•

Periferik insülin direnci oluşturur.

-------Progesteron-bir-ara-steroid-olduğundan— steroid sentezleyen tüm organlarda diğer steroid hormonların perkürsörü olarak görev yapar. Korpus luteumdan sentezlendiğinde bir son hormondur. Progesteron karaciğerde metabolize edilir ve idrarla pregnandiol olarak atılır.

P rogesteronun etkileri; Ürogenital Sistem : •

çok katlı yassı epitelde glikojen depolanmasını azaltarak vajinal pH’yı arttırır

Vajinal

(pH > 4,5) •

Vajen epitelinde intermediate hücre hakimiyetini arttmr

•

Servikal mukusun sıvı içeriğini azaltır, viskozitesini arttırır (hipervisköz), mukus tıkacı oluşturur ve elastikiyetini azaltır

Doğru cevap: D 3. Kadınlarda yapım yeri en fazla adrenal giand olan androjen hangisidir? (Eylül 1991) A) B) C) D) E)

Dehidroepiandrosteron sülfat Testosteron Androstenedion Dihidrotestosteron Dihidroepiandrosteron

Androjenler, adrenal bez, över ve periferik kaynaklıdır. Androjen üretimi överde LH ve adrenal bezde de A C TH kontrolündedir. Adrenal bezin A C TH ile stimulasyonu ile adrenal korteksin zona retikülaris ve zona fasiküiata bölgelerinde androjen üretimi gerçekleşir. Adrenalde üretilen ana androjen D H E A -S ’tır ve adrenal patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır. Bununla birlikte az miktarlarda DHEA, androstenedion ve testosteron da üretilir.

• Servikal mukusun pH’nı azaltır ve asidik hale getirir. •

Endometriumun gland ve stromasmda antimitotik ve antiprolifératif etkilidir.

•

Östrojenle proliféré olan endometriumda sekretuar değişikliklere yoi açarak endometriumu nidasyona hazırlar

•

Endometriumda antiöstrojenik etkilidir -

Endometriumda östrojen reseptör oluşumunu

Androjenler Androjenler

Potens Över Adrenal

Perifer

' ÖjHİÇA./ri

-

% 25

% 50

% 25

DHEA-S

5

-

% 100

-

Ahdrostenediori

10

% 50

%50

-

ITestosteron

100

% 25

%15

% 50

;D H T .:;

300

-

"

% 100

azaltır. •

Östradiolün (E2) östrona (E1) dönüşümünü arttırır (17ß O H S D enzimini uyararak)

Uterusun düz kas hücrelerini, gap junctionlarmı, kontraktil proteinlerini (con n e xin 4 3 ) ve myometriumun oksitosine duyarlılığını azaltarak

And ro jen le rle İlgili Hatırlanması G erekenler

uteruşta relaksasyona yol açar •

Tubada siliar aktivite ve motiliteyi azaltır

M em e ■

Lobül ve alveollerin gelişimini sağlar

Kem ik •

Kemiklerde antirezorptif etki ilekemik yoğunluğunu arttırır

K a ra ciğe r •

S H B G sentezini azaltır

Fe ed -b ack etkileri: •

LH üzerine negatif feedback etki yapar

•

FSH üzerine pozitif feedback etki yapar (ovulasyon öncesi)

•

G n R H ’yı baskılar (endojen opiadları arttırarak)

Adrenal beze spesifik androjen -+ DHEA-S Kadınlarda dolaşımda en fazla bulunan androjen -*■ DHEA-S Kadında dolaşımda serbest formu en fazla olan androjen Androstenedion En potent androjen Dihidrotestosteron Dolaşımdaki en potent androjen Testosteron (DHT dolaşımda bulunm az)

Doğru cevap: A 4. Kadınlarda en güçlü androjen aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1995) A) B) C) D) E)

Androstenedion Dihidroepiandrosteron Testosteron Dihidroepiandrosteron sülfat Dihidrotestosteron

Östrojen. ve prbgèstèroh etkileririın 1«^ Progesteron

Östrojen Ürogenitat epitel proliferasyonu

Genital Sistem

-

Vajende yüzeyel hücre hakimiyeti

Vajende Intermediate hücre hakimiyeti

Vajinal pH’ı azaltır

Vajinal pH’ı arttırır

Servikal mukus pH'nı arttırır

Servikal mukus pH’nı azaltır

Servikat mukusun elastikiyetini arttırır

Servikal mukus tıkacı oluşturur

Endometrial proliferasyon

Endometrial sekresyon/atrofi

Progesteron reseptörünü arttırır

Östrojen reseptörünü azaltır

Uterin kontraktiliteyi arttırır

Uterin relaksasyona neden olur

Tubal silier aktiviteyi arttınr

Tubal silier aktiviteyi azaltır

Överde folikül gelişimi

-

Meme

Duktal gelişim

Lobiil ve alveolar gelişim

Kemik

Osteoblastik aktiviteyi arttırır

Antirezorptif etkili

Deri

Vaskülarite ve kollogen artışı

Feed back etki

-

FSH üzerine (-) FB

LH üzerine (-) FB

LH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi)

FSH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi)

SHBG’yi arttnr

SHBG’yi azaltır -

Bağlayıcı globulin sentezini arttırır

Karaciğer

Anjiotensinojeni arttırır

-

Pıhtılaşma faktörlerini arttırır

-

Ahtitrombini azaltır

-

Trigliseridleri arttırır

-

Total kolesterolü arttırır (LDL artar, HDL azalır)

-

Safra tuzu konsantrasyonunu arttırır

Su ve tuz tutulumu

Su ve tuz tutulumu Diğer

------------------------

-

Natriüretik etkili (yüksek dozlarda)

-

Termojenik

s iÿ jg |

ııA rid ro je n le rj; P oten s

O ver

A d re n a l

P e rife r

DHEA

-

% 25

% 50

% 25

D H E A -S

5

-

% 100

-

A n d ro s te n e d io n

10

% 50

% 50

-

T e s to s te ro n

100

% 25

% 25

% 50

DHT

300

A n d r o je n le r

5. Aşağıdakilerden hangisi over fonksiyonlarını baskılayıcı etkiye sahiptir? (Nisan 1995) A ) Klomifen sitrat B) Human menopoza! gonadotropin C ) Gonadotropin releasing hormon analoğu D) Human koryonik gonadotropin E) Tamoksifen G n R H A n a lo g la rı :

i

> GnR H Agonistleri: (Leuprolide, goserelin, nafarelin,

_____

% 100

P/KKfl77///Enaüclüandrofendihıdrotestosterondur ancak kan dolaşımında bulunm az. Soru kan dolaşımındaki en güçlü androien olarak sorulsaydı cevap Testosteron olurdu.

Doğru cevap: E

buserelin vb). •

GnRH'ın etki süresini arttırmak amacıyla agonistik özellik gösteren analoglar sentezlenmiştir.

•

Reseptör affinitesi yüksek ve yarılanma ömrü uzamış GnR H agonistlerinin pulsatil verilmesini takiben endojen GnR H benzeri etki ile FSH ve LH sa lg ısın ı arttırırken; sürekli infüzyonu sonucunda önce G n R H benzeri etki ile kısa süreli bir FSH , LH salgı artışı (alevlenme-flare up), takiben 2 hafta içerisinde reseptör dovvnregülasyonu ile gonadotropin salgısı inhibe olur, (medikal ooforektomi).

é Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 27

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

28 < TÜM TUS SORULARI > G n R H Antagonistleri: (Cetrorelbc, ganirelix). •

Antagonistler doğal GnRH ile kompetitif yolla yar,"şwak“ Gn'RH- re's'e"ptörreTin'e“ b'ağlantriaT ve 24-72 saat içinde süratle gonadotropinleri baskılarlar.

FSH, ovaryan folliküllerin erken matürasyonundan sorumlu iken, FSH ve LH birlikte folliküllerin ovulasyon -öncesi son-matürasyonundan-sorumîudurlar.---------------- -

LH pikinin o vu lasyo n yapıcı etkileri: •

Follikül içersine kan akımını arttırarak follikülün duvar gerginliğini arttırır.

•

Preovulatuar progesteron sentezini başlatır ve ortaya çıkan progesteron da kollajenazı aktive ederek follikül duvarında bağ dokusu degradasyonuna neden olur.

•

Myoma uteri

Folliküler sıvıda P G E sentezini arttırır, buna bağlı olarak p lâ s fn in o je n a k tfva tö ru Ve lizozomal aktiviteyi arttırarak follikül duvarında

Idiopatik puberie prekoks

uay

• Agonistierde başlangıçta gözlenen alevlenme _______ etkisi fflare-up etki) de ortaya çıkmaz._______

G n R H analoglarının endikasyoniarı: 1. Endometriozis 2. Hormon bağımlı tümörler (endometrium ca, meme ca vb) . .

D UK Ovaryan hiperandrojenizm Premenstruel sendrom O vu la s yo n indüksiyonu sikluslarının ve IV F sikluslarının kontrolü

G n R H analoglarının yan etkileri: •

Hipoöstrojenemik çevre

•

Sıcaklık basması

•

Vajinal kuruluk

•

Irregüler kanamalar

•

Başağrısı, depresyon

•

Trabeküler kemik kaybı

•

Göğüs boyutlarında küçülme

•

uuivuöu

u c L jı a u a o y u ı

iui ta

Ovulasyon anında follikülden kumulus ooforius ve folikül sıvısı batın boşluğuna atılır. Bu anda tubal aktivite en üst seviyesine çıkar.

A ) Folliküler stimülan hormon (F S H ) B ) Luteinizan hormon (LH) C ) Somatostatin D) Prolaktin (PRL) E ) Adnenokortikotropik hormon (A C T H )

L H Etkileri: LH reseptörleri esas olarak teka hücreleri üzerinde bulunur ve Teka intema hücre proliferasyonu ve androjen üretimine neden olur.

•

G ra n ü lo za h ücre le rin d e LH reseptörü ortaya çıktığında (siklusun 11-12.günleri) iuteinizasyon ve progesteron üretimi

•

Ovulasyonun sağlanması

•

Oogenezde l.m a yo zu n tamamlanması (primer oositin, sekonder oosite dönüşmesi)

u ıu ı.

Sonuçta; LH artışının başlamasından 24-36 saat sonra ya da LH ’ın en tepe yaptığı noktadan 10-12 saat sonra follikül duvarı çatlar ve ovulasyon olur.

FoiliküUerin ovulasyon öncesi son matürasyonu, ovulasyon ve Leydig hücrelerinden testosteron salınımı ile ilgili horm on aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1988)

•

io i

Folliküler sıvıda P GF2 alfa sentezini arttırır, bu da follikülün çevresinde bulunan düz kas liflerinde kontraksiyona yol açarak ovulasyonu sağlar.

Yan etkiler içinde en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun süre kullanımda ortaya çıkar. Tam olarak geri dönmez. Uzun sürecek GnR H analog tedavisi programlarına osteoporozu önlemek amacıyla düşük doz östrojen ilave edilir (yeniden yerine koyma tedavisi). 6.

y a ıu ııı

Ovulasyon zamanı

Doğru cevap: B

KADIN DOĞUM ► 29 7. Follikül hücrelerini uyararak, endometrium proliferasyonuna neden olan horm onu aktive eden aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1989) A ) Folliküler stimülan hormon (FS H ) B) Lüteinizan hormon (LH) C ) Östrojen D) Progesteron E) Testosteron

•

Folliküllerin uyarılm ası ve apoptozisden korunması

Teka interna hücrelerini lüteinizan hormon (LH) uyarır. Doğru cevap: A

F S H Etkileri: Reseptörleri granüloza hücreleri üzerinde bulunur. •

Folliküllerde granüloza hücre proliferasyonu ve östrojen üretimi

•

G ranüloza hücrelerinde F S H v e L H reseptör oluşum u

• Arom ataz ve 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz enzim aktivasyonu •

Folliküllerin uyarılması ve apoptozisden korunması

Doğru cevap: A 8. Ovulasyondan sonra vücut ısısını arttıran, korpus luteumdan salınan ve gebeliğin devamında rolü olan horm on aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1990) Prolaktin B) Östrojen C ) Progesteron D) Lüteinizan hormon (LH ) E) Folliküler stimülan hormon (FS H )

GnRH analoglarının etki mekanizmaları

A)

Progesteron büyük oranlarda korpus ve plasentadan salgılanan C21 yapıda hormondur. Daha düşük miktarlarda korteksten de salınmaktadır.

luteum steroid adrenal

Termojeniktir, vücut ısısında artış yapar ve gebeliğin devamında en önemli hormondur. Progesteronlar gebelik ürününün immünolojik kabülüne ve uterin relaksasyona neden olarak gebeliğin devamı için gereklidir.

Doğru cevap: C 9. Folliküler stimülan hormonun (FS H ) fonksiyonu olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1990) A ) Teka intemanın uyarılması B) Follikül hücrelerinin uyarılması C ) Androjenlerin östrojenlere artırılması D) Aromataz enzimi aktivasyonu E) Granüloza hücrelerinde LH artırılması

dönüşümünün

10. Aşağıdakilerden hangisinde genetik olarak GnRH eksiktir? (Eylül 1995) A) Panhipopituitarizm B) Ahumada-del Castillo sendromu C ) Turner sendromu D) Sheehan sendromu E) Kaliman sendromu

Kallm ann S e n d ro m u (Olfaktogenital d isp la zi); Bulbus olfaktoryus parsiyel veya komplet agenetiktir.

GnRH, hipotalamik arkuat nukleusdan sentezlenir ve pulsátil olarak salınır. GnR H salgılayan hücreler olfaktor plak epitelinden köken alırlar ve embryogenezde hipotalamusa kranial sinirler vasıtası ile göç ederler. Hipotalamus ve olfaktör bulbusta GnRH nöronlarının yokluğu sonucunda hipogonadizm ve anosmi ortaya çıkar. ikinci sıklıktaki hipotalamik primer amenore nedeni iken en sık karşılaşılan konjenital hipogonadotropik

amenore nedenidir. reseptörünün

F S H Etkileri:

ilk tanımlandığında erkeklerde anosmi, hipogonadizm ve renk körlüğü triadı ile ifade edilmişti. Ancak kadınlarda da görülebilir ve eşlik eden diğer ilişkili defektler olabilir;

Reseptörleri granüloza hücreleri üzerinde bulunur. •

Folliküllerde granüloza hücre proliferasyonu ve östrojen üretimi

•

Granüloza hücrelerinde FSH ve LH reseptör oluşumu

• Aromataz ve 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz enzim aktivasyonu

-

Yank damak dudak

-

Serebellar ataksi

-

Sağırlık (sinirsel)

-

Vazopressin salınımı ve susama anomalileri

-

Diğer orta hat defektleri (En ciddi olan septooptif

enei Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

30 < TUM TUS SORULARI displazi)

11. Aşağıdakilerden progesteron yanlıştır? (Eylül - 1995)

Erkeklerde 1/10000, kadınlarda 1/50000 görülen bu

------ sendrom-çok—az-vakada—K^e-bağls-genetik-geçiş gösterebilir. Genetik geçiş gösteren formlarda nöron adezyonunu kolaylaştıran protein kaybı görülmektedir ve ilişkili gen lokusu KAL1 ’dir.

ile ilgili

hangisi

------ A)~6stradiolün reseptör yapımmryavaşlatır---------B) Corpus luteum, plasenta ve sürranelde yapılır C ) İdrarda metaboliti pregnantrio! olarak atılır D) 21 karbonludur E) Gebelikte myometriumu gevşetirler.

—

K lin ik ;— — ------------------- ------------------------------------------------— -

Seksüel infantilizm ve enikoid vücut yapısı vardır. Bir dereceye kadar meme gelişimi olabilir.

-

Primer amenore kuraldır.

-

Ö verler genellikle küçüktür. Primordial evrenin ötesinde seyrek folikül vardır.

-

Gonadotropİnler çok düşüktür.

-

Pulsatil GnRH tedavisine yanıt verirler ve ovulasyon indksiyonunda en fizyolojik yaklaşımdır. Fertilité arzusu olmayanlarda östrojen ve progesteron verilmelidir.

GnR H

eksikliği

Labhart-Willi ve sendromlarıdır.

Progesteron büyük oranlarda korpus luteum ve plasentadan salgılanan C21 yapıda steroid hormondur. Daha düşük miktarlarda adrenal kodeksten de salınmaktadır. Preovulator fazda salınımı günde 1 ng/ mL iken luteal fazda günde 3-15 ng/mL salınımı olur. Progesteron bir ara steroid olduğundan, steroid sentezieven tüm organlarda diğer steroid hormonların perkürsörü olarak görev yapar. Korpus luteumdan sentezlendiğinde bir son hormondur. Progesteron karaciğerde metabolize edilir ve İdrarla

pregnandioi olarak atılır.

diğer durumlar PraderLawrence-Moon-Bardet-Biedi

olan

Doğru cevap: E

Ö strojen ve progesteron etkilerinin karşılaştırılması v Östrojeriv;, Ürogenital epitel proliferasyonu

Genital Sistem

; Meme ........... Kemik Deri Feed back etki

/ Karaciğer

Diğer

Progesteron

/v-V-

- ■

Vajende yüzeye! hücre hakimiyeti

Vajende İntermediate hücre hakimiyeti

V ajinal pH’ı a zaltır

Vajinal pH'ı arttınr Servikal mukus pH’nı azaltır Servikal mukus tıkacı oluşturur Endometrial sekresyon/atrofi Östrojen reseptörünü azaltır Uterin relaksasyona neden olur Tubal silier aktiviteyi azaltır

Servikal mukus pH’nı arttırır Servikal rtıukusun elastikiyetini arttırır Endometrial proliferasyon Progesteron reseptörünü arttırır Uterin kontraktiliteyi arttınr Tubal silier aktiviteyi arttınr Överde folikül gelişimi Duktal gelişim Osteoblastik aktiviteyi arttınr Vaskülarite ve kollogen artışı FSH üzerine (-) FB LH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi) SHBG’yi arttnr Bağlayıa globulin sentezini arttınr — Anjiotensinojeni arttınr Pıhtılaşma faktörlerini arttınr Antitrombini azaltır Trigliseridleri arttınr Total kolesterolü arttınr (LDL artar,' HDL azalır) Safra tuzu konsantrasyonunu arttınr Su ve tuz tutulumu .................. ............. ;....... -

-

LobUI ve alveolar gelişim Antirezorptif etkili -

LH üzerine (-) FB FSH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi) SHBG’yi azaltır ............ ..... . -

........... -

Su ve tuz tutulumu Natriüretik etkili (yüksek dozlarda) Term ojenik

Progesteron

te a sa d ^

Pregnandiol

I 17 hidroksi progestreon

I

Pegnantriol

Progesteron metabolizması

•

Uterusun düz kas hücrelerini, gap junctionlarını, kontraktil proteinlerini (connexin 4 3 ) ve myometriumun oksitosine duyarlılığını azaltarak uterusta relaksasyona yol açar

•

Tubada siliar aktivite ve motiiiteyi azaltır

Meme •

Doğru cevap: C 12.

Östrojen insan koriyonik gonadotropini (h C G ) Progesteron insan plasental laktojeni (hPL) Prolaktin

•

13.

•

Servikal mukusun sıvı içeriğini azaltır, viskozitesini arttırır (hipervisköz), mukus tıkacı oluşturur ve elastikiyetini azaltır

•

Servikal mukusun pH’nı azaltır ve asidik hale getirir.

•

Endometriumun gland ve stromasında antimitotik ve antiprolifératif etkilidir.

•

Östrojenle proliféré olan endometriumda sekretuar değişikliklere yol açarak endometriumu nidasyona hazırlar

•

Endometriumda antiöstrojenik etkilidir -

Endometriumda östrojen reseptör oluşumunu

azaltır.

FSH üzerine pozitif feedback etki yapar (ovulasyon öncesi)

•

GriRH’yı baskılar (endojen opiadları arttırarak)

•

Termojeniktir, vücut ısısında artış yapar.

•

Su ve tuz tutulumuna yol açar. A n c a k yüksek dozlarda natrlüretlk etkilidir.

•

Periferik insülin direnci oluşturur.

Noretindron, Noretindrel ve etinodiol diasetat, zayıf olarak östrojen reseptörlerine bağlanarak östrojenik etkide bulunabilen sentetik progesteronlardır. 19 nortestosteron türevi progesteronlarm androjenik aktiviteleri yüksektir.

Ürogenital Sistem :

•

LH üzerine negatif feedback etki yapar

•

Progesteron dışarıdan ilaç olarak verilirse - feed back etki ile LH ’ı azaltarak ovulasyonu inhibe eder.

P rogesteronun etkileri:

• Vajen epitelinde intermediate hücre hakimiyetini arttırır

•

D iğer

A ) Ovülasyonun inhibe edilmesi B ) Isı artışı C ) Yüksek dozlarda böbreklerde aldosteronun su tutucu etkisini arttırması D) Bazal insülin seviyesinde artış E ) Sentetik progestinler androjenik ve östrojenik etki gösterebilirler.

çok katlı yassı epitelde glikojen depolanmasını azaltarak vajinal pH’yı arttırır (pH > 4,5)

S H B G sentezini azaltır

Fe ed -b ack etkileri:

Progesteron’un etkisi oimavan aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2000)

• Vajinal

Kemiklerde antirezorptif etki ile kemik yoğunluğunu arttırır

K araciğer

Progesteronun preovulator fazda salınımı günde 1 ng/mL iken luteal fazda günde 3-15 ng/mL ‘dır. Progesteronun termojenik etkisine bağlı olarak ovulasyon ile birlikte bazal vü cu t ısısı 0,5-1 0C artar.

Doğru cevap: C

Lobül ve alveollerin gelişimini sağlar

Kem ik

Vücut ısısını artırıcı etkiye sahip olan hormon aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1996) A) B) C) D) E)

Östradioiün (E 2 ) östrona (E 1 ) dönüşüm ünü arttırır (17ß O H S D enzimini uyararak)

da

Doğru cevap: C 14.

Aşağıdakilerden hangisi Seks horm onu bağlayıcı globüiini (S H B G ) arttırarak serbest testosteronu azaltır? (Nisan 2001) A ) Glukokortikoidler C ) Prolaktin

B ) Tiroid hormonları D) Büyüme hormonu E ) İnsülin

Steroid hormonlar dolaşımda plazma proteinlerine bağlı olarak veya serbest halde dolaşırlar. Hormonun biyolojik aktivite gösteren formu serbest formudur. Östradiol ve testosteronun büyük kısmı bir (3globülin olan ve karaciğerde sentezlenen seks horm on bağlayıcı globulin (S H B G ) ile kanda taşınır. SH B G düzeyleri çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Buna bağlı olarak serbest bioaktif hormon düzeyleri de farklılık gösterir.

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 31

32 < TÜM TUS SORULARI 16. Aşağıdaki büyüme faktörlerinden hangisi teka hücrelerini etkileyerek androjen yapımını uvarır?

SHBG Salımmımn Kontrolü

(Nisan 2005)_______________________________________ _ Azaltanlar

:y. Arttıranlar:;;; • Hipertiroidi ve Tîroid hormonları • Östroîen • Kombine oral kontraseptîfler • Gebelik • Luteal faz • Tamoksifen ■ Rosiglitazon (tiazolidindion) ® Siroz

• » • •

Hipotiroidi Steroidler Progestinler Androjenler, Danazol ve hiperandrojenizm (PCOS, KAH, Çushing) • Akromegali ve GH • Hiperprolaktinemi .--Hipeıiijsülinemi(insülin-----rezistansı) ve IGF-I • Obezite

A ) insülin benzeri büyüme faktörü (IG F) B) Dönüştürücü edici büyüme faktörü alfa (T G F alfa) C ) Trombositten deıive büyüme faktörü (P D G F) D) Epidermal büyüme faktörü (E G F ) E) Tibföb1a_sfbüyüme'fâktÖîü”(F G F ) IG F teka, granüloza ve hücrelerinden salınmaktadır.

• IGF LH’ın teka üzerindeki etkisini arttırarak, androjen yapımını stimüle eder (temel etki) (Şekile bakın)

Serbest Albümin SHBG Transkortin

.

%1

%30

%69

%\-2

%20-32

566678

-

DHEA

%4

%88

%8

-

Androstenedion

%7

%85

%8

-

DHT

%1

5671

%28

-

Progesteron

%2

%80

% Androjen sentezi • Granüloza hücrelerinde oluştuğunda)

(yeterli

LH

reseptörü

> Luteinizasyon ve progesteron üretimi • Ovulasyon • Oogenezde 1. mayozun tamamlanması oositin sekonder oosite dönüşmesi)

(prim er

İn h ib in ... • Foliküler fazda*. înhibin B - » O ve r rezervini gösterir • Luteal Fazda: İnhibin A Down sendromu taramasında (dö rtlü te s t) kullanılır İnhibinin e tk ile ri... • F S H salınımını inhibe eder • I G F salgısını a rttıra ra k teka hücresinde androjen yapımını a rttırır F S H ’ı aktive eden ovaryan p e p tid ...A k tiv in F S H 'ı indirekt olarak inhibe ede n .. .Folistatin (Aktivini bağlayarak nötralize e d e r) I G F denilince akla gelmesi g e re k e n ... LH'ın teka hücreleri üzerine olan etkilerini potansiyelize eder (Androjen sentezini a r t t ır ır ) F S H 'ı in h ib e eden in tra o v a ry a n büyüm e f a k tö rü ... EGF Kolesterolün pregnanolone dönüşümü... • Mitokondride • P450 scc (yan dal ayırıcı) enzim -* mitekondrial enzim Steroidogenezde hız kısıtlayıcı basam ak... • Kolesterolün pregnanolene dönüşüm basamağı (p450 scc enzimi) • Ö verde LH'ın kontrolü altında Ö v e rd e s tre o id o g e n e z e n z im le r in d e n bulunmayanlar... • 21 Hidroksİlaz • 11 Hidroksİlaz Streoidogenezde non-P450 en zim le r... • 17 B hidroksisteroid dehidrogenaz • 5 alfa redüktaz Seks steroidlennin sınıflam ası... • 21 karbonlular (pregnan): kortikosteroidler ve progestinler • 19 karbonlular (androstan): androjenler • 18 karbonlular (estran): estrojenler S H B G ile en fa z la taşınan ste ro id h o rm o n la r... Östradiol ve testosteron S H B G ile taşınmayan steroid h orm on... Kortizol S H B G 'y e en a z b a ğ la n a n s e k s s t e r o i d i . . . Progesteron

â \ Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM k 37

38 4 TÜM TUS SORULARI *

TronskortSne bağlanarak dolaşımda taşınabilen tek seks s te ro id i.. . Progesteron — Dolaşımda-progesteronım-ana-taşınmg-şekli— Albuminebağlı olarak S e r b e s t fra k s iy o n u en f a z la olan a n d r o je n .. . Androstenedion S H B G sentezini a rttıra n du ru m la r... ______ :__ liroid-horm onu ve hipertiro irli • • • • •

Ö stro jen KOK Gebelik Luteal fa z Tomoksifien

......° Rosiglitazon.....-...— ....~ --------------................. • S iroz * S H B G sentezini azaltan du ru m la r... • Hipotiroidi' • Steroidler • Progesteron . .■ . • Androjenler ve hiperandrojenizm (Cushing, PCOS, KAH) • Akromegâli ve G H • Hiperprolaktinemi • Hiperînsülinemi (insulin rezistansı) ve I G F - I artışı • Obesite *

*

* ■ * -. *

R e p ro d ü k tif Estradiol (E 2 )

dönem de

h a k im

ö s r t r o je n ...

Endom etrium ... • Ö stro je n : Gland ve stromada proliferasyon — — — Progesteront-Gland-ve-stromada-mitozun-azalmaSi— • Tubal silier a k tiv ite ... • Ö stro jen: Silier aktiviteyi a rt tır ır • Progesteron: Silier aktiviteyi azaltır (Progesteron ektopik gebelik R İ S K İ N İ a rt tır ır ) -•-------Meme— --------------- :— :— :— — — -----------------:— :-------- --— :--------• Ö stro jen: Duktal sistemin uyarılması ; ■ Progesteron: Alveoler sistemin uyarılması Ö stro jen ve progesteronun benzer şekilde olumlu etki ettiği bölge...Kem ik kütlesini a rttır ır i r-Ç:. P ro g e s te ro n u n m e ta b o liz m a s ı ; K a ra c iğ e rd e ---------metaboiize olur, idrarla atı l ı r— - - — -— Progesteronun m etaboliti.. .Pregnanediol • 17 O H Progesteronun m etaboliti.. .Pregnanetriol • ■

• • •

En za y ıf a n d ro je n ...D H E A -S Överin m ajör androjen ürünü...Androstenedion A d r e n a l b e z in m a jö r a n d r o je n ik ü r ü n ü .. . D H E A -S

•

Te sto ste ro n u n ü retim y e rle ri...% 25 över, % 25 adrenal, % 50 periferik dönüşüm Dolaşımdaki testosteronun ana kaynağı.. .Periferde Androstenedion( un dönüşümü (% 5 0 )

Postm enapozal ve -p re p u b e rta l dönem de hakim ö stro je n ... Ö stro n ( E l ) En potent ö s tro je n ... Estradiol (E 2 ) Ö s t r o je n le r in p o ta n s le rin e g ö re s ır a la m a s ı.. . E2 > E l > E3 > E4 Ö stro je n s e n te z i... • S u bstrat olarak androjenier kullanılır • Androjenlerin aromatizasyonu île elde edilirler E l ve E2 nin periferik metaboliti (D ire k t olarak överde sentezlenmeyen ö s tro je n )... Ö striol (E 3 ) T e k a h ü c re le rin d e s e n te z le n e n a n d ro je n le rin granülozaya taşınm ası... Pasif difüzyon Ö ve rde fo ilik ä e r fa zd a östrojen sekresyonu yapan h ü c re ... Granüloza hücresi Ö v e r d e a n d ro je n s e k re s y o n u y a p a n h ü c r e . . . Teka hücresi

Överden sentezlenmeyen a n d ro je n le r... • D H E A -S •

• •

Ö v e rd e luteal f a z d a progesteron sentezi yapan hücre.. .Luteinize granüloza hücresi

A n d ro s te n e d io n u n a ro m a tiz a s y o n u ile oluşan _____ öst ro je n .. .Ö s tron ( E l ) __________________________ _____ _ Ö strojen metabolizması. . . Karaciğerde metabolize olur, safra ile atılır. * Vajina! epitel; • Ö stro jen süperfisiyal hücre hakimiyeti • Progesteron interm ediate hücre hakimiyeti Vajina! p H ; • Ö strojen azaltır • Progesteron a r t tır ır * Servikal p H ; . * Ö stro jen a rt tır ır • • Progesteron azaltır * Servikal nuıkus; ■ Ö stro je n : Vizkoşite azalır, elastikiyeti arta r (S P İN -B A R K E İT T e s ti), fern görüntüsü oluşur • Progesteron: Vizkosite a rta r, kalın mukus tıkacı oluşturur, fe rn görüntüsü kaybolur * U te rin kontraktilite; « Ö stro je n : Kontraktil ¡teşyi a r t tır ır • Progesteron: Kontraktiliteyi azaltır (Gebeliğin devamı için gereklidir)

En potent a n d ro je n ...D H T (p e rife rik e tk ili) Steroîdogenezde sentezi enen en potent a nd roje n... Testosteron Dolaşımdaki en potent an d ro je n .. .Testosteron Dolaşımda en fazla bulunan and ro je n .. .D H E A -S

• Dihidrotestosteron D H T'n u n m etabolik ü r ü n ü ...3 alfa Androstenediol glukronid Androjenlerin metabolik ü rü n ü ...17 ketosteroid Seks steroidlerinin m etabolitleri... • Progesterone -> Pregnandiol • 1 7 0 H progesterone -> Pregnantriol • Androjenler -> 17 ketosteroid . DHT 3 alfa androstenediol • E l ve E2 -> E3 S a f antiöstrojen...Fu lvestrant Tam okisfen... • Memede antîöstrojenik • Endometriumda östrojenîk (Endometrial polip, hiperplazi ve kanser riski) • Kem ikte östro j enik--------------- --- ---------------------------------------• Lipid profili üzerine östrojenik Raloksifen... • Memede antîöstrojenik • Endometriumda antîöstrojenik • Kemikte östrojenik • Lipid profili üzerine östrojenik Klom ifen... ■ E h d ö m ^ iû m d a d h tiö ^ ö je n ik ....... • Hipotalamik ve hîpofizer agonistik etkili (Ö stro jen reseptörüne uzun süre bağlı kalır ve dolaşımdaki östrojenden S S S haber alamaz) • F S H ve LH a rta r (Ovulasyon indüksiyonunda kullanılır) • Kemikte östrojenik • Lipid profili üzerine östrojenik

•

P ro g e s te ro n u n s e le k t if M ifeprîston (R U -4 8 6 )

re s e p tö r

i n h ib i t o r u .. .

KADIN GENITAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ 1.

İnsan ovum u ikinci polar cismini, aşağıdaki aşamaların hangisinde atmaktadır? (Nisan 1988) A) B) C) D) E)

Germinal epitel içindeyken Fertilizasyondan önce Gelişen foliikül içindeyken Uterus içindeyken Fertilizasyondan sonra

hatırlanması gereken: l.m ayoz ovulasyondan hemen önceki L H piki ile, 2.mayoz fertilizasyon ile tamamlanır.

Sonuçta

Doğru cevap: E

Oogenez: Ovaryan farklılaşma ile birlikte gebeliğin 8.haftasında germ hücrelerinde hızlı bir mitotik çoğalma başlar (oogenez) ve 46 kromozomlu oogonialar gelişir (2n-diploid). Germ hücre mitozu 20.gebelik haftasında sonlandığından oogonialar, intrauterin 20.haftada maksimum sayıları olan 6-7 milyona ulaşırlar. Bu haftadan sonra mitozla çoğalma sona erer. Gebeliğin 11-12.haftasında, oogonialar l.mayoz bölünmeye girer ve primer oosit haline dönüşürler. Gebeliğin 18-20.haftalarında primer oositlerin çevresi tek sıra yassı pregranüloza hücreleri ile çevrilerek primordlal folliküller oluşmaya başlar. Doğumdan hemen önce pregranüloza hücreleri ile sarılan primer oositlerin haricindekiler atreziye uğrarlar ve doğumda

1-2 milyon, pubertede ise yaklaşık 300.000 kadar primordial foliikül kalır.

Primer oosit 46,XX

Zona pellusida

I.mayozun, profaz safhasının diploten evresine kadar olan süreci, tüm gebelik boyunca devam eder ve bu evreye ulaşan primer oositlerde l.mayoz duraklar. Bu duraklamadan; granüloza hücreleri tarafından salınan OMI (oosit maturasyon inhibitör) sorumludur. Granüloza hücrelerinden salınan OMI, oosite gap junctionlar üzerinden ulaşır. Dominant foliikül içerisinde bulunan prim er oosit, ilk kez pubertede LH ’nm pik salınımı sonucunda gap junctionlarından kurtulur ve ovulasyondan hemen önce l.m ayoz bölünmesini tamamlar ve 23 kromozomlu (n-haploid) iki hücre oluşur. Bunlardan sitoplazmanın büyük bölümüne sahip olan hücre sekonder oosit adını alırken, kromozom yapısı benzer olmakla beraber sitoplazması bulunmayan diğer hücre ise ¡.polar cisimcik adını alır. Ovulasyonla oositi granüloza hücrelerine bağlayan gap junctionlar kopar ve böylece oosit OMI etkisinden kurtulur. Oluşan sekonder oosit hemen ll.mayoz bölünm eye girer ve m ayozun metafaz evresinde duraklar. Bu duraklamadan da oositedeki c-mos protoonkojeni tarafından kodlanan pp39mos proteini sorumludur. Fertilizasyonla birlikte (spermin zonaya teması) oositde kalsiyum bağımlı bir sistein proteaz olan kalpain salınımı olur ve pp39mos proteini parçalanır.

Böylece ll.mayoz da durakladığı evrede tamamlanır ve 23 kromozomlu (n-haploid) matür oosit ile 23 kromozomlu II. polar cisimcik gelişir

.Sekonder oosit 23,X

1. Polar cisimcik 23,X

2. Vajinanın distal kısmı gelişmemiş bir primer amenoreii genç kızda, aşağıdaki embriyoiojik dokulardan hangisi farklılaşma gösterm em iştir? (Eylül 1988) A ) Ürogenital sinüs B ) Müller kanalı C ) Wolf kanalı D) Bipotansiyel gonad E ) Primordial germ hücreleri Vajinanın 1/3 alt kısmı ürogenital sinüsten oluşur.

Doğru cevap: A

ve Üreme Endokrinolojisi

40 4 TÜM TUS SORULARI Em briyolojik Farklılaşma t*»! |Vim

3.

Primitif gonad

Över

Testis

Primordial germ hücreleri

Oogonia

Spermatogonia

f n ln m ik p p itp l

n f-^ n M İn 7 ^ 4 ıiirrp İA ri

Ürogenital çıkıntı

Teka hücreleri

Leydig hücreleri

Wollf kanalı (mezonefrik kanal)

Epooforon, Paraooforon Gartner kisti

Epididim, Duktus deferens Vezikula seminalîs, Trigon

Müller kanalı (paramezonefrik kanal)

Tuba uterina, uterus, Servix, Vajen 2/3 üst kısmı

Testis appendixi, Prostatik utrikül

Ürogenital sinüs

Vajen 1/3 alt kısmı, Vulva, Üretra, Mesane

Üretra, Prostat. Bulboüretral bezler, Mesane

Genital tüberkül

Klitoris

Penis

Îİmgenital katlantı

Labia minora

Prepisium

Labioskrotal şişkinlik

Labia majora

Skrotum

Gubernakulum

Lig. ovari proprium, Lig. rotundum

Gubernakulum testis

Gardner kisti en ssk aşağıdaki hangisinde görülür? (Nisan 1993)

A) C)

bölgelerden

a. E p o o fo ro n (R o s e n m ü lle r o r g a n ı); over lateralinde ve üstünde yer alırlar. b. Parooforon; överle uterus arasında yer alırlar.

B) Vulva

Serviks Vajina

D ) Uterus

2. Gartner kanal kistleri; vajen yan duvarlarında nadiren de uterusun yan duvarında yer alırlar.

E) Over

“Wolf kanal artıklan” başlıklı şekile bakınız.

M ezonefrik (W olf) Kanal Artıkları

D ik k a tlin Müller kanalının kranial parçası bazen tubanın yapısına katılmaz ayrı kalır ve moraaani kist hidatiâi adı verilen bir kalıntı oluşturur. Bu bir müller kanal artığıdır ve henüz sorulmamıştır.

Kadınların 1:4’de wollf kanal regresyonu tam olarak gerçekleşmez ve wollf (mezonefrik) kanal artıkları olabilir. Bu embryolojik artıklar nadiren semptom verdiklerinden tedavi gerektirmezler. 1.

Doğru cevap: C

Paraovaryan kistler: överin hilusunda yer alırlar

Lig. suspansorium ovarii

HL.

Lig. ovarii proprium

V. f

^ Mesovarium

Epooforon Paraöforon

Mesonephros

A

-r-Korpus j uteri

Lig. rotundum —

„

B Gartner kisti Uterin kanal Paramesonephric tflberkül

Wolf kanal artıkları

Serviks \ ‘ I / uteri îa İ Fornix

jj

r r Vagina

Uterin Anom alilerin Dağılımı

4. Paraovaryan kistlerin kökeni ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi do ğrudur? (Nisan 1996)

Septa uterus ...........................% 35

A ) Müller kanalı B ) Ürogenltal sinüs C ) Wolf kanalı D) Genital tüberkül E ) Yolk kesesi

Bikornu uterus.........................% 26 Arkuat uterus ..........................% 18 Unikomu uterus...................... % 10 Uterus Didelfis ........................% 8

Paraovaryan kistler: överin hilusunda yer alırlar ve mezonefrik kanal (wolf kanalı) artığıdır, iki tipi vardır.

b. Parooforon; överle uterus arasında yer alırlar.

Üriner sistem anomali insidansı füzyon anomalilerinde (didelfis. bikornu. arkuat unikomu ) artarken: rezomsivon anomalilerinde futerin seota) artmamaktadır. B u nedenle füzvon anomalilerinde mutlaka IV P çekilmelidir.

Gärtner kanal kistleri; vajen yan duvarlarında nadiren de uterusun yan duvarında yer alırlar

Uterin anomaliler cerrahi olarak DÜ ZELTİLM EDİKLERİ takdirde; gebelik prognozu en iyi olan didelfis

a. E p o o fo ro n (R o s e n m ü lle r o r g a n ı); ö ver lateralinde ve üstünde yer alırlar.

Doğru cevap: C

Uterin anomaliler cerrahi olarak D Ü ZELTİLD İKLER İ takdirde; gebelik prognozu en iyi oian septa’dır.

5. intrauterin yaşam da dişi fetusta iki Müllerian kanalın birleşmeyerek gelişmelerini tamamen ayrı ayrı tamamlamalarından aşağıdakilerden hangisi ortaya çıkar? (Nisan 1999)

Uterin anomalilerin bir kısmının tanısı rutin pelvik m uayene ile konabilmektedir. Uterus didelfis İki tane serviksin olduğu tek anomalidir. Spekulum muayenesi ile tanı kolayca konulur.

A) B) C) D) E)

Ultrasonografi spesifik bir yöntem olmasına karşılık sensitif olmadığından bu anomalilerin tanısında kullanılmaz. Birçok vakada % 100 spesifik ve sensitif bir yöntem olan pelvik M RG kullanılmaktadır. Uterin anomalilerin tanısında histerosalpingografi (H S G ) yardımcı bir tanı yöntemi iken, kesin tanı histeroskopi (H/S) ve laparoskopi (U S ) ile konur.

Uterus didelfis Uterus bikomus unikollis Uterus arkuatus Uterus unikomus unikollis ve rudimenter horn Uterus subseptus

Kaudal müller kanallarının tam veya kısmen birleşmemesi ile füzyon defektleri (didelfis, bikornu, arkuat, unikomu uterus) oluşur. Müller kanalları birleştikten sonra aradaki septumun ayrılmaması ile de rezorpsiyon defektleri (septa uterus) meydana gelir.

Dikkat!!! Gelm esi beklenen soru: Uterin septumun, bikornu uterustan ayırıcı tanısında histereskopi veya H SG tek başına yeterli değildir ve U S ile birlikte kullanılmalıdır.

Doğru cevap: A

Normal uterus

Bikom uat uterus

Bikom uat uterus rudimenter boynuz

Bikom uat uterus çift serviks

Unikom uat uterus

septalı vajina 12s316

Uterusun anatomik anomalileri

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 41

enel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

h

42 ◄TÜM TUS SORULARI Mullerian inhibiting Faktör nereden salgılanır? (Nisan 2001) A ) Granülöza C ) Sertoli

B )Te ka D) Leydig E) Wolf kanal hücreleri

AMH, bir yandan erkek embryoda paramezonefrik (müler) kanalların regresyonunu sağlarken, bir yandan da çevredeki mezankimden Leydig hücrelerinin farklılaşmasını uyarır (8.hafta). Levdia hücrelerinden

8-9.haftada

Embryonel hayatın 4.haftasında primordial germ vitellin kesesine (volk sac) komşu endodermde yapılmaya başlarlar ve 6.haftada arka barsak mezenteri (allantois) üzerinden ameboid hareketlerle mezenkimin arka duvanna ulaşırlar. Germ hücreleri, komşu mesonefroz ve çölomik epitel hücrelerinin proliferasyonunu uyararak mesonefrozun hemen medialinde bir çift genital çıkıntı oluştururlar. Eğer germ hücreleri mezenkimin arka duvarına ulaşamazlarsa, gonadal gelişim olmaz ve aonadal aaenezi (aaonadizm) meydana gelir.

hücreleri,

Gebeliğin ilk 6 haftasında genital çıkıntı biootantdır. hem kortikal hem de medüiler alanlan içerir ve ister XX, ister X Y kromozomu taşısın her iki cinse doğru gelişme kapasitesine de sahiptir (testis veya övere farklılaşabilir). Bu döneme farklılaşmamış safha adı verilir. Primitif gonad bu evrede; primitif seks kordları, germ hücreleri, germinal epitel (granülöza / sertoli) ve mezankimden (teka / leydig) meydana gelmektedir. Y Kromozomunun kısa kolu üzerinde bulunan S R Y (sex belirleyici bölge) gen bölgesi tarafından kodlanan TD F (testis belirleyici faktör) normalde övere farklılaşacak olan primitif gonadı testis yönüne farklılaştırır (6-7.hafta). T D F bir taraftan gonad korteksinin dejenerasyonuna yol açarken bir yandan da gonadın meduller bölgesinin de Sertoli hücrelerine farklılaşmasına yol açar (7.hafta). Sertoli hücreleri

oluşur oluşmaz bîr alikoprotein olan antimüllerian hormonu (AMH) salgılamaya başlarlar (8.h.afta).

testosteron

yapılmaya

başlanır.

Testosteron mezonefrik (wollt) kanalı uyararak erkek fetusta ductus deferens, epididim, ejakülatör

___ kanallar_ve_vesicuia_seminalisin_oluşmasınLsağlar.__ Başlangıçta hCG uvanmı ile salgılanan testosteron 15-18.haftada tepe noktasına ulaşırken, 20.haftaya gelindiğinde salgılanma hızı azalır, intrauterin

20.haftadan sonra ise testosteron salgısı fetal LH etkisi altında olur. T D F yokluğunda primitif gonadın medullası geriler ve böylece primitif gonad övere farklılaşmış olur (8.hafta). Kümelenmiş adacıklar içerisinde bulunan germ hücreleri de oogoniaiara farklılaşırlar (8.hafta). Överden AM H ’nın salgılanmıyor olması sonucunda paramezonefrik (müller) kana! regrese olmaz ve dişi fetusta tuba, uterus, serviks ve vajenin 2: 3 üst bölümü oluşur. Pisi gelişimi için ovarvan hormonlara ihtivac yoktur. (Cinsiyet gelişimi tablosunu inceleyiniz)

Doğru cevap: C 7. Aşağıdakilerden hangisi dış genital organların fenotipini doğrudan etkileyen tek faktördür? (Eylül 2005)

A) Dihidrotestosteron aktivitesi B ) X Y kromozom yapısı C ) Gonadın tipi D) Antîmülleriyan faktör yapımı E) Östrojen yapımı Dış genital organlar her iki cinste de ürogenita! sinüs ve genital tüberkülden gelişirler. Gelişmenin

M e z o n e frik tü b ö er

M e z a n k im P r im e r s e x k o rd la rı

G e r m in a l epitel

P rim o rd ia l g e m i h ü c re le ri

D u c tu s e p ld ld y m id is

Gonadal farklılaşma"

KADIN DOĞUM > 43

46 XX

ik CinsiyetJ Genetik

J

46 X y

Gonadal Cinsiyet j

Duktal Cinsiyet I

W

M ÜLLER

^

( î ç G e n ita jler) J (Param ezonefrik

V

W OLF

I

(M e z o n e frik )!

Tuba Uterus Vajen üst 2/3

V. Deferens Epididim Ejekölatuar kanal V. Seminal is

DH T Ü R O G E N İT A L |

Dış Genital Cinsiyet

S İN Ü S

^ ■ ı ■rrmum'r'Tiinfí ı ıı ı 111

D İŞ İ Vajen art 1/3 Vulva

DHT ( - )

I

ı

J

D H T (■«•)

ERKEK Penis Prostat

Cinsiyet gelişimi - Diğer vulvar oluşumlar

5.haftasında genîtal tüberkül meydana gelir. Bu daha sonra uzayarak fallusu oluşturur. Dış genital organların gelişimi dişide 11.haftada; erkekte ise 14.haftada tamamlanır.

- Vajenin alt 1:3 bölümü - Klitoris

Dikkat!!!! Erkek dıs aenitallerinin gelişimi için Urogenital sinüsün Dihidrotestosteron ile karşılaşması şarttır.

Dıs aenitallerin maskulinizasvonu androien bağımlı olu d : erkek yönünde farklılaşma için testosteronun ürogenital sinüs ve genital tüberkülde 5-a redüktaz enzimi ile D H T ’a dönüşmesi gerekmektedir. M askulinizasyon gelişmenin 11-12„hafta!arında olmaktadır.

“Dış genital organların gelişimi” başlıklı şekile bakınız.

Doğru cevap: A

- Dihidrotestosteron (D H T) varlığında; 8.

- Skrotum - Prepisium

Gartner kisti aşağıdakilerden iokaiizedir? (Eylül 2006)

hangisinde

A ) Mezosalfinks B) Uterus yan duvarı C ) Serviks D) Vajina yan duvarı E) Vestibulum girişi

- Prostat - Penis - Dihidrotestosteron (D H T) yokluğunda;

M ezonefrik (W olf) Kanal Artıkları

- Labium majus

Kadınların 1:4'de wollf kanal regresyonu tam olarak gerçekleşmez ve wollt (m ezonefrik) kanal artıkları

- Labium minus

Allantois.

Mezonefrik kanal

Genital tüberkül

Hindgut

Kloaka

Mezonefrik kanal

Genital tüberkül.}

Arka barsak

Rektum Perine Ürogenital sinüs

Dış genital organların gelişimi

enel Jinekoloji ve Üréme Endokrinolojisi

Dış genital organların gelişimi olabilir. Bu embryoiojik artıklar nadiren semptom verdiklerinden tedavi gerektirmezler. 1, Paraovaryan kistler: överin hiiusunda yer alırlar a. E p o o fo ro n (R o s e n m ü ü e r o r g a n ı); over lateralinde ve üstünde yer alırlar. b. Parooforon; överle uterus arasında yer alırlar. 2. G a rtn er kanal kistleri; vajen yan duvarlarında nadiren de uterusun yan duvarında yer alırlar.

Doğru cevap: D 9.

Aşağıdakilerden hangisi Gärtner kanalı kistlerinin özelliklerinden biri değildir? (Nisan 2007) A) B) C) D) E)

Embriyonik kaynaklı olması Genellikle vajina yan duvarında lokalize olması Nadiren semptomatik olması Sıklıkla uterin anomalilere eşlik etmesi Mezonefrik kökenli olması

2. G ärtner kanal kistleri; vajen yan duvarlarında nadiren de uterusun yan duvarında yer alırlar

Doğru cevap: D 10. O ogonia ve oositlerin sayısal olarak en fazla olduğu dönem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2007) A) B) C) D) E)

intrauterin 8. hafta intrauterin 20. hafta Yenidoğan dönemi Puberte öncesi çocukluk dönemi Meriarş

O ogenez: Ovaryan farklılaşma ile birlikte gebeliğin 8.haftasında germ hücrelerinde hızlı bir mitotik çoğalma başlar (oogenez) ve 46 kromozomlu oogonialar gelişir (2n-dipioid). Germ hücre mitozu 20.gebelik haftasında sonlandığından oogonialar, intrauterin 20.haftada maksimum sayıları olan 6-7 milyona ulaşırlar. Bu

haftadan sonra mitozla codalma sona erer. M ezonefrik (W olf) Kanal Artıkları Doğru cevap: B Kadınların 1:4’de wollt kanal regresyonu tam olarak gerçekleşmez ve wollt (mezonefrik) kanal artıkları olabilir. Bu embryoiojik artıklar nadiren semptom verdiklerinden tedavi gerektirmezler. 1. Paraovaryan kistler: överin hilusunda yer alırlar a. E p o o fo ro n (R o s e n m ü lle r o r g a n ı); over lateralinde ve üstünde yer alırlar. b. Parooforon; överle uterus arasında yer alırlar.

11. Aşağıdaki oluşumlardan hangisinin embriyoiojik gelişim açısından kökeni diğerlerinden farklıdır? (Eylül 2008) A) C)

Mesane Üretra

B) Vajina inferior ucu D) Bartholin bezleri E ) Serviks

lojik-Farklılâşm a- Farklılaşmamış Dönem Primitif gonad Primordial germ hücreleri Çölomik epitel Ürogenital çıkıntı

Över Oogonia Granuloza hücreleri Teka hücreleri Epooforon, Paraooforon Gartner kisti

Woltf kanalı (mezonefrik kanal)

, „ Erkek Testis Spermatogonia Sertoli hücreleri Leydig hücreleri Epididim, Duktus deferens Vezikula seminalis, Trigon

Tuba uterina, Uterus, Servix, Vajen 2/3 üst kısmı Vajerı 1/3 alt kısmı, Vulva, Üretra, Mesane Klitoris Labia minora Labia majora Lig. ovari proprium, Lig. rotundum

Müller kanalı (paramezonefrik kanal)

Ürogenital sinüs Genital tüberkül Ürogenital katlantı Labioskrotal şişkinlik Gubernakulum

Testis appendixi, Prostatik utrikül Üretra, Prostat, Bulboüretral bezler, Mesane Penis Prepisium Skrotum Gubernakulum testis

Testis Primer oosit 46,XX Spermatogonium 46, XY

¡§Primer spermatosit 46, XY

23,X sekonder spermatositler 23,Y

A 23,X

II. Mayoz

Folliküier hücreler

Zona pellusida

\ .Sekonder oosit 23,X

23,X 23,Y Spermatidler SPERMİOGENEZ

i

23,Y 1. Polar cisimcik 23,X

I

Corona radiata

23,X

23,X

23,Y

Normal Spermler

23,Y Matür oosit 23,X

(A) Spermatogenez ve (B) Oogenez

II. Mayoz

2. polar cisimcik 23, X

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 45

46 4 TÜM TUS SORULARI S e r v ik s m ü le r k a n a lın d a n g e liş irk e n d iğ e r ş ık la rd a k ile r

«

ü ro g e n ita l s in ü s k a y n a k lıd ır.

‘‘Emiyriydiöjik Fârklilaşma " B a ş lı k lF ta b lo y a

5 a k Tn Tz.~

Doğru cevap: E

Gebeliğin ilk 6 haftasında genital çıkıntı bipotanttır, hem kortikal hem de medüller alanları içerir ve ister XX, ister X Y kromozomu taşısın her iki cinse doğru gelişme kapasitesine de sahiptir (testis veya övere farklılaşabilir). Bu döneme farklılaşmamış safha adı verilir. Primitif gonad bu evrede; primitif

____ seks_kordları,germhücreleri,germinal_epitel (granüloza / sertoli) ve mezankimden (teka / leydig) meydana gelmektedir. •

Y Kromozomunun kısa kolu üzerinde bulunan SR Y (sex belirleyici bölge) gen bölgesi tarafından kodlanan TD F (testis belirleyici faktör) normalde

övere farklılaşacak olan primitif aonadı testis yönüne farklılaştırır (6-7.hafta). • TDFbirtaraftan gonad korteksinin dejenerasyonuna yol açarken bir yandan da gonadın medüller bölgesinin de Sertoli hücrelerine farklılaşmasına yol açar (7.hafta). Sertoli hücreleri oluşur oluşmaz bir glikoprotein olan antimüllerian hormonu (AMH) salgılamaya başlarlar (8.hafta). AMH, erkek embryoda paramezonefrik (m üler) kanalların regresyonunu sağlar

Öogonia ve Oosit Sayısı D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R

•

-------------------------(S T S KASIM 2 0 0 8 )--------------------------

1 . Vajinanın distal kısmı gelişmemiş primer amenoreli bir hastada aşağıdaki embriyolojik dokulardan hangisi farklılaşma göstermemiştir? A) B) C) D) E)

(wollt) kanalı uyararak erkek fetusda ductus deferens, epididim. elakülatör kanallar ve vesicula seminalisin oluşmasını şadlar. «

Ürogenital sinüs Müller kanalı Bipotansiyel gonad Wolf kanalı Primordiyal germ hücreleri

TU S Eylül 1988 sorusu ile birebir aynı Vajenin distal kısmı ürogenital sinüsten geliştiğinden dolayı vajenin distal kısmının gelişmemesi ürogenital sinüste gelişme kusurunu akla getirmelidir.

Doğru cevap: A

Leydig hücrelerinden 8-9.haftada testosteron yapılmaya başlanır. Testosteron mezonefrik

T D F yokluğunda primitif gonadın medullası geriler ve küm elenm iş adacıklar içerisinde bulunan germ hücreleri de oogonialara farklılaşırlar (8.hafta). AM H’nın yokluğunda paramezonefrik (müller) kanal regrese olmaz ve dişi fetusta tuba, uterus, serviks ve vajenin 2: 3 üst bölümü oluşur.

• Mezonefrik kanaldan fWolf kanalı) erkek ic genital sistem gelişir: Ductus deferens, epididim, veziküla seminalis, ejekulatör kanallar

• Paramezonefrik kanaldan (Müler kanalı) dişi îc genital sistem gelişir: Tuba uterina, uterus, serviks, vajen 2:3 üst kısmı

-------------------------(S T S MAYIS 2009) —---------------- —

2. Genital sistemin embriyolojik gelişimiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A ) Wolf kanallarının gelişimi testosteron salgılanırmna bağlıdır. B ) Farklılaşmamış gonadm testis olmasını belirleyen faktör, Y kromozomundaki testis~~~— — determining faktördür. — — - - — C ) Dihidrotestosteron erkekte eksternal organların farklılaşmasında önemlidir. D) Kadında överler Müller kanallarından gelişir. E ) Genital sistem ve üriner sistem anomalileri birlikte olabilirler.

Embryolojik gelişim ile ilgili bilinmesi gerekenleri özetleyen bilgi sorusudur.

• Testis varlığı durumunda: Sertoli hücresinden salgılanan A M H ( Mİ F ) ef kişiyi eT~~Ö n ce ~ paramezonefrik (müller) kanal regresyona uğrar. Leydig hücresinden salınan testosteron etkisiyle mezonefrik (Wolf) kanal sisteminden erkek iç genital duktal sistemi (väs deferens, epididim, ejekülatör kanallar, seminal vezikül) gelişir

e

je s tîs yokluğu durum unda: paramezonefrik (M üller)kanaÎlFnçbİrü^rıyaihtiyaçdüym adari gelişir ve iç genital organları (tuba uterina, uterus, serviks ve vajen 2:3 üst kısmı) oluşturur.

Androjen olmadığı için mezonefrik (wollt) kanal regrese olur. •

Testosteron erkek cinsiyet gelişimini stimüle etmek için gereklidir ancak d işi cinsiyet gelişimi överlerin va da hormonlann varlığına bağlı değildir.

•

Dış genital organlar her iki cinste de ürogenital sinüs ve genital tüberkülden gelişirler. Dış genital organların gelişimi dişide 11.haftada; erkekte ise 14.haftada tamamlanır.

•

Dış genitallerin m askulinizasyonu androjen bağımlı olup; erkek yönünde farklılaşma için testoste ron un ürogenital sin ü s ve genital tü b e rk ü ld e 5 -a redüktaz enzimi ile D H T ’a dönüşm esi gerekmektedir.

•

D ıs aenital sistemin farklılaşmasını doğrudan belirleyen tek faktör D H T aktivitesidir

SPOT BİLGİLER *

Ü rogenital sistem in k ö k e n i...P rim itif mezoderm ve endoderm.

*

Genital gelişimde farklılaşmamış safha...G ebeliğin ilk 6 haftası.

*

Dişi genital sistemin gelişmesi iç in ...Ö s tro je n varlığı değil, testosteron yokluğu gerekir.

*

Genetik (kromozomal) cinsiyet neye göre b e lirle n ir... Fertilizasyonda sekonder oositi dölleyen spermin taşıdığı seks kromozomuna göre

*

Primordial germ hücrelerinin kökeni.. .Prim itif yolk saca komşu endoderm

• Kadın aenital ve üriner sistemi primitif mezoderm ve endoderm den oluşur. Bu birlikte gelişim nedeniyle bebeklerin yaklaşık % 1 0 ‘u ürogenital bir anomali ile doğar.

Prim itif gonadın testise farklışabilmesi için gerekli o l a n . . . T e s t is D e te rm in in g F a k tö r ( T D F ) : T D F se n tezlenebilm esi için Y krom ozom unun kısa kolu üzerinde SRY gen bölgesi işlev gösteriyor olmalı

Doğru cevap: D *

1. Ligam entum ovari proprium aşağıdaki yapılardan hangisinden köken alır? A ) Ürogenital sinüs B ) Gubemakulum C ) Mezonefrik kanal D) Paramezonefrik kanal E ) Labium majus Gubemakulum överlerin torasik bölgeden normal yerleri olan pelvise inmelerini sağlayan bir ucu ile övere diğer ucu ile labium majusa bağlı olan bir yapıdır. Dişide Lig. ovari proprium ve lig.

rotundumu, erkekte oluşturmaktadır.

gubemakulum

*

hangisi

46

A) B) C) D) E)

Primer oosit 46 kromozom içerirken şıklardakiler 23 krom ozom içerirler.

Germinal epitel (granüloza/sertoli)

d.

Mezenşim (teka/leydig)

Embriyolojik olarak gubernakulumdan gelişen yapılar a.

Proksimal kısmından Ugamentum ovari proprium

b.

Distal kısmından Ugamentum Rotundum (Round Lig, = Lig. Teres u teri)

*

Ö verde primordial folikül yapımının başlangıcı... 20 gebelik haftası

*

Doğumda kız çocuğunda ö ve r korteksinde bulunan folikül...Prim ordial folikül

*

Doğumda kız çocuğunda primordial folikül içerisinde bulunan germ h ü cre s i...P rim e r oosit

*

Primer oosit oogenezde hangi aşamasında duraklamıştır. . . 1. mayozun profazının diploten safhası S e k o n d e r o o s it o o g e n e z d e h a n g i d u ra k la m ıştır...2. mayozun metafazında

krom ozom

Sekonder oosit Primer oosit 1. polar cisim 2. Polar cisim Matür oosit

Primordial germ hücreleri

c.

Oogoniaların en fa zla olduğu d ö n e m ...İn tra u te rin 20. hafta

testisi

içerir?

Prim itif seks kordları

b.

*

Doğru cevap: B 2. Aşağıdaki yapılardan

Prim itif gonad yapısında bulunanlar... a.

K A D IN G E N İT A L S İS T E M E M B R İY O L O J İ KO N USUND A SO RULM ASI Ö N E M L İ SORULAR-

aşam ada

*

S e k o n d e r o o s it ne za m a n tamamlanması ile

o l u ş u r . . . 1. m ayozun

*

Oogenez de 1. polar cimcik ne zaman a t ılır ... Pubertede, ilk ovulasyon öncesi gerçekleşen LH piki sırasında atılır 1. mayoz ne zaman tamamlanırsa 1. polar cisimcik o zaman atılır, Oogenezde 2. polar cisimcik ne zaman a t ılır ...

diğer

Fertilizasyonda 2. mayoz ne zaman tamamlanırsa 2. polar cisimcik o zaman atılır

Doğru cevap: B

İ ç g e n it a l s it e m in f a r k la n m a s ın ı b e lir le y e n f a k t ö r .. . A n ti-M ü lle ria n hormonun ve testosteronun oup olmaması Erkeklerde iç genitallerin oluşumunu belirleyen... A M H yokluğu ile birlikte M U T L A K A testosteron varlığı ■

Dişide iç genitallerin oluşumunu b e lirle ye n ... A M H ve testosteronun yokluğu

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 47

ve Üreme Endokrinoloiis

48 < TÜM TUS SORULARI *

T c s tis tc Antimüf lerian Hormon = Mullerian in h ib ito r F a ktö r sentezi yapan h ü c re ...S ertoli hücresi

Tedaviden en fa zla faydayı gören uterin anom ali... U terin S E P TU M

fesfiste Testosteron sentezi yapan h ü c re ...L e y d îğ hücresi

Berab^înde~ürineF~sistem~anömali~insidttM5indtrnrtrş olmayan uterin a n o m ali...U terin S E P TU M

D işi iç g e n ita l sistem in g e liş tiğ i d u k tal y a p ı . . . Paramezonefrik kanal (M Ü LLER Kanalı): Tuba, uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı ___________

Bicornu uterus ile uterin septumun ayırıcı tanısı ne ile ya p ıla b ilir.. .Laparoskopi

E r k e k iç g e n it a l s is te m in g e l i ş t i ğ i d u k t a l y a p ı. . . M ezonefrik Kanal (W O L F Kanalı): D.Deferens, V.Seminalis, Epididimis)

Hipoplazik uterus ve T şeklinde kavite

W o lf kanal a rtık la rı... a.

Paraovaryan Kistler

S

Epoophoron lateralinde

(Rosenmüller

Organı):

Ö verin

Paraoophoron: O v e r ile uteri us arasında b.

Gardner Kanal Kisti: Vajen yan duvarında

Dişide m üler kanal a r t ığ ı...Morgagni kisti Ö v e rd e m ezonef rik kalıntıların bulunduğu b ö lg e ... Hilus V a je n a lt 1/3 kısmı hangi e m b riy o lo jik yapıdan olu şu r.. .Ürogenital sinüs Urogenital sinüsten gelişen y a p ıla r... a.

b.

Dişide; i.

A lt vajen

ii.

Vestibuium

iii.

Bartholin ve Skene bezleri

iv.

Ü re tra

Erkekte; i.

Prostat

ii.

Cowper bezi

iii.

Distal üretra

Genital tüberkülden gelişen y a p ıla r... a.

Dişide; Klitoris

b.

Erkekte; Penis (korpus spongiosum, glans penis)

kavernosum,

korpus

Labioskrotal şişlikten gelişen y a p ıla r...

*

a.

Dişide; Labia major

b.

Erkekte; Skrotum

Ürogenital katlantılardan gelişen y a p ıla r... a.

Dişide; Labia minör, Hymen

b.

Erkekte; Penis ventral tarafı

Dış genital 'sistemin ~maskülinizasyonu~îçin~'rnutlak gerekli olan hormon . . . D H T (Dihidrotestosteron) Te sto stero n -> D H T dönüşümünü yapan e n zim ...5 alfa Redüktaz U te rin anomal îlerdenden füzyon d e fe k tle ri... a.

Bikornu uterus, arcuat uterus , Unicorn uterus, Didelfis

U te rin anomalilerden te k rezorbsiyon d e f ekti. r. Uterin S E P TU M En sık görülen uterin a n o m ali...U terin S E P TU M *

En az g ö rd e n uterin anom ali... Didelfis Tedavisiz gebelik prognozu en iyi olan uterin anomali... Didelfis

*

Gebelik prognozu en kötü olan ve habitüe! abortusa en sık neden olan anomali... U te rin S E P TU M

DESE bağlı _en^sık görülen..

1. Bir kız çocukta gelişmemiş genitalya, birbirinden ayrık göğüsler ve inik saç çizgisi var.

• Sekonder seks karakterleri infantildir. o Gonadlar afonksiyone olduğundan, östrojen salınımı olmaz ve sekonder seks karakterleri gelişmez, (m em e gelişim i olm az, ancak adrenal hormonlara bağlı olarak hafif pubik ve aksilier kıllanma olabilir). • Primer amenoreiktir (hipergonadotropik). • Ekzojen hormon verildiğinde uterin kanama oluşur. • Zeka gelişimi normaldir o Ancak bazı kognitif fonksiyonlarda gerilik olabilmektedir. Şekilleri ve birbiri ile karşılaştırılan objelerin arasındaki ilişkilerin değerlendirilme defekti olabilir. (Space form körlük) • Turner Sendromunun Stigmaları:

Bu hastada iç genital organlar da atrofik ise ne düşünülür? (Nisan 1990) A ) Turner sendromu B ) Hermafroditizm C ) Puberte prekoks D) Klinefelter sendromu E ) Down sendromu T u rn e r S e n d ro m u (M o n o z o m i X ) (4 5 , X 0 ) •

Insidansı tüm canlı doğumlarda 1:2.500’dir.

•

Klasik karyotipi 45, X0 dır.

•

G o n a d la r b ila te ra l şeklindedir. o

• •

(s tre a k ) g o n a d

Tu rn e r sendrom unda ikinci sağlam X kromozomunun bulunmamasına bağlı olarak oositler süratle kaybedilir. Bu nedenle olgularda gonadal disgenezi bulunur. Disgenetik gonadlar bilateral çizgi gonad şeklinde izlenir.

•Kısa boy •Geniş göğüs •Yelken boyun •Düşük saç çizgisi •Kısa 4-5. metakarpaller •Hiperkonveks tırnaklar •Pitozis •Düşük kulaklar • Mikrognati •Multipl pigmente nevüsler •Lenfödem (USG bulgusu) •Kistik hiaroma (USG bulgusu) •İUGG (USG bulgusu)

D İKKAT!!! Överin.çalışması için 2 tane sağlam X kromozomu bulunmalıdır. İç genitaller dişi yapıdadır. o

•

ç iz g i

Gonadal MİF/AMH ve testosteron salınımı olm adığından iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.

Dış genitaller dişi yapıdadır. o Gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır.

Doğru cevap: A ERKEK

Çocuk

ERKEK

DİŞİ

DİŞİ

XXY TURNER (45.X0)

KLINEFELTER (47, XXY)

POLlZOMlX (47, XXX)

KLINEFELTER (47.XXY)

: Seks kromozom anomalileri

TUR NER (45,X0)

YAŞAMLA BAĞDAŞMAZ

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

SEKSÜEL GELİŞİM BOZUKLUKLARI

Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

50 4 TÜM TUS SORULARI 2. Turner sendromunda aşağıdakilerden görülmez? (Nisan 1990) A)

hangisi

o

Turner sendromlu bir bireyin yardımcı üreme teknikleri (d o n ö r oosit ile) ile gebe kalması ___ durum unda oluşan kistik m edial nekroz aort rüptürüne veya diseksiyonuna yol açarak bireyin ani ölümüne neden olabilir (% 2).

"Düşük saç çizgisi

B) Infertilite C ) Aort koarktasyonu D) Barr cisimciği E ) Karyotiplendirmede bir sex kromatininin yokluğu

T u rn e r S e n d ro m u (M on ozom i X ) (45, X0) o

insidansı tüm canlı doğumlarda 1:2.500’dir.

o

Klasik karvotipi 45. X0 dır,

o

Barr cisimciği bulunmaz.

o

Genel kural olarak hücre içinde X kromozomlarından sadece bir tanesi aktif olarak bulunur diğer X kromozomu ise inaktif olarak bulunmaktadır ve Barr cisimciği (X-kromatin) adını alır. X-kromatini, kadınlarda bukkal bölgeden alman smearda, PM N’lerde nukleusdan dışan doğru uzanan çıkıntı şeklinde görülür (d a vu l tokmağı g ö rü n ü m ü ).

Turn e r sendrom unda tek bir X krom ozomu olduğundan Barr cisimciği görülmez. o

Gonadlar bilateral çizgi (streak) gonad şeklindedir. (2 tane X kromozomu bulunmadığından o ver çalışmamaktadır)

o

Turner Sendromunun Stigmalan: • Kısa boy • Geniş göğüs •

Yelken boyun

•

Düşük sac cizaisi

a

Kısa 4-5. metakarpaller

•

Hiperkonveks tırnaklar

• Pitozis • Düşük kulaklar •

Mikrognati

•

Muitipl pigmente nevüsler

•

Lenfödem (U S G bulgusu)

•

Kistik higroma (U S G bulgusu)

• İUGG (USG bulgusu) o

o

Büyüm e hormonu tedavisi verilmeyen Turner’ll kızlarda ulaşılacak maksimum boy ortalama 143147 cm’dir. Turner sendromunda karşılaşılan kısa boyun temel sebebi SHOX geninin olmamasıdır. Bu gen X kromozomunun kısa kolu üzerinde yer almaktadır.

Turner Sendromuna Eşlik Eden Hastalıklar: • •

Doğru cevap: D

3.

Aşağıdakilerden hangisinde vardır? (Eylül 1991) A) B) C) D) E)

K o m plet A n d ro je n İnsensitivitesi (Testiküler Fe m in iza syo n ) o

İnsidansı 1:2.000’dir. Matemal X ’e bağlı resesif g e ç e r. X krom ozom u üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır.

o

Karyotipi 46, X Y dır.

o

Gonad testistir. -

Kardiak anomaliler (en sık biküspid aorta) B üyük d am ar hastalıkları ( en s ık aort

Esansiyel hipertansiyon

•

Otoimmün hastalıklar

a. Tiro id hastalıkları (en sık otoim m ün tiroidit) b. Diabetes mellitus

Gubemakulum üzerinde androjen reseptörlerinin defektif olması nedeniyle testis % 50 olguda in g u in a l k a n a ld a veya batın içindedir.

{ gu b e m a k u lu m yapıdır)

Renal anomaliler (en sık atnalı böbrek)

•

direnci

Testiküler feminizasyon Gonadal yetmezlik Bilateral adrenal hipoplazi X Y gonadal disgenezis Galaktozemi

koarktasvonu) •

reseptör

o

te stisi verine indiren

İç genitaller gelişmemiştir (B O Ş ). -

Androjen reseptör defekti olduğundan wollt kanal gelişimi yoktur. Ayrıca AMH/MİF salınımı olması nedeniyle de müller kanal gelişimi yoktur.

o

-

o

o

4.

Dış genitaller dişi yapıdadır. Androjen reseptör defekti olduğundan ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır. Ancak ürogenital sinüsden vajenin sadece alt 1: 3 lük kısmı geliştiğinden, kör vajen mevcuttur.

Sekonder seks asenkronizedir.

k a ra k te r

Dişi pseudohermafroditizmin en sık aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1992)

nedeni

A ) Klinefelter sendromu B ) Turner sendromu C ) Testiküler feminizasyön D) Adrenogenital sendrom E ) Hormon salgılayan over tümörü

g e liş im i

-

Androjenlerin periferik aromotizasyonu ile meme gelişimi mevcuttur.

Pseudohermafroditizm’de dıs genital organlar ile kromozoma! seks uyumsuzdur.

-

Androjen reseptör defektine bağlı olarak pubik ve aksiller kılianma yoktur.

Dişi pseudohermafroditizmde kromozomal yapı 46 XX iken dış genitaller maskülinizedir. Sonuçta eksternal genitalya dişi değildir.

Prim er amenoreiktir (hipergonadotropîk). -

Hipofizer androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle, androjenler LH üzerine negatif feed­ back oluşturamaz ve LH yükselir.

o

Ekzojen horm on kullanımı ile uterin kanama oluşm az.

o

Gonadektomi pubertal gelişim tamamlandığında yapılmalıdır.

o

Reifenstein sendromu, Luns sendromu; (Parsiyel - inkompiet Androjen Insensitivitesi) komplet formun % 1 0 ’u sıklığında görülür.

o

5 alfa redüktaz eksikliğinden ayrımında meme gelişimi kullanılır.

Dişi yalancı herm afroditizm nedenleri • • > •

KAH (adrenogenital sendrom) (en sık nedenidir) Annenin gebelikte androjene maruz kalması Androjen salgılayan tümörler Plasental aromataz eksikliği

Doğru cevap: D

■(D----------------------------------Erkek Yalancı Herm afroditizm Nedenleri 1. S S S defektine bağlı erkek yalancı h e rmafroditizmi a. A n o rm a l h ip o fiz e r g o n a d o tro p in salım m ı b. G o n a d o tro p in salınım ının olm am ası 2. Primer gonadal defekte bağlı erkek ya­ lancı hermafroditizmi a. T e s t o s t e r o n b iy o s e n te z in d e b o zu k lu k i. kong enital lipoid a d re n a l h îp e rp la z i ( S t A R d e f e k t i) ii. 3 f> -h id ro k s is te ro id d e h id ro g e n a z e k ­ sikliği

iii. 17 a - h id ro k s ila z (P 4 5 0 c l7 ) ek sik liğ i iv. 1 7 ß - h id ro k s îs te ro id d e h id ro g e n a z eksikliği

b. Fam iliyal gonadal d e s trü k s iy o n c . L e y d ig h ü c re a ge n e zi d. B ila te ra l t e s t ik ü le r d isg e n e z

3. Periferik son organ defektine bağlı erkek yalancı hermafroditizmi a. A n d r o je n in s e n s itiv ite s e n d ro m u ( t e s t i ­ k ü le r fe m in iz a s y ö n ) b . 5 a lfa r e d ü k t a z eksikliği

4. Anti-müllerian hormon eksikliği

5.

Testiküler feminizasyön Doğru cevap: A

Primer amenoresi olan dişi fenotipii bir hastaya, östrojen verildiğinde kanama olm uyorsa aşağıdakilerden hangisi düşünülm elidir? (Eylül 1992) A) B) C) D) E)

Turner sendromu Adrenogenital sendrom Testiküler feminizasyön Kallman sendromu Noonan sendromu

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 51

52 ◄TÜM TUS SORULARI o

Hastalarda kanama olabilmesi için uterusun yani endometrial dokunun bulunması ve akış yolunun ___ açık olması gerekmektedir. _________ _

inekoloji ve Urëme Endokrinolojisi

k

o

O v a ry a n fonksiyonları olm ayan gonadal disgenezilerde { Tu rn e r sendrom u. N oonan

Konjenital A d re n al Hiperplazi (Adrenogenital se n d ro m ); ö

sendromu, 46 X X saf gonadal disqenezi. 46 X Y saf gonadal disaenezi) dışardan östrojen -------ve-progesteron-verildiğinde— çekilme-kanamas-ıoiuşur. o

__

B

o

o

İzole GnR H eksikliği olan Kallman sendromunda da iç genitalîer müiler sisteminden geliştiğinden bu hastalar da dışardan östrojen ve progesteron kullandıklarında kanarlar. Diğer bir kanama beklenen grup ise dişi oseudoherm afroditlerdir (K A H ). Bu olgularda da iç genitaiier müiier orijinii oiup uterusları bulunur. Ancak bu bireylerde dış genitaiier maskulinizedir. Maskulinizasyon genellikle klitoral hipertrofi ve labia! füzyon şeklinde olur ve çoğunlukla bu bireylerde yol tıkanıklığı tam olmaz. Dışardan östrojen ve progesteron verildiğinde kanam a olm ası beklenm eyen hastalar

o

o

Karyotipi 46, XX dır.

o

Gonad överdir.

o

İç genitaiier dişi yapıdadır

o

G onadal M İF/AM H ve testosteron salım m ı olmadığından iç genitaiier dişi yönünde farklılaşır.

o

Dış genitaiier virilizedir.

o

Aşırı yapılan adrenal androjenlere bağlı olarak gelişir. Dış genitallerin gelişimi 20.haftaya kadar tam amlanmadığından, erken androjenizasyon, tamamen erkek dış genîtaliere yol açarken, geç androjenizasyonda ise (18-20.haftalar) temelde dişi dış genitaiier ve kısmi virilizasyon ortaya çıkar.

o

Intrauterin hayatta artmış olan androjenlere maruz kalmanın zam anı, miktarı ve süresi ile alakalı olarak çeşitli derecelerde iabioskrotal füzyon ve kiitoromegali görülür.

o

H etero sek süel ouberte prekoksun en sık sebebidir.

o

Klasik KAH olan ve tedavi edilmemiş kız çocuklannda gelişir. Hirsutizm ve virilizasyon erken yaşlarda başlar. Pubik ve aksiiler kılianma erken evrede

Rokitansky-Küster-Mayer-Hauser Sendromunda

Horm onal tedavi ile m enstruel kanama ’• ______ potansiyeli _____________ Hormon tedavisi ile kanayanlar

Hormon tedavisi ile ^ â n a m a y a n la r

Gonadal Disgeneziler

Erkek yalana hermafroditler

- Turner sendromu - Swyer sendromu - 46,XX saf gonadal disgenezi

- Komplet androjen insensitivitesi - 5a redüktaz enzim eksikliği

Dişi yalana hermafroditler - Konjenital adrenal hiperplazi

_RokitanşkyrKüstetMayec-_ Hauser Sendromu

A C T H ’nın fazla miktarda yapılması aynı zamanda zona retikülaristen yüksek seviyelerde östrojen ve androjen yapılmasına da sebebiyet verir.

o

hastalarda uterus bulunmadığından kanama olması mümkün değildir. uterus bulunmadığından ve imperfore hym ende de yol tıkalı olduğundan dışarıdan östrojen + progesteron verildiğinde çekilme kanaması olmaz.

En sık 21 hidroksilaz enzim defekti görülür. Bunlar kortizol sekresyonunun bozulmasına, bu nedenle A C T H ’nın fazla salgılanmasına ve sonuçta adrenal korteks hiperplazisine yol açarlar.

erkek p s e u d o h e rm e fro d itle rd ir {a n d ro je n insensitivitesi. 5-g redüktaz eksikliği). Bu grup

o

Dişi“fettrsfailrş“genitaToTganlarfnwa'skaiiniza'syönû' ile karakterize ve otozomal resesif kalıtımla geçen sürrenal enzim defektlerinden kaynaklanan bir tablodur.

gelişirken, puberteye ait diğer bulgulardan meme gelişimi ve menarş olmaz. o

Primer amenoreiktir (hipogonadotropik).

o

Adrenal yapımı artmış olan seks steroidlerinin hipofizer gonadotropinieri baskılamasından dolayı.

o

Ekzojen hormon verildiğinde uterin kanama oluşur, (uterus vardır)

o

Boyları kısadır.

o

KAH tedavi edilmezse 2-4 yaşında adrenarş ve hızlı büyüme olur. Ancak 10 yaşlarında epifız kapanır ve

Asherman sendromu

boyları kısa kalır.

İmperfore himen, Transvers vajinal septum

“CD— Doğru cevap: C 6.

Konjenital adrenal hiperplazisi olan dişi pseudohermafroditte aşağıdakiierden hangisi görülmez? (Nisan 1994) A ) Klitoral hipertrofi B) Kanda 17-hidroksiprogesteron artışı C ) İdrarda pregnandiol artışı D) Vırilizasyon E ) Kısa boy

..... z z i i z l t z z "..:.........

K A H ; norm al ham ilelik ve ço cu k d o ğ u rm a la rı, uygun te d a v i ile m ü m k ü n olan t e k k a lıtım s a l se ksü e l b o zu k lu k tu r.

o

21 Hidroksilaz eksikliği:

o

KAH’lerin % 9 0 ’dır. Insidansı 1:15.000 doğumdur.

o

17a»OH progesteronun 11- deoksikortizole ve progesteronun da 11- deoksikortikosterona dönüşümünde bozukluk vardır.

o

Serumda kortizol ve deoksikortizol azalırken, 17aO H progesteron, progesteron, androstenedion ve testosteron düzeyleri artar.

o

Tanı serumda 17a-OHP’nun yüksekliği ve id r a r d a p r e a n a n e t r i o l a t ı lm ı ı n ı n a r t m a s ı ile konulur.

o

Hastalığın en ağır formu % 75 olguda görülen tuz kaybettiren formudur ve en sık görülen neonatal endokrin ölüm sebebidir. Hayatın ilk döneminde yetersiz aldosteron sentezine bağlı olarak hipovolemik tuz kaybıyla seyreden kriz ile ortaya çıkar. Plazma renin aktivitesi çok yükselmiştir.

o

Üç formu bulunur: -

gelişebilmektedir. Bu tabloda ileri düzeyde sodyum düşüklüğü (hiponatremi), C 0 2düşüklüğü ve potasyum yüksekliği (hiperkalemi) görülür. Bu nedenle de

konjenital pylor stenozu ile sıklıkla karışır. Zamanında tanı konmadığı takdirde ileri düzeyde dehidratasyon çocuğun kaybına yol açabilir o

• 11 p-Hidroksilaz eksikliği:

Tuz kaybettirici form: Enzim tam yoktur ve

o

K A H ’de ikinci sıklıkta görülen enzim defektidir (% 5-8).

o

11-deoksikortizol kortizole çe vrile m e z, tanı serumda artmış 11-deoksikortikosteron ve 11deoksikortizol bulunması ile konur.

o

11-deoksikortikosteron potent bir mineralokortikoid

hiperkalemik asidoz gelişir.

-

Klasik (basit virilizan) form: Enzimeksiliği vardır ve sadece doğumda yalancı hermafroditizm vardır.

-

Geç başlayan (Late onset) form (Non klasik form ): A dö lesan dö nem de ortaya çıkar. Heteroseksüel pubertal gelişim ortaya çıkar.

o

Non klasik form adelosan dönemde heteroseksüel pubertal gelişim nedeni ile tanı alırken, tuz kaybettiren ve klasik form ise ambigius genitalya ve 17 hidroksiprogesteron seviyelerindeki yükseklik nedeni ile doğumda tanı alırlar.

Hastaların 2:3’de tuz kaybedici şekilde elektrolit imbaiansı, beslenme bozukluğu, apati, kusma, hiponatremi, hiperkalemi, hipotansiyon ve asidoz

gibi davrandığından yenidoğanda tuz retansiyonu ve hipertansiyon, hipematremik hipokalemik alkaloza sebep o lu r. D H E A , D H E A -S ve androstenedion seviyeleri de yükselir. İdrarda

pregnanetriolone atılımı artar.

Kolesterol

p450scc M ÇD 1 & =K Et V) o r o _ ^ J 17 hidroksi 0 o JPregnenolon- e o in ** [pregnenolon " O iO *

1

r

Dehidroepiandrosteron

I 3b hidroksi pregnenolon

*

i [Progesteron -

[

ılr ^117 hidroksi __ ^(progesteron

21 hidroksilaz (p450c21)

L kortikosteron I kort

[

I deoksikortizol

11b hidroksilaz (p450c11)

i. Kortikosteron

Testosteron

]

11

I 11 deoksi­

I Androstenedion—

Östron

]

i Kortizol

P450aldo (p450c11)

18 hfdroksl kortikosteron

Î

( p45Q aldo )

Adrenal steroid yapım yolu

Östrodiol

d Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 53

L -j

nekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

54 ^ TÜM TUS SORULARI •

3 p-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği: o

Üçüncü sıklıkta görülen bu enzim defektinde rhiçbirs te roid~sentezlenemez~(mineraiokortikoid7 glukokortikoid, seks steroidleri). Bu nedenle mortal seyreder.

o

Tip ik olarak 17a-O H pregnenolone, D H E A ve D H E A -S seviyeleri çok yükselir. İdrarda p re gn e n o lo n e atılım ı artar. Plazm a renin aktivitesi yükselir.

o

K A H T a n ıs ı; sabahlan alman kanda 17ahidroksi progesteron seviyesi ile konulur. Bu değerin 800 ng/dL üzerinde bulunması KAH tanısını koydurur. Seviye 300 ng/dL ile 800 ng/dL arasında olduğunda tablonun KAH ya da P K O S olup olmadığının ayırıcı tanısında A C T H stim üiasyon testi yapılır.

KAH!ta idrarda pregnandiol değil pregnantriol atılımı artar. Doğru cevap: C 7. Periferik dokularda androjenlere total direncin olduğu hastalık aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1996)

o

Reifenstein sendromu, Luns sendromu; (Parsiyel -inkomplet Androjen İnsensitivitesi) komplet formun % 10’u sıklığında görülür.

o

5 alfa redüktaz eksikliğinden ayrımında meme gelişimi kullanılır.

Doğru cevap: C 8. Saf XY

gonadal

disgenezinin

klinik

tablosu

olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1997) A ) İç genital organlar kadın tipindedir. B) Dış genital organlar erkek görünümündedir. C ) Testosteron seviyesi azalmıştır. D) Gonadotropinler artmıştır. E) Adölesan çağda meme gelişimi görülmez.

Karyotipi 46, XY dır.

G o n a d lar bilateral çizgi (stre ak ) gonad şeklindedir. Y krom ozom unun kısa koluna ait d efektten kaynaklanır.

insidansı 1:2.000’dir. Maternai X’e bağlı resesif geçer. X krom ozom u üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır.

o

İç genitaller dişi yapıdadır

o

G onadal M İF/AM H ve testosteron salınım ı olmadığından iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.

Karyotipi 46, XY dır.

o

Dış genitaller dişi yapıdadır.

Gonad testistir.

o

G onadal testosteron salınım ı olm adığından ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır.

o

Sekonder seks karakterleri infantildir

o

Gonadlar afonksiyonedir (meme gelişimi olmaz)

o

Prim er am enoreiktir (h ip e rg o n a d o tro p ik ). (polikliniğe geliş nedenidir)

o

Ekzojen hormon verildiğinde uterin kanama oluşur.

testisi verine ind iren

İç genitaller gelişmemiştir (BOŞ). -

o

o

o

( g u b e m a k u lu m yagıdu)

o

Ekzojen hormon kullanımı ile uterin kanama oluşmaz.

------ o— Gonadektomi pubertafgeiişim-tamamlandığındayapılmalıdır.

o

- Gubemakulum üzerinde androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle testis % 50 olguda ing u in a l kanalda veya batın içindedir.

o

o

o

K o m p le ! A n d ro je n İnsensitivitesi (Te stiküle r Fe m in iza syo n )

o

Primer amenoreiktir (hipergonadotropik).

Hipofizer androjen reseptörlerinin defektif olması --------------------nedeniyierandrojenlerbH'üzerine-negatiffeed=“ back oluşturamaz ve LH yükselir.

4 6 , X Y S a f G o n a d a l D is g e n e z i (S v v y e r S e n d r o m u ):

A ) Gonadal yetmezlik B) Bilateral adrenal hipoplazi C ) Testiküler feminizasyon D) Klinefelter sendromu E ) Svvyer sendromu

o

o

Androjen reseptör defekti olduğundan vvollf kanal gelişimi yoktur. Ayrıca AMH/MİF salınımı olması nedeniyle de müiler kanal gelişimi yoktur.

o

Boyları normaldir.

Dış genitaller dişi yapıdadır.

o

Tanı konur konmaz gonadektomi yapılmalıdır.

-

o

Y kromozomu varlığı nedeniyle germ hücreli tümör ( oonadobiasiom ve disgerminom) riski artmaktadır.

Androjen reseptör defekti olduğundan ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır. Ancak ürogenital sinüsden vajeriin sadece alt 1: 3 lük kısmı geliştiğinden, kör vajen mevcuttur.

S e ko nd e r seks asenkronizedir.

karakter

-

Androjenlerin periferik aromotizasyonu ile meme gelişimi mevcuttur.

-

Androjen reseptör defektine bağlı olarak pubık

ve aksiller kıllanma yoktur.

Doğru cevap: B

g elişim i 9. S a f XY gonadal disgenezide gonadlar cıkartılmazsa hangi tip kanser gelişir? (Eylül 1997) A ) Gonadoblastom B ) Sertoîi-ieydig hücreli tümör C ) Granüloza hücreli tümör D) Disgerminom E ) Seröz tümör

o

Gonadal disgenezide gonadlar çıkarılmazsa % 50 gonadoblastom gelişebilir ve bu gonadoblastomların % 50’si malign transformasyon sonucu disgerminoma dönüşür.

o

Olgularda gonad çıkartılmadığı zaman genellikle g o n a d o b la s to m gelişir ama bu tümör benign bir tümördür. Soruda ise hangi kanser gelişir diye soruyor. Bu hastalarda gonad çıkartılmazsa d isge rm in om veya em bryonel karsinom gibi kanserler gelişebilmektedir.

•

Dış genitallerin görünümü genellikle ambigiustur ancak erkeğe daha yakındır. Bütün hastalarda uterus bulunur. Sıklıkla meme gelişimi vardır. Hastaların 2/3’de menstruasyon görülür ancak X Y bireylerde mens bildirilmemiştir

•

Bazı hastalarda ovulasyon olsa da spermatogenez çok nadir olur. Uterusu olan ve menstruasyondan sonra testisleri çıkarılan az sayıda hastada gebelik olabilmektedir.

B. Yalancı H erm afroditizm ~ X D -------------------------------------------------------------------------------Disgenetik gonad zemininden; -

En sık gelişen gonadal tümör; Gonadoblastom

(benign) -

En

sık

•

Hermafroditlerîn büyük çoğunluğu bu grupta yer alır. Dış genital organlar, kromozomal cinsiyetin gösterdiğinin karşıtadır. Dişi ve erkek olmak üzere 2 tipi bulunur. İsimlendirme krom ozom al yapıya

göre belirlenir. gelişen

malign

gonadal

tümör;

bisgerminomdur (N -9 7).

1. Dişi Yalancı Hermafroditizm: o

Karyotipi 4 6 ,X X ’dir ancak dış genitaller virilize olmuştur (androjenik aktivite).

o

Nedenleri 1. KAH (adrenogenital sendrom) (en sık nedenidir)

Doğru cevap: D lO .Yenidoğan bebeklerde genital organların görüntüsüne göre cinsiyet ayrımı yapılamıyorsa akla ilk ne gelmelidir? (Nisan 1998) A) B) C) D) E)

Gerçek hermafrodit Testiküler feminizasyon Konjenital adrenal hiperplazi Reifenstein sendromu 5 alfa redüktaz enzim eksikliği

N orm al Kroırtozom lu Seksüel B ozukluklar (H erm afroditizm ) o

D ış genita lle rd e g ö rü n ü m olarak biseksüel gelişimin m evcut olmasıdır. Şüpheli genitallerin saptanm asında, yeni doğanın b aşlangıç değerlendirmesi çok önemlidir.

- O -------------------------------------------------------------------------------Yenidoganda cinsiyet ayırımı yapılamadığında ilk akla gelmesi gereken bozukluk KAH olmalıdır.

2. Annenin gebelikte androjene m aruz kalması 3. Androjen salgılayan tümörler 4. Plasental aromataz eksikliği 2. Erkek Yalancı Hermafroditizm: o

Karyotip 46,XY’dir. Olgularda dış genitaller yetersiz virilizedir.

o

Nedenleri: 1. S S S defektine bağlı erkek yalancı hermafroditizm! a. A norm al hipofizer gonadotropin salınımı

b. Gonadotropin salınımının olmaması 2. Primer gonadal defekte bağlı erkek

yalancı hermafroditizmi a. Testosteron biyosentezinde bozukluk i.

o

Yendoğanın Başlangıç Değerlendirmesi:

kongenital lipoid adrenal hiperplazi (StAR defekti)

1. Sitogenetik testler: Y Kromozomu için

ii. 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği

2. E n d o k rin testler: K A H ’i ekarte edebilmek için s e ru m s o d y u m , p o ta s y u m ve 17a hidroksiprogesteron seviyelerine bakılmalı; id ra rd a 1 7 -k e to s te ro id , p re g n a n e trio l ve te tra h id ro d e o ksik o rtizo l atılım miktarı ölçülmelidir.

iii. 17 a - hidroksiiaz (P 4 5 0 c 1 7 ) eksikliği iv. 17ß- hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği

b. Familiyal gonadal destrüksiyon

3. AM H ölçümü yapılmalıdır. Çünkü hayatın ilk yıllarında erkek çocuklarda seviyesi yükselirken, kız çocuklarda kesinlikle saptanmaz.

A . G erçek Herm afroditizm •

Oldukça nadir görülen bu olgular her iki cinse ait gonadlara da sahiptirler (over-testis veya ovotestis).

•

Olgulann % 70‘i 46,XX dir. İç genitaller komşu olduğu gonada göre şekillenmektedir (ipsilateral).

c. Leydig hücre agenezi

d. Bilateral testiküler disgenez 3. Periferik son organ defektine bağlı erkek yalancı hermafroditizmi a. Androjen insensitivite sendrom u (testiküler feminizasyon) b. 5 alfa redüktaz eksikliği

4. Anti-müllerian hormon eksikliği Doğru cevap: C

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 55

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

¡t

56 «TÜ M TU S SORULARI ---------------------------------------------------------------------------G e b e l i k t e Virilizasyona Yol /Açan Tümörler

-

Androjenierin periferik aromotizasyonu ile meme

_______ -

Androjen reseptör defektine bağlı olarak pubik

- ®

gelişimi mevcuttur.

1. Gebelik luteoması (en sık)

o 2 . Krukenberg tü m örle ri

-

Hipofizer androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle, androjenler LH üzerine negatif feed--------------------backoluşturamazvetH-yükselir.--------------------------

3 . Müsinöz kistadenomlar 4 . Brenner tümörleri

o

Ekzojen hormon kullanımı ile uterin kanama oluşmaz. o Gonadektomi pubertai gelişim tamamlandığında yapılmalıdır.

5 . Seröz kistadenomlar 6 . Endodermal sinüs tümörü 7 . Dermoid kist

11.

Testiküler feminizasyonda aşağıdakilerden hangisi doğrudur? (Nisan 1998) A ) Androjen reseptör defekti vardır B) Testisten testosteron üretilemez C ) Salta -redûktaz enzim eksikliği vardır D) Progesteron inhibisyonu vardır E ) Antimüllerian hormon salınımmda defekt vardır

o

Reifenstein sendromu, Luns sendromu; (Parsiyel - İnkompiet Androjen İnsensitivitesi) komplet formun % 10’u sıklığında görülür.

o

5 alfa redûktaz eksikliğinden a v n m m d a m e m e gelişimi kullanılır.

Doğru cevap: A

12. Primer amenore şikayetiyle gelen 18 yaşındaki hastada tamamen dişi eksternal görünüm vardır. Muayenede inguinal herni kesesinde gonad palpe ediliyor ve uterusunun olmadığı saptanıyor.

K o m p let A n d ro je n İnsensitivitesi (Testiküler F e m in iza syo n ) o

ve aksiller kıilanma yoktur, Primer amenoreiktir (hipergonadotropik).

insidansı 1:2.000’dir. Maternal X’e bağlı resesıf g eçe r . X krom ozom u üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır.

Bu hastada en olası hangisidir? (Eylül 1998)

tanı

aşağıdakilerden

o

Karyotipİ 46, X Y dır.

A) Rokitansky Küstner Mayer Hauser sendromu

o

Gonad testistir. (normal çalışır ve testosteron üret!!)

B) C) D) E)

-

Gubemakulum üzerinde androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle testis % 5 0 olguda ingu in a l k a n a ld a veya batın İçindedir.

( g u b e m a k u lu m y ap ıdır) o

te stisi verine ind iren

Konjenital adrenal hiperplazide, Turner sendromunda ve Swyer sendromunda uterus

-

bulunur. Böylece c,d ve e şıkları elenir.

Androjen reseptör defekti olduğundan vvollf kanal gelişimi yoktur. Ayrıca AMH/MİFsalmımı olması

Dış genitaller dişi yapıdadır. -

o

ü t e r u s u n b u lu n m a d ı ğ ı ve i n g u i n a l h e r n i k e s e s i n d e gonadın palpe edildiği hastalık soruluyor.

iç genitaller gelişmemiştir (BOŞ).

nedeniyle de müiler kana! gelişimi yoktur. o

Androjen insensitivîte sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Turner sendromu Swyer sendromu

Androjen reseptör defekti olduğundan ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır. Ancak ürogenital sinüsden vajenin sadece alt 1: 3 lük kısmı geliştiğinden, kör vajen mevcuttur.

S e ko nd e r seks asenkronizedir.

karakter

gelişim i

Rokitansky Küstner Mayer Hauser sendromunda müllerian yapılar yoktur (uterus yoktur). Över vardır ve normal olarak çalışır, inguinal hemi kesesinde gonad palpe edilmez.

Androjen

insensitivîte sendromunda androjen reseptörleri sorunludur bu yüzden testisler yerlerine inemez ve inguinal herni kesesinde palpe edilir.

Doğru cevap: B

A n drojen Duyarsızlık Sendrom u Komplet testiküler feminizasyon

Inkomplet testiküler feminizasyon

Reifenstein sendromu

Fenotipik spekirum

Parsiyel androjen insensitivitesi

Infertil erkek

Seksüel gelişim bozukluklannın karşilaştınlması Tu rn e r Sendromu

Swyer Sendromu

Komplet Androjen İnsensitivitesi

5-a redüktaz enzim defekti

RKMH Sendromu

Karyotip

45, X0

46, XY

46, XY

46, XY

46, XX

Fenotip

Dişi

Dişi

Dişi

Dişi

Dişi

X’e bağlı resesif

X’e bağlı resesif

Otozomal resesif

Kalıtım Gonadotropin

Hiper

Hiper

Hiper

Hipo

Normo

Duktal Gelişim

Müller

Müller

Yok

Wollf

Yok

Meme Gelişimi

Yok

Yok

Var

Yok

Var

Pubik / Aksiller Kıllanma

Yok / Hafif

Yok / Hafif

Yok

Var (fazla)

Var (normal)

Kısa

Normal

Normal

Normal

Normal

Hemen

Puberte sonunda

Hemen

Boy Gonadektomi

Dişi psödohermafroditizm (dış genitaller erkek görünümünde)

13. Gebede hangi steroid horm onun kullanılması kız fetusta genital sistemde değişikliğine yol açmaz? (Eylül 1999)

- KAH (Adrenogenital sendrom)

A ) Medroksi progesteron asetat B ) Noretindron C ) Noretisteron D) Danazol E) Testosteron

-

Gebelikte androjen kullanımı

- Annede androjen salgılayan tümörler -

Intrauterin fetal genital diferansiyasyonu etkileyen ilaçlar şu şekildedir:

Plasental aromotaz eksikliği

Erkek psödohermafroditizm (dış genitaller dişi görünümünde)

Etkisi kanıtlanm ış: -

Testosteron enanthate

o

-

Testosteron propionate Metil androstenediol

A ndrojen insensitivite sendrom u (testiküler feminizasyon)

o

5 alfa redüktaz eksikliği

-

6 alfa metiltestosteron

-

Ethisteron

-

Norethindron (Noretisteron)

-

(K L İN İK D OZLARD A D EĞ İŞİKLİKLERE N ED EN OLABİLİR)

Gonadal disgeneziler görünümünde)

-

Progesteron

-

Alfa hidroksi progesteron

-

Medroksi progesteron asetat Noretinodrel

genitaller

dişi

- Turner sendromu

D anazol

Etkisi olmayan: ( gebelikte genitallerde sorun yaratmaz)

(dış

kullanılmaları

B İL E dış

Doğru cevap: A 14. Aşağıdaki cinsel gelişme anomalilerinden hangisinde dış genital görünüm dişi değildir? (Nisan 2000) A ) 21 hidroksilaz defekti B ) 5a redüktaz eksikliği C ) Komplet testiküler feminizasyon D) Swyer sendromu E) Tum er sendromu

- Saf gonadal disgenezi (XX, X Y )

Doğru cevap: A 15.

Primer amenoresi olan dişi fenotipli hastada östrojen ve progesteron vererek çekilme kanaması yapılabiliyor ise öncelikle hangisi düşünülmelidir? (Nisan 2001) A) B) C) D) E)

Reifenstein sendromu 5-a redüktaz enzim defekti Rokitansky-Küstner-Hauser-Maier sendromu Swyer sendromu Komplet androjen insensitivitesi sendromu

Soru kanama sormaktadır. o

potansiyeli

olan

hastayı

Hastalarda kanama olabilmesi için uterusun yani endometrial dokunun bulunması ve akış yolunun açık olması gerekmektedir.

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 57

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

58 4 T Ü M T U S SORULARI Komplet androjen ınsensitivitesi sendromu ve inkomplet tip olan Reifenstein sendromunda

K o m plet A n d ro jen İnsensitlvitesi (Testiküler Fe m in iza syo n )

-uterus bulunmaz_________ ________________ _____ _ o

Insidansi 1:2.000^310 0 aternâîK se~6âaiı resesif ge çe r . X krom ozom u üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır.

o

Karyotipi 46, X Y dır.

ö

S w ye r sendrom unda iç ve dış genitaller dişi

Göriâd testistir. (normaf~câlisır ve testosteron üretil)

şeklindedir. Uterus mevcuttur.

-

5-or redüktaz enzim defektinde iç genitaller erkek yapıdadır uterus bulunmaz, gonadı testistir.

Rokitansky-Küstner-Hauser-Maier sendromunda müllerian agenezl m evcuttur sonuçta uterus yoktur.

Horm onal tedavi ile m enstruel kanama potansiyeli Hormon tedavisi ile kanayanlar

Hormon tedavisi ile kanamayan iar

- Tu rner sendromu -S w y e r sendromu

- Komplet androjen Insensitivitesi

- 46,X X saf gonadal dis­ genezi

- 5a redüktaz eksikliği

Dişi yalancı hermafroditler - Konjenital perplazi

adrenal

( g u b e m a k u lu m yMPidıj) o

hi­

Androjen reseptör defekti olduğundan wollf kanal gelişimi yoktur. Ayrıca AMH/MİF salınımı olması

nedeniyle de müiler kanal gelişimi yoktur. o

enzim

Rokitansky-Küster-M ayer-Hauser Sendromu

te stisi verine indiren

İç genitaller gelişmemiştir (B O Ş ). -

Erkek yalancı hermafroditler

Gonadal Disgeneziler

Gubemakulum üzerinde androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle testis % 50 olguda inguinal kanalda veya batın içindedir.

Dış genitaller dişi yapıdadır. -

o

Asherman sendromu İmperfore himen, Transvers vajinal septum

Androjen reseptör defekti olduğundan ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır. Ancak ürogenital sinüsden vajenin sadece alt 1: 3 lük kısmı geliştiğinden, kör vajen mevcuttur.

Se ko nd e r seks asenkronizedir.

karakter

gelişim i

-

Androjenlerin periferik aromotizasyonu ile meme

-

Androjen reseptör defektine bağlı olarak pubik

gelişimi mevcuttur. ve aksiiler kıllanma yoktur. o

Primer amenoreiktir (hipergonadotropik). -

16. Primeramenoreli genç bir kızda hormon tedavisi ile vajinal kanama oluşturabiiiyorsa aşağıdakiierden hangisi düşünülmemelidir? (Nisan 2002)

Hipofizer androjen reseptörlerinin detektif olması nedeniyle, androjenler LH üzerine negatif feedback oluşturamaz ve LH yükselir.

A ) Turner sendromu B) 46, X Y saf gonadal disgenezi

o

Ekzojen hormon kullanımı ile üter in kanama oluşmaz.

C ) Kallman sendromu D) Androjen insensitivite sendromu E ) Konjenital adrenal hiperplazi

o

Gonadektomi pubertal gelişim tamamlandığında yapılmalıdır.

Hormonal tedavi ile kanamanın oluşturulabilmesi uterus varlığına işaret etmektedir. Soru düşünülmemesi gerekeni sorduğuna göre şıklarda uterusun olmadığı sendromu bulmalıyız. Turner sendromu, 46 X Y saf gonada disgenezi (Swyer sendromu), Kallman sendromu ve Konjenital adrenal hiperplazide (Androjen insensitivite sendromu) uterus bulunur. Androjen insensitivite sendromunda ise uterus bulunmaz. Doğru cevap: D 17. Aşağıdakiierden hangisi insensitivite sendromunun değildir? (Eylül 2006)

komplet androjen bulgularından biri

A ) 46,X Y genotipi 8 ) Testis varlığı C ) Dişi dış genitalia D) Dişi sekonder seks karakterleri E ) Otozomal geçiş

o

Reifenstein s e n d r o m u , L u n s s e n d r o m u ; (P a r s iy e l

- inkomplet Androjen Insensitivitesi) komplet formun %10'u sıklığında görülür.

o

5 alfa redüktaz eksikliğinden ayrımında meme gelişimi kullanılır.

Doğru cevap: E 18. Aşağıdakiierden hangisi saf gonadal disgenezinin bulgularından birisi değildir? (Nisan 2007)

A ) Dişi fenotip B ) Streak gonad C ) Kısa boy D) Germ hücreli neoplazi riski E) Hipergonadotropizm

S a f Gonadal D is g e n e z ile r: o

46,XX ya da 46,X Y kromozomaI yapılı, fenotipik olarak dişi olan hastaları belirtir.

o

Hastaların tipik özellikleri;

o

-

Seksüel infantilizm,

-

Çizgi gonad

-

Primer amenore (hipergonadotropik)

Boyları ise normaldir. 1.46, XX Saf Gonadal Disgenezi: o

Karyotipi 46, XX dır.

o

Gonadlar bilateral çizgi (streak) gonad şeklindedir.

o

ikinci X kromozomuna ait defektden (sıklıkla uzun kolun delesyonu) kaynaklanır,

o

İç genitaller dişi yapıdadır,

o

Gonadal MİF/AMH ve testosteron salınımı olmadığından iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.

o

Dış genitaller dişi yapıdadır,

o

Gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır.

o

Sekonder seks karakterleri infantildir.

o

Gonadlar afonksiyone olduğundan, östrojen salınımı olmaz ve sekonder seks karakterleri gelişmez, (meme gelişimi olmaz), Primer amenoreiktir (hipergonadotropik).

o o

E k zo je n h o rm o n v e rild iğ in d e u te rin kanama oluşur,

o

Boyları normaldir.

"(D------------------------------

19.Turner sendromunda, aşağıdaki anomalilerden hangisinin sıklığında artış beklenmez? (Eylül 2007)

A) Boyunda lenfödem B ) Boyunda kistik higroma C ) Mental gerilik D) Aort koarktasyonu E ) At nalı böbrek

T u rn e r S e n d ro m u (M o n o zo m i X ) (45, X 0) •

insidansı tüm canlı doğumlarda 1:2.500’dir.

•

Klasik karyotipi 45, X0 dır.

• G o n a d la r biiaterai ç iz g i (stre ak ) g o n a d şeklindedir. -

•

DİKKAT!!! Överin çalışması için 2 tane saâlam X kromozomu bulunmalıdır.

•

İç genitaller dişi yapıdadır. o

•

P e rra u lt Sendromu; nörosensoriaI sağırlık + pitosîs + 4 6 , X X s a f gonadal disgenezi 2. 46, X Y S a f G o n a d a l D is g e n e z i (Svvye r S e n d ro m u ): o

Karyotipi 46, X Y dır.

o

G onadlar bilateral çizgi (streak) gonad şeklindedir. Y kromozomunun kısa koluna ait defektden kaynaklanır.

o o

İç genitaller dişi yapıdadır

o

Gonadal MİF/AMH ve testosteron salınımı olmadığından iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.

o

Dış genitaller dişi yapıdadır,

o

Gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır.

o

Sekonder seks karakterleri infantildir

Tu rn e r se n d ro m un d a ikinci sağlam X kromozomunun bulunmamasına bağlı olarak oositler süratle kaybedilir. Bu nedenle olgularda gonadal disgenezi bulunur. Dİsgenetik gonadlar bilateral çizgi gonad şeklinde izlenir.

Dış genitaller dişi yapıdadır. o

•

Gonadal M İF/AMH ve testosteron salınımı o lm adığ ından iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.

Gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenital sinüs ve genital tüberkül dişi yönünde farklılaşır.

Sekonder seks karakterleri infantildir. o

Gonadlar afonksiyone olduğundan, östrojen salınımı olmaz ve sekonder seks karakterleri gelişm ez, (meme gelişim i olm az, ancak

adrenal hormonlara bağlı olarak hafif pubik ve aksiller kıllanma olabilir). • Zeka gelişimi normaldir -

Ancak bazı kognitif fonksiyonlarda gerilik olabilmektedir. Şekilleri ve birbiri ile karşılaştırılan objelerin arasındaki ilişkilerin değerlendirilme defekti olabilir. (Space form körlük)

•

Turner Sendrom unun Stigmaları:

•

Kısa boy

•

Geniş göğüs

o. Gonadlar afonksiyonedir (meme gelişimi olmaz)

•

Yelken boyun

o

Primer amenoreiktir (hipergonadotropik).

•

Düşük saç çizgisi

o

E k zo je n h o rm o n v e rild iğ in d e u te rin kanama oluşur

•

Kısa 4-5. metakarpaller

o o

Boyları normaldir. T a n ı k o n u r k o n m a z g o n a d e k to m i yapılmalıdır. Y kromozomu varlığı nedeniyle germ hücreli tümör riski artmaktadır.

•

Hiperkonveks tırnaklar

•

Pitozis

o

Doğru cevap: C

Düşük kulaklar Mikrognati

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 59

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

60 < TÜM TUS SORULARI 5 alfa redüktaz eksikliğinde iç genital organlar erkek karakterindeyken, enzim eksikliğine bağlı testosterondan__ dihidroiestosteron__ sentezlenemez. Sonuçta dış genitaller dişi görünümündedir.

Multipl pigmente nevüsler

Lenfödem (U SG bulgusu) Kistik hiaroma (U S G bulgusu) İU G G (U S G bulgusu)

Androjen insensitivite sendromunda iç genital

o

organların gelişimi olmazken, dış genital sistem dişi karakterdedir.

Tu rn e r S e n d ro m u n a E ş lik Eden -Hastalıklar;--------- — ------------------- --------------------------Kardiak anomaliler (en sık b ik ü s p id aorta)

Kiinifelter sendromunda iç ve dış genitaller erkek

•

Büyük damar hastalıkları (en sık aort koarktasyonu)

RKHM sendromunda mülllerian yapıların geişimi olmadığından uterus bulunmamaktadır.

•

Renal anomaliler (en sık atnalı böbrek)

•

Esansiyel hipertansiyon

•

Otoimmün hastalıklar

•

a. Tîroid hastalıklan (en sık otoimmün tiroidit) b. Diabetes mellitus Turner sendromlu bir bireyin yardımcı üreme teknikleri (donör oosit ile) ile gebe kalması durumunda oluşan kistik m edial nekroz aort rüptürüne veya diseksiyonuna yol açarak bireyin ani ölümüne neden olabilir (% 2).

Doğru cevap: C 20.

Aşağıdakilerin (Nisan 2010)

hangisinde

uterus

bulunur?

A ) 5a redüktaz eksikliğine psödohermafroditizm B ) Androjen insensitivite sendromu C ) Klinefelter sendromu D) Swyer sendromu

bağlı

E ) R o k it a n s k y -M a y e r -K u s t e r -H a u s e r s e n d ro m u

Swyer sendromunda karyotip 46 X Y yapısında olup Y kromozomu detektiftir. Gonad streak gonad yapısındadır. Buna bağlı olarak iç ve dış genitaller dişi karakterdedir.

karakterdedir.

Doğru cevap: D

21. Fenotipi dişi olan bir hastada aşağıdakiierden hangisi androjen insensitivite sendrom u ile 5aredüktaz defekti ayırıcı tanısında belirleyicidir? (Mayıs 2011) A ) Amenore C ) Meme gelişimi

B) Genotip D) Müllerian agenezi E) Gonad yapısı

Kom plet Androjen insensitivitesi (Testiküler Feminizasyon):lnsidansı 1:2.000’dir. Matemal X ’e bağlı resesif geçer. Karyotipi 46, X Y dır. Gonad testistir. İç genitaller gelişmemiştir. Dıs genitaller dişi yapıdadır. Androjenlerin periferik aromotizasyonu ile meme gelişimi mevcuttur. Androjen reseptör defektine bağlı olarak pubik ve aksiller kıllanma yo k tu r. Primer amneoreiktirler. 5a-Redüktaz Enzim Defekti: Otozomal resesif geçiş gösteren enzim defektidir. Karyotipi 46, X Y dır. Gonad testistir. İç genitaller erkek yapıdadır. Dıs genitaller dişi yapıdadır. Meme gelişimi yoktur. Pubik ve aksiller kıllanma vardır.

Doğru cevap: C

Seksüel gelişim bozukluklarının karşılaştırılması

Karyotip F e n o t i p ..

Tu rn e r Sendromu

Svvver Sendromu

Komplet Ândroieh İnsensitivitesi

5-a redüktaz enzim defekti

RKMH Sendromu

45, X0

46, XY

46, XY

46, XY

46, XX

Dişi

Dişi

Dişi

X’e bağlı resesif

X’e bağlı resesif

Otozomal resesif

Hiper

------- ------Hipo---------------

Normo

Wollf

Yok

Yok

Var

Kalıtım -G o n a d o tro p in ----------

Hiper— —

------ -H ip e r -— r -

...........Dişi

-— ...—

Dişi

------

Duktal Gelişim

Müller

Müller

Meme Gelişimi

Yok

Yok

Pubik / Aksiller Kıllanma

Yok i Hafif

Yok / Hafif

Yok

Var (fazla)

Var (normal)

Kısa

Normal

Normal

Normal

Normal

Hemen

Puberte sonunda

Hemen

Boy Gonadektomi

Yok .......Var

.................

------------ SEKSÜEL- G E L İŞ İM ıB O Z U K tU K lfA R Î---------~ K O N U S U N D A S O R U L M A S I Ö N E M L İ SO R ULAR

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 61

SPOT BİLGİLER

1. Aşağıdakilerden hangisinde vajenin üst kısmı bulunm az?

T u m e r Sendromunun (4 5 X 0 ) olmazsa olm azla rı... • Streak (Ç izgi) Gonad

A ) Konjenital adrenal hiperplazi B ) Swyer sendromu C ) 46 XX saf gonadal disgenezi D ) Testiküler Feminizasyon E ) Tumer sendromu

Konjenital

adrenal

• İ ç ve dış genitaller dişi • Primer amenore (Hipergonadotropik) • Ekzojen hormon ile uterı'n kanama olur. • Kısa Boy

hiperplazi

dişi yalancı hermafrodit sendromlarıdır ve dış genitalde maskülanizasyona neden olabilen sendromdur. İç genitaller dişi karakterdedir.

Swyer sendromu , 46 X X saf gonadal disgenezi ve Turner sendromunda iç ve dış genitaller dişidir

• Sekonder seks karakterleri infantil (meme yok) • Barr cisimciği yok • Zeka gelişimi normal *

• Stre ak (Ç izgi) gonad

ve vajen mevcuttur.

• İ ç ve dış genitaller dişi

Testiküler Feminizasyonda alt vajen vardır ancak

•Prim er amenore (Hipergonadotropik)

üst vajen kısmı mevcut değildir. Sonuçta kör vajen mevcuttur.

• Ekzojen hormon ile uterin kanama olur.

• Boy N O R M A L

Aşağıdakilerden hangisi dişi hermafroditizm nedeni değildir?

*

Perrault S e n d ro m u ... 46 X X S a f gonadal disgenezi + Nörosensorial sağırlık

*

Seksüel gelişim patolojilerinde, Y kromozomu taşıyıp uterusu bulunan te k İstis n a ... Svvyer sendromu

yalancı

A ) Adrenogenital sendrom B ) Annenin gebelikte androjene maruz kalması C ) Androjen salgılayan tümörler D) Plasental aromataz eksikliği E ) 5 alfa redüktaz eksikliği

Dişi yalancı hermafroditlerde kromozoma! yapı 46 X X olup dış genitaller fazla androjene maruziyetten virilizedir.

Disgenetik gonad zemininden en sık gelişen gonadal tü m ö r... Gonadoblastom (benign) *

Disgenetik gonad zemininden en sık gelişen malign gonadal tü m ö r... Disgerminom (malign)

*

Gonadektom i yapılm ası g e rek en cin siy e t gelişim bozuklukları... • 46 XY Saf Sendrom u):

Pisi Yalancı Hermafroditizm Nedenleri

-

3. Androjen salgılayan tümörler 4. Plasental aromataz eksikliği

redüktaz

eksikliği

hermafroditizm nedenidir.

disgenezi

(Svvyer

• Te stikü le r Feminizasyon:

2. Annenin gebelikte androjene maruz kalması

alfa

gonadal

- Tanı konar koymaz: Kanser riskinden dolayı

1. Konjenital adrenal hiperplazi (adrenogenital sendrom) (en sık nedenidir)

5

L

• Sekonder seks karakterleri infantil (meme yok)

Doğru cevap: D ---------------

2.

S a f gonadal disgenezinin olmazsa olm azla rı...

Pubertede: Androjenlerin periferik puberteye girmesini sağlayacaktır

dönüşümü

■ 5 alfa Redüktaz Eksikliği: -

erkek

yalancı *

Doğru cevap: E

Tanı konar koymaz: virilizasyon dolayı

Kanser

riskinden

ve

Dış genital yapıların gonadın te rsi yönünde gelişmesi... Psödohermaf rod İtizm

*

Yenidoğanda en sık ambigius (belirsiz) dış genital yapıya neden olan patoloji...Konjenital adrenal hiperplazi Dişi Pseudoherm afroditizm ... • Kromozomal cinsiyet dişi (4 6 X X ), dış genital sistem makul inize • Pseudohermafroditler isimledirilir

*

kromozom

yapısına

göre

Dişi Pseudohermafriditizmin en sık nedeni... • Konjenital Adrenal Hperplazi • Konjenital adrenal hiperplazininde en sık nedeni 21 Hidroksilz eksikliğidir

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

1

62 4 TÜM TUS SORULARI •

D işi p s e u d o h e rm a fro d itizm hatırlanması ge re k e n le r... :

n e d e n le ri denilince

~ ^^li^R edu km z~ Erfiîm ^Eksiki-§ in ir(^Q Îtm zs- Kollogenaz aktivasyonu

Menstruel sîklus uzunluğunu belirleyen dönem... Luteal faz (Foiiiküler faz sabittir) Fonksiyonel olarak endometrium tabakaları... • Fonksiyonel tabaka (üst 2/3): Mens sırasında dökülen kısım • Bazal tabaka (alt 1/3): Rejenerasyonu sağlayan kısım Endometriumun kanlanması... • Fonksiyonel tabaka -» Spiral arter • Bazal tabaka -» Baziller arter

• Dominant folikülün bu başarısının sırrı b. Daha fazla östrojen sentez kapasitesi mevcut (Arom ataz)

Ovulasyonun en kesin göstergesi. . .Gebelik Luteinizasyonun hem başlangıcı Hem de devamı için gerekli olan...LH Korpus İuteumun oluşumunda görevi olan...VEGF Menstruel siklusfa progesteron salgısının eh fazla olduğu dönem... • Mİdluteal Dönem ( Siklusun 21. günü) -» İmplantasyona en uygun olan dönem

•

• Te k katlı teka interna hücresi (İL K P R E A N TR A L F O L İK Ü L D E ortaya çıkar) • Zona Pellucida (İL K ortaya çıkar)

Sekonder oositin ikinci mayozda durakladığı safha.. .İkinci mayozun metafazı Menstruel~sikiüstd~ilR~pik yapan hormon...Östrojen r Midsiklus FSH pikinin nedeni... Preovulatuar progesteron artışının + feedback etkisi Midsiklus FSH pikinin etkileri... Lufeal faz için yeterli LH reseptörünün oluşması_________ :..,I _______ ...... Ovulasyonu tetikîeyen... LH piki Ovulasyon zamanı... • LH artışının başladığı andan 24 - 36 saat sonra • LH pik yaptığı andan 10 - 12 saat sonra

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

> 77

AMENORE 1. Sekonder amenore tanısı konan bir hastada serum LH ve progesteron seviyeleri artmış, FSH seviyesi azalmış ise en olası tanı aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan -1 9 9 2 ) A) B) C) D) E)

2. FrajİI X Sendromu 3. Gonadotropin Reseptör Mutasyonları

a. LH reseptör mutasyonu b. FSH reseptör mutasyonu

Polikistik över sendromu Gebelik Hipofiz adenomu Luteal faz defekti Korpus luteum persistansı

4. Rezistan Över Sendromu (Savage Sendromu) 5. Otoimmün Ooforit (Blizzard Sendromu) 6. Galaktozemi 7. Enzim defektleri

Gebelikte;

a. 17a-Hidroksilaz ve 17-20 Desmolaz eksikliği

•

Gebelikte östrojen, progesteron ve HCG seviyeleri artar.

•

Gebelikte progesteronün negatif feedback etkisinden dolayı LH baskılanmıştır ve LH seviyesi düşüktür. Ancak hCG, LH ile çapraz reaksiyon verdiğinden dolayı gebelerde LH yüksek çıkabilir.

•

Gebelikte östrojenin negatif feedback etkisinden dolayı FSH baskılanmıştır ve FSH seviyesi düşüktür. Bu soru gebeliği düşündürmektedir.

P K O S ’da ve luteal faz defektinde seviyesi artmaz tersine düşüktür.

progesteron

b. Aromataz eksikliği c. Konjenital lipoid adrenal hiperplazi 8. Radyasyon ve Kemoterapi 9. Enfeksiyonlar 10.

B. H ip o go n ad o tro p ik A m e n o re (F S H < 5 lU/m L): 1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme 2. Kallmann sendromu

Korpus luteum persistansında progesteron seviyesi yüksektir ancak LH düşüktür.

3. S S S tümörleri (kraniofarinjioma en sık) 4. Hipofizer Lezyonlar

Doğru cevap: B 2.

a. Boş Sella Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi)

Am enoresi olan bir kadında gonadotropinler de düşükse aşağıdakiierden hangisi tanı olamaz? (Eylül -1 9 9 2 ) A) B) C) D) E)

• •

c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz) d. Hand Schüller Christian hastalığı 5. Hipotalamik GnRH Salınımının Bozulması

Gonadal disgenezi Kallmann sendromu Anoreksia nervosa Boş sella sendromu Sheehan sendromu

Amenoreier gonadotropin sınıflandırılırlar. •

a. Anoreksia nervosa, bulumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz c. Hiperprolaktinemi

seviyelerine

d. Hipotiroidi

göre

e. PKOS

f.

Hipergonadotropik amenore: Gonadal kaynaklı Hipogonadotropik amenore: Santral sinir sistemi kaynaklı Ö gonadotropik problemler

K om plet androjen insensitivitesi (testiküler feminizasyon)

am enore:

A k ış

y o lu n d a k i

6. GnRH Reseptör Mutasyonu 7. FSH Eksikliği 8. 5a redüktaz enzim eksikliği

A . H ipergonadotropik A m e n o re (F S H > 20 lU/mL):

C . N o rm o g o n ad o tro p ik A m e n o re (F S H 5-20 lU/m L):

1. Gonadal Disgeneziler (en sık)

1.

a. Turner sendromu

Müllerian Anomaliler

a. Imperfore Hymen

b. 46, XX saf gonadal disgenezi c. 46, X Y saf gonadal sendromu)

Cushing sendromu

g. Kronik Hastalıklar

disgenezi

b. Transvers Vajinal Septa (S w y e r

c. RKMH Sendromu

L-

78 4 TÜM TUS SORULARI

nekoloii ve Üreme Endokrinolo

2. Asherman sendromu

yeterli endojen östrojenin olduğudur. Şıklardan endometrial hiperplazi bu açıklamaya uygun olan _______ şıktır.... ...................____... ......................................

3. Endometrium Yokluğu Gonadal disgenezide gonadal steroid yapılamaz ve negatif feedback olmadığından gonadotropin düzeyi artar. Gonadal disgeneziierde bu nedenden dolayı hipergonadotropik amenore izlenir. KaUmannsendromu, Anoreksianervosa;Boşsella sendromu, Sheehan sendromu hipogonadotropik

•

Endometrial hiperplazi endometriumun yoğun östrojen etkisinde kaldığı bir durumdur. Bu yüzden progesteron verilip kesildiğinde kanama ile cevap verir. Sonuçta P C T (+)’tir.

•

Progesteron reseptör defektinde progesteron çekilme kanaması olmaz çünkü progesteron etki edemez.

•

Yetersiz östroien durumunda progesteron çekilme kanaması olmaz çünkü kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen ile uyarılmış olması gereklidir.

•

Asherman sendromunda kanama olmaz çünkü fonksiyonel endometrium dokusu yoktur.

•

Endojen östrojenin bulunmasına rağmen P C Tn İn (-) olması durumu ancak endometriumun desidualize olması halinde görülebilir buna örnek gebelik ve

amenore tipleridir.

Doğru cevap: A 3. Amenoresi olup, gonadotropinieri de normal olan hastada aşağıdakîlerden hangisi düşünülür? (N isa n - 1994)

A) Müller agenezisi B) Rezistan over sendromu C) Turner sendromu D) Anoreksia nervoza E) Kallman sendromu Soruda Normoaonadotrooik sorulmaktadır.

Amenore

tipleri

hiperandrojenemidir.

1. Müllerian Anomaliler

Doğru cevap: C

a. İmperfore Hymen 5. Kanda FSH seviyesinin yüksek olmadığı amenore durumu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan -1 9 9 5 )

b. Transvers Vajinal Septa c. RKMH Sendromu (mülerian agenezi) 2. Asherman sendromu 3. Endometrium Yokluğu Rezistan over sendromu ve Turner sendromu hipergonadotropik amenoreye neden olurken, Anoreksia nevroza ve Kallman sendromu hipogonadotropik amenoreye neden olmaktadır.

Doğru cevap: A 4. Amenoresi olan birinde progesteron kanaması olmuyorsa aşağıdakilerden düşünülmez? (Eylül - 1994)

A ) Tum er sendromu B) Galaktozemi C ) Otoimmün ooforit D) Hipotalamik amenore E ) Rezistans över sendromu

Soru hipergonadotropik sormaktadır. Amenoreler gonadotropin sınıflandırılırlar.

çekilme hangisi

• •

Soruda progesteron çekilme kanamasının olabileceği durum sorgulanmaktadır.

amenore örnekleridir.

• P rogesteron çekilm e testi ile kanam anın olabilmesi için iki şart vardır. Birincisi kanama potansiyeline sahip bir end organ ve akış yolu, İkincisi de endometriumun önceden östrojen ile uyarılmış olmasıdır. •

Progesteron verilerek çekilme kanaması oluşturulan bir hastada iki durum akla getirilmelidir; Birincisi bu hastada end organ ve akış yolu ile ilgili bir problem yoktur, İkincisi de endometriumu uyaracak düzeyde

göre

Hipogonadotropik amenore: Santral sinir sistemi

•

Challenge Test - P C T ) hastaya 5 gün süreyle 10 mg/gün MPA verilir ve ilaç kesilir. İlacın kesilmesini takip eden 2 - 7 gün içinde kanama olursa P C T (+), kanama olmazsa P C T (-) olarak belirlenir.

seviyelerine

Hipergonadotropik amenore: Gonadal kaynaklı

B) Progesteron reseptör defekti C ) Endometrial hiperplazi D) Gebelik E) Yetersiz östrojen

Proge ste ron çekilm e testinde (Progestin

amenoreyi

kaynaklı

A ) Asherman sendromu

•

olmayan

Ö gonadotropîk

am enore:

A k ış

yolundaki

problemler Tumer sendromu. Galaktozemi. Otoimmün ooforit Rezistans over sendromu hipergonadotropik Hipotalamik amenore hipogonadotropik amenore örneğidir.

Doğru cevap: D 6. Sekonder amenoresi olan ve kanda FSH ile LH

seviyeleri de yüksek olan bir hastada progesteron ve östrojen verilmesiyle kanama oluyor ise aşağıdakilerden hangisi düşünülür? (Eylül - 1995) A ) Hippfiz tümörü B) Asherman sendromu C) Kallman sendromu D) Ovaryan yetmezlik E) Tum er sendromu Östrojen ve progesteron verilmesiyle kanamanın olması endometriumun sağlam olduğunu ve akış yolunun normal olduğunu gösterir.

~(D---------

FSH ve LH’nın da yüksek olması patolojinin överde olduğunu düşündürür, (ovarvan yetmezlik)

Sekonder Amenore Nedenleri

Asherman sendromunda fonksiyonel endometrium

En sık görülen sekonder amenore nedeni ge­ beliktir

olmadığından östrojen ve progesteron verilmesiyle kanama olmaz.

Turner

1.

sendromunda

östroien ve progesteron verilmesi ile kanama olmaktadır ancak Turner sendromu primer amenore nedeni iken soruda sekonder amenore nedeni sorulmaktadır.

Kronik Anovulasyon.............................. % 28

2. Hipotalamik supresyon....................

% 10

3 . Anoreksia / kilo kaybı...........................% 10 4 . Prolaktinomalar...................................... % 7.5

Kallman sendromunda östrojen ve progesteron

5. Asherman sendrom u............................. % 7

verilmesi ile kanama olmaktadır ancak FSH ve LH düzeyi düşüktür ve hipogonadotropik amenore nedenidir.

6. Hipotiroidizm ...........................................% 1

Doğru cevap: A

Doğru cevap: D

8.

7. Sekonder amenoresi olan hastada ilk önce bakılmalıdır? aşağıdakilerden hangisine (Eylü l-1 9 9 5 ) A) B) C) D) E)

KADIN DOĞUM > 79

Aşağıdakilerden hangisi reseptör defektine bağlı bir amenore nedenidir? (Nisan -1 9 9 6 ) A) B) C) D) E)

Beta- hCG Östradiol Progesteron FSH Prolaktin

Turner sendromu Rezistans över sendromu Kallman sendromu Svvyer sendromu Primer ovaryan yetmezlik

R e z is t a n Ö v e r S e n d r o m u ( S a v a a e S e n d r o m u ) :

Sekonder amenore, Önceden adet gören bir kadında en az 3 siklus veya 6 ay adet görememe durumudur

•

Hastaların överlerinde p rim ord ia l folliküller vardır ancak FSH reseptörlerinin olmaması veya postreseptör defekt varlığı nedeniyle F S H ’a cevap yoktur ve foliiküler gelişim devam edemez.

Sekonder amenorenin en sık sebebi gebeliktir ve gebeliği ekarte etmek için Beta- hCG bakılmalıdır. •

Doğuştan ciddi seviyede reseptör defekti bulunan az sayıdaki hastalarda primer amenore ve sekonder seks karakterlerinde infantilizm bulunur.

p - hC G I

Sekonder Amenore Hipotiroidi

T5H, PRL ] _

Hiperprolaktinemi

_ i Progesteron Çekiİme Testi

PCT(-)

Östrojen Çekilme ______ Testi E C f i-y '

P CTM

İ

Anovuiasyon (PCOS)

V

e c tm

Fonksiyonel uterus veya . In ta k t akış yola yok

FSH

1

- Asherman Send - Genital T b c

: 5 mlU/mL

> 20 mlU/ml

>ssssBm™s9

Hipogonadotropik| amenore J

Hİpergonadotropik amenore

555 | Över Fonksiyon FonksiyonKaybJ

I

6nRH Stimu/asyon Testi Cevap YOK^ Cevap VAR H ip o fize rj

Hipotalamik J

Sekonder Amenore Algoritması

4 TÜM TUS SORULARI

80 • ~ -

Kesin tanı över biopsisi ile konulur ancak pratikte önerilmez çünkü tedaviyi değiştirmez.

P K O S ’da ve luteal faz defektinde seviyesi artmaz tersine düşüktür.

Yaşam boyu HRT^uygulanır.--------------------

Körpus iüteüm~persistansmda~progesterön~seviyesf yüksektir ancak LH düşüktür.

----------------

Turner sendromunda , Swver sendromunda ve primer ovarvan yetmezlikte över yetmezliğine bağlı

amenore varken, Kallman sendromunda GnR H eksikliğine bağlı hipogonadotropik amenore görülür.

9. Sheehan sendromunda aşağıdaki hangisi görülmez? (Nisan - 1996)

bulgulardan

A ) Hipotiroidizm B ) Laktasyon azalması C ) Hiperpigmentasyon D) Amenore E) Adrenal korteks yetmezliği

S heehan s e n d ro m u (h ip o fize r apopleksi):

•

Postpartum atoni kanaması sonucu oluşan hipovolemik şok ve buna bağlı olarak gelişen akut hipofizer nekroz - yetmezlik tablosudur (panhipopituitarizm). Hastalarda ilk bulgu faktasyonun olmamasıdır.

• En srfr rastlan ilan eksiklikler G H ve gonadotropinlerde olur. Bunu A C T H ve T S H eksikliği izler. ■

•

Doğru cevap: D

hipergonadotropik

Doğru cevap: B

•

progesteron

T S H eksikliğine bağlı hipotiroidizm, prolaktin eksikliğine bağlı laktasyon a zalm ası, A C T H azalmasına bağlı adrenal korteks yetmezliği ve FSH - LH azalmasına bağlı amenore gelişir. Hiperpigmentasyon A C T H fazlalığında görülen bir bulgudur ve Sheehan sendromunda görülmez.

Doğru cevap: C 10. Sekonder amenoresi olan genç bir hastada radioimmunoassay ile yapılan tetkiklerde LH seviyesi yüksek, FSH seviyesi düşük olarak tesbit edilmiştir.

Bu hastada en olası hangisidir? (Eylül -1 9 9 6 )

tam

aşağıdakiierden

A ) Polikistik över hastalığı B) Luteal faz defekti C ) Persistant corpus luteum D) Gebelik E) Hipofiz adenomu

Gebelikte; •

Gebelikte östrojen, progesteron ve hCG seviyeleri artar.

•

Gebelikte progesteronun negatif feedback etkisinden dolayı LH baskılanmıştır ve LH seviyesi düşüktür. Ancak hCG, LH ile çapraz reaksiyon, verdiğinden dolayı gebelerde LH yüksek çıkabilir.

•

Gebelikte östrojen in negatif feedback etkisinden dolayı FSH baskılanmıştır ve FSH seviyesi düşüktür. Bu soru gebeliği düşündürmektedir.

Progesteron—verinGe-çekilm e-kanam ası—olmayıp östrojen ve progesteron birlikte verince çekilme kanaması olan hastada Hk olarak aşağıdaki tetkiklerden hangisini istersiniz? (Nisan -1 9 9 7 ) A) B) C) D) E)

Östradiol F S H .................................................................... Progesteron Androstenedion GnRH

••■

Progesteron verince çekilme kanaması olmayan ancak östrojen ve progesteron birlikte verince çekilme kanaması olan hastada end organ ve akış yolu ile ilgili bir problem olmayıp düşünülmesi gereken östrojen eksikliğidir. Östrojen eksiklğinin nedeninin över mi yoksa santral sinir sistemi mi olduğunu bulmak için FS H bakılmalıdır. Serum FSH düzeyi 20 mlU/ml ise hipergonadotropik amenore tanısı konur. Hipergonadotropik tabloda över fonksiyon kaybı tanısı konurken, hipogonadotropik tabloda ise S S S fonksiyon kaybı tanısı konur.

-(D---------------------------Sekonder Am enore Algoritm ası 1. Basamak: (hîpotalam o-hipofîzo-ovaryan aksın değerlendirilmesi) ıs. Sekonder amenore ile başvuran bir has­ tada en sık sebep gebelik olduğundan ilk yapılması gereken tetkik p»-hC& testidir. "îs. Gebelik ekarte edildikten sonra hipofîzer aksın işlevselliğini kontrol etmek için serum T S H ve PRL seviyelerine ba­ kılmalıdır. X

Hastanın östrojenik durumunun belir­ lenmesi için progesteron değerlendirme te sti (P C T ) uygulanır. Hastaya 5 gün sü­ reyle 10 mg/gün MPA verilir. Testin (+) olabilmesi için endometriumun önceden östrojen ile uyarılmış olması gereklidir. Progesteron verilerek çekilme kanaması oluşturulan bir hastada; endometriumu uyaracak düzeyde yeterli endojen östrojenin olduğu, dolayısıyla hipotalamo-hipofizo-ovaryan aksın fonksiyonel olduğu ve endometrium ile dış ortam arasındaki akış yolunun intakt olduğu an­ laşılır. PCTnin (+ ) olması anovuiasyonu gösterir.

-(D --------------------------------------------

13.

2. Basamak: (genital traktüsün değerlendi rilmesi) ■s. PCTnin ( - ) olması durumunda iki olası neden düşünülmelidir. Bunlardan ilki endojen östrojenin olmaması yani endometriumun prolifere olamaması durumudur (E -9 4 ). İkinci olasılık ise genital yol bü­ tünlüğünün olmamasıdır. Bu tü r hastalar­ da östrojen değerlendirme testi (E C T ) uygulanır. Bunun için hastaya siklik olarak E2 + P4 (21 gün 0,625 mg/gün CEE + 14 gün lOmg/gün M PA) verilir ve kanamanın olup olmadığı takip edilir. Eğer E C T ( - ) ise, hastada fonksiyonel b ir uterus ve intakt akış yolunun olmadığı düşünül­ melidir (asherman sendromu, genital tb c ).

Aşağıdakilerden hangisi bir hipergonadotropik hipogonadizm sebebidir? (Eylül -1 9 9 8 ) A) B) C) D) E)

Kallman sendromu Anoreksiya nervoza Kraniyofarengioma Insensible överler Prader Wiliie sendromu

H ipergonadotropik A m e n o re Nedenleri (F S H > 20 lU/m L): 1. Gonadal Disgeneziler (en sık) a. Turner sendromu b. 46, X X saf gonadal disgenezi c. 46, X Y saf g o nadal sendromu)

disgenezi

(S w y e r

2. Frajil X Sendromu 3. Gonadotropin Reseptör Mutasyonları

3. Basamak: (överler ve SSS 'in değerlendi­ rilmesi)

a. LH reseptör mutasyonu

b. FSH reseptör mutasyonu

•&. E C Tn in (+ ) bulunması sonucunda östro­ jenin ye te rsiz yapıldığı anlaşılır. Böyle bir durum prematür ovaryan yetmezlik halinde veya hipotalamo-hipofizer ye t­ mezlik sonucunda karşımıza çıkar. Bunun nedenini bulmak için hastada serum F S H düzeyine bakılmalıdır (N -9 7 ). Serum F S H düzeyi 20 m lU/m l ise h ip e rgonadotropik amenore tanısı konur. H ipergonadotropik tabloda över fonksiyon kaybı tanısı konurken, hipogonadotropik tabloda ise S S S fonksiyon kaybı tanısı konur. is.

Hipogonadotropik hastalarda, hipofiz ve hipotalamusun değerlendirilmesinde ise önRH stimülasyon testi uygulanır. Dışarıdan verilen GnRH'a yanıt olarak yeterli bir F S H -L H yükselmesi olursa tanı hipotalamik amenore iken; gonadotropinlerde yeterli yükselme olmazsa tanı hipofizer amenoredir.

4. Rezistan Over Sendromu (Savage Sendromu) 5. Otoimmün Ooforit (Blizzard Sendromu) 6. Galaktozemi 7. Enzim defektleri a. 17a-Hidroksilaz ve 17-20 Desmolaz eksikliği

b. Aromataz eksikliği c. Konjenital lipoid adrenal hiperplaz! 8. Radyasyon ve Kemoterapi 9. Enfeksiyonlar 1 0 . Kom plet androjen insensitivitesi (testiküler feminizasyon)

Kallman sendromu, Anoreksia nevroza, Kraniofarengioma ve Prader Willie sendromu hipogonadotropik amenore nedenidir. Doğru cevap: D 14.

Primer amenoreli onaltı yaşındaki bir kızda FSH 45 IU/L olarak saptanıyor.

Doğru cevap: B 12.

Aşağıdakilerden hangisi bir hipergonadotropik amenore nedeni değildir? (Nisan - 1998) A ) Anoreksiya nervoza B ) Gonadal disgenezi C ) Testiküler feminizasyon D) Otoimmün ooforit E ) Savage sendromu

Soru şu şekilde yorumlanmalıdır: Aşağıdakilerden hangisinde gonadotropinler yükselmemiştir? Gonadal disaenezi. Testiküler feminizasyon. Otoimmün ooforit Savaae sendromu hipergonadotropik amenore nedeni iken; Anoreksiva nevroza hipogonadotropik amenore nedenidir. Doğru cevap: A

Bu hastada bundan sonra aşağıdakilerden hangisi öncelikle yapılm alıdır? (Eylül - 1998) A) B) C) D) E)

Laparoskopi Endometrial biyopsi Över biyopsisi Karyotip analizi GnRH düzeyi

Prim er A m e n o re A lg o ritm a sı 1. Sekonder seks karakteri olmayan primer amenorede yapılması gereken ilk labaratuar testi serum FSH tayinidir. 2. FSH düzeyi yüksek olanlarda gonadal disgenezi

düşünülerek mutlak karyotipleme yapılmalıdır.

A Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ^ 81

82

4 TÜM TUS SORULARI

Gene! Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

Primer Amenore Algoritması

P rim e r A m e n o re d e A y ırıc ı Ta n ı

Hasta Tipi

M e m e le r v o k

Uterus var

Özelliklerin Açıklanması

Ayırıcı testler

H ip o t a l a m a -h ip o f iz e r y e t m e z li k , o v a r ia n f o llîk ü l k a y b ı, ik i a k tif X k ro m o zo m u kaybı gibi sebeplerden dolayı gonadlardan ö s tro je n ü r e t i lm e d i ğ i d u r u m l a r m e m e o lm a m a s ın ı açıklar

FSH s e v iye s i östrojen kaybının ovarian m ı h ip o ta la m o hipofizer mi olduğunu gösterir

U terusun varlığı Y k ro m o z o m u n u n yokluğunu açıklar

Memeler var Uterus yok

Memeler y o k , Uterus yok

Meme varlığı ö s tro je n ü re tim in in b ir göstergesidir Uterus yokluğu: Müllerian agenezis yada Y krom ozom u varlığını gösterir.

M em e yokluğu gonadal agenezis, agonad izm , . g o n a d a l - e n z i m - d e f e k t l e r i n e b a ğ lı, o la r a k gonadlardan ö s tro je n ü re tilm e d iğ in i gösterir.

G nR H stim ülasyon testi hipotalamus mu hipofizm i yetersiz gösterir.

Te sto ste ro n seviyesi düşük - » 46 X X - » M ü lle ria n agenezis y ü k s e k -* 4 6 X Y -»a n d ro je h duyars ızlığı K a ry o tip ta y in i, genetik sex erkek olup androjen reseptörü y o k lu ğ u n u g ö s te rir, G o n a d la r m a lign tra n s fo rm a s y o n u önlem ek için puberte sonrası çıkartılm alıdır.

K a ryo tip ta yin i ile patoloji saptanır.

U t e r u s u n y o k lu ğ u , Y k ro m o zo m u v e te stis v a r lığ ın d a n d o la y ı M IF ü r e t ilm iş o ld u ğ u n u gösterir

•Memeler var- _ Uterus var

Meme varlığı gonadlardan ö s tro je n ü re tild iğ in i gösterir Ö ncelikle fizyolojik gecikme düşünülün----------—

... —

~

U te ru s u n v a r lığ ı Y k r o m o z o m u o lm a d ığ ım gösterir

3. F S H dü ze yi yüksek olup karyotip sonucu norma! olanlarda 17 alfa hidroksilaz eksikliği düşünülmelidir.

5. FSH düzeyi düşük olanlarda GnRH izole eksikliğini ekarte etm ek için G n R H stim ülasyon testi uygulanmalıdır.

4. F S H düzeyi düşük olanlarda hipogonadotropik hipogonadizm düşünülür ve S S S evaluasyonu için kranial C T veya MR yapılır.

6, Tü m nedenler ekarte edilebilirse tanı “fizyolojik gecikme” olarak konur.

Doğru cevap: D

15. Aşağıdaki amenore ve seksüel infantilizm nedenlerinin hangisinde hipogonadotropik hipogonadizm m evcuttur? (Nisan -1 9 99 ) A) B) C) D) E)

17 alfa hidroksilaz enzim eksikliği Kallman sendromu Galaktozemi 17 - 20 desmolaz eksikliği Saf gonadal disgenezi

H ip ogonadotropik A m e n o re Nedenleri (F S H < 5 ILI/mL);

17. Aşağıdaki hipergonadotropik hipogonadizm li amenorelerin hangisinde klinik tabloya hipertansiyon da eşlik eder? (Eylül - 2000) A ) Savage sendromu B ) Swyer sendromu C ) Otoimmün ooforit D) 17 alfa hidroksilaz eksikliği E ) Galaktozemi

17a - hidroksilaz eksikliği: •

C Y P 1 7 geninin mutasyonu sonucunda enzim aktivitesinde eksiklik görülür. Bu enzim hem överde hem de adrenal bezde steroid yapımından sorumludur.

•

Hastalar 46,X X veya 46,X Y yapıda olabilir, ve 46,XX bireylerde uterusun bulunması kendilerini 46,X Y bireylerden ayırır. Hastada dişi fenotip, prim er amenore ve sekonder seks karakterlerinde gerilik ve beraberinde h ip e rta n s iyo n ile hipokalem i bulunur.

•

E tk ile n e n b ire y le rd e 1 7 a - h id ro k s ila z ’ın a za lm ış olm ası kortizol ya p ım ın ın a za lm a s ın a bunun sonucunda da artmış A C T H ’ya yol açar. Mineralokortikoid sentezi için 17 hidroksilaz gerekli olmadığından artmış A C T H ’a cevap olarak adrenal glanddan yüksek miktarda mineralokortikoid salınımı olur ve hipematremi, hipokalemi ve hipertansiyon ortaya çıkar.

•

Bu hastaların överlerinde primordial folliküller vardır ancak seks steroidleri yapılamadığından gonadotropinler yüksektirler.

•

Tanıda progesteron seviyelerinin yüksekliği önemlidir.

•

Tedavide glukokortikoidler ve östrojen birlikte verilmelidir.

1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme 2. Kallmann sendromu 3. S S S tümörleri (kraniofarinjioma en sık) 4. Hipofızer Lezyonlar a. Boş Selia Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi) c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz) d. Hand Schüller Christian hastalığı 5. Hipotalamik GnR H Salınımının Bozulması a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz c. Hiperprolaktinemi d. Hipotiroidi e. P KO S f. Cushing sendromu g. Kronik Hastalıklar 6. GnRH Reseptör Mutasyonu 7. FSH Eksikliği 8. 5a redüktaz enzim eksikliği

17 alfa hidroksilaz enzim eksikliği, galaktozemi, 17 - 20 desmolaz eksikliği ve saf gonadal disgeneziler hipergonadotropik amenorelere yol açarlar.

Doğru cevap: B 16. Primer amenorenin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül -1 9 9 9 ) A ) Gonadal disgenezi B ) Hipogonadotropik hipogonadizm C ) Müller agenezi D) Hymen imperforatus E ) Testiküler feminizasyon

Prim er A m e n o re Sekonder seks karakterleri gelişenlerde 15 yaşında, gelişmeyenlerde ise 13 yaşında halen adet görememe durumudur.

Nedenleri: 1. Gonadal disgeneziler % 30 (en sık) 2. Müllerian agenez (RKM H) % 20 3. Testiküler feminizasyon % 10

Doğru cevap: A

Doğru cevap: D 1 8. Am enoreik bir hastada gonadotropin düzeyinin de düşük olduğunun saptanması durum unda aşağıdakilerden hangisi düşünülm esi gereken hastalıklardan biri değildir? (Eylül - 2002) A ) Müllerian agenezi B ) Sheehan sendromu C ) Amenore - Galaktore sendromu D) Anoreksia nervosa E ) Kraniofaringioma

H ip o go n ad o tro p ik am enore (F S H < 5 lü/m L) 1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme 2. Kallmann sendromu 3. S S S tümörleri (kraniofarinjioma en sık) 4. Hipofizer Lezyonlar a. Boş Sella Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi) c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz) d. Hand Schüller Christian hastalığı 5. Hipotalamik GnR H Salınımının Bozulması a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz

r Genel jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 83

84 4 TÜM TUS SORULARI

c. Hiperprolaktinemi (amenone-galaktore sendromu)

d. Hipotiroidi e. P K O S

f. Cushing sendromu g. Kronik Hastalıklar 6. GnRH Reseptör Mutasyonu 7. FSH Eksikliği 8. 5a redüktaz enzim eksikliği

Müllerian agenezi normogonadotropik amenore nedenidir.

30 yaşındaki bir kadında, sekonder amenore, hipergonadotropik hipogonadizm ve vazomotor semptomların olması prernatür over yetmezliğini akla getirmektedir.

Turner sendromunda hipergonadotropik amenore görülür ancak soruda sekonder amenore ifadesi bulunduğundan bu hastada Turner sendromu düşünülmemelidir. Sheehan

sendromu ve hipotalamik hipogonadotropik amenore nedenleridir.

amenore

Polikistik over sendromunda vazomotor semptomlar Doğru cevap: A

beklenmez.

Doğru cevap: C 19.

Vazom otor sendrom ve sekonder amenore şikayetleri ile başvuran otuz yaşında bir kadın hastada hipergonadotropik hipogonadizm saptanması durum unda öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülür? (Eylül - 2003) A) B) C) D) E)

Sheehan sendromu Polikistik över sendromu Prernatür över yetmezliği Hipotalamik amenore Turner sendromu

20. Am enoresi olan bir hastada aşağıdaki durumların hangisinde serum gonadotropin düzeyleri de normalden düşük saptanır? (Eylül - 2003) A ) Asherman sendromu B ) Turner sendromu C ) Anoreksiya Nervoza D) Testiküler feminizasyon E ) Mülleriyan kanal anomalileri

KADIN DOĞUM > 85 22. Överlerin kemoterapötik ilaçlara en direneli olduğu dönem aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül - 2007)

H ipogonadotropik A m e no re (F S H < 5 lU/mL) 1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme

A) C)

2. Kallmann sendromu 3. S S S tümörleri (kraniofarinjioma en sık) 4. Hipofizer Lezyonlar

Kemoterapi ve radyoterapi ovaryan hasara neden olabilir ve ovaryan yetmezliğe yol açabilir.

a. Boş Sella Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi)

Kemoterapi ve radyoterapi germ hücrelerini ve primordial foliküllerin azalmasını hızlandırarak erken menopoza neden olur.

c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz) d. Hand Schüller Christian hastalığı 5. Hipotalamik GnRH Salımmının Bozulması

Kemoterapinin över dokusu üzerine etkileri kullanılan ajana, dozuna ve hastanın yaşına göre değişir.

a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz

Kemoterapötikler içerisinde övere en toksik afanlar alkillevici ajanlardır (özellikle siklofosfamid)

c. Hiperprolaktinemi d. Hipotiroidi e. PKOS

Hasar riski yüksek olan ajanlarla prepubertal dönemde yapılan kemoterapide ovaryen yetmezlik riski % 5 - 10 iken, 1 5 - 3 0 yaşlarda % 50, 30 yaş ve menopoza kadar ki dönemde % 80 - 95 lere çıkmaktadır. Sonuçta vas arttıkça kemoteranive baâlı ovarvan yetmezlik riski artmaktadır.

f. Cushing sendromu g. Kronik Hastalıklar 6. GnRH Reseptör Mutasyonu 7. FSH Eksikliği 8. 5a redüktaz enzim eksikliği

Asherman sendromu ve müllerivan kanal anomalileri normogonadotropik amenoreye yol açarlar.

Tum er sendromu ve Testiküier feminizasvon hipergonadotropik amenoreye yol açarlar Doğru cevap: C 21.

Sekonder amenore ile başvuran bir kadının laboratuar testlerinde LH yüksek progesteron yüksek, FSH düşük bulunuyor. Bu hastadaki amenorenin en olası aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül - 2004)

nedeni

•

A) B) C) D) E)

Germinom Sarkoid granülom Tüberküler granülom Kraniofarenjiyom Dermoid kist

H ipo go nado tro pik A m e n o re (F S H < 5 lU/m L):

3. S S S tümörleri

a. Kraniofarinjioma (en sık) b. Germinom c. Pinealom

Gebelikte östrojen, progesteron ve hCG seviyeleri artar. Gebelikte progesteronun negatif feedback etkisinden dolayı LH baskılanmıştır ve LH seviyesi düşüktür. Ancak hCG, LH ile çapraz reaksiyon verdiğinden dolayı gebelerde LH yüksek çıkabilir. Gebelikte östrojenin negatif feedback etkisinden dolayı FSH baskılanmıştır ve FSH seviyesi düşüktür. Bu soru gebeliği düşündürmektedir.

Polikistik över sendromunda LH yüksek,

23. Hipogonadotropik hipogonadizme bağlı amenorede, aşağıdaki hipotalamo - hipofizer tümörlerden hangisi en sık görülür? (Eylül - 2008)

2. Kallmann sendromu

Gebelikte;

•

Doğru cevap: A

1. Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme

A ) Hipofizer adenom B ) Asherman sendromu C ) Sekonder gonadal yetmaziik D) Polikistik över sendromu E ) Gebelik

•

Prepubertal B) 15 - 20 yaş arası 21 - 30 yaş arası D) 31 - 40 yaş arası E) Perimenopozal

FSH

d. Gliom 4. Hipofizer Lezyonlar

a. Boş Sella Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi) c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz)

d. Hand Schüller Christian hastalığı 5. Hipotalamik GnR H Salımmının Bozulması a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz

normal ve progesteron düşüktür.

c. Hiperprolaktinemi

Sekonder aonadai vetmazlikte FSH , LH yüksek,

d. Hipotiroidi

progesteron düşüktür..

e. P K O S

Asherman sendromunda FSH normaldir.

f. Cushing sendromu

Doğru cevap: E

g. Kronik Hastalıklar 6. GnRH Reseptör Mutasyonu

inekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

86

4

TÜM TUS SORULARI____________________

1

7. FSH Eksikliği

I

8. 5a redüktaz enzim eksikliği

25. Aşağıdakİlerden hangisi anoreksia nervozanın bulgularından biri değildir? (Eylül - 2009)

I

Doğru cevap: D

A) ~Hipögonadc>tropik amenore B) Hipokortizolizm

9

24. Aşağıdakİlerden hangisi hipergonadotropik amenore nedenlerinden biridir? (Nisan - 2009)

C ) Hiperkarotenizme bağlı darı deri rengi D) Hipotansiyon ve bıradikardi E) Diabetes insibidus

I I |

9 9 9

A T P ra m r“ lral)mTi^Willi‘Mnaromü --------B ) Laurence - Moon - Bardet - Biedl sendromu C ) Kalimann sendromu D) Mayer - Rokitansky - Küster - Hauser sendromu E ) Swyer sendromu

H ip e rgon a d otrop ik A m e n o re (F S H > 20 lU/m L): 1. Gonadal Disgeneziler (en sık)

9HH9 B B SaS

a. Turner sendromu

Anoreksia N ervosa: Puberte gelişiminden sonra amenoreye neden olabileceği gibi erken başlangıçlı olgularda puberte tardaya da neden.olablir. % 9 mortal seyreden ciddi bir durumdur. Bu hastalarda hipogonadotropik amenoreye eşlik eden bulgular;

b. 46, XX saf gonadal disgenezi c . 46, X Y saf gonadal d isg e n e zi (S w y e r sendrom u)

-

intoleransı,

2. Frajil X Sendromu

3.

Gonadotropin Reseptör Mutasyonlan a. LH reseptör mutasyonu b. FSH reseptör mutasyonu

-

Lanugo tüylenme,

-

Hipotansiyon,

-

Bradikardi

-

Diabetes insipidus

-

4. Rezistan Over Sendromu (Savage Sendrom u) 6. Galaktozemi 7. Enzim defektleri a. 17a - Hidroksilaz ve 17 - 20 Desmolaz eksikliği b. Aromataz eksikliği c. Konjenital lipoid adrenal hiperplazi

10. Kom plet androjen insensitivitesi (te s tik ü le r feminizasyon)

Prader- Labhart- Willi sendromu. Laurence - Moon - Bardet - Biedl sendromu ve Kalimann sendromu GnRH eksikliği ile giden hipogonadotropik amenore nedenleridir.

Mayer - Rokitansky - Küster - Hauser sendromu

Bozulmuş A vitamini metabolizması nedeniyle

serum karoten seviyeleri yükselir ve bunun sonucunda ciltte sararma olur.

5. Otoimmün Ooforit (Blizzard Sendrom u)

8. Radyasyon ve Kemoterapi 9. Enfeksiyonlar

Anorm al ısı regülasyonu ve sıcak-soğuk

-

Hipotiroidizm (T3 düşük, rT3 yüksek)

-

Olgularda FSH ve LH sürekli düşük, kortizo!

seviyesi ise yüksektir Blumiada ise amenoreye ek olarak, dişlerin dökülmesi, parotis bezinin hipertrofisi, hipokalemi ve metabolik alkaloz görülebilir. Doğru cevap: B 26. Prematür över yetmezliği aşağıdakilerden hangisi ile ilişkili değildir? (Mayıs 2011) A) C)

Addison hastalığı B) Diabetes meilitus Myastenia gravis D) Paratiroid hastalığı E ) insensitif över sendromu

normogonadotropik amenore nedenidir.

P rader-Labhart-W illi se n dro m u: (15a11-a13 dizilim farklılığı)

Prem atür ö ve r yetm ezliği; Kırk yaşından önce menopoza girilmesi durumuna prematür ovaryan yetmezlik adı verilmektedir.

1. Obezite 2. Kısa boy

Prematür ovaryan yetmezliğin otoimmün ooforittir.

en sık sebebi

3. Hipogonadotropik hipogonadizm 4. Küçük ei/ayaklar (acromicra) 5. Mental retardasyon 6. infantil hipotoni

Lau ren ce M oon Bardet Biedl S e n d ro m u fO to zo mal resesif) 1. Retinitis pigmentoza 2. Postaksiyel polidaktili 3. Obesite 4. Hipogonadotropik hipogonadizm

Doğru cevap: E

Överlerde normal primordial folliküller bulunur ancak etraflarındaplazm ahücreleri ve ienfosiiier vardır. Teka tabakası lenfositlerle infiltredir. Kesin tanısı antiovaryan antikor ile konur.

En sık tiroid patolojileri ile beraber seyreder ve tabloya sıklıkla hipotiroidi eşlik eder. Bu nedenle prematür ovaryan yetmezliği olan hastalara mutlaka tiroid fonksiyon testleri ve antikorları bakılmalıdır. Hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik, myastenia gravis, diabet, otoimmün hemolitik anemi, ITP, romatoid artrit ve vitiligo da eşlik eden diğer otoimmün hastalıklardır.

İnsensitif över sendromu (Savage sendromu), farklı bir hastalıktır. Hastaların överlerinde primordial folliküller vardır ancak FSH reseptörlerinin olmaması veya postreseptör defekt varlığı nedeniyle F S H ’a cevap yoktur ve folliküler gelişim devam edemez.

2012 baskısı Novak’s Gynecology, 15.th edition (ed. J.S.Berek) sayfa 507 ve 508’de bu konu aşağıdaki şekilde dile getirilmektedir.

Anlaşılamadı Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalıktır ve gelişiminde 4 temel teori üzerinde durulur:

Doğru Cevap: E 27. Prematür över yetmezliğinde aşağıdakilerden hangisinin serumdaki ölçümü tanıya yardımcı olmaz? (Eylül 2011)

1. Retrograd menstrüasyon ve implantasyon teorisi 2. Çölomik epitel metaplazisi 3. indüksiyon teorisi;

B) T S H

A ) Testosteron C ) Kortizol

D) Kalsiyum

E) Glukoz Prematür

ovaryan

yetmezliğin

en

sık

sebebi

otoimmün ooforittir ve otoimmun hastalıklarla birlikte bulunabilmektedir. En sık tiroid patolojileri ile beraber seyreder ve tabloya sıklıkla hipotiroidi eşlik eder. Hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik, myastenia gravis, diabet, otoimmün hemolitik anemi, ITP, romatoid artrit ve vitiligo da eşlik eden diğer otoimmün hastalıklardır. Bu tür olgularda, otoimmünitenin takibi açısından 1 yıl ara ile yapılması gereken testler bulunmaktadır. Bunlar;

-

Tiroid fonksiyon testleri ve antikorları Kalsiyum, Fosfor, Açlık kan şekeri 21 hidroksilaza karşı gelişen antikorlar ve kortizol düzeyi

Spontan iyileşme ve över fonksiyonunun geri dönmesi olasıdır. (%0,09-8,2) Ancak olguların çoğunda amenore ve infertilité kalıcıdır. Hastalara mutlak hormon replasmanı yapılmalıdır.

4. Lenfatik veya vasküler yayılma teorisi ve bu teori içinde anılan direkt transplantasyon teorisi Şıklar arasında olan ve bir teori olarak değil ama hastalığın seyri olarak kabul gören bakış açısı ise; immun supresyondur.

Tıpta Uzmanlık Sınavlarının kadın hastalıkları ve doğum bölümünde artık sıkça görmeye başladığımız teorilerle ilgili, bilimsel kanıta dayanmayan bir soru daha. Kadın hastalıkları ve doğum pratiğinin önemli bir kısmını oluşturan endometriozis gibi bir konuda ispatlanmış ve şüphe götürmeyen onca bilgi dururken teorilerden teori seçmek durumunda olmak maalesef hayal kırıklığı yaratıyor. “B ir teorinin düşünülmüyor" olması gibi bir sorunun sorulması ancak talihsizlik olarak açıklanabilir. Doğru cevap: YO K N O T : Bu soru Ö S Y M ta ra fın d a n iptal e d ilm iş tir.

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R — —

------ (S TS TEM M UZ 2011)--------—

----------

1 . Primer amenorenin en sık nedeni asaâıdakiierden

hangisidir?

Doğru cevap: A 28. Peritoneal endometriozis oluşumunda, aşağıdaki patogenetik teorilerden hangisinin etkisi olduğu düşünülmemektedir? (Nisan 2013) A) Transplantasyon C ) indüksiyon

B) Coelomic metaplazi D) implantasyon E) immün baskılanma

A ) 45,X B) 46,X X gonadal disgenezi C ) 45,X X / 46,XX gonadal disgenezi D) Swyer sendromu E) 45,X / 46,X Y gonadal disgenezi

Endometriozis, infertilité ve ağrı karşımıza çıkan önemli bir hastalıktır.

problemleriyle

Hastalık, özellikle östrojen etkisiyle alevlenmekte ve medikal ya da cerrahi olarak tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Hastalığın etiyolojisine yönelik bir çok teori üretilmiş ancak her yerde var olabilen bu patolojik süreci tam olarak açıklayabilen bir tanesini ispatlamak henüz mümkün olmamıştır. Şu haliyle etiyolojik açıdan endometriozis, bir teoriler hastalığı olarak kabul edilebilir. Süreci açıklamak için çok eski yıllardan günümüze uzanan süreçte farklı teoriler gündeme gelmiştir. Bunlardan bazıları modern textbook’larda da yer almaktadır.

Prim er A m e n o re N edenleri: 1. Gonada! disgeneziler % 30 (en sık) 2. Müllerian agenezi (RKM H ) % 20 3. Testiküler feminizasyon% 10 Gonadal Disgeneziler içinde en sık Turner sendromu (45,X ) bulunur.

Doğru cevap: A

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 87

Genel jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

88 < TÜM TUS SORULARI AM ENORE KONUSUNDA SO R ULM ASI Ö N E M L İ SORULAR 1. Onseklz yaşındaki hasta primer amenore ile başvuruyor. Yapılan muayenede norma! meme gelişimi saptanırken ultrasonda uterusun olmadığı görülüyor. A m enore etyoiojisini anlamada en yararlı test aşağıdakilerden hangisidir?

A ) Serum FSH

B) Serum östradiol C ) Serum testosteron D) Kranial MR ------E ) Over biyopsisi Meme gelişiminin olup uterusun olmadığı 2 tablo mevcuttur. Bunlar Müllerian agenezi ve Testiküler Feminizasyondur.

Ayırıcı tanıda testosteron bakılmalıdır. Müllerian agenezide normal kadın düzeylerinde iken Testiküler feminizasyonda normal erkek düzeyindedir.

SPOT SİLGİLER Primer amenore tanımı... •

sekonder seks karakterleri gelişmemiş ve 13 yaşını doldurmuşlarda menarşın olmaması Sekonder amenore... Önceden menstruasyön gören bayanda 6 ay süre ile veya 3 siklus süresince adet gö'rememe Primer amenorenin en sık nedeni... •

Gonadal Disgenezi Sendromu)

•

Müllerian agenezi

20-22 desmolaz eksikliği 21 hidroksilaz eksikliği Testiküler feminizasyon 5 alfa redüktaz eksikliği Swyer sendromu

Bu hastada iç genitaller erkek iken dış genitailer net değildir. Erkek yalancı hermafroditizm nedenleri akla gelmelidir. ¡[k akla gelenler leM tkÜletfem inizasyon ve Satfa redüktaz eksikliğidir. Testosteron/dihidrotestosteron oranının yüksek olarak bulunması kolayca 5 alfa redüktaz eksikliğini akla getirir. Svvyer sendrom unda ise uterus bulunur.

’( E n " sik‘:,T û rn e r

Daha önce adet gören bir kadında en az 3 siklus veya 6 ay adet görememe Sekonder amenorenin en sık nedeni... Gebelik Hipergonadotropik amenore nedenleri... •

•

Gonadal Disgeneziler (en sık) a.

T u rn e r sendromu

b.

46, X X saf gonadal disgenezi

c.

46, XY saf (Svvyer sendromu)

gonadal

disgenezi

Frajil X Sendromu Gonadotropîn Reseptör Mutasyonları a. LH reseptör mutasyonu b. F S H reseptör mutasyonu

•

Rezİstan Ö v e r Sendromu (Savage Sendromu)

•

Otoîmmün O o fo rit (Biizzard Sendromu) Galaktozemi

•

A) B) C) D) E)

S ik )

Testiküier Feminizasyon

2. Ambigus genitalya nedeniyle getirilen hastada

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

(EN

Sekonder amenore fa n ım ı...

Doğru cevap: C

testis, epididim, vas deferens, seminal vezikül ve 46XY karyotip saptanıyor. Uterus, tüpler ve üst vajen saptanmıyor. Normal erkek infantiara göre testosteron/dihidrotestosteron oranı yüksek olarak bulunuyor.

Sekonder seks karakterleri gelişmiş ve 15 yaşını doldurmuş

Enzim defektleri a. 17a - Hidroksilaz ve 17 - 20 Desmolaz eksikliği b. Arom ataz eksikliği c.

Konjenital lipoid adrenal hiperplazi

•

Radyasyon ve Kemoterapi

•

Enfeksiyonlar

Komplet androjen insensitivitesi (testiküler feminizasyon) Hipergonadotropik prim er amenorenin en sık nedeni... Gonadal disgenezi (en sık Tu rn e r sendromu) Ö verde F S H reseptör d e f e k ti... Savage Sendromu (Rezistan over-sendromu)---------------------------------------- --------------Savage S end rom u (R e zis ta n ö ve r s e n d ro m u )... Ö v e rd e p rim o rd ia l fo llik ü l va r fo llik ü lle rd e F S H reseptörü yoktur. H ip e r g o n a d o t r o p ik s e k o n d e r a m e n o re n in en sık n e d e n i... E rk e n menopoz (P re m a tü r ovaryan yetm ezlik=POF) Erken menopoz.. .40 yaşından önce menopoza girme

Doğru cevap: D ..............

............• ------------------ -- - ...........

Prematür ovaryan yetm ezliğe eşlik'edebilenötöimmüh hastalıklar... • Hipotiroidi (E N S IK ) • Hipoparatiroidi ’ Adrenal yetm ezlik • Myastenia gravis • Diabet • Otoimmun hemolitik anemi ■ IIP

*

• Romatoid artrit

• Hiperkarotenizm ve c iltte sararma

• Vitiligo PrematOr ovaryan yetmezlikte otoimmunlte takibi için yapılması gereken tetkikler...

• Diabetes insipitus

• TSH, T4 ve tiroid otoantikorları • Kalsiyum ve f o s f o r • AKŞ * * *

• 21 hidroksilaza karşı gelişen antikorlar 30 yaş altında prematür ovaryan yetmezlikte yapılması gereken... Karyotip istenmeli Överin radyoterapi ve kemoterapiye en duyarsız olduğu evre... Prepubertal Dönem Övere en toksik kemoterapotik ajan... Alkilleyici ajanlar (SİKLOFOSFAMİD) Hipergonadotropik amenorede tedavi...

• Sıcak soğuk intoleransı • Lanugo tüylenme P ra d e r-L a b h a rt-W illi sendromu ve Laurence-M oonB ard et-B iedl sendrom u...Hipogonadotropik amenore Laurence-M oon-Bardet-Biedl sendrom u... • Hipogonadropik hipogonadizm • Retinitis pigmentoza • Postaksiyal polidaktili • O bezite Normogonadotropik amenore ned enleri... •

a. İm p e rfo re Hymen b. Transvers Vajinal Septa

Siklik östrojen ve progesteron *

• Tedavide gonadotropinlerin YERİ YOKTUR Hipogonadotropik amenore nedenleri... •

Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme (EN SIK)

•

Kallmann sendromu

•

S S S tümörleri (kraniofarinjioma)

•

Hipofizer Lezyonlar

c. RKM H Sendromu •

b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi) d. Hand Schüller Christian hastalığı •

Hipotalamik GnRH Salınımının Bozulması a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz c. Hiperprolaktinemi d. Hipotiroidi e. PKOS f . Cushing sendromu g. Kronik Hastalıklar

•

* *

SnRH Reseptör Mutasyonu

• 5a redüktaz enzim eksikliği Hipogonadotropik amenorenin en sık s e b e b i... Fizyolojik gecikme En sık karşılaşılan koryenital hipogonadotropik amenore nedeni... Kal İman sendromu En sık karşılaşılan akkiz hipogonadotropik amenore nedeni... Stress Kallmann sendromu • Hipogonadotropik hipogonadizm

*

• Anosmi Hipovolemik şok sonucu gelişen akut hipofizer nekroz... Sheehan Sendromu Sheehan sendromunda ilk görülen bulgu... Laktasyonun kaybı En sık hipotalamik organik yetmezlik s e b e b i... Kranyofarenjiyoma (en sık suprasellar tümör) Hipogonadotropizmde en sık hipofizer sebep... 1-

Prolaktinoma

2 - Null adenom

*

Anoreksia Nervoza... • Hipogonadropik amenore • Kortizol yüksek • Hipotansiyon • Bradikardi • Hipotiroidi

Asherman sendromu

• Endometrium Yokluğu R KH M sendromuna en sık eşlik eden anomali... •

Karyotip 46 X X

•

Sonad över

•

Müllerian yapılar gelişmemiştir (Tu b a , uterus ve vajenin üst kısmı gelişmemiştir)

•

Kör vajen

a. Boş Sel la Sendromu c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz)

Müllerian Anomaliler

Meme gelişmi var R K H M sendromuna en sık eşlik eden a n o m a li... Ç ift toplayıcı kanal Bazal endometriumun haraplanması sonucu gelişen am enore... Asherman Sendromu Prim er amenoresi olan ve sekonder seks karakteri olmayan hastada ilk yapılması g erek en... F 5 H Primer amenoresi olan ve gonadotropinleri yüksek olan hastada ilk yapılması g erek en...K aryo tip analizi Prim er amenoresi olan ve gonadotropinleri normal olan hastada ilk değerlendirilmesi g ereken... Senitalsistem akış yolu ile ilgili patolojiler Primer amenoresi olan ve gonadotropinleri düşük olan hastada ilk değerlendirilmesi g e re k e n ... Santral sinir sistemi görüntülemesi Sekonder amenoresi olanda ilk yapılması gereken t e tk ik ... Beta hCG Sekonder amenoresi olan ve Beta hCG ‘i negatif olan hastada ilk yapılması gereken te tk ik le r... T S H ve Prolaktin düzeyi Sekonder amenoresi olan. Beta hCG'i negatif olan ve T S H - PRL düzeyleri normal olan hastada ilk yapılması g ereken... Progesteron çekilme testi

Sekonder amenoresi olan ve gebelik testi negatif olan hastada progesteron challenge te s ti (+ ) İse düşünülmesi g e re k e n ... Anovulasyon (Anovulasyonun en sık nedeni de P C 0 5 ) Sekonder amenoresi ve gebelik te s ti negatif olan hastada progesteron challenge te sti ( - ) ise yapılması gerek en... Ö stro jen çekilme te st Sekonder amenoresi ve gebelik te s ti negatif olan hastada progesteron challenge te sti ( - ) ve östrojen challenge te s ti de ( - ) ise düşünülmesi g e re k e n ... Akış yolu ile ilgili patolojiler (Asherm an Sendrom u gibi) S e k o n d e r am enoresi ve g e b e lik t e s t i n e g a tif olan hastada progesteron challenge te s ti ( - ) ve östrojen challenge te s ti de (+ ) ise ilk yapılması gereken.. .F S H

| Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM i> By

HİPERPROLAKTİNEMİ 1. Hiperprofaktinemisi olan bir kadında aşağıdakilerden hangisi beklenmez? (Eylül -1 9 9 0 ) A ) Amenore C ) Hirsutizm

B ) Galaktore D) Impotans E) Infertilité

•

O lguların % 3 5 ‘de p rim e r h ip o tiro id izm saptanabilir. Bu hastalarda artan TR H sekresyonu hipotaiamustaki dopamin etkisini azaltarak proiaktin salınımının artmasına yol açar.

Hiperprolaktînem iye yaklaşım :

H iperproiaktinem îlerîn (am enore-galaktore se n d ro m u ) Riiniği:

1. Gebelik ve laktasyon ekarte edilir. 2. Alınan medikasyonlar sorgulanır, (antipsikotikler)

o

Hiperprolaktinemiierin 2:3’de galaktore görülür.

3. Hipotiroidi ekartasyonu için TSH bakılır.

o

Hiperprolaktineminin yapmış olduğu anovulasyona bağlı olarak da amenore ve infertilité ortaya çıkar.

4. Prolaktinoma ekartasyonu için hipofiz MRG uygulanır. 5. Hiç bir sebep bulunamazsa idiopatik tanısı konur.

o

Prolaktin adrenal gland üzerindeki reseptörlerine bağlanarak hafif bir adrenal stimülasyona yol açar ve D H E A - S ’ı da yükseltir. Artan D H E A -S seviyesi hirsutizme yol açar. Prolaktin aynı zamanda T ’nun, D H T ’a dönüşümünü bloke ettiğinden, androjen yapımının artmasına rağmen, klinik bulguları hafif kalır.

o

Erken başlangıçlı hiperprolaktinemi ouberte tardava yol açabilir.

o

Hiperprolaktinem i erkekte ise impotansa yol açabilmektedir.

Doğru cevap: D

Doğru cevap: D 3.

Aşağıdakilerden hangisi arttırmaz? (Nisan - 2006)

Proiaktin M odülatörleri 1.

Bu hastada ayırıcı tanı için öncelikle aşağıdaki testlerden hangisi yapılmalıdır? (Nisan - 2000)

inhibitor Faktörler: •

Dopamin

•

Dopamin agonistleri (bromokriptln, kabergolin, methergolin, pergolid, lisurid)

•

G AB A

•

Diketopiperazin

A) Kortizol tayini

•

Piroglutamik asit

B ) Östrojen tayini C ) Progesteron tayini D) T S H tayini E ) Androjen tayini

•

Somatostatin

•

Hiperprolaktineminin pratikte en sık görülen sebebi antipsikotik kullanımıdır.

•

Olguların yaklaşık 1:3’ü idiooatiktir.

•

Hiperprolaktinemiierin yaklaşık % 35’de hipofiz adenomu saptanır. Hipofiz adenomu sebebiyle oluşan hiperprolaktinemilerde 3 sendrom tarif edilmiştir.

o

Forbes-Allbright

o Argonz-del Castillo o

Chiari-From m el Sendrom lan

düzeyini

A ) Yüksek doz östrojen B ) Kokain C ) Trisiklik antideprasanlar D) Alfa - metil dopa E ) Kabergolin

2. Oligomenore ve amenore semptomları ile başvuran yirmialtı yaşındaki bir kadın hastada yapılan proiaktin ölçümü 60 mg/dl bulunuyor.

H iperprolaktinem i etiyolojisi:

proiaktin

2.

Stim ülatör Faktörler •

Endojen opiatlar

•

17ß - Östradiol

•

GnRH

•

TR H

•

Histamin, Serotonin

•

Substans P, VİP

Kabergolin hiperprolaktineminin medikal tedavisinde kullanılan bir dopamin agonistidir.

Doğru cevap: E

KADIN DOĞUM > 91

• İdiopatik •Koitus •Yenidoğan •Meme başı uyarısı • Gebelik • Postpartum • Puerperium • Uyku • Stress • Egzersiz • Cerrahi • Bazı yiyecekler

•Boş sella sendromu • Hipofiz adenomu • Hipotiroidism •Akromegali • Kraniofarinjioma •Araknoid kist • Kistik glioma •Sistiserkozis • Dermoid kist • Histiositosis • Nörotüberküloz • Pineal tümörler • Psödotümör serebri •Sarkoidoz • Suprasellar kist • Lenfoid hipofisit •Metastatik tümör •Ağır operasyon

•Hipernefroma • Bronkojenik sarkom • Nelson sendromu •MEN-I (%20) •Kronik Böbrek yetmezliği •Addison hastalığı • Cushing sendromu • Siroz

1 ^

hangisi hiperprolaktinemili rastlanan bulgulardan biri

A ) Polimenore C ) Amenore

D ) Oligomenore E ) Galaktore

puberte

olgularında

da

TSH/PRL

bakılmalıdır.

Hiperprolaktinem inin reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkileri; 1. Granüloza hücre sayısında bağlanmasında azalma

ve

FSH

2. Hipotalamusdan GnRH'ın pulsatil salmımının baskılanması (anovulasyonun temeli) 3. Granüloza hücresinden inhibisyonu

östradiol

4. Yetersiz luteinizasyon 5. Progesteron salınımında azalma

Doğru cevap: A

•Antidepresanlar - Amoksapin - İmipramin - Amitriptilin •Anestezikler •Alfa metildopa • Dopamin antagonistleri • Östrojen, • Verapamil • Reserpin • Simetidin • Sulpirid • Opiadlar (Endorfin, enkefalin)

2. Yapılan tetkiklerde hipofizer mikroadenom tespit edilen; oligomenore-amenore peryodları sık ve fertikte beklentisi olmayan olgunun yönetimi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur? A ) Kombine oral kontraseptif B) Takip

B) Anovulasyon

Hiperprolaktinemilerin 2:3’de galaktore görülür. Hiperprolaktineminin yapmış olduğu anovulasyona bağlı olarak da oligomenore . amenore ve infertilite ortaya çıkar. Galaktore olmaksızın da % 15 olguda amenore görülebilmektedir.

Gecikmiş

_4. İlaçlar

^

H İP E R P R O L A K T İN E M İ K O N U S U N D A S O R U L M A S I Ö N E M L İ SORULAR 1. Aşağıdakilerden hastalarda sık değildir?

3. M etabolik Bozukluklar

2. SSS Faktörleri

1. Fizyolojik Faktörler

üretiminin

C ) Kemoterapi D) Radyoterapi E ) Transsfenoidal cerrahi Eğer hastanın fertikte beklentisi yoksa; mikroadenomlarda takip yapılabilir. Ancak takip ederken hastaların oligomenore-amenoreleri olmaması gerekiyor. Eğer oligo-amenore varsa hastada östrojen eksikliği var demektir ve uzun dönemde hasta osteoporoz riski altındadır. Bu sebeple bu tip olgularda Hormon replasman tedavisi veya Kombine oral kontraseptif vermeliyiz, (hiperprolaktinemi -> G n R H ’yı baskılayarak — ►F S H / LH baskılar ve nihai hormon östrojen baskılanır)

Mikradenomlarda; Gebelik istemi varsa daha çok; medıkai tedavi (brcmokrıtın, kabsrgolin) kullanılır. Doğru cevap: A

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

92 ◄TÜMTUS SORULARI

SPOT BİLGİLER Prolaktin salınımının regdasyonu... İnhibitör faktörlerle düzenlenir = Dopamin = Prolaktin İnh ib îtö r Hormon Hiperproloktinem i ve galaktorenin en sık nedeni... İla çla r (antıpsıkotikler, KOK, trisiklîk antidepresanlar, fenotiyazin, opiat, metoklopramid) Hiperprolaktinemi e ty o lo jis i... • Psikotrop ilaç tedavisi • Gebelik ve laktasyon *"P r o l a k t i n o m a " • Prim er hipotiroidizm • İdiopatik *

H iperprola ktinem in in ürem e fonksiyonları üzerine olumsuz e tk ile ri... • GnRH pulsatilitesinin nedeni)

bozulması

(Ânovulasyon

• Ö verde gonadotropinlerîn etkilerini inhibe eder a. Y e tersiz luteinizasyon ve progesteron üretiminde azalma b. Östradiol üretiminde azalma Hiperprolaktinemide klinik... • O ligoM m enore • Galaktore • Ânovulasyon • İn fe rtilite ■

Anovulatuar Dîsfonksiyonel üter in kanama

• Gecikmiş puberte • Hİrşutizm *

Hiperprolaktinem i tespit edilen hastada ilk ekarte edilmesi gereken durum ... • Primer hipotiroidizm ( T 5 H Düzeyi) • Takiben hipofîz açısından)

* *

MR

çekilmelidir

(Prolaktinoma

G ebelikte hipofîz adenomu takibi ne ile y a p ılır ... Görm e alanı ölçümü (bozulma varsa MR çekilmeli) Hıperproiaktınemîn erkekteki e tk is i... • İmpotans ....Sperm morfolojisinde bozulma:_____________ _________ ......

’

Hiperprolaktinemi tedavisinde kullanılan a ja n la r... • Bromokriptin - » Yarı ömrü en kısa • Kabergolin -> Yarı ömrü en uzun ■ Metergolin • U surid • PergoÜd

1.

Disfonksiyonei uterin kanamalann en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan - 1990)

(hipertrofi) ederek, stromal sonucu oluşan kanamalardır

A ) Anovulatuar sikluslar

•

B) C) D) E)

Granüloza hücreli tümörler Stein - Leventhal sendromu Leiomyomlar Endometrium kanseri

olmaması

P K O S gibi tüm anovulatuar D U K kanamaları bu gruba girer fen sık D U K tipidir)

C. Progesteron Çekilme K a n a m a s ı:

Disfonksiyonei uterin kanamalar (D U K ), organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır mve disfonksiyonei uterin kanamanın en sık nedeni Anovulasvon’dur.

Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki endometrium dokusunun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen etkisi altında bulunması gerekir. •

D U K ’lar 4 grupta incelenir; A.

desteğinin

Östrojen Çekilme Kanaması :

E k z o je n p r o g e s te r o n te d a v is in in a n id e n kesilmesi Progesteron çekilme testi (P C T )

Östrojen ile uyarılmış endometriumda, östrojen seviyesinin aniden düşm esi sonucunda endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda ortaya çıkar:

•

K orpus luteum yetmezliği

D.

Progesteron Kırılma Kanaması:

Artm ış progesteron etkisi ile incelen endometrium sonucu oluşan kanamalardır.

(atrofı)

•

Ekzojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi

•

Bilateral ooforektomi

•

K orpus luteum persistansı

•

Radyoterapi sonrası

•

K O K kullanımı sırasında

•

M enstruasyon ortasında görülen ovulasyo n kanaması fintermenstruel kanama)

•

Uzun etkili progesteron içeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LN G - RlA)

•

Minipill kullanımı

B.

Östrojen Kırılma Kanaması:

Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin, endometriumu aşırı proliféré

Doğru cevap: A

A N O R M A L U T E R İN KANAM ALAR

%30

Organik Nedenlere Bağlı Kanamalar

k Östrojen | Çekilme J Radyoterapi Ekzojen E2 kesilmesi Ovulasyon kanaması

Disfonksiyonei Uterin Kanamalar ]| (DUK)

i

7o90

Progesteron \

Çekilme

%70

j

t Östrojen } Kırılma J

* Ekzojen P4 kesilmesi • ANOVULASYON (PCOS) • MENS

Anormal Uterin Kanamalar

Progesteron t Kırılma J • Uzun etkili Prog. - Depo MPA - Mirena - KOK Halban Sendromu

 Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

► 93

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

94 4 TÜM TUS SORULARI 2.

Onbeş yaşındaki bir kız çocuğunun menarştan beri

4.

Aşağıdakilerden hangisinde gözlenen kanama disfonksiyonel uterin kanama olarak tanımlanır?

oligom enore ve hipermenore yakınmaları varsa

___ tanıda_aşağıdakilerden_hangisinî_düşünürsünüz?L

____ (Eylül - 2003)___________________ ___________________

(N isan-1 9 9 1 )

A) Myoma uteri B) Idiopatik trombositopenik purpura

A ) Follikül kisti B ) Granüloza hücreli tümör C ) Kistadenom_________________________ D ) Anovuiatuar siklus E) Matür kistik teratom

C ) Servisit D) Abortus imminens_______________ E) Polikistik over sendromu

Menarş sonrasındaki ilk iki yılda (peripubertal dönem) anovulasyon sıktır ve adelosan dönemdeki anormal uterin kanamaların en şık nedeni anovulasyondur. Bu dönemde hipotalamo

nedene bağlı oimayan anormal uterin kanamalardır. D UK tanısının konulabilmesi için kanamaya neden olabilecek jinekolojik ve nonjinekolojik organik nedenler ekarte edilmelidir.

Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK), organik bir

- hipofizo - ovaryan aks immatür olduğundan özellikle östrojenin pozitif feedback mekanizması nın oluşmaması anovulasyona neden olur. Hipermenore ve oligomenore semptomları ile karşımıza çıkar.

Anormal uterin kanama yapan jinekolojik nedenler;

Doğru cevap: D 3.

İki yıldır adet düzensizliği şikayeti olan kırkdokuz yaşındaki hastada aşağıdakilerden hangisi en olası nedendir? (Eylül - 1994)

•

Gebelikle ilgili sorunlar (ektopik gebelik, abortus, trofoblastik hastalıklar)

•

Jinekolojik maligneteler

•

Uterin ieiomyomiar

• Adenomyozis •

Endometrial polipler

•

Genital enfeksiyonlar (özellikle klamydia servisiti, kronik endometrit, kondilom)

•

Üretral prolapsus

•

Liken sklerozis (postmenopozal veya prepubertal olabilir)

A ) Anovuiatuar sikluslar B ) Genital kanser C ) Enfeksiyon D) Ekzojen östrojen alımı E) Stein - Leventhal sendromu

A n o r m a l uterin kanama y a p a n n on -jln e ko lo jik nedenler;

Perimenopozai dönemde anormal uterin kanamanın en sık nedeni anovulasyondur. Anovuiasvonun nedeni ise ovaryan yetmezlik sonucu foliiküllerin gonadotropinlere cevabının gecikmesi veya hiç oluşmamasıdır.

Doğru cevap: A

•

İlaç kullanımı (antikoagülan, antipsikotikler, kortikosteroidler vb)

•

Sistemik hastalıklar 1. Diabetes Mellitus 2. Hipotiroidi-miksödem 3. Hipertiroidi 4. Prolaktinoma

Yaş ve sıklıklarına göre kanama nedenleri Mfenidoğan— ------- Prepubertal---------- — Maternal östrojenin çekilmesi

Âdöiesan—

- Reproduktif - - — Perimenopozai—

Postmenopozal-—

Vulvovajinitler

Anovulasyon

Ekzojen hormon kullanımı

Anovulasyon

Endometrial atrofi

Vajende yabana asim

Ekzojen hormon kullanımı

Gebelik

Fibroidler

Endometrial polip

Puberte prekoks

.Gebelik______ __ Ânpyulasyon

Tümörler (Rabdomyosarkom)

Kodgülopati Hematolojik sebepler

Fibroidler

Klamidyal servisit

Servikal ve endometrial polipler

Endometrial hiperplazi

Tîroid disfonksiyonu

Diğer tümörler; Vülvar vajinal, servikal

........ .

Servikal ve Endometrium endometrial polipler - kanseri Tîroid disfonksiyonu

Hormon terapisi

5. Kanama diyatezleri (ITP, vW H)

•

6. Kronik hastalıklar (Karaciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği)

Polikistik over sendromunda östron ve LH’ın tonik artışına bağlı olarak endometrium kronik olarak östrojen uyarısına maruz kalır ve östrojen kırılma kanaması görülür.

hastalarda kanama miktarını % 30 - 50 oranında azaltırlar, idiopatik kanamalarda ilk tercih edilecek ilaçlar prostaglandin sentez inhibitörleridir. •

L N G - R İA ; kanam ayı % 80 - 90 oranında azaltmaktadır. Cerrahiye alternatif olması ve kronik hastalarda güvenle kullanılabilmesi en önemli avantajlarıdır.

«

G nR H Analogları; akut kanamalarda etkinliği yoktur. Kronik böbrek yetmezliği, karaciğer transplantasyonu sonrası ve kan diskrazileri gibi

Doğru cevap: E 5. Aşağıdaki anormal uterin kanama tiplerinden hangisi kaybedilen mens kanı miktarı ile ilişkili değildir? (Nisan - 2005) A ) Hipermenore C ) Oligomenore

B) Hipomenore D) Menoraji E ) Menometroraji

hormonal tedavilere kontrendikasyon oluşturan durumlarda ilk tercih edilmesi gereken ilaçlardır.

•

D anazol; istenm eyen androjenik yan etkiler nedeniyle pratikte çok tercih edilmemektedir.

•

Tanımlar:

Prostaglandin sentez inhibitörleri; akut ve şiddetli kanamalarda kullanılmaz ancak idiopatik menorajili

Desmopressin; vasopresinin sentetik analoğudur. Özellikle von Wiliebrand faktör eksikliği ve hemofili durumlarında ortaya çıkan kanamaları durdurmakta etkilidir(vWF ve F8’ arttırır). Koagülasyon defektlerine bağlı kanamalarda ilk tercih edilecek ilaçlardır.

•

Oligomenore: 35 günden uzun intervallerle oluşan kanamalar (kronik anovuiasyon)

•

Polimenore: 24 günden daha kısa aralıklarla oluşan kanamalar

• Antifîbrinolitik Tedavi; GİS yan etkileri fazladır.

•

Menoraji: Miktarı fazla (>60 mİ), süresi uzun (>6 gün) ancak düzenli olan kanamalardır (adenomyozîs)

- O

•

Metroraji: Zamanı düzensiz olan ara kanamalardır (endometrial polipler, endometrit)

• Menometroraji; Zamanı düzensiz ve sık aralıklarla oluşan fazla miktarda ve uzun süreli kanama •

• •

-------------------------------------------------------------------------------Duk Tedavilerinin Etkinlikleri • Danazol .......................................% 100 •GnRH analogları..........................% 100 • LN G R İA ...................................... % 8 0 -9 0

Hipomenore: Miktarı az (60 mİ), zamanı düzenli

• N 5 A İ .................................................. % 30 - 50

kanamalardır

• Progesteron.......................................% 20

İntermenstrüel kanama: Siklus ortasında görülen kanamalardır (ovulasvon kanaması)

Oligomenore ve polimenore kanama miktan ile değil siklus süresi ile ilişkili kanamalardır.

Eraot alkaloidleri ve oksitosin disfonksiyonel uterin kanamalarda değil postpartum kanamalarda tercih edilirler.

Doğru cevap: E

Doğru cevap: C 6. Aşağıdakilerden hangisinin disfonksiyonel uterin kanama tedavisinde yararı yoktur? (Eylül - 2005) A ) GnRH analogları C) Danazol

B) Desmopressin D) Antiprostaglandinler

E ) Ergot alkaloidleri Organik nedenli anormal uterin kanamalarda tedavi altta yatan hastalığın tedavisi olup disfonksiyonel uterin kanamalarda hormonal tedavi önceliklidir. Medikal tedavide kullanılan ajanlar;

• Progesteron Tedavisi; • Östrojen Tedavisi; Östrojenler aynı zamanda kapiller düzeyde pıhtılaşmayı da indükleyerek kanamanın kesilmesini sağlarlar.

• Kom bine Oral K ontraseptif Te da visi; hem progesteron hem de östrojen tedavisini içeren kombine bir tedavidir. Kanamayı % 50 - 60 oranında azaltır.

7. Disfonksiyonel aşağıdakilerden

uterin kanama hangisiyle birlikte

en sık görülür?

(Nisan - 2008)

A ) Progesteron çekilme kanaması B ) Östrojen kırılma kanaması C ) Progesteron kırılma kanaması D) Östrojen çekilme kanaması E ) Atrofik endometriyum

Disfonksiyonel Uterin Kanamalar (DUK): Disfonksiyonel uterin kanamalar (D U K ), organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır. A. Östrojen Çekilme Kanaması: Östrojen ile uyarılmış endometriumda, östrojen seviyesinin aniden düşmesi sonucunda endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda ortaya çıkar:

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 95

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

•^

96 < TÜM TUS SORULARI •

Ekzojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi

•

Bilateral ooforektomi

8. Adölesan kız çocuklarında özellikle menarşia başlayan ve transfüzyon gerektiren ağır menoraji durum unda an o vülasvondan sonra en olası tanı aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül - 2008)

^ R a d y o t e r a p i sonrası *

M enstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması (intermenstruel kanama)

A) B) C) D) E)

B. Östrojen Kırılma Kanaması : Ortamda progesteron yokluğu He beraber artmış östrojen düzeyinin, endometriumu aşın prolifere (hipertrofi) ederek, stromai desteğinin olmaması sonucu oluşan kanamalardır

Poiikistik över sendromu Tİroid fonksiyon bozuklukları Enfeksiyonlar_____________________________ Primer koagülasyon defektleri Tümörler

Adelösan dönemde en sık görülen anormal uterin kanama nedeni anovulasyon olup abondan jüvenil kanamaların %20'nin nedeni ise koagülasyon defektieridir. Bunun en sık sebebi idiopatik trombositopenik purpura (İTP ) ve takiben Von WiS!ebrand hastalığıdır.

* - P K O S gibi tüm anovulatuar D U K kanamaları bu g ru b a girer. Reprodüktif dö nem de en sık rastlanılan D U K tipidir C. Progesteron Çekilme K a n a m a s ı:

Doğru cevap: D Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki endometrium dokusunun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen etkisi altında bulunması gerekir. •

9. Vajinal kanama ile başvuran altmışdört yaşındaki kadında, aşağıdakiierden hangisinin kanamaya neden olma olasılığı en düşüktür? (Nisan - 2009) A) B) C) D) E)

E k z o je n p ro g e s te ro n te d a v is in in a n id e n kesilmesi

• Progesteron çekilme testi (P C T ) • Korpus luteum yetmezliği D.

Progesteron Kırılma K a n a m a s ı:

Dışardan östrojen kullanımı Atrofik endometrit Endometriyal kanser Endometriyal stromai sarkom Endometriyal polip

Postmenopozal Kanamanın Nedenleri :

Artmış progesteron etkisi ile incelen endometrium sonucu oluşan kanamalardır.

(atrofi)

1. Endometrial atrofi

% 60 - 80

2. Ekzojen östrojen kullanımı

% 1 5 -2 5

3. Endometrial polip

% 2 -1 2

• •

Korpus Suteum persistansı K O K kullanımı sırasında

•

U zu n etkili progesteron içeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LN G - RİA)

4. Endometrial hiperplazi

% 5 - 10

5. Endometrial kanser

% 10

Minipili kullanımı

Sarkom lar nadiren postmenopozal kanamaya yol açarlar.

•

Doğru cevap: B

'aş ve sıklıklarına göre kanama nede nleri Yenidoğan ; : Maternal ~öströjeriiri çekilmesi

Prepubertal

Adölesan

Vülvovajınîtler

Anovulasyon

Perimenopozaf

Reprodüktif -E k z o je n - h o rm o n _ “ kullanımı

AnovulasyoTT"

Postmenopozal Eridömetriaratröfi

Vajende yabancı cisim

Ekzojen hormon kullanımı

Gebelik

Fîbroidler

Endometrial polip

Puberte prekoks

Gebelik

Anovulasyon

Servikal ve endometrial polipler

Endometrium kanseri

Fibroid ler

Tiroid disfonksiyonu

Hormon terapisi

Koagülopati Tümörler (Rabdomyosarkom)

Hematolojik sebepler Klamidyat servisit

Servikal ve * endometrial polipler Tiroid dîsfonksiyonu

Endometrial hiperplazi Diğer tümörler; Vulvar vajinal, servikal

KADIN DOĞUM ► 97 Uterin fibroidler (leiomyom lar) ise postmenopozal kanama yapmazlar.

------------ D İ S E R S I N A V L A R D A N S G R U L A R --------r ------ ---------------- (STS KASIM 2 0 0 8 ) ------------------------

Doğru cevap: D 1. 10.

Aşağıdaki uterus ve endometrium patolojilerinden hangisi postmenopozal kanamadan sorum lu tutulmamalıdır? (Nisan - 2010) A) C)

Fibroid Hiperplazi

B ) Atrofi D) Adenokanser E ) Sarkom

Postmenopozal Kanamanın Nedenleri : 1. Endometrial atrofi.....................% 60 - 80

Disfonksiyonel uterin kanamanın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A ) Uterin fibroidler B) Stein-Leventhal sendromu C ) Anovulatuvar siklus D) Endometriyal hiperplazi E) Granüloza hücreli tümör TU S 1990 Nisan sorusu ile bire bir aynı soru

3. Endometrial p o lip .....................% 2 - 12

Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK), organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır.

4. Endometrial hiperplazi.............% 5 - 10

A. Östrojen Çekilme Kanaması:

5. Endometrial kanser...................% 10

Östrojen ile uyarılmış endometriumda, östrojen sevi­ yesinin aniden düşmesi sonucunda endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda ortaya çıkan

2. Ekzojen östrojen kullanımı .... % 15 - 25

Sarkomlar nadiren postmenopozal kanamaya yol açarlar.

• Ek zo je n ö stro jen te d a v isin in aniden kesilmesi • Bilateral ooforektomi • Radyoterapi sonrası • Menstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması (intermenstruel kanama)

Uterin fibroidler (leiom yom lar) ise menopoza! dö ­ nemde küçüldüklerinden postmenopozal kanama yapmazlar.

Doğru cevap: A 11.

Endometriyal polibi olan kadınlarda en sık görülen semptom aşağıdakllerden hangisidir? (Eylül 2011) A) B) C) D) E)

Premenstrüel kanama Pelvik ağrı Postmenstrüel kanama Metroraji Dismenore

Anorm al uterin kanamalarla ilgili bilgi sorusudur. Jinekolojik patolojilere eşlik eden kanama patemleri bilinmelidir. •

Oligom enore: 35 günden uzun intervallerle oluşan kanamalar (kronik anovulasyon)

•

Polimenore: 24 günden daha kısa aralıklarla oluşan kanamalar

•

Menoraji: Miktarı fazla (>60 mİ), süresi uzun (>6 gün) ancak düzenli olan kanamalardır (adenom yozis)

•

Metroraji: Zamanı düzensiz olan ara kanamalardır (endometrial polipler, endometrit)

•

Menometroraji; Zamanı düzensiz ve sık aralıklarla oluşan fazla miktarda ve uzun süreli kanama

«

Hipomenore: Miktarı az (60 mİ), zamanı düzenli kanamalardır Sntermenstrüel kanama: Siklus ortasında görülen kanamalardır (ovulasyon kanaması)

B . Ö strojen Kırılm a K a n a m a s ı: Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin, endometriumu aşırı prolifere (hipertrofi) ederek, stromal desteğinin olmaması sonucu oluşan kanamalardır o

PKOS gibi tüm anovulatuar DUK kanamaları bu gruba girer (en sık DUK nedenidir)

C . Progesteron Çekilm e K a n a m a s ı: Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki endometrium dokusunun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen etkisi altında bulunması gerekir. • Ekzojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi • Progesteron çekilme testi (P C T) • Korpus luteum yetmezliği D. Progesteron Kırılm a K a n a m a s ı: Artmış progesteron etkisi ile incelen endometrium sonucu oluşan kanamalardır.

(atrofi)

• Korpus luteum persistansı »

K O K kullanımı sırasında

•

Uzun etkili progesteron içeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LN G -R İA )

•

Minipili kullanımı

Doğru cevap: D Doğru cevap: Ç

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

98 4 TÜM TUS SORULARI A N O R M A L U T E R İN K A N AM ALAR KONUSUNDA SORULM ASI ÖN EM Lİ SO RULAR

(S T S K ASIM 2008)

Disfonksiyonei uterin kanamanın en sık nedeni aşağıdakilerden h a n g is id ir? A ) Uterin fibroidler B) Stein-Leventhal sendromu TCjTAnovulatuvar siklus D) Endometriyal hiperplazi E) Granüloza hücreli tümör ■ . , •

3, Aşağıda verilen vajina! kanama sebeplerinden hangisi tipik bir östrojen kırılma kanamasıdır? -AJ-Anovulatuar-disfenksiyonel-kanamalarB ) Menstruasyon ortasında görüien ovulasyon kanaması (mittelschimerz) C) Ekzojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi D) Normal menstrüel kanama E) Kontrasepsiyon amacıyla kullanılan uzun etkili progestinlerin (N o r p îa n tv e Depo-Prövera) kullanımı sonucu oluşan kanamalar

TU S 1990 Nisan sorusu ile bire bir aynı soru Disfonksiyonei uterin— kanamalar— (DUK), organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır. A.

Disfonksiyonei

Ö strojen Çekilm e K anam ası:

Östrojen ile uyarılmış endometriumda, östrojen seviyesinin aniden düşmesi sonucunda endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda ortaya çıkar.

• • • •

Ekzojen östrojen te d avisin in aniden kesilmesi Bilateral ooforektomi Radyoterapi sonrası

• Ekzojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi • Bilateral ooforektomi • Radyoterapi sonrası

Menstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması (intermenstruel kanama)

•

Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin, endometriumu aşırı prolifere (hipertrofi) ederek, stromal desteğinin olmaması sonucu oluşan kanamalardır

PKOS gibi tüm anovulatuar DUK kanamalan bu gruba girer (en sık D U K nedenidir)

•

Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki endometrium dokusunun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen etkisialfmda bülüTûnâsTğerekîn

D.

Ekzojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi Progesteron çekilme testi (P C T) Korpus luteum yetmezliği

Progesteron Kırılm a Kanam ası:

Artmış progesteron etkisi ile incelen endometrium sonucu oluşan kanamalardır.

P K O S gibi tüm a novulatuar D U K kanamaları bu gruba girer (en sık D U K nedenidir)

C p rogesteron Çekilm e Kanam ası: —

Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron-etkisraltındakrendometrium dokusunun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen etkisi altında bulunması gerekir.

• Ekzojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi • Progesteron çekilme testi (PCT) « Körpüs lüteürhTyetmezliği

(atrofi)

• •

Korpus luteum persistansı KO K kullanımı sırasında

•

U zu n etkili progesteron İçeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LN G -R İA )

•

Minipill kullanımı

Doğru cevap: C

Menstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması (intermenstruel kanama)

B. Ö strojen Kırılm a Kanam ası:

C . P rogesteron Çekilm e K anam ası:

• •

(DUK),

Östrojen ile uyarılmış endometriumda, östrojen sevi­ yesinin aniden düşmesi sonucunda endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda ortaya çıkar:

Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin, endometriumu aşırı proliféré (hipertrofi) ederek, stromal desteğinin olmaması sonucu oluşan kanamalardır

•

kanamalar

A . Ö strojen Çekilm e Kanam ası:

B . Ö strojen Kırılm a K anam ası:

•

uterin

organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır.

D. Progesteron Kırılm a Kanam ası: Artmış progesteron etkisi ile incelen endometrium sonucu oluşan kanamalardır.

(atrofi)

• Korpus luteum persistansı • KO K kullanımı sırasında •

U zu n etkili progesteron içeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LN G -R İA)

• Minipill kullanımı Doğru cevap: A

4. Yenidoğan kız çocuklarında hayatın ilk birkaç günü görülen kanama, aşağıdaki kanama tiplerinden hangisiyle en uygun olarak açıklanabilir? A ) Östrojen Kınlma Kanaması B) Östrojen Çekilme Kanaması C ) Progesteron Çekilme Kanaması D) Progesteron Kırılma Kanaması E) Atrofi kanaması

• Prolaktinoma • Kanama diyatezleri • Kronik hastalıklar (Karaciğer ve böbrek hastalıkları) Hem atolojik nedenlere bağlı anormal uterin kanamanın en sık ned e n i... I T P Disfonksiyonel uterin kanamanın (D U K ) en sık nedeni... Anovulasyon (Aovulasyonunda en sık nedeni P C O S) En sık görülen D UK t i p i. .. Ö stro jen kırılma kanaması Ö stro je n çekilme kanam ası...

Kız çocuklarında yaşamın ilk birkaç günü, hafif bir kanama normal olarak olabilmektedir. Bunun sebebi, annede ki yüksek östrojen seviyelerinin çekilmesidir. Yani bu kanama, en uygun olarak, östrojen çekilme kanaması olarak açıklanabilmektedir.

• Ürem e çağında ve foliküler dönemde Radyoterapi almak • Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi • Siklus ortasında görülen ovulasyon kanaması • Ürem e çağında ve foliküler dönemde yapılan bilateral ooferektomi • Yenidoganda görülen kanama

Doğru cevap: B

SPOT BİLGİLER •

Ö s tro je n kırılma kanaması y a p a n ... Anovulasyon ve PCOS

i

Normal bir menstruel siklusun özellikleri... ■ 21-35 günlük peryodlar • 2 - 6 günlük mens dönemi • Toplam 20 - 60 mİ kan kaybı

•

35 günden uzun aralıklarla adet görme... Oligomenore

•

21 günden kısa aralıklarla adet görme... Polimenore

•

Miktarı fazla (>60 mİ), süresi uzun (>6 gün) ve düzenli kanamalar... Menoraji

Progesteron çekilme kanam ası... • Progesteron çekilme te sti • Korpus (uteum yetmezliği • Eksojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi Progesteron kırılma kanam ası... • Persiste korpus luteum (Halban Sendromu) • KOK kullanırken ortaya çıkan kanamalar • Uzun etkili progesteron içeren kontraseptif kullanırken ortaya çıkan kanamalar (minipili.MPA; implant, L N S -R İA ) Ovulasyon kanam ası... Ö stro je n çekilme kanaması

Düzensiz zamanlı ara kanamalar... Metroraji

M e n s trü a s y o n kanaması

•

Düzenli ancak miktarı az ( 35 yaş ve anormal uterin kanaması olanda yapılması g e re k e n ... Endometrial biyopsi

m e n o r a jid e

ilk t e r c i h . . . PS s e n te z

D U K ’larda % 1 0 0 etkili olan a ja n la r... Danazol veS nR H analogları D U K tedavisinde y e ri o lm a y a n ... E rg o t alkalodileri (ergom etrin, ergonovin) ve oksitosin

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 99

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

100 4

KRONİK ANÜVULASYONVE HİPERANDROJENİZM 1.

En sık hirsutizm nedeni hangisidir? (Nisan -1 9 8 9 )

aşağıdakilerden

e.

• Teka - lutein kistleri

A) B) C) D)

Polikistik över sendromu Obesite Androjen salgılayan tümörler Geç başlangıçtı adrenal hiperplazi E) Stromal hlpertekozis

• Gebelik luteoması

2. Adrenal Nedenler • Geç başlangıçtı konjenital adrenal hiperplazi • Adrenal tümörler (özellikle malign tümörler) • Cushing Sendromu

H irsutizm •

Hiperandrojeneminin en sık karşılaşılan klinik bulgusudur.

•

Kadınlarda normaide kıilanmanın olmadığı androjen bağımlı yerlerde (orta hatta) yüz, göğüs, memeler arası, uyluk iç yüzü, karın ve sırtın alt bölgelerinde koyu renkli, sert ve yoğun term inal kılların gelişmesidir.

3. İdiopatik (periferik)

4. İatrojenik Nedenler • Metiltestosteron • Danazoi • Anabolik steroidler • 19 - Nortestosteronlar

• En sık nedeni Polikistik över sendromudur.

5. Diğer Nedenler • Hiperprolaktinemi

H irsu tizm Etiyolojisi: 1.

G ebelikle ilişkili ne denler

• Hipotiroidizm

O va ry a n Nedenler;

• Akromegali a. Non - neoplazik ovaryan nedenler • P K O S (en sık sebep) • Stromal hiperplazi • Stromal hipertekozis b. Neoplazik ovaryan nedenler Fonksiyonel •

Sertoli - Leydig hücreli tümör (üreme çağında en sık görülen virilizan tümör)

•

Leydig hücreli tümör

•

Steroid hücreli tümör

•

Sertoli hücreli tümör

•

Jinandroblastöm

•

Gonadoblastom

•

Tekoma

•

Granüloza hücreli tümör

Doğru cevap: A 2.

Stein - Leventhal sendromunda aşağıdakilerden hangisinin seviyesi yükselir? (Eylül -1 9 8 9 ) A) B) C) D) E)

LH FSH Progesteron TS H Estradiol

Stein - Leventhal sendromu):

•

Kronik anovulatuar hastalarda, progesteron yokluğuna bağlı olarak santral opiat tonusu azalır. Bunun sonucunda GnRH pulsátil salınım frekansı artar. GnRH pulsátil salınım frekansının artması LH salınımını arttırırken FS H salınımını arttırmaz.

•

F S H ’nın artmama nedeni yükselen östrojenlerin negatif feedback etkisi ve normal düzeydeki inhibinin etkisine bağlıdır. Bu nedenle P K O S’da

•

Artan LH ovaryan androjen yapımını arttırır. Yükselen androjenler SH B G 'yi baskılayarak serbest androjen miktarını arttırırlar. Bu da folliküler atrezi, anovulasyona ve hirsutizme yol açar.

• Brenner tümörü • Endodermal sinüs tümörü • Benign kistik teratom (Dermoid kist) • Disgerminom

över

P K O S gelişiminin en önemli nedeni kronik anovulasyondur.

• Müsinöz kistadenom • Seröz kistadenom

(polikistik

•

Non - Fonksiyonel — •Krukenberg tümörü

sendromu

LH :FS H oranı yükselmiştir.

•

•

Dolaşım da seviyesi artan androstenedion periferde arom atize olarak E1 (ö s tro n ) seviyesini arttırır. Bunun sonucunda E1 :E2 oranı da yükselmiş olur. Progesteron ile karşılanmayan hiperöstrojenemik ortam endometrial hiperplazi ve endometrium kanser riskini arttırırken; artan östrojenlere bağlı olarak meme kanseri riskinde de bir artış olur. PKOS ‘lu hastaların yaklaşık yarısında adrenal androjen (DHEA - S) yapımında artış görülür. Bu artışın temel sebebi p450c17 enzim

hiperaktivitesidir. •

•

•

PKOS olgularının büyük bir kısmında genetik olarak insülin ve CYP17 enzim reseptörlerinde otofosforilasyon defekti va rd ır (tirozin otofosforlasyonu yerine serin otofosforilasyonu olur). Bunun sonucunda insülin rezistansı oluşur. Böylece hem adrenalde hem de överlerde androjen yapımı artar.

•

Bilateral gönişlemiş överler

•

Hirsutizm, obesite

• Amenore- oligomenore •

insülin rezistansı sıklıkla hiperandrojenizm ile birlikte olmasına rağmen ondan tamamen bağımsızdır. İnsülin gonadotropin sekresyo-

insülin ve IG F - 1reseptörleri bulunur. Artan IGF etkisiyle de överden androjen yapımı artar. P K O S 'lu

hastaların

yaklaşık

%

2 5 ’de

hiperprolaktinemi izlenir. Doğru cevap: A 3. Överde kistler ve hirsutizm var ise aşağıdakilerden hangisi Öncelikle düşünülmelidir? (Nisan -1 9 9 0 ) A) B) C) D)

Infertilité

Ta n ı: PKOS tanısının konmasında; hiperandrojenemi yapan diğer nedenlerin ekartasyonuna ek olarak aşağıda ye r alan 3 kriterden 2 tanesinin bulunması gereklidir. 1. Kronik anovulasyon (oligomenore - amenore) 2. Klinik ve/veya laboratuar hiperandrojenizm bulgusu (serum androjenlerinin yüksek seviyede ölçülmesi, hirsutism) 3. Ultrasonografide polikistik over görünümü Tanıda kullanılmayan m inö r kriterler; 1. İnsülin rezistansı 2. Perimenarşal dönemde başlayan hirsutism ve obezite

insülin reseptörünün çalışmaması ise insülin rezistansını ve hiperinsülinemiyi doğurur. İnsülin rezistansı ve buna bağlı hiperinsülinemisi olan P K O S ’lu olgular çoğunlukla obezdirler.

nundan bağımsız olarak överlerde steroid yapımını arttırır. Överin stromal hücrelerinde

•

Klinik;

3. Artmış LH :F S H oranı 4. Aralıklı anovulatuar siklusların olması 5. Ultrasonografide polikistik over görünümü Makroskopik olarak överler normal boyutlarının 2 - 5 katı büyümüş ve hacmi artmıştır. Her bir överde kalınlaşan korteksin altında çapları 2 - 9 mm ve sayıları 12’den fazla olan atretik folliküller bulunur ve stroma da artmıştır. Normal populasyonun da % 8 - 25’de bu görünüm olabilir.

Laboratuar: • LH : FSH oranı artar (3:1) • A n d ro ste n e d io n ve testosteron düzeyleri yükselir • E1 : E2 oranı artar • Olguların % 50’de D H EA - S düzeyi bazalin üst seviyesine çıkar

Stein - Leventhal sendromu Teka lutein kistleri Granüloza hücreli tümör Folliküler kist E ) Çukulata kisti

•

Olguların % 25’de prolaktin seviyesi artar

• •

insülin rezistansı eşlik edebilir Total kolesterol, trigliserid ve LDL artar; H D L ve apoprotein A1 azalır, (en karakteristik değişiklik HDL azalmasıdır)

Stein - Leventhal sendromunda (Polikistik över

•

Plazm inojen aktivatör inhibitörü artar -> Fibrinolizis bozulur.

Q g n r jr Q m n J *

Doğru cevap: A

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 101

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

102 4 TÜM TUS SORULARI

Tirözin oiofösforilaşyönu 4Serin otofosforilasyonu

Insülin reseptörü

C Y P 1 7 reseptörü

ON

O FF '

V

V Tip li DM

.J n s ü l i n

,

Rezistansı

Testosteron. Androstenedion

DHEA-S

♦ | O BËZÎTE < - | Hiperinsûlinemi-------------------

SHBG l

t ÏG F BP İ IGF

Serbest. Androjerilër;

T

i

i

HfRSÜTİZM

E N D .C A . M EM EC A .

•■..■■■Testosteron Aridrostehedion

Östron

0=1} ;

T I İNFERTİLİTE

;i Kronik Anovulasyon

OLİGO -AM ENORE

Polikistik over sendromunun mekanizması

4. Hirsutizmi olan bir genç bir kadında, serum testosteron, DHEA - S ve 17 hidroksi progesteron seviyeleri yüksekse en oiası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül -1 9 93 ) A) B) C) D)

Leydig hücreli tümör Stromai hipertekozis Polikistik över sendromu G eç başlangıçtı adrenal hiperplazi E ) Arrhenoblastoma

Belirtilen hastada serum testosteron düzeyinin yüksek olması adrenal veya andrenal androjen üretiminin arttığını gösterir. Ek olarak DHEA-S düzeyininde

artması kaynağın adrenal bez olduğuna işaret eder. Adrenal kaynaklı bir hiperandrojenizm tablosunda 17 hidroksi progesteron düzeyinin yüksek olması ise adrenal hiperplazi tanısını koydurur.

Geç başlayan adrenal hiperplazi (Late onset adrenal hiperplazi, Non klasik KAH); • 21 - Hidroksilaz aktivitesinde azalma kortizol üretiminde azalmaya yol açarve buna bağlı olarak hipofizden A C T H salınımı artar. Artan A C T H adrenal bezi uyararak 17 a - O H progesteronu arttırır. Bu önce androstenediona sonra da testosterona dönüşerek hiperandrojenemiye neden olur, (şekile bakınız) •

Geç başlayan adrenal hiperplazili hastalarda A C T H stimulasyonuna yanıt olarak bazal 17 - O H progesteron düzeyleri artar. Tanı için hastada 17 - O H progesteron bakılır. Korpus luteumdan salgılandığından, siklusun foliiküler fazında bakılmalıdır. o

< 300 ng/dL Normal

o

> 10.000 ng/dL 21 - Hidroksilaz eksikliği

Doğru cevap: D

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 103

5.

Hirsutizm tedavisinde aşağıdakilerden kullanılmaz? (Eylül - 1994) A) B) C) D) E)

hangisi

Deksametazon Spironolaktan Danazol Simetidin Medrokslprogesteron asetat

Glukokortikoidier. •

A C T H salınımmı baskılayarak, adrenalden androjen yapım ını azaltırlar.

•

Deksametazonun glukokortikoid etkisi 40 kat daha fazla olduğundan ve mineraiokortikoid etkisi de bulunmadığından ilk tercih edilen ajan olur. Uzun süreli kullanımında adrenal supresyon etkisi unutulmamalıdır.

Spironolakton: Tedavi Şekli

Spesifik Ajanlar

Hormonal supresyon

- Kombine oral kontraseptifler - Medroksiprogesterone asetat - GnRH-analoglan - Glukokortikoidier

Antiandrojenler

-

Steroidogenez enzim inhibitörleri

- Ketokonazol

5 a redüktaz enzim inhibitörleri

- Finasterid

•

Bir aldosteron antagonisti olan spironolakton kuvvetli bir potasyum tutucu diüretiktir.

•

Över ve adrenal kaynaklı androjen sentezini inhibe eder.

•

Her ne kadar tedavi ile gerek idiopatik olgularda ve gerekse P K O S ’da serum testosteron düzeyi azalıyorsa da azalma idiopatik olgularda çok daha belirgin olmaktadır.

Spironolakton Siproteron asetat Flutamid Simetidin •

Etki mekanizması o

D H T'nin reseptör seviyesinde kompetitif inhibisyonu

o

C Y P enzim lerinde azalma ve testosteron sentezinin baskılanması

104 4 TÜM TUS SORULARI o

Androjen katabolizm asınm arttırılması (periferde testosteronun östrojene çevirimini ______________hızlandırır)______ _________________________ o •

sıklıkla ovuiatuvardır ve menstrüel düzensizliği yoktur. Adrenal kaynaklı hiperandrojenizmde ise D H EA S düzeyleri ve/veva 1 7 0 H-Progesteron düzeyleri yükselmiştir.

Ciltte 5a redüktaz inhibisyonu

Diürez, halsizlik, ürtiker, mastodini, saç kaybı ve anorm al uterin kanamalara (m etroraji) yol açtığından genellikle K O K ’lara ek olarak peTiferik_ etkil'eTim İerrfâydâlanm ak üze re verilirler. Potasyum tutucu etkisi olduğundan böbrek yetm ezliklerinde ve hiperkalemide kullanılmazlar.

Hirşutizm li b îr olgu ile karşılaşılınca; 1. Total testosteron • 20 - 80 ng/dL - » Normal • > 200 ng/dL - » Ovaryan veya adrenal tümör •

Şimetidin: o

2. D H E A - S

Histam in (H 2 ) reseptör antagonisti olup, reseptör düzeyinde androjen blokajı yaparak kıl foüiküüerinde Dihidrotestosteron aktivitesini inhibe eder

• O ral

ve ya intram uskuler kullanım ında hipotalamusda GnRH saiınımını baskılayarak, L H ve F S H saiınım ını da baskılam ış olur. Böylece överden androjen ve östrojen salınımı azalır.

6. O varyan hirsutism uslu hastalarda androjen profilini aşağıdakilerden hangisi en ivi gösterir? (N isan-1 9 9 6 ) A) B) C) D) E)

Testosteron Androstenedion Dehidroepiandrostenedion Dihidrotestosteron Dehidroepiandrostenedion sülfat

< 350 pg/dL - » Normal

•

350 -7 0 0 pg/dL

PCOS

3 . 17a h id ro ksip ro ge ste ro n (folliküler fazda) • < 300 pg/dL -* Normal •

> 10.000 pg/dL -> 21 hidroksilaz eksikliği

• 300-10.000 pg/dL

A C TH stimülasyon testi

Doğru cevap: A 7.

Doğru cevap: C

•

• > 700 pg/dL - » Adrenal tümör veya Cushing sendromu (Dxm supresyon testi)

Medroksiproaesteron asetat

Danazol androjenik bir ilaçtır hirsutizmi arttırır. Diğer şıklardaki ilaçlar hirsutizm tedavisinde kullanılabilir.

80 - 200 n g / d L D iğ e r nedenler araştınlmalıdır. (LH, FSH, TS H , PRL)

Uzun süreli anovuiasyonu olan genç bir bayanda hangi organ kanserinin görülme sıklığı artmıştır? (Eylü l-1 9 9 6 )

A) Over B) C) D) E)

Serviks Endometrium Kolon Vajina

K ronik anovuiasvonun uzun dönem etkileri: 1. Infertilite

Hirsutizm yakınması ile gelen hastanın değerlendirilmesindeki hedef hastanın artmış androjen yükünün kaynağını bulabilmektir. Kaynak over, adrenal veya periferdir (pilosebase ünite). Hastanın artmış androjen yükünün kaynağı over ise sıklıkla bu durum anovulasyonla (P C O S ) beraberdir, dolayısıyla hastada hirsutizm yakınmasının yarımda gljgomenore de vardır ve androjen profilini en iyi testosteron düzeyi gösterir. Oysaki hirsutismusun sebebi yüksek periferik dönüşüm ise (artmış 5 aredüktaz aktivitesi) hasta

2. Menstrüel düzensizlikler (oligomenore - amenore -D U K ) 3. Hirsutizm, alopesi, akne 4. Endometrium kanseri riskinde artış 5. Muhtemel meme kanseri riskinde de artış 6. Kardiovasküler hastalık riskinde artış 7. insülin rezistansı ve diabet riskinde artış

Doğru cevap: C

H iperandrojenem ide kullanılan ajanlar „ .Overde-yapımın azaltılması

Adrenalde yapımın azaltılması

Androjen yıkımının arttırılması

Androjen reseptör blokajı

r— 5a-redüktaz-~ ----------SHBG---------Arttırılması inhibisyonu

KOK (P4)

Glukokortikoid

Spironolakton

Spironolakton

KOK

Depo MPA

Spironolakton

Siproteron

Siproteron

Spironolakton

GnRH analogu

Siproteron

Şimetidin

Finasterid

Spironolakton

Ketokonazol

Flutamid

Siproteron Ketokönâzol

KOK (E2)

8. Virilizm olmadan defeminizasyon bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül -1 9 9 7 } A) B) C) D) E)

Hirsutizm Kliteromegali Seste kalınlaşma Meme atrofisi Temporal alopesi

Tablo: PKOS'urı uzun dönem riskleri 1. Tip II DM 2. Distipîdemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi) 3. Koroner Kalp Hastalıkları (Mi 7 kat artar) 4. Hipertansiyon (olguların % 40'da bulunur) 5. Endometrium kanseri 6. Meme kanseri 7. Over kanseri (risk artışı 2 - 3 kat)

V iriliza syon : o

Erkekleşmedir. Hastalarda kas kitlesinde artış, seste kalınlaşma, temporal alopesi, kliteromegali ve d e fem in iza syo n b u lg u la rı (m em e atrofisi, kadınsı obezitenin kaybı) görülür.

Leiom yosarkom P C O S ’un kom plikasyonu değildir.

o

o

Her ne kadar hirsutism virilizme eşlik ediyorsa da; virilizm hirsutizmden çok daha şiddetli bir androjenik uyarı ile ortaya çıkmaktadır (ovaryan tümörler, adrenal tümörler veya Cushing sendromu).

Doğru cevap: D 9. Aşağıdakilerden hangisi “ HAIR - A N ” sendrom u bulgularından birisi değildir? (Nisan - 1999) A) B) C) D) E)

• infertilité •Menstruel düzensizlikler (oligomenore - amenore - DUK) • Hirsutizm, alopesi, akne • Endometrium kanseri riskinde artış •Muhtemel meme kanseri riskinde de artış • Kardiovasküler hastalık riskinde artış • Dislipidemi » Hipertansiyon • İnsülin rezistansı ve diabet riskinde artış

Hastalarda hiperandrojenemi ve insülin rezistansının birlikte bulunmasına H A - İR Sendrom u denir.

iki tablonun bir arada bulunması ise HAIR - A N Sendrom u adını alır.

Doğru cevap: E 10. Poîikistik över sendrom unda aşağıdakilerden hangisinin görülme sıklığı artmaz? (Eylül - 1999) A) B) C) D) E)

Hipertansiyon Diabetes Mellitus Meme kanseri Koroner arter hastalığı Leiomyosarkom

Hipertansiyon B ) Koroner kalp hastalığı Endometrium kanseri D) Over kanseri E ) Diabetes mellitus

Tablo: Kronik anovulasyonun uzun dönem riskleri

Pigmentli deri lezyonları Hiperinsulinemi Hipertestosteronemi insulin rezistansı 5 - alfa redüktaz aktivitesinde artış

İnsülin direncinin ve hiperinsülineminin daha şiddetli olduğu olgularda insülinin epidermis bazal hücrelerindeki mitojenik etkisine bağlı olarak, bazı deri alanlarında (vulva, aksilla, ense, meme altı, uyluk iç yüzü) hiperpigmentasyon oluşur (Akantozis niarikans).

Kronik anovulasyonun uzun dönemde görülmesi en az muhtemel olan patoloji hangisidir? (Nisan - 2000) A) C)

Bu bulguların hepsi birer virilizm bulgusudur ve oluşmaları için mutlak androjen yüksekliğine ihtiyaçları vardır. A n ca k içlerinden sadece m em e atrofisi hiperandrojenemi dışında östrojenin olmaması sonucunda da oluşabilm ektedir. Bu nedenle meme atrofisi hem bir virilizm bulgusu hem de bir defeminizasyon bulgusudur.

bir

Doğru cevap: E 11.

o

beklenen

•

K ronik a n o vu la syo n d a hem anovulasyon hem de folliküler aktivitenin olmaması epitel turnoverini azaltacak ve över epitel kanseri riski azalacaktır.

•

B ir kronik anovulatuar süreç olmasına rağmen poîikistik över sendromunda över kanseri riski artar çü n k ü a n o v u la s y o n o lm a sın a rağm en a rtm ış f o llik ü le r a k tiv ite ö v e r k a p s ü lü n d e m ikrotravmaya yol açar.

Doğru cevap: D 12.

Hiperandrojenizm tedavisinde kullanılan aşağıdaki ¡laçlardan hangisi reseptör blokajı yaparak etki gösterir? (Eylül - 2000) A) B) C) D) E)

Simetidin Medroksiprogesteron asetat GnRH analogları Oral kontraseptifler Ketakonazol

Hiperandrojenemi tedavisinde kullanılan ajanlar sıklıkla s o ru lm ak tad ır.

Sim e tid in : o

Histamin (H2) reseptör antagonisti olup, reseptör d ü z e y in d e a n d ro je n b lo k a jı yaparak kıl folliküllerinde Dihidrotestosteron aktivitesini inhibe eder

Doğru cevap: A

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 105

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

106 « TÜM TUS SORULARI Hiperandrojenem ide kullanılan ajanlar Androjen yıkımının arttırılması

Överde yapımın Adrenalde yapımın ■ azaltılması; Yy V ;.y;’ azaltılması KOK (P4)

Glukokortikoid

5o redüktaz inhibisyonu

Androjen reseptör blokajı

Spironolakton

Spironolakton

Depo MPA

Spîronolakluı i

GnRH analogu

Siproteron

Simetidin

Spironolakton

Ketokonazol

Flutamid

“Siproteron

SHBG Arttı n iması KOK (E2)

KOK Spironolakton

“Siproteron

Finasterid

Siproteron Ketokonazol

------------

13. Pollkistik over etkisi olmayan

sendromunun uzun dönem aşağıdakilerden hangisidir?

• Yan etkileri etini! estradiol ile birlikte kullanıldığında (K O K içinde) daha az izlenir.

(N isa n -2 0 0 1 )

Flutam id : A) B) C) D) E)

Hiperinsuiinemi Koroner arter hastalığı Meme kanseri Endometrium kanseri Osteoporoz

•

Bir nonsteroidal antiandrojendir.

•

Etki mekanizması hedef dokularda androjenlerin nükleer bağlanmasının inhibisyonudur.

• Testosteron biosentezini de hafif oranda baskılar, özellikle akne, sebore, saç dökülmesi ve hirsutizmde etkilidir.

Tablo: P K O S ^ n uzun dönem riskleri

• Yan etkileri, ciltte kuruma, sıcak basmaları, iştahta artma, başağrısı, halsizlik, bulantı, libido azalması, karaciğer toksisitesi ve meme hassasiyetidir.

1. Tip II DM 2. Dislipideml (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi) 3. ‘Koroner Kalp Hastalıkları (MI 7 kat artar) 4. Hipertansiyon (olguların % 40'da bulunur) 5. Endometrium kanseri 6= Meme kanseri 7. Over kanseri (risk artışı 2 - 3 kat)

Sim etidin: •

Polikistik over sendromunda karşılanmamış yüksek miktarda östrojen olduğundan endometrium ve meme kanseri riski artarken osteoporoz riski azalır.

Histamin (H ) reseptör antagonisti olup, reseptör düzecinde androjen blokajı yaparak kıl folliküllerinde D H T aktivitesini inhibe eder.

Finasterid: •

Doğru cevap: E

T ip

2

5a

-

re d ü k ta z

e n z im in in

s p e s if i k

İnh ib İtö rüdür.

14.

Hirsutizm tedavisinde aşağıdakilerden kullanılmaz? (Eylül - 2001) A) B) C) D) E)

•

hangisi

K a d ın la r d a

e r k e k t ip i s a ç

d ö k ü lm e s in d e

k u llanılır. •

Noretindron asetat Siproteron asetat Flutamid Finasterid Simetidin

F in a s te rid k u lla n ım ın d a o v u la s y o n b a s k ıla n m a z ve

bu

n e d e n le

m e n s tru e l

d ü z e n s iz lik le r

g ö rü lm e z .

Noretindron asetat, androjenik etkisi olan bir progesterondur ve androjenik yan etkilere neden olabilmektedir.

Siproteron asetat: Doğru cevap: A •

Siproteron asetat; antiandrojenik etkili bir progestin olan 17 - O H P ’nun sentetik derivesidir.

•

Etki Mekanizmaları o

T ve D H T 'u n androjen reseptörleri sevi­ yesinde kompetitif inhibisyonu (prim er etki mekanizması)

o

Hepatik enzimlerin indüklenmesi ile androjenlerin klirensinin artması

o

Hafif glukokortikoid etki ile D H EA -S seviyesinin azalması

•

Yan etkileri, yorgunluk, kilo alımı, libidoda azalma, düzensiz kanama, bulantı ve baş ağrısıdır.

15.

Hirsutizm etiyolojisinde aşağıdakilerden hangisi rol oynam az? (N is a n - 2 0 0 3 ) A ) P olikistik ö v e r h a s ta lığ ı

B ) A k ro m e g a li C ) C u s h in g s e n d ro m u

D) G e b e lik lu te o m a s ı E) H ipotiro idi

HATALI S O R U (TÜ M CEVAPLAR DOĞRU)

H irsutizm Etiyolojisi: 1. Ovaryan Nedenler: a. Non - neoplazik ovaryan nedenler ■ PKOS (en sık sebep) • Stromal hiperplazi • Stromal hipertekozis

b. Neoplazik ovaryan nedenler Fonksiyonel •

(Nisan - 2004) A) B) C) D) E)

infertilité Hirsutizim Diabetes mellitus riskinde artış Kardiyovasküler hastalık riskinde artış Over epitelial tümör riskinde artış

K ro n ik anovulasyonun uzun dönem riskleri:

Sertoli - Leydig hücreli tümör (üreme çağında en sık görülen virilizan tümör)

•

infertilité

•

Menstruel düzensizlikler (oligomenore -amenore - DUK)

•

Leydig hücreli tümör

•

Steroid hücreli tümör

•

Hirsutizm, alopesi, akne

Sertoli hücreli tümör

•

Endometrium kanseri riskinde artış

Jinandroblastom

•

Muhtemel meme kanseri riskinde de artış

Gonadoblastom

•

Kardiovasküler hastalık riskinde artış

Tekoma Granüloza hücreli tümör

•

Dislipidemi

• •

Hipertansiyon insülin rezistansı ve diabet riskinde artış

• • • • •

Non - Fonksiyonel • Krukenberg tümörü • Müsinöz kistadenom • Brenner tümörü • Seröz kistadenom • Endodermal sinüs tümörü • Benign kistik teratom (Dermoid kist) • Disgerminom

c.

16. Aşağıdakilerden hangisi kronik anovulasyonun komplikasyonlarından birisi değildir?

Gebelikle ilişkili nedenler • Teka - lutein kistleri • Gebelik luteoması

2. Adrenal Nedenler

Over kanseri olmadığından).

A ) Achantosis nigricans B) C) D) E)

Fox - Fordyce hastalığı Paget hastalığı Lichen sclerosus Lichen planus

•

P K O S ’lu hastalarda hiperandrojenemi ve insülin rezistansının birlikte bulunmas ına HA - IR Sendromu denir.

•

İnsülin direncinin ve hiperinsülineminin daha şiddetli olduğu olgularda insülinin epidermis bazal hücrelerindeki mitojenik etkisine bağlı olarak, bazı deri alanlarında (vulva, aksilla, ense, meme altı, uyluk iç yüzü) hiperpigmentasyon oluşur. Akantozis niarikans adını alır.

•

Akantozis nigricans, deri kıvrımları içinde yaygın kadifemsi pigmentasyondur ve özellikle aksilla, boyun, uyluk, memelerin altı, vulva ve çevresinde görülür. Obesite, kronik anovulasyon, akne, glukoz intoleransı ve kardiovasküler hastalıklar gibi androjen bozuklukları ile ilişkilidir. Tedavide, metformin, octreotide, retinoidler ve topikal kolekalsiferol analogları kullanılır.

•

Fox - Fordvce hastalığı ise vulvadaki apokrin ter bezlerinin kanallarının tıkanması sonucunda oluşan kronik kaşıntı ile seyreden bir hastalıktır.

•

Lichen sclerosus. ve Lichen planus vulvanın non neoplazik epitelyal bozukluklardır.

•

Paaet hastalığı vulvanın non skuamöz intraepitelyal neoplazisidir.

3. İdiopatik (periferik) 4. İatrojenik Nedenler • Metiltestosteron • Anabolik steroidler • 19 - Nortestosteronlar

5. Diğer Nedenler • Hiperprolaktinemi • Hipotiroidizm •Akromegali Hem hipotiroidi hem de akromeaali SHBG'yi baskı­ ladıklarından serbest androjen seviyelerini arttırmak­ tadırlar. Bu nedenle her iki durumda da hirsutizm beklenir.

Doğru cevap: YOK

(ovulasyon

17.Vulvada gözlenebilen aşağıdaki lezyoniardan hangisi kronik anovulasyon ve hiperandrojenizm ile ilişkilidir? (Nisan - 2006)

• Adrenal tümörler (özellikle malign tümörler)

• Danazol

azalır

Doğru cevap: E

• Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi • Cushing Sendromu

insidansı

Doğru cevap: A

rGenel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM k 107

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

108 ◄TÜM TUS SORULARI 18.

Aşağıdakilerden hangisi polikistik över sendromu ve hirsutizm tedavisinde kullanılan kombine oral

Finasterid: Tip 2 5a - redüktaz enzim inin spesifik İnhibitörüdüT

-------kontraseptif-haplann-etki mekanizm alarından-biridediidir? (Nisan - 2007)

K adınlarda erkek tipi saç dökülm esinde kullanılır.

A ) Lüteinize edici hormon supresyonu B) Seks hormon bağlayıcı globulin yapımının artması

Finasterid kullanımında ovulasyon baskılanmaz -v e -b u— n e d en Ie -m en s tr-ue l-d ü z-errsi z-l ik-l ergörülmez.

C ) Androjen supresyonu ______________________ D) Deride 5 alfa redüktaz inhibisyonu E) Folikül stimüle edici hormon uyarılması

Spironolakton:

Kombine Oral Kontraseptiflerin Etki Mekanizmaları

1. İçerdikleri progesteron ile LH'ı baskılayarak överden androjen yapımını azaltırlar 2. İçerdikleri östrojen ile SHBG düzeyini arttırarak serbest testosteronu azaltırlar

3. İçerdikleri gluk okortik oid etkili P4 ile adrenalden DH EA - S yapımını azaltır 4. 5a redüktazı inhibe ederek Testosteronun periferde Dihidrotestosterona dönüşümünü engeller

Kombine oral kontraseptiflerin östrojenler FSH’ı baskılamaktadırlar.

• Bir aldosteron antagonisti olan spironolakton kuvvetli bir potasyum tutucu diüretiktir. •

Over ve adrenal kaynaklı androjen sentezini inhibe eder.

•

Her ne kadar tedavi ile gerek idiopatik olgularda ve gerekse P K O S ’da serum testosteron düzeyi azalıyorsa da azalma idiopatik olgularda çok daha belirgin olmaktadır.

•

Etki Mekanizmaları 1. D H T'n in reseptör seviyesinde kompetitif inhibisyonu

İçerdikleri

2. C Y P enzimlerinde azalma ve testosteron sentezinin baskılanması

Doğru cevap: E 19.

3. Androjen katabolizm asının arttırılması (periferde testosteronun östrojene çevirimini hızlandırır)

Hirşutizm tedavisinde kullanılan aşağıdaki ilaçlardan hangisi, 5a - redüktaz enzimini inhibe ederek etki gösterir? (Nisan - 2008)

4. Ciltte 5a redüktaz inhibisyonu A)

C)

Ketokonazo! Fiutamid

B ) Finasterid D) Metformin E) Spironolakton

•

Hatalı soru (iki doğru cevap var).

•

Steroidogenezde yer alan 17~2Q desmolaz enzim inhibisyonu yaparak adrenal ve over kaynaklı androjenlerin sentezini önler.

Diürez, halsizlik, ürtiker, mastodini, saç kaybı ve anormal uterin kanamalara (m etroraji) yol açtığından genellikle KOK'lara ek olarak periferik etkilerinden faydalanm ak üzere verilirler. Potasyum tutucu etkisi olduğundan böbrek yetmezliklerinde ve hiperkalemide kullanılmazlar.

Metformin: • insülin rezistansını azaltır

F iu ta m id : • Bir nonsteroidai antiandrojendir.

• insülin sekresyonunu azaltır

•

Etki mekanizması hedef dokularda androjenlerin nükleer bağlanmasının inhibisyonudur.

• insülin reseptör duyarlılığını artırır

•

Testosteron biosentezini de hafif oranda baskılar. Özellikle akne, sebore, saç dökülmesi ve hirsutizmde etkilidir.

•

Yan etkileri, ciltte kuruma, sıcak basmaları, iştahta artma, başağrısı, halsizlik, bulantı, libido azalması, karaciğer toksisitesi ve meme hassasiyetidir. - - - -

Överde yapımın azaltılması

• FSH'yİ artırır, LH ’yi azaltır • Serbest testosteronu azaltır • S H B G ’yi arttırır

Doğru cevap: B ve E

Hiperandrojenem ide kullanılan ajanlar Androjen yıkımının arttırılması

'"Adrenalde yapımın azaltılması

Androjen reseptör blokajı

7 5a redüktaz inhibisyonu

KOK (P4)

Glukokortikoid

Spironolakton

Spironolakton

KOK

Depo MPA

Spironolakton

Siproteron

Siproteron

Spironolakton

GnRH analogu

Siproteron

Simetidin

Finasterid

Spironolakton

Ketokonazol

Fiutam id

SHBG Arttırılması KOK (E2)

Siproteron Ketokonazol ■----------- --------------------- -------------- —

—

........... ...............

-

—

........ ... —

—

—

...- .........-

KADIN DOĞUM ► 109 20. Polikistik över sendromlu kadınlarda aşağıdaki uzun dönem komplikasyonlardan hangisinin sıklığında artış görülm ez? (Eylül - 2008) A ) Diabetes mellitus B ) Hiperkolesterolemi C ) Miyokart enfarktüsü D) Hipertansiyon E) Osteoporoz

Tablo: PKOS'un uzun dönem riskleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

T ip II DM Dislipidemi (hiperkolesterolem i, hipertrigliseridem i) Koroner Kalp Hastalıkları (MI 7 kat artar) Hipertansiyon (olguların % 40’da bulunur) Endom etrium kanseri M em e kanseri Ö v e r kanseri (risk artışı 2 - 3 kat)

Sınavın en güzel sorularından birisi. Hiperandoıjenizm

ayırıcı tanısı sorgulanmış. P K O S tanısının konmasında; hiperandrojenemi yapan diğer nedenlerin ekartasyonuna ek olarak aşağıda yer alan kondisyonların 2’nin de olması gerekmektedir: 1. Kronik anovulasyon (oligomenore - amenore) 2. Klinik ve/veya laboratuar hiperandrojenizm bulgusu (serum androjenlerinin yüksek seviyede ölçülmesi, hirsutism)

Polikistik o ve r s e n d ro m u L A B O R A T U A R : • L H : FS H oranı artar (3:1)

• A nd ro sten ed io n ve testosteron düzeyleri yükselir • E1 : E2 oranı artar

Polikistik över sendromunda osteoporoz riski azalır.

Doğru cevap: E

• Olguların % 50’de D H EA-S düzeyi bazalin üst seviyesine çıkar

21. Muayenesi normal, sikluslan düzenli, ovulasyon

• Olguların % 25’de prolaktin seviyesi artar

defekti olan infertil bir kadında ayırıcı tanı için aşağıdaki hormonlardan hangilerinin serum düzeyi mutlaka ölçülmelidir? (Nisan 2010)

• İnsülin rezistansı eşlik edebilir • Total kolesterol, trigliserid ve LDL artar; HDL ve apoprotein A1 azalır, (en karakteristik değişiklik H D L azalmasıdır)

A ) FSH, LH B ) Progesteron, 17 hidroksi progesteron C ) TS H , Prolaktin D ) Östradiol, östron E ) Testosteron, dihidroepiandosteron sülfat Kronik anovulasyon saptanan olgularda ayırıcı tanıda hipotalamohipofızer bozukluklar, hipotiroidizm, anoreksia nevroza, PKOS ve Prematür ovaryan yetmezlik de­ ğerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda mutlak bakılması goro ken tetkikler serum FSH. PRL ve T S H düzeyleridir.

Ovulasyon

defekti tanısı konduğuna göre bu hastada zaten tanının konabilmesi için progesteron bakılmış olmalı ve bu nedenle b şıkkında yer alan progesteronun da ölçülmesine gerek kalmamaktadır. Bu şıkta yer alan 17 alfa hidroksiprogesteron ise zaten sadece konjenital adrenal hiperplazi ya da geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi düşünülen olgularda 21 hidroksilaz eksikliğini göstermek için kullanılan bir ölçütdür. D şıkkında yer alan östradiol ve östron ölçümünün pratikte anovulasyon veya infertilitede kullanım yeri yoktur, belki sadece postmenapozal tanısının konmasında anlamı olabilir ki burada sorulan soru anovulasyonlu infertil bir hasta.

LH ölçümünün de tanı ve ayırıcı tanıda yeri bulunmamaktadır. Doğru cevap: C 22. Aşağıdakilerden hangisinin serum düzeyindeki

yüksekliği tanıyı polikistik över sendromundan uzaklaştırır? (Eylül 2012) A) B) C) D) E)

Androstenedion Lüteinleştirici hormon 17-hidroksi progesteron Dehidroepiandrosteron insülin

17 a hidroksiprogesteron (folliküler fa zd a )-» > 800 pg/dL ise, 21 hidroksilaz eksikliği (Konjenital Adrenal Hiperplazi) düşündürür. Böylelikle polikistik over sendromu tanısından uzkalaşılmış olunur

Doğru cevap: C 23. Gebe kalmak isteyen, hiperandrojenizm, kronik anovulasyon ve infertilitesi olan bir kadında Mk tercih edilmesi gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2013) A) B) C) D) E)

Ovaryan driling Gonadotropin enjeksiyonu Metformin Deksametazon Klomifen sitrat

En sık rastlanan jinekolojik endokrinolojik bozukluğun nedeni ve infertiliteye yönelik temel tedavi yaklaşımının direkt bilgi olarak sorgulanması Polikistik Over Sendromu (PKOS), üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen endokrinolojik bozukluklardan birisi olup anovulatuar infertilitenin, hirşutizmin ve hiperandrojenizmin kadınlardaki en sık nedenidir. Hiperandrojenizm ve kronik anovulasyonun bir tanı kriteri olduğu polikistik over sendromunda (P K O S ) infertiliteye yönelik birincil yaklaşım klomifen sitrat uygulamasıdır. Bu hastalarda klomifen sitrata yanıt oluşmazsa gonadotropin tedavileri uygulanır. Infertilite sebebiyle araştırılan ve P K O S olduğu bilinen kadınlarda ovaryan drilling uygulaması ovulasyon indüksiyonuna yanıtı artırır, insülin direnci saptanan P K O S hastalarına insulin sensitizan ajanların verilmesi gerekir.

110 4 TÜM TUS SORULARI r © —

-----------------------

Bu Konu Hakkında

* Heteroseksuel pubertenin en sık nedeni... PCOS

POTANSİYEL SORULAR ( E - 13)

• Ö strojen kırılma kanaması yapan... Anovulasyon ve PCOS

1. Aşağıdaki ilaçların hangisinin hirşutizm tedavisinde = ©

PCOS'da ovulasyon indüksiyonu için basamaklı yöntem tercih edilir

1.

Eğer B M I yüksek ise % 5 -1 0 kilo kaybı. O r listat kilo verilmesine yardımcı olabilir.

2.

Klomifen ile ovulasyon indüksiyonu (D H E A S y ü k s e k is e y lu k o k o r t ik o id

¡6 b i r li k t e ) v £ y u t e k

başına in s ü lin sensitizanlar veya klomifen + insulin sensitizanlar 3.

A) Kombine oral kontraseptifler B) Deksametazon. C) Finasterid D) GnRH analogları ~TFGestn'nöne' -

Te k başına gonadotropin (sadece F S H ) veya gonadotropin ile birlikte insülin sensitizanlar

4 . O ve r cerrahisi (kama rezeksiyon / drilling) 5 . Tü p bebek (IV F )

-(D—--------------------

Gebelik isteyen P CO S’lu ve H A İR sendromlu hastada te d a v i... Ovulasyon indüksiyonu (İL K T E R C İH K L O M İF E N S İ T R A T )

Doğru cevap: E

2.

Aşağıdaki ilaçların arttırarak etki eder?

hangisi

hirşutizmde

SHBG

yi

A) Spironolakton B) Finasterid C) Kombine öral kontraseptifler D) Flutamid E) Siproteron asetat

3. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanımı sonucunda hirşutizm beklenir? A) Danazol B) Finasterid C) Kombine ora! kontraseptifler D) Deksametazon E) Sîmetidin

Cevaplar: l:Ef 2:C, 3:A

v ::;

"Hiperandrojenemide kullanılan ajanlar" başlıklı tabloya bakınız. .•... Danazol güçlü bir androjenîk ilaç olup hirşutizmîn tedavisinde kullanılmadığı gibi hirsutizme neden olabilecek bir ilaçtır.

Hiperandrojenem ide kullanılan ajanlar Överde Yapımın Azaltılması

Adrenalde Yapımın Azaltılması

Andröjeh Yıkıntının Arttırılması

Ândrojen Reseptör Blokajı

5a redüktaz inhibisyonü

KOK (P4)

Glukokortikoid

Spironolakton

Spironolakton

KOK

Depo MPA

Spironolakton

Siproteron

Siproteron

Spironolakton

GnRH analogu

Siproteron

Simetidin

Finasterid

Spironolakton

Ketokonazol

Flutamid

Siproteron ketokonazol

SHBG Arttırılması

KOK (E2)

-------------D İ Ğ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R

-

•

-----------------------(S TS KASIM 2008)-----------------------1. Aşağıdakilerden hangisi persistan anovulasyonun klinik sonuçlan arasında ver almaz? Kolon kanseri riskinde artış Kardiyovasküler hastalık riskinde artış Endometriyal kanser riskinde artış insülin rezistansı olanlarda diabetes meliitus sıklığında artış

•

infertilité

•

Menstruel düzensizlikler (oligom enore amenore - D UK)

•

Hirsutizm, alopesi, akne

• •

Endometrium kanseri riskinde artış eww Muhtemel meme kanseri riskinde de artış

•

Kardiovasküler hastalık riskinde artış

• • •

Dislipidemi Hipertansiyon insülin rezistansı ve diabet riskinde artış

•

insülin reseptörünün çalışmaması ise insülin rezistansını ve hiperinsülinem iyi doğurur, insülin rezistansı ve buna bağlı hiperinsülinemisi olan P K O S ’lu olgular çoğunlukla obezdirler.

•

İnsülin rezistansı sıklıkla hiperandrojenizm ile birlikte olmasına rağmen ondan tamamen b a ğ ım s ızd ır. İnsülin go n ad o tro p in

sekresyonundan bağımsız olarak överlerde ste ro id ya p ım ın ı arttırır. Ö ve rin stromal

Doğru cevap: B

hücrelerinde insülin ve IG F - 1reseptörleri bulunur. Artan IGF etkisiyle de överden androjen yapımı artar.

-----------------------(STS MAYIS 2009)-----------------------ilgili

aşağıdaki

P K O S olgularının büyük bir kısmında genetik olarak insülin ve CYP17 enzim reseptörlerinde o to fo sfo rila syo n defekti va rd ır (tirozin otofosforiasyonu yerine serin otofosforilasyonu olur). Bunun sonucunda insülin rezistansı oluşur. Böylece hem adrenalde hem de överlerde androjen yapımı artar.

•

Kronik anovulasyon, kolon kanseri riskinde artışa yol açmaz.

2. Polikistik över hastalığıyla ifadelerden hangisi yanlıştır?

P K O S *lu hastaların yaklaşık yarısında adrenal androien fD H EA - Sİ yapımında artış görülür. Bu artışın tem el sebebi p450c17 enzim

hiperaktivitesidir.

Kronik anovulasyonun uzun dönem riskleri: •

Dolaşımda seviyesi artan androstenedion periferde aromatize olarak E1 (östron) seviyesini arttırır. Bunun sonucunda E1 :E2 oranı da yükselmiş olur. Progesteron ile karşılanmayan hiperöstrojenemik ortam endometrial hiperplazi ve endometrium kanser riskini arttırırken; artan östrojenlere bağlı olarak meme kanseri riskinde de bir artış olur.

A) Infertilité B) C) D) E)

•

P K O S ’lu hastaların yaklaşık hiperprolaktinemi izlenir.

%

2 5 ’de

A ) FSH artmış fakat LH düşmüştür. B) C) D) E)

Hirsutizmin en sık nedenidir. Kistik över hastalığıdır. Oral kontraseptif tedavisi de uygulanabilir. Meme kanseri riski artar.

Üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen endokrinolojik bozukluk olup anovulasyonun ve hirsutizmin kadınlardaki en sık nedenidir. •

P K O S gelişiminin en önemli nedeni kronik anovulasyondur.

•

Kronik anovulatuar hastalarda, progesteron yokluğuna bağlı olarak santral opiat tonusu azalır. Bunun sonucunda GnRH pulsátil salınım frekansı artar. GnRH pulsátil salınım frekansının artması LH salımmtnı arttırırken FSH salınımını arttırmaz.

•

FSH ’nın artmama nedeni yükselen östrojenlerin negatif feedback etkisi ve normal düzeydeki inhibinin etkisine bağlıdır. Bu nedenle PKOS'da LH:FSH oranı yükselmiştir.

• Artan LH ovaryan androjen yapımını arttırır. Yükselen androjenler S H B G 'y i baskılayarak serbest androjen miktarını arttırırlar. Bu da folliküler atrezi, anovulasyona ve hirsutizme yol açar.

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 11Í

r o n ¡} 20 ise normal olarak kabul edilir;

o

Anorm al postkoital testin en sık nedeni zamanlamanın iyi yapılamamasıdır. Öte yandan hormonal bozukluklar, anatomik faktörler (geçirilmiş konizasyon veya krioterapi), enfeksiyon ve bazı ilaçlar (klomifen sitrat) da anormal teste neden olurlar. ,

d

Anormal bulgu varlığında erkeğin semeni ile kadının servikal mukusu in vitro karşılaştırılır (K re m e r testi).

o

Potkoital testin tanı değeri düşük olduğundan, inferti! çiftlerin araştırmasında standart bir tanı yöntemi olarak kullanılmaz.

Başlangıç zamanına göre;

o

Erken başlangıçlı OHSS; Oosit toplanmasından sonra ilk 9 gün içerisinde ve haricen verilen h C G ’ye bağlı ortaya çıkar. Yüksek östradiol ve çok sayıda follikül ile birliktedir,

o

Geç başlangıçlı OHSS; 9. günden sonra ve gebelikte artan h C G ’ye bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğul gebelik ile ilişkilidir. .

Laboratuvar: o

Plazma renin aktivitesinde artış

o

İdrar tuz atılımında azalma

o

Hiperkalemi

o

Asidoz

o

Aldosteron düzeyinde artış

Tetkikler: > Tam kan sayımı

Doğru cevap: B

> Protrombin zamanı > Parsiyel tromboplastin zamanı

4. En sık infertilité yapan hangisidir? (Eyiüi-91)

> Serum elektrolitleri > KC fonksiyon testleri > Kreatinin

> BUN > A C grafisi > TV USG 3> Oksijen saturasyon tesbiti > Serum hCG düzeyi

A) B) C) D) E)

Herpes genitalis Tüberküloz Kondiloma acumunata Sifiliz Klarhidya

Doğru cevap: E

enfeksiyon

hastalığı

116 ◄TÜM TUS SORULARI 5. İnfertff bir erkekte, 1 mi volüm, 15 milyon/ml sayı,

%30 motilite, krugere göre %2 normal sperm ___ morfolojisi 2 milyon/ml lökosit varsa fertilizasyon progrozunu en kötü etkileyen aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2000) A ) Hipovolemi B ) Oiigospermi C ) Lökospermi D ) Teratospermi E ) Astenospermi o

_________ ______________________

Erkeğin anamnez ve fizik muayenesinden sonra bazal semen analizi (volüm , konsantrasyon, hareket, morfoloji) yapılır. Spermiogram 2-3 günlük cinsel perhiz sonrasında yapılmalıdır.

o

Majör sperm p aram etreleri; konsantrasyon ve morfolojidir.

o

WHO 2010 normal semen analizi değerleri

o

motilite,

6. infertilité araştırmasında fertilite ile doğrudan ilişkili olmadığı için, temel tanısal yöntemlerden __ kabul edilm eyen___ aş_ağıd.akileıden__hangisidir?____ (Eylül 2001) A) B) C) D) E)

Laparoskopi Semen analizi Postkoital test _________ _______________________ Histerosaipingografi Midluteal progesteron tayini

Infertilité etyolojisinin araştırılmasında etkin bir tedavinin olabildiği yada olmadığı durumlara yönelik primer ve sekonder testler yapılır. 1. Primer Testler: Etkin bir tedavi olabilen faktörlere yönelik testlerdir. a) Erkek faktörüne yönelik testler (Semen analizi) Bütün infertil çiftlerde ilk yapılması gereken tetkiktir.

o

Ejakulat hacmi 1,5-5 mi

b) Över rezervine yönelik testler

o

Ph > 7,2

o o

Sperm sayısı > 20 milyon/ml Total sperm sayısı (ejakülattaki) > 40 milyon

c) Ovulasyonun olup olmadığına yönelik testler (LH takibi, midluteal progesteron tesbiti, U S G ile follikü! takibi, endometrial biyopsi, bazal vücut ısısı takibi)

o

Motilite

> %50

o

Morfoloji

> % 30 normal (W H O ) > % 15 normal (Kruger-Tygerberg)

o

Yuvarlak hücre < 5 milyon/ml

Tanımlar Aspermi, ejakulatın olmaması durumudur, o Azosperm i; eja kul atta sperm olmamasıdır. Testiküler azospermir.in ana nedeni gonadal yetmezliktir. Posttestiküler azosperminin en sık nedeni ise geçirilm iş vazektomi operasyonudur. o Nekrozoospermi; tüm spermlerin cansız ve

d) Tubal ve peritoneal faktörlere yönelik testler (Laparoskopi, H S G ) 2. S e k o n d e r Te s tle r: Etkin bir tedavisi olmayan faktörlere yöneliktir. a) Servikal faktöre yönelik testler (post-koital test)

o

hareketsiz olmasıdır. o

Oligozoospermi; sperm sayısının 20 milyon/ ml’den az olmasıdır.

b) İmmünolojik testler c) Luteal faz yetmezliğine yönelik testler d) Sperm fonksiyonuna yönelik testler e) Kültürler

Doğra esvap: C 7. Sperm değerlendirilmesinde hangisi fertilite yönünden en fazla prognostik önem taşır? (Eylül 2002)

o Astenozoosperm i; ileriye dönük hareketli sperm oranının % 5 0 ’den az olmasıdır. Aynı konsantrasyonda olduğu gibi aynı kişiden alınan örnekler arasında da önemli farklılıklar bulunması ve hareketli sperm oranı ile fertilite arasında zayıf bir ilişkinin olması değerlendirmeyi zorlaştırır,

o Te ra to zo o s p e rm i; norm al morfolojideki spermlerin oranının % 3 0 ’dan az olmasıdır (Kruger strict kriterlerine göre % 1 5 ’den az olmasıdır). Kruger kriterlerinin en önemli

avantajı, norm al olarak değerlendirilen sperm oranı ile IVF sonuçları arasında bir korelasyonun bulunmasıdır, 12 IU/L düşük ovaryan rezerv göstergesi) 2. S ik lusu n 3. g ü n ü n d e bakılan serum inhibin B düzeyi (< 400 pg/mL düşük ovaryan rezerv göstergesi) 3. Serum Anti-m üllerian horm on (A M H ) düzeyi (< 8.1 pmol/L düşük ovaryan rezerv göstergesi) 4. Klomifen sitrat değerlendirme testi (C C C T ) (Testi takiben 10.gün FSH değerinin > 14 IU/L olması veya 3 ila 10.gün FSH toplamının > 26 IU/L olması düşük ovaryan rezerv göstergesi) 5. Transvajinal ultrason ile siklusun 3.günündeki antral follikül sayısı ve ö ver hacmi (antral follikül sayısının < 1 0 olması ve över hacminin < 3 cm3 olması düşük ovaryan rezerv göstergesidir) 6. Bazal östradiol siklusun 3.gününde > 60-80 pg/ml ise över rezervi azdır.

rCD---------- 1 ----------------- 1 Ö N E M L İ B İL G İ

47, X X Y Kleinfelter olgularında testis biyopsilerinde sperm bulunabilrken, Özellikle A Z F - b ve A Z F a bölgelerinde mikrodelesyon saptanan olgularda sperm biyopsilerinde sperm hücresi bulunm a olasılığı daha düşüktür. A Z F - c bölgesi m ikrodelesyonlannın prognozları daha iyidir. Soruya dönecek olursak; "A, B ve E ” seçeneklerinde, biyopsi ile sperm hücresi bulunabilir. "C ” seçeneğindeki A Z F -d m ikrodelesyonu yoktur. Aslında A ZF-b mikrodelesyon u vardır. Sonuçta geriye seçeneklerden A Z F-a m ikrodelesyonu kalıyor. Testis biyospisisinde sperm hücresi bulunma olasılığı en az olan budur.

Doğru cevap: D

A M H 'yı diğer över re ze rv testlerinden ayıran siklus gününden bağımsız bakılabilmesi ve F S H ' tan bağımsız üretilmesidir.

Doğru cevap: B

F; Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi!

KADIN DOĞUM ^ 117

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

118 < TÜM TUS SORULARI DİĞER SINAVLARDAN SORULAR

Bu Konu Hakkında

r(STS~MÂYIS~Za09)~

POTANSİYEL SORULAR (E-13)

1. Hipogonadotropik hipogöriadizm tanısı alan hastalarda ovulasyon indüksiyonu için aşağıdakilerden hangisi tercih edilmelidir? A) FSHveLH B) Klomifen sitrat G) M e tfo rm in — D) GnRH agonistleri E) Dopamin

™ ;

--------- ---

-

1. İnfertilite nedeniyle başvuran bir çifte yönelik olarak Uk planda aşağıdaki incelemelerden hangisinin yapılmasına gerek yoktur? A ) Pelvik muayene B ) Menstrüasyonun 3. gününde FSH ve östradiol ölçümü C ) Histerosalpingografi ___ D) Semen anali z i _____ ;_______________ ____________ E ) Diagnostik laparoskopi infertilite Biyolojisinin araştırılmasında etkin bir ^ tedavinin olabildiği yada olmadığı durumlara yönelik primer ve sekonder testler yapılır.

2. Insulin rezistanslı polikistik över sendromu bulunan infertil bir hastada ovulasyon indüksiyonunda ilk tercih edilmesi, gereken ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Primer Testler: Etkin bir tedavi olabilen faktörlere yönelik testlerdir.

A) Metformin B) Klomifen sitrat

a) Erkek faktörüne yönelik testler (Semen analizi)

C ) FSH

b) Över rezervine yönelik testler (3. gün FSH ve östradioİ ölçümü)

D ) LH

c) Oyulasyonun olup olmadığına yönelik testler (LH takibi, midluteal progesteron tesbiti, U S G ile foliikül takibi, endometrial biyopsi, bazal vücut ısısı takibi)

' E) Aromotaz inhibîtörleri 3. Aşağıdakilerden hangisi: polikistik over sendromlu infertil bir hastanın ' ovulasyon indüksiyonunda kullanılmaz? : • /■ A) Metformin B) Klomifen sitrat ~ . > C) FSH • < D) Aromotaz inhibitörleri ,E) Human menopozal goriadotropinler

d) Tubal Ve peritoneal faktörlere yönelik testler (Laparoskopi, H S G ) Sekonder Testler: faktörlere yöneliktir.

'

v

Etkin

bir tedavisi

olmayan

a) Servikal faktöre yönelik testler (post-koital test) b) immünolojik testler

Cevaplar: 1:A, 2:B, 3:E

c) Luteal faz yetmezliğine yönelik testler d) Sperm fonksiyonuna yönelik testler

Hipogonadotropik hipogonadizmde hipoöströjenemi olduğu için ovulasyon indüksiyonunda klomifen etkisizdir. İnsan menopoza! gonadotropin! IhMG) genellikle başarılıdır. Hipofiz fonksiyonları normal ise GnRH pulsatil ' olarak kullanılabilir. ‘ ;

e) Kültürler Laparoskopi: • H SG normal ise 6 ay sonra halen gebelik elde ;....... edilememişse laparoskopi (L/S) yapılır.------------------:

*

U S hem diagnostik hem de terapötiktir.

•

U S ile batın içi oluşumlar, tuboovaryan ilişki direk gözlem ile değerlendirilir ve olası patolojiler aynı seansta çoğunlukla cerrahi U S ile tedavi edilebilir.

®

İnfertilite süresi 2 yılı geçmiş her çiftte tedaviye başlanmadan önce mutlaka yapılmalıdır. Özellikle infertil hastalarda sık görülen ve her evrede infertilite ile ilşkîli olan endometriozisin tanısı ancak laporoskopi ile mümkündür.

•

US infertilite araştırmasında primer bir test olsa da hiçbir zaman ilk başvuruda yapılmaz.

Doğru

cevap: E

—

-------------- --- (S T S TE M M U Z 2011)-------------------------

2. O ver rezervinin saptanmasında, aşağıdakilerden hangisinin ölçüm ü menstrüei siklus gününden bağım sızdır?

-(D— -----------------------------Gonadotropinl Kullanımının Endikasyon ve Kontrendikasyonları

Gonadotropin endikasyonları:

A ) Folikül stimüle edici hormon

1. CC + metformin tedavisine yanıt vermeyen PKOS'lu hastalar

B ) Östradiol C ) Antral folikül sayısı D ) Antimüllerian hormon E ) inhibin B

2. Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalar 3. Açıklanamayan infertilité olguları

Ovaryan follikül rezervinin saptanmasında kullanılan testler;

4 . İn vitro fertilizasyon uygulaması

1. Siklusun 3.gününde bakılan bazal FS H değeri (> 12 IU/L düşük ovaryan rezerv göstergesi)

Gonadotropin kontrendikasyonları : 1. PO1/ (Primer Ovarian Yetm ezlik)

2. Serum inhibin B düzeyi (< 400 pg/mL düşük ovaryan rezerv göstergesi) 3. Serum AM H (müllerian inhibe edici substans-MIS) düzeyi (< 8.1 pmol/L düşük ovaryan rezerv göstergesi) 4. Kiomifen sitrat değerlendirme testi (C C C T ) (Testi takiben 10.gün FSH değerinin > 1 4 IU/L olması veya 3 ila 10.gün F S H toplamının > 26 IU/L olması düşük ovaryan rezerv göstergesi) 5. Transvajinal ultrason ile siklusun 3.günündeki antral follikül sayısı ve over hacmi (antral follikül sayısının < 1 0 olması ve over hacminin < 3 cm3 olması düşük ovaryan rezerv göstergesidir) 6. Bazal östradiol siklusun 3.gününde > 60-80 pg/ml ise over rezervi azdır. Ö NEM Lİ B İLG İ: A M H ’yı diğer over rezerv testlerinden ayıran siklus gününden bağımsız bakılabilmesi ve F S H ’tan bağım sız üretilmesidir.

-------- ---------(S T S TE M M U Z 20 11 )-------------------------

3. Aşağıdaki durumların hangisinde gonadotropin tedavisinin yeri yoktur? A) B) C) D) E)

ekzojen

Dünya Sağlık Örgütü (W H O ) grup I amenore Hipergonadotropik hipogonadizm Açıklanamayan infertilitede ampirik kullanım Kiomifen sitrata dirençli polikistik over sendromu Erkekte hipogonadotropik azospermi

Ekzojen gonadotropinin överlerin sağlam olmasıdır.

kullanılma

Hipergonadotropik hipogonadizm çalışm ıyor anlamına gelir ve gonadotropinier kullanılamaz.

Doğru cevap: B

3. İntrakranial lezyon (hipofiz tümörü vb) 4 . Tanı konmamış anormal uterin kanama 5. Ovaryan kist 6 . Gonadotropinlere hipersensitivite 7 . Seks hormon bağımlı tümörler 8. Gebelik

İNFERTİLÎTE KONUSUNDA SORULMASI. ÖNEMLİ SORULAR 7 1. Hipogonadotropik hipogonadizm li hastada ovulasyon indüksiyonu için aşağıdaki tedavilerden hangisi planlanmalıdır?

A) Düşük doz östrojen

Doğru cevap: D —

2. Kontrolsüz tiroid veya adrenal fonksiyon bozuklukları

B) C) D) E)

Human Menoposal Gonadotropin (hM G) Bromokriptin Siklik progesteron Kiomifen sitrat

Hipogonadotropik hipogonadizmli hastada over, gonadotropin yokluğuna bağlı çalışmaz. Överin fonksiyon görmesi için dışarıdan gonadotropin verilmelidir. Hum an m enoposal gonadotropin FSH ve LH’ı birlikte içerir. Eğer hipotalamik bir disfonksiyon varsa diğer bir tedavi seçeneği de pulsátil G n R H ’dır.

şartı Kiomifen sitrat için sağlam hipotalamo-hipofızoovaryan aks gerekir.

överler tedavide

Dışardan östrojen ve progesteron ile ovulasyon sağlanamaz.

Doğru cevap: B

A Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 119

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

120 4 TÜM TUS SORULARI 2.

infertil bir hastanın menstruasyonlarının düzenli olduğu ve siklus boyunca bifazik vucut ısısına sahip -------olduğu-saptanıyor— Luteal-fazdakrısı-artrşr9-gürr~~ boyunca sürüyor.

Bu hastada bundan sonra ilk yapılması gereken ------ testaşağıdakilerdenhangisidîr? -----------------------------A)

C)

Serum LH B) Serum testosteron Sérum östradiol D) Serum FSH E ) Serum Prolaktin

Bifazik vucut ısısının olduğunu gösteriyor.

olması

hastanın

ovule

Luteal fazın normal süresi 12-16 gün iken bu hastada 9 gün sürmesi akla luteal faz yetmezliğini getiriyor.

V

Luteal faz yetmezliğinde ayrıcı tanıda hiperprolaktinemi yeraldığından dolayı bu hastada ilk prolaktin bakılmalıdır. Doğru cevap: E

SPOT BİLGİLER -

*

*

*

in f e rtilité : Korunmasız, düzenli cinsel ilişki olmasına karşın 1 yıl içerisinde gebelik elde edemeyen çiftler. Primer infertilité: Hiç gebelik elde edemeyen çiftler Sekonder infertilité : Daha önceden gebelik elde edebilmiş ancak son 1 yıldır gebelik elde edemeyen çiftler. FekundabîHte: Korunmasız bîr menstruel siklusta gebe kaima olasılığı. (% 2 0 -2 5 ) in fe rtilité nedenleri... • Kadın faktörü % 4 0-55 - O ver rezervinde azalma ve ovulasvon bozuklukları % 3 0 -4 0 - Tubal ve peritoneal faktörler %3Q-4Q . - Utérin anomaliler % 3 0-40 - Servikal immünolojik nedenler % 3 0-40 ’ Erkek faktörü % 2 5-40 • Erkek + kadın faktörü 7ol0 • Açıklanamayan infertilité %10 In fe rtilité araştırmasında temel te s tle r... • Semen analizi ? Ovulasyon varlığının tespiti (siklusun— 21. - günü progesteron) • Tubal açıklığın araştırılması (Histerosalpingografi) • in fe rtilité süresi 2 yılı geçenlerde L/S Günümüzde infertilité araştırmasında yeri olmayan... Post-koital test Bütün infertil çiftlerde ilk yapılması gereken te tk ik ... • Semen analizi Spermatogenez süresi.. .75 gün - — Semen içeriği... • Spermatozoa ve prostat • Seminal vezikül • Bulboüretral bez salgısı Semen analizinde önemli prognostik fa k tö rle r... • Motilité • Morfoloji • Sayı Spermiogramda fe rtilité ile en ilişkili para m e tre ... Morfoloji Asp erm i... ejakulatın olmaması Azosperm i... ejakulatda sperm olmaması

N ekrozoosperm î.. .tüm spermlerin cansız veya hareketsiz olmasıdır. -Oligo-z^osperm i-r-T-rSperm -sayisinin-ZG -m ilyon/m W en-azolmasıdır. Astenozoospermi. . . ileriye dönük hareketli sperm oranının %50'den az olmasıdır. Teratozoosperm î... normal morfolojideki spermlerin oranının %30‘dan az olmasıdır (Kruger strict kriterlerine göre %15'den az olmasıdır). ~ Lökositospermi; W BC sayısında artışın olmasıdır Erkek infertilitesinin en sık nedeni.. .İdiopatik Erkek infertilitesinde en sık te sp it edilebilen organik sebep... Varikosel Testiküler azosperminin en sık nedeni... Gonadal yetmezlik Posttestîköler dzosperminîn en sık ned eni... Geçirilmiş vazektomi operasyonu Kadın infertilitesinin en sık nedeni... Ovulatuar disfonksiyon ve tubal-peritoneal faktörler Reprodüktif başarının tek başına en önemli belirleyicisi... Kadın yaşı Oligo- anovulasyonun en sık nedeni... PCOS Ovaryan re ze rv te s tle ri... • Bazal F S H • Bazal E2 • Antral follikül sayısı • AM H (anti müllerian hormon); Gonadotropinlerden ve menstruel siklusun gününden bağımsızdır • tnhibin B • Klomfen sitrat testi • Antral follikül sayısı ve över hacmi Ovulasyonun saptanmasında kullanılan te s tle r... • Serum veya idrarda LH düzeyi ■ Bazal vücut ısısı • Midluteal progesteron • Uitrasonaa dominant foîiküiün rüptüre olduğunun saptanması Anovulatuar infertilitede ayırıcı tanıda yapılması gereken te tk ik le r...F S H , Prolaktin, T S H İn fe rtilite ye en sık neden olan ajan...K!amidya L u te a l f a z d e f e k tin in t a n ı s ı .. . Kısa luteal dönemin ( 750 mg/dL)

• Ektopîk gebelik insidansını azaltır

8. Kanserler

• Menoraji ve DUK’ları tedavi eder

a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri,

Muhtemel faydalan

b. Bilinen ve ya şüphelenilen e n d o m e triu m kanseri

• Kemik dansitesini artırır • Aterosklerozu önler

c. Diğer östrojen bağımlı neoplaziler

• Akne ve hirsutizmi azaltır

d. Lösemi

• Romatoid artriti azaltır

e. H e p a to s e iü le r hepatom

adenom

veya

• Endometriozisi tedavi eder

m a lig n

• Premenstruel semptomları azaltır • Hiperandrojenemik anovulasyonu tedavi eder

9. Akut karaciğer hastalıktan (veya K C F T bozukluğu yapan diğer K C hastalıkları)

• Perimenapozal değişiklikleri tedavi eder • Myom görülme sıklığını azaltır

10. Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek m ajör operasyon veya ciddi travma

Doğru cevap: A 24.

Kom bine oral kontraseptif tablosunda azalan değer hangisidir? (Eylül - 1997) A) B) C) D) E)

KOK ile Kanserler arasındaki ilişki kullanımında kan aşağıdakilerden

Protrombin zamanı Fibrinojen (F I) Protrombin (F II) Plazminojen Hemoglobin

1. E p it e lia l o v e r k a n s e rin i a z a lt ır la r

2. E n d o m e triu m k a n s e rin i a z a lt ır la r 3. Kolorektal kanserleri azaltırlar 4.

S e rvik s k a n s e rin i (v itlo g la n d ü fe r p a p i l l e r f a r i t ı n r l a r

(12 yılda 2 kat) 5. Hepatosellüler adenomu arttırırlar 6. Molar gebelik riskini arttırırlar 7. Meme kanserini arttırmazlar 8. Hepatoseiüler kanseri arttırmazlar

K o m b in e oral kontraseptif kullanım ında: 1. Fibrinojen (Fİ) artar 2. Faktör II, VII, IX, X, XII ve XIII artar 3. Plazminojen ve Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 artar 4. Antitrombin İli, protein C ve protein S azalır 5. Antİplasmin azalır 6. Parsiyel tromboplastin zam anı ve protrom bin

zamanı kısalır Doğru cevap: A

Doğru cevap: C 26.

Kom bine oral kontraseptiflerin mutlak kontrendikasyonu olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan -1 9 9 8 ) A ) Serebrovaskuler olay öyküsü B ) Regüle hipertansiyon C ) Akut karaciğer hastalığı D ) Anormal vaginal kanama E ) Koroner kalp hastalığı öyküsü

K O K Kesin Kontrendikasyonları

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 129 Kontrasepsiyon Dışı Faydalan

1. Bilinen veya şüphelenilen gebelik

Kesin olarak ortaya konmuş faydalan

2. Tanısı konmamış anormal genital kanama 3. Akut veya

• Over ve endometrium kanserini azaltır

geçirilm iş trom boflebit ya da

• Kolorektal kanseri azaltır

tromboembolik hastalıklar

• Sikluslan düzenli hale getirir

a. Akut veya geçirilmiş DVT / PE

• Dismenore ve mittleschmerzi azaltır

b. AFAS ve Trombofıliler

• Demir eksikliği anemisini azaltır

c. A k u t veya ge ç irilm iş se re b ro va sk u le r

• Benign meme hastalıklarım azaltır (flbroadenom, fibrokistik hastalıklar)

hastalıklar (auralı migren dahil) d. A k u t veya hastalıktan

g e ç irilm iş

k o ro n e r

arter

• Fonksiyonel over kistlerini azaltır • Pelvik inflamatuar Hastalıktan azaltır

e. Trombojenîk kalp kapak hastalıkları

• Ektopik gebelik insidansım azaltır

f.

• Menoraji ve DUK’lan tedavi eder

Trombojenîk kardiak aritmiler

4. Ş id d etli, labii hipertansiyon

veya

kom p lika syon lu

5. Vaskuler komplikasyonlu diabet 6. Sigara içimi ( 1. 15 adet / gün) 7. Şiddetli hipertrigliseridemi ( > 750 mg/dL) 8. Kanserler

a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri, b. Bilinen veya şüphelenilen endom etrium kanseri c. Diğer Östrojen bağımlı neoplaziler

Muhtemel faydalan • • • • • • • • •

Kemik dansitesini artırır Aterosklerozu önler Akne ve hirsutizmi azaltır Romatoid artriti azaltır Endometriozisi tedavi eder Premenstruel semptomları azaltır Hiperandrojenemik anovulasyonu tedavi eder Perimenapozal değişiklikleri tedavi eder Myom görülme sıklığını azaltır

d. Lösemi e. H epatoselüler hepatom

adenom

veya

m align

9. Akut karaciğer hastalıktan (veya K C F T bozukluğu yapan diğer KC hastalıkları) 10. Uzun süreli immobılizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma

Kontrollü hipertansiyonda kombine kontraseptifler kesin kontrendike değildir.

oral

Doğru cevap: B 27.

Kombine oral kontraseptifler aşağıdakilerden hangisinin riskini azaltmaz? (Nisan - 1998) A ) Serviks kanseri B ) Över kanseri C ) Pelvik inflamatuar hastalık D ) Memenin fibrikistik hastalığı E) Endometrium kanseri

KOK ile Kanserler arasındaki ilişki 1. E p it e lia l o v e r k a n s e rin i a z a lt ır la r 2.

E n d o m e triu m k a n s e rin i a z a lt ır la r

3. Kolorektal kanserleri azaltırlar4 6 5 4. Se rviks k a n s e rin i (v illo s la n d u le r p a p ille r ) a r t t ır ır la r (12 yılda 2 kat) 5. Hepatosellüler adenomu arttırırlar 6. Molar gebelik riskini arttırırlar 7. Meme kanserini arttırmazlar 8. Hepatoselüler kanseri arttırmazlar

Doğru cevap: A 28.

Hangi kontrasepsiyon yöntem i kanseri riskini azaltır? (Eylül - 1998)

serviks

uteri

A ) Kombine oral kontraseptifler B ) Rahim içi araçlar C ) Bariyer yöntemler D) Depo progesteron E ) Tü p ligasyonu

Bariyer

yöntemlerin en önemli avantajları kontrasepsiyon sağlamalarının yanısıra, cinsel yolla bulaşıcı hastalıklardan ve buna bağlı gelişebilecek servikal displazi, servikal maligniteler ve tubal infertiliteden de koruma sağlamasıdır. Tüp ligasyonu azaltmaktadır.

ise

över

kanseri

insidansım

Doğru cevap: C 2 9 .3 ayda birenjekte edilen depo m edroksiprogestron asetat iîe doğum kontrolü yöntem inin aşağıdakilerden hangisinden koruyucu etkisi yoktur? (Nisan -1 9 9 9 ) A) B) C) D) E)

Ektopik gebelik Endometrium kanseri Pelvik inflamatuar hastalık Meme kanseri Demir eksikliği anemisi

Genei Jinekoloji ve Uréme Endokrinolojisi

130 ◄TÜM TUS SORULARI Depo medroksiprogestron asetatın kontrasepsiyon dışı avantajları

31.

Kom bine oral kontraseptifler aşağıdakilerden hangisinde azalma sağlam az? (Nisan - 2000) Â) B) C) D)

Demi r eksi kİiğ¡ anemisi Romatoid artrit Serviks kanseri Endometrium kanseri E) Benign meme hastalıkları

1. E n d o m e triu m k a n s e rin i a z a lt ır 2. D e m ir e k s ik liğ i a n e m is in i b e lirg in o ra n d a a z a lt ır 3. E k to p ik g e b e lik in sid a n sın ı a z a lt ır 4. P e lv ik e n fe k s iy o n ris k in i a z a lt ır s. uısm enore oluşumunu azaltır

Kontrasepsiyon Dışı Faydaları

6. Prem enstruel sendrom u önler 7. E pile p sid e ko nviilsiyo n ataklarını a za ltır (konvülsiyon eşiğini yükseltirler)

: Kesin olarak ortaya konmuş faydalan

8. E n d o m e trio zis i e tk in olarak te d a v i e d ic id ir

• O ve r ve endom etrium kanserini aza ltır

9. O ra k h ü c re li a n e m id e o raklaşm ayı a z a l t ı r __ 10.

■~

Laktasyonda süt m iktarını a rttırır

» Kolorektal kanseri a za ltır----------------------------------------— • Sikluslan düzenli hale getirir

11 .M yom görülm e sıklığını azaltır

_

ve m ıttlescum erzı aZâitır

• Dem ir eksikliği anemisini azaltır • Benign m em e hastalıklarını a za ltır (fibroadenom , fibrokistik hastalıklar) • Fonksiyonel over kistlerini azaltır

Depo MPA meme kanseri riskini h a fif a r t t ır ­ m aktadır.

• Pelvik İnflam atuar Hastalıkları azaltır • Ektopik gebelik insidansını azaltır • M enoraji ve DUK’ lan tedavi eder

Muhtemel faydalan

Doğru cevap: D 30.

Kemik dansitesini a rtırır

Aşağıdakilerden hangisi rahim içi araç kullanımının potansiyel komplikasyonu değildir? (Eylül - 1999)

Aterosklerozu önler

A ) Serviks kanseri

Romatoid a rtriti azaltır

B ) Demir eksikliği anemisi C ) Menoraji

Endom etriozisi tedavi eder

D ) U t e r u s p e rfo ra s y o n u

H iperandrojenem ik anovu'ıasyonu tedavi eder

Akne ve hirsutizm i aza ltır

Premenstruel sem ptom ları azaltır

E) Ektopik gebelik

Perim enapozal değişiklikleri tedavi eder Myom görülm e sıklığını azaltır

15 adet / gün) 7. Şiddetli hipertrigliseridemi ( > 750 mg/dL) 8. Kanserler a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri,

b. Bilinen veya şüphelenilen ehdörnetrium kanseri c. Diğer östrojen bağımlı neoplaziler

d. Lösemi e. H epatoselüler

adenom

ve ya

m align

Tem el etki mekanizmalaı 1. LH baskı altında tutulduğundan ovulasyon tetiği çekilemez. (İçerdikleri düşük doz progesteron ile sikluslânn sadece % öO'ıâriövülâtüârdir) " 2. Ovulatuar olan sikluslânn ise % 25'de luteal faz yetmezliğine yol açarlar 3. Servikal mukusu kalınlaştınılar 4. Tubal motiliteyi bozarlar 5. Endometriumu incelterek implantasyonu önlerler

hepatom •Avantajları:

9. Akut karaciğer hastalıkları (veya K C F T bozukluğu yapan diğer KC hastalıkları)

1. Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon üzerine etkileri minimaldir.

10. Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma

2. Ciddi hipertansiyon oluşturmaz

1. Sigara içimi (< 15 adet / gün)

3. Kardiyovasküier komplikasyon riski olan hastalarda (tromboz öyküsü, hipertansiyon, migren baş ağrıları, 35 yaş üzerinde sigara içenler) kullanılabilir.

2. Aurasız migren

4. Doğurganlığa çabuk dönüş olur.

3. Geçirilmiş meme kanseri

5. Emzirenler için ideal tercihtir (postpartum 3. günde başlanabilir).

Kom bine oral kontraseptifierin Röiatif Kontrendikasy onları:

4. Hafif, kontrollü veya komplikaşyonsuz H T

6. Venöz tromboemboli riskini artırmaz.

5. Hipertrigliseridemi (250 - 750 mg/dL)

15 adet / gün) 7. Şiddetli hipertrigliseridemi ( > 750 mg/dL) 8. Kanserler

a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri, b. Bilinen veya şüphelenilen endom etrium kanseri c. Diğer östrojen bağımlı neoplaziler

d. Lösemi e. H epatoselüler hepatom

adenom

veya

m aiign

9. Akut karaciğer hastalıkları (veya K C F T bozukluğu yapan diğer K C hastalıkları) 10. Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma

Kontrol altında olmayan hipertansiyonda kombine oral kontraseptifler kontrendikedir. Doğru cevap: A 43. Düşük doz kombine ora! kontraseptif kullanırken kanaması olan bir kadında en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

44. Bebeğini emziren bir annenin postpartum kontrasepsiyonu için aşağıdakilerden hangisi tercih edilmemelidir? (Eylül - 2004) A ) Levanorgestrelli implant B) Yalnızca progesteron içeren kontraseptif hap C ) Kombine oral kontraseptif D ) Depo medroksi progesteron asetat E ) Rahim içi araç K O K kullanımı laktasyonun kalitesini ve miktarını olumsuz etkiler bu nedenle emzirenlerde kullanımı tercih edilmez.

Doğru cevap: C 45. Aşağıdaki durumlardan hangisinde rahim içi araç kullanılması kontrendike değildir? (Eylül - 2004) A) C)

Diabet B) Bikornuat uterus Wilson hastalığı D) Immünsupresyon E) Submüköz myom

Rahim içi araç kontrendikasyonları: Genel rahim' içi araçlar için;

(Nisan - 2004)

1. Gebelik veya gebelik şüphesi

A ) Hap kullanımının kesilmesi

2. Tanısı konmamış anormal genital kanama

B) C) D) E)

3. Uterin kaviteyi bozan durumlar

Günlük hap sayısının 2’ye çıkarılması 7 gün süreyle östrojen eklenmesi 7 gün süreyle progestin eklenmesi Endometriyal örnekleme

Kombine oral kontraseptifiere bağlı oluşan progesteron kırılma kanamasının tedavisi sorulmaktadır. Kombine oral kontraseptiflerde östrojen dozu 20 mg düzeylerine indirilmiştir. Ancak düşük doz östrojen kullanımıyla kombine oral kontraseptif kullanımında gözlemlenen ara kanamalar daha sık izlenmektedir. Bu ara kanamalar, kadınlarda sıklıkla hap başlandıktan sonraki 3. siklusta düzelmektedir. Düzelme olmaz veya ara kanamaların sıklığında artış olursa öncelikle uygulanacak tedavi 7 gün süre ile ekzojen östrojen eklenmesi olmalıdır. Çünkü kombine oral kontraseptifler ile olan ara kanamalar progesteron kınlma kanamasıdır. Tedavide hapın kaçıncı gününde olduğuna bakılmaksızın 1,25 mg konjuge estrojen veya 2 mg estradiol kullanılır. Kombine oral kontraseptifler kullanırken kanaması olan hastada hap sayısının 2 yada 3’e çıkanlması etkili değildir. Haptaki progesteron kompenenti daima

a. konjenital anomaliler (bikornu, septa, vb)

b. myomlar (submüköz) 4. Genital enfeksiyonlar

a. Akut veya geçirilm iş pelvik inflam atuar hastalık b. Son 3 ay içinde geçirilm iş postpartum endometrit veya septik abortus c. Tedavisi yapılmamış akut servisit veya akut vajinit hali (Bakteriyal Vajinozis de dahil) d. Genital aktinomikoz 5. Enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (lösemi, AIDS ve madde bağımlılığı)

6. Kendisi veya partneri çok eşli olan kadınlar 7. Kanserler a. Bilinen ve ya şüphelenilen endom etrium

kanseri b.

Bilinen veya şüphelenilen serviks kanseri (henüz tanısı konmamış anormal servikai sitoloji varlığı da dahil)

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

i

136 8.

4 TÜ M TU S SO RULAR I Geçirilmiş ektopik gebelik veya ektopik gebelik için yüksek risk taşıyan durumlar

Bakırlı R ahim -içi-a ra ç-için ---------------------------------------------

48.

Kom bine oral kontraseptif haplar aşağıdakilerden hangisinin görülme sıklığını azaltmaz? ___CEvlûl - 2005)_______________ ________________________ A) C)

1. Bakır alerjisi 2. Wilson hastalığı Levonorgestrel içeren rahim içi araçlar için (LN G -R İA ) 1. LN G Hipersensitivitesi

Kontrasepsiyon Dışı Faydalan Kesin olarak ortaya konmuş faydalan

2. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri

• Over ve endometrium kanserini azaltır • Kolorektal kanseri azaltır • Sikluslan düzenli hale getirir ••Dismenore ve mittleschmerzi azaltır - “ ........... ~..... • Demir eksikliği anemisini azaltır • Benign meme hastalıklarını azaltır (fibroadenom, fibrokistik hastalıklar) • Fonksiyonel over kistlerini azaltır • Pelvik İnflamatuar Hastalıktan azaltır • Ektopik gebelik insidansını azaltır •Menoraji ve DUK'lan tedavi eder

3. Akut karaciğer hastalığı ve karaciğer tümörü (hepatoseluler adenom, hepatom)

f O - ------- — ------------- 1 • RİA'nın damar tutulumu olan diyabetli kadınlarda ideal bir seçenek olduğu U N U T U L M A M A L ID IR .

Doğru cevap: A

I Muhtemel faydalan • Kemik dansitesini artınr •Aterosklerozu önler •Akne ve hirsutizmi azaltır « Romatoid artriti azaltır • Endometriozisi tedavi eder • Premenstruel semptomlan azaltır • Hiperandrojenemik anovulasyonu tedavi eder • Perimenapozal değişiklikleri tedavi eder • Myom görülme sıklığını azaltır

46. Aktinom ikoz enfeksiyonu, aşağıdaki kontraseptif yöntemlerden hangisinin kullanılması durum unda daha sık görülür? (Nisan - 2005) A) B) C) D) E)

Oral kontraseptif hap Rahim içi araç Kondom Diyafram Norpiant

Uzun süreli intrauterin araç (R IA ) kullanan kadında kolonize enfeksiyonun en sık nedeni Actinomyces israeli’dir. Bu nedenle endoservikal smear incelemesinde sülfür granülleri (Gupta cisimcikleri) saptanırsa, RİA çekilmesini takiben hastaya oral 1 ay süreyle penisilin veya 14 gün süre ile amoksisilin + klavulonate veya doksisiklin tedavisi verilmelidir.

Doğru cevap: B 47. Ç ok eşli cinsel yaşam ı olan sağlıklı genç bir kadında kontrasepsiyon amacı ile kullanılan aşağıdaki yöntemlerden hangisinin infekşiyon riski en yüksektir? (Eylül - 2005) A) B) C) D) E)

Oral kontraseptif hap Rahim içi araç Diyafram Postkoitai hormon kullanımı Kondom

Endometrium kanseri B ) Anemi Fonksiyonel over kisti D) Meme kanseri E) Pelvik inflamatuvar hastalık

KOK ile Kanserler arasındaki ilişki 1. 1.

E p it e lia l ö v e r k a n s e rin i a z a lt ır la r E n d o m e triu m k a n s e rin i a z a lt ır la r

3. Kolorektal kanserleri azaltırlar 4. S e rviks k a n s e rin i (villoglanduler p a p ille r )

arttırırlar

(12 yılda 2 kat) 5. Hepatosellüler adenomu arttınrlar 6. Molar gebelik riskini arttınrlar 7. Meme kanserini arttırmazlar 8. Hepatoseluler kanseri arttırmazlar

Doğru cevap: D 49.

Aşağıdakilerden hangisi rahim içi araç uygulaması için kesin kontrendikasyon değildir? (Nisan - 2006)

A) B) C) D) . E)

Korijenital kalp hastalığı Nedeni bilinmeyen vajinal kanama Pelvik inflamatuar hastalık öyküsü Kronik immünşupresyon Uterin anomaliler

Multiple seksüel partneri olan kadınlarda rahim içi araç varlığı diğer popülasyona kıyasla seksüel geçişli hastalık riskini arttırmaktadır.

Genel rahim içi araçlar için;

Monogamik yaşıyan çiftlerde rahim içi araç kullanılması pelvik enfeksiyon riskini artırmamaktadır.

2. Tanısı konmamış anormal genital kanama

Rahim içi araç kontrendikasyonlah:

1. Gebelik veya gebelik şüphesi

3. Uterin kaviteyi bozan durumlar

Doğru cevap: B

a. konjenital anomaliler (bikornu, septa, vb)

b. myomiar (submüköz)

KADIN DOĞUM ► 137

-(D- ------------— -

4. Genital enfeksiyonlar

a. Akut ve ya geçirilm iş pelvik inflam atuar hastalık

• Yalnız progesteron içeren oral kontraseptifler emzirenler için en uygun yöntemdir. Östrojenin yan etkisi nedeniyle kombine oral kontraseptif kullanamayanlarda ve ileri yaş kadınlarda güvenle kullanılabilir­ ler.

b. Son 3 ay içinde geçirilm iş postpartum endometrit veya septik abortus c. Tedavisi yapılmamış akut servisit veya akut vajinit hali (Bakteriyal Vajinozis de dahil)

d. Genital aktinomikoz 5. Enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (lösemi, AID S ve madde bağımlılığı)

6. Kendisi veya partneri çok eşli olan kadınlar

—

Doğru cevap: A 51.

7. Kanserler a. Bilinen veya şüphelenilen endom etrium kanseri

Rahim içi araç kullanmasına rağmen gebe kalıp gebeliği devam ettiren kadınlarda aşağıdakilerden hangisinin sıklığında artma görülm ez? (Nisan - 2007) A) B) C) D) E)

b. Bilinen veya şüphelenilen serviks kanseri (henüz tanısı konmamış anormal servikal sitoloji varlığı da dahil)

8. Geçirilmiş ektopik gebelik veya ektopik gebelik için

Fetal malformasyon 2.trimester abortusları Sepsis Preterm doğum Düşük doğum ağırlığı

yüksek risk taşıyan durumlar Rahim içi araç ile gebe kalanlarda gebeliğin devamı isteniyorsa, rahim içi araç mümkün olduğunca erken dönemde çekilmelidir (genellikle 14. gebelik haftasına kadar).

Bakırlı Rahim içi araç için 1. Bakır alerjisi 2. Wilson hastalığı Levonorgestrel içeren rahim içi araçlar için (LN G -R İA ) 1. LN G Hipersens'ıtiv'ıtesi

Rahim içi araç çekildikten sonra hastalarda genel düşük oranı % 30’dur ancak erken dönemde ipi görülen ve kolayca çıkartılan rahim içi araç, spontan düşük riskini arttırmaz. İpi görülemeyen ve çekilemeyen RİA ise yerinde bırakılır.

2. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri

3. Akut karaciğer hastalığı ve karaciğer tümörü (hepatoseluler adenom, hepatom)

(D--------— -------------1

Konjenital kalp hastalıklarında RIA uygulanabilir. Doğru cevap: A

50.

• Gebelikte R İA konjenital malformasyona sebep olmaz ancak ilerleyen gebelik haftalarında septik abortus (% 40 - 50), erken membran rüptürü, prematür doğuma ve bunun sonucunda da düşük doğum ağırlı­ ğına yol açabilir.

Aşağıdaki durumların hangisinde, tek başına progestinli kontraseptif haplar en uygun aile planlanması yöntemidir? (Eylül - 2006) A) Emzirme

* k İA ile gebe kalınırsa, tubalar uterus ka­ dar iyi korunamadığından, ektopik gebelik riski de a rta r (Yo 5).

B ) Diyabet C ) Migren D) Ektopik gebelik öyküsü E) Hipertansiyon

Doğru cevap: A Yalnız progesteron içeren hapların avantajları: 1. Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon üzerine etkileri minimaldir. 2. Ciddi hipertansiyon oluşturmaz

3. K a rd iyo va sk ü le r kom plikasyon riski olan hastalarda (tro m boz öyküsü, hipertansiyon, migren baş ağrıları, 35 yaş üzerinde sigara içenler) kullanılabilir.

52.

Düşük horm on dozlu kombine oral kontraseptif hapların içindeki östrojen aşağıdakilerden hangisinde azalmaya vol acar? (Nisan - 2007) A) B) C) D) E)

HDL kolesterol düzeyi Kemik mineral dahsitesi Trigliserld düzeyi Fibrinojen düzeyi LDL kolesterol düzeyi

4. Doğurganlığa çabuk dönüş olur. ’

Kombine oral kontraseptif kullanımında:

5. Emzirenler için ideal tercihtir (postpartum 3. günde başlanabilir).

1. Fibrinojen (Fİ) artar

6. Venöz tromboemboli riskini artırmaz.

2. Faktör II, VII, IX, X, XII ve XIII artar 3. Plazminojen ve PAI-1 artar

138

◄ TÜ M T U S S O R U L A R I

inekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

J

4, Antitrombin III, protein C ve protein S azalır 5. Antiplasmin azalır

54._Aşağıdaki kontraseptif yöntemlerden hangisinin kullanılması kadında üriner enfeksiyon riskinde artışa_yol.açabilir?4EyJül^2QÖZ)___ __________ _ __ A ) Erkek kondomu B) Kombine oral kontraseptif hap C ) Rahim içi araç D) Diyafram ErSperm îsidal^jinailablet

Kondom: Lateks veya non-lateks olabilirler. Spermisid ilave edilenler daha etkilidir. Klamidya, Gonore, Ureoplasma, HSV, HPV, HIV ve Hepatit B -C ’ye karşı geçirgen olmadığından cinsel yolla bulaşıcı hastalıklar ve PİH’a karşı korunma sağlar ve bunun sonucunda servikal preinvaziv lezyonlar ve serviks ca insidansını azaltır. Erkek kondomu ve kadın kondomu (Femidom) şeklinde piyasada bulunur.

6. Parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı kısalır

Diyafram: Arka fomiks ile vajen ön duvarı arasına yerleştirilen ve serviksi kapatan lateks bariyerdir. Vajinal diafram koitustan sonra en az 6 saat yerinde bırakılmalıdır. Sık kullanıldığında üriner enfeksiyon

7. Trigliserid, total kolesterol ve HDLartar, LDL azalır

(sistit) riskini arttırır.

______ 8. Kemik yoğunluğu artar____________________________

Doğru cevap; E 53. Aşağıdakiierden hangisi kontrasepsiyon amaçlı kullanılan depo medroksiprogesteron asetatın yan etkilerinden biri değildir? (Eylül - 2007) A ) Menoraji C ) Sıvı retansiyonu

B) Kilo artışı D) Depresyon E) Baş ağrısı

Depo MPA •

Depo MPA’ın tek bir (150 mg) dozu ovulasyonu 14 hafta veya daha fazla baskılar. Bu nedenle her 3 ayda bir i.m. olarak uygulanır.

•

MPA, tüm kontrasepsiyon yöntemleri arasında sadece bu formda kullanılmaktadır.

*

Etkinliği kadınlarda sterilizasyona denktir ve çok yüksek dozda olduğundan, karaciğerde enzim indüksiyonu yapan ilaçlann kullanılmasından da etkinlikleri azalmaz. Yöntemi bırakanlarda bazen fertiiitenin geri gelmesi 18 ay sürebilir.

•

9

D e po M PA enjeksiyonuyla elde edilen F S H baskılanması, K O K ’iardaki kadar belirgin değildir. Bu nedenle folliküler gelişim vardır ancak üretilen östrojen, normal siklusun erken folliküler fazındaki kadardır.

Östrojen eksikliğinde beklenen ürogenita! sistem ve meme atrofisi oluşmaz, ancak bir miktar osteopeni olabilir. Bu durum kalıcı osteoporoza yol açmamakla beraber kemik gelişim inin hızlı olduğu adölesanlarda ( 750 mg/dL) 8. Kanserler

a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri, b. Bilinen veya şüphelenilen endom etrium kanseri

■(D----------------------• Endometrium caya karşı koruması, endometriozis semptomlarını azaltması, menoraji ve dismenoreyi azaltması, myomların boyutlarını küçültmesi ve pelvik inflamatuar hastalıktan koruması diğer faydalarıdır. tAenoroji tedavisinde cerrahi müdahalelere alternatif olarak yoğun bir şekilde kullanılmaktadırlar.

c. Diğer östrojen bağımlı neoplaziler

d. Lösemi e. H epatoselüler hepatom

adenom

ve ya

m align

9. Akut karaciğer hastalıkları (veya K C F T bozukluğu yapan diğer K C hastalıkları) 10. Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma

Kombine oral kontraseptiflerin Rölatif Kontrendikasy onları: 1. Sigara içimi (< 15 adet / gün) 2. Aurasız migren 3. Geçirilmiş meme kanseri

Menstrüel kanama miktarı Dismenore şiddeti Kontraseptif etkinlik Myoma uteri boyutları Pelvik inflamatuvar hastalık sıklığı

Rahim ici araçlara proaesteron eklenmesi kontraseptif etkinliği azaltmaz tersine arttırır. Doğru cevap: C 57. Bariyer tipi kontrasepsiyonda kullanılan kondom , diyafram gibi yöntemler, aşağıdakilerden hangisi için koruyucu etki ya pm az? (Eylül - 2008)

7. Mevcut safra kesesi hastalıkları

A) B) C) D) E)

8. Gebelikte kolestatik sarılık öyküsü

•

Kondom, diyafram ve spermisitler bariyer tipi kontraseptif yöntemler arasında yer alır.

•

Özellikle kondom ve diyafram, seksüel geçişli hastalıklara (H P V ve HIV dahil) karşı koruyucudur. Diyafram, pelvik infeksiyonlara karşı kondoma oranla daha etkin bir korunma sağlar.

•

Pelvik infeksiyonlarm azalmasına sekonder olarak tubal infertilité ve ektopik gebelikte azalma ortaya çıkar.

•

insan papilloma virus (H P V ) infeksiyonunda ortaya çıkan azalma her ne kadar tartışma konusu olsa da, bariyer yöntemlerin H P V infeksiyonunu azalttığı ve serviks kanserine karşı koruyucu olduğu bir gerçektir.

4. Hafif, kontrollü veya komplikasyonsuz H T

5. Hipertrigliseridemi (250 - 750 mg/dL) 6. Kontrollü ve komplikasyonsuz diabet

9. Mitral valv prolapsusu 10. SLE 11. Karaciğer hastalıkları (K C F T normal olduğunda) 12. Myoma uteri 13. Elektif operasyon (< 4 hafta) 14. Epilepsi 15. Orak hücreli anemi

Kombine oral kontraseptifler memenin benign lezyonlarını azaltırlar. Doğru cevap: E

Tubal infertilité Ektopik gebelik İnsan immün yetmezlik virus enfeksiyonu Serviks kanseri Toksik şok sendromu

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 139

140 ◄TÜM TUS SORULARI

nekoloii ve Üreme Endokririolo

• _

Bununla birlikte özellikle diyafram kullanımına sekonder olarak üriner infeksiyon riskinde artış ve toksilcşok sendromu gelişimiJDİldicilmiştir.__ __ _____

60. Medroksiprogesteron asetat yalnızca aşağıdaki

kontrasepsiyon

Doğru cevap: E

A) Rahim içi araç

58. Korunmasız cinsel ilişkiden sonra uygulanan aşağıdaki yöntemlerden hangisinin postkoital kontrasepsivon eflcmlim'vöktur? lrtQisan - 2009)

B) C) D) E)

A) B) Ç) D) E)

Vajinal lavaj Yüksek dozda kombine oral kontraseptif Yüksek dozda progestinli oral kontraseptif intrauterin araç Oral antiprogesteron

yöntemlerinin

hangisinde

___ kullanılmaktadır?^(Nisan - 20.10)_______________ _____ Deri altı implant Kombine oral kontraseptif hap Tek başına progestinli oral kontraseptif ___________ 3 aylık enjektabi kontrasepsiyon

Medroksiprogesteron asetat (MPA) meme kanserine neden olduğundan kombine oral kontraseptiflerin yapısında kullanılmaz. Kontraseptif amaçla sadece 3 aylık enjektabi form olarak kullanılırlar.

Doğru cevap: E Postkoital kontrasepsıyonda yö n te m le r: 1. Yüksek doz östrojenler, ilk 72 saat içinde alınırsa gebeliği önlerler (koitusu takiben 5 gün süreyle günde 5 mg E E ). Aşırı mide bulantısı ve kusma yapar. 2. Yuzpe yöntemi, koitusdan 12 ve 24 saat sonra 0.2 m g etinil estradiof + 2 m g levonorgestrel uygulanabilir- Bunda da bulantı ve kusma çok olur.

61 . Kombine oral kontraseptif hapların içinde bulunan

aşağıdaki progestinlerden hangisi birspironolakton derivatifî olup hem mineralokortikoidlere hem de androjenlere antagonist etkilidir? (Aralık - 2010) A) C)

Noretindron Gestoden E)

B) Dezogestrel D) Drospirenon Norgestimat

Drospirenon,

3. Koitusdan 12 ve 24 saat sonra tek başına 0.75 mg •

levonorgestrel 4. Koitusu takiben 7 gün içinde bakırlı RİA takılması en etkin acil kontrasepsiyon yöntemidir. 5. Danazol. (Androjenik yan etkileri fazladır)

• A id o ste ro n antagonisti etkileri olan bir spironolakton analoğudur. •

A ) Testosteron B ) FSH C ) Androstenedion D ) LH E) Kortizol •

Bu özelliklerinden dolayı premenstrüel sendrom ve hiperandrojenizm tedavisinde kullanılır.

Doğru cevap: D 62. Tek başına progestin

içeren oral kontraseptif haplar ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Mayıs 2011) B ) Anne sütünü azaltmaz.

Kombine oral kontraseptiflerin içerisinde yer alan

progesteron, LH üzerine negatif feed back etki yaparak LH düzeyini azaltır •

LH düzeyinin azalmasına bağlı olarak teka hücrelerinde androjen (Androstenedion ve testosteron) sentezi baskılanır

•

Kom bine

kontraseptif

verilebilir. D) Hipertansif etkisi yoktur. E ) Anormal uterin kanamayı azaltır.

Yalnız Progesteron İçeren Haplar (M ın ıp ıll): Sadece progesteron içerirler (0.3 mg noreinindron). Çok düşük dozlu olduklarından kontraseptif etkinlikleri de düşüktür. Ancak emziren kadınlarda ve 40 yaş üstündeki kadınlarda etkin kontrasepsiyon sağlarlar.

â v a n ta jla n :

kullananlarda,

östrojenlerin etkisi ile kortizol ve kortizol bağlayıcı globulin düzeyi artar.

Doğru cevap: E

farkı;

C) Kardiyovasküler komplikasyon riski yüksek olanlara

Kombine oral kontraseptiflerin içerisinde yer alan

oral

progestinlerden

A) Fonksiyonel över kisti sıklığını artırır.

östrojen, FSH üzerine negatif feed back etki yaparak FSH düzeyini azaltır •

sentetik

etkisinin olmasıdır (kompetitif). •

59. Kombine düşük hormonlu oral kontraseptif hap kullanımı ile aşağıdaki hormonlardan hangisinin serum düzeyleri yükselir? (Eylül - 2009)

D iğer

mineralokortikoid etkisinin olmaması nedeniyle su ve tuz tutulumuna yol açmaz, glukokortikoid etkisinin olmaması ve direk antiandrojenik

6. Bir antiprogesteron olan mifepriston (RU486) ve ullipristal de çok etkilidir ve belirgin bir yan etkisi bulunmaz.

Doğru cevap: A

En yeni sentetik progestindir.

1. Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon üzerine etkileri minimaldir. 2. Ciddi hipertansiyon oluşturmaz

3. K a rd iyo va sk ü le r kom plikasyon riski olan hastalarda (trom boz öyküsü, hipertansiyon,

---------------------------------------------- _Ya im z-progestero n-içeren-yö ntem ler-^ Sadece progesteron içeren yöntem ler: a. Haplar (mini hap) b. Depo-provera (Üç aylık enjeksiyon) c. İmplantlar (Deri altına yerleştirilen kontraseptif yöntemler) 1- Norplant 2- Implanon 3- Jadelle Bu t ü r kontraseptiflerin etki mekanizması şöyledir: -

Servikal mukusu kalınlaştırarak sperm geçişini engellerler. Kullanılan progesteronun tipine ve dozuna göre ovulasyonu baskılarlar. Tüplerde oyumun transportunu yavaşlatırlar. Fertilize ovumun endometrium tarafından kabul edilebilirliğini bozarlar. • Östrojenin trombotik olaylara neden olmasından dolayı yalnız progesteron içeren kontraseptiflerin daha güvenli olduğuna inanılır. • Bunların hiçbiri HIV, diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korumaz. • Barbiturat, rifampisin, griseofulvin gibi karaciğerde enzim indüksiyonu yapan ilaçlarla beraber kullanıldığında progesteronun etkisi azalmaktadır. Progesteron içeren kontraseptifler süt yapımı ve kalitesini etkilememektedir. Fakat süte belli miktarlarda geçerler. Fakat bu geçen miktar bebekte negatif bir etki oluşturmaz (kombine oral kontraseptiflerin aksine). • Bu metodlar adet sırasındaki kanamayı, ağrıyı ve premenstrüel semptom bulgularını hafifletir.

Yan Etkileri: • Düzensiz kanama paternleri en sık rastlanan yan etkisidir. Tüm progesteron içeren yöntemlerde vardır. Fakat total kan kaybı normal adet kanamasından çok daha azdır. Düzenli adet görmeye önem veren bir kadın için bu yöntemler uygun olmayabilir. • Kilo alma, • Sıvı retansiyonu, • Başağnsı, • Ruhsal durum değişiklikleri, • Akne, • Memelerde gerginlik, • Sarılık (Aktif karaciğer ve safra kesesi hastalığı ekarte edilmeli), • Bulantı, baş dönmesi (Gebelik ekarte edilmeli), • Alt karın ağnsı, pelvik ağrı (Dış gebelik ekarte edilmeli), • Göğüs ağrısı (Kardiyovasküler hastalık ekarte edilmeli), Tüm bu yan etkiler birkaç ay kullandıktan sonra giderek azalır. MİNİ HAP______________________________________

•

.

____________________________________________________

• Oral kontraseptif olup içinde sadece düşük doz norgestrel, noretisteron veya noretindron içerir. Yalnız progesteron içeren hapta denir. • Mükemmel kullanıcılarda ilk yıldaki başarısızlık hızı % 0.5 iken tipik kullanıcılarda % 5’dir. • Şayet mini hap kullanırken gebelik oluşursa bunun dış gebelik olma riski normalden çok daha yüksektir. Çünkü progesteron ovum transportunu yavaşlatır. • Adetin ilk gününde ilaç kullanmaya başlanır her gün bir tane alınır, bir kutu bitince hemen diğerine başlanır. Burada ilaçsız dönem yoktur. • ilaç kanda peak düzeyine ulaştığı anda 2-3 saatte servikal mukus üzerine etkisi ortaya çıkar ve giderek etki azalır. • İlaç her gün aynı saatte alınmalı ve ilaç unutulursa aynen kombine oral kontraseptiflerdeki protokol uygulanmalıdır. • Mini hap kullanırken arada ara kanama olması nadir değildir. • İlacı bırakma ile fertilitenin geri dönmesi kombine oral kontraseptiflerden daha hızlı olmaktadır. • Depresyon, bulantı, memede gerginlik daha az görülür. • Bu yöntemi kullananlarda fo n k s iy o n e l ö v e r k is ti ge lişm e ris k i daha fazladır. Fakat bir çoğu tedavisiz birkaç ay sonra kendiliğinden geçer. • Emzirenlerde, östrojen yan etkisi nedeni ile kombine oral kontraseptif kullanamayan kadınlarda, ileri yaştaki kadınlarda uygun yöntemdir. • Mini hap unutulursa, alınması gecikirse gebelik şansı artar. Kontrendikasyonlan: •Fonksiyonel över kisti, •Gebelik, •Aktif karaciğer hastalığı, •Tanı konulmamış vajinal kanama, •Meme kanseri

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 141

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

1

142 < TÜM TUS SORULARI Yalnız progesteron içeren yöntem ler (Devam ı) DEPO-PROVERA •Üç aylık iğne olarak da bilinir, piyasadaki préparai ismi Depo-Provera'dır. 3 aylık koruma sağlar, 3 ayda bir intramüsküler yapılır, •İçinde 150 mg depo-medroksiprogesteron asetat içerir. « İlk enjeksiyon kadın adetli iken yapılır. Depo-provera kas içine yapılır ve buradan küçük dozlarda salınır. » İlk yıl kullanımında % 99oranında etkili bir yöntemdir. _____________ •Diğer progesteron içeren yöntemlere göre daha kuvvetli olarak ovulasyonu inhibe eder. Sonuç o la ra k iğn e k u lla n ım ı b ır a k ıld ığ ın d a f e r t ilit é o k a d a r çabuk s e r iy e d ö n m e z . Fertilitenin geriye dönüşü 5 - 7 ay gecikebilir. « İlaç kullanımı ile HDL oranlan düşer •Kalın servikal mukus dolayısı ile pelvik inflamatuvar hastalıklardan da bir miktar koruma sağlar. •Emzirenlerde, ileri yaş kadınlarda kullanılabilir. •En sık yan etkileri; adet düzensizliği, başağrısı, kilo alma, memede duyarlılıktır.

•Kolun medial kısmına; deri altına yerleştirilebilen 6 adet eğilebilir çubuk içeren kapsüllerden oluşmuştur. Palpe edildiğinde hissedilebilir bazen de görülebilir. •Silikon tüplerdeki potlardan levonorgesterol salarak günlük sürekli düşük doz kan düzeyi sağlar. •Serum ilaç düzeyi sabit (mini haptan daha sabittir) ve düşüktür. 5 yıl sonra lokal anestezi altında kapsüller yerinden çıkarılmalı gerekirse yenisi ile değiştirilmelidir. •Norplant ilk yıl kullanımında sterilizasyon yöntemi kadar etkili bir yöntemdir. Başarısızlık riski H D L a rta r, L D L azalır

• Endometriozisi tedavi eder

• T rig lis e rid a rta r

• Premenstruel semptomları azaltır

• T o ta l bilirubin, ALP ve A S T a zalır

• Myom görülme sıklığını azaltır

• Kreatin ve globulin değişm ez

K O K ve Koagülasyon sistem i iliş k isi...

• Östrojene bağlı olarak karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin sentezi artar • Östrojene bağlı olarak karaciğerde antitrombin I H , protein c ve s sentezi azalır • PT ve aP TT kısalır

KOK ve k a n s e r... • Riskini azalttığı kanserler a. Epitelyal over kanseri

b. Endometrium kanseri c. Kolorektal kanserler

*

K O K ve Venöz trom boem boli iliş k isi... D erin ven trom bozu ve pulmoner emboli riskini a r t t ır ır .

•

K O K ve ilşk işi...

*

(p ro g e ste ro n a

K O K kullanan k a d ın la rd a b a zı m a rk e rla rın kan d ü z e y i...

• Aterosklerozu önler

A rte ry e l

• T B G a rta r

• S e rb e s t tiroksin değişmez

• Pelvik enflamatuar hastalıklarıazaltır

•

• KOK kullananlarda plazma glukoz ve İnsülin düzeyi a rta r

tro m b o e m b o li ( M I ,

İn m e )

• Riskini a rttırd ığ ı kanserler a. Servikal adenokarsinom b. Gestasyonel tro fo b la s tik hastalıklar • Meme kanseri A R T T IR M A Z

ve

hepatoselüler

• Düşük doz KOK kullanan ve risk faktörü (ileri yaş, sigara, H T ) bulunmayan hastalarda risk artışı yoktur

KOK ve ürem e sağlığı iliş k is i...

Gebelik sonrası K O K ku llanım ı...

• Konjenital anomali riski A R T M A Z

• 12 haftadan küçük gebelik sonlanmasını takiben: Hemen başlanabilir

kanseri

■ A b o rtu s riski azalır • D izigotik ikizlik riski a rta r

• 12 haftadan büyük gebelik sonlanmasını takiben: 2 hf sonra (TROM BOZ R İS K İ).

• Bırakıldığında f e rtilite kısa sürede döner

•

K O K ve Kan basıncı ilişkisi ...H ip e rta n s iy o n a neden olabilir.

KOK ve e n fe k s iy o n ...

*

K O K 'l a r ı n H ip e r ta n s iy o n a neden o lm a m ekanizm ası. . K a ra c iğ e rd e renin - anjicte n sin o je r. üretimini a r t t ır ır

• Kandidal vajinit a rta r

*

K O K ve k a ra c iğ e r...

• Hepatik sentez artar (enzim ve protein) • Saf ranın aktif transportu bozulur

• Klamidyal servisit a rta r • P ID riski A Z A L IR KOK kullanımı sırasında oluşan disfonksiyonel uterin kan am a... • Progesteron kırılma kanaması

■ Benign karaciğer adenomu ve fokal noduier hiperplaziye neden olabilir.

• Tedavisi: 7 gün ö stro je n eklemek

K O K ve lipid profili arasındaki ilş k i...

K O K b ır a k ıld ık t a n s o n ra a m e n o re araştırılm ası g e re k e n ... Prolaktinoma

■ Trigliserid artar • Total kolesterol artar -> HDL artar, LDL azalır •

• Viral enfeksiyonlar üzerine etkisi Y O K

K O K ve k a rb o n h id ra t m etabolizm ası ara sın daki iliş k i...

• Periferik insulin rezistansı ve glukoz intoleransına neden olurlar Progesterona bağlıdır

g e liş ir s e ,

KOK ve m ig re n ... • Auralı migrende kontrendikedir

kesilmesi

gerek ir

• M enstruel m igrenlerde fa yd a lıd ır

ve

kesin

â Genel jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 151

152 ◄TÜM TUS SORULARI *

K O K ve la k to s y o n ... La ktasyonu n kalitesini ve m iktarını olumsuz e tkiler

S a d e c e p ro g e s te ro n (n o re tîn d r o n ) içe re n mini hapların e tki m ekanizm ası...

*

K O K ve S L E . . . KO K’l a r S L E alevlenmesine neden olabilir

• LH' yı înhibe ederek ovulasyonu engeller (% 6 0 )

*

K O K ve O r a k h ü cre li a n e m i... oraklaşm ayı a rttıra b ilir

---------K 0K ~ve-epilepsİ7r:— ~— ~—

KOK

kullanımı

• Endometriumu baskılayarak nidasyonu önler

---------—

~~

• Tuba! m otiliteyi a za ltır

• Nöbet sıklığı ve paterni üzerine etkisi yok

Mİnipilinin a v a n ta jla rı...

• Antikonvulzanlar KOK'ların etkilerini (Hepatik enzim indüksiyonu ile) *

azaltır

K O K ve H ipofîz adenom u... KOK kullanımı adenom boyutunu a rt tır m a z " ............... K O K k u lla n a n la rd a H a ç la r...

doz

a r t t ır ılm a s ı

g e re k e n

• Karbonhidrat etkili

metabolizması

üzerine

• Ciddi H T ya p m a z--------- --------

—

• Kardiyovasküler hastalık K U L L A N IL A B İL İR

riski

minimal

------------------ :— olanlarda

• Em zirenler için E N İ D E A L yöntem

• Salisilik asit

• Venöz tromboem boli riskini a rtırm a z

• Asetaminofen

• Fertilitenin dönüşü h ızlıdır

• Morfin *

• Servi kal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller

Mİnipilinin komplikasyonları. . .

K O K ’ların kesin kontrendikasyonları. . .

• İrre g ü le r kanama (progesteron kırılma kanaması)

1. Bilinen veya şüphelenilen gebelik

• Am enore

2. Tanısı konmamış anormal genital kanama 3. Akut veya geçirilmiş tromboflebit tromboembolik hastalıklar

ya

da

-

Ektopik gebelik riski a rta r

• Fonksiyonel över kisti a rta r

a. Akut veya geçirilmiş D V T / PE

• Akne

b. AFAS ve Trombofililer

E nje ktabl depo M PA kullanım ş e k li... 3 ayda b ir İn tra n u sku le r

c. Akut veya geçirilmiş serebrovaskuler hastalıklar (auralı migren dahil) d. Akut veya hastalıkları

geçirilmiş

koroner

arter

E nje ktabl depo M P A ’nın ko n tra se p tif e tk ile r i... • Santral &nRH İnhibisyonu yapar a. F S H baskılanır -> Folikül gelişimi duraklar

e. Trombojenik kalp kapak hastalıkları f. Trombojenik kardiak aritmiler

b. L H şiddetli baskılanır - » Ovulosyon O L M A Z

4. Şiddetli, labil veya komplikasyonluhipertansiyon

• Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller

5. Vaskuler komplikasyonlu diabet

• Endom etrium u baskılayarak nidasyonu önler

6. Sigara içimi (> 15 adet / gün)

• Tubal m otiliteyi a za ltır

7. Şiddetli hipertrigliseridemi (> 750 mg/dL)

E nje ktabl depo M P A ’nın K O K ’lara te rc ih edilmesi gereken d u ru m la r...

8. Kanserler a. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri, b. Bilinen veya şüphelenilen endometrium kanseri c. Diğer ö'strojen bağımlı neoplaziler d. Lösemi e. Hepatoselüler adenom veya malign hepatom 9. Akut karaciğer hastalıkları (veya KCFT bozukluğu yapan diğer KC hastalıkları) 10.Uzurt süreli immöbilizasyöha sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma

• Ö s tro je n kullanımının kontrendike olduğu olgular v

Em zirm e........................................ .

..............................

• O ra k hücre hastalığı - » Oraklaşmayı a za ltır • Epilepsi -* Epilepsi eşiğini yü k se ltir • Dem ir eksikliği anemisi E nje ktabl depo M P A ’nın kontrasepsiyon dışındaki a v a n ta jla rı... • Endom etrium ve över kanserini a za ltır • Dem ir eksikliği anemisini a za ltır

*

K O K kullanımı sırasında oluşan bulantının n e d e n i... Ö s tro je n

• Ektopik gebelik Insidansını a za ltır

*

Mİnipilinin endikasyonları. . .

• Premenstruel semptomları a za ltır

• Emziren kadınlar

• Epilepside konvuzyon ataklarını a za ltır

• 40 yaş üstü kadınları'

• Endom etriozisi tedavi eder

• Dismenoreyi a za ltır

• O rak hücreli anemide oraklaşmayı a za ltır

• Laktasyonda sü t m iktarım a r t t ın • Myom görülme sıklığını aza ltır E nje ktabl kontraseptiflerin d e za v a n ta jla rı. . . • İrre g ü le r kanama (Progesteron kırılma kanaması) • Başağrısı, sıvı tutulum u, depresyon • M eme kanseri görülm e riskini hafif a rt tır ır la r • Kemik kaybına neden olabilir (A D E L O S A N L A R D A ) • Slukoz intoleransına neden olur *

Osteopeni yapabilen ko ntrase ptif y ö n te m ... Depo M PA C ilta ltı implantların m ekanizm ası... • LH ' yı inhibe ederek ovulasyonu engeller • Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller • Endometriumu baskılayarak nidasyonu önler • Tubal m otiliteyi a za ltır

•

Postkoital ko n tra se p tif y ö n te m le r... • T e k başına yüksek doz Ö s tro je n • T e k başına Progesteron ■ Ö s tro je n + Progesteron (Y U Z P E Yöntem i) • M ifepriston (R U 4 8 6 ) • Bakırlı R İA • Danazol

•

En etkin postkoital ko n tra se p tif m e to d ... R İA

•

P ostkoital horm ona! kontrase psiyon da en e tk in y ö n te m ... Levonorgestrel

•

T ü p ligasyonunun a za lttığ ı k a n s e r... Ö v e r kanseri

•

En e tk ili laparoskopik tü p ligasyonu y ö n te m i... Unipolar elektrokoagülasyon

*

En e tkisiz laparoskopik tü p ligasyonu y ö n te m i... Yaylı klipsler

*

Pearl in d e k s i...B ir yöntem i kullanırken oluşan b ir yıldaki gebelik oranı (Yo)

*

En e tkisiz ko n tra se p tif y ö n te m ... Sperm isid

*

En etkili ko n tra se p tif y ö n te m ... 1. İm p la n tla r 2. L N G -R İ A 3. E rk e k sterilizasyonu

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM k 153

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

154 4

1. Premenopozal dönemde azalmış menstruel kanaması olan kadında ateş basması, terleme ve çarpıntı şikayetleri varsa en uvaun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1988) A ) Sıklık östrojen + progesteron B ) Östrojen C) Progesteron D) Küretaj E ) Testosteron

Klimakterium kadının reprodüktif dönemden nonreprodüktif döneme geçişini içeren bir yaşlanma fazıdır.

J

Menopoz, fizyolojik uterin kanamalarının son epizodudur. Perimenopozal geçiş dönemi yaklaşık 2-8 yıl sürer Postmenopozal dönem ise Son menstruasyondan 12 ay geçmesini takip eden dönemdir. Menopozla ilgili şikayetler premenopozal dönemde ortaya çıkar, erken ve geç dönem şikayetleri vardır. •

Erken dönemde adet düzensizliği, sıcak basması, uykusuzluk ve kanama miktannda azalma

•

Geç dönemde ise disparoni, üriner şikayetler, osteoporoz ve kalp damar hastalıkları görülür.

Hormon replasman tedavisinde en düşük efektif dozda ve en kısa süreli tedavi amaçlanmalıdır. iki çeşit hormon replasman tedavi protokolü vardır;

• •

Kesintili (Siklik-ardışık): Perimenopozal dönemde tercih edilir Kesintisiz (Devamlı-sürekli): Postmenopozal dönemde tercih edilir

Doğru cevap: A 2.

Postmenopozal vajinal kanamanın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir ? (Nisan 1989) A ) Endometrium kanseri B ) Vulva kanseri C ) Serviks kanseri D) Atrofik endometrium E) Endometrial polip P o stm e n o p o za l kan am a n ın n e d e n le ri

_ 1 . Endom etrial a tro fi...............

6 0 ^ 8 0 .__________ 2. Ekzojen östrojen kullanımı.. . % 15 - 25

3. Endometrial polip................ . % 2 - 12 4. Endometrial hiperplazı...^.. . % 5 - 1 0 5. Endometrial kanser.............. . % 10

Myom lan n menopozal dönemde küçüldükleri ve postmenopozal kanamaya yol açmadıkları unutulmamalıdır.

Doğru cevap: D

3. Aşağıdakilerden hangisi, menopozal bir kadındaki normal fizyolojik değişimlerdendir? (Nisan-1989) A ) Vajinal pH’nın artması B ) Kanda gonadotropik hormon seviyelerinin düşmesi C) Östraöiolün adrenal medullâda yapılması D) Endometriumun östrojenlere cevapsız kalması E) Kanda prolaktın duzsyînîn yiikssimösi Postmenopozal dönemde tamama yakını tükenmiş olduğu kabul edilen folliküllerden İnhibin salgısı azalır ve FSH yükselir. Yükselen FSH'a yanıt oluşmaz ve

ovaryan steroidler azalır. Gonadotropinler (FSH ve LH) yükselir. Postmenopozal dönemde östrojen üretimi azalır. Postmenopozal bir kadında temel östrojen periferik dokularda androstenedionun konversiyonu ile sentez edilen östron (E1) dur. E1/ E2 oranı E1 lehine artar. Överlerin menopoz sonrasında fonksiyonel olarak tükenmesinden sonra östrojen düzeyleri yağ dokusu miktarı ile doğru orantılı hale gelir. Çünkü yağ hücreleri androjenlerin östrojenlere aromatize olduğu esas yerdir. Postmenopozal dönemde överler temel olarak androjen sekrete ederler. Artan gonadotropinlerin stromal hücreleri uyarıcı etkisi ile postmenopozal överden testosteron sentezi hafif azalarak devam etmektedir. Androstenedion düzeyi ilk birkaç yıl değişmezken, takip eden dönemde % 50 azalır. Androjenlerin postmenopozal kadınlardaki diğer bir kaynağı da adrenal bezdir. İlerleyen yaşlarda D H E A (%60) ve DHEA-S (%80) azalır ki buna adrenopoz adı veriiir. Postmenopozal dönemde ovulasyon gerçekleş­ mediğinden progesteron düzeyleri düşüktür. Postmenopozal dönemde progesteron üretimi kesilir, östrojen ise belli bir düzeyde vardır. Bu nedenle postmenopozal dönemde endometrium ve meme kanseri riski artar. Menopozal dönemde östrojen eksikliğine bağlı olarak urogenital atrofi izlenir. Vajen rugaları düzleşir, epitel incelir, kayganlık azalır. Maturasyon indeksi bazal ve parabazal hücreler lehine bozulur, introital ve vajinal atrofiye bağlı disparuni, gelişir. Laktobasillerin sayıca azalmasına bağlı olarak pH yükselir (>4.5) ve buna bağlı olarak da atrofik vajinit gelişir.

Klim akterik Sem ptom lar Organ veya Sistem

• Atrofi, Distrofi, Pruritus vulva

Vajina

• Atrofik ve infeksiyöz vajinit, Disparoni, Hafif kanlı akıntılar

• Uterovajinal prolapsus, DUK

Deri ve Mukozalar

• Atrofi, kuruluk ve kaşıntı, Kolay travmatize olma, Esneklik kaybı, Saçlarda kuruluk ve dökülme, Yüzde hafif kıllanma, Ağız kuruluğu

Vokal kord

• Ses karakterinde değişme ve kalınlaşma

Kardiovasküler Sistem

• Ateroskleroz, Koroner kalp hastalığı riskinde artış

Kemik Metabolizması

• Osteoporoz ve buna bağlı kırıklar

Meme

• Meme çapında küçülme, Memede gevşeme ve sarkma

Nöroendokrin

• Sıcak basması, semptomlar, düzensizlikleri

Psikolojik Uyku

Doğru cevap: A Yedi aydır m enstruasyon kanaması olmayan 48 yaşında bir kadında, horm on profillerinden hangisinin bulunması beklenir? (Eylül 1989) A) B) C) D) E)

Düşük gonadotropin, düşük östrojen düzeyleri Yüksek gonadotropin, düşük östrojen düzeyleri Normal östrojen, düşük progesteron düzeyleri Yüksek prolaktin, yüksek östrojen düzeyleri Düşük prolaktin, yüksek östrojen düzeyleri

P rem enopoz •

•

Överlerin menopoz sonrasında fonksiyonel olarak tükenm esinden sonra östrojen düzeyleri ya ğ dokusu miktarı ile doğru orantılı hale gelir. Çünkü yağ hücreleri androjenlerin östrojenlere aromatize olduğu esas yerdir.

•

P rem eno pozaJ evre d e dolaşım daki androstenedionun % 45’i ve testosteronun % 25’i överlerde sentezlenirken, postmenopozal evrede dolaşımdaki androstenedionun % 80’i adrenal, % 20’si over kaynaklıdır.

•

Postmenopozal dönem de överler temel olarak androjen sekrete ederler. Artan gonadotropinlerin etkisi ile postmenopozal överden testo stero n sentezi hafif azalarak devam etm ektedir. Bu azalma spontan menopozda çok az İken, cerrahi menopozda daha fazladır.

•

Androstenedion düzeyi ilk birkaç yıl değişmezken, takip eden dönemde % 50 azalır. Androjenlerin postmenopozal kadınlardaki diğer bir kaynağı da adrenal bezdir. İlerleyen yaşlarda D H E A (% 6 0 ) ve D H E A -S (% 8 0 ) azalır ki buna adrenopoz adı verilir.

•

P ostm e n o p o za l dönem de o vulasyo n gerçekleşm ediğinden p ro g e s te ro n d ü ze y le ri düşüktür.

• Sistouretrit, Ektropion, Pollakiüri, Urge inkontinans, Stres inkontinans

Uterus ve Pelvis Tabam

3.

M enopoz öncesi dönem de dolaşımdaki temel östrojen östradiol (E 2 ) iken postmenopozal bir kadında temel östrojen p e rife rik d o k u la rd a androstenedionun konversiyonu ile sentez edilen östron (E1) dur. E1/ E2 oranı E1 lehine artar.

Muhtemel Semptomları

Vulva

: Mesane ve Üretra

•

Azalmış ovaryan rezerv nedeniyle azalan inhibin düzeylerine bağlı olarak F S H ’da yükselm e olur. Buna bağlı olarak henüz tamamen tükenmemiş foliiküllerin follikülogenezi olur ve östrojen düzeyleri de yükselmiştir, buna karşılık LH ve progesteron düzeyleri değişmez. Bu dönem hala kontrasepsiyon ihtiyacının devam ettiği dönemdir.

Postm enopozal dönem de *

Tam am a yakını tükenmiş olduğu kabul edilen folliküllerden artmış F S H ’a yanıt oluşm az ve ovaryan steroidler azalır. Gonadotropinler (FS H ve LH ) yükselir.

•

Bu dönem de östrojen üretimi azalır ve östrojen miktarı 10-20 pg/ml’ye düşer (Menopoz öncesi toplam östrojen miktarı yaklaşık 40-400 pg/ml’dir)

Perimenopozal geçiş dönemi . FSH > 20 IU/L • inhibin düşük • LH = normal • Östradiol > 80 pg/ml Postmenopozal dönem . FSH > 40 IU/L • İnhibin düşük* 4 LH > 30 IU/L Östradiol < 40 pg/ml

Doğru cevap: B 4. Altm ış yaşın üzerinde ve 2-3 haftada bir vajinal kanaması olan hastada izlenecek en ivi yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1990) A ) Fraksiyone küretaj B ) Yalnız progesteron tedavisi C ) Östrojen ve progesteron tedavisi D) Total histerektomi E ) Takip

Postm enopozal d ö n e m d e ; •

H R T alınsın veya alınmasın uterin bir kanamanın olması durumunda mutlaka endometrial biopsi alınmalıdır.

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM k 155

ve Uréme Endokrinolojisi

156 ◄TÜM TUS SORULARI •

Kanamanın olmadığı durumlarda takip sırasında çekilen ultrasonografide endometrium çift duvar ------------- kalmlığı-5-mm-ve-üzerinde-ise-yine-endometrial biopsi alınmalıdır.

Doğru cevap: A

4. Geçirilmiş tromboemboli öyküsü 5. Öpere endometrium kanseri 6. Hipertrigliseridemi (250-500 mg/dl)

H o rm o n replasm an tedavisinin o lu m su z etkilediği hastalıklar;

— K ırkd ok u zya şın d a k a d m d aJk LyıIa d etd ü ze n sizliğ i varsa ük akla gelecek olan hangisidir? (Eylül-1990)

ITEpilepsT 2. Migren

A) B) C) D) E)

Anovulatuar siklus Kanser Enfeksiyon Ekzojen östrojen verilmesi Stein-Leventhal sendromu

Perimenopozal geçiş dönemi yaklaşık 2-8 yıl sürer. Bu geçiş döneminin en belirgin klinik bulgusu menstruel düzensizliklerdir. Kadın yaşı ilerledikçe ortalama siklus uzunluğu bariz bir şekilde kısalır (15 yaşında siklus süresi 35 gün, 25 yaşında 30 gün, 35 yaşında ise 28 gündür). Perimenopozal dönemin başlarında da folliküler fazın kısa olması nedeniyle kliniğe polimenore hakimdir. Ancak 40 yaşından sonra anovulator sikluslar belirginleşir ve menopoz yaklaştıkça luteal faz defekti sıklaşır. Böylece folliküler faz uzamaya başlar ve menopozal yaşların belirgin özelliği olan oligomenore ortaya çıkar.

3. Hipertansiyon 4. Memenin fibrokistik hastalığı 5. Myoma uteri 6. Kollajen doku hastalıkları 7. Ailesel hiperlipidemiler 8. Diabetes mellitus

Doğru cevap: B 7. Aşağıdakilerden

hangisi postmenopozal değişikliklerden birisi değildir? (Eylül 1994)

A) Progesteronun azalması B ) Gonadotropinlerin azalması

C) Androstenedionun azalması D) Testosteronun azalması E) Dlhidroepiandrosteronun azalması

Postm enopozal dönem de

Doğru cevap: A

• 6.

A) C)

Hipertansiyon Endometriozis

B ) Akut karaciğer hastalığı D ) üterus leiyomyomu E ) Migren

gonadotropinler (FSH ve LH) yükselir. •

Postmenopozal dönemde överler temel olarak androjen sekrete ederler. Artan gonadotropinlerin etkisi ile postmenopozal överden testosteron sentezi hafif azalarak devam etmektedir. Bu azalma spontan menopozda çok az iken, cerrahi menopozda daha fazladır.

•

Androstenedion düzeyi İlk birkaç yıl değişmezken, takip eden dönemde % 50 azalır. Androjenlerin

H o rm o n replasm an tedavisinin kesin kontre n d ika syon ia n : 1. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri 2. Bilinen veya şüphelenilen endometrium kanseri

postmenopozal kadınlardaki diğer bir kaynağı da adrenal bezdir, ilerleyen yaşlarda DHEA ve DHEA-S azalır ki buna adrenopoz adı verilir.

3. Tanı konmamış uterin kanama 4. Akut tromboembolik hastalıklar a. Arteriyel (MI, inme) b. Venöz (DVT, pulmoner emboli) c. Nörooftalmik vaskuler hastalıklar 5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları (Akut veya kronik karaciğer hastalıkları)

Östrojen üretimi azalır ve östrojen miktarı 10-20 pg/mî’ye düşer (menopoz öncesi toplam östrojen miktarı yaklaşık 40-400 pg/ml’dir). Buna bağlı olarak

M enopozdaki bir kadında, aşağıdaki durumlardan hangisi varsa östrojen kullanımı kesin kontrendikedir? (Nisan 1994)

•

P re m en o po za l evrede dolaşım daki androstenedionun % 45’i ve testosteronun % 25‘i överlerde sentezlenirken, postmenopozal evrede dolaşımdaki androstenedionun % 80’i adrenal, % 20’si över kaynaklıdır.

Doğru cevap: B

6. Akut safra kesesi hastalıkları 7. Hipertrigliseridemi (> 500 mg/dl)

H o rm o n replasm an tedavisinin rölatif kontre n d ika syon ia n : 1. Geçirilmiş kalp hastalıkları 2. Migren 3. Geçirilmiş karaciğer ve safra kesesi hastalıkları

8. Postmenapozal hormon replasman tedavisi için transdermal yöntemin aşağıdaki durumların hangisinde özellikle tercih edilmesine gerek yoktur? (Eylül 1997) A ) Hiperlipidemi B) Hipertansiyon C) Epilepsi D) Ateroskleroz E) Geçirilmiş viral hepatit

KADIN DOĞUM > 157 Transderm al / perkütan östrojenler: •

•

Cilde yapıştırılan yama veya perkütan jel şeklindedir. Düşük doz doğal östrojen içerirler ve fizyolojik E2:E1 oranları elde edilir, ilk geçiş etkileri yoktur bu nedenle hiperlipidemik olgularda tercih sebebidir. Antitrombin III düzeylerini oral östrojenlere göre daha fazla arttırırlar bu nedenle hipertansiyon ve tromboem bolik hastalık geçirenlerde tercih sebebidir.

- O

-------------------------------------------------------------------------------Tra n s d e rm a l ö stro je n kullanma endikasyonları: ( E - 9 7 ) 1. Diabetiklerde veya periferik insulin direnci artm ışlarda: Pankreas hücrelerinin glikoza cevabını oral östrojenlere göre daha çok a rtırır, karaciğerde insülin klirensini hızlandırır ve bu yolla karbonhidrat metabolizmasına olumlu etki sağlar. 2. Hipertansiyonu olanlar: Karaciğerde ilk geçiş etkisi olmadığı için renin substratı artışı sağlanmaz. 3. Tromboembolik olay geçmişi olanlar: Karaciğerde ilk geçiş etkisi olmadığı için pıhtılaşma faktörlerini ve özellikle de faktör Vll'yi artırmaz.

Hormon replasman tedavisi H D L düzeyini arttırırken, LDL düzeyini azaltır. Ayrıca osteoporoza karşı da koruyucudur.

— ' Östrojen le rîn k a rd io p ro te k tif etki __________________m e k an izm a la rı:.. _ 1. Lipid ve lipoprotein metabolizması üzerindeki etkileri - HDL kolesterol artar, LDL kolesterol azalır - Hepatik lipaz aktivitesini azaltır (HDL2 'nin HDL3 'e dönüşümü azalır) - Lipoprotein lipaz aktivitesini azaltır - Periferik oksidaz enzimlerinin sentezini azaltır (LDL kolesterol oksidize olamaz) 2. Prostanoidler üzerine olumlu etkileri - PG I2 sentezini arttırır - TxA1 sentezini azaltır 3. Damar duvarı ve kalp kası üzerinde olumlu etkileri - Damar intimasının düzgünlüğünü sağlar - Damar esnekliğini korur - Endotel kaynaklı gevşetici faktörleri arttırır (EDRF-NO) - Endotelin 1 salınımını azaltır (vaskuler konstriktör) - Kalp ileti sistemi üzerinde olumlu etki yapar (pozitif inotropik) 4. Lokal antienflamatuar etkiler - Fibrinojen ve alfal -glikoproteini azaltır (inflamatuar markerlar) - Adezyon moleküllerini azaltır (E-Selektin, VCAM-1, ICAM-1) 5. Homosisteini azaltır

4 . Karaciğer hastalığı öyküsü olanlar 5. Kolelitiazis olanlar: Östrojen düzeyleri oral yolla alındığı zamanki kadar yükselmez. Bu da safranın kolesterol satürasyon indeksini bozmaz. Böylece safra taşı oluşmasında artışa neden olmaz (Safranın kolesterol satürasyon indeksini en fazla bozan östrondur). 6 . Hiperlipidemisi olanlar: Özellikle trigliserid seviyesinde anlamlı şekilde ve progesteron kullanmadan azalmaya neden olması en önemli özelliğidir. Oral kullanımda trigliserid seviyeleri artmakta ve bunları düşürmek için progesteron kullanımı gerekmektedir. Buna karşın H D L düzeyinde azalma, yaptığı yönünde de yayınlar vardır. Bu sebeple hiperkolesterolemisi olanlarda oral yol tercih edilmelidir. 7 . Antiepileptik kullananlar: Ayrıca yine ilk geçiş etkisi olmadığı için epilepsili kadınlarda antiepileptik ilaç kullanımından minumum etkileneceği için tercih edilmelidir.

Doğru cevap: D 9. Postmenopozal östrojen replasman tedavisinin etkisi olmayan hangisidir? (Eylül 1999) A ) HDL’de azalma B ) Kalbe pozitif inotropik etki C ) Lipoprotein oksidasyonunun inhibisyonu D) Ateroskleroza karşı koruma E ) Osteoporoza karşı koruma

Doğru cevap: A 10. Histerektomi ve bilateral ooforektomi geçiren 45 yaşındaki bir kadın hormon replasman tedavisi için başvuruyor.

Aşağıdaki durumların hangisinde bu hastaya östrojen progesteron ile kombine edilmeksizin tek başına verilebilir? (Eylül 2001) A) Cerrahi, evre I endometrium adenokanseri için yapılmışsa B) Supraservikal histerektomi yapılmışsa C ) Cerrahi yaygın pelvik endometriozis yapılmışsa D) Ailede meme kanseri hikayesi varsa E) Överden endometrioid tümör çıkarılmışsa

için

Histerektomi geçirmiş kadmiarda endometrium bulunmadığı için östrojen tek başına kullanılır. Lipid metabolizması üzerindeki olumsuz etkilerinden ve olası meme kanserinde risk artışından dolayı progesteron bu tedaviye eklenmez. Ancak uterusu veya aktif endometriumu olmadığı halde östrojen tedavisine progesteron eklenmesi gereken durumlar da mevcuttur; 1. Endometrium kanseri nedeniyle öpere olan olgular 2. Endometriozisli olgular 3. Överlerde endometrioid tümör anamnezi 4. Supraservikal histerektomi geçirenler 5. Endometrial ablasyon yapılan olgular

Doğru cevap: D

inekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

k

158 ◄TÜM TUS SORULARI 11. Postmenopozal hormon replasman tedavisinde kullanılan östrojenlerden hangisi en az etkilidir? ___ (Nisan 2002)

____________________________________

Ancak uterusu veya aktif endometriumu olmadığı halde östrojen tedavisine progesteron eklenmesi ___ gereken durumlar da mevcuttur__________ _________ 1=

A ) Konjuge östrojen B ) Oral Östriol C ) Etinil östradiol D) Piperazin östrojen sülfat E ) Esterifiye östrojen

Ö stroien preoaratları Eşdeğerlilik •

Estropipat (piperazin östrojen sülfat)1.25 mg

«

Estradiol valerat 1 mg

•

Mikronize estradiod mg

•

Konjuge estrojenîer 0.625 mg

•

Esterifiye estrojenlerO.625 mg

•

Transdermal estradiol 50 pg

•

Etinil estradiol 5 pg

4. Supraservikal histerektomi geçirenler 5. Endometrial ablasyon yapılan olgular

Doğru cevap: C 14.

B ) Uzun süreli perimenopozal oligomenore hikayesi C) Anovulatuar tipte infertilité D) K o m b in e o ra l k o n tra s e p tif h a p k u lla n ım h ik a ye s i E) HAİR-AN sendromu

H R T öncesinde rutin biopsi almaya gerek yoktur. Ancak endometrial patoloji açısından yüksek risk altında olanlarda H R T başlamadan önce mutlaka endometrial biopsi alınmalıdır.

Doğru cevap: B

A, B, C ve E şıklarında uzun süreli östrojen etkisi verilmiştir. Progesteron ile karşılanmamış östrojen endometrial hiperplazi ve kanser riski oluşturur. Bu nedenle bu durumlarda endometrial biopsi yapılarak hiperpiazi ve kanser dışlanmalıdır.

12. Postmenopozal kombine hormon replasman tedavisi aşağıdaki kanserlerden hangisinin riskini azaltır? (Nisan 2002) A ) Over kanseri B) Serviks kanseri C ) Endometrium kanseri D) Koion kanseri E) Akciğer kanseri

Kombine oral kontraseptif hap kullanımı genital sistemde progesteron etkisi oluşturur. Endometrial hiperplazi ve kanser riskini azaltır.

Postmenopozal kombine (östrojen +progesteron) hormon replasman tedavisi kolorektal kanser insidansını azaltmaktadır. Hormon replasman

“(D

tedavisi kolorektal kanser görülme riskini % 4 4 ve in vaziv kolon kanseri görülm e riskini de % 4 6 oranında azaltmaktadır. Kolonda östrojen antiprolifératif etkilidir.

Hormon replasman tedavisi öncesinde biopsi alınmasını gerektiren durumlar 1. Obezİte 2. Disfonksiyonei uterin kanama

Doğru cevap: D

3. Anovulatuar infertilité 4. Hirsutizm 5. Aşırı alkol alimi

13. Histerektomi ve bilateral salfingooferektomi geçirmiş menopozal hormon tedavisi uygulanacak kadınlarda aşağıdaki durumlardan hangisinde östrojene progesteron eklenmesi gerekli değildir?

6. Karaciğer hastalıkları 7. Diabetes mellitus 8. Hipotiroidizm

(Eylül 2003)

A) Endometrium adenokanseri öyküsü B ) Endometriozis öyküsü C ) Serviks kanseri D) Supraservikal histerektomi sonrası E) Överin endometrioid tümörü

Histerektomi geçitmiş kadınlarda endometrium bulunmadığı için östrojen tek başına kullanılır. Lipid metabolizması üzerindeki olumsuz etkilerinden ve olası meme kanserinde risk artışından dolayı progesteron bu tedaviye eklenmez.

Elli üç yaşında postmenopozal bir kadının öyküsünde aşağıdakilerden hangisinin varlığında kombine hormon replasman tedavisi öncesi endometrial örneklemeye gerek yoktur? (Nisan 2004) A ) Önceden tek başına östrojen kullanımlı

H R T ’de kullanılan östrojenlerden en etkili olanı etinil estradioldür. Ora! östriol ise en az etkili olan östrojendir.

*

E n d o m e tr iu m k a n s e ri n e d e n iy le ö p e re o la n o lg u la r

2. Endometriozisii olgular 3. Överlerde endometrioid tümör anamnezi

Doğru cevap: D 15.

Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal östrojen replasman tedavisi için kesin bir kontrendikasyon değildir? (Eylül 2004) A) Geçirilmiş kalp hastalığı B) Mevcut safra kesesi hastalığı C ) Aktif tromboflebit D) Tanısı belirsiz anormal uterin kanama E) Akut karaciğer hastalığı

H o rm o n replasm an tedavisinin kesin kontrendikasyonları: 1. Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri 2. Bilinen veya şüphelenilen endometrium kanseri

tedavisi kolorektal kanser görülme riskini % 4 4 ve invaziv kolon kanseri görülme riskini de % 46 oranında azaltmaktadır. Kolonda östrojen antiprolifératif etkilidir.

Doğru cevap: D

3. Tanı konmamış uterin kanama 4. Akut tromboembolik hastalıklar a. Arteriyel (MI, inme) b. Venöz (DVT, pulmoner emboli) c. Nörooftalmik vaskuler hastalıklar 5. Karaciğer fonksiyon bozuklukları (Akut veya kronik karaciğer hastalıkları)

18. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozai sıcak basmalarının tedavisinde etkili değildir? (Eylül 2009) A ) Raloksifen

B) Fluoksetin

C ) Medreoksiprogesteron asetat E) Gabapentin

D) Venlafaksin

V a zo m o to r S e m p to m lar:

6. Akut safra kesesi hastalıkları ■

LH artışı ile eş zam anlı olur ancak nedeni LH artışı değildir. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, hipotalamusdaki ısı merkezinin östrojen eksikliğine sekonder olarak labil hale gelmesi sorumlu tutulmaktadır. Basit bir östrojen eksiliğinden ziyade östrojenin aniden kesilmesi ile ilişkilidir. Bu nedenle cerrahi menopoz sonrası daha erken gelişir ve daha şiddetlidir.

•

Santral etki sonucunda adrenerjik, seratonerjik ya da d o p a m in e rjik aktivasyona da bağlı

7. Hipertrigliseridemi (> 500 mg/dl)

H o rm o n replasm an tedavisinin rölatif kontrendikasyonları: 1. Geçirilmiş kalp hastalıkları 2. Migren 3. Geçirilmiş karaciğer ve safra kesesi hastalıkları 4. Geçirilmiş tromboemboli öyküsü 5. Öpere endometrium kanseri 6. Hipertrigliseridemi (250-500 mg/dl)

olabilmektedir. •

Genellikle vücudun üst kısımlarında, başta, boyunda ve göğüste yaklaşık 1-4 dakika süren ve gün içinde 5-10 kez tekrarlayan kutanöz vazodilatasyona bağlı hiperemi ve ter boşalması şeklinde seyreder. Geceleri daha şiddetli ve daha sık gelişir. Artmış santral vücut ısısı ve taşikardi vardır. Çoğunlukla menopozdan 1-2 yıl sonra sona erer. Bazı vakalarda 10 yıldan uzun sürebilmektedir.

•

Vazom otor semptom ların ve buna bağlı uyku bozukluklarının tedavisinde en etkili tedavi

Doğru cevap: A 16. Menopoza yaklaşan bir kadında jlk görülen menstrual bulgu aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2005) A ) Amenore B ) Polimenore C ) Menoraji D ) Menometroraji E ) Metroraji Kadın yaşı ilerledikçe ortalama siklus uzunluğu bariz bir şekilde kısalır (15 yaşında siklus süresi 35 gün, 25 yaşında 30 gün, 35 yaşında ise 28 gündür).

sistemik östrojendir.

alfa ve beta metabolitleri • Progestajenik - » delta metaboliti

• Bilinen veya şüphelenilen endometrium kanseri

• Androjenik (libidoyu a r t tır ır ) -4 delta metaboliti - Vazomotor semptomlar ve kemik üzerine östrojenik

• Tanı konmamış uterin kanama • AKUT tromboembolik hastalıklar

• Endometrium ve memede proliferasyon yapmaz

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

164 4

A

1. Endom etrlozlsin kesin tanısı aşağıdakiierden hangisi ile konulabilir? (Nisan 1988) A ) Hormonal testler B ) Pelvik muayene C ) Laparoskopi D) Douglas ponksiyonu E ) Histerosalpingografi

yanığı görünümü oluşur. Endometriotik implantların makrofaj ve lenfositler tarafından çevrildiği görülür. Makrofajiar kahverengi granüller içerirler ve köpük hücresi olarak adlandırılırlar. •

E n d om e triozis • -

Endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında bulunması halidir.

•

En sık yerleşim yerleri p e lv ik o rg a n la r ve peritondur. Bronşlarda ve yara skarlarında da görülebilir. Insidansı % 7 civarındadır. Menarştan menopoza kadar hatta menopozdan sonrada hormon replasman tedavisi alanlarda dahi görülebilir.

•

Sıklık sırasına göre yerleşim yerleri; 1. Över üzerinde (% 50) (en sık) 2. Douglas çukurunda

Överde sekonder oluşan kistlere endometrioma

(çukulata kistleri) denir. Makroskopik olarak endometriozis lezyonları 3 şekilde görülür; 1. Endometriozisin ilk evresindeki aktif lezyonlar kırmızı olarak izlenir. 2. Lezyonlar ilerledikçe siyahlaşırlar. 3. Latent veya sessiz, iyileşmiş inaktif odaklar ise beyaz olarak izlenir.

Doğru cevap: C 2. Adenomyozisde aşağıdaki triadlardan hangisi en sık görülür? (Nisan 1991)

3. Uterosakral ligamentte

A ) Dismenore, metroraji, uterus büyüklüğü

4. Posterior uterus

B ) Dismenore, menoraji, uterus küçüklüğü C ) Oligomenore, menoraji, uterusda hassasiyet D) Amenore, uterusda hassasiyet, uterus küçüklüğü E) Dismenore, menoraji, uterus büyüklüğü

5. Posterior broad ligamnet

Ekstrapelvik endom etriozis en sık intestinal tra k tü s ü t u t m a k t a d ır (ö z e llik le kolon ve rektum).

A d e n o m v o zis (En d o m e trio zis interna), •

Myometrium içinde endometrial gland ve stromanın olmasıdır.

•

Multipariar ve orta yaş (40-50) kadınlarda daha sık görülür.

bağımlı bir hastalıktır.

•

■

Muayenede, uterosakral ligamentlerde ve douglasta nodülarite hissedilebilir. Fibrotik dokunun çekmesine yönelik serviks yer değiştirebilir. Çoğu olguda uterus arkaya Aksedir.________ ___ _ ______

Postpartum endometritin olayı başlatan faktör olduğu ileri sürülmektedir. Adenomyozis olgularının % 50'de leiomyom, % 25’de endometrial hiperpiazi ve % 10’da endometriozis tabloya eşlik eder

•

•

Görüntüleme yöntemlerinde H S G , U S G , B T ve M RG endometriozisli olgularda kullanılabilmektedir Tetkiklerde C A 1 2 5 değeri no rm a lin ü zerinde saptanabilir (> 35 lU/mL). Ancak CA125 tamdan çok tedavinin takibinde değerli bir belirteçtir.

Klinik: Sıklıkla aşemptomatik olmakla beraber semptomatik vakalarda klasik triad:

*

E n d o m e trio zisin neden olduğu tam olarak bilinmemekle beraber, endometriozis östrojen

-

• Klasik olarak endom etrizois Laparoskopi ile a ra ş tırılır ve mens döneminde yapılm alıdır. Endometrial bez ve stromanın uterus dışındaki e k to p ik a la n la rd a h is to p a to lo jik o la ra k gösterilmesi kesin tanıyı koydurur Erken safhada periton yüzeyinde berrak sıvı içeren veziküller izlenir. Vezikül içine kanamalardan sonra etrafında skar dokusu da olan karakteristik barut

-

Menoraji

-

Dismenore

Ö strojen b a ğım lı b ir p a to lo ji o ld uğundan sem ptom lar m enopozdan sonra a za lır veya kaybolur.

°

Tanı büyük kısmında histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur. MRI preoperatif tanıda faydalıdır.

• •

Pelvik m u aye n e d e ,ha ssas, global olarak büyümüş ve yumuşak uterus

Medikal tedavi (N S A ID , K OK, progesteron ile m enstrüasyonun b a s kıla n m a sı) çoğunlukla başarısızdır. Histerektomi küratiftir.

Doğru cevap: E

ay süreyle uygulanmaktadır. Diğer kullanılan ajanlar m egestrol asetat, linestrenol ve

3. Endometrioziste uygulanan progesteron tedavisi sırasında kanama ortaya çıkıyorsa aşağıdakilerden hangisinin yapılması en u ygundur? (Nisan 1991)

didrogesterondur. •

A ) Östrojen verilir B ) Testosteron verilir C ) A C TH verilir D) Progesteron dozu arttırılır E ) Progesteron dozu azaltılır

Levonorgestrel salgılayan rahim içi araçlar, 12 ay sonunda dismenore, pelvik ağrı ve disparunide belirgin oranda başarı sağlamaktadır.

•

Kombine Oral Kontraseptifler; •

Endometriozis tedavisinde en sık progesteronlar kullanılır. Bu olgularda progesteron kırılma kanaması % 35-50 vakada görülebilir. Progesteron kırılma kanamasının tedavisinde östrojen kullanılır. Tedavi edilen endometriozis değil kanamadır. Konjüge östrojen 1,25 mg/gün veya östrodiol 2 mg/gün bir hafta süre ile kullanılır.

•

6-12 ay aralıksız kullanılarak yalancı gebelik hali oluşturulur. İçeriklerindeki progestinler ile endometriotik odaklarda desidualizasyon ve atrofi oluştururlar. Bu etkileri ile dismenore ve pelvik ağrıyı azaltırlar.

Progesteron antagonistleri; •

P rogesteron

reseptör

m odulatörü

olan

m ifepriston ve onapriston endom etrium Doğru cevap: A

üzerindeki antiproliferatif etkileri ile endometriozisi suprese ederler.

4. Endometriozis tedavisinde aşağıdakilerden hangisi kullanılmaz? (Nisan 1993)

• Antiprogestinler: a. Danazol; bir 17-a-etinil testosteron derivesidir.

A) C)

Oral kontraseptifler B ) Prostaglandinler Progesteron D) Danazol E ) GnRH agonisti

r ©

------------------------------- —

------------------------------------- 1

Endom etriozis Bağlı A ğ rıla rın M edikal Te d avisinde Kullanılan A ja n la r

Etki mekanizması; •

G n R H ve gonadotropin sekresyonunu suprese eder

•

Steroidogenezi direk inhibe eder

•

Ö strojen ve pro ge ste ro n u n metabolik klirenslerini arttırır

•

Endom etrial androjen ve progesteron reseptörlerine agonistik ve antagonistik etki oluşturur

• Progestagenler: - Medroksiprogesteron asetat - Megestrol asetat - Linestrenol

Danazoi bu etkileri ile yüksek androjenik ve düşük östrojenik bir ortam oluşturur (yalancı menopoz hali). Danazol serum

- Didrogesteron ■ Antiprogestinler:

İğlerinde azalma, C3 seviyelerinde azalma ve C 4 seviyelerinde yükselm e, serum otoantikorlarında azalma yaparak; herediter

- Sestrinon - Danazol

anjioödem, otoimmün hemolitik anemi, S L E ve ITP gibi otoimmün hastalıklarda da tedavi edicidir. Danazol karaciğerde Fetusta yüksek m etabolize olur.

• GnRH Analogları: - Leuprolid - Goserelin

androjenik etkisi olduğundan mutlaka kontraseptiflerle birlikte kullanılmalıdır.

- Buserelin - Nafarelin - Triptorelin - Histrelin - Deslolerin • KOK'ler

b. Gestrinone; androjenik, antiprogestajenik, antiöstrojenik ve antigonodotropik özellikleri olan bir 19-nortestosteron derivesidir. Etki mekanizması; •

• Progesteron Antagonistleri - Mifepriston (RU 4 8 6 ) - Orapriston • Aromatoz inhibitörleri - Anastrazol, Fadrazol, • SERM - Raloksifen

Androjenik etkilidir; -

Serbest testosteronu arttırır (santral ve periferik etki nedeniyle)

-

SHBG'yi azaltır

•

Antiöstrojenik etkilidir â Serum östradiol düzeyini azaltır

•

Antigonadotropik etkilidir -

•

Progestinler; •

Endometrİotik dokuda önce desidualizasyon sonra atrofi yaparak etki gösterirler.

•

Medikal tedavide ilk seçenektirler. Bu amaçla en sık Depo Medroksiprogesteron asetat 6

LH seviyesini azaltır

LH ve FSH salınımını bloke eder Endometriotik implantların hücresel düzeyde inaktivasyonuna ve dejenerasyonuna sebep olur. Yarılanma ömrü uzun olduğundan (28 saat) haftada 1-3 kez verilebilir. Yan etkileri danazolden daha hafif

M Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► i 65

nekoloji veUreme Endokrinolojisi

1

i 66 < TÜM TUS SORULARI geçtiğinden hastalar tarafından daha iyi toiere edilir. fetusta yüksek androjenik etkisi olduğundan

MUflaka.konj^ş^pj|^^xLe_bjrli.kte_kullanılrnalıdır._ •

•

Medikal tedavi (N S A ID , K O K , progesteron ile m enstrüasyonun b a skıla n m a sı) çoğunlukla _______ başarısızdır. JdisterektomiJcüratiftir.-__ ___ ________

Soruda menoraji, dismenor ve global olarak büyümüş yumuşak uterus bulguları olan orta yaş kadın kliniği verilmiş olup tanı adenomyozis olmalıdır.

G n R H Analog lan; •

Ön hipofizdeki gonadotropin reseptörlerine bağlanarak reseptör düzeyinde down-regülasyon _______ yaparak m e d ik a l o o fe re k to m iy e neden olurlar. •

•

Doğru cevap: E

Arom ataz inhibitörleri; •

Aromataz inhibitörü olan anastrazol özellikle medikal tedaviye dirençli, sık rekürrens gösteren olgularda kullanılmaktadır.

•

Endojen östrojen ile beraber ektopik odaklardaki östrojen oranı da aşırı düşerek atrofi gelişmektedir.

■

Şiddetli pelvik ağrıların azaltılmasında oldukça etkilidir. En önemli yan etkisi bifosfonatlarla beraber kullanılmasına rağmen 9 aylık tedavi sonunda gelişen %3-7'iik kemik kaybıdır.

6.

A) B) C) D) E)

Raloksifen hayvan modellerinde endometriozisin regresyonunu sağlamıştır.

Doğru cevap: B

Bu hastada en olası hangisidir? (Nisan 1994) A) C)

tanı

aşağıdakiierden

Leiomyoma B ) Endometrit Trofoblastik hastalık D) Endometrium kanseri E ) Adenomyozis

A d e n o m vo zîs (E n d o m e trio zis interna), Myometrium içinde endometrial gland ve stromanın olmasıdır.

• . Multiparlar ve orta yaş (40-50) kadınlarda daha sık görülür. •

Postpartum endometritin olayı başlatan faktör olduğu ileri sürülmektedir. Adenomyozis olgularının % 50’de leiomyom, % 25’de endometrial hiperplazi ve % 10’da endometriozis tabloya eşlik eder

Klinik: Sıklıkla asemptomatik olmakla beraber

•

sempiomaiik vakaiarda klasik triad:

•

-

Pelvik m u a ye n e d e ,h a s s a s , global olarak büyümüş ve yumuşak uterus

-

Menoraji

-

Dismenore

-

Pelvik muayenede,hassas, global olarak büyümüş ve yumuşak uterus

-

Menoraji

-

Dismenore

endometriai adenomyoziste

Doğru cevap: D 1.

Dismenorede kullanılmayan ajan aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül 1997) A) B) C) D) E)

Östrojen Östrojen + progesteron Kombine oral kontraseptifler Naproksen Mefanemik asit

Ağrılı menstruasyon (dismenore), jinekolojik problemler içinde en sık rastlanılanlardandır. Tedavide uygulanan yöntemler şunlardır:

8 -1 0 cm M ultilokuler - solid kitle Düzensiz yüzeyli Asit var Bilateral Fikse (e tra f dokularla yapışık) Kalın cidarlı

-

Intemal ekojenite var

-

Ek abdom inal organ p atolojileri var Neovaskularizasyon v a r Doppler değişiklikleri var

-

Over karsinomunun ilk ve en sık klinik prezentasyonu da genellikle abdominal kitledir. Asit ve plörezi metastaza bağlı lenfatik obstrüksiyon sebebiyledir.

bir

A) Peritonda ufak kanama odakları B) Kist yüzeyinin düzgün oluşu

• Benign

177

Doğru cevap: C 2. Karında asit ve plörezi saptanan asemptomatik, 60 yaşında bir postmenopozal kadında, palpe edilen abdominal kitlenin nedeni, en büvük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1988)

Ovaryan fibromaların % 1’ine asit ve plevral effüzyon eşlik eder. Buna Meigs sendromu adı verilir. Doğru cevap: D 3. Överinde 4 cm çapında fofliküler kist saptanan fertil çağdaki bir kadına aşağıdakilerden hangisi öncelikle uygulanmalıdır? (Eylül 1988) A ) Ameliyat B) Kistin öteki övere geçmemesi için sitostatik tedavi C ) Kistin muayenede patlatılması D) Kistin aspire edilmesi E ) 4-6 hafta sonra U S G kontrolü

AdneksiyaI kitlelere yaklaşımda dikkat edilmesi gerekenler hastanın yaşı ve malignité lehine bulgu olup olmadığıdır. Reprodüktif dönemde basit kistler için operasyon sınırı 8 cm iken menopozal dönemde sınır 5 cm ’dir. Överin folliküler kistleri genellikle reprodüktif çağda gözlenir. Genellikle benign ve önemsizdirler. Sıklıkla kendiliğinden gerilerler. T orsiyon ve hemoraji meydana gelirse akut batın tablosuyla gelebilirler. Bu hastada malignité lehine bulgu olmadığından hiçbir girişime gerek yoktur. Kist aspirasyonu önerilmemektedir.

rekürrenslere

yol

açtığından

Doğru cevap: E 4. naıııile kadında 3-4 cm çapli över kisti m evcut ise ne yapılır? (Eylül 1990) A ) Eksizyonel biopsi C ) Laparoskopi

B) insizyonel biopsi D) Kist aspirasyonu E ) Takip

A ) Tüberküloz B) Uterin leiomyosarkom

Erken gebelikte en sık rastlanan adneksial kitle çapı nadiren 6 em’i geçen korpus luteum’dur. Gebelik sırasında 5 cm den küçük kistler sadece takip edilmelidir. Erken gebelikteki kistler genellikle takip sırasında spontan olarak küçülürler.Kistin boyutu 10 cm’den büyükse cerrahi planlanmalıdır.

C ) Metastatik serviks kanseri D) Over karsinomu E) Metastatik endometrium kanseri

Gebelik esnasında en sık görülen benign över neoplazmı matür kistik teratomdur.

Postmenopozal kadında asitle birlikte abdominal kitlenin en sık sebebi över karsinomudur.

Doğru cevap: E

r Genel jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

►

178 4 TÜM TUS SORULARI

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

b

5. Yetmişbeş yaşındaki hastada vagen, vuiva, uterus atrofik ve sol över palpapl ise ne yaparsınız? (Eylül 1991)

A ) Teka lutein kisti B ) Dermoid kist C ) Seröz kist adenom D) Müsinöz kist adenom E } Brenner tümörü

A ) Ooferektomi B) Eksplorasyon C ) 2 ayda bir muayene D) Rutin periyodik takip E) Fraksiyone küretaj + kolposkopi

Ö v e rin nonneoplastik fonksiyonel kistleri:

Bu yaşta ve bu bulgularla gelen hastada en olası tanı över kanseridir. Bu sebeple hastanın durumu cerrahiye uygunsa eksplorasyon yapılması uygun olur.

Doğru cevap: B 6. Otuz yaşındaki kadında son 3 ay içinde batında hızla büyüyen kitle var. U S G ’de 25 cm'iik mühtemelen övere bağlı kistik yapı görülüyor.

Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1994) A) B) C) D)

3 ay sonra kontrol Laparoskopi Laparotomi ve gerekli girişim En az 2 siklus bekleme E) Hiçbiri

Reprodüktif dönemde 8cm laparotomi endikasyonudur.

Doğru cevap: C

ve

7. Aşağıdakilerden hangisi neoplastik olmayan bir över tümörüdür? (Nisan 1996)

üzeri

kitleler

1. Follikül K isti: En sık görülen fonksiyonel över kistidir. Ovulasyonun olmadığı durumlarda içi berrak sıvı ile dolu, 3 cm üzerindeki duvarı granüloza hücreleri döşeli kistlerdir. Bu kistler 8 cm çapa ulaşabilirler ve sıklıkla spontan olarak 4-8 hafta arasında kaybolurlar. 2. k o rp u s Luteum K isti: Ünilateraldirler ve 3-11 cm. boyutundadırlar. Lokal ağrı ve hassasiyet yapabilirler. Amenore veya adet gecikmesine yol açtığından ektopik gebelikle klinik olarak karışabilir. Bu kistler sıklıkla siklusun 20-26. günleri arasında rüptüre olabilirler ve intraabdominal kanamaya yo! açabilirler. Korpus luteum kistlerinin klinik bulguları adneksial torsiyon ile karışır.Genellikle kendiliklerinden 1-2 ay içinde gerilerler.

3. Teka Lutein Kisti (hiperreaktio luteinalis): Fonksiyonel kistlerin en na d ir görülenleridir. Genellikle bilaterai olurlar ve çoğunlukla gebelikte ortaya çıkarlar (özellikle m oiar gebelikler). Bu kistler genellikle büyük boyutta olurlar (30 cm ) ve multikistiktirler. Yüksek h C G bir risk faktörü olduğundan çoğul gebelikler, diabet, Rh izoimmünizasyonu, kiomifen sitrat, hMG veya FSH ile ovulasyon indüksiyonu ve GnRH analoglannın

kullanımı ile birliktelik gösterir. Spontan regrese olabilirler.

KADIN GEN İTAL SİSTEMİNDE GÖRÜLEN T Ü M KİSTLER Paraovarian kistler: Wolf kanal artığı kistlerdir ve nadirde olsa malignleşebilirler. FollikUİ kistleri: Överin en sık görülen kistleridir. Graff folikülünün çatlıyamaması sonucu ortaya çıkarlar. En fazla 60 gün içerisinde gerilirler. Korpus luteum kistleri: Korpus luteumun gerilemesindeki bozukluklar sonucu ortaya çıkarlar. Teka-Lutein kistleri: Yüksek hCG’ye bağlı oluşan bilateral olan over kistleridir. Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda ve çoğul gebeliklerde görülürler. hCG seviyeleri düşünce kendiliğinden gerilirler. Gebelik luteoması: Gebelikte artmış hCG etkisi ile oluşan, tek taraflı, androjen salgılayan, ovarian oluşumlardır. Hem anne hem fetusta androjenik etki yapabilirler. Gebelik bitince kendiliğinden gerilerler Gardner kisti: Wolf kanalı artığı olup vajen yan duvarda lokalizedir.

Myomlarda kanama mekanizmasını en az etkileyen faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1997) A) B) C) D) E)

Kavitenin büyümesi Tümöre yakın büyük damarların bulunması Uterus kontraksiyon kabiliyetinin azalması Sıklıkla endometrial hiperplazi görülmesi Myomun prostaglandin mekanizmasının bozulması

M yom larda kanam a nedeni; •

Submüköz myom endometrium yüzünde nekroz yapar, kavite büyür.

•

Myomatöz büyümenin olduğu yerlerde normal kas demetlerinin hemostatik kontraksiyonu azalır.

•

Sıklıkla myomlar anormal kanamalara neden olabilen polipler ve endometrial hiperplazilerie birliktedir.

•

Tüm öre yakın büyük damarların bulunması da kanama mekanizmasında etkilidir.

• Antipro sto gla n d in le rin disfonksiyonel uterin kanamaları azaltmaktaki başarıları myomlara bağlı kanam alarda gösterilemediğinden, myomların anormal kanama mekanizmalannda prostanoidlerin rol oynamadığı kabul edilmektedir

Morgagni kisti: Tuba uterinada gelişen basit, seröz sıvı içeren, Müller kanalı artığı kistik yapıdır.

Doğru cevap: E

Naboth kisti: Servikste mukus salgısının tıkanmasına bağlı gelişen kisttir.

10.20-40 yaşlarında, kadınlarda en sık görülen benign tümör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1998)

Bartolin kisti: Labium majus'ta yerleşir ve bartolin salgı kanalının tıkanması sonucu gelişir. Vulvovajinal bezlerin enfeksiyonuna bağlı gelişir. Sıklıkla gonore enfeksiyonu olur.

A ) Benign kistik teratom B ) Över musinöz tümör C ) Uterus leiomyomu

Nuck kanalı kisti: L a b iu m m a ju s y a d a in g u in a l k a n a lın ü s t b ö lü m ü n d e y e rle ş ir . Ligamentum rotundumun labia majuslara yapışma yerindeki periton inklüzyonlanndan kaynaklanır.

D) Seröz tümör E) Mol hidatiform

Leio m vo m la r Doğru cevap: A 8. Genç nullipar bayan hasta menstrüasyondan 15 gün sonra sağ alt kadranda ağrı, ateş ve lökositoz var. Birkaç saat sonra defans gelişiyor. Bu hastada en olası hangisidir? (Nisan 1997) A) B) C) D) E)

tanı

aşağıdakilerden

Tuboovarian abse rüptürü Korpus hemorajikum kist rüptürü Komual gebelik rüptürü Salpenjit Teka lütein kist rüptürü

Follikül veya korpus luteum kisti gibi fonksiyonel kistler; geçici normal yapılar olup semptomatikte olabilirler. Genellikle unilateraldirler. Hemorajik korpus luteum rüptürü genellikle siklusun 20-26. günleri arasında beklenir. Defans, ateş, lökositoz gibi akut batın semptomlarına yol açabilir. Yukarıdaki tablo korpus hemorajikum kist rüptürüne benzemektedir.

Doğru cevap: B

•

Kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvik kitlelerdir.

•

K apsülü o lm ayan, ancak sın ırla rı belirgin (psödokapsüllü), düz kas ve fibröz elemanlardan oluşan, benign uterus tümörüdür.

«

Ürem e çağındaki kadınların % 2 0 ’de, 40 yaş kadınlann % 50’de görülür.

• Kadınlarda en sık laparotomi ve histerektomi nedenidir. •

Genellikle aile öyküsü mevcuttur ve obezlerde daha sıktır.

•

Patogenezinde östrojenin ro l o y n a d ı ğ ı m düşündürmektedir.

•

Myomlar benign olmakla birlikte nadiren de malign dejenerasyon gösterirler (% 0.3-0.7).

â Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM ► 179

k

180 < TÜM TUS SORULARI

Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

5. Piasental yerleşim anomalileri 6. Malprezantasyon TrE rk e n membran rüplürü 8, Plasenta dekolmam 9. Postpartum atoni kanamaları Myomların % 30’u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 10 hafta içinde en fazladır. Gebelikte en

sık görülen dejenerasyon tipi kırmızı dejenerasyon olup akut batını taklit eder. En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktır. Sonuç alınamazsa önce narkotik analjezik hala başarısız ise laparatomi yapılır.

Gebelik esnasında myomektomi hem kan kaybının fazla olacağı hem de fetal kayba neden olacağı için önerilmez ancak yine de son çare olarak denenebilir.

V

Postoperatif dönemde olguya tokolitik tedavi verilir. Sezeryan esnasında gebe uterusunda myomektomi yapılmaması uygundur.

Uterin Leiomyomların lokalizasyonları

Doğru cevap: C 11.

Doğru cevap: D

Gebe bir hastada myom da varsa aşağıdakilerden hangisi beklenmez? (Eylül 2000)

12. Ellibeş

yaşında postmenopozal asemptomatik bir bayan hastanın yapılan fizik muayene ve ultrasonunda unilateral, uniioküler 4 cm çapında kistik ovarian kitle lezyonu saptamış olup CA-125 değeri 20 lU/ml ise en uygun yaklaşım hangisidir?

A ) Preterm eylem B ) Spontan abortus C ) Plasenta yerleşim anomalileri D) Sarkomatöz dejenerasyon E) Piasental fonksiyon bozukluğu

(Nisan 2002)

A ) Oral progesteron B ) GnRH analoğu C ) Acil laparatomi D) Rutin yıllık kontrol E) 3 ay arayla ultrasonografi ve C a-125 takibi

M y o m v e G e b e lik

Gebeliklerin % 5’de uterusta myom vardır. Büyük bir çoğunluğu gebeliği etkilemez. Ancak büyük olduklarında şu komplikasyonlara yol açarlar;

Postmenopozal dönemde, överler aktivitesini bitirmiş ve küçülmüştür. Bu dönemde överlerde fizyolojik büyüme ve fonksiyonel kistler bulunmamalıdır. Özellikle postmenopozal dönemde her türlü ovaryan büyüme anormal ve aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmelidir. Bununla birlikte asemptomatik,

1. Abortus 2. Erken gebelik kanamaları

3. Intrauterin gelişme geriliği 4. Preterm eylem

-------------

Yaşa göre pelvik kitle dağılımları

Yeni Doğan

Prepubertal

Âdölesan

Repröduktif

Perimenopozal

Postmenopozal

Fonksiyonel over kisti

Fonksiyonel over kisti

Fonksiyonel över kisti

Fonksiyonel över kisti

Fibroid

Ovaryan tümörler (benign + malign)

Germ hücreli over tm

Germ hücreli over tm

Gebelik

Gebelik

Epitelyal over tümörü

Fonksiyonel över kisti

Germ hücreli övertm

Leiomyomlar

Fonksiyonel over kisti

Obstrükte vajinal veya uterin anomaliler

Epitelyal över tümörü

Epitelyal över tm

Barsak hastalığı (malign tümör veya ......... inflamatuar)

Metastaz

Adneksiyal Kitle

Non jinekolojik nedenleri ekarte e t

Premenopoz

*

|

I

Postmenopoz

I

I

Premenopozal ve postmenopozal dönemde adneksiyal kitlelere yaklaşım 4,5 - Mikroskopta motil protozoalar görülür. - Sevikste peteşiyel noktalanmalar

Doğru cevap: A 29. Vulvada kızarıklık, veziküller, yapılan pap smearda çok sayıda multinükleer hücreler inklüzyon ve buzlu cam görüntüsü varlığında aşağıdakilerden hangisi düşünülür? (Eylül 2000) A ) H SV 2 C ) CMV

• Atrofik vajinit - Kanama olur - pH > 4,5 - Pürülan akıntı olabilir. - Mikroskopta lökositler görülür.

B ) Molluscum contagiosum D ) Trichomonas E) Gardnerelia

Vajen p h ’sının normal (4,5’ten) olduğu tek vajinit tipi candidadır.

Genital H erpes (H S V ) Bir D NA virüsüdür. Sıklıkla Herpes simplex virus Tip 2 (% 85) tarafından oluşturulursa Tıp 1 (% 15) enfeksiyonları da gelişebilmektedir. Primer enfeksiyon, ateş, halsizlik ve ağrılı inguinal LAP ile başlar. Tipik erüpsiyonlar gelişmeden 24 saat önce vulva ve servikste batma, yanma ve kaşıntı hissi hakimdir. Bu bölgede öncelikle eritemli zeminde birden çok sayıda küçük veziküller gelişir. Daha sonra veziküllerin açılması ile yüzeyel, girintili çıkıntılı çok ağrılı ülserler meydana gelir. Ülserler bir süre sonra iyileşirse de olguların % 7 5 ’de nüksler olur. Primer enfeksiyonu takiben HSV, sakral ganglion ve dermişte latent halde lokalize kalır. Genital Herpes tanısında lezyondan materyalin kültürü altın standarttır.

Candida B) Trichomonas vajinalis Gardnerelia vajinalis D) Anaerob bakteri E) Steptokok

S ık görülen vajinitler;

denenmelidir.

ü z e rin d e

Vajinit etkenlerinden hangisinde vajen pH’sı normal veya normalden (4,5’ten) daha düşüktür? (Eylül 2001)

alınan

Doğru cevap: A 31.

Aşağıdaki vulvar lezyonlarından hangisi aşırı ağrılı olmasıyla diğer vulvar lezyonlardan ayrılır? (Nisan 2002) A ) Sert şankır B ) Kondiloma akuminata C ) Lenfogranüloma venorum D) Granüloma ingulinale E ) Şankroid

Sankroid (Y u m u şa k Şankr, U lcu s Molle) Etkeni Haemophiius ducreyi, gram negatif, kokobasil görünümlü bir bakteridir. Şankroid HIV transmisyonu için bir kofaktördür.

Klinik: Başlangıçta eritematöz, papüler lezyonlar izlenir. Daha sonra veziküler, frajil, kolayca kanayan ve çok ağrılı 1-

r Genel Jinekoloji ve Üreme Endokrinolojisi

KADIN DOĞUM > 195

196 ◄TÜM TUS SORULARI

_

3 adet ülser ile hassas inguinal LAP gelişir. Ülserlerde endurasyon bulunmaz. Lenfadenopatili olguların % 5 0 ’si süpüre olur, bu nedenle LAP fluktuasyon

33. Kadında genital tüberküloz varlığında aşağıdaki pelvik oluşumlardan hangisi hemen her zaman tutulmuştur? (Nisan 2004)__________________________

veriyorsa akla şankroid gelmelidir. A)

Endemotrium

B ) Fallop tüpleri

C) Myometrium

Ta nı: Çukulata ağarda üretilebilir. Ülser kenanndan alınan materyalin~granrrboyanmasında~kokobasiiin~tren"yofu patemi görülebilir.

E ) Serviks ___ G e n ita ltü be rk üio zd a ensik tub a Ltutu lum Jk inci s ı k l ı k t a e n d o m e t r ia l tutuium g ö r ü lü r .

Doğru cevap: B

Te da vi: 1. 2. 3. 4.

D) Överler

Azitromisin Seftriakson Siprofloksasin Eritromisin

Doğru cevap: E

34. Donovan cisimcikleri ile seyreden enfeksiyonda etken aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2004)

A ) Hemafilus ducrei B ) Chlamidya trachomatis

C) Gardnerella vaginalis 32. Aşağıdaki venereyal hastalık ya da lezyonlardan hangisinin bulaş riski en yüksektir? (Nisan-2003)

D ) Calymatobacterium granülomatis E ) Neiseria gonore

Pediculosis pubis B) Şankroid C ) Condyloma latum D ) Molluscum contagiosum E) Granuloma inguinale

G ra n ülo m a İnauinale (D o n o va n o zis)

A)

M olluskum K ontaa iosum •

Etkeni Poxviridae grubu içinde yer alan bir DNA virüsüdür.

•

Yakın seksüel ya da seksüel olmayan temas ya da otoinokülasyonla geçiş gösteren çok virütik bir enfeksiyondur. Kalabalık ortam, yakın temas gerektiren sporlar, gene! banyolar ve enfekte havlular ile bulaş sıktır.

•

Klinik: o

Y a va ş büyüye n , 1-5 mm çapında ortası çukurlaşmış, pembe renkli, kubbe şeklinde papüller mevcuttur.

• Tanı: o

Papüldeki beyaz mumsu materyalin mikroskopik gözlenm esi ile konur. Sitoplazm a içindeki molluscum cisimciklerinin (intrasitoplazmik eozinofilik inkiüzyon cisimcikleri) Wright veya Giemsa ile boyanmaları teşhisi doğrular.

• Tedavi: o

B e yaz materyalin boşaltılarak tabana iyod veya ferrik subsülfat (Monsel solüsyonu) tatbiki yapılır. Sıvı nitrojen ile krioterapi de uygulanabilir.

Etkeni, gram negatif kokobasil yapısında küçük kapsüllü bir bakteri olan Calymmatobacterium

granulomatis’dir. Klinik: Vulvada küçük bir nodül veya papül şeklinde başlar, daha sonra genişler ve ağrısız kolayca kanayan ülserlere dönüşür. Lenf nodlan orta derece büyümüştür ve ağrısızdır. Süpürasyon yoktur. Enfeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmentasyona neden olur ki bunun sonucunda lenfatik obstrüksiyon ortaya çıkar.

Ta nı: Ülser tabanından yapılan direkt yayma Wright ile boyandığında mononükleer lökositler içinde gram negatif bipolar rodlar görülür bunlara Donovan cisimcikleri denir ve patognomoniktir. Smear negatifse tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur. Çomak şeklinde sitoplazmik inkiüzyon cisimciklerinin yer aldığı Mikulicz hücreleri ile dağınık büyük makrofajlar ve plazma hücrelerince infıltre olmuş granülasyon dokusu gözlenir.

Te da vi: 1. Tetrasiklin 2. TM P -S M X 3. Siprofloksasin 4. Eritromisin^ 5. Azitromisin

Penisilinler etkili değildirler. Doğru cevap: D 35. Aşağıdakilerden hangisinde vajinal akıntı kokusuz ve vajinal Ph normaldir? (Nisan 2005)

A) Bakteriyel vajinozis C) Vajinal kandidiazis

B) Trikomonas vajiniti D) İnflamatuar vajinit

E ) Atrofik vajinit

Doğru cevap: D

V u lv o v a iin a l C a n d id ia z is •

• •

Olguların % 85-90’da etken candida albicanstır. Diğer vulvovajinit yapan türleri olan C.glabrata ve C.tropicalis genellikle tedaviye dirençlidirler. Gebelikte, antibiotik kullanımında, kombine oral kontraseptif kullananlarda ve diabette risk artar. Klinik: -

-

Vajinal ve/veya vulvar kaşıntı başlıca belirtidir. Alt genital epitel hücrelerinin minimal invazyonuna rağmen yaygın kaşıntının olması, patogenezde ekstrasellüler bir toksin yada enzimin rol aldığını düşündürür. Akıntı süt kesiği-beyaz peynir şeklindedir.

-

Hastada e k ste rn a l d is ü ri bulunur (idrar yaparken iltihaplı vulvar cilde temas etmesiyle yanma hissi olur).

-

Olgularda VVhiff testi negatiftir.

~ d > ------------------------------------------------------------------------------- Vajen pH'sı normal olan tek vajinittir (pH Ü re tra kapanma tonusunu ___ anttı mr___________ _________________________ __ * Beta adrenerjik - » Mesane tonusu azalır

Pelvik relaksasyon risk fa k tö rle ri... - — Vajinal-doğum-------------------------------------------------------------• O bezite • Yaş

Üriner inkontinans risk faktörleri... • Yaş

• Histerektomi .. I r k .......-..... ......... ........—

• G e b e lik

Vajen ön duvar d e fe k tle ri...

• Doğurganlık (Genç yaşta doğum ya p m a k )

• Sistosel

• O b e z ite

• Üretrosel

• Fo n k siyo n e l b o zu k lu k

Vajen arka duvar d ef e k ti... Rektosel

• K o g n itif y e t e r s iz lik

Gerçek hernî o la n pelvik relaksasyon t ip i... Enterosel

z e d e le n m e s i) • İ la ç la r (b e n z o d ia ze p in , alkol, a n tik o lin e rjik , a b lo k e r, kalsiyum kanal b lo k e ri, A C E in h ib itö rü )

Doğum travmasına bağlı harabiyetinde inkontinans riski artan en önemli kas... Pubokoksigeus Üriner inkontinans tanısında altın standart tanı yöntemi... Ü ro d in a m i (s is to m e tr i) İnkontinans tipleri... • S t r e s inkontinans te d a v i c e r ra h i • U r g e inkontinans

te d a v i a n tik o lin e r jik le r ile

m edikal te d a v i • M ik s t inkontinans

Kadınlarda en sık izlenen öriner inkontinans... Gerçek stres inkontinans Kadınlarda ileri y a ş ta (> 6 5 ) en sık öriner i n k o n t in a n s .. . A ş ır ı a k t if m esane (u rg e inkontinans) Gerçek stres inkontinans nedeni... Mesane ile üretra arasındaki anatomik açılanmanın bozulması ve mesane boynunda hipermobilite

*

D e tru sö r kontraksiyonu olmaksızın, karın içi basınçta artış (öksürme, gülme, ıkınma, egzersiz v b .) ile ortaya çıkan öriner inkontinans... Gerçek stres inkontinans

•

İs t e m s iz d e tr u s ö r k o n tra k s iyo n u n a bağlı olarak ortaya çıkan öriner inkontinans... Urge inkontinans Diabetes mellitus varlığında öriner inkontinans... N ö ro je n ik mesaneye bağlı taşm a (o v e rflo w ) inkontinans

*

Stres öriner inkontinans cerraFSsınâe paraüretral dokuları asmak için kullanılan lig a m e n t... Cooper

M esane boşalmasını (d e trü s ö t kasılm asını) sağlayan... Parasempatik sistem (kolinerjik)

• M e d ik a l H a s ta lık la r (in m e , D M , m edulla spinalis

•

Minimal invaziv sling; Subüretral askı -> T V T , TO T

S tre s inkontinansta cerrahi te d a vile r... • Kolposüspansiyon (retropubîk üretropeksi) - » MMK, BURCH • Pubovajinal sling (üretropeksi)

• Önceden geçirilmiş onarımlar ------- ;... — ---------- ------------

Vajen ön ve arka duvar defektine yol açan en önemli e tk e n ... Doğum travması Uterus prolapsusunun klinik değerlendirilmesinde referans noktası... Hymenal ring Sistosele en sık eşlik eden sem ptom ... Üriner inkontinans

^ 209

m VULVANIN PREMALIGN ve MALİGN HASTALIKLARI 1. Altmış yaşında postmenopozal bir kadın hastanın, vulvasında kaşıntılı, sert, beyaz renkli birden fazla lezyon vardır. Alınan biyopsinin mikroskobik incelemesinde hiperkeratoz, epitelial atrofi ve inflamatuar hücre infiitrasyonu vardır.

Hiperplastik lezyoniar

Lichen sklerozis

Gross görünüm

Beyaz/gri beyaz fokal ya da difüz

Küçük mavi-beyaz papüller, beyaz plaklara dönüşür.

Semptomlar

Kaşıntı

Kaşıntı, disparoni

Palpasyon

Sert, kıkırdağımsı

İnce, parşömen benzeri

Histoloji

Kalınlaşmış keratin prolifératif epitel

Orta şiddette hiperkeratoz, epitel incelmesi

Postmenopozal kadınlar ve prepubertal kızlarda daha yaygındır.

Patofizyoloji

iritasyon nedenli reaksiyon fenomeni

Bilinmiyor

• Vücutta, gövdede, ekstremitelerde olmakla birlikte en sık lokalizasyonu genital ve perianal bölgelerdir.

Tanı metodu

Biyopsi

Biyopsi

• Olguların % 5’i skuamöz vulvar karsinom ile birliktedir.

Tedavi

Orta potentli topikai kortikosteroidler

Potent topikai kortikosteroidler

Bu hastada en olası hangisidir? (Eylül -1 9 9 3 )

tanı

aşağıdakilerden

A ) Liken Sklerozis B) Hiperplastik distrofi C ) Hidradenitis suppurativa D) Kondİloma aküminata E) Intertrigo

Liken sklerozis • Vulvanın en sık görülen distrofik bozukluğu ve

en sık görülen beyaz lezyonudur. •

•

Liken sklerozisde Köbner fenomeni (tahrişe bağlı agrevasyon) gelişebilir.

•

Hastalarda şiddetli vulvar ve/veya perianal kaşıntı olur. Yoğun kaşımaya bağlı ekimoz ve ülserasyonlar ortaya çıkar. Disparuni ve yanma sıktır.

•

İlerlemiş olgularda cilt altı yağ dokusundaki azalma nedeniyle labial çekilme ve vajen giriminin daralması görülür, perianal stenoz izlenebilir.

•

Muayenede tipik bulgu soluk beyaz plak tarzında lezyonlardır. İlerlemiş vakalarda incelmiş parşömen kağıdı görünümünde, fokal ekimoz alanları, yüzeyel ülserasyonlar olabilir. Simetrik olma eğilimindedir ve vajinai tutulum olmaz.

• Tanı biyopsi ile konur. Epidermiste hiperkeratoz,

epiteiyal atrofi ve rete çıkıntılarında düzleşme olur. Derm is ise ödem atöz ve enfiamatuar infiltrasyon mevcuttur., invaziv kanserden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. »

Tedavide klobetazol gibi potent topikai steroidler kullanılır. Diğer medikal tedaviler, tacrolimus krem, retinoidler, antimalaryal ajanlar, kriyoterapi ve fotodinamik terapidir. Cerrahi tedavinin uygulandığı durumlar; vajen girişinin daralması, psödokistler ve skuamöz hücreli karsinomdur.

Jinekolojik Onkoloji

Premalign Vulvar Lezyoniar

Doğru cevap: A 2.

Vulva karsinomuna predispozan olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 1993) A) B) C) D) E)

Hiperplastik distrofi Granülomatöz enfeksiyonlar Pelvik bölgeye radyasyon uygulanması Kronik irritasyon Molluscum contagiozum

Vulva kanseri E tv o lo iis i: - Pelvik radyoterapi (en önemlisi) - Kronik vulvar irritasyon - Hipertrofik vulvar distrofiler - Granülomatöz hastalıklar - Kondİloma aküminata - Paget hastalığı - Obesite - Hipertansiyon - Multiparité yer alır. Molluscum contagiozum vulva kanserine predispozan bir faktör değildir.

Doğru cevap: E

|| h

^

210 * TUM TUS SORULARI 3.

Vulva melanomfannda en önemli prognostik faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 1999) A ) M e t a s t a z -------------------------------------------------— B ) Lenf nodu tutulumu C ) Lokal yayılım D) Invazyon derinliği E) Melanomun lokalizasyonu

5.

--------------

Bu hastada i|k yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2004) B ) Kortikosteroidü krem kullanılması C ) Lazer ablasyonu D) Yüzeyel vulvektomi E) Radikal vulvektomi

En sık labia minör ve klitoriste yerleşir.

Sk ua m ö z hücre hiperplazisi

Doğru cevap: D

Jinekolojik Onkoloji

4.

tedavi

A) Testesteronlu krem kullanılması_________________

Melanomiar hangi lokalizasyonda olursa olsun en önemli prognostik faktörü, invazyon derinliğidir.

Yaşam şansının belirlenmesinde tümörün klinik tipi histolojik olarak tesbit edilen kalınlığından çok daha az önemlidir. Kalınlık granüler tabakadan itibaren ölçülür ve imm veya lezyon çapı > 2 cm Tümör herhangibir boyutta, lenf nodian {-); Ancak beraberinde alt üretra, ■ alt vajen veya anüs tutulumu

Evre II

Histolojik grade, tümör büyüklüğü, stromal invazyon derinliği ve lenfovaskuler alan tutulumu bağımsız prognostik faktörler değildirler.

Jinekolojik Onkoloji

9. Pelvik lenf nodu tutulumunun uzak metastaz olarak kabul edildiği genital kanser tipi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2011) A ) Vajina C ) Serviks

Tümör herhangibir boyutta, beraberinde alt üretra, alt vajen veya anüs tutulumu var veya yok; Ancak ingüinofemoral lenf nodian (+)

■Evre n i

Doğru cevap: B

B ) Över D) Endometriyum E) Vulva

Doğru cevaplamak için tüm kanserlerin evrelerinin bilinmesini gerektiren kaliteli ancak zo r bir sorudur. Bu soruda sorulmak istenen hangi kanserin evrelendirilmesinde pelvik lenf nodları evre 4b’dir. Bu soruda en önemli çeldirici endometriyum kanseridir; çünkü inguinal lenf nodlannın tutulumu evre 4b’dir.

Pelvik lenf nodlarınm tutulumu vulva kanserinde evre 4b’dir.

IHA

t

« nu a\,

Karsinoma in situ, intraepitelyal karsinom

M;':: Evre I :

Tümör vulva ve/veya perinede sınırlı, çapı < 2cm, lenf nodian {-)

1 adet LN metastazı (> 5 mm) ya da, 1-2 LN metastazı (< 5 mm)

USB

>2 adet LN metastazı (> 5 mm) ya da, a3 LN metastazı (< 5 mm)

fiıC

Ekstrakapsüler yayılımı olan lenf nodu tutulumu

Evre IV

Tümör herhangi bîr boyutta ve beraberinde

IVA

üst üretra, üst vajen, mesane, rektum mukozası veya pelvik kemik tutulumu ya da Fikse veya ülsere inguinofemoral lenf nodian (+)

T«* «,

FİGO Evrelem esi (C errahi) Evre 0

ve

IVB

TVm Nv m M,

Pelvik lenf nodian da dahil uzak metastaz, (E-l î)

Doğru cevap: E

Stromal invazyon < 1mm i-;-'-:: ib Evre II

Stromal invazyon > 1mm Tümör vulva ve/veya perinede sınırlı, çapı > 2cm, lenf nodian (-) Tümör herhangi bir boyutta ve beraberinde

r ~ Evre SIS

1. Alt üretra, vajen veya anüs tutulumu, 2. Tek taraflı bölgesel lenf nodu metastazı Tümör herhangi bir boyutta ve beraberinde

Evre IVA

1. Üst üretra, mesane mukozası, rektal mukoza veya pelvik kemikler tutulmuş 2. Bilateral bölgesel lenf nodu metastazı

Evre IVB

Uzak metastaz, pelvik lenf nodian dahil

10. Breslow, Clark ve Chung evreleme sistemleri vulvanın aşağıdaki hastalıklarından hangisi için kullanılır? (Nisan 2013) A ) Paget B) Melanom C) Bazal hücreli karsinom....... D) Adenokarsinom E) Sarkom

Onkolojide evreleme sistemleri ile ilgili genel bir bilginin sorgulanması Kadın genital traktüs kanserleri FİG O evrelemesine göre evrelenir ancak vulvar melanoma bunun dışındadır. Malign Melanom, epidermoid kanserden sonra vulvada ikinci sıklıkta görülen kanserdir. En çok postmenopozal kadınlarda ve labium minus veya klitoriste görülür. Evrelendirmede FİG O

KADIN DOĞUM ♦ 213

r(D--------------------------1 En sık görülen vulva kanseri... * Skuamöz hücreli (epidermoid) karsinom • Malign melanom • En kötü prognozlu vulva kanseri... Malign melanom • En iyi prognozlu vulva kanseri... Bazal hüc­ reli kanser • Vülvanın en sık görülen malign melanoma histolojik tip i... Süperfisiyal yayılımlı malign melanom

Vülvanın Premalign ve Malign H astalıkları Konusunda Sorulm ası Önemli S o ru lar _ _= 1. Paget hastalığı için aşağıdakilerden doğrudur? A ) Tedavi sonrası rekürrens çok nadirdir. B) Diğer invaziv kanserlerle ilişkilidir. C ) Tek hipopigmente lezyon şeklindedir. D ) Lazer ile tedavi edilebilir. E) Premenopozda sıktır

N o n -sk u a m ö z İntraepitelyal Neoplaziler (Paget H a s ta lığ ı): •

Bazılarında (sıklık bilinmiyor) altta yatan bir adenokanser (apokrin ter bezleri, bartolin bezi, anorektum) vardır ve altta yatan adenokanser klinik olarak belirgindir. O lguların % 4 ’de

beraberinde senkron veya metakron primer bir kanserde bulunur (serviks, kolon, mesane, safra kesesi, meme ve anal kanal tutulduğunda rektal). Sıklıkla postmenopozal dönemde ortaya

■ Vülvanın en agresif malign melanoma histo­ lojik tip i... Nodüler melanom • Vülvanın malign melanomunun en sık görül­ düğü bölge...Labium minus ve klitoris

çıkar ve en belirgin bulgusu kaşıntıdır.

• Malign melanomda en önemli prognostik fa k tö r... Invazyon derinliği

•

• Malign melanomun K U LLA N ILM A Z

Sıklıkla postmenopozal dönemde ortaya çıkar ve en belirgin bulgusu kaşıntıdır.

•

Tanı biyopsi ile konur. Histopatolojik muayene karakteristik intraepitelyal paget hücrelerini gösterir. M akroskopik olarak hiperem ik

evrelemesinde

FİG O

Doğru cevap: B

alanlar üzerinde beyaz krutların görülmesi patognomoniktir (kek kreması görünüm ü). Egzematoid ve kadifemsi bir lezyondur ve vülvanın kıllı bölgelerinden başlamaktadır. Epldermise ulaşırsa bölgesel lenfnodiarına ve dğer bölgelere metastaz yapabilir.

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ------- --------------- (S TS MAYIS 2010)----------------------1.

hangisi

Vulva kanserinde en sık görülen histolojik tip aşağıdakilerden hangisidir? A ) Malign melanom B) Bazal hücreli karsinom C) Sarkom D) Adenokarsinom E) Epidermoid Vulva kanserleri içinde en sık skuamöz hücreli (epidermoid) karsinomdur.

Doğru cevap: E

|- Vulva Kanserinde Histopatolojik Sınıflama • | Skuamöz hücreli (epidermoid) karsinom (en

% 92

sık) Malign Melanom (en kötü prognozlu)

% 2-4

Bazal hücreli karsinom (en iyi prognozlu)

% 2-3

Bartolin bezi karsinomu

XI

Metastatik kanserler

XI

Verrüköz karsinom

7 mm

I b1

Lezyon büyüklüğü 4 cm

EVRE II

Tümör servıksı aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış

IIÂ

Parametrial invazyon yok

II B

Parametrial invazyon var

Tümör vajenin alt 1:3 kısmına ve pelvik yan duvara yayılmıştır. EVRE III :... (Tüm^hidrbriefrrave^nönfönksiyone böbrek olguları) IHA

Pelvik yan duvara yayılım yok

ili B

Pelvik yan duvara yayılım ve/veya hidronefroz veya afonksiyone böbrek

EVRE IV

Ekstrapelvik yayılım

IV A

Mesane ve/veya rektum mukozasına invazyon

IV B

Uzak organ metastazları

KADIN DOĞUM > 219 Vajenin üst 2:3 kısmına yayılm ış ancak parametriumun tutulmadığı evre, evre2a’dır.

5. Serviks kanserinde en sık ve en çabuk metastaz hangi lenf nodlarma olur? (Nisan 1990) A ) inguinal B) Obturatuar ve paraservikal C ) iliak D) Paraaortik E ) Parametrial

Serviks kanserinde evre 2b inopérabilité sınırıdır ve direkt radyoterapiye yönlendirilmelidir. 2009 yılında serviks kanserinin FİGOklinik evrelemesi değişmiştir ancak yeni evreleme sistemine göre de cevap değişmemektedir.

S e rvik s kanserinde lenfatik m etastaz: 2009 Yeni FİGO Evrelem esi (Klinik)

-

En sık ve ilk yayılım yeri paraservikal lenf nodlarıdır. İnguinal lenf nodları prim er olarak tutulmazlar. Lenfatik yayılımın olup olmaması evrelemeyi değiştirmez ancak evre ilerledikçe lenfatik tutulum olasılığı da artar.

İnvaziv karsinom EVRE 1

Tümüyle serviksde sınırlı karsinom (Uterin korpus tutulumu ihmal edilir) Mikroinvaziv (preklinik) kanser (mikroskopik olarak tespit edilebilen lezyonlar)

IA

P rim er lenf g rub u 1. Parametrial (paraservikal) nodlar (ilk tutulur)

1 a1

invazyon derinliği < 3 mm (horizontal yayılım 4 cm

Doğru cevap: B

Tm serviksi aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına veya parametriuma yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış

6.

Gebe bir kadında servikste CİN (Servikal intraepitelyal neoplazi) tespit edilirse aşağıdakilerden hangisi yapılır? (Nisan 1992)

Parametrial invazyon yok liai

Lezyon büyüklüğü < 4 cm

Ila2

Lezyon büyüklüğü > 4 cm

A) C)

Kriyocerrahi Koterizasyon

B ) Konizasyon D) Histerektomi E ) İzlem

G ebelik ve S İL: Il B

EVRE III

Parametrial invazyon var Tümör vajenin alt 1:3 kısmına veya pelvik yan duvara yayılmıştır ya da tüm hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek olguları

İHA

Vajen alt 1:3 tutulumu var ancak pelvik yan duvara yayılım yok

III B

Pelvik yan duvara yayılım ve/veya hidronefroz veya afonksiyone böbrek

•

Gebelikte en sık rastlanan sitolojik anormallik L-S IL’dır.

•

Gebede SİL saptanmışsa ilk yapılması gereken kolposkopidir. Kolposkopide invaziv kanser şüphesi yüksekse servikal biyopsi alınır. Kolposkopide kanser şüphesi yoksa hasta takip edilir ve tedavi doğum sonrasına ertelenir. H -SIL bile olsa spontan regresyon ihtimali olduğundan kanser şüphesi yoksa gebelikte takip edilir.

Ekstrapelvik yayılım

Doğru cevap: E

IV A

Mesane ve/veya rektum mukozasına invazyon

7 serviks

IV B

Uzak organ metastazları

EVRE IV

karsinomunun evrelendirmesinde aşağıdakilerden hangisi g ö z önüne alınmaz? (Eylül 1992)

A) C)

Doğru cevap: B

Parametrium yayılımı B ) Endometrium yayılımı Vagen yayılımı D) Mesane yayıiımı E) Rektum yayılımı

Serviks kanserinin evrelemesinde lenfnodu tutulumu ve endometrial tutulum dikkate alınmaz ve evreleme klinik olarak yapılmaktadır. Parametrial tutulum; Evre llb

Jinekolojik Onkoloji

Klinik olarak görülebilen lezyonlar, invazyon derinliği > 5 mm, horizontal yayılım > 7 mm

220 A TÜM TUS SORULARI Vajenin üst 2/3 tutulumu; Evre İla, Vajenin alt 1/3 tutulumu; Evre İlla, Mesane ve rektum mukozasının tutulumu; Evre IVa

Doğru cevap: B

Serviks Kanserinde Histoioiik Tin le r ____ LJEpfielyal tüm örler: _____

______________________

A ) Sk u am ö z H ücreli K a rs in o m : En sık görülen invaziv kanserdir (% 80) 1.

Büyük hücreli non-keratinize (en sık)

_____ .8__Serviks__karsinomunlda—_en_sık__ölüm__nedeni. ___________ 2..Büyükhücreiikeratinize-(prognozu_eruyi)_____ hangisidir? (Nisan 1993)

3. Küçük hücreli anaplastik (en nadir, en maiign)

A) C)

4. Verrüköz karsinom (H P V 6 ile birliktelik gösterir)

Uzak metastaz Üremi

B) Kanama D) Enfeksiyon E) Hiçbiri

Serviks kanserinde en sık ölüm sebebi; üreter tutulumuna bağlı meydana gelen böbrek yetmezliği sonucu oluşan üremi’dir. Serviks kanserinde afonksiyone böbrek ve hidronefroz görülmesi durumunda evre Sb’dir.

1. Müsinöz adenokarsinom (% 80) (en sık) 2. Endometrioid adenokarsinom (% 30)

Diğer ölüm sebepleri: pyelonefrit, kaşeksi, kanama, enfeksiyon, pulmoner emboli ve intestinaî obstrüksiyondur.

4. Villoglanduler papiller adenokarsinom (gebelerde ve K O K kullananlarda sıkça izlenmektedir)

Doğru cevap: C 9. Serviks kanseri lenfatik yolla en erken nereye metastaz yapar? (Nisan 1994) Jinekolojik Onkolo

5. Papiller (transizyonel) karsinom B ) Adenokarsinom : (% 18-27) 20 ve 30 yaşlarındaki kadınlarda belirgin artış sözkonusudur.

3. Berrak hücreli adenokarsinom (% 4 ) (e n maiign)

5. Adenom a malignum (minimal deviasyonlu adenoca % 1 ) (en iyi prognozlu) C ) D iğ e r e p ite ly a l tü m ö r le r (A d e n o s k u a m ö z karsinom): (% 5) 1. Glassy hücre (camsı hücreli) karsinomu (kötü prognozlu)

A) sternal iliak lenf nodlarına B ) Paraservikal lenf nodlarına C) bturator lenf nodlarına D) Hipogastrik lenf nodlarına E ) Inguinal lenf nodlarına

Se rvik s kanserinde lenfatik m etastaz:

2. Adenoid bazal karsinom (ciltteki bazal hücreli karsinomu taklit eder) 3.

II. Mezankfmai tüm örler (sarkom lar): 1. Embryonel rabdomyosarkom (botrioid sarkom) (çocuklarda ve gençlerde) 2. Adenosarkom (iyi prognozlu)

En sık ve ilk yayılım yeri paraservikal lenf nodlarıdır.

İnguinal lenf nodları primer olarak tutulmazlar. Lenfatik yayılımın olup olmaması evrelemeyi değiştirmez ancak evre ilerledikçe lenfatik tutulum olasılığı da artar.

Adenoid kistik karsinom (silindroma) (yavaş büyür, akciğere metastaz yapar)

3. Leiomyosarkom

III. D iğer tüm örler 1. Metastatik tümörler (sıklıkla endometrium ve vajen kanserinden)

Prim er lenf g rub u 1. Parametrial (paraservikal) nodlar (ilk tutulur) 2. Obturator nodlar

2. Lenfomaiar (Genitai bölgede en s ık servikste görülür)

3. internai iiiak (hipogastrik) nodiar .

3.

Maiign melanom (nadirdir, prognozda stromal invazyon derinliği önemlidir) 4. Nöroendokrin karsinoma (nadirdir, agresivdirler ve çabuk metastaz yaparlar)

4. Eksternal iliak nodlar 5. Sakral nodlar

a. Küçük hücreli (agresivdir ve bronşlardan gelişen kansere benzer)

S e ko nd e r lenf g rub u 1. Ana iliak nodlar

b. Büyük hücreli

2. Paraaortik nodlar

c. Atipik karsinoid

Doğru cevap: B 10. Aynı evredeki serviks kanserlerinden hangisi en maljgndjr? (Eylül 1995) A) B) C) D) E)

Keratinize büyük hücreli tip Küçük hücreli anaplastik Papiller karsinom Adenoma malignum Müsinöz karsinom

Doğru cevap: B H.Yirm i yaşında hiç doğum yapmamış bir kadında serviksin kör biyopsisinde insitu karsinom tanısı konmuştur. Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisini seçersiniz? (Nisan 1996) A) C)

Konizasyon B ) Total histerektomi Radyoterapi D ) Klinik izlem E ) Radikal histerektomi

KADIN DOĞUM > 221 Evre 3a’da alt 1/3 vajen tutulumu mevcuttur ancak pelvik yan duvar tutulumu yoktur.

Kanser henüz invazyon yapmadığı için geniş bir rezeksiyona ihtiyaç yoktur. Ama zamanla invazyon ve metastaz ihtimali olduğu için mevcut odağın ortadan kaldırılması gerekir. Öncelikle yapılması gereken işlem konizasyondur.

Evre 3b’de pelvik yan duvar tutulumu mevcuttur. 2009 yılında serviks kanserinin FlGOklinik evrelemesi değişmiştir ancak yeni evreleme sistemine göre de cevap değişmemektedir.

Eğer hasta yaşlı ve fertilité isteği olmasaydı basit histerektomi yapılacaktı.

2009 Yeni FİGO Evrelem ési (Klinik)

Doğru cevap: A

İnvaziv karsinom 12.Vajenin 1/3 alt kısmına yayılm ış ve pelvisin yan duvarlarına yayılmamış olan bir serviks kanseri FIG O evrelemesine göre hangi evrededir? (Nisan 1996) A) C)

Evre I a Evre II a

EVRE I

Tümüyle serviksde sınırlı karsinom (Uterin korpus tutulumu ihmal edilir)

IA

Mikroinvaziv (preklinik) kanser (mikroskopik olarak tespit edilebilen lezyonlar)

B ) Evre I b D) Evre II b E ) Evre III a

I a1

İnvazyon derinliği < 3 mm (horizontal yayılım 5 mm, horizontal yayılım > 7 mm

IB Premvaziv karsinom EVREO

Karsinoma insîtu, intraepiteliyal karsinom İnvaziv karsinom

EVRE I

I b1

Lezyon büyüklüğü 4 cm

Tümüyle serviksde sınırlı karsinom

EVRE II

Tm serviksi aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına veya parametriuma yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış

Mikroinvaziv (preklinik) kanser (mikroskopik olarak tespit edilebilen lezyonlar)

IIA

Parametrial invazyon yok

İnvazyon derinliği < 3 mm (horizontal yayılım

Ila1

Lezyon büyüklüğü < 4 cm

W l M â :0 : < 7 mm)

Lezyon büyüklüğü > 4 cm

İnvazyon derinliği 3-5 mm (horizontal yayılım < 7 mm) Serviksde sınırlı lezyonlar, invazyon derinliği > 5 mm, horizontal yayılım > 7 mm

Parametrial invazyon var EVRE III

Tümör vajenin alt 1:3 kısmına veya pelvik yan duvara yayılmıştır ya da tüm hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek olguları

III A

Vajen alt 1:3 tutulumu var ancak pelvik yan duvara yayılım yok

Tümör serviksi aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış

III B

Pelvik yan duvara yayılım ve/veya hidronefroz veya afonksiyone böbrek

EVRE IV

Ekstrapelvik yayılım

II A

Parametrial invazyon yok

IV A

Mesane ve/veya rektum mukozasına invazyon

Il B

Parametrial invazyon var

; IV B

Ib1

Lezyon büyüklüğü < 4 cm

1 b2

Lezyon büyüklüğü > 4 cm

EVRE II

Tümör vajenin alt 1:3 kısmına ve pelvik yan duvara yayılmıştır. EVRE III

(Tüm hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek olguları)

IHA

Pelvik yan duvara yayılım yok

III B

Pelvik yan duvara yayılım ve/veya hidronefroz veya afonksiyone böbrek

EVRE IV

Ekstrapelvik yayılım

İV A

Mesane ve/veya rektum mukozasına invazyon

IV B

Uzak organ metastazları

Uzak organ metastazları

Doğru cevap: E 13.

Serviks kanseri (Eylül 1998)

A) C)

Obturator inguinal

hangi

lenf

nodunu

tutmaz?

B) Eksternal iliak D) Paraaortik E ) Parametrial

S e rvik s kanserinde lenfatik m etastaz: En sık ve ilk yayılım yeri paraservika! lenf nodlarıdır. İnguinal lenf nodları primer olarak tutulmazlar. Lenfatik yayılımın olup olmaması evrelemeyi değiştirmez ancak evre ilerledikçe lenfatik tutulum olasılığı da artar.

222 < TÜM TUS SORULARI Prim er lenf g ru b u

Vajen alt 1/3 kısmında tutulum var ancak pelvik yan duvar tutulumu yoksa evre 3a’dır.

1. Parametrial (paraservikal) nodlar (ilk tutulur) 2. Öbturator nodlar

Pelvik yan duvar tutulumu oisaydı evre-3b oiacakti;—

~

2009 yılında serviks kanserinin FİGOklinik evrelemesi değişmiştir ancak yeni evreleme sistemine göre de cevap değişmemektedir.

3. Internal iliak (hipogastrik) nodlar 4. Ekstemal iliak nodlar 5. Sakral nodlar

S e ko n d e r lenf g rubu

2009 Yeni FİGO.Evrelem esi (Klinik)

1. Ana iliak nodlar

İhvaziv. karsinom

2. Paraaortik nodlar EV R E

Doğru cevap; C 14 Serviks kanserinde vajen alt 1/3’ünde tutulum varsa kanser hangi evrededir? (Eylül 1999) A ) Evrel C ) Evre İlla E)

l

IA

i at .

B ) Evre II D) Evre lllb Evre IV

Sa2

IB

FİGO Evrelem esi (Klinik) Preinvaziv karsinom Karsinoma insitu, intraepiteliyal karsinom

jinekolojik Onkoloji

■EVRE 0

v İnvazîv karsinom

a

-■■■

■

• ! a1 . ! a2 J B;

Mikroinvaziv (preklinik) kanser (mikroskopik olarak tespit edilebilen lezyonlar) invazyon derinliği < 3 mm (horizontal yayılım < 7 mm) İnvazyon derinliği 3-5 mm (horizontal yayılım < 7 mm) Serviksde sınırlı lezyonlar, invazyon derinliği > 5 mm, horizontal yayılım > 7 mm Lezyon büyüklüğü < 4 cm

I b1

V I b2- ' : ■ Lezyon büyüklüğü > 4 cm

yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış Parametrial invazyon yok

HA

EVRE İli

.

Parametrial invazyon var Tümör vajenin alt 1:3 kısmına ve pelvik yan duvara yayılmıştır. (Tüm hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek olguları)

IHA

Pelvik yan duvara yayılım yok

III B

Pelvik yan duvara y â ^ lim ^ v ^ â TO rö n e frc a veya afonksiyone böbrek

EVRE IV

Lezyon büyüklüğü 4 cm

E V R E II

ha

Ekstrapelvik yayılım

IV A

Mesane ve/veya rektum mukozasına invazyon

IV B

Uzak organ metastazları

Tm serviksi aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına veya parametriuma yayılmış ancak pelvik yan duvara ulaşmamış Parametrial invazyon yok

;■":ııal-

Lezyon büyüklüğü

4 cm

Ha2 hb

EVRE İH

IH A

Tümör serviksi aşmış, vajenin üst 2:3 kısmına

EVRE II

!! B

i bi

Tümüyle serviksde sınırlı karsinom

EVRE S

Tümüyle serviksde sınırlı karsinom (Uterin korpus tutulumu ihmal edilir) Mikroinvaziv (preklinik) kanser (mikroskopik olarak tespit edilebilen lezyonlar) invazyon derinliği < 3 mm (horizontal yayılım 7 mm

HE B E V R E IV

Parametrial invazyon var Tümör vajenin alt 1:3 kısmına veya pelvik yan duvara yayılmıştır ya da tüm hidronefroz ve nonfonksiyone böbrek olguları Vajen alt 1:3 tutulumu var ancak pelvik yan duvara yayılım yok Pelvik yan duvara yayılım ve/veya hidronefroz veya afonksiyone böbrek Ekstrapelvik yayılım

IV A

Mesane ve/veya invazyon

rektum

IV B

Uzak organ metastazları

mukozasına

Doğru cevap: C 15.

Sekiz haftalık bir gebede Evre İli serviks kanseri tesbit edilirse ne yapılır? (Nisan 2000) A ) 34. hafta’da sezeryanle doğumu takiben radyoterapi B ) Termde vaginal doğum ve radyoterapi C ) Hemen histerektomi ve radyoterapi D ) Hemen radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu E ) Hemen radyoterapi

Jinekolojik Onkoloji

KADIN DOĞUM > 223

G ebelik ve Serviks K a n se ri: •

Génital kanserler arasında gebelikle birlikte en sık görülen malignité serviks kanseridir.

•

Bütün gebelere ilk vizitlerinde sm ear testi uygulanmalı. Smear sonucu şüpheli olgularda ise

kolposkopi yapılmalı ve gerekiyorsa biyopsi alınmalıdır.

•

Biyopsi sonucunda mikroinvaziv karsinom bildirilirse invaziv hastalığı net olarak belirlemek için veya ekarte etmek için konizasyon yapılmalıdır. Konizasyon gerek anne ve gerekse fetus için komplikasyonlara yol açacağından II. trimesterde yapılmalıdır.

*

Konizasyondan sonra mikroinvaziv kanser (Evre lal ve Evre Ia2) tanısı konan olgular normal vajinai

yoldan doğurtuiabilir ve kesin tedavi doğum sonrasına bırakılır.

224 ◄TÜM TUS SORULARI 8

Invaziv kanser tanısı konan olgularda ise, gebelik, prognozu olumsuz etkileyebildiğinden 24.gebeiik

haftasından önce fetus düşünülmeden evre için gereken tedavi hemen uygulanır. Gebelik haftası 24’ün üzerinde olan olgularda ise 34. haftaya kadar (akciğer maturasyonu) beklenir takiben sezaryenle doğum yaptırılır ve evre için ___ gerekentedaviuygulanır._______________

17. Pap smear sonucu yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (H SIL) görülen bir hastada kolposkopik biyopsi yapılmış ve mikroinvaziv serviks kanseri olduğu saptanmıştır.

Bu hasta için, bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2003) A l R n n ıık k n n iza s V O n

-OD----------------------------------învaziv kanserlerde doğumun vajinal yoldan yaptırılması rekürrens riskini çok arttırdığından, planlanan doğum şeklinin sezeryan olması gerekmektedir.

B) Tip III radikal histerektomi C ) Primer radyoterapi D) Lazer evaporasyon E) Loop elektroeksizyon •

Soruda 8 haftalık gebelik ve evre 3 serviks kanserinde yapılması gereken sorulmaktadır. 8 haftalık gebelik viabie olmadığı için ihmal edilir. Evre 3 olduğundan dolayı da tedavide R T planlanır.

Pap smear sonucu yüksek dereceli skuam öz intraepitelyal lezyon (H SIL) olan hastada mutlaka doku tanısı ile doğrulama gerektiğinden kolposkopi

eşliğinde biyopsi ve Endoservikai kanal küretajı (EC C ) yapılmalıdır. SİL Yönetim i

Doğru cevap: E

jinekolojik Onkoloji

16. Bethesda sistemine göre sm ear sonucunun A S C U S olarak rapor edilmesi hangi tip hücrelerin görüldüğünü ifade eder? (Eylül 2002) A) B) C) D) E)

Inflamatuar hücreler Benign reaktif hücreler Atipik skuamöz hücreler Atipik H PV koilositik hücreler Kanser hücreleri

ASC-US

1. 4-6 ay sonra smear tekrarı veya 2. Kolposkopi veya 3. HPV DNA tayini

i ASC-H

Kolposkopi eşliğinde servikai biyopsi

r L-SIL

Kolposkopi eşliğinde servikai biyopsi

j;'H -SİL^,

Kolposkopi eşliğinde servikai biyopsi + ECC (veya LEEP) Kolposkopi eşliğinde servikai biyopsi + ECC (veya LEEP) + Endometriyal biyopsi

ÂGC

Bethesda Sınıflaması |; 1V ÂSC: ■ j

V

Atipik skuamöz hücreler

-A S C -U S

Önemi belirlenemeyen grup (LSIL ekarte edilmeli)

-A S C -H

Yüksek riskli grup (HSIL ekarte edilmeli)

r 2 .’ L- SI L. .

Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (CİN I. HPV)

!' 3. H-SIL

-Yüksek dereceli skuamöz-----intraepitelyal lezyonlar (CİN II, III, CIS)

İ 4 .A G C

Atipik glanduler hücreler

[

- Favor neoplasia

Neoplazi düşündüren atipik glanduler hücreler

-N O S

Başka şekilde sınıflandınlamayan atipik glanduler hücreler

5. AİS

Endoservikai adenokarsinoma insitu

A S C : Atipik skuamöz cells (hücreler)

Doğru cevap: C

• Soruda belirtilen hastada Pap smear sonucu yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (H SIL) gelmesi üzerine kolposkopi eşliğinde servika! biopsi yapılmış ve sonucu mikroinvaziv serviks kanseri olarak belirtilmiştir. •

Servikai biyopsi sonucu mikroinvaziv kanser olan hastada invazyon derinliğinin değerlendirilebilmesi için mutlaka konizasyon yapılmalıdır. •

Eğer evre 1a l ise konizasyon yeterlidir veya Tip 1 histerektomi yapılabilir

•

Eğer evre 1a2 ise Tip 2 histerektomi yapılmalıdır.

ÖNEM Lİ BİLGİ: Mikroinvaziv kanserde cerrahinin şeklinin planlanabilmesi için ilk yapılması gereken konizasyondur. H is te re k to m i T ip le r i: T ip I Histerektomi: Ekstrafasiyal histerektomi. Sadece uterus çıkartılır.

Tip il Histerektomi (Modifiye radikal): VVertheim operasyonu olarak da bilinir. Kardinal ve uterosakral ligamentlerin proksimal yarıları çıkarılır. Vajenin 1:3 üst kısmı çıkarılır.

Tip III Histerektomi (Radikal): Meigs operasyonu olarak da bilinir. Kardinal ve uterosakral ligamentle-

KADIN DOĞUM ► 225

R e t z lu s a r a lığ ı M esane E k s t r a la s ia l h ls io ro k to ırıl

.V e s ik o u le rln Dg.

P a r a v e z lk a t b o ş lu k

T i p III R a d i k a l h is le re k to m i

K a r d in a l d g

T i p II R a d i k a l h is te r e k to m l

P a r a r e k t a l b o ş lu k

U te ro s a k ra ! Kg.

P r e s a k r a l a r a lık

Histerektomi tipleri

için gereken tedavi hemen uygulanır. Gebelik haftası 24’ün üzerinde olan olgularda ise 34. haftaya kadar (akciğer maturasyonu) beklenir takiben sezaryenle doğum yaptırılır ve evre için gereken tedavi uygulanır.

rin tamamı, vajenin 1:3 üst kısmı çıkarılır. Pelvik nod diseksiyonu yapılır.

IV

Histerektomi

(Genişletilmiş

radikal):

Periüreteral doku, a.vesikalis süperior, vajenin 3:4 üstü çıkarılır.

Tip V Histerektomi (Parsiyel ekzantrasyon): Distal üreter ve mesane rezeke edilir.

rÖ>

İnvaziv kanserlerde doğumun vajinal yoldan yaptırılması rekürrens riskini çok arttırdığından, planlanan doğum şeklinin sezeryan olması gerekmektedir.* •

Doğru cevap: A 18. Otuzdört yaşında iki çocuklu 8 haftalık bir gebede Evre III serviks kanseri saptanıyor.

Bu hastanın tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2005) A ) 34. haftada sezeryan ve radyoterapi B) Termde doğum ve radyoterapi C ) Hemen histerektomi ve radyoterapi D) Radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu E ) Hemen radyoterapi

Soruda 8 haftalık gebelik ve evre 3 serviks kanserinde yapılması gereken sorulmaktadır. 8 haftalık gebelik viable olmadığı için ihmal edilir. Evre 3 olduğundan dolayı da tedavide R T planlanır.

Doğru cevap: E 19. Elli bir yaşında multipar kadın hastanın kolposkopik serviks biyopsisinde mikroinvaziv karsinom saptanmıştır.

Gebelik ve Serviks K a n se ri: •

Génital kanserler arasında gebelikle birlikte en sık görülen malignité serviks kanseridir.

Bu hastada bundan sonraki yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? (Nisan 2006)

•

Bütün gebelere ilk vizitlerinde s m e s r testi uygulanmalı. Smear sonucu şüpheli olgularda ise

A ) Total histerektomi B) Soğuk konizasyon C ) Kryoterapi (dondurma) D) Elektrocerrahi eksizyon E) Lazer ile evaporasyon

kolposkopi yapılmalı ve gerekiyorsa biyopsi alınmalıdır. •

•

•

Biyopsi sonucunda mikroinvaziv karsinom bildirilirse invaziv hastalığı net olarak belirlemek için veya ekarte etmek için konizasyon yapılmalıdır. Konizasyon gerek anne ve gerekse fetus için komplikasyonlara yol açacağından II. trimesterde yapılmalıdır.

•

Servikal biyopsi sonucu mikroinvaziv kanser olan hastada invazyon derinliğinin değerlendirilebilmesi için mutlaka konizasyon yapılmalıdır. İnvazyon derinliğine göre tedavi planlanmalıdır.

Konizasyondan sonra mikroinvaziv kanser (Evre lal ve Evre Ia2) tanısı konan olgular normal vajinal

•

Eğer evre 1a1 ise konizasyon yeterlîdir veya Tip 1 histerektomi yapılabilir

yoldan doğurtulabilir ve kesin tedavi doğum sonrasına bırakılır.

•

Eğer evre 1a2 ise Tip 2 histerektomi yapılmalıdır.

İnvaziv kanser tanısı konan olgularda ise, gebelik, prognozu olumsuz etkileyebildiğinden 24.gebelik

cerrahinin şeklinin planlanabilmesi için ilk yapılması gereken konizasyondur.

haftasından önce fetus düşünülmeden evre

Jinekolojik Onkoloji

Tip

ÖNEMLİ BİLGİ: Servikste mikroinvaziv kanserde

11 ^

226 ◄TÜM TUS SORULARI Serviks kanserlerinde tedavi yaklaşımı : Evre İA 1 < 3 mm invazyon, LVS (-), doğum istemi {+)

Konizasyon

< 3 mm invazyon, LVS (-), doğum istemi (-)

Tip I Histerektomı Radikal trakelektomi

istemi ( -}

Tip I / II Histerektomi + BPLND

< 3 mm invazyon, LVS (+), doğum istemi (-)

L'EvfeJA 2r.-T:^^^ > 3-5 mm invazyon, doğum istemi (+)

Radikal trakelektomi

> 3-5 mm invazyon, doğum istemi {-)

Tip II Histerektomi + BPLND

Jinekolojik Onkoloji

p Evre IB 1

A

LVS (-), tümör < 2 cm, doğum istemi {+)

Radikal trakelektomi

Doğum istemi (-) veya tümör > 2 cm

Tip III Histerektomi + BPLND

Evre IB 2 - HA

Tip III Histerektomi + BPLND

Evre IIB, IHA, İIİB, İV

Kemoradyoterapi (dsplatin)

D o ğ ru c e v a p : B

20. Kırkbeş yaşında multipar kadın hastanın rutin kontrolü sırasında alınan pap smear sonucunda yüksek dereceli skuamöz intraepitelyaî lezyon (H G S İL) saptanmıştır.

21. Aşağıdakiierin hangisinde görülen kanserlerin evre tayini, tedavi amaçlı cerrahi girişim öncesi ^__klinik_yöjntemlerle-yapılabilir?_(EylüL2007)_____— __ A ) Serviks C ) Vulva

B) Endometriyum D) Over E ) Fallop tüpü

Jinekolojik kanserlerde hem hastalığın yaygınlığını hem de tedavi modalitesini belirlemek amacıyla o kansere özgü evrelendirme yapılır. Serviks ve vajen kanseri klinik olarak evrelendirilirken, e n d o m e t r iu m , v u lv a , o v e r v e f a l l o p t ü p ü k a n s e r i n i n e v r e le m e ş i c e r r a h i o la r a k y a p ı lm a k t a d ı r . V u lv a m n m a l i g n m e la n o m u n d a is e F iG O e v r e l e m e s i d e ğ i l m i k r o e v r e le m e k u l l a n ı l m a k t a d ı r .

Serviks kanserinin kiinik evreiendiriimesmde CT, M Ri.USG, lenfanjiografi ve P E T tedavi planlanması . için faydalı bilgiler verebilir ancak elde edilen bulgular F İG O evrelemesini değiştirmez (uzak metastazlar dışında). D o ğ ru c e v a p : A 2 2 . Aşağıdaki

lezyonlardan hangisine neden olan Human papilloma virus tipi diğerlerinden farklıdır? (Eylül 2008)

A) B) C) D)

Kondiloma akuminatum Servikal intraepitelyaî neoplazi Vulvar intraepitelyaî neoplazi Vajinal intraepitelyaî neoplazi E* Serviks kanseri

Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdaki terden hangisidir? (Nisan 2007)

Kondüloma akuminatum, sıklıkla HPV tip 6 ve 11 ’in neden olduğu seksüel geçişli hastalıktır.

A ) Kolposkopi altında biopsi B) Lazer ile evaporasyon C ) Total hlsterektomi D) Servikal koterizasyon E) Üç aylık aralıklarla Pap smear takibi

Bununla birlikte servikal intraepitelyaî neoplazi, serviks kanseri, vulvar ve vajinal intraepitelyaî neoplazi için de en önemli risk faktörü H PV’dir. Ancak yukarda verilen premalign ve malign lezyonlar sıklıkla yüksek riskli HPV serotipleri olan HPV 16, 18, 45, 31 ve 33 ile ilişkilidir.

«

Pap sm ear sonucu yüksek dereceli skuam öz intraepitelyaî lezyon (H SIL) olan hastada mutlaka doku tanısı ile doğrulama gerektiğinden kolposkopi

eşliğinde biyopsi ve Endoservikal kanal küretajı (E C C ) yapılmalıdır. Tedavi biyopsi sonucuna göre planlanmalıdır. SİL Y ö n e tim i

D o ğ ru c e v a p : A

23. Serviks kanserinin FİGO evreleme sistemine göre, evre İla ve llb, birbirinden aşağıdaki parametrelerden hangisiyle ayırt edilir? (Eylül 2008) A ) İnvazyon derinliği B) Vajina tutulumu C ) Parametriyal tutulum D) Pelvik duvara yayılım E) Lezyon büyüklüğü

 s c-u s

1.4-6 ay sonra smear tekrarı veya 2. Kolposkopi veya......................... ............ 3. HPV DNA tayini

ASC-H

Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

L-SİL

Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

Evre 1a ve 1b ayrımında Lezyonun büyüklüğü

H-SIL

Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + ECC (veya LEEP)

Evre 2a ve 2b ayrımında kullanılan parametre; Parametrial tutulumun olup olmaması

Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + ECC (veya LEEP) + Endometriyal biyopsi

Evre 3a ve 3b ayrımında kullanılan parametre;Kemik pelvik duvar tutulumunun olup olmaması D o ğ ru c e v a p : C

D o ğ ru c e v a p : A

kullanılan parametre;

KADIN DOĞUM ► 227

A) B) C) D) E)

Persiste olur Baskılanır veya tamamen vücuttan temizlenir Intraepitelyal neoplaziye yol açar Latent fazda ömür boyu devam eder Invaziv kansere yol açar

Sadece persiste H P V enfeksiyonları neoplastik süreçleri tetikler. Birçok H PV enfeksiyonu 9-15 ayda kendiliğinden kaybolur, ancak kalıcılık daha çok sigara içenlerde, kontraseptif yöntem kullananlarda, kötü beslenenlerde ve cinsel yolla bulaşıcı hastalığı olanlarda ortaya çıkar. Skuamöz intraepitelyal lezyonların invaziv kansere ilerlemeleri 12-18 ay ile onlarca yıl arasında zaman alabilir. Kondom kullanımı HPV için tam koruyucu değildir.

Doğru cevap: B 25. FIG O sınıflamasına göre, serviks kanserinin 1a ve 1b evreleri aşağıdaki parametrelerin hangisiyle birbirinden ayırt edilir? (Nisan 2009) A) B) C) D) E)

Parametriyal tutulum Vajina tutulumu Lezyonun çapı Pelvik duvara yayılım Böbrek tutulumu

Bu Konu Hakkında

POTANSİYEL SORULAR ( E - 13) 1. Human Papilioma Virusa ait aşağıdaki genlerden hangisi p53 tüm ör supresör geninin fonksiyonunu bozarak onkogenezde rol alır? A) E7 C)pRB

. B)L1 D)L2 E) E l

2. Human Papilioma Virusa aşısında kullanılan kapsid proteini aşağıdakilerden hangisidir? A) E7 B)

E2

C) L1 D) El E) E6 3. Human Papilioma Virüs enfeksiyonunda ras onkojenini aktive eden onkoprotein aşağıdakilerden hangisidir? A) pRB B) p53 . C) L1 D) L2 E) E6

Ceyaplar: l:A , 2:C, 3:E Evre 1a ve 1b ayrımında Lezyonun büyüklüğü

.

kullanılan parametre;

Evre 2a ve 2b ayrımında kullanılan parametre; Parametrial tutulumun olup olmaması Evre 3a ve 3b ayrımında kullanılan parametre,-Kemik pelvik duvar tutulumunun olup olmaması

Doğru cevap: C

A

HPV'de malign transformasyon için, ras onkojeni gibi konakçı onkojenlprim aktivasyonu gereklidir. Onkojenik HPV subtiplerinin £6 ve E7 adlı genetik bölümünce kodlanan onkoprotein, konakçının p ve pRB (retinoblastom geni) adlı anti-onkojenleriyle kompleks oluşturarak bunları inaktive ederler.

53

L1 ve 12 majör kapsid proteinleridir ve HPV aşısı bu proteinlere karşı oluşturulmuştun

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ~ : -l; __r___ -__ _ (S T S K ASIM 2008}

■ ________

1. Elli dört yaşındaki bir kadın hastaya yapılan konizasyon biyopsisi sonrasında invaziv serviks kanseri tanısı konuluyor. Pelvik muayene ve rektovajinal tuşe sırasında bilateral parametriyumun serbest olduğu, ancak vajen 1/3 üst kısmında tümoral invazyon varlığı tespit ediliyor. Rektosigmoidoskopi ve sistoskopik incelemelerde mukoza! tutulum saptanmayan hastanın çekilen bilgisayarlı tomografisinde pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu belirlenmiyor. Bu hasta F IG O evrelendirme sistem ine göre hangi evrededir? A ) la C ) II a

B) I b D ) II b E ) III a

Jinekolojik Onkoloji

24.Servikste Hum an papilloma virus enfeksiyonları, doğal süreç içinde en büvük olasılıkla ne şekilde sonuçlanır? (Nisan 2009)

228

4 TÜM TUS SORULARI

Parametriurnlarm tutulmamış olmasıevrenin 2b!niri altında olduğunu gösteriyor. Vaien üst kısım tutulumu serviks kanserinde evreyi 2a yapar. Sorudan mesane ve belirtildiğinden 4a değildir.

rektumun

Unutulmaması gereken smear sonucunu biyopsi ile doğruladıktan sonra tedaviye geçilmesidir. Atipik glanduler hücreler endoserviksten ya da endometriumdan kaynaklanabileceğinden dolayı hem serviks hem de endometriumdan biyopsi alınmalıdır.

tutulmadığı

___JSonıda__ lenf__ nodu__tutulumunun bulunmadığı saptanmış ancak tutulmuş olsa bile serviks kanserinin evrelemesinde lenf nodu tutulumu evreyi ; değiştirmemektedir. Bu sonuçlarla hastanın evresi lla’dır.

Doğru cevap: C .................. .. .......”■

Doğru cevap: D 2. Onaltı hafta gebeliği olan 34 yaşındaki hastada alınan servikal Pap smearde kanser açısından şüpheli alanlar saptanıyor. Bundan sonra ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A ) Kolposkopi eşliğinde biyopsi B) Sadece kolposkopi

- — --------------- (S T S TE M M U Z 2011)

2.

C ) Öç ay sonra kontrol smear D) Gebelik terminasyonu ve tekrar smear E ) Konizasyon

Kuadrivalan İnsan Papilloma virüs aşısında aşağıdaki canlı virüs partikülierinden hangisi bulunmaz? A )6 C ) 16

Bu hastada invaziv kanseri dışlamak için kolposkopi eşliğinde biyopsi yapılmalıdır. Sonuç skuamöz intraepitelyal lezyon olarak gelirse tedavi doğum sonrasına bırakılır, mikroinvaziv kanser gelirse konizasyon yapılır, invaziv kanser gelir ise evresine ve gebeliğin haftasına göre tedavi planlanır.

B ) 11 D ) 18 E) 31

Jinekolojik Onkoloji

Kuadrivalan İnsan Papilloma virüs aşısında H PV Tip 6 ,1 1 ,1 6 ve 18 bulunur.

Doğru cevap: E

Doğru cevap: A

Serviksin Malign ve Premalign Hastalıkları Konusunda Sorulması Önemli 5orular 1.

Rutin servika! smearda atipik glanduler hücreler saptanan 53 yaşındaki hastada bundan sonra yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

SPOT BİLGİLER •

A ) Altı ay sonra kontrol smear B) Konizasyon

Servikal İntraepitelyal neoplazilerin ( C İ N ) en sık görüldüğü dön em ... Menarş ve gebelikten sonra

C) Tip 2 histerektomi D) Kolposkopi

eşliğinde servikal biyopsi+ endoservikal küretaj+ endometria biyopsi E ) Kriyoterapi

•

Servikal intraep itelyal neoplazilerin ( C İ N ) en a z görüldüğü dön em ... Menopoz

•

Servikal intraepitelyal neopiazileri ( C İ N ) serviksin ön dudağında 2 ka t da h a fa zla g ö rü lü r...

•

Servikal intraepitelyal neoplazilerin ( C İ N ) en önemli risk fa k tö rü ___H P V .......... ..... .......... ... .... . _____

SİL Yönetimi A S C - U S _......... ..... ............- -

Servikin skuamöz premalign ve malign lezyonlarının köken aldığı b ö lg e ... Transformasyon zonu

........ -..........— :- - 7 -

HPV için patognomik sitoloji bulgusu... Koîlositoz

1 .4 -6 ay sonra smear tekran veya 2. Kolposkopi veya

•

Düşük riskli HPV t ip le ri... T ip 6,11, 26,42, 44

3. H P V D N A tayini

•

Yüksek riskli HPV tip le ri... T ip 16,18, 31,3 3 ,4 5

•

Normal smear sonucu olanlarda, H S S IL ve İnvaziv serviks kanserinde en sık izole edilen H P V ... HPV Tip 16

A S C -H Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

İn va ziv kanser için en spesifik H P V ... HPV T ip 18 HPV te s p iti... H ybrid capture testi ve PCR

L -S IL Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

H -S IL Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi +ECC (veya LEEP)

•

•

HPV infeksiyonunun vücuttaki s e y ri... Pek çok kadında 9-15 ay içinde spontan olarak temizlenir. HPV infeksiyonunu persiste ettiren fa k tö rle r.. • Sigara • KOK ve kontraseptif kullananlar

AGC Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + E C C (veya L E E P ) + Endometriyal biyopsi

• Kötü beslenme • Yeni CYBH'ı olanlar

KADIN DOĞUM > 229 Serviks kanserine karşı korunma... ■ Bariyer kontraseptif yöntemler (kondom, diyafram) • HPV aşısı • Rutin Pap smear HPV kuadrivalan aşısında bulunanlar... HPV6,11,16 ve 18 (Ll-2 kapsid proteinlerine karşı) •

Servikal sitoloji Bethesda sınıflaması...

• Kolposkopide skuamokolumnar bileşkenin görülememesi • ECC p o zitif (cin 2 -3 ) olanlar • Sitoloji, kolposkopi ve biyopsi uyumsuzluğu • Mikroinvaziv kanser şüphesi olanlar • Kolposkopi ile invaziv kanserin ekarte edilememesi Gebelikte en sık görülen sitolojik değişiklik... L -S I L Gebelikte C İ N durumunda yapılması g e re k e n ... Kanser şüphesi yoksa tedavi gebelikten sonraya bırakılır

Tablo: Bethesda şımflâmaşı Atipik skuamoz hücreler Önemi belirlenemeyen grup (LSIL ekarte edilmeli)

- A S C -U S

Yüksek riskli grup (HSIL ekarte edilmeli)

- A S C -H

Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyonlar (CİN 1, HPV)

2. L -S IL

Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyonlar (CİN II, III, CIS)

3. H -S IL

4. A & C

Jinekolojik kanser sıklık sıralam ası... 1. Endometrium 2. Ö ve r 3. Serviks Tü m jinekolojik kanserler arasında ortalama olarak daha erken yaşta o rtaya çıkan ... Serviks kanseri Serviks kanseri etyolojisinde en önemli f a k t ö r ... HPV S e r v ik s k a n s e rin d e ilk ve en sık Vajinal kanama (özellikle postkoital)

s e m p t o m ...

Serviks kanserinde m akroskopi...

Atipik glandüler hücreler

a - Ekzofîtik (en sık)

Neoplazi düşündüren atipik glandüler hücreler

c - Fıçı serviks (adenokanserlerde)

b - İnfiltran

- NOS

5

A IS

Başka şekilde sımflandınlamayan atipik glandüler hücreler Endoservikal adenokarsinoma insitu

•

Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre HPV’nin karşılığı... LG5IL

•

Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre C İN İ'in karşılığı... LS5IL

•

Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre C IN 2 ve CIN3'ön karşılığı... HG5IL

•

A SC -U S (Önemi belirlenemeyen atipik skuamoz hücreler) sitoloji sonucuna yaklaşım... •

3 farklı yaklaşım seçeneği vardır a. Seri

servikal sitoloji takibi (4-6 ay ara ile )

b. HPV D N A tiplendirilmesi c. Kolposkopi •

A5C - H

(Yüksek dereceli lezyonun ekarte edilemediği atipik skuamoz hücreler) sitoloji sonucuna yaklaşım... Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

•

LSSIL (Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon) sitoloji sonucuna yaklaşım... Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi

•

HGSIL (Yüksek gradeli skuamoz intraepitelyal lezyon) sitoloji sonucuna yaklaşım... Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + Endoservikal kanal küretajı (ECC)

•

•

A & C (Atipik glandüler hücreler) sitoloji sonucuna yaklaşım... Kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi + ECC + Endometrial biyopsi

H -S lL 'd e konizasyon endîkasyonları... *

Kolposkopi İle lezyonun sınırlarının görülememesi

S e rv ik s kan serinin Direk yayılım

ilk ve en sık y a y ılım

ş e k li...

Serviks kanserinde ilk tutulan lenf nodları... Paraservikal (Parametrial) ve O b tu ra to r Serviks kanserinde prim er olarak tutulmayan lenf nodu... İngüinal Servikste prim er ve sekonder lenfatikler hangileridir? a. Prim er lenfatikler: parametriyal, paraservikal, obturator, hipogastrik (iliaca interna), iliaca eksterna, sakral b . Sekonder lenfatikler: iliaca communis, paraaortik S erviks kanserinde en sık uzak organ (h e m a to je n ) m e ta s ta zı... Karaciğer En sık görülen servik al k a n s e r ... Skuam oz hücreli karsinom HPV 6 ile ilişkili serviks ka n se ri... Verrüköz karsinom En malign servikal k a n se rle r... Küçük hücreli anaplastik skuamoz karsinom KOK kullanımı ve gebelik ile ilşkili olan servikal k a n se r... Villoglandüler adenokarsinom P e u tz-Je g h e rs sendromu ile ¡İşkili servikal k a n se r... Adenoma malignum S e r v ik s in en s ık rabdomyosarkom

görülen

s a r k o m u . . .E m b riy o n e l

Servikse en sık m etastaz yapan k a n s e r... Endometrium kanseri S e rvik s kanserinin en sık yay ıld ığ ı b ö lg e / o rg a n ... Vajen Serviks kanserinde evreleme ş e k li... klinikevreleme Serviks kanserinde evrelemede y e ri olm ayan... •

L e n f nodu tutulumu

•

Endometrium tutulumu

• Cerrahi sırasındaki m etastatik hastalığa ait bulgular

Jinekolojik Onkoloji

Favor neoplasia

-

230 < TÜM TUS SORULARI • U zak metastaz dışında C T , MR, lenf anjiografi ve P E T bulguları

•

• Uterusun boyutu

•

_______ _

Serviks kanserinde en önemli prognostik k rite r..; Hastalığın evresi • Serviks adenokanserinin prognozu skuamöz Jıucrelilerden j ____

Servîks kanserinin evrelemesinde gerekli İşlem ler..i

daha kötüdür

•

Serviks kanserinde en sık ölüm nedeni... Üremi

îv p

• Baryumlu G İ 5 grafîleri Akciğep-ve-iskelet-graftlepi

— l_ _ -----------------

• Sistoskopi

•

Gebelikte en sık görülen kanser. .. Serviks kanseri (ikinci meme kanseri)

•

Gebelikte serviks kanseri..

• Proktoskopî

• Mikroinvaziv ise Konizasyon ve tedavi doğum sonuna bırakılır. Normal doğum yapabilir

• Histereskopi

■ İnvaziv ise - » Gebelik haftasına göre davranılır;

• Konizasyon

-

24. Haftadan küçük ■ > Gebelik yokmuş gibi davranılır ve evreye göre tedavi başlanır

-

24. Haftadan sonra -> 34. Haftaya kadar

• Sistoskopi • Endoservîkal kiiretaj

beklenir ve C/S ile doğum yapılıp evreye göre

M ikroinvaziv k a n se r...

tedaviye geçilir.

• E vre I A serviks kanseridir

1

a. Strom al invazyon 2 cm. de prognoz kötüleşir)

r

Jinekolojik Onkoloji

histolojik pattern gösterirler. Hücreler fazla sayıda atipik nukleus ve bol berrak eozinofilik sitoplazmaya sahiptirler. Sitoplazmaya berrak hücre görünümünü veren, bol glikojen içeriğidir. Hücrelerde hyalinize saplı papillalar içine yerleşmiş hobnail yapıları (kabara çivisi) vardır. Sıklıkla yaşlı kadınlarda görülür ve endometrium kanserinin en kötü prognoziu olan tipidir. Sağkalım oranı % 33-64 dür.

•

236 ◄TÜM TUS SORULARI 12. Periton sitolojisi 13. Hormon reseptör durumu (P ve E reseptörü mevcut --------------- olan olgularda-prognoz-dahaJyi)

17. Aşağıdakilerden hangisi FIG O sınıflamasına göre evre I (a, b, c) endometrium kanseri ayrımı için yapılan tetkiktir? (Nisan 2001) A ) Kavitenİn boyutunu ölçmek için histerometri B) Histerosalpingografi C ) Myométrial invazyonu saptamak amacıyla histerektomi materyalin incelenmesi D ) -Endoservikahprobe-küretaj-------------------------------------E ) Laparotomi

14. D N A ploidisi (anöploidi arttıkça prognoz kötüleşir) 15. Genetik/moleküler tümör belirteçleri •

K-ras onkojen ekspresyonu

;

E-cadHerinin azalmış expresyonu

•

HER-2/neu onkojenin artmış ekspresyonu

-

c-erb-B2 ekspresyonu

•

p53 supresyon geninde mutasyon (papiller seröz tümör, ileri evreye eşlik eder)

•

P TE N geni mutasyonları (endometrioid tümör ve iyi diferansiyasyona eşlik eder)

F IG O evrelemesine göre evre l'i a,b,c gruplarına ayırabilmek için histerektomi yaparak myométrial invazyon derecesine bakmak gerekir. Endometirum kanserinde Evre I; Tümörün korpusta sınırlıdır - Evre IA; Myometrial invazyon yok

Doğru cevap: C

- Evre IB; Myométrial invazyon 1:2 Tümör uterusda sınırlı ancak servikal tutulum var

Doğru cevap: E

Il A (G123)

Endoservikal glandüler invazyon.

Il B (G123)

Endoservikal stromal invazyon.

20. inguinal lenf nodu metastazı olan endometrium kanserli hasta F İG O ’ya göre hangi evrededir? (Eylül 2003)

EVRE II

EVRE III

^

Tümör utérus dışında, pelvik yayılım mevcut.

III A (G123)

Seroza ve/veya adnekslere invazyon ve/veya pozitif sitoloji.

III B (G123)

Vajinal metastazlar mevcut

III C (G123)

Pelvik ve/veya paraaortik lenf nodu metastazı.

EVRE IV

Ekstrapelvik yayılım mevcut.

IV A (G123)

Mesane ve/veya barsak mukozasına invazyon

IV B (G123)

Uzak metastazlar (intraabdominal ve/veya inguinal lenf nodu +)

Grade 1: İyi diferansiye karsinom (< % 5 solid alanlar) Grade 2: Diferansiye karsinom (% 6-50 solid alanlar) Grade 3: indiferansiye karsinom (>% 50 solid alanlar)

A) B) C) D) E)

Evre Evre Evre Evre Evre

III A III B III C IV A IV B

Endometrium kanserinde pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu evre IIIC iken, inguinal lenf nodu tutulumu evre IV B ’ye karşılık gelir. Över ve tuba kanserinde pelvik, paraaortik ve inguinal lenf nodu tutulumunda evre llIC’dir Serviks ve vajen kanserinde lenf nodu tutulumu evreyi değiştirmez Vulva kanserinde ingüinofemoral lenf nodu tutulumunda evre en azında III iken, pelvik lenf nodu tutulumunda ise evre IV B ’dir. Doğru cevap: E

Jinekolojik Onkoloji

B. Heterolog

238 4 TÜM TUS SORULARI 21.

Aşağıdakilerden hangisi endometrial adenokarsinöm gelişme riskini artırır? (Nisan 2004)— ------------------------------------------------------------A) B) C) D) E)

Vejeteryan beslenme biçimi Nulliparite Erken menopoz Sigara alışkanlığı_________________________________ Kombine oral kontraseptif hap kullanımı

;

2. Hëreditér nöhpolipözis kolörektat kanser (HNPCC)

RR = 20

3.Âtipiii basit endometrial hiperplazi

RR = 8

4.0bezitè ' ".

RR = 3-10

5.Karşılanmamış östrojen tedavisi (menapozda)

RR = 4-8

6.Tamoksifen tedavisi

RR = 2-3

7. Nulliparite

RR -2-3

8.Geç menopoz (> 52 yaş)

RR » 2.4

9.Diabetes mellitus.

Jinekolojik Onkolo

r RR = 29

*

Progesteronlu RİAkullanımı meme kanserli olgularda kesin kontrendike olduğundan burada bahsi geçen -------------olguda kullanılması mümkün-değildir.---------------- --------*

Tamoksifene bağlı endometrial hiperplazilerde tedavide yapılabilecekler: 1.

Histerektomi

------------- 2, llaçdeğişimi-(aromataz-inhibitörlerinegeçiş)Bu nedenle en mantıklı seçenek hastanın 40 yaş ve çocuklu olması nedeniyle histerektomi olacaktır.

Endom etrial Kanser Risk Faktörleı ı 1.Atipili kompleks endometrial hiperplazi

*

RR = 1.3-2.8

10.Anovulatuar sikluslar (PKOS) ve infertilité 11.Östrojen salgılayan över tümörleri 12. Hipertansiyon (eş zamanlı patoloji) "

Doğru cevap: E 23. Tamoksifen kullanan kadınlarda aşağıdakilerden hangisinin görülme sıklığı artmaz? (Eylül 2005) A) B) C) D) E)

Endometrial atrofi Endometrium kanseri Endometrial hiperplazi . Endometrial polip Endometriozis

Tamoksifen endometrium üzerine parsiyel agonist etki (östrojenik) ile endometriumda proliferasyon, hiperplazi ve post menopoza! dönemde de endometrial kalınlaşma yaparak endometrium kanseri ile karışabilen değişiklikler oluşturur. Tamoksifen kullanan kadınlarda endometrial hiperplazi, endometrial polip ve endometrium kanseri riski artmaktadır. Ayrıca östrojen bağımlı bir hastalık olan endometriozisin de alevlenmesine yol açar. Tamoksifen, antitrombin ve LDL’yİ azaltırken, HD L ve S H B G ’i artınr. Kemikleri korur, vajinal mukoza üzerinde östrojenîktir.

13.Hipotiroidizm (eş zamanlı patoloji)

E n d o m e tria l k a n s e r ris k in i azaltan faktörler; 1. Multiparité

Tamoksifen kullanan kadınlarda endometrial atrofi ise beklenen bir değişiklik değildir.

Doğru cevap: A

2. Kombine oral kontraseptifler 24. Aşağıdakilerden hangisi endometrium kanserinde Prognostik faktör olarak deâerlendirilmemelidir?

3. Sigara Nullipar hastada endometrium kanser riski artar. Doğru cevap: B 22.

Meme kanseri tedavisi sonrası iki yıldır tamoksifen kullanan kırk yaşında evli ve çocuklu bir kadın hastada endometrium kalınlaşması saptanmıştır. Yapılan endometrial biopside basit atipisiz endometrial hiperplazi gelmiştir.

(Eylül 2005) A) B) C) D) E)

Tüm ör histolojik farklılaşması Myométrial invazyon Uterus büyüklüğü Serviks invazyonu Lenfovasküler tutulum

En d o m e triu m Kanserinde P ro gn o stik Faktörler 1. Hastalığın evresi (en önemli prognostik faktör)

Bu hastada tedavide yapılması aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2004)

gereken

2. Lenf nodu metastazı (erken evre kanserlerde en

önemli pröğnöstik faktör)

A) B) C) D) E)

Oral progestin verilmesi Tamoksifen kesilmesi Progesteronlu RİA takılması Endometrial ablasyon Histerektomi

4. Histolojik tip (nonendometrioid tiplerde rekürrens ve

•

Tamoksifen kullanımı sonucunda gelişebilecek en dom etrial h ip e rp la zile rin ö nlenm esi ve tedavisinde progesteronlar etkisizdir.

6. Myometrial invazyon (dış 1/2'sinîn tutulumu lenfatik sisteme geçişe yol açar)

3. Yaş (50 yaşın altında sağkalım % 92) uzak metastaz artmıştır) 5. Histolojik grade

7. Lenfovasküler alan invazyonu 8. îsthmus-serviks yayılımı

KADIN DOĞUM > 239 Pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu evre HIC, inguinal lenf nodu tutulumu ise evre IV B ’dir.

9. Adneksial tutulum 10. Intraperitoneal tümör 11. Tümörün büyüklüğü (> 2 cm. de prognoz kötüleşir)

Doğru cevap: A

12. Periton sitolojisi 13. Hormon reseptör durumu (P ve E reseptörü mevcut olan olgularda prognoz daha iyi) 14. DNAploidisi (anöploidi arttıkça prognoz kötüleşir) 15. Genetik/moleküler tümör belirteçleri

A ) Sarkoma botryoides B) Karsinosarkom

K-ras onkojen ekspresyonu

•

E-cadherinîn azalmış expresyonu

•

HER-2/neu onkojenin artmış ekspresyonu

•

c-erb-B2 ekspresyonu

•

p53 supresyon geninde m utasyon (papiller seröz tümör, ileri evreye eşlik eder)

•

P TE N geni mutasyonları (endometrioid tümör ve iyi diferansiyasyona eşlik eder)

Doğru cevap: C 25. Endom etrium kanseri varlığında aşağıdakilerden hangisi hastalığın ileri evrede veya metastatik olma olasılığını artırmaz? (Nisan 2006) A) B) C) D) E)

Yüksek grade, tümör çapı >2 cm ve servikse yayılım kötü prognoz göstergesidir. C A -1 25 endometrium kanserlerinde bir prognostik faktör olmamasına rağmen; endometrium kanserlerinin takibinde serum C A-125 takibi önerilmektedir. Yüksek C A -1 25 düzeyleri hastalığın klinik seyri ve kanser rekürrensi ile direkt ilişkilidir. Uterus dışında metastaz olan endometrium kanseri olgularında özellikle C A 125 bakılması önerilmektedir. Sonuçta rekürrens ve metastazlarda Ca-125 artar.

Doğru cevap: A 26. Aşağıdaki bulgulardan hangisi endometriyum kanserinde FIG O cerrahi evreleme sistemini değiştiren parametrelerden biri değildir? (Nisan 2008) Uterjn kavite uzunluğu B ) Miyometriyal invazyon Vajinal tutulum D) Lenf nodu tutulumu E ) EndoservikaJ bezlerin tutulumu

Utérin kavite uzunluğunun endometrium kanseri evrelemesinde yeri yoktur. Myométrial invzayon belirlemede önemlidir.

evre

Vajinal tutulum evre IIIB’dir.

C ) Leyomiyosarkom D) Malign mikst müllerian tümör E ) Servikai adenosarkom Botroid sarkom serviksin en sık görülen sarkomu olup erken yaşta görülmesi ile diğer sarkomlardan ayrılan bir rabdomyosarkom türüdür.

Doğru cevap: A

r 28. Kanama şikâyetiyle gelen ve çocuk doğurmak isteyen bir kadının tanısal amaçla yapılan küretaj materyalinde patoloji atipik kompleks hiperplazi bulunmuştur.

Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008)

Endometrioid histolojik yapı Grade 3 tümör varlığı Tümör kitlesinin büyük olması Yüksek serum C A -1 25 düzeyi Servikse yayılım

Endometrium kanserlerinde en sık görülen histolojik tip endometrioid tip olup alt grupları içerisinde yer alan sekretuar endometrioid tip prognozu en iyi olan endometrium kanseridir.

A) C)

27. Aşağıdaki uterus sarkom larından hangisi diğerlerinden farklı olarak daha çok genç yaşlarda görülür? (Nisan 2009)

l’in

alt

sınıflarını

A) B) C) D) E)

Aromataz inhibitor verilmesi Trakelektomi yapılması Oral progesteron tedavisi Bakırlı rahim içi araç yerleştirilmesi Metotreksat verilmesi

Tipik bir vaka sorusu. 2004 Eylül TU S ’unda benzer bir vaka sorusuyla endometrial hiperplazi sorgulanmıştı. E N D O M E TR İA L H İP ER P LA Zİ: Uterus kavitesini döşeyen endometriumun glanduler epitel ve stromasında proliferasyonla seyreden ve çeşitli basamaklardan geçerek malign dejenerasyona uğrayabilen lezyonlardır. Kesin tanı için endometrial biyopsi gereklidir. "A" seçeneğinde karşımıza gelen "Arom ataz inhibitörü” , endometrial hiperplazilerde henüz referans kitaplara girmemiş, yeni tedavi modaliteierinden birisidir. Trakelektomi: Genç yaşta, erken evre servikai kanseri hastalarında fertiliteyi korumak için yapılan ameliyat, uygun olan hastalarda rahim korunarak sadece serviks çıkarılır. Bakırlı rahim içi araç yerleştirilmesi ve Metotreksat tedavisinin endometrial hiperplazide tedavisinde yeri yoktur. Referans kitaptan alınan yukaradaki şekilde de görüldüğü üzere, hiperplazilérin tedavi yönetiminde hastanın çocuk istemi çok önemlidir. Soruda verilen olgunun, atipili hiperplazi olmasına rağmen; fertilité beklentisi vardır. Bu olgularda tedavide en uygun yaklaşım daima progesteron’dur.

Jinekolojik Onkoloji

.•

Servikai stromal tutulum evre U’dir.

240 4 TÜM TUS SORULARI Ö ver kanseri ise karında kitle ve ağrı ile klinik vurgu yapan bir kanserdir.

Kanamalı hastalarda endometrial karsinorriun ekartasyonü için — endometrial-biyopsi-alınm-------

Pnm er vajinarkanser ise çök nâdirdir.

İ

Endom etrium Kanseri Risk faktörleri

Fertilitenln korunacağı -hastalar-

Fertilitenln korunmayacağı -hastalar------------ —

İ

i

Düşük doz progesteron (Provera 10-20 mg/gün) (Her ay 11-14 gün)

Tedaviden 3-6 ay sonra biyopsi tekrarı

i Persiste ati pik hipcrplazi

Normal / atrofik endometrium

1

l

Jinekolojik Onkoloji

i

RR = 29

2. Herediter nonpolipozls kolorektal kanser (HNPCC)

RR = 20

3. Atipili basit endometrial hiperplazi

RR' « 8

4. Obezite

RR = 3-10

5.- Karşılanmamış östrojen tedavisi---------(menapozda)

RR = 4-8

6. Tamoksifen tedavisi

RR = 2-3

7. Nulliparite

RR = 2-3

8. Geç menopoz ( > 52 yaş)

RR = 2.4

9. Diabetes mellitus

RR - 1.3-2.8

Hîsterektomi

i

Yüksek doz progesteron (Provera 40-100 mg/gün) (3 ay aralıksız)

1. Atipili kompleks endometrial hiperplazi

10-Anovulatuar sikluslar (PKOS) ve infertilite

l ■Provera 5 mg/gün (her ay 10güri-12ay endometrial) •Yıllık biyopsi 3e takip - Çocuk istemi olanlarda klomifen (C .C .) İle ovulasyon indüksiyonu

Persiste atipik hiperplazi

t

1

11. Östrojen salgılayan över tümörleri 12. Hipertansiyon (eş zamanlı patoloji)

—

—

—

13. Hipotiroidizm (eş zamanlı patoloji) Multiparité, KOK ve sigara kullanımı endometrium kanser riskini azaltır.

Temel jinekolojik onkoloji bilgisi olması itibariyle kolay bir soru.

Hîsterektomi

r ® Endometrial Hiperplazilerin Tedavi Algoritması

-----------------------------------;--------------------------------------------------1

• E vre

H

e n d o m e triy u m

k a n s e r i... E v r e I b

s e rv ik s ade n o ka n se ri ile k a rış a b ilir.

Doğru cevap: C • E n d o m e triu m k a n s e rin in en sık y a y ılım ş e k ­ l i . . . D ir e k ya yılım

29. Menometroraji şikâyetiyle başvuran 50 yaşındaki obez, hipertansif ve hiç gebe kalmamış bir hastada, aşağıdakilerden hangisinde kanser görülme olasılığı eh yüksektir? (Nisan 2013)

B) Serviks

A ) Tuba uterina C ) Endometriyum

DJVajen E ) Over

• E n d o m e triu m

Tubal kanser sorularında spesifik klinik bulgu, hidrops tuba profluens olabilir. Serviks kanseri için H P V etkisi veya servikal intraepitelyal lezyonlar ya da düşük sosyoekonomik düzey vurgusu önem taşır.

en

sık

y a y ılım

• E n d o m e triu m k a n s e rin d e en sık u z a k (h e rrta t o je n ) m e t a s t a z ... A k c iğ e r • E n d o m e triu m k a n s e ri e v re îe m e ş e k l i.. . C E R ­ R A H Î e v re le m e

Vaka sorusunu andıran ancak genital kanserlerde etyolojik faktörleri sorgulayan bir bilgi sorusu. Kadın genital kanserleri içinde en sık olanı endometrium kanseridir. Progesteronla antagonize edilmemiş kronik östrojen uyarımına maruz kalan kadınlarda risk artar. Tüm endometrial organik patolojilerde temel semptom kanamadır. Uterin kanamalı bir hastada genital kanser sorgulanıyorsa akla ilk gelmesi gereken endometrium kanseridir. Obezite, nulliparite ve hipertansiyon ise bu hastalığa ait risk faktörleridir.

ka n s e rin in

y e r i . . . S e rv ik s

Doğru cevap: C

KADIN DOĞUM ► 241 Bu Konu Hakkında

POTANSİYEL SORULAR (E -1 3 ) myom

A) LNG-RİA B) Progestinler Ç) Antiprogestinler D) SERM ler E} GnRH analogları 2. Tip 5 bir myom aşağıdaki cerrahi yöntemlerin hangisi ile tedavi edilemez? A) Açık laparaskopi B) Kapalı laparaskopi C) Laparatomi D) Mini Laparatomi E) Histeroskopi

Endometrial Hîperplazilerîn Tedavi Algoritması

Myomların Sınıflandırılması; Submukozal

1 < %50 intramural 2 > %50 intramural Diğerleri

5 Subserozal > %50 intramural

A) Aromotaz inhibitörleri B) Kombine oral kontraseptifler C) Danazol D) Gestrinone E) LNG-RİA

GnRH analogları (GnRH agonistleri ve antagonistleri) uterus volümü, myom volümü ve kanamayı azaltır. Tedavinin bırakılmasını takiben 8-12 ay sonra myom tedavi öncesi boyutuna geri döner. Bu nedenle ya perimenopozai dönemde ya da özellikle cerrahi için medikai komplikasyonları olan olgularda menopoza girene kadar semptomları azaltmak veya konservatif tedavi uygulanacak yani myomektomi yapılacak olgularda myomu küçülterek operasyonu kolaylaştırmak amacıyla kullanılırlar. Mifepriston, GnRH analoglarına benzer şekilde myom boyutunu küçültmektedir. 6 ay sonunda myom boyutunda %48 azalma sağlamaktadır. Levonorgestreüi rahim içi araç myoma bağlı menorajisi olan seçilmiş hastalarda kullanilablir. 12 haftadan büyük uterusu olmayan ve uterin kavitesi normal olan hastalarda kullanılabilir. Aromataz inhibitörlerinin tedavide yeri yoktur.

r

3 Endometriumla temas halinde olan %100 intramural myom 4 intramural

3. Endometriozisin medikai tedavisinde ağrıyı en başarılı şekilde aşağıdaki ajanlardan hangisi azaltır?

Myomlarda medikai tedavi:

0 pedinküllü intrakaviter

6 Subserozal < %50 intramural 7 Pedinküllü subseröz 8 Diğer (Servikal, parazitik) Hibrid myom 2 -5 Önce endometirum sonra seroza ile ilişki numarası not edilir.

D İg E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ------ —

------ - (S TS TEM M UZ 2011) —

— —

1 . Aşağıdaki genital bölgelerin hangisinde görülen kanserlerin evrelenmesinde, evre 0, in situ kanser kavramı kullanılmaz? A ) Vajina C ) Endometriyum

B) Serviks D) Fallop tüpleri E) Vutva

Sorunun sorulduğu tarihte endometrium ve över karsinomunda stage 0 (insutu kanser) ifadesi yoktu ve doğru cevap Ç şıkkı idi. Ancak FİGO evreleme sistemi değişmiştir ve bu değişiklik sonucunda vuiyas vajen ve serviks kanserinde de artık evre 0 ifadesi kullanılmamaktadır. Bu nedenle bugün için bu sorunun 4 doğru cevabı bulunmaktadır (A,B,C,E) Doğru cevap: Ç

Jinekolojik Onkoloji

1. Aşağıdaki medikai tedavilerden hangisi boyutlarının küçülmesini sağlamaz?

242 ◄TÜM TUS SORULARI 2. Aşağıdakiierden hangisi endometrial karsinom

SPOT BİLGİLER

riskini en cok arttırır?____________ A ) Atipili basit hiperplazi B ) Herediter nonpoipozis koiorektai kanser ailesi C ) Tamoksifen D) Nulliparite E) ~Obezite ~ ~~~~

Endometrial hiperplazinin en sık nedeni... Âriovulatuar siklusiara bağlı karşılanmamış östrojenik etki Hiperplazi sınıflaması ve malignité ris k i...

“

-

Ätiplsiz hiperplazi:

~

a. Basit atipisiz hiperplazi %1

Doğru cevap: B

b. Kompleks atipisiz hiperplazi %3 -

3. Aşağıdakiierden hangisi endometriyum karsinomu için ivi b ro a n o z kriteridir? A) B) C) D) E)

b . Kompleks Atipili Hiperplazi % 2 9 -* Ê N R İ S K L İ

E-cadherinin azalmış expresyonu HER-2/neu onkojenin artmış ekspresyonu c-erb-B2 ekspresyonu p53 supresyon geninde mutasyon P TE N geni mutasyonları

Endometrial hiperplazi tedavisi... 5 Progesteron • A t ip ili h ip e rp la z id e histerektomi

Endometriyum karsinomu prognoz kriterleri detaylı olarak bilinmelidir.

Jinekolojik Onkoloji

• 6enç ve obes hasta • Ö stro jen bağımlı

1. Hastalığın evresi (en önemli prognostik fa k ­ tö r) 2 . Lenf nodu metastazı (erken evre kanserlerde en önemli prognostik fa k tö r) 3 Vn«: iTD vncın nltınHn saokallfP. % 9 2 )

• Endometrial hiperplazi zemininde gelişir • İy i histolojik tiplidir 5 mm olması Endometrium kanserinin eh sık yayılım şek lii... Direk yayılım

Homolog s a rk o m ... U te ru sta bulunan dokuları içerir. H e te ro lo g s a r k o m ... U te ru s ta bulunmayan dokular içerir.

• Perimenopozal dönemde pap smearda endometrial hücre varlığı

•

•

Homolog saf uterin s a rk o m la r... • Endometrial stromal tüm ör • Leiomyosarkom

9

Heterolog saf uterin sa rk o m la r...

^

Endometrium kanserinin en sık yayılım y e r i .. . Serviks Endom etrium kanserinde en sık uzak (h e m a to je n ) m e ta s ta z... Akciğer E n d o m e triu m evreleme

•

ka n se ri e vre le m e ş e k l i . .. C E R R A H İ

• Kondrosarkom • Osteosarkom

Homolog mikst uterin s a rk o m la r...

S e rv ik s a l s tro m a l y a y ılım ka n se ri... Evre I I

Heterolog mikst uterin s a rk o m la r...

g ö ste re n

en d o m e triu m

E v re I I e n d o m e triy u m k a n s e ri E v r e adenokanseri ile karışabilir.

Ib

s e rv ik s

•

U te rin se ro za ve ya tu b a veya over tutulum u olan endometrium kanserin.. .E v re I I I A

•

Vajen tutulumu olan endometrium kanser in ... Evre I U B Pelvik veya paraaortik L N tutulumu olan endometrium kanserin. . . Evre I I I C Endometrium kanserinde inguinal L N tutulum u... E vre I V . *** O ve r kanserinde E vre I H C *** Evrelemede y e ri olm ayan... • Periton sitoloji pozitifliği

• Karsinosarkom

• Mikst mezodermal sarkom Leiom yom k rite rle r...

le io m y o s a rk o m

a y rım ın d a

ku lla n ıla n

• M itoz sayısı (>10 ise sarkom) • Sitolojik atipi • Koagülasyon nekrozu Malign mikst müllerian tüm örde prognozu etkileyen tek f a k tö r.. Tedavi sırasında tümörün yaygınlığı U terus sarkomunun en sık uzak m etastaz yaptığı o rga n ...

Akciğer

S ^

E vre X endometrium kanserinde I A ve I B a y rım ı... Myometrial invazyonun derecesine göre yapılır

U te ru s dışında pelvik yayılım gösteren endometrium kanserin«. .E vre I I I

•

• Rabdomyosarkom

• Liposarkom

•

•

Jinekolojik Onkoloji

•

G rade 3 kabul edilen endom etrial kanser histolojik tip le ri...

244 ◄

TUBA ve ÖVERİN PREMALİGN ve MALİGN HASTALIKLARI i.

Aşağıdaki avaryan neopiazi tiplerinden hangisi epitelyal orijinli değildir? (Eylül -1 9 8 7 ) A) C)

• ÂndrobSastom (arrhenoblastom) a. Sertoli hücreli tümörler

Brenner tümörü B ) Seröz klstadenom Disgerminom D ) Endometrioid tümör E ) Müsinöz kistadenokarsinom

b. Leydig hücreli tümöder c. Sertoli - Leydig hücreli tümörler

• Jinandroblastom (% 10)

H istopatolojik Sınıflama

• Sınıflandırılmayan tümörler a. Lipid hücreli tümör

1. Epitelyal Tüm örler (Çölom ik=germ inal epitelden kaynaklananlar) (% 65 - 90) •

Seröz kistadenokarsinom (% 80) (en sık)

•

Endometrioid k is ta d e n o k a r s in o m k a r s ln o m { %

Jinekolojik Onkoloji

10) •

Müsinöz kistadenokarsinom (% 5)

•

Berrak hücreli (mezonefroid) karsinom (% 5) (en malign)

•

Transizyonel hücreli karsinom (Brenner tümörü) (< % 1) (en benign)

•

indifferansiye karsinom (< % 1)

b. Annuler tubuli seks kord tümörler

4.

Metastatik Tümörler (% 5 - 6 )

Doğru cevap: C

Yüzey epiteli -Seröz - Müsinöz - Endometriod - Berrak hücreii

2. Germ Hücreli Tü m ö rle r (% 5 -1 5 ) •

r xlä

Primitif germ hücreli tüm örler a. Disgerminom (% 30 - 40) (en sık malign germ hücreli tüm ör)

Seks kord-stromal - Granüioza hücreii - Tekoma ■Fibroma ■Sertoli hücreli ■Sertoii-Leydg hücreli - Steroid hücreii

b. Yolk sac tümörü (endodermal sinüs tümörü) (% 10) (üçüncü en sık malign germ hücreli tüm ör) c. Embryonel Karsinom (% 4)

Germ hücreli

_ T ra n c İ7 w r»n o f h fir ro lî

- Disgerminom - Yolk sac - Embriyonal karsinom - Koryokarsinom - Teratom

Over tümörlerinin histopatolojik sınıflaması

d. Poliembryoma e. Koryokarsinom (nongestasyonel) f. •

2.

Mİkst germ hücreli tümörler

Bifazik / Trifazik teratomlar a. immatür Teratom (% 10 - 20) (ikinci en sık malign germ hücreli tüm ör) b. Matür Teratom (benign ve en sık görülen germ hücreli tüm ör) i.

Solid teratom

b. Karsinoid (nörosekretuar doku)

Over tümörlerinin yaklaşık % 5 - 6’sı diğer organdan metastaz sonucu gelişir. Bu metastazlar sıklıkla genital traktüs (en sık endometrium), meme veya G İS ’den kaynaklanırlar. Övere metastazlar direk komşuluk yoluyla, hematojen lenfatik veya transçölomik yolla olur.

c. Nöroektodermal tümör

1.

M o n o d e rm a l tüm örler

te ra to m la r

ve

s o m a tik

a. Struma ovari (tiroid dokusu)

d. Melanositik 3. Seks Kord Stromal Tü m ö rle r (% 5 - 8) •

A ) Endometrium kanseri B) Gastrointestinal sistem tümörleri C ) Serviks kanseri D) Vajen kanseri E) Meme kanseri

Metastatik O v e r Tü m ö rle ri

ii. Kistik teratom (Dermoid kist, fetiform teratoma - homunculus) •

Övere en sık metastaz yapan tümör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 1987)

Granüioza - stromal hücreli tümörler a. Granüioza hücreli tümör b. Tekoma, fibroma

Jinekolojik Metastazlar: • Tuba kanserleri direk komşuluk yolu ile yayılarak % 13 olguda överi tutabilmektedirler.

• Servikal kanserlerin sekonder olarak övere yayılmalan oldukça nadir görülür (< % 1).

KADIN DOĞUM > 245 •

Her ne kadar endometrium kanserlerinin de % 5’den fazlası sekonder olarak övere yayıhyorsa da, iki kanserin senkronize olarak bir arada olma olasılıkları bu rakamın çok daha üzerindedir.

Epitel o ve r "tümörlerinin özellikleri ____________ (N -9 9 , E -0 3 ) __________ Histolojik Tip

Hücresel Tip

2. Non - jinekolojik Metastazlar: •

•

•

•

Meme kanserlerinin övere metastazları oldukça sık rastalanan bir durumdur. Metastatik meme kanserinden ölen kadınların otopsi sonuçlarında överlerin % 24 oranında tutulduğu ve bu olgulann da % 80’nin bilateral olduğu saptanmıştır. Överin metastatik kanserlerinin % 30 - 40’ı Krukenberg tümörleridir. Bu tümörler överin stromasından gelişirler ve klasik olarak içleri müsin ile dolu taşlı yüzük hücrelerini içerirler. Primer tüm ör en sık m id e d e d ir, daha az sıklıkla kolon, meme safra kesesinde olur. Çok nadiren primer tümör serviks veya mesanede de olabilir. Krukenberg tümörleri de çoğunlukla bilateraldirler. Krukenberg grubuna dahil olmayan diğer G İS kaynaklı metastazların başında kolon kanseri ve daha a z olarak da ince barsak kanserleri gelmektedir. Bu nedenle kolon ca nedeniyle öpere edilen bir kadında profilaktik bilateral salpingo - ooforektomiyi de düşünmek gerekir. M align m elanom ve karsinoid tüm örlerin övere metastazlan çok nadiren görülür. Lenfoma ve lösemide de överler tutulabilir ki genellikle bilateral tutulum olur. Övere en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt lenfomasıdır.

İnsidans Bilatéralité i (%) (%)

Seröz

Endodsalpingeal

75

50

Endometrioid

Endometrial

10

30

Müsinöz

Endoservikal, intestinal ,

Berrak hücreli

Müllerian

Brenner

Transizyonel

' 5 ;;

10

5

0

2 cm makroskobik implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal lenf nodlan tutulmuş. Uzak metastaz (Malign hücre içeren plevral efüzyön veya parankimal karaciğer metastazı)

KADIN DOĞUM ► 247 Mikroskopik olarak karakteristik yapı Schiller-Duval

Tek veya bilateral överde sınırlı tümör ve asit mayinde malign hücre varsa evre IC’dir

•

Pelvik peritoneal yayılımı olan tümör evre irdir.

•

Tedavi, unilateral salpingoooferektomi (U S O ) dir.

Akciğer metastazı olan tümör evre IV’tür.

•

H er hastaya mutlak kemoterapi uygulam ası gerektiğinden cerrahi evreleme her hasta için gerekli değildir.

İngüinal lenf nodu metastazı evre lilC’dir. Doğru cevap: C

cisimcikleridir.

Doğru cevap: A

13. Överin, bilateral olarak en sık gözlenen primer tümörü aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül -1 9 9 2 )

T ü m ö r Belirteçleri Epitelial Över Tümörü

CA-125

Müsinöz Kistadenokarsinom

CEA

Endodermal Sinüs Tümörü

AFP

Embryonel Karsinom

HCG, AFP

Koriokarsinom

HCG

Disgerminom

LDH, PLAP, alfa-1 antitripsin

Granüloza Hücreli Tümör

İnhibin

A ) Müsinöz kistadenokarsinom

Seröz kistadenokarsinom % 50 bilateraldir. Müsinöz kistadenokarsinom %10 bilateraldir. Matür kistik teratom % 10 bilateraldir ve germ hücreli över tümörleri içersinde en sık bilateral olan malign germ hücreli över tümörü Disgerminom’dur (%10-15). Metastatik över tümörleri % 75 bilateral iken çok nadir olarak överde görülen küçük hücreli över tümörünün ise hepsi bilateraldir. Endodermal sinüs taraflıdır.

tümörünün

ise

hepsi

tek

O ver Tü m ö rle rin d e Bilatéralité • • • • • • •

Primordial Germ Hücreleri

Küçük hücreli over tümörü.................... %100 Metastatik tümörler................. ...%75 Seröz kistadenokarsinom ........ .....%50 Endometrioid kistadenokarsinom..............%30 Müsinöz kistadenokarsinom........................%10 Disgerminom.............................. ............... % 10-15 Matür kistik teratom...................... ........% 10

i Korlokarslnom A F P (-) I h C G (+ )

Doğru cevap: C 14. Endodermal sinüs tümörü için spesifik antijen hangisidir? (Eylül -1 9 9 2 ) A ) AFP C ) C A - 125

B) C E A D) Beta - hCG

E) A N A Endoderm al S in ü s T ü m ö rü (Yolk S a c T ü m ö rü ) •

Primitif vitellin kesesinden gelişir.

• Tanı sırasında ortalama yaş 16-18'dir ve olguların 1:3’ü premenarşal dönemdedir. •

Her zaman unilateral olduklanndan diğer överden biopsi alınması kesin kontrendikedir.

•

Çok hızlı büyümesi karakteristik bulgusudur.

Embryonal Karslnom A F P (+ ) hC G (+)

Ekstraem bryonik Farklılaşm a

Em bryonik Farklılaşm a

Yolk sa c (Vitelin k e se si)

Immatür Teratom A F P (-) h C G (-)

i Endotermal I s in ü s tüm ör ¡ A F P (+ ) hCG (-)

Matür Teratom A F P (-) hC G (-)

Germ hücreli over tümörlerinin özellikleri 15. Over yüzeyinden köken aimavan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan -1 9 9 3 )

tümör

A ) Granüloza hücreli tümör B ) Brenner tümörü C ) Seröz adenom D) Müsinöz adenom E) Endometrioid karsinom

Histopatolojik Sınıflam a 1. Epitelyal Tümörler (ÇÖIomik=germinal epitelden kaynaklananlar) (% 65 - 90) •

• Abdom inal veya pelvik ağrı en sık görülen semptomdur (% 75).

•

Tümörlerin çoğu A F P salgılar. Hastalığın yaygınlığı

•

A F P düzeyi ile de koreledir.

•

•

I

Disgerm inom A F P (-) h C G (-)

Seröz kistadenokarsinom (% 80) (en sık) Endom etrioid kistadenokarsinom karsinom

( % 10) Müsinöz kistadenokarsinom (% 5) Berrak hücreli (mezonefroid) karsinom (% 5) (en

malign)

Jinekolojik Onkoloji

B ) Teratom C ) Seröz kistadenokarsinom D) Brenner tümörü E) Clear celi tümörü

248 4 TÜM TUS SORULARI •

Transizyonel hücreli karsinom (Brenner tümörü)

(< % 1) (en benign) ____________ !__ indifferansiy,e_karsinom_( Tiro id dokusu

E p ite ly a l o v e r tü m ö rle rin d e tü m ö r h ü cre le rin in benzediği genitai e p ite iîe r... • S e rö z tüm örler, endosalpingeal mukoza

• Karsînoid tüm ör -> Nörosekretuar doku

- Ekstraembriyonik yapılara diferansiye tümörler o Endodermai sinüs tümörü (yoik sac tümörü)

• Müsinöz tüm örler: endoservikal glandlar • Endometrioid tüm örler: endometriyal bezler • Berrak hücreli tüm örler: müllerian •

En sık görülen over kanseri a ile si... Epitelyal O ver kanserleri

En sık görülen malign germ hücreli över tü m ö rü ... Disgerminom

•

E n s ık g ö rü le n m a lign Kistadenokarsinom

o ve r t ü m ö r ü ... S e rö z

Disgenetik gonadlarda en sık o rta y a çıkan över m alignitesi... Disgerminom

En sık görülen malign epitelyal over tü m ö rü ... Seröz kistadenokarsinom

Erkekteki seminomun karşılığı olan över tü m ö rü ... Disgerminom

Tu ba l glanduler epitele benzeyen over tüm örü ... Seröz kistadenokarsinom

R a d y o t e r a p iy e Disgerminom

Psammom cisimciklerinin izlendiği over tü m örü ... Seröz

kistadenokarsinom

En sık lenfatik yayılım eğilimi olan över m alignitesi... Disgerminom

En büyük boyuta ulaşan ©ver tü m ö rü ... Müsinöz kistadenokarsinom

İm m a t ü r te ra to m u n p ro gn o zu n u b e l ir le y e n .. . îndiferansiye nöral doku komponenti (grade)

•

O oblet hücrelerinin izlendiği over tü m ö rü ... Müsinöz kistadenokarsinom

Monodermal te ra to m la r...

-

Psödomîksoma peritonei yapabilen over tü m ö rü ... Müsinöz kistadenokarsinom

• Karsinoid tümör: Nörosekretuar doku içerir

Jinekolojik Onkolo

E n d o s e rv ik a l g la n d ü le r e p ite le b e n ze y e n o v e r tü m ö rü ... Müsinöz kistadenokarsinom

w

o Koryo karsinom

En sık germ hücreli över tü m ö rü ... M a tü r kistik teratom (dermoid kist)

• Brenner tümör: transizyone!

*

C errahi evrelemede mutlak appendektomi yapılması gereken over tü m ö rü ... Müsinöz kistadenokarsinom

•

Endometrium kanseri ile en sık birliktelik gösteren over tü m ö rü ... Endometrioid kistadenokarsinom E n d o m e tria l e p ite le - b e n ze y e n o v e r t ü m ö r ü .. . Endometrioid kistadenokarsinom Endom etriozis ile en sık birliktelik gösteren over tü m ö rü ... Endometrioid kistadenokarsinom

•

Hiperkalsemi ve hiperpreksi yapabilen over kanseri... Berrak hücreli karsinom in tra u te rin D E S kullanımı île ilşkisi olan over tüm örü... _ B « T a k hücreli lo ^ in o m K abara çivisi (hobnail) hücreleri nerede görülür? Berrak hücreli kanser

• •

M esanenin değişici epitelyum ine ben ze ye n o ver tü m ö rü ... Brenner tümörü Borderline over tümörlerinin en önemli tanı k r t it e r i...

• Strum a ovari:

d u y a rlı

te k

över

t ü m ö r ü ...

Tiro id dokusu içerir

En sık görülen t e r a t o m ... M a tü r kistik te ra to m (Derm oid Kist) En sık torsiyone olan över tü m ö rü ... Dermoid kist (genellikle gebelikte torsiyone olur) H e r üç germ yaprağından komponentler içeren över tü m ö rü ... Dermoid kist (En sık ektoderme!) Benign teratom zemininden en sık gelişen m alîgn ite... Skuamoz hücreli karsinom----------------------- ---------- ---------------İd ra rd a 5 hidroksi indol asetik asit atılımının olduğu över tü m ö rü ... Karsinoid tümör H ipertiroidiye neden olabilen över tü m ö rü ... Strum a ovari Çocuklarda en sık görülen malign germ hücreli tü m ö r... Endodermai sinüs tümörü (Yolk sac tümörü) H e r zaman uniiateraî oian germ hücreiı over tüm örü___ Endodermai sinüs tümörü (Yolk sac tüm örü) S e b ille r tümörü

D u val c s im c ik le r i.. . Endoderm ai sinüs

P rim itif yolk saktan köken alan över tü m ö r ü ... Endodermai sinüs tümörü E5T= Yo lk sak tümörü

Strom al invazyon yoktur

En sık birliktelik gösteren germ hücreli tü m ö rle r... Disgerminom + Endodermai sinüs tümörü

•

Borderline over tümörlerinin en sık geliştiği ze m in ... S e rö z kistadenokarsinom

Seks kord stromal tü m ö rle r...

•

Epitelyal over kanserinde ilk seçenek kem oterapL. ..

• öranüloza hücreli tüm ör • Sertoli leydig hücreli tüm ör

KADIN DOĞUM > 265 • Gyandroblastom

• Granüloza hücreli ümör

*

Cali - Exne r cisim cikleri... Granuloza hücreli tümör

• Leydig hücreli tüm ör "*■ Reinke kristaloidleri

*

Ö s tro je n salgılayabilen över tü m ö rü ... Granuloza hücreli tümör

*

• Krukenberg tüm örleri

Gebelikte en sık rastlanan malign över tü m ö rü ... Dîsgerminom

Endometrium kanserine neden olabilen över tü m ö rü ... Granuloza hücreli tümör, Tekoma Endometrium kanseri İle en sık birliktelik gösteren seks kord stromal tü m ö r... Tekoma

*

Geç rekürrenslere neden olabilen över tü m ö rü ... Granuloza hücreli tüm örler

*

Granuloza hücreli tümörde klinik...

Taşlı yüzük hücresi

Gebelikte en sık rastlanan benign över tü m ö rü ... Dermoid kist

İnhibin salgılayan över tü m ö rü ... Granüloza hücreli över tümörü

*

Cali - Exner cisimcikleri

Gebelikte en sık rastlanan malign över tüm ör g ru b u ... Epitelyal över tümörü Gebelikte över tüm örlerinin en sık komplikasyonu... Torsiyon

*

-

Seröz tümörler: psammoma cisimcikleri

Virilizasyona neden olabilen över tü m ö rü ... Sertoli Leydig hücreli tüm ör

-

Müsinöz tümörler: en büyük, psödomiksoma peritonei, CEA (pozitif)

İntrasitoplazm ik reinke k ris ta lle ri... Leydig hücreli tümörler

-

Clear cell Ca (mezonefroid tümör): hiperkalsemi, hiperpireksi, kabara çivisi (hobnail) hücreleri, inutero DES öyküsü.

-

Brenner tümör: vvalthard adacıkları, coffee - bean patemi gösteren hücreler

*

Meigs se n d ro m u ... Ö verde fibrom + H idrotoraks + Asit

*

Ö verde adrenal kalıntılardan gelişen: Lipoid hücreli tümör

*

Peutz Je g h e rs Sendromu ile ilişkili olan : Annuler tübülili seks kord stromal tümör

*

Bilateral olma olasılığı en fa zla olan malign över tü m ö rü ...

-

Borderline over tümörleri: Stromal invazyon yok

-

Dîsgerminom: Radyosensetif, lenfatik yayılım mevcut

-

Endodermal sinüs tümörü: AFP, Schiller - Duval cisimcikleri

-

Matür kistik teratom (dermoid kist): torsiyon

-

Immatür kistik teratom: Gradeleme içerisindeki nöral doku miktarına göre yapılır

3. S e röz kistadenokarsinom (7.50)

-

Koryokarsinom: HCG (yüksek)

Ö vere en sık m etastaz yapan ka n se r... Endometrium kanseri

-

Struma Ovari: Troid parankim dokusu içerir

-

Gonadoblastom: Disgenetik gonaddan gelişir

-

Granüloza hücreli tümör: Call - Exner cisimcikleri, östrojen salgılaması

-

Tekoma: endometrium kanseine en çok yol açan seks kord stromal tümör

1. Küçük hücreli över tümörü (Hepsi bilateral) 2. M etastatik över tümörleri (% 7 5 ) * *

Ö vere m etastaz yapma potansiyeli en yüksek olan kanser... Tubal kanser Ö ve re en sık m etastaz yapan nonjinekolojik kanser • Kolon kanseri (Farklı kaynakta farklı bilgiler mevcut)

*

• Meme

-

Sertoli leyding hücreli tümör: Reinke kristalleri

• Krukenberg (En sık mide)

-

Arrhenoblastom: Virilizasyon

Ö v e re en sık m e tastaz yapan le n fo m a ... B u rk itt Lenfoma

-

Gynandroblastom: Reinke kristalleri ve call exner cisimcikleri birlikte görülür.

Ö verin bazı tüm örleri ve tm m a rk e rla rı...

-

Lipoid hücreli tümör: kortizol salınımı sonucu Cushing sendromu oluşabilir.

• Epitelyal över tümörü (müsinöz hariç) «+ Ca-125 • Müsinöz kistadenokarsinom »*• CEA • Endodermal sinüs tümörü «*■ AFP ■ Embriyonal karsinom "+ hCG ve AFP • Disgerminoma

LD H , Plasental alkalen fosfataz

• Strum a ovarii "*■ Tiroksin • Karsinoid tümör • Koryokarsinoma

Serotonin hCG

• Granüloza hücreli tümör “*•İnhibin ve östrojen • Tekoma

Ö strojen

• Sertoli - Leydig hücreli tümör

Testosteron

* * * İM M A T Ü R TER ATO M D A N E G A T İF T İR * * * *

TM

M ARKERI

Ö verin bazı tüm örleri ve patognomik öze llik le ri... • Seröz kistadenokarsinom "? Psammom cisimciği • Müsinöz kistadenokarsinom • E n d o d e rm a l sinüs tü m ö rü csimcikleri

Goblet hücresi ***• S c h ille r Duval

Jinekolojik Onkoloji

• Erişkin: Endometrial hiperplazi, Endometium kanseri • Juvenİl: P eriferifk (yalancı) puberte prekoks

266 4

İ.

Kemoterapötik İlaçlar aşağıdaki hastalıkların hangisinde en fazla etkilidir? (Eylül 1987) A) B) C) D) E)

3.

Koryokarsinom un en fazia metastaz yaptığı organ aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1988) A) B) C) D) E)

Överde granüloza hücreli tümör Uterin leiomyosarkom Vulva kanseri Koryokarsinom Endometrium kanseri

Koryokarsinom tedavisinde seçkin tedavi kemoterapidir. Özellikle gestasyonel koryokarsinom kemoterapiye çok iyi cevap verir. k

Doğru cevap: D

Jinekolojik Onkoloji

2.

Avasküiarizasyon, trofoblastik proliferasyon ve hidropik dejenerasyon gösteren villus patolojisi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1988) B ) Teratokarsinom A ) Koriokarsinom D) Mol hîdatiform C) Endometrial karsinom E ) Disgerminom Soruda tanımlanan hasta komplet mol hidatiformdur. Koryonik villusda vaskülarite olursa parsiyel mol hidatiform düşünülmelidir. Koryokarsinom da ise villus yapılan yoktur.

Molar gebeliklerin karşılaştırılması Karyotip tKlinik prezentasyon - Teşhis - Beklenenden büyük uterus - Vajinal Kanama - hCG İMedikaİKompÜkasyonlar- Preeklampsi - Hipertiroidi - Teka lutein kisti - Hiperemezis ■ Trofoblastik emboli Patoloji - Villuslarda hidropik-------dejenerasyon - Fetus veya embriyonik doku - Viluslarda fetal vasküler yapı - Trofoblastik proliferasyon - Trofoblastik stromal inklüzyon

Komplet mol Parsiyel mol Diploid Triploid (46, XX) (69, XXY) Motar gebelik

Missed abortus

% 28

%4

% 84

%73 100.000 %Tl %7 % 50 % 8.. %2

%3 Yok Yok Yok Yok

Diffüz hidropik Fokal hidropik

Vajina Över Akciğer Karaciğer Böbrek

Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde m etastazlar 1. Akciğerler............... % 80 2. Vajen............ ............ ........% 30 3. Pelvis................ ...% 20 4. Karaciğer............................ % 10 5. Beyin.................................... % 10 6. Böbrek, barsak, dalak........ .% 5

Doğru cevap: C 4. Koriokarsinomda en sık ölüm aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1989)

A) Kanama C)

Enfeksiyon

nedeni

B ) Böbrek yetmezliği D) Metastaz E) Trombüs

Koryokarsinom bir çok patolojiyi taklit edebilir bu nedenle de tanı gecikmesine sık rastlanılır. Diğer patolojileri taklit etmesinin temel nedeni çeşitli organ sistemlerini tutan metastazlarıdır. En sık metastaz yeri akciğerdir (hematojen yolla). Buna bağlı olarak hemoptizi, göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı ve öksürük görülebilir. Vajen tutulumu olan olgularda kanama ve akıntı, karaciğer tutulumu olanlarda ise epigastrik ağrı ve intraabdominal kanama olabilir. Doğal seyri hızlı ilerleme şeklinde olup birkaç hafta ila birkaç ay içinde ölüm gerçekleşir. Ölüm nedeni sıklıkla kanamadır

Doğru cevap: A 5. Mol hidatiform komplikasyonu (Nisan 1990)

küretajının en aşağıdakilerden

sık görülen hangisidir?

Yok

Var

Avasküler

Vasküler

Diffüz .

Fokal

Mol Hidatiform’un ilk seçenek tedavisi vakum küretaj’dır. Bu yöntemin en sık görülen komplikasyonu

Yok

Var

infeksiyon ve uterus perforasyonudur.

A) C)

Emboli B ) Rezidüe kalması Koriokarsinom D) Nüks E ) Infeksiyon ve perforasyon

Eğer fertilite arzusu yoksa histerektomi de yapılabilir.

Doğru cevap: D

KADIN DOĞUM > 267 7. 3.5 aylık amenore, sızıntı şeklinde kanama ve 6 aylık cesamette uterus varlığı aşağıdakiierden hangisini dü şü n d ü rür? (Nisan 1991) A ) Mol hidatiform B ) Plasenta previa C ) Abortus Imminens D ) Ablasyo plasenta E ) Missed abortus Bekleneneden büyük uterus varlığı ve anormal vajinal kanaması olan bir gebede gestasyonel trofoblastik hastalık akla getirilmelidir.

K o m p let m o lar gebelikte klinik: 1. A n o rm a l va jin a l kanam a en sık karşılaşılan sem ptom dur (% 8 4 ). K anam ayı takiben ağrılı kontraksiyonlarla moiar doku veziküller halinde atılmaya başlar. Kanamaya bağlı anemi (% 5 ) de gözlenebilmektedir 2. Uterus gestasyonel yaşa göre daha büyüktür (% 28); Belirgin h C G yüksekliği ile birliktedir.

r

4. Hiperemezis gravidarum (% 8 ) Aşırı büyük uterus ve belirgin h C G yüksekliği olan hastalarda görülür. 5. Hipertiroidi (% 7 ), h C G düzeyi yüksek olgularda daha çok ortaya çıkar. 6. Teka lutein kistileri olguların % 5 0 ’nde belirgin olarak büyümüş (> 6 cm) şekilde bulunur. Kistler h C G ’nin oluşturduğu uyarıya bağlı olarak gelişir ve h C G düzeyindeki düşüşe paralel olarak 2-4 ay içerisinde involusyon gösterir.

Doğru cevap: E 6.

Gebelikte trofoblastik tümörü en sık hangi organa metastaz yapar? (Eylül 1990) A ) Karaciğer

B ) Akciğer C ) Beyin D ) Kemik E ) Tiroid

Doğru cevap: B Gestasyonertrofoblastik _neoplaziler.de_metastazlar_orr__. 1. Akciğerler............................ % 80 2. Vajen...................................% 30 3. Pelvis........ ..........................% 20 4. Karaciğer.............. % 10 5. Beyin............ ■;................... % 10 6. Böbrek, barsak, dalak....... % 5

7. Tro fo b la s tik e m b o li (% 2 ): Tipik olarak molün boşaltılmasını takip eden 4-6 saat içinde gelişen pulmoner emboli ve ona bağlı olarak so lu n um yetmezliği tablosu vardır. Nadir gelişen bir tablo olmasına karşın ölümcül olabilir. Aşırı büyük uterus ve belirgin h C G yüksekliği olan hastalarda görülür. Trofoblastik doku pulmoner parankime invazyon yapabilir.

Parsiyel m o la r gebelikte klinik: Olguların çoğu inkompiet abortus veya m issed abortusa benzer kinikle başvurur. Bu olgularda da ilk bulgu vajinal kanamadır (% 73). Beklenenden büyük uterus (% 4 ) ve preeklampsi (% 3 ) nadir görülen bulgulardır. Teka lutein kisti, hiperemezis ve hipertiroidi izlenmez. Fetus genellikle ilk trimesterde kaybedilir ve fetusda çeşitli anomalilerde görülebilir (sindaktili, hidrosefali, gelişme geriliği vb.)

Doğru cevap: A

Jinekolojik Onkoloji

3. Preeklampsi (20. gebelik haftasından önce) (% 27); Aşırı büyük uterus ve belirgin h C G yüksekliği olan hastalarda görülür.

268 < TÜM TUS SORULARI 8. Aşağıdakiferden hangisi koryokarsinom un kötü prognozlu olduğunu gösterir? (Nisan 1991) A) B) C) D) E)

9. Aşağıdakiierden hangisi moPün parsiyel olduğunu gösterir? (Eylül 1991) A}~ Fetal damarların varlığı “ B) Villöz yapılar C ) Aşırı trofobiastik aktivite D) Tam hidropik dejenerasyon E) Aşın interstisyel ödem

Akciğer metastazT(4~âydân önce) Karaciğer metastazı (4 aydan önce) Vajina metastazı Kan hCG seviyesinin 40.000 altında olması Sedimentasyonda değişiklikler

Parsiyel molde kesin tanı küretaj histopatolojik incelenmesi ile konulur.

Koryokarsinomda kötü prognoz kriterleri TU S ’ta defalarca sorgulanmıştır.

materyalinin

1. Fokal trofobiastik hiperpiazi

_

_

NCI Sınıflaması,

2. Koryonik villuslarda fokal hidropik dejenerasyon 3. Hidropik villuslar vaskülerdir

A-Non-m etastatık hastalık - Benign G TH (uterus dışı hastalık yok)

4. E m b riyo n ik veya fetal dokular m evcuttur. (vasküiarizasyon nedeniyle)

1- KompletMol 2 - Parsiyel Mol

5. Trofobiastik stromal inklüzyon

B-Metastatik hastalık - Malign GTH (uterus dışı herhangi bir yerde hastalık)

Molar gebeliklerin karşılaştırılması i-.";.

İyi prognozlu metastatik hastalık (risk faktörünün olmaması) 2 - Kötü prognozlu metastatik hastalık (risk faktörlerinden birisinin olması)

..

■-

;.■

1-

fkaryotip

-

Jinekolojik Onkoloji

-

a ) Son g e b e lik te n so n ra geçen sü re > ,4 a y

-

b ) B e ta h C G s e v iy e s i > 4 0 .0 0 0 m lU /m l c ) B e y in v e y a k a ra c iğ e r m e ta s ta z ı e ) Ö n ce d e n a lın m ış b a ş a r ıs ız k e m o te ra p i

G TN İçin Risk Skorlaması (W H O ) Skor 4.V'.

■t ■ -

0

39

-

Önceki gebelik

Mol

Düşük

Term gebelik

Süre (ay)*



12

hCG düzeyi

<

1 0 4- 1 0 5

>

105

103

Kan grubu En büyük tümör çapı (cm)

39

-

Önceki gebelik

Moi

Düşük

Term gebelik

Süre (ay)*



hCG düzeyi

< 103

103-104

104-105

> 105

0 veya A

B veya AB

3-5

>5

Metastaz yeri

Dalak, böbrek

GIS,

Beyin KC

Metastaz sayısı

1-3

4-8

8

Tek ilaçla

>

Kan grubu En büyük tümör çapı (cm )

40.000 m lU /m L serum veya >100.000/ 24h idrar

Jinekolojik Onkolo

• U te ru s beklenenden çok büyük ise •

İ n t e r m e d ia t e t ip t r o f o b l a s t ta ş ıy a n P S T T (plasental-site trofoblastik tüm ör)

•

hPL a rtış ın ın izle n d iğ i gestasyone i tro fo b la s tik h a sta lık ... P 5 T T r

•

D iğ e rle rin e g ö re kısm en k e m o te ra p iy e d ire n ç li tro fo blastik h astalık... P S T T

•

Gestasyonei tro fo blastik tüm örlerin en sık geliştiği gebelik fo rm u ... M alar gebelik

•

En malign gestasyonei tro fo blastik tümörün oluştuğu gebelik f o rm u ... Te rm g e b e likk

•

G T H . ..

Koryokarsinomda h istopatolo ji... • Koryonik villus Y O K • Trofoblastlarda anormal proliferasyon ve anaplazi •Yaygın hemoraj i ve nekroz • Belirgin vasküler invazyon

•

Koryokarsinomun en sık ölüm ned e n i... Kanama

•

U te ru s dışında genital organ tutulumu olan G TN 'n in F IG O e v re s i...E v re 2 Akciğer tutulumu olan G TN 'n in F IG O e v re s i...E v r e 3 G e s ta s y o n e i t r o f o b la s t ik m e ta s ta z... Akciğer

h a s ta lık la rd a

en sık

Gestasyonei trofoblastik hastalıklarda en sık jinekolojik m e ta s ta z... Vajen___ ______________________ _ •

___________ _____________

_______ _____ _

__________

M e tastatik getasyonel tro fo blastik hastalıkta kötü prognoz k r ite r le r i... • Son gebelikten sonra geçen süre > 4 ay • Beta hCG seviyesi > 40.000 IU /m l • Beyin veya karaciğer metastazı ■ T e rm gebeliği takiben G T H ■ Önceden alınmış başarısız kemoterapi

-

•

G estasyonei tro fo b la s tik neoplazi için risk li kan g ru b u ...B veya AB

•

Malign gestasyonei tro fo blastik neoplazilerde tedavi • Nonm etastatik Aktinomisin D )

->

Tek

ajan

KT

(M etotreksat,

■ M etastatik iyi prognozlu -4 T e k ajan K T • M etastatik kötü (E M A -C O , M A C )

prognozlu

->

Kombinasyon

KT

-

- -

-

-

-

> 277

MATERNAL PLASENTAL FETAL ÜNİTE antiöstrojen olarak kabul edilmektedir. Fetusun, özellikle de fetal beynin, çok miktarda serbest östojene maruz kalmasını nötralize eder. Her ne kadar östetrol tamamen fetal kaynaklıysa da fetal durum değerlendirmesinde yardım cı değildir.

1. Aşağıdakilerden hangisinde Estriol en çok artar? (Eylü l-1 9 8 7 )

A ) ikiz gebelik B) Anensefali C) Preeklampsi D) Diabet E) Esansiyel hipertansiyon

299 I

|| Abortus m ateryallerinde kromozomal dağılım | T ip

İnsidans {%)

Normal karyotip

46-54

Trizom ile r - Trizom i 16 itrizom iler içinde en siki*** - Trizom i 22 - Trizom i 21 -T riz o m i 18 - Trizom i 13

25

Monozomi X (anöploidiler içinde en sık)

8.7

Triploidi

6.4

2. Habitüel abortus olgularının araştırılmasında, aşağıdaki laboratuvar testlerinden hangisinin tanısal değeri en azdır? A) B) C) D) E)

Ebeveyn periferik karyotip analizi Histerosalpingografi Luteal fazda pogesteron düzeyi Tiroid fonksiyon testleri Siklusun 3. gününde foliküler stimülan hormon (F S H ) düzeyi

Tekrarlayan G e b elik Kayıplarında Yaklaşım

Tetraploidi

2.4

Yapısal anomaliler

2 .0

•

Tanısal değeri KANITLANM IŞ olan testler 1. Parental periferik karyotip analizi

2. Intrauterin kavitenin görüntülenmesi (HSG, H/S) 3. Tiroid fonksiyon testleri 4. Antikardiolipin antikoagülanı

antikorları

ve

lupus

5. Trombofili testleri (Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen defekti, protein S/C aktivitesi, homosistein düzeyi, antitrombin defekti) 1. Erken gebelik kayıplarının nedeni olarak en sık görülen kromozomal anomali tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)

6. Trombosit sayısı •

Tanısal değeri KANITLANM AM IŞ olan testler 1. Ovaryan rezerv testleri (3. gün FSH değeri, klomifen sitrat challenge test (C C C T ))

Trizomi 22 Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 16 Monozomi X

2. P K O S ’un taranması (androjen seviyeleri) 3. T H / T H jj sitokin disregülasyonunun test edilmesi 4. Periferik NK hücrelerinin prekonsepsiyonel araştırılması

Abortuslarda en sık rastlanan karyotip normal karyotiptir (% 46-54).

5. Antitiroid antikor ölçümleri

Abortuslarda en sık görülen kromozomal anomali ise trizomilerdir (sıklık sıralamasına göre 16, 22, 21, 18, 13) ve bunu ikinci sıklıkta monozomi X takip eder.

6. Diğer otoantikorların ölçümü (RF(romatoid faktör) vb.)

Ancak trizomiler bir grup olarak değil de tek tek ele alınırlarsa monozomi daha sık görülen bir anomalidir.

8. L F D (luteal fa z yetm ezliği) tanısı için endometrial biopsi alınması (Noyes kriterleri)

Abortuslarda tanımlanmayan tek otozomal trizomi, T r iz o m i

1 dir.

7. Mycoplasma, ureoplasma ve klamidya için servikal kültürlerin alınması

•

Tanısal değeri H İÇ OLM AYAN testler 1. Antinükleer antikorlar

2. Antipaternal sitotoksik antikorlar 3. Parental HLA profili T ip

İnsidans (% )

Normal karyotip

46-54

Trizom iler - Trizomi - Trizom i -T r iz o m i -T r iz o m i -T riz o m i

25 16 itrizom iler içinde en siki*** 22 21 18 13

Monozomi X (anöploidiler içinde en sık)

8.7

Triploidi

6.4

Tetraploidi

2.4

Yapısal anomaliler

2 .0

Doğru cevap: E

4. Lenfosit kültürü 5. Sitokinler, onkojenler, büyüme faktörleri ölçümü ÖNEM Lİ NOT; Berek&Novak’s Gynecology 2012 basımında tanısal değerli kanıtlanmış testlerin içerisine abortus materyalinin kromozomal incelemesi ve anti-B2 glikoprotein antikorlan eklenirken; trombofili testleri tanısal değeri kanıtlanmamış testler içerisine alınmıştır.

Doğru cevap: E

Obstetri

| Abortus materyalleri ndeakromozomatıdagıtim 1

300 ◄TÜM TUS SORULARI • İ UGG

SPOT

b il g il e r

• İ U ölüm

A b o r t u s . ..< 20. gebeiik haftası ( S A ı ) veya< 500 gr. gebeliğin kaybı Oluş zamanlarına göre a b o rtıısla r... --------- *— Subkl inik-aboptus'— Bel iplenemeyen-abop-tus/kimyasalgebelik kaybı • Erken (ilk trim e ste r) abortus haftasının sonuna kadar

(% 8 0 ):

12.

gebelik

• Geç (ikinci trim e ste r) abortus: 12-20. gebelik haftaları arasında *

En sık görülen tro m b o fîli... Aktive protein C Rezistansı (Bunun da en sık nedeni Faktör V Leiden muatasyonu) *

En trom bojenik tro m b o fîli... Antitrom bin I I I eksikliği

* Te krarlayan gebelik kaybı varlığında A F A S ve trombofîli -------- te'da^isiTTrH eparinırdSpirin^-------- ------------------------ ------------------■

Abortusİarın en sık endokrin nedenleri... • Hipotiroidi • Diabetes mellitus

■■■■•■■ P C O S ............................................ .......

.. .... ..................... ;

■ Luteal fa z yetmezliğî ^H ip e r^ro la k tîh e m i

Klinik olarak ab o rtu sla r... • Abortus imminens: düşük tehdidi

*

• Abortus insîpîens: kaçınılmaz düşük

Habitüel abortusa en sık neden olan konjenital uterin anomali.. .Septüffı H a b it ü e l a b o r t u s a n e d e n le r...

• Blighted ovum: anembriyonik gebelik • Septik abortus: enfekte düşük

~ ’

neden

olan a k k iz

a n a to m ik

• Myoma uteri

• Missed abortus: întrauterin ölüm

• Asherman sendromu

• Habitüel abortus: tekrarlayan gebelik kaybı (3 veya daha fazla)

• Servikal yetm ezlik ■ Adenomyozis

Tamamlanma şekillerine göre a b o rtu s la r... *

A ğ rısız, kontraksiyonsuz. ikinci trim e ste r tekrarlayan gebelik k a y b ı... Servikal yetm ezlik

*

Servikal serklaj uygulama zam anı... 12-16. haftalar

*

Habitüel abortusa en sık neden olan ebeveyne a it genetik n e d e n ... Dengelitranslokasyon

* Abortu s incipiens...

H abitüel abortus araştırılm asında bakılması gereken t e s t le r ...

• Kanama ve ağrı var + Servikal açıklık var

• Antikardîyolipin antikorları ve lupus antikoagülanı

• Tedavi: Gebeliğin sonlandırılması

• Trom bofîli testleri

âpontan abortusun en sık ned eni... Senet ik nedenler

• Tiro id fonksiyon testleri

*

âpontan abortus materyalinde en sık saptanan k a ry o tip ... Normal karyotip

• în tra u te rin kavitenin görüntülenmesi

*

A b o r t u s m a te ry a lin d e kromozomal y a p ı...

H a b itü e l a b o rtu s a ra ştırılm a sın da bakılması g e re k olmayan bazı t e s t le r ...

• İnkomplet abortus - » Küretaj yapılmalı • Komplet abortus - » Ek müdahaleye gerek yok A bortus imm inens... • Kanama var + Servikal açıklık yok • Tedavi: Yatak İstirahatı' ■

en sık s a p ta n a n

• Parentai periferik karyotip analizi

ano rm al

• Trizo m ile r (grup olarak en fazla)

• Romatoid faktö r

• Monozomi (tek tek trizom ilerden daha fazla)

• ANA

Abortus materyalinde en sık saptanan triz o m i... Trizom i

• Servikal kültür

16 *

• An titiroid antikor

Abortus materyallerinde şimdiye kadar hiç rastlanmayan t r iz o m i... Trizom i 1 -----------------------------A b o rtu s m ateryalind e te k başına en sık rastlanan kromozomal anom ali... Monozomi X

*

T e k ra rla yan gebelik kaybı etiyolojik fa k t örlerinden, tedavi sonrası başarı (canlı doğum) şansı en yüksek o la n ... Endokrin nedenler

*

T e k ra rla y a n gebelik kaybı etiyolojik faktö rle rind e n, tedavi sonrası başarı (canlı doğum) şansı en düşük ola n... Genetik nedenler

*

îndüklenmiş abortusta kullanılan medikal yön te m le r...

Habitüel abortusun en sık nedeni... İdiopatik Nedeni bilinenler içerisinde en sık habitüel abortusa neden o la n ... İmmünolojik nedenler

Obstel

H a b it ü e l a b o r t u s u n Enfeksiyöz etkenler

en

az

g ö r ü l en

nedeni...

Habitüel abortusla ilişkili antifosfolipid a n tik o rla r... • Lupus antikoagülanı ■ *

Antikardîyolipin antikoru

İm m ü n olojik nedenler ve tro m b o filile rd e k i abo rtu s n e d e n i... Plasenta! trom boz Gebelikte AFAS'nun komplikasyonları. . . • Spontan veya tekrarlayan abortus • Preterm doğum • Gestasyonel hipertansiyon ve preeklempsi

• M ifepriston • Misoprostol • M etotreksat

► 301

Dış gebelik tanısı en erken aşağıdakiierden hangisi ile konulur? (Eylül 1988) A ) Ultrasonografl B ) Gebelik bulguları vermesine karşın idrar testinin (-) olması C ) Her iki günde bir h C G ’nin ikiye katlanmaması D) Pelvik muayene E ) Kuldosentez Ultrasonografide gebeliğe ait bulguların elde edilebilmesi için p-hC G seviyesinin belli bir belirleyici

düzeyin üstüne çıkması gerekir. Tüm canlı intrauterin gebelikler ß -hCG düzeyi 6.500 mlU/mL’ye ulaştığında transabdominal U S G ile, ß-hCG düzeyi 1.0002.000 mlU/mL’ye ulaştığında da transvajinal U S G ile görülebilirler. B u düzeylerin üzerindeki bir ß-

h C G seviyesi varken intrauterin bir gebeliğin görülememesi durumunda kaybedilmiş bir intrauterin gebelik veya ektopik gebelik akla getirilmelidir. Bu değerlerin altındaki bir ß-hCG düzeyinde zaten intrauterin gebelik görüntülenemeyeceğinden ektopik

Obstetri

1.

Ektopik gebelikte yaklaşım

302 < TÜM TUS SORULARI Ektopik gebelikte ayırıcı tanı

Gebelik

önce unilateral kramplar ve duyarlılık

Âğ n

Salpenjit

Apandisit Epigastrik, periumblikal, daha sonra sağ alt kadran ağrısı. McBurney noktasında lokalize olan duyarlılık, Rebound tenderness.

Bulantı ve kusma

Seyrek olarak önceden, sık olarak rüptürden sonra

Menstruasyon

lekelenme

Isı ve nabız

37.2-37.8X Ateşe bağlı nabız yükselir.

Pelvik muayene

Unilateral tenderness özellikle servi ksin hareketinde cui-de-sac içinde veya bir kenarda krepitan kitle

Kitle yok. Sağda yüksek rektal hassasiyet.

Laboratuar bulgulan

Beyaz küre sayımı: 15.000 / mL. Rüptüre ektopik gebelikte hemoglobin ve hemetokrit seviyesi düşer,

Negatif betaHCG. BK sayımı 10.000-18.000 I L . (Nadiren Normal), sedimentasyon hızı hafifçe yükselmiştir.

Genellikle her iki alt kadranda, Bazen disüri var.

Unilateral

Sık değil.

37.2-37.8X Nabız hızlı: 99-100

Hemen hemen hiç.

Hipermenore veya metroraji veya her ikisi. 37.2-40°C Ateşe nispetle nabız yükselir

Serviksin hareketinde bilateral hassa­ siyet. Pyosalpinks veya hidrosaipinks varsa sadece bu durumda kitle saptanır.

Negatif betaHCG. BK sayımı: 15.000-30.000 /L Sedimentasyon hızı yükselmiştir.

Gecikmiş periyod, daha sonra kanama, sıklıkla ağrı ile birlikte

gebelik şüphesi olduğunda en erken tanı kantitatif ß-hCG takibi ile konulabilir. Normal intrauterin bir

gebelikte, gebeliğin ilk haftalarında ß-hCG 48 saatte bir ikiye katlanır (doubling) ancak ilerleyen gebelik haftalarında bu katlanma hızı yavaşlar ve sabit olmaz. Erken dönemde 48 saatteki bu katlanmanın % 6 6 ’dan daha az olması gebeliğin normal olmadığını gösterir (abortus, ex fetus, ektopik gebelik). Özellikle ikiye katlanma süresi 7 günü aşarsa ya da yarıya düşme süresi 7 günü geçerse, ektopik gebelik için belirleyici kriterdir.

Ateş beklenmez(septik abortus hariç)

Etkilenmiş överin üzerinde hassasiyet

Serviks hafifçe açık. Uterus hafifçe genişlemiş, düzensiz olarak yumuşamıştır, infeksiyonla birlikte duyarlılık olur.

Negatif beta-HCG. BK sayımı normalle 10.000 / L arasında. Sedimentasyon hızı normal

BK sayımı 15.000/ L eğer spontansa. Eğer indüklenmiş (enfekte) ise BK sayımı 30.000 /L sedimentasyon hızı hafifle orta derece arasında yükselir. Kanama çoksa hemoglobin ve hematokrit düşer.

materyalde koryonik villuslann ektopik gebelik tanısını destekler.

bulunmaması

Douglas Ponksiyonu (kuldosentez): Arka vajinal fomiksden enjektörle girilip aspirasyon yapılması sonucunda pıhtılaşmayan kan gelmesi, dougiasa kanamanın olduğunu gösterir ve ayınct tanıda önemlidir. Ancak günümüzde çok kullanılmamaktadır. Ektopik gebeliğin laparaskopi’dir. Doğru cevap: C

Eğer ultrason, ß-hCG ve diğer belirteçler ile canlı bir gebelik olmadığı saptanmışsa ve ektopik gebeliğin de yeri bulunamıyorsa bu takdirde küretaj yapılır. Alınan

Önce lekelenme, daha sonra aktif kanama.

37.2X’nin üzerinde olmaz. Kan kaybı gösterilmezse nabız normaldir sonra hızlanır.

i |

Obstetri

Orta hat kramptan

Nadir.

Olağan.

Menslere bağlı değil.

Uterun düşük

Luteum kisti

tanısında

altın

standart

KADIN DOĞUM ► 303

323 G e b e lik t e k r f iz y o lo jilc d e ğ iş ik lik le r ---------r ------------------------------------------------

Böbrek ve Üriner Sistem Değişiklikleri

Solunum Sistemi Değişiklikleri

-

Her bir böbrek 1-1.5 cm uzar

« Diafragma yukarı y e r değiştirir

-

Ü re te r kapasitesi artar

-

H id ro n e fro z v e h id ro ü re te r (daha çok sağ taraf) m eydana gelir. Bunun sonucunda enfeksiyona du yarlılık gelişir

• Tidal volüm artar • Rezidüel volüm azalır • Kompansatuar respiratuar alkaloz gelişir • Inspirasyon kapasitesi artar • Vital kapasite değişmez.

-

Su ve sodyum retansiyonu olu r

-

GFR, 2. trimesterden itibaren %50 artar Plazma kan akımı artar

-

Ü re ve kreatinin a za lır

-

A lt ekstrem itede ödem m eydana gelir

- Bulantı ve kusma

-

Renin artar

- GIS motilitesi azalır.

-

Glukozüri görülür

Hematolojik Değişiklikler

Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri:

- Mide boşalması değişmez - Kabızlık görülür - Gastrik asit azalır.

-

Kan hacmi %40-50 artar

-

D e m ir eksikliği anem isi m eydana gelir. D em ir bağlama kapasitesi ve transferrin konsantrasyonu artar

- Gastroözefageal reflüde artış görülür

-

Lökositoz görülür

- Safra kesesi boşalma zam anı gecikir

-

Hiperkoaglilasyon vardır. Faktör I, VII, VIII, IX, X, XII artar.

- Plazma albumin m iktarı azalır. Globuiin miktarı artar

Faktör XIII ve XI azalır. Faktör II değişmez. -

Fibrinojen ye faktör 8 belirgin olarak artar

-

Sedimentasyon artar

-

Retikülosit artar

-

E ritro s it a rta r, plazm a hacm ide artar. G ebeliğin 32-34. haftasına kadar olan bu değişiklik gebeliğin fizyolojik anemisi adım alır. Hem oglobin ve h em atokrit azalır.

- Gastrik mukus artar

- Pyrozis meydana gelir Diğer değişiklikler: -

Linea nigra form asyonu, kioazma, telenjiektazinin gebelikte oluşumu fizyolojiktir.

-

Servikal siyanoz v e ödem

-

Teka lutein kisti görülebilir (özellikle çoğul gebeliklerde)

-

Sakroiliak, sakrokoksigeal v e pubik eklem lerde gevşeme

Kardiyovasküler Sistem Değişiklikleri

• Kalp hacmi yaklaşık %12 artar • Aks sola kayar • ST, T, Q dalga değişiklikleri görülebilir • Geç sistotik yada ejeksiyon süflü görülebilir • %40-50 oranında kardiyak atım artar • Nabız basıncı artmıştır. CVP değişmez. Femoral basınç 2 kat artar. • Periferik vasküler direnç belirgin azalır. • Supin hipotansif sendrom gelişebileceğinden gebede yan yatış tercih edilmelidir. • Kalp atımının 100’ü geçmesi ve diastolik üfürüm anormaldir. Endokrin Sistem Değişiklikleri

Obstétri

• Gebelikte tüm lipidler artar. • Total tiroksin artar. Serbest T3 ve T4 değişmez. TRH ve TSH değişmez. • Toplam vücut yağ kitlesinde artış görülür • Diabetojenik bir tablo meydana gelebilir • Hipofiz büyür • Prolaktin artar • Gebede hipofiz bezi büyümesine bağlı optik kiazma basısı olabilir. Bu görmeyi etkileyebilir. ■

324 4 TÜM TUS SORULARI D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R -—

(S T S M AYIS 2010)—

1. Aşağıdakilerden

hangisi normal gebelikte gözlenen üriner sistem değişikliklerinden biri değildir?

____a l Böbrek büyüklüğünde artma B ) Glomerüler filtrasyon hızında artma C ) Serum kreatinin ve üre nitrojen değerlerinde artma D ) Renal su tutulumunda artma E ) Renal bikarbonat eşik değerinde azalma

Gebelikte üriner sistemde meydana gelen değişiklikler: •

Böbrek boyutlarında hafif bir artış olur.

•

Glomerül filtrasyon hızı (G FR ) %50 oranında artar. Kreatinin klirensi % 3 0 oranında artar,

•

Serum üre, ürik asit ve kreatinin seviyesi % 25 oranında azalır.

•

Hipotansiyona sekonder renin-anjiotensinaldosteron sistemi aktive olur ve renal su tutulumu artar.

•

Respiratuar alkalözu kompanse etmek için bikarbonat atılımı artar. Renal bikarbonat eşik değerinde azalma olur.

Doğru cevap: C ------------------------ (S T S TE M M U Z 2011)------------------ — 2. Gebelikte

koagülasyon ile ilgili olarak aşağıdakilerin hangisinde artış gözlenmez?

A ) Trombosit sayısı B) Plazminojen % C ) Fibrinojen düzeyi D) Faktör VII düzeyi E ) Faktör X %

Gebelikte trombosit sayısı azalır.

G e b e le r d e K o a g ü la s y o n D e ğ iş ik lik le ri

JLL(flbrinojen)î_E¥,_VILî_VJ!L,JX!J (iJ(l!

-Açtan-

RAİ-1,2

Artar

Ptasminojen

Artar

Trombin zamanı

________

Artar

aPC rezistansı

Artar

protein Z

Artar

Aktive PTT

Değişmez

F İİ (protrombin)

Değişmez

Antitrombin

Değişmez

F XI, XIII

Azalır

tPA etkinliği

Azalır

protein C ve S

• Azalır y--

aPC düzeyi

Azalır

M aternal Fizyo lo ji Konusunda Sorulması Önemli S o ru lar 1. Kardiak output gebelikte en çok hangi dönemde artış gösterir? A ) 1.trimester B ) 2.trimester G) S.îrimester D) Doğumda E) Doğumdan sonraki 10-30 dakika içinde Kardiak output gebelikte % 30-50 artar. Doğumdan sonraki ilk 10-30 dakikada % 10-20 daha da artarak maksimum seviyesine gelir. Postpartum 1. saatte gebelik öncesi değerlerine döner.

G e b e lik t e K a n H ü c r e İç e riğ in d e k i D e ğ iş im le r

Doğru cevap: E Nötrofil ___ Eritrosit.....

Artar Artar________ ___

Eritrosit frajilitesi

Artar

Sedimantasyon

Artar

Lökosit

Artar

Ort. Erit. Hacmi

Hafif artar

.... Lenfosit"

Değişmez

Ort. Erit. Hgb.Kons.

Değişmez

Bazofil

Azalır

Hemoglobin

Azalır

Hematokrit

Azalır

Trombosit

Azalır

Doğru cevap: A

2. Aşağıdakilerden olarak oluşur?

hangisi

gebelikte

fizyolojik

A ) Trigliseridler azalır. B) Serbest kortizol ve A C TH artar. C ) Ig G, M ve D seviyeleri annede artar. D) Kalsitonin ve Parathormon azalır. E ) T S H azalır G e b e lik t e ;

—

—

— — —

• Tüm lipidler artar. • A C TH , serbest ve total kortizol artar. •

Ig G azalır iken Ig D ve M artar.

•

Kalsitonin ve parathormon artar.

•

TS H , serbest T 3 ve serbest T4 değişmez

Doğru cevap: B

—

—

KADIN DOĞUM ^ 325 Gebelikte Karbonhidrat metabolizması...

•

*

Gebelikteki fizyolojik değişikler ÖZET... • Diabetojenik • Trombotik ■ Hipotansif • Glukozürik • Proteinürik • Su tutucu • tmmunsupresif Gebe bir kadın sırtüstü yatarken bulantı ve senkop görülürse... • Supin hipotansif sendrom -> Hemen sol yanma yatırılmalıdır, (uterus hafif dekstrorotedir)

•

Açlık hipoglisemisi

•

Postprandial hiperglisemi

•

Hiperinsulinemi ve insulin rezistansı

Gebelikte insulin rezistansından asıl sorumlu etken... Human Plasenta! Laktojen (hPL) Gebelikte fizyolojik glikozüri sınırı...155 mg/dl Gebelikte fizyolojik glikozüri nedeni... •

Glukozun glomerüler filtrasyonu artar

• Ancak tubuler reabsorbsiyonu minimal azalır Gebelikte lipid metabolizması... •

Tüm plazma lipidleri artar (TG, Total kolesterol, VLDL, LDL, HDL serbest yağ asitleri, Lipoproteİnler)

•

Leptin artar

Gebelikte su ve mineral metabolizması...

•

Gebelikte serviksteki yumuşama ve siyanoz... Godell bulgusu

•

Gebelikte vajendeki siyanoz... Chadwick bulgusu

•

Serum osmolaritesi azalır

Gebelikte isthmusun yumuşaması... Hegar bulgusu

•

Renin - Anjiotensin - Aldosteron sistemi aktive olmuştur - » Fizyolojik direnç vardır

•

ANP Değişmez

*

*

Gebelikte progesteron üretimi: • İlk 6-8 hf: Korpus luteum • 8-10. haftadan itibaren: Plasenta Gebelikteki cilt değişiklikleri: • Hiperpigmentasyon (Lİnea Nigra, areolar hiperpigmentasyon..) • Kloazma (Gebelik maskesi) • Stria gravidarum • Telenjektazi, spider anjioma ve palmar eritem

•

Gebelikte meme areolasında görülen sebase hipertrofik bezler... Montgomery bezleri*

*

Gebelikte kilo artışından en fazla sorumlu olan parametreler... • Fetus (3400 g) • Maternal yağ birikimi (3300 g) (Fetus haricinde en fazla katkı yapan) • Ekstraselüler sıvı artışı (1480 g) • Kan hacmi artışı (1450 g)

•

*

Gebelikte enerji metabolizmasında ilk kaynak... • Glikojen • Daha sonra yağlar Gebelikte protein metabolizması... • Total protein azalır, albumin azalır • Total globulin ARTAR • Bağlayıcı proteinler ve transferrin artar • IgM ve IgD ARTAR • IgG azalır • Maternal kanda aminoasit düzeyi azalır (İstisna Glutamat ve Alanın)

•

5u ve 5odyum retansiyonu olur (Ödem normalde görülebilir)

Gebelikte mineraller... •

Total Kalsiyum azalır, iyonize kalsiyum değişmez

•

Magnezyum azalır

•

Fosfat değişmez

Gebelikte kan parametreleri... •

Kan hacmi artar (Plazma ve eritrosit hacmi artar)

•

Hematokrit ve hemoglobin azalır -> Plazma artışı eritrosit artışından daha fazla (FİZYOLOJİK A NE M İ)

•

Trombositopeni

•

Lokositoz

•

Sedimentasyon artar

Gebelikte demir metabolizması... •’

Serum demiri azalır

•

Ferritin azalır - » 1. Trimesterde artar s o n ra azalır

•

Demir emilimi artar

Gebelik ve koagülasyon sistemi... • •

Fibrinojen artar (Sedimentasyon artışının nedeni) Koagülasyon faktörleri a. Faktör 1,5,7,8,9,10,12 artar (En fazla fibrinojen artar) b. Faktör 11,13 AZALIR c. Faktör 2 değişmez

•

Fibrinolitİk sistem baskılanır - » PA İ-lve 2 artar, buna bağlı tPA etkinliği azalır

•

Protein C,S azalır, antitrombin değişmez

•

Tromboemboli riski artar

Gebelikte kardiyovasküler sistem... •

Kardiyak output artar

•

Kalp hızı artar - » Taşikardi

•

Birinci ve üçüncü kalp sesi artar

Obstetri

SPOT BİLGİLER

326 < TÜM TUS SORULARI * EKG'de hafif sol aks deviasyonu

Gebelikte kortizol... • Kortizol yapımı değişmez. ' Kortizolun klirensi azalır • Serbest kortizol ARTAR

_3,_D.ececey£_kadajı^isij^'kiifiinüm-noanaldic_ • Diastolik üfürüm patolojiktir • Periferik vasküier rezistans azalır

Gebelikte bazı hormon dzüeyleri... _!__Kalsitftnin_ac±an_______________ 1,25 dihidroksivitamin D3 artar Deoksikortikesteron artar Androstenedion ve testosteron artar DHEA-5 azalır -* FSH ve gerçek LH azalır— ------ -——-------------

* PKWB ve CVP değişmez Gebel iktekanbas incir.' • •

Sistolik basınç değişmez Diastolik basınç: a. 1. ve 2. trimesterde hafif azalır b. Termde gebelik öncesi düzeyine geri döner

•

Periferik rezistans azalır

•

Pulmoner vasküler rezistans azalır

Gebelik ve immun sistem... Selüler ve humoral immunité baskılanır

Gebelikte asid-baz dengesi... Kompanse respiratuar alkaloz Gebelikte Akciğer fonksiyonları... •

Tîdai volüm: ARTAR

•

Reziduel volüm: AZALIR

•

Vital kapasite: DEĞİŞMEZ

•

Solunum h ızı: DEĞİŞMEZ

Gebelikte renal fonksiyonlar... •

Glomerüler fîltrasyon hızı artar

•

Kreatin klirensi artar

•

BUN ve Kreatin azalır

•

Ürik asit azalır

•

Fizyolojik Glikozüri

•

Proteinüri ( Ancak diş çürüğü riski ARTMAZ

•

Gastroözefagial reflü

•

Gastrik mukus salgısı artar (PEPTİK ULCUS NADİR GÖRÜLÜR)

•

Mide motilitesi değişmez (travayda azalır)

■ Mide hacmi artar •

Konstipasyon - * Barsak motilitesi azalır

■

Kolelitiazis

•

Hemoroid

•

ALP düzeyi artar, KCFT ve bilirubin hafif azalır

Gebelikte hacim olarak en fa z la artan endokrin organ... Hipofiz

Obstel

Gebelik ve tiroid fonksiyon testleri Total T4 ve T3 artar •

Tiroid bağlayıcı globulin artar

•

Serbest T3 ve T4 değişmez

•

TSH değişmez

•

Resin T3 uptakei azalır

G e b e lik t e p a r a t ir o id hiperparatiroidi .vardır

h o rm o n ...

Fizyolojik

*

Gebelikteki bazı immünolojik markerlar... • CRP artar • ESR artar • C3 ve C 4 kompleman artar

► 327

GEBELİK VE EMZİRMEDE İLAÇ KULLANIMI (TERATOJENİTE) 1.

Gebede aşağıdaki aktif imm ünizasyonlardan hangisi yapılabilir? (Nisan -1 9 8 8 ) A) C)

Rubella Kabakulak

B ) Kızamık D) Polio E ) Tetanoz

Kloramfenikol kolayca plasentadan geçmekte ve fetal kanda yüksek seviyelere ulaşabilmektedir. Ancak konjenital anomalilerde bir artış görülmemektedir. Gri bebek sendromuna yol açıyor olabileceğinden gebe­ likte kullanılmaz.

Mutlak Kontrendike Olan Aşılar: 1. 2. 3. 4. 5.

Kabakulak Kızamık Kızamıkçık Varicella Çiçek

Sülfonamidler de plasentadan geçerler ancak fetal kandaki seviyeleri maternal kandakinden düşüktür. Belirgin bir teratojenik etkisi bulunmaz. Bilirubini, bağ­ layıcı proteininden ayırdıklarından teorik olarak terme yakın kullanıldıklarında prematür bebeklerde hiperbilirubinemiye yol açabilirler.

Gerektiğinde Kullanılabilen Aşılar: 1. 2.

İnfluenza Kuduz

3. 4.

Hepatit B Hepatit A

5.

Pnömokok

Aminoglikozid (gentamisin, streptomisin vb) kullananlann bebeklerinde ototoksisite ve nefrotoksisiteye rastlanılsa da bu ilaçların teratojenitesi tam olarak kanıtlanamamıştır. Bu nedenle bu ilaçların gebelikte kullanımı kontrendikedir.

Tetrasiklinler gebeliğin 25.haftasından sonra kulla­ nıldıklarında dişlerde ve uzun kemiklerde birikerek san-kahverengi renk değişikliğine yol açarlar.,

6. Meningokok 7. Tetanoz

Rutin Olarak Önerilmeyen A ncak Zorunlulukta Yapılabilen Aşılar:

Ö N E M Lİ B İLG İLE R : •

•

3. Sarı humma

Paroksetinin ilk trimesterde kullanımı fetal kalp hastalığına yol açar, ilk trimesterde paroksetin kullanımı fetal eko endikasyonudur.

Doğru cevap: E Aşağıdakiierden hangisi, gebelikte kullanılmaması gereken bir antibakteriyel ajandır? (Nisan -1 9 8 9 )

•

Valproatın gebelikte kullanım ı D grubu olduğundan tercih edilmez.

A ) Penisilin B) Ampisilin C ) Sefalosporin D) Tetrasiklin E ) Mezosilin

-

-

FDA Sınıflam asıÖrnekler

Kategori

Tanım

A

İnsanlar üzerinde kontrollü çalışmalarda risk görülmemiş ve fetal risk yoktur

Vitamin C, Folat, L-Tiroksin, potasyum, prenatal vitaminler

B

Hayvan deneylerinde risk görülmüş, kontrollü insan çalışmalarında risk gösterilememiş

a- metildopa, ampisilin, sefalosporinler, penisilin, parasetamol, makrolid

C

Hayvan deneylerinde risk var ve kontrollü insan çalışması yok. Potansiyel riskten fazla yarar bekleniyorsa kullanılır.

Ca kanal blokerleri, B-blokörler, zidovudin, lamivudin, albuterol

D

insan çalışmalarında fetal risk kanıtlan var ancak yarar riski aşarsa kullanılabilir

Sistemik kortikosteroidler, azatioprin, fenitoin, karbamazepin, valproat, lityum

X

İnsanda fetal risk gösterilmiş ve gebelikte kullanım riskleri tüm potansiyel yararlan aşan ilaçlar. Bu ilaçlar gebe olan ya da olma olasılığı olanlarda kesin kontrendikedir.

Aminopterin, isotretinoin, radyoizitoplar, oral kontraseptifler, androjenler, rubella aşısı, Ribavirin, bosentan

Obstetri

2.

Kortikosteroidlerin ilk trimesterde kullanımı yank

dudak-damak riskini arttırır.

1. Oral veya subkutan polio 2. Tifo

328 ◄TÜM TUS SORULARI Mutlak Kontrendike Olan Aşılar:

Bilinen teratojenler •Alkol •ACE inhibitörleri •Anjiotensin reseptör blokerleri •Aminopterin •Androjenler • Beksaroten • Bosentan • Danazoi • Dietilstilbesterol (DES) ®Efavirenz • Etretinat • Fenitoin * Fenobarbital • Isotretinoin • Karbamazepin • Ktoramfenîkol • Klorbifeniller • Kokain • Kortikosteroid ler • Leflunomid

1. Kabakulak

• I ityı ım • Metimazol •Metil civa • Metotreksat • Misoprostol • Mikofenolat • Paroksetin • Penisilamin • Radyoaktif iyod • Ribavirin • Sigara • Siklofosfamid • Streptomisin •Tamoksifen •Talidömid •Tetrasiklin •Toluene •Tretinoin • Valproat • Warfarin

2. Kızamık 3. Kızamıkçık 4. Varicella 5. Çiçek

Gerektiğinde Kullanılabilen Aşılar: 2.

Kuduz

3.

Hepatit B

4.

Hepatit A

5.

Pnömokok

6.

Meningokok

7. Tetanoz

Rutin Olarak Önerilmeyen A nca k Zorunlulukta Yapılabilen Aşıiar:

Doğru cevap: D

Oral veya subkutan polio 2. Tifo

3.

B ir hamile kadın son trimesterde astım krizi geçiriyorsa aşağıdakilerden hangisi kullanılmaz? (Nisan -1 9 9 0 )

Doğru cevap: A

A ) Metilksantin C ) Kromolin Na

5.

B ) Teofilin D ) Salbutamol E ) Potasyum İyodür

3. San humma

Preim plantasyon dönem inde teratojen kullanıldığında aşağıdakilerden hangisi olur? (Nisan -1 9 91 )

Gebe astmatik kadınların tedavisi normal kadınlarla aynıdır. -

Status astmatikus’ta; Aminofilin

-

Ilımlı astma ataklarında; Epİnefrin, Isoproteronol ve teofilin

-

Geçici tedavide; Metilksantin, beta- adrenerjikler glukokortikoidler ve kromolin sodyum kullanılır.

Fakat potasyum iyodür içinde bulunan iyot, plasenta yoluyla fetüse geçerek fetüste konjenital hipotroidi oluşmasına sebebiyet verdiğinden kullanılmaz.

------------------------------------------------------Prostaglandin F2 alfa ve ergotamin astımı olan gebelerde belirgin bronkospazma neden olduğu için kontrendikedir.

Obstetri

Doğru cevap: E 4.

Gebe kadına aşağıdaki aşılardan hangisinin yapılması sakıncalı değildir? (Eylül -1 9 90 ) A) B) C) D) E)

Tetanoz Rubella Kızamık Oral polio Kabakulak

A) B) C) D) E)

Konjenital malformasyon Abortus Kromozomal anomali Organ hipoplazisi Organomegali

Teratojenlere maruziyet gelişimin belli kritik dönemlerinde olmalıdır ve bu dönemlere göre oluşan etki de farlılık göstermektedir. a. Fertilizasyondan sonraki ilk 2 hafta “ya hep ya hiç dönem i” olarak adlandırılır. Bu dönemde gebelik ya hiç etkilenmez, ya da düşükle sonuçlanır. b. Fertilizasyondan sonraki ilk 2 ile 8 hafta arasında (em bryonik dönem ) organogenez olduğundan, bu dönemde alınan teratojenler yapısal malformasyonlara yol açarlar. c. Maturasyon ve fonksiyonel gelişim 8. haftadan sonra (fetal dönem) devam eder. Bu dönemde de bazı organlar etkilenebilir (beyin ve kalp; hipoplastik sol kalp, aort köarktâsyonu vb). ' Te ra to je n ajanların en etkin oldukları dönem 7 . - 5 7 . gün arasındaki evredir.

Doğru cevap: B

KADIN DOĞUM k 329 Tüberkülozu olan gebe bir kadında hangisi kullanılmaz? (Eylül -1 9 95 ) A) B) C) D) E)

tedavide

Bilinen te ra to je n le r •Alkol •ACE inhibitörleri •Anjiotensin reseptör blokerleri « Amînopterin •Androjenler • Beksaroten • Bosentan • Danazol • Dietilstilbesterol (DES) • Efavirenz • Etretînat * Fenitoin • Fenobarbital • isotretinoin • Karbamazepin • Kloramfenikol • Klorbifeniller • Kokain • Kortikosteroidler • Leflunomid

Streptomisin Rifampisin Etambutol izoniazid Piridoksin

Gebelerde önerilen başlangıç tedavisi izoniazid + Rifampin + Etambutoldür. izoniazide dirençli bölgelerde pirazinamid eklenir. Tüberküloz tedavisi sırasında emzirme yasaklanmaz.

- M aolama pncp> w• ■ ” '” 0 I’

Ergotamin

Bulantı, kusma, diare, konvülsiyon,

Lityum

Yenidoğanda yüksek kan düzeyi

Fenindion

Artmış protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı

Fenobarbital

Sedasyon, methemoglobinemi

Pirimidon

Sedasyon, beslenme zorluklan

Radyoaktif isotoplar

Süratle süte geçerler

Sitotoksik ilaçlar (siklofosfamid, siklosporin, doksorubisin, Mtx)

fmmün supresyon, nötropeni, teorik olarak çocukluk çağı kanserlerde artış

Sülfasalazin

Kanlıdaire

KADIN DOĞUM k 331 Gerektiğinde Kuiianiiabilen Aşılar: 1.

Influenza

2.

Kuduz

3.

Hepatit B

4. Hepatit A 5. Pnömokok 6. Meningokok 7. Tetanoz

Rutin Olarak Önerilmeyen A n ca k Zorunlulukta Yapılabilen Aşılar: 1. Oral veya subkutan polio 2. Tifo 3. Sarı humma

Doğru cevap: C 12.

Aşağıdakilerden hangisi gebelik süresince uygulanan heparin tedavisinin yan etkilerinden biri değildir? (Eylül - 2006) A) B) C) D) E)

Trombositopeni Fetal anomali Osteoporoz Postpartum kanama Pelvik hematom

Heparin, gebelik ve trombofili olgularında güncel tedavi uygulamasıdır. Tekrarlayan gebelik kayıplarında; akkiz tronıbofilinin en sık nedeni S LE (Antifosfolipld antikor sendromu),

konjonital trombofilinin en sık nedeni heterozigot faktör V Leiden mutasyonudur. Trombofilik bayanlarda prekonsepsiyonel düşük doz aspirin profilaksisi, folik asit ve B12 vitamin takviyesi yapılmaktadır. Heparinin yan etkileri: Trombositopeni, osteoporoz, pelvik hematom, postpartum kanamada artıştır.

Her iki grup ilaç da fetal dönemde fetusun renal gelişimi için gerekli olan renin-anjiotensin sistemini bozarlar. Ayrıca uzun süren fetal hipotansiyon ve hipoperfüzyon sonucunda renal iskemi, renal tübiiler disgenezi ve anüriye yol açarlar. Gelişen oligohidramnios ise pulmoner hipoplazi ve uzuv kontraktürlerine yol açar. Fetustaki hipoperfüzyon böbrekteki etkilerinin yanı sıra uzuvlarda kısalık, İUGG ve kalvarium gelişme defektine yol açar (A C E inhibitör fetopatisi)

Doğru cevap: C 14. Gebeliğin ilk haftalarında yüksek doz radyasyona maruz kalınması durumunda, fetusta görülme olasılığı en yüksek olan malformasyon aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2007) A ) Hidrosefali B ) Mikrosefaii

C) Kalp ve damar anomalileri D) Genitoüriner anomaliler E ) İskelet anomalileri Gebelikte 5 rad (0.05 Gy) altında iyonizan radyasyonun hiçbir malformasyon etkisi yoktur. Yüksek dozlarda x veya gamma ışınına maruz kalınması durumunda oluşabilecek fetal riskler iki gruba ayrılın

1. Deterministik etkiler (abortus, mikrosefaii, İUG G, mental retardasyon) 2. S to k a s tik e tk ile r karsinogenez)

(genetik

hastalıklar,

Gebeliğin ilk 8 haftası içinde yüksek dozda x ışınına maruz kalındığında mikrosefaii en sık rastlanan fetal anomali iken, etkilenme dönemi 8-15. haftalar arasında olduğunda mental retardasyon en sık görülen yan etki olur. Gebeliğin 8.haftasından önce ve 25. haftasından sonra mental retardasyon görülmez.

Doğru cevap: B

Doğru cevap: B 13.

Gebelikte, kronik hipertansiyon tedavisinde hangi ilaç kontrendikedir? (Eylül - 2006) A) B) C) D) E)

Metildopa Hidralazin Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü Labetalol Kalsiyum kanal blokörleri

Enalapril başta olmak üzere, kaptopril ve lisinopril gibi A C E inhibitörlerinin kullanımında malformasyon gelişebilmektedir. Önceleri fetotoksik olduğu bilinen bu ajanların son dönemde embryotoksik olduğunu gösteren yayınlar da mevcuttur. Anjiotensin reseptör blokerleri de aynı mekanizma ile etki gösterdiklerinden bu ilaçlar da A C E inhibitörleri gibi embryo-fetotoksik kabul edilir.

15. Aşağıdaki viral aşılardan hangisinin gebelikte uygulanması kontrendike değildir? (Nisan - 2007) A ) Influenza aşısı B ) Kabakulak aşısı C) Kızamık aşısı D) Kızamıkçık aşısı E ) Varisella aşısı

Mutlak Kontrendike Olan Aşılar: 1. Kabakulak 2. Kızamık 3. Kızamıkçık 4. Variceila 5. Çiçek

Gerektiğinde Kuiianiiabilen Aşılar: 1. Influenza 2.

Kuduz

3.

Hepatit B

4.

Hepatit A

Obstetri

Heparin plasentayı geçmediğinden teratojeniteve vol açmaz.

332 4 TÜM TUS SORULARI 18.

5. Pnömokok 6. Meningokok 7. Tetanoz

___________________ __

Aşağıdakilerden hangisi, gebelikte kulianıiması durumunda insanda teratojenik etkisi kanıtlanmış ~yâ dâ şüpheli olan ilaçlardan Biri değildir? (Eylül - 2003}

Rutin Olarak Önerilm eyen A ncak Zorunlulukta Yapılabilen A şılar: 1. Oral veya subkutarı polio 2. Tifo

A)

Metotreksat B) A C E inhibitörleri C ) Tamoksifen D) Lityum ------------------------------------ -E-)-Glukokortikoidler-------------------------------

Glukokortikoitlerin ilk trimesterde kullanılmaları yarık

3. San humma

damak-dudak anomalisine yol açtığından önerilme­ mektedir ancak 2. ve 3.trimesterde rahatlıkla kullanıla­ bilirler. Bu sorunun sorulduğu tarihte glukokortikoitlerin teratojenitesi ispatlanmaştı ancak bugün itibariyle ya­ rık damak-dudak yaptığı ispatlanmış olup bu sorunun bütün şıklarındaki ilaçların teratojenitesi mevcuttur.

Doğru cevap: A 16. Gebelikte karşılaşılan radyasyonun fetüste yapabileceği majör malformasyon açısından, etkisi ihmal edilebilir düzeyde kabul edilen eşik değer kaç c G y dir? (Nisan - 2008)

Metotreksat, kranial ve ekstremite anomalilerine A ) 1-4

B ) 5-9 D) 15-19

C ) 10-14

neden olabilir.

A C E inhibitörleri, fetal renal yetmezlik ve kalvaryum

E ) 20-24

defektlerine neden olabilir. Gebelikte 5 rad (0.05 Gy) altında iyonizan radyasyonun hiçbir malformasyon etkisi yoktur. Yüksek dozlarda x veya gamma ışınına maruz kalınması durumunda oluşabilecek fetal riskler iki gruba ayrılır:

1. Peterministik etkiler (abortus, mikrosefali, İUG G, mental retardasyon)

2. Stokastik

etkiler

(genetik

Lityum, ebstein anomalisine neden olabilir. Tamoksifen, genitoüriner sistem anomalilerine neden olabilir.

Doğru cevap; Soru sorulduğu tarihte E şıkkıydı ancak bugün itibariyle doğru cevap YO K TU R

hastalıklar,

“(D

karsinogenez) Gebeliğin ilk 8 haftası içinde yüksek dozda x ışınına maruz kalındığında mikrosefali en sık rastlanan fetal anomali iken, etkilenme dönemi 8-15. haftalar arasında olduğunda mental retardasyon en sık görülen yan etki olur. Gebeliğin 8.haftasından önce ve 25. haftasından sonra mental retardasyon görülmez.

Bazı konjenital anomali etkenleri * Lityum - » Ebstein anomalisi

* Diabetik anne çocuğu -» Sakrai agenezi * Talidomid -* Fokomeli, Amelia * PES -> Vaginal adenosis, T şeklinde uterus, uterin hipoplazi * Warfarin -» Nasal hipoplazi * Kokain -»■ Mikrosefali, intestinal atrezi, înfaktlar * Sifiliz -> Parrot pseudoparalizisi * Rubella -» PDA * SLE -» Konjenital kalp bloğu ve bradikardi I * Metimazol -> Aplasia cutis

Doğru cevap: A 17. Fetal duktus arteriozusun intrauterin kapanma riski açısından, gebelikte nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç kullanımına kaçıncı gebelik hafta aralığından itibaren son verilmelidir? (Eylül - 2008) A ) 14-16

B) 22-24

C ) 26-28

D) 32-34 E ) 36-38

-O Maternal hipertermi özellikle 4-14. gestasyone! haftalarda teratojeniktir. Anensefaliye yol açabilir.

Obstei

Gebelikte non-steroid antiinflamatuvar ilaç (özellikle indometazin) kullanımı teratojenik değildir ancak III. trimesterde kullanılmaları istenmeyen fetal yan etkilere yol açar. İndometazin, ductus kapanmasına ve bunun hipertansiyona yol açar. azaltarak oligohidramniosa

arteriozusun

erken

sonucunda pulmoner Fetusun idrar yapımını yol açar (özellikle 72 saat üzerinde kullanıldıklarında oluşur).

NSAİ kullanımı 34. haftadan sonra bırakıldığı takdirde tüm bu yan etkiler düzelmektedir bu nedenle 34. haf­ tadan sonra kullanılmamalıdırlar. Bunların yanısıra

intraventriküler hemoraji, bronkopulmoner displazi ve nekrotizan enterokolit de görülebilmektedir.

19.

Aşağıdakilerden hangisine karşı gebelikte kontrendikedir? (Eylül 2011) A ) Hepatit B C ) Hepatit A

D) Grip E) Tetanoz

Mutlak Kontrendike Olan Aşılar: 1. Kabakulak 2. Kızamık 3. Kızamıkçık 4. Varicella

Doğru cevap: D

B) Kızamık

5. Çiçek

bağışıklama

KADIN DOĞUM ► 333 Gebelikte kullanıldığında teratojen olan ilaçlar ve etkileri

“ İlaç

Teratojenik etkiler

Warfarin (Kumadin)

• Hipoplastik nazal köprü • Kondrodisplazi Punktata

Etanol

• Fetal alkol sendromu • Mikrosefalı • Konjenital kalp hastalığı (Septal defekt, PDA)

İzotretinoin

• Yüz ve Kulak Anomalileri • Konjenital Kalp Hastalığı

Lityu m .

• Ebstein Anomalisi . ASD

Penisilamin

• Kutis-Laksa Sendromu • Nazal Hipoplazi • intrauterin gelişme geriliği • Yank dudak, yank damak

: Fenitoin

Radyoaktif İyot

• Konjenital Guat • Hipotiroidizm

Dietilstilbesterol (DES)

• Adölesan dönemde vajinal adenokarsinom, uterin hipoplazi

Streptomisin

• Sağırlık

Talidomid

• Fokomeli, • Konjenital kalp hastalığı (Fallot tetralojisi, septal defekt)

Valproat

• Nöral Tüp Defekti

Amiadoron

• Konjenital Guatr • Hipotiroidizm

Trimetadion

• Fasial anomali • Konjenital kalp hastalığı (Fallot tetralojisi, Büyük arter transpozisyonu ve hipoplastik sol kalp sendromu)

Testosteron ve benzeri ilaçlar

• Kızlarda virilizasyon

Gerektiğinde Kullanılabilen Aşılıîr ; 1.

influenza

2.

Kuduz

3.

Hepatit B

4.

Hepatit A

5.

Pnömokok

6.

Meningokok

7. Tetanoz

Rutin Olarak Önerilm eyen Ancak Zorunlulukta Yapılabilen Aşılar: 1. Oral veya subkutan polio 2. Tifo 3. Sarı humma

Doğru cevap: B 20.

Fetal kardiyak anomali riski aşağıdaki durumlardan hangisinde artış göstermez? (Eylül 2011)

Pregestasyonel diyabetik gebelerde konjenital malformasyon riski artar. Majör malformasyon insidansı % 5 ’tir ve perinatal mortalitenin yarısını oluşturmakta­ dır. Aşağıda diyabetik gebelerde beklenen malformasyonlar gösterilmiştir. Pregestasyonel diabetle ilişkili konjenital malformasyonlar

İnsidans oranı

• Kaudal regresyon (sakral agenezi)............... 252 • Situs inversus.................................................... 84 • SSS defektleri (Spina bifida, hidrosefali).....2 •Anensefali...........................................................3 • Kardiyak anomaliler (büyük arter transpozisyonu, VSD , A S D ). 4 •Anal/rektal atrezi............................................... 3 • Böbrek anomalileri....................................... 5 - Agenezi....................................................... 4

A) Diabetes mellitus

- Kistik böbrek.............................................. 4

B ) Lityum tedavisi C) Aile öyküsü D) Preeklampsi E) Down sendromu

- Çift üreter....................................................23

Fetal kardiak anomali etyolojisini soran ve farklı konulann gözden geçirilerek cevap verilmesini gerektiren zor bir bilgi sorusudur.

Gebelikte lityum kullanımı Ebstein anomalisi ile ilişkilidir. Kalp hastalıkları için aile öyküsü (anne ya da babada) fetal kardiyak anomali riskini arttırır.

334 4 TÜM TUS SORULARI Trizo m i 21 (D ow n sendrom u): Yenidoğanda görülme sıklığı 1:800-1000 civanndadır. Canlı doğumlarda ___ en___sık__rastlanan_anQploidi__olduğ.u_için,_g.e.b.eJik sırasında en sık taranan kromozom anomalisidir. Down sendromuna eşlik eden anomaliler arasında en sık kardiyak anomaliler (sıklıkla endokardiayal yastıkçık defekti) ve GİS anomalileri (en sık ------ duodenalatrezi)izlenir.

C ) Preeklampsi D ) Spontan abortus ___ Eİ Ani bebek ölüm sendromu______________

Doğru cevap: D

Sigara kullanım ı ile ilişkili obstetrik r is k le r :

Gebelik ye Em zirm ede İla ç Kullanımı Konusunda Sorulması Önemli S o ru lar 1.

Aşağıdaki antiepileptiklerden hangisinin tek başına kullanımında m ajör m alformasyon riski en fazladır?

Gebelikte sigara kullanımın aşağıdaki obstetrik risklerden hangisine yol açm az? W

Preterm doğum

B) Dekolman plasenta

1, intrauterin gelişme geriliği (doz bağımlı bir gerilik izlenir) 2. Düşük doğum ağırlığı ___ ...... 3....S G A ~ -------------------------------------......

v

4. Ani bebek ölüm sendromu 5. Spontan abortus 6. Plasenta previa 7. Ablasyo plasenta

A ) Fenobarbital B) C) D) E)

2.

Fenitoin Valproik asit Lamotrijin Levetirasetam

8. Erken membran rüptürü 9. Preterm doğum

Sigara kullanılması preeklempsi riskini azaltır.

Doğru cevap: C

Doğru cevap: C

Kullanılan Antikonvülsanlar ve Te ratojenik Etkileri İlaçlar

Tanımlanan Anormallikler

Lam otrijin

• NTD •Yank damak-dudak riskinde artış

Levetirasetam

•Teorik olarak iskelet anomalileri ve büyüme geriliğine yol açar

Topiramat

•Yank damak-dudak riskinde artış

Karbamazepin

• Fetal hidantoin sendromu • Spina bifida

Obstetri

Fenobarbital

Fenitoin

- NTD •Yank damak-dudak • Kardiak anomaliler ...» Ürinersisterrunalformasyonları

Majör malformasyon riski

FDA Kategori

%2- 3

C

Nadir

C

%2

c

56 2 -5

D

56 5 - 7

Fetal hidantoin sendromu • Kraniofasiyal anomaliler • Hipoplazik tırnak ve falankslar • IUGG • Kardiak Anomaliler •Yank damak-dudak • NTD • Yank damak-dudak • İskelet anomalileri • Gelişme geriliği

D

D

% 9 - 17 D

KADIN DOĞUM

• Fetal idrar yapımını ileri derecede azaltarak oligohidramniosa neden olur

SPOT BİLGİLER

• İntraventriküler hemoraji, displazi ve NEC riski artar •

•

> 335

bronkopulmoner

Tera+ojen kullanımında en riskli dönem... Gebeliğin ilk 8 haftası

Gebelikte antibiyotik kullanımı...

Preimplantasyon dönemi ve teratojenite...

• Tetrasiklin ve aminoglikozidler (streptomisin) kontrendikedir.

• Fertilizasyondan sonraki ilk 2 haftadır • Teratogenlere maruziyet sonucunda: YA HEP YA H İÇ Y A S A S I

Ribavirin

b. Ya da abortusla sonuşlanır

Gebelikte kullanılamayan antiretroviral ajan...

Embriyonik dönem ve teratojenite...

Efavirenz

• Fertilizasyonun 2-8. hafta arasındaki dönemdir • Organogenezin olduğu dönemdir • Teratojenle maruziyet malformasyonlar gelişir •

sonucunda

yapısal

• Fertilizasyonun 8. haftasından sonraki gebelik dönemidir. ve fonksiyonel gelişimin olduğu

• Teratojenle maruziyet sonucunda fonksiyonel bozukluklar gelişir. -

•

Oral antikoagülanlar ve teratojenite... • Gebelikte oral kontrendikedir.

antikoagülanlar

• Bununla birlikte kullanılabilir

Fetal dönem ve tratojenite...

• Matürasyon dönemdir.

Isoniazid (IN H )

Gebelikte kullanılamayan antiviral a ja n ...

a. Ya etkilenmez

•

Gebelikte tüberküloz tedavisinde ilk te rcih ...

laktasyonda

Heparin ve teratojenite... • Heparin plasentadan geçmediğinden anomalilere neden olmaz.

fetal

Gebelikte kullanılamayan SSRI..Paroksetin Sigara ile ilişkili obstetrik riskler...

Organogenezi en geç tamamlanan sistem... Santral sinir sistemi

• İU G G

Gebelikte antikonvulzan kullanımı... Tek ajan en düşük dozdaki ajan (M O N O TER A P İ)

• SGA

G e b e lik te te o r ik o la ra k en düşük r is k li antikonvulzan... Lamotrigin

• Spontan abortus

Teratojenite riski en fazla olan antkonvulzan... Valproik aisd

vvarfarin

(vvarfarin)

• Düşük doğum ağırlığı

• Ani bebek ölümü

• Plasenta previa • Dekolman plasenta • Erken membran rüptürü

Gebelikte kullanılamayan antihipertansif ajan... ACE inhîbitörleri (En teratojen Enalopril)

• Preterm doğum

ACE inhibitörü ve teratojenite...

İyonizan radyasyonun fetal etkisinin bulunmadığı d o z... < 5 rad(ın altında etkisi yoktur

• Gebelikte kesin kontrendike a. Renal papiller ve tubuler atrofi sonucunda renal yetmezliğe neden olur - » Oligohidramniyos gelişir

-

İyonizan radyasyonun en sık fetal yan etkileri... • Mikrosefalı’ (Daha çok ilk 8 haftada) Mental retardasyon (Daha çok 8. haftadan sonra)

b. Oligohidramniosa bağlı akciğer hipoplazisi, ekstremite defektleri ve kalvaryum defektleri

Gebelikte tercih edilmesi gereken antitiroid ajan...

c. Fetüste hipoperfüzyona bağlı gelişme def ektine neden olur

Bazı teratojenler ve neden olduğu anomaliler...

Propiltiyourasil

kalvaryum

N S A İD ve teratojenite...

• Lityum -> Ebstein anomalisi

• Duktus arteriozusun erken kapanmasına ve pulmoner hipertansiyona neden olur

• Diabetik anne çocuğu - » Sakral agenezi

a. 34. haftadan sonra bırakılmalıdır

• Talidomid

Fokomeli, Amelia

Obstetri

•

336

4 TÜM TUS SORULARI • DES - » Vaginal adenosis, T şeklinde uterus, uterin hipoplazi • VVarfarin -> Nasal hipoplazi • Kokain ->■ infaktlar

Mikrosefaîi,

intestinal

•

Emzirmede kontrendike ilaçlar... •

Asebotoloi

•

5 ASA

atrezi,

Atenoloi Bromokriptin

• Sifiliz - » Parrot pseudoparalizisi • Rubella

-------- .—

PDA

• 5LE -> Konjenital kalp bloğu ve bradikardi • Metimazol- » Aplasia cutis • Kortikosteroid

Yarı k damak dudak

Gebelikte kontrendike aşılar... • Kızamık

Klemastin

•

Ergotamin

•

Lityum

• •

• Kabakulak

• Çiçek

Rutinde önerilmeyen ancak zorunluluk halinde yapılabilecek aşılar... • Oral veya subkutan polio • Tifo • Sarı humma

Gebelikte kullanılabilen aşılar aşılar... • İnfluenza • Kuduz • Hepatit B • Hepatit A • Pnömokok • Meningokok • Tetanoz

*

Gebelikte maruziyet halinde îmmunglobulinier ile pasif immunizasyon önerilen durumlar... • Hepatit A ve B • Kuduz

- ........ •■■■Tetanoz....................... - --- ------------------------------------------• Varicella ( A Ş I S I K ON TR EN D İK E)

Obstei

• Kızamık ( A Ş I S I KO N TR EN D İK E)

Fenİtoin-... -------------------------— Fenobarbital Primidon Radyoaktif izotoplar

• Var İçel la • Kızamıkçık

Salisilatlar----------------------- ---------- -

•

--------•—

♦

_________ _

Sitotoksik ilaçlar •

Sülfasalazin

► 337

1. Fetal kemik iliği aplazisine yol açarak fetal hidropsa yol açabilen virüs hangisidir? (Eylül 1998) A ) EB V C ) HSV

Parvovirus B19 maruzlyell

B ) CM V D) Rubella E ) Parvovirüs B19

Nonimmün hidrops fetalis

i

Parvovirus B19 IgM ve IgG

->

l

i i

P a rv o v iru s :

•

Parvovirus B19 enfeksiyonu j

lg M (-)

• Eritrosit membranında P antijeni taşıyanlar virusa • daha duyarlıdırlar ve hemolitik anemisi olan kadınlarda (örn. orak hücre anemisi) virus aplastik

l

Ig G ( - )

ig G ( - )

i

Ig G (+ )

Ig M ( - )

lg M (+ )

Ig M (+ )

ig G M

Eritema infeksiyozum veya 5. hastalık etkenidir.

1

1____________ ______________ 1

2-4 hafta sonra test (ekran

Geçirilmiş enfeksiyon

krize neden olabilir. • Bulaş sıklıkla solunum yolu ile olur ve bulaştan 4-14 gün sonra viremi ortaya çıkar.

•

Bağışık : ileri değerlendirme gerekmez

İ

Maternal enfeksiyonun tanısı seroloji ile konur.

IgG (+/-) IgM (+) -

-►

i

USG'de enfeksiyon bulgulan (Hidrops, Hepatosptenomegall, Plasentomegaii, MCAdopierde slstollk hız artışı)

amniyosentez sıvısında PCR ile veya kordosentez kanında IgM gösterilmesi ile konur.

Yeni enfeksiyon

Seviye ll/lii USG ve/veya MCAdoppler (10 hafta süresince her 2 haflada bir)

Enfeksiyon yok ] iler) değerlendirme I gerekmez

IgM 10-12 günde pozitifleşir ve 3-6 ay kadar pozitif kalır. IgM pozitifleştikten birkaç gün sonra IgG de pozitifleşir. Fetal enfeksiyonun tanısı ise

•

1 lg G B IgM (-)

^

Maternal parvovirus enfeksiyonlarının 1:3’de vertikal geçişle fetal enfeksiyon oluşur. Fetal enfeksiyon

nonimmün hidrops fetalis, spontan abortus

•

•

Parvovirus B19 DNA’sını, eritroblast prekürsörleri gibi hızlı çoğalan hücrelerde replike eder ve bunun sonucunda fetal anemi ile hidrops tablosu ortaya çıkar. Fetal hidrops gelişimi için en yüksek risk 13-16.haftalar arasıdır (fetal hepatik hemopoezin en fazla olduğu dönem). Parvovirus enfeksiyonu kaptığından şüphe duyulan bir gebenin her 2 haftada bir seri ultrasonografik muayenesi ile fetal hidrops araştırılmalı ve fetal

anemi yönünden de orta serebral arter doppleri yapılm alıdır. Fetal hidrops tanısı konduktan sonra fetal aneminin düzeyinin saptanması için kordosentez ile fetal kan örneği alınmalıdır. •

Hidrops gelişen olgularda fetal transfüzyon yapılmadığında mortalite % 30 iken, transfüzyon ile bu oran % 1 0 ’a inmektedir.

-(D------------------—:--------* Parvovirus B -1 9 , non-immün hidrops f e ­ tal isin en sık enfeksiyöz nedenidir.

Doğru cevap: E

Kordosentez İle v fetal tam kan, retikülositl sayımı, PCR 1 Intrauterin transfüzyon I planlanır

İleri değerlendirme 1 gerekmez [

j

Parvovirus B19 enfeksiyonunda algoritma.

2. Term de mikrosefalik doğan bebeğin idrarında inklüzyon cisimcikleri varsa en olası tanı hangidir? (Nisan 2002) A) B) C) D) E)

H PV enfeksiyonu C M V enfeksiyonu Sifiliz Poliomyelit Granüloma inguinale

Sito m e a a lo viru s (C M V ) •

CM V en sık görülen perinatal enfeksiyondur.

• Periferik kanda C M V DNA’sı pozitif olan bir gebeye am niyosentez uygulanm ası ile fetusa geçişin olmadığı gösterilmiştir. Diğer herpesviruslarda olduğu gibi primer enfeksiyonu takiben vücutta latent olarak kalır ve periodik reaktivasyonlar gösterir.

Obstetri

ve ölü doğuma yol açar. Gebeliğin 20.haftasında önce geçirilen enfeksiyonlarda fetal kayıp % 15 iken, 20.haftadan sonra kayıp oranı % 2 civarındadır.

338 «T Ü M TU S SORULARI •

Bağışık olan ve IgG pozitifliği olan bireylerde rekürrens, reaktivasyon, reinfeksiyon görülebilmekte -------ve konjenitalmalformasyonlar-önlenememektediL•

Toplumda seropozitiflik sıktır. CM V’nin aşısı ve

tedavisi yoktur. • —

Hem tedavisinin olmaması hem de seropozitifliğin sıkolmasınedeniylegebelik-öneesi-damşmanlılctaC M V taranması önerilmez.

•

Primer enfeksiyon tanısı serolojik olarak IgM ile konabilir ancak rekürrens ve reaktivasyonda da IgM pozitifliği serolojik tanıyı yetersiz kılar. Bu nedenle primer enfeksiyonun kesin tanısında IgG aviditesine bakılması gerekir. Tanıda viral kültürden de faydalanılabilinir.

•

Fetal enfeksiyon tanısında amniyosentez sıvısının P C R ile test edilmesi altın standart yöntem olarak kabul edilir. Ancak amnion sıvısının kültür sonucu ve ya P C R s o n u c u n u n negatif çıkm ası fetal enfeksiyonu her zaman ekarte ettirmez.

•

Bazı ultrasonografi, tomografi ve M RG bulguları da tanıda yardımcı olabilmektedir. Bu bulgular arasında; mikrosefalı, ventrikülomegali, serebrai ka lsifik a syo n la r, asit, h e p a to sp le n o m e g a ii, hiperekojen barsak, hidrops ve oligohidramnios yer almaktadır.

•

Primer maternal C M V enfeksiyonu % 4 0 olguda fetusa geçmekte ve ciddi morbiditeye yol açmaktadır. Buna karşılık rekürren enfeksiyonlarda fetal geçiş %1'in altında oluşmaktadır.

•

Transplasentai geçiş daha çok gebeliğin ilk yarısında olmaktadır. Enfekte fetusların % 5 -6 ’da konjenital C M V sendromu gelişebilir. infekte bebeklerin % 90’ı doğumda asemptomatiktir, ancak daha sonra b a zıla rın d a uzun dönem sekellerinden işitme kaybı, nörolojik defisitier, koryoretinit, p sik o m o to r ge lişm e geriliği ve öğrenm e gü çlüğü görülebilir. Doğumdan sonra yenidoğanın idrarında in k lü zyo n cisim cikleri görülür

CMV enfeksiyonunda algoritma

Doğru cevap: B 3. Aşağıdaki protozoal hastalıklardan hangisinin gebelikte geçirilmesi fetüste tipik olarak intrakranial kalsifikasyonlara ve koryoretinite yol açabilir? {Nisan 2008) A ) Histoplazmozis C ) Amebiazis

To kso p la zm o zis •

1. İU G G

Ç ocuk sahibi olabilecek yaştaki kadınların % 8 5 ’nde doğal bağışıklık olmadığından gebelikte enfeksiyon geçirme olasılıkları yüksektir. Yine de toksoplasmozis prevalânsi düşük bir hastalık o lduğundan p re k o n s e p s iyo rıe l dönem de

2. Mikrosefali

taranması önerilmemektedir.

Konjenital C M V Sendrom u :

3. İntrakranial kalsifikasyonlar

-

Konjenital enfeksiyonun insidansı ve şiddeti annenin enfeksiyona maruz kaldığı dönemdeki fetal yaşla direk ilişkilidir. Fetal enfeksiyon riski gebelik haftası ilerledikçe artış gösterir (13.haftada % 6 iken 36.haftada % 72 dir).

•

G ebeliğin 2 0 .haftasından önce enfekte olan fetusların % 11’de, gebeliğin 20.haftasından sonra enfekte olan fetusların ise yaklaşık % 45’de konjenital toksoplasmozis gelişir. Bunun tam aksi yönde

4. Koryoretinit Obstetri

B ) Malarya D ) Toksoplazmozis E ) Listeriozis

5. Mental - motor retardasyon 6. Sensörinöral defisit 7.

Hepatosplenomegaii

8. Sarılık 9. Hemolitik anemi

enfeksiyonun şiddeti gebelik haftası ne kadar erkense o oranda fazla olur.

10. Trombositopenik purpura •

Toksoplazmozis spontan abortusa yol açabilir ancak

tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olmaz. •

Enfekte olan gebelerde preterm eylem riskinde 4 kat artış izlenir. Etkilenen yenidoğanlarda klinik

KADIN DOĞUM ► 339

•

Klasik triad olan intrakranial kalsifikasyonlar, k o ryo re tin it ve h idrosefa liye sıklıkla konvülsiyonlar eşlik eder.

•

•

Antitoksoplazma IgG antikorları enfeksiyondan 1-2 hafta sonra oluşurlar ve 1-2 ayda maksimum tepe noktasına ulaşırlar ve hayat boyu pozitif kalırlar. Eğer bir olguda IgG aviditesi yüksek olarak saptanıyorsa bu son 3-5 ay içinde gelişen bir enfeksiyonu ekarte ettirir. IgM antikorları ise enfeksiyondan 10 gün sonra ortaya çıkarlar ve genellikle 3 -4 ay içinde negatifleşirler ancak bazı olgularda çok uzun

yıllar pozitif olarak kalabilir, bu nedenle akut toksoplasmosis tanısında IgM antikorları tek başlarına kullanılmazlar. • Toksoplasmozisin prenatal tanısı, amniyon sıvısında veya fetal kanda P C R yöntemi ile enfeksiyon ajanının gösterilmesi ile konur. Amniyon sıvısında IgM ve IgA gösterilmesi ile de tanı konabilir ancak bu antikorlarının saptanmaması enfeksiyonu ekarte ettirmez. •

•

Sonografik olarak intrakranial kalsifikasyonlar, karaciğer kalsifikasyonları, hidrosefali, asit, plasental kalınlaşma, barsaklarda hiperekojenite ve İU G G (intrauterin gelişme geriliği) görülmesi tanıyı kolaylaştırır. Toksoplazmozis tanısı koyulan ve gebeliğin devamını isteyen bireylerde hemen tedaviye başlanılmalıdır. Yine de tedavi ile fetus tam olarak konjenital toksoplasm ozisten korunam az. S p ira m is in konjenital toksopiasmozis riskini azaltır ancak fetal enfeksiyonu tedavi edemez. Eğer fetal enfeksiyon gelişmişse bu olgularda primetamin, sülfonamid ve folinik asid kullanılır.

4. Fetal ve neonatal enfeksiyon yapabilen aşağıdaki viruslardan hangisinin aşısı yoktur? (Nisan 2009) A) influenza C ) Rubeola

CMV’nin aşısı ve tedavisi yoktur. Doğru cevap: D 5. Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinin gebelikte geçirilmesi ölü doğuma en sık neden olur? (Eylül 2009)

A ) Gonore B) Sifiliz C ) Herpes simpleks virüsü enfeksiyonu D) insan papillomavirüs enfeksiyonu E) Klamidya enfeksiyonu

Fetal ölüm e vo l açan enfeksiyonlar a. Konjenital sifiliz (en sık fetal ölüm yapan enfeksiyon) b. C M V c. Parvovirus B19 d. Rubella e. Varisella f.

Malarya insanlarda en sık rastlanılan paraziter hastalıktır.

h. Toksoplasmosis

Sifiliz •

Etkeni Treponem a pallidum adlı bir spirokettir.

•

Enfeksiyonun fetusa geçişi birkaç yoldan olabilir ancak en ya y g ın geçiş yo lu transplasental

yoldur. • Matemal sifiliz tanısı serolojik olarak konmaktadır. Nontreponem al testler kantitatiftir ve fitreleri hastalığın takip ve tedavisinde kullanılır. Tedavinin etkin olmadığı veya reinfeksiyon olgularında titre azalması izlenmez. •

postpartum dönemde artış gösterir.

■

Erken dönemde geçirilen enfeksiyonlarda düşük riski oldukça fazladır. Yüksek seviyelerdeki plasental parasitemi ölüdoğum, preterm eylem ve İU G G ’ne yol açmaktadır.

enfekte olguların sadece % 4 0 ’da treponemal D NA saptanabilmektedir. •

Her dönemdeki matemal sifiliz fetal infeksiyona yol açabilir. Enfekte fetuslarda karaciğer fonksiyon bozuklukları, anemi, trombositopeni, asit, hidrops ve ölüdoğum, yenidoğanlarda ise sarılık, peteşiler, purpura, lenfadenopati, rinit, pnömoni, myokarditve neffoz izlenebilin

•

Sifilizde plasenta soluk ve büyük bir hal alır. Mikroskopik olarak villus yapısı özelliğini kaybetmiş ve kalınlaşmıştır. Endarterit ve stroma hücrelerindeki proliferasyon nedeniyle plasentadaki damarlar sayıca azalm ış hatta ileri olgularda tamamen kaybolmuşlardır. Bu durum uterin ve umbilikal arter doppler incelemesinde vaskuier rezistansın artmasına yol açar.

Antimalaryal ilaçların çoğu gebelikte güvenle kullanılabilmektedir. Tüm plasm odium lar için

klorokin tedavide ilk seçenektir. •

Klorokine rezistan olgularda ise k in in + kiindamisin kullanılır. Kinin hiperglismeye neden olduğundan matemal ve fetal hipoglisemiye yol açabilmektedir..

•

M eflokin ve atovakuon-proguanilin gebelikte kullanımı önerilmemektedir.

Doğru cevap: D

Konjenital sifilizin prenatal tanısı oldukça güçtür.

A m n io tik s ıv ıd a P C R ile treponem aların gösterilm esi %100 tanı koydurucudur ancak

• Malarya insidansı özellikle son iki trimester ve •

Listeriosis

g. Borreliosis

Malaria •

B) Rubella D) Sitomegalovirus E ) Kabakulak virüsü

Obstetri I

olarak düşük doğum ağırlığı, hepatosplenomegali, sarılık ve anemi izlenir. Bazı olgularda intrakranial kalsifıkasyonlar, hidrosefali, mikrosefali, koryoretinit ve ileride öğrenme güçlüğü de görülmektedir.

340 ◄TÜM TUS SORULARI •

SiHlizin altın standart tedavisi Penisilin G dir. Bu hem matemal hem de fetal sifilizi tedavi etmektedir. Ancak penisilin alerjisi olan hastalarda eritromisin, sefalospoTin“ azitrömisin“ de“ kaira'm1'afcrilirrBa' durumda matemal tedavi sağlanırken fetal tedavi etkinliği düşük olacağından fetusta tedaviye rağmen konjenital sifiliz bulgulan oluşabilir.

• _BunedenlepenisilinealerjisLoIan^gebelerde. desensitizasyo.n programına alınarak Penisilin G ile tedavi edilmelidirler. •

Penisilin ile tedavi edilen olguların çoğunda Jarisch-Hencheim er reaksiyonu ortaya çıkar. Bu reaksiyon uterin kontraksiyonların başlamasına sebep olabilmekte ve fetal kalp atım trasesinde geç deselerasyonlara yol açabilmektedir.

Perinatal Enfeksiyonlar Konusunda Sorulması Önemli Sorular

^ “ AyağTdaki— antibrotikleTdeiT^han'gislT-Grap- - & streptokok profilaksisinde önerilmez? A ) Penisilin B ) Klindamisin ------- C)-Vankomisin---------------------------— --------------- — — — -------D) Sefazolin E ) Metronidazol

G ru p B streptokok enfeksiyonlarının pröfilaksisinde önerilen antibiotikler: 1. Penisilin

~

~

“

“

2. Ampisilin 3. Sefazolin

---------------------------------* Sifiliz fetal ölüme en çok yol açan perinatal enfeksiyondur.

4. Klindamisin 5. Eritromisin 6. Vankomisin

Doğru cevap: E Doğru cevap: B

Perinatal Enfeksiyonlar

o rga n izm a

İle tim m odu

Obstetrí

G e b e lik te .t e d a v i ____ __

Hum arı ; im m ü n

Toksoplazm ozis

Rubella

Sitom egaiovirus (C M V)

H erpes Simpleks Vİrus

Parazit (Toksoplazma gondii)

Virüs (RNA)

Virüs (DNA)

Virüs (DNA)

Spiroket (Treponema pollidum)

Virüs (DNA)

Virüs (DNA)

Bakteri

Kedi pisliği, inek eti, çiğ keq sütü

Hava damlacıkla

Vücut sıvıları

Mukokutanöz temas

Mukokutanöz temas

Vücut sıvıları

Vücut sıvılan

Genital yol kolonizasyonu; feçes

Yok

Yok

Asiklovir

Benzatin penisilin

Primetamin _ sulfadiazin

Sifiliz

Hepaıtit s

y e tm e zlik virü sü (H IV )

Hepatit Zidovüdin B immün ___ (AZT)___ globulin

G ru p B h e m olitik streptekok

Penisilin

Rutin ta ra m a

Hayır

Evet

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Transplasental "enfeksiyon riski

Evet *

: Evet * :

Evet

Evet *

Evet

Nadir

Hayır

Hayır

Evet

Hayır

Vaginal

Vaginal

Vaginal

Vaginal

Hayır

Evet (Aktif ve pasif)

Hayır

Hayır

Doğum *(e nfe k siyo n-------riski)

Ö n e rile n ; doğum yo lu

M a te m a l v e in fa n t im m u n iza syo n u

'

Nadir—

Vaginal

Vaginal

Vaginal

Sezaryen (doğumda lezyonlar mevcutsa)

Hayır

Evet (sadece aktif)

Hayır

Hayır

* Sadece primer enfeksiyonlu vakalarda fetal risk oluşur.

'

Evet

Hayır

Evet

"N a d ir

...-Evet'“" -------Evet------- — .... Evet "

KADIN DOĞUM ^ 341 Pen'natal Enfeksiyonlar . Konusunda Sorulması Önemli S oru lar 2. Aşağıdaki maternal serum sonuçlarından hangisi akut toksoplazm ozis tanısı koydurur? A) B) Ç) D) E)

lg G Ig G Ig G Ig G Ig G

(-), Ig M (-) (+), Ig M (+), Ig G aviditesi yüksek (+), jg M (-), ig G aviditesi yüksek (+), Ig M (+), ig G aviditesi düşük (+), Ig M (-)

Infeksiyondan 1-2 hafta sonra antitoksoplazma Ig G gelişir, 1-2 ayda pik yapar ve genellikle yaşam boyu kalır. Ig M anikorları infeksiyondan 10 gün sonra pozitifleşir ve yıllarca saptanabilir. Bu yüzden Ig M tek başına akut infeksiyon tanısında kullanılamaz. Akut- kronik infeksiyon ayrımında Ig G avidite testi kullanılır. Ig G aviditesi primer infeksiyonda düşük iken eski infeksiyonda yüksektir.

Obstetri

Doğru cevap: D

342 4

PREKONSEPSİYONEL ve PRENATAL DEĞERLENDİRME 1.

Gebe bir kadının amnion sıvısında aifa-fetoprotein düzeyinin artması aşağıdaki hastalıklardan hangisini düşündürür? (Eylül 1989) A ) Down sendromu B ) Tay-Sachs hastalığı C ) Açık nöral tüp defekti D) Seks kromozom bozuklukları E ) Fokomell

Gebeliğin 13.haftasına kadar A FP hem fetal serum hem de amnion sıvısında yükselir takiben süratle düşer. Bunun tam tersi olarak matemal serumda 12.haftadan sonra yükselmeye başlar. Matemal serum alfafetoprotein (M S -A FP ) düzeyinin normal olarak kabul edilen üst sınır değeri 2.5 MoM dur. Il.trimester

taramasında

kullanılan

bu

belirtecin

matemal serum düzeyi, hem Down sendromunda hem de trizomi 18 de azalır, nöral tüp defektinde ise artar.

MS-AFP düze yle rin e etki eden faktörler

Doğru cevap: D Arttığı durumlar • Nöral tüp defektleri • Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek) • Çoğul gebelikler • Düşük doğum ağırlığı » Kistik higroma • Özafageal ve intestinal obstrüksiyon • Üriner obstrüksiyon • Sakrokoksigeal teratom • Osteogenezis imperfekta • Preeklampsi • Dekolman ® Oligohidramnios ® Batın ön duvan defektleri (omfalosel, gastroşizis) • Pilonidal kist • Konjenital nefroz • Konjenital d it defektleri • Kloakal ekstrofi • Plasental korioanjioma • Karaciğer nekrozu » Fetal öiüm..... .................. • Düşük maternal ağırlık • Maternal hepatom, teratom • Gebelik yaşının küçük hesaplanması

Azaldığı durumlar • Kromozomal trizomiler • Gestasyonel trofoblastik hastalıklar • Fetal ölüm • Matemal dîabet • Matemal obezite • Gebelik yaşının büyük hesaplanması

A ) Pilonidal kisl C) Böbrek agenezisi

B) Intestinal obstrüksiyon

D) Trizomi 21

E ) Omfalosel

A r t t ı ğ ı d u r u m ia r

A z a id ığ ı d u r u m la r

• Nöral tüp defektleri * Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek)

• Gestasyonel trofoblastik hastalıklar

• Düşük doğum ağırlığı

• Fetal ölüm

® Kistik higroma

• Maternal diabet

• Özafageal ve intestinal obstrüksiyon

• Maternal obezite • Gebelik yaşının büyük hesaplanması

® Sakrokoksigeal teratom • Osteogenezis imperfekta • Preeklampsi ® Dekolman • Oligohidramnios • Batın ön duvan defektleri (omfalosel, gastroşizis) ® Pilonidal kist • Konjenital nefroz •- Konjenital cilt defektleri—

Alfa-fetoprotein amnion salgılanır? (Eylül 1993)

sıvısına

nereden

• Kloakal ekstrofi • Plasental korioanjioma ® Karaciğer nekrozu

A) C)

• Kromozomal trizom iler

• Çoğul gebelikler

• üriner obstrüksiyon

Doğru cevap: C 2.

durum

MS-AFP d üze yle rin e etki eden faktörler

I

Obstetri

3. Alfa-fetoproteininin düşük olduğu aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1995)

Fetal beyin B) Medulla spinalis Fetal kemik iliği D) Fetal karaciğer E) Fetal adrenal bez

AFP AFP, fetal yolk sak (vitellin kesesi), karaciğer ve gastrointestinal sistem tarafından sentezlenen bir. glikoproteindir ve albumin analoğudur.

* Fetal ölüm .

..

• Düşük matemal ağırlık • Maternal hepatom, teratom. • Gebelik yaşının küçük hesaplanması . ■

Doğru cevap: D

........

- .......-..... ■

KADIN DOĞUM ► 343

4. Gebelik sırasında alfa fetoprotein düzeyinde düşüklük aşağıdakilerin hangisinde görülür?

5. Alfa fetoprotein aşağıdaki durum ların hangisinde artm az? (Nisan 2001)

(Nisan 1998)

B) Spina bifida

A ) ikiz gebelik C) Trizomi 21

D) intestinal atrezi

E) Kistik higroma MS-AFP düzeylerine etki eden faktörler Arttığı durumlar • Nöral tüp defektlerf

• Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek) • Çoğul gebelikler • Düşük doğum ağırlığı • Kistik higroma • Özafageal ve ı'ntestinal obstrüksiyon • Üriner obstrüksiyon • Sakrokoksigeal teratom • Osteogenezis imperfekta • Preeklampsi • Dekolman • Oligohidramnios • Batın ön duvan defektleri (omfalosel, gastroşizis) ® Pilonidal kist • Konjenital nefroz » Konjenital cilt defektleri • Kloakal ekstrofi • Plasental korioanjioma • Karaciğer nekrozu • Fetal ölüm • Düşük maternal ağırlık • Maternal hepatom, teratom • Gebelik yaşının küçük hesaplanması

Doğru cevap: C

A ) Trizomi 18 C ) Spina bifida

Azaldığı durumlar • Kromozomal trizom iler

• Gestasyonel trofoblastı'k hastalıklar • Fetal ölüm • Maternal diabet • Maternal obezite • Gebelik yaşının büyük hesaplanması

B ) Anensefali D) Nöral tüp defekti E ) Epidermolizis bülloza

Trizom ilerde alfa fetoprotein düzeyi azalır.

Doğru cevap: A 6. Aşağıdaki durum ların hangisinde 16-18 haftalık bir gebenin maternal alfa fetoprotein seviyesi düşüktür? (Nisan 2002) A ) Intestinal obstrüksiyon B ) Üriner obstrüksiyon C ) Kromozomal trizomiler D) Oligohidroamnios E ) Polikistik böbrek Trizom ilerde alfa fetoprotein düzeyi azalır.

Doğru cevap: C 7. Gebelerde ilk trimestride yapılan Down sendrom u taramasında aşağıdakilerden hangisinin maternal serum düzeyi diğerlerine göre daha güvenilirdir? (Eylül 2003) A ) Alfa fetoprotein B ) Gebelik ilişkili plazma proteini A C ) Serbest östriol D) Total H C G E ) Inhibin A

BİRİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ (11-14. hf) Gebeliğin 11-14.haftalarıarasında maternal serumdaki bazı belirteçler ve ultrasonografi kullanılarak ikili tarama testi yapılır.. Erken haftalarda yapılması durumunda duyarlılık artar ve en iyi 11.haftada yapılmasıdır. Genç hastalarda aneuploidi riski zaten düşük olduğundan testin de duyarlılığı düşüktür. Maternal serumda gebelikle ilişkili plasenta proteini-A (P A P P -A ) ve h C G (veya serbest p -h C G ) düzeylerine bakılır. Bu serum belirteçlerine ek olarak ultrasonografik fetal ense kalınlığı ölçüm ü (N T ) ve nazal kemik incelemesi eklenebilir.

344

< TÜM TUS SORULARI

1. Serbest p -h C G : 1. trimester taramasında gerek trizomi 21, gerekse trizomi 18 tanısında total h C G ’ye __ oranla daha güvenilir bir belirteçtir. Trizomi 18 de azalırken, Down sendromunda düzeyleri artar.

I. T rim e s te r triz o m i taram a testi (1 1 -1 4 . g e b e lik haftası) Testler

Trizom i 21

2. PA PP-A (Gebelikle ilişkili plazm a proteini-A): Plasenta tarafından salgılanan bir gfikoproteindir. Maternal seruma direkt salınır bu nedenle amnionik -------sıvıda-bulunmaz-Gebeliğin &rhaftasından-itibaren tespit edilir ve her 6 günde iki katına çıkar, 14. haftadan sonra tanımlayıcı özelliği azalır. Down send romu ve trizomi 18’de seviyesi düşer.

hCG Veya serbest 8-hCG

Artar (> 2.0 MoM)

PAPP-A

Azalır (< 0.4 MoM)

NT

Artar (> 3.5 mm)

Nazal kemik

Hipopiazik / Aplazik

3. Ense kalınlığı (N T) ölçümü: Fetusun ensesinde om urga üzerindeki yum uşak doku ile cilt arasında kalan translusen subkütan dokunun maksimum kalınlığıdır. Ense kalınlığının artması ienf dönüşümünde bozukluk olduğunu gösterir. N Tn in anormal olduğu durumlarda başta Down sendromu olmak üzere kromozomal anomaliler ve kardiak anomaliler düşünülmelidir. N T n in 3.5 m m ve üzerinde ölçüldüğü durumlarda önce

İkinci trimesterde (16-20 hf. Arasında) yapılan triple testte total beta-HCG, AFP ve serbest E3 bakılmaktadır.. Üçlü teste inhibin A eklenmesi ile dördü test oluşur ve yine 2.trimesterde kullanılan bir testtir.

.Trim ester trizo m i tarama testi (1 5 -2 0 . gebelik haftası)

koryon villüs örneklemesi ile karyotip analizi eğerkaryotip analizi normal ise fetal ekokardiografî yapılmalıdır.

Trizom i 18

Trizom i 21

MS-AFP

Azalır (< 0.6 MoM)

Azalır (< 0.7 MoM)

Unkonjuge östriol (uE3)

Azalır (< 0.5 MoM)

Azalır (< 0.8 MoM)

hCG veya serbest 6-hCG

Azalır (< 0.55 MoM)

Artar (> 2.0 MoM)

İnhibin-A

-

Artar (>1.8 MoM)

A FP 2. trimesterde üçlü testte bakılmaktadır, ancak soruda ilk trimester vurgulandığından A şıkkı çeldiricidir. (AFP 16-19. haftalar arasında güvenilir sonuçlar verir.) ilk trimesterde maternal serumda en önemli gösterge serbest beta-HCG ve gebelikle ilişkili plazma protein A (PAPP-A)dir. Total HCG diğer çeldirici şıktır, ikinci trimesterde bakılır. N T Ölçümü

4. Nazal kemik; Sadece nazal kemik ile saptanan Down sendromu olmadığı için kötü bir tarama testidir. Down sendromunda 11-14 hafta arasında

%73 nazal kemik hipopiazik veya aplaziktir.

Obstetri

Ancak normal fetüslerde de %0,5 hipoplazik/aplazik olabilmektedir.

Down sendromunda kesin tanı genetik inceieme ile konur. Bu amaçla İlk trimester tarama testinde yüksek riskli çıkan hastalarda koryon vllus örneklemesi, ikinci trimester tarama testinde yüksek riskli çıkan hastalarda kesin tanı için amniyosentez yapılmalıdır.

rQ> P AP P -A (Pregnoacy associated plasma protein- A ) -> ilk trim ester Down sendromu taramasında en güvenilir te st.

PAPP-C

(Pregnancy associated plasma p ro te in -C = Schawangerschafis p ro te in = S P l) -> Erken gebelik tanısında kullanılabilir. Ektopik gebelik olgularında da yükselir.

Doğru cevap: B

Nazal kemik değerlendirilmesi

KADIN DOĞUM k 345 8. Prenatal tanı amacıyla yapılan fetal ultrasonografide aşağıdaki anomalilerden hangisinin varlığı durum unda anöploidi riski en azdır? (Eylül 2004)

Konjenital anomamlilerin bazısında eşlik eden aneuploidi riski artmıştır ve anomaliler ile eşlik eden anoploidi ilişkisi aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. Buna göre ilişkinin en az olduğu durumlar Gastroşizis ve ieiunal-ileal atrezidir.

9. K lam idya (y a ln ız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) Gebelik öncesi taranması gerekmeyen enfeksiyonlar 1. Toksoplazma 2. C M V 3. H S V 4. Bakteriyel vaginozis

Gebelik süresince önerilen takip algoritması

En fazla aneuploidi riski olan anomali ise Kistik hiaromadır. (B EK LEN EN S O R U ) ¡ ¡ ¡ İ l g

i l i

Anöploidi Riski (%) 50 (60-70)

Holoprosensefali

40-60

45 X (ll.trimesterde en sık) t21 (i.trimesterde en sık) t18, t13, triploidi t13, t18, t22, triploidi

Dandy-Walker kompleksi Omfalosel

30-50

t18, t13, t21, triploidi

30-50

t18, t13, t21, triploidi

Duodenal atrezi

30-40

t21

Özofageal atrezi

10-40

t18, t21 t21, t18, t13, 45 X, 22q delesyon

Kardiak defektler 10-30 Nonimmün hidrops

10-20

t21, t18, t13, 45X, triploidi

Ventrikü lomegali

5-25

t13, t18, t21, triploidi

Clubfoot (pes equinovarus)

5-20

t18, t13

jDiafram hernisi

5-15

t18, t13, t21

!Yarık damak/ j dudak

5-15

t18, t13

Minimal

Yok

Minimal

Yok

Jejunal / ileal atrezi Gastroşizis

Takip sıklığı

• ilk 28 hafta ayda bir • 28-36. haftalar arasında 2-3 haftada bir • 36. haftadan sonra haftada bir

Her takipte uygulanacaklar

• • • •

En Sık İlişkili Anöploidi

Kistik higroma

İlk vizitte uygulanacaklar

(0-14. haftalar)

Doğru cevap: A 9. Aşağıdaki infeksiyonlardan hangisinin gebelikten önce veya gebelikte taranmasının pratikte yararı yoktur? (Eylül 2005) A ) HIV infeksiyonu C ) Kızamıkçık

B ) Hepatit B D ) Sitomegalovirus

ikinci vizitte uygulanacaklar i (15-8. haftalar)

E ) Sitiliz Gebelik öncesi taranması gereken enfeksiyonlar 1. Rubella (bağışıklık yoksa aşıla ve 3 ay etkin kontrasepsiyon uygula) 2. Varisella (bağışıklık yoksa aşıla) 3. Hepatit B (bağışıklık yoksa aşıla) 4. HIV 5. Hepatit C (y a ln ız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 6. Tü b e rküloz (ya ln ız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 7. Sitiliz (y a ln ız taranmalıdır)

yüksek

riskli

olgularda

riskli olgularda

Üçüncü vizitte uygulanacaklar (29-41. haftalar)

Doğru cevap: D

Kan basıncı Kilo ölçümü Fundus yüksekliği Fetal kalp atımı ve pozisyonu

• Genetik, medikal, obstetrik ve psikososyal faktörler için risk analizi • Tahmini doğum tarihinin hesaplanması (Naegele formülü: ay-3, Gün+7) • Genel fizik ve obstetrik muayene • Hematokrit veya Hemoglobin • Kan grubu ve Rh • İndirekt coombs ile antikor taraması (gerekenlerde) • Pap smear • İdrarda protein ve idrar kültürü • Klamidya kültürü • Rubella, Sifiliz, Hepatit B, HIV taraması Fetal anöploidi taraması (11-14.haftalar arası) hastaya önerilmelidir Kistik fibrozis taraması hastaya önerilmelidir Gonokok kültürü (yüksek riskli hastalarda uygulanmalıdır) • Hematokrit veya Hemoglobin • Glukoz tarama testi (gereğinde glukoz tolerans testi) • İndirekt coombs ile antikor taraması (gerekenlerde 28. haftada) • İndirekt coombs (-) olanlarda anti D immünglobulin uygulanır Fetal anöploidi taraması (15-20. haftalar arası) hastaya önerilmelidir NTD taraması (MS-AFP) (15-20. haftalar arası) hastaya önerilmelidir Kistik fibrozis taraması hastaya önerilmelidir •. Grup B streptokok kültürü (rektovajinal) (35-37. haftalar arasında) Gonokok kültürü (yüksek riskli hastalarda) Klamidya kültürü ve Sifiliz taraması ; (yüksek riskli hastalarda)

Obstetri

A ) Gastroşizis B) Kistik higroma C ) Duodenal atrezi D) Omfalosel E ) Diafragmatik herni

8. G o n o re (y a ln ız yüksek taranmalıdır)

346 4 TÜM TUS SORULARI 10. —

On altıncı gebelik haftasında matemal serum alfafetoprotein düzeyleri ölçülmüş ve düşük bulunmuştur,-------- -— — — — -------- --------— ...... — ------------_ Bu durumda aşağıdakiierden hangisi düşünülmelidir? (Aralık 2010)

A ) Spina bifida -------B)-Kistik-hignoma_____________________ _____________ _ C ) Sakrokoksigeal teratom D) Gestasyonel trofoblastik hastalık E ) Omfalosel

------- MS=AFP düze yle rin e etki eden faktörler Azaldığı durumlar

Arttığı durumlar « Moral tüp defektleri • Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek) • Çoğul gebelikler • Düşük doğum ağırlığı • Kistîk higroma • Özafageal ve intestinal obstrüksiyon • Üriner obstrüksiyon * Sakrokoksigeal teratom • Osteogenezis imperfekta • Preeklampsi • Dekolman • Oligohidramnios • Batın ön duvarı defektleri (omfalosel, gastroşizis) • Pilonidal kist a Konjenital n e fro z • Konjenital d it defektleri ® Kloakal ekstrofi • Plasental korioanjioma • Karaciğer nekrozu • Fetal ölüm • Düşük matemal ağırlık • Matemal hepatom, teratom • Gebelik yaşının küçük hesaplanması

DNA analizi

' Enzim.,.,

’ ölçüm ü

Kromozom bozuklukları

• Kromozomal

trizomıler • Gestasyonel trofoblastik hastalıklar • Fetal ölüm •■ Matemal diabet • Matemal obezite • Gebelik yaşının büyük hesaplanması

Tay Sachs hastalığı, Galaktozemi, Hunter sendromu, Ardıç ağacı şurubu idrar hastalığı, Wolman sendromu, LeschNyhan sendromu, Gaucher hastalığı, Menkes hastalığı Trisomi 13,18,21; kromozom delesyonlan; Tumer sendromu; Klinefelter sendromu; FrajilX

v Uıtrasonografi

Hidrops fetalis, Hidronefroz, Nöral tüp defektleri, Intestinal obstrüksiyon, Doğumsal kalp hastalığı, Diyafragma hemisi, Gastroşizis, Omfalosel, Ekstremite eksikliği, Büyümenin değerlendirilmesi

Kordosentez

•Rh / rh alloimmünizasyonu ve nonimmün hidrops (ana endikasyonlandır) •Karyotip analizi (CVB ve A/S ile sonuç alınamayan veya hızlı sonuç gerektiren durumlar) •Fetal metabolik ve hematolojik hastalıklar •Asid-baz analizi •Viral ve bakterial kültürler « Enfeksiyonlarda PCR

Fetüs deri biyopsisi

Muskuler distrofi, mitokondrial myopati ve epidermolisis büllosa

“ (D “ — “ ■ ~~ • Ğestasyonel yaş bilindiği gibi N A 6 E L E formülü ile hesaplanır. Annenin son adet tarihine 7 gün eklenerek 3 ay geriye gelindiğinde tahmini doğum tarihi 7 günlük yanılma payı ile hesaplanmış olur.

MS-AFP (15-20 hafta)

—

--

Prenatal Tanı ! . . . . . —Alfa- 1—antit-r-ipsin—eksi k-l-ig-ı^—Talaş emiy—Orak hücreli anemi, Müsküler distrofi, Hemofili A, Doğumsal adrenal hiperplazi, Fenilketonüri

T

“

• Ultrasonografik yaş için ilk trim ester de CRL (baş-popo mesafesi) ikinci trim esterde BPD (baş çevresi), son trim ester de ise AC (karın çevresi) ölçülür. • AC ölçümleri ile intrauterin gelişme geriliği belirlenebilir ve bu olguların gelişimi izlenirkende yine AC den yararlanılır.

Obstetri

• Ultrasonografide BPD normal ancak FL (fem ur uzunluğu) kısa ise kısa femur ileri yaş takipsiz gebeliklerde Down sendromunun bir bulgusu olabilir.

“İkiz gebeliklerde AFP eşik değeri ä 3,5 MoM olarak alınmalıdır.

MS - AFP değerine göre yönetim

Doğru cevap: D

KADIN DOĞUM k 347

■ (D---------:--------

11. O tuz yedinci gebelik haftasında kan basıncı 170/110 m m Hg ve 24 saatlik idrarda 5 g protein saptanan gebede en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2012)

Preeklempsili hastaya yaklaşım ile ilgili vaka sorusu... Preeklampsi için tek gerçek tedavi gebeliğin sonlandırılmasıdır. Yönetim hafif ya da şiddetli preeklampsi durumuna ve gebeliğin haftasına göre değişmektedir. Soruda verilen klinik (kan basıncının £160/110 olması ve 24 saatlik idrarda proteinürinin > 2gr olması) şiddetli preeklempsi kriterlerine uymaktadır ve 37 haftalık gebelikten bahsedildiği için hemen doğum başlatılmalıdır.

Şiddetli preeklem pside yaklaşım ; •

24. haftadan önce; Konservatif tedavi perinatal ve maternal mortaliteyi arttırdığından doğum gereklidir

•

24-34. hafta arasında; Akciğer matürasyonuna zaman kazanmak amacıyla steroid yapılıp takiben hemen doğum düşünülmelidir. 34-37. hafta arasında; Doğum gereklidir

•

Preeklam pside acil d o ğ u m endikasyonları: •

Tedaviye rağmen ağır hipertansiyon (£ 160/100 mmHg)

• K a rd iy a k o u tp u t a r t a r • Kalp h ızı a r t a r

• E K G 'd e h a f i f sol a k s devia syo n u

Doğru cevap: E 12.

Pregestasyonel diyabetîk kadınlarda gebelik sırasında aşağıdakilerden hangisinin sıklığı normal popülasyona göre artış göstermez? (Nisan 2012) A ) Intrauterin gelişme geriliği

B) Fetal makrozomi C ) Abortus D ) Fetal down sendromu E) Preeklampsi Soruması beklenen ancak zo r sayılabilecek bilgi sorusu... Pregestasyonel diabeti olan birgebede kromozomal anomali sıklığında artış bulunmamaktadır. Pregestasyonel dibaette beklenen k o m p lik a sy­ onlar; A ) Fetal komplikasyonlar: -

Abortus

-

Preterm doğum Konjenital malformasyon; Insidansı en fazla artan kaudal regresyon sendromu

-

Makrozomi Intrauterin ge lişm e geriliği; Vasküler komplikasyonu olan pregestasyonel diabette görülür Polihidramnios Oligohidramnios; Vasküler komplikasyonu olan pregestasyonel diabette görülür

• Yükselen serum kreatin düzeyleri (1.5 mg/dl) • •

Oligüri Devamlı veya şiddetli baş ağrısı

T a ş ik a rd i

• Bü tü n kalp s e s le ri a r t a r

-

•

Epigastrik ağrı

•

Anormal karaciğer fonksiyon testleri

•

Fetusda şiddetli ÎU G G

•

Ağır oligohidramnios (ASİ< 5 cm)

-

o

HELLP sendromu

-

Respirartuar distres sendromu

•

Eklampsi

-

Hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve polisitemi

-

Kardiyomyopati

-

Diabetin kalıtımı

•

Pulmoner ödem

• •

Antepartum testlerin bozulması Trombositopeni (< 100.000 u/L)

•

Dekolman şüphesi, eylemin ilerlemesi ve/veya membran rüptürü

•

Fetal ölüm

Doğum şekli ve zamanlaması; Vajinal doğum iik tercihtir, indüksiyona yanıtsız olgularda sezaryen tercih edilmelidir. Preeklempside diüretik kullanılması kontrendikedir.

-

Fetal mortalité ve ölü doğum

B) Néonatal komplikasyonlar: Prematürite (Preterm doğuma bağlı)

C) Maternai komplikasyonlar: -

Mortalité 10 kat artar; Ketoasidoz, hipertansiyon, preeklem psi, pyelonefrit ve işkemik kalp hastalığına bağlı)

-

Diabetik retinopatide progresyon

-

Preeklempsi riskinde artış

-

Enfeksiyon

Obstetri

A ) Bebeğin akciğer matürasyonu için betametazon 12 mg 2 doz uygulanıp son dozdan 24 saat sonra doğumun gerçekleştirilmesi B ) Antihipertansif tedavi verilerek hastanın takip edilmesi C ) Diüretik tedavi verilip hastanın takip edilmesi D) Hastaya tokoliz uygulanması E) Hastanın en kısa zamanda doğurtulması

G e b e lik te k a rd iy o v a s k ü le r s i s t e m ...

348 ◄TÜM TUS SORULARI B U K O N U H A K K IN D A ------ ßebelikfe-Karbonhidrat-metabolizmasiTTT------• Açlık hipoglisemisi

POTANSİYELSORULAR (E -13)

• Postprandial hîpergiîsemi • Hiperînsulinemi ve insulin rezistansı - Gebelikte insulin rezistansından asıl sorumlu e tk e n ... Human Plasenta! Laktojen (hPL) * Gebelikte mg/dl

fizyolojik glikozun* s ın ırı... 155

• Gebelikte fizyolojik glikozüri nedeni... • Glukozun glomerüler filtrasyonu a rta r - Ancak tubuler reabsorbsiyonu minimal azalır

1. Üçlü testte AFP, östriol ve beta hCG değerlerinin üçü normal değerlerden düşük olan gebede en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Trizomi 18 B) Açık horaI tüp defekti C) Monözomi D) Trizomi 13 E) Trizomi 21

Doğru cevap; D 13.

Antepartum fetal iyilik hâlini değerlendirme amacı ile yapılan modifıye biyofizik profil skorlamasındaki parametreler aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak verilmiştir? (Eylül 2012) A ) Fetal tonus, fetal hareket, fetal solunum, non stres test B) Fetal solunum, amniyotik sıvı miktarı C ) Fetal tonus, amniyotik sıvı miktarı D) Non stres test, amniyotik sıvı miktarı E ) Fetal tonus, non stres test, amniyotik sıvı miktarı

Direk bilgi sorusu. Nisan 2005 yılında Biyofizik profil parametreleri sorulmuştu. Bu sınavda ise Modifive Biyofizik Profil parametreleri soruldu.

BİYOFİZİK PROFİL (BPP) Fetal iyilik halinin belirlenmesinde kullanılan 5 farklı parametreden oluşan bir skorlama sistemidir. Test genellikle 30-60 dk. sürer. BPP’de 5 temel değişken bulunur

2. Üçlü testte AFP ve östriol azaiırkenve beta hCG nin ; artması aşağıdakilerden hangisini düşündürür? V 'Aj Trizomi İS B) Trizomi 13 C) JMonozomi D) Açık nörai tüp defekti E) Trizomi 21 3. Gebelikte Maternal serumda AFP düzeyinin artmasına aşağıdakilerden hangisi sebep olur? A) Çoğul gebelikler B) Molar gebelik C) Maternal diabet D) Maternal obezite ; E) Trizomi 21

Cevaplar: 1:A, 2:E, 3:A

B iy o fizik profili PARAMETRE

v^N ^ZP U AN ^v

Obstetri

NST (20-40 dk)

i. 2 akselerasyon (20-40 dk içerisinde)

0 PUAN 0-1 akselerasyon

Fetal solunum (30 dk)

>30snsürenlsolunum__ _ 3 vücut / ekstremite hareketi

Fetal ton us (30-60 dk)

i 1 adet ekstremite ekstensiyon-fleksiyonu —

0 ekstremite ekstensiyonfleksiyonu

Amniyon sıvı miktarı

En az 2 cm derinliğinde ölçülen 2 cep (2x2 cm Çap) .

s 2 cm derinliğinde tek cep

Açık nörai tüp defektinde alfafetoprotein artarken östriol ve hCG normal seviyelerdedir. Trizomi 13 te alfafetoprotein artarken diğer belirteçler azalır. Maternal kanda hCG düzeyi çoğul gebeliklerde, fetal hemolitik aneminin eşlik ettiği eritroblastosis fetalisde, down sendromlu fetus varlığında ve gestasyonel trofoblastik hasta!ıkiarda~yükselmektedirrBuna~karşıiık,~ gebelik kayıpları ve ektopik gebeliklerde seviyesi düşmektedir. Östriolün arttığı durumlar ise fetal eritroblastozis ve

çoğul gebeliklerdir. Son dönemde N S T ile birlikte amniyon sıvısının ölçümüne dayalı modifiye B P P uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalar en az klasik BPP kadar sensitif ve spesifik olduğunu göstermiştir. Daha az süre gerektirdiğinden bugün klasik B P P ’nin yerini almıştır.

Doğru cevap: D

"MS-AFP DÜZEYLERİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER" başlıklı tabloya bakınız.

KADIN DOĞUM > 349 --

---------------------------MS-AFP-DÜZEYLERİNE-ETKİ-EDEN-FAK-TORLER------------------------------- ~ -------------:-------------

Arttığı durumlar

Azaldığı durumlar

• Nöral tüp defektleri • Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek) • Çoğul gebelikler (normal sınır 3.5-4.0 MoM olur) • Düşük doğum ağırlığı • Kistik higroma • Özafageal ve intestinal obstrüksiyon • Üriner obstrüksiyon • Sakrokoksigeal teratom • Osteogenezis imperfekta • Preeklampsi • Dekolman • Oligohidramnios • Batın ön duvarı defektleri (omfalosel, gastroşizis) • Pilonidal kist • Konjenital nefroz • Konjenital cilt defektleri • Kloakal ekstrofi • Plasental korioanjioma • Karaciğer nekrozu • Fetal ölüm • Düşük matemal ağırlık • Maternal hepatom, teratom • Gebelik yaşının küçük hesaplanması

• Kromozomal trizomiler • Gestasyonel trofoblastik hastalıklar • Fetal ölüm • Maternal diabet • Maternal obezite • Gebelik yaşının büyük hesaplanması

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R —

—

P R E K O Ñ S E P S ÍY O N E L V E P R E N A T A L D E Ğ E R L E N D İR M E K O N U S U N D A S O R U L M A S I Ö N E M L İ SORULAR

--------(S T S M AYIS 2009) — ----------------------

1. Gebelikte üçlü tarama testi hangi haftalarda yapılmalıdır? A ) 1 2 -1 3 C ) 1 6 -2 0

2. Yüksek kan fenilaianinine en hassas fetal dokular aşağıdakilerden hangileridir?

B ) 1 4 -1 5 D) 2 1 - 2 2

A ) Renal ve hepatik B ) Kardiak ve renal C ) Nöral ve kardiak D ) Nöral ve hepatik E ) Nöral ve renal

E) 2 4 -2 6

İK İN C İ T R İM E S T E R T A R A M A T E S T L E R İ (15-20. G E B E L İK H A F T A L A R I):

Fenilketonüri: •

Feniialanin hidroksilaz eksikliği nedeniyle etkilenen bireyler fenilalanini tirozine metabolize edemez.

•

Annede fenilketonüri varlığında, fetus genetik geçiş açısından risk altında değildir ancak gebelik sırasında fenilalaninin transplasentai geçişine bağlı olarak fetal organlarda ve

Gebeliğin 15-20.haftaları arasında maternal serumda AFP, unkonjuge östriol (uE3) ve h C G (veya serbest P -h C G ) bakılarak (üçlü tarama testi) ve buna ek olarak inhibin A düzeyine de bakılarak (dörtlü tarama testi) T18 ve T21 taraması yapılır. Bu belirteçlerle elde edilen risk skoru 1:375 ve üzerinde ise hastaya tanı testi olarak am niyoseniez ile karyotip analizi uygulanmalıdır.

• Gebelik süresince uygulanan fenilalaninden

1. Serbest p -h C G : Down sendromunda düzeyleri artarken, trizomi 18’de düşer.

•

2. Unkonjuge östriol (u E3 Down sendromunda ve trizomi 18 de serum düzeyi azalır. 3. İn h ib in A : Son za m a n la rd a 2. trim ester taramasında kullanılan bu belirteçin serum düzeyi Down sendromunda artış gösterir. 4. M S-Â FP : II.trimester taramasında kullanılan bu belirteçin serum düzeyi hem Down sendromunda hem de trizom i 18 de azalırken nöral tüp defektlerinde ise artar.

Doğru cevap: C

özellikle de nöral ve kardiak dokularda hasar oiuşur, mentai retardasyon gelişir. fakir diyetle bu risklerden korunulur. -

Fenilketonüri komplikasyonian

(maternal kanda fenilamin düzeyi > 1200 pmol/l Mental retardasyon Mikrosefali İUGG Spontan abortus Konjenital kalp hastalıkları

Doğru cevap: C

Obstetri

_

350 4TÜM TUS SORULARI Preeklempsi riskinin a rttıran aneuploidi... Trizom i 13

3. Gebelik öncesi taranması gereken enfeksiyon asaöıdakiierden hanaisidir? A ) Varisella C ) H SV

—

En sık seks krom ozom a n o m a lis i... sendromu

B ) Toksoplazma D) C M V E) Bakteriyel vajinozis

En sık görülen tek g e n'hastalığı... Talasemi

1. Rubella (bağışıklık yoksa aşıla ve 3 ay etkin kontrasepsiyon uygula) 2. Varisella (bağışıklık yoksa aşıla) 3. Hepatit B (bağışıklık yoksa aşıla) .....-4 ....HIV ...................... ----- 5. Hepatit C (yalnız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 6. Tüberküloz (yalnız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 7. Sitiliz (yalnız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 8. Gonore (yalnız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) 9. Klamidya (yalnız yüksek riskli olgularda taranmalıdır) taranması

K le in fe lte r

Canlı doğumlarda en sık kromozomal anomali... Dengeli translokasyon_________________ _______ - . .

Gebeliköncesitaranm asıaerekenenfeksivonlar—

Gebelik öncesi enfeksiyonlar

Yaşamla bağdaşan tek monozomi.. Monözomi-X (turn er sendromu)---------- ----------------------------------------- -— --------- — — —

En sık rastlanan yapısal doğum d e f e k ti... 1. Kardiyak anomaliler 2. N T D Kardiyak anomali riskini a rttıra n bazı durımfar . , ■ DM • Lityum tedavisi • Down sendromu N T D nskini a rttıra n bazı d ırım la r... • DM - » Kranial veya servikotorasik • Hiperterm i -> Anensefali • İlaçlar (valproik asid, efavirenz, karbamazepin) Lumbosakral • Trizom iler (13 ve 18)

aerekmeven

N T D ile sıklıkla ilişkili kromozom anomalileri. . . Trizom i 13 ve 18 Folik asid proflaksisi... Konsepsiyondan 1 ay önce ve gebeliğin ilk trim esterinde alınmalı

1. Toksoplazma 2. CMV 3. HSV 4. BV

Fenilketonüride en sık görülen fe ta l komplikasyon... Mental retardasyon Prenatal takipte en sık izlenen medikai d u ru m ... Gestasyonel hipertansiyon Prenatal takipte her vizitte yapılması g ere k e nle r...

SPOT BİLGİLER

• Kan basıncı ölçümü • Kilo ölçümü

O b e z ite n in en f a z la risk in i a r t t ır d ığ ı o b s te trik komplikasyon.. Gestasyonel diabet

• Fundus yüksekliği

•

Prekonsepsiyone! dönemde en fa zla görülen hastalık... Anemi

Prenatal takipte ilk vizitte yapılması gere k e n le r...

•

Gebelikten önce taranması gereken enfeksiyonlar...

• Fetal kardiyak aktivite tespiti

• Tahmini doğum tarihinin hesaplanması (Naegele formülü: ay-3, Gün+7)

• Rubella

• Hem atokrİt veya Hemoglobin

• Varisefla

• Kan grubu ve Rh

• Hepatit B

• İn d ire k t coombs (gerekenlerde)

• H IV __ •.. /yalnızca..... yüksek riskli____oiguiarda taranması gerekenler; HCV, tbc, sifiliz, gonore ve klamidya

-

• Rubella, Sitiliz, Hepatit B, H I V taraması

Obstetri

• HSV • Asemptomatik bakteriüri

•

Paternal yaş ile aneuploidi arasında İ L İ Ş K İ Y O K ...

•

T e rm gebelik olabilen trizo m ile r... ,Trizomi21,18 ve 13

•

Canlı doğum ve yenidoğanda en sık sayısal kromozoma! anom ali... Down Sendromu

•

Ö lü doğumlarda en sık sayısal kromozoma! anom ali... Trizo m i 18

------------------------------------------------------— — —

Gukoz taram a testinin yapıldığı h a f t a ... 24 -2 8 . H afta arası

• CM V

Paternal yaş ile aneuploidi arasında İ L İ Ş K İ Y O K ...

taraması

• Klamidya kültürü

• Toksoplazma

•

- -

antikor

• İd ra rd a protein ve idrar kültürü

G e b e lik te n önce ta ranm asına G E R E K O L M A Y A N enfeksiyonlar...

• Bakteriyel vaginozis

- Ta p smear

ile

—

Prenatal takipte 3 5 -3 7 . H a fta la r arasında yapılması gereken. . . Grup B streptekok-kültürü— --------------------Birinci trim e ste r Down sendromu taram a te s tle ri... • 11-14 hafta arasında yapılır. • N T (Nuchal Translusensi) ölçümü ve Nazal kemik varlığı ultrasonografik olarak değerlendirilir • İkili tarama testi [serbest Beta hCG + PAPP-A (Gebelikle ilişkili plazma proteini)] N T yüksekliği saptanan gebede yapılması ge re k e n ... Koryon villus örneklemesi (C V S ) ile karyotip analizi

KADIN DOĞUM > 351 N T yüksekliği olan ve C V S ile yapılan karyotip analizi normal saptanan hastada ilk bakılması gereken fetal s is te m ... Kar d ¡yak d e fe k t açısından değerlendirm e (fetal eko) Down sendromunda ikili taram a te s t d e ğ e rle ri...

• PAPP-AAZALIR

-

Konjenital cilt defektleri

•

Gebelik yaşının küçük hesaplanmas

Beraberinde aneuploidi görülme ihtimali en düşük anomaliler... •

Gastroşizis ve jejunal-ileal atrezi

• S e rbe st Beta hCG A R TA R

Beraberinde aneuploidi görülme ihtimali en yüksek anomaliler...

Trizo m i 18 de ikili taram a te s t d e ğ e rle ri...

•

• PAPP-A A Z A L IR

■ Holoprosensefali

• S e rbe st Beta hCG A Z A L IR İkinci trim e ste r down sendromu taram a t e s t i... • Üçlü tarama testi (16-20. hafta arası yapılır) > Maternal serum AFP + Unkonjuge estriol + h CG • . Dörtlü tarama testi > Üçlü test + İnhibin a rta r)

A

(Down Sendromunda

T r iz o m i 2 1 ' de (D ow n S e n d ro m u ) üçlü ta ra m a d e ğ e rle ri... • AFP Düşük • h CG Yüksek • Estriol Düşük T riz o m i

Kistik Higroma (EN SIK ) - » En sık Turner Sendromu izlenir

18'de (E d w a rd s Send rom u) üçlü taram a

d e ğ e r le ri. . .

• A F P ............ Düşük

•

Dandy-Walker kompleksi

•

Omfalosel

Koryon villus örneklemesi... •

10-13. haftalar arasında yapılır

•

Kültür yapmadan karyotip leme yapı 11r

•

Yanlış mozaism riski vardır.

Amniyosentez... ■ 15-20. haftalar arasında yapılır •

Kültür yapmak gereklidir

•

Yanlış mozaism riski çok düşüktür..

Kordosentez... •

Fetal kan örneği alınır ve fetal kanda bakılabilecek her markera bakılabilir

•

İndirekst bakılır)

coombsa

bakılamaz

(maternal

kanda

• h CG............ Düşük • E striol....... Düşük Nöral tüp de f ektinde üçlü taram a d e ğ e rle ri... • A FP ............ Yüksek • hCG............ Normal • Estriol....... Normal A lf a -f e t o protein sentez y e r le r i... • Fetal yolk sak • Karaciğer ve gastrointestinal sistem M S A F P d ü z e y i y ü k se k olan g e b e d e y apılm ası g e re k e n ... • Ayrıntılı uitrasonografî • U S G normal ise amniyosentezde amniyon mayi AFP düzeyi M S A F P düzeyi yüksek olan ve amniyon sıvısında AFP düzeyi de yüksek saptanan gebede yapılması ge re k e n... Amniyotik sıvıda asetil kolin esteraz düzeyi (Açık N T D (d e en spesifik belirteç) A lf a -f e t o protein düzeyinin azaldığı d u ru m la r... • Trizom iler • Gestasyonel trofoblastik hastalıklar •

Fetal ölüm

• Maternal obesite • Gebeljk yaşının büyük hesaplanması A lf a -f e t o protein düzeyinin azaldığı d u ru m lar... ■ Nöral tüp defekti • Çoğul gebelik (normal sınır 3 .5-4.0 M oM ) • Batın ön duvar defektleri (omfalosel, gastroşizis) • Preeklampsi • Özafageal ve intestinal obstrüksiyon • Ü riner obstrüksiyon • Kistik higroma • Sakrokoksigeal teratom

Obstetri

• Maternal diabet

352 4

FETAL MONİTARİZASYON 1.

Te rm

b ir

fe tu s ta

d ls ir e s

b e lir t is i

-------------------------------------------------------------------

o lm a y a n

aşağıdakilerderı hangisidir? (Nisan 1991) Fetal Bradikardi

A ) Nonreaktif Nonstres test (N S T ) B ) pH’nın < 7.2 olması C ) Fetal kalp atım hızının 120 atım/dk’nm üzerinde olması D) Sinüzoidal patem E ) Geç deselerasyon

• Fetal kalp atım hızının 110 atım/dk altında olmasıdır. • Bradikardi variyabilite normal ise ve akselerasyonlar da mevcutsa fetal sıkıntıyı göstermezler. Ancak atım sayısının 80'nin altına inmesi güven vermeyen bir trase oluşturur.

F e ta l d is t r e s s a p t a m a k iç in ;

1- Nonreaktif nonstres test (N S T)

• Bazı bradikardi nedenleri;

2 - Nonstres test veya kontraksiyon stres testte geç veya değişken deselerasyonun olması

1. Fetal kalp bloğu (Maternal SLE'ye bağlı gelişebilir)

3- Fetal EKG'de bozukluk (En sık görülen fetal aritmi;

2. Maternal hipotermi

Prematür atrial ekstrasistol’dür)

3. Şiddetli pyelonefrit

4 - Sinüzoidal fetal kalp hızı patemi

4. Ciddi fetal distres

5- Biyofizik profil skorunun düşük olması

5. Maternal genel anestezi

6- Fetal skalp pH’sının 4500 g, nor­ mal gebelerde > 5000 g) 2. Çoğul gebelikler 3. Şiddetli hidrosefali 4 . Malprezentasyon (transvers geliş vb) 5 . Fetal distress 6. Geçirilmiş uterin cerrahi (metroplasti, histerotomi) 7 . Geçirilmiş klasik sezaryen 8 . Pelvik darlık (BPU) 9. Plasenta previa 10. Kordon prolapsusu 11. A k tif genital herpes 12. Servikal kanser

Doğru cevap: A

Obstetri

Eylemde olmayan uterusta kontraksiyonların başlatılmasıdır. Doğum indüksiyonu planlanan

384 ◄TÜM TUS SORULARI 9.

O ksiput posterior prezentasyonda aşağıdakilerden hangisi en olasıdır? (Nisan 1997) A f Y üksekt^BIöR^ve^ezery^l^ö^ğîirn B ) Kendiliğinden oksiput anteriora dönüp spontan vaginal doğum C ) Forsepsle oksiput anteriore çevirip vajinal doğum D) Yüksek transvers duruş, sezeryanla doğum E ) Oksiput posterior prezentasyonunda spontan vaginal doğum

11. Aşağıdaki prezentasyon ve pozisyon şekillerinden hangisinde term fetüsün vajinal yolla doğurtulması ____olanaksızdır? (Nisan 20021______ ___________________ A) B) C) D) E) •

Sinsiput geliş: Verteks gelişlere göre başın biraz daha ileri bir defleksiyon gelişidir. Bu nedenle vajinal yoldan doğum süresi biraz uzasa da genellikle mümkün olur. İlerlemeyen vakalarda sezaryen gerekebilir.

•

A lın geliş: En nadir görülen geliş anomalisidir (1:10.000). Başın orbita! kenarlarla, ön fontanel arasındaki bölümün presente olmasıdır. Gebe yakın takibe alınarak, başın oksiput veya yüz gelişe dönm esi beklenir. Rotasyon olm azsa mutlaka sezaryen ile doğurtulur. Vakum ve forseps kullanılması kesin kontrendikedir.

Doğumlann % 1 5 ’de fetus pelvise oksiput posterior pozisyonda girer. Bu bir defleksiyon gelişi değil rotasyon bozukluğudur ve genellikle pelvik girimde darlık olduğunu gösterir. Genellikle (% 75 olguda) oksiput anteriora dönüp spontan doğarlar. Bir kısmı (% 1 5 kadarı) oksiput posterior olarak doğar ve az bir kısmı da (% 1 0 kadan) ilerlemeyen oksiput posterior olarak kalıp sezaryen ile doğarlar.

Sinsiput geliş Ayak gelişi Alın gelişi Asinklitismus anterior Mentum posterior yüz geliş

oksiput posterior duruş

Doğru cevap: B 10. Makat prezentasyonu ile bir neden-sonuç ilişkisi olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2000) A ) Polihidramnios C ) Hidrosefali

B ) Oligohidramnios D) Anensefali E ) Makrozomi

Makat G e liş le r En sık rastlanan prezentasyon anomalisidir (%3-4). Gebeliğin 24.haftasında % 45 görülürken; 36.haftadan sonra oran % 5’in altına iner. _ o

^

Obstetri

1. Prematüre (en sık sebep)

A

2 . Hidramnioz 3. Oligohidramnioz 4 . Çoğul gebelikler 5 . Grand multiparité 6. Hidrosefali 7 . Anensefali 8 . Daha önce makadi doğum öyküsü 9 . U térin anomaliler 10. Plasenta previa 11. Plasentanın fundusa implantasyonu 12. Pelvik tümör İr 13. Geçirilmiş sezaryenle doğum öyküsü

Doğru cevap: E

A lın geliş

Y ü z geliş: Başın en ileri defleksiyon halidir. Çenenin simfiz ile ilişkisine göre mentum anterior (%6Q-8Q) veya mentum posterior (% 20-25) şeklinde olabilir. Mentum anterior gelişlerde pelvik darlık olmadığı sürece va jin a l d o ğ u m mümkündür. M entum posterior gelişlerde İse, alın veya bregmanın simfize takılması sonucunda, zaten hiperekstansiyonda olan baş daha fazla defleksiyona gelemez ve baş takılır, bu gelişlerde vaiinal doöum imkansızdır ve

sezaryen ile doâum kesin endikedir. Sinklitizm : Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da~sagittal sütürün transvers çapa paralel olması durumudur. Anterior veya posteriora olan lateral defleksiyon durumları asinkiitizm olarak adlandırılır. Eğer sagittal sütür sakruma yakın ise muayene esnasında önce fetusun ön parietal kemiği hissedilir buna anterior asinkiitizm denir. Sagittal sütür simfize yakınsa önce arka parietal kemik palpe edilir buna da posterior asinkiitizm denir. Asinklitismlerin orta derecede olanları normal vajinal yoldan doğabilirler. Ancak ileri derecede posterior asinklitism durum larında sezaryen ile doğum gerekebilmektedir.

KADIN DOĞUM ► 385 Anterior asinklitizm

•■• ■j ■

.....-=

Normal Sinklitizm

Posterior asinklitizm

.

, ~

>4 y

\\

/ T

/ \ • • Sütür ‘ sagittalis

/ !\ Ön parietal kemik ;

Arka/ parietal kemik

Sinklitizm ve Asinklitizm

Doğru cevap: E

-

13. Aşağıdakilerden hangisi Bishop skoru hesaplanmasında dikkate alınan parametrelerden biri değildir? (Nisan 2004)

A ) Makat C ) Transvers

aşağıdaki görülebilecek

B ) Alın D) Sinsiput E) Yüz

T r a n s v e r s G e liş le r :

A) B) C) D) E)

Serviks pozisyonu Gelen fetal kısmın perviksteki yüksekliği Uterin kontraksiyon şiddeti Servikal açıklık Servikal silinme

Doğumun indüklenmesinde serviksin olgunlaşmış olması ön koşuldur. Bunun saptanmasında ise Bishop skorlaması uygulanır. Bishop skorunun kullanılır.

belirlenmesinde

o

insidansı % 0 ,3 ’dür. Transvers situsta önde gelen kısım om uzdur.

o

Termde b ir transvers gelişin vajinal yoldan doğm ası m ü m kü n d e ğ ild ir ve h e r zam an sezaryenle doğurtulur, ihmal edilirlerse kol

2. Efasman (% )

sarkması ve takiben uterus rüptürü gelişir.

4. Serviksin kıvamı

Fetusun ileri derecede küçük olduğu (800 g ve altı) ve pelvisin de geniş olduğu durumlarda fetusun katlanmış şekilde doğm ası mümkündür buna conduplicato corpore denir.

5. Serviksin pozisyonu

o

5

parametre

1. Dilatasyon (cm ) 3. Seviye (-3 ’den +2’ye kadar)

'B is h ö p S k o rla m a 'S is te m i

Puan

İP;f

1

İSli

Servikal dilatasyon (cm)

0

1-2

3-4

>5

60-70

>80

Servikal silinme (%)

0-30 40-50 -3

-2

Serviksin kıvamı

Sert

Orta

Yumuşak

Serviksin pozisyonu

Arka

Orta

Ön

Seviye

43

j

-1 / +1, +2 -

Bishop skoru 9 ve üzerinde ise indüksiyonda başarılı olma olasılığı yüksektir.

Transvers geliş Doğru cevap: C

Skorun 4’ün altında olduğu durumlarda ise indüksiyona başlanamaz. Bu olgularda indüksiyon öncesi servikal olgunlaştırma yöntemleri uygulanmalıdır. Amaç, indüksiyon başarısızlıklarını en aza indirmek ve müdahaieli doğum oranlarını azaltmaktır.

Doğru cevap: C

Obstetri

12. “ Condiplicatio corpore” malprezantasyonların hangisinde doğum şeklidir? (Eylül 2002)

386 ◄TÜM TUS SORULARI 14. Aşağıdaki neonatal komplikasyonlardan hangisi forseps kullanılarak yapılan term doğumlarda ___ vakum- kullanılanlara_aöre-d a h a —V-üksek_oranda görülür? (Eylül 2004) A ) Sefal hematom B) Fasial paraüzî C ) Neonatal sarılık D) Retlnal kanama ___________________ E ) Kaput suksadenum_______ F o r s e p s v e V a k u m U y g u la m a la r ı

Doğumun ikinci evresini kısaltmak ve zor doğumları gerçekleştirmek amacıyla kullanılırlar.

Vakum ve Forseps Komplikasyonların Karşılaştırılması Vakum

Forseps

; İritrakranial hemoraji

1:860

1:664

Brakial pleksus haşan

% 0,4

% 0,5

Komplikasyonlar

16. Göbek kordonunun, servikal os’ta intakt membranlar ile fetal baş arasında olması durumuna ___ ne ad-verilir_?_(Eyiül-200.6.)___________________________ A ) Kordon prolapsusu B ) Vasa previa C ) Kordon prezentasyonu D) Velamentöz insersiyon E) Plasenta sirkumvallata -— Kordon prolapsusurmembranların-FüptüFünü-takibengöbek kordonunun fetusun prezente olan kısmının önünde gelmesidir. Sezaryen endikasyonudur.

Kordon prezentasyonu : Membranlar intakt iken göbek kordonunun fetusun prezente olan kısmının önünde gelmesidir. Doğru cevap: C 17. Aşağıdakilerden hangisi doğum indüksiyonunun kontrendikasyonlarından biri değildir? (Nisan 2007)

% 0 ,9 -9 ,2

: Fasial sinir haşan

% 38

Defekasyön problemleri

%

3-4. derece perine yırtıklan

% 12

% 29

Az

Fazla

O m uz distosisi

% 15

%6

: Sefal hematom

% 37

% 19

; Neonatal sanlık

Fazla

Az

i Retina! hemoraji

Fazla

Az

Obstetrik kanama

12

Vakum kullanımının forceose göre daha fazla neden olabileceği komplikasyonlar ise şunlardır. - Retinal hemoraji - Neonatal sarılık - Sefal hematom - O m u z distosisi -ı

Doğru cevap: B

Obstetri

15.

Fetal y ü z prezentasyonu saptanan termde bir gebenin pelvik muayenesinde serviks tam açık, yü z +1 seviyesinde, sağ mentum posterior pozisyonunda ve mem branlar rüptüredir. Bu gebe için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2006) A) B) C) D) E)

Spontan vajinal doğumun beklenmesi Vakum ekstraksiyon ile doğum Başın rotasyonu ve ekstraksiyonu Sezaryen ile doğum Forseps ile doğum

Mentum posterior gelişlerde ise, alın veya bregmanın simfizise takılması sonucunda, zaten hiperekstansiyonda olan baş daha fazla defleksiyona gelemez ve baş takılır, bu gelişlerde vajinal doğum imkansızdır ve sezaryen ile doğum kesin endikedir.

Doğru cevap: D

A) B) C) D) E)

Piasenta previa Geçirilmiş klasik sezaryen öyküsü Transvers duruş Kronik hipertansiyon Flisterotomi öyküsü

^ T ) ______ _______________________________________

Doğum İndüksiyonunun Endikasyonları ve Kontrendikasyonları * Endikasyonları: 1. Doğum eylemi olmaksızın erken membran rup+uru (En sık endikasyon) 2. Koryoamniyonitin eşlik ettiği erken membran rüptürü 3. A ğır preeklampsi, Eklampsi 4 . Kronik hipertansiyon, Gestasyonel hiper­ tansiyon 5 . Diabet 6 . Güven vermeyen fetal durum 7 . Postterm gebelik

* Kontrendikasyonları: 1. Makrozomi (diabetiklerde > 4500 g, nor­ mal gebelerde > 5000 g) 2. Çoğul gebeiikier 3. Şiddetli hidrosefali 4. Malprezentasyon (transvers geliş vb) 5. Fetal distress 6 . Geçirilmiş uterin cerrahi (metroplasti, histerotomi) 7 . Geçirilmiş klasik sezaryen 8. Pelvik darlık (BPU) 9. Plasenta previa 1 0 . Kordon prolapsusu 11. A k tif genital herpes 1 2 .Servikal kanser Kronik hipertansiyon doğum indüksiyonu için kontrendikasyon değildir ve doğum vajinal yoldan gerçekleştirilebilir.

Doğru cevap: D

KADIN DOĞUM r 18. Aşağıdakilerden hangisi, fetüsün transvers duruşu ve buna bağlı omuz prezentasyonunun görülme sıklığını artıran faktörlerden biri değildir?

Bishop skoru 9 ve üzerinde ise indüksiyonda başarılı olma olasılığı yüksektir. Skorun 4’ün altında olduğu durumlarda ise indüksiyona başlanamaz. Bu olgularda indüksiyon öncesi servikal olgunlaştırma yöntemleri uygulanmalıdır. Amaç, indüksiyon başarısızlıklarını en aza indirmek ve müdahaleli doğum oranlarını azaltmaktır.

(Aralık 2010)

A) Postterm fetüs

B) Plasenta previa D) Polihidramnios

C ) Uterin anomali

E) Pelvik darlık Tra n sve rs G e lişler: insidansı % 0,3’dür. Transvers situsta önde gelen kısım omuzdur.

• Risk Faktörleri: 1.

Grand multiparite (4 doğumdan sonra risk 10 kat artar)

2. Pretermfetus 3. Plasenta previa 4. Uterin anomali

Doğru cevap: C 20.

Om uz distosisinde yapılacak ]lk aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2013)

6. Pelvik darlık Termde bir transvers gelişin vajinal yoldan doğması mümkün değildir ve her zaman sezaryenle doğurtulur. İhmal edilirlerse kol sarkması ve takiben uterus

rüptürü gelişir. Fetusun ileri derecede küçük olduğu (800 g ve altı) ve pelvisin de geniş olduğu durumlarda fetusun katlanmış şekilde vajinal yoldan doğması mümkündür buna conduplicato corpore denir.

Doğru cevap: A

A ) Zavanelli manevrası B ) Wood’un vida manevrası C ) McRoberts manevrası D ) Klavikula kırılması E ) Arka omzun doğurtulması

O M U Z D İSTO SİS İ; Başın doğumu ile vücudun doğumu arasındaki süre 60 saniyeden daha uzunsa tanı konulmaktadır ve olguiann yarısı 4000 g altındaki fetüslerde ortaya çıkmaktadır. Ancak doğum ağırlığını arttıran nedenler riski arttırmaktadır.

Risk faktörleri; - Obezite - Multiparite

19. Aşağıdaki vajinal muayene bulgularından hangisi Bishopskoriaması için kullanılan tanı kriterlerinden biri değildir? (Aralık 2010) A ) Serviks 3 cm dilate B ) Verteks -2 seviyesinde C ) Amnion kesesi intakt D) Serviks yumuşak E) Servikal silinme % 70 Doğumun indüklenmesinde serviksin olgunlaşmış olması ön koşuldur. Bunun saptanmasında ise Bishop skorlaması uygulanır. Bishop skorunun belirlenmesinde 5 parametre kullanılır.

1. Dilatasyon (cm) 2. Efasman (% ) 3. Seviye (-3’den +2’ye kadar) 4. Serviksin kıvamı 5. Serviksin pozisyonu

- Diabetes mellitus - Miad aşımı - Om uz distosisi öyküsü; Tekrarlama riski %13-25 Çoğu öngörülemez ve önlenemez. Diabeti olan kadınlarda tahmini doğum ağırlığı > 4500 g, diabeti olmayanlarda ise > 5000 g ise elektif sezaryan yapılmalıdır. O m u z distosisinde yönetim şeması; Geniş bir epizyotomi açılmalı ve yardım çağrılmalıdır. İlk yapılması gereken Mc Robert manevrasıdır ve bu sırada suprapubik bası da yapılmalıdır. Başarısız olunması durumunda yapılması gereken wood manevrası ve arka omuzun doğurtulmasıdır.

“(D----------------------Omuz distosisinn risk fa k tö rle ri...

BishoprSkörİama Sistemj

; Servikal dilatasyon (cm) Servikal silinme (%) Seviye

manevra

Önemli bir obstetrik komplikasyon olan omuz distozisinde temel tedavi manevrasının bilinmesini sorgulayan direkt bilgi sorusu.

5. Hidramnios

Puan

387

• Obesite

0

1

2

3

0

1-2

3-4

>5

• Diabet

60-70

>80 .

• M iad aşımı

+1, +2 ;

0-30 40-50 -3

-2

-1

Serviksin kıvamı

Sert

Orta

Yumuşak

Serviksin pozisyonu

Arka

Orta

Ön

-

;

i

• M u ltip arite

• Omuz distosisi öyküsü

Doğru cevap: C

388 ◄TÜM TUS SORULARI Bu Konu Hakkında

Nfakad doğum larda artmış perinatal morbidité ve

mortalité nedenleri;

POTANSİYEL" SORULAR

a. Prematürite

( E - 13)

b. Konjenital anomaliler 1. 28 haftalıkken gestasyonel diabetes tanısı konan ve ------ insülinkulianmaktaolanbirgebedeerkendoğum eylemi tedavisinde aşağıdaki tokolitiklerden hangisi tercih edilmemelidir? A) Kalsiyum kanal blokerleri B) Oksitosin reseptör antagonistleri C) Steroid D} Non steroidal anti inflamatuar ilaçlar E} Magnezyum sülfat

c. Doğum travmaları ------------- i: ii. İii. iv: v. vi.

Homertıs7 klavikala7 femurkrnkları — ~ Skapuia, humerus, femurda epîfiz aynîması Üst ekstremite paralizi Brakîal pleksus zedelenmesi Kafatası, boyun kırıkları Testiküler hasar. anorşi

d. Mortalité

2. Aşağıdaki tokolitiklerden hangisinin yen! doğanda serebral palsy den koruyucu etkisi beklenir?

i. Kafa sıkışması ii. Beyin hasarı (EN SSK Z A R A R G Ö R E N ORGAN) üi. İntrakranial hemoraji iv. Kordon prolapsusu v intrapartum asfiksi

Doğru cevap: D A) Magnezyum sülfat

B) Oksitosin reseptör antagonistleri C) ß sempatomimetikler D) Non steroidal anti inflamatuar ilaçlar E) Kalsiyum kanal blokerleri

3. Aşağıdaki tokolitiklerden hangisinin fetusda myokardia! nekroz gelişebilir?

Anormal Doğum Eylemi ve O p e ra tif Doğumlar Konusunda Sorulması Önemli So ru lar 1. Aşağıdakilerden hangisi, fetüsün transvers duruş sıklığını artıran faktörlerden biridir? kullanımında

A) Tërm fetüs C) Dekolman plasenta

B) Plasenta preVia D) Oligohidrarfınios

E ) Nulliparite

Tra n sve rs G e lişle r:

A) Magnezyum sülfat B) Oksitosin reseptör antagonistleri C) ß sempatomimetikler D) Non steroidal anti inflamatuar ilaçlar E) Kalsiyum kanal blokerleri

insidansı % 0,3’dür. Transvers situsta önde gelen kısım omuzdur.

• Risk Faktörleri: 1. Grand multiparité (4 doğumdan sonra risk 10 kat artar) 2. Preterm fetus

Cevaplar: 1:C, 2:A, 3:C Preterm eylemi durdurmak amacıyla kullanılan ilaçlara tokolitikler adı verilir.

Beta mimetikier glukoz regülasyonunu bozduğundan dolayı diabetiklerde tercih edilmemelidir.--------------"Tokolitikler ve Maternal Fetal Etkileri" başlıklı tabloya bakınız.

3. Plasenta previa 4. Utérin anomali 5. Hidramnios 6 r Pelvik darlık -------------------—

— —

---------

Termde bir transvers gelişin vajinal yoldan doğması mümkün değildir ve her zaman sezaryenle doğurtulur. İhmal edilirlerse kol sarkması ve

takiben uterus rüptürü gelişir. Obstetri

D İ6 E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ..

.( S I S ÛffAYSŞJZÖİÖ)

^

1. Makadi prezentasyondaki bir bebekte, vajinal yolla doğum şırasında en sık zarar gören organ

aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) A

Spinal kord Dalak Adrenal bezler Beyin Karaciğer

Fetusun ileri derecede küçük olduğu (800 g ve altı} ve pëlvisin de geniş olduğu durumlarda fetusun katlanmış şekilde vajinaT yoldan doğması mümkündür buna conduplicato corpore denir.

Doğru cevap: B

....

2. Occiput anterior pozisyonda forseps aşağıdaki baş çaplarından hangisine uygun olarak takılır? A) Bitemporal B) Occipitofrontal C ) Occipitomental D) Suboksipitobregmatik E ) Submentobregmatik

Forseps, occipitomental çapa uygulanır.

Doğru cevap: C

KADIN DOĞUM > 389 Tokolitikler ve Maternal Fetal Etkileri

_

'

,

Tokolitikler

Matemal etki

Fetaletki

MgS04 (en çok kullanılan ajan)

• Hıpermagnesemi • Pulmoner ödem • Kardiak arrest

• Serebral palsiden koruyucudur (28. haftadan önce nöroprotektiftir.

Ca kanal blokerleri (Nifedipin)

•Yok

• Güvenilir

Pg inhibitörleri (İndometazin)

• Oligohidramnioz

• Duktus arteriozusun kapanması • Nekrotizan enterokolit • İntraventriküler kanama

Beta-mimetikler Ritodrin, terbütalin

• Sodyum ve su tutulumu •Volüm yüklenmesi • Pulmoner ödem • Kardiak aritmi . MI • Matemal sepsis

•Myokardial nekroz

Oksitosin antagonisti (Atosiban)

• Yok

• Néonatal morbidité artışı

SPOT BİLGİLER *

Aktif fazın uzamaı... • Nulliparlarda saatte 401 içerisinde tumer sendromu bulunmakta olup, turner sendromu da gonadal disgenezinin en sık nedenidir. Bu nedenle soru iki doğru şık içermektedir.

N adir gö rülen sebepler: -

Pseudohipoaldosteronizm

-

Amnion sıvısı hastalıklarından oligohidramnios etyolojisine yönelik bir direkt bilgi sorusu.

Fetal batter sendrom u (hiperprostaglandin E sendromu)

-

Fetal neffojenik diabetes insipitus

Amnion sıvısı anormallikleri içinde en önemli olanı oligohidramniostur.

-

Plasental koryoanjiom

-

Fetal sakrokoksigeal teratom

-

Maternal madde bağımlılığı

O ligohidram nios nedenleri;

Doğru cevap: B ve A 1. Fetal Nedenler Kromozoma! anomaliler (triploidi, trizomi 16, Tum er sendromu)

-

Konjenital anom aliler (Fetal ü riner sistem obstrüksiyonlan ve renal agenezi)

-

İUGG

-

Intrauterin ölüm

-

Postterm gebelik

-

Erken membran rüptürü

2. Plasental nedenler -

Ablasyo plasenta (dekolman)

-

İkizden ikize transfüzyon

3. Maternal N edenler -

Uteroplasental yetm ezlik - Hipertansiyon Preeklampsi - Diabet

4. İlaçlar -

Prostaglandin sentez inhibitörleri

-

A C E inhibitörleri

5. İdiopatik sebepler Ancak buradaki maternal diabet, süresi ve yaptığı vasküler komplikasyonlara paralel olarak bir oligohidramnios sebebi olabilir. Vasküler komplikasyon yapmamış maternal aşikar diabette ise hidramnios beklenebilir. Diğer şıklarda verilen tüm seçenekler aslında birer polihidramnios sebebidir. Polihidram nios sebepleri; Sık görülen s e b e p le r:

N O T : Bu soru Ö S Y M ta ra fın d a n iptal e d ilm iştir.

Amniyon Sıvı H astalıkları Konusunda Sorulması Önemli S o ru lar 1. Oligohidroamnios saptanan 38 haftalık gebe indüksiyon ile doğurtuluyor. Yenidoğanın muayenesinde konjenital olarak sol elin olmadığı saptanıyor.

Bu durumda en hangisidir?

olası tanı aşağıdakilerden

A ) Amniotik band sendromu

B) Koranjioma C ) Genetik anormallik D) Maternal travma E ) Umblikal korda gerçek düğüm

Amniotik bandlar, ekstremite amputasyonlarına kadar giden ciddi fetal deformitelere yol açabilirler. Bu bantlann amnion kesesi yırtıklarının iyileşmesi sırasında oluştuğu düşünülüyor.

rCD--------- — ------— Oligohidramniosa Eşlik Eden Konjenital Anomaliler 1. Amniotik band sendromu 2. Kardiak anomaliler (fallot tetralojisi,septal d ef ektler) 3. S S S anomalileri (holoprosensefali, meningosel, ensefalosel, mikrosefalı) 4 . Kromozomal anomaliler (triploidi, trizom i 18, tu rn e r sendromu)

5. Kloakal disgenezi 6. Kıstık higroma 7. Diafram hernisi 8. Ürogenital anomaliler (renal agenezi, renal

-

GİS anomalileri (Özofagus atrezisi)

-

S S S anomalileri (Anensefaîi, spina bifida)

-

Maternal diabet

-

Non-immün hidrops fetalis ve izoimmünizasyon

-

Kromozomal anomaliler

-

Torasik anomaliler

11 .TRAP bozukluğu

-

İskelet sistemi anomalileri

12. İkizden ikize transfüzyon sendromu

-

Kardiyak malformasyonlar

13. VACTERLsendromu (vertebral, anal, cardi-

-

Ç oğul gebelikler (İkizden ikize transfüzyon sendromu)

displiazi, üretral obstrüksiyon, mesane ekstrofîsi, üreteropelvik obstrüksiyon, Meckel6 ru b e r sendromu, Prune-Belly sendromu)

9. Hipotiroidi 10. İskelet anomalileri (sirenomeli, sakral age­ nezi, radiusyokluğu, fasîal c le ft)

ac, tracheo-esophageal, renal, limb)

Doğru cevap: A

Obstetri

-

402 ◄TÜM TUS SORULARI 2. Aşağıdakilerderı hangisi poiihidroamnios tedavisinde kullanılan ajandır? A ) Atosrban B ) Magnesium sülfat C ) Indometazin D) Kalsiyum kanal blokeri JE)-E-vitamini-----------------------Hafif hidramniosta nadiren tedavi gerekir. Dispne veya karın ağrısı varsa ya da hastanın aktivitesi sınırlanmışsa hastanede izlem gerekir. Antepartum tedavi seçenekleri kısıtlıdır.

SPOT BİLGİLER Polihidramnryosun en sık ned eni... îdiopatik Poiihidramniosun en önemli ned enleri... • G İS anomalileri -> Özefagus atrezisi Anensefali, spina bipida 5 5 5 anomalileri Maternal diabet Beraberinde her zaman polı'hidramniyos görülen fetal sistem anomalisi... G İS anomalileri (özefagus atrezi­ si)

Indometazin*** fetal idrar miktarını azaltır- ancak duktus arteriosusun erken kapanmasına neden olmaktadır, bu nedenle 34.haftadan sonra kullanılamaz.*** Amniosentez ile sıvının alınması ancak geçici bir süre etkilidir. Travay sırasında kontrollü amniyotomi hızlı dekompresyon sonucu oluşan komplikasyon insidansını azaltabilir (ablasyo plasenta, kordon sarkması vb)

Doğru cevap: C

.

..

Poiihidramniosun komplikasyonları... • A lt ekstrem itelerde, vulvada ve batın duvarında G u £ -îTî

• • • • • • •

Dispne Ü re te r basısı Ablasyo plasenta (dekolman) U té rin atoni Malprezentasyonlar ve opératif müdahaleler Preterm eylem Kordon prolapsusu

Beraberinde her zaman ol igohidramniyos görülen fetal sistem anomalisi... Oriner ve renal sistem anomalileri (Renal agenezi..) Oligohidramniosa neden olan ila ç la r... • Prostoglandin sentez inhibitörleri (Indom etazin) • AC E İnhibitörleri Oligohidramniosun komplikasyonları. . . • • • •

Amniyotik band sendromu Kas-iskeiet sistemi deform iteleri (clubfoot) Kord basısı (değişken deselerasyonlar) Pulmoner hipoplazi

Obstètri

Hem polîhidramniyos hem de oiigohidramniyosa neden olabilen... Diabet

V

► 403

ANTEPARTUM KANAMALAR VE PLASENTA - KORDON ANOMALİLERİ 1. Abruptio placenta düşünülen bir gebe kadında, doğum da spinal anestezinin tercih edilmeme sebebi aşağıdakilerden hangisi olabilir? (Eylü l-1 9 8 9 ) A) B) C) D) E)

2. Otuzaltı yaş, gravida 3, parite 2, 32 haftalık gebe, karın ağrısı, kanama ve uterusta sertlik, ağrı, serviks 2 cm dilate % 30 silinm e varsa tanınız aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1991) A ) Plasenta accreata B ) Ablatio plasenta C ) Plasenta previa D ) Vasa previa E ) Marginal sinüs rüptürü

Kompansatuar vazokonstriksiyonu önleyebilmesi Fibrinolitik sistemi aktive edebilmesi Uterusun relaksasyonuna yol açabilmesi Neonatal solunumu deprese edebilmesi Maternal oksijenasyonu bozabilmesi

Ablasyo (Dekolman) plasenta ve plasenta previa multipar kadınlarda ve 35 yaşın üzerinde daha sık görülmektedir, ikisinde de maternal kanama vardır. Ağrılı kanama genellikle dekolmanı düşündürmekte iken ağrısız kanama genellikle plasenta previayı dü­ şündürmektedir.

Dekolman plasenta maternal kanamaya neden olmaktadır ve hipovolemik şoka neden olabil­ mektedir. Doğumda spinal anestezi uygulanması hipotansiyona neden olur ve kompansatuar vazokonstruksiyonu engelleyerek hipovolemik şoku derinleştireceğinden tercih edilmemelidir. Doğru cevap: A

Doğru cevap: B

Antepartum kanamalarda ayırıcı tanı Ablasyo plasenta

Plasenta previa

Vasa previa

Utérus rüptürü

Evet

Hayır

Hayır

Hayır

%1

%0.5 (40. Haftada)

Nadir

Nadir

s

İnsidans Kanama mekanizması

Normal olarak implante olan plasentanın ayrılması

Kanamanın orjini Gizli kanama Risk faktörleri -

Alt utérin segmente implante olan plasentanın ayrılması

Serviks üzerinde seyreden fetal damarların rüptürü

Myométrial damarların rüptürü

Maternal

Maternal

Fetal

Maternal

Olabilir

YOK

YOK

Olabilir

İleri anne yaşı Multiparité Çoğul gebelik Geçirilmiş sezaryen Sigara

- Velamentoz insersiyon - Pl. süksentriata

Geçirilmiş ablasyo öyküsü (EN RİSKLİ) - Düşük doğum ağırlığı - Trombofililer - Preterm EMR - Preeklampsi - Kronik hipertansiyon (EN SIK) - Çoğul gebelikler - Hidramnioz - Sigara - Artmış yaş {> 35) ve parite - Kokain - Leiomyom - Travmatik ayrılma - Plasenta circumvallata - Irk; (Afrika ırkı)

-

-

-

-

Geçirilmiş sezeryan (EN RİSKLİ) Geçirilmiş myométrial cerrahi (küretaj, perforasyon, myomektomi, metroplasti) Aşın gerilmiş utérus (hidramnioz, çoğul gebelik) Multiparité Hiperstimülasyon Zor doğum İntrauterin manipülasyon j Orta forceps rotasyonu

\

Obstetri

Ağrılı kanama

404 4 TÜM TUS SORULARI 3. Ablasyo

plasentada aşağıdakilerden görülmez? (Nisan 1994)

hangisi

------ A ) Fetal distres-------------------------------------------- ------------ — — —

4. Bilinç kaybı nedeniyle acil servise getirilen 8 aylık gebede TA:60/20 mmHg, Nabız: 120/dk bulunuyor. Hastanın vaginal kanaması olmadığı görülüyor.

B ) Apopleksi

C) Utérin hipertoni

Bu hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülm ez?

D ) Disséminé intravasküler koagülasyon (DIC) E ) Malprezentasyon

(Nisan 1996)

Dekoiman plasenta desidua bazalis içerisine kanama ile başlar. Daha sonra desidua myometriuma bitişik ince bir tabaka bırakarak ayrılır. Sonuçta desidual hematom ortaya çıkar. Retroplasental hematom genişler ve komşu plasentanın ayrılmasına neden olur. Implantasyon bölgesindeki kanamanın durdurulabilmesi için sık utérin kontraksiyonlar ve hipertonisite vardır.

Utérus tetanik ve kontrakte haldedir (%66). Uteroplasental kan akımının bozulmasına bağlı olarak

fetal distres sık olarak gözlenir (% 6 0 ) ve fetal ölüm görülebilmektedir. Kanama hemen her zam an maternaidir. Vajina! kanama; % 78 aşikar olup, geri kalanında gizli kanama olmaktadır. Bu nedenle klinik belirti ve bulgular oldukça değişken olabilmektedir.

o

o

o

Courvelaire Utérus (uteroplasental apopleksi);

A ) Plasenta previa__________________________________ B) Dekoiman plasenta C ) Korioamnionit D) Utérus rüptürü E ) Amnion sıvı embolisi Soruda verilen vakada bir şok tablosu mevcut ve klinik bulgular arasında vaiinal kanama vok. Vajinal kanaması olmadığı için bu hasta kesinlikle plasenta previa oiamaz. Piasenta previada bir kanama varsa bu aşikar kanamadır ve plasenta previalı bir olguda ana bulgu vajinal kanamadır. Dekoiman plasentada plasenta previadan farklı olarak %20’de vajinal kanama aşikar olmayabilir. Kanama görülememesine rağmen hastada gizli kanama devam etmektedir ve kaybedilen kan ile hasta hemodinamik şoka girebilir ve bu hastalarda sıkça disséminé intravasküler koagülasyon gelişebilmektedir.

Utérus kas yapısına ve serozanın altına olan yaygın ekstravazasondur. Utérin atoniye neden olacak kadar m yométrial kontraksiyonları nadiren engeller ve histerektomi için endikasyon değildir.

Doğru cevap: A

Şiddetli olgularda kanam aya bağlı olarak hipovoiemik şok. akut böbrek yetmezliği ve sheehan sendromu görülebilir. Gebelikteki

5. Ablasyo plasenta ile ilgili olarak görülme olasılığı en az olan aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1996)

Koryoamniyonit, utérus rüptürü ve amniyotik sıvı embolisi vajinal kanama olmaksızın şok tablosuna neden olabilen durumlardır.

akut tu b ule r n ekrozun en sık nedeni dekolmandır.

A) Utérin apopleksi B) Utérin hipertonisite

Disséminé intravasküler koagülasyon (D IC ): Obstetrik nedenlere bağlı D İC ’in en sık nedeni dekolmandır.

C ) Disséminé intravasküler koagülasyon D) Fetal distres E ) Malprezentasyon

- ( T ) -----------------------------------------------------------------------------------A b la s y o d a

k o n je n ita l

anom ali

m a lp re ze n ta s y o n insidansi a r t m a z

ve

Dekoiman plasenta desidua bazalis içerisine kanama ile başlar. Daha sonra desidua myometriuma bitişik ince bir tabaka bırakarak ayrılır. Sonuçta desidual he­ matom ortaya çıkar. Retroplasental hematom genişler ve komşu plasentan m ayrı İması na neden ..olur,Implantasyon bölgesindeki kanamanın durdurulabilmesi için sık utérin kontraksiyonlar ve hipertonisite vardır.

Utérus tetanik ve kontrakte haldedir. (%66) Uteroplasental kan akımının bozulmasına bağlı olarak

fetal distres sık olarak gözlenir (% 60 ) ve fetal ölüm görülebilmektedir.

Kanama hemen her zaman maternaidir. Vajinal kanama; % 78 aşikar olup, geri kalanında gizli kanama olmaktadır. Bu nedenle klinik belirti ve bulgular oldukça değişken olabilmektedir.

o

Courvelaire Utérus (uteroplasental apopleksi); Utérus kas yapısına ve serozanın altına olan yaygın ekstravazasondur. Utérin atoniye neden olacak kadar myométrial kontraksiyonları nadiren engeller ve histerektomi için endikasyon değildir.

W

Doğru cevap: E

KADIN DOĞUM ► 405 o

o

Şiddetli olgularda kanam aya bağlı olarak hipovolemik şok, akut böbrek yetmezliği ve sheehan se n d ro m u görülebilir. Gebelikteki a k ut tu b u le r n e k ro z u n en sık n e d e n i dekolmandır. Disséminé intravasküler koagülasyon (D IC ): Obstetrik nedenlere bağlı D İC’in en sık nedeni dekolmandır.

“(D----------------------------------Ablasyoda konjenital anomali malprezentasyon insidansı artm az

ve

Doğru cevap: E 6

B ir gebelikte anne ve fetüs ölümü açısından en yüksek risk taşıyan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1997)

negatif bulgular dekoiman plasentayı dışlamaz. Sonografık olarak görüntülenebilmesi için 300 mL'den fazla retroplasental kolleksiyon oluşması gereklidir. U S G ile ayrılmaların ancak % 2 ’sİ görüntülenebilir.

Doğru cevap: B 8. Plasenta akreata oluşumunda en önemli risk faktörleri aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir? (Nisan 2013) A ) Çoğul gebelikler, maternal hipertansiyon B) Plasenta previa, eski sezaryen C ) Polihîdramnios, utérin anomali D) Fetal anomali, plasenta previa E ) Erken membran rüptürü, koryoamnionit

Önemli bir obstetrik komplikasyonun etyolojik faktörlerinin sorgulandığı direkt bilgi sorusu...

A ) Eklampsi B ) Diabetik anne C ) Kongenital anomaliler D) Ablasyo plasenta E) Annenin kalp hastalığı Ablasyo plasenta normal implante olmuş plasentanın vaktinden önce ayrılmasıdır ve total olarak ayrılması fetusun ölümü ile sonuçlanır. Kanamaya bağlı annede hemorajik şok ve ölüm gerçekleşebilir. Şıklarda bahsedilen hastalıklardan maternal ve fetal ölüm riski açısından en yüksek olan ablasyo plasentadır. W

ultrasonografi ile özellikle erken dönemdeki dekoiman plasenta tanısı nadiren konulabiimektedir. Ultrasonografi ile elde edilen

Ancak

:

Plasenta İmplantasyon Bozuklukları; Trofoblastik dokuların myometrium içerisine değişik derinliklerde invaze olduğu varyasyonlardır. İnsidansı 1: 210’dur. Özellikle sezeryan oranı arttığı için insidansta artış olmuştur. Bu olgularda desidua bazalis az veya yoktur ve desiduanın süngerimsi tabakası boyunca fizyolojik ayrılma hattı (Nitabuch tabakası) yoktur. Bu nedenle kotiledonlar myometriuma sıkıca yapışır. P. akreata: Villuslar yüzeyel myometriuma yapışır (% 80); En sık görülen tiptir. P. inkreata: Villuslar myometriumu invaze eder (%

M ate rn ai m o rta lité sebepleri 1. Tromboembolizm 2. Kanama

% 19.6 % 17.2

3. Hipertansif hastalıklar

% 15.7

4. Enfeksiyonlar 5. Kardiomyopati

% 12.6 % 8.3

6. Serebrovasküler olay

% 5.0

Doğru cevap: D 7. Aşağıdaki plasenta anomalilerinden hangisinin tanısı lîltrasonografi ile en yüksek doğrulukla konabilir? (Eylül 2005) A ) Ablasyo plasenta B ) Plasenta previa C ) Plasenta sirkumvallata D) Plasenta akreata E ) Plasenta suksentriata

15).

P. perkreata: Villuslar myometriumu tamamen penetre eder ve serozaya ulaşır (% 5). Etiyoloji: Plasenta im plantasyo n anom alileri -

Plasenta previa (Olguların 1/3’ü)

-

C/S öyküsü (Olguların 1/4’ü)

-

Küretaj öyküsü (Olguların 1/4’ü)

-

Multiparité (6 ve üzeri)

-

İleri anne yaşı (35 yaş ve üzerinde 3 kat artar)

-

Sigara

“ O ----------------------------Trofoblastların myometriuma doğru invazyonunu sınırlayan dejenerasyon tabakası... Nitabuch Tabakası

Vajinal kanama ile birlikte olan canlı gebeliklerde ultrasonografi ile plasenta previa ve diğer kanama nedenleri ekarte edilmelidir. Ultrasonografi ile plasenta previa tanısı hemen her zaman konulabiimektedir.

Doğru cevap: B

406 4 TÜM TUS SORULARI A ntepartum Kanamalar ve Plasenta-Kordon Anomalileri Konusunda Sorulması Önemli S o ru la r

=-(STSJEM M U2L2011). i

Aşağiuaküerden hangisi abiasyo plasenta için en yüksek risk faktörüdür? A ) İleri anne yaşı B ) Maltiparite C ) Poiihidramnios D) Abiasyo öyküsü E ) Uterin fibroid

~

2

p ;aSentanm tek benign tümörü aşağıdakilerden

hangisidir? ------ A)-Plasental-site-trofoblastik-tümör-------------------------------B ) Fibroma I C ) Myoma D) Malign melanom E ) Koryoanjiom

Risk fa k tö rle ri: P L A S E N TA TÜ M Ö R LE R İ

Rotatif Risk 1. Geçirilm iş abiasyo öyküsü ....... .

10-25

2. Düşük doğum ağırlığı.................. ............14 3. Trombofiüier............................................... 3-7 4. Preterm E M R ......... ...........................

2.4 - 4.9

5. Preeklampsi......................... ..................

2.1- 4.0

6. Kronik hipertansiyon................................ 1.8 - 3.0 7. Çoğul gebelikler........................................ 2.1 8. Hidramnioz..................................................2.0

1. Gestasyonel trofobiastik hastalıklar 2. K o r y o a n jio m : P ia s e n ta n ın te k b e n ig n tüm örüdür. Antepartum kanam a, preterm eylem, amniyotik sıvı anormallikleri ve IUG R ile ilişkili olabilir. 3. Metastatik tümörler En sık plasentaya metastaz

yapan tümörler, melanom, lösemi, lenfoma ve meme kanseridir. Metastatik hücreler intervillöz mesafede bulunurlar Fetusa en sık metastaz yapan tümör melanomdur.

9. Sigara..........................................................1.4- 1.9

Doğru cevap: E

10.

Artmış yaş (> 35) ve parite................ 1.3- 1.5

11.

Kokain ................................................. -

12.

Leiomyom (implantasyon bölgesinde) -

3. Obstetrik nedenlere bağlı intravasküler koagülsyonun en aşağıdakilerden hangisidir?

13.

Travmatik ayrılma ............................... -

14.Plasenta circumvallata ......................... 15Jrk; (Afrika ırkı)......................................... r ®

--------------------------------------- --------------------------------------------

Dekolman etiyolojisinde dekolman öyküsü

riski

en

fazla arttıran;

eh sık karşılaşılan risk faktörü; gebelikte hipertansif hastalıklar Dekolman etiyolojisinde

Disséminé sık nedeni

A ) Dekolman plasenta B ) Septik abortus C ) Preekalmpsi D) Intrauterin ölü fetüs E ) Missed abortus Obstetrik nedenlere bağlı DlK’în en sık nedeni dekolmandır. Gizli ayrılmada risk daha fazladır ve fetusun hayatta olduğu durumlarda daha az görülür.

Doku tromboplastinlerinin maternai dolaşıma geçmesi sonucunda gelişmektedir. Diğer seçeneklerin hepsi DİK gelişimine sebep olabilir.

Doğru cevap: D

Tü k e tim koaaülopatisıne neden olan obstetrik d u ru m la r 1. Plasenta dekolmanı (en sık obstetrik neden)*** 2. Fetal ölüm ve gecikmiş doğum

Obstetri

3. Amnion sıvı embolisi 4. Sepsis 5. Abortus (septik, missed) 6. Preekİempsi

Doğru cevap: A

KADIN DOĞUM > 407

SPOT BİLGİLER *

Plasentomegali n ed enleri... • Gestasyonel diabet • Eritroblastozis fetaiis • I U enfeksiyonlar (S ifiliz) • Kromozoma) anomaliler ■ Molar gebelikler

*

Plasental implantasyon anomalileri. . . • Plasenta accreata: Villuslar süperfisyel myometriumda • Plasenta inereata: Villuslar myometrium içerisinde • Plasenta perereata: Villuslar seroza içerisinde Fetal kaynaklı plasental h e m a to m ... Subamniyotik hematom

*

Plasentanın te k benign tü m örü.. Koryoanjiom Plasentanya m etastaz yapabilen tü m ö rle r.. • • • •

-

Malign melanom (En sık) Lösemi Lenfoma Meme kanseri

Vaza previa riskini a rttıra n plasenta tip le ri.. • Valementöz (membranöz) insersiyon (En sık) • Plasenta süksentriata

*

A n te p a rtu m nedenleri...

k a n a m a la rın

en

s ık

o b s te trik

• Plasenta dekolmanı = Maternal Kanama (E N S IK NEDEN) • Plasenta previa = Maternal Kanama • Vaza previa = Fetal Kanama *

Kanamaya bağlı maternal ölümlerin en sık ned eni... Dekolman plasenta

*

O b s te trik nedenlere bağlı D İC 'in en sık n e d e n i... Dekolman plasenta Dekolman plasentanın en sık n e d e n i... Hipertansif hastalıklar

*

Dekolman plasenta riskini en fa zla a rttıra n d u ru m ... Geçirilmiş plasental ablasyon öyküsü Dekolman tanısı. . . Klinik Plasenta previa ta n s ı... Ulîrasonografi

*

Plasenta previada doğum ş e k li... Sezaryen

■

A p t T e s t i ... Kanamanın fetal yada maternal orjinli olup olmadığının ayrılmasında kullanılır

*

G izli k a n a m a ... previada O L M A Z

*

Malprezentasyon riskinde a r t ış ... Dekolmanda Y O K , plasenta previada A R T A R

*

Konjenital malformasyon riskinde a rtış ___ Dekolmanda Y O K , plasenta previada A R TA R

*

Ağrılı kanamada ilk akla gelmesi gereken.. . Dekolman plasenta

Obstetri

Dekolmanda O L A B İL İR , plasenta

408 4

SK

BS

ERKEN MEMBRAN ROPTÜRtl PRETERM EYLEM ve POSTTERM GEBELİK 1. Antenatal köpük testi hangi durum da kullanılır? (Eylül 1989) A) B) C) D) E)

Amnion sıvısında bilirubin aranmasında Amnion sıvısında lesitin/sfingomyelin oranı Amnion sıvısında östriol Amnion sıvısında sürfaktan miktarı Fetal nöral tüp defekti

Fetai A k c iğ e r M atürasyonu •

Respiratuar distres sendromu (R D S), günümüzde bebek ölümlerinin en önemli nedenidir.

•

RDS puimoner sürfaktan e ^ i^ iiğ jü e bağlı olarak ortaya çıkar. Sürfaktan alveollerde düşük, stabil bir yüzey gerginliği sağlar ve alveoler koilapsı önler.

•

Sürfaktan temel olarak fosfolipitlerden meydana gelir (lesitin (fosfatidil kolin), fosfatidil giiserol (P G ) ve fosfatidil inositol (Pl)). Fosfatidil kolin en fazla bulunan komponenttir.

•

Fetal kortizol, sürfaktan sentezinin artışına katkıda bulunur. Sürfaktan yapım ını glukokortikoidler, tiroksin, prolaktin, östrojen, alfa-adrenerjik stimulasyon ve aminofilin uyarırken, insülin ve eroin Inhibe eder.

»

Fetal akciğer maturasyon testlerinde amniosentez ile alınan amnion sıvısı kullanılmaktadır.

•

A kciğe r maturasyon testleri: L e s itin / s fin g o m iy e iin o ra n ı; bir zam anlar çok kullanılan bu test son za m a n la rd a pek kullanılmamaktadır. Gebeliğin 3 4 .haftasından önce lesitin ve sfingomyelin amnionda eşit oranda bulunurlarken 32-34.haftadan sonra lesitin seviyesi hızla yükselmeye başlar. U S oranı 2’nin üzeri ise yüksek oranda akciğerler matürdür. Kan ve mekonyum kontaminasyonları_sonucu etkiler.

«

Obstel

test arayışlarını doğurmuştur. Fosfatidilgliserol 35. gebelik haftasına kadar amnionda görülmez sonra miktarı artar. PG amniyosentez sıvısında (+ ) ise akciğerler matür, ( - ) ise immatürdür. Floresan polarizasyon testi (TD x -F L M II); amnion sıvısı santrifüje edilmeden otomatik bir cihaza konmakta ve 30 dk içinde sürfaktan l albumin oranına göre s o n u ç verm ektedir. O ra n 55 üzerinde çıktığında % 100 akciğerler matürdür. Diğer

testlerin hepsinden daha iyi sonuç verdiğinden bugün birçok merkez tarafından bu yöntem kullanılmaktadır,: •

•

La m e lle r h ü c re s a y ım ı; da hızlı ve etkin bir yöntemdir.

Doğru cevap: D 2. Preterm eylemde akciğer m aturasyonunu hızlandırmak için kullanılan ve sürfaktan sentezini artıran aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1991). A ) Kortikosteroidler C ) Prolaktin

B ) Prostoglandinler D) Androjenler E ) Östrojenler

A k c iğ e r m aturasyon ind ü ksiyo n u •

Potansiyel olarak doğum beklenen olgularda 24-32. gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu (sürfaktan sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır. Steroidlerin 32 ila 34.haftalar arasında kullanımı halen tartışmalıdır ancak 34. haftadan

sonra kullanılmasının yaran yoktur. •

Kortikosteroidler; RDS, İntraventriküier hemoraji, nekrotizan enterokolit, ve neonatal rnortaliteyi azaltır. Steroİd tedavisi bronkopulm oner displazi insidansını azaltmaz.

•

Uygulamadan sonraki 4 saat bile yararlıdır ancak maksimum etki 24 saatte görülür. Betametazon ya da deksametazon İM olarak kullanılır ve etkileri benzerdir. Tekrarlayan doz serebral palsi riskini bir miktar arttırabileceğinden dolayı önerilmemektedir. Prednizon plasentayı geçmediği için bu amaçla verilmez.

Steroid tedavileı • Betametazon : 12 mg İM, günde 1 tez toplam 2 doz • Deksametazonr-: 6 mg-IM-12-saatte 1 toplam-4 döz— -

Fosfatidilgliserol (P G ); özellikle diabetik gebelerde

US oranı 2 bile olsa RD S’li çocukların doğması başka

•

stabil köpük oluşturabilme yeteneği esasına dayanır. Amnion sıvısı kan ve mekonyum ile kontamine ise test kullanılmaz.

Antenatal Köpük stabilité (sallama) testi; 1 mL amnion sıvısı + 1 mL % 95 etanol ile sürfaktanın

Doğru cevap: A 3. Otuzyedi haftalık gebelik; erken membran rüptürü mevcut, 15 saat önce suları gelmiş, serviks: 3 cm açılmış, % 30 silinme var ve gravide 2, parité 1 (distosi yok) ise rie yapılır? (Nisan 1992) A) B) C) D) E)

indüksiyonla doğum , . Tokoliz • Sezeryan Doğum eyleminin başlaması beklenir Sedasyon yapılır

Erken M em bran R ü p türü (E M R ) •

Gebeliğin 37.haftasından sonra doğum eylemi başlamadan m em branlann rüptüre olmasıdır.

KADIN DOĞUM ► 409 •

Eğer membran rüptürü 37.gebelik haftasından önce olursa preterm erken membran rüptürü (P EM R ) denir (Spontan membran rüptürü fizyolojik olarak doğumun İlk evresi sonunda oluşur).

*

Amnion sıvısının gelmesinden hemen sonra çoğu kez aktif eylem başlar ve eğer sular geldikten 1224 saat sonra hala doğum olmamışsa intrauterin infeksiyon olasılığı belirgin olarak yükselir.

Membranjarın açılması 15 saat önce olduğundan spontan doğum eyleminin beklenmesi enfeksiyon riskini arttıracağından indüksiyonla doğum en mantıklı yoldur.

Doğru cevap: A 4. Prematür doğum eylemine neden aşağidakilerden hangisidir? (Eylül 1992)

A ) Anensefali B ) Toxoplazma C ) Rubella D ) Potter sendromu. E ) Konjenital adrenal hiperplazi

EMR’de tedavi yaklaşımı Gestasyonel yaş

Tedavi yaklaşımı

34 hafta ve üstü

• İndüksiyonla doğum • Grup B streptokok profilaksisi

24 ve 33. haftalar arası

•AC matüritesi yoksa takip • Grup B streptokok profilaksisi • Kortikosteroid •Tokoliz (?)

; 24 haftanın altı

olmayan

Preterm Eyle m •

Doğum eyleminin 37. gebelik haftasından önce başlamasıdır. Doğum eyleminin 34-36. haftalar arasında olmasına geç preterm eylem adı verilir ki tüm preterm eylemlerin % 70-75’ni oluşturur.

•

Preterm eylem périnatal morbidité ve mortalitenin en sık sebebini oluşturur. .

•

Preterm doğum un nedenleri;

• Gebelik sonlandınlır

Preterm doğum ile doğrudan ilişkili 4 ana neden vardır; Bu soruda ilk bakılması gereken gebelik haftasıdır. Vaka 37 haftalık erken membran rüptürüdür. 34. Haftadan sonra steroidlerin ve tokolizin yeri olmayıp doğum başlatılmalıdır. Soruda vajinal bulunmadığından

doğum noral

için engel bir durum doğum seçilmelidir.

1. Membran rüptürü olmaksızın açıklanamayan spontan preterm doğum (% 40-45) 2. Maternai veya fetal endikasyon nedeni ile indüksiyonu veya sezaryen ile termden önceki doğumlar (% 30 -3 5 )

Erken mem bran rüp tü rü (EMR) • Etyoloji: o İdiopatiden şık neden) o Daha önce geçirilmiş EMR öyküsü o İntraamniotik enfeksiyonlar o Açıklanamayan vajinal kanama o Düşük sosyoekonomik düzey o Düşük VKİ (< 19.8) o Beslenme bozuklukları o Sigara

• Neonâtal Komplikasyonlar: o Prematüriteye bağlı; RDS, intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi, sepsis, konvüzyon o Oligohidramniozun ciddiyetine bağlı; Pulmoner hipoplazi, ekstremite deformiteleri o kordon prolapsusu

• Koriyoamniyonitis bulgulan: o 38°C üzerinde ateş (En önemli bulgu) o Maternal lokositoz (>18.000/mm3) o Kötü kokulu vajinal akıntı o Maternal (100. atım/dk) y e lv e ya fetal taşikardi (160 atım/dk’dan fazla) o Uterin hassasiyet o Amnion sıvısında CRP artışı, lökosit artışı, IL-6 ■yüksekliği, glukoz azalması, pozitif gram boyama ve kültür/katalaz pozitifliği Enfeksiyonun belirlenmesi için rutin amniyosentez Önerilmemektedir ancak kültür negatifliği bakteri varlığını dışlamada en güvenilir yöntemdir. • Koriyoamniyonitis oiuşan oiguiarm hepsinde gebeİik

sonlandmlmaiıdır.

-

o Koryoamnionit o Postpartum endometrittir. • • Koriyoamniyonitisin en sık etkeni assendan yayılımla gelen B ye D streptokoklar ve anaeroblardır (bacteroides ve fusobakterium türü) •. EMRIdeanij sancısız, bol miktarda sıvı boşalır veya şürekli . sıvı gelir bazen de ıslakhk’olduğu söylenir. v Spekulum muayenesinde arka fornixte sıvı birikimi vardır. ' • / •.Valsalva manevrası ile servikal kanaldan siyi gelir. • Nitrazin testi ile asidite Ölçülür: Normal vagina asidik, amniyotik sıvı ise alkalendir (pH= 7.2-7.25) . • Asiditenin Turnuspl kağıdı ile ölçülmesine Gold testi denin % Vagen arka forniksten alınan örnekte ferning testinde tipik ■ .eğrelti otu manzarası alınır. /

Obstetri

• Maternal komplikasyonlar:

•••

_• .

•

_

410 < TUM TUS SORULARI a. Preeklampsi b. Fetai distress c T~ S G A -------------------- ------------------------- -------------— -------d. Oekolman plasenta e. Kronik hipertansiyon f.

Plasenta previa

g. Açıklanamayan kanama h. Diabet i.

Renal hastalıklar

j.

Rh izoimmünizasyonu

k. Konjenital malformasyonlar 3. Idiopatik preterm prematür membran rüptürü (P P R O M ) (% 30-35) 4. Çoğul gebelikler •

P reterm d o ğ u m a ön cül ve katkıda bu lun a n fa ktö rle r: 1. Geçirilm iş preterm eylem öyküsü; Majör risk faktörüdür ve risk 3 kat artar

5. Yirmidört saat önce suyunun geldiğini ifade eden 34 haftalık multipar gebe bir kadında 390C ateş, taşikardi, kötü kokulu akıntı ve uterin hassasiyet saptanmıştır. Bu hasta için en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1995) A ) Lesîtin-sfingomyelin oranına bakılıp, oran — — — 2^nin—altında_ise_akciğeıı_maturasyonuna_kadar_ beklenmesi B) Amnion sıvısından kültür alınıp, geniş spektrumlu antibiotikler başlanarak takip edilmesi C ) Doğumun oksitosin veya prostaglandinlerle indüklenmesi D) Acilen sezeryan uygulanması E) Fetal monitorizasyon uygulanıp, fetal distress yoksa tokoliz yapılarak zaman kazanılması

1 8 .0 0 0 /m m 3)

3. Bakteriyel vaginozis; preterm eylem, EM R ve koryoamniyonit riskini arttırır.

3 . k ö tü kokulu vajinal a kın tı

4. M a te rn a l (1 0 0 a tım / d k ) v e /ve ya f e ta l ta ş i­

4. Abortus imminens; 24. Haftadan önce gebelik kaybı, preterm doğum ve dekolman riski artar

k a rd i (1 6 0 a tım /d k 'd a n f a z la ) 5 . U t e r in h a ss a s iye t 6 . Amnion sıvısında CRP a r tış ı, lökosit a r t ış ı,

5. Yaşam tarzı ile ilgili faktörler

IL -6

a. Sigara,

y ü k s e k liğ i, g lu k o z

azalm ası, p o z it if

g ra m boyam a v e k ü ltü r/ k a ta la z p o z itifliğ i

b. Gebelik sırasında yetersiz kilo alımı

Enfe ksiyo n u n belirlenm esi için ru tin a m niyose n te z

c. Yasadışı İlaç kullanımı

ö n e rilm e m e k te d ir ancak kültür negatifliği bakteri varlığını dışlamada en güvenilir yöntemdir.

d. Genç veya ileri anne yaşı e. Yoksulluk. f.

Kısa boy,

•

g. C vitamin yetersizliği, h. Uzun süre ayakta durma veya yürüme, ağır çalışma koşulları gibi mesleki faktörler i.

Depresyon, anksiyete, kronik stres gibi psikolojik faktörler

j.

Fiziksel kötü davranışa maruziyet

• N S T ile yapılan monitorizasyonda fetal distres bulguları yoksa eylem indüklenir ve olgu vajinal yoldan doğurtulur. Ancak fetal distres bulgulan mevcutsa sezaryen tercih edilir. Gereksiz sezaryen

infeksiyonun batma yayılmasına yolaçar.

6. Irk ve etnik farklılık, genetik faktörler 7. Kronik periodontal hastalıklar

•

8. Konjenital anomaliler

Obste

9. Gebelik arası sürenin < 18 ay veya >59 ay olması

Anensefalide postterm gebelik beklenir. Postterm gebelik nedenleri; •

Daha önce postterm gebelik geçirme hikayesi

•

VKİ 25 ve üzerinde olan gebeler,

•

Nulliparite,

•

Fetal anensefali,

•

Fetal adrenal hipoplazi

•

X-bağimlı plasenta! sulfataz eksikliği

Doğru cevap: A

Klinik olarak koryoamnionit tanısı konulmuş tüm anne ve bebeğin enfeksiyöz morbiditesini en aza indirmek için gebelik süresine bakılmaksızın acil vajinal doğum tedavinin esasıdır.

Intrapartum ve postpartum dönem de anneye geniş spektrumlu antibiotikler verilir. Amnion sıvı kültüründe en sık B ve D grubu streptokoklar izole edilir.

Doğru cevap: C 6. Preterm gebeye kortikosteroid verilmesi aşağıdaki fetal komplikasyonlardan hangisini azaltmaz? (Nisan 2001) A) B) C) D) E)

Nekrotizan enterokolit Neonatal ölüm Respiratuar distres sendromu Bronkopulmoner displazi Periventriküler kanama

KADIN DOĞUM ► 411 A k c iğ e r m a tu ra s y o n in d ü k s iy o n u : •

Potansiyel olarak doğum beklenen olgularda 24-32. gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu (sürfaktan sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır. Steroidlerin 32 ila 34.haftalar arasında kullanımı halen tartışmalıdır ancak 34. haftadan

sonra kullanılmasının yararı yoktur.

Net olmayan bir soru. William’s Obstetrics kitabından aldığımız metinde yazan bilgi şudur: •

Koriyoamnionit varlığında ilk ve en önemli olay bakterilerin amniyotik sıvıdaki kolonizasyonu ve enfeksiyon yapmalarıdır.

•

Bakteriler bir kez kolonize olduklarında, amniyon epitelindeki monositleri uyarırlar bu monositler, bazı sitokinleri (IL -1 , IL-6 T N F ) salgılatır. Bu sitokinler araşidonik asit üzerinde P G E Z ve P G F2alfa’yi uyararak myometriyumda kontraksiyonları başlatır.

•

Bakteri kolonizasyonu ayrıca membranlarda amniyotik hücreleri yıkıma uğratarak fosfolipaz salımmına yol açabilir ve bizzat bakterilerin kendileri fosfolipaz ve endotoksin salgılayarak amniyotik hücreleri uyarır preterm eylemi başlatır.

•

IL-6; amniyotik kavitenin mikrobiyal invazyonunun saptanmasında, spontan preterm doğum riski olan gebelerin saptanmasında duyarlı ve hızlı bir testtir.

• Kortikosteroidler; RDS, intraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit, ve neonatal mortaliteyi azaltır. Steroid tedavisi bronkopulm oner displazi insidansını azaltmaz. •

Uygulamadan sonraki 4 saat bile yararlıdır ancak maksimum etki 24 saatte görülür. Betametazon ya da deksametazon İM olarak kullanılır ve etkileri benzerdir. Tekrarlayan doz serebral palsi riskini bir miktar arttırabileceğinden dolayı önerilmemektedir. Prednizon plasentayı geçmediği için bu amaçla verilmez.

Steroid te d avile ri. » Betametazon: 12 mg İM, günde 1 tez toplam 2 doz • Deksametazon: 6 mg İM 12 saatte 1 toplam 4 doz

Doğru cevap: B v e D 8. Otuzdört haftadan önce gerçekleşen preterm doğumlarda anneye kortikosteroid verilmesi aşağıdaki fetal neonatal komplikasyonların hangisinin görülme sıklığını azaltmaz? (Nisan 2004)

Doğru cevap: D 7. İntraamniotik enfeksiyonu olan bir gebede preterm doğum eylemini başlatan en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A ) Gebede C R P yüksekliği B ) Amniyotik sıvıda bakteri kolonizasyonu C ) Periferik kanda beyaz hücre sayısında artış D ) Amniyotik sıvıda IL-6- artışı E ) Amniyotik sıvıda glukoz düzeyinin azalması

A ) Bronkopulmoner displazi B) Respiratuvar distres sendromu C ) Periventriküler kanama D ) Neonatal ölüm E ) Nekrotizan enterokolit

A k c iğ e r m aturasyon in d ü k siyo n u : •

Potansiyel olarak doğum beklenen olgularda 24-32.

gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu

Bakteria! Endotoksinler

Desidual Hücrelerde/Lökositlerde Endotoksin Aktivİtesi

Obstetri

Sitokin ve kemokinlerin salınması travay için gerekli

Enfeksiyonların preterm eylemi başlatma mekanizmaları.

412 4 TÜM TUS SORULARI (sürfaktan sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır. Steroidlerin 32 ila 34.haftalar arasında — kullanımı-halen4artışmalıdır-ancak-34. Jıaftadan-

sonra kullanılmasının yaran yoktur. •

•

Kortikosieroîdler; RDS, intraventriküier bemorajî, nekrotizan enterokolit, ve neonatal mortaliteyi azaltır. Steroid tedavisi bronkopulmoner displazi însidansım azaltmaz. Uygulamadan sonraki 4 saat bile yararlıdır ancak maksimum etki 24 saatte görülür. Betametazon ya da deksametazon İM olarak kullanılır ve etkilen benzerdir. Tekrarlayan doz serebral palsi riskini bir miktar arttırabileceğinden dolayı önerilmemektedir. Prednizon plasentayı geçmediği için bu amaçla verilmez.

Preterm

eylem, doğum eyleminin 37. gebelik haftasından önce başlamasıdır. Enfeksiyonlar en önemlLsebeplerindenlıirisidir._____ ______ _ ________ Bu soruda ası! bahsedilen enfeksiyon durumu koryoamniyonittir. Amniosentez koryoamniyonit şüphesi olan olgulara da uygulanabilir. Amniotik-sıvıdan-gram-boyaması— kültür-yapılmaiı-ve glukoz ile IL-6 düzeylerine bakılmalıdır.

Koryoamnionit için negatif gram boyama en spesifik, artmış IL-6 düzeyi en sensitif bulgudur. Aşağıdaki klinik bulgulardan bir ya da daha fazlası olduğunda koryoamniyonit tanısı konur. 1. 38°C üzerinde ateş (koryoamnionit gelişimini düşündüren en önemli bulgu)

Steroid tedaviler

2. Matemal lökositoz (>18.000/mm3)

• Betametazon: 12 mg İM, günde 1 tez toplam 2 doz • Deksametazon: 6 mg İM 12 saatte 1 toplam 4 doz

3. Kötü kokulu vajinal akıntı 4. Matemal (100 atım/dk) ve/veya fetal taşikardi (160 atım/dk’dan fazla)

Doğru cevap: A

5. Uterin hassasiyet

9. Amniyotik membranian açılmış ve suyu boşalan 35 haftalık bir gebe kadında, aşağıdakilerden hangisi uygun yaklaşımlardan biri değildir? (Eylül 2006) A ) 12 saat ara ile iki doz betametazon uygulanması B) Doğum eyleminin indüksiyonu C ) Antibiyotik başlanması D) Steril şartlarda eylemin beklenmesi E) Elektronik ekstemal monitorizasyon

6. Amnion sıvısında C R P artışı, İökosit artışı, IL~6 yüksekliği, glukoz azalması, pozitif gram

boyama ve kültür/katalaz pozitifliği Doğru cevap: A

11. Preterm eylem taramasında kullanılan ve servikovajinal sıvıda bulunan giikoprotein yapısındaki madde aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2012)

EM R ’ de te d a v i yaklaşım ı Gestasyonel yaş 34 hafta ve üstü

.

Tedavi yaklaşımı

• indüksîyonla doğum • Grup B streptokok profilaksisi

24 ve 33. haftalar • arası j

•AC matüritesi yoksa takip • Grup B streptokok profilaksisi • Kortikosteroid • Tokoliz (?)

r 2 4 h a fta n ın a ltı

* Gebelik sonlandınlır

Akciğer maturasyon indüksiyonu kortikosteroidlerin 34. haftadan kullanılmasının yaran yoktur.

için sonra

Obstei

Doğru cevap: A 10. Erken doğum eylemine yol açtığı düşünülen bir enfeksiyonda aşağıdakilerden hangisinin azalması tanıyı doğrular? (Mayıs 2011)

C ) Kanda iökosit sayısı D) Amniyotik interlökin-6 düzeyi E) Serum sitokin düzeyi

Fetal alfa fetoprotein Fetal östriol Fetal fibronektin Fetal kortizol insan koryonik gonadotropin

Nispeten yeni bir bilgi olan, obstetrik pratiğinde çokta oturmuş sayılmayan, ancak önemli ve sorgulanmasını beklediğimiz bir bilgi sorusu. Preterm eylem tanısı:

Ek bir özellik verilmediğinden diğer şıklar yapılabilir. Hastaya antibiotik başlanması ve doğumun düşünülmesi uygundur.

A) Amniyotik glukoz düzeyi B) Serum C-reaktif protein düzeyi

A) B) C) D) E)

U S G ile servikal kanal açıklığı ve uzunluğu ölçülebilir. Kesin tanı için uterin kontraksiyonlar (20 dk.da 4 veya 60 dk.da 8 adet), servikal açıklık (1 cm .den fazla) ve servikal silinme (% 80 ve üstü) olması gereklidir. Bir giikoprotein olan ve amniondan salgılanan fetal fibronektin plasentanın desiduaya tutunmasını sağlar. Gebeliğin 37.haftasından önce, membranlar rüptüre olmadan, servikovajinal sıvıda fetal fibronektin

saptanması preterm eylem tanısının konmasında kuvvetli bir yöntemdir. Doğru cevap: C

KADIN DOĞUM ► 413 DİĞER SINAVLARDAN SORULAR ------- —

----------(S T S MAYIS 2 0 0 9 )--------------------------

1. Aşağıdakilerden hangisi erken membran rüptürünün komplikasyonlarından biri değildir? A) B) C) D) E)

Erken doğum tehditi Kordon prolapsusu Enfeksiyon Fetal deformasyonlar Miad aşımı

E rk e n m e m b ra n rü p tü rü n d e k o m p lik a s y o n la r: • Neonatal Komplikasyonlar: o

Prematürite ve erken doğuma bağlı; RDS, intraventriküler kanam a, periventriküler lökomalazir^epsis, konvüzyon

o

Oligohidramniozun ciddiyetine bağlı; Pulmoner hipoplazi, ekstremite deformiteleri

o

Kordon prolapsusu

• Maternal komplikasyonlar: o

Koryoamnionit

o

Postpartum endometrittir.

Miad aşımı son adet tarihine göre 42 haftalık sürecin bitmesine rağmen doğumun gerçekleşmemesi anlamına gelir. Erken membran rüptürü doğumun erken olacağının işaretidir. Doğru cevap: E

EMR Preterm ve Postterm Gebelik Konusunda Sorulması Önemli-Sorular-, 1. Preterm doğum etyolojisinde en sık neden aşağıdakilerden hangisidir? A ) Uterin anomaliler B ) Idiopatik C ) Erken membran rürtürü D) Intrauterin enfeksiyon E ) Üriner sistem enfeksiyonları

•

Preterm doğumun nedenleri; Preterm doğum ile doğrudan ilişkili 4 ana neden vardır; 1. Membran rüptürü olmaksızın açıklanamayan (idiopatik) spontan preterm doğum (% 40-45) 2. Maternal veya fetal endikasyon nedeni ile indüksiyonu veya sezaryen ile termden önceki doğumlar (% 30-35)

a. Preeklampsi b. Fetal distress c. S G A

d. Dekolman plasenta e. Kronik hipertansiyon f.

Plasenta previa

g. Açıklanamayan kanama h. Diabet i. j.

Renal hastalıklar Rh izoimmünizasyonu

k. Konjenital malformasyonlar 3. Idiopatik preterm prematür membran rüptürü (P P R O M ) (% 30-35) 4. Çoğul gebelikler

Doğru cevap: B 2. Koryoamnionit gelişimini düşündüren en önemli bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A ) Fetal taşikardi C ) Akıntı

B ) Lökositoz D) Uterin hassasiyet E ) Ateş

Aşağıdaki klinik bulgulardan bir ya da daha fazlası olduğunda koryoamnionit tanısı konur. 1. 38°C üzerinde ateş (koryoamnionit gelişimini

düşündüren en önemli bulgu) 2. Maternal lökositoz (>18.000/mm3) 3. Kötü kokulu vajinal akıntı

4. Maternal (100 atım/dk) ve/veya fetal taşikardi (160 atım/dk’dan fazla) 5. Uterin hassasiyet 6. Amnion sıvısında C R P artışı, lökosit artışı, IL-6 yüksekliği, glukoz azalması, pozitif gram boyama ve kültür/katalaz pozitifliği Enfeksiyonun belirlenmesi için rutin amniyosentez önerilmemektedir ancak kültür negatifliği bakteri

varlığını dışlamada en güvenilir yöntemdir.

Doğru cevap: E

Obstetri

~

414 4 TÜM TUS SORULARI

SPOT

b il g il e r

Akciğer matürasyonu için steroidlerin verildiği gebelik haftası... 24-34. haftalar arosıdiopatik Akciğer matürasyonu için kullanılan stero îdier... Betametazon veya dekzametazon “

Akciğer matürasyonu îçîfr~küllâftTfafi~iteroîdtefinazaltmadığı komplikasyon... Bronkopulmoner displazi

*

Koryoamniyonit tanı kriterleri ■ 38°C ateş (Koryoamnionit düşündüren en önemli bulgu) ■ Maternal lökositoz (> 18.000/mm3) • Kötü kokulu vajina! akıntı -

Maternal (100/dk) (160/dk'dan fazla)

ve/veya

fetal

taşi kardi

• Üter in hassasiyet • Amnion sıvısında; o o o o o

CRP artışı tökosit artışı Glukoz azalması Kültür ve gram boyama pozitifliği IL -6 yüksekliği

Koryoamniyonit düşündüren en önemli bulgu... Ateş *

Koryoamniyonit tanısında en spesifik yöntem... Amniyon kültürü Koryoamniyonitte amniyon sıvı kültüründe en sık izole edilen mikroorganizma... B ve D grubu streptekok

*

K oryoa m n iyo n itte t e d a v i... Gebelik haftasına bakılmaksızın öncelikle V A JİN A L doğum

*

P e rin a ta l m o rta lite nedeni..Preterm eylem

ve m o rb id ite n in

en sık

Preterm eylemin risk faktörleri.. • İdiopatik (7o40-45) • Erken membran rüptürü (%30-35) • Medikal ve ohstetrik nedenler (%30-35) Preeklempsi, diabet, dekolman, plasenta previa...

->

• Çoğul gebelik *

Preterm eylem ve doğumun en sık nedeni... İdiopatik

*

Preterm eylem riskini en fazla arttıran. .Geçirilmiş preterm eylem öyküsüPreterm eylemin belirlenmesinde servikal mukusta bakılan te s t... Fetal fibronektin

*

T o k o litîk a j a n l a r . . . 3 4 . H a fta d a n K U L U N IL M A M A K TA D IR • Mg sülfat (En sık kullanılan ajan)

sonra

Obstet

• Beta mimetikler (Ritodrin, terbütalin) • Kalsiyum kanal blokorleri (Nifedipin) • Prostaglandin sentez inhibitörleri (İndometazin) • Oksitosin antagonistleri (Atosiban) *

Nöroprotektif olan tokolitîk ajan... Magnezyum

*

Diabetik gebelerde tercih edilmemesi gereken tokolitîk ajan... Beta mimetikler

► 415

FETAL GELİŞİM BOZUKLUKLARI ve FETAL ÖLÜM 1. Aşağıdakilerden hangisi, intrauterin gelişme geriliğine yol açan bir etken değildir? (Nisan 1988) A ) Annenin daha önce doğum yapmış olması B ) Enfeksiyöz hastalıklar C ) Uterin kan akımının azalması D) Plasental transportun bozulması E ) Annenin normalden az kilo alması

G elişm e Geriliği •

•

Fetal ağırlığın gestasyonel yaşa göre 10. persentilin (2 standart deviasyonun) altında olması gebelik yaşına göre küçük (S G A ), 3. persentilin altında olm ası ise gelişm e g e riliği olarak tanımlanır. Gebeliklerin % 3-10’unda ağırlık 10. persentil veya altındadır, ancak bu olguların % 25-60’da fetuslar konstitusyonel olarak küçüktür ve bu durumu patolojik gelişme geriliğinden ayırmak güç olabilir. Tekrarlama oranı % 20’dir.

Te ra to je n le r (antikonvülsanlar, antineoplastikler, sigara, alkol, opiat, kokain, kafein)

>

Hastalıklar (KBY, hipertansiyona bağlı kronik nefropati, astım, siyanotik kalp hastalıkları, orak hücreli anemi, pregestasyonel diabet)

• i n t r a u t e r i n g e liş m e g e riliğ in in en sık n edeni p la s e n ta l y e t m e z lik t ir .

• in tr a u t e rin

g e liş m e g e riliğ in e ( I U G R ) en

s ık n e den olan m a te rn a l kom plikasyon h i­ p e rta n s iy o n d u r.

-(D----------------------ö lç ü m ü d ü r (a b d o m in a l ç e v r e ).

Genetik faktörler •

Otozomal trizomiler (t18, t13, t22, t21 )

•

Osteogenesis imperfekta, kondrodistrofiler

S im e t r ik ve a s im e trik i n t r a u t e r i n ge liş m e g e riliğ in in a y ırıc ı ta n ıs ın d a en sık kullanılan u ltra s o n p a ra m e tre s i H C /A C o r a n ıd ır

(b a ş

ç e v re s i/ a b d o m in a l ç e v r e )

Fetal yapısal anomaliler •

>

>

■ (D-----------------------

1. Fetal Nedenler

>

Enfeksiyonlar (rubella, CMV, hepatit A-B , listeria, tbc, sifiliz, toksoplazma, malaria)

• i n t r a u t e r i n g e liş m e g e riliğ in in ta n ıs ın d a en sık kullanılan u ltra s o n p a ra m e tre s i A C

Risk faktörleri : >

>

• i n t r a u t e r i n g e liş m e g e riliğ in d e en s ık kul­

Gastroşİzis

lanılan d o p p le r incelem esi

Çoğul gebelikler

um blikal

a rte r

d o p p le r id ir.

2. Uteroplasental Nedenler >

Preeklampsi

>

Kronik damar hastalıkları

>

Kronik hipertansiyon

~co

-------------------------------------------------------------------

• U m b ilik a l a r t e r d o p p le ri N S T d e n ö n c e b o ­ z u lu r.

>

Plasenta previa

>

Kronik ablasyo plasenta

>

Plasental infarki

>

Plasenta sirkumvallata

>

Korioanjioma

>

Umbilikal kordun marjinal veya velamentöz yerleşimi

D o ğ ru c e v ap : A

>

Umbilikal arter trombozu

2. Yirm i haftalık ölü fetüs taşıyan bir gebede disséminé intravasküler koagülasyon (D IC) geliştiğinde aşağıdakilerden hangisi olur? (Eylül 1990)

• U m b ilik a l ven d o p p le r bulgusu olan u m bilikal v e n d e pulsasyon, sa ğ kalp y e tm e z liğ i b u lg u ­ s u d u r v e D o p p le r b u lg u la rı için d e e n son b o zu la n ve en sp e s ifik a sfik si g ö s t e r g e s i­ d ir.

3. Maternal Nedenler >

Daha önce gelişme gerilikli doğum öyküsü

>

Annenin küçük yapıda olması

>

M alnutrisyon beslenme

>

Infertilité hikayesi

>

AFAS

ve

yetersiz

maternal

A) B) C) D) E)

Protrombin zamanında kısalma Parsiyel tromboplastin zamanında kısalma Kanama zamanında azalma FV, VIII, X ’da azalma Fibrinojende azalma

416 4 TÜM TUS SORULARI Tüm kadınların % 90’dan fazlası fetal ölümü takiben 2 hafta içinde spontan düşük yaparlar.

Tüke tim Ko agülopatisine (D IC ) neden olan o b stetrik d urum lar

Üç haftadan dâfiâl^li'öiüTetüs'taşıyan kadınlann % ~ 20-25’de koagülasyon faktörlerinin aşın tüketilmesine bağlı olarak D IC gelişir. Tüketim koagülopatisinde fibrlnojen azalır, fibrin -------y ık ım ü rü n le ria r ta r, d -d îm e ra rta r,k o a g ü la s y o n testieri (aptt, ptz, kanam a zam anı) uzar, piateietSer azalır.

1. Plasenta dekoimanı (en sık obstetrik neden) 2.

3. Amnion sıvı embolisi ___ 4„Sepsis_ve-septik.abortus___________________________ 5. Missed abortus 6. Preeklempsi

D o ğ ru c e v a p : E 3. Term intrauterin gelişme geriliğinde en uvaun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1998) A ) Hemen doğum B ) Bifazik skor ile takip C ) Doppler ve N S T ile takip D) Amnion miktarına göre doğum E) Kontraksiyon stress testi G e liş m e G e riliğ in e Y a k la ş ım • Term e yakın İU G G (S 34 hafta):

•

o

34. hafta ve daha büyük gebeliklerde İU G R ve oligohidram nios varsa doğum önerilir.

o

Kalp atım paterni güven verici ise normal doğum önerilir, ancak bazdan tolere edemez ve sezaryen yapılır. Tanı ile ilgili şüphede akciğer m atürasyonu sağlanana kadar m üdahale yapılmaz.

Terinden uzak İU G G (< 34 hafta): o

o

•

34. haftadan önce İU G G olgularında, amniyotik sıvı indeksi ve fetal izlem (NST, Biyofizik profil, doppler) normal ise gözlem yapılır. Fetal izlem normal ve fetus büyümeye devam ediyorsa fetal matürite sağlana kadar izleme devam edilir.

Doğum eylemi ve doğum : o

İU G G gebeliklerde sezaryen insidansı artmıştır. Çünkü plasenta! yetmezlik eylemde belirginleşir ve oligohidramniosa bağlı kordon basısı riski artmıştır.

S o r u d a 3 7 h a f t a lık g e b e lik o ld u ğ u n d a n a k c iğ e r m a t ü r a s y o n u s o r u n u b u lu n m a d ığ ın d a n b e k le m e y e g e r e k y o k t u r d o ğ u m in d ü k le n ir .

Obstel

D o ğ ru c e v a p : A 4. Aşağıdaki durum lann hangisinde intravasküier koagüiasyona veya tüketim koagülopatisine bağlı hemoraj.ik diyatez riski diğerlerinden düşüktür? (Eylül 2006)

Fetal ölüm ve gecikmiş doğum

Ektopik gebelik ve plasenta previada tüketim koagülopatisiriski daha düşüktür. Doğru cevap: D 5.

Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinin gebelikte geçirilmesi ölü doğuma en sık neden olur? (E y lü l 2 0 0 9 )

A) G o n o re B ) Sitiliz Herpes simpleks virüsü enfeksiyonu D) insan papillomavirüs enfeksiyonu E ) Klamidya enfeksiyonu

C)

Ö lü d o ğ um a neden olan enfeksiyonlar a. Konjenital sifiliz (en sık fetal ölüm yapan enfeksiyon) b. Parvovirus B19 (En sık vira! neden) c. CM V d. Rubella e. Variselîa f. Listeriosis g. Borreliosis h. Toksoplasmosis Her dönemdeki matemal sifiliz fetal infeksiyona yol açabilir. Enfekte fetuslarda karaciğer fonksiyon bozuklukları, anemi, trombositopeni, asit, hidrops ve ölüdoâum. yenidoğanlarda ise sarılık, peteşiler, purpura, lenfadenopati, rinit, pnömoni, myokardit ve nefroz izlenebilir. Sifilizde plasenta soluk ve büyük bir hal alır. Mikroskopik olarak villus yapısı özelliğini kaybetmiş ve kalınlaşmıştır. Endarterit ve stroma hücrelerindeki proliferasyon nedeniyle plasentadaki damarlar sayıca azalmış hatta ileri olgularda tamamen kaybolmuşlardır.

“(D • S ifH iz fe ta ! ölilfne er. çok yoS açan p e rin a ta l enfeksiyondu r. D o ğ r u cevap: B

A) B) C) D)

Septik abortus Missed abortus Ablasyo plasenta Ektopik gebelik E) Amniotik sıvı embolisi

W

:

KADIN DOĞUM ► 417 ----- D İ 6 E R S I N A V U R D ~ A N ~ S Ö R Û L ~ A R ---- --

SPOT BİLGİLER

------------------------ (S T S TE M M U Z 2011)-------------------------1. Viral enfeksiyonlara bağlı fetal ölüm nedenlerinden en sık görüleni aşağıdakilerden hangisidir? A ) Sitomegalovirus B ) Parvovirus B19 C ) Coxsackie A ve B virüs D) Varisella E ) Rubella

•

Postterm gebelik... 42 hafta (294 gün) dolmasına rağmen doğumun gerçekleşmemesieta mimetikler

•

Postterm gebelik için en yüksek risk fa k tö rü ... Geçirilmiş postterm gebelik öyküsü

■

Postterm gebelik risk faktörleri.. • Obezite •

Fetal ölüm 19 haftanın üzerinde veya 350 g ’ın üzerindeki kayıplara verilen addır.

Ö lü d oğum a neden olan enfeksiyonlar a. Konjenital sifiliz (en sık fetal ölüm yapan enfeksiyon) b. Parvovirus B19 (E n sık viral neden) c. C M V d. Rubella e. Varisella f. Listeriosis g. Borreliosis h. Toksoplasmosis D o ğ ru c e v a p : B

Anensefali

•

Fetal adrenal hipoplazi

•

Plasenta! sülfataz eksikliği

İUGR'e neden olan en sık fetal kromozomal neden... Trizomi 21 •

En şiddetli İ U G G yapan trizomi..Trizomi 18

•

İUGR'e neden olan en sık konjenital enfeksiyon... CMV

•

İUGR'e neden Hipertansiyon

•

IUGR tanısında en değerli parametre... Abdominal çevre (AC)

2. Gestasyonel yaşlarına göre küçük infantlarda görülen neonatal kom plikasyonlar arasında hangisi ve r almaz? A ) Mekonyum aspirasyonu B ) Hipokalsemi C ) Hlperviskozite/polisitemi D ) Hiperglisemi E ) Hipotermi

Nulliparite

•

olan

en

sık

maternal

neden...

ultrasonografîk

Simetrik-asimetrik İU G G ayrımında kullanılan parametre... Abdominal çevre (AC)/ Baş çevresi (HC) oranı * *

T e rm IU G R 'd e ya kla şım ... Doğum ' M akrozom i.. . Doğum ağırlığının ( 4500g olması

IU G R K O M P L İK A S Y O N L A R

D o ğ ru c e v a p : D 3. Aşağıdakilerden hangisi makrozom ik fetüse bağlı gelişen risk faktörlerinden birisi değildir? A ) Om uz distosisi B ) Postpartum kanama C ) Periena! travma D) Postterm gebelik E) Puerperal enfeksiyon Makrozomik fetusların doğum travması özellikle de om uz distosisi ve brakial pleksus paralizi bakımından yüksek riskleri bulunmaktadır. Makrozomik bebeğin doğumuna bağlı olarak artan maternal morbidité esas olarak sezaryen doğum tnsidansı ile ilgilidir. Diğer maternal komplikasyonlar postpartum kanama, perineal travma ve puerperal enfeksiyondur.

Doğru cevap: D

* *

Makrozomiden korunan o rg a n ... Beyin Makrozomi risk fa k tö rle ri.. • • r • • • •

*

O besite Diabet Postterm gebelik M ultiparite Ebeveynlerin iri olması İle r i anne yaşı Makarozomik bebek öyküsü

Makrozomide doğum .. Tahmini doğum ağırlığı ( 5000g İse elektif sezaryen (Diabetiklerde ( 4500g )

*

En sık ölü doğum yapan enfeksiyon.. Sifiliz

*

P e ta l ölüm lerin en sık izole plasenta! n e d e n i... Dekolman plasenta

*

I U G R 'y e y o l a çan p la s e n ta l a n o m a li: circumvallata

*

Fetal ölümlerin en sık maternal n ed enleri... DM ve hipertansiyon

*

plasenta

Fetal ölümde X - r a y bulgulan. . . -

Spalding bulgusu: kafa kemiklerinin geçmesi (beyin likefaksiyonu)

-

Spinal kurvatürde artış

- Büyük damarlarda gaz

birbirine

Obstetri

1. Fetal ölüm 2. Asflksi 3. Mekonyum aspirasyonu 4. Neonatal hipoglisemi 5. Hipotermi 6. Hipoglisemi 7. Polisitem 9. Hiperviskozite 10. ileri dönemde motor ve nörolojik yetersizlik 11. ileri dönemde ateroskleroz, H T ve Tıp 2 diabet riskinde artış

418 <

İmmün Hidrops Fetaiis iRH İzoimmünizasyonu)

1. Kieihauer-Betke testi aşağıdakilerden hangisinin teşhisinde kullanılır? (Eylül 1987) A ) Antepartum kanama B ) Rh izolmmunizasyon C ) Fetomaternal transpiasental kanama D) Abortus E ) HELLP sendromu

•

E ritro b la s to s is fe ta iis olarak da bilinir. Hidropsların % 13’nü oluşturur.

•

İmmün hidrops, fetal eritrositler maternal eri­ trositlerde olmayan proteinlerden birini taşıdıkları zaman meydana gelir.

s

Maternal ¡mmun s î s î g î t î sensitize olabilir ve bu yabancı proteinlere karşı antikorlar üretebilir. Oluşan IgG yapısındaki antikorlar plasentayı geçerek feta! anemi ve yüksek debili kardiak yetm ezlik oluşturabilecek şekilde fetal eri­ trositleri yıkabilirler.

Kleihauer-Betke testi; maternal dolaşıma karışmış olan fetal eritrositlerin miktarını hesaplamaya yarayan bir testtir Fetomaternal transpiasental kanamadan şüpheleniiiyorsa Kleihauer-Betke asit elisyon testi yapılmalıdır. Fetomaternal kanama olduğunda test sonucu (+) olarak saptanır.

P ro fila k s i: Fetom aternal kanam a riski olduğunda, maternal dolaşıma yeterli dozda anti - D immunglobulinler verilirse, maternal immün cevap gelişmez. Proflaksinin yapılabilmesi için annenin sensitize olmaması yani indirektcoombs tetsinin negatif olması gerekmektedir.

Doğru cevap: C 2. Rh uyuşm azlığı durum unda anneye doğum sonrasında yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1987) A ) Anti-gammaglobulin B ) Anii-D immünglobuiin C ) Hiperimmün gammaglobulin D ) Anti-I antikorları E ) Kortikosteroid

•

Eşi Rh (+1 olan Rh (-) bir kadına indirekt coombs testi M ise gebeliğinin 28. haftasında ve doğumdan sonra fetüs Rh (+1 ise ilk 72 saat içinde mutlaka anti-D laG yapılmalıdır.

•

Standart doz olan 300 pg, 15 mL Rh (+) fetal eritrositi ve 30 mİ fetal kanı nötralize edecek kadar IgG içermektedir.

Rh izoim m ünizasyonu - ABO izoim m ünizasyonu karşılaştırılması Özellik

Rh izoimmünizasyonu

ABÖ izöimmünizasyonu

1. Kan grubu

Anne

-

0

Çocuk

4

A, B, AB

2. Antikor tipi------------ :------------------- -----------

........ -...-............... IgG-............ ..........-.....

-

IgG veya lgM-tipi---------------------

3. Klinik belirti ve bulgular

İlk çocukta görülme

%40-50

Sık

Yok

Şiddetli anemi

Sık

Nadir

Şiddetli sanlık

4*4*4

4

Hepatomegali

444

4

Intrauterin ölüm, hidrops Obstetri

%1-2

4. Laboratuvar

Direkt Coombs testi İndirekt Coombs

4

+/-

Daima (+)

Ölçülemeyebilir

5. Tedavi

Antenatal önlem ihtiyacı Exchange transfüzyon sıklığı 6. Geç dönem anemi

Var

Yok

2/3 olguda

%1 olguda

Yaygın, sık

Nadir

KADIN DOĞUM ► 419 •

Normal vajinal doğum veya sezaryen doğumların sadece % 4 ’de anneye geçen fetal kan miktarı 30 mL’den fazla olmaktadır. Olguların % 9 5 ’de bu oran 30 mL’nin altında kalmaktadır. Böylece tek doz anti-D IgG uygulaması yeterlidir.

_ ® -------------------------------------------------------------------Eşi Rh (+ ) olan ve kendisi de Rh ( - ) olan bir gebeye aşağıdaki durumlardan herhangi biri ile' karşılaşması durumunda a n ti-D Ig G mutlaka yapılmalıdır. 1. Amniosentez, koryon villus biyopsi, kordosentez, eksternal versiyon ve fetaİ cerrahi girişim sonrası

4. Otuziki haftalık, Rh uyuşmazlığı olan hastada kordosentezde aşağıdakilerden hangisine bakılmaz? (Eylül-1993) A ) Bilirubin B) Hematokrit C) Hemoglobin D) Indirekt coombs testi E) Periferik yayma Kordosentez materyalinde fetal kanda bakılmak iste­ nen bütün parametreler değerlendirilebimektedir. Indirekt coombs testinde maternal kanda Rh antijeni­ ne karşı oluşmuş olan IgG yapısındaki Anti-D antikor­ ların ölçümüdür.

2. Molar gebelik evakuasyonu sonrası spontan

4 . Rh ( - ) kadına, yanlışlıkla transfüzyonu sonrası

veya

medikal

Kordosentez endikasyonu; •

Rh

(+)

kan

5. Trom bosit transfüzyonu sonrası

•

Karyotip analizi

6. Dekolman plasenta, tanı konmamış uterin kanama, maternal travma sonrası

•

Fetal metabolik ve hematolojik hastalıklar

• •

Asid-baz analizi Viral ve bakterial kültürler

•

Enfeksiyonlarda PCR

■(D-----------------------------Anne ve fetus arasında Rh uyuşmazlığı ile birlikte A B O uyuşmazlığı da varsa bu bebekte Rh izoimmunizasyon riskini azaltır.

_CD-----------------------------BUDA O T U R U Ş U postürü "Hidrops fetalis"

Doğru cevap: B 3. Annede fetal eritrosit antikor tayini aşağıdakilerden hangisi ile yapılır? (Eylül 1993) A) C) D) D) E)

Rh / rh alloimmünizasyonu ve nonimmün hidrops fetaliste; hemoglobin, hematoktit, bilirübin, periferik yayma ve direkt cooms testi

Apt testi Köpük testi Kleihauer betke testi Direkt coombs testi Indirekt coombs testi

Kan grubu ve Rh tayini tüm gebeler için ilk prenatal muayenede önerilmektedir. Indirekt coombs ODC ) testi anne kanında serbest antikor tayini için kullanılan bir testtir. Indirekt coombs testi pozitif olan olgularda IgG yapısındaki spesifik anti-D antikorlarına bakılır. Bu antikorlar için kritik titre 1:16 ve üstüdür (IgM plasentadan geçmediği için bakılmasına gerek yoktur).

Direkt coombs testi fetal dolaşımdaki antikorların tayin için kordosentezle fetal kanda bakılır.

Kleihauer-Betke testi; maternal dolaşıma karışmış olan fetal eritrositlerin miktarını hesaplamaya yarayan bir testtir. A p t testi, gebelerde meydana gelen kanamanın maternal orijinli mi yoksa fetal orijinli mi olduğunu gösteren bir testtir.

Doğru cevap: E

Doğru cevap: D

5. Baba Rh (+), anne Rh (-) olduğunda Rhogam hangi durum da yapılır? (Nisan-1994) A) B) C) D) E)

Indirekt Coombs(-), Direkt Coombs(+) Indirekt Coombs(+), Direkt Coom bs(-) Indirekt Coombs (+), Direkt Coom bs(+) Indirekt Coombs(-), Direkt Coom bs(-), fetal Rh (+) indirekt Coombs(-), Direkt Coom bs(-), fetal Rh(-)

Fetomaternal kanama riski olduğunda, maternal do­ laşıma yeterli dozda anti - D immunglobulinler veri­ lirse, maternal immün cevap gelişmez. Proftaksinin

yapılabilmesi için annenin sensitize olmaması yani indirekt coombs tetsinin negatif olması ge­ rekmektedir. Eşi Rh (+) olan Rh (-) bir kadına indirekt coombs testi (-) ise gebeliğinin 28. haftasında ve doğumdan sonra fetüs Rh (+) ise ilk 72 saat içinde mutlaka anti-D IgG yapılmalıdır. Standart doz olan 300 pg, 15 mL Rh (+) fetal eritrositi ve 30 mİ fetal kanı nötralize edecek kadar IgG içer­ mektedir. Normal vajinal doğum veya sezaryen doğumların sa­ dece % 4 ’de anneye geçen fetal kan miktarı 30 mL’den fazla olmaktadır. Olguların % 9 5 ’de bu oran 30 mL’nin altında kalmaktadır. Böylece tek doz anti-D IgG uygu­ laması yeterlidir.

Obstetri

3. Ektopik gebelik, abortus sonrası

420

4 TÜM TUS SORULARI

-(D B U D A O TU R U E s i Rh ( » ) olan ve kendisi de Rh ( - ) olan bir gebeye aşağıdaki durumlardan herhangi biri ile karşılaşması durumunda aırti-D I g & mutlaka yapılmalıdır.

___ L A m n io se n te z,____koryon____viilus____biyopsi.,. kordosentez, eksternal versiyon ve fetal

cerrah] girişim sonrası 2. Molar gebelik evakuasyonu sonrası 3. Ektopik gebelik, spontan veya medikal abortus sonrası 4 . Rh ( - ) kadına, yanlışlıkla Rh (+) kan transfüzyonu sonrası

Annede daha önce sensitizasyona neden . . olabilecek durum lar •Geçirilmiş ektopik gebelik •Abortus • Daha önce Rh (+) kan transfüzyonu • Rh (+) bebek doğumu • Doğum (NSD, sezaryen) ^'Elle'ttalâs “ ~ ~ ~~ • Eksternal versiyon »Ablasyo plasenta • Gestasyonel trofoblastik hastalık •Amniosentez, kordosentez, koryon viilus biyopsisi İmmünizasyon oluşturabilecek miktarda (> 30 m L) fetomaternal kanama yapan sebepler

5. Trom bosıt transfüzyonu sonrası

t. Kordosentez........................... % 30-50

6 . Dekolman plasenta, tanı konmamış uterin kanama, maternal travma sonrası

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ş U postürü "Hidrops fetalis"

~(D —

■—

• Anne Rh (+) - » Sorun yok • Anne Rh ( -), Baba Rh ( - ) - » Sorun yok • Anne Rh ( - ) , Baba Rh (+ ) ->• Annede antikor taraması yapılır (indlrekt coombs testi), - Ig M tipinde (Lewis) antikorlar plasentadan geçemedikleri için sorun yok - I g& tipinde (A n ti C, D, E ) ise hemolitik hastalık riski vardır ve antikor titrasyonu yapılmalıdır (16-18. haftadan itibaren 2 4 haftada b ir)

Elektif a b o rtu s ............... ..............% 6-20 Koryon viilus biopsisi...................% 8-15 A m n io s e n te z............... ................. % 4-11 Ektopik g e b e lik ........ % 5-8 Spontan d ü ş ü k le r....... .................% 3-5 M aternal t ra v m a ........................... Değişken Plasentanın elle h alası.................Değişken Eksternal v e rs iy o n .................... Değişken

Dopler U S G eksternal uygulanabilen ve noninvazif bir işlem olduğundan Rhogam yapmaya gerek yoktur.

- 1.5 MoM) % 1 00 sensitivite ve % 12 yanlış pozitiflik ile anemi tanısını koydurmaktadır. Bu tanı konduktan sonra aneminin şiddetini belirlenebilmesi ve transfüzyon gerekip gerekmediğinin saptanması için kordosentez ile fetal kan örneğinde Hb bakılmalıdır.

10. Ebeveynlerindeki Rh uyuşm azlığından etkilenmiş bir fetusta intrauterin dönem inde hangisi gözlenm ez? (Eylül 2002) A ) Anemi B ) Ödem C ) Asit D) Kalp yetmezliği E) Kemikterus İ m m ü n H i d r o p s F e t a l i s (R H İzo im m ü n iza syo n u )

•

Eritroblastosis fetalis olarak da bilinir. Hidropsların % 1 3 ’nü oluşturur.

•

im m ün hidrops, fetal eritrositler m aternal eritrositlerde olmayan bu gibi proteinlerden birini taşıdıkları zaman meydana gelir. Maternal immün sistem sensitize olabilir ve bu yabancı proteinlere karşı antikorlar üretebilir. Oluşan IgG yapısındaki antikorlar plasentayı geçerek fetal anemi ve yüksek debili kardiak yetm ezlik oluşturabilecek şekilde fetal eritrositleri yıkabilirler.

•

Hidropsun mekanizması tam olarak bilinmiyorsa da; derin anemi ve hipoksi sonucu gelişen kalp

Fetal elektronik mönitörizasyonda sinüzoidal trase; Şiddetli fetal anemi göstergesidir

Doğru cevap: C

Obstetri

-

tanısını koydurmaktadır. Bu tanı konduktan sonra aneminin şiddetini belirlenebilmesi ve transfüzyon gerekip gerekmediğinin saptanması için kordosentez ile fetal kan örneğinde Hb bakılmalıdır.

422 ◄TÜM TUS SORULARI ye tm e zliğ i, ekstrameduller hemopoez sonucu gelişen karaciğer parankim harabiyeti ve buna bağlı _____ _portaL hipertansiyon JleJıipoproteinemiyeJbağİL gelişen kolloid onkotik basınçtaki azalmaların sebep olduğu düşünülmektedir.

Hidrops Fetal is Konusunda Sorulması Önemli S orular 1. Aşağıdaki durumlardan hangisinde imm ünizasyon oluşma ihtimali en yüksektir? A ) Kordosentez B ) Plasentanın elle halası C ) Amniosentez D) Spontan abortus___________ E) Koryon villus biyopsisi

Klinik: ------------- o— Hidropsta-oluşan-asidin-şiddetini-belirleyenprimer faktör aneminin şiddeti ve süresidir. o

Diğer faktörler ise karadğerdisfonksiyonu sonucu gelişen hipoproteinemi, doku hipoksisine bağlı gelişen kapiller endotel kaçağıdır,

o

Tü m bunlar protein kaybına, kolloid onkotik basıncın azalm asına ve ödemin şiddetinin artmasına sebep olurlar.

o

başhklı tabloya bakınız.

İmmünizasyon oluşturabilecek miktarda (> 30 m L) fetom atem al kanama yapan

Yen id o ğa n bebeklerde hiperbilirubinem i, hepatosplenomegali vardır ve yaygın peteşi ile ekimoz alanları izlenebilir,

o

Dispne ve dolaşım yetmezliği oldukça sık görülür.

o

Annenin karaciğeri fazla bilirübini metabolize ettiğinden intrauterin kernikterus oluşmaz. Doğumdan sonra fetus, maternal ve plasental yardımdan yoksun kaldığından fazla bilirübini kanından temizleyemez ve kernikterus (bilirubin ensefalopatisi) riskine girer (>18-20 mg/dL). Bu hiperbilirubineminin tedavisi fototerapi ile yapılmaktadır.

Doğru cevap: E

D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ------------------------(S T S K ASIM 2 0 0 8 )-------------------------

1. Rh uyuşmazlığında, intrauterin fetüsün anemik olup olmadığının kesin tanısını koymada aşağıdaki yöntemlerden hangisi kullanılır?

-ı

"İmmünizasyon oluşturabilecek miktarda (> 30 mL) fetomatemal kanama yapan sebeplef

A ) Amniosentez B ) Doppler ultrasonografi C ) Koryon villus biyopsisi D ) Kordosentez ___ E ) İndirekt Coombs testi

1. K o rd o s e n te z ....................... . . . . . % 30-50

2. Etektif abortus............ ................% 6-20 3. Koryon villus biopsisî.................. % 8-15 4. Amniosentez........ .............. . % 4-11 5. Ektopik gebelik............................ % 5-8 6. Spontan düşükler.........................% 3-5 7. Maternal travma..........................Değişken 8. Plasentanın elle halası................. Değişken 9. Ekstemal versiyon........................ Değişken

Doğru cevap: A 2.

Non-im m un hidropslu bir olguda aşağıdaki komplikasyonların hangisinin görülm e ihtimali en düşüktür? A ) Plasenta dekolmanı B ) Plasenta previa C ) Plasenta retansiyonu D) Preterm eylem E ) Preeklampsi

Non-immun hidrops komplikasyonları: • Preterm eylem •Ablasyo plasenta • Uterin atoni • Plasenta retansiyonu • Preeklampsi

D oğıiı cevap: B TU S 1996 Eylül sorusu île birebir aynı soru. Fetal aneminin göstergeleri;

Obstetri

-

r

-

-

Kordosentez; Fetüsteki anemi (Hb 1.5 MoM) %100 sensitivite ve % 1 2 yanlış pozitiflik ile anemi tanısını koydurmaktadır. Bütanı konduktan sonra aneminin şiddetini belirlenebilmesi ve transfüzyon gerekip gerekmediğinin saptanması için kordosentez ile fetal kan örneğinde Hb bakılmalıdır. Fetal elektronik mönitörizasyonda sinüzoidal trase; Şiddetli fetal anemi göstergesidir

KADIN DOĞUM > 423

SPOT BİLGİLER En sık nonimmun hidrops fe ta lis n e d e n i... kardiyak anomaliler •

Fetal

Non-lm m ön hidropsa en sık neden olan infeksiyon a ja n ı... Parvovirus B19 En s ık im m un uygunsuzluğu

h id r o p s

fe ta lis

e t k e n i...

Rh

•

in d ire k t Coombs t e s t i... Maternal dolaşımdaki serbest antikor tayini

•

D ire k t Coombs te s tL .F e ta l dolaşımdaki antikor tayini

•

K le ih a u e r-B e tk e T e s t i . . . F e to -m a te rn a l kanama miktarının tespitini sağlayan test

•

Anne Rh ( - ) , baba Rh (+ ) olduğunda ilk yapılması gereken t e s t ... in d ire k t Coombs

•

İmmunizasyon oluşturacak kadar kanamaya en fazla neden olan d u ru m ... Kordosentez

•

Eritroblastozis fetaliste fe ta l aneminin derecesinin belirlenmesinde kullanılan yöntem ler... • Kordosentez -> En kesin te st, direkt olarak anemi miktarını v e rir, İnvazif • Amniosentez - » invazif

in d ire k t olarak anemi belirlenir,

• Fetal orta serebral a rte r (M C A ) Doppleri in d ire k t olarak anemi belirlenir, non-invazif

Rh uygunsuzluğu için gebelikte ve doğumdan sonra proflaksi... • Baba Rh +, Anne Rh - ve annede indirek coombs- ise gebeliğin 28. Haftasında anti D l g G yapılmalı. • Anne Rh - , Bebek Rh + ise doğumdan sonra te kra r yapılmalı.

Obstetri

-

-»

424

4

1. M onozigotik ikizierde en çok hangi özellik vardır? (Eylül 1988) A) B) C) D) E)

“CD----------------:— ---

iki ayrı plasenta İki plasenta, tek amnion Tek korion, tek amnion Tek korion, iki amnion İki korion, iki amnion

Monokoryonik ikizler her zaman monozigotiktir. Doğru cevap: D

Ç oğul gebeliklerde koryonisite; Koryonisite, çoğul gebeliklerde membranlann düzenlenmesini yansıtır. a) Dizigotik ikizlerde koryonisite;

D iz i g o tik ik izie r; diamniotiktirler.

herzam an

d ik o ryo n ik

gebelikte en fazla prezentasyon aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1991)

A ) Baş-transvers C ) Makat-makat E)

Monozigotik ikizlerin koryonisitesi zigotik bölünmenin olduğu güne göre değişir.

m

2 . İkiz

-

Bölünme fertilizasyonu takiben ilk 72 saat içerisinde olursa; D ik o ry o n ik - D iam niyo tik m onozigot ikiz gebelik m eydana gelir, iki ayrı plasenta veya birleşmiş tek bir plasenta gelişebilir.

-

Bölünme fertilizasyondan 4-8 gün sonra olursa; M onoko ryonik- D iam niyotik monozigot ikiz gebelik meydana gelir. M onozigot ikizlerin en sık görülen tipidir (N-89). Plasental vasküler anastomozlar nedeniyle çoğul gebeliklere özgü komplikasyonlar sık görülür.

B ) Transvers-transvers D) Makat-transvers Baş-baş

2.sırada baş-makat en nadir geliş ise transverstransvers’tir.

Bölünme fertilizasyondan 8-13 gün sonra olursa; Monokoryonik - Monoamniyotik monozigot ikiz gebelik meydana gelir. Bölünme 2 haftadan sonra olursa, embriyonik diskin bölünmesi inkompiettir ve yapışık ikizlik

3-8 Gün

Doğru cevap: E

9-12 Gün

Obstetri

> 13~Gün Yapışık ikizler 1.v ■

3. Aşağıdaki monozigot ikizlik durumlarının hangisi zigotun bölünmesi 13. günden sonra olursa gerçekleşir? A) Monokoryonik Diamniotik ikizlik B) Monokoryonik Monoamniotik ikizlik C) Dikoryonik Monoamniotik ikizlik D) Dikoryonik Diamniotik ikizlik . E) Yapışık (conjoined) ikizlik -

-

- .

Bölünme fertilizasvonu takiben ilk 72 saat içerisinde olursa; DikoryonikDiamnivotik monozigot ikiz gebelik meydana gelir. İki ayrı plasenta veya birleşmiş tek bir plasenta gelişebilir. Böl ünme fertilizasyondan 4-8 gün sonra olursa: Monokorvonik-Diamnîyotik monozigot ikiz gebelik meydana gelir. Monozigot ikizlerin en sık görülen tipidir. Plasental vasküler anastomozlar nedeniyle çoğul gebeliklere özgü komplikasyonlar sık görülür. Bölünme fertilizasyondan 8-13 gün sonra olursa: Monokoryonik - Monoamniyotik monozigot ikiz gebelik meydana gelir. Bölünme 2 haftadan sonra olursa, embriyonik diskin bölünmesi inkomplettir ve yapışık ikizlik meydana gelir. Mortalitesi en yüksek olan tiptir.

"Çoğul Gebeliklerde Koryonisite" başlıklı şekile bakınız.

Obstetri

Cevaplar: 1:A, 2:D, 3:E

Ç o ğ u l G e b e lik le rd e K o ry o n is ite

426 4 TÜM TUS SORULARI Çoğul Gebelikler Konusunda Sorulması ____ _ Önemli Soru lar

SPOT BİLGİLER

1, Aşağıdakilerden hangisi çoğul gebelik riskini arttıran faktörlerden birisi değildir?

*

A ) ileri anne yaşı -------B)-Obezite---------------------------------------------------------------------------C ) infetilite tedavisi D) Nulliparite E ) Kalıtım

---------*— Tl k— 72— saatte—-böl nine— o Iupsg — Dikoryonik

Dizigotik ikizlerde koryonisite ...H e p s i Dikoryonik diamniyotik Monokoryonik ikizlerde koryonisite... )■— D iamniot-i k--

• Fertifizasyondan 4 -8 gün sonra bölünme olursa -> Monokoryonik-Diamniotik • Fertilizasyondan 8-13 gün sonra bölünme olursa - » Monokoryonik-Monoamniotik

Ç O Ğ U L G E B E L İK R İS K F A K T Ö R L E R İ: a) Irk: Irklar arasındaki farkliiik FSH duzeÿlërinclëki

• Z haftadan sonra bölünme olursa

Yapışık ikizlik

ırksal varyasyonlardan kaynaklanmaktadır. b) Kaiıtım; Annenin soygeçmişi daha önemlidir.

-

Monokoryonik ikizlerin hepsi m onozigotiktir___

*

En sık görülen monozigotik ik iz le r... Monokoryonik diamniyotik

*

En iyi prognozlu ikiz gebelik..Dizigotik, dikoryonikdizmniyotik ikizlik

*

En mortal ikiz gebelik... Yapışık ikizlik

*

Yapışık ikiziikte en sık gözlenen f o r m ... Parapagus

*

Monozigotik ikizlik insidansını a rttıra n tek f a k t ö r ... , yardımcı üreme teknikleri

*

Dizigotik ikizlik için risk fa k tö rle ri... - I r k (zencilerde daha sık)

c) Maternal yaş; 37 yaş ikiz gebeliklerin en yüksek oranda görüldüğü yaştır. Bu yaştan sonra fizyolojik folikül sayısı azaldığından insidans azalmaktadır.

d) Parité: Artan parité ile risk artmaktadır.*** e) Beslenme; Daha iyi beslenme şartları olanlarda risk artar. Uzun boylu ve kilolu bayanlarda risk daha fazladır. Folik asit alımı ve kan folat düzeyi yüksek olanlarda risk artmıştır.

f)

H ip o fize r g o n ad otrop in d ü ze yi; Yüksek gonadotropin düzeyi ile ilişkilidir. Oral kontraseptif

-

İle ri yaş ve parité

kullanımının bırakılmasını takiben ilk bir ay içerisinde gebe kalan kadınlarda dizigotik ikizlik oranı artmıştır. Oral kontraseptif bırakılmasını

-

In fe rtilité tedavisi

-

KOK kullanımının kesildikten sonraki İlk ay gebelik olursa (dizigotik)

-

Hérédité: dizigotik ikiziikte anneden geçer

takiben ilk ay daha yüksek gonadotropin salgısı olmaktadır.

*

İk iz -ik iz tra n s fü zy o n ... Sadece M O N O K O R Y O N İK gebelikte gelişir.

*

İk iz gebeliklerde en sık görülen prezentasyon...

g) infertilité tedavisi; FSH + hCG veya klomifen sıtrat ile ovulasyon indüksiyonu çoğu! ovulasyon oranını belirgin yükseltmektedir. (% 25-30)

• Baş-Baş (En sık) • Baş-Makat (ikinci)

h) Yardım cı üreme teknikleri; Ne kadar fazla embriyo transferi yapılırsa risk o derece artar

*

Doğru cevap: D 2.

Çoğul gebelikte doğum ş e k li... • Verteks-verteks -> Vajinal Verteks-non-verteks verilebilir

D izig o tik ikizlerle ilgili olarak aşağıdakilerden

-*

Vajinal

hangisi doğrudur?

- N on-verteks-verteks -> Sezaryen

A ) Monokoryonik ve monoamniyotiktirler

• Üçüz ve fazlası - ^ Sezaryen“-

B ) Tek plasenta ile beraber monokoryonik ve diamniyotiktirler C ) Tek plasenta ile beraber dikoryonik ve diamniyotiktirler D) iki plasenta ile beraber dikoryonik ve diamniyotiktirler E ) Dikoryonik ve monoamniotiklerdir

Dizigotik ikiz;Tek bir ovulatuar siklus boyunca iki oositin olgunlaşması ve iki farklı sperm tarafından döllenmesi sonucunda meydana gelir. Bu nedenle özdeş değildirler. Çoğul gebeliklerin % 80’i dizigotiktir. Dizigotik ikiz sıklığı belirgin olarak ırk, kalıtım, maternai vas, parité ve infertilité tedavilerinden etkilenmektedir. Dizigotik

ikizler

diamniotiktirier.*** Doğru cevap: D

herzaman

dikoryonik

*

doğuma

izin

İk iz gebeklikte doğumda k îtlen m e... İlk bebek makat, ikinci bebek baş

► 427

GEBELİKTE DAHİLİ CERRAHİ HASTALIKLAR Diyabetes mellituslu gebe kadında aşağıdaki maternai ve fetal komplikasyonlardan hangisinin görülme sıklığı en azdır? (Nisan 1988)

o

Respiratuar distres sendro m u riski artar: Diabetik gebelerde akciğer m atürasyonu geciktiğinden dolayı ortaya çıkmaktadır.

A) B) C) D) E)

o

N é o n a ta l H ip o g lis e m i, H ip o k a ls e m i, Hiperbilirubinemi ve Poiisitemi

o

K a rd iyo m yo p a ti; Hipertrofİk kardiyomyopati görülebilir ve konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir. Bu bebekler tipik olarak makrozomiktir vë'fëtal hiperinsülinemi ile ilişkilidir. Genellikle doğumdan sonra 6. ayda kaybolur

Fetal ölüm Gebelik toksemisi Pyelonefrit Izoimmünizasyon Respiratuar distres sendromu

Diyabet gebeliğin en sık görülen medikal komplikasyonudur. Gebelikten önce diabetin var olması pregestasyonel diabet, ilk kez gebelikte ortaya çıkan veya tanısı konulan glukoz intoleransı ise gestasyonel diabet olarak adlandırılır.

Preaestasvonei diabette maternai komplikasy­ onlar. •

Maternai mortalité 10 kat artar: Maternai mortaliteyi arttıran etkenler; Ketoasidoz, hipertansiyon, preeklampsi, piyelonefrit ve iskemik kalp hastalığıdır (en kötüsüdür, % 50 mortaldir).

glisemik kontrol ile ilişkilidir ve özellikle HbA1c > %12 ve persiste postprandial glukoz > 1 2 0 mg/dl olan kadınlarda risk belirgin yükselmiştir

•

Diabetik retinopati; Gebeliğin prolifératif retinopati üzerine etkileri tartışmalıdır ve gebeliğin retinopatiyi akut kötüleştirdiğini gösteren olgular vardır.

•

Preterm doğum riski artar

•

•

Konjenital malformasyon riski artar: Majör m alform asyon insidansı % 5 ’tir ve périnatal mortalitenin yarısını oluşturmaktadır.

Preeklampsi riski artar.. Herhangi bir vasküler komplikasyonu olan ya da önceden proteinürisi olan diabetik kadınlarda risk daha fazladır.

•

D ia b e tik k e to a s id o z ; Tip 1 D M ’e özg üd ü r. Ketoasidoz gebelikte kötü prognoz göstergesidir. Fetal kayıp oranı ketoasidozda % 20 dir.

•

İnfeksiyonlar; Diabetik gebelerde tüm enfekiyon formları artar. En sık görülen enfeksiyonlar; kandida vulvovajiniti, üriner sistem enfeksiyonu, solunum sistemi enfeksiyonu, puerpéral pelvik enfeksiyon ve sezaryen sonrası yara yeri enfeksiyonudur.

Preaestasvonel diabette fetal ve néonatal k om plikasyonlar: • Gebelik kaybı riski artar: Erken gebelik kaybı kötü

•

Fetal büyüme değişikliklerine neden olabilir. o

Makrozomi: Ortalama maternai glukoz düzeyi > 130 mg/dl ise makrozomi insidansı belirgin olarak artar. Özellikle kötü glisemik kontrolde büyüme belirgin hızlanmaktadır.

o

•

İU G G : V asküler kom plikasyonu olan pregestasyonel diabetli gebelerde fetuse geçen substratta azalma sonucunda İU G G görülebilmektedir.

Fetal mortalité riski artmıştır. Pregestasyonel diabeti olan kadınlarda açıklanamayan fetal ölüm oranı artmıştır ve tanımlanabilir neden olmaksızın

_ C D ------------------------------------------------------------ Gebeliğin sonucu üzerine en etkili diabet komplikasyonu nefropatidir. Eğer serum kreatinini 3 mg/dl üzerinde ise fetal yaşam imkansızdır.

ölü doğum pregestasyonel DM ’e özgü bir durumdur. •

H id ra m n io s : Pregestasyonel diabet sıklıkla hidramnios ile komplikedir. Fetal hiperglisemiye bağlı oluşan poliüri ile ortaya çıkar ve kötü maternai glukoz kontrolü ile ilişkilidir. Vasküler komplikasyonu olan pregestasyonel diabetikkadınlardaoligohîdramnios da görülebilmektedir.

• Néonatal mortalité ve morbidité artar o

Preterm

doğum

riski artar; Néonatal

morbiditenin ciddi bir nedenidir.

------------------------------------------------------------------• Gebelik, diabetik nefropatiyi kötüleştirmez. • Gebelik, retinopatiyi hızlandırır. Özellikle prolifératif retinopatiyi kötüleştirir.

Doğru cevap: D

Obstetri

1.

428 < TÜM TUS SORULARI Gebelik ve Diabet Tip~1 d ia b e t

G esta syo n e f D ia b e t

----------------- Tip~2 d ia b e t------------------

İs im le n d irm e

Gebeliğin indüklediği

Juvenil başlangıçlı

Adult-başlangıçlı

T a n ın ın n e z a m a n

Gebelik esnasında (sıklıklarsan yanda)

Gebelikten önce

Gebelikten önce

Insülin rezistansı

Pankreas adacık hücresi harabiyeti

Insülin rezistansı

Yüksek

Düşük

Yüksek

Risk yok

Mümkün

Mümkün

Te ra p o tifc m o d a lite ie r

Dîet (%15’i insuline ihtiyaç duyar)

Insülin Diet Egzersiz

insültn Diet Egzersiz

B a ş a n n ın d e ğ e rle n d irilm e s i

Evde kan glukozu monitörizaşyonu

Evde kan glukozu monitörizaşyonu

Evde kan glukozu monitörizaşyonu

Ta n ıs ı n a sıl k o n u lu r?

3 saatlik 100 gr O G T T ile > 2 anormal değer

İnsulin olmaksızın gebelik öncesi öglisemik değerlerin sağlanamaması

İnsulin olmaksızın gebelik öncesi öglisemik değerlerin sağlanamaması

H e d e fle n e n kan ğ lu k o z d e ğ e rle ri

AKS < 90 mg/dl, 2. saat postprandial> 1 2 0 mg/dl

AKS < 90 mg/dl, 2. saat postprandial» 1 2 0 mg/dl

AKS 100 mİ olmalıdır.

® Terapötik kan düzeyi 4, 8- 8 ,4 mEq/dL dir. •

10 mEq/dL’yi aşarsa; patellar refleks kaybı

•

12 mEq/dL’yi aşarsa; solunum depresyonu

•

15 m Eq/dL’yi aşarsa; kardiak arrest meydana gelir.

•

Mg S O 4 verilen hastaların 4 saatte bir patella refleksi, solunumu, kalp sesleri ve idrar çıkımı değerlendirilmelidir.

•

Solunum sayısı 12’ nin altına d ü ş m e s i ve ya anüri ortaya çıkm ası d u rum u n d a derhal ilaç kesilmelidir. Gerekirse antidot olarak kalsiyum glukonat uygulanabilir.

—

35 olması

6. Gebelerde

en sık görülen kalp aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1990)

hastalığı

A ) Mitral darlığı B ) Mitral yetmezliği C ) Aort darlığı D) Aort yetmezliği E ) Trikuspit yetmezliği Maternal kalp hastalıklarının %50'sini konjenital kalp hastalıkları oluşturmaktadır. Bu grupta en sık rastlanılan hastalıklar biküspid aorta, A S D ve VSD'dir. ikinci sıklıkta rastlanılan kalp hastalıkları ise romatizmal kalp hastalıklarıdır ve bu grubun en sık rastlanılan hastalığı da mitral stenoz'dur.

Doğru cevap: A

Obstetri

-

430 < TÜM TUS SORULARI Gebelik ve kalp hastalıklar *

Normal gebelîKöe görülen lizyolojilT'f5lîl|alar: o

~~

~

Fonksiyonel sistolik üfürümler

o

Dispne şeklinde olan derin soluma

o

Ödem, gebeliğin ikinci yansında, özellikle alt ekstremitelerde

Gebelikte-araştırılması-gerekenleri--------------------- — ------------------------------------------------- — — ---------------------------------------------- ------------ --------------------o

Diastolık kalp üfürümü

o

Kalp atımının 100’ü geçmesi

• Gebelikte en sık görülen kalp hastalığı bikuspit aortadır. Mortalitesi en yüksek olan eisenmenger hastağılıdır. •

Gebelikte kalp hastalığının sınıflandırılması: Klas i: Fizik aktivite sınırlamasına gerek duyulmayan grup

--------

------ - - —

------------

Klas II: Fizik aktivitede az bir kısıtlama ile hafifçe düzelebilen gruptur. Klas IH: Fiziksel aktivite belirgin biçimde kısıtlandığında belirgin düzelme görülen grup Klas IV: Hiçbir aktiviteyi rahatça yerine getiremeyen grup • Klas I ve Klas ll’ nin çoğunluğunda gebelik devamına izin verilir. • Klas İli hastalarda gebeliğe izin verilmez. Gebe kalmışlarsa tüm gebelik boyunca doktor gözetiminde olmalıdırlar. Doğum vaginal olmalıdır. Sezaryen obstetrik endikasyon varsa yapılmalıdır. • Endokardit riski varlığında ampisilin ve gentamisin kullanılır. «Gebelerde çeşitli tip aritmilere rastlanır • Bradiatritmilerde prognoz iyidir. •Gebelikte taşiaritm iler daha sıktır. Supraventriküler taşiaritmiler ve fibrilasyon digoxin ve diltiazem Gebelikte kalp hastalığı varlığında kan volümünü kısıtlamak için diyette sodyum kısıtlanır. • 100 atm/dk üzeri nabız; 24/dk üzeri solunum sayısı belirgin kalp yetmezliğine dönüşebilecek bulgulardır. Acil tedavide morfin, digital ve potent bir diüretîk kullanılır.

ile tedavi edilir.

kalp yüklenmesini gösteren

« Fonksiyonel sınıf IV ve bazen de sınıf III deki kalp hastalarında tokolitikler (B2 sempatomimetikler ve Ca- kanal blokerleri) kontrendikedir • Gebelikte hipertansiyon ve ödemde diüretikler kullanılmaz (plasental hipoperfüzyona neden olur) «Gebelikte ÂCE inhibitörleri teratojeniktir (böbrek yetmezliğine neden olabilirler.) • Kalp hastalığının fetusa etkileri: abortus, prematür eylem, intrauterin ölüm • Sınıf IV kalp hastalıklarında anne mortalitesi yüksektir. • Doğumda anne ıkınmasına bağlı dekompansasyonu kaldırmak

7. Diabetik gebede AK Ş 3 kez ölçümde 150 mg çıkmışsa, bu gebede aşağıdakilerden hangi yolu izlersiniz? (Nisan -1 9 9 1 ) A ) Sıkı diyet ve insuün uygulanması B) Ayaktan izlenir, 180 mg üzerine çıkarsa hastaneye yatırılır C ) Diyet verilir D) Oral antidiyabetik verilir E ) Hiçbir şey yapılmaz

için forseps veya vakum uygulanır.

Malformasyoniar için en önemli risk %10’u aşan değerlerdir b. I. trimester: -

Diabetik gebede kan şeker regülasyonu -

Obstel

a. Gebelik Öncesi Bakım: -

Erken gebelik kayıplarını ve konjenital malformasyonlarıörilemek için yapılmalıdır

-

Gebelik öncesi insülin kullanılarak amaçlanan hedef glukoz düzeyi;

-

o

A K Ş: 7 0 -1 1 0 mg/dl

o

Tokluk 1. saat: < 140 mg/dl

o

Tokluk 2. saat >120 mg/dl

Erken metabolik kontrolü değerlendirmek için son 4-8 haftalık giukoz ortaiamasını gösteren giikolize hemoglobin (H bA1c) bakılmalıdır.

Diyet; Norma! kilolu kadınlarda; 3 ana, 3 ara öğün ve 30-35 kkai/kg/gün; zayıf kadınlarda 40 kkal/kg/gün, ideal kilonun % 1 20 ‘sinin üzerindeki kadınlarda ise 24 kkal/kg/gün diabetik diyet uygulanmalı, ideal diyet bileşeni: % 55 Karbonhidrat, % 20 protein, % 25 yağ ( 200 mg/dL olması ve polidipsi, poliüri ve açıklanamayan kilo kaybı gibi klasik belirtilerin olması veya

-

Açlık kan şekerinin > 126 mg/dL üzerinde olması. Bu değerin sınır alınmasının sebebi retinopati riskinin bu değer üzerinde ciddi oranda artıyor olmasıdır

Doğru cevap: C

Komplikasyon l a r - - - | - - - - Riskler - r -

—

Matérnal Lupus alevlenmesi

Antifosfolipid antikorları varsa prognoz kötüdür Nefritli olgularda insidansı artar

Preeklampsi

Artar Artar

i Preterm eylem

Perinatal'

Doğru cevap: D 29.

Gebelik, aşağıdaki hastalıklardan özellikle hangisinde olum suz etki gösterir? (Eylül 2007) A) B) C) D) E)

Akaiazya Aktif peptik ülser Akut vira! hepatit E Romatoid artrit Crohn hastalığı

Gebelikte özofagus alt tonusu azalır ve reflü özofajit artar. Gebelikte gastrik sekresyon ve motilite azalır. Mukus sekresyonu belirgin derecede artar. Bu yüzden gebelik sırasında aktif peptik ülser hastalığı insidansı azalır. Akaiazyanın gebelikte kötüleştiğine ait veri yoktur. Gebelik inflamatuar barsak hastalığı atak olasılığı artırmaz. Eğer hastalık erken gebelik döneminde stabilize ise alevlenmeler beklenmez. Gebelik sırasında romatoid atrit remisyona girer. Akut viral hepatit E gebeliğin dönemlerinde daha ağır seyreder.

özellikle

son

KADIN DOĞUM

k

439

4. Lenfoma 5. Melanoma Gebeliğin i Kötüleştirdiği Hastalıklar

-

Gebeliğin İyileştirdiği Hastalıklar

Gebeliğin Etkilemediği Hastalıklar

6. Over tümörleri 7. GİS tümörleri 8. Lösemi

Hepatit E

Romatoid artrit

Multiple skterosis

Otoimmün Hemolitik Anemi

Peptik ülser

Myastenia gravis

9. S S S tümörleri

Doğru cevap: A 32. Gebelikte, diabetes mellitusa özgü makrozomide aşağıdaki organ ve doku sistemlerinden hangisi etkilenmez? (Eylül 2008)

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri

ITP

Aplastik anemi

Ülseratif kolit

Orak hücreli anemi

Crohn hastalığı Hepatit A, B, C

Reflü özefajit

Herediter sferositoz

Epilepsi (%45 artar)

Sarkoidoz

Diyabetik anne bebeklerinde ortaya çıkan en önemli perinatal problemlerden biri fetal makrozomidir. Fetal makrozomi gelişen olgularda distosi ve sonrasında gelişen doğum travması önemli perinatal morbidite nedenidir. Matemal hiperglisemi, özellikle gebeliğin ikinci yarısında aşırı somatik büyümenin uyarılmasına yol açan fetal insülinemiye neden olur. Makrozomi ile ilişkili faktörler; İnsülin (C peptid), IGF I ve II, epidermal grovvth faktör, Leptin ve Adiponektin

Kesinlikle bilinmesi gereken bir tablodur. Doğru cevap: C 30. Trombofili durumunda, gebelikle ilgili hangi dönemde serebrovasküler olay görülme sıklığı en yüksektir? (Nisan 2008)

Doğru cevap: A

Lateral veya superior sagittal sinüs trombozlan preeklampsi,

Beyin glukozu insülin olmadan kullandığından beyin makrozomiden korunurken, beyin dışındaki diğer organlar (kalp, yağ dokusu, kaslar ve plasenta) fetal makrozomiden etkilenirler. Özellikle diyabetik anne bebeklerinde göğüs ve omuzlarda yağ dokusu birikimi olmaktadır ve bu da doğumda omuz takılma riskini artırır.

1. trimester 2. trimester 3. trimester intrapartum Postpartum

genellikle

B) Kalp D) Plasenta E) Kas

Depresyon

A) B) C) D) E)

A ) Beyin C) Cilt altı yağ dokusu

puerperiumda

sepsis

ve

görülmektedir

trombofililerle

ve sıklıkla

ilişkilidirler. Venöz tromboz; trombofili, lupus antikoagulanı veya antifosfolipid antikoru mevcut olan hastalarda daha sık görülmektedir. ÖNEMLİ BİLGİ: İnme, serebral venöz tromboz ve

intraserebral hemoraji postpartum dönemde daha sıktır.

33. Gebelikte pankreatit tablosuna en sık neden olan durum aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008) A) B) C) D) E)

Travma Akut yağlı karaciğer Familyal hipertrigliseridemi sendromu Viral enfeksiyonlar Safra kesesi taşı

Pankreatit •

Doğru cevap: E

Akut pankreatit gebe olmayanlarda % 45 safta kesesi taşı ve % 35 alkol kullanımı sonucunda gelişirken; gebelikte safra kesesi taşı hemen her zaman tek

türü

A ) Serviks kanseri B) Over kanseri C ) Hodgkin lenfoma D) Meme kanseri E) Akciğer kanseri

1. Serviks kanserleri

•

N o nbilier pankreatit genellikle postoperatif, travma, ilaç kullanımı veya bazı viral enfeksiyonlar sonucunda gelişebilir.

•

Akut yağlı karaciğer ve familial hipertrigliseridemi de pankreatite yol açabilir.

•

Gebelik safra stazı ve bunun sonucunda safra taşı gelişimine predispozisyon yarattığından, pankreatit için de predispozandır.

•

Olgularda tabloya hipokalsemi, hipovolem i, hipoksî ve asidozun eşlik etmesi fetal kaybın

1:2000

2. Meme kanserleri.........1:5000 3. Tiroid kanserleri (en sık görülen endokrin kanser) 1:7000

yüksek olmasına yol açar.

Doğru cevap: E

Obstel

sebeptir. 31. Gebelikte en sık görülen neoplazi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008)

440 4 TÜM TUS SORULARI 34. —

Gebelikte pankreatit tablosunda, aşağıdakilerden hangisinin kan düzeyi düşer? (Nisan 2009) A)-Am ilaz------------------------- ---------------------B)-Kalsiyum-----------C ) Lipaz D) Bilirübin E ) Lökosit sayısı •

•Anensefali

3

• Kardiyak anomaliler _____(bûyük-arteLtranspozisyonu,_VSD,_ASD)..,4 •Anal/rektal atrezi

3

• Böbrek anomalileri

5

Pankreatit ve gebelikte tabloya hipokalsemi,

- Agenezi

hipovolemi, hipoksi ve asidozun eşlik etmesi

- Kistik böbrek__________________________ 4 „

fetafkâybın yüksek olmasına yol açar.

4

- Çift üreter

Doğru cevap: B

Doğru cevap: A

35.

37.

Gebelik, aşağıdaki hastalıklardan hangisi üzerinde tümüyle koruyucu ve klinik tabloyu iyileştirici etki yapar? (Nisan 2009)

23

Akut kan kaybı olmayan gebelerde en sık görülen anemi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2009) A) Folik asit eksikliği

A ) Erişkin romatoid artriti

B ) Demir eksikliği C) Vitamin B 12 eksikliği D) Hemolitik E ) Hemoglobinopati

B ) Sisternik fupus eritematozus C ) Epilepsi D) Multipl skleroz E ) Depresyon

G ebelik ve anemi '

Gebeliğin Kötüleştirdiği Hastalıklar

•

Gebeliğin iyileştirdiği Hastalıklar

Hepatit E Otoimmün Hemolitik : Anemi; ;

Romatoid artrit

Multiple sklerosis

Peptik ülser

Myastenia gravis

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri i

Gebelik ve puerpera! dönemde aneminin en sık iki nedeni; 1. Demir eksiklği anemisi 2. Akut kan kaybı

ITP

Âplastik anemi

ÜLseratif kolit

Orak hücreli anemi

Crohn hastalığı

Herediter sferositoz

Reflü özefajit

’ Gebelikte akkiz anemi nedenleri

Gebelike konjenital anemi nedenleri

ı Demir eksikliği anemisi

Talasemiler

ı Akut kan kaybına bağlı anemi

Orak hücreli hemöglobinbpatiler

Sarkoidoz

Epilepsi (%45 artar)

Doğru cevap: A

Obstetri

Gebelikte en sık görülen konjenital anemi nedeni ise iaiaseırıi’dir

■-

Hepatit A, ' B, C

Depresyon

36.

Gebe olmayan bir kadında Hb. konsantrasyonunun 12 g/dL altında olması; gebeliğin I. ve III. trimesterierinde 11 g/dL, II. trimesterde ise 10.5 g/dL altında olması anemi olarak adlandırılır.

Gebeliğin Etkilemediği Hastalıklar

Diabetes mellituslu gebelerde, fetüste aşağıdaki konjenital malformasyonlardan hangisi en sık görülür? (Nisan 2009) A ) Situs inversus

B ) Hidrosefali

C ) Spina bifida

D) Kistik böbrek E ) Anal / rektal atrezi

Diabet ile ilişkili konjenital anomaliler sırayla sorulmaktadır. Pregestasyonel diabetle ilişkili konjenital malformasvonlar

İnsidans oranı

• Kaudal regresyon (sakral agenezi)

252

• Situs inversus

84

•S S S defektleri (Spina bifida, hidrosefali)

2

Inflamasyon ve maligniteye bağlı anemi

Diğer hemoglobinopatiler

Megaloblastik anemi

Herediter hemolitik anemi

Akkiz hemolitik anemi Âplastik veya hipoplastik anemi

Doğru cevap: B 38.

Evde doğum yapan bir kadın postpartum kanama

ile acil servise getiriliyor. Ailesinde de kanama bozukluğu olduğu öğrenilen kadında en büvûk olasılıkla aşağıdaki kalıtımsal hastalıklardan hangisi vardır? (Eylül 2009) A ) Hemofili A B) Faktör X eksikliği C ) Faktör VII eksikliği D) Von Wi!!ebrand hastalığı E ) Ailevi hipofibrinojenemi

KADIN DOĞUM

A - Von Willebrand Hastalığı

40. Diabetes mellituslu gebe kadınlarda preekiampsi gelişme riski “White” sınıflamasına göre aşağıdaki grupların hangisinde en yüksektir? (Nisan 2010)

En sık rastlanan kalıtsal kanama bozukluğudur. Gebelik sonuçları genellikle iyidir ancak % 5 0 postpartum kanama görülmektedir. Otozomal dominant olarak kalıtılır.

B - Hemofililer Hemofiflİ A olgularında F VIII eksikliği olurken; Hemofili B olgularında (Christmas hastalığı) F IX eksikliği olur. Hemofili A veya B olan bir anneden

A ) A2 C) C

Doğru cevap: D 39. Aşağıdakilerden hangisi hiperemezis gravidarum bulgu ve belirtilerinden değildir? (Nisan 2010) A ) Hiperkalemi B ) Kusma ve hidroklorik asit kaybı sonucu alkaloz C) Açlığa sekonder asidoz D ) Geçici karaciğer disfonksiyonu E ) Dehidratasyon, kilo kaybı

Hiperem ezis G ra vid a rum •

Gebede kilo kaybı, dehidratasyon, açlık ketozuna bağlı asidoz, HCI kaybına bağlı alkaloz ve hipokalemi yapacak düzeyde ciddi bulantı ve kusmalara verilen addır.

•

Bu klinik tablonun oluşmasına süratle yükseliş gösteren korionik gonadotropinin veya östrojenin yada her ikisinin birden yol açtığı düşünülmektedir.

•

Bu olguların çok şiddetli olanlarında prerenal

akut böbrek yetm e zliğ i, M a llo ry-W e iss yırtılmaları, özofageal rüptür, pnömotoraks ve pnömomediasten bildirilmiştir. •

•

Birçok olguda beslenm e bozukluklarına yol açmaktadır ve özellikle iki vitaminin eksiklği ciddi komplikasyonlara sebep olur. Tiamin eksikliğine bağlı Wernicke ensefalopatisi geliştiren olgular bildirilmiştir. K vitamini eksikliğine bağlı olarak da koagülopati ve epistaksis olguları bildirilmiştir. Bu olgularda etkin ve güvenilir ilk basamak tedavi

vitamin B6 + doksilamin dir. Bu tedavinin başarısız olması durum unda intravenöz kristalloidier eklenmelidir. An tie m e tikle r (prom etazin, klorpromazine, proklorperazin, metoklopramid) de güvenle kullanılabilir.

Doğru cevap: A

B) B D) D E) F

W hite sınıflam asına g ö re preekiam psi riski şu şekilde sıralanm aktadır: - Sınıf B

doğan tüm erkek çocuklar da hemofili hastası olurlarken, tüm kız çocuklar taşıyıcı olurlar. Eğer anne bir hemofili taşıyıcısı ise efkek çocuklarının yansı hemofili hastası olurken kızçocuklannın yarısı hemofili taşıyıcısı olur.

Postpartum kanama ve ailede kanama bozukluğu öyküsü olunca akla gelmesi gereken ilk hastalık Von Willebrand Hastalığadır.

441

Risk % 11-12

- Sınıf C

Risk % 21-22

-S ın ıf D

Risk % 21-23

- Sınıf F -R

Risk % 36-54

Modifiye White Sınıflandırması' Sınıf

Başlangıç

AKŞ

SaatTKŞ

Tedavi |

Al

Gestasyonel

< 105 mg/dl

105 mg/dl

> 120 mg/dl

insulin

Sınıf

Başlangıç yaşı

Süre (yıl)

VaşkUler hastalık

Tedavi

.B ; . ; v ;

>20



442 4 TÜM TUS SORULARI Bu klinik tablonun oluşmasına süratle yükseliş gösteren korionik gonadotropinin veya östrojenin yada her ikisininJ3irden_y_o] açtığı düşünülmektedir. Bu olguların çok şiddetli olanlarında prerenal akut böbrek ye tm e zliğ i, M a llo ry-W e iss yırtılmaları, özofageal rüptür, pnömotoraks ve ______ pnömomediasten bildirilmiştir. *

*

*

Birçok olguda beslenm e bozukluklarına yol açmaktadır ve özellikle iki vitaminin eksiklği ciddi komplikasyonlara sebep olur. Tiamm eksikliğine bağlı Wernicke ensefalopatisi geliştiren olgular bildirilmiştir. K vitamini eksikliğine bağlı olarak da koagülopati ve epistaksis olguları bildirilmiştir. Bu olgularda etkin ve güvenilir ilk basamak tedavi vitamin B6 + doksıiamin dir. Bu tedavinin başansîz olması durum unda intravenöz kristalloidler eklenm elidir. A n tie m e tikle r (p ro m e ta zin , klorpromazine, proklorperazin, metoklopramid) de güvenle kullanılabilir.

Doğru cevap: A D İĞ E R S I N A V L A R D A N S O R U L A R ----------------------- (S TS KASIM 2008) _

_

_

_

1 . Diyabetik gebe bir kadında insülin ihtiyacının en fazla olduğu dönem aşağıdakilerden hangisidir? A ) Gebeliğin ilk yansı B) Gebeliğin ikinci yarısı C ) Travay ve doğum D) Erken postpartum evre E) Doğumdan sonraki haftalar

Diyabetik gebe bir kadında gebeliğin 24. haftadan sonra antiinsütinerjik etkili gebelik hormonlarına bağlı olarak insülin ihtiyacı artmaya başlar. Doğumun gerçekleşmesi ile human plasental laktojen, östrojen ve progesteron belirgin olarak azaldığından insülin ihtiyacıda azalır. Doğumun olacağı gün uzun süreli insülin dozu azaltılmalı ya da kesilmelidir. Çünkü doğum sonrası insülin ihtiyacı belirgin azalır. ------------------- --------

Gebelikte Dahili C e rra hi H astalıklar Konusunda Sorulması Önemli S oru lar Kronik hipertansiyon ile komplike gebeliklerde aşağıdaki gebelik sonuçlarından hangisi artmaz ? A L Pretem eylem B) Perinatal ölüm C ) Intrauterin gelişme geriliği D) Erken membran rüptOrü E ) Süperimpoze preeklampsi

Kronik hipertansiyon pretem eylem, perinatal ölüm; intrauterin gelişme geriliği ve süperimpoze preeklampsi riskini arttınrken erken membran rüptürünü arttırmaz. Doğru cevap: D 2. En trombofenik kalıtsal aşağıdakilerden hangisidir?

trombofiiî

A ) Faktör 5 leiden mutasyonu B) Hiperhomosisteinemi C ) Antifosfolipid sendromu D) Antitrombin eksikliği E ) Protein S eksikliği

Kalıtımsal trom bofililer ve gebelikte venöz trom boem boli ile ilişkileri

(% )

V TE riski

Faktör V Leiden homozigot heterozigot

140 mg/dl ise test pozitiftir.

•

Diabetik bir kadının gebe kaldığındaki fetal anomali riskini belirlemede kullanılan en önemli te tk ik ... • Erken gebelikte H bAlc düzeyi > %10 ise fetal anomali riski artmıştır s ık

•

Omuz d ı s t o s is i iç in r i s k faktörleri... •DM

k a rş ıla ş ıla n

•Maternal obezite Gestasyonel DM olan bir gebede doğumdan sonra yapılması gereken ...

• Preeklampsi

• Gebelik sonrası DM gelişme riski vardır • Bu nedenle postpartum' 6rhafta 75“gram(lık Glukoz tarama testi yapılmalıdır.

•* Makrozomi --------------------------------------------------komplikasyonu

olan

• Polihidramnios • Oligohidramniyos -> Vasküler komplikasyonu olan diabetiklerde -

Gestasyonel diabette İnsüîînin yerine kullanılabilecek olan oral antidiabetik.. .Glibürid 34. Diyabetik bir gebede ne zaman s e z a r y e n ...' Fetusun tahmini ağırlığı >4500 g ise

• Preterm eylem

• ÎU G R Vasküler diabetiklerde

Gebeliğin diabetin uzun dönem komplikasyonları üzerine olumsuz etki yapabileceği ye r.. Retinopati kötüleşebilir İnsülin ihtiyacının en fazla olduğu dönem.. .Gebeliğin ikinci yarısı

Gestasyonel DM taram ası...

D ia b e tik gebede kompl ikasyonlar. . .

İnsülin benzeri büyüme faktörü (IG F) I ve I I

• teptin

Ölü doğum

• Abortus • Perinata! mortalite • Fetal malformasyonlar • Ketoasidoz ■ Maternal mortalite - » En mortal olan iskemik kalp hastalığının eşlik etmesidir

*

Gebelikte en sık izlenen kalp hastalığı... Konjenital kalp hastalığı (En dik biküspit aorta) Gebelikte en sık izlenen romatizma! kalp hastalığı... Mitral darlık Gebelikte en fazla maternal mortaliteye sahip kardiyak hastalıklar... • Primer pulmoner hipertansiyon • Eisenmenger Sendromu • Enfektf endokardit Gebelikte e n d o k a r d i t p r o f ¡ a k s i s i gereken durumlar... • Geçirilmiş endokardit öyküsü

KADIN DOĞUM > 445 • Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalığı

• Hipokalemi

• Prostetik kalp kapağı olanlar

Hiperemezis gravidarumda eksikliğine bağlı ciddi komplikasyonların olabileceği vitaminleri...

• Cerrahi olarak düzeltilmiş sistemik pulmoner şant varlığında

• Tiamîn -* Wernicke ensefalopatisi

Gebelikte en sık hipertiroidi nedeni... Graves hastalığı •

• K vitamini - » Kanama Tedaviye dirençli emezis gravidarum ayırıcı tanısında akla gelmesi gereken hastalıklar nelerdir?

Gebelikte en sık hipotiroidi nedeni... Hashimato tiroiditi

• İdrar yolu enfeksiyonları

— Hipo veya hipertiroidisi olan gebede en sık görülen maternal komplikasyon...Preeklempsi •

• Tirotoksikoz

Gebelikte Serebral venöz tromboz risk i...

• Molar gebelik

• En riskli dönem: Puerperal dönem

• Çoğul gebelik

• Riski arttıran durumlar...

Hiperemezis gravidarum tedavisi... Doksilamin gibi antiemetikler + vitamin B6

a. Preeklampsi b. Sepsis

•

İnflamatuar barsak hastalıklarının gebelikteki seyri... Değişmez

♦

Gebelikte en sık intestinal obstruksiyon nedeni... Adezyonlar

c. Trombofîli d. Antİfosfolipid antikor sendromu ve SLE • •

Tromboemboli riskini en fazla arttıran obstetrik nedeni... Sezaryen

Gebelikte en sık akut batın nedeni olan ve akut abdominal cerrahi gerektiren patoloji...Akut appandisit

Gebede derin ven trombozu en sık görüldüğü y e r... Sol alt ekstremite Derin ven tromboz saptanmasında en duyarlı yöntem: Kontrast venografi

•

Gebede akciğer embolisi tanısında altın standart yöntem ... Toraksspiral tomografi

•

Gebede akciğer embolisi için en kesin tanı yöntem i... Pulmoner anjiografi

•

Gebeliğe özgün en sık görülen karaciğer hastalığı: intrahepatik kolestaz

-

İntrahepatik kolestazda en sık sem ptom ... kaşıntı

•

Gebelerde en sık görülen akciğer hastalığı... Astım

•

Astımın gebelikteki seyri ...1/3 iyleşir, 1/3 değişmez, 1/3 kötüleşir

•

Astımı olan gebede kontrendike olan ilaçlar... • PGF2 alfa

•

E

Gebelikte pankreatrfîn en sık nedeni... S a f r a kesesi taşı *

Gebelikte akut pyelonefritin en sık nedeni...

*

Gebelikte septik şokun en sık n e de n i... Ürosepsis

*

Gebelikte aneminin en sık nedenleri... Demir eksikliği ve akut kan kaybı

*

Gebelikte konjenital aneminin en sık nedeni... Talasemi

E .C ö li

Gebelikte otoimmun hemolitik aneminin seyri... Kötüleşir •

Gebelikte paroksismal nokturnal hemoglobinürinin seyri... Kötüleşir

•

Gebelikte herediter sferositozun s e y ri... Değişmez

•

Gebelikte aplastik aneminin seyri... Kötüleşir

*

Gebelikte orak hücreli aneminin seyr i . .. Kötüleşir

-

Gebelikte ITP'nin seyri ... Değişmez

• Ergotamin Gebelerde en sık bakteriyel pnomoni etkeni... S.Pneumonia •

Gebelerde en sık viral pnomoni etkeni... İnfluenza A Gebelikte pnömoninin en sık komplikasyonu... Preterm eylem ve EMR

•

âarkoidozun gebelikteki seyri ...Değişmez

•

Kistik fibrozisin gebelikteki seyri ...Değişmez

•

Hiperemezis gravidarum bulguları...

Gebelikte fulminan seyreden viral hepatit... Hepatit

Gebelikte en sık rastlanan kalıtsal kanama bozukluğu... Von Willwbrand hastalığı *'

Gebelikte SLE seyri... 1/3 iyleşir, 1/3 değişmez, 1/3 kötüleşir

•

SLE'nin gebelikteki komplikasyonları...

• Kilo kaybı

• Lupus alevlenmesi

• Dehİdratasyon

• Preeklampsi

• Açlık ketozuna bağlı asidoz

• Preterm Eylem ve Preterm Doğum • IUGR

• HCL kaybına bağlı alkaloz

4 46 4 TÜM TUS SORULARI • Tekrarlayan gebelik kayıplar)

-------- ;— Ölü-Doğum________________________ __ • Neonatal Lupus *

Romatoid artritin gebelikte s e y ri... Genellikle düzelir*

-i— GebeUkte_en s»k^QPfibnginek