Energie für die Haut

Gerd Kautz Hrsg.

Energie für die Haut Wirkungen und Nebenwirkungen von Lasern, Blitzlampen und weiteren Energieträgern

Energie für die Haut

Gerd Kautz (Hrsg.)

Energie für die Haut Wirkungen und Nebenwirkungen von Lasern, Blitzlampen und weiteren Energieträgern Mit 288 größtenteils farbigen Abbildungen

123

Herausgeber Gerd Kautz Hautarztpraxis Konz, Germany

ISBN 978-3-662-56435-6 ISBN 978-3-662-56436-3 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; d ­ etaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk be­ rechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: © Gerd Kautz, Konz Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Vorwort Energie auf der Haut hat in den letzten 50 Jahren die Medizin revolutioniert. Neben den Lasersystemen haben sich in den letzten 20 Jahren noch andere optische Strahlungsquellen bei medizinischen und ästhetischen Behandlungen etabliert. Alle Systeme haben vergleichbare Wirkungen und Nebenwirkungen auf die menschliche Haut. Besonders die Laser- und Intens-Pulsed-Light-(IPL)-Systeme haben ganz neue und sehr erfolgreiche Behandlungsoptionen ermöglicht. Primär wurden diese Systeme in der ­Medizin und später auch in der medizinischen Kosmetik angewendet. Die Strahlenschutzkommission (SSK) hat schon häufig auf Risiken der Laser- und IPL-Behandlungen hingewiesen, gleiches gilt für die Laserleitlinien und viele Publikationen. Da es sich dabei um hochkomplexe Systeme mit modernen Computern handelt, sind diese sehr innovativ aber auch sehr schnelllebig. Ständige Fort- und Weiterbildungen sind daher erforderlich. Ebenso eine solide wissenschaftliche Aufarbeitung. Die Universität Greifswald hat daher reagiert und das Diploma in Aesthetic Laser Medicine (DALM) eingerichtet. Es handelt sich um einen universitären postgradualen Weiterbildungs­ studiengang der Ästhetischen Lasermedizin für alle Ärztinnen und Ärzte. Voraussetzung ist dabei ein abgeschlossenes Medizinstudium und eine Facharztausbildung in der Regel von 4–6 Jahren. Sowohl für die medizinischen als auch für viele ästhetische Laser- und IPL-Behandlungen ist ein fundiertes medizinisches Wissen die Basis einer erfolgreichen Behandlung! Dabei ist die Laser und IPL-Behandlung nur ein Bestandteil des gesamten Therapieprozesses. Am Anfang steht eine klare Diagnostik an der Haut. Wichtiger Bestandteil ist auch die Fähigkeit zur Differentialdiagnose, da viele verschiedene Erkrankungen an der Haut ein ähnliches Bild erzeugen, jedoch ganz unterschiedliche Behandlungskonzepte erfordern. Zudem muss der Arzt die alternativen Behandlungsmethoden beherrschen, damit der Patient die beste und eine kostenadäquate Therapie erhält. Leider hat die schnelle technische Entwicklung den zögerlichen Gesetzgebungsapparat deutlich überholt. Zudem hat die rasche technologische Entwicklung bei der Laser- und IPL-Herstellung zu einem drastischen Preisverfall der Geräte geführt. In den letzten Jahren sind die Systeme deutlich anwenderfreundlicher und technisch einfacher bedienbar geworden. Daneben hat die Anzahl der Laser- und IPL-Hersteller deutlich zugenommen. Diese Entwicklung ist leider nicht nur positiv. So können heute sehr preiswerte Systeme im Internet erworben werden, die noch nicht einmal eine CE-Zulassung für den europäischen Markt haben oder bei denen das gefälschte CE-Zeichen z. B. für „China Export“ steht. Zusätzlich kommen in den letzten Jahren immer mehr Licht-emittierenden Dioden (LEDs) auf den Markt. Damit ist z. B. die Durchführung einer photodynamischen Therapie (PDT) möglich. Hierunter versteht man ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren und anderen Gewebeveränderungen der Haut. Diese Methode wird im Moment vor allem medizinisch eingesetzt. Es ist jedoch auch ein Einsatz im ästhetischen Bericht möglich.

VI

Vorwort

Als aktuell letzten Schritt in dieser Entwicklung hat 2010 die amerikanische FDA (U.S. Food and Drug Administration) eine Initiative für Medical Device Home Use Initiative gestartet. Dabei geht es um die Erarbeitung von Grundlagen für die sichere Verwendung dieser neuen Medizinprodukte. Die FDA hat so eine führende Rolle übernommen um Informationen für Hersteller, Fachkräfte des Gesundheitswesens, häusliche Pfleger, Verbraucher und Benutzer dieser Medical Home-use-devices zu erarbeiten. Diese Systeme können auch die Haut in ihrer Barrierefunktion massiv beeinflussen. In der Kombination mit der Anwendung von Cremes und anderen Stoffen sind ganz neue medizinische und ästhetische Behandlungen möglich. Das große Problem ist aber, dass wir diese Einsatzmöglichkeiten und ihre Wirkungen bzw. Nebenwirkungen nicht überblicken und nur in groben Zügen verstehen. Die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten, die scheinbar leichte Anwendbarkeit und der günstige Preis haben dazu geführt, dass Laser und vor allem IPL-Geräte auch von medizinischen Laien für die verschiedensten medizinischen und kosmetischen Korrekturen wie Haarentfernung, Falten- und Pigmentbeseitigung oder zur Entfernung von Tätowierungen genutzt werden. Im Trend des Schönheitsbooms und eines massiv wachsenden Gesundheitsmarktes sind diese IPL- und Laserbehandlungen eine gute Einnahmequelle und haben deshalb in Kosmetik- und Friseursalons eine große Verbreitung gefunden. Aber auch die Industrie hat ein großes Interesse, an diesen Entwicklungen mitzuverdienen. Der Verkauf der Laser und weiterer optischer Strahlenquellen an medizinische­ Laien eröffnet neue Märkte, da der Gesetzgeber hier nicht seiner regulierenden Aufgaben nachkommt. Dieser Umstand führte jedoch zu der gefährlichen Entwicklung, dass vor allem leistungsstarke Laser- und IPL-Systeme ohne das Wissen um die genaue Wirkung sowie über die Gefahren beim Umgang mit Lasern kritiklos am Menschen eingesetzt und dabei Gefahren für die Gesundheit der so Behandelten in Kauf genommen wurden und werden. Es ist zu beobachten, dass diese Anwender immer leistungsstärkere Laser- und IPL-Geräte nutzen. Bei diesen Eingriffen werden Laser bis zur Klasse 4 nach der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 „Laserstrahlung“ [BGV 97] eingesetzt, deren Anwendung ein hohes Risiko darstellen kann, da mit Augenund Hautschäden, auch durch diffus gestreute Strahlung, sowie mit Brand- und Explo­ sionsgefahr zu rechnen ist. Oft fehlen geeignete Vorkehrungen zur Vermeidung von Schädigungen der Patienten und auch der Anwender selbst. Die gleichen Gefahren bestehen für die Anwendung der IPL-Geräte. Hier sind die Anwender zurzeit durch keine gesetzliche Regelung gezwungen, ihre Qualifikation zum Betreiben eines Lasers oder IPL-Gerätes und das Wissen um Schutz- und Sicherheitsmaßnahmen nachzuweisen. Bei Anwendung von Lasern der Klasse  3B und 4 sind jedoch Laserschutzbeauftragte zu ­benennen. Aktuelle Studien aus den USA zeigen deutlich, dass die Nebenwirkungen bei den Laienbehandlungen drastisch ansteigen. Bei den Ärzten gehen die Nebenwirkungen jedoch gegen Null. Nach der Empfehlung der Strahlenschutzkommission besteht noch immer eine besondere Gefahr durch die unkritische Entfernung von pigmentierten Hautveränderungen. Selbst Hautärzten ist der Einsatz der Laser- und IPL-Geräte bei Pigmentmalen in der Routinetherapie nicht gestattet. Durch die unkontrollierte und möglicherweise unvollständige Zerstörung bösartiger Pigmentmale (Malignes Melanom), die nach einer solchen „Anbehandlung“ nicht sauber diagnostiziert werden können, besteht die Gefahr, dass sie spontan oder auch angeregt metastasieren. Aktuelle Zahlen aus Italien über

VII Vorwort

­ ebenwirkungen bei Laienbehandlungen von pigmentierten Läsionen und übersehenen N Melanomen sind erschreckend hoch und verlangen dringend nach Handlungsbedarf. Mit diesem Lehrbuch möchten die Experten auf dem Gebiet der Lasertechnik und der Medizin, speziell der Dermatologie, die Gefahren für die Personen aufzeigen, die sich einer solchen Prozedur unterziehen. Zudem sollen Ausbildungswege und Behand­ lungsstandards gezeigt werden, mit denen Abhilfe vor massiven Gesundheitsgefahren erfolgreich geschaffen werden können. Weiterhin werden die aktuellen juristischen Grund­lagen dargestellt und besprochen. Die erfolgreichen Systeme werden in ihren ­Möglichkeiten, ihrer Anwendung in der Praxis, aber auch Gefahren dargestellt. Vor allem das Risiko der Behandlungen wird häufig unterschätzt und daher in diesem Buch erstmals zusammenhängend vorgestellt und diskutiert. Praktische Tipps bei der Durch­ führung helfen, auf wichtige Aspekte zu achten und Nebenwirkungen weitestgehend zu reduzieren oder zu vermeiden. Es besteht ein dringender politischer Handlungsbedarf. Die Strahlenschutzkommission (SSK) soll schon seit über einem Jahrzehnt die Laser- und IPL-Behandlungen neu regeln und den technischen Entwicklungen anpassen. Auch die aktuelle Bundesregierung hat diese Regelung in ihrem Koalitionsvertrag stehen. Leider sind die Ziele nicht umgesetzt worden. Die weitere technische Entwicklung erhöht die Notwendigkeit des Handelns immer mehr. Aktuell werden sog. Home devices im großen Stil von Discountern vermarktet. Damit kann dann jeder Laie ohne jegliche ärztliche Kontrolle Haare entfernen, aber auch versehentlich oder bewusst Muttermale behandeln und dadurch Hautkrebs – wie oben bereits aufgeführt – produzieren. Durch die mangelnde Aktivität der Politik werden die Patienten und die Bevölkerung bewusst gefährdet. Ärzte haften für ihre Behandlungsfehler. Wer übernimmt die Haftung bei Laienbehandlungen? Mit diesem Buch wollen wir die wissenschaftliche Grundlage für eine solide Behandlung der Patienten schaffen und wünschen dem interessieren Leser viel Spaß beim Lesen. Gerd Kautz

Konz, im April 2018

Geleitwort von Professor Metelmann „Das größte Risiko in der Ästhetischen Medizin ist der inkompetente Arzt“, fasste der Bundesratspräsident und Ministerpräsident von Mecklenburg-Vorpommern, Dr. Harald Ringstorff, seinen Eindruck zusammen, als ihm am 16.05.2007 die Nationale Expertenkommission ihr Grundsatzpapier „Qualifikation in der Ästhetischen Medizin“ über­ reichte. An dem anschließenden Kolloquium nahmen nicht nur der Präsident der Hochschul­ rektorenkonferenz, der Vorsitzende des Deutschen Akkreditierungsrates und führende plastische und ästhetische Chirurgen teil, sondern auch 2 Vertreter der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft. Sie stellten in den Mittelpunkt, dass die Gefährdung in der Lasermedizin nicht so sehr von den Geräten und ihrer Technologie ausgeht, sondern im Wesentlichen von dem ahnungslosen Umgang damit. 10  Jahre später und vor dem Hintergrund der inzwischen erfolgten Entwicklung und Verbreitung lasermedizinischer Anwendungen müsste Dr. Ringstorff sein Statement wohl erweitern: „Und wer bei der Anwendung von Lasergeräten, Blitzlampen und Kaltplasmaquellen heute ganz ohne ärztliche Qualifikation und Kompetenz behandelt, ist ein Hochsicherheitsrisiko für die Patientinnen und Patienten.“ Das vorliegende Buch der wissenschaftlichen Fachgesellschaft für Lasermedizin und u. a. ihren ästhetischen Indikationen bedient Lehraufgaben, Beratungsbedarf und Forschungsnachfragen. Speziell für Gesundheits- und Wissenschaftspolitiker soll es außerdem eine Werkzeugkiste sein, damit sie die Schrauben in der Qualifikation bei den ­modernen photonischen Therapieverfahren anziehen können, wie im Grundsatzpapier von 2007 ausgeführt. Es geht um die Frage, wer überhaupt verantwortlich Lasermedizin betreiben kann und wer dazu mangels ärztlicher Qualifikation nicht in der Lage ist. Es geht um Qualitätssicherung zum Wohle der Patientinnen und Patienten! Wenn diese Klarstellung nicht gelingt, könnte es möglicherweise bald heißen: „Das größte Risiko in der Ästhetischen Medizin hat die Politik verursacht.“ Prof. Dr. Dr. Hans-Robert Metelmann, F.E.B.O.M.F.S., D.A.L.M.

Staatsminister für Bildung, Wissenschaft und Kultur a.D.

IX

Geleitwort von Dr. Strömer Im Zeitalter von Selbstoptimierung und Erfolgsversprechen nehmen Menschen jeden Alters hohe Risiken für das perfekte Aussehen in Kauf. Das Geschäft mit der Schönheit boomt und die Grenzen von Schönheit und Gesundheit sind fließend. Gute Dermatologie kann viel und ist ihren Preis wert. Konkurrenz durch Preisdumping entsteht in Schönheitsstudios aller Art, in denen Kosmetikerinnen, Friseure oder Tattookünstler dem Makel mit hochpotenten Lasergeräten zu Leibe rücken – ohne jegliche dermatologische Kompetenz. Nach geltenden Vorgaben tun sie nichts Unrechtes. Zwar hat die Politik erkannt, dass im Interesse von Verbraucherschutz und Patienten­ sicherheit beim Lasern für die Schönheit einiger Regulierungsbedarf besteht. Wissen und danach handeln ist jedoch in der Politik gar nicht so einfach. Zum einen braucht es Mehrheiten, zum anderen klare Zuständigkeiten, und für beides bedarf es eines gewissen (Leidens-)Druck. In einem klassischen Querschnittsbereich wie der Ästhetischen ­Medizin tut sich der Gesetzgeber damit besonders schwer, und bei elektiven Laser­ behandlungen reden gleich vier Ministerien mit: Der Verbraucherschutz ist beim Bundesministe­rium der Justiz angesiedelt. Das Bundesinstitut für Risikobewertung ­untersteht gleichwohl dem Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft. Da es bei Lasergeräten und Blitzlampen um Strahlung geht, ist jedoch bislang das Bundesumweltministerium federführend, welches diese Anwendungen jedoch aus der Perspektive des Strahlenschutzes am Arbeitsplatz, nicht etwa unter dem Aspekt der Gesundheitsgefährdung von Kunden oder Patienten betrachtet. Wenngleich aus ärztlicher Sicht ­naheliegend, ist ausgerechnet das Bundesgesundheitsministerium hier nicht in der Pflicht – denn Schönheitsbehandlungen sind keine Kassenleistung und für den zweiten Gesundheitsmarkt sind die Fachbeamten im BMG nicht zuständig. Gleichzeitig sehen wir erst die Spitze des Eisbergs: Die Nachfrage wächst, immer mehr Menschen wollen sich unliebsame Haare, Tattoos oder Leberflecken weglasern lassen – am liebsten günstig. Mit dem Trend häufen sich die Pannen, zumal Kosmetikerinnen und andere Dienstleister keinerlei medizinisches Fachwissen nachweisen müssen. Die Dunkelziffer ist groß. Wenn es schiefgeht, werden Kunden zu Patienten und gehen in ihrer Not zum Arzt. Mit dem hier vorgelegten Band will die DDL politische Entscheider auf eklatante Versäumnisse bei der Regelung des Umgangs mit risikoreichen Lasergeräten aufmerksam machen: Gemeinsam mit der DDL ruft der BVDD dazu auf, Daten über ästhetische ­Behandlungen sowie über Behandlungsfehler zu sammeln und auszuwerten, Qualifikationsstandards für die Behandlung der menschlichen Haut mit Laser/IPL verbindlich festzuschreiben und ästhetische Behandlungen in die Hände der dafür speziell qualifizierten Hautärzte zu legen: Keine Laser in Laienhand! Dies sind wir unseren KundInnen und PatientInnen schuldig. Klaus Strömer, Dr. med.,

Präsident des BVDD e.V., und Sophia Schlette, MPH, Leiterin Stabsstelle Politik, BVDD e.V.

Geleitwort von Professor Kunte Artikel  2 des Grundgesetzes beschreibt das Recht auf Leben und körperliche Unver­ sehrtheit. Von der körperlichen Unversehrtheit umfasst sind die Gesundheit und das körperliche Wohlempfinden, aber auch die körperliche Integrität, also den Körper so zu belassen, wie er ist. Ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit im rechtlichen Sinne entfällt dann, wenn die Einwilligung des Betroffenen vorhanden ist. Eine ärztliche ­Aufklärung wird auch Selbstbestimmungsaufklärung genannt und in eine Diagnose-, Behandlungs-, Risiko- und Verlaufsaufklärung untergliedert. Es gelten besonders strenge Kriterien an jedwede Aufklärung, die vor einem ärztlichen Eingriff in die körperliche Integrität erforderlich ist. Besonders anspruchsvolle Kriterien werden an die Aufklärung gestellt, wenn Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit nicht aus medizinischer Notwendigkeit, sondern aus ästhetischen Gründen erfolgen soll. Gleiches gilt natürlich auch bei der ärztlichen Beseitigung von Schmuck-Tätowierungen oder unerwünschtem Haarwuchs mittels Laser. Jeder Arzt, der Eingriffe an seinen ­Pa­tienten vornimmt, muss sich in der Indikationsstellung klar sein, die Maßnahme in ausreichender Häufigkeit und sicher durchgeführt haben, etwaige Komplikationen beherrschen können und in der Lage sein, eine Nachbehandlung vorzunehmen. Gleiches gilt selbstverständlich auch beim Einsatz der Laser in der Medizin. Warum sollten Patienten nun von medizinischen Laien behandelt werden dürfen, die all diese Kriterien nicht erfüllen, sondern die diversen Laser in einer ästhetischen Indikation einsetzen dürfen – ohne profunde medizinische Kenntnisse zu besitzen? Hier muss ein Riegel vorgeschoben und dieselben Maßstäbe angesetzt werden, wie bei allen anderen Eingriffen am Menschen auch. Daher die ganz klare Aussage: Laser in der Medizin gehören in die Hand der Ärzteschaft und eine Anwendung darf nur durch Ärzte bzw. unter deren Kontrolle eingesetzt werden. Medizinische Laien, wie Kosmetikerinnen, können aufgrund der fehlenden Ausbildung selbstverständlich nicht ein gutartiges Muttermal, eine Alterswarze oder andere gutartige Hautveränderungen von einem malignen Melanom unterscheiden, maßen sich aber an in diesem Markt auf Kosten der Betroffenen Lasereingriffe vorzunehmen. Von dem her das klare Statement der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie: Laser gehören nicht in Laienhand, medizinische Therapien ausschließlich in die Hände der Ärzteschaft. Prof. Dr. med. Christian Kunte

Alt-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC) e.V.

XI

Inhaltsverzeichnis I

Theoretischer Teil

1

Die Geschichte des Lasers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Stefan Hammes, Christian Raulin, Gerd Kautz, Martina Kahl-Scholz

1.1 Stimulierte Emission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 MASER (Microwave A ­ mplification by Stimulated Emission of Radiation) . . . . . . 1.3 LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) . . . . . . . . . . . 1.4 Laser in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Historische Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

4 4 4 5 11 11

Lasertherapie in der Dermatologie und Ä ­ sthetischen ­Medizin – ­ ebenwirkungen, K N ­ omplikationen und Behandlungsfehler . . . . . . . . 15 Christian Raulin, Wolfgang Kimmig

2.1 Nebenwirkungen und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Kontraindikationen zur Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Kommerzielle Vermarktung der Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Haftungsrechtliche Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Qualitätskriterien und Q ­ ualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Anmerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

17 24 26 26 26 27 27

Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen . . . . . . . . . . . 31 Stefan Hammes, Wolfgang Kimmig

3.1 3.2 3.3 3.4 4

Therapiebestimmende ­Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management von B ­ ehandlungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehler und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 33 34 35

Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte . . . . . . . . . . 37 Stefan Hammes, Hans-Robert Metelmann

4.1 Qualitätsstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Diploma in Aesthetics and Laser Medicine (D.A.L.M.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

38 40 42 43

Ausbildungskonzept für L ­ aser-, IPL- und anderen o ­ ptischen ­Strahlungsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Klaus Hoffmann, Antje Schwandt, Heike Ruff, Reinhard Gansel, Markus Steinert, Wolfgang Kimmig, Nikolaus Seeber

5.1 Ausbildungsvoraus­setzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Theorie (Fachkunde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Praxis (Sachkunde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Melderegister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 48 57 58 59

XII

Inhaltsverzeichnis

II

Gesetzliche Grundlage

6

Persönliche Qualifikation des Anwenders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Gwendolyn Gemke

6.1 6.2 6.3 6.4 7

Arztvorbehalt nach den ­Vorgaben des Heilpraktikergesetzes . . . . . . . . . . . . . . Typische Einsatzgebiete von Laser und IPL-Gerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delegation auf nicht-­ärztliche Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stand der Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 69 71 72

Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften . . . . . 75 Gwendolyn Gemke, Peter Arne Gerber

7.1 Rechtsgrundlage im P ­ atientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Behandlungsvertrag u ­ nd -verhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Wirtschaftliche Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Aufklärung von M ­ inderjährigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Dokumentation d ­ er Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Beweislast bei Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

76 77 78 80 80 81 81 82

Rechtliche ­Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ludwig Schmitz

Gesetz zum Schutz vor n ­ icht-ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.2 Verordnung zum Schutz der Beschäftigten vor Gefährdungen durch künstliche ­optische Strahlung (Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung – OStrV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.3 Technische Regeln als U ­ msetzungsrichtlinien d ­ er OStrV für den Bereich Laserschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.4 Technische Regel zur A ­ rbeitsschutzverordnung z­­ u künstlicher optischer Strahlung – TROS/Inkohärente Optische Strahlung (IOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.5 Gesetz über Medizin­produkte (Medizinproduktegesetz – MPG) . . . . . . . . . . . . 88 8.6 Verordnung über das E ­ rrichten, Betreiben und A ­ nwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – M ­ PBetreibV) . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 8.7 Zweite Verordnung zur Ä ­ nderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften . . . 90 8.8 Verordnung über die E ­ rfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken bei ­Medizinprodukten (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung – MPSV) . . . . 90 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 8.1

9

Rechtliche Bedingungen in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Bettina Rümmelein

XIII Inhaltsverzeichnis

III

Laser, IPL- und andere Energiequellen

10

Verständnis der biologischen Wirkung von ablativen und nicht-ablativen Laser­systemen in der Haut als Schlüssel für die Vermeidung von Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Laurenz Schmitt, Sebastian Huth und Jens Malte Baron

10.1 Biologische Effekte der L­ aserbehandlung auf die menschliche Haut . . . . . . . . . 102 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 11

Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser – Energie/Wirkung/­Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Bernd Kardorff

Blitzlampen-gepumpter kurz gepulster Farbstoff­laser mit 585 nm(595 nm)/450 µs („flashlamp–­pumped pulsed dye laser“, FPDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Lang- und Superlang g ­ epulste Farbstofflaser (PDL-Laser) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Auswahl aktueller F ­ arbstoff-Lasermodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Voraussetzungen für den praktischen Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Sicherheitsmaßnahmen (­ allgemeine und speziell o ­ ptische) . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Ausgewählte Berichte, Fallbeispiele und Studien über die möglichen ­Nebenwirkungen des Farbstoff­lasers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Handling und Umgang mit Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1

114 116 119 119 121 121 124 129 130

12 Nd:YAG-Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Michael Drosner 12.1 Kurzbeschreibung d ­ er Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.7 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8 Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9 Schutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10 Wertung des Nd:YAG-­Lasers im klinischen K ­ ontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.11 Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

134 134 134 136 140 142 145 146 147 147 148 149

Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Peter Arne Gerber

13.1 Kurzbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Liste von Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Behandlung und Therapieverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Verbesserung der E ­ ffektivität von Laser-­Tattoobehandlungen durch ­Mehrfachbehandlungen oder Kombinationen verschiedener Lasersysteme in einer einzigen Sitzung – „R20“-Technik und andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 152 152 155

159

XIV

Inhaltsverzeichnis

13.6 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Wertung der medizinischen/diagnostischen E ­ rgebnisse bei den einzelnen ­Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.9 Hinweise zur Erlernung der Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.10 Anmerkung des Autors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

162 163 164 164 165 165

Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Peter Arne Gerber

14.1 Kurzbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Liste von Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Behandlungsplanung, -durchführung und Therapieverlauf . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 Ablative fraktionierte L­ asertherapie (AFXL), Laser assisted drug delivery und Power-PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7 Nebenwirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.8 Wertung der medizinischen/diagnostischen ­Ergebnisse bei den einzelnen ­Indikationen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.9 Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168 168 168 172 176 178 179 179 180 180

15 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­

Einsatzmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Alina Fratila

15.1 Technische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Ablatives Laser Skin R ­ esurfacing (LSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Anwendung als c­ hirurgisches Instrument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Indikationen/­Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Behandlungsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Risiken/Fehlerquellen/­Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 Spezielle Features des ultra­gepulsten CO2-Laser-Gerätes . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 Ausstattung in Praxis u ­ nd Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10 Abrechnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.11 Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 185 186 186 189 191 192 192 192 193 194 194

16 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Gerd Kautz, Ingrid Kautz 16.1 Technologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 Grundlagen der m ­ edizinischen Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6 Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.7 Notwendige Ausstattung beim Betreiben von I­ PL-Systemen . . . . . . . . . . . . . .

196 198 199 200 203 203 203

XV Inhaltsverzeichnis

Kombination von I­ PL-Geräten mit anderen L­ asersystemen am Beispiel des M22™ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 16.9 Wertung der medizinischen-therapeutischen E ­ rgebnisse bei den e ­ inzelnen ­Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 16.8

17

Energy Based devices: R ­ adiofrequenz und High-Intensity-Focused­Ultra-Sound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Klaus Fritz, Carmen Salavastru

17.1 Radiofrequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Hochintensiver mikrofokussierter Ultraschall (HIFU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 HIFU- und RF-Kombina­tionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

210 217 220 222

Photodynamische Therapie (PDT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Theresa Hommel, Rolf-Markus Szeimies

18.1 Grundprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Photosensibilisatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Fluoreszenzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Lichtquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

226 226 228 228 230 232 233 239

Laser-assistierte photo­dynamische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Uwe Paasch

19.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Epidemiologie des hellen Hautkrebses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Versorgungsoptionen des hellen Hautkrebses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Laser-assisted drug delivery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Fraktionale ­Photothermolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 Laser-assisted drug delivery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.7 Die Evolution der PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

244 244 245 246 246 249 250 257

Phototherapie bei derma­tologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 261 Matthias Born, Jörg Liebmann

20.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Sichtbares Licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Blaues Licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

262 262 263 265

XVI

Inhaltsverzeichnis

IV

Spezielle Energie­anwendungen in der ­Medizin und der Ästhetik

21

Topische und systemische Therapie der Rosazea . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Katharina Belge, Claudia Borelli, Gerd Kautz, Ingrid Kautz

21.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Topische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Systemische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Spezielle Therapie einzelner Rosazeaformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7 Laser- und IPL-Therapie der Rosazea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

271 271 272 274 277 280 283 288

Aktueller Stand der H ­ ämangiom- und Malformationstherapie . . . . . . 293 Gerd Kautz, Ingrid Kautz

22.1 Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 22.2 Gefäßfehlbildungen (vaskuläre Malformationen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 23 Tätowierungsentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Nikolaus Seeber 23.1 Lasersysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3 Therapiedurchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.4 Risiken und Gefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

304 305 307 308 311

24 Photoepilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Corinna Peter 24.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2 Haarzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Einfluss individueller F ­ aktoren auf die Behandlungsfrequenz . . . . . . . . . . . . . . 24.4 Übersicht der verwendeten Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.6 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.7 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.8 Vorbereitung d ­ er Photoepilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.9 Transsexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

314 315 316 317 317 318 319 319 321 322

Laserbehandlungen von Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Julian Pötschke, Gerd Gauglitz

25.1 Narbentypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2 Grundlagen physiologischer und pathologischer Narbenentstehung . . . . . . . . 25.3 Lasertechnologien in d ­ er Narbentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Anwendungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

324 326 327 330 336

XVII Inhaltsverzeichnis

26

Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer ­Verbrennungsnarben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria

Laser bei der Narben­behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übersicht der wissenschaft­lichen Hintergründe der fraktionierten UltraPulse-CO2-Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.3 Fraktioniertes UltraPulse-CO2-Verfahren bei schweren Verbrennungsnarben . . . 26.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.6 Zukünftige Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 26.2

27

341 343 344 348 348 348 349

Dehnungsstreifen (Striae distensae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria

27.1 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.2 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.3 Behandlungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.4 Behandlungsansatz ­der ­Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.5 Dunkelhäutige Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

354 356 356 360 364 364

Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Johanna Koch

28.1 Medizinische und p ­ hysikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2 Genitourethrale ­Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.3 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.4 Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.5 Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

370 372 374 374 380

Haartransplantation mit dem Haarroboter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Frank Neidel

29.1 Kurzbeschreibung der H ­ aartransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.2 Gliederung der Haar­wurzeltransplantation in f­ olgende Abläufe . . . . . . . . . . . . 29.3 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.4 Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.5 Praktische Durchführung der Haartransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.6 Kontraindikationen u ­ nd Gegenanzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.7 Nebenwirkungen und d ­ eren Behandlung, A ­ uf­klärungshinweise . . . . . . . . . . . . 29.8 Notwendige Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.9 Schutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.10 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.11 Hinweise zum Erlernen d ­ er Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

383 386 390 390 391 396 397 399 400 401 402 402

XVIII

30

Inhaltsverzeichnis

Bodycontouring mit K ­ ryolipolyse und Stoßwelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Simone Steinert, Markus Steinert

30.1 Wirkungsprinzip Stoßwelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.2 Wirkungsprinzip ­Kryolipolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.3 Behandlungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.4 Behandlungsdokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.5 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.6 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

406 407 407 408 409 409 410

Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen 413 Rainer Jokisch

31.1 Definition der Hyperhidrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.2 Pathopysiologie ­der Hyperhidrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Ältere Behandlungs­strategien der H ­ yperhidrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.4 Laser und weitere Energiesysteme zur Behandlung d ­ er Hyperhidrose . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

414 414 416 416 422

Ästhetische Plasmamedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Hans-Robert Metelmann, Thomas von Woedtke, Klaus-Dieter Weltmann, Philine Metelmann, Rico Rutkowski, Stefan Hammes, Fred Podmelle

32.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2 Plasmawirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.3 Ästhetische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.4 Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V 33

424 424 426 426 427

Nebenwirkungen bei Behandlungen an der Haut Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche . . . . . . . . . . . . . 433 Reinhard-Wolfgang Gansel, Antje Schwandt

Betroffene Organe: H ­ aut und Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Art der Nebenwirkungen (Parameterauswahl, An­wenderfehler, Gerätefehler) . . Literatur zu Neben­wirkungen – Schwierigkeiten bei der Beurteilung der ­erhobenen Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.4 Literatur Komplikationen/Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.5 Literatur Komplikationen/Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.1 33.2 33.3

435 438 440 441 441 450

VI

Management der ­Energietherapie an der Haut

34

Photodokumentation und digitale Hautanalyse bei medizinischen/­ästhetischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Gerd Kautz, Ingrid Kautz

34.1 Befunddokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 34.2 Photodokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

XIX Inhaltsverzeichnis

Spezielle Features einzelner Geräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wertung der medizinischen und diagnostischen E ­ rgebnisse bei den e ­ inzelnen Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.5 Abrechnungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.3 34.4

462 463 463 464

35 Kühltechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Stefan Hammes 35.1 Kühlverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 36

Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laser- und PDT-Behandlungen . . . . . . 471 Henner Stege

36.1 Prinzipen ­der Photoprotektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2 UV-Schutz und P ­ hotokarzinogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.3 UV-Lichtschutz und P ­ hotoaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.4 UV-Lichtschutz und P ­ hotodermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.5 Phototoxische und -­ allergische Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.6 Postinflammatorische ­Hyperpigmentierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.7 Postinterventionelle ­Externatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

473 475 475 476 476 477 477 477

STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Martin Steinborn

37.1 Messung der Laserenergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37.2 Kühlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37.3 Auswirkungen fehlender Wartungsarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37.4 Wartungsarbeiten durch d ­ en Anwender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

480 480 482 485 487

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492

Über den Herausgeber Curriculum Vitae Dr. med. Gerd Kautz Dr. med. Gerd Kautz wurde am 9. März 1965 in Saarbrücken geboren. Er ist ­verheiratet und hat 2 Söhne. Er studierte von 1984 bis 1986 an der Semmelweis Universität in Budapest/ Ungarn und dann von 1986 bis 1991 an der Universität des Saarlandes/ Homburg-Saar und dissertierte 1993 an der Johannes-Gutenberg-Univer­ sität in Mainz mit dem Thema „Diagnose und Therapie der Schilddrüse im Strumaendemiegebiet Trier“. Während seiner Zeit an der Universtätshautklinik in Homburg/Saar eta­ blierte er die farbcodierte Duplexsonographie, erweiterte und leitete die dermatologische Lasertherapie und etablierte eine Hämangiomsprech­ stunde. Weiterhin war er seit 1993 der Laserschutzbeauftragte der Univer­ sitätshautklinik. Er veranstaltete schon ab 1992 regelmäßige Laserfortbildungen, Laserschutzkurse und Kongresse an den Universitäten in Kaiserslautern und in Homburg/Saar und führte von 1995 bis heute regelmäßig große Laser- und IPL-Kongresse durch. Seit Juli 1996 ist er Facharzt für Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Umweltmedizin. Seit 1997 ist er in Konz bei Trier in eigener Praxis niedergelassen und leitet dort seit 2015 die Haut- und Laserklinik. Er hat ca. 120 Vorträge an nationalen und internationalen Kongressen zur Hämangiom, Laser- und IPL-Therapie gehalten. Seit 2004 ist er Vorstandmitglied der Deutschen Dermatologischen Laser­ gesellschaft (DDL) und leitet diese ab 2014 als Präsident. Im Jahr 2006 hat er den universitären postgradualen Weiterbildungs­ studiengang für Ästhetische Lasermedizin mit dem Diploma in Aesthetic Laser Medicine (DALM) absolviert und ist seitdem Dozent für Lasermedizin der Universität Greifswald. Zudem war er Dozent für Lasermedizin der Univer­sität Pecs In Ungarn von 2000–2010. Seit 2009 ist er Sonderreferent für Lasertherapie des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen (BVDD). Seit 2016 ist er beratend im Fachbereich Laser- und Lichttherapie der ­Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC) tätig. Von 2011 bis 2017 hat war er Mitglied der Vertreterversammlung der ­Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland Pfalz. Seit 2012 leitet er die dermatologische Sonographie Kommission der ­Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland Pfalz.

XXI Über den Herausgeber

Eigene Lehrbücher und Buchbeiträge:   1. Hämangiome, G. Kautz, Springer-Verlag, ISBN 978-3642803482   2. Photoepilation, G. Kautz, Steinkopff Verlag, ISBN 978-3642623004   3. Moderne Behandlungsmethoden der Haut, G. Kautz, I., Kautz, ChefEtage, ISBN 978-3-00-031461-2   4. Medizinische Kosmetik, G. Kautz, I. Kautz, ChefEtage, ISBN 798-3-00-041065-9   5. Dermatologische Lasertherapie. Eine praxisorientierte Einführung, F. Bahmer-Seipp, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, ISBN 978-3804714311   6. Operative und konservative Dermato-Onkologie, W. Tilgen, D Petzold, Springer-Verlag ISBN 13-978-3-642-79337-0   7. Dermatologie an der Schwelle zum neuen Jahrtausend, A. Plettenberg, N. Maigel, I. Moll, Springer-Verlag, ISBN 978-3-642-57191-6   8. Laser- und IPL-Technologie, C. Raulin, E. Greve, Schattauer Verlag, ISBN 978-3-7945-6624-2   9. Physikalische Therpiemaßnahmen in der Dermatologie, R. Dummer, Steinkopff Verlag, ISBN 978-3-7985-1626-7 10. Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie, Kardorff, Springer-Verlag, ISBN 978-3662434260 11. Ästhetische Medizin: Konzepte für die Anti-Aging-Praxis, K. Fritz, Medizin und Wissen, ISBN 798-3899352146 12. Lernmodul Faltentherapie, G. Sattler, Steinkopff Verlag, ISBN 978-3980964609 Mitgliedschaften: 5 Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin DEGUM 5 Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) 5 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) 5 Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK) 5 Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft (DDL) 5 Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie Deutschland (GÄCD).V. 5 Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC)

Mitarbeiterverzeichnis Baron, Jens Malte, Prof. Dr.

Gansel, Reinhard

Klinik für Dermatologie und Allergologie RWTH Aachen Aachen

Lasermedizinzentrum Rhein-Ruhr Essen

Gauglitz, Gerd, PD Dr. Born, Matthias, Prof. Dr. Zentrum für Biomedizintechnik (ZBMT) Philips GmbH Innovative Technologies Aachen

Abt. f. Ästhetische Dermatologie u. Lasermedizin LMU München München

Genke, Gwendolyn, Dr. jur. Belge, Katharina, Dr. Universitäts-Hautklinik Universitätsklinikum Tübingen Tübingen

Borelli, Claudia, Prof. Dr. Universitäts-Hautklinik Universitätsklinikum Tübingen Tübingen

Clementoni, Matteo, Dr. Plastischer Chirurg Skinhouse Milano, Italien

HGA-Sozietät München

Gerber, Peter Arne, PD Dr. Klinik für Dermatologie Universitätsklinikum Düsseldorf Düsseldorf

Haedersdal, Merete, Prof. Dr. Dept. Of Dermatology D 42 Bispebjerg University Hospital Copenhagen, Dänemark

Hammes, Stefan, Prof. Dr.

Drosner, Michael, Prof. Dr.

Laserklinik Karlsruhe und Universität Greifswald Karlsruhe

Haut und Laser Schwerin Schwerin

Hommel, Theresa, Dr.

Enk, Alexander, Prof. Dr. Universitäts-Hautklinik Universitätsklinikum Heidelberg Heidelberg

Fratila, Alina, Prof. Dr. Jungbrunnen-Klinik GmbH Bonn

Klinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum Vest GmbH Recklinghausen

Hoffmann, Klaus, Dr. Katholisches Klinikum Bochum Ruhr-Universität Bochum Bochum

Huth, Sebastian, Dr. Fritz, Klaus, Dr. Hautärzte und Laserzentrum Landau

Klinik für Dermatologie und Allergologie RWTH Aachen Aachen

XXIII Mitarbeiterverzeichnis

Jokisch, Rainer, Dr.

Metelmann, Hans-Robert, Prof. Dr. Dr.

Hautmedizin Kelkheim Kelkheim

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferu. Gesichtschirurgie Universität Greifswald Greifswald

Kardoff, Bernd, Dr. Haut-, Allergie-, Venen- und Laserpraxen ­Mönchengladbach-Rheydt und Korschenbroich Mönchengladbach

Motta, Laura Romana Dermatologin bei Laserplast Milano, Italien

Kautz, Gerd, Dr. Haut- und Laserklinik Konz

Neidel, Frank, Dr. Spezialpraxis Haartransplantation HAIRDOC Düsseldorf

Kautz, Ingrid, Dr. Haut- und Laserklinik Konz

Kilian, Katharina, Dr. Dermatologie im Schlosspalais München

Paasch, Uwe, Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Dermatologie, ­Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Leipzig Leipzig

Pedrelli, Valerio Fabio Kimmig, Wolfgang, Dr. Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Hamburg

Dermatologe bei Laserplast Milano, Italien

Peter, Corinna, Dr. Hamburg

Koch, Johanna, Dr.

Pötschke, Julian

Lasermedizinzentrum Rhein-Ruhr Essen

Klinik für Plastische und Handchirurgie mit Schwerbrandverletztenzentrum Klinikum St. Georg Leipzig Leipzig

Kunte, Christian, PD Dr. Dermatochirurgie und Dermatologie Artemed Fachklinik München München

Proebstle, Thomas, Prof. Dr. Privatklinik Proebstle Mannheim

Liebmann, Joerg, Dr. Klinik für Dermatologie und Allergologie RWTH Aachen Aachen

Raulin, Christian, Prof. Dr.

Manstein, Dieter, Prof. Dr.

Ruff, Heike

Massachusetts General Hospital Boston, USA

Laserklinik Dr. Steinert Biberach/Riß

MVZ Karlsruhe Karlsruhe

Rümmelein, Bettina, Dr. House of Skin & Laser Medicine Zürich, Schweiz

XXIV

Mitarbeiterverzeichnis

Salavastru, Carmen, Prof. Dr.

Szeimies, Rolf-Markus, Prof. Dr.

Medizinische und Pharmazeutische Universität Carol Davila Bukarest, Rumänien

Klinik für Dermatologie und Allergologie Klinikum Vest GmbH Recklinghausen

Schwandt, Antje

Werner-Napp, Saskia, Dr.

Lasermedizinzentrum Rhein-Ruhr Essen

Hufeland Klinikum Hautarzt Praxis Bad Langensalza

Schmitt, Laurenz, Dr. Klinik für Dermatologie und Allergologie RWTH Aachen Aachen

Schmitz, Ludwig Struktur- & Genehmigungsdirektion Nord Regionalstelle Trier Trier

Seeber, Nikolaus, Dr. Facharztpraxis für Dermatologie Hamburg

Stege, Helger, PD Dr. Klinikum Lippe Detmold

Steinborn, Martin Lumensis – EMEA Distributor Technical Support Specialist Dreieich

Steinert, Marks, Prof. Dr. Laserklinik Dr. Steinert Biberach/Riß

Steinert, Simone, Dr. Laserklinik Dr. Steinert Biberach/Riß

Strömer, Klaus, Dr. Präsident Berufsverband der Deutschen ­Dermatologen (BVDD) Mönchengladbach

Zaccharia, Giovanna Plastische Chirurgie Laserplast Milano, Italien

XXV

Abkürzungsverzeichnis ABNOM

Acquired Bilateral Nevus of Ota-like Macules

MASER

Microwave amplification by ­stimulated emission of radiation

AFXL

Ablative fractional laser

MAZ

Microthermal ablation zones

ALA Aminolaevulisäure

MDR

Medical Device Regulation

ALLS

MSP

Multiphotone Spektroskopie

Anwendung von Laser- und Nicht-laser-Lichtquellen

MTT Mikrowellenthermotherapie

ArF

Argon Fluorid

AWT

Akustische Wellentherapie

Nd:YAG Neodymium:Yttrium-Aluminium-­

CO2

Kohlenstoffdioxid

NiSG

cw

continuous wave (Dauerstrich)

Nicht-ionisierendes Strahlenschutzgesetz

DALM

Diploma in Aesthetic Laser Medicine

OCT

Optische Kohärenztomografie

DCD

Dynamic cooling device

PDT

Photodynamische Therapie

dPDT Dayligt-PDT Erb:Glass Erbium:Glass Erb:YAG Erbium:Yttrium-Aluminium-Granat FDA

U.S. Food and Drug Administration

FPDL

Flashlamp–pumped pulsed dye laser

Granat

PLD

Polymorphe Lichtdermatose

POSAS

Patient and Observer Scar ­Assessment Scale

PPIX

Protoporhyrin IX

qs Quality-switched

FSFI

Female Sexual Function Index

FU

Follicular unit

GSM

Genitourinary Syndrome of Menopause

RFTT Radiofrequenzthermotherapie SCC

Squamous cell carcinoma

HIFU

High intensity focused ultrasound

SD

Stria distensae

RCM Reflektionsmikroskopie RF Radiofrequenz

HPG Heilpraktikergesetz HSP Hitzeschockproteine iPDT

Laser-intensivierte PDT

IPL

Intense pulsed light

KTP Kalium-Titanyl-Phosphat

TCA Trichloressigsäure t R

Thermische Relaxationszeit

UUI

Urge Urinary Incontinence

UV Ultraviolett

KrF

Krypton Fluorid

VEGF

Vascular endothelial growth factor

LADD

Laser-assisted drug delivery

WSC

White or non-melanoma skin cancer

LASER

Light amplification by stimulated emission of radiation

XeCl

Xenon Chlorid

LED

Licht-emittierende Diode

LLS

Laser- und Nicht-Laser-Lichtquellen

LS Nicht-Laser-Lichtquellen („light-source-equipment“)

LSF Lichtschutzfaktor LWI Leitungswasseriontophorese

1

Theoretischer Teil Inhaltsverzeichnis Kapitel 1

Die Geschichte des Lasers

–3

Stefan Hammes,·Christian Raulin, Gerd Kautz, Martina Kahl-Scholz Kapitel 2

Lasertherapie in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin – Nebenwirkungen, Komplikationen und Behandlungsfehler – 15

Christian Raulin, Wolfgang Kimmig Kapitel 3

Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen – 31

Stefan Hammes, Wolfgang Kimmig Kapitel 4

Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte – 37

Stefan Hammes, Hans-Robert Metelmann Kapitel 5

Ausbildungskonzept für Laser-, IPL- und anderen optischen Strahlungsquellen – 45

Klaus Hoffmann, Antje Schwandt, Heike Ruff, Reinhard Gansel, Markus Steinert, Wolfgang Kimmig, Nikolaus Seeber

I

3

Die Geschichte des Lasers Stefan Hammes, Christian Raulin, Gerd Kautz, Martina Kahl-Scholz

1.1

Stimulierte Emission  – 4

1.2

MASER (Microwave A ­ mplification by Stimulated ­Emission of Radiation)  – 4

1.3

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)  – 4

1.4

Laser in der Dermatologie und Ästhetischen ­Medizin  – 5

1.5

Historische Übersicht  – 11



Literatur  – 11

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_1

1

4

1

S. Hammes et al.

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der histo­ rischen Entwicklung der Lasertechnologie – von der durch Einstein beschriebenen stimu­ lierten Emission, über den MASER bis hin zur Entwicklung des ersten LASERs. Ferner werden die wichtigsten historischen Eckdaten zusam­ mengefasst wiedergegeben. Auch der ­ erste Einsatz im medizinischen Kontext der unter­ schiedlichen Laservarianten und ihre heu­ tige  Verwendung werden exemplarisch vor­ gestellt.

1.1

Stimulierte Emission

Die theoretischen Grundlagen für die Entwicklung eines Lasers lieferte 1917 Albert Einstein, indem er in einer von ihm veröffentlichten ­Arbeit das Prinzip der stimulierten Emission vorstellte. Einstein ging davon aus, dass Licht aus einzelnen Energieteilchen (Lichtquanten, den später benannten Photonen) besteht, die kontinuierlich in eine Richtung fliegen. Mit welcher Energie dieser Flug bestückt ist, hängt von der Wellenlänge der Energieteilchen ab. Trifft ein Lichtteilchen auf ein Atom, nimmt dieses die Energie des Teilchens (Photons) auf und befindet sich in einem angeregten (aber auch labilen) Zustand, den es nicht lange halten kann. Es geht wieder in seinen (stabileren) Grundzustand über, indem es ein nicht-gerichtetes Lichtteilchen aussendet (spontane Emis­ sion). Trifft aber, während sich das Atom noch in einem angeregten Zustand befindet, ein ­weiteres Lichtteilchen auf, gibt das Atom ein weiteres, in seinen Eigenschaften identisches Photon ab. Die ausgesendeten Photonen sorgen beim Auftreffen auf weitere Atome für den ­gleichen Effekt, sodass eine Art Kettenreaktion entsteht, aus der lauter Lichtteilchen gleicher „Art“ hervorgehen: der Lichtstrahl wird intensiver, das Licht wird verstärkt. Diesen Effekt nannte Einstein die stimulierte Emission. Der Unterschied zur spontanen Emission (s. o.) ist, dass hierbei kohärentes Licht (also Licht mit phasengleichen Elementarwellen) und damit die Voraussetzung für die Lasertechnologie entsteht.

1.2

MASER (Microwave ­Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

Der Physiker Charles H. Townes war einer der ersten, der die Gedanken Einsteins zur stimulierten Emission praktisch umsetzen konnte. Allerdings experimentierte er nicht mit Lichtstrahlen, sondern mit Mikrowellen. Während des zweiten Weltkrieges war für viele Wissenschaftler die Radartechnik und damit auch der Bereich der Mikrowellen interessant geworden. 1951 baute Townes nun ein Gerät, das Mikrowellen erzeugen und verstärken konnte. Er nannte seine Konstruktion den MASER, in ­Anlehnung an Einsteins Theorie, für „Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation“ (Mikrowellenverstärkung durch ­stimulierte Emission von Strahlung). Zeitgleich mit Townes Entdeckung ent­ wickelten auch Alexander M. Prokhorov und Nikolai G. Basov vom Lebedev-Physik-Institut Moskau ihren ersten Maser [83]. Den Nobelpreis erhielten 1964 alle 3 Wissenschaftler für ihre Entdeckung [84]. 1.3

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

Genau das Gleiche, was Townes, Basov und Prokhorov für die Funktion von Mikrowellen entdeckt hatten, sollte nun auch für infrarotes und herkömmliches Licht möglich gemacht werden. Wie das aber möglich sein sollte, war nicht klar und sorgte für einen regelrechten Wettstreit. Eines aber stand fest, die Entdeckung sollte LASER für Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Lichtver­ stärkung durch stimulierte Emission von Strahlung) genannt werden. Die Weiterentwicklung vom Maser zur Konstruktion eines LASER wurde mitgeprägt durch die Veröffentlichung durch Charles ­Townes und Arthur Schawlow 1958 in der ­Physical Review mit dem Namen „Infrarote

5 Die Geschichte des Lasers

und optische Maser“, die Vorschläge zur Er­ weiterung des Maser-Verfahrens enthielt [85]. Die Grundlagen und das Material waren somit vorhanden, aber erst 1960 sollte es einem Physiker, Theodore Maiman, gelingen, alle Puzzleteile zu einem großen Ganzen zusammenzufügen und den ersten Lichtstrahl zu bündeln. Dazu verwendete er Rubin, der schon damals industriell in sehr hoher Reinheit hergestellt werden konnte, und eine Blitzlampe. Spiegel lenkten den Lichtstrahl durch den ­Rubinkristall, Atome wurden nach dem Prinzip der stimulierten Emission angeregt, die ihrerseits Lichtstrahle aussendeten und andere ­Atome anregten. Dabei entstand ein so inten­ siver Lichtstrahl, wie er in der Natur nicht zu finden war: der erste Laser war entstanden. 1961 gelang es einem ehemaligen Schüler von Townes, Ali Javan, mit seinen Kollegen William Bennett und Donald Herriott, den ­ersten Gaslaser zu entwickeln [86]. Der Helium-Neonlaser wurde 1 Jahr später, nämlich 1962, durch Alan White und Dane Rigden gebaut [87] und im gleichen Jahr er­ fanden Johnson und Nassau den ersten Neo­ dymiumlaser [87]. 3 Jahre später erst stellten Geusic, Marcos und van Uitert den Neodym-Yttrium-Alu­ minium-Granat- (Nd:YAG-)Laser vor [88], es folgte 1964 der erste CO2-Lasers (von Kumar und Patel [89]) und der Argonlaser (durch ­William Bridges [90]). 1966 entwickelten Peter Sorokin und John Lankard den ersten Rubin-gepumpten Farbstofflaser [9], ein Jahr später mit Blitzlampengepumpter Technologie [91]. 1970 folgte dann der Argon-gepumpte Farbstofflaser (von Benjamin Snavely [92]). So spektakulär all diese Entdeckungen waren, so wenig Interesse lösten sie am Anfang in der Fachwelt aus, kaum jemand nahm Notiz von der neuen Technologie. Es musste zunächst noch eine Einsatzmöglichkeit für diese letztlich mächtige Technik gefunden werden [84]. Auf dem Weg dorthin gab es auch Ansätze, die Leistungsfähigkeit des Lasers zu messen. Diese wurde zu Beginn – eine kleine Anekdote – in „Gilette“ bemessen, also in der Anzahl der Ra-

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sierklingen, die durch einen Laserimpuls zerschnitten werden konnten [84]. Erst mit der Zeit wurde klar, was durch die Lasertechnologie alles möglich war. Heutzu­ tage ist die Lasertechnologie ein omnipräsenter Markt: medizinische Behandlungen, Arbeiten in der Industrie wie das Zerschneiden dicker Stahlplatten, elektronische Mikrochips, das ­Internet, Global Village – all das sind Errungenschaften, die Einstein, Townes, Schawlow, Basov, Prokhorov und Maiman sowie den Wissenschaftlern, die bereit waren, ihnen zu folgen, zu verdanken sind. 1.4

Laser in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin

In der Medizin ist der Laser mittlerweile vor allem in der Haut- und Augenheilkunde sowie in der ästhetischen Behandlung etabliert. Der erste medizinische Einsatz eines Rubinlasers erfolgte in den 1960er Jahren in den USA zur Photokoagulation der Retina mit einer damals noch sehr hohen Nebenwirkungsrate. Der Dauerstrichlaser der späten 60er- und frühen 70er-Jahre fand dann in der Chirurgie als präzises chirurgisches Werkzeug seinen Einsatz. Der Argonlaser wurde zum Standardinstrument in der Behandlung der Ablatio retinae [94]. Leon Goldman war in der medizinischen Geschichte des Lasers eine zentrale Figur, durch die zahlreiche neue Laservarianten bzw. deren Einsatz Einzug in die Praxis hielten (s. u., . Tab. 1.1). Welche Laser wie ihre Anwendung in der Medizin fanden, gibt die . Tab. 1.1 wieder.

Fraktionierte Lasertherapie Die moderne Lasertherapie nutzt immer mehr minimal-invasive Methoden um die Hautstruktur zu verbessern. Diese Systeme können nicht-ablativ und ablativ thermische Energie zur Induktion eines dermalen Remodelling nutzen. Die fraktioniert nicht-ablativen Sys­ teme sollen die Lücke zwischen den Standard IPL- und Lasersystemen und den ablativen ­Systemen schließen. Dieser Meilenstein in der

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S. Hammes et al.

..Tab. 1.1  Lasertypen und medizinische Verwendung (alphabetisch geordnet) Lasertyp

Erster Einsatz

Heutige Verwendung

Alexandritlaser

In den späten 80er-Jahren zunächst in der Urologie zur Lithotrypsie

Behandlung der Hypertrichose, Täto­ wierungen sowie gutartige p ­ igmentierte und vaskuläre Haut­veränderungen, Epilation

Argonlaser

Durch Leon Goldman 1968 an N ­ arben, Hypo- und Hyperpigmentierungen

Ehemals Tätowierungen, Adenoma sebaceum, epidermale Naevi, heute in der Dermatologie im Wesentlichen Ersatz durch spezifischer wirksame Laser

CO2-Laser

1966 in schneidender und gleich­zeitig blutstillender Funktion durch Yahr beschrieben

Behandlung von Falten und Aknenarben (Skin-Resurfacing), Kollagenshrinking, Gewebeabtragung

Diodenlaser

Ende der 70er in der Augenheil­kunde

Ästhetische Medizin, vaskuläre und pigmentierte Hautveränderungen, ­Laserepilation

Erbium:Glass-Laser

In den 90er-Jahren zunächst in der Augenheilkunde, später dann Dermatologie

Nicht-ablative Behandlung altersund UV-bedingter Gesichtsfalten (sog. „skin rejuvenation“)

Erbium:YAG-Laser

Als chirurgisches Instrument im ­Bereich der Dentalchirurgie und der intraokularen Mikrochirurgie

Gewebeabtragung, Falten und Akne­ narben, gutartige Tumore

Excimerlaser

Ende der 70er-, Anfang der 80er-Jahre in der Augenheilkunde (Korneal­ chirurgie)

Hypopigmentierungen, Psoriasis, UV-B-sensible Dermatosen

Farbstofflaser

Durch Rox Anderson und John A. Parrish im Jahre 1981, die eine selek­ tive Zerstörung von Gefäßen durch einen Blitzlampen-gepumpten Farb­ stofflaser beobachteten, 1983 erste Photothermolyse

Feuermale, Hämangiome und ­Teleangiektasien

Neodym:YAG-Laser

Anfang der 70er-Jahre primär in der Urologie und in der Gastroenterologie zur Behandlung von Tumoren und Blutungen

Behandlung von nodulären oder tief subkutan liegenden Gefäßverände­ rungen, Behandlung von Tätowierungen

Rubinlaser

Durch Leon Goldman 1963 bei pig­ mentierten Hautveränderungen

Behandlung von Schmuck- und Schmutztätowierungen sowie von ­gutartigen pigmentierten Hautver­ änderungen, Hypertrichose

Lasertherapie war das erstmals 2004 von Manstein et al. beschriebene Prinzip der fraktio­ nierten Photothermolyse, der die Lasertherapie nochmals revolutionierte. Die früher eingesetzten rein ablativen Systeme führten häufig auch zu starken Nebenwirkungen. Insbesondere war

die Downtime nach den Behandlungen oft sehr lang. Daher hat man auch neue fraktioniert ­arbeitende ablative CO2- und Erbium:YAGLasersysteme eingeführt, die deutlich weniger Nebenwirkungen bei der Beahandlung haben. Insbesondere die Narbentherapie konnte durch

7 Die Geschichte des Lasers

diese fraktionierten Lasersysteme in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Die neueste Entwicklung bei den fraktionierten Lasersystemen ist die Kombination mit Externa. Diese Kombination erlaubt es medizinische und kosmetische Wirkstoffe in die Haut gezielt einzubringen, was bisher so nicht möglich war. Auch hier müssen die kommenden Jahre zeigen, welche Behandlungskonzepte sich langfristig etablieren werden.

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In den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurden die IPL-(Intense pulsed light)-Systeme entwickelt. Diese hochenergetischen Blitzlampen hatten eine – im Verhältnis zu den dama­ ligen Lasern – sehr große therapeutische Bandbreite. Dies wurde durch den variablen Einsatz verschiedener optischer Filter erreicht. Mit

e­ inem einzigen IPL-Gerät konnten so verschiedene Zielstrukturen der Haut erreicht und ­behandelt werden. Durch die Änderung der Wellenlänge des Filters konnten sowohl oberflächige Strukturen oder auch tiefere Struk­ turen der Haut behandelt werden (. Abb. 1.1, . Abb. 1.2). Die früher verwendeten Laser mit Licht nur einer einzigen Wellenlänge (Monochromasie) erlaubten eine exaktere Steuerung des therapeutischen Einsatzes, was aber zu Lasten der therapeutischen Breite ging. Kernstück der IPL-Geräte ist die Systemkonsole, die die gesamte Hochspannungselek­ tronik, Computersteuerung und den integrierten geschlossenen Kühlkreislauf enthält. Sie versorgt den Behandlungskopf über ein Spiralkabel mit der notwendigen elektrischen Spannung und mit Kühlwasser. Die im Behandlungskopf befindliche Hochleistungskurz­bogenlampe liefert kurze intensive Lichtimpulse, wahlweise einzeln oder als Sequenz von mehreren aufeinander folgenden Impulsen. Sowohl die Länge jedes einzelnen Lichtimpulses als auch die Pause zwischen zwei Impulsen kann im Rahmen der Systemspezifikationen variiert werden. Die Lichtapplikation erfolgt über einen in den Behandlungskopf eingesetzten Quarzkristall. Zur Minimierung von Einkopplungsverlusten und zur zusätzlichen Kühlung der Behandlungsfläche ist Kühlgel zwischen Kristall und Haut aufzubringen. Abhängig vom verwen­

..Abb. 1.1  IPL-Handstück mit austauschbarem ­Wellenlängenfilter

..Abb. 1.2  Wellenlängen-Cut-Off-Filter bei einem IPL-Handstück

Pikosekundenlaser Diese Laser (755 nm Alexandritlaser) haben ultrakurze Lichtimpulse im Bereich von Pikosekunden (Impulsdauer zwischen 10-9 und 10-12 Sekunden). Die Pikosekundenlaser werden vor allem für die Entfernung von Täto­ wierungen eingesetzt. Dabei sollen die Farbpartikel im Vergleich mit Nanosekunden ­stärker zerkleinert und dadurch schneller vom Körper abgebaut und abtransportiert werden. Hier stehen jedoch noch große vergleichende Studien aus.

Intense Pulsed Light (IPL)

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deten IPL-System kann der Quarzkristall mit einer dünnen Filterschicht versehen sein, die nur einen definierten Wellenlängenbereich passieren lässt. Oder es werden separate Filtereinheiten in den Behandlungskopf eingesetzt. Durch Auswechseln dieser Filtereinheit kann die spektrale Zusammensetzung des Lichtimpulses an die individuellen Anforderungen verschiedener Indikationen und Patienten angepasst werden. Mit dem PhotoDerm® (ESC, Yokneam, ­Israel) stand 1994 das erste marktreife System auf Basis der IPL-Technologie zur Verfügung. In der Version PhotoDerm® VL ursprünglich nur zur Behandlung vaskulärer Läsionen konzipiert, wurde das Behandlungsspektrum in den folgenden Jahren auch auf pigmentierte Läsionen (PhotoDerm® PL) und die Photo­ epilation (PhotoDerm® HR, Epilight™) erweitert. Das PhotoDerm® und Epilight™ wurden zugunsten des Multilight™ aufgegeben. Dadurch waren alle Indikationsspektren in einem Gerät vereint. In einem weiteren Schritt wurde dann 1998 die IPL-Technologie in einer Geräteplattform mit einem langgepulsten Nd:YAG-Laser kombiniert. Der Grund für diese Kombination war die Tatsache, dass der langgepulsten Nd:YAGLaser deutlich effektiver auch in tieferen Hautschichten Behandlungen ermöglichte. Ziel war es, auch die Behandlung der Varikosis (Besenreiser, Seitenastvarikosis, Perforansvarikosis) zu ermöglichen. Unter dem Namen Vasculight™ war dieses Gerät wiederum als Multifunktionseinheit oder auch in verschiedenen Einzelver­sionen erhältlich. 2002 wurde die „Quantum“-Serie (Lumenis, Yokneam, Israel) eingeführt. Durch eine Verbesserung der IPL-Technologie konnte so mit einer reduzierten Energiedichte behandelt werden. Zusätzlich wurde durch eine eingeschränkte Parameterwahl die Handhabung vereinfacht und damit sicherer gestaltet. Diese Geräte ­waren wesentlich kleiner, kostengünstiger und hatten erstmals eine im Behandlungskopf integrierte Kühleinheit. Das große Behandlungsspektrum der IPLGeräte war in den Anfangsjahren auch der

g­ roße Nachteil im Vergleich zu den einfach zu bedienenden Lasersystemen. Daher wurde 2003 die dritte Generation einer Multiplattform eingeführt. In diese Plattform konnte neben dem IPL noch ein Nd:YAG und der Enthaarungslaser LightSheer integriert werden. Der große Vorteil in der Handhabung der IPL-Geräte war eine integrierte Benutzerplattform, die entsprechend der Hauttypen, Therapieindika­ tion etc. Geräteeinstellungsparameter vorschlägt und damit das Risiko für Nebenwir­ kungen reduziert und die Erlernbarkeit des Gerätes deutlich vereinfacht hat. Nachteil dieser Presets ist jedoch die Tat­ sache, dass viele nichtmedizinische Anwender sich blind auf diese Einstellungen verlassen. Derartige komplexe Geräte mit verschiedenen Filtern und Behandlungsköpfen verlangen eine hochqualifizierte Ausbildung und fundierte medizinische Grundkenntnisse. Diese sind keinesfalls in Wochenendkursen oder im Rahmen eines Laserschutzkurses erlernbar. Eine Alternative zu den oben genannten Geräten ist das Ellipse Relax Light (Danish Dermatologie Development, Hoershom, Dänemark), das mittels eines in das Handstück integrierten dualen Filtersystems über ein Wellenlängenspektrum von 400–950 nm verfügt. Gearbeitet wird bei diesem System auch mit unterschiedlichen Cut-off-Filtern. Die Vielzahl der Neuentwicklungen zeigt, dass eine ständige Weiterbildung erforderlich ist, um derartige Systeme zu beherrschen. Eine weitere Entwicklung in der Laserund IPL-Therapie ist die sog. ELOS®- Technik (Electrical-Optical Synergy®), die für das „Non-ablative Skin-Resurfacing“ und die Photoepilation eingesetzt wird (Aurora®, Syneron R&D, Israel). Sie kombiniert die IPL-Techno­ logie mit Radiofrequenz (RF)-Strom. Durch den RF-Strom erfolgt eine Vorwärmung der epidermalen und dermalen Hautschichten, sodass für die selektive Erhitzung der Zielstruk­ turen durch die IPL-Technologie nur noch ­reduzierte Energiedichten notwendig sind. Ziel ist eine verringerte Schmerzhaftigkeit der Behandlung sowie ein erniedrigtes Begleit- und Nebenwirkungsspektrum bei gleichbleibender

9 Die Geschichte des Lasers

oder sogar verbesserter Effektivität. Diese Systeme haben sich über die Jahre bewährt. ELOS® nutzt die Synergie aus RF (Ra­dio­ frequenz)-Strom mit einer Frequenz von 1 MHz und der optischen Energie (IPL) in einem Puls. Dadurch wird nicht nur eine einfache Addition, sondern eine Synergie von zwei unterschied­ lichen Energieformen erreicht, die den Effekt verstärken und das Ergebnis verbessern kann. Durch die Stromkomponente, die bei dieser Technologie zum Tragen kommt, kann die op­ tische Energie reduziert werden. Die komplexe Kombination des Stroms (RF) mit IPL- oder mit einem Laser verlangt in der Anwendung sehr viel Erfahrung. Dadurch haben sich diese Systeme gegenüber den reinen Laser- und IPL-Systemen nicht im breiten Markt durchsetzen können. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von un­ terschiedlichen IPL-Systemen. Es gibt keine Laserfirma mehr, die nicht auch ein IPL-System vertreibt. Dies zeigt die Wertigkeit und die Bedeutung dieser Geräte in der täglichen Behandlung. Eine aktuelle Auflistung aller IPL-Systeme ist in diesem Rahmen auch durch die ständige Innovation bei den Geräten nicht möglich. Neben den Laser- und IPL-Systemen haben sich in den letzten 20 Jahren noch andere ­optische Strahlungsquellen bei medizinischen und ästhetischen Behandlungen etabliert. Alle Systeme haben vergleichbare Wirkungen und Nebenwirkungen auf die menschliche Haut. Zusätzlich kommen in den letzten Jahren immer mehr Licht-emittierenden Dioden ­ (LEDs) auf den Markt. Damit ist z.B. die Durchführung einer photodynamischen Therapie (PDT) möglich. Unter der photodynamischen Therapie versteht man ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren und anderen Gewe­ beveränderungen wie beispielsweise Gefäßneubildungen mit Licht in Kombination mit einer lichtaktivierbaren Substanz, einem sog. Photosensibilisator, und im Gewebe vorhan­ denem Sauerstoff. Dazu wird dem Patienten ein solcher, primär nicht toxischer Sensibilisator oder einer seiner Stoffwechselvorläufer entweder systemisch (sich im ganzen Körper verteilend) oder lokal verabreicht, der sich aufgrund

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bestimmter Eigenschaften des Tumors oder der Gewebeveränderung (wie zum Beispiel gesteigertes Zellwachstum, erhöhte Stoffwechselaktivität oder vermehrte Durchblutung) mehr oder weniger selektiv im Tumor oder der Gewebeveränderung anreichert. Nach einer gewissen Wartezeit wird der Tumor oder die Gewebeveränderung mit Licht geeigneter Wellenlänge bestrahlt. Dabei werden durch photophysika­ lische Prozesse toxische Substanzen, vor allem reaktive Sauerstoffspezies, erzeugt, die den ­Tumor oder die Gewebeveränderung schädigen. Diese Methode wird im Moment vor allem medizinisch eingesetzt. Es ist jedoch auch ein Einsatz im ästhetischen Bericht möglich. Aktuell als letzten Schritt in dieser Entwicklung hat 2010 die amerikanische FDA (U.S. Food and Drug Administration) eine Initiative für Medical Device Home Use gestartet. Dabei geht es um die Erarbeitung von Grundlagen für die sichere Verwendung dieser neuen Medizinprodukte. Die FDA hat so eine führende Rolle übernommen um Informationen für Hersteller,  Fachkräfte des Gesundheitswesens, häus­ liche Pfleger, Verbraucher und Benutzer dieser Medical Home Use Devices zu erarbeiten. ­ ­Diese Systeme können auch die Haut in ihrer Barrierefunktion massiv beeinflussen. In der Kombination mit der Anwendung von Cremes und anderen Stoffen sind ganz neue medizinische und ästhetische Behandlungen möglich. Das große Problem ist aber, das wir weder diese Einsatzmöglichkeiten und ihre Wirkungen/ Nebenwirkungen überblicken bzw. nur in groben Zügen verstehen. Die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten, die scheinbar leichte Anwendbarkeit und der günstige Preis haben dazu geführt, dass Laser und vor allem IPL-Geräte auch von medizi­ nischen Laien für die verschiedensten medi­ zinischen und kosmetischen Korrekturen wie Haarentfernung, Falten- und Pigmentbeseitigung oder zur Entfernung von Tätowierungen genutzt werden. Im Trend des Schönheitsbooms und eines massiv wachsenden Gesundheitsmarktes sind diese IPL- und Laserbehandlungen eine gute Einnahmequelle und haben deshalb in Kosmetik- und Friseursalons eine

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S. Hammes et al.

..Tab. 1.2  Meilensteine in der Entwicklung der Lasertechnologie. (Modifiziert nach [95]) 1917

Einstein publiziert die Theorie der spontanen Emission (7 Abschn. 1.1), der „Lichtverstärkung durch erzwungene Aussendung“

1928

Den Physikern Rudolf Ladenburg und Hans Kopfermann gelingt der experimentelle Nachweis des von Einstein postulierten Effekts

1954

Gorden, Zeiger und Townes erbauen an der Columbia-Universität in den USA bzw. am LebedevPhysik-Institut Moskau den ersten MASER

1957

Der US-Physiker Gordon Gould gibt dem Laser, ein Kürzel, in Anlehnung an den Effekt seinen Namen: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“

1958

Townes und Schawlow veröffentlichen „Infrared and optical masers“

1960

Der gebündelte, tiefrote Lichtstrahl wird von einem Rubinlaser erzeugt, den der US-Physiker Theodore Maiman baute

1960

Der iranische Physiker Ali Javan entwickelt in den Bell Laboratories in den USA den ersten Gaslaser

1961

Javan, Bennett und Herriott entwickeln den ersten Helium-Neon-Gaslaser

1961

Erstmals wird in den USA ein Rubinlaser in der Augenheilkunde eingesetzt und zieht in die mini­ malinvasive Chirurgie ein

1962

Der technologische Wettlauf um den Laser beginnt. Von weltweit 500 Forschungsinstituten und Unternehmen entwickeln 20 bis 30 ein marktreifes Produkt.

1964

Bridges stellt den ersten Argonlaser, Patel den ersten CO2-Laser vor. Letzterer eignet sich wegen seiner hohen Strahlleistung zum Schneiden, Bohren oder Schweißen von Metallen und findet in der Industrie breite Verwendung

1964

Townes, Prokhorov und Basov erhalten den Physik-Nobelpreis für ihre Entdeckung des MASERs

1964

Goldman et al. publizieren erste Erfahrungen mit dem Rubinlaser bei Naevi und Melanomen

1966

Sorokin und Lankard stellen zeitgleich mit Schäfer den ersten Farbstofflaser vor. Damit ist die Wellenlänge von Laserlicht entlang des Spektrums fluoreszierender Farbstoffe frei wählbar

1968

Goldman behandelt erstmals vaskuläre Hautveränderungen mit dem Argonlaser

1970

Basovet al. entwickeln den ersten Excimer-(Xer)laser

1972

Halbleiterlaser werden zur optischen Datenspeicherung bei CDs und CD-ROMs eingesetzt und dringen in den Massenmarkt vor

1980

Laserdioden als modulierbare Lichtquellen und die Glasfaserübertragung verschmelzen zu einer neuen Technologie: der Photonik

1981

Schawlow wird der Physik-Nobelpreis verliehen

1983

Anderson und Parrish publizieren das Prinzip der selektiven Photothermolyse

1983

Strempel veröffentlicht erste Erfolge bei der Behandlung von Naevi flammei mit dem gepulsten Farbstofflaser

1989

Kaufmann und Hibst berichten erstmals über die ablativen Möglichkeiten des Erbium:YAG-Lasers

1991

Fitzpatricket al. beginnen mit klinischen Vorarbeiten zu gepulsten CO2-Laser

1996

Grossman et al. publizieren erste Ergebnisse zur Laserepilation

1998

Nanolaser werden entwickelt: Die Laserdioden werden kleiner als die Wellenlänge des von ihnen ausgesandten Lichts. Quanteneffekte erlauben den maßgeschneiderten Einsatz in der optischen Signalübertragung, der Verarbeitung von Daten sowie in der Medizin.

2010

US-Forscher am Lawrence Livermore National Laboratory erproben die laserinduzierte Kernfusion

11 Die Geschichte des Lasers

große Verbreitung gefunden. Aber auch die ­Industrie hat ein Interesse, an diesen Entwicklungen mitzuverdienen. Der Verkauf der Laser und weiterer optischer Strahlenquellen an medizinische Laien eröffnet neue Märkte, da der Gesetzgeber bisher hier nicht seiner regulierenden Aufgaben nachkommt. Dieser Umstand führte jedoch zu der gefährlichen Entwicklung, dass vor allem leistungsstarke Laser- und IPL- Systeme ohne das Wissen um die genaue Wirkung sowie über die Gefahren beim Umgang mit Lasern kritiklos am Menschen eingesetzt und dabei Gefahren für die Gesundheit der so Behandelten in Kauf genommen werden. Es ist zu beobachten, dass diese Anwender immer leistungsstärkere Laser- und IPL-Geräte nutzen. Bei diesen Eingriffen werden Laser bis zur Klasse 4 nach der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 „Laserstrahlung“ [BGV 97] eingesetzt, deren Anwendung ein ­hohes Risiko darstellen kann, da mit A ­ ugenund Hautschäden, auch durch diffus gestreute Strahlung, sowie mit Brand- und Explosions­ gefahr zu rechnen ist. Oft fehlen geeignete Vorkehrungen zur Vermeidung von Schädigungen der Patienten und auch der Anwender selbst. Die gleichen Gefahren bestehen für die ­Anwendung der IPL-Geräte. Hier sind die Anwender zurzeit durch keine gesetzliche Regelung gezwungen, ihre Qualifikation zum Betreiben eines Lasers oder IPL-Gerätes und das Wissen um Schutz- und Sicherheitsmaßnahmen nachzuweisen. Bei Anwendung von Lasern der Klasse 3B und 4 sind jedoch Laserschutzbeauftragte zu benennen. 1.5

Historische Übersicht

Alle wichtigen Punkte der geschichtlichen Entwicklung der Lasertechnologie im Überblick können der . Tab. 1.2 entnommen werden. Fazit Die Lasertechnik ist Pionieren wie Einstein, Townes, Schawlow, Basov, Prokhorov und Mai­ man zu verdanken, die die Grundsteine für die

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folgenden technologischen Entwicklungen legten. Zunächst hatte man den Laser, nicht aber die Verwendung dafür gefunden. Heut­ zutage ist der Laser aus Medizin, Industrie und Technik nicht mehr wegzudenken. Für die Medizin, für die der Laser vor allem in der Dermatologie, Ophthalmologie und Ästhe­ tischen Medizin ein großer Gewinn war und ist, gilt jedoch immer, kritisch Nutzen versus Risiko abzuwägen und andere Therapieoptio­ nen gründlich zu prüfen. Wie Leon Goldman schon sagte:

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13 Die Geschichte des Lasers

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15

Lasertherapie in der Dermatologie und Ä ­ sthetischen ­Medizin – Nebenwirkungen, ­Komplikationen und Behandlungsfehler Christian Raulin, Wolfgang Kimmig

2.1

Nebenwirkungen und Komplikationen  – 17

2.1.1 Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat-(Nd:YAG-)Laser (1064 nm)  – 17 2.1.2 Rubinlaser (694 nm)  – 18 2.1.3 Alexandritlaser (755 nm)  – 19 2.1.4 CW-Argonlaser (488 und 514 nm)  – 20 2.1.5 Gepulster Farbstofflaser (577/585/590/595/600 nm)  – 21 2.1.6 CO2-Laser (10.600 nm)  – 21 2.1.7 Erbium:YAG-Laser (2940 nm)  – 23 2.1.8 Kupferdampf-/Kupfer­bromidlaser (511/578 nm)  – 23 2.1.9 Kryptonlaser (520,530 und 568 nm)  – 23

2.2

Kontraindikationen zur Lasertherapie  – 24

2.2.1 2.2.2

Nävuszellnaevi  – 24 Chloasma  – 25

2.3

Kommerzielle Vermarktung der Lasertherapie  – 26

2.4

Haftungsrechtliche Probleme  – 26

2.5

Qualitätskriterien und Q ­ ualitätssicherung  – 26

2.6

Anmerkung  – 27



Literatur  – 27

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2

16

2

C. Raulin und W. Kimmig

In der Dermatologie werden unterschiedliche Lasersysteme eingesetzt. Für die Anwender ist nicht nur das jeweilige Behandlungsspektrum von Bedeutung, sondern auch welche unerwünschten Reaktionen im Rahmen einer Laser­ behandlung auftreten können. Das Nebenwirkungs- und Komplikationsprofil der gängigen Geräte wird in der vorliegenden Arbeit vorgestellt und verglichen, und deren Möglichkeiten und Grenzen werden dargestellt. Typische Behandlungsfehler werden aufgezeigt. Eine dermatologische Facharztausbildung, umfangreiche lasertherapeutische Erfahrungen sowie die Einhaltung und Erfüllung von definierten Qualitätsrichtlinien sind Voraussetzungen für ein sicheres Behandlungsergebnis.

tierte Laserlicht optimal von den entsprechen­ den Zielstrukturen (z. B. Hämoglobin, Melanin oder Wasser) absorbiert wird und wenn die Einwirkzeit des Laserlichts kürzer ist als die thermische Relaxationszeit (= Zeit, die die ­entsprechende Zielstruktur benötigt, um auf die Hälfte abzukühlen). Dieses Konzept hat in den 80er-Jahren die Lasertechnologie revo­ lutioniert. Es wurden gütegeschaltete (sog. Q-switch­ed; Pulslänge: ns) und gepulste (Puls­ länge: µs [kurzgepulst] bis ms [langgepulst]) Lasersysteme entwickelt, die das Einsatzspek­ trum der cw-Laser immer mehr einschränkten. Unter Kenntnis des o. g. Prinzips lässt sich be­ reits das Nebenwirkungsprofil des jeweiligen Lasertyps vorhersagen.

Die Lasertechnologie in der Dermatologie hat sich in den letzten 3 Jahrzehnten schnell ent­ wickelt. Der zuerst eingesetzte medizinische Laser war ein Prototyp des Rubinlasers (Wel­ lenlänge 694 nm), der Anfang der 60er-Jahre von Maiman konstruiert und von Goldman klinisch getestet wurde [31, 53]. Die ersten ­Laser arbeiteten im Dauerstrich („continuous wave/cw“)-Modus, der einen kontinuierlichen Laserstrahl erzeugt, welcher insbesondere von dermalen Zielstrukturen absorbiert wird. Der limitierende Faktor ist jedoch, dass die Laser­ energie durch Wärmeleitung auch auf benach­ barte Hautstrukturen einwirkt. Der Argonlaser war der erste klinisch weit verbreitet angewen­ dete Laser. Narbenbildungen. Hypopigmen­ tierungen und Fibrosierungen wurden beob­ achtet. Ähnliche Nebenwirkungen treten beim cw-C02-Laser auf, der seit mehr als 2 Jahrzehn­ ten zur Exzision und Hautablation eingesetzt wird. Die Sicherheit und Effektivität der neuen Lasergeneration sind im Wesentlichen den Ar­ beiten von Anderson u. Parrish zuzuschreiben [7]. Ihre Theorie der selektiven Photother­ molyse legte den Grundstein für ein neues Ver­ ständnis zur Interaktion zwischen Laserstrahl und Gewebe. Eine Chromophore oder eine ­bestimmte Zielstruktur kann selektiv zerstört werden mit minimaler thermischer Gewebs­ schädigung im Randbereich, wenn das emit­

>>Laser mit Wellenlängen, die gut von

­ elanin absorbiert werden, können mela­ M ninhaltige Zellen zerstören, aber auch ­Hypopigmentierungen hervorrufen. ­Laser, die die Absorptionskurve des Oxyhämoglobins kreuzen, können eine Blutgefäßschädigung und Purpura erzeugen.

Alle Laser besitzen ein gewisses Potenzial zur Bildung postinflammatorischer Hyperpigmen­ tierungen, wenn die Epidermis verletzt wird. Beim cw- und „quasi-continuous-wave“Laser besteht aufgrund der nichtspezifischen, thermischen Diffusion ein größeres Risiko zu Narbenbildungen und Texturveränderungen. Laser, die nach dem Konzept der selektiven Photothermolyse gebaut wurden, wirken spe­ zifischer auf das Gewebe und haben ein gerin­ geres Risiko für Narben, besitzen jedoch auch ein eigenes Nebenwirkungsprofil. Abhängig von der Wellenlänge, Energie und Pulsdauer, können Pigmentveränderungen, epidermale Zellschädigung. Texturveränderungen und auch Krustenbildung auftreten. >>Es ist in diesem Zusammenhang wichtig

zu erwähnen, dass prinzipiell jeder Laser Verletzungen und Gewebeveränderungen verursachen kann, wenn er nicht korrekt angewendet wird (z. B. Einsatz ­eines falschen Lasertyps; zu hohe Energiedichte; Überlappung der Impulse).

17 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

2.1

Nebenwirkungen und Komplikationen

2.1.1

Neodym-Yttrium-AluminiumGranat-(Nd:YAG-)Laser (1064 nm)

Im cw-Modus kommt es im Gewebe durch homogene Absorption zu einer unspezifi­ schen  Koagulation. In histologischen Unter­ suchungen fanden sich epidermale und der­ male Nekrosen sowie zerstörte Gefäße mit koagulierten Erythrozyten [49]. Die relativ hohe Wellenlänge bedingt eine Eindringtiefe von bis zu 5–10 mm [32, 36, 76]. Im cw-Modus wird dieser Laser deshalb vorwiegend in der interstitiellen und perkutanen Therapie tieflie­ gender Hämangiome eingesetzt [10, 34, 77, 78]. Nebenwirkungen, insbesondere Narben, treten aufgrund der Eindringtiefe und unspezifischen Wirkung im Gewebe nicht selten auf [40]. Durch die sog. Eiswürfelkühlung kann bei per­ kutaner Laseranwendung eine oberflächliche Karbonisation vermindert werden [78]. In der Dermatologie wird der Nd:YAG-Laser zunehmend im gütegeschalteten (Q-switched-) Modus eingesetzt. Durch Absorption in Ge­ webspigmenten und einer Pulszeit von 5–20 ns wirkt der Laser nach dem Prinzip der selekti­ ven Photothermolyse. Es können somit schwar­ ze und schwarzblaue Tätowierungen sowie Schmutztätowierungen und melanozytäre Haut­ veränderungen, wie z. B. der Naevus Ota, ent­ fernt werden [32, 45, 60, 69, 76]. Unmittelbar nach Auftreffen des Laserimpulses kommt es zu einer umschriebenen weißlichen Verfärbung der Haut; jene stellt das Ergebnis einer explo­ sionsartigen Hitzeentwicklung (>1000°C) mit anschließendem Verdampfen von Gewebs­ wasser dar. Nach einigen Minuten ist diese wie­ der verschwunden. Bei hohen Energiedichten (>5 J/cm2) treten obligat epidermale Rupturie­ rungen mit nachfolgenden punktförmigen Blu­ tungen und Krustenbildung auf. Innerhalb von 10–12 Ta­gen erfolgt die Abheilung. Das Risiko für die Entwicklung atropher oder hypertropher Narben ist mit Daraus ergibt sich seine Anwendung in

der Behandlung epidermaler pigmentierter Läsionen, vaskulärer Hautverände­ rungen und auch in der Entfernung ­roter, orangefarbener und gelber Tätowierungs­ pigmente [2, 15, 25, 29, 40, 45, 76].

..Abb. 2.1  Atrophe Narbe nach Behandlung von ­Teleangiektasien mit dem langgepulsten Nd:VAG-Laser bei fehlendem Kontakt des Cooltips zur Haut

18

2

C. Raulin und W. Kimmig

Zu den Nebenwirkungen, die bei Einsatz des gütegeschalteten Lasers beobachtet wurden, ­gehören ein transientes Erythem, das ener­ gieabhängig bis zu 6 Wochen anhalten kann, P ­ urpura für ca. 1 Woche, Pigment- und Textur­ veränderungen sowie Blasenbildung [29, 72, 76]. Meist treten oberflächliche Krusten auf. Es gibt keine Berichte über bleibende Narben. Zu postinflammatorischen Hyperpigmen­ tierungen kommt es in bis zu 8 % der Fälle, betont bei dunklen Hauttypen [29, 40, 55, 72]. Bei höheren Energiedichten können – wie beim 1064nm-Nd:YAG-Laser – Punktblutungen auftreten [52, 72]. Unter der Behandlung wird ein mehr oder weniger stark brennender Schmerz empfunden, der auch nachhaltig bis zu 2 Tage persistieren kann. Ein häufiges Pro­ blem ist die unvollständige Entfernung epi­ dermaler pigmentierter Hautveränderungen und das damit verbundene Auftreten von Rezi­ diven, z. B. Becker-Naevi oder Café-au-laitFlecke (eigene Erfahrungen). Seit 1995 sind auch langgepulste 532nmNd:YAG-Laser (Pulsdauer bis 50 ms) zur Be­ handlung vaskulärer Hautveränderungen ver­ fügbar [2, 17]. Obligat treten hierbei ein tran­ sientes Erythem und eine Schwellung bis zu 4 Tage auf. Gelegentlich finden sich Purpura und oberflächliche Krüstchen, die innerhalb von 7–10 Tage abheilen. Die im langgepulsten Modus eingesetzten höheren Energiedichten machen eine vorgeschaltete Hautkühlung er­ forderlich. Ist diese unzureichend oder trifft der Laserimpuls auf nicht gekühlte Haut, kann es zu Blasen und Ulzerationen mit anschlie­ ßenden Hypopigmentierungen und! oder atrophen Narben kommen (. Abb. 2.1). Post­ inflammatorische Hyperpigmentierungen

wurden beobachtet, besonders bei der Behand­ lung an den Beinen sowie bei dunkleren Haut­ typen (III und IV nach Fitzpatrick) oder son­ nengebräunter Haut. 2.1.2

Rubinlaser (694 nm)

Dieser Laser ist in einem gütegeschalteten und einem langgepulsten Modus verfügbar.

Der gütegeschaltete Rubinlaser emittiert ­ aserimpulse mit einer Dauer von wenigen L ­Nanosekunden (25–40 ns). Das rote Licht, das besonders gut von Melanin und exogenen dunklen Farbteilchen absorbiert wird, ist mit seiner kurzen Expositionszeit und dadurch ­minimaler thermischer Schädigung des um­ liegenden Gewebes für die Behandlung epider­ maler (Café-au-lait-Pleck, Lentigo benigna, Epheliden usw.) und dermaler (Naevus Ota, Schmutz- und Schmucktätowierungen) Pig­ mente geeignet [28, 60, 61, 74, 76]. Jedoch treten auch hier Nebenwirkungen wie Gewebs­al­te­ rationen, Ödeme, Blasenbildung und ­selten Punktblutungen auf [70, 76]. Wie alle güte­ geschalteten pigmentspezifischen Laser erzeugt auch der Rubinlaser eine gräulich weiße epidermale Gewebsreaktion von kurzer Dauer. Ein ähnliches Phänomen ist an zufällig mit­ behandelten Haaren zu beobachten. Die Weiß­ färbung dunkler Haare ist dabei reversibel. Da das physiologisch in der Epidermis enthaltene Melanin ebenfalls das Rubinlaserlicht absor­ biert, ist das Risiko zu transienten Hypopigmentierungen (. Abb. 2.3), die bis zu 6 Mo­ nate  persistieren können, mit 25–50 % relativ hoch [40, 54, 55]. Postinflammatorische Hyper­pigmentierungen treten seltener auf. Gewöhnlich ist mit Krusten zu rechnen, die ­innerhalb von 10–12 Tagen abheilen. Häufig sind tran­siente epidermale Atrophien (bis 50 %) zu finden; permanente Narben kom­ men jedoch bei weniger als 5 % der Patienten vor [52, 55, 62]. Das bereits beim Nd:YAG-Laser beschrie­ bene Dunklerwerden weißer, haut- oder pink­ farbener Tätowierungspigmente kann auch bei Behandlung mit dem Rubinlaser auftreten (. Abb. 2.2; [6]). Des Weiteren wurden kutane allergische Reaktionen nach Rubinlaser­ therapie von Tätowierungen beschrieben. Es wird angenommen, dass durch die Laser­ behandlung intrazelluläres Pigment in den ­Extrazellularraum freigesetzt wird, wo es zum Antigen wird. Sowohl lokalisierte als auch ge­ neralisierte urtikarielle, pruriginöse oder ekze­ matöse Haut­reaktionen können sich entwi­ ckeln [11].

19 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

2

..Abb. 2.2  Sog. „lnkdarkening“ einer hautfarbenen kosmetischen Übertätowierung von Verätzungsnarben nach Rubinlaserbehandlung

..Abb. 2.3 Hypopigmentierung 1 Monat nach Rubin­ laserbehandlung von Beinhaaren

Die Gefahr von Rezidiven bei Behandlung pigmentierter Hautläsionen besteht auch beim Rubinlaser. So können behandelte Café-au-lait-Flecke und Becker-Naevi innerhalb von 6–12 Mona­ ten teilweise repigmentieren [28]. Dies ist be­ sonders bedeutsam für melanozytäre Naevi, deren Behandlung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser kontrovers diskutiert wird. In der Behandlung von postinflammato­ rischen Hyperpigmentierungen (z. B. hyper­ pigmentierte Verbrennungsnarben, Hyperpig­ mentierung nach Besenreisersklerosierung) haben wir entgegen anderen Autoren [54, 70] gute Resultate erzielt. Bei vorsichtiger Vor­ gehensweise kann bei Energiedichten zwischen 4 und 10 J/cm2 eine Aufhellung erreicht werden [59, 61]. Als Ursachen für eine mögliche The­ rapieresistenz werden neben der individuellen Neigung zu Hyperpigmentierungen und dem Hauttyp (dunklere Hauttypen sind häufiger ­betroffen) auch die sehr variable Lage des ­Melanins in Epidermis und Dermis diskutiert (unvollständige Entfernung dermalen Mela­ nins). Möglicherweise wird die Melaninpro­ duktion durch die Lasertherapie sogar angeregt (stärkere Hyperpigmentierungen) [54, 70].

Seit einigen Jahren werden langgepulste (270 µs–3 ms) Rubinlaser zur Haarentfernung eingesetzt [37]. Schwellung, Blasen, Krusten, Follikulitiden sowie Hypopigmentierungen (. Abb. 2.3) sind als mögliche Nebenwirkun­ gen zu nennen. Durch die Behandlung an der Oberlippe kann ein Herpes simplex ausgelöst werden (eigene Erfahrungen). 2.1.3

Alexandritlaser (755 nm)

Der Alexandritlaser im gütegeschalteten ­Modus (50–100 ns) wird zur Entfernung schwarzer, blauschwarzer und grüner Tätowierungen so­ wie benigner pigmentierter Hautveränderun­ gen (z. B. Lentigo benigna, Cafe-au-lait-Flecke, Naevus Ota) eingesetzt [3, 21, 40]. Sowohl Hypo- als auch Hyperpigmentierungen können nach einer Alexandritlasertherapie auftreten. Bei Patienten, die wegen Tätowierungen be­ handelt werden, kommen in bis zu 50 % der Fälle transiente Hypopigmentierungen vor (Dauer: 3–6 Monate), besonders bei Patienten dunk­leren Hauttyps und nach einer großen An­ zahl von Lasersitzungen (durchschnittlich >7) [40, 55]. Bei hoher Energiedichte (>7,5 J/cm2 bei

20

2

C. Raulin und W. Kimmig

jungen, intensiv pigmentierten Tätowierungen; >9 J/cm2 bei alten, blassen Tätowierungen) können Punktblutungen und oberflächliche ­ Gewebsdefekte entstehen, jedoch seltener als beim Nd:YAG-Laser [3, 21, 55]. In weniger als 4 % werden Narben und Texturveränderungen beobachtet [21]. Das sog. „Inkdarkening“ bei Tätowierungsbehandlungen ist auch beim güte­ geschalteten Alexandritlaser beschrieben wor­ den [55]. Der Alexandritlaser im langgepulsten ­Modus (bis 40 ms) wird seit einigen Jahren zur langanhaltenden Haarentfernung angewen­ det. Posttherapeutisch sind ein perifollikuläres Ödem und ein Erythem zu beobachten, die sich innerhalb von 3–4 h auflösen. Blasen- und epidermale Krustenbildung mit nachfolgender Hyperpigmentierung können in 6–15 % der Fälle, insbesondere bei dunkleren Hauttypen und gebräunter Haut (. Abb. 2.4), auftreten [20, 57]. Transiente Hypopigmentierungen, die bis zu 3 Monate anhielten, wurden in einer Studie von 126 Patienten bei etwa 6 % beobach­ tet [20]. Bei Therapie im perioralen Bereich treten gelegentlich Herpes-simplex-Infektio­ nen auf (eigene Beobachtungen). 2.1.4

CW-Argonlaser (488 und 514 nm)

Der CW-Argonlaser ist in den 70er- und 80er-Jahren primär zur Behandlung vaskulärer

..Abb. 2.4 Hyperpigmentierung 6 Monate nach Behandlung mit dem langgepulsten Alexandritlaser

Läsionen wie Naevi flammei und Häman­ giomen eingesetzt worden. Die Entfernung von Tätowierungen stellt dabei kein Indikations­ gebiet mehr dar (. Abb. 2.5). Das Licht dieses Lasers wird effektiv von Oxyhämoglobin, aber auch von epidermalem Melanin absorbiert. Insbesondere bei dunkler pigmentierten Pa­ tienten besteht hierdurch ein erhöhtes Risiko für permanente Pigmentstörungen (beson­ ders Hypopigmentierungen) im behandelten Areal [18, 38]. Aufgrund seines Dauerstrichmodus (Puls­ dauer größer als thermische Relaxationszeit) erzeugt der Argonlaser in radialer Umgebung der Zielgefäße eine gewebeschädigende Hitze­ entwicklung [18, 40]. Ausgedehntere Haut­ veränderungen (z. B. Naevi flammei) neigen häufiger zu Narben (. Abb. 2.6) als kleine, wahrscheinlich aufgrund der Hitzestreuung und -akkumulation [18]. Hypertrophe Narben konnten bereits 4–6 Wochen nach Behandlung von Feuermalen in bis zu 38 % nachgewiesen werden [18, 55]. An besonders vulnerablen Körperstellen wie Nase (. Abb. 2.7), Oberlippe oder den Extremitäten sind häufig atrophe Narben zu finden [25, 55]. Bei Behandlung tieferliegender Gefäße (0,8–1,3 mm) kommt es eher zu Narben als bei oberflächlichen, da hierfür höhere Ener­ giedichten notwendig sind [18]. Des Weiteren wurde über das Auftreten eines Granuloma pyogenicum [16] und die theoretische Pro­ vozierung eines diskoiden Lupus erythema­

..Abb. 2.5 Keloid, Hypopigmentierung und ver­ bliebene Restpigmente nach Behandlung einer Laientätowierung mit dem Argonlaser

21 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

todes [81] nach Argonlasertherapie berichtet.

Die posttherapeutische Entwicklung eines H ­ erpes simplex wurde beschrieben [15]. Hin­ zu kommt die recht lange Behandlungsdauer bei einem Pulsdurchmesser von maximal 1 mm. >>Der Argonlaser ist in der Behandlung

von Feuermalen bei Kindern und Jugendlichen aufgrund unbefriedigender Er­ gebnisse und hoher Nebenwirkungsrate mittlerweile kontraindiziert.

2.1.5

Gepulster Farbstofflaser (577/585/590/595/600 nm)

Dieser blitzlampengepumpte Laser arbeitet nach dem Prinzip der selektiven Photothermolyse [7]: Zielstrukturen sind kleine Gefäße (Erythrozyten, Hämoglobin); die Impulsdauer liegt mit 0,3–1,5 ms unter der thermischen Re­ laxationszeit dieser Gefäße. Der gepulste Farb­ stofflaser hat ein breites Indikationsspektrum und ein geringes Nebenwirkungspotenzial [24, 39, 40]. Die obligat auftretende Purpura (Extra­ vasation von Erythrozyten) und mögliche Krusten können bis zu 14 Tage anhalten [82]. Blasen treten selten auf (1–5,9 %; [67, 80]). Transiente Hypopigmentierungen wurden in 2,2–26 %, Hyperpigmentierungen (besonders an Extremitäten) in bis zu 85 % der Fälle be­ schrieben [14, 39, 43, 55, 67, 79, 80]. Atrophe und hypertrophe Narbenbildungen werden sehr selten beobachtet (0,1 %–4,3 % bzw. 0,7– 3,6 %) [14, 26, 39, 43, 55, 67, 80]. Vereinzelt wurde die Provokation eines Granuloma pyogenicum im behandelten Areal beschrieben [1, 80]. 2.1.6

CO2-Laser (10.600 nm)

Das Licht des CO2-Lasers wird von Gewebs­ flüssigkeit absorbiert, was zu einer Koagulation und Vaporisation des Gewebes führt. Im cw-Modus wird dieser Laser u. a. als „Lichtskalpell“ und z. B. zur Therapie von tu­

2

morösen Hautveränderungen und Warzen ein­ gesetzt. Häufige Nebenwirkungen sind hierbei Hypopigmentierungen (bis 29 %), hyper­ trophe Narben und Keloide (bis 25 %; [55]). Die Behandlung von Tätowierungen ist auf­ grund der fehlenden Selektivität und dem ­damit verbundenen hohen Narbenbildungs­ risiko obsolet (. Abb. 2.8). Die Rezidivneigung unvollständig entfernter dermaler Naevi ist bekannt (. Abb. 2.9). Die Infektiosität von Rauchgasen und die Gefahr der Ansteckung für den Operateur während der Laserbehand­ lung von Warzen (HPV) werden unter Ein­ haltung entsprechender Schutzmaßnahmen (Mundschutz, Rauchabzug) als minimal einge­ schätzt [27, 66]. Die in den letzten Jahren entwickelten ge­ pulsten CO2-Lasersysteme arbeiten präziser in der Gewebsabtragung und besitzen dement­ sprechend ein geringeres Risiko von Nebenwir­ kungen und Komplikationen. Bemerkenswert ist das Nebenwirkungsprofil bei großflächiger Behandlung, wie z. B. beim Skin-Resurfacing alters- und sonnenbedingter Fältchenhaut oder Aknenarben. Die am häufigsten vorkommende Begleitreaktion ist das postoperative Erythem, das bei nahezu allen Patienten in den ersten 4–6 Wochen zu beobachten ist. Nicht selten persistieren die Rötungen bis zu 8 Monate nach der Laserbehandlung [13, 23, 56, 65].Als Ur­ sachen werden ein zu starkes Reiben mit Mull­ kompressen nach den einzelnen Laserdurch­ gängen (entsprechend einer „manuell-mecha­ nischen Dermabrasion“: [65]) sowie eine tiefe Abtragung (mehrere Passes, hohe Energiedich­ ten, Überlappungen) diskutiert [56, 65]. Auch topisches Tretinoin kann ein ausgeprägtes (bei Vorbehandlung) und prolongiertes Erythem (bei Nachbehandlung) verursachen [65]. Der postoperative positive Effekt tretinoinhaltiger Externa (beschleunigte Reepithelisation der Wundfläche) sollte gegen das mögliche Auf­ treten einer unerwünscht starken und/oder lange dauernden Rötung individuell abgewo­ gen werden. Die Angaben für postinflammatorische Hyperpigmentierungen variieren in der Lite­ ratur zwischen 2,8 und 83 % (abhängig vom

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C. Raulin und W. Kimmig

2

..Abb. 2.6  Atrophe hypopigmentierte Narben nach Argonlasertherapie eines großflächigen Naevus flammeus

..Abb. 2.7  Atrophe Narbe nach Behandlung eines Spider-Nävus mit dem Argonlaser

..Abb. 2.9  Rezidiv eines behaarten Nävuszellnävus nach CO2-Laserbehandlung Pigment-Farbstofflaser (51 nm)

..Abb. 2.8  Hypertrophe Narben und Keloide als ­Behandlungsfehler nach Therapie von Tätowierungen mit dem cw-CO2-Laser

Hauttyp; [13, 41, 55, 56]). Seltener treten Hypopigmentierungen (transient; 1–16,3 %) und Narben (1–2,8 %) auf [13, 55, 56]. Das Phäno­ men der sog. Alabasterhaut nach Skin-Resur­ facing mit einem Paragon-CO2-Laser wurde beschrieben (Abnahme des epidermalen Mela­ nins ohne Veränderung der Anzahl an Melano­ zyten; [50]). Eine gefürchtete Komplikation ist das Auftreten eines Ektropiums, besonders

nach vorausgegangenen Blepharoplastiken oder einem Facelift [23, 56]. Durch eine Laser­ behandlung wird die Talgproduktion angeregt, wodurch es zu einer vorübergehenden Pustu­ losis und zu Milienbildungen (in bis zu 14 %) kommen kann [23, 55, 56]. Herpes-simplexInfektionen wurden in bis zu 7,4 %, bakterielle Infektionen (besonders Pseudomonas aerugi­ nosa, Staphylococcus aureus und epidermidis) in 1–47 % der Fälle beobachtet [12, 55, 56, 68]. Als seltene Nebenwirkung wurde über eine

transepidermale Eliminierung elastischer ­Fasern berichtet, die als gelbliche und violett­

farbene Papeln 18–22 Tage nach dem Laser­ resurfacing auftrat [63]. Kontaktallergische und toxisch-irritative Hautreaktionen werden im Rahmen der Nachbehandlung mit antibio­ tikahaitigen Salben und feuchtigkeitsspenden­

23 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

2

..Abb. 2.10  Narben nach Skin-Resurfacing mit einem Silktouch-CO2-Laser

..Abb. 2.11  Narbe 1 Jahr nach Erbium:YAG-Laser­ behandlung von Mimikfalten

den Externa häufig beschrieben (ca. 10 %; [55, 56]). Ein durchaus gewollter Nebeneffekt ist das sog. Kollagen-Shrinking, bei dem aufgrund der Hitzeentwicklung eine Kontraktion beson­ ders des Typ-1-Kollagens und somit eine zu­ sätzliche Hautstraffung induziert wird [22, 64]. Problematisch ist das Skin-Resurfacing am Hals. Aufgrund der im Vergleich zum Ge­ sicht veränderten Hautstruktur treten hier häu­ figer Hypopigmentierungen und Narben auf (. Abb. 2.10; [23]).

Herpes-simplex- und selten bakterielle Infektionen auftreten [5, 56].

2.1.7

Erbium:YAG-Laser (2940 nm)

Dieser im mittleren Infrarotbereich arbeitende gepulste Laser hat ein ähnliches Indikations­ spektrum wie der gepulste CO2-Laser. Der thermische Gewebeeffekt ist so gering, dass eine Blutstillung nicht erreicht werden kann. Als ein gewisser Nachteil ist das Fehlen des hit­ zebedingten Kollagen-Shrinkings bei der Be­ handlung von Fältchen zu bewerten [40]. Die Schmerzhaftigkeit und das Narbenrisiko sind geringer ausgeprägt als beim CO2-Laser, aber bei falscher Vorgehensweise dennoch möglich (. Abb. 2.11). Transiente Hyperpigmentierungen wurden nach Skin-Resurfacing in 10 % bei Hauttyp-III-Patienten beobachtet [75]. Gele­ gentlich kommt es zur Exazerbation einer Akne oder zu Follikulitiden [5, 75]. Wie beim CO2-Laser können in der Nachbehandlung ­eines Skin-Resurfacings kontaktallergische und toxisch-irritative Hautreaktionen sowie

2.1.8

Kupferdampf-/Kupfer­ bromidlaser (511/578 nm)

Indikationen für dieses Lasersystem sind vasku­ läre Hautveränderungen [32, 42, 55, 58]. Die emittierten Einzelimpulse sind sehr kurz (20– 50 ns) und liefern nicht genügend Energie, um Gefäße zu koagulieren, sondern erreichen nur eine Gefäßruptur. Es müssen hierbei Salven von Einzelimpulsen (Repititionsrate 15–16 KHz) erzeugt werden. Im Gewebe wirken diese Im­ pulse additiv, simulieren einen kontinuierlichen Laserstrahl („quasi-cw“) und bewirken so eine Koagulation von Gefäßen. Entsprechend den Literaturangaben besteht ein unterschiedlich großes Risiko für das Auftreten von Narben (3,5–20 %), Hypopigmentierungen (1,4–47 %) und Hyperpigmentierungen (1,4–15 %); letz­ tere sind abhängig vom Hauttyp (nach Fitz­ patrick) bzw. vom Bräunungsgrad [38, 55, 58]. Über passagere inkomplette Fazialisparesen bei der Behandlung kindlicher Gesichtshäman­ giome wurde vereinzelt berichtet [42]. 2.1.9

Kryptonlaser (520, 530 und 568 nm)

Der Kryptonlaser emittiert grünes und gelbes Licht mit einer Impulsdauer von 50 ms. Indi­

24

C. Raulin und W. Kimmig

2

..Abb. 2.12  Atrophe, hyperpigmentierte Narben­ bildung nach Kryptonlasertherapie

kationsbereich ist v. a. die Photokoagulation oberflächlicher dermaler Gefäße, wie z. B. Tele­ angiektasien und Spider-Naevi. Thibault be­ richtet über temporäre, diskrete atrophe ­Narben (. Abb. 2.12) bei 11 % der Patienten [71]. Seltener werden Hypo- oder Hyperpig­ mentierungen beschrieben [71]. Dieser Laser erzeugt kurze Impulse (300– 500 ns), die gut von epidermalem Melanin ab­ sorbiert werden und somit das Indikations­ spektrum prägen (z. B. Tätowierungen, Lentigo benigna, Cafe-au-lait-Flecke [4, 35, 55]). Kom­ plikationen wie transiente Hyperpigmentierungen kommen in durchschnittlich 15–33 % der Fälle vor mit Rückbildung nach 2–6 Mona­ ten. Gelegentlich treten Hypopigmentierungen auf, die sich aber schnell repigmentieren [32, 55]. Über eine bis zu 6 Monate anhaltende Hypopigmentierung nach Therapie eines Cafeau-lait-Flecks wurde berichtet [4]. Neben der unmittelbaren Weißfärbung der Haut und der bis einige Stunden anhaltenden Purpura ist auch bei diesem Laser u. U. ein irreversibles Pig­ mentdarkening bei kosmetischen Tattoos (z. B. Permanent-Make-up) zu beobachten [55]. 2.2

Kontraindikationen zur Lasertherapie

2.2.1

Nävuszellnaevi

Die Behandlung oberflächlicher erworbener und kongenitaler Nävuszellnaevi mit Lasersys­

ternen, insbesondere mit dem gütegeschalteten Rubinlaser, ist entsprechend der Laser-Gewe­ be-Wechselwirkung prinzipiell im Einzelfall möglich. Über kontrollierte Therapieversuche kongenitaler Nävuszellnaevi bei Kindern und Jugendlichen sowie bei kleinen kongenitalen Naevi (Durchmesser >Rezidivnaevi entstehen dadurch, dass

­ ävusanteile, die bis ins mittlere oder N ­tiefere Korium reichen, nicht vollständig entfernt werden. Ursache hierfür können eine zu geringe Energiedichte und zu ­kurze Impulsdauer (25–40 ns) bei Verwendung des Rubinlasers sein.

Nachteilig bei diesem pigmentspezifischen ­Laser ist zusätzlich, dass melaninfreie Nävus­ melanozyten möglicherweise nicht oder nur unzureichend zerstört werden, also persistieren können [28, 30, 73]. Auch bei Anwendung des CO2- oder Er:YAG-Lasers für dermale (pig­ mentierte) Naevi besteht die Gefahr, dass ­Nävuszellen in der Tiefe verbleiben, insbeson­ dere gilt dies Melanin-tragende Zellen, da keine pigmentspezifische Thermolyse stattfindet. ­Rezidive sind daher ­vorprogrammiert. Die per­ sistierenden Nävusmelanozyten infiltrieren – vielfach entlang der Hautadnexe – die Junk­ tionszone über dem ­ Narbenbereich. Dabei kann zur Tiefe hin eine scheinbar nävuszellfreie Zone entstehen. Die in die Junktionszone neu einwachsenden Nävusmelanozyten imitieren jetzt strukturell und zytologisch ein Melanom (daher „Pseudomelanom“) mit folgenden Kri­ terien: dominierende Einzelzellen in der Basal­ zone mit moderater Dysplasie, konfluierende Nester von Nävomelanozyten, lamelläre Fibro­ plasie. I. d. R. sind diese atypischen Nävus­ zellpopulationen nur auf die Zone unmittel­ bar  über der histologischen Narbe begrenzt (. Abb. 2.13b).

25 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

a

2

b

..Abb. 2.13a,b  a Rezidiv eines Nävuszellnävus unter dem Bild eines „Pseudomelanoms“ bei einer 28-jährigen Frau nach Behandlung mit dem Er:VAG-Laser. b Histo­ logisches Bild (HE-Färbung): typische Dreischichtung

mit junktionaler Melanozytenproliferation, angrenzender korialer Narbenzone und in der Tiefe gelegenen ­residualen banalen Nävomelanozytennestern

Behandelt man ein oberflächliches Mela­ nom, entsteht ein anderes histologisches Bild. Hier persistieren tatsächlich atypische Nävo­ melanozyten und führen zu unmittelbarer intraepidermaler Proliferation. Histologisch ­ dominiert das Bild eines klassischen ober­ flächlich spreitenden Melanoms. Dabei fehlt im mittleren und tieferen Korium sehr oft eine Nävomela­ nozytenpopulation, die als Indiz für einen vorbestehenden Nävuszellnävus ge­ wertet werden könnte. Es lässt sich somit histo­ logisch zwischen Rezidivmelanom und Rezi­ divnävuszellnävus nach Lasertherapie diffe­ renzieren.

2.2.2

Chloasma

Das Chloasma stellt für viele Frauen eine starke kosmetische Beeinträchtigung dar. Der gütege­ schaltete Rubinlaser ist jedoch nach verschie­ denen Studien und Erfahrungsberichten keine effektive Methode zur Entfernung dieser pig­ mentierten Hautveränderungen. da in einem Drittel der Fälle keine Befundverbesserung und bei einem weiteren Drittel sogar eine Befund­ verschlechterung mit Hyperpigmentierung eintrat (. Abb. 2.14; [47, 70]).

>>Pigmentierte Hautveränderungen (z. B.

Lentigines, Epheliden, seborrhoisehe ­Keratosen) sollten daher nicht unkritisch ohne genaue dermatologische Diagnosestellung (Auflichtmikroskopie, Probebiopsie) behandelt werden. Die Patienten müssen in kürzeren Zeitabständen (alle 3–4 Wochen) klinisch und lichtmikroskopisch nachkontrolliert werden.

Grundsätzlich sind atypische (dysplastische) melanozytäre Läsionen oder eine Lentigo ­maligna per se von einer Laserbehandlung aus­ ­ zuschließen. Für den gütegeschalteten Rubin­laser wurde nachgewiesen, dass er der­ artige Hautveränderungen nicht vollständig entfernen kann [51].

..Abb. 2.14  Hyperpigmentierung (rechts) nach ­Rubinlasertherapie eines Chloasmas. Nur die rechte Seite wurde gelasert

2

26

C. Raulin und W. Kimmig

2.3

Kommerzielle Vermarktung der Lasertherapie

Zeitschriften, Rundfunk und Fernsehen sind ideale Medien zur Vorstellung neuer Metho­ den in der Medizin, so auch der Lasermedizin. Neben wissenschaftlich fundierten findet man allerdings ebenso kommerzielle und über „PR“Agenturen lancierte Berichte sowie Werbe­ anzeigen. Im Zeitalter des Internet sind auch zunehmend Informationen und Angebote zahlreicher Institute, Praxen und Kliniken für die verschiedensten Laseranwendungen abruf­ bar. Nicht selten stößt man hier auf unange­ messen euphorisch klingende, nicht zu realisie­ rende („Nach 2–3 Sitzungen sind ca. 80–90 % der behandelten Haare beseitigt“) als auch – aus dermatologischer Sicht – auf nicht zu vertre­ tende Therapievorschläge und -aussichten („1064nmNd:YAG-Laser hervorragend geeig­ net zur Beseitigung von: Nävuszellnaevi und dunkel pigmentierten Pigmentflecken.“ – Z ­ itate aus der Homepage eines Dermatologen). Auch sind Vorsicht und Sachkenntnis bei der Orientierung über beworbene neue Laser der zahlreichen Herstellerfirmen geboten. Ein Beispiel war die Einführung des „Skin-Resur­ facing“ mit CO2-Lasersystemen. Umfangrei­ che, klinische Untersuchungen zu Wirk­sam­ keit,  Sicherheit und Nebenwirkungsprofil ­dieser Methoden waren zum Zeitpunkt der breiten Markteinführung der CO2- Laser nicht verfügbar. Angewiesen auf eine teils aggres­ sive  Werbung der Firmen, die jeweils das eigene ­ Gerät als bestes herausstellen, fehlt einem verantwortungsbewussten Anwender ­ die Grundlage für eine sachlich fundierte Ent­ scheidung.

» „Once a technique or instrument is brought

to the public’s attention by newspapers, television, radio, woman’s magazines or other forms of advertising, the scientific evaluation is over, and the race is on … the quickest way to force acceptance of a medical technique or instrument is to convince the public, who in turn convince physicians, who demand approval and use. Again, the

rationale is that ‘If I don’t do it, someone else will’. This is the new scientific method in medicine.“ [9]

2.4

Haftungsrechtliche Probleme

Ein weiteres Problem sind zunehmend Pro­ zesse vor Zivilgerichten und Schlichtungsver­ fahren vor der Gutachterstelle „Für Fragen der Ärztlichen Haftung“ der jeweiligen Ärztekam­ mern. Meistens liegen folgende Behandlungs­ fehler vor, die zu einer Schadensersatzpflicht führen: 55Auswahl nicht geeigneter Laser für den geplanten Eingriff, somit keine selektive Therapie. 55Unterlassung einer Probebehandlung, die i. d. R. geboten ist, um Hautreaktionen zu prüfen und mögliche Nebenwirkungen und u. U. mangelnden Therapieerfolg zu erkennen. Wird gerade bei kosmetischen Eingriffen auf eine Probetherapie verzich­ tet, führt das bei Misserfolg vielfach zu ­berechtigten Regressansprüchen, da diese Patienten im Sinne eines Werkvertrags ­einen Therapieerfolg erwarten. Grundsätz­ lich ist natürlich eine ausführliche und ­detaillierte Aufklärung der Patienten uner­ lässlich (7 Kap. 7). 55Beharren auf der Liquidation: Bei feh­ lendem Therapieerfolg oder Auftreten von Nebenwirkungen wird gegenüber dem ­Patienten weiterhin auf Erhalt des Hono­ rars bestanden. Dieses unverständliche Verhalten von Ärzten führt zwangsläufig zu einer Verärgerung. 2.5

Qualitätskriterien und ­Qualitätssicherung

Ein wichtiges Problem der Lasertherapie ist die Behandlung durch medizinische Laien. Mittlerweile sind die Bestrebungen, dieses zu untersagen, Erfolg versprechend. Das Minis­ terium für Frauen, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen hat im Juli 1998

27 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

entschieden, dass die Entfernung von Täto­ wierungen durch Laser als Heilkundemethode anzusehen ist und somit nur von ärztlichem Personal ausgeübt werden darf (Entscheidung vom 30.7.98; AZ: III B 2 [neu] – 0401 12-). Zu hoffen bleibt, dass sich diese verantwortungs­ volle Einstellung überall in Deutschland durchsetzt. Die Strahlenschutzkommission ­ (SSK) des Bundesministeriums für Umwelt (Arbeits­gruppe Laserstrahlung) hat zum The­ ma „Gefahren bei Laseranwendung am Men­ schen durch medizinische Laien“ eine Stellung­ nahme in Vorbereitung. Abzulehnen sind ­Äußerungen wie aus dem Bundesministerium für Gesundheit: „Wenn ein Nichtmediziner ­diese Leistungen erbringt, muss er selbst wis­ sen, was er tut, und gut versichert sein.“ (Zitat aus [44]). Die Deutsche Dermatologische Laserge­ sellschaft (DDL) und die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Lasertherapie (ADL) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) haben zum Zweck der Qualitätssiche­ rung Richtlinien zur Durchführung von Laserund Lichtbehandlungen der Haut erarbeitet. Der Laseranwender findet hier die theore­ tischen Voraussetzungen. Auch sind die An­ forderungen an die fachliche Befähigung der Ärzte, die dermatologische Lasertherapien durchführen, aufgelistet (Sach- und Fachkun­ denachweis). 2.6

Anmerkung

Die vorliegenden Photodokumentationen stammen aus dem Archiv unserer Gutachter­ tätigkeit. Die . Abb. 2.14 wurde uns freund­ licherweise von Priv.-Doz. Dr. M. Drosner und Dr. T. Hebel (München) zur Verfügung gestellt. Fazit Zusammenfassend ist zu sagen, dass prinzi­ piell jeder Laser ein bestimmtes Nebenwirkungsprofil hat und auch Narben provozieren kann. Wichtig ist, dass jeweils der geeignete Lasertyp mit optimalen Parametern eingesetzt

2

wird. Wie überall in der Medizin gehören eine fundierte Ausbildung, kontinuierliche Weiterbildung sowie ethische Einstellung und kri­ tische Selbsteinschätzung als Voraussetzung zum Handeln eines jeden Arztes, der mit Lasersystemen arbeitet. Er sollte seine Patienten ­objektiv, richtig und frei von finanziellem Interesse beraten, dabei auch selbstverständlich über Alternativmethoden aufklären.

»» „If you don’t need the laser, don’t use it.“ (Leon Goldman)

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29 Lasertherapie in der Dermatologie und ­Ästhetischen M ­ edizin

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30

2

C. Raulin und W. Kimmig

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31

Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen Stefan Hammes, Wolfgang Kimmig

3.1

Therapiebestimmende P ­ arameter  – 32

3.2

Praktische Aspekte  – 33

3.3

Management von B ­ ehandlungsfehlern  – 34

3.4

Fehler und Komplikationen  – 35

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_3

3

32

3

S. Hammes und W. Kimmig

Es existiert eine Vielzahl von heterogenen medizinischen oder ästhetischen Indikationen für die Anwendung von Laser- und Nicht-LaserLichtquellen an der menschlichen Haut. Jeder Gerätetyp, jede Indikation und jeder einzelne Patient kann eine unterschiedliche Herangehensweise notwendig machen, um schädliche Nebenwirkungen zu vermeiden. Hieraus ergibt sich eine sehr große Parametervielfalt, die nur mit viel Erfahrung sicher zu beherrschen ist. Selbst bei Beschränkung auf eine einzige Indikation können immer wieder unerwartete Situationen auftreten. Typische Begleiterscheinungen, die indikations- und gerätebezogen auftreten und über die aufgeklärt werden muss, sind: Ödeme, Blutungen, Krusten, Purpura, Blasen, Schmerzen, temporäre Hypo- und Hyperpigmentierungen, Haarverlust. Schwerere Nebenwirkungen, die nicht auftreten sollten, aber nicht prinzipiell ausgeschlossen werden können, sind: Narben, Keloide, Verbrennungen, permanente Hypound Hyperpigmentierungen [6].

3.1

Therapiebestimmende ­Parameter

Die folgenden Parameter erfordern indikations-, geräte- und patientenbezogene Über­ legungen vor und während jeder Behandlung. Zu jedem Parameter werden die jeweilige therapierelevante Bedeutung sowie die Aus­ wirkungen von Fehleinschätzungen dargestellt [6]. Hauttyp/Bräunungsgrad  Bei LLS mit Wellen-

längen kleiner als 900–1000 nm ist die Mela­ ninabsorption nicht zu vernachlässigen.

>>Falls mit zu hoher Energiedichte gearbei-

tet wird, sind Verbrennungen, Krusten, Hypo- und postinflammatorische Hyperpigmentierungen bis hin zu Narben möglich. Energiedichte  Sie wird gewöhnlich in J/cm2

gemessen und ist einer der wichtigsten Parame-

ter. Ihre Wahl hängt von Wellenlänge, Indika­ tion, Hautpigmentierung, Impulsdauer, Impulsform und Kühlverfahren ab. Hieran erkennt man, dass die korrekte Wahl einen komplexen Entscheidungsprozess erfordert. >>Bei zu hoher Energiedichte können Ver-

brennungen, Krusten, Hypo- und post­ inflammatorische Hyperpigmentierungen und Narben entstehen. Bei zu niedriger Energiedichte wird keine befriedigende Wirkung erzielt. Wellenlänge  Ihre Wahl hängt von der Ziel-

struktur und dem Pigmentierungsgrad der Haut ab.

>>Bei falscher Wahl wird keine Wirkung er-

zielt, das Nebenwirkungsspektrum kann kleiner oder größer werden. Im ungünstigsten Fall erzielt man keine Wirkung bei maximalen Nebenwirkungen, wie beispielsweise bei dunklem Hauttyp, ­tiefer liegenden Gefäßen und dem Einsatz des KTP-Nd:YAG-Lasers (532 nm).

Das kurzweilige Licht wird sehr gut im Melanin absorbiert und verursacht daher epidermale Schäden. Es hat jedoch nur eine geringe Pene­ trationstiefe und erreicht das tief liegende Gefäß nicht. Vorteilhafter wäre hier der Einsatz eines Nd:YAG-Lasers (1064 nm). Er hat nur eine geringe Melaninabsorption und aufgrund der großen Wellenlänge eine hohe Penetra­ tionstiefe [15]. Strahldurchmesser  Der Strahldurchmesser wirkt sich ebenfalls auf die Einringtiefe aus. Größere Strahldurchmesser erlauben bei sonst gleichen Parametern eine tiefere Penetration, da die Randstreueffekte verringert werden. ­Allerdings sollte der Strahldurchmesser auch an die Größe der Zielstruktur angepasst werden, um möglichst wenig nicht betroffene Haut mit zu behandeln. >>Es muss ein Mittelweg zwischen Pene­

trationstiefe und Wirkungsbereich gefunden werden.

33 Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen

3

Bei der flächenhaften Behandlung sind große Strahldurchmesser hilfreich, da die Behandlung schneller durchgeführt werden kann. ­Allerdings steigt dadurch das Risiko der un­ beabsichtigten Behandlung von Hautverände­ rungen, die nicht so leicht „ausgespart“ werden können. Beispielsweise werden bei der flächenhaften Photoepilationstherapie nicht selten ­Nävuszellnaevi mitbehandelt, obwohl sie auf jeden Fall von einer LLS-Bestrahlung ausgenommen werden sollten [B]. Je größer der Strahldurchmesser sein soll, desto höher sind die Leistungsanforderungen an das LLS. Die kleineren und preiswerteren Systeme sind zumeist auf kleine Strahldurchmesser beschränkt, sodass hier eine Limitierung der Penetrationstiefe gegeben ist. Diese kann nicht durch eine beliebige Erhöhung der Energiedichte kompensiert werden, da vor ­allem die epidermale Nebenwirkungsrate dadurch deutlich ansteigt.

ten. Um eine homogene Wirkung zu erzielen, sollte die örtliche Energiedichteverteilung im Strahl möglichst gleichmäßig sein. Viele ältere oder preiswerte LLS produzieren inhomogene Pulse, deren Energiedichte in der Mitte des Strahls sehr hoch und zum Rand hin deutlich geringer ist oder die viele lokale Maxima und Minima haben. Dadurch kommt es zu Energiespitzen und in der Folge zu einem Ansteigen der Nebenwirkungsrate in Form von Krusten, Blutungen bis hin zu Verbrennungen. Der zeitliche Verlauf eines Impulses ist ebenfalls von Bedeutung für die Aggressivität der Wirkung. Wenn der Impuls rechteckförmig einsetzt, ist die Wirkung oft besser als bei einem abgerundeten Zeitprofil, allerdings steigt auch die Nebenwirkungsrate an. Der Behandler muss sich aus diesem Grund der technischen Charakteristika des eingesetzten LLS bewusst sein.

Impulsdauer  Die Wahl der Impulsdauer muss

3.2

sich aufgrund der Prinzipien der selektiven Photothermolyse und thermokinetischen Selektivität [1] nach der Größe und den physikalischen Eigenschaften der Zielstruktur richten. Eine falsche Wahl führt zu Wirkungsverlust und zur Erhöhung der Nebenwirkungsrate, da oft versucht wird, die fehlende Wirkung durch Erhöhung der Energiedichte auszugleichen. Typischerweise benötigen große Zielstrukturen aufgrund ihrer höheren thermischen Relaxa­ tionszeit längere Impulse als kleine Strukturen. Beispielsweise liegt die wirksame Impulsdauer bei der Behandlung von optisch abgrenzbaren Gefäßen (Besenreiser, Teleangiektasien u. a.) im Millisekundenbereich, bei der Behandlung von kleinen Tätowierungspigmenten im Nanosekundenbereich. Mit einem Nanosekunden­ laser würden bei einem relativ dicken Gefäß – ebenso wie mit einem Millisekundenlaser bei einem Pigmentpartikel – nicht nur keine Wirkungen erzielt, die Nebenwirkungsrate würde vielmehr ansteigen. Impulsform. Hierbei ist sowohl auf den zeitlichen Verlauf des Impulses als auch auf die örtliche Verteilung der Impulsenergie zu ach-

Praktische Aspekte

Neben der Wahl der Parameter bestimmen weitere Faktoren ganz wesentlich über Erfolg oder Nichterfolg von ALLS. Diese praxisrelevanten Aspekte werden im Folgenden dargestellt [6]. Kühlung  Neben der korrekten Wahl der LLSParameter ist die Anwendung eines geeigneten Kühlverfahrens die wichtigste Methode zur Reduktion der Nebenwirkungen einer LLS-Behandlung [5]. >>Suffiziente Kühlung vor, während und

nach der Behandlung ist für den Patienten angenehmer, senkt die Stärke und Häufigkeit von Begleiterscheinungen deutlich und macht manche LLS-Applikationen überhaupt erst möglich.

Die unzureichende Kühlung ist bei sehr vielen Behandlungsfehlern ursächlich, was die enorme Wichtigkeit dieses Aspektes verdeutlicht [3, 9, 16]. Durchführung  Die korrekte Durchführung einer LLS-Behandlung erfordert die Beachtung

34

3

S. Hammes und W. Kimmig

vieler Aspekte. Die Impulse müssen manchmal überlappen, manchmal nicht. Je nach LLS-Typ, Indikation und Hautpigmentierung sind ein oder mehrere Durchgänge sofort hintereinander oder mit entsprechenden Pausen notwendig. Die Positionierung des LLS muss korrekt sein, die Kühlung wirksam. Bestimmte Hautbereiche sind empfindlicher als andere, manche Hautveränderungen müssen von der LLS-Behandlung ausgenommen werden. Die Reak­ tionen des Patienten müssen beobachtet und interpretiert werden. Bei Nichtbeachtung der notwendigen Sorgfalt sind starke Nebenwirkungen möglich, selbst bei sonst korrekten LLS-Parametern. Empfindliche Strukturen, wie beispielsweise die Augen, müssen effektiv geschützt werden. Dies geht über die bloße Verwendung einer Schutzbrille oft hinaus und erfordert die Anwendung von subtarsalen ­ ­Augenschalen bei LLS-Anwendung in der Nähe des Auges [7]. Vor-/Nachbehandlung  Die korrekte Vor-/

Nachbehandlung kann die Nebenwirkungsrate verringern. Make-up sollte vor der Therapie entfernt werden, ansonsten kann es zu ungewollten Absorptionen mit Verbrennungsfolge kommen. Die Haut sollte nicht gebräunt sein, sonst sind Hypo- und Hyperpigmentierungen zu erwarten. Eventuell kann eine Oberflä­ chenanästhesie angewendet werden, wobei hier jedoch Vorsicht geboten ist: Die Anästhesie nimmt zwar den Schmerz, führt aber nicht zu einer epidermalen Protektion, sodass Schäden vielleicht durch die fehlende Schmerzhaftigkeit zu spät erkannt werden.

>>Bei der Nachbehandlung ist die Kühlung

von überragender Bedeutung.

Durch fehlende posttherapeutische Kühlung werden alle Nebenwirkungen und Begleit­ erscheinungen deutlich verstärkt. Falls bei der Behandlung obligat oder akzidentell Krusten entstehen, ist ein entsprechendes Krusten­ management wichtig, um Folgeschäden zu ­vermeiden. Sehr viele Narbenbildungen nach LLS-Therapien hätten durch ein korrektes Wundmanagement verhindert werden können.

3.3

Management von ­Behandlungsfehlern

Wenn ein Behandlungsfehler entstanden ist, muss korrekt und effektiv damit umgegangen werden. Dann kann in vielen Fällen eine Verschlimmerung des Ergebnisses vermieden werden. Neben der professionellen Wundbehandlung ist es unbedingt notwendig, den Patienten engmaschig zu sehen, um evtl. problematische Verläufe erkennen zu können. Patientenselektion  Viele Risiken und Pro­ bleme können durch eine korrekte Patienten­ selektion schon im Vorfeld vermieden werden. Da LLS-Eingriffe in den meisten Fällen elektiv sind, ist dies häufig leicht möglich. Dass es in der Praxis dennoch nicht immer dazu kommt, liegt zum einen an monetären Gründen, zum anderen oft an mangelnder Erfahrung. Wenn ein Patient eine geringe ­ Compliance im Umgang mit Begleiterscheinungen vermuten lässt, die Indikation nicht effektiv behandelbar ist oder sonstige Um­ stände das Auftreten von Problemen wahrscheinlich machen, ist die Ablehnung der Behandlung meist der beste Weg. Es ist in vielen Fällen gar nicht leicht, einen Patienten davon zu überzeugen, dass es für ihn (oder den Behandler) besser wäre, die Behandlung nicht durchzuführen. Aufklärung  Der korrekten, ehrlichen und umfassenden Aufklärung kommt eine große Bedeutung zu. Alles, was hier nicht gesagt wird, kann zum unkalkulierbaren Risiko werden. Falsche Erwartungen des Patienten, fehlerhafte Nachbehandlung, spätere Unzufriedenheit oder sogar gerichtliche Schritte, schlechte ­Öffentlichkeitswirkung und wenig Freude an der Behandlung können aus einer unvollstän­ digen Aufklärung resultieren. Intervalle  Bei vielen LLS-Therapien ist die Einhaltung bestimmter Intervalle für eine gute Wirkung und geringe Nebenwirkungen wichtig. Wenn die Intervalle zu kurz sind, steigt die Nebenwirkungsrate, und die Wirksamkeit

35 Vermeidung von Nebenwirkungen und Komplikationen

sinkt. Sind sie zu lang, ist bei bestimmten Indikationen häufiger mit Rezidiven zu rechnen. Probebehandlung  Ein sehr probates Mittel

zur Abschätzung der Wirksamkeit und der ­Nebenwirkungen ist die Durchführung einer Probebehandlung an einer kleinen Stelle und mit ggf. reduzierter Energiedichte. Hier können schon im Vorfeld Risiken erkannt und vorgebeugt werden. Die Nichtdurchführung einer Probebehandlung geht daher insbesondere bei nicht sehr erfahrenen Therapeuten mit einem deutlich erhöhten Risiko einher.

3.4

Fehler und Komplikationen

Wie durch die Darstellungen im vorangegan­ genen Abschnitt deutlich wurde, existieren eine Vielzahl indikations-, geräte- und patienten­ bezogener Risiken der ALLS. Deren Vermeidung oder zumindest deren korrektes Management stellt im Sinne einer Qualitätssicherung das anzustrebende Ziel dar. Dieses wird jedoch nicht in allen Fällen erreicht. Daraus resultieren Fehler oder vermeidbare Komplikationen [6]. In den allermeisten Fällen basiert dies auf ­mangelnder Erfahrung, mangelnder fachlicher Eignung, mangelhafter oder oberflächlicher Ausbildung, Selbstüberschätzung, Fahrlässigkeit oder einfacher Nachlässigkeit [4]. Aus der Tatsache, dass viele LS-Geräte über eine große Zahl von Einstellmöglichkeiten verfügen, und zwar mit dem Ziel, möglichst mehrere Indikationen damit „abdecken“ zu können und außerdem eine bessere Einstellung auf die jeweils unterschiedlichen Erscheinungsformen von Hautveränderungen und Hauttypen zu ­ermöglichen, resultiert auch die damit ver­ bundene Gefahr von verschiedenen Nebenwirkungen. >>Die Einschätzung der Wirkung optischer

Strahlung erfordert ein hohes Maß an Wissen.

Das einfache aneinandergereihte Faktenwissen, wie z. B. dass die Wellenlänge im Wesentlichen das Absorptionsverhalten und die Eindring­tiefe

3

der optischen Strahlung bei der selektiven ­Photothermolyse bestimmt, die Pulsdauer zur Schonung des umgebenden Gewebes kleiner als die thermische Relaxationszeit des zu behandelnden Zielgebietes (Gefäße, Haarfollikel usw.) sein soll, die Pause zwischen den Pulsen aus­ reichend lang sein soll, um einerseits die Epidermis (Oberhaut) genügend abkühlen zu lassen, andererseits aber eine ausreichende Wärme im Zielgebiet nach dem Prinzip thermokinetischer Selektivität zu erzeugen, genügt sicherlich nicht. Zweifelsohne erfordert die genauere Einschätzung der Wirkung optischer Strahlung, und zwar sowohl von monochromatischer Laserstrahlung als auch von breitban­diger inkohärenter optischer Strahlung, ein r­ elativ hohes Maß an Wissen. Aber auch für Theoretiker, welche die anwendbaren Modelle zur Beschreibung der Wirkungen kennen, ist eine Vorhersage der gesamten Auswirkung insbesondere deshalb nicht möglich, da die optischen und thermischen Eigenschaften lebenden Gewebes in ­diesen Modellen nur unvollkommen enthalten sind. Bedenkt man dann noch, dass die Einwirkung optischer Strahlung oft auf sehr inhomogenes Gewebe erfolgt oder sogar pathologische Veränderungen vorliegen können, dann sind Modelle in aller Regel nicht ausreichend, um die erforderlichen Betrachtungen durchzuführen, geschweige denn, mögliche Konsequenzen ausreichend genau abzuschätzen [19]. Fazit 55 Es gibt eine große Parametervielfalt bei der Behandlung mittels Laser- und NichtLaser-Quellen. Erfahrung ist hier wichtig. 55 Selbst bei Beschränkung auf eine einzige Indikation können immer wieder unerwartete Situationen auftreten. 55 Typische Begleiterscheinungen, die indikations- und gerätebezogen auftreten und über die aufgeklärt werden muss, sind: Ödeme, Blutungen, Krusten, Purpura, Blasen, Schmerzen, temporäre Hypo- und Hyperpigmentierungen, Haarverlust. 55 Schwerere Nebenwirkungen sind: Narben, Keloide, Verbrennungen, permanente Hypo- und Hyperpigmentierungen.

37

Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte Stefan Hammes, Hans-Robert Metelmann

4.1

Qualitätsstandards  – 38

4.2

Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.)  – 40

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6

Dies academicus  – 40 Hospitation  – 41 Studium generale  – 41 Examen  – 41 Individualisierung des C ­ urriculums  – 41 Studienorganisation  – 42

4.3

Diploma in Aesthetics and Laser Medicine (D.A.L.M.)  – 42



Literatur  – 43

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_4

4

38

4

S. Hammes und H.-R. Metelmann

Ein gutes Weiterbildungsprogramm ist die ­beste Grundlage zur Sicherung der Qualitäts­ standards in der Ästhetischen und Laser-Medi­ zin. Die komplexen Behandlungsaufgaben und ärztliche Verantwortung erfordern eine inter­ disziplinäre Weiterbildung mit Integration von Klinik und Forschung, auch zur Teilhabe an der Weiterentwicklung des Fachgebietes und als regelmäßige Aktualisierung von Kenntnissen und Fertigkeiten. Das Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.), ein vom Wissen­ ­ schaftsministerium Mecklenburg-­Vorpommern 1999 anerkannter Abschlussgrad der Universi­ tät Greifswald, weist ein erfolgreich absolvier­ tes ärztliches Vertiefungsstudium aus und eine besondere Kompetenz für Qualitätsstandards in Ästhetischer Medizin.

Das Kapitel basiert auf einem Beitrag in Metelmann HR, Hammes S (Hrsg.) Lasermedizin in der Ästhetischen Chirurgie: Qualitätsmanagement durch postgraduale Weiterbildung: Seiten 35–40, erschienen im Springer Verlag, 2014. Die Inhalte werden mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages, der Autoren und der Herausgeber wiedergegeben. 4.1

Qualitätsstandards

In der Ästhetischen Medizin und auch bei Lasereingriffen gibt es bis heute keine evidenzbasierten Prozeduren, weil es angesichts der Subjektivität der Behandlungsergebnisse schwierig ist, die Behandlungsziele eindeutig festzulegen. Vieles hängt hier ab von den Erwartungen der Patienten und von ihrer Akzeptanz der erreichten Resultate. Vor diesem Hintergrund ist es auch schwierig, Qualitätsstandards abzuleiten aus Behandlungsergebnissen, die Qualitätssicherung muss sich eher dem Behandlungsprozess widmen. Das größte Behandlungsrisiko für den Patienten [1], so hat die nationale Kommission für Prävention iatrogener Schäden in der Ästhetischen Medizin 2007 in ihrem Bericht an den Präsidenten des Deutschen Bundesrates festgestellt, liegt in den Fähigkeiten des Operateurs.

Zu diesen Fähigkeiten sollten gründliche Kenntnisse in Laserbiologie und Laserphysik gehören, Erfahrungen in der Differentialdia­ gnostik und Differentialindikation der Ästhetischen Medizin, die Beherrschung von Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen und nicht zuletzt eine solide Interdisziplinarität, um in diesem Querschnittsgebiet mit Anteilen aus der Dermatologie, Mund-Kiefer-Gesichts­ chirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Plastischen Chirurgie über die eigenen Fachgrenzen hinausblicken zu können. Qualitätsstandards stehen im Mittelpunkt der Qualitätssicherung, zu der eine gute ärzt­ liche Ausbildung mit einem strukturiertem Programm beitragen kann. Zu den Anforderungen an das Programm gehören eine gleichgewichtige Orientierung in der beruflichen Praxis und in der Forschung, industrielle Un­ abhängigkeit, ein internationales Kollegium von Hochschullehrern und klinischen Experten und nicht zuletzt ein Studienabschluss mit einem universitären Grad, der u. a. gegenüber Sachverständigen, Gutachtern, Versicherungen, Gerichten und nicht zuletzt den Patienten Kompetenz ausweist. Derzeit ist nur ein einziges Weiterbildungsstudium bekannt, das sich an diesen Standards orientiert, das Diploma in Aesthetic Laser ­Medicine (D.A.L.M.), das von der Universität Greifswald 1999 aufgelegt worden ist, akademisch anerkannt vom Wissenschaftsministe­ rium des Landes Mecklenburg-Vorpommern und dessen erfolgreicher Abschluss sichtbar ist in dem Grad D.A.L.M. Unter den Standards des Ausbildungsprogrammes sind zwei von besonderer Bedeutung: zum einen ist das Studienprogramm so multidisziplinär angelegt wie die Aufgabenstellung in der Ästhetischen Medizin. . Abb. 4.1 zeigt eine Patientin mit einem komplexen Behandlungskonzept, zu dem eine lasermedizinische Glättung perioraler und periorbitaler Falten genauso dazugehört, wie die plastisch-chirur­gische Anhebung kaudal verlagerter Weichgewebe des Gesichtes, z. B. einer Ptosis des malaren Fett­ körpers mit seinen Folgen für das Oberflächenrelief des Gesichtes. Eine lasermedizinische Be-

4

39 Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte

a

b

c

..Abb. 4.1a–d  Exemplarische Patientin und typische Behandlungsaufgabe mit Kombination von Facelifting und Laserskinresurfacing. a Ausgangsbefund, b Bild am Tag 1 Imlan Creme Pur

Tag 7

d

3. postoperativen Tag, c Reepithelisierung durch das Auftragen von Betulin, d Befund 4 Wochen postopera­ tiv. (Aus Metelmann et al. 2011)

Tag 14

Tag 28

Woche 10

Comfeel Plus

unbehandelte Kontrolle

1 cm ..Abb. 4.2  Intraindividuelle, mehrwöchige Verlaufs­ reihen nach einer experimentellen CO2-Laser-Läsion. Dargestellt wird das Abheilen der Hautläsion ohne Nachbehandlung (untere Reihe), der heilungsfördernde

klinische Effekt einer Betulinemulsion (obere Reihe) und eines Folienverbands (mittlere Reihe). (Aus Metelmann et al. 2011)

40

4

S. Hammes und H.-R. Metelmann

trachtung der Patienten allein könnte ihren Wunsch nicht erfüllen, nämlich eine erhebliche Verjüngung ihres Gesichtes [3]. Ein weiterer wichtiger Standard ist die Wissenschaftsorientierung der Ausbildung. ­ . Abb. 4.2 illustriert eine klinisch-experimentelle Untersuchung zum intraindividuellen Vergleich verschiedener Nachbehandlungsver­ fahren von Hautläsionen nach CO2-Laserein­ wirkung. Die Abbildungen zeigen, dass eine Salbenbehandlung auf Betulin-Basis unter ­ästhetischen Aspekten besonders gute Spät­ ergebnisse erzielt [3]. Die Interpretation solcher Versuchsreihen ist für Ärztinnen und ­Ärzte, die lasermedizinisch tätig sind, wichtig, um ihre Teilhabe am Fortschritt der Medizin zu sichern. 4.2

Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.)

Der Weiterbildungsstudiengang Ästhetische Lasermedizin ist ein fachliches Vertiefungsprogramm, das Ärztinnen und Ärzten offensteht, die bereits über vertiefte Kenntnisse und Fähigkeiten in der Dermatologie, MKG-Chirurgie, HNO-Heilkunde oder Plastischen Chirurgie verfügen und einen entsprechenden Facharztstatus. Das Studienprogramm ist vorrangig aus­ gerichtet auf die berufliche Praxis der Ästhetischen Lasermedizin, also auf die speziellen Aspekte einer lasertechnisch-assistierten Medizin bei ästhetischen Indikationen. In der Ausbildung geht es um die grundlegenden Prinzipien der Lasertechnologie, der Laserbiologie, der Laserphysik und der Lasersicherheit in Praxis, Klinik und Forschung. Nicht zuletzt gehört ­neben dem medizinischen Vertiefungsstudium auch die Beschäftigung mit rechtlichen und betriebswirtschaftlichen Aspekten, mit dem Praxismanagement und dem Marketing zum Stu­ dieninhalt, und es geht auch um ein ganz umfassendes Verständnis von Werten und Sinnhaftigkeit der Ästhetischen Medizin aus Sicht der Geistes-, Gesellschafts- und Kulturwissenschaften. Die inhaltlichen Studienleistungen sind in

einem interdisziplinären Gegenstandskatalog unter Federführung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft festgelegt worden, der für die Lehrveranstaltungen und die Abschlussprüfung die Grundlage bildet. Das Kollegium der Dozenten, Lehrbeauftragte der Universität Greifswald, verbindet in einem multidisziplinären Netzwerk [6] Experten aus Deutschland, der Schweiz und Österreich, die campus-unabhängig, also auch in ihren eigenen Einrichtungen, den Studierenden zur Verfügung stehen. Hammes [2] hat die Effektivität des Konzeptes unter dem Aspekt der Qualitätssicherung in der Ästhetischen Medizin untersucht. Auf der Grundlage seiner Aussagen beinhaltet das Studienprogramm heute eine Ordnung aus der Kombination von seminaristischen Übungen (Dies academicus), praktischen Kursen (Hospi­ tationen), Übersichtsvorlesungen und Kon­ ferenzen (Studium generale) und einer Ab­ schlussprüfung (Examen), zu der eine diplomäquivalente schriftliche Leistung, ein Plenarvortrag und ein mündliches Kolloquium gehören. 4.2.1

Dies academicus

Die grundlegenden Vorlesungen des Studienganges finden im allmonatlichen Dies academicus (lat.: akademischer Tag) statt – regelmäßig an jedem letzten Sonnabend eines Monats und das ganze Jahr hindurch als Jour fixe. Der Dies academicus hat die Form eines ganztätigen ­Seminars unter wechselnder Beteiligung aller Dozenten und jeweils in der Einrichtung des federführenden Kollegiumsmitgliedes, also nacheinander an wechselnden Orten. Auf diese Weise lernen die Studierenden vor Ort und nicht zuletzt in der Struktur einer jeweiligen Klinik oder Praxis die differenzierte Lehr­ meinung des Dozenten kennen. Ziel des Diesacademicus-Programmes ist die Vermittlung vertiefter Kenntnisse, auch in seminaristischer Form und mit Beiträgen von Seiten der Stu­ dierenden. Zur Vorbereitung auf den Dies wird der Themenschwerpunkt bekanntgemacht und dazu die Liste der behandelten Punkte im Ge-

41 Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte

genstandskatalog. Die erfolgreiche Teilnahme am Dies academicus setzt auch die Lösung abschließender Klausurfragen voraus und wird bescheinigt mit einem Testat. Ein vollständiges Studienprogramm umfasst 8 Dies-academicusTestate, die in ihrer Gesamtheit alle Bereiche des Gegenstandskataloges abdecken. 4.2.2

Hospitation

Die grundlegenden Praktika im Studium ­werden mit den individuell gestalteten und zu verabredenden Hospitationen angeboten, die in den jeweiligen Praxen oder Kliniken der ­Dozenten durchgeführt werden. Zum Ausbildungsprogramm gehören hier das Beobachten, die Assistenz, das selbständige Durchführen unter Hilfestellung und zuletzt das selbständige Durchführen von lasermedizinischen Behandlungen unter Supervision. Ziel der Hospitationen ist es, die Kenntnisse, die im Dies-academicus-Programm vermittelt werden, mit den praktischen Fertigkeiten der Behandlung zu verbinden. Die erfolgreiche Teilnahme wird ausgewiesen durch einen OP-Katalog indivi­ duellen Umfanges und ein Abschlusstestat. Zum vollständigen Studienprogramm gehören 8 Hospitationstestate, die alle Bereiche des Gegenstandskataloges abdecken. 4.2.3

Studium generale

Das Selbststudium erfolgt durch Teilnahme an weiteren Lehrveranstaltungen, fachwissenschaftlichen und technischen Konferenzen und Fortbildungen außerhalb des regulären Stu­ dienprogrammes, es dient zu Beginn auch einer allgemeinen Orientierung in der Lasermedizin. Ziel des Studiums generale ist es insgesamt, ­gerade auch durch Teilnahme an wissenschaftlichen Konferenzen einen Einblick zu gewinnen in die Forschungsthemen der Laserme­dizin und einen Überblick über die Entwicklungsrichtungen. Zum vollständigen Studienprogramm gehören die Nachweise von 5 Konferenz­ teilnahmen, ausgestellt von den wissenschaft­

4

lichen Fachgesellschaften oder von ­Dozenten im Kollegium des Weiterbildungsstudien­ ganges. 4.2.4

Examen

Nach vollständiger Absolvierung des Weiter­ bildungsprogrammes erfolgt die Anmeldung zur Abschlussprüfung. Die Abschlussprüfung findet regelmäßig an der Universität Greifswald statt, parallel zu den medizinischen und zahnmedizinischen Staatsexamina. Zur Prüfungsleistung gehören als diplomäquivalente Leistung eine wissenschaftlich fundierte Epikrise über 3 Behandlungsfälle der Studierenden aus eigener lasermedizinischer Tätigkeit, ein Ple­ narvortrag mit Falldarstellung im Rahmen des März-Dies-academicus oder September-Diesacademicus und eine öffentliche mündliche Prüfung bei gleicher Gelegenheit. Nach erfolgreicher Prüfung erhalten die Absolventen den universitären Grad D.A.L.M. und die entsprechende urkundliche Bestätigung, ausgestellt vom Rektor der Universität Greifswald und vom Dekan der Medizinischen Fakultät. 4.2.5

Individualisierung des ­Curriculums

Entscheidende Voraussetzung für die Ver­ leihung des D.A.L.M. ist der Nachweis guter Kenntnisse und Fähigkeiten auf dem Gebiet der Ästhetischen Lasermedizin. Dieser Nachweis erfolgt durch die universitäre Prüfung. Von ­untergeordneter Bedeutung ist dabei der Weg, auf den die Kenntnisse und Fähigkeiten erworben worden sind und wie ihn der Studiengang in seinem Curriculum anbietet. Das Curriculum kann deshalb flexibilisiert werden. Diese Individualisierung soll der Hetero­ genität der Studierenden und ihrem unterschiedlichen Kenntnisstand bei Eintritt in das Studium entgegenkommen. Eine Reihe von Studiengangsteilnehmern verfügt bereits über umfangreiche eigene Anwendungserfahrung und vertiefte Kenntnisse. Andere Studien-

42

4

S. Hammes und H.-R. Metelmann

gangsteilnehmer nehmen regelmäßig teil an Informationsveranstaltungen und Übungs­ kursen auf hohem Niveau, die außerhalb des Laserstudiums der Universität Greifswald angeboten werden. Diesen Studierenden wird nach einem Studienberatungsgespräch und auf der Grundlage eines schriftlichen Beschlusses der Universität Greifswald ein Teil der üblichen Studienanforderungen (8 Dies-academicusTestate, 8 Hospitations-Testate, 5 Testate zum Studium generale) erlassen. 4.2.6

Studienorganisation

Voraussetzung zur Teilnahme am Weiterbildungsstudium ist die Einschreibung als Gasthörer in der Universität Greifswald. Berechtigt zur Einschreibung in den Studiengang sind Ärztinnen und Ärzte mit Facharztanerkennung oder nahezu Facharztreife in Gebieten mit Bezug zur Ästhetischen Medizin. Die Teilnahme an den Veranstaltungen ist gebührenpflichtig. Information zum Studiengang, z. B. die aktu­ ellen Lehrpläne und das Kollegium der Dozenten sind auf der Homepage der Universität Greifswald ersichtlich oder direkt unter http://www.laserstudium.eu. 4.3

Diploma in Aesthetics and Laser Medicine (D.A.L.M.)

Ausbildungsprogramme sind dynamisch, sie müssen sich in ihrer Ordnung einstellen auf neue medizinische und didaktische Erkenntnisse, wie es Hammes [2] auch zur Entwicklung des D.A.L.M. gefordert hat. Dieser Prozess soll nicht zu einer inhaltlich nicht relevanten Umsortierung des Diploma-Curriculums in ein Bachelor-Master-System führen, sondern Strukturen schaffen für die weitere Entwicklung der Ästhetischen Medizin in Berufspraxis und Wissenschaft. Die Intention dieser Weiterentwicklung des D.A.L.M.-Programmes besteht darin, die Maßnahmen der Ästhetischen Medizin außerhalb der lasergestützten Prozeduren noch stärker

zum Ausbildungsgegenstand zu machen, dafür auch die Expertise der American Academy of Cosmetic Surgery als interdiziplinären wissenschaftlichen Dachverband der Vereinigten Staaten zu nutzen und nicht zuletzt aus dem internationalen Potenzial eigene Forschungsund Publikationstätigkeit der Studierenden zum Teil des Curriculums zu machen. Im Zuge der Planungen für ein gemein­ sames Masterprogramm der Universität Greifswald und der Universität von Birmingham/ Alabama (USA) in Verbindung mit der American Academy of Cosmetic Surgery ist das ­Konzept entstanden für einen binationalen Weiterbildungsstudiengang, der die Aspekte der ­Ästhetischen Medizin über die eigentliche Lasermedizin hinaus stärker im Curriculum vertritt. Das Curriculum wird ergänzt mit einem Zusatzprogramm für Ärztinnen und Ärzte, ­ die bereits das D.A.L.M. erworben haben oder das Board Certificate der American Academy of Cosmetic Surgery. Zum Studienprogramm gehört die Teilnahme an 8 Dies-academicus-Veranstaltungen in der Funktion als Seminarleiter oder Lecturer und mit Themen, die in der Ästhetischen Medizin außerhalb der eigent­lichen Lasermedizin liegen. Statt einer weiteren Abschlussprüfung wird zuletzt eine Master-äquivalente These vorgelegt, eine kumulative Arbeit, die drei eigene Publikationen zum ästhe­tischmedizinischen Thema in peer-reviewed Journals enthält. Fazit 55 Der Weiterbildungsstudiengang Diploma in Aesthetic Laser Medicine ist ein Beitrag zur Qualitätssicherung der Behandlungs­ standards in der Ästhetischen Medizin und insbesondere Lasermedizin. 55 Das Curriculum ist zugänglich für Fach­ ärzte aus dem gesamten Querschnittsge­ biet der ästhetisch orientierten Disziplinen. 55 Die Intention des Curriculums ist Vermitt­ lung von vertieften Kenntnissen und Fähig­keiten mit sowohl berufspraktischer als auch wissenschaftlicher Orientierung und auf dem Boden eines postgradualen

43 Ausbildungsrichtlinien und Qualitätsstandards für Ärzte

Universitätsstudiums. Durch Einbeziehung eines internationalen Netzwerkes von ­Dozenten wird die akademisch typische Vielfalt der Lehrmeinungen und beruf­ lichen Erfahrungen eingefangen. 55 Am Ende des Studiums steht eine drei­ gliedrige Abschlussprüfung, die bei erfolg­ reichem Bestehen zum universitären Grad D.A.L.M. führt. 55 Die zukünftige Entwicklung des D.A.L.M.Programmes wird die Ästhetische Medizin in ihren Aufgaben und Möglichkeiten über die Lasermedizin hinaus noch stärker in den Blick nehmen und eigene Forschungs­ leistungen der Absolventinnen und Ab­ solventen anregen.

Literatur Greve B, Raulin C (2002) Professional errors caused by laser and IPL technology in dermatology and aes­ thetic medicine. Prevention strategies and case studies. Dermatol Surg 28[2]:156-61 Hammes S (2011) Qualitätssicherung in der ästhe­ tischen Medizin durch universitäre Weiterbildung: Diploma in Aesthetic Laser Medicine. Springer, Heidelberg Metelmann HR, Podmelle F, Müller-Debus C, Funk W, Westermann U, Hammes S (2011) Ästhetische Lasermedizin. Der MKG-Chirurg 4(1):47-57 Metelmann HR, Podmelle F, Müller-Debus C (2010) Imlan® Creme Pur in der Hautregeneration nach Laserskin Resurfacing. Kosmetische Medizin, Grosse Verlag Berlin 6:30-36 Metelmann HR, Waite P, Podmelle F, Westermann U, Hammes S. Qualitätsstandards in der Ästhetischen Medizin (2013) In: Raulin, Karsai (Hrsg) Laserthe­ rapie der Haut. 1. Aufl., Berlin-Heidelberg: Springer 407-412 Samuelsson B (2003) Borderless Biotech: Europe’s First Meta-Region Taking Shape. Euro. Biotech News 3[2]:22-25

4

45

Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen Klaus Hoffmann, Antje Schwandt, Heike Ruff, Reinhard Gansel, Markus Steinert, Wolfgang Kimmig, Nikolaus Seeber

5.1

Ausbildungsvoraus­setzungen 

5.2

Theorie (Fachkunde)  – 48

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.2.10

Physik und Gerätekunde  – 48 Photodokumentation von Behandlungsergebnissen  – 49 Hygiene  – 49 Patientengespräch und B ­ eratung  – 49 Vermeidung von K ­ omplikationen  – 49 Haut Allgemein  – 50 Systemische Erkrankungen mit Hautbeteiligung  – 50 Tumoren der Haut  – 51 Überempfindlichkeits­reaktionen der Haut und A ­ llergien  – 51 Autoimmunerkrankungen – zum Erkennen als ­Ausschlussdiagnosen  – 51 Talgdrüsenerkrankung (inkl. der Basisformen der Behandlung)  – 51 Gefäße, Gefäßerkran­kungen und Erkrankungen mit Gefäßbeteiligung  – 51 Haarfollikel und ­Haarerkrankungen  – 51 Physiologie der C ­ hromophore  – 52 Lichtbedingte Erkran­kungen/Photodermatosen  – 52 Virusinfektionen  – 52 Hauttumore im speziellen  – 52 Haut: Akne und Aknenarben  – 52 Haut: Narben, Keloide und Dehnungsstreifen  – 53

5.2.11 5.2.12 5.2.13 5.2.14 5.2.15 5.2.16 5.2.17 5.2.18 5.2.19

– 47

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_5

5

5.2.20 5.2.21 5.2.22 5.2.23 5.2.24 5.2.25 5.2.26 5.2.27 5.2.28 5.2.29 5.2.30

Periorbitale Fältchen  – 53 Haut: Fettgewebe (­Schweisdrüsen)  – 54 Haut: Chromophore M ­ elanin/Pigmente  – 54 Tätowierungen und andere Dyschromien  – 54 Vitiligo und andere H ­ ypopigmentierungen  – 55 Laser- und Lichtepilation bei unerwünschtem ­ Haarwuchs  – 55 Haut: Chromophore H ­ ämoglobin  – 55 Endoluminale Laser­therapie bei Varikosis  – 56 Besondere Einsatzgebiete der IPL-Technik  – 56 Photodynamische Therapie (PDT)  – 56 Experimentelle ­Laserverfahren  – 57

5.3

Praxis (Sachkunde)  – 57

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.3.7

Sachkundenachweis  – 57 Fachkunde  – 57 Fortbildung  – 58 Ethik  – 58 Rechtliche Grundlagen  – 58 Arbeitsschutz  – 58 Gerätesicherheit (Wartung, Forderung nach med. CE-Geräten)  – 58

5.4

Melderegister  – 58



Literatur  – 59

47 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

Die vorliegenden Richtlinien die einen Vorschlag der o.g. Autoren darstellen regeln die Aus- und Fortbildung von Anwendern, die Behandlungen mit Lasern und „Anderen Optischen Strahlungsquellen“ (AOS) mit vergleichbaren Wirkungen (z. B. IPL = Intense Pulse Light o. ä.) an der menschlichen Haut durchführen. Diese Richtlinien dienen zum Erbringen des erforderlichen Wissensnachweises – gemäß MDR und NiSG – über die Physik, die biologischen Wirkungen und dem anatomischen Grundwissen zur richtigen Anwendung und Vermeidung von Schäden und unerwünschten Wirkungen. Dies ist durch entsprechende, fachgerechte theoretische (Fachkunde) und praktische Ausbildung (Sachkunde) und anwendungsspezifische Einweisung und Weiterbildung sicherzustellen und nachzuweisen (Tätigkeitszeugnis, Schulungs- und Befähigungsnachweis), z. B. durch erfolgreiche Teilnahme an einer entsprechenden Schulung einer (staatlich) anerkannten oder akkreditierten Stelle oder besonders zu benennende Ausbildungsinstitutionen. Die Ausbildung wird mit mündlicher, schrift­ licher und praktischer Prüfung abgeschlossen. Es ist zu beachten, dass ausschließlich das ­Feuermal und Hämangiom als Regelleistung der GKV angeboten werden und damit derzeit die einzigen anerkannten medizinischen Indikationen sind. Alle anderen Indikationen werden im Wesentlichen als kosmetische Indika­ tion durchgeführt und nur im Einzelfalls als medizinische Behandlungen. Beispiel für die Qualitätssicherung im Geltungsbereich des NiSG gibt es beim Ultraschall (http://www. degum.de/aktivitaeten/qualitaetssicherung. html + Arbeitskreise) als auch im Strahlenschutz selber, die die Ausbildung streng regelt (http://www.bmub.bund.de/fileadmin/bmuimport/files/pdfs/allgemein/application/pdf/ rl_strlschv_strlschmed_bf.pdf ). Diese Regelun­ gen wurden auf Basis der Annahme von mög­ lichen Schädigungen getroffen und sind seit vielen Jahren rechtlich verbindlich. Im hier zur Frage stehenden Anwendungs­ bereich ergeben sich daher ebenfalls hohe ­Anforderungen an den Ausbildungsstand der AnwenderInnen.

5.1

5

Ausbildungsvoraus­ setzungen

Aufgrund des Gefahrenpotenzials, das von unsachgemäß durchgeführten medizinischen und kosmetischen Behandlungen am Menschen ­sowohl mittels Laser als auch mittels IPL-Geräten ausgeht, ist eine umfassende und profes­ sionelle Ausbildung jedes Anwenders Voraussetzung für die Behandlungsbefähigung. >>Allein die Absolvierung eines Laser-

schutzkurses (BG-Standard) zur Risiko­ minimierung und eine allgemeine bzw. gerätespezifische Einweisung reicht für eine sichere Anwendung und Durch­ führung von IPL-/Laserbehandlungen nicht aus.

Der Laserschutzkurs nach BGV B2 schult Teilnehmer nur hinsichtlich der Arbeitssicherheit  und dient im Wesentlichen dem Schutz des ­Behandlers selbst. Kursinhalt ist also nicht die Vermittlung einer medizinischen indika­ tionsspezifischen Ausbildung. Der adäquate Schutz des Behandelten wird hiervon nicht ausreichend erfasst. Somit stellt der Laserschutzbeauftragte lediglich die Einhaltung der Vorschriften der BGV B2 Laserstrahlung sicher [1]. Zur vollständigen Abdeckung des immanenten Risikopotenzials müssen in jedem Falle Zertifizierungen durch Laser(IPL) anwendungs- bzw. Laser(IPL)applikations­ kurse von den Anwendern nachgewiesen ­werden. Die Ausbildung umfasst somit eine theo­ retische Ausbildung (Fachkunde) als auch ein angeleitetes Anwendungstraining (Sachkunde). Das Ziel der Ausbildung ist es sicherzustellen, dass jede Laser- bzw. IPL-Behandlung am Menschen nach ärztlichem Standard erfolgt. Dies gilt sowohl für medizinische als auch kosmetische Indikation. Als mindeste Ausbildungsvoraussetzungen gelten: 1. Der Auszubildende, der die Befähigung zur Laser- und IPL-Behandlungen am Menschen anstrebt, hat das 21. Lebensjahr vollendet.

48

5

K. Hoffmann et al.

2. Der Auszubildende von Laser- und IPLBehandlungen am Menschen verfügt über eine abgeschlossene staatlich anerkannte Berufsausbildung im medizinischen bzw. kosmetischen Bereich sowie mindestens 2 Jahre Berufserfahrung. 55Ärzte, Heilpraktiker, Medizinische ­Fachangestellte bzw. Arzthelferinnen, Krankenschwestern und Kosmetikerinnen (nach Durchlaufen des Dualaus­ bildungssystems in der Kosmetik mit Abschluss „Meister“ (mind. 2 Jahre), führen nach der Ausbildung Behandlungen mittels Laser bzw. IPL selbständig nach ärzt­ lichem Standard durch. 55Anderes, entsprechend der Richtlinien ausgebildetes medizinisches Fachper­ sonal ist berechtigt, Laser- bzw. IPL-Behandlungen nur unter direkter ärzt­ licher Aufsicht durchzuführen. 5.2

Theorie (Fachkunde)

Diese wird in einem zu erarbeitenden Kurssystem außerhalb der Berufsausbildung erworben bzw. erneuert. >>Die theoretische Ausbildung muss

­ indestens 200 h herstellerneutral von m einem akkreditierten Laserzentrum oder einer vergleichbaren akademischen Einrichtung ausgerichtet werden.

Bei besondere Qualifikation können im Ausnahmefall auch andere Stellen zur Ausbildung benannt werden. Die Ausbildung erfolgt grundsätzlich unter ärztlicher Leitung, mindestens 20h der theo­ retischen Ausbildung sind durch einen Medizinphysiker oder eine akademische Fachkraft gleicher Qualifikation erteilt werden. 40 h sollten absolviert sein, bevor die praktische Ausbildung beginnt.

5.2.1

Physik und Gerätekunde

Physikalische Grundlagen 55Historie 55Charakteristik des Lichts 55Stimulierte Emission von Strahlung 55Definition von Strahlung 55Das Prinzip des Lasers 55Laserdesign 55Optische Resonatoren 55Laserstrahlung 55Laser- und IPL-Physik 55Pulsarten, formen, Grundbegriffe (­Kohärenz, Fokussierung) 55Sichere Benennung und Berechnung der Masseinheiten (Joule, Watt, Fluence etc) 55Medizinische Lasersysteme 55Festkörperlaser 55Gaslaser 55Farbstofflaser 55Diodenlaser („semiconductor laser“) 55Technologie hochenergetischer Blitz­ lampen (AOS) 55Unterschiede der IPL-Geräte 55Filtersysteme 55Besonderheiten bei den Pulsformen 55Alternative Therapieformen 55Radiofrequenztherapien 55Thermage, Nadelradiofrequenz 55Needling 55Thermo-mechanische Ablation

Laser-Gewebe-Wechselwirkungen 55Lasersicherheit und Augenschutz 55Laserbesonderheiten und Unterschiede von Lasern und hochenergetischen Blitzlampen bezüglich des Schutzes 55Parameter der Strahlung von Lasern und IPL/AOS 55Energie und Intensität der Strahlung 55Expositionszeiten der Strahlung 55Energiedichte der Strahlung 55Klassifikation der Laser 55Schädigung von menschlichem Ge­ webe durch Strahlung von Lasern und IPL/AOS 55Schutzmaßnahmen für das Auge

49 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

55Schutzmaßnahmen, Gerätesicherheit im Behandlungsraum und Laserschutzbeauftragter 55Praxis des sicheren Umgangs mit Lasern und IPL/AOS 55Technische Voraussetzungen

Kühlung 55Kühltechniken 55Kühlverfahren 55Kontaktkühlung –– Gelkissen –– Eiswürfel –– Saphirglas mit Wasserdurchfluss­ kühlung –– Kontaktglas mit Wasserdurchflusskühlung 55Kontaktlose Kühlung –– Luftkühlung –– Spraykühlung 5.2.2

Photodokumentation von Behandlungsergebnissen

55Einleitung 55Vom Umgang mit Patienten 55Medizinische Photodokumentation 55Kamera und Objektive 553D-Photographie 55Beleuchtung 55Mobiler Einsatz 55Stationärer Einsatz 55Notwendigkeit zur Standardisierung 55Die Aufnahme 55Bildgestaltung 55Digitale Nachbearbeitung von Bildern 55Darstellung dreidimensionaler Strukturen 55Darstellung subtiler Phänomene 5.2.3

Hygiene

55Studium von Mikroorganismen 55Personelle Hygiene 55Händedesinfektion 55Hygiene 55Antisepsis

5

55Desinfektion 55Sterilisation 55Aseptische Techniken 55Gerätereinigung 55 Notwendigkeit von Absaugsystemen – inkl. Definition der Risiken und Benennung der gefährdenden Partikel 5.2.4

Patientengespräch und ­Beratung

55Ethische Grenzen 55Psychologie – Behandler – Patienten ­Beziehung) 55Psychische Erkrankungen 55Körperwahrnehmungsstörung (­Dysmorphophobie) 55Depressionen 55Rechtskunde 55Pharmakologie 5.2.5

Vermeidung von ­Komplikationen

55Ausbildung 55Aufklärung 55Lichtschutz 55Photosensibilisatoren 55Verhaltensmaßregeln 55Notwendige Nachbehandlung 55Behandlungsablauf, Frequenz und ­Besonderheiten 55Dokumentation und Melderegelung 55Diagnose 55Indikation 55Präoperative Betreuung 55Schmerzmanagement 55Topische Lokalanästhesie 55Infiltrationsanästhesie 55Tumeszenzanästhesie 55Systemische Analgetika 55Leitungsanästhesie 55Probebehandlung 55Kühlverfahren 55Postoperative Betreuung 55Sonstige Komplikationen

50

K. Hoffmann et al.

55Praktische Durchführung 55Augenschädigungen 55Wundheilungsstörungen 55Verbrennungen 55Brandschutz 55Infektionsrisiko für Personal 55Standards und Basis der Wund­ behandlung 55Topische Nachbehandlung

5

5.2.6

Haut Allgemein

Biologie 55Biochemie 55Pharmakologie z. B β-Blocker, z. B. Vaniqua (Eflornithin) 55Physiologie der Haut 55Biosignaling (Cytokine) 55Hormonwirkungen 55Wachstumszyklen 55UV-Wirkungen 55Anatomie der Haut –– Epidermis (Jeweils inkl. der dominierenden Zelltypen und Komponenten) 1. Stratum corneum 2. Stratum Lucidum 3. Stratum granilosum 4. Stratum basale –– Basalmembran –– Dermis –– Subcutis –– Fettgewebe –– Hautanhangsgebilde –– Hautgefäße

Effloreszenzenlehre (sichere Beherrschung zur Befundbeschreibung) 55Fleck 55Papel 55Bläschen 55Blase 55Quaddel 55Pustel 55Schuppe 55Kruste 55Erosion / Rhagade 55Exkoriation

55Ulkus 55Narbe (+ Stria) 55andere Beschreibung (lokal, exanthematisch, symmetrisch, disseminiert)

Besonderheiten bei systemischen ­Erkrankungen oder besonderen Hautzuständen oder physiologischen Veränderung 55Bräunung 55Schwangerschaft 55Dyschromien

Erkennen entzündlicher ­Hautveränderungen 55Angiolymphoide Hyperplasien mit ­Eosinophilie 55B. plasmacellularis Zoon 55Ekzem 55Atopisches Ekzem 55Seborrhoisches Ekzem 55Elastosis perforans serpiginosa 55Granuloma anulare 55Granuloma faciale 55Lichen sclerosus 55Lupus erythematodes 55Morbus Darier 55Morbus Hailey-Hailey 55Mucinosis erythematosa reticularis (REM-Syndrom) 55Necrobiosis lipoidica 55Noduläre Amyloidose 55Prurigo nodularis 55Psoriasis 55Sarkoidose 5.2.7

Systemische Erkrankungen mit Hautbeteiligung

Erregerbedingte Erkrankungen der Haut 55Photodermatosen

51 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

5.2.8

Tumoren der Haut

55Kutane Gefäßtumoren 55Melanozytäre Tumoren 55Milien 55Narbe und Keloid 55Syringome 55Zysten 55Präkanzerosen und Karzinome der Haut 55Erythroplasie 55Basalzellkarzinom 55Plattenepithelkarzinom 5.2.9

Überempfindlichkeits­ reaktionen der Haut und ­Allergien

55Benennen von Allergieforme 55 Erkennen der Symptome – und Kennt­ nisse über den Formenkreis (z. B. atopische Dermatitis/Neurodermitis) 5.2.10

Autoimmunerkrankungen – zum Erkennen als ­Ausschlussdiagnosen

55Kollagenose 55Lupus erythematodes 55Dermatomyositis 55Mixed Tissue disease 5.2.11

Talgdrüsenerkrankung (inkl. der Basisformen der Behandlung)

55Acne rosacea 55Acne vulgaris 55Periorale Dermatitis 55eltene Talgdrüsenerkrankungen 55Grundlagen der Erkrankung der Lipound Mundschleimhaut

5.2.12

5

Gefäße, Gefäßerkran­ kungen und Erkrankungen mit Gefäßbeteiligung

55Gefäßformen 55Diagnostische Möglichkeiten

Typische Gefäßerkrankungen 55Besenreiservarikosis 55Varikosis 55Thrombophlebitis 55Phlebothrombose 55Vaskulitis allergica 55Livedo retikularis 55Livedo racemosa 55Sklerosierungstherapie 55Operative Behandlungsformen 5.2.13

Haarfollikel und ­Haarerkrankungen

55Haarformen 55Chromophore 55Haarausfall 55Alopezia areata 55Androgenetische Alopezie bei Mann und Frau 55Haarzyklus 55Haarverteilung 55Haarerkrankungen 55Polliosis 55Trichotillomanie 55Hormonelle Erkrankungen mit Folgen für den Haarzyklus 55Hypertrichosis 55Hirsutismus 55Endokrinologische Erkrankungen 55PCO-Syndrom 55Seltene Erkrankungen mit Folgen für den Haarfollikel 55Geschlechtsangleichung (Transgender) 55Medikamenten-Nebenwirkungen 55Paradoxer Haarwuchs 55Endokrinologische Erkrankungen mit Hautbeteiligung 55Flush-Symptomatik (NNT-Tumore) 55Veränderungen des Hormonstatus (z. B. Geschlechtshormone)

52

K. Hoffmann et al.

5.2.14

5

Physiologie der ­Chromophore

55Hagen-Poiseuille‹sches Gesetz in Bezug zu thermischer Relaxationszeit 55Größe von Melanosom und Melanosomzusammenballungen als auch Unter­ schiede von genetischen Besonderheiten bei der Pigmentierung im Unterschied von z. B. asiatischen Hauttypen, latein­ amerikanischen Hauttypen 55Eingehende Kenntnisse über implantierte Chromophore (z. B. Tattoopartikel) 5.2.15

Lichtbedingte Erkran­ kungen/Photodermatosen

55Dermatitis solaris 55Polymorphe Lichtreaktion 55Photoallergische Reaktion 55Phototoxische Reaktionen 5.2.16

Virusinfektionen

55Molluscum contagiosum 55Viruswarzen (Verrucae vulgares) 55Genitalwarzen (Condylomta acuminata, Feuchtwarzen) 55Laserbehandlung von Virusinfektionen 55Gefahren bei Behandlung von Virus­ krankheiten 55Schutzmaßnahmen für Behandler und ­Beteiligte/Patient 5.2.17

Hauttumore im speziellen

Benigne Tumoren und organoide Naevi 55Adenoma sebaceum 55Hornstein-Knickenberg-Syndrom 55Epidermaler/organoider Nävus 55Epithelioma adenoides cysticum 55Fibröse Nasenpapel 55Koenen-Tumoren 55Mastozytose

55Naevus sebaceus 55Neurofibrome 55Papillomatöser dermaler Nävus 55Rhinophym 55Schleimhautfibrom 55Seborrhoische Keratose 55Syringome 55Talgdrüsenhyperplasien 55Xanthelasmen 55Zungenpapillom 55Zysten 55Ekkrines Hidrozystom 55Eruptive Vellushaarzysten 55Mukoide Dorsalzyste 55Steatocystoma multiplex 55Traumatische Schleimzyste (traumatische Schleimretentionszyste, Mukozele)

Präkanzerosen und maligne ­Tumoren 55Aktinische Cheilitis 55Aktinische Keratosen 55Basalzellkarzinome 55Spinozelluläre Karzinome 55Erythroplasie Queyrat/Morbus Bowen 55Lentigo maligna und Lentigo-malignaMelanom 55Orale Leukoplakie 55Morbus Paget 55Mycosis fungoides/Parapsoriasis 55Malignes Melanom 5.2.18

Haut: Akne und Aknenarben

55Definition 55Pathophysiologie 55Klinisches Bild 55Akneformen, Besonderheiten z. B. Acne inversa, Hidranetitis supporativa) 55Therapie der Akne 55Lichtbasierte Therapien, die auf Propionibacterium acnes wirken 55Blaulicht 55Rotlicht 55Kombination aus Blau- und Rotlicht 55Intense Pulsed Light (IPL) 55Intense Pulsed Light (IPL) und Wärme

53 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

55Photopneumatische Therapie 55532-nm-Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP)Nd:YAG-Laser 55Gepulster Farbstofflaser 55CO2-Laser 55Nicht-ablative Laser 55Thermo-mechanische Ablation

Lichtbasierte Therapien, die auf Bindegewebe und Talgdrüsen wirken 551450-nm-Diodenlaser 551320-nm-Neodymium:Yttrium-Alu­ minium-Granat-Laser 551540-nm-Erbium:Glass-Laser

Photodynamische Therapie 55Photosensibilisatoren 55Lichtquellen 55Klinische Wirkung 55Unerwünschte Ereignisse 55Behandlung von Aknenarben 5.2.19

Haut: Narben, Keloide und Dehnungsstreifen

Narbenarten 55Hypertrophe Narben und Keloide 55Atrophe Narben 55Striae distensae 55Einsetzbare Systeme

Prätherapeutische Einschätzung des Patienten Die Besprechung des Leidensdruckes ist entscheidend für die Therapiewahl.

Posttherapeutische Versorgung Neben dem Laser muss immer eine adäquate Therapie durchgeführt werden.

Haut: Falten (überschneidet sich teilweise mit Narbentherapien) Siehe Spezialliteratur zur Faltentherapie.

5

Klassisches Resurfacing und ­Subsurfacing 55Ablatives Resurfacing 55Resurfacing mit dem CO2-Laser 55Resurfacing mit dem Erbium: YAG-Laser 55Resurfacing mit dem Erbium: YSGG-Laser 55Plasmaskinregeneration 55Nicht-ablatives Resurfacing 55Infrarotlaser 55Laser, die sichtbares Licht emittieren 55Intense Pulsed Light (IPL) 55Lichtemittierende Dioden (LED)

Fraktionierte ablative und nicht-ablative Laser 55Methodik 55Fraktionierte ablative Laser 55Wirkmechanismus 55Fraktionierte CO2-Laser 55Fraktionierte Erbium:YAG-Laser 55Fraktionierte Erbium:YSGG-Laser 55Veröffentlichte Ergebnisse 55Lichtbedingte Hautschäden 55Narben 55Gynäkologischer Einsatz 55Behandlungsrichtlinien 55Prätherapeutische Überlegungen 55Versorgung während der Behandlung 55Posttherapeutische Versorgung 55Unerwünschte Begleitreaktionen 55Fraktionierte nicht-ablative Laser 55Grundlegende biologische Konzepte der kutanen, nicht-ablativen fraktionierten Lasertherapie 55Patientenselektion und -vorbereitung 55Lasersysteme 5.2.20

Periorbitale Fältchen

55Augenschutz 55Ablatives Laserskinresurfacing in der ­Periorbitalregion 55Nicht-ablatives Laserskinresurfacing in der Periorbitalregion

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K. Hoffmann et al.

55Fraktioniertes und Plasmaskinresurfacing in der Periorbitalregion 55Radiofrequenzgeräte (in Kombination mit lichtbasierten Geräten) für die Hautstraffung in der Periorbitalregion 55Alternative Behandlungsmethoden

Alternativen/Ergänzungen zu ­ablativen Laserbehandlungen

5

55Cürettage 55Shave-Operation 55Kryochirurgie 55Peelingverfahren 55Fruchtsäurepeeling 55TCA-Peeling 55Phenol-Peeling 55Chemical Peeling 55Dermabrasion 55Operation 55Abgrenzung von ablativen Lasern zu ­Peelingverfahren wie Chemical-Peeling, Fruchtsäurepeeling, Green-Peel, Salicylsäure, Trichloressigpeeling Dermabrasion 55Abgrenzung von Faltenglättung mit IPL und Lasern zu Botulinumtoxin und Fillern 55Benennung der linmitierung kosmetischer Externa 5.2.21

Haut: Fettgewebe (­Schweisdrüsen)

Laserassistierte Liposuktion (­Laseradipozytolipolyse) 55Wichtige Meilensteine der Entwicklung 55Tumeszenzlokalanästhesie 55Neue Entwicklungen der Liposuktions­ chirurgie in den letzten Jahren 55Ultraschallunterstützte Liposuktion 55Vibrationsassistierte Liposuktion 55Historische Entwicklung von Laserver­ fahren in der Liposuktionschirurgie 55Aktuelle Lasersysteme für die Laserlipo­ lyse/laserassistierte Liposuktion (z. B.980, 995,1060, 1064,1320,1440 und Dioden) 55Effekte der Laserenergie im Gewebe 55Besondere Wirkung auf Schweissdrüsen und damit die Hyperhidrose

55Anwendung der interstitiellen Laserlipo­ lyse und verwendete Parameter 55Vorteile der Methode 55Erleichterte Behandlung fibrotischer oder voroperierter Areale 55Bessere Hautretraktion 55Weniger Blutung 55Rascherer Heilungsverlauf, geringere Downtime 55Nachteile der Methode 55Mögliche Nebenwirkungen 55Kosten/Zeit 55Komplikationen 55Alternativen: Coolsculpting, Radio­ frequenz, Diodenlaser, Ultraschall, ­Magnete 5.2.22

Haut: Chromophore ­Melanin/Pigmente

Benigne Hyperpigmentierungen 55Hautveränderungen, die gut auf Laser-/ IPL-Behandlungen ansprechen 55Epheliden und Lentigines 55Naevus Ota 55„Acquired Bilateral Nevus of Otalike Macules“ (ABNOM) oder HoriFlecken 55Hautveränderungen, die eingeschränkt auf Laser-/IPL-(AOS) Behandlungen ansprechen 55Melasma 55Café-au-Lait-Flecken 55Becker-Nävus 55Hautveränderungen, die nicht mit dem ­Laser behandelt werden dürfen 55Melanom 55Dysplastische Naevi 55Melanozytäre Naevi 5.2.23

Tätowierungen und andere Dyschromien

55Grundlagen der Tätowierung und des ­Mikrobladings als auch anderer kosmetischer Pigmentierungen

55 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

55Tätowierungsarten 55Schmucktätowierungen 55Schmutztätowierungen 55Permanent-Make-up 55Akzidentelle Tätowierungen 55Historie 55Histologie 55Mechanismus der Aufhellung 55Praktische Überlegungen zur Entfernung mittels Laser 55Allgemeine Nebenwirkungen und Begleitreaktionen 55Mögliche Behandlungsstrategien spezieller Nebenwirkungen 55Medikamenteninduzierte Dyschromien 55Exkurs: Tätowierungspigmente 55Chemische Klassifikation 55Spezifische Probleme und Risiken ­handelsüblicher Tätowierungspig­ mente 55Staatliche Regulationen, Tätowier­ mittelverordnung 5.2.24

Vitiligo und andere ­Hypopigmentierungen

55Grundlagen 55Alternative Behandlungsformen 55Lichtschutz 55Pigmentselektive Laser 55Laser und Melanozytentransplantation 55Repigmentierung von Vitiligo und Hypopigmentierungsstörungen mit Lasern und Lichtemittierenden Geräten 55308-nm-Excimerlaser und Excimer­ lampe 55Kombinationstherapie 55Blitzlampen 55632,8-nm-Heliumneonlaser 5.2.25

Laser- und Lichtepilation bei unerwünschtem ­Haarwuchs

55Definition: Epilation, Depilation, Haar­ reduktion

5

55Alternative Methoden zur Haarentfernung 55Elektroepilation 55Heiß-/Kalt-/Enzym-Wachsepilation 55Medikamentöse Verfahren 55Chemische Verfahren 55Wirkmechanismus der Haarentfernung durch Laser 55Thermische Relaxationszeit 55Laser- und IPL-Parameter 55Einflussfaktoren auf Behandlungserfolg 55Effektivität 55Haarentfernung aus evidenzbasierter Sicht 55Ermittlung und Einschluss von Studien 55Rubinlaser: 694 nm 55Alexandritlaser: 755 nm 55Diodenlaser: 800 und 810 nm 55Langgepulster Nd:YAG-Laser: 1064 nm 55IPL (AOS): 590–1200 nm 55Unerwünschte Ereignisse und Komplika­ tionen 55Neue und alternative Behandlungs­ formen 5.2.26

Haut: Chromophore ­Hämoglobin

55Grundlagen der Gefäßverteilung in der Haut 55Häufige vaskuläre Hautveränderungen 55Häufig auftretende vaskuläre Haut­ veränderungen 55Couperose/Rosazea 55Erythrosis interfollicularis colli 55Angiome 55Besenreiser 55Matting 55Civatte-Poikilodermie 55Spider-Nävus 55Feuermal (Naevus flammeus) 55Hämangiom 55Lippenrandangiom 55Selektive Photothermolyse 55Blitzlampen-gepumter gepulster Farbstofflaser

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5

K. Hoffmann et al.

55Anderen Laser und Lichtquellen –– Nd:YAG-Laser –– KTP-Laser –– Infrarotlaser –– Inkohärente Lichtquellen (AOS) 55Infantile Hämangiome und andere kon­ genitale vaskuläre Tumoren 55Klassifikation kongenitaler vaskulärer Tumoren 55Differenzialdiagnosen 55Prodromalphase 55Initialphase 55Proliferationsphase 55Maturationsphase 55Regressionsphase 55Kongenitales Hämangioendotheliom –– Schnell involutierendes kogenitales Hämangioendotheliom (RICH) –– Nicht involutierendes kongenitales Hämangioendothelion (NICH) –– Tufted Angioma (TA) –– Kaposiformes kongenitales Hämangio­ endothelion (KHE) 55Organbezug/Anzahl/Lokalisation („WO“) –– Organbezug –– Anzahl –– Lokalisation 55Wachstumsverhalten /Komplikationen („WIE“) –– Wachstumsverhalten –– Komplikationen 55Behandlungsprinzipien bei infantilen Häm­angiomen und anderen kongeni­ talen –– Vaskulären Tumoren des Säuglingsund Kleinkindalters –– Spontanverlauf –– Induktion der Regression 55Lokale Verfahren –– Physikalische Verfahren –– Mechanische Verfahren –– Chemische Verfahren –– Systemische Verfahren –– Chirurgische Entfernung –– Medikamentöse Verfahren 55Lasertherapie –– Superselektive Lasersysteme

–– Blitzlampengepumpter, gepulster Farbstofflaser –– Frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser (KTP) –– Gepulster Nd:YAG-Laser –– cw-Nd:YAG-Laser 55Kosten Abrechnungsfähigkeit bei GKV und PK 5.2.27

Endoluminale Laser­ therapie bei Varikosis

55Grundlagen 55Der EVLA-Wirkmechanismus 55Die Rolle des Blutes 55Verfahren 55Vena saphena magna 55Vena saphena parva 55Neue Entwicklungen 55LEED-Standardisierung 55Zentrierung der Bare-Fiber 55Radiale Energieabstrahlung 55Neue Wellenlängen 55Kosten Abrechnungsfähigkeite bei GKV und PK 5.2.28

Besondere Einsatzgebiete der IPL-Technik

55Photorejuvenation 55Pigmentstörungen 55Teleangiektasien 55Erytheme 55Enthaarung 55Rosazea 55Acne vulgaris 5.2.29

Photodynamische Therapie (PDT)

55Methodik 55Photosensibilisatoren 55Lichtquellen 55Wirkmechanismus 55Praktische Aspekte der topischen photo­ dynamischen Therapie

57 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

55Therapeutische Anwendungen – onkolo­ gische Indikation 55Aktinische Keratosen 55Basalzellkarzinom 55Morbus Bowen und initiale Platten­ epithelkarzinome 55Therapeutische Anwendungsmöglich­ keiten – nichtonkologische Indikationen 55Psoriasis vulgaris 55Humanes-Papillomavirus-induzierte Hauterkrankungen 55Acne vulgaris 55Morphea und Lichen sclerosus 55Ästhetische Indikationen 55Leishmaniose 55Zusammenfassung 5.2.30

Experimentelle ­Laserverfahren

Behandlungsfehler 55Definition 55Vermeidungsstrategien 55Fallbeispiele 55Meldepflichten und Verfahren

Wirtschaftliche Aspekte 55Kostenanalyse 55Investitionsberechnung 55Umfeldanalyse 55Steuerpflichten 5.3

Praxis (Sachkunde)

5.3.1

Sachkundenachweis

Zuvor und teilweise begleitend erfolgt die theo­ retische Weiterbildung, zumindest 40 Kursstunden sollten absolviert sein. Die erfolgreiche Teilnahme an einem medizinischen Laser­ kursus, in dem die physikalischen Grundlagen, die Lasersicherheit nach der Unfallverhütungsvorschrift „Laserstrahlung“ und die medizinische sowie speziell dermatologische Anwendung unterschiedlicher Systeme vermittelt werden ist ebenfalls verpflichtend.

5.3.2

5

Fachkunde

Fachkundenachweis Die Fachkunde unterscheidet sich von der Sachkunde durch die Notwendigkeit, eine praktische Ausbildung zu bekommen. Die praktische Ausbildung kann nur unter einem akkreditierten Facharzt für Dermatologie stattfinden. Die Akkreditierung, so wird vorgeschlagen, sollte über staatlich benannte Akkreditierungsstellen erfolgen. Die Ärztekammern sind hierbei einzubeziehen.

Forderung der geräte­ spezifischen Ausbildung (analog Facharztstandard) Gemäß ärztlichem (Fach-)Arztstandard sowie mindestens 250 abgeschlossene, selbständig,

verantwortlich durchgeführte und dokumentierte Laser- bzw. Behandlungen mit

hochenergetischen gepulsten nichtkohärenten Lichtquellen unter fachkundiger Anleitung, davon mindestens je 25 Behandlungen vaskulärer (25) und pigmentierter (25) Hautveränderungen, benigner (25) und prämaligner (25) Hauttumore, Enthaarung (25) Pigmentierungen/ Tattoo (25) sowie 10 Skin-Resurfacing-Behandlungen. Es müssen unter den 250 Behandlungen jeweils mindestens 50 IPL und 50 Laserbehandlungen nachgewiesen werden. ­Dieser Wissensnachweis kann von dem Auszubildenden, der die Voraussetzungen der Qualifikation erfüllt und der Laser und laserähnliche optische Strahlenquellen anwenden möchte, im Rahmen einer Zusatzausbildung (diese ist nicht in der ärztlichen oder nichtärztlichen Ausbildung enthalten) erworben werden. Zur Anleitung befähigt sind Ärzte, die mindestens Erfahrungen mit zwei Lasersystemen und einem IPL-System über 3 Jahre haben und eigenverantwortlich mindestens 1500 dokumentierte Behandlungen durchgeführt haben.

>>Die Ausbildung endet mit einer

Abschluss­prüfung durch eine staatlich qualifizierte /zu benennende Stelle!

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5.3.3

5

K. Hoffmann et al.

Fortbildung

Nach erfolgreicher Befähigung wird jeder Anwender von Laser- bzw. IPL-Behandlungen verpflichtet zur regelmäßigen Teilnahme an zerti­ fizierten Fortbildungsveranstaltungen/medizinischen/kosmetischen Kongressen (Verpflichtung zum Absolvieren spezieller fachspezifischer Fortbildungen zur Information über die neuesten Entwicklungen und Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft im Bereich der ästhe­ tischen IPL-/Laserbehandlungen). Die Fortbildung umfasst 6 h –herstellerneutral – pro Jahr. Wiederholungsprüfungen (schriftliche Prüfungen) sind nach 3 Jahren, unter Vorlage der Fortbildungsnachweise, zu leisten, sonst verfällt die Erlaubnis zur Anwendung von Lasern/ IPL-Geräten. 5.3.4

Ethik

Der Anwender sollte die Deklaration von Helsinki kennen und beachten. Die Behandlungen erfolgen unter den ethischen Grundsätzen ­einer ärztlich-medizinischen Behandlung allgemein. Dies nach ärztlichem Standard und der entsprechenden Rechtsprechung als auch der ärztlichen Berufsordnung. Das Heilmittelwerbegesetz findet in vollem Umfang Anwendung auf alle Therapien. 5.3.5

Rechtliche Grundlagen

Die staatlich geprüften befähigten Anwender sind in ein öffentlich einsehbares und publiziertes Register aufzunehmen, damit alle zur Durchführung der Behandlung berechtigten/legitimierten Anwender von Laser- bzw. IPL-Behandlungen am Menschen für Patienten/jedermann gut sichtbar und allgemein zugänglich sind. 5.3.6

Arbeitsschutz

Gesetzliche Richtlinien, die der Anwender genau kennen und beachten muss:

55Medizinproduktegesetz (MPG) 55Medizinprodukte-Betreiberverordnung MPBetreibV 55Unfallverhütungsvorschrift Laserstrahlung VBG 93 55Sicherheit von Lasereinrichtungen DIN EN 60825-1 55Laserschutzbeauftragter 55Augenschutz DIN EN 207 55Verordnung (EU) 2017/745 des Euro­ päischen Parlaments und des Rates vom 5. April 2017 über Medizinprodukte 55Nicht-ionisierendes Strahlenschutzgesetz (NiSG) 5.3.7

Gerätesicherheit (Wartung, Forderung nach med. CE-Geräten)

Der Anwender muss die Begrifflichkeiten des MDR „Klinische Bewertung“ und „klinische Prüfungen“ kennen. Außerdem die Klassifizierungsregeln nach MDR als auch die Bedeutung des Wirtschaftsakteurs nach MDR. Insbesondere muss der Anwender vertiefte Kenntnisse aufweisen zur: 55Instandhaltung 55Wartung 55Sicherheitstechnische Kontrolle STK 55Dokumentationspflicht 55Meldepflicht 55Gerätehandbuch 5.4

Melderegister

Zu fordern ist, da die bisherigen Melderegister (Vigilanzregeln nach MDR) nicht gegriffen ­haben ein neu einzurichtendes Melderegister an einer stattlichen Stelle (z. B. BfArM oder ­einer Universitätsklink). Eine staatliche Unterstützung eines solchen ist wünschenswert. Es sind gesetzliche Maßnahmen zu fordern, die die ausbleibende Meldung über eine unerwartete Nebenwirkung oder eine Gerätefehlfunk­ tion mit Nebenwirkung unter empfindliche Strafe stellt. Es ist denkbar, den akkreditierten

59 Ausbildungskonzept für ­Laser-, IPL- und anderen ­optischen Strahlungsquellen

Anwendern einen Verschlüsselungscode zukommen zu lassen, der eine weitgehende anonyme Meldung möglich macht. Dem Behandelten muss bekannt gemacht werden, dass Melderegister existieren, davon unberührt sind Meldepflichten nach dem SGB V sowie andere (z. B. Berufsgenossenschaft, Haftpflichtversicherung), es soll eine jährliche Auswertung unter Mitwirkung eines Statistikers erfolgen und publiziert werden. Fazit Bislang gibt es kein verbindliches Ausbildungskonzept. Durch die Neuordnung, die der Markt durch die neuen MDR (Medical Device Regu­ lation) der EU seit Mitte 2017 erfährt, werden alle infrage stehenden hier angesprochenen Bereiche dahingehend betroffen, da wir es nicht mehr mit „Kosmetik“-Produkten, sondern echten Medizinprodukten zu tun haben. Allein hieraus sollte der Gesetzgeber den dringenden Handlungsbedarf ableiten, der schon in den Koaltionsverträgen der alten zwei GroKo-Koalitionen zum NiSG beschrieben war. Das NiSG gibt dem Gesetzgeber per Verordnung das Recht Regeln zu erlassen. Diese hat er vor vielen Jahren für Sonnenbänke aufgestellt, ­ die im gleichen Gesetz geforderten Regeln für Ultraschall und Laser/IPL aber bislang nicht. Ein echtes politisches Verschulden, das viele Menschen Gesundheit gekostet haben dürfte. Nunmehr wurde vom Autor ein Konzept aufgestellt, das besser greifen soll, als das, was politisch gewünscht ist: Genaue detaillierte Regeln. Bei den Sonnenbankregeln nach NiSg wurden den Betreibern dutzende von Schlupflöchern ge­ lassen. Selbst die neue Empfehlung der SSK zu Licht/Laser ist politisch weichgespült: Da man nicht beweisen kann, wie viele Unfälle passieren, die Melderegeln werden unterlaufen, kann man das Problem nicht sicher fassen, sondern nur ableiten. Die alten SSK-Regeln haben eindeutig den Arzt zum Bedienen der Geräte gefordert. Jetzt fordert man ärztlichen Standard. Dann schreiben wir das auf, was unter mini­ malen Voraussetzungen gewusst und geprüft wird, wenn man solche Geräte bedienen möchte. Dass es der Hautfacharzt – als eigentlich für

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Licht und Laser zuständiger Facharzt – leichter hat, diese Prüfungen zu bestehen, ist klar. Aber der Patient hat das Recht, nach Facharztstandard behandelt zu werden. Da kann man im Sinne des Schutzauftrages den die Ärzteschaft als auch der Gesetzgeber hat keine Kompromisse machen. Das Ausbildungskonzept zum Einsatz in kosmetischen Feldern und der Haut allgemein ist daher richtig und zielführend. Es ist gut, dass die DDL und andere sich dieses auf die Fahne geschrieben haben und dafür kämpfen wollen, hohe Standards auch in Deutschland einzuführen, so wie es in Dänemark zum Beispiel seit vielen Jahren selbstverständlich ist.

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K. Hoffmann et al.

 5. Auva Report 52 AUVA-REPORT 52: Gefährdung durch optische Strahlung. Sichtbare und infrarote opti­sche Strahlung – VIS-IR. Projektteam: Marko Weber, Karl Schulmeister, Emmerich Kitz, Helmut Brusl. Eigentümer und Herausgeber : Allgemeine Unfall­versicherungsanstalt (AUVA), 1200 Wien, Herstellungsort : Wien 2012  6. Avci et al. 2013 Avci P, Gupta A, Sadasivam M, ­Vecchio D, Pam Z, Pam N, Hamblin MR. Low-level laser (light) therapy (LLLT) in skin: stimulating, healing, restoring. Semin Cutan Med Surg. 2013 Mar;32(1):41-52  7. AWMF 2005 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Melanozytäre Nävi (ICD 10: D22.L) vom 16.02.05. Stufe 1 Leitlinie (gültig bis 12/2007) http:// www.derma.de/fileadmin/derma/downloads/ Aerzte/Leitlinien/leitlinie_melnaevi_ado_2005.pdf (zuletzt aufgerufen am 21.12.2015)  8. AWMF 2014 Arbeitsgemeinschaft der Wissen­ schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.). S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs Version 1.1 – April 2014  9. AWMF-Registernummer: 032/052OL http://leit­ linienprogrammonkologie. de/Leitlinien.7.0.html (zuletzt aufgerufen am 24.01.2015) 10. Babilas 2010 Babilas P. Hochenergetische Blitz­ lampe: Einsatzmöglichkeiten in der Dermatologie CME Dermatol 2010; 5(1):4-21 11. Babilas P, Schreml S, Szeimies RM, Landthaler M. Intense Pulsed Light (IPL): A Review; Lasers in ­Surgery and Medicine 2010; 42:93-104 12. Babilas P, Schreml S, Eames T, Hohenleutner U, Szeimies R-M, Landthaler M. Split-Face Comparison of ­Intense Pulsed Light With Short- and Long-Pulsed Dye Lasers for the Treatment of Port-Wine Stains. Lasers in Surgery and Medicine 2010;42:720-7 13. Bahmer et al. 2008 Bahmer F, Drosner M, Hohenleutner U, Kaufmann R, Kautz G, Kimmig W, Land­ thaler M, Neumann R, Raulin C, Seeber N. Recommendations for medical and aesthetic treatment of the skin using laser or intense pulsed light (IPL) systems. Medical Laser Application 2008;23(3): 105-114 14. Bayle et al. 2015 Bayle P, Saval F, Rougé D, Telmon N. Accidents secondaires aux actesde photoépilation : la pratique d’unexpert de justice dermatologue enmatière de responsabilité. Complications after laser hair removal: the standpoint of a dermatological legal expert regarding liability Ann Dermatol Venereol. 2015 Mar;142(3):176-82 15. Beyer et al. 2006 Beyer DM, Wulf HC, Stender IM, ­Hædersdal M. Ikkelægelig behandling med laser og intenst pulserende lys tilbydes ved hudsygdomme

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Gesetzliche Grundlage Inhaltsverzeichnis Kapitel 6

Persönliche Qualifikation des Anwenders

– 67

Gwendolyn Gemke Kapitel 7

Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften – 75

Gwendolyn Gemke, Peter Arne Gerber Kapitel 8

Rechtliche Rahmenbedingungen

– 83

Ludwig Schmitz Kapitel 9

Rechtliche Bedingungen in der Schweiz

Bettina Rümmelein

– 93

II

67

Persönliche Qualifikation des Anwenders Gwendolyn Gemke

6.1

Arztvorbehalt nach den ­Vorgaben ­ des Heilpraktikergesetzes  – 68

6.1.1

Weitere Qualifikationsanforderungen durch das NiSG  – 68

6.2

Typische Einsatzgebiete von Laser und IPL-Gerät  – 69

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5

Entfernung von P ­ igmentmalen  – 69 Entfernung von Warzen  – 70 Entfernung von weitgestellten Hautgefäßen  – 70 Entfernung von Tätowierungen  – 70 Entfernung von Haaren (­ Epilation)  – 71

6.3

Delegation auf nicht-­ärztliche Mitarbeiter  – 71

6.4

Stand der Rechtsprechung  – 72

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_6

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G. Gemke

Über welche Qualifikation muss der Anwender von Lasern und IPL-Geräten in der ästhetischen Medizin und in der Kosmetik verfügen? Die Antwort hierauf findet sich im Heilpraktikergesetz (HPG) bzw. der hierauf beruhenden Rechtsprechung sowie im Gesetz zum Schutz vor nicht-ionisierender Strahlung (NiSG). Danach erfordert der selbstständige Einsatz von Lasern und IPL-Geräten in Deutschland die Approbation als Arzt bzw. eine entsprechende Erlaubnis nach der Bundesärzteordnung, und zwar unabhängig von der Frage, ob eine medizinische Indikation vorliegt oder ob es sich um einen ästhetischen Eingriff handelt. Medizinische Laien wie etwa Kosmetiker(innen) dürfen diese Geräte nicht selbstständig einsetzen. Die Delegation der Durchführung vom Arzt auf ­einen nicht-ärztlichen Mitarbeiter ist nur unter engen Voraussetzungen zulässig.

6.1

Arztvorbehalt nach den ­Vorgaben des Heilpraktiker­ gesetzes

Nach § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz (HPG) dürfen alle Eingriffe, die der Heilkunde zuzu­ ordnen sind, nur von Personen durchgeführt werden, die entweder über die Approbation als Arzt oder eine entsprechende Erlaubnis nach der Bundesärzteordnung oder aber über die Bestallung als Heilpraktiker verfügen. Nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gilt dies für alle Eingriffe, die ärztliche Sachkenntnisse voraus­ setzen und gesundheitliche Schädigungen ver­ ursachen können, und zwar auch dann, wenn sie nicht aufgrund medizinischer Indikation, sondern mit dem Ziel einer Verbesserung des ästhetischen Erscheinungsbildes durchgeführt werden (BVerwG, Urteil v. 14.10.1958, Az. I C 25.54). So verlangt die Entfernung überschüs­ siger Gewebeteile und Knorpel durch sachkun­ dige Führung eines Skalpells und sonstiger Ge­ räte erhebliche anatomische Kenntnisse, über die ein Laie nicht verfügt, ebenso die Hand­ habung von Betäubungsmitteln. Diese Leistun­ gen unterliegen daher dem Erlaubnisvorbehalt

nach § 1 Abs. 2 HPG auch dann, wenn sie keine medizinischen Zwecke verfolgen (BVerwG, a.a.O.). Auch die Entfernung von Pigmentmale und Warzen mittels des Kaltkauterverfahrens bedarf der Erlaubnis nach dem HPG (BVerwG, Urteil vom 18.12.1972, Az. I C 2.69). Eine ­Tätigkeit unterliegt nach der zitierten höch­st­ richterlichen Rechtsprechung bereits dann dem Heilkundevorbehalt, wenn für die Feststellung, ob im Einzelfall überhaupt mit der Behand­ lung  begonnen werden darf, ärztliche Fach­ kennt­nisse erforderlich sind. Dies gilt j­ edenfalls dann, wenn vor Beginn eine Differenzialdia­ gnose durchzuführen ist, um die Verwechslung von Hautveränderungen mit bösartigen Gebil­ den (Melanom bzw. Basaliom) auszuschließen, da andernfalls die Behandlung schwerste ge­ sundheitliche Gefährdungen des Behandelten auslösen kann (BVerwG, a.a.O). Diese vom Bundesverwaltungsgericht auf­ gestellten Grundsätze über die Abgrenzung zwischen Heilkunde und Nichtheilkunde gel­ ten naturgemäß auch für den Anwender von Lasern und IPL-Geräten. Überall dort, wo der Einsatz von nicht-ionisierender Strahlung zur Abwendung von Gefahren für den Patienten eine Differenzialdiagnose voraussetzt, unter­ liegt die Tätigkeit dem Erlaubnisvorbehalt nach § 1 Abs. 2 HPG und darf nicht durch Personen ausgeübt werden, die über eine Approbation respektive Erlaubnis zur Ausübung der Heil­ kunde nach der Bundesärzteordnung nicht ver­ fügen. Personen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, ist die Anwendung von Lasern und IPL-Geräten damit verboten. Sie verstoßen bei Zuwiderhandlung gegen die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes und gegen den Straftatbestand nach § 5 HPG. 6.1.1

Weitere Qualifikationsan­ forderungen durch das NiSG

Nach § 2 Abs. 1 des Gesetzes zum Schutz vor nicht-ionisierender Strahlung bei der Anwen­ dung am Menschen (NiSG) muss der Anwender von Lasern und IPL-Geräten in der Medizin weitere Qualifikationsvoraussetzungen erfül­

69 Persönliche Qualifikation des Anwenders

len. So dürfen beim Betrieb von Anlagen, die nicht-ionisierende Strahlung aussenden kön­ nen, in Ausübung der Heil- oder Zahnheilkun­ de am Menschen nur bestimmte berechtigte Personen die rechtfertigende Indikation stel­ len,  und zwar dann, wenn die in der nach § 5 NiSG zu erlassenden Rechtsverordnung für be­stimmte Anwendungsarten festgelegten Werte überschritten werden. Berechtigte Per­ son ist nach § 2 Abs. 1 NiSG, wer als Arzt oder Zahnarzt approbiert ist oder sonst zur Aus­ übung des ärztlichen oder zahnärztlichen Be­ rufs berechtigt ist und über die erforderliche Fachkunde verfügt, um die Risiken der jeweili­ gen Anwendung nicht-ionisierender Strahlung für den Menschen beurteilen zu können. Die Bestallung als Heilpraktiker genügt hierfür aus­ drücklich nicht. Die Bundesregierung ist ermächtigt, durch die nach § 5 NiSG zu erlassende Rechtsver­ ordnung nicht nur festzulegen, ab welchen für bestimmte Anwendungsarten festzulegenden Werten es einer rechtfertigenden Indikation bedarf, sondern auch die weiteren Anforderun­ gen an die erforderliche Fachkunde der berech­ tigten Person zu stellen sind und wie diese Fachkunde gegenüber der zuständigen Behör­ de nachzuweisen ist. In Hinblick auf das hohe und oft unterschätzte Gefährdungspotenzial darf dieser Verordnung mit Interesse entgegen­ gesehen werden. Wegen der ergänzenden Vorgaben im Ge­ setz zum Schutze von nicht-ionisierenden Strahlungen (NiSG) und dem Medizinproduk­ terechte sei auf die ausführliche Darstellung unter (7 Kap. 8) verwiesen. k kWas bedeutet dies konkret für die Laserund IPL-Technologie? Was sind hier die entscheidenden Parameter?

Die Fragestellung, ob einzelne Anwendungen von Lasern und IPL-Geräten dem Arztvorbe­ halt (Heilkunde) unterliegen oder nicht, richtet sich dementsprechend nach den folgenden ­Parametern: 1. Muss zur Vermeidung einer Gefährdung des Patienten der Anwendung eine Diffe­ renzialdiagnose vorausgehen? Welche

6

Kenntnisse sind für die Durchführung ­dieser Differenzialdiagnose erforderlich? 2. Erfordert die Durchführung der Anwen­ dung ärztliche bzw. zumindest vertiefte medizinische Fachkenntnisse, indem ­besondere Kenntnisse der Anatomie der Haut oder die Fähigkeit zum Erkennen ­pathologischer Veränderungen am Haut­ organ? Welche biologischen, physikali­ schen und medizinischen Kenntnisse sind für die Durchführung erforderlich? 3. Welche gesundheitlichen Schäden kann die Behandlung verursachen, wenn der Behandler nicht über die notwendigen Kenntnisse verfügt? 4. Welche gesundheitlichen Schäden kann die Behandlung verursachen auch dann, wenn sie lege artis durchgeführt wird? Welche grundsätzlichen Behandlungs­ risiken bestehen? Ist es ausreichend wahr­ scheinlich, dass ein verbesserter Aus­ bildungsstand bei der Anwendung der ­Gerätschaften die Risiken vermindert? Für die im Folgenden (7 Abschn. 6.2) aufge­ führten typischen Einsatzgebiete von Lasern und IPL-Geräten heißt dies, dass die Anwen­ dung dem Erlaubnisvorbehalt nach § 1 Abs. 2 HPG und § 2 Abs. 1 NiSG unterliegen. Diese dürfen daher nur von approbierten Ärzten und Personen, die über eine Erlaubnis nach der Bundesärzteordnung verfügen, nicht jedoch von medizinischen Laien durchgeführt werden. 6.2

Typische Einsatzgebiete von Laser und IPL-Gerät

6.2.1

Entfernung von ­Pigmentmalen

Die Entfernung von Pigmentmalen setzt stets eine Differenzialdiagnose voraus, um aus­ zuschließen, dass es sich um ein Malignes ­Melanom, Lentigo Maligna oder ein anderes Malignom (pigmentiertes Basalzellkarzinom, maligne Gefäßtumore) handelt. Dies gilt erst recht für die Anwendung hochenergetischer

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G. Gemke

Verfahren, wie dem Laser oder dem IPL-Gerät, da durch die Anwendung die bei malignen ­Tumoren stattfindende Metastasierung ver­ steckt und verkannt werden kann und/oder selbst die histologische Differentialdiagnose nach dem Energieeintrag, mit den in Frage ste­ henden Gerätschaften, unmöglich, zumindest aber erschwert wird. >>Bei der Entfernung sog. Muttermale

6

(­ dysplastische Naevi) mittels Laser muss daher vorher eine Histologie angefertigt werden.

Eine Fehldiagnose bei der Behandlung von ­Pigmentmalen, z. B. ein als „Altersfleck“ ver­ kanntes Melanom, kann für den betroffenen Patienten tödliche Folgen haben. Unabhängig davon, ob sie mit dem Laser, einem IPL-Gerät oder dem Skalpell erfolgt, handelt es sich daher bei der Entfernung von Pigmentmalen um eine dem Arztvorbehalt unterliegende Leistung. 6.2.2

Entfernung von Warzen

Auch der Entfernung von nicht pigmentierten Wucherungen der Haut mittels Laser oder IPLGerät muss eine Differenzialdiagnose vorausge­ hen. Bei der Verwechslung eines Basalzellkarzi­ noms, der häufigsten Krebsart beim Menschen, mit einem gutartigen Tumor bildet die Behand­ lung mit dem Laser/IPL ggf. die Ursache für eine ernsthafte Gesundheitsgefährdung, weil sie den Krankheitsherd nicht ausräumt. In der Mehrzahl der Fälle wird die Diagnose ver­ schleppt; das Wachstum des Basalzellkarzinoms kann beschleunigt werden, ein Basaliom kann als Wucherung in alle denkbaren Strukturen bis hin zum Knochen einbrechen und dort größere irreversible Zerstörung hervorrufen. 6.2.3

Entfernung von weitge­ stellten Hautgefäßen

Die Weitstellung von Hautgefäßen kann unter­ schiedlichste Ursachen haben. In nahezu allen

Fällen ist dies an den Unterschenkeln eine ­Erkrankung des Venensystems mit der Folge, dass vor jeder Behandlung zunächst mit phle­ bologischen Mitteln zu klären ist, ob eine venö­ se Erkrankung (z. B. chronisch venöse Insuffi­ zienz mit Folge Ulcus cruris venosum, d. h. sog. „offenes Bein“) vorliegt. Andernfalls ist ein Rezidiv, mehr noch eine Verstärkung von ­ ­Nebenwirkungen, wahrscheinlich. Gleiches gilt für chronisch-entzündliche Hauterkrankun­ gen, die zu weitgestellten Gefäßen im Gesicht führen. Diese könne hormonelle Ursachen ­haben, aber auch Infektionen des Follikelappa­ rates oder auch autoimmunologische Erkran­ kungen sind differenzialdiagnostisch zu beden­ ken (z. B. Lupus erythematodes). 6.2.4

Entfernung von ­Tätowierungen

Die Entfernung von Tätowierungen mittels ­Laser und IPL-Geräten beinhaltet nicht nur die Gefahr, dass es hier zu Verbrennungen auf­ grund fehlerhafter Dosierung kommt. Viel­ mehr überdecken Tätowierungen häufig ­Pigmentmale oder andere krankhafte Hautver­ änderungen. Dies gilt auch für das sog. Perma­ nent-Make-Up. Nach herrschender Meinung ist die Entfernung von Pigmentierungen im Bereich der Augenbraue oder des Mundes, also der klassischen Lokalisation von PermanentMake-Up, aber auch generell die Entfernung „echter“ Schmucktätowierung mit dem IPLGerät obsolet. Eine Behandlung im Augen­ bereich mit dem Laser erfordert besondere Sorgfalt und umfassendes Wissen des Anwen­ ders über die Anatomie des Auges und die ­Augenregion sowie technisches Gerätewissen, da Fehlbehandlungen zu irreversiblen Augen­ schäden führen können. Erschwerend kommt hinzu, dass die für Tätowierungen verwendeten Farbpigmente ­ höchst unterschiedlich auf den Einsatz der hochenergetischen Strahlung von Lasern und IPL-Geräten reagieren, was zu einer Gefähr­ dung der betroffenen Patienten führen kann. Es ist möglich, dass bei der Laserentfernung eines

71 Persönliche Qualifikation des Anwenders

Tattoos durch die photolytische Spaltung ­toxische Spaltprodukte entstehen. Das Bundes­ institut für Risikobewertung hat aktuell ­ lausäure nach Laserbehandlung von Tätowie­ B rungspigmenten in einer Konzentration nach­ gewiesen, die hoch genug ist, in der Haut Zell­ schäden zu verursachen (BfR, Pressemeldung vom 13.08.2015). Bei manchen Pigmenten kommt es durch die Laserbehandlung nicht zum Abbau, sondern zur Abdunkelung. Durch chemische-physikalische Reaktionen kommt es häufig bei sog. „Permanent-Make-Ups“ zu ­Farbumschlägen, die entstellend sind. Uner­ wünschter Effekt ist ferner die Zerstörung von Melanozyten mit der möglichen Folge einer Hypopigmentierung. Ein weiteres Problem bei der Laserbehandlung von Tattoos ist das Entstehen allergischer Reaktionen auf das ­Pigment oder seine Abbauprodukte, die bis zum anaphylaktischen Schock gehen können (7 instruktiv die Stellungnahme des Bundesinsti-

tuts für Risikobewertung, Anforderungen an Tätowiermittel, vom 28.08.2012 mit weiteren ­ Nachweisen).

6.2.5

Entfernung von Haaren ­(Epilation)

Umstritten ist, ob die Entfernung von Haaren mittels Laser oder IPL-Gerät dem Erlaubnis­ vorbehalt nach § 1 Abs. 2 HPG unterliegt. Da­ bei wird häufig verkannt, dass bei der Epilation die Energie nicht gezielt auf den Haarfollikel gerichtet ist, sondern jeweils ein ganzes Haut­ areal behandelt wird. Im Idealfall ist es nur der Haarfollikel, der aufgrund seiner Pigmentie­ rung die Energie stärker aufnimmt als die um­ liegende Hautfläche, und durch die dadurch entstehende Hitze zerstört wird. Notwendig ist hierfür die Energieabsorption im gesamten Follikelapparat, da die im Follikel verteilten Stammzellen ebenfalls zerstört werden müssen. Diese Zerstörung erfolgt durch Energieüber­ trag von Licht in Wärme, die entstehende Hitze zerkocht unselektiv die den Follikel umgebenen Strukturen. Dies bedeutet jedoch gleichzeitig, dass, sobald ein Hautareal Pigmentmale auf­

6

weist, auch diese „Pigmentflecken“ auf die durch den Laser oder das IPL-Gerät emittierte Energie reagieren. >>Es gibt praktisch kaum Körperflächen,

die keine Pigmentmale aufweisen.

Auch die darunter befindlichen Gefäße oder andere Hautveränderungen sind vor einer La­ serepilation obligat einer Differentialdiagnose zuzuführen. Dies gilt auch für das Erkennen von endokrinen Erkrankungen (polyzystisches Ovar) oder von Arzneimittelnebenwirkungen, die Ursache eines verstärkten Haarwuchses sein können. Im Gegensatz dazu wirkt die auch medizi­ nischen Laien erlaubte Zerstörung des Follikels mit der „Elektronadel“ – Desikkation – nur streng lokal, sodass sich hier ein Analogie­ schluss verbieten. 6.3

Delegation auf nicht-­ ärztliche Mitarbeiter

Die vorstehenden Ausführungen schließen nicht aus, dass der Arzt im Einzelfall die tech­ nische Durchführung von Laserleistungen auf nicht-ärztliche Mitarbeiter delegiert, allerdings ist dies nur sehr eingeschränkt möglich. Selbstverständlich ist, dass Anamnese, Dia­ gnose und die Indikationsstellung für den Laser höchstpersönlich durch den Arzt zu erfolgen hat. Aber auch sonstige Leistungen, die wegen ihrer Schwierigkeit und ihrer Gefährlichkeit für den Patienten und wegen der Unvorhersehbar­ keit etwaiger Reaktionen und der Einsatz seiner spezifischen Fachkenntnis und Erfahrung vom Arzt höchstpersönlich zu erbringen sind, d ­ ürfen von vorneherein nicht delegiert werden. Dazu gehört die Durchführung von Operationen, und zwar auch und gerade in der ambulanten Versorgung, da der Operateur die volle Verantwortung für jeden OP-Schritt trägt ­ (7 Veröffentlichung von Bundesärztekammer und

Kassenärztliche Bundesvereinigung, Persönliche Leistungserbringung – Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen). Klassische

Operationen im ambulanten Sektor wie z. B. die

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6

G. Gemke

Entfernung von Hautveränderungen sind dem­ nach nicht delegierbar. Dabei kann es keinen Unterschied machen, ob diese mit dem Skalpell, dem Laser oder IPL-Gerät erfolgen. Anderes gilt für die technische Durchfüh­ rung der Laser-Epilation nach Indikationsstel­ lung und gemäß der Anordnung des Arztes. Diese setzt keine ärztlichen Fachkenntnisse voraus und ist unter Anleitung und Kontrolle des verantwortlichen Arztes auf geschulte Mit­ arbeiter delegierbar. Den Arzt trifft jedoch die sog. Auswahlpflicht, das heißt, er hat sicher­ zustellen, dass der Mitarbeiter, auf den er ­delegiert, aufgrund seiner beruflichen Qualifi­ kation oder allgemeinen Fähigkeiten und Kenntnissen für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist. Er hat die Anleitungspflicht, das heißt, er hat ihn zur selbstständigen Durchführung der zu delegierenden Leistung anzuleiten, und er hat die Überwachungs­ pflicht, die je nach Eingriff die Anwesenheit des Arztes bei der Leistungserbringung, jeden­ falls aber eine regelmäßigen Überwachung der Ausführung beinhaltet (7 Bundesärztekammer

und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Persönliche Leistungserbringung – Möglichkeiten und ­Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen).

Besondere Sorgfalt ist hier im Augenbereich erforderlich, da anatomisches Wissen und Ge­ rätewissen aufeinander abgestimmt werden müssen, um der Gefahr von irreversiblen ­Augenschäden vorzubeugen. 6.4

Stand der Rechtsprechung

Die Verwaltungsgerichtsbarkeit hat sich in den vergangenen Jahren mehrfach mit dem Einsatz von Lasern durch medizinische Laien beschäf­ tigt. Dabei zieht es sich wie ein roter Faden durch die Rechtsprechung, dass der Einsatz von Lasergeräten medizinische Fachkenntnisse ­voraussetzt und die Behandlung ein Gefähr­ dungspotenzial für die menschliche Gesund­ heit mit sich bringt in einem Maße, dass die Ausübung dieser Tätigkeit als Heilkundetätig­ keit anzusehen ist und dem Arztvorbehalt nach §1 Abs. 2 HPG unterliegt.

Das Verwaltungsgericht Gelsenkirchen hat unter dem Az. 7 L 889/08 vom 02.09.2008 ­festgestellt, dass die Ohrakkupunktur mittels eines Lasers dem Arztvorbehalt unterliegt. Die Entscheidung wurde durch das Oberver­ waltungsgericht für das Land Nordrhein-West­ falen mit Entscheidung vom 13.11.2008, Az. 13 B 1488/08, bestätigt. Das Verwaltungsgericht Gelsenkirchen stellte mit Entscheidung vom 22.06.2011, Az. 7 K 2991/10, fest, dass der kosmetische Einsatz eines Lasergerätes mit der Klassifizierung nach EN 60825-1 in die Klasse 3b mit einer Leistung von maximal 50 MB nicht erlaubnispflichtig ist. Allerdings war hier entscheidend, dass mit dem genannten Softlaser eine Gewebe- oder Haut­ verletzung ausgeschlossen sei und lediglich ein stimulierender Effekt erzielt werden konnte. Ferner wurde ausdrücklich festgestellt, dass der Laser über 5 vorgegebene Laserprogramme verfüge, die explizit nicht auf die Entfernung von pigmentierten Hautveränderungen gerich­ tet seien, weshalb die insoweit befürchteten ­Gefahren ausgeschlossen seien. Das Verwaltungsgericht Arnsberg mit Ent­ scheidung vom 08.05.2012 unter dem Az. 3 L 247/12 festgestellt, dass die Anwendung eines Lasergerätes durch eine Podologin Heilkunde darstellt und damit dem Arztvorbehalt unter­ liegt, und zwar ausdrücklich auch für Eingriffe in den Körper, die zu ästhetischen Zwecken vorgenommen werden. Die Entscheidung be­ traf die Anwendung der Lasertechnologie CoolTouch-VARIA. Fazit Sowohl die Vorgaben des Heilpraktikergesetzes als auch des Gesetzes zum Schutz vor nicht-inonisierender Strahlung kodifizieren Anforderungen an die persönliche Qualifika­ tion des Anwenders von Lasern und IPL-Geräten. Diese müssen über die Approbation als Arzt oder eine berufliche Erlaubnis nach der Bundesärzteordnung sowie gegebenenfalls über weitere Fachkunde verfügen. Dies schließt die Delegation der Leistung durch den verantwortlichen Arzt auf einen nicht-ärztlichen Mitarbeiter nicht in jedem Fall

73 Persönliche Qualifikation des Anwenders

aus, allerdings sind die strengen Anforderungen, die die Rechtsprechung an die Delegation ärztlicher Leistungen stellt, zu wahren. Insbesondere trifft den Arzt die Verantwortung nicht nur für die Diagnosestellung, sondern auch für die Auswahl, die Anleitung und die Überwachung seines Mitarbeiters sowie das Behandlungsergebnis. Lediglich Anwendungen von Lasern oder IPLGeräten, die weder hinsichtlich einer voran­ gehenden Diagnosestellung noch hinsichtlich ihrer technischen Durchführung ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen, sind zulässigerweise auch von Personen zu erbringen, die nicht über eine ärztliche Approbation oder eine entsprechende berufliche Erlaubnis verfügen.

6

75

Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften Gwendolyn Gemke, Peter Arne Gerber

7.1

Rechtsgrundlage im P ­ atientenrechtegesetz  – 76

7.2

Behandlungsvertrag u ­ nd -verhältnis  – 77

7.3

Patientenaufklärung  – 78

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

Zeitpunkt  – 78 Durchführung und ­Dokumentation  – 78 Entbehrlichkeit  – 79 Inhalt und Umfang  – 79

7.4

Wirtschaftliche Aufklärung  – 80

7.5

Aufklärung von M ­ inderjährigen  – 80

7.6

Dokumentation d ­ er Behandlung  – 81

7.6.1

Einsichtnahme in d ­ ie Patientenakte  – 81

7.7

Beweislast bei Haftung  – 81



Literatur  – 82

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_7

7

76

7

G. Gemke und P. A. Gerber

Weshalb spielt die Aufklärung des Patienten vor Durchführung ärztlicher Eingriffe in der Rechtsprechung eine so große Rolle? Im deut­ schen Recht ist der Patient Subjekt, nicht ­Objekt der Medizin, dem Selbstbestimmungs­ recht des Patienten wird ein sehr hoher Stel­ lenwert eingeräumt. Die Patientenaufklärung durch den Arzt soll den Patienten in die Lage versetzen, eigenverantwortlich die Entschei­ dungen treffen zu können, ob er sich einer be­ stimmten Behandlungsmaßnahme unterzieht. Nicht der Arzt entscheidet für den Patienten, sondern es ist Aufgabe des Arztes, dem Patien­ ten die für eine eigenverantwortliche Ent­ scheidung relevanten Informationen zu ver­ mitteln. Ferner stellt nach deutschem Recht jeder medizinische Eingriff eine Körperver­ letzung dar, die – so nicht eine ausdrückliche oder konkludente Einwilligung des Patienten vorliegt – den Tatbestand der Körperver­ letzung erfüllt und damit strafbar ist. Erst die Einwilligung des Betroffenen führt zur Recht­ mäßigkeit des Eingriffs. Last but not least ­begründen beweisrechtliche Vorgaben die Be­ deutung der Aufklärung für den Arzthaftungs­ prozess. Während im Arzthaftungsprozess der Patient die volle Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Kausali­ tät für einen Gesundheitsschaden trägt, liegt die Beweislast für eine ordnungsgemäße Auf­ klärung beim Arzt. Zeitpunkt, Form und Inhalt der Aufklärung sind daher nicht nur für die Herbeiführung und die Sicherung des Behand­ lungsergebnisses von entscheidender Bedeu­ tung, vielmehr liegt es auch im Interesse des behandelnden Arztes, seiner Verpflichtung zur Aufklärung nachzukommen. Aus der Sicht des Lasertherapeuten sei schließlich angemerkt, dass es sich bei der großen Zahl der Laserein­ griffe um elektive oder auch kosmetische Ein­ griffe handelt. Dies erhöht zum einen die ­Erwartungshaltung des Patienten, senkt aber zum anderen seine Toleranz für Begleit- oder Folgeerscheinungen. So wird eine Narbe nach chirurgischer Exzision eines bösartigen Tumors akzeptiert, eine vergleichbare Narbe nach elektiver Laserablation eines gutartigen der­ malen Nävus aber mitunter nicht. Zudem

mahnt die Ärztekammer Nordrhein an, dass Erfolgsversprechen im Rahmen der Aufklärung zwar zu unterbleiben haben, aber insbesonde­ re im Kontext kosmetischer Eingriffe regelhaft gegeben werden [1]. Die Erfahrung als Gutach­ ter zeigt dann auch, dass Folgeerscheinungen nach Laserbehandlungen überdurchschnitt­ lich häufig Gegenstand von Verfahren sind. Dies unterstreicht die besondere Bedeutung der Aufklärung für die Laser- und Ästhetische Medizin.

7.1

Rechtsgrundlage im ­Patientenrechtegesetz

Mit dem Patientenrechtegesetz [2] wurde die Pflicht des Arztes zur Aufklärung erstmals gesetzlich kodifiziert. Nach § 630c BGB ist der Behandelnde verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern. Der Patient verpflichtet sich seinerseits im Gegenzug, mit dem Arzt zur Durchführung der Behandlung zusammenzuwirken. Zur Aufklärung gehören insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Detaillierte Aufklärungspflichten kodifiziert § 630e BGB. Danach ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder ­Heilungschancen führen können. Das Gesetz stellt demnach einen ganzen K ­ atalog aufklärungsbedürftiger Inhalte auf. Im Praxisalltag ist es nicht immer einfach, dem

77 Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften

gerecht zu werden. Hier haben sich standardisierte Aufklärungsbögen einschlägiger Anbieter (z. B. Diomed-Thieme, Schattauer GmbH, perimed) bewährt, die für die jeweiligen Lasersysteme (Gefäßlaser, Tattoo- und Pigmentlaser, ablative Laser, usw.) und Eingriffe (Laserepilation, Tattoo- und Pigmentbehandlungen, ­Laserresurfacing, usw.) verfügbar sind. Diese listen alle relevanten und aufklärungsbedürftigen Inhalte auf und bieten zusätzlich Raum für eigene Anmerkungen und Notizen, der auch genutzt werden sollte, um das persönliche Aufklärungsgespräch und etwaige patientenbezogene, besondere Aufklärungsinhalte zu dokumentieren. Auf der anderen Seite ist der Patient aber auch verpflichtet, dem Arzt alle für die Behandlung relevanten Informationen mitzuteilen. Verschweigt der Patient diese oder miss-

achtet er bewusst Empfehlungen des Arztes, kann das im Schadensfall ein Mitverschulden begründen. Ein Beispiel aus dem Kontext der Lasertherapie ist hier etwa das Auftreten von postinflammatorischen Hyperpigmentierungen durch unkritische Sonnenexposition des Patienten nach einer Laserbehandlung. Nach § 630 c Abs. 3 BGB bestehen beson­ dere Informationspflichten. Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage zu ­informieren; informieren muss er auch ohne Nachfrage, wenn dies zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren erforderlich ist. Das scheint dem im deutschen Recht verankerten Grundsatz zu widersprechen, dass sich niemand selbst belasten muss. Doch auch diesen Einwand hat das Gesetz zumindest formal ausgeschlossen. So ist ergänzend geregelt, dass für den Fall, dass dem Behandelnden selbst oder einem der ihm zuzurechnenden Personen ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, diese Information zu Beweiszwecken in einem gegen den Behandelnden oder gegen seinen Angehörigen geführten Straf- oder Bußgeldverfahren nur mit Zustimmung des Behandelnden verwendet werden darf. Hier besteht aber die Gefahr, dass das ­wissentliche Unterlassen entsprechender Maß-

7

nahmen gemäß § 630h BGB im Streitfall die Bewertung als grober Behandlungsfehler bedingen kann. Die Rechtsprechung leitet hieraus unter Umständen auch einen Anspruch auf Negativauskunft ab. So soll § 630c Abs. 2 S. 2 BGB dem Patienten u. U. auch einen Anspruch auf eine Erklärung des Behandlers geben, dass für ihn keine Umstände erkennbar sind, welche die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen können (OLG Oldenburg, Beschluss vom 25.08.2015, AZ. 5 W 35/15). 7.2

Behandlungsvertrag ­ und -verhältnis

Grundlage für die Interaktion zwischen Patient und Arzt ist der Behandlungsvertrag. Nach § 630a BGB wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards

zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Durch den Behandlungsvertrag verpflichtet sich der Arzt zur fachgerechten Behandlung, nicht aber zum Behandlungserfolg (7 „Erfolgsversprechen“). Für den Behandler ist eine Abrechnung seiner Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) verpflichtend. Geläufige GOÄAnalogziffern im Kontext von Laserbehandlungen sind zum Beispiel: 552440A (Laserbehandlung 21 cm²) 55444 (Zuschlag ambulante Lasertherapie) 55530 (Kühlung der Haut) 55209 (Großfl. Auftragen Externa) Steigerungsfaktoren größer als 2,3 sind zu begründen. Geläufige Argumente sind hier z. B. aufwendige Lokalisationen oder die Zahl der Laserimpulse.

7

78

G. Gemke und P. A. Gerber

7.3

Patientenaufklärung

7.3.1

Zeitpunkt

7.3.2

Durchführung und ­Dokumentation

In zeitlicher Hinsicht muss die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann, § 630e Abs. 2 Ziff. 1 BGB.

Nach § 630d Abs. 2 BGB muss die Aufklärung mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt.

>>Diese Formulierung mutet vage an, in

>>Die Aufklärung kann demnach nicht ­

der Rechtsprechung hat sich jedoch ­herauskristallisiert, dass der Abstand zwischen Aufklärung und Eingriff umso länger sein muss, je stärker der Eingriff mit gesundheitlichen Risiken für den ­Patienten verbunden ist.

Der Patient muss die effektive Möglichkeit ­haben, sich auch gegen den vom Arzt empfohlenen Eingriff zu entscheiden. Dabei wird ­unterstellt, dass die Anwesenheit des Arztes die Entscheidungsfreiheit des Patienten beeinträchtigt und der Patient sich leicht unter Druck gesetzt fühlt, eine positive Entscheidung zu treffen. Von der Aufklärung über Risiken ­unmittelbar im Behandlungszimmer mit nahtloser Durchführung des Eingriffs wird daher abgeraten. Besser ist eine zeitliche Unterbrechung, z. B. Aufklärung im Behandlungszimmer und Einräumung einer Überlegungsfrist im Wartezimmer. Dieses Procedere hat sich in der täglichen Praxis bewährt. Die häufig propagierte Bedenkzeit von mindestens 24 Stunden ist bei Lasereingriffen i. d. R. nicht notwendig. Wie bereits angeführt sollte aber hier die Länge der Bedenkzeit mit dem Risiko bzw. den anti­ zipierten Begleiterscheinungen des Eingriffs korrelieren. Ist etwa die Verödung eines senilen Angioms i. d. R. gut verträglich und neben­ wirkungsarm und kann somit zeitnah zur ­Aufklärung erfolgen, sind bei einem Lasers­ kinresurfacing Schmerzen und stärkere Begleitreaktionen nahezu obligat, sodass sich empfiehlt, dem Patienten hier eine längere Bedenkzeit von 24 Stunden oder mehr einzu­ räumen.

auf nicht-ärztliche Mitarbeiter delegiert werden.

Ergänzend darf auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält; hierbei handelt es sich um die klassischen Aufklärungsbögen (7 Abschn. 7.1). Wichtig ist: >>Die Übergabe eines Aufklärungsbogens

ersetzt nicht das Aufklärungsgespräch, das jedoch unter Zuhilfenahme des Aufklärungsbogens geführt werden kann.

Sofern im Rahmen der Aufklärung auf schriftliche Unterlagen Bezug genommen wird, sind dem Patienten Abschriften dieser Unterlagen, insbesondere, soweit er dies im Zusammenhang mit der Aufklärung und der Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Die Dokumentation der Aufklärung nebst etwaiger Aufklärungsbögen ist Teil der Behandlungsdokumentation nach § 630f BGB. Dies bedeutet gleichzeitig, dass es eine gesetz­ liche Verpflichtung gibt, die Aufklärung zu dokumentieren. Gleichzeitig erstreckt sich­ ­ das Recht des Patienten auf Einsichtnahme­ in die Patientenakte nach § 630g BGB ausdrücklich auch auf die dokumentierte Auf­ klärung, wobei der Arzt dem Patienten unaufgefordert eine Kopie etwaiger vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbögen auszuhändigen hat. Ferner muss die Aufklärung für den Patienten verständlich sein. Dies ist in zweierlei Hinsicht anspruchsvoll, zum einen, weil die Aufklärung häufig komplexe Themen betrifft, zum anderen, weil sprachliche Hürden bestehen können. So stellt sich gerade bei ausländischen Patienten, die der deutschen Sprache nicht oder unzureichend mächtig sind, die Frage, wer die

79 Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften

Verantwortung für eine ordnungsgemäße Aufklärung trägt. >>Der Arzt darf einen Eingriff nur durch-

führen, wenn er den Eindruck hat, dass der Patient die Aufklärung verstanden hat.

Ist dies nicht der Fall, ist für Übersetzung zu sorgen. Am sichersten ist es hier, einen unabhängigen Dolmetscher hinzuzuziehen; auch die Übersetzung durch Familienangehörige oder andere Personen ist denkbar, hier besteht jedoch das Risiko, dass nicht vollständig übersetzt wird oder dass sogar Auslassung durch Eigeninteressen des Übersetzenden begründet sind. 7.3.3

Entbehrlichkeit

§ 630d Abs. 3 BGB regelt die Entbehrlichkeit der Aufklärung. Danach bedarf es der Auf­ klärung nicht, soweit diese ausnahmsweise ­aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere, wenn die Maßnahme un­ aufschiebbar ist oder der Patient auf die ­Auf­klärung ausdrücklich verzichtet. Von der ­routinemäßigen Einholung eines Aufklärungsverzichtes kann jedoch nur abgeraten werden. Sollte im Einzelfall ein Patient auf die Aufklärung verzichten, ist der durchführende Arzt gut beraten, einen derartigen Verzicht schriftlich zu dokumentieren, idealerweise erfolgt dies mit Unterschrift des Patienten. 7.3.4

Inhalt und Umfang

Die Aufklärungspflicht erstreckt sich nicht auf alle erdenklichen, mit einer bestimmten Maßnahme verbundenen Risiken. Allerdings muss dem Patienten ein allgemeines Bild von Art und Schwere der infrage stehenden Risiken vermittelt werden. Soweit es sich um behandlungsspezifische Risiken handelt, ist hierüber in ­jedem Falle aufzuklären, dies auch dann, wenn es sich um seltene Risiken handelt. Erstreckt sich die Aufklärungspflicht auch auf allgemein bekannte Operationsrisiken, wie

7

etwa Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen? Nach der Rechtsprechung darf der Arzt grundsätzlich davon ausgehen, dass dem Patienten solche allgemeinen Risiken bekannt sind. Allerdings besteht bei ambulant durch­ geführten Eingriffen, wie diese in der Laser­ medizin an der Tagesordnung sind, häufig kein ausreichendes Risikobewusstsein auf Seiten der Patienten. Dies hat damit zu tun, dass der lasertherapeutische Eingriff gegenüber dem Skalpell als weniger invasiv empfunden wird. Es kann dem Patienten im Einzelfall nicht bewusst sein, dass der Eingriff mit Gefahren und ggf. schweren Folgen verbunden sein könnte. Auch in den Fällen, in denen der Patient aufgrund seiner Disposition besonders gefährdet ist, muss er auf dieses erhöhte Risiko hingewiesen werden. Überraschend mag sein, dass der Behandler auch über Behandlungsalternativen aufklären muss, wenn der Patient mit einem bestimmten Behandlungswunsch bei ihm in der Praxis erscheint. Stehen mehrere unterschiedliche ­ ­Behandlungsmethoden zum Erreichen desselben Ziels zur Verfügung, obliegt es dem Arzt, dem Patienten auch diese Alternativen ausführlich darzustellen, dies gilt dann, wenn die Behandlungsalternativen mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen verbunden sind. Das gilt übrigens auch dann, wenn der behandelnde Arzt die Alternativbehandlung nicht selbst anbietet. Besonderheiten bestehen bei Eingriffen ohne oder mit nur relativer medizinischer Indikation, wie dies etwa bei einem rein ästhetischen Eingriff der Fall ist. Hier sind an die ­Aufklärung zunächst hohe Anforderungen zu stellen (7 „kosmetische Eingriffe“). Bei einem derartigen Eingriff muss der Arzt sorgfältig das Bedürfnis des Patienten, den Eingriff durchführen zu lassen, und den damit verbundenen Vorteil der Behandlung ermitteln sowie in ­Relation zu den damit eingetauschten Risiken setzen, um dies dann mit dem Patienten besprechen. Verschlechterungsmöglichkeiten und ein Missverhältnis zwischen Nutzen und Risiko müssen in aller Deutlichkeit angesprochen werden. Besteht auch nur das entfernteste

80

G. Gemke und P. A. Gerber

Risiko einer bleibenden Entstellung, wie etwa durch Narbenbildung, Hyper- oder Depigmentierung, oder aber bleibender gesundheitlicher Beeinträchtigungen, müssen diese dargestellt werden. Diese Aspekte sind allerdings in den vorbeschriebenen standardisierten Auf­ klärungsbögen umfassend berücksichtigt.

Aufklärung von ­Minderjährigen

Auch Kostengesichtspunkte sind von der Aufklärungspflicht umfasst, dies unter dem Stichwort der wirtschaftlichen Aufklärung oder ­Informationspflicht nach § 630c BGB.

Wie sieht es bei der Behandlung von Minderjährigen aus, wer ist hier Adressat der Aufklärung – die Eltern oder der Minderjährige selbst? Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist es für eine wirksame Ein­ willigung nicht entscheidend, ob der betroffene Patient geschäftsfähig ist, sprich das 18. Lebens­ jahr vollendet hat, sondern darauf, ob der ­Minderjährige nach seiner geistigen und sitt­ lichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag.

>>Weiß der Behandelnde, dass eine voll-

>>Der Minderjährige muss also in der Lage

7.4

7

7.5

Wirtschaftliche Aufklärung

ständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den ­Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.

Beispiele im Kontext von lasertherapeutischen Eingriffen sind hier etwa die Behandlung von Teleangiektasien unter der Diagnose „Rosazea“ oder die Laserablation von Verrucae sebborhoicae sowie alle weiteren Indikationen, die sich im Grenzbereich von medizinisch-­ indizierter zu primär ästhetischen Leistung ­befinden. In diesem Zusammenhang ist berücksichtigen, dass ästhetische Leistungen ­umsatzsteuerpflichtig sind – auch diese Mehrbelastung durch die Umsatzsteuer ist in die Kostenaufklärung einzubeziehen. Ergänzende, strengere Formvorschriften bestehen für den Fall, dass ein Vertragsarzt Leistungen außerhalb der GKV erbringt, hier ist nach dem Bundesmantelvertrag erforderlich, dass der ­ Versicherte vor Beginn der Behandlung schriftlich bestätigt, auf eigene Kosten behandelt werden zu wollen (z. B. IGEL- oder Abdingungsvereinbarung).

sein, Risiko und Nutzen des Eingriffs ­eigenständig gegeneinander abzuwägen und eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen. Eine feste Altersgrenze gibt es hier nicht.

Als Richtschnur mag gelten, dass bei Minderjährigen unter 14 Jahren regelmäßig davon ­ausgegangen wird, dass diese noch nicht ein­ willigungsfähig sind, die Aufklärung sich also (auch) an die Eltern zu richten hat. Bei älteren Minderjährigen kommt es auf die Art des Eingriffs und die geistige Reife des Betroffenen an. >>Der Arzt sollte dokumentieren, aufgrund

welcher Anhaltspunkte er von einer Einwilligungsfähigkeit ausgeht.

Ist für die Behandlung eines Minderjährigen die elterliche Einwilligung erforderlich, schließt sich die Frage an, ob ein Elternteil oder beide Elternteilt aufzuklären sind. Maßgeblich hierfür ist das Sorgerecht. I. d. R. steht dieses beiden Elternteilen gemeinsam zu, sodass nur die Einwilligung durch beide einen Eingriff rechtfertigt und mithin auch beide aufzuklären sind. Anderes gilt nur, wenn ein Elternteil das alleinige Sorgerecht innehat, wovon heute selbst bei nicht verheirateten oder geschiedenen Eltern nicht ausgegangen werden kann, da auch diese meist das gemeinsame Sorgerecht haben. Die Praxis hilft sich hier wie folgt: unterstellt wird, dass ein Elternteil, der mit einem

81 Patientenaufklärung und Umsetzung der Gesetzesvorschriften

Minderjährigen zur Behandlung erscheint, berechtigt ist, den anderen zu vertreten – dies mit der Folge, dass auch die Aufklärung nur dieses Elternteils ausreichend ist. Der Bundesgerichtshof hat hierzu die sog. Dreistufentheorie entwickelt und unterscheidet nach Schwere des Eingriffs und Risiko: 1. Bei leichten Eingriffen und Routinefällen genügt die Aufklärung und darauf beruhende Einwilligung des den Minderjährigen begleitenden Elternteils. 2. Bei mittleren Eingriffen, d. h. allen Eingriffen, bei denen ein ausführliches Aufklärungsgespräch erfolgen muss, muss der Arzt sich durch Nachfrage vergewissern, ob der anwesende Elternteil berechtigt ist, den anderen zu vertreten. Er darf im ­Regelfall auf die erteilte Auskunft ver­ trauen, sollte diese jedoch dokumentieren. 3. Bei schweren Eingriffen, die mit erheb­ lichen Risiken verbunden sind, muss der Arzt sich das Einverständnis beider Elternteile einholen, entweder durch persönliche oder wenigstens telefonische Bestätigung seitens des Abwesenden oder Vorlage einer Vollmacht. Auch dies sollte natürlich ­dokumentiert werden. 7.6

Dokumentation ­ der Behandlung

Gemäß § 630f BGB ist der Behandler verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation eine Pa­ tientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Hierbei ist der Behandler ferner verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesent­ lichen Maßnahmen und deren Ergebnisse ­aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungs­ ergebnisse, Befunde, Therapien, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Die Dokumentation einer Lasertherapie sollte eine Auswahl der folgenden Parameter erfassen: 55Laserqualität (Wellenlänge) und/oder ­Fabrikat 55Spotdurchmesser (mm)

7

55Fluence (J/cm²) 55Leistung (W) 55Pulsdauer (ms oder auch qs) 55Impulse 55Passes 55Pitch (bei fraktionalen Behandlungen) 55Kühlung 55Analgesie Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen ­worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Während gängige Patientendokumentationssysteme dies zwischenzeitlich i. d. R. gewährleisten, ist das bei Foto- oder Bilddokumentationen häufig nicht der Fall. Das Dokument ist für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. 7.6.1

Einsichtnahme in ­ die Patientenakte

Gemäß § 630g BGB ist dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in seine Patienten­ akte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen. Dies ist bei lasertherapeutischen Eingriffen i. d. R. nicht der Fall. Verlangt der Patient eine Abschrift der Akte, so hat er dem Behandler die entstandenen Kosten zu erstatten. 7.7

Beweislast bei Haftung

Normalerweise liegt im Arzthaftungsprozess die Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für den eingetretenen Schaden beim Patienten. Gemäß § 630h BGB wird der Fehler des Behandelnden jedoch dann vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für

82

7

G. Gemke und P. A. Gerber

den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat. Für die Einwilligung des Patienten liegt die Beweislast dagegen beim behandelnden Arzt (§ 630d BGB), auch obliegt ihm der Beweis, dass er den Patienten entsprechend den An­ forderungen des § 630e BGB aufgeklärt hat. Wird diese Aufklärung als nicht ausreichend bewertet und hätte sich der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt über die Vornahme des Eingriffs befunden, so wird vermutet, dass der Patient in den Eingriff nicht eingewilligt hätte. Hat der Behandler Maßnahmen oder Ereignisse nicht dokumentiert (7 Dokumentation der Behand­ lung, § 630f BGB), so wird vermutet, dass diese Maßnahmen nicht getroffen wurden bzw. Ereignisse stattgefunden haben. War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt (hier: Qualifikation zum Laserschutzbeauftragten), wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war. Alleine diese Verschiebung der Beweislast kann den Ausgang eines Haftungsprozesses zu Ungunsten der ­Behandlerseite bestimmen. Fazit Die sachgerechte Aufklärung des Patienten vor einem Eingriff wird im Alltag häufig für überflüssig lästig gehalten, nicht selten fällt sie unter den Tisch. Im Arzthaftungsprozess spielt sie jedoch eine entscheidende Rolle, der vom Arzt zu führende Nachweis über eine rechtzei­ tige und in einem persönlichen Patientenge­ spräch erfolgte Aufklärung und ihre Doku­ mentation können entscheidend sein für die erfolgreiche Abwehr von Schadensersatzan­ sprüchen. Aber auch aus Gründen der Compli­ ance des Patienten sollte auf eine umfassende Aufklärung über zu erwartende Kosten und die mit dem Eingriff verbundenen Risiken wertgelegt werden, da so etwaige Unsicher­ heiten des Patienten über den zu erwartenden Behandlungsverlauf vermieden werden kön­ nen. Sollte sich im Einzelfall doch ein Behand­

lungsrisiko realisieren, schützt die vorher er­ folgte Aufklärung das Vertrauen des Patienten in den behandelnden Arzt und die Wahrschein­ lichkeit steigt, dass er zunächst diesen aufsucht und damit eine zeitnahe und adäquate Nach­ behandlung ermöglicht. Damit liegt die Auf­ klärung auch und nicht nur aus Haftungsgrün­ den im originären Interesse des behandelnden Arztes.

Literatur 1. Informationen der Ärztekammer Nordrhein zur “Schönheitschirurgie”; online im Internet: http:// www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_up­ load/downloads/Patientenrechtegesetz_BGBl.pdf (abgerufen am 12.07.2017) 2. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientin­ nen und Patienten, „Patientenrechtegesetz“; online im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/ fileadmin/user_upload/downloads/Patientenrech­ tegesetz_BGBl.pdf (abgerufen am 12.07.2017)

83

Rechtliche ­Rahmenbedingungen Ludwig Schmitz

8.1

Gesetz zum Schutz vor n ­ icht-ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG)  – 84

8.2

Verordnung zum Schutz der Beschäftigten vor ­Gefährdungen durch künstliche o ­ ptische Strahlung (Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung – OStrV)  – 85

8.3

Technische Regeln als ­Umsetzungsrichtlinien d ­ er OStrV für den Bereich Laserschutz  – 86

8.4

Technische Regel zur ­Arbeitsschutzverordnung ­­ zu künstlicher optischer Strahlung – TROS/Inkohärente Optische Strahlung (IOS)  – 87

8.4.1

Allgemeines  – 87

8.5

Gesetz über Medizin­produkte (Medizinproduktegesetz – MPG)  – 88

8.6

Verordnung über das E ­ rrichten, Betreiben und ­Anwenden von Medizinprodukten (MedizinprodukteBetreiberverordnung – M ­ PBetreibV)  – 89

8.7

Zweite Verordnung zur Ä ­ nderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften  – 90

8.8

Verordnung über die E ­ rfassung, Bewertung und ­Abwehr von Risiken bei M ­ edizinprodukten (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung – MPSV)  – 90



Literatur  – 92

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_8

8

84

8

L. Schmitz

Beim Einsatz von Lasern und Blitzlampen in der Medizin und der Kosmetik sind unterschied­ liche gesetzliche Regeln und Vorschriften zu beachten, auf die nachstehend eingegangen wird. Nach dem im Bereich der nicht-ionisie­ renden Strahlung die Umsetzung von europäi­ schem Recht in nationales Recht erfolgt ist, sind verschiedene Gesetze, Vorschriften und technische Regeln entstanden. Diese Bestim­ mungen, jetzt als staatliches Recht, ersetzen die früher im Wesentlichen in Unfallverhütungs­ vorschriften zu findenden Schutzmaßnahmen. Der zunehmende Einsatz von Lasern und IPLGeräten z. B. bei der Entfernung von Tätowie­ rungen und der Epilation erfordert jedoch, dass der Gesetzgeber weitere anwenderspezifi­ sche Anforderungen im Hinblick auf die Fachund Sachkunde der Personen, die Laser und andere optische Strahlenquellen zu kosmeti­ schen Zwecken am Menschen einsetzen, kon­ kretisiert [2]. Nicht-ionisierende Strahlung sind diejenigen elektromagnetischen Wellen, deren Energie nicht ausreicht, um andere Atome zu ionisie­ ren, da die Energiemenge jener Photonen un­ ter den meisten Bindungsenergien liegt. Dazu zählen insbesondere technisch genutzte ­Frequenzen im Bereich der Radiowellen und Mikrowellen. Die Wirkungen auf biologisches und stark was­ serhaltige Substanzen sind thermischer Art, die Wirkung nicht-ionisierender Strahlung ist mit der Erwärmung in einem Mikrowellenherd vergleichbar.

8.1

Gesetz zum Schutz vor ­nicht-ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG)

Gesetz vom 29. Juli 2009 (BGBl. I S. 2433), zuletzt geändert durch Artikel 5 des Gesetzes vom 8. April 2013 (BGBl. I S. 734) Dieses Gesetz regelt den Schutz und die Vorsorge im Hinblick auf schädliche Wirkung nicht-ionisierender Strahlung, die durch Anwendung nicht-ionisierender Strahlung am

Menschen verursacht werden können. Am Menschen wird sowohl im medizinischen (Heil-und Zahnheilkunde) als auch im nichtmedizinischen Bereich (kosmetische und sonstige Anwendungen am Menschen außerhalb der Heil- und Zahnheilkunde), nicht-ionisierende optische Strahlung für eine Vielzahl von Indikationen verwendet. In beiden Bereichen wird eine Schädigung menschlichen Gewebes für den Behandlungserfolg in Kauf genommen. Das NiSG regelt die Gefährdung, den Umgang und die Anwendung von nicht-ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen. In § 2 NiSG wird der Schutz bei medizinischen Anwendungen und in § 3 NiSG bei nicht-medizinischen Anwendungen geregelt. Danach dürfen Anlagen, die nicht-ionisierende Strahlung aussenden können, zu kosmetischen Zwecken oder sonstigen Anwendungen am Menschen außerhalb der Heil- oder Zahnheilkunde nur betrieben werden, wenn bei ­ihrem Betrieb die in einer Rechtsverordnung nach § 5 NiSG festgelegten Anforderungen eingehalten werden. In der Medizin dürfen in­ § 5 NiSG festgelegte Werte für bestimmte Anwendungsarten „nur dann überschritten werden, wenn eine berechtigte Person hierfür eine rechtfertigende Indikation gestellt hat“. Berechtigte Personen im Sinne des NiSG sind approbierte Ärzte oder approbierte Zahnärzte sowie sonst zur Ausübung des ärztlichen oder zahnärztlichen Berufs Berechtigte. Alle Berechtigte müssen über die erforderliche Fachkunde verfügen, um die Risiken der jeweiligen Anwendung nicht-ionisierender Strahlung für den Menschen beurteilen zu können. Die Grenzwerte und Anforderungen nach § 5 NiSG sind jedoch nicht im NiSG definiert. In § 5 NiSG wird die Bundesregierung aber ermächtigt, entsprechende Rechtsverordnungen mit Zustimmung des Bundesrates zu erlassen. In diesen Rechtsverordnungen können für den medizinischen Bereich nach § 2 NiSG u. a. die Werte, ab denen es einer rechtfertigenden Indikation bedarf, und die Anforderung an die Fachkunde und deren Nachweis gegenüber der zuständigen Behörde geregelt werden. Für den nicht-medizinischen Bereich nach § 3 NiSG

85 Rechtliche ­Rahmenbedingungen

können u. a. bestimmte, nicht zu überschrei­ tende Grenzwerte festgelegt werden. Darüber hinaus kann beschrieben werden, wie die Einhaltung der Grenzwerte zu messen oder zu berechnen ist, in welchen Abständen Anlagen zu prüfen, welche Beratungs- und Informationspflichten zu erfüllen und welche Warnhinweise anzubringen sind sowie wie die Anforderungen an die fachlichen Kenntnisse von im Betrieb tätigen Personen geregelt werden. In der Verordnung zum Schutz der Beschäftigten vor Gefährdungen durch künstliche optische Strahlung (Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung – OStrV) (s. u.) sind Grenzwerte der EU-Richtlinie 2006/25/ EG in nationales Recht umgesetzt, die dem Schutz der Beschäftigten bei der Arbeit vor tatsächlichen oder möglichen Gefährdungen ihrer Gesundheit und Sicherheit durch optische Strahlung aus künstlichen Strahlungsquellen dienen. Grenzwerte sind auch in den Normen DIN EN 60825 (Laserstrahlung s. u.) sowie der DIN EN 62471 (inkohärente Strahlung s. u.) angegeben und dienen dort zur Einstufung in Laserklassen bzw. Risikogruppen. Die Grenzwerte der OStrV oder die Risikoeinstufungen der Normen könnten als Kriterien vorgesehen werden, ab denen in Sinne des § 5 NiSG z. B. eine bestimmte Qualifikation oder Sach- und Fachkenntnis werden könnte. Für den privaten Gebrauch von Geräten und Anlagen, die nicht-ionisierende Strahlung emittieren, gelten im Hinblick auf die Gefährdung durch nicht-ionisierende Strahlung im Wesentlichen Normen im Sinne der Produktsicherheit. Insofern ist es bei solchen Geräten von besonderer Bedeutung, dem privaten Anwender eine Risikobewertung für das Gerät auch im Hinblick auf die optische Strahlung, eine präzise Anwendungsbeschreibung und auch eine Beurteilung der Wirksamkeit zur Verfügung zu stellen. Solange entsprechende Konkretisierungen mangels Rechtsverordnungen auf Grundlage von § 5 NiSG fehlen, ist der Einsatz von Geräten im Bereich der Medizintechnik und apparativen Kosmetik jedenfalls auf Grundlage des NiSG nicht eingeschränkt (Drucksache des Bundestages 17/14777).

8.2

8

Verordnung zum Schutz der Beschäftigten vor Gefährdungen durch künstliche ­optische Strahlung (Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung – OStrV)

Gesetz vom 19. Juli 2010 (BGBl. I S. 960), die zuletzt durch Artikel 2 der Verordnung vom 30. November 2016 (BGBl. I S. 2681) geändert worden ist. Neben der Sonne als natürliche Strahlungsquelle gibt es in der heutigen Arbeitswelt viele künstliche Quellen, die optische Strahlung aussenden. Hierbei gilt es zwischen kohärenter Strahlung eines Lasers und inkohärenter Strahlung von LEDs, Lampen, IPL-Geräten oder Scheinwerfern, aber auch z. B. von Plasmalichtbögen zu unterscheiden. Der kommerzielle Einsatz optischer Strahlung reicht von der Materialbearbeitung, z. B. mit Lasern, über Bühnentechnik bis hin zur medizinischen Verwendung wie der Entfernung von Tätowierungen. 55Bei der kohärenten Strahlung handelt es sich einen eng begrenzten Wellenbereich, einer gerichteten Ausbreitung mit geringer Divergenz und die Emission erfolgt aus ­einer Quasi-Punktquelle. Bei deren Einsatz muss ab einer bestimmten Laserklasse für den Betrieb ein Laserschutzbeauftragter benannt werden. Dieser hat die entsprechende Sachkunde zu erwerben. 55Bei inkohärenter Strahlung handelt es sich um ein breitbandiges Wellenlängenspektrum oder (mehrere) breite Emis­ sionslinien und hohe Strahldivergenz. Die Emission erfolgt aus einer ausgedehnten Quelle, hier sind z. B. IPL-Geräte zu nennen. Beim Einsatz von IPL-Geräten ist kein entsprechender Sicherheitsbeauftragter vorgeschrieben. Für beide Strahlungsarten ist aber im gewerblichen Bereich mit Angestellten nach OStrV eine Gefährdungsbeurteilung anzufertigen, die bei Überschreiten der Expositionsgrenzwerte für die Beschäftigten ggf. entsprechende Schutzmaßnahmen festlegt.

86

8

L. Schmitz

Ziel des Strahlenschutzes ist es, die Beschäftigten vor den gesundheitlichen Folgen von optischer Strahlung zu schützen. Am 05.04.2006 wurde die EG-Arbeitsschutz-Richtlinie 2006/25/EG über Mindestvorschriften zum Schutz von Sicherheit und Gesundheit der ­Arbeitnehmer vor Gefährdungen durch physikalische Einwirkungen (künstliche optische Strahlung) als 19. Einzelrichtlinie im Sinne des Art. 16 Abs. 1 der Arbeitsschutzrahmenrichtlinie 89/391/EWG verabschiedet. Die OStrV ist für den Arbeitsschutz ausgelegt. Diese umfasst u. a. die medizinische Applikation von kohärentem Licht (z. B. Lasern) oder inkohärentem Licht (z. B. IPL) und richtet sich an den Arbeitgeber. Sie ist eine Arbeitsschutzverordnung auf Basis des Arbeitsschutzgesetzes. Den Beschäftigten stehen Schüler, Studierende und sonstige Auszubildende gleich. Hier ist von Arbeitnehmern die Rede und nicht von Patienten und es werden allgemeine Forderungen formuliert. Es wird in § 3 (3) OStrV eine Gefährdungsbeurteilung gefordert und in § 5 (2) OStrV wird die Funktion des Laserschutzbeauftragen erklärt. Gefährdete Mitarbeiter sind durch den Laserschutzbe­ auftragen zu unterweisen. In Bezug auf die Schulung des Laserschutzbeauftragten ist zu beachten, dass er einen Kurs besucht, der Fachkenntnisse nach OStrV/TROS Laserstrahlung vermittelt. Dieser Kursbesuch muss auch erfolgreich (schriftliche Prüfung) abgeschlossen werden. Generell schreibt die OStrV vor, dass die erworbenen Fachkenntnisse durch Fortbildungen auf aktuellem Stand zu halten sind. Der Arbeitgeber ist dafür verantwortlich, dass die Ausbildung zum Laserschutzbeauftragten

bei einem Kursanbieter erfolgt, der die Anforderungen gemäß TROS Laserstrahlung (Teil Allgemeines) erfüllt. Im Zweifelsfall kann Rat beim zuständigen Unfallversicherungsträger (z. B. Berufsgenossenschaft) oder der zuständigen Behörde (z. B. Gewerbeaufsichtsamt/Amt für Arbeitsschutz) eingeholt werden. Bereits amtierende Laserschutzbeauftragte, die noch nach berufsgenossenschaftlichen ­Vorschrift – BGV B2/DGUV Vorschrift 11 –

bestellt wurden, sollten vom Arbeitgeber neu nach OStrV bestellen lassen. Dabei müssen ihre Aufgaben, Pflichten, Befugnisse und Verantwortung genau in der Bestellung definiert sein. Zurzeit wird ein DGUV-Grundsatz zum Laserschutzbeauftragten erarbeitet, welcher seine Stellung im Unternehmen nach neuer OStrV klarstellt und noch offene Punkte, beispiels­ weise in Bezug auf die Schulung und Fortbildung, klären soll. Eine Anzeigepflicht über den Betrieb einer Laseranlage gegenüber der Arbeitsschutzbehörde und der Berufsgenossenschaft sucht man in der OStrV vergeblich. Diese Passage wurde aus der Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 „Laserstrahlung“ nicht übernommen. 8.3

Technische Regeln als ­Umsetzungsrichtlinien ­der OStrV für den Bereich Laserschutz [5]

Um die Durchführung der vorgenannten Verordnung zu erleichtern, hat der Ausschuss für Betriebssicherheit-ABS, Beratungsgremium des BMAS zur Betriebssicherheitsverordnung, Lärm- und Vibrations-Arbeitsschutzverordnung, Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung sowie zur Arbeitsschutzverordnung zu elektromagnetischen Feldern am 30.12.2013 den Leitfaden zur Durchführung der Arbeitsschutzverordnung veröffentlicht. Dies sind die Technischen Regeln zur Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher ­optischer Strahlung – Inkohärente Optische Strahlung (TROS IOS).

Technische Regeln lösen die sog. Vermutungswirkung aus und bieten dadurch Rechts­ sicherheit für die Anwender. So kann der Arbeit­ geber bei der Anwendung der Technischen ­Regeln davon ausgehen, die entsprechenden Arbeitsschutzvorschriften einzuhalten. Weicht der Arbeitgeber von der Technischen Regel ab oder wählt eigenständig eine andere Lösung zur Erfüllung der Verordnung, ist die gleichwertige Erfüllung durch den Arbeitgeber nachzuweisen und schriftlich zu dokumentieren.

87 Rechtliche ­Rahmenbedingungen

Diese TROS Laserstrahlung, Teil „Allgemeines“, konkretisiert im Rahmen ihres ­Anwendungsbereichs die Anforderungen der Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung und der Verordnung zur ­Arbeitsmedizinischen Vorsorge. Neben dem Teil „Allgemeines“ finden die Teile 1–3 der TROS Anwendung. Bei Einhaltung der Technischen Regeln kann der Arbeitgeber insoweit davon ausgehen, dass die entsprechenden Anforderungen der Verordnungen erfüllt sind. Wählt der Arbeit­ geber eine andere Lösung, muss er damit mindestens die gleiche Sicherheit und den gleichen Gesundheitsschutz für die Beschäftigten er­ reichen. 8.4

Technische Regel zur ­Arbeitsschutzverordnung ­­ zu künstlicher optischer Strahlung – TROS/Inkohärente Optische Strahlung (IOS)

8.4.1

Allgemeines

Hier werden die Anforderungen und die Aufgaben des Laserschutzbeauftragten (ab Klasse 3R, 3B und 4), die Lasertypen, deren biologische Wirkung, die Kennzeichnung von Geräten und Arbeitsbereichen sowie entsprechende Symbole beschrieben. Beurteilung der Gefährdung durch inkohärente optische Strahlung TROS IOS Teil 1  Es werden

die Beurteilung der Gefährdung durch Laserstrahlung beschrieben, die Grundsätze bei der Erstellung der zwingend erforderlichen Gefährdungsbeurteilung genannt und die arbeitsmedizinische Vorsorge und Beratung erläutert. Weiterhin ist ein Muster zur Dokumentation der Unterweisung (auf Basis der Gefährdungsbeurteilung und den Mindestinhalten nach § 8 OStrV) enthalten.

8

Messungen und Berechnungen von Exposi­ tionen gegenüber inkohärenter optischer Strah­ lung TROS IOS Teil 2  Nach § 3 der OStrV hat

der Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung die auftretenden Expositionen durch künstliche optische Strahlung an Arbeits­ plätzen zu ermitteln und zu bewerten. Er kann sich die notwendigen Informationen beim Hersteller, Bevollmächtigten, Einführer oder Händler oder mithilfe anderer zugänglicher Informationsquellen beschaffen. Ist dies nicht möglich, muss er durch Messungen und ­Berechnungen von Expositionen gegenüber Laserstrahlung die Gefährdung ermitteln.

Maßnahmen zum Schutz vor Gefährdungen durch inkohärente optische Strahlung TROS IOS Teil 3  Hier werden konkrete technische und

organisatorische Schutzmaßnahmen sowie ­entsprechende persönliche Schutzausrüstung konkret gefordert. Auch Hinweise zur Erstellung der erforderlichen Betriebsanweisung sind beschrieben.

Gefährdungsbeurteilung (§ 3 OStrV)  Die letz-

ten Änderungen in der OStrV zum November 2016 betreffen auch die fachliche Qualifikation und Aufgaben des Laserschutzbeauftragten. 55Die Laserschutzbeauftragten sind nun per Verordnung verpflichtet, an der Erstellung der Gefährdungsbeurteilung mitzuwirken. Hierfür sind umfangreiche Kennt­ nisse erforderlich. 55Die Laserschutzbeauftragten haben ab sofort die Sicherheit der Lasereinrichtung zu gewährleisten. 55Die Laserschutzbeauftragten müssen sich regelmäßig weiterbilden. Was regelmäßig heißt, wird derzeit noch geklärt. Es wird angedacht, dass eine Aktualisierung mindestens alle 5 Jahre in Kursen zu erfolgen hat. Laserschutzbeauftragte, die nur nach der DGUV Vorschrift 11 (BGV B2) ausgebildet wurden, müssen ebenfalls an einem Aktualisierungskurs teilnehmen. Bis wann dies durchzuführen ist, wird ebenfalls noch geklärt.

88

Gesetz über Medizin­ produkte (Medizinproduktegesetz – MPG)

tung muss gemäß einem definierten und ­methodisch einwandfreien Verfahren erfolgen und ggf. einschlägige harmonisierte Normen berücksichtigen. Gesetz vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), Medizinprodukte, welche die Gesundheit das zuletzt durch Artikel 16 des Gesetzes vom des Menschen auch bei bestimmungsgemäßer 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191) geändert Anwendung unmittelbar oder mittelbar gefährwurde. den können, wenn sie ohne ärztliche oder Sind Laser und IPL-Geräte für den medizi- zahnärztliche Überwachung angewendet wernischen Einsatz deklariert findet das Medizin- den, sollten einer Verschreibungspflicht oder produkterecht Anwendung. Abgabebeschränkung unterliegen. Es gibt keine Medizinprodukte im Sinne der Richtlinie gesetzlichen Regelungen, welche die Privat­ und damit auch des MPG (§ 3) sind u. a. Geräte anwendung von Medizinprodukten und die zur „Behandlung oder Linderung von Krank- dadurch entstehenden Gefährdungen regeln. heiten“ sowie „Veränderung des anatomischen Die gesetzliche Lücke bei der Privatanwendung Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs“ wird ansatzweise durch das „Gesetz über die einzuordnen. Da bei Lasern und IPL-Geräten Bereitstellung von Produkten auf dem Markt elektromagnetische Strahlung in den Körper (Produktsicherheitsgesetz – ProdSG) gefüllt. eingebracht wird, sind diese Medizinprodukte Gemäß ProdSG sind Hersteller, dessen Bevollder Klasse II zuzuordnen, in der u. a. alle akti- mächtigter oder der Einführer verpflichtet, ven therapeutischen Geräte zum Zweck der dem Verwender Informationen zur Verfügung Einbringung oder dem Austausch von Energie zu stellen, die es diesem erlauben, Risiken, die zusammengefasst werden. Je nach Gefahren­ mit dem Verbraucherprodukt während der übpotenzial werden hierbei noch die Klassen IIa lichen oder vernünftigerweise vorhersehbaren und IIb unterschieden. Lichttherapiegeräte zur Gebrauchsdauer verbunden sind und die ohne Behandlung der Haut oder der Neugeborenen- entsprechende Hinweise nicht unmittelbar ergelbsucht sind beispielsweise der Klasse IIa kennbar sind, zu beurteilen und sich gegen sie ­zuzuordnen, chirurgische Lasergeräte grund- zu schützen. Deswegen sollte der Anwender sätzlich der Klasse IIb. Die Unterscheidung von Quellen elektromagnetischer Strahlung zwischen Klasse IIa und IIb ist nach der poten- plakativ auf mögliche Gefahren bei der Anwentiellen Gefährlichkeit der Energiequelle un­ dung (z. B. Gerät kann Verbrennungen verurabhängig von eventuellen konstruktiven sachen) hingewiesen und damit zur Lektüre der Schutz- und S­ icherheitsmaßnahmen durch den Bedienungsanleitung aufgefordert werden. In Hersteller vorzunehmen. dieser sollte in leicht verständlicher Sprache Das MPG stellt für das erstmalige In­ ggf. auf die Überschreitung von Strahlungsverkehrbringen eines Medizinprodukts ent- grenzwerten und der damit verbundenen sprechend der vorgenannten Klasseneinteilung ­Gefährdung der Augen oder der Haut hingeBedingungen auf. So muss nach § 6 MPG das wiesen werden. Hierbei sollten vor allem, wie Medizinprodukt von einer benannten Stelle auf Beipackzetteln von Arzneimitteln, möglieine Konformitätsbewertung erhalten (CE- che ungünstige Ausgangsvoraussetzungen Kennzeichnung). Nach § 19 MPG muss eine ­beschrieben werden, bei denen von einer Anklinische Bewertung über die Eignung des wendung abzuraten ist (z. B.: nicht anwenden Medizinprodukts für den vorgesehenen Ver- bei stark pigmentierter Haut oder nicht anwenwendungszweck vorgenommen und anhand den auf Pigmentflecken). Ergänzend dazu ist auch die Medizinprovon klinischen Daten belegt werden. Die klinische Bewertung schließt die Beurteilung von dukt-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zu unerwünschten Wirkungen sowie Nutzen-/­ beachten. Sie regelt das Errichten, Betreiben, Risiko-Verhältnisses ein. Die klinische Bewer- Anwenden und Instandhalten von Medizin­ 8.5

8

L. Schmitz

89 Rechtliche ­Rahmenbedingungen

produkten nach § 3 MPG und ist das nationale Regelwerk für alle professionellen Errichter, Anwender und Betreiber von Medizinpro­ dukten. 8.6

Verordnung über das ­Errichten, Betreiben und ­Anwenden von Medizinprodukten (MedizinprodukteBetreiberverordnung – ­MPBetreibV)

Verordnung vom 21. August 2002 (BGBl. I S. 3396), zuletzt geändert am 27. September 2016 (BGBl. I S. 2203). Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV ist das nationale Recht für Ersteller, Anwender und Betreiber von Medizinprodukten. Die Verordnung regelt das ­Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten und richtete sich direkt an den Arzt/Praxis/die Klinik, die als Verantwortliche Medizinprodukte betreiben oder betreiben ­lassen. Die wesentlichen Bedingungen beim Einsatz von Medizinprodukten wie Laser und IPL-Geräte sind nachfolgend genannt. Sind der Laser oder das IPL-gerät vom Hersteller ausdrücklich als kosmetisches Gerät in Verkehr gebracht worden gelten diese Bedingungen nicht. Funktionsprüfung von Medizinprodukten/Einweisungen  Medizinprodukte dürfen nur von

Personen errichtet, betrieben, angewendet und in Stand gehalten werden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen. Die Einweisung des Anwenders in die sachgerechte Handhabung von Medizinprodukten ist zu seinem eigenen Schutz und des Patienten von elementarer Wichtigkeit.

Führen eines Medizinproduktebuches  Für Medizinprodukte, die in den Anlagen 1 und 2 zur MPBetreibV aufgeführt sind, hat der Betreiber ein Medizinproduktebuch zu führen. Dies gilt insbesondere für medizinische Laser. Es sind alle Datenträger zulässig. Das Führen

8

von Medizinproduktebüchern dient dem Zweck, erforderliche Funktionsprüfungen, Einweisungen, Kontrollen, Funktionsstörungen und Meldungen von Vorkommnissen zur schnellen Übersicht zu dokumentieren. Dem Anwender soll es während der Arbeitszeit als Informationsquelle, dem Wartungspersonal soll es als Dokument und der Aufsichtsbehörde (Gewerbeaufsichtsamt) muss es ggf. zur Einsicht zur Verfügung stehen. Anlegen eines Bestandsverzeichnisses  Die

MPBetreibV schreibt eine Dokumentation des Bestands von allen aktiven nichtimplantier­ baren Medizinprodukten in einem Bestandsverzeichnis vor. Dazu gehören in einer Praxis oder Klinik auch Laser und IPL-Systeme. Das Führen eines Bestandsverzeichnisses dient hauptsächlich dazu, dem Betreiber selbst, Prüfern und der Aufsichtsbehörde (Arbeitsschutzbehörden) bei Stör- und Schadensfällen mit Medizinprodukten einen schnellen Überblick über Daten und Standort des Medizinproduktes zu ermöglichen.

Durchführung von sicherheits- und messtechnischen Kontrollen  Weiterhin schreibt die MP-

BetreibV sicherheitstechnische Kontrollen vor, deren Ergebnisse zu protokollieren bzw. in das Medizinproduktebuch einzutragen sind. Unmittelbare Verfügbarkeit von Gebrauchsanweisungen für den Anwender  Die Gebrauchs-

anweisungen und die dem Medizinprodukt beigefügten Hinweise sind so aufzubewahren, dass die für die Anwendung des Medizinproduktes erforderlichen Angaben dem Anwender jederzeit zugänglich sind. Für bestimmte Medizinprodukte darf die Gebrauchsanweisung ab dem 1. März 2013 aufgrund der EU-Verordnung Nr. 207/2012 statt auf Papier auch elektronisch vorliegen. Dies ist jedoch nicht für alle Medizinprodukte zulässig. Dies ist nur zulässig bei aktiven und nichtaktiven implantierten Medizinprodukten und Zubehör, wie festinstallierten Medizinpro­ dukten (z. B. Dialysemaschine, Kernspintomograph) eigenständiger Software und Medizin-

90

8

L. Schmitz

produkten und Zubehör nach den Richtlinien 90/385/EWG und 93/42/EWG in die ein­ System zur Anzeige der Gebrauchsanweisung eingebaut (integrierter Benutzerführung bzw. elektronischer Hilfe) ist. Die Regelung sagt u. a., dass die elektronische Gebrauchsanweisung auf einer Website verfügbar sein und einer Risikobewertung auf der Seite des Herstellers unterliegen muss. Die elektronische Gebrauchsanweisung muss dem Inhalt der Gebrauchsanweisung in Papierform entsprechen und mindestens die gleichen ­Angaben in Textform enthalten (MultimediaInhalte sind ergänzend möglich). Auf Wunsch muss dem Nutzer die Gebrauchsanweisung in Papierform innerhalb von maximal 7 Kalendertagen kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Teile der Gebrauchsanweisung, die zur Weitergabe an den Patienten bestimmt sind, müssen diesem in jedem Fall in Papierform zur Verfügung gestellt werden. Digital zur Verfügung gestellte Gebrauchsanweisungen müssen während der Behandlung in der Nähe ein­ sehbar sein. 8.7

Zweite Verordnung zur ­Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften

Ab dem 1. Januar 2017 gelten neue Vorschriften für Betreiber und Anwender von Medizinprodukten. Am 11. Oktober 2016 ist die Zweite Verordnung zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften erschienen. Sie fasst die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) in wesentlichen Teilen neu. Begriffe wie der des Betreibers wurden genauer definiert, größere Einrichtungen müssen einen Beauftragten für Medizinprodukte als zentralen Ansprechpartner einsetzen und die Hersteller können nun nicht mehr bestimmen, wie oft sicherheits- und messtechnische Kontrollen durchzuführen sind. Gesundheitseinrichtungen mit mehr als 20 Beschäftigten müssen eine entsprechend sachkundige und zuverlässige Person als Beauftragten für Medizinproduktesicherheit bestellen, die als zentrale Kontakt-

und Koordinationsperson nach innen und ­außen wesentliche Aufgaben für den Betreiber u. a. auch gegenüber Behörden, Herstellern und Vertreibern beispielsweise Aufgaben im Zusammenhang mit Risikomeldungen und korrektiven Maßnahmen wahrnehmen soll. Die Gesundheitseinrichtungen müssen sicherstellen, dass eine Funktions-E-Mail-­ ­ Adresse des Beauftragten für die Medizinproduktesicherheit auf ihrer Internetseite bekanntgemacht ist. 8.8

Verordnung über die ­Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken bei ­Medizinprodukten (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung – MPSV)

Gesetz vom 24. Juni 2002 (BGBl. I S. 2131), ­zuletzt geändert durch Art. 4 V vom 27.9.2016 I 2203 [6]. Die MPSV regelt die Verfahren zur Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken im Verkehr oder Betrieb befindlicher Medizinprodukte. Es wird die Meldung von Vorkommnissen und Rückrufen, die Risikobewertung durch das zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), die Durch­ führung korrektiver Maßnahmen und der Informationsaustausch zwischen Behörden und beteiligten Stellen geregelt. Dieses Risikomanagement dient dem Schutz vor Risiken durch Medizinprodukte. Neben dem Hersteller und anderen, die Medizinprodukte in Verkehr bringen, richtet sich die Meldepflicht von Vorkommnissen nach der MPSV auch an Betreiber und Anwender von Medizinprodukten. >>Gemäß § 3 Abs. 2 MPSV sind Angehörige

der Heilberufe (z. B. Ärzte, Zahnärzte), die Medizinprodukte beruflich oder ­gewerblich betreiben oder anwenden, verpflichtet bekannt gewordene Vorkommnisse unverzüglich zu melden.

Zu melden sind eine Funktionsstörung, ein Ausfall oder eine Änderung der Merkmale oder

91 Rechtliche ­Rahmenbedingungen

der Leistung, eine nicht sachgemäße Kennzeichnung oder Gebrauchsanweisung eines Medizinprodukts, die unmittelbar oder mittelbar zum Tod oder zu einer schwer wiegenden Verschlechterung des Gesundheitszustands ­eines Patienten, eines Anwenders oder einer anderen Person geführt haben, geführt haben könnten oder führen könnten. >>Der Begriff des Vorkommnisses umfasst

auch die Fälle mit unklarer aber mög­ licher Kausalität in denen sich gravie­ rende medizinische Folgen zwar noch nicht manifestiert haben, im Wieder­ holungsfall unter Umständen aber eintreten könnten (Beinahe-Vorkommnis).

Das Meldesystem der MPSV dient dem Schutz des Patienten und des Anwenders vor Risiken von im Verkehr oder in Betrieb befindlichen Medizinprodukten. Der Medizinprodukteverantwortliche hat als Anwender und Betreiber eine wichtige Rolle. Er ist dazu aufgefordert, nicht nur an der Erfassung und Meldung von Risiken bei Medizinproduktenmitzuwirken, sondern auch bei deren Risikobewertung und den Maßnahmen zur Risikoabwehr. Toxische oder infektiöse Stoffe  Bei Anwen-

dungen von Laserstrahlung können außerdem toxische und möglicherweise karzinogene ­Stoffe usw. entstehen oder freiwerden, insbesondere dann, wenn Stoffe bearbeitet werden, die vorher nie solchen extremen und sehr schnell ablaufenden thermischen Belastungen und chemischen Reaktionen ausgesetzt waren. Ähnliche Schadstoffe können auch bei Fehlfunktionen oder Störungen entstehen, z. B. ­toxische Stoffe bei der Zerstörung von optischen Komponenten. Für die Arbeitssicherheit sind über­wiegend die Schadstoffe von Bedeutung, die in die Umgebungsluft am Arbeitsplatz entweichen. Ggf. ist die Einhaltung bestimmter Grenzwerte gemäß der Gefahrstoffverordnung erforderlich, z. B.: 55Grenzwerte in der Luft am Arbeitsplatz „Luftgrenzwerte“, siehe „Technische ­Regeln für Gefahrstoffe“ (TRGS 900), Biologische Grenzwerte (TRGS 903)

8

55Verzeichnis krebserzeugender, erbgutverändernder oder fortpflanzungsgefährdender Stoffe (TRGS 905), Luftrückführung beim Umgang mit krebserzeugenden Gefahrstoffen(TRGS 560). Sofern diese Grenzwerte nicht sicher eingehalten werden können, müssen die Maßnahmen nach Abschnitt 4 der GefStoffV ergriffen ­werden, wozu auch die Installation einer Ab­ saugvorrichtung gehört. Die Möglichkeit der Freisetzung von infektiösem Material im Rahmen der Laser-Chirurgie hängt vom Gewebe ab und sollte durch geeignete Bauele­mente, ­Absaugungs- und Filtertechnik erfasst werden. [13] Fazit Wichtige Gesetze, Behörden und Verordnun­ gen sind: 1. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und ­Arbeitsmedizin BauA: Medizinproduktege­ setz in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), das zuletzt durch Artikel 278 der Verordnung vom 31. August 2015 (BGBl. I S. 1474) ge­ ändert worden ist. 2. Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz in Zusammenarbeit mit der juris GmbH: Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-­ Betreiberverordnung – MPBetreibV) vom 21. August 2002 (BGBl. I S. 3396), zuletzt geändert durch Artikel 2 der Verordnung vom 27. September 2016 (BGBl. I S. 2203) 3. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und ­Arbeitsmedizin BauA: Arbeitsschutzver­ ordnung zu künstlicher optischer Strah­ lung (OstrV) vom 19. Juli 2010 (BGBl. I S. 960). 4. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und ­Arbeitsmedizin BauA: Gesetz zum Schutz vor nicht-ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG) vom 29. Juli 2009 (BGBl. I S. 2433), das zuletzt durch Artikel 5 des Gesetzes vom 8. April 2013 (BGBl. I S. 734) geändert worden ist.

92

8

L. Schmitz

 5. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und ­Arbeitsmedizin BauA: Technische Regel zur Arbeitsschutzverordnung zu künst­ licher optischer Strahlung – TROS ­(November  2013).  6. Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz: in Zusammenarbeit mit der juris GmbH  7. Verordnung über die Erfassung, Bewer­ tung und Abwehr von Risiken bei Medizin­ produkten (Medizinprodukte-Sicherheits­ planverordnung – MPSV) vom 24. Juni 2002 (BGBl. I S. 2131), zuletzt ge­ ändert durch Art. 4 V vom 27.9.2016 I 2203  8. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS): Gesetz über die Bereitstellung ­ von Produkten auf dem Markt (Produkt­ sicherheitsgesetz – ProdSG) vom ­ 8. November 2011 (BGBl. I S. 2178, 2179; 2012 I S. 131), zuletzt geändert ­ 31. August 2015 (BGBl. I S. 1474).  9. Verordnung (EU) Nr. 207/2012 Der ­Kommission vom 9. März 2012 über elekt­ ronische Gebrauchsanweisungen für ­Medizinprodukte. 10. Zweite Verordnung zur Änderung medi­ zinprodukterechtlicher Vorschriften vom 27.09.2016 (BGBl. I S.47).

Literatur 1. Ressortforschungsberichte zur kerntechnischen Sicherheit und zum Strahlenschutz; Kosmetik, Wellness, Gesundheit – optische Strahlenquellen außerhalb der Medizin. Systematische Erfassung und Charakterisierung von Strahlenquellen und ihren Anwendungen im gewerblichen sowie im Heimbereich – Vorhaben 3614S80007 Auftragneh­ mer: Universität Ulm Institut für Lasertechnologien in der Medizin und Messtechnik, D. Russ, M. Kessler (2017) 2. Deutscher Bundestag Drucksache 18/10537, 18. Wahlperiode 01.12.2016. Antwort der Bundesregie­ rung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten ­ Dr. Harald Terpe, Kordula Schulz-Asche, Nicole Maisch, Maria Klein-Schmeink, Elisabeth Scharfen­ berg, Dr. Franziska Brantner, Katja Dörner, Kai Gehring, Ulle Schauws, Tabea Rößner, Doris Wagner, Beate Walter-Rosenheimer und der Fraktion ­BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN. Patientensicherheit,

mögliche Gesundheitsrisiken und Aufklärung bei der Nutzung von Lasergeräten zur kosmetischen Anwendung 3. Relevante Normen für den Einsatz kohärenter Strahlung (LASER). Für Laser gibt die Normenreihe DIN EN 60825–x mit der DIN EN 60825-1: Sicherheit von Lasereinrichtungen – Teil 1: Klassifizierung von Anlagen und Anforderungen (gleicher Inhalt wie IEC 60825-1) Werte für die Risikobeurteilung von kohärenten Strahlungsquellen an. In Abhängigkeit von Wellenlänge, Divergenz, Leistung, Pulsenergie und anderen Parametern werden Laser verschiede­ nen Risikoklassen (Laserklassen) zugeordnet. Die weiteren Teile der Norm widmen sich spezielleren Themen wie z. B. Teil 2: Sicherheit von Lichtwellen-­ Kommunikationssystemen oder der Teil 4: Sicher­ heit von Laserschutzwänden. DIN EN 60601-2-22: „Medizinische elektrische Geräte – Teil 2-22: ­Besondere Festlegungen für die Sicherheit von ­diagnostischen und therapeutischen Lasergeräten“. Weitere relevante Normen und Veröffentlichungen sind in den Literaturlisten der TROS-Laserstrahlung zu finden. 4. Fachverband für Strahlenschutz e. V., Leitfaden für Laserschutz, FS-2011-159-AKNIR

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Rechtliche Bedingungen in der Schweiz Bettina Rümmelein

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_9

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B. Rümmelein

In der Schweiz ist es möglich, zum Facharzttitel einen sog. Fähigkeitsausweis zu erwerben. Die­ ser darf mit dem Facharzttitel offiziell z. B. auf der Visitenkarte oder dem Praxisschild genannt werden. Im Falle der Lasermedizin heißt er ­„Fähigkeitsausweis für Laserbehandlungen der Haut und hautnahen Schleimhäute (FMCH)”. Der Erwerb steht allen Fachärzten offen.

9

Um diesen Titel zu erwerben, muss der interessierte Facharzt ein Fähigkeitsprogramm absolvieren. Verantwortlich für die Umsetzung des Fähigkeitsprogramms (. Abb. 9.1) und die Erteilung des Fähigkeitsausweises ist die Laserkommission (www.laserkommission.ch). Sie ist auch zuständig für die Anerkennung von Weiterbildungsstellen und Fortbildungsveranstaltungen. Die FMCH ist die juristische Dachorganisation, der alle neun Fachgesellschaften angehören. Das Fähigkeitsprogramm ist in 6 Typen ­unterteilt. Die Einteilung nach Typ und Indikationsgebiet ist wie folgt: 55Typ I ist schneidend (z. B. Talgdrüsen, Warzen etc. mit dem CO2)

..Abb. 9.1  Der Weg zum Laserfähigkeitsausweis

55Typ II ist schneidend auf anogenitaler Haut und Schleimhaut (z. B. Er:YAG), ­Vaginallaser 55Typ III ist Resurfacing (Erbium, CO2, fraktionierte RF, Microneedling RF), Narben, drug-delivery 55Typ IV ist vaskulär (long pulsed NeoDym:YAG, IPL, Alexandritlaser, ­Diodenlaser) 55Typ V1 ist endogene pigmentierte Läsionen (z. B. Lentigines, Altersflecken) 55Typ V2 ist exogenes Pigment (z. B. Tattoos, Schmutztätowierungen, Permanent ­Makeup) 55Typ VI ist permanente Haarreduktion ­(gepulster Diodenlaser mit RF, Alexandrit, Nd:YAG) Ein physikalischer Grundlagenkurs (Basiskurs) von 8 h unter ärztlicher Leitung ohne industrielle Unterstützung ist für alle Lasertypen obligatorisch. Dazu kommt ein Praktikum an einer erfahrenen Praktikumsstelle, bei dem eine definierte Anzahl von Behandlungen gesehen werden muss. Die Ausbildung für Ärzte respektive

95 Rechtliche Bedingungen in der Schweiz

für Fachärzte ist somit in der Schweiz sehr gut geregelt, wenngleich die Zahl der Ausbildungsplätze limitiert ist und bis vor kurzem auch die Zahl der physikalischen Grundlagenkurse. Im Bereich der Grundlagenkurse bietet der Fachverband der Laserärzte, die Schweizerische Gesellschaft für medizinische Laseranwendungen (www.sgml.ch) jährlich 5 Ganz­ tageskurse an, die immer sehr gut besucht sind. Die dermatologischen Kliniken der Universitätsspitäler bieten seit 2018 einmal jährlich einen „Swiss Laser Saturday“ an. Weitere Ausbildungen werden von der Smartaging Swiss Academy AG angeboten (www.smartagingswiss.academy). Hierbei handelt es sich um eine private Einrichtung unter fachärztlicher Leitung, die Ärzte und medizinisches Fachpersonal in dem Bestreben nach einer guten Ausbildung im Bereich der gesamten prozeduralen Medizin und ästhetischen Medizin unterstützt. Sie vermittelt Laserprak­tika (. Abb. 9.2), organisiert themenbezogene, das Laserprogramm ergänzende Workshops sowie firmengesponserte Spezialworkshops, in denen Einzelfertigkeiten aber auch Konzepte aus dem Bereich der ästhetischen Medizin vermittelt werden. Diese private Ausbildungsacademy wurde im Herbst 2016 gegründet und hat sich schnell sowie sehr erfolgreich entwickelt mit Teil­ nehmern aus dem In- und Ausland. Das Fortbildungsprogramm kann online eingesehen werden. Die Smartaging Swiss Academy ist seit diesem Jahr auch verantwortlich für die Organisation des Schweizer Laserkongresses SGML18 Laser & Procedures Zurich, der im Januar stattfinden wird. Die klar definierte Ausbildung für Ärzte steht im krassen Kontrast zur bislang unregulierten Laientätigkeit. Hier wird das am 16. Juni 2017 verabschiedete Bundesgesetz über den Schutz vor Gefährdung durch nichtionisierende Strahlung und Schall (NISSG) Abhilfe leisten. Das Gesetz bietet erstmals die Möglichkeit, für gewisse kosmetische Behandlungen Anforderungen an die Ausbildung zu stellen. So werden einige Laserbehandlungen unter einen Arztvorbehalt gestellt werden. Die

9

Verordnung zum Bundesgesetz über den Schutz vor Gefährdungen durch nicht-ionisierende Strahlung und Schall ist noch nicht in Kraft. Die Vernehmlassung wird in der ersten Hälfte 2018 durchgeführt und die Inkraftsetzung (Gesetz und Verordnung) wird nicht vor 2019 erfolgen. Danach wird es noch eine Übergangsfrist von 5 Jahren geben. >>Wer über einen Fähigkeitsausweis ver-

fügt, kann auch kassenpflichtige Laserbehandlungen anbieten und abrechnen.

Bis dahin gilt weiterhin die bereits bestehende Medizinprodukteverordnung. Fazit 55 In der Schweiz ist es möglich, zum Fach­ arzttitel einen sog. Fähigkeitsausweis zu erwerben. 55 Fähigkeitsprogramm ist in 6 Typen unter­ teilt. Ein physikalischer Grundlagenkurs (angeboten durch den Fachverband der Laserärzte) Basiskurs) von 8 h unter ärzt­ licher Leitung ohne industrielle Unterstüt­ zung ist für alle Lasertypen obligatorisch. Dazu kommt ein Praktikum an einer erfah­ renen Praktikumsstelle, bei dem eine defi­ nierte Anzahl von Behandlungen gesehen werden muss. 55 Es existieren auch private Anbieter (z. B. Smartaging Swiss Academy AG). 55 Das Bundesgesetz über den Schutz vor Gefährdung durch nicht-ionisierende Strahlung und Schall (NISSG) bietet erst­ mals die Möglichkeit, für gewisse kosmeti­ sche Behandlungen Anforderungen an die Ausbildung zu stellen, einige Laserbe­ handlungen werden unter einen Arztvor­ behalt gestellt.

96

B. Rümmelein

Praktikum zum Erwerb des Laserfähigkeitsausweises Typ I FA für Laserbehandlungen der Haut und Mundschleimhaut mit schneidenden oder ablativen Lasern Inhalt – Assistenz bei mindestens 10 verschiedenen Patienten mit Laserbehandlungen – Kenntnisse über die Hauptindikationen für schneidende und ablative Laser – Kenntnisse über die postoperative Wundheilung Durchführung – Das Praktikum von drei Tagen muss in einem von der Laserkommission FMCH anerkannten Laserzentrum oder bei einem anerkannten Weiterbildner mit entsprechendem Fähigkeitsausweises absolviert werden Typ II Fähigkeitsausweis für schneidende und ablative Laser auf der anogenitalen Haut und Schleimhaut

9

Inhalt – Assistenz bei mindestens 10 Patienten mit Laserbehandlungen – Kenntnisse über die Hauptindikationen für schneidende und ablative Laser auf der anogenitalen Haut und Schleimhaut und der angrenzenden Regionen mit schneidenden oder ablativen Lasern. Inklusive Vaginallaser – Kenntnisse über die postoperative Wundheilung Durchführung – Das Praktikum von drei Tagen muss in einem von der Laserkommission FMCH anerkannten Laserzentrum oder bei einem anerkannten Weiterbildner mit entsprechendem Fähigkeitsausweises absolviert werden Typ III Fähigkeitsausweis „Skin Resurfacing“ und Narbentherapie Inhalt – Assistenz bei mind. 4 „Skin Resurfacing“ – Indikationsstellung eines „Skin Resurfacing“ – Methoden der Lokalanästhesie (EMLA, Inflitrations-, Tumeszenz-, Leitungsanästhesie) – Grundkenntnisse der folgenden Behandlungsmethoden: Peeling, Injektion von Füllsubstanz, BotoxInjektionen, Lifting, Blepharoplastie – Postoperative Betreuung – Photodokumentation Durchführung – Das Praktikum von 16 Stunden muss bei einem anerkannten Weiterbildner mit dem Fähigkeitsausweis für „Skin Resurfacing“ durchgeführt werden Typ IV Fähigkeitsausweis für die Behandlung von vaskulären Hautveränderungen Inhalt – Assistenz bei Laserbehandlungen von mind. 10 Patienten mit vaskulären Hautveränderungen – Grundkenntnisse über die wichtigsten vaskulären Hautveränderungen . Grundkenntnisse in Phlebologie (diagnostische Untersuchungen, Sklerotherapie, chirurgische Behandlung) – Photodokumentation Durchführung – Das Praktikum von 16 Stunden muss bei einem anerkannten Weiterbildner mit dem Fähigkeitsausweis für vaskuläre Hautveränderungen& phlebologischer Praxis absolviert werden. ..Abb. 9.2  Inhalte der Praktika in der Übersicht

97 Rechtliche Bedingungen in der Schweiz

Typ V.1 Fähigkeitsausweis für die Behandlung von endogenen pigmentierten Hautveränderungen Inhalt – Assistenz bei mind. 10 Patienten mit Laserbehandlungen von pigmentierten Hautveränderungen – Kenntnis und Differentialdiagnose von pigmentierten Hautveränderungen sowie die Dermatoskopie sind integraler Teil des Weiterbildungsprogrammes Dermatologie und Venereologie. – Kenntnis anderer Methoden zur Entfernung pigmentierten Hautveränderungen wie Kurettage, Shave, Kryochirurgie, Peelings, Operation Durchführung – Das Praktikum von 16 Stunden muss bei einem anerkannten Weiterbildner mit einem Fähigkeitsausweis für pigmentierte Hautveränderungen absolviert werden (siehe Ziff. 5.2) – Die verwendeten Lasertypen müssen vom Leiter des Praktikums im Schlussattest erwähnt werden Typ V.2 Fähigkeitsausweis für die Behandlung von exogenen pigmentierten Hautveränderungen Inhalt – Assistenz bei mind. 10 Patienten mit Laserbehandlungen von exogenem Pigment – Indikationsstellung von Laserbehandlungen. Kenntnisse über die Problematik des sogenannten Farbumschlages Durchführung – Das Praktikum von 16 Std. muss bei einem anerkannten Weiterbildner mit einem Fähigkeitsausweis für pigmentierte Hautveränderungen (Typ V.2.) absolviert werden (Ziff. 5.2) – Die verwendeten Lasertypen müssen vom Leiter des Praktikums im Schlussattest erwähnt werden Typ VI FA für die Durchführung von Laser- und IPL-Behandlungen zur lang andauernden Haarreduktion Inhalt – Assistenz bei mind. 10 Patienten mit Laserbehandlungen zur permanenten Haarreduktion – Indikationsstellung und Kontraindikationen – Sichere Beurteilung des Hauttyps nach Fitzpatrick und Auswahl des geeigneten Verfahrens – Kenntnisse über andere Verfahren zur Haarreduktion (wie etwa Elektroepilation, Heiss- und Kaltwachsepilation, medikamentöse und chemische Verfahren) Durchführung – Das Praktikum von 16 Stunden muss bei einem anerkannten Weiterbildner mit einem Fähigkeitsausweis für die Durchführung von Laser- und IPL-Behandlungen zur lang andauernden Haarreduktion erfolgen (siehe Ziff. 5.2). Der Weiterbildner sollte über mindestens zwei verschiedene Verfahren in seiner Praxis verfügen. – Die verwendeten Gerätetypen müssen vom Leiter des Praktikums im Schlussattest erwähnt werden ..Abb. 9.2 (Fortsetzung)

9

III

99

Laser, IPL- und andere Energiequellen Inhaltsverzeichnis Kapitel 10

Verständnis der biologischen Wirkung von ablativen und nicht-ablativen Lasersystemen in der Haut als Schlüssel für die Vermeidung von Komplikationen – 101

Laurenz Schmitt, Sebastian Huth und Jens Malte Baron Kapitel 11

Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser – Energie/Wirkung/Nebenwirkungen – 111

Bernd Kardorff Kapitel 12

Nd:YAG-Lasertherapie

– 133

Michael Drosner Kapitel 13

Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

Arne Gerber Kapitel 14

Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

– 167

Peter Arne Gerber Kapitel 15

CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen Einsatzmöglichkeiten – 183

Alina Fratila Kapitel 16

Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

– 195

Gerd Kautz, Ingrid Kautz Kapitel 17

Energy Based devices: Radiofrequenz und High-Intensity-Focused-Ultra-Sound – 209

Klaus Fritz, Carmen Salavastru

– 151

Kapitel 18

Photodynamische Therapie (PDT)

– 225

Theresa Hommel, Rolf-Markus Szeimies Kapitel 19

Laser-assistierte photodynamische Therapie

– 243

Uwe Paasch Kapitel 20

Phototherapie bei dermatologischen Erkrankungen

Matthias Born, Jörg Liebmann

– 261

101

10

Verständnis der biologischen Wirkung von ablativen und nicht-ablativen Laser­ systemen in der Haut als Schlüssel für die Vermeidung von Komplikationen Laurenz Schmitt, Sebastian Huth und Jens Malte Baron

10.1

Biologische Effekte der L­ aserbehandlung auf ­ die menschliche Haut  – 102

10.1.1 10.1.2 10.1.3

Ablativer CO2-Laser  – 102 Ablativer Er:YAG-Laser  – 104 Nicht-ablativer Er: ­Glass-Laser  – 106



Literatur  – 108

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_10

102

10

L. Schmitt et al.

Das Verständnis biologischer Effekte der Laserbestrahlung auf die menschliche Haut ist ein Schlüssel zur Vermeidung von Komplikationen bei der Laserbehandlung. Molekulare Effekte verschiedener ablativer und nicht-ablativer Laserbehandlungen auf menschliche Haut­ ­ zellen – insbesondere die direkten Effekte auf epidermale Keratinozyten und dermale Fibroblasten – sind bisher nicht vollständig verstanden. Daher wurde zur Ergänzung der bisherigen Erkenntnisse, die meist aus klinischen Beobachtungen und histologischen Unter­ ­ suchung von Patientenhautbiopsien stammten, ein neuartiges in vitro 3D-Hautmodell für die Untersuchung von Effekten der Laser­ bestrahlung auf die menschliche Haut entwickelt, das erstmals eine standardisierte Untersuchung zeitabhängiger molekularer Veränderungen nach Laserbehandlung ermöglicht. Durch Verwendung dieses 3D-Modellsystems konnten morphologische und molekulare ­Veränderungen, die direkt durch eine fraktionierte ablative CO2- oder Er:YAG- oder nichtablative Er:Glass-Laserbehandlung in menschlichen Keratinozyten und Fibroblasten zu verschiedenen Zeitpunkten ausgelöst werden, erstmals systematisch untersucht werden.

10.1

Biologische Effekte der ­Laserbehandlung auf die menschliche Haut

10.1.1

Ablativer CO2-Laser

Der CO2-Laser wurde in den letzten Jahrzehnten zunehmend in der dermatologischen ­Chirurgie eingesetzt und ist zum Goldstandard bei der Behandlung einer großen Anzahl von Hautveränderungen geworden [6]. Die Entwicklung der fraktionierten Applikation hat weitere ästhetische dermatologische Indikationen für den CO2-Laser mit sich gebracht und bietet zudem die Möglichkeit der Anwendung zur Hautverjüngung lichtgealterter Haut sowie der Narbenrevision [18]. Die ablative Therapie der Haut durch den fraktionierten CO2-Laser führt, abhängig von der eingesetzten Energie-

menge, zu einer Abtragung der Epidermis­ und Anteilen der oberen Dermis [11]. Die kontrollierte thermische Behandlung der Haut induziert eine Wundheilungsstimulation, die wiederum für einen Umbau („Remodeling“) des Koriums und für eine Reepithelialisierung der Epidermis sorgt [10]. Fraktionale CO2-Lasersysteme wurden bisher erfolgreich für die Behandlung von atrophischen Akne-Narben [16], Verbrennungs-­ Narben [13], Hautverjüngung [18, 29] und bei der lasergestützten Arzneimittelabgabe („laser assisted drug delivery“, LADD) eingesetzt [26, 28]. Die ablative CO2-Laserbehandlung kann zudem auch das Risiko einer nicht-melanozytären Hautkrebsentwicklung nach UV-Exposition verringern [9]. Erste klinische Untersuchungen beschäftigten sich damit, ob es durch die Laserbehandlung zu molekularen Veränderungen in der menschlichen Haut kommt. Hier gab es Hinweise auf die dadurch bedingte ­Regulation der Expression von Hitzeschockproteinen und Molekülen, die mit der extra­ zellulären Matrix und dem Kollagennetzwerk assoziiert sind [12, 21]. In diesen Studien ­wurden allerdings meist nicht-standardisierte Patientenbiopsien mit unterschiedlichen Techniken untersucht. Die Biopsien erfolgten immer zum gleichen Zeitpunkt. Zeitabhängige Effekte der Laserbehandlung auf die mensch­ liche Haut konnten daher bislang nicht vollständig aufklärt werden. Deshalb wurden in einer unserer Unter­ suchungen organotypische humane 3D-Hautmodelle mit einem fraktionierten, nicht-­ sequentiellen, ultragepulsten CO2-Laser mit verschiedenen Energiedosen behandelt. Zur Beurteilung der morphologischen Veränderungen wurden anschließend zum einen an verschiedenen Zeitpunkten histologische ­Untersuchungen sowie zum anderen zur Unter­ suchung der molekularen Effekte der Laser­ behandlung Mikroarray- und qRT-PCR-Analysen durchgeführt (. Abb. 10.1). Dabei zeigte sich, dass die fraktionierte CO2-Laserbehandlung in den Hautmodellen zu dosisabhängigen morphologischen Veränderungen und einer nahezu vollständigen Wiederherstellung der

10

103 Verständnis der biologischen Wirkung

Epidermis 5 Tage nach der Bestrahlung führte. Am Tag 5 nach der Laserbehandlung mit einer Energiedosis von 100 mJ/cm2 zeigte die Mikroarray-Analyse eine Hochregulierung sowohl von Genen, die mit Gewebeumbau und Wundheilung (z. B. COL12A1 und FGF7) assoziiert sind, als auch von proinflammatorischen Genen, die an der Immunantwort beteiligt sind Tag 1

Tag 3

Tag 5

Unbehandelte Kontrolle

Tag 0

(z. B. CXCL12 und CCL8) sowie von Proteinen der Hitzeschock-Familie (z. B. HSPB3). Außerdem verringerte sich die Regulation der ­mRNA-Expression von Matrix-Metalloproteinasen (z. B. MMP3) und epidermalen Differenzierungsmarkern (z. B. LOR). Diese Daten wurden durch eine unabhängig durchgeführte RT-PCR-Analyse bestätigt, die Regulation von

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

100 µm

Fold change

a

b

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0

PTX3 LEP CEMIO TIMP4 IL7 CXCL12 IFNα5 FGF7 CCL8 CXCL6 COL15A1 COL4A3 COL5A1 COL3A1 HSPB6 TIMP2 HSPA7 HSPAB3 COL1A1 COL6A2 COL25A1 COL4A4 HSPA13 COL12A1 MMP3 IL1α MMP12 MMP28 KRT4 COL17A1 LOR S100A7A

100 mJ/cm2

80 mJ/cm2

100 µm

..Abb. 10.1a,b  Molekulare Effekte des CO2-Lasers in einem 3D-Hautmodell. a Histologische Schnitte des Laser-behandelten Modells zeigen den Wundheilungsverlauf über eine Dauer von 5 Tagen. b Chip-basierte

Genexpressionsanalyse zeigt die Herauf- und Herunter­ regulation differentiell exprimierter Gene an Tag 5 nach der Laserbehandlung mit 100 mJ/cm2. (Aus Schmitt et al. 2018)

104

L. Schmitt et al.

CXCL12 konnte auf Proteinebene nachge­ wiesen werden. Zusammenfassend zeigten die Ergebnisse, dass die ablative CO2-Laserbehandlung zu morphologischen Veränderungen sowie zu einer Regulation der Expression verschiedener Gene führt, die mit epidermaler Differenzierung, Entzündungen und dem ­dermalen Umbau assoziiert sind. Interessanterweise zeigten sich diese Ergebnisse selbst dann, wenn keine entzündlichen mononuklearen Zellen anwesend waren. 10.1.2

10

Ablativer Er:YAG-Laser

Klinisch werden fraktionierte Er:YAG-Laser erfolgreich bei ähnlichen Indikationen wie bei der fraktionierten CO2-Laser-Therapie ein­ gesetzt, wobei die lasergestützte Arzneimittelabgabe („Laser assisted drug delivery“, LADD) aktuell besonders im Fokus der Aufmerksamkeit steht. Sie kann etablierte Verfahren, wie die photodynamische Therapie, in Zukunft deutlich verstärken, was vor allem für die Behandlung von aktinischen Keratosen (Grad II und III) gilt [4, 14]. Es wurde bereits beschrieben, dass eine Behandlung mit dem fraktionierten Er:YAG-Laser eine Wirkung auf die dermale extrazelluläre Matrix ausübt, durch die es auch zur Neubildung von Kollagen kommt [20]. Eine Theorie besagt, dass dieser Effekt durch die Intensität der Behandlung und die dadurch erzeugten Mikrowunden bzw. durch thermische Effekte erklärbar sein könnte [19]. Die genauen zugrundeliegenden molekularen Effekte bleiben jedoch weiterhin unklar. Deshalb erfolgte die Untersuchung der organotypischen humanen 3D-Hautmodelle mit Mikrolinsenarray und verschiedenen Para­ metern bei gleichen kumulativen Energie­ dosen. Zur Beurteilung der morphologischen Veränderungen wurden anschließend zu verschiedenen Zeitpunkten histologische Unter­ suchungen (. Abb. 10.2) sowie Mikroarrayund qRT-PCR-Analysen analog der zuvor ­erfolgten Untersuchung mit dem fraktionierten CO2-Laser durchgeführt (. Abb. 10.3). Die

Tag 0

Tag 3

N10%

100 µm

100 µm

200 µm

100 µm

100 µm

100 µm

200 µm

200 µm

E10%

C10%

W25%

..Abb. 10.2  Effekte des Er:YAG-Lasers in einem ­3D-Hautmodell. Histologische Schnitte des 3D-Modells nach Behandlung mit unterschiedlichen Energiedosen zeigen die Läsion unmittelbar nach Behandlung sowie die Wundheilung an Tag 3. (Aus Schmitt et al. 2017)

3D-Hautmodelle wurden dabei mit unterschiedlichen, vom Hersteller empfohlenen Energiedosen und -einstellungen behandelt. Hierbei wurden folgende Modi gewählt: N10 % (12 Pulse, Energiedosis 5 J/cm2, Pulslänge 300 μs); E10 % (6 Pulse, Energiedichte 10 J/ cm2, Pulslänge 300 μs); C10 % (15 Pulse, Energiedichte 4 J/cm2, Pulslänge 100 μs); W25 % (15 Pulse, Energiedichte 4 J/cm2, Pulslänge 1000 μs). Die kumulative Energiedosis der ­Laserbehandlung des Hautmodells betrug in allen verwendeten Fällen 60 J. In dieser Studie zeigte sich, dass es durch die fraktionierte Er:YAG-Laserbehandlung in den Hautmodellen zu dosisabhängigen morphologischen Veränderungen und einer nahezu vollständigen Wiederherstellung der Epidermis 3 Tage nach der Behandlung kam [25]. Gleichzeitig kam es zu einer signifikanten Zunahme

10

105

7,0

IL36β

IL18

KRT19

KRT13

KRT14

C10%

CXCL5

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0

CXCL2

E10%

Fold change

Fold change FLG

KRT13

KRT19

KRT4

CXCL5

TIMP1

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0

TIMP1 CXCL1 CXCL5 CXCL6 MMP2 KRT14 CXCL2 IL8 IL36β IL18 FLG LOR FLG2

N10%

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0 IL8

Fold change

Verständnis der biologischen Wirkung

W25%

6,0 5,0 4,0

Fold change

3,0 2,0 1,0 0,0 –1,0 –2,0 –3,0 –4,0 –5,0 –7,0

IL8 CXCL5 CXCL6 CXCL1 TIMP2 IL24 CXCL12 MMP2 MMP3 IL6 TIMP1 COL6A2 CXCL2 MMP1 FGF2 LOR KRT4 IL36β CASP14 KRT13 FLG2 S100A7A FLG IL18 S100A12 DSG2 S100A9

–6,0

..Abb. 10.3  Molekulare Effekte des Er:YAG-Lasers in einem 3D-Hautmodell. Chip-basierte Genexpressionsanalysen zeigen die Herauf- und Herunterregulation

differentiell exprimierter Gene an Tag 3 nach der Laser­ behandlung mit unterschiedlichen Parametereinstellungen. (Aus Schmitt et al. 2017)

der mRNA-Expression von MMPs und deren Inhibitoren (z. B. MMP1, MMP2, MMP3, TIMP1 und TIMP2) sowie von Chemokinen (z. B. CXCL1, CXCL2, CXCL5 und CXCL6) und Zytokinen (z. B. IL-6, IL-8 und IL-24). Im ­Gegensatz dazu war die mRNA-Expression von epidermalen Differenzierungsmarkern wie z. B. Keratin 4, Filaggrin 1, Filaggrin 2 und L ­ oricrin sowie antimikrobiellen Peptiden wie z. B. S100A7A, S100A9 und S100A12 erniedrigt. Interessanterweise waren bestimmte Laserparameter (E10 %; W25 %) in diesen Untersuchungen mit einer signifikant höheren G ­ enregulation assoziiert, während andere ­Parameter (N10 %; C10 %) diesen Effekt nicht zeigten. Pulslängen von 1000 µs führten dabei tendenziell zu einer stärkeren Genexpression und zeigten dabei auch einen direkten Effekt auf die Expression

von Kollagen 1A2, 5A2 und 6A2. Dies lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass dieser Modus auch tiefere dermale Gewebsschichten erreichen kann und durch die langen Pulszeiten zudem thermische Effekte erzeugt werden, die für die Bildung von Kollagen eine Rolle spielen könnten. Antimikrobielle Peptide wie z. B. S100A7 besitzen u. a. antifibrotische Effekte und sind im Gewebe von Keloiden deutlich erniedrigt [7]. Der Einsatz des Er:YAG-Lasers scheint aufgrund der beschriebenen Beobachtungen eher unvorteilhaft zu sein. Die Untersuchung zeigt, dass zeitabhängige Unterschiede in der Genexpression, je nach verwendetem Laser und verwendeten Einstellungen, bestehen, wodurch sich die biologische Wirkung in Zukunft gezielter einsetzen oder sogar voraussagen ließe.

106

L. Schmitt et al.

10.1.3

10

Nicht-ablativer Er: ­Glass-Laser

Der Er:Glass-Laser wird klinisch z. B. zur Narbenbehandlung [3, 24, 27] und zur Behandlung von Dehnungsstreifen [8] eingesetzt mit dem Ziel, ein tiefes dermales Remodeling zu er­ reichen. Darüber hinaus wurden auch klinische Verbesserungen auch bei Melasma [22], weib­ lichem Haarausfall [15] und Acne vulgaris [17] beobachtet. Untersuchungen der Genexpres­ sion durch ein cDNA-Mikroarray 5 Tage nach der Behandlung eines 3D-Modells zeigten eine erhöhte Regulation von epidermalen Differenzierungsmarkern wie z. B. Loricrin, Filaggrin 1 und 2 (. Abb. 10.4) [1]. Proinflammatorische Chemokine wie z. B. CXCL1, CXCL2, CXCL5 und CXCL6 sowie das Interleukin IL-8 waren überwiegend erniedrigt, ebenso wie Caspase 14, die an der terminalen Differenzierung von Keratinozyten und dadurch am dermalen ­ ­Remodeling beteiligt ist [5]. Es ist bekannt, dass Chemokine (wie die CXCLs) chemotaktische und aktivierende Funktionen auf neutrophile Granulozyten ­haben, die insbesondere in der akuten Entzündungsphase aktiv sind. Durch die in diesen Untersuchungen gezeigte Herunterregulation der Chemokinexpression sowie von proinflammatorischen Interleukinen wie IL-6 und IL-8, ergeben sich für den Er:Glass-Laser eher antiinflammatorische und differenzierungsfördernde Effekte, die für eine Behandlung von Keloiden oder hypertrophen Narben wichtig sind. Am Umbau der extrazellulären Matrix sind auch MMPs beteiligt, wobei sich in dieser ­Studie eine erhöhte Expression von MMP9 auf mRNA- und Proteinebene gezeigt hat. Es ist bekannt, dass MMP9 auch durch eine Kompressionstherapie induziert werden kann, was bei der Behandlung von Keloiden oder hypertrophen Narben von Vorteil ist [23]. MMP3 wird u. a. für eine Kontraktion von Fibro­blasten und eine gesteigerte Angiogenese verantwortlich gemacht [2]. Eigene Untersuchungen zeigten eine erniedrigte Expression von MMP3 auf mRNA- und Proteinebene. Hieraus ergibt sich,

dass die Behandlung mittels Er:Glass-Laser auch Effekte auf den Umbau der dermalen extrazellulären Matrix besitzt, was u. a. über eine Feinregulation der Expression von MMPs und Chemokinen vermittelt wird. Fazit Die molekulare Wirkung auf die menschliche Haut von fraktionierten nicht-sequentiellen Laserbehandlungen wurde bisher nicht vollständig verstanden. Durch ein neuentwickeltes standardisiertes 3D-Hautmodell konnten die Auswirkungen verschiedener Lasersysteme und deren Einstellungen sowohl auf die Hautmorphologie als auch auf die Genexpression während der Wundheilung näher untersucht werden. In-vitro-Untersuchungen zeigten, dass die CO2-Laserbehandlung der 3D-Hautmodelle zu histologischen Veränderungen und zur Regulation der Expression verschiedener ­ Gene, die im Zusammenhang mit epidermaler Differenzierung, Entzündungen und dermalem Umbau stehen, führte. Hierbei scheint ins­ besondere die proinflammatorische Wirkung des in dieser Studie analysierten ablativen CO2-Lasersystems bei der Behandlung von atrophischen oder Verbrennungsnarben vorteilhaft zu sein. Untersuchungen zur biologischen Wirkung des ablativen Er:YAG-Lasers zeigten, dass dieser durch verschiedene Modi unterschiedliche Genregulationen hervorruft, die in der Behandlung von Keloiden ähnlich wie die ablativen CO2-Laser eher unvorteilhaft sind. Im Gegensatz dazu sind Er:Glass-Laser mit ihrer entzündungshemmenden und differenzierungsfördernden ­Wirkung bei Keloiden oder hypertrophischen Narben besser geeignet. Insgesamt erlauben die Studien am standardisierten 3D-Haut­modell einen besseren Einblick in die molekularen Effekte der unterschiedlichen Lasersysteme und damit ein besseres Verständnis der j­ eweiligen Anwendungsmöglichkeiten. In ­Zukunft könnte sich dieses gezielt einsetzen lassen, um Behandlungserfolge besser voraussagen zu können.

10

107 Verständnis der biologischen Wirkung

Tag 5

Erbium-Glass XD

Tag 0

500 µm

500 µm

500 µm

Erbium-Glass XF

500 µm

CXCL5

IL8

CXCL6

CXCL1

MMP1

IL6

CCL8

CXCL2

FLG

CLDN8

DSC1

FLG2

CXCL6

LOR

FLG2

FLG

DCS1

SPINK7

MMP9

KRT1

MMP7

MMP11

MMP7

TIMP3

CXCL1

..Abb. 10.4a,b  Molekulare Effekte des Er:Glass-­ Lasers mit den Linsen XD und XF in einem 3D-Hautmodell. a Histologische Schnitte des Laser-behandelten Modells zeigen den Wundheilungsverlauf über

CXCL5

Fold change

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0 –4,5 –5,0

Tag 5

IL8

Fold change

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0 –4,5 –5,0

IL36

KRT17 CXCL6

MMP13

CXCL10

MMP12

CXCL5

MMP3

CASP14

7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 –1,0 –2,0 –3,0 –4,0 –5,0 –6,0 –7,0

MMP3

Fold change

Tag 3

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0

IL8

b

Fold change

Erbium-Glass XF

Erbium-Glass XD

a

eine Dauer von 5 Tagen. b Chip-basierte Genexpres­ sionsanalyse zeigt die Herauf- und Herunterregulation differentiell exprimierter Gene an den Tagen 3 und 5 nach der Laserbehandlung. (Aus Amann et al. 2016)

108

L. Schmitt et al.

Literatur

10

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109 Verständnis der biologischen Wirkung

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10

111

Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser – Energie/Wirkung/Neben­ wirkungen Bernd Kardorff

11.1

Blitzlampen-gepumpter kurz gepulster Farbstoff­laser mit 585 nm(595 nm)/ 450 µs („flashlamp–­pumped pulsed dye laser“, FPDL)  – 114

11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4

Kurzbeschreibung ­des Gerätetyps  – 114 Einsatzgebiete  – 114 Gerätetyp, physikalische Grundlagen und Wirkweise  – 115 Behandlung und Therapieverlauf  – 115

11.2

Lang- und Superlang g ­ epulste Farbstofflaser ­(PDL-Laser)  – 116

11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4

Kurzbeschreibung ­des Gerätetyps  – 116 Einsatzgebiete  – 118 Gerätetyp, physikalische Grundlagen und Wirkweise  – 118 Behandlung und Therapieverlauf  – 118

11.3

Auswahl aktueller F ­ arbstoff-Lasermodelle  – 119

11.3.1

Cynergy MPX – Farbstoff- und Nd:YAG-Kombinationslaser ­ mit Multiplex-Technologie  – 119 Candela-Vbeam Perfecta  – 119 Synchro VasQ  – 119

11.3.2 11.3.3

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_11

11

11.4

Voraussetzungen für den praktischen Einsatz  – 119

11.4.1

Persönliche Anwender-­Voraussetzungen  – 120

11.5

Kontraindikationen  – 121

11.6

Sicherheitsmaßnahmen (­ allgemeine und speziell ­optische)  – 121

11.6.1 11.6.2

Notwendige Ausstattung, Raum, Größe, Schutzbrillen  – 121 Sicherheitsmaßnahmen aufgrund optischer G ­ efahren durch den F­ arbstofflasereinsatz  – 121 Technische Regeln zur A ­ rbeitsschutzverordnung zu ­künstlicher optischer Strahlung (TROS-Laserstrahlung)  – 122 Gefahren für das A ­ ugenlicht  – 122

11.6.3 11.6.4

11.7

Ausgewählte Berichte, Fallbeispiele ­ und Studien über die möglichen Nebenwirkungen ­ des Farbstoff­lasers  – 124

11.7.1 11.7.2 11.7.3 11.7.4

Vorabbemerkung  – 124 Ulzeration und ­Brustimplantatverlust  – 124 Narbensarkoidose  – 124 Ansteigen der Neben­wirkungsrate bei stärkerer präoperativer Rötung und Pigmentierung  – 124 Hyperpigmentierung  – 124 Rezidive und Nachdunkeln behandelter N ­ aevi flammei  – 124 Neo-Angiogenese und R ­ evaskularisation als k­ ontraproduktive PDL-­Nebenwirkungen  – 125 Topischer Tyrosinkinasehemmer gegen VEGFR ­zur Unter­ drückung der P ­ DL-induzierten Neo-­Angiogenese  – 125 Blasenbildung bei 45,9 % behandelter ­Hämangiome  – 126 Nebenwirkungsstatistik bei 500 Gefäßpatienten  – 126 Feuergefahr, Entflammungsrisiko, ­Brandent­stehung  – 126 Generalisierte, ulzerierende Sarkoidose  – 126 Erblindung  – 126 Gesammelte ­Nebenwirkungen  – 126 Leopardenmuster, ­Pigmentstörungen ­und Matting  – 127 Nebenwirkungen bei 1 ­ 00 konsekutiven ­­ Feuermal-Patienten  – 127

11.7.5 11.7.6 11.7.7 11.7.8 11.7.9 11.7.10 11.7.11 11.7.12 11.7.13 11.7.14 11.7.15 11.7.16

113

11.7.17 Krusten, Pigmentstörungen, Purpura  – 128 11.7.18 Narbenbildung, Keloid­entstehung  – 128 11.7.19 Narbenulkus, ulzeriertes Keloid nach Farbstofflasertherapie durch einen n ­ ichtärztlichen Anwender (Kardorff, eigene, ­bislang unpublizierte Kasuistik)  – 128

11.8

Handling und Umgang mit Nebenwirkungen  – 129

11.8.1

11.8.2 11.8.3

Möglichkeiten und Beachtenswertes zur Minimierung von ­Nebenwirkungen und Fehlermöglichkeiten sowie zur ­Ver­meidung von Risiken  – 129 Empfehlungen für die Nachbehandlung  – 129 Handling von und ­Verhalten bei Neben­wirkungen   – 130



Literatur  – 130

11

114

B. Kardorff

Die unterschiedlichen Farbstofflasertypen funktionieren nach einem gemeinsamen Prinzip: Durch energiereiche Lichtblitze einer Blitzlampe wird eine organische Farbstofflösung zur Fluoreszenz angeregt, die zuerst ein relativ breitbandiges Lichtspektrum emittiert. Durch eine Wellenlängenselektion innerhalb des ­Laserresonators wird aber nur eine je nach Lasergerät festgelegte oder selektierbare ­ ­Wellenlänge verstärkt und durch das Faser­ system ausgeleitet. Ein typischer Farbstoff ist z. B. das Rhodamin 6G, welches Wellenlängen im Spektrum des sichtbaren Lichts zwischen 570 nm und 630 nm generieren kann.

11.1

11.1.1

11

Blitzlampen-gepumpter kurz gepulster Farbstoff­ laser mit 585 nm(595 nm)/ 450 µs („flashlamp–­ pumped pulsed dye laser“, FPDL)

a

b

Kurzbeschreibung ­ des Gerätetyps

Klassischer Blitzlampen-gepumpter Farbstofflaser zur Behandlung vaskulärer Veränderungen, wie Feuermale, Hämangiome und ­Teleangiektasien. 11.1.2

Einsatzgebiete

Der klassische Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser der Wellenlänge 585 nm bzw. 595 nm mit einer Impulsdauer von 300–450 µs ist indiziert bei: 55Naevi flammei, 55Hämangiomen, 55Teleangiektasien im Gesicht, 55Spider naevi, 55Couperose, 55Erythrosis interfollicularis colli, Poikiloderma of Civatte, 55hypertrophen Narben, 55Morbus Osler, 55Striae distensae rubrae (. Abb. 11.1).

c

..Abb. 11.1a–c  Bilderserie Striae distensae rubrae. ­ a 16-jährige adipöse Patientin mit für sie stark ent­ stellend wirkenden Striae rubrae distensae am Unterbauch nach rascher Gewichtszunahme nach Immobilisierung durch Sportunfall. b Typische Purpura 2 Minuten nach erster Behandlung mit dem gepulsten Farbstofflaser. Laserparameter: 5,5 J/cm2, Wellenlänge 595 nm. c 1 Jahr nach 4 Sitzungen mit dem gepulsten Farbstofflaser. Zwischenzeitlich kam es noch zum Auftreten weiterer Striae rubrae im Unterleibsbereich bis zum Mons pubis. Deutliche Aufhellung der Striae, ­teilweise sogar bis zur normalen Hautfarbe. Teilweise auch optisch komplette Rückbildung. Patientin hochzufrieden

115 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

Gute Therapieerfolge wurden auch erzielt bei

der Behandlung von: 55viralen Warzen (Mollusca contagiosa, Verrucae vulgares [9, 10, 11], Plantarwarzenbeeten [10, 11], Condylomata acuminata [8, 13]), 55Keloiden (Nebenwirkungsbeispiel, ­ . Abb. 11.2), 55psoriatischen Plaques, 55Akne vulgaris, entzündlichen Akneef­ floreszenzen, 55Keratosis pilaris rubra im Gesicht, 55Lichen sclerosus et atrophicus [14], 55Granuloma faciale [14], 55Granuloma pyogenicum [14], 55lichenoider Dermatitis/angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie [14], 55Lichen sclerosus et atrophicus [14], 55Hydrokystomen [14], 55Talgdrüsenhyperplasien [14], 55oberflächlichen Xanthelasmen [14], 55Ulerythema ophryogenes [15].

Über teilweise ansprechende Ergebnisse wird auch im Bereich der Skin-Rejuvenation berichtet. 11.1.3

Gerätetyp, physikalische Grundlagen und Wirkweise

Der Farbstofflaser emittiert sichtbares gelbes Licht. Die Wirkung beruht auf dem physikalischen Wirkprinzip der selektiven Photothermolyse. Das Zielchromophor ist Oxyhämoglobin. Dabei wird das Laserlicht selektiv im roten Blutfarbstoff absorbiert und in thermische Energie umgewandelt. Es kommt zu einer Schädigung der Zielstruktur (erweiterte Ge­ fäße) und im weiteren Verlauf zum Abbau vom körpereigenen Abwehrsystem. Das Prinzip der selektiven Photothermolyse liegt allen gepulsten bzw. gütegeschalteten Lasersystemen ­zugrunde und beinhaltet die selektive, hochspezifische Zerstörung der jeweiligen Zielstrukturen ohne wirkliche Beeinträchtigung des umliegenden Gewebes. Für den gepulsten Farbstofflaser stellen die kleinen dermalen

11

­ efäße die Zielstrukturen dar. Die Impulsdauer G liegt mit 300–450 µs deutlich unter der thermischen Relaxationszeit dieser Gefäße. Durch eine photoakustische Energieumwandlung kommt es zu einer mechanischen Schädigung der Gefäßwände, die letztlich einen throm­ bogenen Gefäßverschluss zur Folge hat. >>Histologische Untersuchungen haben

gezeigt, dass es sich bei den posttherapeutischen Blauverfärbungen um intravasal koaguliertes Blut und nicht um ­Hämorrhagien handelt.

Hierfür spricht auch die Tatsache, dass eine spätere Grün- und Gelbverfärbung, wie sie für klassische Hämatome typisch ist, nicht beobachtet wird. Sehr kleine Gefäße mit einem Durchmesser von unter 20 µm sprechen schlechter auf die Therapie an als Gefäße von ca. 40 µm Durchmesser. Auch sehr stark erweiterte Gefäße, wie man sie bei nodulären (tuberösen) Feuermalen oder Besenreisern findet, sprechen nicht gut auf die Behandlung mit kurz gepulsten Farbstofflasern an. Histologisch ­lassen sich farbstofflaserbedingte Gefäßwandschädigungen und granulomatöser Gefäßumbau bis zu einer Tiefe von 0,7–1,5 mm beobachten. Ein Großteil der auf dem Markt befind­ lichen Geräte bietet Spotgrößen zwischen 2 und 10 mm und Energiedichten bis zu 10 J/cm2. 11.1.4

Behandlung und Therapieverlauf

Die zu behandelnden Areale werden vor der Behandlung gereinigt. Mit zunehmender Hautpigmentierung steigt die Nebenwirkungsrate der Farbstofflasertherapie und der Therapie­ erfolg sinkt. >>Von einer Behandlung dunklerer Haut­

typen bzw. sonnengebräunter Haut ist somit in den meisten Fällen abzuraten.

Bei der Behandlung verspüren die Patienten pro Impuls jeweils ein Gefühl wie bei einem kurzen Schlag, welches häufig auch mit dem Schnappen eines Gummibandes auf die Haut

116

11

B. Kardorff

verglichen wird. Bei Erwachsenen ist i. d. R. keine Betäubung erforderlich, bei Kindern empfiehlt sich je nach Behandlungsareal das Auftragen einer lokal anästhesierenden Creme. Auch die parallele Anwendung von Kältespray (Kryotherapie) oder das vorherige Auftragen von eisgekühltem Ultraschallgel sowie die ­Anwendung von Kaltluft tragen zur Schmerzreduzierung bei. Kleinere vaskuläre Veränderungen werden mit Einzelpulsen und Hand­ stücken, die dem jeweiligen Durchmesser ­entsprechen, behandelt. Für flache vaskuläre Veränderungen werden meist Energiedichten zwischen 5 und 7 J/cm2 gewählt, bei Häman­ giomen i. d. R. zwischen 7 und 10 J/cm2. Bei größeren Spots werden die Energiedichten entsprechend reduziert, bei kleineren Spots angehoben. Je nach Verteilung der Lichtintensität im Laserstrahl, welche von Firma zu Firma ­variiert (z. B. Gauß-Verteilung oder rechteckförmige Lichtverteilung), sollten die einzelnen Impulse überlappend oder eben nicht-über­ lappend appliziert werden. Wenige Sekunden bis Minuten nach der Behandlung entstehen typische purpurische Maculae, die auf den vorbeschriebenen Gefäßwandschädigungen und intravasalen Koagulationen beruhen. Je nach Intensität der Behandlung kann es zu einer Ödembildung (sehr häufig periorbital), aber auch Krustenbildung kommen. Die Ödeme ­bestehen i. d. R. für einen Zeitraum von 3 Tagen, Krusten fallen ca. nach 2 Wochen ab. Die Blauverfärbungen bilden sich innerhalb von

7–14 Tagen zurück. Entstehende Bläschen und Krusten sollten mit antiseptischen Externa ­behandelt werden, um Superinfektionen vorzubeugen. Kleinere vaskuläre Veränderungen, wie senile Angiome oder Spider Naevi, sind meist nach einer Therapiesitzung abgeheilt. Das endgültige Behandlungsergebnis kann i. d. R. nach 4 bis 6 Wochen abgeschätzt werden. Dann ist eine weitere Therapiesitzung sinnvoll.

..Abb. 11.2a-g Narbenulkus, ulzeriertes Keloid nach Farbstofflasertherapie durch einen nicht-ärztlichen Anwender. a Seit 3 Jahren bestehendes Keloid nach operierter Achillessehnenruptur rechts. Besenreiservarikosis des Innenknöchels. b Purpurabildung wenige Minuten nach 6 J/cm2, 0,45 ms Pulsdauer, 7 mm Spot, 585 nm Wellenlänge im Bereich des Keloids und der Besenreiser. c Typische dunkelblaue bis violette Pur­ pura im Narbenareal und im Bereich der behandelten Gefäßektasien. d Nach 3 Wochen im Behandlungsareal bandförmiges Ulcus cruris mit Verkrustungen und ­sauberem Granulationsgewebe. e Nach 4 Wochen sind die Verkrustungen unter hydrokolloidalen Verbänden weitgehend gelöst. Im Narbenzentrum findet sich z. T.

schmieriges, z. T. fibrinbelegtes Granulationsgewebe. ­ f Nach 5 Wochen hat sich im distalen Drittel des Farbstofflaser-induzierten Ulkus eine Reepithelisierungs­ zone gebildet. Die übrigen zwei Drittel zeigen nun sau­ beres und flaches Granulationsgewebe. Abblassung der Purpura im Besenreiserbereich. Ekzematisierung durch Wundverbände mit Pruritus-bedingten Exkoriationen am Innenknöchel. g Abheilungszustand der Achillessehnennarbe nach ca. 2 Jahren post einma­ liger Farbstofflasertherapie. Die Narbe ist weiterhin ­hypertroph und weist Verziehungen auf. Rötung der Narbe gegenüber Vorbefund rückläufig. Rezidiv der Besen­reiser am Innenknöchel

>>Für mindestens 3 Monate nach der Be-

handlung wird konsequenter Lichtschutz empfohlen.

11.2

Lang- und Superlang ­gepulste Farbstofflaser (PDL-Laser)

11.2.1

Kurzbeschreibung ­ des Gerätetyps

Die langgepulsten Farbstofflaser zeichnen sich durch Pulslängen von 1,5–40 ms aus, verfügen über variable Wellenlängen von 585, 590, 595 oder 600 nm und bieten Energiedichten von bis zu 25 J/cm2. Indikationen stellen ebenfalls wie bei kurzgepulsten Farbstofflasern vaskuläre Veränderungen dar, hier jedoch auch größere und tiefer gelegene Gefäße. Teilweise ist sogar eine purpurafreie Therapie bei höchsten kosmetischen Ansprüchen möglich.

117 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

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Einsatzgebiete

577–600 nm [1, 2] erzeugen eine sehr schnelle Erhitzung z. B. in 0,45 ms des Blutes in Gefäßen Die Indikationen entsprechen den unter dem von 0,3–0,5 mm Durchmesser, welche dann Stichwort kurzgepulster Farbstofflaser genann- ­einen mechanischen (photoacoustic impact) ten Indikationen. Hinzu kommen als Indika­ Schaden der Gefäßwand verursacht. tionen die Besenreiservarikosis (. Abb. 11.2, 55Dieser Schaden (Risse in der Gefäßwand) . Abb. 11.3), rötliche Aknenarben, Skin Re­ verursacht eine Extravasation von Blut­ juvenation, non-ablative Faltenbehandlung zellen, dies wiederum kann eine therapeudes Gesichts [16] (Falten, Lachfalten) sowie tisch erwünschte, vorübergehende oder Feuermale, die sich unter der klassischen Farbauch deutlich sichtbare Purpura erzeugen. stofflasertherapie als resistent erwiesen haben 55Ein moderner lang- oder ultra-lang ge[12]. Sowie [14]: Ekchymosen, Hämatome nach pulster Laser kann diese problematische Fillertherapie, Purpura senilis, HämatolymphWirkung des PDL reduzieren und ist angiom der Zunge und Mundschleimhaut, ­anwendbar für Hauttypen I, II und III. ­Angiokeratome von Vulva und Scrotum, Therapeuten nutzen und schätzen diese ­Kaposi-Sarkome, Necrobiosis lipoidica, LentiPurpura, arbeiten aber heute auch mit gines, Porokeratosis, Einsatz bei der PDT Pulsbreiten von 0,45, 1,5, 3, 6, 10, 20, 30 ­(Photodynamische Therapie) [15], Retikulound 40 ms mit PDL-Lasern, welche z. B. histiozytom [16], purpurafreie Rosazea-­ auch über ein integriertes Kühlsystem (z. B. DCD) oder eine 2. Wellenlänge im Behandlung: 1064-nm-Bereich verfügen (7 Kapitel 11.3). >>Durch die neuere Generation hoch­ 55Im Zusammenspiel mit einer längeren energetischer und langgepulster Farb­ Wellenlänge 595 nm [3] und der hierdurch stoff­laser kann die Rosazea mit gutem größeren Eindringtiefe [4] kann eine ­Sicherheitsprofil auch erfolgreich mit gleichmäßige Koagulation von Blutgefäßen deutlich reduziertem Purpurarisiko mit 0,6–1 mm Durchmesser erreicht wer­behandelt werden. [17,18] den. Hierzu kommt noch, dass manche PDL-Laser aufgrund ihrer hohen Lichtdichten bis 25 J/cm2 mit größeren Spots 11.2.3 Gerätetyp, physikalische wie 5, 7, 10 mm rund oder 3 × 10 mm Grundlagen und Wirkweise ­elliptisch arbeiten können. 11.2.2

Das Wirkprinzip des langgepulsten Farbstoff­ lasers entspricht ebenfalls dem bereits beschriebenen Prinzip der selektiven Photothermolyse. Die Möglichkeit der Auswahl mehrerer Wellenlängen sowie längerer Pulszeiten ermöglichen eine bessere Wirkung auf großkalibrige Gefäße. Bei Einsatz der Wellenlängen 595 und 600 nm ist der Laser bis zu einem Gefäßdurchmesser von 1 mm wirksam. Aufgrund der relativ ­hohen Energiedichten ist eine Oberflächenkühlung der Haut erforderlich, um epidermale Schäden zu vermeiden, aber die posttherapeutisch auftretende Purpura ist beim langgepulsten Farbstofflaser deutlich geringer ausgeprägt als beim kurzgepulsten Farbstofflaser. Die klassischen Pulse-Dye-Laser mit einer Wellenlänge von

11.2.4

Behandlung und Therapieverlauf

Der Behandlungsablauf entspricht dem Behandlungsablauf bei der Anwendung des kurzgepulsten Farbstofflasers. Hier müssen jedoch je nach Hauttyp und Zielstruktur die entsprechende Wellenlänge und Pulsdauer individuell festgelegt werden. Direkt nach der Behandlung treten Reflexerytheme, manchmal sogar auch Quaddeln auf. Die Purpura ist i. d. R. bei der Behandlung einzelner großer Gefäße auf ­das Zielgefäß limitiert und deutlich geringer aus­ geprägt als bei der Behandlung mit dem kurzgepulsten Farbstofflaser. Auch die Schmerz­

119 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

haftigkeit der Behandlung ist geringer ausgeprägt, eine Kühlung ist jedoch zur Vermeidung von epidermalen Schäden dringend erforderlich. Die Kühlung kann durch Einreiben der Haut mit Eiswürfeln 10–20 s vor der Therapie, durch das Auflegen von Kühlpads, das Ein­ reiben mit tiefgekühltem Ultraschallgel oder mittels der meist mit dem Laser gemeinsam gelieferten Kaltluftgeräte erfolgen. Urtikae und Reflexerytheme verschwinden innerhalb weniger Stunden. Purpuriforme Hautveränderungen benötigen mehrere Tage für die Rückbildung. Bläschen und Krusten können, wie beim kurzgepulsten Farbstofflaser, ebenfalls auftreten und müssen dementsprechend behandelt werden. >>Die Nebenwirkungsrate ist insgesamt

höher einzuschätzen als bei kurzgepulsten Farbstofflasern, da mit wesentlich höheren Energiedichten gearbeitet wird.

11.3

Auswahl aktueller ­Farbstoff-Lasermodelle

11.3.1

Cynergy MPX – Farbstoffund Nd:YAG-Kombinationslaser mit Multiplex-Technologie

Die Cynergy MPX Vascular Workstation gilt als effizientes Lasersystem für die Behandlung gutartiger vaskulärer Läsionen und epidermaler Pigmentläsionen [10–13]. Die Photorejuvena­ tion sowie die Therapie von Warzen, Narben, Feuermalen, Besenreisern und Hämangiomen [10] sind weitere mögliche Anwendungsbe­ reiche. Die technische Besonderheit des Cynergy MPX (Multiplex) ist ein Zwei-WellenlängenKonzept: Über die Laserfaser werden sequen­ tiell zwei verschiedene Impulse der Wellen­ längen 595 nm und 1064 nm abgegeben. Die 595-nm-Wellenlänge des gepulsten Farbstoff­ lasers eignet sich insbesondere für die Be­ handlung kleinerer vaskulärer Läsionen, wie ­beispielsweise Rosazea [13], kleiner roter Ge­

11

fäße und Feuermale. Größere Teleangiektasien [11] und Besenreiser [12] können dagegen mithilfe der 1064 nm Wellenlänge des Nd:YAG Lasers therapiert werden. Das effektive Zusammenspiel der beiden Wellenlängen reduziert die notwendige Anzahl an Behandlungssitzungen um etwa 50 %. Zusätzlich wandelt der Impuls des Farbstofflasers Oxyhämoglobin in Methämoglobin und Mikrothromben um und erhöht damit die Absorption der 1064 nm Nd:YAG-Wellenlänge um das 3- bis 5-fache. Demzufolge wird eine weitaus niedrigere Energiedichte benötigt, um die Gefäße zu koagulieren, was der Behandlungssicherheit zugutekommt. Die Ergebnisse der Lasertherapie werden durch die höhere Eindringtiefe des Zielstrahls weiter optimiert. 11.3.2

Candela-Vbeam Perfecta

Der Candela-Vbeam Perfecta bietet Pulslängen von 0,45–40 ms, hat Spotgrößen von 3 mm bis 12 mm und bei 3 × 10 mm eine maximale Energie von 25 J/cm2. Außerdem ist das Hautkühlsystem DCD™ (Dynamic Cooling ­Device) integriert. 11.3.3

Synchro VasQ

Der Synchro VasQ von DEKA emittiert im ­ asermodus 595 nm mit Pulslängen zwischen L 0,5 ms und 40 ms. Zusätzlich bietet er mit der RightLight™-Technologie ein auf 595 nm ­optimiertes laser-artiges Licht mit einer Spotgröße von bis zu 6,3 qcm. 11.4

Voraussetzungen für den praktischen Einsatz

Ein wirklich sicherer und gezielter Umgang mit der Farbstofflasertherapie, der zu reproduzierbaren guten Ergebnissen führt, erfordert eine lange Erfahrung in der Lasermedizin und in der Anwendung der Methode. In jeder Sekunde der Therapie mit dem Farbstofflaser muss man

120

B. Kardorff

sich exakt über die durch die Laserenergie ­induzierten Gewebeinteraktionen, die Gewollten oder möglicherweise auch Ungewollten im Klaren sein. Genaue anatomische Kenntnisse wie auch umfangreiches Wissen über die Photobiologie, Grundlagen der Lasermedizin und das Prinzip der selektiven Photothermolyse sind grundlegende Voraussetzungen für eine erfolgreiche und nebenwirkungsarme Behandlung.

Die Strahlenschutzkommission empfiehlt in ihrer 2016 verabschiedeten Stellungnahme ­ ­folgende „Ausbildungsanforderungen für den Einsatz von Lasern und anderen optischen Strahlungsquellen an der menschlichen Haut zu ästhetischen und kosmetischen Zwecken“ [2]:

» 1. Theoretische Kenntnisse

>>Ein konsequentes Tragen geeigneter

L­ aserschutzbrillen für Arzt und Patient ist unabdingbar.

11

Für ausschließlich ärztliche Kollegen mit­ dem Schwerpunkt Dermatologie, die diese Methode nicht in ihrer Ausbildung bis ins ­Detail zu beherrschen gelernt haben, empfehlen sich Intensivhospitationen bei erfahrenen Anwendern, die oftmals über die Laser-Vertriebsfirmen vermittelt werden. Wie bei allen (invasiven) therapeutischen Verfahren gibt es heikle (z. B. Gefäßmalformationen in Augennähe) und weniger riskante Einsatzgebiete (wie z. B. Plantarwarzen). Für Kollegen ohne Lasererfahrung und dermatologische Ausbildung ist die Methode als ungeeignet anzusehen. >>Die Anwendung durch Nicht-Ärzte sollte

strengstens untersagt werden.

11.4.1

Persönliche Anwender-­ Voraussetzungen (mod. nach [1])

Als Minimalvoraussetzungen für anwendende, dermatologisch geschulte Ärzte gilt neben praktischer Erfahrung der Besuch eines Fortbildungskurses zur Erlangung der Sachkunde, welcher mindestens die folgenden Themen abdeckt: 55Grundlagen der Laser-Physik 55Lasersicherheit 55Wechselwirkung mit Weichteilgewebe 55Betriebsabläufe des Lasers 55Laser-Setup-Verfahren 55Mögliche Gefahren

»

1) Physikalische Grundlagen kohärenter und inkohärenter optischer Strahlung. 2) Technik von Lasern und anderen optischen Strahlungsquellen. 3) Biologische und pharmakologische ­Wirkung von Laserstrahlung und anderen optischen Strahlungsquellen. 4) Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie der menschlichen Haut und ihrer ­Anhangsgebilde bzw. -organe. 5) Ausschlusskriterien der Anwendung (z. B. ungeeigneter Hauttyp, ungeeignete Haarfarbe, Melanome). 6) Direkte Gefährdungen und deren mög­ liche Folgen (z. B. Art der Gefährdungen; Erstmaßnahmen nach unerwünschten Wirkungen; Erkennen, wann nach einer Komplikation eine Zuweisung an einen Arzt/eine Ärztin notwendig ist). 7) Schutzbestimmungen und -maßnahmen (für Behandler und Behandelte; insbesondere Schutz der Augen). … 10) Aufklärung von Personen (v. a. Risiken; alternative Methoden und deren Risiken; Berücksichtigung von psychologischen Aspekten). 11) Anwendungsplanung. 12) Vorbereitung und Nachbereitung des Behandlungsareals, Hygiene, Hilfsmittel. 13) Dokumentation (v. a. Aufklärungsgespräch, Fotodokumentation vor/nach ­Behandlung und von eventuellen Nebenwirkungen). 14) Grundlegende rechtliche Regelwerke und Vorschriften. 15) Meldeverfahren bei Vorkommnissen. 2. Praktische Fähigkeiten 1) Umgang mit Lasern und anderen optischen Strahlungsquellen unter qualifizierter Anleitung.

121 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

2) Erkennen von Fehleinstellungen und Gerätedefekten und deren möglichen ­Folgen. 3) Praktische Kenntnisse der Beurteilung der Haut und ihrer Anhangsgebilde bzw. -organe bezüglich des Erfordernisses ärztlicher ­Abklärung vor der Behandlung ­sowie bezüglich der Empfehlung einer ärztlichen ­Behandlung. (Anm.: sollte beim dermatologischen Anwender selbstverständlich sein.) 4) Praktische Kenntnisse der Beurteilung der Haut, insbesondere individueller Fak­ toren wie des aktuellen Pigmentierungsgrades der Haut, die für die Festlegung der Behandlungsparameter relevant sind. 5) Spezifische praktische Erfahrungen bei den verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten von Lasern und anderen optischen Strahlungsquellen. 6) Erkennen eines potenziellen Anwendungsrisikos und dessen Vermeidung beim Einsatz von Lasern und anderen ­optischen Strahlungsquellen mit einem ­erhöhten ­inhärenten Risiko.

11.5

Kontraindikationen

Folgende absolute und relative Kontraindika­ tionen sind zu beachten (modifiziert nach [1]): 55Überempfindlichkeit gegen Licht im sichtbaren Wellenlängenbereich 55Vor Kurzem erfolgte ungeschützte ­Sonnenexposition (für den gepulsten Farbstofflaser) wie auch die Verwendung von Solarien oder Bräunungsprodukten wie Cremes, Lotionen und Sprays 55Einnahme von Medikamenten, die für ihre Fototoxizität bekannt sind 55 Durch Licht getriggerte epileptische Anfälle 55Einnahme von Antikoagulantien 55Orale Einnahme von Isotretinoin innerhalb der letzten 6 Monate 55Einnahme von Medikamenten, die die Wundheilung beeinflussen 55Anamnese von Wundheilungsstörungen oder Keloidneigung (Ausnahme: gezielte Anti-Keloidtherapie mit dem Farbstoff­ laser)

11

55 Infizierte und offene Wunden im Behandlungsareal 55Signifikante systemische Erkrankung oder Erkrankung in dem zu behandelnden ­Bereich 55Anamnese von Hautkrebs oder verdächtigen Läsionen 55Systemische Autoimmunerkrankung, die bekanntermaßen eine Überempfindlichkeit auf Sonnenlicht auslöst und die Wundheilung beeinträchtigt (Ausnahme: Behandlungsindikation cutaner Lupus ­erythematodes) 55Goldtherapie in der Vergangenheit oder Gegenwart 55Schwangerschaft 11.6

Sicherheitsmaßnahmen ­(allgemeine und speziell ­optische)

11.6.1

Notwendige Ausstattung, Raum, Größe, Schutzbrillen

Neben dem Farbstofflaser an sich sind Schutzbrillen für Behandler, Patienten und eventuell eine Begleitperson unerlässlich. Erforderlich sind Schutzbrillen der Laser-Schutzklasse IV für die Wellenlängen 585 nm und 595 nm. Die Raumgröße des Behandlungsraums sollte 6 Quadratmeter nicht unterschreiten und der Raum belüftbar sein, um Stauwärme zu vermeiden. Sicherlich sinnvoll ist eine Raum­ klimatisierung, insbesondere während der Sommermonate. 11.6.2

Sicherheitsmaßnahmen aufgrund optischer ­Gefahren durch den ­Farbstofflasereinsatz ­ (nach [1]):

Der Laser emittiert einen intensiven Strahl ­unsichtbaren sowie sichtbaren Laserlichts der bei direkter und auch indirekter Exposition schwere Augenschäden verursachen kann.

122

B. Kardorff

>>Daher müssen immer von allen im Be-

handlungsraum Anwesenden die zum Lasersystem passenden Schutzbrillen getragen werden. Ohne Augenschutz sind gravierende Augenschäden bei Behandlern, Patienten und dem Assistenzpersonal möglich.

11

55Niemals direkt in das Handstück, den Lichtwellenleiter oder die Lichtwellen­ leiteröffnung blicken, auch nicht mit Schutzbrille. 55Die Behandlungsräume müssen mit Laserwarnschildern gekennzeichnet sein, und das Betreten darf nur durch geschultes Personal erfolgen. Die Zahl der bei der ­Laserbehandlung anwesenden Personen auf ein Mindestmaß beschränken. 55Fenster, Schlüssellöcher und andere Sichtöffnungen vom Behandlungsraum nach draußen sollten blickdicht verschlossen sein, um ungewollte Expositionen durch den Laserstrahl zu vermeiden. 55Der scharf geschaltete Laser darf nur Richtung therapeutisches Zielgebiet gehalten werden. 55Mögliche reflektierende Gegenstände, wie z. B. Schmuck oder Spiegel, die den Laserstrahl ablenken könnten, sind abzudecken. Auch von den früher häufig zum Augenschutz des Patienten bei augennahen ­Läsionen verwendeten metalleneren Teelöffeln ist wegen der Reflektionsgefahr ­abzuraten. 55Ein nicht benutzter Laser sollte immer in den Standby-Modus geschaltet sein, um nicht versehentlich einen Impuls auszu­ lösen. Alle anwesenden Mitarbeiter ­müssen wissen, wie der Laser im Notfall ausgeschaltet werden kann.

11.6.3

Technische Regeln zur ­Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung (TROS-Laserstrahlung) [3]

GMBl. 12-15 vom 05.05.2015 S. 160-161, Stand Mai 2017

»» A1.3 Betrieb von Lasern zu medizinischen

und kosmetischen Zwecken (1) Müssen Instrumente bei medizinischer Anwendung in den Strahlengang gebracht werden, hat der Arbeitgeber solche Instrumente zur Verfügung zu stellen, die durch Formgebung und Material gefährliche­ ­Reflexionen weitgehend ausschließen. (2) Wird Laserstrahlung zu medizinischen Zwecken eingesetzt, hat der Arbeitgeber dafür zu sorgen, dass die dabei verwendeten optischen Einrichtungen zur Beobachtung oder Einstellung mit geeigneten ­Laser-Schutzfiltern ausgerüstet sind. (3) Der Arbeitgeber hat bei der medizinischen Anwendung der Laserstrahlung von Laser-Einrichtungen der Klasse 4 mittels eines freibeweglichen Lichtwellenleiterendes oder Handstücks dafür zu sorgen, dass Hilfsgeräte und Abdeckmaterialien, die dem Laserstrahl versehentlich ausgesetzt werden können, möglichst nicht bzw. nur gering reflektierend und mindestens schwer entflammbar sind. (4) Tuben und Sonden müssen aus Materialien bestehen oder mit Materialien umhüllt werden, die ausreichend beständig gegen die verwendete Laserstrahlung sind.

11.6.4

Gefahren für das ­Augenlicht

Verletzungen des Auges [4] Je nach Wellenlänge (UV-C: 100 nm-280 nm, UV-B: 280 nm–315 nm, UV-A: 315 nm– 400 nm, sichtbar: 380 nm–780 nm, IR-A: 780 nm–1400 nm, IR-B: 1400 nm–3000 nm, IR-C: 3000 nm–1.000.000 nm) bestehen für die einzelnen Augenabschnitte (Linse, Cornea/

11

123 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

Hornhaut, Retina/Netzhaut) verschiedene Gefahren. Gefahren für das Auge können wie folgt zugeordnet werden: 55Auge (Cornea): UV-Schädigung im Bereich 180 nm bis 400 nm, 55Auge (Retina): Netzhautverbrennung im Bereich 380 nm bis 1400 nm, 55Auge (Retina): Photoretinitis bzw. „Blaulichtgefährdung“ bei 300 nm bis 700 nm, 55Auge (Linse): Infrarot-Schädigung bei 780 nm bis 3000 nm. Eine unbeabsichtigte Exposition der Augen führt zu deutlich gravierenderen Schädigungen als eine unbeabsichtigte Exposition der Haut. Der größtmögliche Schaden ist die Netzhautverbrennung (Clarkson und Swift 2009, Clarkson 2006). Die Netzhaut kann einzig durch sichtbare optische Strahlung und IR-A, also durch den Wellenlängenbereich 400 nm bis 1400 nm, geschädigt werden, folglich durch den Wellenlängenbereich, über den IPL-Geräte verfügen (Anm. aber auch der hier thematisierte Farbstofflaser). Die physiologische Besonderheit der Augen führt dazu, dass im Wellenlängenbereich 400 nm bis 1400 nm parallele Strahlung auf die Netzhaut fokussiert wird.

Technische Regeln zur Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher optischer Strahlung (TROS-Laserstrahlung) GMBl. 12-15 vom 05.05.2015, S.32, Stand Mai 2017 [3] Die TROS-Laserstrahlung gilt für Laserstrahlung im Wellenlängenbereich zwischen 100 nm und 1 mm (. Tab. 11.1). A3.2: Durch den Linseneffekt des Auges wird die Bestrahlungsstärke auf dem Weg von der Hornhaut zur Netzhaut bis zu etwa 500.000fach erhöht. Dies erklärt, warum bereits eine relativ geringe Bestrahlungsstärke auf der Hornhaut für die Netzhaut gefährlich sein kann. Schäden an der Netzhaut sind besonders schwerwiegend und können zu erheblichen Beeinträchtigungen des Sehvermögens führen. Kleinere Schädigungen der Netzhaut bleiben meist unbemerkt, soweit sie außerhalb des

..Tab. 11.1 Wellenlängenbereiche Sichtbarer Bereich

380 bis 780nm

Sichtbare Laserstrahlung

400 bis 700nm

„Gelben Flecks“ liegen. Größere geschädigte Stellen können jedoch zu Ausfällen im Gesichtsfeld führen. Bei einer Schädigung an der Stelle des schärfsten Sehens kann das Scharf­ sehen und das Farbsehvermögen stark ver­ ringert werden. Wird gar der „Blinde Fleck“ getroffen, droht die völlige Erblindung. Im Hinblick auf eine potenzielle Netzhautschädigung muss besonders berücksichtigt werden, dass auch optische Strahlung im IR-A-Spektralbereich bis 1400 nm auf die Netzhaut fokussiert wird. Obwohl sie nicht wahrgenommen werden kann, weil die Netzhaut für diese Wellenlängen keine Fotorezeptoren besitzt, kann sie dort Schädigungen hervorrufen. Eine Netzhautschädigung ist irreversibel. Mögliche Schäden am Auge durch sichtbare Strahlung:

Fotochemische und fotothermische Schädigung der Netzhaut

Eine thermische Netzhautschädigung entsteht immer dann, wenn in dem retinalen Pigmentepithel durch die absorbierte optische Strahlung eine Temperaturerhöhung von 10 °C − 20 °C erreicht wird. Dieser Mechanismus der Netzhautschädigung ist bei kurzer Bestrahlungsdauer (weniger als 10 s) dominant, und die Netzhautschädigung ist normalerweise sofort bemerkbar. Dagegen ist die fotochemische Netzhautschädigung (Fotoretinopathie) bei längerer Bestrahlungsdauer (über 10 s) dominant. Eine bemerkbare Schädigung verzögert sich hier um mehr als zwölf Stunden und äußert sich in einer Entpigmentierung.

124

B. Kardorff

11.7

Ausgewählte Berichte, Fallbeispiele und Studien über die möglichen Nebenwirkungen des Farbstoff­lasers

11.7.4

11.7.1

Vorabbemerkung ­ [nach 20, 21, 22]

In einer experimentellen Studie, bei der an 14 Probanden eine Testbehandlung an einem mit Nikotinsäure gereizten Hautareal durch­ geführt wurde, fanden Haedersdal et al. ein ­Ansteigen der Nebenwirkungsrate bei stärkerer präoperativer Rötung und Pigmentierung. Nach 3-6 Monaten kam es zu einer weitgehenden Rückbildung der Hyperpigmentierungen.

3 Mechanismen sind für das Auftreten von ­Nebenwirkungen an der Haut bei der Therapie mit dem Blitzlampen-gepumpten gepulsten Farbstofflaser verantwortlich [20]:

»» 1. Direkte und kompetitive Absorption

durch dermales Melanin, 2. thermische Diffusion unabhängig von ­Hämoglobin, woraus eine thermische Schädigung perivaskulären Gewebes ­resultiert und 3. Streueffekte, die indirekt die epidermale und dermale unspezifische Schädigung verstärken.

11.7.2

11

Ulzeration und ­Brustimplantatverlust [5]

Nach Farbstofflasertherapie eines Radioderms (bzw. teleangiektatischen Areals nach Bestrahlung) kam es zu Ulzerationen der durch die ­Radiatio vorgeschädigten Brusthaut und zum partiellen Freiliegen des Brustimplantates, ­welches in der Folge nach weiteren Komplikationen ausgetauscht werden musste. 11.7.3

Narbensarkoidose [6]

Die Autoren berichten über das Auftreten einer Narbensarkoidose nach 3 Farbstofflaserbehandlungen. Ein 71-jähriger Patient mit seit 50 Jahren bestehenden Gesichtsnarben wurde mit dem gepulsten Farbstofflaser behandelt. Er bemerkte 3 Jahre nach der Therapie das lang­ same Wachsen einer Narbe an der linken ­Wange. Die histologische Untersuchung ergab eine kutane Sarkoidose. Durch eine PCR-­ Untersuchung wurde eine Mykobakteriose ausgeschlossen.

11.7.5

Ansteigen der Neben­ wirkungsrate bei stärkerer präoperativer Rötung und Pigmentierung [7]

Hyperpigmentierung [20, 24, 25], (. Abb. 11.3)

Wiek et al. konnten anhand histologischer Untersuchungen zeigen, dass das Substrat der posttherapeutischen Hyperpigmentierungen Ablagerungen von Hämosiderin ist. Mit 85%iger Häufigkeit geben z. B. Nanni & Alster [25] eine sehr hohe Hyperpigmentierungs­ quote an. Die Nebenwirkungsrate ist sicherlich auch von den unterschiedlich applizierten Energiedosen abhängig. 11.7.6

Rezidive und Nachdunkeln behandelter Naevi flammei [9]

Die Autoren berichten über das Rezidivieren und Nachdunkeln von erfolgreich mit dem gepulsten Farbstofflaser behandelten Feuermalen (Naevi flammei) bei 35 % der Patienten. Eine Erklärung dafür stellt eine durch den Farbstofflaser induzierte Angiogenese dar.

125 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

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..Abb. 11.3a–d  Persistierende Hyperpigmentierungen bei Besenreiservarikosis. a, b 28-jährige Patientin mit Besenreiservarikosis am Unterschenkel. c, d 8 Monate nach Farbstofflasertherapie noch persistierende

11.7.7

Neo-Angiogenese und ­Revaskularisation als ­kontraproduktive PDL-­ Nebenwirkungen [10]

Die Farbstofflaserbehandlung verursacht einen gewollten heftigen Schaden an den behandelten Blutgefäßen im Naevus flammeus. Im Rahmen der normalen Wundheilungsprozesse stellt der Körper eine örtliche Hypoxie fest. Diese Hypoxie soll zu einer Hochregulierung des Hypoxieinduzierbaren Faktors 1alpha (HIF-1alpha) und des endothelialen Gefäßwachstumsfaktors VEGF führen, wodurch angiogenetische ­Signalwege stimuliert werden und es zu einer Revaskularisation kommt.

11

Hyperpigmentierungen bei zufriedenstellender ­Eradikation der Besenreiser. Für die Patientin stellt der Befund jedoch eine Verschlechterung dar

11.7.8

Topischer Tyrosinkinasehemmer gegen VEGFR ­ zur Unterdrückung der ­PDL-induzierten Neo-­ Angiogenese [11]

Ein Problem nach erfolgreicher Farbstofflasertherapie von Naevi flammei sind Rezidive (7 11.7.6). Die Arbeitsgruppe um Gao et al. setzte dagegen ­erfolgreich topisch 0,5 %iges Axitinib ein. Hierdurch konnte die Farbstofflaser induzierte Neo-Angiogenese in der Studie erfolgreich ­unterdrückt werden.

126

B. Kardorff

11.7.9

Blasenbildung bei 45,9 % behandelter Hämangiome [12]

Alle 77 behandelten infantilen Hämangiome sprachen auf die Therapie an, wobei 52,8 % nach Therapieabschluss abgeheilt waren und 47,2 % nur noch eine minimale Restgröße aufwiesen. Der Behandlungserfolg wurde von den Eltern in 92,6 % als sehr gut oder gut bewertet. Als Hauptnebenwirkung trat in 45,9 % eine transiente Blasenbildung auf. 11.7.10 Nebenwirkungsstatistik bei

500 Gefäßpatienten [13]

11

1995 veröffentlichten Levine und Geronemus eine groß angelegte Studie mit 500 Patienten, die aufgrund von Naevi flammei, Teleangiektasien und Hämangiomen mit dem gepulsten Farbstofflaserlaser behandelt worden waren. Alle Patienten wurden in Bezug auf mögliche Nebenwirkungen untersucht. Es gab keinen Fall von hypertropher Narbenbildung. Die Inzidenz atropher Narben lag unter 0,1 %.­ ­ Eine spongiotische Dermatitis trat bei 11 von 297 Patienten auf, also in ca. 4 % der Fälle nach mehrfachen Therapiesitzungen gegen Feuermale. Hyperpigmentierungen entstanden bei­ 5 von 500 Patienten (1 %). Vorübergehende Hypopigmentierungen fanden sich bei 13 Pa­ tienten (2,6 %). Die Autoren stuften somit die Farbstofflasertherapie als sicheres Behandlungsverfahren ein. 11.7.11 Feuergefahr, Entflam-

mungsrisiko, Brandent­ stehung [14]

­ ehandlung eines behaarten Hautareals geB kennzeichnet waren. Zudem wird der Fall einer Feuerentwicklung beschrieben, bei dem das Therapieareal haarlos war und als einziger ­Risikofaktor eine Oxygenierung bestand. 11.7.12 Generalisierte, ulzerierende

Sarkoidose [15]

Bei einer 62-jährigen Patientin kam es nach Farbstofflaserbehandlung eines Lupus pernio (großknotige Form der kutanen Sarkoidose) zum Auftreten einer ulzerierten Sarkoidose ­sowohl in den behandelten wie aber auch in ­unbehandelten Regionen. 11.7.13 Erblindung [16]

Nur in folgendem Internetblog findet sich die Fallschilderung eines schweren Augenschadens mit teilweiser Erblindung:

»» NRL Chemiker erlitt Augenschaden durch »»

Farbstofflaser. Der folgende Text war zu lesen in „Laser Focus“, November 1981. Der NRL-Forscher berichtet, daß er kein Aufblitzen registrierte, als der Strahl sein Auge traf. „Ich beugte mich über die ­Apparatur, und plötzlich konnte ich nichts mehr sehen.“, erinnert er sich. Zum Zeitpunkt des Unfalles trug er keine Schutzbrille – was gängige Praxis in dem Labor ­ ist – wie er sagte.

Eine aktuelle Anfrage beim Schriftleiter und Herausgeber von Laser Focus World im Juni 2017 ergab leider, dass es kein Archiv mit Zeitschriften des Jahrgangs 1981 gibt, so dass dieser Internetbeitrag nicht gegengeprüft ­werden konnte.

Fretzin et al. berichteten 1996 über das Entflammungsrisiko durch eine Farbstofflasertherapie. Es wurden Fälle von Feuerentwicklung 11.7.14 Gesammelte beobachtet, die i. d. R. durch das kombinierte ­Nebenwirkungen [17] Vorliegen einer Oxygenisierungstherapie­ des Patienten über eine Sauerstoffmaske oder 1998 hat eine Kollegengruppe um Christian über nasale Sauerstoffapplikation sowie die Raulin in der Zeitschrift Der Hautarzt anhand

11

127 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

von Recherchen in unterschiedlichen Quellen eine Zusammenstellung der bis dato publizierten Nebenwirkungshäufigkeiten erstellt:

»» Direkt nach der Laserbehandlung treten

purpurische Makulae auf, die auf der Erythrozytenagglutination und Schädigung der Gefäßwände beruhen. Es kann zu Ödem-und Krustenbildung kommen. I. d. R. heilen diese Hautveränderungen innerhalb von 10–14 Tagen ab. Abgesehen von diesen immer auftretenden Nebeneffekten sind die Risiken der Narbenbildung oder Pigmentstörungen gering. Atrophische Narben entstehen in 0,1–3 % und ­hypertrophe Narben in 0–1 %. Das Risiko bleibender Pigmentstörungen liegt bei etwa 1 %, während transiente Hyperpigmentierungen in bis zu 57 % auftreten können. Die Gefahr der transienten Hyperpigmentierung ist höher bei großflächiger Behandlung und Lokalisation an den ­Extremitäten (. Abb. 11.3a–d). Vor­über­ gehende Hypopigmentierungen ent­ stehen in 0–10 %. Vereinzelt wurde die Entstehung eines Granuloma pyogenicum im behandelten Areal beschrieben.

11.7.15 Leopardenmuster,

­Pigmentstörungen und Matting [18]

Hohenleutner und Landthaler berichten über Fallstricke und Fehlerquellen der Farbstoff­ lasertherapie. Z. B. kann die Therapie von fazialen Gefäßektasien und auch der Erythrosis interfollicularis colli durch den Kontrast zur verbleibenden gefäßreichen Haut zu einem Muster mit hellen Flecken führen, welches auch nach mehrmaligen Behandlungsver­ suchen nicht komplett verschwindet. Durch dieses gescheckte Muster fühlen sich die Pa­ tienten dann häufig mehr gestört als durch den Zustand vor der Therapie. Hyperpigmentierungen nach Besenreiservarizenbehandlungen manifestieren sich in ca. 70 % der Fälle und persistieren oftmals über Wochen bis zu einigen Monaten (. Abb. 11.3).

..Tab. 11.2  Nebenwirkungsstatistik einer Blitzlampen-gepumpten Farbstofflasertherapie nach [19] Art der Nebenwirkung

Häufigkeit des Auftretens

Verfärbung

100 %

Schmerzen

99 %

Krusten

46–83 %

Ödematöse Schwellung

73 %

Posttherapeutisches Erythem

29 %

Hyperpigmentierung

27 %

Impetigoartige Krusten

25 %

Blutung

12 %

Atrophische Narbe

3 %

Blasenbildung

1 %

Hypertrophe Narbe

1 %

Granuloma pyogenicum

1 %

Durch überlappende Therapiepulse kann es zu Hypopigmentierungen auch mit atrophen Narben infolge von Blasen- und Krustenbildung kommen. Auch das bei der Sklerotherapie auftretende Matting-Phänomen kann nach der Farbstofflasertherapie entstehen. Deshalb raten die Autoren zur Vorsicht bei einer nur ästhetisch indizierten Behandlung dunkler pigmentierter Patienten. 11.7.16 Nebenwirkungen bei ­

100 konsekutiven ­Feuermal-Patienten [19]

100 konsekutive Patienten mit Naevi flammei wurden von Wlotzke et al. untersucht (Farbstofflaser Wellenlänge 585 nm, Pulsdauer 450 microseconds). Fast alle Nebenwirkungen waren lokal und nur vorübergehend präsent. Trotzdem zeigt diese Statistik eine höhere ­Nebenwirkungsrate auf, als sie sonst größtenteils in der Literatur beschrieben wird­ (. Tab. 11.2 zu [19]).

128

B. Kardorff

11.7.17 Krusten, Pigmentstörun-

gen, Purpura [20]

11

Harald Michael Kreis untersuchte in seiner 2003 eingereichten umfassenden und auf­ wändig ­recherchierten Doktorarbeit 345 Behandlungsfälle (Patienten) mit insgesamt 2030 Behandlungen mit dem gepulsten Farbstofflaser über einen Zeitraum von ca. 6 Jahren (1995-2000) anhand einer prospektiv geführten Datenbank. Die häufigsten Indikationen b ­ etrafen Nävus flammeus (52 % aller Behandlungen) und ­Hämangiome (23 % aller Behandlungen). Die Purpura stellt eine obligate Nebenwirkung dar. Weitere Nebenwirkungen wurden bei weniger als 16 % der Behandlungen festgestellt. Dabei waren Krustenbildung und Hyperpigmentierung mit 7 % und 6 % die häufigsten. Keine der Nebenwirkungen war als dauerhaft erfasst worden. Folgende Aufstellung umfasst alle aufgetretenen Nebenwirkungen: Krustenbildung (7,3 %), Hyperpigmentierungen (6,3 %), Bei jeweils weniger als 2 % der Behandlungen: Schmerzen, Erytheme, Hypopigmentierungen (1,2 %), Urtikaria, Depigmentierungen, Blasen, Narben, Hämatom, Schwellung, Blutung, Atrophie, Erosion, Schorf, Sehstörung, Konjunktivitis, Angst. Die größte Zahl an Krustenbildungen f­ indet sich in der vergleichbaren Literatur bei Woo und Handley [23] mit einem Anteil von 35 % bei 97 Behandlungen. Hypopigmentierungen werden auch in anderen Untersuchungen mit einer Quote von ­unter 3 % angegeben. Sie entstehen durch eine Schädigung der epidermalen Melanozyten, die durchaus auch nur temporär Bestand haben kann. Häufiger sind sie bei sonnengebräunter Haut und bei dunkelhäutigen Patienten [8]. Auch bei der Anwendung von 577nm FarbstoffLaserlicht kommt es aufgrund der gegenüber 585nm erhöhten Absorption im Melanin zu ­höheren Raten von Hypopigmentierungen [27]. In 84,2 % der Behandlungen kam es außer der Purpura zu keinen Nebenwirkungen. Die meisten Nebenwirkungen dauerten nur 2 Tage an. 13 Behandlungen führten zu einer bis zu einwöchigen Reaktion, 6 bis zu 2 Wochen, 4 bis

zu 3–4 Wochen und nur 1 Nebenwirkung brauchte 6 Wochen bis zur Abheilung. Ca. 57 % der Patienten hatten außer der Purpura keine unerwarteten Nebenwirkungen. 11.7.18 Narbenbildung, Keloid­

entstehung [8, 20, 26]

Das allgemeine Narbenbildungsrisiko durch die Farbstofflaserbehandlung wird in der ­Literatur mit kleiner 2 % angegeben. Ein deutlich höheres Risiko wird von der Behandlung dunklerer Hauttypen berichtet (15,4 % bei Hauttyp V nach Fitzpatrick). Bei der Farbstofflasertherapie unter Isotretinoin-Behandlung ist es wohl auch zur Keloidentstehung ­gekommen, wobei der Farbstofflaser ansonsten als eines der effektivsten Therapeutika gerade gegen Keloide gilt.

Narbenulkus, ulzeriertes Keloid nach Farbstofflasertherapie durch einen ­nichtärztlichen Anwender (Kardorff, eigene, bislang unpublizierte Kasuistik) (. Abb. 11.2) Im Rahmen einer Laserdemonstration erfolgte eine Testbehandlung durch einen nichtärzt­ lichen Anwender eines 3 Jahre alten Keloids am rechten Fuß nach Operation einer rupturierten Achillessehne (. Abb. 11.2). Zusätzlich wurden Besenreiser im Bereich der inneren Kulisse ­therapiert. Laserparameter: 6 J/cm2, 0,45 ms Pulsdauer, 7 mm Spot, 585 nm Wellenlänge. Im Anschluss an die zu erwartende Purpura kam es jedoch zu einer Ulzeration der keloidalen Narbe. Lokalisationsbedingt und durch die Traumatisierung des sowieso pathologischen Keloidgewebes kam es zu einer deutlich ver­ zögerten Abheilung nach 4–6 Monaten. Diese Phase der Ulzeration und verlangsamten ­Heilung ging mit starker lokaler Schmerzhaftigkeit und Wundverbands-bedingter Ekzem­ atisierung der Narbenumgebung einher.

129 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

Auch wenn der gepulste Farbstofflaser korrekt und nach eindeutiger Indikationsstellung eingesetzt i. d. R. hervorragend gegen Keloide wirkt, muss sich der ärztliche Anwender über diese Komplikationsmöglichkeit der Entstehung eines Narbenulkus im Klaren sein. In diesem Fall spielten die Lokalisation im distalen Abstromgebiet des Körpers, die mechanische Exposition durch Reibung am Schuhwerk, die örtliche Varikosis sowie die atrophe Oberhaut des Keloids für den Heilungsverlauf ungünstig zusammen. >>Diese Zusammenhänge kann im Vorfeld

nur ein erfahrener, dermatologisch ­ausgebildeter ärztlicher Therapeut erkennen.

11.8

Handling und Umgang mit Nebenwirkungen

11.8.1

Möglichkeiten und Beachtenswertes zur Minimierung von Nebenwirkungen und Fehlermöglichkeiten sowie zur Vermeidung von Risiken (modifiziert nach [1, 28])

Eine Kühlung mit verschiedenen Verfahren (Luftkühlung, kryogene Kühlung) vor und nach der Behandlung führt zur Reduktion von Erythemen, Blasenbildung, Verbrennungen und Narbenbildung. Vor der Behandlung sind Makeup, Lotionen oder Cremes in dem zu behandelnden ­Bereich zu entfernen. Nebenwirkungen wie Narbenbildung, Hypopigmentierung und Hyperpigmentierung können aus der Anwendung zu hoher Energieniveaus resultieren. Das Risiko des Auftretens bleibender ­Nebenwirkungen, wie z. B. eingesunkene atrophe Narben, ist durch die größeren Energiedichten des langgepulsten Dye-Lasers höher als beim kurzgepulsten Farbstofflaser. Insbeson­ dere ist darauf zu achten, dass die Laserimpulse

11

nicht zu nahe nebeneinandergesetzt werden. Reversible Hypo- oder Hyperpigmentierungen treten in 60–70 % der Behandlungen auf, insbesondere bei größeren Behandlungen sind Probeimpulse empfehlenswert. Die Haut­ typen III–IV und aufwärts sollten mit größter Vorsicht und geringerer Energiedichte be­ handelt werden. Probeimpulse sind hierbei unbedingt erforderlich zur Beurteilung­ ­ der Hautreaktion und Anpassung der Energiedichten. Frisch gebräunte Haut (der Hauttypen III oder höher) neigt eher zu Nebenwirkungen. Stark sonnen- oder solariumgebräunte Patienten sollten deshalb erst nach Abklingen der Bräune behandelt werden. Flächige Gefäßveränderungen, wie z. B. Feuermale und Hämangiome sollten weiterhin mit kurzen Impulsen behandelt werden. Eine Purpura wird dabei wegen der besseren Ergebnisse bei kleinsten Gefäßen in Kauf genommen. Größere Gefäße, wie z. B. Besenreiser und ­ästhetische Behandlungen im Gesichtsbereich werden mit langen Impulsen (fast) purpurafrei behandelt. Eine intensive Sonnen- oder Solarienbestrahlung sollte 2–3 Wochen nach der Behandlung vermieden werden. Die Haut sollte durch Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor geschützt werden. Schwangere sollten nicht behandelt werden. 11.8.2

Empfehlungen für die Nachbehandlung [1]

55Am behandelten Bereich nicht reiben oder kratzen. Krusten nicht abknibbeln, sondern von alleine abfallen lassen. 55Keine Rasur, solange Krusten im Rasier­ areal bestehen. 55Das Auftragen von Make-up auf unverletzter Haut ist erlaubt. 55Kontaktsportarten oder andere Aktivitäten vermeiden, die zu Prellungen im Behandlungsareal führen könnten. 55Anwendung von hohem Lichtschutzfaktor bei UV-Exposition.

130

B. Kardorff

11.8.3

11

Handling von und ­Verhalten bei Neben­ wirkungen (nach [1])

Bullöse Veränderungen während der Behandlung können einen Hinweis auf kürzlichen ­UV-Kontakt oder in Relation zum Hauttyp zu hohe Fluenzeinstellungen bieten. Blasen können noch innerhalb von drei Tagen nach der Lasertherapie entstehen. Diese sollten bis zur Abheilung mechanisch geschützt werden. Während der Behandlung auftretende ­Urtikae bei empfindlichen Patienten, die z. B. auch zur physikalischen Urtikaria neigen, ­entwickeln sich i. d. R. nach wenigen Stunden zurück. Exfoliationen und Verschorfungen ­treten eher bei höheren Laserenergien auf und werden durch Reduktion der Energiestufe ­reduziert. Hyperpigmentierung sowie Hypopigmentierungen treten oftmals nur temporär auf, können aber auch über Monate persistieren. Hier reicht meist eine abwartende Haltung. Punktartige Vertiefungen, die durch zu hohe Fluences oder überlappende Therapie entstanden sind, bilden sich meist während der Abheilungsphase zurück. Fazit In der Hand einer/s langjährig im Umgang mit therapeutischen Lasern erfahrenen Dermatologin/en stellt der Farbstofflaser ein viel­ seitiges und ausgezeichnetes Behandlungsinstrument für zahlreiche Diagnosen dar. Bei richtiger Indikationsstellung und Anwendung können für die Patientinnen und Patienten ­segensreiche Ergebnisse erzielt werden. Wie aufgezeigt, birgt jedoch die Farbstoff-Lasertherapie auch eine Vielzahl von Risiken in sich, sodass jeder Behandlungsschritt wohlüberlegt durchgeführt werden muss und die/der ­Patient/in auch entsprechend aufgeklärt sein sollte.

Literatur Fachliteratur zu Abschnitt 11.1  1. Landthaler M., Hohenleutner U. (1999) Lasertherapie in der Dermatologie, Atlas und Lehrbuch. Springer, Berlin Heidelberg  2. Raulin C., Greve B. (2003), 2. Auflage: Laser und IPL – Technologie in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin. Schattauer, Stuttgart New York  3. Landthaler M, Hohenleutner U (2006): Lasertherapie in der Dermatologie. Atlas und Lehrbuch. 2., vollständig überarbeitete Auflage. Springer Verlag Berlin Heidelberg  4. Raulin C., Karsai, S. (2013): Lasertherapie der Haut. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2013  5. Michel JL (2004): Treatment of molluscum contagiosum with 585nm collagen remodelling pulsed dye laser. Eur J Dermatol 84: 396–400  6. Hughes PS (1998): Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 24: 229–230  7. Binder B, Weger W, Komericki P, Kopera D (2008): Treatment of molluscum contagiosum with a pulsed dye laser: pilot study with 19 children. J Dtsch Dermatol Ges 6:121–125  8. Komericki P, Akkilic M, Kopera D (2006): Pulsed dye laser treatment of genital warts. Lasers Surg Med 38: 273–276  9. Kopera D (2003): Verrucae vulgares: flashlamppumped pulsed dye laser treatment in 134 patients. Int J Dermatol 42: 905–908 10. Erdoğan S, Dorittke P, Kardorff B (2013): Pulsed dye laser (FPDL) treatment of a plantar verruca vulgaris and in vivo monitoring of therapy with confocal laser scan microscopy (CLSM). JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. doi:10.1111/ddg.12110 11. Erdogan S, Dorittke P, Kardorff B (2013): FarbstoffLaserbehandlung (FPDL) einer plantaren Verruca vulgaris und In-vivo-Behandlungskontrolle mittels konfokaler Laserscanmikroskopie (KLSM). JDDG 11, S. 759–762 12. Kjell M. Kaune, MD, Haas E, MD, Emmert S, MD, Schon MS, MD, Zutt M (2009): Successful Treatment of Severe Keratosis Pilaris Rubra with a 595-nm Pulsed Dye Laser. DERMATOLOGIC SURGERY 35: 1592–1595 13. Tuncel A, et al(2002): Treatment of anogenital warts by pulsed dye laser. Dermatol Surg, 2002 Apr 14. Susanne Roos, S. Karsai, S. Hammes, P. Boixeda, C. Raulin (2006): Gepulster Farbstofflaser – Einsatz­ gebiete in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin. derm 12:. 1–13 15. Susanne Roos, S. Karsai, H.-M. Ockenfels, C. Raulin (2009): Gepulster Farbstofflaser: Einsatzgebiete in der pädiatrischen Dermatologie. Päd 15: 1–15

131 Der Blitzlampen-gepumpte gepulste Farbstofflaser

16. Kardorff B (2015): Farbstofflaser. In: Bernd Kardorff: Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin. Springer Berlin Heidelberg. 2. vollständig überarbeitete Auflage. S. 171– 182 Zusätzliche Literatur für Nicht-Dermatologen zu Abschnitt 11.1 Kardorff B., Dorittke P. (2003) Laser bei Psoriasis – Wann, welchen, wie einsetzen? PSO Magazin 5/03, 8–11 Kardorff B (2004) Gesunde Haut. Lexikon für Patienten von A–Z. Springer, Heidelberg Kardorff, B, Dorittke P (2006): Laser-Therapie der Rosazea – Teil I: Grundlagen der Lasertherapie. Rosacea Journal 1/2006, 3: 4–6 Kardorff, B, Dorittke P (2006): Laser-Therapie der Rosazea – Teil II: Der Farbstofflaser. Rosacea Journal 2/2006, 3: 4–6 Kardorff, B, Dorittke P (2006): Laser-Therapie der Rosazea – Teil IV: Übersicht über die gebräuchlichsten Lichtund Lasersysteme. Rosacea Journal 4/2006, 3: 6–8 Kardorff, Bernd; Dorittke, Peter (2010): Lasertherapie der Rosazea- Grundlagen der Lasertherapie. ­Rosazea Journal 1/2010. S. 4–6 Fachliteratur zu den Abschnitten 11.2 und 11.3  1. Rox Anderson and John Parrish (1983) Selective Photothermolysis: Precise Microsurgery by Selective Absorption of Pulsed Radiation. Science 220:524  2. Kienle A, Hibst R (1996) Investigation of the optimal Parameters for Laser Treatment of Leg Telangiectasia using the Monte Carlo Method Proc. SPIE 2671, 219–229  3. Hsia, J., Lowery, J. Zelickson, B., MD (1997) Treatment of Leg Telangiectasia Using a Long-Pulse Dye Laser at 595 nm Lasers In Surgery and Medicine 20: 1–5  4. Tan OT, Murray S, Kurban A (1989) Action Spectrum of Vascular Specific Injury using Pulsed Irradiation Journal of Investigative Derm. 92:828  5. Raulin C., Greve B. (2003) 2. Auflage: Laser und IPL – Technologie in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin. Schattauer, Stuttgart New York  6. Landthaler M., Hohenleutner U. (1999) Lasertherapie in der Dermatologie, Atlas und Lehrbuch. ­Springer, Berlin Heidelberg  7. Worret, W.I., Gehring, W. (2003) Kosmetische Dermatologie. Springer, Berlin Heidelberg  8. Landthaler M, Hohenleutner U (2006): Lasertherapie in der Dermatologie. Atlas und Lehrbuch. 2., vollständig überarbeitete Auflage. Springer Verlag Berlin Heidelberg  9. Raulin C., Karsai, S. (2013): Lasertherapie der Haut. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2013

11

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132

B. Kardorff

Fachliteratur zu den Abschnitten 11.4 bis 11.8

11

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133

12

Nd:YAG-Lasertherapie Michael Drosner

12.1

Kurzbeschreibung d ­ er Methode  – 134

12.2

Indikationen  – 134

12.3

Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen  – 134

12.4

Praktische Durchführung  – 136

12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4

Gefäßbehandlung  – 136 Epilationsbehandlung  – 138 Talgdrüsenepitheliome und Xanthelasma/Xanthom  – 140 Verrucae vulgares  – 140

12.5

Kontraindikationen, G ­ egenanzeigen  – 140

12.6

Nebenwirkungen  – 142

12.7

Aufklärung  – 145

12.8

Ausstattung  – 146

12.9

Schutzmaßnahmen  – 147

12.10 Wertung des Nd:YAG-­Lasers im klinischen K ­ ontext  – 147 12.10.1 Indikationsbezogene ­Wertung  12.10.2 Abrechnungshinweise  – 148

– 147

12.11 Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode  – 148

Literatur  – 149

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_12

134

M. Drosner

Der Nd:YAG-Laser ist ein wichtiger Allrounder in der dermatologischen Laserpraxis und für manche Indikation die Behandlungsmethode der ersten Wahl, wie z. B. für das eruptive ­An­giom auf vorgebräunter Haut, tiefliegende Lippenangiome, Venektasien im Gesichtsbereich. Diese und alle weiteren Indikationen für eine Nd:YAG-Lasertherapie sind im folgenden Kapitel ausführlich beschrieben. Zugleich ist der Nd:YAG-Laser aber auch der gefährlichste Laser in der Dermatologie hinsichtlich seines Risikos für atrophe Narben bei inadäquater Handhabung. Eine sorgfältige Para­meterauswahl und eine parallel zur Behandlung durchgeführte Kühlung der Epidermis sind wichtige Voraussetzungen für ein nebenwirkungsfreies Arbeiten mit diesem ­ Laser. Mit zahlreichen Hinweisen wird der ­ ­Leser auf alle bekannten Fallstricke aufmerksam gemacht.

12

Abgeleitet wird der Begriff von den griechi­ schen Wörtern neós und didymos (zu Deutsch „neuer Zwilling“). 1885 gelang es Carl Auer von Welsbach, die 1841 entdeckte „seltene Erde“ Didym in die beiden Elemente Praseodym und Neodym aufzuspalten, die Salze unterschied­ licher Kolorierung generieren. Im Periodensystem der Elemente hat Neo­ dym die Ordnungszahl 60 (60Nd) und zählt zu den Lanthanoiden und der Gruppe der „selte­ nen Erden“. Weil es rasch anläuft (oxidiert), sollte das silbrigweiß scheinende Schwermetall luftdicht konserviert werden. Beispiele der Einsatzgebiete von Neodym: Bestandteil des in Industrie und Medizin ­genutzten Nd:YAG-Lasers (Yttrium-Alumini­ um-Granat-Laser), Produktion stärkster Ma­ gnete (z. B. MRT, Lautsprecher, Kopfhörer), Färben von Emaille und Porzellan, UV-SchutzGlas. 12.1

Kurzbeschreibung ­ der Methode

Es kommt zur selektiven thermischen Zerstö­ rung von Blutgefäßen, Haarwurzelanlagen,

Fettgewebsablagerungen, Talgdrüsenwuche­ rungen und Viruswarzen der Haut mittels langgepulster Laserstrahlung im infraroten ­ Wellenlängenbereich (1064 nm). 12.2

Indikationen

Medizinische wie auch ästhetische Indika­ tionen in der Dermatologie umfassen: 55Vaskuläre Malformationen (Naevus flam­ meus) 55Vaskuläre Neubildungen (Hämangiom und Teleangiektasien) 55Gefäßerweiterungen (. Abb. 12.1, venous lake, Venektasie, Varikose) 55Unerwünschte Hypertrichose 55Hirsutismus 55Verrucae vulgares 55Xanthelasma 55Talgdrüsenhyperplasien Sie sind detailliert in . Tab. 12.1 dargestellt. >>Zur Behandlung der Hypertrichose und

Hirsutismus nimmt der Nd:YAG-Laser ­unter den für die Photoepilation zur Verfügung stehenden Geräten eine Sonderstellung ein, da er aufgrund seiner ge­ ringen Absorption im Melanin auch bei Pigmenttypen III bis VI ohne Probleme eingesetzt werden kann. Dieser Vorteil kommt auch bei der Behandlung von Gefäßanomalien auf gebräunter Haut zum Tragen.

12.3

Physikalische und ­medizinische Grundlagen

Durch das Prinzip der selektiven Photothermo­ lyse lassen sich mittels Photonenemission in bestimmten Wellenlängenbereichen (beim Nd:YAG-Laser 1064 nm) durch gezielte Er­ hitzung ausgewählter Chromophore selektiv Blutgefäße, Haarwurzelanlagen oder fetthaltige Gewebe zerstören.

12

135 Nd:YAG-Lasertherapie

..Tab. 12.1  Indikationen zur Nd:YAG-Lasertherapie in der Dermatologie mit Wertung der medizinischen/therapeutischen Ergebnisse Indikation

..Tab. 12.1 (Fortsetzung) Indikation

Therapieergebnis

Hypertrichose/Hirsutismus

Feuermal Feuermal, hellrot und flach (in Kombination mit gepulstem Farbstofflaser oder Selective Waveband Technologie [SWT, Blitzlampen])

++

Feuermal, dunkel- bis lividrot

++–+++

Therapieergebnis

Hämangiome

Dunkelbraune, dicke Haare auf heller Haut

+++

Dunkelbraune, dünne Haare auf heller Haut

++

Hellbraune, dicke Haare auf heller Haut

++

Hellbraune, dünne Haare auf heller Haut

–

Dunkelbraune, dicke Haare auf dunkler Haut

+++

Dunkelbraune, dünne Haare auf dunkler Haut

++

Hellbraune, dicke Haare auf ­dunkler Haut

++ –

Angiome, eruptive (senile)

+++

Angiokeratome

+++

Hämangiome, frühkindliche

++

Hämangiome in vaskulären ­Malformationen

+++

Lippenangiome (venous lake)

+++

Besenreiser

++

Hellbraune, dünne Haare auf dunkler Haut

Naevus araneus

++–+++

Sonstige

Rubeosis (Couperose)

–

Warzen

+–+++

Teleangiektasien, hellrot

++

Talgdrüsenepitheliome

++–+++

Teleangiektasien, dunkel- bis lividrot

+++

Xanthelasma palpebrarum

+–+++

Varizen, retikuläre

+++

Kollagenneogenese

+

Venektasien

+++

+++ ausgezeichnet, ++ gut, + mäßig

a ..Abb. 12.1a,b  Entfernung von erweiterten Venen periorbital a vor und b ein Jahr nach zwei Behandlun-

b gen mit dem Nd:YAG-Laser. (Aus Kardoff 2015)

136

M. Drosner

>>Von besonderer Bedeutung ist bei dieser

Anwendung die vorherige, parallele und nachträgliche Kühlung der Epidermis und der die Zielstrukturen umgebenden Gewebsstrukturen, um deren thermische Mitschädigung zu vermeiden.

12

Die Verwendung von Nd:YAG-Lasern mit aus­ reichend hoher Leistungsabgabe in gepulster Form ist aufgrund der geringen Absorption in Hämoglobin, Melanin bzw. Fett Voraussetzung für diese Behandlungsmethode. Im Gegensatz zu den übrigen Gefäßlasern (Argonlaser, KTP-Laser, gepulster Farbstofflaser 7 Kap. 11, Diodenlaser, Alexandritlaser) sind beim Nd:YAG-Laser zur aus­reichenden Aufheizung der Blutgefäße über 10-fach höhere und zur thermischen Schädigung der Follikel 2- bis 3-fach höhere Energiedichten zu ver­wenden. Dieser Mangel an Absorption wird durch die wesentlich höhere Eindringtiefe der Nd:YAG-Laserstrahlung in die Haut ausgeg­ lichen. Die niedrigere Absorption führt ande­ rerseits aber auch zu einer langsameren und umfassenderen Koagulation der Zielstruktu­ ren. Diese physikalischen Eigenarten der Nd:YAG-Laserstrahlung ermöglichen sowohl eine ausreichende Koagulation größerer Ge­ fäße in tiefer gelegenen Hautabschnitten, sie sind aber auch der Grund für das höhere Neben­ wirkungspotenzial bei ahnungsloser oder unsachgemäßer Anwendung. >>Der Nd:YAG-Laser wird zu Recht auch als

der gefährlichste Laser im dermatologischen Fachgebiet bezeichnet.

12.4

Praktische Durchführung

12.4.1

Gefäßbehandlung

k kVorbehandlung

Aufgrund der geringen Absorption im Melanin ist bei der Behandlung von Gefäßen mit einem Nd:YAG-Laser der Hauttyp und der Bräunungs­ grad nur von untergeordneter Bedeutung. Die zu behandelnden Areale sollten aber frei von Make-up und auch möglichst frei ­von Haaren

sein (das hochenergetische Nd:YAG-Laserlicht entflammt Haare!). Eine Ober­flächenanästhesie (z. B. EMLA-Creme®, ­PLIAGLIS-Creme®, 30 %ige Lidocainzube­reitung) kann bei der Be­ handlung von schmerzempfindlichen Patienten bzw. Kindern notwendig sein. Bei vaskulären Malformationen (tuberöse Ausprägung), ins­ besondere im Kindesalter, ist ggf. eine Voll­ narkose oder eine Analgosedierung mit Lachgas anzuraten. k kBehandlungsablauf Parameterwahl  Vor der eigentlichen Laserbe­

handlung muss sich der Behandler überlegen, mit welchen Parametern er die Gefäßverände­ rung behandeln möchte. >>Als Faustregel kann gelten: kleine oder

hellrote Gefäße oder Blutschwämme werden mit möglichst kleiner Spotgröße (1–3 mm), kürzeren Pulszeiten (6–20 ms) und höheren Energiedichten ­(200– 400 J/cm2) behandelt, während bläulichrote, dickere Gefäße oder ­Blutschwämme (2–3 mm Durchmesser) mit größeren Spotgrößen (3,5–5 mm), längeren Pulszeiten (20–50 ms) und niedrigeren Energiedichten ­(80–200  J/cm2) bestrahlt ­werden müssen.

Die diffuse und tiefreichende Absorption des Nd:YAG-Laserlichtes erlaubt die Anwendung ungewohnt kleiner Strahldurchmesser, die bei anderen Laserstrahlen durch deren Streuung und limitierter Eindringtiefe wenig erfolgver­ sprechend sind. So ist die Anwendung von 1 bis 3 mm großen Spotdurchmessern zur Behand­ lung oberflächlicher Teleangiektasien und B esenreiser ausreichend, während für die ­ ­Koagulation größerer Volumina (Hämangiome oder retikuläre Varizen) 4–7 mm große Hand­ stücke geeigneter sind. Vorkühlung  Nach Einstellen der Parameter am Gerät und der Überprüfung, ob alle Perso­ nen im Raum die richtige Schutzbrille tragen, wird eine dünne Schicht Ultraschallgel aufge­ tragen (bessere Penetration der Laserstrahlung, zusätzliche Kühlung der Oberfläche) und

137 Nd:YAG-Lasertherapie

­ anach das zu behandelnde Gefäß zunächst d ­einige Sekunden vorgekühlt. Bei Geräten mit Kontaktkühlung muss das Handstück des Nd:YAG-Lasers mit seiner Kühlplatte einige ­Sekunden fest auf den Behandlungsort ge­ drückt werden. Alternativ zur Kontaktkühlung gibt es auch Nd:YAG-Laser mit Luftkühlung, die über eine Düse Kaltluft direkt auf die Be­ handlungsfläche blasen. Probebehandlung  Unmittelbar nach der Kühlung wird der Laser mit dem Zielstrahl auf das zu behandelnde Gefäß gerichtet und der Laserimpuls ausgelöst (nach „Vorwarnung“ des Patienten). Nach dem ersten Probeschuss sollte das Areal nochmals ein paar Sekunden gekühlt werden. Erst danach wird die Reaktion des ­Gefäßes betrachtet und untersucht, ob sich das Blut im Gefäß noch wegdrücken lässt bzw. ob es sich nach kurzem Wegdrücken wieder füllt. Gleichzeitig wird der Patient nach Schmerzen befragt. Da bei der Nd:YAG-Laserbehandlung mit Luftkühlung das Behandlungsfeld perma­ nent mit kalter Luft gekühlt wird, muss hier das Handstück nicht mehr verschoben werden. Behandlung  War die Parameterwahl richtig, können (bei Bedarf nach nochmaliger Vorküh­ lung) weitere Impulse angebracht werden, bis die gesamte Fläche (z. B. das gesamte Gefäß in seinem Verlauf) behandelt ist. Dabei werden die Impulse ohne Überlappung und mit dem Abstand der gewählten Spotgröße nebeneinan­ dergesetzt. Ist in allen Gefäßabschnitten eine bläuliche Koagulation, ein Abblassen der Ge­ fäße durch thermische Konstriktion oder ­zumindest das Sistieren des Blutflusses zu er­ kennen, ist die Behandlung abgeschlossen. >>Während bei einzelnen dünnen Gefäßen

oder kleinen Blutschwämmen nach ausreichender Zwischenkühlung die gleiche Stelle mehrfach bis zur ausreichenden Koagulation behandelt werden kann (maximal dreimal!), ist bei großvolumigen Gefäßen oder größeren Blutschwämmen eine mehrfache Behandlung in der gleichen Sitzung zu vermeiden.

12

Um eine Überbehandlung zu vermeiden, ist es günstiger, die Wirkung der Behandlung min­ destens 4 Wochen abzuwarten, da das Nd:YAGLaserlicht bei größeren Volumina eine wesent­ lich stärkere Absorption hat, als bei kleinen Strukturen. Durch die mehrfache Aufheizung der größeren Gefäßvolumina bliebe die ther­ mische Schädigung dann nicht mehr auf die Blutgefäße beschränkt, sondern würde sich auch auf die umgebenden Gewebsstrukturen (Bindegewebe) ausdehnen. Die Folge wäre eine atrophe Narbenbildung. k kNachbehandlung (= Kühlung)

Gleich nach Beendigung der Behandlung wird das Lasergerät auf Standby geschaltet und dem Patienten eine feuchte Kompresse oder ein mit (Kühlschrank-)kaltem Wasser gefüllter verkno­ teter OP-Handschuh zur Nachkühlung aufge­ legt. Wird eine Kompresse aus dem Gefrierfach des Kühlschranks benutzt, darf diese nicht un­ mittelbar auf die Haut aufgebracht werden. Zur Nachkühlung kann auch ein Kaltluftgerät einge­ setzt werden. Hier ist ebenfalls die Erfrierungs­ gefahr zu beachten. Der Patient sollte den Kalt­ luftschlauch hin und her bewegen, um eine zu tiefe Abkühlung des behandelten Areals zu ver­ meiden. Alternativ kann der Kaltluftschlauch auch mit einem Stativ in mindestens 50 cm ­Distanz zur Hautoberfläche gehalten werden bei niedriger Luftzirkulation. Da die Kaltluft­ strömung anästhesierende Wirkung hat, würde der Patient das Einfrieren nicht b ­ emerken. Heilungsverlauf (. Abb. 12.2) und Einschränkungen nach der Behandlung  Die behandel­

ten Hautbezirke sind nach der Laserbehand­ lung vorübergehend (30–60 Minuten) gerötet (. Abb. 12.2) und urtikariell geschwollen. ­Oftmals tritt für 30 min. ein unangenehmer Juckreiz auf. Manchmal ist am nächsten Tag ein Ödem sichtbar, welches sich in wenigen Tagen wieder vollständig zurückbildet. >>Bis zur Abheilung aller therapiebeding-

ten Veränderungen sollte eine direkte Sonnenbestrahlung vermieden werden, da sonst das Risiko einer postinflamma­ torischen Hyperpigmentierung erhöht ist.

138

M. Drosner

a

12

b

..Abb. 12.2a,b  a Hautbefund unmittelbar nach einer Behandlung von Besenreisern am Oberschenkel mit dem Nd:YAG-Laser. b 21 Wochen nach Behandlung

mit dem Nd:YAG-Laser. (Mit freundlicher Genehmigung der Firma Ellipse A/S, Dänemark) (Parameter: 3 mm, 16 ms, 199 bzw. 252 J/cm2). (Aus Kardoff 2015)

Entsprechende Sonnenblock-Cremes (LSF 50+) sollten tagsüber benutzt werden. Da i. d. R. bei Nd:YAG-Laserbehandlungen mit adäquater Kühlung keine Oberflächenschädi­ gung eintritt, kann das behandelte Hautareal unmittelbar nach der Behandlung mit Make-up überdeckt werden. Mit Ausnahme von kleinen Hämatomen und deren Absorption im Verlauf von 2 Wochen kommt es zu keinen nennens­ werten Einschränkungen nach Nd:YAG-Laser­ behandlungen. Der Patient sollte angewiesen werden, mit dem Behandler in Kontakt zu tre­ ten, falls Auffälligkeiten (Blasen- und Erosions­ bildung, Nässen) beim Abheilen auftreten. ­Bisweilen wird für Wochen oder selten auch Monate eine Hyperpigmentierung (Hämoside­ rinablagerung) beobachtet.

dargestellt werden. Generell bedarf es für eine Epilationsbehandlung einen größeren Vor­ bereitungsaufwand als für vaskuläre Behand­ lungen.

k kFortsetzung der Behandlung

4–6 Wochen später kann eine weitere Behand­ lungssitzung angesetzt werden. Bei der Besen­ reiserbehandlung nimmt die Abheilung oft­ 2 bis 3 Monate in Anspruch (. Abb. 12.2b). 12.4.2

Epilationsbehandlung

Generell ist der Behandlungsablauf einer Epila­ tionsbehandlung mit dem Nd:YAG-Laser einer vaskulären Behandlung weitgehend ähnlich. Im Folgenden sollen daher nur die Abweichun­ gen vom Vorgehen für vaskuläre Indikationen

k kVorbehandlung Feldmarkierung  Die Haarfreiheit für das

­ ehandlungsareal gilt bei der Epilationsbe­ B handlung in besonderem Maß. Es empfiehlt sich jedoch, die Patienten entweder gar nicht rasiert oder mit mindestens 1 mm langen ­Haaren zur Behandlung einzubestellen, damit das Behandlungsareal besser definiert werden kann (um nicht unnötig haarfreie Areale zu ­behandeln) und um die Dicke der Haare zu kennen. Die zu behandelnde behaarte Region kann mit einem weißen Fettstift (Kajal) auf der Haut umrahmt werden.

>>Die Verwendung andersfarbiger Markie-

rungsstifte sollte vermieden werden, da diese das Laserlicht in unterschiedlichem Maße absorbieren und so zu einer oberflächlichen Verbrennung mit dem Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung führen können.

Zusätzlich sollte noch das am stärksten und dichtesten behaarte Areal markiert werden. Nach der jetzt folgenden Rasur werden die Haarreste mittels Pflasterstreifen von der Be­ handlungsfläche aufgelesen und entfernt. Da­ nach können weniger geübte Behandler mit

139 Nd:YAG-Lasertherapie

12

dem weißen Fettstift dünne Hilfslinien markie­ ren, um großflächige Areale zu unterteilen.

ausreichenden Erhitzung der Haaranlage aus­ gegangen werden.

Anästhesie  Da sich eine über die Haaranlage

>>Bildet sich jedoch ein konfluierendes

hinausgehende thermische Schädigung wäh­ rend der Behandlung stets durch starke Schmerzen ankündigt, ist eine Anästhesie jeg­ licher Art bei Epilationsbehandlungen nicht angezeigt.

Erythem zwischen den behandelten ­Follikelöffnungen, deutet dies auf eine zu hohe thermische Belastung der Epidermis hin und es sollte die Pulslänge vergrößert werden.

Kommt es zu einem Zusammenlaufen der ­perifollikulären Ödeme, dann kann von einer ren Flächen erst einmal Teile davon) wird vor übersteigerten thermischen Belastung des die der Laserbehandlung mit Ultraschallgel be­ Haaranlagen umgebenden Gewebes ausgegan­ strichen. Dies dient der besseren Kühlung­ gen werden. In diesem Fall muss die Energie­ der Junktionszone und erleichtert das gleich­ dichte unbedingt reduziert werden. mäßige Überfahren des Behandlungsareals im Kontaktverfahren. Behandlung  Wurden die Probeimpulse richtig gewählt, kann nun das gesamte Areal behandelt k kBehandlungsablauf werden. Dazu wird das Laser-Kühlhandstück Parameterwahl  Auch vor der Epilationsbe­ kontinuierlich über die Haut gefahren, mit der handlung muss der Behandler die geeigneten Kühlfläche voraus. Der Laser wird auf einen Parameter festlegen. I. d. R. wird eine Photo­ Repetitionsmodus von 1,5–3 Hz eingestellt­ epilation mit folgenden Parametern begonnen: (je nach Routine des Behandlers) und das Be­ Spotgröße 10 mm, Pulszeiten 15–20 ms (je handlungsareal wird dann streifenweise abge­ ­feiner die Haare, desto kürzer sollte die Pulszeit arbeitet, wobei sowohl die einzelnen Impulse, gewählt werden, bis zu 10 ms oder kürzer), als auch die einzelnen Streifen etwa 10 % über­ Energiedichte 45 J/cm2. lappen dürfen. Gleitgel  Das zu epilierende Areal (bei größe­

Vorkühlung/Probebehandlung  Nach Einstel­

len der Parameter am Gerät, Schutzbrillenüber­ prüfung und dem Gelauftragen wird ein geeig­ neter Ort zur Probebehandlung ausgewählt. Hierzu sollte die am stärksten und dichtesten behaarte Stelle aufgesucht werden (s. Markie­ rung). Nach kurzer Vorkühlung werden dann in diesem Areal 1–2 Probeimpulse abgegeben. Der Patient wird nach Schmerzen befragt. Hat er von der Behandlung nichts gespürt, kann die Energiedichte bis auf ein noch gut erträgliches Schmerzmaß bei weiteren Probeimpulsen ge­ steigert werden. Bei schwierigen Epilationsbehandlungen (Epilation am Kinn, Epilation heller oder dün­ ner Haare, dunkel pigmentierte oder gebräunte Haut) sollte die unmittelbare Behandlungs­ reaktion des Follikels 5–10 Minuten abgewartet werden. Bildet sich ein follikulär gebundenes Erythem und/oder Ödem aus, kann von einer

k kNachbehandlung Kühlung  Noch wichtiger als nach der Gefäß­

behandlung ist es, gleich nach Beendigung der Epilationsbehandlung und der Standby-Schal­ tung des Lasers, dem Patient eine feuchte oder kalte Kompresse (cold pack) oder die oben schon beschriebene Kaltluft zur Nachkühlung zu geben. >>Der Patient sollte erst aus der Praxis ent-

lassen werden, wenn alle Symptome der thermischen Nebenwirkung (Rötung, Brennen) vollständig zurückgebildet sind. Behandlungsverlauf/Einschränkungen nach der Behandlung  I. d. R. sind die behandelten

Areale 30 Minuten nach der Laserbehandlung weder gerötet noch zeigen sie ein Ödem. Sollte dies dennoch der Fall sein, so sind unbedingt

140

M. Drosner

weitere Kühlmaßnahmen notwendig. Für 1–2 Wochen sollte die behandelte Stelle nicht der direkten Sonnenbestrahlung ausgesetzt werden (Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung). Entsprechende Son­ nenblock-Cremes (LSF50+) sollten tagsüber benutzt werden, wenn sich eine Sonnenbe­ strahlung nicht vermeiden lässt. Fortsetzung der Behandlung  Je nach Fort­ schritt der Epilationsbehandlung bzw. nach ­Behandlungsregion muss in 4–8 Wochen mit einem erneuten Wachstum der Haare gerech­ net werden. Sobald sich die nachwachsenden Haare nicht mehr leicht aus der Haut ziehen lassen („wie aus Butter“), sollte die nächste Be­ handlungssitzung erfolgen. I. d. R. sind 5–8 Wiederholungsbehand­ lungen notwendig, um einen anhaltenden Epila­tionseffekt zu erzielen. Die Ansprechrate kann jedoch nicht allgemein vorhergesagt ­werden und muss immer individuell durch entsprechende Probebehandlungen geklärt werden. >>Selbstverständlich darf der Patient zwi-

12

schen den Wiederholungsbehandlungen die nachwachsenden Haare nicht durch Zupfen entfernen, da die pigmenttragenden Wurzeln der nachwachsenden Haare wiederum als Chromophor für die nächste Behandlung dienen.

12.4.3

Talgdrüsenepitheliome und Xanthelasma/Xanthom

Aufgrund der (zwar geringen) Absorption des Nd:YAG-Lichtes in fetthaltigem Gewebe und durch die größere Tiefenausdehnung dieser Gewebe sind für die Behandlung von Talgdrü­ senepitheliom (. Abb. 12.3) und Xanthelasma bzw. Xanthom (. Abb. 12.4) größere Strahl­ durchmesser (>2 mm), längere Pulszeiten (> 15 ms) und h ­ öhere Energiedichten (>300 J/ cm2) notwendig. Anders als bei der Gefäßbe­ handlung ist der Endpunkt der Behandlung schwerer ein­zuschätzen. Bisweilen sieht man

eine geringe (weißliche) Aufhellung der gelb­ lichen Gewebefarbe. Auch bei fehlender Gewe­ bereaktion sollten eine Mehrfachbehandlung in der gleichen Behandlungssitzung vermieden werden, um einer Überbehandlung mit der Folge einer atrophen Narbe vorzubeugen. ­ I. d. R. sind 2 bis 3 Behandlungssitzungen in monatlichen Abständen notwendig. Bisweilen ist die Absorption der Nd:YAG-Strahlung zu niedrig, sodass sich kein Behandlungserfolg einstellt. Dies sollte den Patienten vor der Be­ handlung mitgeteilt werden. Dennoch ist die thermische Behandlung und Anregung der Rückbildung dieser fetthaltigen Gewebe ein quasi nicht-­invasiver Eingriff und damit einer operativen Korrektur deutlich überlegen. 12.4.4

Verrucae vulgares

Therapierefraktäre Virus-Warzen können er­ folgreich mit dem Nd:YAG-Laser behandelt werden. Zur thermischen Destruktion der Warzen sind höhere Eindringtiefen (5 mm Spotgröße), längere Pulszeiten (bis 20 ms) und höhere Energiedichten (ca. 300 J/cm2) notwen­ dig. Da mit Viren kontaminierte Gewebe je­ doch stärker vaskularisiert sind und daher das Nd:YAG-Licht bei guter Absorption einen schmerzhaften thermischen Schaden setzt, wird diese Behandlung i. d. R. in Lokalanästhe­ sie durchgeführt. Wegen der guten Absorption des Nd:YAG-Lichts sollte die Applikation auf max. 4 Pulse pro Warze beschränkt werden, um einer atrophen Narbenbildung vorzubeugen. Eine zweite Behandlungssitzung kann nach frühestens 4 Wochen erfolgen. 12.5

Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen

k kVaskuläre Kontraindikationen

Bei Blutgerinnungsstörungen sollten größere vaskuläre Fehlbildungen nicht mittels Nd:YAGLaser behandelt werden, da aufgrund der nicht sicheren Koagulation ein erhöhtes Blutungs­ risiko bestünde.

141 Nd:YAG-Lasertherapie

a

b

c

d

e

f

g

h

..Abb. 12.3a–h Talgdrüsenepitheliome. a–c Vor der Behandlung. d 5 Wochen nach 1 x 2 Nd:YAG-Laser (Ellipse-Nd:YAGTM) 1,5 mm, 20 ms, 391→ 437 J/cm2, 1 + 5 Impulse. e–f unmittelbare Aufhellung des vermehrten

a ..Abb. 12.4a,b Xanthelasma. a Vor der Behandlung. b 5 Wochen nach 2 x Nd:YAG-Laser (Ellipse-Nd:YAGTM)

12

Talgdrüsengewebes nach Nd:YAG-Laserbehandlung. g-h 2 Monate nach der dritten Nd:YAG-Laserbehandlung (Ellipse-Nd:YAGTM) 1,5 mm, 20 ms, 378/391 → 437/479 J/cm2, 10/1 + 5/16 Impulse. (Aus Kardoff 2015)

b 1. #: 2,5 mm, 15 ms, 333 ->348 J/cm2 3 + 1p., 2. #: 2,5 mm, 20 ms, 398 J/cm2 19p. (Aus Kardoff 2015)

142

M. Drosner

Für folgende Veränderungen eignet sich die Nd:YAG-Lasertherapie nicht bzw. ist nur in Kombination mit gepulstem Farbstofflaser oder Blitzlicht sinnvoll: 55Rubeosis oder ein homogenes Erythem 55Hellrote Feuermale 55Matting k kEpilation

Aufgrund der unklaren Rolle der Stammzellen für die spätere Gewebsdifferenzierung sollten Kinder nur unter sehr enger Indikationsstel­ lung einer Epilationsbehandlung zugeführt werden. Ungeeignet ist die Nd:YAG-Laser­ therapie für eine Epilation heller (blonder, grauer) oder sehr dünner Haare. Die im ­Behandlungsfeld liegenden Muttermale (Nae­ vuszellnaevi) sollten bei der Epilationsbehand­ lung ausgespart oder abgedeckt werden, da Unsicherheit über eine mögliche Entartungs­ induktion besteht. Dem Wunsch nach ausge­ dehnter Enthaarung am Capillitium sollte mit Bedacht begegnet werden. k kFetthaltige Gewebsneubildungen oder Ablagerungen

12

Auf eine sichere klinische Diagnosestellung insbesondere bei Xanthomen ist zu achten. Im Zweifelsfall sollte die Diagnose mittels Pro­ bebiopsie gesichert werden, damit nicht ver­ sehentlich maligne Neoplasien (z. B. Basalzell­ karzinome) behandelt werden. 12.6

Nebenwirkungen

Aufgrund der relativ geringen Absorption der Nd:YAG-Laserstrahlung im Melanin zeigen sich Behandlungsfehler mit zu hoher Energie­ dichte leider nicht als Grauverfärbung oder ­Blasenbildung in der Epidermis, wie dies von den meisten anderen dermatologisch wirksa­ men Lasersystemen bekannt ist. Vielmehr be­ ziehen sich die Nebenwirkungen direkt auf die Dermis und stehen im Zusammenhang mit der Absorption der Nd:YAG-Laserstah­ lung im Wasser. So entsteht bei unbeabsichtig­ ter Überdosierung eine diffuse Überhitzung

des Bindegewebes mit der Folge eines Subs­ tanzverlusts in Form einer atrophen Narbenbildung in der Ausheilung. Blasenbildung der Junktionszone sind eher sekundär (bedingt durch Wärmeaufstieg aus dem oberen Kori­ um) und ziehen d ­ aher Hypopigmentierungen und weißliche bis atrophe Narben nach sich (. Abb. 12.7). >>Durch die fehlende direkte Auswirkung

auf die Epidermis fehlen bei der Nd:YAGLaserüberdosierung Frühwarnzeichen, abgesehen vom starken und anhaltenden Schmerz.

In erster Linie nimmt das Risiko für eine unge­ wollte Überhitzung mit dem Durchmesser des Nd:YAG-Laserstrahls und der Energie­dichte zu. Für ein vorsichtiges Herangehen an die kor­ rekten Behandlungsparameter sind kleine Spotgrößen (1,5–2,5 mm), ausreichend langes Vorkühlen der Oberfläche, längere Pulszeiten (>  16  ms) und moderate Energiedichten­ (ca. 150 J/cm²) hilfreich. Wird das Chromo­ phor dadurch zu wenig aufgeheizt, können 2 weitere Impulse mit kürzerer Pulszeit bzw. ­höherer Energiedichte folgen. Konnte dadurch noch keine adäquate Reaktion erreicht werden, sollte eine Therapiepause von 4 Wochen einge­ halten werden, bevor ein zweiter Behandlungs­ versuch gestartet wird. Als erste Hilfemaßnahme bei möglicher Überdosierung sollte eine kontinuierliche ­(unter Umständen mehrtägige!) Kühlung erfol­ gen, bis der Schmerz abgeklungen ist und auch nach Wiedererwärmung nicht wieder auftritt. Besonders eignet sich hierzu ein mit kaltem Wasser gefüllter und verknoteter OP-Hand­ schuh, der im Kühlschrank (nicht Gefrierfach!) aufbewahrt werden sollte und dem Patienten mitgegeben wird. Mit mehreren solchen ­Wasserhandschuhen lässt sich eine lückenlose Kühlung gut organisieren (. Abb. 12.6). Eine tägliche Verlaufskontrolle sollte ange­ strebt werden. Beim Einsetzen der nässenden Gewebezersetzung sollte eine kontinuierliche Wundversorgung mit Hydrokolloidverbänden erfolgen, auf Anzeichen einer sekundären In­ fektion ist zu achten.

143 Nd:YAG-Lasertherapie

a

c

12

b

..Abb. 12.5  Verrucae vulgaris. 22 Monate nach 1 x Nd:YAG-Laser (Ellipse-Nd:YAGTM: 5 mm, 20 ms, 197,5 J/cm2, 9 Impulse, nach Keratolyse und Infiltra­ tionsanästhesie mit Lidocain 2 % +A.). (Aus Kardoff 2015)

Bezogen auf die beschriebenen Indikations­ bereiche finden sich folgende Nebenwirkun­ gen: k kGefäßbehandlung

..Abb. 12.6  Bei möglicher Überdosierung sollte bis zur Schmerzfreiheit eine kontinuierliche Kühlung ­erfolgen: Hier durch einen mit Wasser gefüllten ­verknoteten OP-Handschuh, der im Kühlschrank („Ge­müsefach“) vorgekühlt wird

Schmerzen, Bluterguss, Blasen- und Krusten­ bildung, weißliche bis dellenförmige Narben­ bildung in Folge einer ungewollten Verbren­ nung, selten auch Vergrößerung der rekanali­ sierten Gefäße (vor allem bei der Behandlung von Besenreiser des „Feeder“-Typs möglich). Eine reaktive Entstehung von feinsten Tele­ angiektasien in Form diffuser Erytheme aus feinsten Teleangiektasien (Matting) kann vor­ kommen. Werden zu große Volumina mit zu hohen Energiedichten bei gleichzeitig (relativ) zu kur­ zen Pulszeiten behandelt, kommt es zur Ruptur der betreffenden Gefäße, weil die Gefäßwand von der raschen Volumenzunahme des erhitz­ ten Blutes überdehnt wird. Gleichzeitig kommt es in diesen Fällen zur ungenügenden Wärme­ übertragung auf die Gefäßwand, so dass diese wieder repariert werden kann. Es kommt zu einem Hämatom bei gleichzeitig erhalten ge­

144

M. Drosner

a

..Abb. 12.7  Hypotrophe Narbe am Kinn nach einer Epilationsbehandlung mit dem Nd:YAG-Laser. (Aus Kardoff 2015)

12

bliebenem Blutgefäß, langfristig entsteht aber kein Schaden. Bei der Behandlung von Besenreisern soll­ ten mindestens 6wöchige Behandlungsinter­ valle eingehalten werden, um die Ausbildung seltenerer Nebenwirkungen zu erkennen ­(Hypopigmentierung, Matting). Gefährliche Nebenwirkungen mit atrophen Narben können eigentlich nur entstehen, wenn große Blutvolumen mit zu großem Spot und zu hoher Dosis behandelt werden.

b ..Abb. 12.8a,b  Xanthelasma am linken Oberlid vor (a) und 10 Wochen nach (b) 2 Behandlungen mit ­gepulstem Nd:YAG-Laser. Zentral (Pfeil) hat sich eine kleine atrophe Narbe ausgebildet

k kFetthaltige Gewebe

Aufgrund der geringen Absorption des Nd:YAG-Lichtes in fetthaltigem Gewebe und Schmerzen, Blasen- und Krustenbildung, weiß­ der dadurch fehlenden biologischen Sofort­ liche bis dellenförmige Narbenbildung in Folge reaktion kann es bei zu vielen Impulsen pro Ge­ einer ungewollten Überwärmung des die Haar­ webseinheit leicht zur Überhitzung und nach­ wurzeln umgebenden Gewebes (. Abb. 12.7). folgenden atrophen Narbenbildung kommen Bei der Behandlung konvexer Körperareale­ (. Abb. 12.8). Eine weißliche oder graue Verfär­ mit dichter Behaarung besteht die Gefahr, dass bung des Fettgewebes ist hier ein Frühwarnzei­ die gleichen Chromophore mehrfach nach­ chen und sollte zum Abbruch der ­Behandlung einander erhitzt und damit eventuell über­ mit den gewählten Parametern führen. hitzt   werden. Eine weitere unvorhersagbare kWarzen Nebenwirkung ist die Entstehung hellerer und k dünnerer Haare, eine seltene Stimulierung des Da das Schmerzempfinden als natürlicher Haarwachstums am Rand der Behandlungs­ Schutz vor Überdosierung bei der Nd:YAGfelder. Laserbehandlung von Warzen meist durch ­Lokalanästhesie ausgeschaltet wird, ist hier be­ sonders auf eine Überdosierung durch Mehr­ >>Bei der Photoepilation mit Nd:YAG-Laser fachbehandlung in einer Sitzung zu achten muss die Dosis immer auf das Areal mit (Achtung bei Überlappung, nicht mehr als den dicksten, dunkelsten und dichtesten 2 Impulse pro Spot). Werden mehr Impulse­ Haaren abgestimmt werden. k kEpilationsbehandlung

145 Nd:YAG-Lasertherapie

12

fache Behandlung, Narbenrisiko) besser vor­zu­ bereiten. Diese Aufklärung sollte dem ­Patienten schriftlich und getrennt vom Behandlungsver­ trag mitgegeben werden und von ihm unter­ zeichnet zur Behandlung mitgebracht werden. Über folgende Risiken sollte bei einer geplanten Nd:YAG-Lasertherapie aufgeklärt ­ werden: a

b ..Abb. 12.9a,b  Hypotrophe Narbe plantar a vor und b nach Nd:YAG-Lasertherapie bei Verrucae plantares

pro Warze appliziert (insbesondere bei Be­ handlungen mit Lokalanästhesie), kann es zu Gewebsuntergang und atropher Narbenbil­ dung kommen (. Abb. 12.9). 12.7

Aufklärung

Vor jeder Behandlung mit einem Laser, insbe­ sondere wenn es sich um einen ästhetischen Eingriff handelt, muss eine gründliche Auf­ klärung über die geplante Behandlung, deren Risiken und über mögliche Behandlungsalter­ nativen erfolgen (siehe auch 7 Kap. 7). Diese Aufklärung sollte möglichst nicht am Tag der Behandlung stattfinden, sondern besser an ­einem eigenen Termin mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff. In eine solche Aufklärung können auch Erklärungen an Skizzen oder Vor­ her-Nachher-Bildern einbezogen werden, um den Patienten auf eventuelle Schwierigkeiten der Methode (unzureichende Wirkung anfäng­ lich zu schwach gewählter Parameter, mehr­

Gefäßbehandlung  Schmerzen, Bluterguss, Blasen- und Krustenbildung, weißliche bis ­dellenförmige Narbenbildung in Folge einer un­ gewollten Überhitzung, unzureichende Wir­ kung, in diesem Zusammenhang selten auch mal Vergrößerung der rekanalisierten Gefäße (vor allem bei der Behandlung von Besenreiser des „Feeder“-Typs möglich), mehrfache Be­ handlung. Wie bei der Sklerosierungsbehand­ lung von Varizen kann es bei deren Behandlung mittels Nd:YAG-Laser ebenso zum sog. „Mat­ ting“ kommen, einem Auftreten von feinsten Kapillaren, die als roter Fleck persistieren. Bei unerwartet großem Chromophor kann es bei kürzeren Pulszeiten und höheren ­Energiedichten zu einer Ruptur der Gefäße kommen mit der Folge eines Blutergusses­ und eventuell zusätzlich ausbleibendem Thera­ pieerfolg. Nach einem Bluterguss bzw.­ einer ­auf­getretenen Purpura kann es zu einer Hyper­pigmentierung (Hämosiderinablage­ rung) kommen. Dieses Risiko tritt häufig im Rahmen von Besenreiserbehandlungen auf. Durch eine Überhitzung des Behandlungs­ areals kann es in der Abheilung auch zu Schorf und Krustenbildung mit wiederholter Nach­ blutung kommen. Insbesondere Berufsmusiker müssen bei der Behandlung von Lippenangiomen über diese Risiken und der damit einhergehenden Ausfallzeit aufgeklärt werden. Bei UV-Licht-Exposition während der Ab­ heilungsphase kann es zu einer postinflam­ matorischen Hyperpigmentierung kommen. Epilationsbehandlung  Schmerzen, Blasen-

und Krustenbildung, weißliche bis dellen­ förmige Narbenbildung in Folge einer unge­ wollten Überwärmung des die Haarwurzeln

146

M. Drosner

umgebenden Gewebes, unzureichende Wir­ kung mit Wiederwuchs der Haare in der glei­ chen Dichte, Entstehung hellerer und dünnerer Haare, in diesem Zusammenhang selten auch mal Stimulierung des Haarwachstums am Rand der Behandlungsfelder, mehrfache Behandlung notwendig. Bei UV-Licht-Exposition während der Ab­ heilungsphase kann es zu einer postinflam­ matorischen Hyperpigmentierung kommen. Behandlung fetthaltiger Gewebe­  Durch die

geringe Absorption kann es zu einer ungenügen­ den Entfernung der fetthaItigen Gewebe (Talg­ drüsenepitheliome, Xanthelasma) kommen. Wird die geringe Absorption durch eine höhere Dosierung oder mehrfacher Behandlung (pulse stagging) ausgeglichen, kann es zur Überwär­ mung und atropher Narbenbildung kommen.

12.8

12

Ausstattung

Zur Auswahl stehen Nd:YAG-Lasersysteme verschiedener Hersteller (z. B. ALMA Lasers, Cutera, Cynosure, DEKA Laser, Ellipse, Fotona, Lumenis, Syneron Candela, Quanta Aestetic Lasers), die zwar alle die gleiche ­Wellenlänge haben, sich aber durchaus im Pulsprofil und in der Gesamtleistung unterscheiden. Zusätzlich bietet die Industrie auch Kombinationsgeräte an, die zwei und mehr verschiedene Wellenlän­ gen in einem Gerät vereinen (z. B. Alma Laser: Harmony XL Pro = qsw. Nd:YAG + Er:YAG + LP Nd:YAG + Er:Glass; CUTERA: Excel V = Nd:YAG + KTP, Excel HR = Nd:YAG + Alexan­ drit; Cynosure GmbH: CYNERGY = Nd:YAG + Farbstofflaser, ELITE = Nd:YAG + Alexandrit; DEKA Laser: Synchro REPLA:Y (Alexandrit + Nd:YAG long pulse + Nd:YAG short pulse). Neben den „Stand-alone“-Geräten, bieten manche Hersteller auch Nd:YAG-Laser in Form von Handstücken an, die an eine Behandlungs­ konsole (meist ein IPL-Gerät)angeschlossen werden können (z. B. Ellipse A/S oder Lumenis GmbH). Der Vorteil solcher Kombinations-Geräte (Basisgerät und Handstücke) liegt in einem

..Tab. 12.2  Raumanforderung beim Betrieb eines Nd:YAG-Lasers Raumtemperatur

18°C–300C

Luftfeuchtigkeit

20-80 %, nicht kondensierend

Klimaanlage

Es wird eine Klimaanlage empfohlen

Raumtemperatur 25°C

Abzuführende Wärme­ leistung 1,5 kW

Spannungs­ versorgung

230 V± 10 % –, 1-phasig, 50Hz/60 Hz, 16A

Platzbedarf

Mindestens 6 m2

deutlich größeren Indikationsspektrum durch zusätzliche Verwendungsmöglichkeit der IPLHandstücke und weiterer Laser-Applikatoren (z. B. einem nicht-ablativen Faserlaser oder ei­ nem q-sw. Nd:YAG-Laser, Fa. Lumenis GmbH). Die Unterhaltskosten beschränken sich auf die in Deutschland vorgeschriebenen sicher­ heitstechnischen Kontrollen. k kBehandlungsraum

Zusätzlich zur Laseranschaffung muss bedacht werden, dass für den Einsatz von Lasergeräten aus Sicherheitsgründen die Räumlichkeiten, in denen der Laser betrieben wird, bestimmten An­ forderungen entsprechen müssen (. Tab. 12.2). >>Beispielsweise sollten keine Spiegel oder

eine spiegelnde Oberfläche im Raum sein, um die Reflektion von Laserstrahlen zu vermeiden.

Wenn Fenster vorhanden sind, muss ein aus­ reichender Schutz vor unbeabsichtigt austre­ tender Laserstrahlung angebracht werden, z. B. ein reflexionsarmes und undurchlässiges Rollo. Es muss eine funktionierende Warnlampe ­neben der Türe des Behandlungsraums ange­ bracht werden, die beim Betrieb des Lasers vor unbefugtem Betreten warnt. Neben diesen Standardanforderungen muss der Behandlungsraum keine besonderen Krite­ rien erfüllen, die in einem normalen Umfeld nicht sowieso gegeben wären: Der Abstand zwi­

12

147 Nd:YAG-Lasertherapie

schen Lasergerät und Wand muss im Bereich der Belüftungsöffnungen mindestens 50 cm be­ tragen. Auf eine ausreichende Belüftung des Behandlungsraumes ist zu achten. Wegen der Wärmeabgabe des Lasers wird eine Belüftung von mindestens 100 m3/h empfohlen. 12.9

..Tab. 12.3  Beispiel Spezifikation der Laserschutzbrille für langgepulste Nd:YAG-Laser

Für den Einsatz von Nd:YAG-Lasern zur Gefäß­ koagulation sollten diese unbedingt mit einem Kühlhandstück ausgestattet sein, welches mit­ tels Kontakt- oder Luftkühlung die Hautober­ fläche vor thermischen Schäden schützt. k kSchutzbrille

Zur Behandlung müssen alle sich im LaserBehandlungsraum befindlichen Personen (auch der Patient) eine für die Wellenlänge des jeweiligen Lasersystems richtige Laserschutz­ brille tragen. Die Kennzeichnung der Laser­ schutzbrillen erfolgt nach DIN EN 207 und wäre für den Nd:YAG-Laser wie folgt aufge­ schlüsselt (. Tab. 12.3). Bei Behandlung in Augennähe müssen zum Schutz der Augen des Patienten Metallschalen entweder außen auf- oder unter die Lider ein­ gebracht werden. Letztere (7 www.oculoplastik. com) werden steril auf die anästhesierte (z. B. 2 Tropfen Conjuncain® EDO) Hornhaut auf­

a ..Abb. 12.10a,b  Entfernung der hämangiomatösen, tuberösen Anteile eines Feuermals an der Wange a Vor der Behandlung. b 4 Wochen nach 5 Behandlun-

1064 nm

I.6

Laserbetriebsart

Wellenlänge, bei der die Laserschutzbrille schütz

Schutzstufe

I = Impulslaser

Schutzmaßnahmen

k kKühlung

I

gelegt (z. B. mittels Vakuum-Gummistöpsel), nachdem der untere Rand der Metallschalen mit steriler Bepanthen®-Augensalbe bestrichen wurde. 12.10

Wertung des Nd:YAG-­ Lasers im klinischen ­Kontext

12.10.1 Indikationsbezogene

­Wertung

Im Vergleich zu den sonstigen Photoepilations­ methoden werden mit dem Nd:YAG-Laser aus­ gezeichnete und zuverlässige Therapieerfolge bei dunkleren Pigmenttypen (Fitzpatrick III– VI) erzielt. Ebenfalls als Behandlungsmethode der Wahl kann der Nd:YAG-Laser bei dunkelroten, papillomatösen (hämangiomatösen) Feuer­ malen (. Abb. 12.10), bei Blutschwämmen und

b gen mit dem Nd:YAG-Laser, Parameter: 5 mm, 8 ms, 80–120 J/cm2. (Aus Kardoff 2015)

148

M. Drosner

..Tab. 12.4  Abrechnungsmöglichkeiten nach GOÄ bei Behandlungen mit dem langgepulsten Nd:YAGLaser Indikationen

Besenreiservarizen, Teleangiektasien, Warzen u. a. Hautveränderungen, ausgenommen melanozytäre Naevi, sowie aktinischer Präkanzerosen, einschließlich Laser-Epilation

Laser-Impulsrate (im Falle der Behandlung von Besenreiservarizen) pro Sitzung

Bis zu 50 Impulse

51–100 Impulse

Mehr als 100 Impulse

Ausdehnung

Bis zu 7 cm2

Von 7–21 cm2

Von mehr als 21 cm2

Ziffer

Analog Nr. 2 440 GOÄ

Analog Nr. 2 885 GOÄ

Analog Nr. 2 886 GOÄ

Mögliche Zuschlagziffern

441, 444

–

–

Wert (Punkte)

800

1100

2770

Wert bei Faktor 1,0 (€)

46,63

64,70

161,46

Ansatz

Bis zu 3-mal im ­Behandlungsfall

Eine metrische und fotografische Dokumentation der zu behandelnden Hautläsion vor und nach Abschluss einer dermatologischen Lasertherapie wird empfohlen. Bei der Laserbehandlung von Besenreiservarizen ist die jeweils vorgeschriebene Mindest-Impulszahl pro Sitzung zu beachten. Melanozytäre Naevi sind ausdrücklich von der Laserbehandlung ausgenommen.

12

bei bläulich (dunkelroten) Teleangiektasien an­ gesehen werden. Eine detaillierte Wertung der Therapieerfolge ist in . Tab. 12.1 dargestellt. Auf die nicht-invasive Behandlungsoption für fetthaltige Gewebsneubildungen oder -Ablage­ rungen wurde bereits hingewiesen. Nicht verwechselt werden darf das Indika­ tionsspektrum des langgepulsten Nd:YAG-­ Lasers mit dem der gütegeschalteten Festkör­ perlaser. So können mit langgepulsten Nd:YAGLasern keine Pigmente zersprengt werden, sie eignen sich also nicht für Tätowierungsentfer­ nung oder die Entfernung von Lentigines. 12.10.2 Abrechnungshinweise

Entsprechend des Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Stand: 18.01.2002, veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt 99, Heft 3 (18.01.2002), Seite A-144145, müssen Laserbehandlungen der folgenden

Diagnosen analog nach GOÄ abgerechnet wer­ den (. Tab. 12.4). 12.11

Hinweise zur Erlernung ­ der Methode

>>Die Anwendung eines Nd:YAG-Lasers ­ist

zwar ebenso einfach wie die eines ­Elektrokauters, jedoch ist das Risiko für Neben­wirkungen das höchste unter allen Laseranwendungen in der Dermatologie.

Es empfiehlt sich daher, zunächst eine Hospita­ tion bei erfahrenen Laserexperten abzuleisten, um grobe Anfängerfehler zu vermeiden. Über­ haupt ist die Lernkurve bei einem Nd:YAGLaser eher flach, das heißt, man benötigt über ein Jahr, bis multiple vaskuläre Indikationen mit wiederkehrendem Erfolg und ohne Neben­ wirkungen behandelt werden können. Hospita­ tionen können entweder über den Laserherstel­

149 Nd:YAG-Lasertherapie

ler, über Fachgesellschaften (z. B. 7  www.ddl. de) oder mit dem Laserexperten direkt verein­ bart werden. Üblicherweise liegen die Preise für Hospitationen bei etwa 300 € pro Halbtag. Kurse für Laserschutzbeauftragte werden im Rahmen größerer dermatologischer Tagungen, Laserausbildungskurse auch im Rahmen eines speziellen Studiengangs der Universität Greifs­ wald (www.laserstudium.com) angeboten. Fazit Der Nd:YAG-Laser ist ein wichtiger Allrounder in der dermatologischen Laserpraxis und für manche Indikation die Behandlungsmethode der ersten Wahl. Zugleich ist der Nd:YAG-Laser aber auch der gefährlichste Laser in der Dermatologie hinsichtlich seines Risikos für ­ atrophe Narben bei inadäquater Handhabung. Eine sorgfältige Parameterauswahl und eine parallel zur Behandlung durchgeführte Kühlung der Epidermis sind wichtige Voraussetzungen für ein nebenwirkungsfreies Arbeiten mit diesem Laser.

Literatur Aktuelle Übersichtsartikel und wissenschaftliche ­Publikationen 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi Empfohlene Lehrbücher 2. Landthaler M, Hohenleutner U (2006) Lasertherapie in der Dermatologie. Springer, Berlin Heidelberg 3. Metelman H-R, Hammes S (2014) Lasermedizin in der Ästhetischen Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg 4. Paasch U, Bodendorf MO, Grunewald S (2013) Dermatologische Lasertherapie in 3 Bänden: ­Fraktionale Laser | Gefäßlaser | Laserepilation, KVM-Verlag Berlin 5. Raulin C, Karsai S (2013) Lasertherapie der Haut. Springer, Berlin Heidelberg Empfohlene Zeitschriften 6. Medical Laser Application, International Journal for Laser Treatment and Research, Official Journal Deutsche Gesellschaft für Lasermedizin, Schweize­ rische Arbeitsgemeinschaft für Laserchirurgie, ­Urban & Fischer (7 www.urbanfischer.de/journals/ lasermed)

12

7. Lasers in Surgery and Medicine, The Official Journal of the ASLMS (American Society for Laser Medicine and Surgery, Inc., Wiley-Liss (7 www.interscience. wiley.com)

151

Gütegeschalteter (Qualityswitched) Rubinlaser Peter Arne Gerber

13.1

Kurzbeschreibung  – 152

13.2

Liste von Indikationen  – 152

13.3

Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen  – 152

13.4

Behandlung und Therapieverlauf  – 155

13.5

Verbesserung der E ­ ffektivität von Laser-­ Tattoobehandlungen durch Mehrfachbehandlungen oder Kombinationen verschiedener ­ Lasersysteme in e ­ iner einzigen Sitzung  – 159

13.6

Kontraindikationen  – 162

13.7

Nebenwirkungen  – 163

13.8

Wertung der medizinischen/diagnostischen ­­ Ergebnisse bei den einzelnen I­ ndikationen  – 164

13.9

Hinweise zur Erlernung der Methode  – 164

13.10 Anmerkung des Autors  – 165

Literatur  – 165

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_13

13

152

P. A. Gerber

In diesem Kapitel wird die Anwendung des ­Rubinlasers vorgestellt. Dabei werden Indika­ tionen, Behandlungsdurchführung, Kontrain­ dikationen, aber auch Nebenwirkungen näher beleuchtet.

13.1

Kurzbeschreibung

Der Rubinlaser (engl.: Ruby-Laser) ist Blitz­ lampen-gepumpter, gütegeschalteter (engl.: quality-switched, q-switched, qs) Festkörper­ laser der Wellenlänge 694 nm. 13.2

13

Liste von Indikationen

55Benigne pigmentierte Hautveränderungen (u. a. Lentigo senilis/solaris, Lentigo ­simplex, Epheliden, Naevus Ota/Ito, HoriFlecken, Melasma/Chloasma, Café-auLait-Flecken, Naevus spilus, Becker-­ Naevus, Mongolenfleck, seborrhoische ­Keratosen) [1–4] 55Tätowierungen (Profitätowierungen, ­Laientätowierungen, Schmutztätowierungen, Permanent-Make-Up) [1–4] 55Postinflammatorische Hyperpigmentierungen [1–4] 55Medikamenteninduzierte Dyschromasien (z. B. nach Minozyklin-Therapie) [1–4] 13.3

Physikalische und ­medizinische Grundlagen

Das aktive Medium des gepulsten, gütege­ schalteten („quality-switched“/„q-switched“) Rubin­lasers (QSRL) ist ein stabförmiger Rubinkristall, der monochromatisches Licht der ­Wellenlänge 694 nm emittiert [1–4]. Biophysikalisches Wirkprinzip des Rubinlasers ist die selektive Photothermolyse [5, 6]. Dieses Prinzip besagt, dass zur Erhitzung oder Zerstörung von Zielstrukturen Laserlicht einer solchen Wellenlänge ausgewählt werden muss, welche selektiv durch das entsprechende Zielchromophor absorbiert wird. Zielchromophore in der

dermatologischen Lasertherapie sind Hämoglobin bei der Behandlung vaskulärer Läsionen, Melanin oder exogenes Pigment bei der Behandlung von Pigmentläsionen, Tätowierungen oder bei der Laserepilation, sowie Wasser bei der ablativen Lasertherapie (. Abb. 13.1). Mit 694 nm liegt der Impuls des Rubinlasers im ­roten Bereich des sichtbaren Lichtspektrums und wird somit weitestgehend selektiv von ­Melanin und dunklen Pigmenten absorbiert. Zudem dringt das rote Licht relativ tief in die Haut ein, sodass nicht nur oberflächliche Pigmentläsionen erfasst werden, sondern auch dermal gelegenes exogenes Pigment (Tätowierungen). Gleiches gilt für pigmentierte Haare bei der Laserepilation (. Abb. 13.1). Auch wenn Rubinlasersysteme mit 694 nm Impulse der gleichen Wellenlänge, also der gleichen Farbe emittieren, so können sie sich insbesondere bezüglich ihrer Pulsdauern und folglich ihrer Einsatzgebiete ganz erheblich ­unterscheiden. Rubinlaser die im gepulsten Modus arbeiten emittieren Impulse im Millisekundenbereich und können für die Laserepilation eingesetzt werden (. Abb. 13.2). In der täglichen Praxis spielt der Rubinlaser aber für die Epilation praktisch keine Rolle, da längere Wellenlängen, etwa Alexandrit- (755 nm) oder Diodenlaser (ca. 800–1000 nm), höhere Eindringtiefen und bessere Risiko-Nutzen-Profile für diese Indikation aufweisen (. Abb. 13.1). Gepulste Rubinlaser sind hier folglich auch nur der Vollständigkeit halber aufgeführt und werden an anderer Stelle ausführlich diskutiert [7]. Gütegeschaltete Rubinlaser (QSRL) hingegen emittieren extrem kurze Impulse im Nanosekundenbereich (. Abb. 13.2). Sie sind weit verbreitet für die Behandlung von Pigmentläsionen und Tätowierungen [1–4]. Die unterschiedlichen Indikationen bezüglich der Pulsdauern begründen sich aus einem weiteren biophysikalischen Grundprinzip der medizinischen Lasertherapie. So sollte zur effektiven, aber auch ­sicheren Behandlung die durch den Laser generierte Hitze auf das Zielchromophor beschränkt und nicht zu stark auf das umgebende Bindegewebe übertragen werden (. Abb. 13.3a). Als Richtwert dient hier die sog. thermische Rela-

153 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

13

..Abb. 13.1  Absorptionsspektren der Zielchromophore (Melanin und Pigmente, Hämoglobin und ­Wasser) in der dermatologischen Lasertherapie und Eindringtiefe elektromagnetischer Strahlung in die

Haut. (Mit freundlicher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatolo­ gie, Universitätsklinikum Düsseldorf )

..Abb. 13.2  Vergleichende Darstellung der Emis­ sionsmodi verschiedener Lasersysteme. Laser mit Güteschaltung (Q-switched; rot) emittieren extrem energiereiche und kurze Impulse im Nano- (ns), neuste Generationen im Picosekundenbereich (ps), während gepulste Laser (blau) Impulse im Millisekundenbereich

(ms) emittieren. Dauerstrichlaser (cw; gelb) zeichnen sich durch eine kontinuierliche Emis­sion aus. (Mit freundlicher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatologie, Univer­ sitätsklinikum Düsseldorf )

154

P. A. Gerber

a

b

13

..Abb. 13.3a,b  Hitzeabsorbtion und Transmission des Zielchromophors entsprechend der Laserpuls­ dauer sowie beispielhafter Größenvergleich von Zielchromphoren. a Für eine effektive und sichere Be­ handlung sollte die durch den Laser generierte Hitze auf das Zielchromophor beschränkt und nicht zu stark auf das umgebende Bindegewebe übertragen wer­ den. Als Richtwert dient hier die sog. thermische ­Relaxationszeit (tR) des Zielchromophors. Zu kurze Im­ pulsdauern können dazu führen, dass die notwendige Hitze nicht im kompletten Zielchromophor erreicht wird – die Therapie ist nicht effektiv. Zu lange Impuls­

dauern können eine zu starke Transmission der Hitze in Umgebungsstrukturen bedingen – es kommt zu ­Nebenwirkungen. Die ideale Impulsdauer entspricht daher der tR der Zielstruktur. b Die thermische Relaxa­ tionszeit korreliert mit der Größe der Zielstruktur und liegt für ein größeres Gefäß mit einem Durchmesser von 1,5 mm bei ca. 1000 ms, für Pigmentpartikel ­Bereich von wenigen hundert Nanometern, ihre­ ­thermische Relaxationszeit folglich im Bereich von ­Nanosekunden. (Mit freundlicher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Der­ matologie, Universitätsklinikum Düsseldorf )

xationszeit (tR) des Zielchromophors, also die

Partikel durch Erhitzung und nicht zuletzt durch einen photoakustischen Impuls, der das Pigment in Mikrofragmente zersprengt bzw. aus zellulären Mikroverkapselungen freisetzt und somit eine Abscheidung über die Epidermis bzw. einen Abtransport durch das Immunsystem (Phagozytose durch Makrophagen) ermöglicht (. Abb. 13.4) [1]. Die unmittelbare und extreme Hitzeentwicklung im Bereich der Pigmentstrukturen führt überdies zu einer Ausbildung von Dampfbläschen im Gewebe, was sich klinisch als weißliche Hautverfärbung (auch „Puderzucker-“ oder „Popcorn-“ Phänomen bzw. engl. blanching) äußert (. Abb. 13.5a). Dieses Blanching und ein hörbares Knacken dienen als klinischer Endpunkt der Behandlung und zeigen an, dass eine ausreichend hohe Energiedichte gewählt wurde. Kommt es hin­ gegen nach Behandlung zu einem raschen ­Einbluten, sollte die Energiedichte reduziert werden, um das Risiko für Folgeschäden zu

Zeitdauer, die das Objekt benötigt um auf­ ca. 50 % ihrer Maximaltemperatur abzukühlen [3, 5]. Die thermische Relaxationszeit korreliert hierbei mit der Größe der Zielstruktur und liegt für ein größeres Gefäß mit einem Durchmesser von 1,5 mm bei ca. 1000 ms, für ein Haar von 0,2 mm Durchmesser bei ca. 18 ms und für ein kleines Gefäß von 50 µm Durchmesser bei ca. 1,1 ms. Der Durchmesser der extrem kleinen Pigmentpartikel und Melanosomen liegt im Bereich von wenigen hundert Nanometern, ihre thermische Relaxationszeit folglich im Bereich weniger Nanosekunden [3, 5] (. Abb. 13.3b). Erst die sog. Güteschaltung ermöglicht die Generierung dieser sehr kurzen und hochenergetischen Impulse (20–80 ns bei 100–200 MW) (. Abb. 13.2). Wird der Impuls des gütegeschalteten ­Lasers durch ein Pigmentpartikel absorbiert, zerstört der extreme Temperaturgradient das

155 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

a

b

d

e

13

c

..Abb. 13.4a–e  Selektive Photothermolyse als ­biophysikalisches Wirkprinzip das gütegeschalteten ­Lasers und Wirkhypothese der „R20“-Technik. a Der­ mal lokalisiertes exogenes Pigment z. B. bei Profi-Täto­ wierungen. b Der rote Rubinlaser (694 nm) bewirkt über die selektive Photothermolyse sowie den photo­ akustischen Effekt im gütegeschalteten Modus eine extrem schnelle Erhitzung und Zersprengung dunkler ­Pigmente. Hierbei werden zunächst die obersten ­Pigmentlagen erfasst. Die unmittelbare und extreme Hitzeentwicklung im Bereich der Pigmentstrukturen führt überdies zu einer Ausbildung von Dampf­ bläschen (microbubbles) im Gewebe, was sich klinisch als weißliche Hautverfärbung äußert (Blanching). ­ c, d Das Blanching bildet sich über einen Zeitraum von

20 Minuten langsam zurück, sodass im Anschluss ein erneuter Behandlungsdurchgang erfolgen kann („R20“-Technik). Hierbei werden dann auch tiefer ­liegende Pigmentpartikel erfasst – die Effektivität pro Sitzung steigt. e Über Wochen bis Monate nach der Behandlung erfolgt eine Aufhellung der Tätowierung durch immunologische Mechanismen. Pigmentfrag­ mente werden durch Makrophagen phagozytiert und über die Lymphwege abtransportiert. Ein Teil der Pig­ mentfragmente wird im Rahmen der Wundheilung auch direkt über die Haut abgeschieden. (Mit freund­ licher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatologie, Universitätsklini­ kum Düsseldorf; modifiziert nach [1])

­ inimieren. Bei der Behandlung von Täto­ m wierungen, deren komplette Entfernung multiple Sitzungen erfordert, ist der Prozess des ­Pigmentabtransports zum größten Teil nach­ ca. 4–6 Wochen abgeschlossen, sodass Behandlungsintervalle analog gewählt werden sollten. Benigne Pigmentläsionen, wie etwa Lentigines seniles lassen sich hingegen häufig schon in ­einer einzigen Sitzung entfernen (. Abb. 13.6 Composite!).

13.4

Behandlung und Therapieverlauf

Die praktische Durchführung unterscheidet sich in einigen Punkten zwischen der Behandlung pigmentierter Läsionen und der Behandlung von Tätowierungen: Vor Behandlung ­pigmentierter Läsionen ist der dermatos­ko­pi­ sche, besser histologische Ausschluss neoplastischer Veränderungen und die entsprechende Dokumentation dringend indiziert ­ (siehe­ auch: ­Kontraindikationen und klinischer Fall,­

156

a

13

P. A. Gerber

b

c

..Abb. 13.5a–c  Erfolgreiche Therapie einer Laien­ tätowierung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser. ­ a Ausgangsbefund einer schwarzen Laientätowierung am rechten Oberarm eines Patienten. b BlanchingPhänomen mit weißlicher Verfärbung unmittelbar

nach Laserbehandlung (hier: TattooStar Ruby, Asclepion Laser Technologies, Jena, Deutschland, 4 mm Spot, ­ 2,5 J/cm²). c Abschlusskontrolle nach 2 Behandlungen. Es zeigt sich lediglich ein mildes Resterythem, welches im weiteren Verlauf verblassen wird

­  Abb. 13.7). So sollte vor der Behandlung z. B. . von Lentigines seniles im Gesichtsbereich (auch aus forensischen Gründen) eine kleine Shave-Biopsie eines repräsentativen Anteils der Läsion erfolgen. Als weniger invasive Technik mag hier etwa die konfokale Laserscanmikroskopie genutzt werden, sofern verfügbar. Anfallende Kosten für entsprechende Untersuchungen sind dem Patienten in Rechnung zu stellen. Bei Erstvorstellung sollte eine mündliche und schriftliche Aufklärung über die Therapie sowie über die anfallenden Behandlungskosten erfolgen (7 Kap. 7). Beim nächsten Besuch erfolgt dann nach standardisierter Fotodokumentation die Laserbehandlung. Während bei singulären Läsionen sofort die komplette ­Therapie erfolgen kann, empfiehlt sich bei ­multiplen Läsionen oder großflächigen Hautveränderungen zunächst die „Probe-Laserung“ einer repräsentativen Stelle. Dies ermöglicht die Abschätzung des erzielbaren Therapieer­ folges, von Nebenwirkungen und nicht zuletzt der bestmöglichen Behandlungsparameter. Energiedichten für eine erfolgreiche Therapie richten sich nach dem Grad der Pigmentierung und variieren nach Erfahrungen des Autors

zwischen 2 J/cm² (dunkle Lentigines) und­ 6 J/cm² (helle Lentigines oder seborrhoische Keratosen). Natürlich pigmentierte Hautveränderungen lassen sich häufig bereits mit einer einzigen Behandlung komplett entfernen (. Abb. 13.6). Für die erfolgreiche Therapie des Naevus spilus oder von Café-au-lait-Flecken sollten 4 bis 6 Sitzungen eingeplant werden. Gleiches gilt für die Therapie des Naevus Ota unter Verwendung hoher Fluences von 8 bis 10 J/cm² [1]. Die Behandlung erfolgt unter Oberflächenanalgesie z. B. mittels Kaltluft (z. B. Cryo Derma der F ­ a. Zimmer, Neu-Ulm). Zusätzliche Optionen sind die Vorbehandlung mit topischen (z. B. EMLA-Creme, Fa. Astra ­Zeneca, Wedel) oder systemischen Analgetika. Dies ist aber nach E ­ rfahrung des Autors im Normalfall nicht notwendig, da die Behandlung von Pigmentläsionen relativ schmerzarm ist. Unmittelbar nach der Behandlung erfolgt eine Nachkühlung z. B. mit Cool-Packs über ca. 15 Minuten. Ca. ein bis zwei Tage nach der Behandlung kommt es zur Ausbildung von Krusten, die nicht manipuliert werden sollten (. Abb. 13.6). Krusten fallen i­nnerhalb w ­ eniger Tage von selbst ab. Ein Ausweichen der Krusten (z. B.

157 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

13

a

d

b

c

e

..Abb. 13.6a–e  Erfolgreiche Therapie von Lenti­ gines seniles mit dem gütegeschalteten Rubinlaser. a Ausgangsbefund mit multiplen hell-bräunlich pig­ mentierten Maculae an beiden Handrücken. Dermato­ skopisch zeigte sich kein Anhalt für eine Neoplasie. b Verlaufskontrolle 2 Tage nach Behandlung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser (hier: TattooStar Effect, Fa. Asclepion Laser Technologies, Jena, 4 mm Spot, 4 J/ cm²). Es zeigen sich multiple hämorrhagische Krusten.

c Abschlusskontrolle 3 Wochen nach Behandlung. d Ausgangsbefund mit multiplen hell-bräunlich pigmen­ tierten Maculae der linken Gesichtshälfte. Die dermato­ skopische Untersuchung sowie repräsentative ShaveBiopsien im Vorfeld der Laserbehandlung zeigten kei­ nen Anhalt für eine Neoplasie. e Abschlusskontrolle 3 Wochen nach Behandlung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser (hier: TattooStar Effect, Asclepion Laser Technologies, Jena, Deutschland, 4 mm Spot, 4 J/cm²)

durch Schwimmbad- oder Saunabesuche) sollte vermieden werden. Die Abschlusskontrolle mit entsprechender Fotodokumentation erfolgt dann nach 2–3 Wochen. Neigt der Patient zu Hyper- oder Hypopigmentierungen oder hat er einen dunkleren Haut­typen, kann eine Vorbehandlung mit depigmentierenden Externa (z. B.

Hydrochinon 4 %, Tretinoin 0,01 %, Triamcinolonacetonid 0,1 % in Unguentum emulsificans aquosum) 2–4 Wochen vor der geplanten Laserbehandlung empfohlen werden, um das Risiko für post-therapeutische Pigmentalterationen zu minimieren.

158

P. A. Gerber

..Abb. 13.7  Histologische Diagnose einer Lentigo maligna nach zweimaliger Vorbehandlung einer ­Pigmentläsion dem gütegeschalteten Rubinlaser. Die Patientin stellte sich mit einer pigmentierten ­Makula der Nasenspitze in unserer Klinik vor. Anam­ nestisch berichtete sie, dass sie sich im Vorfeld mit der für sie störenden Läsion bei ihrem niedergelassenen Hautarzt vorgestellt hätte. Dieser habe ohne histologi­ sche ­Sicherung der Läsion zweimalig eine Behandlung mit einem „Pigmentlaser“ durchgeführt. Der „Fleck“ sei aber jeweils nach einigen Monaten wieder zurückge­ kommen. Die Shave-Biopsie erbrachte dann den Nach­ weis einer Lentigo maligna, die leitliniengerecht ­exzidiert wurde. Die Abbildung zeigt den klinischen Befund nach Shave-Biopsie und vor Komplettexzision

>>Vor und nach jeglicher Rubinlaser-Thera-

13

pie ist eine strikte UV-Karenz i. d. R. über 6–8 Wochen und die Anwendung topischer Lichtschutzpräparate mit hohem Schutzfaktor (LSF 50+) obligat.

Vor der Behandlung von Tätowierungen sollte der Patient dringend darüber aufgeklärt ­werden, dass eine komplette, rückstandslose Entfernung der Tätowierung im Sinne einer restitutio ad integrum nur in den wenigsten Fällen erreicht werden kann. So zeigen sich nach Abschluss der Behandlung häufig transiente, teils permanente Pigmentverschiebungen oder auch strukturelle oder narbige Veränderungen des behandelten Areals, die aber im Normalfall auf den Vorgang des Tätowierens zurückzuführen sind (7 Abschn. 13.67, Nebenwirkungen) (. Abb. 13.8). Das Risiko für Pigmentalterationen steigt mit der Anzahl der Sitzungen und wird mit ca. 40 % für transiente und ca. 10 % für permanente Hypopigmentierungen angegeben [2]. Bei der Behandlung mit gütegeschalteten

Neodym:YAG-Lasern (1064 nm) scheint dieses Risiko aufgrund der schwächeren Melaninabsorption deutlich geringer zu sein. Zudem empfehlen wir eine defensive Beratung bezüglich der antizipierten Anzahl der benötigten Behandlungssitzungen um spätere Diskussionen zu vermeiden. Analog zur Therapie pigmentierter Läsionen erfolgt bei Erstvorstellung eine mündliche und schriftliche Aufklärung über die Therapie sowie über die anfallenden Behandlungskosten (7 Kap. 7). Vor Beginn der Lasertherapie erfolgt dann eine standardisierte Photodokumentation. Entgegen der Behandlung von pigmentierten Läsionen empfiehlt sich bei der Behandlung von Tätowierungen in jedem Fall eine Probelaserung eines repräsentativen Areals. Auch das Ergebnis der Pro­ belaserung sollte photodokumentiert werden. Therapeutischer Endpunkt bei jeder Sitzung ist das vorbeschriebenen „Knacken“ als typisches Geräusch der Photodisruption in der Haut und das Auftreten des Blanchings (. Abb. 13.4, . Abb. 13.5). Beim Auftreten von Punktblu­ tungen sollte die Energiedichte entsprechend reduziert werden. Energiedichten für eine erfolgreiche Therapie richten sich nach Farbe und Intensität der Tätowierung und variieren nach Erfahrungen des Autors zwischen 2 J/cm² und 6 J/cm². Oberflächenkühlung und Analgesie erfolgen analog zur Behandlung pigmentierter Läsionen. Die Rubinlaser-Behandlung von Tätowierungen wird i. d. R. als schmerzhaft bis sehr schmerzhaft empfunden, sodass wir eine Oberflächenanästhesie mit entsprechenden Externa regelhaft anbieten (z. B. EMLA Creme, Fa. Astra Zeneca, Wedel). Bei Bedarf kann dies um systemische Analgetika erweitert werden (je nach Präferenz z. B. Ibuprofen, ­Paracetamol oder Metamizol p. o.). Einige Kollegen setzen auch eine Infiltrationsanästhesie ein. Patienten berichten häufig, dass die Entfernung mit dem Laser wesentlich schmerzhafter ist als das Stechen der Tätowierung selbst. Unmittelbar nach der Behandlung erfolgt­ ­ eine Nachkühlung z. B. mit Cool-Packs über­ ca. 15–20 Minuten. Intervalle für die Behandlung von Tätowierungen liegen bei 4–6 Wochen. Zeigt sich im Verlauf der Therapie und

159 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

mit dem Abblassen der Tätowierung eine abnehmende Effektivität der einzelnen Behandlung, können Behandlungsintervalle auf bis zu 3 Monate verlängert werden (klinischer Fall, . Abb. 13.8a-g). Hier zeigt sich dann häufig wieder ein stärkerer Effekt pro Sitzung. Durch die Anwendung der sog. „R20“-Methode kann die Anzahl der benötigten Sitzungen zudem um ca. 25 % reduziert werden (siehe auch: „R20“) [8]. Anders als bei natürlichen Pigmentläsionen lässt sich die Anzahl der für eine zufriedenstellende Entfernung von Tätowierungen benötigten Behandlungssitzungen bei Therapiebeginn häufig nur schwer einschätzen. So wird der Therapieerfolg durch multiple Faktoren wie den Hauttyp des Patienten (helle Hauttypen besser als dunkle Hauttypen), Ein- oder Mehrfarbigkeit (blau-schwarze Farben besser als andere Farben), Dichte und chemische ­Zusammensetzung der Pigmente, Lokalisation (langsamere Aufhellung bei distal gelegenen Tätowierungen), und nicht zuletzt Alter (besseres Ansprechen von alten Tätowierungen) und Tiefe der Tätowierung beeinflusst [1–3]. Die geschätzte mittlere Anzahl notwendiger Wiederholungsbehandlungen für die Entfernung von Profi-Tätowierungen liegt im Bereich von 15–20 Sitzungen, wobei in Einzelfällen auch deutlich über 25 Sitzungen benötigt werden können. Laientätowierungen lassen sich häufig bereits in 5–10 Sitzungen entfernen (siehe auch klinischer Fall, . Abb. 13.8h bis i, für einen intraindividuellen Vergleich des Ansprechens von Profi- und Laientätowierungen). Für die Entfernung von Permanent-Make-Up sollten 6–10 Sitzungen eingeplant werden. Speziell bei dieser Indikation sollten Patienten über mög­ liche Farbumschläge nach Laser-Behandlung unbedingt aufgeklärt werden. So kann es etwa durch Oxidationsprozesse bereits nach einer einzigen Behandlung zum Farbwechsel von Rot nach Schwarz kommen (. Abb. 13.8j-m). Diese ­Farbe kann dann zwar durch den Rubinlaser zumeist effektiv behandelt werden, geht für den Patienten aber mit einer zeitweisen kosmetischen Beeinträchtigung einher. Auch kann es sein, dass oxidierte Pigmente auf weitere Laser-­ Behandlungen nicht adäquat ansprechen. Eine

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Probe-Laserung ist also auch hier in jedem Fall dringend indiziert! Eine Herausforderung ist die Behandlung mehrfarbiger Tätowierungen. Während sich blauschwarze Tätowierungen sehr gut behandeln lassen, ist das Ansprechen grüner Farb­ töne individuell unterschiedlich. Eine Entfernung von gelben oder roten Tätowierungen ist i. d. R. mit dem gütegeschalteten Rubinlaser nicht möglich (. Abb. 13.8n–o). Bei der Behandlung roter Farbtöne bietet z. B. die Therapie mit dem gütegeschalteten Nd:YAG-Laser (1064 nm bzw. 523 nm) eine vielversprechende Alternative. Behandlungen des Melasmas/Chloasmas oder postinflammatorischer Hyperpigmentierungen mit dem gütegeschalteten Rubinlaser sind eine therapeutische Herausforderung. So kann es gleichsam zu einer Befundbes­serung, Befundpersistenz oder gar Befundverschlechterung mit Hyperpigmentierungen kommen. Eine spannende, wenn auch seltene Indika­tion ist die Behandlung medikamenten­induzierter Dyschromasien, etwa nach chronischer Mino­ cyclintherapie unter UV-Exposition (. Abb. 13.9) [9]. 13.5

Verbesserung der ­Effektivität von Laser-­ Tattoobehandlungen durch Mehrfachbehandlungen oder Kombinationen verschiedener Lasersysteme in einer einzigen Sitzung

Die Behandlung mit gütegeschalteten Laser­ systemen gilt heute zu Recht als Goldstandard der Tattooentfernung. Einer der größten Limitationen dieser Technik ist aber die hohe Zahl an Behandlungssitzungen, die benötigt wird, um eine vollständige Entfernung, insbesondere von Profitätowierungen (15–20 Sitzungen oder mehr) zu erreichen. Unter Berücksichtigung der Behandlungsintervalle von 4–6 Wochen oder mehr ergeben sich somit häufig Therapie­ dauern von mehreren Jahren. Dies hat einen durchaus erheblichen Einfluss auf Akzeptanz

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..Abb. 13.8a–q

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..Abb. 13.9  Erfolgreiche Therapie einer Mino­ cyclin-induzierten Dyschromasie mit dem güte­ geschalteten Rubinlaser. a Ausgangsbefund mit gräulich-schwärz­licher Hyperpigmentierung des ­gesamten Gesichtes nach langjährigem Minocyclin­

abusus und UV-Exposi­tion. b Abschlusskontrolle nach vier Behandlungen (hier: TattooStar-Effect, AsclepionLaser-Technologies, Jena, Deutschland, 4 mm Spot, 2,5-4,5 J/cm²)

..Abb. 13.8a–q  Therapie von Tätowierungen mit dem gütegeschalteten Rubinlaser. a bis c Schwarze, dicht gestochene Profitätowierung, „Tribal“, im Sakral­ bereich a mit Ausgangsbefund und Befund nach b drei und c 36 Behandlungen. Es zeigen sich b der ­charakteristische „gepunktete“ Aspekt nach den ersten Sitzungen sowie c narbige Veränderungen der Haut­ struktur in der Endphase der Behandlung, die am ehesten auf den Vorgang des Tätowierens zurückzu­ führen sind und die sozusagen durch das Abblassen des Pigments „demaskiert“ werden. Auch eine durch die Laserbehandlung bedingte Hypopigmentierung ist erkennbar. d bis g Schwarze, dicht gestochene ­Profitätowierung, „Gekko“, am linken Unterarm d mit Ausgangsbefund und Befund nach e fünf, f zehn und ­ g zwanzig Behandlungen. Nach Rücksprache mit der Patientin war das Tattoo mit Beginn der Therapie ge­ drittelt worden und jedes Drittel dann mittels „R20“Methode über den Verlauf entweder mit einem (obe­ res Drittel, „Kopf“), zwei (mittleres Drittel, „Korpus“) oder drei Durchgängen pro Sitzung (unteres Drittel, „Schwanz“) behandelt worden. Da sich etwa ab der zehnten Sitzung das Abblassen der Tätowierung pro Sitzung dennoch deutlich verzögerte, wurden Be­ handlungsintervalle von initial 4–6 Wochen auf dann 8–10 Wochen verlängert. Die Patientin hatte sich mit dem „Gekko“-Motiv den ursprünglich tätowierten ­Namen „Phillipp“ überstechen lassen. Dies wurde im

Verlauf der Behandlungen sichtbar. h und i Schwarze Laientätowierungen an beiden Ober- und Unteramen und eine schwarzgrüne Profitätowierung am rechten Oberarm h mit Ausgangsbefund und Befund nach ­ i vier (Laientätowierungen) bzw. 10 Behandlungen (Profitätowierungen). Trotz der mehr als doppelt so hohen Anzahl an Behandlungen ist die Profitätowie­ rung immer noch nicht vollständig entfernt. j bis m Rotes Permanent Make-Up der Unterlippe mit Aus­ gangsbefund j und k Befund nach Probelaserung, l nach einer und m nach fünf Sitzungen. Probelaserung und erste Behandlung zeigen einen Farbumschlag von Rot nach Schwarz durch eine hitzebedingte Oxidation des Pigments. Das nun schwarze Pigment spricht gut auf die weitere Behandlung an. n bis q Mehrfarbige Profitätowierung mit Ausgangsbefund n in der ­Übersicht und o im Detail. p und q, Befund nach 11 Behandlungssitzungen. Es zeigt sich ein gutes ­Ansprechen des schwarzen Pigments sowie eine ­therapieassoziierte (transiente) Hypopigmentierung. Rote und insbesondere gelbe Pigmente, die auf eine Behandlung mit dem Rubinlaser praktisch nicht an­ sprechen, erscheinen durch den nun fehlenden Kont­ rast deutlich weniger prominent. Alle Behandlungen erfolgten mit dem gütegeschalteten Rubinlaser ­TattooStar-Effect bzw. TattooStar-Ruby (Asclepion ­Laser Technologies, Jena, Deutschland, 4 mm Spot, ­ 2,5 bis 4,5 J/cm²)

162

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P. A. Gerber

und Therapieadhärenz der Patienten. Um das Problem der Vielzahl von Behandlungssitzungen zu adressieren wurde von einer Arbeitsgruppe um Theodora Kossida und Rox Anderson in 2012 ein vielversprechendes Konzept vorgestellt [8]: Wie vorbeschrieben kommt es unter der Behandlung von Tätowierungen mit gütegeschalteten Lasersystemen durch die unmittelbare und extreme Hitzeentwicklung im Bereich der Pigmentstrukturen zum Auftreten des Blanching durch die Ausbildung von Dampfbläschen (engl. microbubbles) in den oberen Schichten der Dermis (. Abb. 13.4, . Abb. 13.5). Vergleichbar der Schaumkrone auf einem Bier bewirken diese Bläschen eine starke optische Streuung des Lichts, was­ die weißliche Verfärbung der Haut erklärt. Gleiches gilt aber auch für optische Strahlung die von Lasern emittiert wird, was eine intensivierte Lasertherapie von Tätowierungen durch zusätzliche Behandlungsdurchgänge (engl. passes) zunächst verhindert. Es werden also pro Sitzung jeweils nur die obersten Pigmentlagen der Tätowierung erfasst. Nach 10–20 Minuten kommt es aber dann zu einem Verblassen des Blanchings, Pigmente werden wieder sichtbar. Wurden wie durch Kossida et al. aber jeweils nach Abblassen der Weißfärbung unmittelbar bis zu 3 weitere Behandlungsdurchgänge durchgeführt, ließ sich die Effektivität pro ­Sitzung signifikant steigern. Aufgrund der jeweils 20-minütigen Behandlungsintervalle wird diese Technik auch als „R20“-Methode bezeichnet. Unlängst wurde auch eine beschleunigte Ausleitung der Gasbläschen und somit eine Verkürzung der 20-minütigen ­Wartezeiten auf bis zu unter eine Minute durch den Einsatz von Perfluorodecalin (PFD) beschrieben, was dann auch als „R0“-Methode tituliert wurde [10–12]. In unseren Händen hat sich die „R20“-Methode bewährt und wir ­führen diese regelhaft durch [13]. Folgende ­Aspekte sollten aber aus unserer und der Erfahrung anderer Autoren berücksichtigt werden: Auch wenn in der Originalstudie eine komplikationslose Durchführung von 4 Durchgängen pro Sitzung beschrieben wurde, empfehlen wir die Technik auf 2, maximal 3 Durchgänge pro

S­itzung zu limitieren, um Nebenwirkungen (z. B. Strukturveränderungen und Narben) zu vermeiden [14]. Vor dem gleichen Hintergrund empfehlen wir auch, die „R20“-Methode nicht bei noch farbintensiven Tätowierungen anzuwenden, sondern die Intensität der Laser­ behandlung erst dann zu steigern, wenn das Tattoo nach einigen Sitzungen bereits abgeblasst ist und die Patienten über einen Rückgang der Begleiterscheinungen der Behandlung berichten (7 Abschn. 13.67). Als effektiv wird auch die Kombination von gütegeschalteten Pigmentlasern mit nicht-­ ablativ- oder ablativ-fraktionalen Lasersystemen beschrieben. Die Kombination scheint zum einen das Abblassen pro Sitzung zu er­ höhen, so wie zum anderen sogar Neben­ wirkungen, wie etwa das Auftreten von Blasen zu reduzieren [15]. 13.6

Kontraindikationen

>>Die Behandlung melanozytärer Naevi ist

dringend kontraindiziert!

In der einschlägigen Literatur wird mittlerweile zunehmend über das Auftreten von Melanomen im Zusammenhang mit Laserbehandlungen pigmentierter Läsionen berichtet. Delker et al. konnten unlängst für einen Zeitraum von 2007 bis 2014 elf Patienten identifizieren bei denen ein Melanom in einem zuvor gelaserten Areal aufgetreten war [16]. Die Dauer von ­Lasertherapie zur Melanomdiagnose betrug 1–10 Jahre. Bei 9 der 11 Patienten war vor der Laserbehandlung keine histolo­gische Sicherung der Zielläsionen erfolgt. In einer anderen Publikation beschreiben Pohl et al. die klinisch sichtbare Veränderung einer initial unauffäl­ ligen Pigmentläsion im Bereich einer Tätowierung nach 47 (!) Sitzungen mit verschiedenen gütegeschalteten Lasersystemen und die anschließende Diagnose eines super­fiziell spreitenden Melanoms [17]. Bei der T ­ herapie von Tätowierungen sollten melanozytäre Naevi im Bereich der Tätowierung vor der Laserbe­ handlung z. B. mittels Zinkpaste abgedeckt,

163 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

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..Abb. 13.10  Behandlung einer schwarzen Profi­ tätowierung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser. Ausgangsbefund a sowie b Befund am Folgetag nach der 4. Behandlung. Obwohl die Behandlungsparame­ ter (TattooStar-Ruby, Asclepion-Laser-Technologies, Jena, Deutschland, 4 mm Spot, 2,5 J/cm²) von der 3. zur 4. Behandlung nicht gesteigert wurden, zeigte der ­Patient dennoch erstmals stärkere Einblutungen und Blasen. Anamnestisch berichtete der Patient, dass er

sich unmittelbar nach der Behandlung nicht wie emp­ fohlen und gewohnt geschont, sondern dass er sich über mehrere Stunden schweißtreibend betätigt hatte. Blasen wurden steril punktiert und anschließend eine antiseptische Salbe aufgetragen. Weitere 6 Wochen später zeigte sich c dann ein reizloser Befund ohne Anzeichen einer Vernarbung. d Befund nach 8 Sitzun­ gen mit blassem Restpigment und charakteristischer Hypopigmentierung

mit lichtundurchlässigem Klebeband abgeklebt oder am besten im Vorfeld der Lasertherapie exzidiert werden. Weitere Kontraindikationen umfassen die Behandlung gut gebräunter Patienten, die Behandlung im Vorfeld einer geplanten UV-Exposition (z. B. Bade-Urlaub), die Einnahme photosensibilisierender Medikamente (z. B. Tetrazykline) und die Neigung zu einer überschießenden Narben- oder gar Keloid-Bildung. Bei Therapie in einem Areal mit florider bzw. chronisch-rezidivierender Herpesinfek­ tion sollte zunächst eine Herpestherapie bzw. -prophylaxe erfolgen. Schließlich sollten Patienten mit einer überzogenen bzw. unrealistischen Erwartungs­ haltung nur zurückhaltend bzw. am besten gar nicht behandelt werden.

Dies gilt insbesondere für die Behandlung großflächiger Tätowierungen. Eine gewisse Analgesie kann durch die Oberflächenkühlung z. B. mit Kaltluft (z. B. Cryo Derma der­ Fa. Zimmer, Neu-Ulm) erreicht werden. Wei­ tere Optionen sind die Vorbehandlung mit ­topischen (z. B. EMLA Creme, Fa. Astra Zeneca, Wedel) oder systemischen Analgetika. Unmittelbar nach der Behandlung kommt es zu einer puderzuckerartigen weißlichen Verfärbung des gelaserten Areals, Blanching, sowie zu einer lokalen Schwellung (. Abb. 13.5). Ferner können Purpura bis hin zu leichten Blutungen oder Hämatome auftreten. Das Auftreten von Blasen kann die Behandlung mit zu hohen Energiedichten anzeigen und sollte vermieden werden (. Abb. 13.10). Hier besteht das Risiko von Superinfektionen und nicht zuletzt einer Narbenbildung, die ansonsten eher zu den seltenen Komplikationen einer Behandlung mit dem Rubinlaser gehört. Bei der Behandlung von Tätowierungen sollte der Patient aber vor Einleitung der Therapie dringend darüber aufgeklärt werden, dass häufig schon das Stechen der Tätowierung mit dauerhaften Alterationen

13.7

Nebenwirkungen

Entgegen der Versprechen mancher Laserhersteller ist die Behandlung mit dem gütegeschalteten Rubinlaser im Normalfall schmerzhaft.

164

P. A. Gerber

(. Abb. 13.8c,p,q). Auch hierüber sollte der ­ atient im Vorfeld der Behandlung dringend P aufgeklärt werden! Ferner sind Rubinlaser-­ Behandlungen mit einem signifikanten Risiko von Pigmentverschiebungen nach UV-Exposition assoziiert. Köbnerisierungen vorbestehender Dermatosen (z. B. Psoriasis vulgaris, Lichen ruber), die (Re-) Aktivierung von Kontaktallergien ­gegenüber Tattoo-Pigmenten oder auch die Provokation photoallergischer Reaktionen wurden beschrieben [1]. 13.8

13

..Abb. 13.11  Großflächige Vernarbung nach Behandlung einer schwarzen Profitätowierung, „geflügeltes Pferd“, mit Blitzlampe (IPL) und langepulsten Nd:YAG-Laser. Der Patient berichtete, dass er sich zur Entfernung seiner Tätowierung in einem Institut vorgestellt hätte. Hier wäre dann in erster Sitzung zu­ nächst ein erfolgloser Therapieversuch mittels Blitz­ lampe (IPL) erfolgt. Im nächsten Schritt sei dann eine Behandlung mittels langepulsten (!) Nd:YAG-Gefäß­ laser durchgeführt worden, in deren Folge sich ein Verlauf mit großflächiger Blasenbildung, Ulzeration und Vernarbung ereignet hätte. Eine Probebehand­ lung eines repräsentativen kleinen Anteils der Täto­ wierung sei ferner zu keinem Zeitpunkt erfolgt

der Hautstruktur bis hin zu Narbenbildungen assoziiert ist. Eine Narbe, die nach der erfolgreichen Entfernung von Tattoo-Pigmenten sichtbar wird, ist also im Normalfall nicht auf eine unsachgemäße Lasertherapie zurückzuführen (. Abb. 13.8c). Unsachgemäße Behandlungen mit zu aggressiven Parametern oder gar die Auswahl des falschen Lasersystems erhöhen das Risiko für Laser-bedingte Vernarbungen signifikant (klinischer Fall, . Abb. 13.11). Nicht selten zeigt sich nach Abschluss der Tattooentfernung mit dem Rubinlaser eine transiente (in ca. 10 % der Fälle aber auch ­persistente) Hypopigmentierung im Sinne eines Negativ-Abdruckes der Tätowierung ­

Wertung der medizinischen/ diagnostischen ­Ergebnisse bei den einzelnen ­Indikationen

Ausgezeichnete und zuverlässige Aussagen werden erzielt bei: Lentigo senilis/solaris; ­Lentigo simplex; Epheliden; flache, pigmen­ tierte seborrhoische Keratosen, Laien-Tätowierungen, Schmutz-Tätowierungen. Gute bis befriedigende Aussagen und Konsequenzen können bei folgenden Indikationen erzielt werden: Profi-Tätowierungen; Permanent Make-Up; Naevus Ota/Ito. Wechselhafte Erfolge gibt es bei: Hori-­ Flecken; Melasma/Chloasma; Café-au-LaitFlecken; Becker-Nävus; Mongolenfleck; postinflammatorische Hyperpigmentierungen; medikamenten-induzierte Dyschromasien; Urticaria pigmentosum. 13.9

Hinweise zur Erlernung der Methode

Der gütegeschaltete Rubinlaser stellt bei richtiger Indikationsstellung eine nebenwirkungs­ arme, effektive Therapieoption dar. Rubinlaser gelten ferner als sehr robuste Laser und zeichnen sich durch geringe Folge- oder Wartungskosten aus. Die Behandlung der Standardindikationen ist in kurzer Zeit zu erlernen und auch für den Einsteiger geeignet. Die Anwendung spezieller Techniken („R20“) sollte fortge-

165 Gütegeschalteter (Quality-switched) Rubinlaser

schrittenen Anwendern vorbehalten bleiben. Grundsätzlich empfiehlt sich, wie bei den meisten anderen Lasersystemen auch, die Erlernung der Methode über Hands-On-Workshops und Hospitationen. Zudem profitierende „lasernde“ Kollegen vom Erfahrungsaustausch in dermatologisch-ästhetischen Fachgesellschaften, wie etwa der Deutschen Dermatologsichen ­Lasergesellschaft (DDL) oder auch Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen des Diploma in Aesthetic Laser medicine (D.A.L.M.) der Universität Greifswald. 13.10 Anmerkung des Autors

Dieses Kapital enthält Auszüge und Abbildungen aus dem Kapitel „Gütegeschalteter ­(Quality-switched) Rubinlaser“ publiziert in „Selbst­zahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin“, 2. Auflage (2015), ­ Kardorff (Hrsg.), Springer, Berlin, ­Heidelberg [1]. Fazit Der Rubinlaser kommt bei benignen pigmen­ tierten Hautveränderungen, Tätowierungen, postinflammatorischen Hyperpigmentierungen und medikamenteninduzierten Dyschroma­ sien zum Einsatz. Die Behandlung melano­ zytärer Naevi ist dringend kontraindiziert!  Ent­ gegen der Versprechen mancher Laser­ hersteller ist die Behandlung mit dem güte­­ge­ schalteten Rubinlaser im Normalfall schmerz­ haft. Dies gilt insbesondere für die Behand­ lung  groß­flächiger Tätowierungen. Unmittel­ bar nach der Behandlung kommt es zu einer puderzucker-artigen weißlichen Verfärbung des gelaserten Areals, Blanching, sowie zu ­einer lokalen Schwellung. Der gütegeschaltete Rubinlaser stellt trotzdem bei richtiger Indika­ tionsstellung eine nebenwirkungsarme, effek­ tive Therapie­option dar. Rubinlaser gelten fer­ ner als sehr r­obuste Laser und zeichnen sich durch geringe Folge- oder Wartungskosten aus.

13

Literatur  1. Kardorff B, (2015). Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin. ­ 2. Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg  2. Raulin C, Karsai S, (2013). Lasertherapie der Haut. Springer, Berlin, Heidelberg  3. Landthaler M, Hohenleutner U, (2006). Laser­ therapie in der Dermatologie. Atlas und Lehrbuch. 2., vollständig überarbeitete Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg  4. Michel S, Hohenleutern U, Bäumler W, Landthaler M, (1997). Der gütegeschaltete Rubinlaser in der ­Dermatotherapie – Anwendungen und Indika­ tionen. Hautarzt 48:462-470  5. Anderson RR, Parrish JA (1983). Selective photo­ thermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 220(4596):524-7  6. Polder KD, Landau JM, Vergilis-Kalner IJ, ­ Goldberg LH, Friedman PM, Bruce S. Laser eradica­ tion of pigmented lesions: a review. Dermatol Surg. 2011 May;37(5):572-95. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01971.x. Epub 2011 ­ Apr 14. Review  7. Topping A, Linge C, Gault D, Grobbelaar A, Sanders R, (2000). A review of the ruby laser with reference to hair depilation. Ann Plast Surg. 2000 Jun;44(6): 668-74. Review  8. Kossida T, Rigopoulos D, Katsambas A, Anderson RR, (2012). Optimal tattoo removal in a single laser session based on the method of repeated expo­ sures. J Am Acad Dermatol. 66(2):271-7  9. Friedman IS, Shelton RM, Phelps RG. Minocyclineinduced hyperpigmentation of the tongue: ­successful treatment with the Q-switched ruby laser. Dermatol Surg. 2002 Mar;28(3):205-9. Review 10. Reddy KK, Brauer JA, Anolik R, Bernstein L, ­Brightman L, Hale E, Karen J, Weiss E, Geronemus RG (2013). Topical perfluorodecalin resolves immediate whitening reactions and allows rapid effective multiple pass treatment of tattoos. Lasers Surg Med. 2013 Feb;45(2):76-80. doi: 10.1002/lsm.22106 11. Biesman BS, O’Neil MP, Costner C, (2015). Rapid, high-fluence multi-pass q-switched laser treatment of tattoos with a transparent perfluorodecalin-in­ fused patch: A pilot study. Lasers Surg Med. 2015 Oct;47(8):613-8. doi: 10.1002/lsm.22399 12. Biesman BS, Costner C, (2017). Evaluation of a transparent perfluorodecalin-infused patch as an adjunct to laser-assisted tattoo removal: A pivotal trial. Lasers Surg Med. 2017 Apr;49(4):335-340. doi: 10.1002/lsm.22659 13. Bunert N, Homey B, Gerber PA, (2014). Successful treatment of a professional tattoo with the R20 method. Hautarzt. 65(10):853-5

166

P. A. Gerber

14. Drosner M, Trennheuser L, (2013). Mehrfachbe­ handlung von Tätowierungen – bessere Aufhellung bei höherem Nebenwirkungsrisiko? Aktuelle ­Dermatologie 39: 283-287 15. Weiss ET, Geronemus RG, (2011). Combining ­fractional resurfacing and Q-switched ruby laser for tattoo removal. Dermatol Surg. 37(1):97-9. doi: 10.1111/j.1524-4725.2010.01821.x. Epub 2010 Nov 12. No abstract available 16. Delker S, Livingstone E, Schimming T, Schaden­ dorf D, Griewank KG. Melanoma diagnosed in lesions previously treated by laser therapy. J ­Dermatol. 2016 Jun 27. doi: 10.1111/13468138.13484 17. Pohl L, Kaiser K, Raulin C. Pitfalls and recommenda­ tions in cases of laser removal of decorative tattoos with pigmented lesions: case report and review of the literature. JAMA Dermatol. 2013 Sep; 149(9): 1087-9. doi: 10.1001/jamadermatol.­­2013.4901. Review

13

167

Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser) Peter Arne Gerber

14.1

Kurzbeschreibung  – 168

14.2

Liste von Indikationen  – 168

14.3

Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen  – 168

14.4

Behandlungsplanung, -durchführung ­ und Therapieverlauf  – 172

14.5

Ablative fraktionierte L­ asertherapie (AFXL), ­ Laser assisted drug delivery und Power-PDT  – 176

14.6

Kontraindikation  – 178

14.7

Nebenwirkung  – 179

14.8

Wertung der medizinischen/diagnostischen ­ Ergebnisse bei den einzelnen Indikationen  – 179

14.9

Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode  – 180



Literatur  – 180

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_14

14

168

P. A. Gerber

Dieses Kapitel befasst sich mit den wesent­ 14.3 Physikalische und lichen Charakteristika des Erbium:YAG-Lasers. ­medizinische Grundlagen Hierzu zählen die Indikationen, die physika­ lischen und medizinischen Eigenschaften, ­ Das aktive Medium des gepulsten Erbium:YAGdie Planung der Durchführung, Kontraindika­ Lasers (Er:YAG-Laser) ist ein stabförmiger tionen und mögliche Nebenwirkungen. Erbium-dotierter (Er) Yttrium-Aluminium­

14.1

Kurzbeschreibung

Der Erbium:YAG-Laser (Erbium-dotierter ­Yttrium-Aluminium-Granat-Laser, Er:YAGLaser) ist ein Blitzlampen-gepumpter Fest­ körperlaser der Wellenlänge 2940 nm. 14.2

14

Liste von Indikationen

55Klassisch ablativer Modus 55Dermale und epidermale Naevi 55Fibrome 55Seborrhoische Keratosen 55Fibröse Nasenpapel 55Syringome 55Zysten 55Rhinophym 55Xanthelasmen 55Adenoma sebaceum 55Narben (Hypertrophe Narben, Keloide, Aknenarben) 55Lentigines solares, Lentigines seniles 55Aktinische Keratosen, Cheilitis actinica 55Leukoplakie 55Onychomykose 55Morbus Darier, Morbus Hailey-Hailey 55Viruswarzen (Verrucae vulgares, ­Condylomata acuminata); unter ­Vorbehalt 55Bowenoide Papulose; unter Vorbehalt 55Fraktioniert ablativer Modus 55Solare Elastose und Photorejuvenation 55Rhinophym 55(Akne-)Narben 55Laser assisted drug delivery (z. B. LaserPDT)

Granat (YAG) Kristall, der monochromatisches Licht im Infrarotbereich des Spektrums elek­ tromagnetischer Strahlung mit einer Wellenlänge von 2940 nm emittiert [1–3]. Betrachtet man die Absorptionsspektren der Zielchromophore in der dermatologischen Lasertherapie, (Hämo­globin, Melanin, Wasser), so erkennt man, dass diese Wellenlänge dem Absorptionsmaximum von Wasser entspricht (. Abb. 14.1). Wasser, welches mit über 70 Vol. % den Hauptbestandteil der Haut bildet, ist das Zielchromophor für ablativ arbeitende Lasersysteme. N ­ eben dem Er:YAG-Laser gilt ferner der CO2-Laser, dessen Wellenlänge von 10.600 nm ebenfalls durch Wasser absorbiert wird, als eines der klassischen ablativen Lasersysteme (. Abb. 14.1). Beide Systeme unterscheiden sich aber ganz erheblich im Hinblick auf ihren Modus der Emission und ihre biologische Wirkung. Während der CO2-Laser im (ultra-) gepulsten und im Dauerstrichmodus (engl. continuous wave, cw) betrieben werden kann, ist der Er:YAG-Laser ein reiner gepulster Laser, der Impulse der ­Dauer von 100 µs bis 1500 µs emittieren kann (. Abb. 14.2). Diese können durch Pulsfolgen auf bis zu 50 ms verlängert werden. Die hohe Absorption in Wasser in Kombination mit der kurzen Pulsdauer bewirkt, dass der Er:YAGLaser definierte Gewebsvolumina extrem rasch erhitzen kann. Erreicht die eingebrachte Energie einen Schwellenwert, wird der Vorgang der Photoablation erreicht [1]. Das Gewebe wird vaporisiert, also verdampft [3]. Klinisch äußert sich dieser Effekt in einem verhältnismäßig ­lauten, knallenden Geräusch [1]. Pro Durchgang (engl. pass) können bei Energiedichten bis 20 J/cm² Ablationstiefen von 2–40 µm erreicht werden. Diese lassen sich durch Folgedurch­ gänge beliebig erhöhen. Bei Energiedichten von 5 J/cm² werden somit ca. 4 Passes, bei Energiedichten von 8–12 J/cm² nur noch 2 Passes ­benötigt, um die komplette Epidermis zu abzu-

169 Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

tragen [4]. Die thermische Wirkung oder thermische Nekrosezone ist hierbei mit 10–40 µm im Vergleich zum CO2-Laser sehr gering, sodass die Behandlung mittels Er:YAG-Laser auch als „kalte Ablation“ bezeichnet wird [5]. Die Behandlung gilt als vergleichsweise schmerzarm und gut kontrollierbar. Die geringe thermische Wirkung bedingt aber auch, dass Gefäße nicht effektiv koaguliert werden. Schon bei geringer Verletzung vaskulärer Strukturen kann es folglich zum Austritt von Blut kommen, was die weitere Behandlung mitunter stark behindert. Vor diesem Hintergrund ist bei Indikationen mit Blutungsneigung, etwa an (Übergangs-) Schleimhäuten, eine Behandlung mit dem „heißen“ CO2-Laser zu favorisieren. Kommt es unter Er:YAG-Lasertherapie dennoch zu Blutungen, so kann die thermische Wirkung des Lasers aber durch Defokussierung, z. B. durch Anheben des Handstücks, deutlich gesteigert und so eine Gefäßkoagula­ tion und Blutstillung erreicht werden (7 Ab­ schn. 14.4). Dieser Effekt ist biophysikalisch dadurch zu erklären, dass Er:YAG-Laserim­ pulse mit Energien unterhalb des vorbeschriebenen Schwellenwerts nicht zu einer Ablation, sondern lediglich zu einer Erhitzung und Austrocknung des Gewebes führen [1]. Verschie­ dene Systeme bieten für diesen Effekt auch sog. Koagulationsmodi an, die bei Bedarf zu­ geschaltet werden können. Hier erfolgt die ­Generierung der subablativen Impulse dann technisch, was sich aber in der täglichen Praxis unserer Erfahrung nach als deutlich umständlicher als ein einfaches Defokussieren gestaltet. Auch die Pulsdauer hat einen Effekt auf die thermische Wirkung des Er:YAG-Lasers. >>Kürzere Pulsdauern sind mit einer ge­

ringen, längere Pulsdauern mit einer ­höheren thermischen Wirkung korreliert.

Dies schlägt sich klinisch mittlerweile auch bei Er:YAG-Lasersystemen der neuesten Genera­ tion nieder (z. B. MCL31 Dermablate, Asclepion Laser Technologies, Jena, Deutschland). Diese bieten variable Pulsdauern von 100 µs für minimale thermische Wirkung bis hin zu 1000 µs Länge an, die bezüglich ihrer thermi-

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schen Wirkung bis in den Bereich von CO2Lasern reichen [6]. Eine ebenfalls spannende Innovation der letzten Jahre ist die ablative fraktionierte Lasertherapie (AFXL), welche im Jahr 2004 erstmals von Manstein und Anderson beschrieben wurden [7]. Bei der AFXL wird der Laserstrahl ablativer Lasersysteme mittels computergesteuerter Scanner oder Mikrolinsenprismen in ein Raster multipler Mikroimpulse aufgeteilt (. Abb. 14.3). Können Spotdurchmesser konventioneller Er:YAG-Laser zwischen etwa 1–10 mm variiert werden, so liegen Durch­ messer der einzelnen Mikrospots bei der AFXL bei wenigen 100 Mikrometern (ca. 250–350 µm) [4]. Vergleichbar einem Nadelstempel generiert der AFXL in der Haut multiple vertikale Kanäle, sog. Mikroablationszonen (engl. microscopic albation zones, MAZ) (. Abb. 14.3) [8]. >>Behandlungsparameter sollten dann so

gewählt werden, dass um die einzelnen MAZ immer ausreichend gesunde, nicht behandelte Haut verbleibt (im Normalfall > 50 %). Dies ermöglicht eine rasche und narbenfreie Wundheilung.

Die gesetzten Mikrotraumata und die thermische Wirkung bis in den Bereich der Dermis induzieren strukturelle Veränderungen und die Stimulation regenerativer Prozesse. Klassische Indikationen sind etwa die Behandlung von (Akne-) Narben oder die Photorejuvenation [1]. Die AFXL hat für diese Indikationen das klassische Laserresurfacing praktisch komplett ersetzt. In jüngerer Vergangenheit hat zudem die sog. Laser assisted drug delivery (LADD) für die tägliche Praxis dynamisch an Bedeutung gewonnen [8]. Bei der LADD kann eine B ehandlung mit einem AFXL die Biover­ ­ fügbarkeit eines unmittelbar im Anschluss ­applizierten topischen Wirkstoffs signifikant erhöhen. Die Effektivität der entsprechenden Therapie kann hierdurch mitunter signifikant erhöht werden. Bereits fest etabliert ist das Konzept der LADD im Kontext der photodynamischen Therapie (PDT) und wird hier dann auch als Laser- oder Power-PDT bezeichnet [9] (siehe auch: Laser assisted drug delivery und Power-PDT).

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..Abb. 14.1  Absorptionsspektren der Zielchromo­ phore (Melanin und Pigmente, Hämoglobin und ­Wasser) in der dermatologischen Lasertherapie.

(Mit freundlicher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatologie, Univer­ sitätsklinikum Düsseldorf )

171 Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

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..Abb. 14.2­  Vergleichende Darstellung der Emis­ sionsmodi verschiedener Lasersysteme. Laser mit ­Güteschaltung (Q-switched; rot) emittieren extrem energiereiche und kurze Impulse im Nano- (ns), neuste Generationen im Picosekundenbereich (ps), während gepulste Laser (blau) Impulse im Mikro- bis Millisekun­

denbereich (µs-ms) emittieren. Dauerstrichlaser (cw; gelb) zeichnen sich durch eine kontinuierliche Emis­ sion aus. (Mit freundlicher Genehmigung von Holger Schrumpf & Peter Arne Gerber, Klinik für Dermatolo­ gie, Universitätsklinikum Düsseldorf )

..Abb. 14.3a, b  Wirkprinzip von fraktional ablativer Lasertherapie (AFXL) und Laser assisted drug delivery (LADD). a Fraktionierung des Laserimpulses in multiple Mikroimpulse zur Generierung von Mikroablations­ zonen (MAZ). Bei der konventionellen topischen ­Applikation ist die dermale Bioverfügbarkeit externer Wirkstoffe durch die Barrierefunktion des Stratum cor­

neum limitiert. b Physikalische Verfahren wie die ­Okklusionsbehandlung ermöglichen eine begrenzte Steigerung der dermalen Bioverfügbarkeit extern ­applizierter Wirkstoffe. Es kommt zu einer verbesser­ ten Penetration topisch applizierter Wirkstoffe über MAZ im Sinne einer Laser assisted drug delivery (LADD)

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P. A. Gerber

14.4

Behandlungsplanung, -durchführung und Therapieverlauf

Bei Erstvorstellung sollte eine mündliche und schriftliche Aufklärung über die Therapie ­sowie über die anfallenden Behandlungskosten erfolgen (7 Kap. 7). Beim nächsten Besuch ­erfolgt dann nach standardisierter Photodokumentation die Laserbehandlung. >>Behandlungen in UV-exponierten Haut­

arealen sollten präferentiell in der sonnenarmen Jahreszeit von Oktober bis März durchgeführt werden, um das Risiko postinterventioneller Pigmentalterationen zu minimieren. Gleichsam ist vor und nach jeglicher Er:YAG-Lasertherapie eine strikte UV-Karenz in der Regel über 6–8 Wochen und die Anwendung topischer Lichtschutzpräparate mit hohem Schutzfaktor (LSF 50+) obligat.

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Geplante Sonnenurlaube und die Einnahme photosensibilisierender Medikamente sollten erfragt werden. Dies schließt auch solche Präparate ein, die Patienten selbst ggf. nicht als Medikament erkennen, wie etwa Johanniskraut. Bei Neigung zu Hyperpigmentierungen und bei dunkleren Hauttypen (Fitzpatrick III oder höher) kann eine Vorbehandlung mit ­depigmentierenden Externa (z. B. Hydrochinon 4 %, Tretinoin 0,01 %, Triamcinolonacetonid 0,1 % in Unguentum emulsificans aquosum) 2–4 Wochen vor der geplanten Laserbehandlung erwogen werden, um das Risiko für posttherapeutische Pigmentalterationen zu ­ ­minimieren [4]. >>Vor Behandlung jeglicher Läsion ist eine

suffiziente Sicherung und entsprechende Dokumentation der Diagnose dringend erforderlich. Dies trifft in besonderem Maße auf pigmentierte Läsionen, also etwa pigmentierte seborrhoische Keratosen, dermale Naevi oder Lentigines zu.

Wir empfehlen über die klinische Befundung und Dermatoskopie hinaus auch immer eine histologische Sicherung eines repräsentativen

..Abb. 14.4  Histologische Diagnose einer Lentigo maligna nach zweimaliger Vorbehandlung einer ­Pigmentläsion dem gütegeschalteten Rubinlaser. Die Patientin stellte sich mit einer pigmentierten Makula der Nasenspitze in unserer Klinik vor. Anamnestisch berichtete sie, dass sie sich im Vorfeld mit der für sie störenden Läsion bei ihrem niedergelassenen Hautarzt vorgestellt hätte. Dieser habe ohne histologische ­Sicherung der Läsion zweimalig eine Behandlung mit einem „Pigmentlaser“ durchgeführt. Der „Fleck“ sei aber jeweils nach einigen Monaten wieder zurück­ gekommen. Die Shave-Biopsie erbrachte dann den Nachweis einer Lentigo maligna, die leitliniengerecht exzidiert wurde. Die Abbildung zeigt den klinischen Befund nach Shave-Biopsie und vor Komplettexzision

Anteils der Läsion, etwa mittels Shave-Biopsie durchzuführen (. Abb. 14.4). Als weniger in­ vasive Techniken mögen hier auch konfokale Laserscanmikroskopie (LSM), optische Kohärenztomographie (OCT) oder Vergleichbares genutzt werden, sofern verfügbar. Anfallende Kosten für entsprechende Untersuchungen sind dem Patienten in Rechnung zu stellen. Während bei singulären Läsionen sofort die komplette Ablation erfolgen kann, kann bei multiplen ­Läsionen oder großflächigen Hautveränderungen zunächst eine „Probelaserung“ einer repräsentativen Läsion oder Stelle erwogen werden (. Abb. 14.5). Dies ermöglicht die Abschätzung des erzielbaren Therapieerfolges, von Nebenwirkungen und nicht zuletzt der bestmög­ lichen Behandlungsparameter. Eine Probelaserung empfiehlt sich insbesondere auch bei ­solchen Indikationen, bei denen die Behandlung selbst anspruchsvoll ist oder bei denen Therapieerfolge erfahrungsgemäß interindividuell stark schwanken können (7 Abschn. 14.8).

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..Abb. 14.5a–e  Erfolgreiche Therapie von pigmen­ tierten seborrhoischen Keratosen und einer Verruca vulgaris mit einem Er:YAG-Laser. a Ausgangsbefund mit multiplen bräunlichen Papeln und Plaques im ­Sinne seborrhoischer Keratosen an der rechten Schläfe und einer verrukösen Papel an der rechten Augen­ braue. b Verlaufskontrolle 2 Wochen nach Ablation der Verruca vulgaris und Probelaserung einer repräsenta­

tiven seborrhoischen Keratose. c Abschlusskontrolle 3 Wochen nach der zweiten Behandlung. d Ausgangs­ befund mit multiplen bräunlichen Papeln und Plaques im Sinne seborrhoischer Keratosen an der Schläfe. ­ e Verlaufskontrolle 2 Wochen nach Ablation der sebor­ rhoischen Keratosen (jeweils 2940 nm Er:YAG-Laser, MCL 31 Dermablate, Asclepion Laser Technologies, Jena; Pulsdauer: 300 µs; Spot 2 mm; Fluence: 18 J/cm²)

Die eigentliche Therapie sollte mit den hygienischen Standards eines chirurgischen Eingriffs erfolgen. Das Behandlungsfeld wird desinfiziert und mitunter steril abgedeckt. Es sollten keine entflammbaren Antiseptika verwendet (also z. B. keine alkoholischen Präparate wie etwa ­Kodan® forte, Fa. Schülke & May GmbH, ­Norderstedt). Die Behandlung kann unter Infiltrationsanalgesie erfolgen. Durch die geringe thermische Wirkung des Er:YAG-Lasers genügt aber häufig auch schon eine topische Analgesie (z. B. EMLA® Creme, Fa. Astra Zeneca, Wedel). Dies bietet sich bei der Behandlung multipler Läsionen an, etwa bei der Ablation multipler Condylomata ­acuminata oder seborrhoischer Keratosen (. Abb. 14.5). Bei Bedarf kann die Schmerz­medikation um systemische Analge­

tika erweitert werden (je nach Präferenz z. B. Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol per os). Die ­Erfahrung des Autors zeigt aber, dass sich ­kleinere Läsionen je nach Lokalisation häufig auch gänzlich ohne Analgesie abladieren lassen. Die histologische Sicherung eines reprä­ sentativen Anteils oder einer entsprechenden Läsion erfolgt mittels Shaveentnahme unter Infiltra­tionsanalgesie. Als zeiteffizientes Ver­ fahren hat es sich bewährt, z. B. bei dermalen Naevi die oberen Anteile der Läsion chirurgisch zu entnehmen und zu sichern, um dann direkt im g­ leichen Eingriff die Basis der Läsion kon­trolliert mit dem Laser abzutragen [1]. Da der histologische Befund im Normalfall dann einen nicht in sano exzidierten Befund ergeben wird, ist eine entsprechende Dokumenta­

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..Abb. 14.6a–f  Klassisch ablative Therapie mit dem 2940 nm Er:YAG-Laser – repräsentative Behandlungs­ verläufe. a Ausgangsbefund mit bräunlichem Tumor mit gepunzter Oberfläche im Sinne einer pigmentier­ ten seborrhoischen Keratose. b Befund unmittelbar nach Infiltrationsanästhesie, chirurgischer Entnahme des oberen Anteils der Läsion und Ablation mit dem Er:YAG-Laser. Punktuelle Blutungen zeigen die Ab­ lationstiefe im Übergang zum Stratum papillare der Dermis an. Die Läsion ist komplett entfernt. c Ab­ schlusskontrolle mit narbenfreier Abheilung nach ­ ca. 2 Wochen. d Ausgangsbefund mit gelblichen Ab­

lagerungen im Bereich beider Oberlider im Sinne von Xanthelasmen. e Befund unmittelbar nach Infiltrati­ onsanästhesie und Ablation mit dem Er:YAG-Laser. Es ­imponieren noch gelbliche Reste von lipidhaltigem Gewebe Fettgewebe. Vom Abtragen der restlichen An­ teile wurde aufgrund der einsetzenden Blutung abge­ sehen. f Abschlusskontrolle mit kompletter Abheilung unter Ausbildung kleinerer atropher Narben nach ­ ca. 3 Wochen (jeweils 2940 nm Er:YAG-Laser, MCL 31 Dermablate, Asclepion Laser Technologies, Jena; Puls­ dauer: 300 µs; Spot 2 mm; Fluence: 18 J/cm²)

tion geboten, um unnötige Nachexzisionen zu vermeiden. Sollte sich aber wider der klinischen Diagnose tatsächlich der histopatholo­ gische Nachweis einer neoplastischen Läsion ergeben, so sollte der entsprechende gelaserte Bereich mit entsprechendem Sicherheitsabstand nachexzidiert und ebenfalls histopatho­ logisch schnittrandkontrolliert aufgearbeitet werden. Moderne Geräte bieten die Möglichkeit, Spotgröße (mm), Pulsdauer (µs), Energiedichte (J/cm²) und Pulsfrequenz (Hz) variabel einzustellen. In unseren Händen hat sich eine Kombination der Parameter 2 mm, 300 µs, 18 J/cm² und 10 Hz für die meisten Indikationen bewährt (MCL31 Dermablate®, Asclepion Laser Technologies, Jena, Deutschland). Unter der Behandlung wird der entstehende Gewebe­ debris mittels einer feuchten Kompresse ab­

gewischt oder abgerieben. Die Ablation der meisten Läsionen erfolgt bis in den Bereich­ der papillären Dermis. Dies ermöglicht eine suffiziente und narbenfreie Therapie. Klinisch kann man sich hierbei am Auftreten der­ ersten Punktblutungen mit der Eröffnung der Kapillaren des Stratum papillare orientieren (. Abb. 14.6). Zeigt sich hingegen der Prolaps des gelben subkutanen Fettgewebes, so ist die Dermis gänzlich durchbrochen und eine Narbenbildung wahrscheinlich. Blutungen ­ können durch Druck, thermische Koagulation mittels Koagulationsmodus, Defokussierung oder auch z.  B. durch Applikation von Eisen(III)-chlorid-Lösung gestillt werden. Im Anschluss an die Behandlung kann ein Wundverband angelegt werden. Verlaufs- oder Abschlusskontrollen empfehlen sich nach ­ 2–3 Wochen.

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Bei der Behandlung mittels Er:YAG-Laser kommt es durch den Vorgang der Ablation zu einer relevanten Menge an Staub-, Rauch-, Gasund Bio-Aerosolbildung [10]. In diesem Rauch nachgewiesene Schadstoffe sind unter anderem Benzol, Formaldehyd, Kohlenstoffmonoxid und Hydrogencyanid. Der mutagene Effekt des Rauchs der durch die Laserdestruktion von 1 g Gewebe entsteht, wird dem von 3–6 Zigaretten gleichgesetzt [11, 12]. Weiterhin wird die­ Größe der aerodynamischen Partikel, die unter einer ablativen Lasertherapie entstehen, mit­ ca. 0,3 µm angegeben. Sie liegen somit unterhalb der Grenze von 5 µm und werden als „lungenschädigender Qualm“ (engl. lung-damaging dust) bewertet, da sie bis in die tiefsten Anteile des Bronchialsystems vordringen können. Zu den nach Inhalation beschriebenen Neben­ wirkungen gehören akute und chronisch entzündliche Veränderungen, wie Bronchiolitis, Pneumonie und Emphysem [10]. Schließlich konnte im Vaporisat ablativer Lasersysteme auch vitales Gewebe wie etwa Erythrozyten oder auch die DNS des humanen Immundefizienzvirus (HIV) [13] oder von humanen Papillomviren (HPV)[14] nachgewiesen ­ ­werden. In diesem Kontext wird auch immer wieder anekdotisch über das vermehre Auftreten von HPV-induzierten Larynxpapillomen bei Laserchirurgen berichtet, auch wenn die Datenlage diesbezüglich bis dato unzureichend ist [15, 16]. Folglich wird die ablative Lasertherapie HPV-assoziierter Läsionen, wie Verrucae vulgares und Condylomata acuminata, zu Recht kritisch bewertet. Auch wenn die Behandlung durchaus effektiv und im Vergleich zu alternativen Verfahren schnell ist, schließen viele Experten den Einsatz ablativer Laser bei viral-induzierten Läsionen aus und empfehlen z. B. die Anwendung nicht-ablativer Laser wie dem gepulsten 585–595 nm Farbstofflaser (engl. pulsed dye laser, PDL) oder dem langepulsten 1064 nm Nd:YAG-Laser. Wir schließen uns dieser Empfehlung an und verwenden ablative Lasersysteme bei potentiell infektiösen Indikationen oder Patienten (HIV, Hepatitis, u. ä.) trotz der überzeugenden klinischen ­Ergebnisse nur noch in Ausnahmefällen.

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Empfehlungen für den Umgang mit Laservaporisaten umfassen das Tragen von Atemschutzmasken und eine effektive Rauchabsaugung. Eine aktuelle Stellungnahme der Canadian Standards Association (CSA) besagt aber, dass Standard-OP-Masken keinen ausreichenden Schutz vor den schädlichen Bestandteilen des OP-Rauchs bieten [17]. Insbesondere bei der Ablation infektiöser Läsion (Verrucae vulgares, Condylomata acuminata) sollten mitunter 2 Standard-OP-Masken oder besser Partikelfilternde Masken aus dem Arbeitsschutz (Schutzklasse FFP3) verwendet werden. Da aber bakterielle und virale Partikel durch ihre geringe Größe von 0,04 bis 1,3 µm die häufig schlechtsitzenden Masken dennoch relativ leicht überwinden können, halten wir zusätzlich eine Vakzinierung mit möglichst breiten HPV-Impfstoffen (z. B. nonavalenter Impfstoff Gardasil® 9, Merck Sharp and Dohme, B.V., Haarlem, Niderlande) für Operateure und ­Lasertherapeuten für sinnvoll [18]. Rauchabsaugungen sollten mit einer Mindestleistung von 1000–1500 cm/s arbeiten und Partikel bis zu einer Größe von 0,1 µm filtern können [12]. Ferner sollte die Rauchabsaugung nicht weiter als 2–3 cm von der Ablationsstelle platziert werden, da bei größerer Entfernung nur noch unter 50 % des Vaporisats erfasst werden [10, 11]. Er:YAG-Lasersysteme der neuerer Generationen zeichnen sich dadurch aus, dass eine leistungsstarke Absaugung bereits in das Laserhandstück integriert ist (z. B. MCL31 und MCL30 Dermablate, Asclepion Laser Technologies, Jena, Deutschland). Dies gewährleistet eine effektive Absaugung und ein ungestörtes Arbeiten, da kein zusätzlicher Absaugschlauch in das Arbeitsfeld gehalten wird. Gleichsam entfällt die Notwendigkeit einer zusätzlichen OP-Assistenz, die die Absaugung führt.

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P. A. Gerber

14.5

Ablative fraktionierte ­Lasertherapie (AFXL), Laser assisted drug delivery und Power-PDT

Wie vorbeschrieben wurde das Konzept der fraktionierten ablativen Lasertherapie (AFXL) erstmals in 2004 von Manstein und Anderson publiziert [9]. Klassische Indikationen sind die Behandlung von (Akne-) Narben oder die Photorejuvenation [1, 4]. Behandlungsvorbereitung und Ablauf entsprechen weitestgehend dem bei konventionellen ablativen Er:YAGLaserbehandlungen. In unserer Erfahrung sind Behandlungsergebnisse interindividuell stark schwankend und folglich schwer vorhersehbar (7 Abschn. 14.8). Auch stellen sich finale Er­ gebnisse, bedingt durch die Dauer der angestoßenen Regenerations- und Umbauprozesse, häufig erst nach 6–12 Monaten ein. Die Patientenführung ist also mitunter herausfordernd und eine Beratung sollte unserer Ansicht nach entsprechend defensiv durchgeführt werden. Es hat sich aber gezeigt, dass der erreichbare Effekt meist mit der Intensität der Behandlung korreliert, sodass wir ein aggressives Vorgehen

favorisieren. Auch wenn Nebenwirkungen und Ausfallzeiten (engl. downtime) im Vergleich zum klassischen Laserresurfacing mit konventionellen ablativen Lasersystemen deutlich ­geringer sind, so sind sie aber in den meisten Fällen doch ausgeprägt (. Abb. 14.7). Gerade bei aggressiven Behandlungen empfehlen wir eine systemische Analgesie (z. B. Paracetamol oder Novalminsulfon). Topische Anästhetika werden im Kontext des fraktionalen Laser­ resurfacings kontrovers diskutiert, da sie ein leichtes Anschwellen der Haut verursachen können. Dieser Effekt kann bei bestimmten Präparaten stärker ausgeprägt sein (z. B. EMLA Creme, Fa. Astra Zeneca, Wedel) als bei anderen (z. B. Pliaglis®, Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf) oder bei bestimmten ­Magistralrezepturen (z. B. Lidocain 23 %/Tetracain 3,5 %/Tetracain HCI 3,5 % in Basisgel DAC). Nach der Laserbehandlung zeigt sich zunächst eine Schwellung, im Verlauf dann die Ausbildung von Krusten. Zumeist am 3. Tag nach der Behandlung bildet sich dann eine bronzefarbene Verfärbung des behandelten Areals (engl. bronzing), welches als klinische

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..Abb. 14.7a–d  Wundheilungsverlauf nach fraktio­ nalem Laserresurfacing bei Aknenarben. Es erfolgte ein fraktionales Laserresurfacing mittels Er:YAG-Laser (MCL 31 Dermablate, Asclepion Laser Technologies, Jena; 1 Pass; Abdeckung: 10 %; Pulsdauer: 300 µs; ­Fluence: 63 J/cm²). a an Tag 3 nach Behandlung zeigen sich massive Krusten und ein Ödem. Unter topischer Anwendung Essig-feuchter Auflagen zeigt sich bereits b nach 5 Tagen eine deutliche Regredienz sowie ­ c nach 21 Tagen eine komplette Abheilung. An Tag 5

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und mit dem Rückgang der Krusten zeigt sich auch deutlicher die charakteristische bronzene Farbe ­(Bronzing). Nach Ablösen aller Krusten zeigt sich ­jedoch auch ein relativ scharf umschriebenes Post­ behandlungserythem. d Rasche Regredienz des Post­ behandlungserythems 1 Stunde nach Applikation ­ von Brimonidintartrat Gel (Mirvaso®, Galderma Labo­ ratorium GmbH, Düsseldorf ). (Modifiziert nach Braun et al. 2017)

177 Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

Ausprägung des Ausschleusens von Gewebs­ debris aus den MAZ interpretiert wird [4] (. Abb. 14.7). Krusten lösen sich dann über ­einen Zeitraum von 1–2 Wochen ab. Patienten können angewiesen werden, diesen Prozess durch Auflagen von Essigwasser-getränkten Auflagen zu begleiten. Verlaufskontrollen empfehlen sich nach 2–3 Wochen. Ein aktueller intraindividueller Vergleich von Effektivität und Nebenwirkungen eines Er:YAG- mit einem CO2-AFXL Resurfacings des gesamten Gesichts an 40 Probenden im split-face-Design zur Behandlung von Falten zeigten bis zu 3 Monaten nach jeweils 3 Behandlungen insgesamt eine signifikante klinische Verbesserung von bis zu 40 % bei hoher Patientenzufriedenheit [19]. Signifikante Unterschiede zwischen Er:YAG- und CO2-AFXL-Resurfacing ließen sich hierbei allerdings nicht abbilden. Als ­Nebenwirkungen konnten für beide Verfahren Erytheme (>95 %), Ödeme (30–40 %) und Schmerzen (15–20 %) festgestellt werden. Einzig für Post-Behandlungsschmerzen zeigte sich mit ca. 20 % für den Er:YAG- und ca. 70 % für den CO2-Laser ein signifikanter Vorteil für den Er:YAG-Laser. Mögliche schwerere und Langzeitnebenwirkungen eines AFXL-Resurfacings wurden in dieser Studie nicht beobachtet, umfassen aber starke Schmerzen, Pigmentaltera­ tionen und Narbenbildung (7 Abschn. 14.7) [4]. Neben den ursprünglichen Indikationen des AFXL hat sich in den letzten Jahren die ­Laser assisted drug delivery (LADD) als weitere spannende Entwicklung abgezeichnet [8]. Die LADD ist ein neuartiges, elegantes Verfahren, um die kutane Barriere in einer definierten und kontrollierten Art und Weise kontaktfrei zu überwinden und hierdurch die Bioverfügbarkeit eines topische applizierten Wirkstoffs zu erhöhen (. Abb. 14.3). So kann die Effektivität der entsprechenden Therapie teils signifikant gesteigert werden. Am besten untersucht und in der täglichen Praxis mittlerweile fest etabliert ist die LADD im Kontext der Photodynamische Therapie (PDT) und wird dort auch als Laser- oder Power-PDT (AFXL-PDT) bezeichnet [8, 9]. Ex vivo Analysen in einem Schweinehautmodell konnten durch die Vorbehandlung

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mit einem fraktionierten ablativen Er:YAGLaser eine Steigerung der dermalen Bioverfügbarkeit von Photosensibilisatoren um das mehr als siebenfache demonstrieren [20]. Vergleichbare In vitro Untersuchungen in humanen ­3D-Hautäquivalenten zeigen nach Vorbehandlung mit einem fraktionierten ablativen CO2Laser ebenfalls eine signifikant gesteigerte Fluoreszenz durch höhere Konzentrationen ­ von Protoporphyrin IX (PPIX) als Korrelat ­einer verbesserten Bioverfügbarkeit des applizierten Methylaminolävolinats (MAL; Metvix®, Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf) [21]. Auch funktionell zeigte sich in diesem Modell nach Bestrahlung mit kaltem Rotlicht nach AFXL-Vorbehandlung im Vergleich zu nicht gelaserten Kontrollen ein signifikant verstärkter zytotoxischer Effekt auf vorhandene Tumorzellen. Hauptindikation der AFXL-PDT ist folglich der nicht-melanozytäre Hautkrebs (NMSC) mit aktinischen Keratosen (AK), aktinischer Feldkanzerisierung und superfiziellen Basalzellkarzinomen [8]. In einer der ersten gut kontrollierten klinischen Studien untersuchten Togsverd-Bo und Kollegen in 2012 15 Patienten mit aktinischer Feldkanzerisierung und multiplen AK, Olsen Grad I–III. Es erfolgten vergleichende Behandlungen mit konventioneller und AFXL-MAL-PDT [9]. Die Laserbehandlung erfolgte mit einem fraktionierten ablativen CO2-Laser. Im Anschluss wurde eine MAL-Formulierung aufgetragen und indika­ tionsgerecht über 3 Stunden unter einem lichtdichten Verband inkubiert. Die Aktivierung schließlich erfolgte durch Bestrahlung mit kalten Rotlicht nach Standardprotokoll (Actilite®, Galderma, Lausanne, Schweiz; 630 nm, 10 Minuten, 37 J/cm²). Nach 3 Monaten zeigten sich 100 % der AK Grad I im kombiniert behandelten Areal versus 80 % im konventionell behandelten Feld komplett abgeheilt. Bei den AK Grad II-III zeigte sich ein Unterschied der AFXL-PDT mit 88 % kompletten Ansprechens hypertropher AK versus 59 % für die konven­ tionelle PDT. In einer jüngeren Studie konnte die gleiche Gruppe unlängst auch die im Vergleich zur konventionellen Applikation ­ ­signifikant überlegene Effektivität einer AFXL-

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Vorbehandlung für die sogenannten Tages­ lichtaktivierte-PDT (daylight-PDT) demon­ strieren [22]. Über alle Applikations- und ­Aktivierungsmodi hinweg zeigt sich, dass die verbesserte Effektivität der AFXL-PDT mit ­einer erhöhten Frequenz und Intensität von Begleitreaktionen, wie Schmerzen, Erythemen und Krusten einhergeht. Gerade für die Tageslichtaktivierung hat sich aber im Hinblick auf Nebenwirkungen in unserer Erfahrung gezeigt, dass die PDT auch nach AFXL-Vorbehandlung sehr gut verträglich ist. Eine weitere Möglichkeit, Nebenwirkungen zu reduzieren und die Akzeptanz der Therapie durch die Patienten zu steigern, ist die Applikation der AFXL-PDT im Sinne einer Läsions-intensivierten Feldtherapie (sogenannte LIFT) [23]. Bei der LIFT-PDT erfolgt die Vorbehandlung mittels AFXL nur in den Arealen, die klinisch deutliche AK zeigen. Die anschließende topische Applikation der ALA- oder MAL-Formulierung erfolgt aber dann wieder auf das komplette Feld. Kurz skizziert beginnt der Behandlungs­ algorithmus der Power-PDT mit der Desinfektion der zu behandelnden Fläche gefolgt von der AFXL. Die Applikation von topischen Anästhetika verbietet sich, da Alterationen des pH-Wertes die Metabolisierung von ALA und MAL stören können. Eine Anästhesie ist aber im Normalfall auch nicht nötig, da eine AFXL mit minimalen Energiedichten ausreicht. In unseren Händen hat sich z. B. ein einziger Pass mit einer Pulsdauer von 100–300 µs, einer Abdeckung (engl. density oder coverage) von 10 % und einer Energiedichte von 30-40 J/cm² bewährt [23]. Nach erneuter Desinfektion mit der Entfernung des entstandenen Debris wird die ALA- (z. B. Ameluz®, Biofrontera AG, Lever­ kusen) oder MAL-Formulierung (Metvix®, ­Luxerm®, Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf) unmittelbar aufgetragen. Bei der klassischen Lampen-PDT erfolgen nun die ­Applikation eines lichtdichten Verbandes und die Bestrahlung mit kaltem Rotlicht nach 3-stündiger Inkubation. Bei der PDT mit ­Tageslichtaktivierung begibt der Patient sich innerhalb von 30 Minuten ins Freie und verbleibt dort für 2 Stunden. Im Anschluss begibt

sich der Patient für den Rest des Tages ins In­ nere. Bei der Tageslicht-PDT wird zudem die Applikation eines topischen Lichtschutzprä­ parates mit rein chemischem Filter (z. B. ­Actinica®, Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf) mindestens 15 Minuten vor der AFXL-Behandlung empfohlen [24]. Weitere Indikationen, für die in der Literatur bereits eine Behandlung mittels LADD ­beschrieben oder in Aussicht gestellt wurde, umfassen unter anderem ALA bzw. MAL bei Morbus Bowen [25], Basalzellkarzinomen [26] und Verrucae vulgares [27], Ingenolmebutat bei der aktinischen Feldkanzerisierung [28], Glukokortikosteroide bei Narben und Keloiden [29], Vitamin C und E zur Rejuvenation [30, 31], oder auch Methotrexat [32], Impfstoffe [33] oder sogar lebende Zellen (Laser assisted cell delivery; LACD) [34]. Es ist also zu antizipieren, dass die LADD für die tägliche Praxis weiter dynamisch an Bedeutung gewinnen wird. 14.6

Kontraindikation

Die Behandlung melanozytärer Naevi ist dringend kontrandiziert! In der einschlägigen Literatur wird mittlerweile zunehmend über das Auftreten von Melanomen im Zusammenhang mit Laserbehandlungen pigmentierter Läsionen berichtet [35]. Liegen melanozytäre Naevi im Behandlungsareal, sollten diese vor der ­Laserbehandlung z. B. mittels Zinkpaste abgedeckt, mit lichtundurchlässigem Klebeband abgeklebt oder ggf. im Vorfeld der Lasertherapie exzidiert werden. Weitere Kontraindikationen umfassen die Behandlung gut gebräunter Patienten, die ­Behandlung im Vorfeld einer geplanten UVExposition (z. B. Bade-Urlaub), die Einnahme photosensibilisierender Medikamente (z. B. ­Tetrazykline), die Neigung zu einer überschießenden Narben- oder gar Keloidbildung. Bei Therapie in einem Areal mit florider bzw. chronisch-rezidivierender Herpesinfektion sollte zunächst eine Herpestherapie bzw. -prophylaxe erfolgen. Schließlich sollten Patienten mit einer

179 Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

14

überzogenen bzw. unrealistischen Erwartungshaltung nur zurückhaltend bzw. gar nicht behandelt werden [1]. 14.7

Nebenwirkung

Nebenwirkungen bei klassisch ablativen Er:YAG-Behandlungen sind gut kalkulierbar und reichen von Schmerzen, Blutungen über Infektionen und Herpesreaktivierungen bis hin zu Narben (. Abb. 14.8), Pigmentalterationen und der Köbnerisierungen vorbestehender Dermatosen (z. B. Psoriasis vulgaris, Lichen ruber) [1]. Nebenwirkungen des AFXL-Resurfacings umfassen Erytheme (. Abb. 14.7), Pigmentalterationen, akneiforme Exantheme, Ekzeme, Infektionen und Narbenbildung [4]. Erytheme nach Er:YAG-AFXL-Resurfacing persistieren im Normalfall bis zu einem, nach CO2-AFXLResurfacing bis zu 2 Monate. Es können sich aber durchaus auch protrahierte Postbehandlungserytheme und Flushing von bis zu 12 Monaten nach Behandlung zeigen, welche die Patienten mitunter stark belasten [4]. Als ­ ­Therapieoption hat sich für diese Patienten die Applikation von Externa mit vasokontriktiver Wirkung bewährt (Brimonidintartrat Gel, ­Mirvaso®, Galderma Laboratorium Gmbh, Düsseldorf) (. Abb. 14.7) [36]. Gerade bei dunkleren Hauttypen, Fitzpatrick III–IV, wird die Frequenz von Hyperpigmentierung nach AFXL mit bis zu 36 % angegeben [37]. Als Behandlungsstrategie empfehlen sich hier eine strikte UV-Karenz, Anwendung topischer Lichtschutzpräparate mit hohem Schutzfaktor (LSF 50+) sowie Anwendung depigmentierender Externa (z. B. Hydrochinon 4 %, Tretinoin 0,01 %, Triamcinolonacetonid 0,1 % in Un­ guentum emulsificans aquosum). Durch die vorbeschriebene prophylaktische Anwendung dieser Externa lässt sich die Frequenz von ­Hyperpigmentierungen auf unter 3 % reduzieren [4]. Das Risiko für Narbenbildungen nach AFXL-Resurfacing wird insgesamt als gering eingeschätzt. Dieses wird aber durch ein zu ­aggressives Vorgehen mit zu vielen Passes,

..Abb. 14.8  Zwei atrophe Narben an der Stirn etwa 3 Wochen nach Er:YAG-Laserablation von Talgdrüsen­ hyperplasien, Probelaserung (MCL 31 Dermablate, ­Asclepion Laser Technologies, Jena; Pulsdauer: 300 µs; Spot 2 mm; Fluence: 18 J/cm²)

­ ohen Energiedichten oder pulse stacking in h überlappenden Behandlungsarealen signifikant erhöht. Kommt es zur Narbenbildung, werden Standardmaßnahmen wie gel sheeting mit entsprechenden Wundauflagen oder ­Narbengelen, topische und intraläsionale Kortikosteroide oder Behandlungen mittels Farbstofflaser (pulsed dye laser; PDL) empfohlen [4]. Als schwerwiegende Nebenwirkung der Power-PDT schließlich wurden großflächige Erosionen mit Wundheilungsstörung der Kopfhaut beschreiben [28] (. Abb. 14.9). 14.8

Wertung der medizinischen/ diagnostischen ­ Ergebnisse bei den einzelnen Indikationen:

Ausgezeichnete und zuverlässige Ergebnisse werden erzielt bei: dermalen und epidermalen Naevi; Fibromen; fibröser Nasenpapel; seborrhoischen Keratosen; aktinischen Keratosen; Zysten; Condylomata acuminata; Xanthe­ lasmen; Laser assisted drug delivery (insbesondere Laser-PDT). Wechselhafte Erfolge gibt es bei: Lentigines solares; Lentigines seniles; Syringomen; hypertrophen Narben; Keloiden; Aknenarben; ­Onychomykose; Rhinophym; solarer Elastose; Photorejuvenation; Verrucae vulgares; Bowenoider Papulose; Cheilitis actinica; Leuko­

180

a

b

c

..Abb. 14.9a–c  Großflächige Erosionen mit Wund­ heilungsstörung der Kopfhaut nach Power-PDT. ­ a Großflächige krustöse Auflagerungen an Tag 4 nach Laser-assistierter photodynamischer Therapie (AFXLPDT, Power-PDT; hier: 10.600 nm CO2‘-Laser Multi­ pulse®, Asclepion Laser Technologies; Leistung: 5 W; pitch: 500 μm; dwell time: 500 ms; 1 pass; Applikation von MAL, Metvix®, Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf; Inkubation und lichtdichtem Verband für 3 Stunden und anschließende Bestrahlung mittels

­Actilite®, Galderma, Lausanne, Schweiz; 630 nm, 10 Mi­nuten, 37 J/cm²). b Verlaufskontrolle 14 Tage nach AFXL-PDT. Großflächige, teilweise fibrinös-hämor­rha­ gisch krustig belegte Erosionen und Exkoriationen. Im Verlauf ­erfolgte eine konsequente Wundversorgung unter Einsatz antiseptischer, antibiotischer und anti­ inflammatorischer Maßnahmen über mehrere Wochen bis ­zur kompletten Abheilung. c Verlaufskontrolle nach ­ca. 12 Monaten

plakie; Adenoma sebaceum; Chondrodermatitis nodularis helicis; Morbus Darier; Morbus Hailey-Hailey.

schen Fachgesellschaften, wie etwa der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft (DDL) oder auch Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen des Diploma in Aesthetic Laser medicine (D.A.L.M.) der Universität Greifswald.

14.9

14

P. A. Gerber

Hinweise zur Erlernung ­ der Methode

Der Er:YAG-Laser stellt bei richtiger Indika­ tionsstellung eine nebenwirkungsarme und ­effektive Therapieoption dar. Er:YAG-Laser gelten ferner als sehr robuste Laser und zeichnen sich durch geringen Folge- oder Wartungskosten aus. Die Behandlung der Standardindikationen ist in kurzer Zeit zu erlernen und auch für den Einsteiger geeignet. Bei Er:YAG-AFXL Anwendungen empfiehlt es sich, dem Anfänger zunächst mit wenig aggressiven Parametern zu behandeln und dann mit dem Erfahrungs­ gewinn langsam zu steigern. Einen guten Einstieg bietet hier auch die AFXL-Vorbehandlung im Rahmen der Power-PDT. Grundsätzlich ist es sinnreich, wie bei den meisten anderen Lasersystemen auch, die ­Erlernung der Methode über Hands-On-Workshops und Hospitationen anzugehen. Zudem profitierende „lasernde“ Kollegen vom Erfahrungsaustausch in dermatologisch-ästheti-

Fazit Die Liste der Indikationen für den Einsatz des Er:YAG-Lasers ist lang und reicht von dermale und epidermale Naevi über Fibrome bis hin zu Syringomen. Nebenwirkungen sind meist gut kalkulierbar. Der Er:YAG-Laser stellt daher bei richtiger Indikationsstellung eine nebenwir­ kungsarme und effektive Therapieoption dar. Er:YAG-Laser gelten ferner als sehr robuste ­Laser und zeichnen sich durch geringen Folgeoder Wartungskosten aus.

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181 Erbium:YAG-Laser (Er:YAG-Laser)

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P. A. Gerber

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14

183

CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten Alina Fratila

15.1

Technische Grundlagen  – 185

15.2

Ablatives Laser Skin R ­ esurfacing (LSR)  – 185

15.3

Anwendung als c­ hirurgisches Instrument  – 186

15.4

Indikationen/­Kontraindikationen 

15.4.1 15.4.2 15.4.3 15.4.4

Medizinische Indikationen  – 186 Ästhetische Indikationen  – 188 Medizinisch-ästhetische I­ ndikationen  – 188 Kontraindikationen  – 188

15.5

Behandlungsverlauf  – 189

15.5.1 15.5.2 15.5.3 15.5.4

Patientenaufklärung ­und Vorbehandlung  – 189 Behandlungsablauf  – 189 Behandlungsschritte  – 190 Behandlungsparameter  – 190

15.6

Nachbehandlung  – 191

15.6.1 15.6.2

Unmittelbar postoperativ nach T LSR  – 191 Unmittelbar postoperativ nach F LSR  – 191

15.7

Risiken/Fehlerquellen/­Nebenwirkungen 

15.8

Spezielle Features des ultragepulsten ­CO2-Laser-Gerätes  – 192

– 186

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_15

– 192

15

15.9

Ausstattung in Praxis u ­ nd Klinik  – 192

15.10 Abrechnungshinweise  – 193 15.11 Fortbildung  – 194

Literatur  – 194

185 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten

Dieses Kapitel befasst sich mit den wesent­ lichen Charakteristika und Einsatzmöglichkeiten des CO2-Lasers. Neben den technischen Grundlagen werden auch die medizinischen Indikationen, die Kontraindikationen, der Behandlungsverlauf sowie die Nachbehandlung näher beleuchtet.

15.1

Technische Grundlagen

Das Gasmedium eines CO2-Lasers ist Kohlenstoffdioxid. Der Laser emittiert mit einer Wellenlänge von 10.600 nm im mittleren Bereich des Infrarotspektrums. Diese Wellenlänge wird in wasserhaltigem Gewebe stark absorbiert. Aufgrund dieser Wirkweise kann z. B. Zielgewebe wie die Epidermis selektiv entfernt werden. Je nach technischer Ausstattung und Ge­ rätetyp können Dauerstrich (continuous wave = CW), supergepulste (SP) und ultragepulste (UP) CO2-Laser-Geräte in der medizinischen Anwendung zum Einsatz kommen. Die Besonderheit des ultragepulsten (UltraPulse®) CO2Lasers ist eine maximale spezifische Wirkung auf das Zielgewebe mit minimalen Nebenwirkungen im umliegenden Gewebebereich, da der CO2-Laserstrahl eine selektive nebenwirkungsarme Vaporisation der Epidermis bewirkt. Die hohe ausgewählte Pulsenergie und die sehr kurze Einwirkungszeit des Laserstrahls, die unter der thermischen Relaxationszeit der Haut bei ungefähr 0,8 msec. liegt, tragen zu den ­minimalen Nebenwirkungen bei. Die selektive Photothermolyse ist auch Basis für andere Wechselwirkungen zwischen Laserstrahl und Zielgewebe, vorausgesetzt, es findet eine selek­ tive Absorption des Laserlichtes in spezifischem Gewebe statt, bei optimaler Wirkung und verbunden mit minimalen Nebenwirkungen sowie einem raschen Heilungsprozess. 15.2

Ablatives Laser Skin ­Resurfacing (LSR)

LSR strafft die behandelte Haut und wirkt hauterneuernd zugleich. Die folgenden Ausfüh-

15

rungen zum ablativen LSR beziehen sich auf die technische Ausführung mit einem UltraPulse® Encore™ CO2-Laser, mit dem die Autorin seit über 25 Jahren arbeitet. Das Gerät wurde kontinuierlich weiterentwickelt und ist zurzeit in der 3. Generation als UltraPulse® Encore™ SurgiTouch+™ CO2-Laser auf dem Markt. Wenn bei der Anwendung eines ablativen Lasers, hier CO2-Lasers, die gesamte lichtge­alterte Epidermis entfernt wird, nennt sich die Methode ablatives traditionelles LSR (T LSR), auch MaxFXTM genannt. Die angegebenen Behandlungsparameter können aus diesem Grunde nicht auf ­andere CO2-Lasergeräte übertragen werden, abgesehen davon, dass es sich ausdrücklich um Empfehlungen handelt. Das T LSR wird mit dem CPG-Handstück Ultra­Scan™ Encore™ des Lumenis®-Encore™-CO2-Laser­gerätes und der Einstellung Cool Scan™ durchgeführt. Um die Wärmeentwicklung im umliegenden Gewebe auf ein Minimum zu reduzieren, wird die Einstellung Cool Scan™ gewählt, womit eine randomisierte A ­ pplikation der microscopic treatment zone (MTZ) ermöglicht wird. Der Durchmesser der Spotgröße des Laserstrahls beträgt 1,3 mm. Die Entfernung des CPGHandstückes zur Haut­oberfläche spielt dabei keine Rolle, denn die Scanfläche und die applizierte Energie bleiben immer die gleiche. Man nennt diesen Effekt Kollimierung der einzelnen Laserimpulse (Kollimation). Die Verwendung des Begriffes ablatives fraktioniertes LSR (F LSR) folgt aus der Methodik, nicht die ganze dyschromische Epidermis zu vaporisieren, sondern die einzelnen CO2-Laserschüsse diskontinuierlich zu applizieren. Die CO2-Laserschüsse können dabei unterschiedlich tiefe Schusspro­ file haben, je nach eingesetzter Energie. Bei allen im folgenden beschriebenen Operationsmethoden des F LSR, darunter fallen ActiveFXTM, DeepFXTM, TotalFXTM, wird ebenfalls der UltraPuls® Encore™ CO2-Laser der Firma Lumenis® eingesetzt. Zur fraktionierten Hauterneuerung wird das F LSR ActiveFX™ mit dem gleichen ­CPG-Handstück UltraScan™ Encore™ des Lumenis® UltraPulse® Encore™ CO2-Laser­ gerätes durchgeführt. Bei der Einstellung sollte

186

15

A. Fratila

ebenfalls die CoolScan™-Technik verwendet werden. Die Spotgröße ist mit 1,3 mm die ­gleiche. Zur fraktionierten Hautstraffung wird das­ F LSR DeepFX™ mit dem DeepFX™-Micro­ scanner des UltraPulse® Encore™ ­SurgiTouch+™ CO2-Lasersystems eingesetzt. Der CO2-Laserstrahl der einzelnen Microimpulse ist nicht ­kollimiert und die Spotgröße beträgt 0,12 mm. Da der Aufsatz während der Behandlung mit der Hautoberfläche permanent in Berührung sein muss (in Fokus), verwendet man für den DeepFX™ Microscanner einen Einmal-Plastik­ aufsatz. Eine Gleichmäßigkeit von applizierter Energiedichte und Scannerfläche ist unbedingt erforderlich, deswegen ist bei Deep FX die Vorgehensweise in Fokus zwingend. Offen ist dagegen die Einstellung der Intervalle der Verzögerung bei der Applikation der Scannerflächen, zwischen einer bis max. 5 Sekunden. Eine genaue und exakte Anordnung der applizierten Scannerfläche wird durch eine möglichst langsame Behandlung – je langsamer desto besser erreicht. Wie tief der ein­ zelne Laserimpuls eindringt, hängt sowohl von dem ­Wassergehalt des Zielgewebes als auch von der angewandten Energie ab. Nach Hersteller­ an­gabe ist die Eindringtiefe eines 0,12 mm CO2-Laserspots des DeepFX™-Microscanners in die Haut bei 20 mJ im Durchschnitt bis 600 µm. Bei der TotalFX™ werden DeepFX™ und ActiveFX™ kombiniert angewendet, um im Sinne des Wortes einen kombinierten und intensiveren Effekt von Hauterneuerung und Hautstraffung zu erzielen, falls das gewünscht und erforderlich ist. 15.3

Anwendung als ­chirurgisches Instrument

Die Vielseitigkeit des CO2-Laserstrahls zeigt sich bei der Blepharoplastik, bei der die Haut fokussiert zu schneiden ist (CO2-Laserstrahl als Lichtskalpell), Muskelgewebe, Septum und Fettkörper defokussiert durchtrennt oder

g­estraft werden müssen oder Blutgefäße zu ­koagulieren sind. Als Lichtskalpell wird das 0,2 mm fokussierte CO2-Laser-Inzisionshandsstück des UltraPulse® Encore™-CO2-Lasersys­ tems eingesetzt. Für weitere Erläuterungen und Informationen zu der CO2-laserassistierten Blepharoplastik (LaB) wird auf das Buch „Bildatlas Lidchirurgie“ von Fratila/Zubcov-Iwantscheff verwiesen. 15.4

Indikationen/­ Kontraindikationen

Die Alternativen zu der hier beschriebenen ­Vaporisation durch LSR sind Methoden, wie die chemische Gewebeabtragung durch ein ­tiefes Chemical Peeling oder die mechanische Gewebeabtragung durch Dermabrasion. Die LSR Methode ist jedoch eindeutig präziser und gleichmäßiger. Weitere entscheidende Vorteile liegen in der unblutigen Ausführung der Behandlung (verglichen mit Dermabrasion) und der Vermeidung von Leber-, Herz- und Nierentoxizität (bei Phenol Peeling). 15.4.1

Medizinische Indikationen

Hypertrophe und hypotrophe ­Narben 55Aknenarben im Gesicht – je nach Befund, Alter und Livestyle des Patienten können sowohl T LSR als auch DeepFX™-Anwen­ dung finden; 55Aknenarben am Rücken – hier sind SCAAR FX™ bzw. DeepFX™ eher vor­ zuziehen; 55Posttraumatische und postoperative Narben – zu empfehlen ist die ­Verwendung des DeepFX™ und SCAAR FX™.

187 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten

a

15

b

c ..Abb. 15.1a–c  a 68-jährige Patientin, präoperativer Befund: Hyperpigmentierungen, Lentigines, aktinische Keratosen, über das gesamte Gesicht verteilt und ­einen histologisch gesicherten Morbus Bowen im ­Bereich der linken Augenbraue. Außerdem liegt eine beginnende Dermatochalasis der Ober- und Unter­ lider vor. b Zwei Tage postoperativ: es wurde ein T LSR der gesamten Gesichtshaut, einschließlich der Oberlid- und Unterlidhaut (bis 1 mm an den Wimpernrand heran) mit 2 Pässen durchgeführt. Am Ende der Operation sind zwei 2 mm große Stanzbiopsien entnom-

men, um die komplette Ablation des Morbus Bowen zu bestätigen. Die histologische Untersuchung bestätigte die komplette Ablation der Epidermis, kein Anhalt für einen Morbus Bowen. Das Gesicht wurde mit der Silon-TSR®-Folie abgedeckt. c 17 Monate postoperativ: die Patientin kann ihre glatte Haut, sehr gleichmäßig und natürlich aussehend, mit einer getönten Creme abdecken – sie wurde gebeten, ihr Makeup vor der Fotoaufnahme zu entfernen, sodass Makeup-Reste noch sichtbar sind

Ablation von benignen ­intraepidermalen Läsionen

Hals oder das Dekolleté, die Handrücken und die Arme dicht mit aktinischen Keratosen befallen sind. 55Aktinische Cheilitis – diese ist am besten mit dem T LSR zu behandeln, wenn eine komplette Entfernung der Präkanzerosen gewährleistet sein soll. 55Syringome – Behandlung mit dem ­kollimierten TrueSpot™, 2 mm im Durchmesser. 55Rhinophym – Behandlung mit T LSR in Kombination mit Dermashaving und Er:YAG-Ablation.

55Aktinische Keratosen – zu empfehlen ist das T LSR, um das gesamte krankhafte Epithel zu vaporisieren – ideale Indikation ist das Gesicht (. Abb. 15.1). Um bei der photodynamischen Therapie (PDT) das Eindringen des Fotosensibilisators tiefer in die Haut zu ermöglichen und dadurch die Wirkung der PDT zu intensivieren, ist der DeepFX™ vorzuziehen (laser assisted photodynamic therapy – LAPDT). Die LAPDT ist ebenfalls zu empfehlen, wenn die komplette unbehaarte Kopfhaut, der

188

A. Fratila

a

b

..Abb. 15.2a,b  a 66-jährige Patientin präoperativer Befund: Dermatochalasis der Oberlider, die eine reflektorische Frontalisinnervation verursacht, Pseudoprolaps der retroseptalen Fettkörper an den Unterlidern, tiefer Sulcus palpebromalaris und Lymphödeme infraorbital bds. b 23 Monate postoperativ: es wurde eine transkutane laserassistierte Blepharoplastik der Ober­ lider und eine transkonjunktivale laserassistierte ­Blepharoplastik der Unterlider mit individuell angepasster Fettkörperreduktion, in Kombination mit T LSR

15.4.2

15

Ästhetische Indikationen

55Aktinisch geschädigte Gesichtshaut (Elastosis solaris oder „Photoaging“) mit Falten und Dyschromien (Lentigines, ­Epheliden, Hyperpigmentierungen) – Die Behandlungsmethode hängt von dem ­Befund ab und es kommen ActiveFX™, TotalFX™ bis hin zu T LSR in Betracht. Für die periorbitalen Falten und die ­Dermatochalasis an den Ober- und Unterlidern (. Abb. 15.2) ist die T LSR die ­Therapie der Wahl, ggf. in Kombination mit ULB transkonjunktival, bzw. auch mit Botulinumtoxin A, wenn ein langanhaltendes Ergebnis erwünscht ist. 55F LSR eignet sich im Übrigen bei weniger ausgeprägten Befunden. 55Großporige Haut – hier wird idealerweise der DeepFX™ eingesetzt

der Unterlidhaut und Fetttransplantation in dem ­tiefen Sulcus palpebromalaris durchgeführt. Der postoperative Befund zeigt keine Dermatochalasis an den Oberlidern mit deutlich sichtbarer prätarsal show, ohne Tränensäcke und Krähenfüße, deutliche Reduzierung der Lymphödeme intraorbital durch Straffung der Haut mit dem T LSR. Die Unterlidregion ist harmonisch glatt und der Sulcus palpebromalaris deutlich weniger sichtbar

15.4.3

Medizinisch-ästhetische ­Indikationen

Laserassistierte Blepharoplastik ­ in Kombination mit T LSR und/oder F LSR Eine zuverlässige Straffung der Haut bei Verbesserung/Verminderung von Falten führt zu dem ästhetischen Erfolg aller LSR-Methoden. Die erzielten ästhetischen Effekte sind auf die Wärmeeinwirkung des CO2-Laserstrahls zurück­ zuführen. Auch die Anregung der Fibroblasten zur Bildung von neuem Kollagen trägt dazu bei. Patienten mit Hauttyp I–III (nach Fitzpatrick) sind für diese Verfahrensweise bestens geeignet und profitieren am meisten. 15.4.4

Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen 55Maligne Läsionen (maligne Tumoren sind zuerst zu behandeln) 55Aknenarben bei noch aktiver Acne vulgaris papulopustulosa

189 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten

55Multiple allergische Reaktionen 55Extrem empfindliche, zu Allergie neigende Haut

Relative Kontraindikationen 55Systemische Behandlung mit Isotretinoin in den letzten 6 Monaten 55Nach einem Facelift 55Hauttyp V–VI (nach Fitzpatrick) 55Starke Raucher 55Psychische Auffälligkeiten, mangelnde Compliance, unrealistische Erwartungshaltung 55Pathologische Unterlidlaxität, malare ­Hypoplasie und Exophthalmus (hier ist ein periorbitales T LSR nur in Kombination mit anderen operativen Methoden zu ­Stabilisierung des Unterlides zu empfehlen)

Absolute Kontraindikation 55Akute Herpes-simplex-Infektion 55Offene Wunden, Infektionen, Veranlagung zu hypertrophen- und Keloidnarben 55Frühere Radiotherapien in den zu behandelnden Arealen 55Neurotische Exkoriationen und psychische Grunderkrankungen 15.5

Behandlungsverlauf

15.5.1

Patientenaufklärung ­ und Vorbehandlung

Patienten, die realistische Erwartungshaltung haben und sich beruflich oder im sozialen Umfeld für ca. 2 Wochen zurückziehen können, sind am besten für die T-LSR-Operation geeignet. Selbstverständlich erfordert die Auf­klärung im Gespräch deutliche und unmissverständ­ liche Hinweise, die nachvollziehbar für den ­Patienten sind, um erst gar keine falschen oder zu hohen Erwartungen aufkommen zu lassen. Spätere Enttäuschungen lassen sich durch eine gute prä-operative Gesprächsführung vermeiden. Mit einer Compliance-Steigerung können das Auftreten von Nebenwirkungen und Komplikationen auf ein Minimum reduziert wer-

15

den. Der Patient erhält darüber hinaus ein ­Informationsblatt mit Anweisungen und Vorschlägen zur Vorbereitung und der späteren Nach­behandlung zur Verfügung gestellt. Die sorgfältige Fotodokumentation mit Nahaufnahmen der problematischen Regionen – periorbital oder perioral – ist obligatorisch. Patienten mit trockener Haut sollten zur Operationsvorbereitung mindestens 2 Wochen präoperativ die Haut mit einer Tretinoin-haltigen Creme pflegen, immer in Kombination mit einer Pflege-Creme. Bei Patienten mit fettiger Haut sollte bereits 4 Wochen vor OP-Termin mit dem Auftragen begonnen werden. Zur Anwendung wird z. B. Airol® Creme, Cordes Vas®-Creme empfohlen. Die Creme wird einmal am Tag, sinnvoller­ weise am besten abends, verwendet. Ergänzend muss eine Pflege-Creme (z. B. Toleriane Riche® Creme, Cold Cream Naturel) eingesetzt werden, da das in Airol® oder Cordes Vas® ent­haltene Tretinoin eine austrocknende Wirkung hat. Auch bei Patienten, die keine Herpes-­simplexInfektion aufweisen, ist eine entsprechende ­Prophylaxe mit Aciclovir obligatorisch. Eine Herpes-simplex-Infektion postoperativ kann sich fatal auswirken und unter Umständen Narben hinterlassen, die ein Leben lang zurück­ bleiben. Daher ist nach Verordnung Aciclovir zwei Tage vor OP beginnend, mit 2 × 400 mg/d über insgesamt 5 bis 10 Tage oral einzunehmen. Eine Verordnung von Tretinoin-haltiger Creme als Rezeptur in Kombination mit Hydro­ chinon sollte erfolgen, wenn Patienten Hyperpigmentierungen aufweisen. Bei einer Ganzgesichts-T-LSR-Behandlung wird eine Infektionsprophylaxe mit Cefuroxim verordnet. Rauchen ist ohnehin mindestens 7 Tage vor bis 7 Tage nach einer Operation zu untersagen. 15.5.2

Behandlungsablauf

Vorbereitung am OP-Tag morgens: Haar­ wäsche mit Octenisan®-Waschlotion oder ­einem ähn­lichen Produkt mit desinfizierender Wirkung. Die Haut wird gründlich gereinigt,

190

15

A. Fratila

wobei Make-up und Mascara restlos zu ent­ fernen sind. Es muss verhindert werden, dass postoperativ Pigmente auf die noch nicht reepithelisierte Hautoberfläche gelangen könnten, was zu einem unerwünschten Tätowierungs­ effekt oder zur Entwicklung von Milien führen würde. Die T LSR der gesamten Gesichtshaut ist sinnvollerweise in Vollnarkose durchzuführen und der Patient sollte diesbezüglich informiert und eingestellt werden. Bei der technischen Ausführung wird eine sterile Alu-Folie auf dem Anästhesietubus aufgebracht, um den Tubus selbst zu schützen. Eine Analgosedierung ist bei einer F-LSROperation ausreichend, wobei eine großzügige Infiltration von LA und Blockanästhesie (vor allem bei DeepFX™-Behandlung mit Energiedichten über 20 mJ) geboten ist. Wenn DeepFX™ in Kombination mit PDT zur Anwendung kommt, werden Energiedichten von 5 bis zu maximal 10 mJ angewandt. Diese Behandlungsmethode ist nur mit einem anästhesierenden Lokalanästhesie-Gel und Analgetika oral problemlos möglich. Die Desinfektion der Haut unmittelbar ­präoperativ erfolgt mit einer nicht-alkoholischen Desinfektionslösung (z. B. Octenisept®). Die Nasenlöcher und die Mund- und Ohreneingänge werden mit Betaisodona-Lösung desinfiziert. Zum Schutze der Augen anlässlich einer­ T LSR der gesamten Gesichtshaut werden ­Metall-Augenschutzschalen verwendet. Diese sind nicht-reflektierend und werden am Anfang der OP äußerlich, also auf die Lidhaut ­gelegt. Darüber kommt eine nasse Kompresse. Metall-Augenschutzschalen werden subpalpebral aufgebracht, wenn die Lidhaut infra- oder periorbital gelasert wird. Bei Verwendung der T-LSR-Methode sollte eine komplette ästhetische Einheit eines Teiles des Gesichtes z. B. die gesamte Nase, die Lippen oder die vollständige Stirnpartie gelasert werden. Wenn eine T-LSR-Behandlung das ge­ samte Gesicht erfasst, wie oben ausgeführt, können zum einen eine medizinische Indika­ tion nach histologischer Sicherung von mul­

tiplen aktinischen Keratosen oder zum anderen ästhetische Beweggründe gegeben sein (wenn eine Faltenbehandlung erwünscht ist oder weil eine ­dyschromische Epidermis bei Elastosis solaris vorliegt). 15.5.3

Behandlungsschritte

Man beginnt mit dem ersten Pass in der perioralen Region, anschließend werden die Wangen von der Kinnlinie aufwärts bis hin zum infraorbitalen Bereich gelasert. Danach schließt sich die Stirnpartie an, gefolgt von dem Nasenbereich. Circa 1–2 cm unterhalb des Kieferrandes wird die Halspartie mitbehandelt, nicht zu vergessen sind Teile der Ohrläppchen. Sollen sinnvollerweise auch die feinen Fältchen an Oberund Unterlippe beseitigt werden, wäre in das Lippenrot ca. 1–2 mm hinein zu lasern. Der Nasenbereich wird immer mit gelasert, wobei ein Pass üblicherweise ausreicht. Damit man später die Silon-TSR®-Gesichtsmaske mit ­Fixomull® stretch fixieren kann, bleibt die ­Columella unbehandelt. 15.5.4

Behandlungsparameter

T LSR Gesicht perioral, Wangen, Stirn, Nase 55Pass: 125 mJ, 200 Hz und CPG: Muster 3 (rechteckig), Größe 7, Densität 6 55Pass: 100 mJ, 200 Hz, M3/G7/D5

Periorbitale Haut 551. Pass: 100 mJ, 200 Hz (20 W) und CPG: Muster 3, Größe 5 – 7 und Densität 5 55 2. Pass: 90 mJ, 200 Hz (20 W) und M3/ G7/D4 Wie ist vorzugehen, wenn bei einem Patienten aus medizinischen Gründen nur eine Region zu behandeln (z. B. die periorale Region) und eine ausgeprägte Elastosis solaris mit Falten und ­Hyperpigmentierungen, das ganze Gesicht betreffend, festzustellen ist? Da die Gefahr einer deutlich sichtbaren Grenze zwischen behandel-

191 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten

ter und unbehandelter Haut besteht (Pseudohypopigmentierung), ist zu empfehlen, auch die weitere Gesichtshaut fraktioniert mit zu behandeln (F LSR), z. B. AktiveFX™ mit dem CPG-Handstück UltraScan™ Encore™ des UltraPulse® CO2-Lasers, Einstellung CoolScan™: Nur ein Pass AktiveFX™: 100 mJ (7,5 J/cm2), 100 Hz (10 W) und für CPG: ­Muster 3 (quadratisch), Größe 6 und Densität 2 (6,8 J/cm2). Zur Erzielung eines intensiveren Effekts sollte in kombinierter Anwendung DeepFX™ und ActiveFX™, d. h. ein TotalFXTM durch­ geführt werden. Es wird mit DeepFX™ begonnen, wobei eine im Arbeitsmodus niedrige Densität (z. B. 5 %) zu empfehlen ist. Eine leichte Überlappung der Scanner-Fläche erfolgt, um zu vermeiden, dass es zu ausgesparten Arealen kommt. Wird dagegen eine Densität von 15 % gewählt, ist die Dichte der MTZ bei Überlappung der einzelnen Scannerflächen in den überlappten Hautbereichen 30 %. Mit möglicherweise verbleibenden Erythemen und dem sog. „Stempelabdruck“-Phänomen ist zu rechnen, da Hyper- oder Hypopigmentierung bzw. Erytheme in diesem B ­ ereich auftreten. Bei nur einem Pass DeepFX™ ist zu beachten: 20 bis max. 30 mJ Energie pro MicroPulse bzw. für die periorbitale Haut 10 mJ Energie pro MicroPulse und für die Scanfläche das Muster 2 (quadratisch), Größe 10 (10 x 10 mm), 1 Puls (nicht 2 stacking Pulse verwenden) und Densität 5 % (196 Laserspots/Scanner) bis 10 % (361 Laserspots/Scanner = Coverage). 15.6

Nachbehandlung

15.6.1

Unmittelbar postoperativ nach T LSR

Abdeckung der gelaserten Haut mit semiokklusivem Verband  Empfohlen wird und bewährt

hat sich seit vielen Jahren die Verwendung der silikonbeschichteten perforierten Folie Silon®TSR (Temporary Skin Replacement). Der Verband wird über 5–7 Tage getragen und ist alle 2 Tage zu erneuern. Zur Reinigung der Haut

15

werden bei jedem Verbandswechsel Umschläge mit Essigwasser verwendet (1 Teelöffel auf 250 ml NaCl). Nach ca. einer Woche ist die Reepithelisierung erfahrungsgemäß abgeschlossen. In der postoperativen Nachsorge nach T LSR hat sich in den letzten Jahren auch Stratamed® etabliert, ein filmbindendes Silikon-Gel, das­ für die Behandlung offener Wunden zugelassen ist. 15.6.2

Unmittelbar postoperativ nach F LSR

Die Haut muss mehrmals täglich mit Cold Cream Naturel eingecremt werden. Nicht zu empfehlen bei dieser Nachbehandlung ist ein semiokklusiver Verband. In den ersten beiden Wochen postoperativ sind körperliche Anstrengungen zu vermeiden und die Patienten sollten zur Schlafenszeit den Kopf leicht erhöht betten. Das Hantieren mit schweren Gegenständen ist über einen Zeitraum von mindestens 6 Wochen zu unterlassen, weil erfahrungsgemäß Petechien auftreten können. Über einen Zeitraum von 3 Monaten besteht Saunaverbot und es ist unbedingt zu vermeiden, sich direktem Sonnenlicht oder Wind bzw. heißer Luft auszusetzen. Die Verwendung einer Lichtschutzcreme mit hohem Schutzfaktor versteht sich von selbst. 55Prednisolon-Tabletten (ca. 60 mg oral – unmittelbar postoperativ – morgens an drei aufeinander folgenden Tagen), 55Cremes mit hohem Lichtschutzfaktor (z. B. AnthéliosXL LSF 50+ Fluid extrem oder Creme von Roche Posay, Ultra Facial ­Defense SPF 50+ von SkinCeuticals), 55Sonnenschutz und Hut mit breiter Krempe im Sommer, 55Cold Cream Naturel von Roche Posay, 55Heiß- und Kaltkompressen, 55Strohhalm und flüssige Nahrung.

192

15.7

A. Fratila

Risiken/Fehlerquellen/­ Nebenwirkungen

Die modernen Lasertechniken haben den Vorteil, dass – eine entsprechende Berufserfahrung des Operateurs vorausgesetzt – Komplikationen eher sehr selten auftreten. Nicht vernachlässigen sollte man die Patienteninformation über die post-operativ obligaten Nebenwirkungen während der Reepithelisierungsphase. Der Patient wird erheblich weniger besorgt reagieren, wenn er über mögliche Ödeme, Exsuda­ tion, Krustenbildung, Unwohlsein, Brennen, Pruritus aufgeklärt bzw. nach der Reepitheli­ sierung in der sog. Tight-Phase über ein Gefühl der besonderen Hautstraffung informiert ist. Auf mögliche Erytheme, Milien oder Flashing ist ebenfalls hinzuweisen. Unerwünschte Nebenwirkungen sind akneiforme Dermatitis, Hyperpigmentierungen, Purpura und Synechien. Erytheme können, wenn auch sehr selten, im Extremfall über einen Zeitraum von 2 bis 6 Monaten persis­ tieren. Über Nebenwirkungen wie Verhärtungen und hypertrophe Narbenbildungen, hypotrophe Narben (aus Spätkomplikationen nach HSV-Infektion oder bakteriellen Infek­tionen), Hypopigmentierungen, Infektionen allgemein, Kontaktdermatitis und der Ausbruch einer ­Herpes-simplex-Infektion ist aufzu­klären, da diese nicht auszuschließen sind.

15

15.8

Spezielle Features des ultra­gepulsten CO2-LaserGerätes

Neben den Gesichtspunkten für die Wahl eines Lasergerätes zur Erzielung eines gewünschten Behandlungsergebnisses ist auch dessen Rolle für die Ausprägung und Dauer von zu er­ wartenden Begleiterscheinungen, Nebenwirkungen und Komplikationen, in erster Linie also Erytheme, Hypopigmentierungen und Narbenbildungen, zu beachten. Gegenüber einer F LSR hat eine T LSR länger andauernde Nebenwirkungen und eher mögliche Komplikationen aufzuweisen. Ande-

rerseits sind die jeweiligen Resultate nicht zu vergleichen. Es sei darauf hingewiesen, dass selbst bei mehrfachem Einsatz einer F LSR nicht der gleiche Behandlungserfolg zu erzielen ist, wie bei einer Behandlung mit T LSR. Nach Einführung der ultragepulsten CO2Lasertechnik im Jahre 1990 durch die Firma Coherent, heute Lumenis, hat sich diese Lasertechnik im medizinischen und ästhetischen Bereich etabliert. Die Haut wird schonend abgetragen (ablatives Laser Skin Resurfacing), sowie gestrafft und effektvoll erneuert. Die B ehandlungsmethode ist blutarm, weil die ­ Gefäße nebenbei koaguliert werden. Das ­ „Kollagen-Remodelling“ beruht auf der ­ ­Wärme, die tief in die Haut einwirkt. Nach ­annähernd 25 Jahren ist das ultragepulste CO2Lasergerät nach wie vor einzigartig und verfügt  über ein exklusives Patent. Ästhetische Ergebnisse mit Langzeitwirkung sprechen für sich. 15.9

Ausstattung in Praxis ­ und Klinik

Der Aufstellort des Gerätes ist mit einer Sicherheitsvorkehrung verbunden. Elektrische Hinweisschilder verweisen auf den aktiven Einsatz eines Lasergerätes in der entsprechenden Räumlichkeit. Das eingesetzte Personal muss geschult werden bzw. hat einen Laserschutzkurs zu absolvieren. Das Tragen von Laserschutzbrillen durch Patient und anwendendem Personal ist ­verpflichtend, wobei der Brillentyp für das Personal die Eignung für den verwendeten Laserwellenbereich – hier 10.600 nm Wellenlänge – aufweisen muss. Der behandelte Patient erhält zum Schutz der Augen eine Metall-Schutzschale (www.oculoplastik.com) auf oder unter die Lider. In dem letzteren Fall wird die Hornhaut zuerst mit Conjuncain® EDO® z. B. anästhesiert und mit einer gelartigen Lösung (z. B. ­Methocel®) vor dem direkten Metall-Kontakt geschützt. Vor Anschaffung eines CO2-Lasergerätes für den medizinischen Bereich sollten selbst-

193 CO2-Laser – Abhandlung über die vielseitigen ­Einsatzmöglichkeiten

kritisch einige Überlegungen angestellt werden: Ist man aufgeschlossen gegenüber technischen Neuerungen und hat keine Berührungsangst vor dieser Technik? Eine gewisse Neugier ist erforderlich, genauso wie ein Durchhaltevermögen in der Einarbeitungsphase – Wer als Dermatologe oder plastischer Chirurg praktiziert, muss sich vor Augen halten, dass ein wirtschaftlicher Einsatz nur möglich ist, wenn die Patientenzufriedenheit darauf hinausläuft, dass laufend Empfehlungen ausgesprochen werden. Das setzt wiederum eine große Erfahrung voraus, die nicht in einer Gerätevorführung durch den Hersteller und/oder ein, zwei Workshops bzw. Vorträgen zu erlangen ist. Neben der Beschäftigung mit der einschlägigen Fachliteratur sollte jede Schulung oder Weiterbildung wahrgenommen werden, die beruflich und zeitlich angemessen ist. Die Anwendung ist als solche nicht kom­ pliziert und leicht erlernbar. Das Hauptaugenmerk liegt im Erwerb von Erfahrungen, um sehr gute Ergebnisse nach Einschätzung des Patientenbildes bzw. -wunsches dauerhaft zu erzielen. Achtsamkeit ist auf die Nachbehandlung zu legen, hier ist interessiertes und vor allem gut geschultes Personal zum Erzielen von guten ­Ergebnissen unbedingt erforderlich. Patienten mit z. B. aktinischen Keratosen, Aknenarben, ausgeprägten Narbenbildern sind Berufsalltag in einer dermatologischen Praxis. Die Anschaffungskosten des Gerätes werden sich daher nach und nach wirtschaftlich wieder einspielen und rentierlich sein. Die oben mehrfach angesprochenen, unterschiedlich langanhaltenden Erytheme als ­Nebenfolge führen zu entsprechenden Nachfragen von verunsicherten Patienten bezüglich der zu erwartenden Dauer. Hier hat sich bewährt, ein IPL-Gerät zu erwerben und bei ­diesen Nebenwirkungen zum Einsatz zu bringen. Mit der IPL-Technik können bereits 3 Wochen nach der OP, Erytheme wie auch postinflammatorische Hyperpigmentierung behandelt werden. Erfahrungsgemäß sind die nach T LSR ­erzielten Ergebnisse außergewöhnlich langan-

15

haltend. Nur gelegentlich ist es daher erforderlich eine Nachbehandlung nach etlichen Jahren vorzunehmen. Demgegenüber wäre eine F LSR bereits nach einigen Monaten und unter Umständen mehrfach fällig, um eine langfristige Zufriedenheit der Patienten zu erreichen. Letztlich bleibt auf den Marketing-Wert bei Bereitstellung eines modernen Lasergerätes hinzuweisen. Patienten sind oft nach InternetRecherchen sehr gut über neuste Methoden informiert und setzen quasi schon voraus, dass eine moderne und gut geführte Arztpraxis oder Klinik die aktuellen Lasergeräte bereitstellt und damit den neuesten Behandlungsstand gewährleistet. Hier wird das Behandlungsspektrum mit dem Laser Skin Resurfacing, wie auch der laserassistierten Blepharoplastik erweitert und die Anschaffung amortisiert sich erfahrungsgemäß sehr schnell. Nach Bewältigung von Einarbeitungszeit, Erfahrungssammlung und Vertiefung durch einschlägige Seminare und Workshops ergibt sich eine ausgewogene Gegenüberstellung von Aufwand und erzieltem Umsatz. Der werbemäßige Auftritt ist im Rahmen der Berufsordnung abzustimmen, wenn die Patienten auf die Leistung aufmerksam gemacht werden sollen. 15.10

Abrechnungshinweise

Hier ist auf die Anwendung von analogen ­Ziffern nach GOÄ zu verweisen: A2440 zusammen mit 444 oder A2885 oder A2886, je nach der Größe des behandelnden Areals, sowie ­weitere GOÄ-Ziffern in Zusammenhang mit dem Aufenthalt in dem Aufwachraum nach ­einer Narkose, Lokalanästhesie, Gewebeproben, Sachkosten etc. Eine Honorarvereinbarung ist mit dem ­Patienten individuell zu vereinbaren, wenn eine komplette Gesichtsbehandlung erfolgen soll. Die Steigerung des 2,3-fachen Satzes mit ­Begründung auf 3,5-fachen Satz, oder sogar 6-fachen Satz, sollte zum Inhalt werden.

194

15.11

A. Fratila

Fortbildung

Hersteller-Workshops und Live-Vorführungen sowie Tagungen und einschlägige Kongresse (Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft e. V. – DDL, Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie – DGDC; Darmstädter Live Symposium, Cosmedica in Bochum, Dies Academicus in Weiterbildungsstudienlehrgang DALM der Universität Greifswald etc.) bei denen Live-Vorführungen oder Operationen inzwischen eigentlich üblich ­geworden sind, sind zu empfehlen. Fazit Die Vielseitigkeit des CO2-Laserstrahl macht diesen zu einem sehr wichtigen Instrument in der Behandlung von z. B. hypertrophen Narben, aber auch benignen intraepidermalen ­Läsionen. Wie vielseitig diese Laserart ist, zeigt sich vor allem bei der Blepharoplastik, bei der die Haut fokussiert zu schneiden ist. Wichtig ist – wie bei allen Laser- und IPL-Behandlungen – der Einsatz durch geschulte Personen.

Literatur

15

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Konzepte für die Anti-Aging-Praxis. München: Urban & Vogel  8. Fratila A. 2005. Laser Skin Resurfacing. In: SCHILL WB, BRETZEL RG. & WEIDNER W. (eds.) Männer Medizin in der allgemeinmedizinischen und inter­ nistischen Praxis. München: Urban & Fischer  9. Fratila A, Moody B. 2010. Blepharoplasty and Brow Lifting. In: ROBINSON J, HANKE B, SIEGEL DM & FRATILA A. (eds.) Surgery of the skin. Elsevier Health Sciences 10. Fratila A, Zubcov-Iwantscheff A. 2014. Bildatlas Lidchirurgie, KVM-Der Medizinverlag Dr. Kolster Verlags-GmbH 11. Fratila A. 2015. Die vielfältige UltraPulse® CO2-Laser­ therapie. In: KARDORFF, B (ed) Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin, 2. Auflage. Springer Berlin Heidelberg, 259–269 12. Fratila A, Zubcov-Iwantscheff A, Coleman WP. 2015. Illustrated Guide to Eyelid and Periorbital Surgery, Quintessence Publishing Co, Ltd. 13. Goldman MP, Scover G, Roberts TL, Firtzpatrick RE, Lettieri JT. 2002. Optimizing wound healing in the post-laser abrasion face. J Am Acad Dermatol, 46, 399–407 14. Grunewald S, Bodendorf MO, Simon JC, Paasch U. 2010. Update dermatologic laser therapy. J Dtsch Dermatol Ges, 9, 146–159 15. Hunzeker CM, Weiss ET, Geronemus RG. 2009. Fractionated CO2 laser resurfacing: our experience with more than 2000 treatments. Aesthet. Surg. J, 29, 317–322 16. Sasaki GH, Travis HM, Tucker B. 2009. Fractional CO2 laser resurfacing of photoaged facial and non-facial skin: histologic and clinical results and side effects. J. Cosmet. Laser Ther, 11, 190–201 17. Tannous Z. 2007. Fractional resurfacing. Clin ­Dermatol, 25, 480–48s

195

Intense-pulsed-light(IPL)Technik Gerd Kautz, Ingrid Kautz

16.1

Technologie  – 196

16.2

Indikationen  – 198

16.3

Grundlagen der medizinischen Anwendung  – 199

16.4

Praktische Durchführung  – 200

16.4.1 16.4.2 16.4.3

Vorbehandlung  – 200 Behandlungsablauf  – 201 Nachbehandlung  – 202

16.5

Nebenwirkungen  – 203

16.6

Kontraindikationen, G ­ egenanzeigen  – 203

16.7

Notwendige Ausstattung beim Betreiben von ­ IPL-Systemen  – 203

16.8

Kombination von I­ PL-Geräten mit anderen ­Lasersystemen am Beispiel des M22™  – 204

16.9

Wertung der medizinischen-therapeutischen ­ Ergebnisse bei den e ­ inzelnen Indikationen  – 206



Literatur  – 207

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_16

16

196

G. Kautz und I. Kautz

Dieses Kapitel befasst sich mit der IPL-Technik in der Lasertherapie und zeigt die wesentlichen Aspekte zur Technologie, zu den Indikationen und den Grundlagen sowie der praktischen Durchführung auf. Ferner stehen Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie gerätetechnische Aspekte im Vordergrund.

16.1

16

Technologie

Die Abkürzung IPL steht für Intense Pulsed Light (intensiv gepulstes Licht). Bei der IPLTechnik handelt es sich um hochenergetische Blitzlampen, die im Gegensatz zu Lasern ein Licht emittieren. Die Strahlung des polychromaten Lichtes liegt in einem Spektralbereich zwischen 250–1200 nm, also vom Ultraviolett(UV) bis zum Infrarotbereich (IR) und entspricht im gepulsten Betrieb einem sonnenähnlichen Wellenlängenspektrum. Das erste System auf dem Markt, das mit der IPL-Technologie gearbeitet hat, war 1994 das Photoderm® (ESC, Yokneam, Israel). ­Mittlerweile gibt es viele verschiedene IPLHersteller. Die Abkürzung IPL wird üblicherweise für Intense Pulsed Light bzw. Blitzlampentechnik verwendet, ist mittlerweile jedoch ein geschützter Markenname eines Laser- und IPL-Herstellers (Lumenis). Durch die Verwendung unterschiedlichster Namenszusätzen umgehen manche Hersteller den Markenschutz. Häufig wird auch nur von hochenergetischen gepulsten nichtkohärenten Lichtquellen gesprochen. Die entscheidende Komponente der IPLTechnologie ist eine Gasentladungslampe in Form einer Blitzlampe. Bevorzugt wird dabei eine hochenergetische Hochdruck-XenonLampe. Es gibt zwei Konstruktionsformen für die Lampen: 55eine stabförmige Kurzbogenlampen, 55eine U-förmig gebogene Lampe. Durch diese technischen Optionen wird auch die Form des Behandlungshandstückes mitbestimmt, da sich die Lampen direkt im Handstück befinden.

>>Die Kombination von Bogenlampen und

Handstücken bedeutet – im Gegensatz zu vielen anderen Lasern –, dass durch zu große Handstücke bei manchen IPLGeräten das Behandlungsareal während der Therapie nicht komplett einsehbar ist.

Zunächst wird in einem elektronischen Vorschaltgerät ein Hochspannungsimpuls erzeugt, der das Gas im stabförmigen Entladungsrohr aus Quarzglas leitfähig macht. Im Anschluss erfolgt die Zündung der Gasentladung mit ­Ausbildung eines linienförmigen Lichtbogens zwischen den beiden Wolfram-Elektroden im Entladungsrohr. Technisch sind die am häufgsten verwendeten Xenonblitzlampen (Gasentladungslampen) Linienstrahler, wobei etwa 85 % der gesamten optischen Strahlung in einem Kontinuum zu finden sind, während die restlichen ca. 15 % auf das Linienspektrum entfallen. Durch Zusatzstoffe im Gas liegen die Linien so dicht beieinander, dass sie fast zu einem kontinuierlichen Spektrum werden, besonders im Wellenlängenbereich von etwa 300 nm bis ca. 700 nm. Das Emissionsspektrum wird durch die Wahl des verwendeten Gasgemisches und der verschiedenen Metallsalze bestimmt. Bei ­Xenon ergibt sich eine breitbandige optische Strahlungsemission, die oft einem tageslichtähnlichen Weiß entspricht. Im sichtbaren ­Bereich liegt das Maximum bei etwa 500 nm. Starke Linien (Plasmalinien) weist das XenonSpektrum im nahen Infrarot zwischen 800 nm und 1000 nm auf und schwache Linien zwischen 450 nm und 490 nm. Die gesamte Strahlung der Gasentladungslampe enthält für die Haut gefährliche Ultra­ violett (UV)- und Infrarot (IR)-Strahlung. ­Daher müssen diese für die Behandlung gefährlichen Strahlungsbestandteile entfernt werden. Technisch benutzt man dazu im kurzwelligen Bereich optische „Cut-off-Filter“, welche die UV-Strahlung herausfiltern. Dabei werden Cut-off-Filter unterschiedlicher Wellenlängen (515 nm, 590 nm, 615 nm, 645 nm, 695 nm, 755 nm) benutzt.

197 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

>>Die Cut-Off-Filter entfernen nur die

Wellen­längen unterhalb ihrer angegebenen Wellenlänge.

Die komplette Strahlung ab der angegebenen Wellenlänge wird bei einigen IPL-Geräten nicht herausgefiltertet und gelangt vollständig in die Haut. Diese langwelligen auch im Infrarotbereich liegenden Wellenlängen können zu einer nicht-spezifischen Erwärmung des Gewebes und damit zu Hautverbrennungen führen.Durch die Verwendung einer Wasservorlaufstrecke können auch im langwelligen Anteil der Strahlung der Gasentladungslampen Wellenlängen zwischen 750 nm und 1 200 nm herausgefiltert werden. >>Das führt allerdings dazu, dass je nach

Cut-off-Filter 70 bis 90 % der eingestrahlten Energie nicht im sichtbaren, zur ­Behandlung der Hauptchromophoren Hämoglobin und Melanin gut nutzbaren Spektralbereich liegen. Zur Erzeugung therapeutisch wirksamer Energiemengen, etwa im Bereich der Hämoglobin­ absorption, muss hier eine unspezifische Erwärmung des Gewebes durch Infrarotstrahlung in Kauf genommen werden.

Durch die Wahl dieser Filter lässt sich in gewissem Maße eine Einstellung für die jeweilige Anwendung und eine Anpassung an den jeweils vorliegenden Hauttyp vornehmen. Für die Behandlung der Haut werden ­zumeist Wellenlängen im Bereich von 515 nm bis 1200 nm benutzt. Die ist jedoch bei vielen IPL-Geräten unterschiedlich und vom Gerätehersteller abhängig. Je nachdem, ob der Infrarotbereich zur Tiefenwirkung mitbenutzt werden soll, wird auch der Wellenlängenbereich oberhalb von 950 nm ausgeblendet. Dadurch entfällt die Wirkung des Infrarotbereichs, insbesondere auf das Wasser in der Haut. Alle IPL-Systemen sind durch die Verwendung der Blitzlampen gepulst. Die Pulsdauern liegen zwischen 5 ms und 50 ms und können individuell gewählt werden. Die Frequenz und die Intervalle zwischen den Pulsen können ebenfalls frei verfügt werden. Durch Pausen zwischen

16

den Pulsen ist eine effektivere Kühlung der Haut gewährt, was die Behandlungsergebnisse optimiert und die Nebenwirkungsrate senkt. Da die IPL-Geräte eine spontane inko­ härente optische Strahlung haben, ist ihre ­Abstrahlfläche (Spotgröße) deutlich größer­ als beim Laser mit seiner stimulierten kohärenten Strahlung. Dabei sind unterschiedliche Abmessungen durch die Verwendung ver­ ­ schiedener Glasspots möglich. Diese können von wenigen Millimetern bis zu mehreren Quadratzentimetern reichen. Um derart große Behandlungsareale beim Laser zu erreichen, müssen spezielle Scan-Techniken oder Laserköpfe mit vielen kleinen einzelnen Lasern verwendet werden. Diese großen Behandlungsköpfe haben jedoch den Nachteil, dass nicht das gesamte Behandlungsareal eingesehen werden kann und auch nicht das ganze Therapiegebiet – z. B. im Gesicht – homogen behandelt werden kann. Für eine Beurteilung der Anwendungs­ breite eines IPL-Gerätes sollten nach Möglichkeit die nachstehenden Angaben vorliegen: 55Spektrales Wellenlängenspektrum in ­Abhängigkeit des jeweiligen Handstücks und Filters, 55maximale Bestrahlung (Energiedichte) ­ pro Handstück des Einzelpulses und der Impulsfolge, 55Bestrahlungsstärkeverteilung (Flächenleistungsdichteverteilung) am Handstück, 55Pulsdauer, 55Pulswiederholfrequenz, 55mittlere optische Leistung über 1 s bzw. 10 s in Watt. Die wesentliche Angabe bei der erforderlichen Laserstrahlung bzw. Blitzlampenemission besteht für eine Hautbehandlung in derjenigen der Energiedichte (Bestrahlung), d. h. in der Leistungsdichte (Bestrahlungsstärke) und Einwirkungsdauer (Expositionsdauer). Dieser Zusammenhang wird in der Einheit Joule pro Quadratzentimeter (J/cm2) angegeben und ­üblicherweise auf eine bestimmte Pulsdauer bezogen. In der Literatur und insbesondere in den Datenblättern der Gerätehersteller fin-

198

G. Kautz und I. Kautz

515

100

590

695

755

Transmission (%)

80

60 40 20

Utilizing light quide filters

0 400

500

600

700

800

900

1000

Wavelength (nm) ..Abb. 16.1  IPL-Spektren (Lumenis©)

a

b

..Abb. 16.2a, b Teleangiektasien, Rosazea a vor und b nach IPL-Therapie

16

det sich hierzu auch häufig die Bezeichnung „Fluence“; ein Begriff, der eigentlich der Dosimetrie entstammt und einer Teilchenstrahlung zugeordnet ist. Typische Werte der Energiedichte liegen im Bereich von 20 J/cm2 bis 60 J/ cm2, wenn die entsprechenden Pulsdauern im Millisekundenbereich sind. Moderne IPL-Geräte sind in Wellenlänge, Pulsdauer und Pulssequenz sehr variabel ­einsetzbar (. Abb. 16.1). Durch diese Varia­ tionsmöglichkeiten bietet die IPL-Technik eine große Auswahl an Behandlungsparametern für ein breites Spektrum verschiedener Hautveränderungen.

16.2

Indikationen

Mögliche Behanldungsstrukturen einer Blitzlampentherapie sind: 55Oberflächliche Gefäße und Hautrötungen (. Abb. 16.2) 55Pigmentierungen 55Haare Hieraus ergibt sich ein enorm breites Anwendungsspektrum der IPL-Technik. Mögliche Indikationen mit dem primären Ziel oberflächlicher Gefäße sind:

199 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

55Säuglingshämangiome, die bei immerhin bis 10 % der Neugeborenen auftreten 55Angeborene Gefäßmalformationen 55Naevi flammei Auch später entstehende gefäßbedingte Hautveränderungen wie senile Angiome, Spider Naevi, Gefäßektasien, Rosazea (. Abb. 16.2), Flushing und Erythrosis colli sind im thera­ peutischen Spektrum enthalten. Bei den ­pigmentierten Läsionen lassen sich neben postinflammatorischen Hyperpigmentierungen jeglicher Genese auch altersbedingte Ver­ färbungen wie Altersflecke hervorragend behandeln. Die Entfernung von Naevuszellnaevi ist ­jedoch primär keine Indikation für IPL-Behandlungen. Diese sollten weiterhin chirurgisch entfernt und histologisch abgeklärt ­werden. Zahlreiche Studien belegen zudem die enorme Effektivität und vor allem die langanhaltende Wirkung der IPL-Technik bei der Photoepilation. 16.3

Grundlagen der ­medizinischen Anwendung

Mit dem Photoderm® der Firma ESC/Sharplan, Israel stand 1994 das erste marktreife System auf der Basis der IPL-Technologie zur Ver­ fügung. Zunächst in der Version Photoderm® VL für oberflächliche feine vaskuläre Läsionen (Gefäßveränderungen der Haut), später in der Erweiterung auf pigmentierte Läsionen (PL) und Photoepilation (HR = hair removal). Die hohe Flexibilität der Geräte und die damit einhergehenden zahlreichen Einstellungspara­ meter (Wellenlänge, Pulsdauer, Pulsstärke, Pulszahl, Pausendauer zwischen den Pulsen etc.) führten schließlich in Weiterentwicklung zu bedienerfreundlicheren Alternativen, wie z. B. dem Quantum mit den Möglichkeiten SR (=Skin rejuvenation: Flächenhafte Hautver­ jüngung, bes. bei lichtbedingten Hautalterungserscheinungen) und HR (=hair removal: Photoepilation), mit hierfür bereits vorgegebenen behandlungsoptimierten Parametern.

16

Mittlerweile findet sich eine große Zahl von Anbietern auf dem Markt, welche Geräte mit Blitzlampentechnik (alleine oder in Kombination mit anderen Techniken) vertreiben. Das neueste IPL-System auf dem Markt ist das M22™ der Firma Lumenis. Eine genaue Übersicht zu den einzelnen Firmen oder Geräten macht jedoch keinen Sinn, da ähnlich wie bei Computersystemen ständig technische Neuerungen auf den Markt kommen. Jede Übersicht wäre damit schon nach der Publikation veraltet. In rein physikalischem Sinne handelt es sich bei den IPL-Geräten nicht um Laser, obwohl die Wirksamkeit der Methode auf den gleichen Wirkprinzipien beruht wie bei der Lasertherapie. Die Geräte werden daher auch immer hinsichtlich Indikation, Wirksamkeit und Nebenwirkungen mit Lasern verglichen. Die bei IPL zum Einsatz kommenden Wellenlängen liegen zwischen ca. 500 und 1200 nm. Somit finden sich im ­angewendeten Lichtspektrum hohe Absorp­ tionswerte z. B. für Hämoglobin und Melanin. Dies ist die physikalische Grundlage für die ­Effektivität der IPL-Technik bei Gefäßmiss­ bildungen und pigmentierten Hautveränderungen. Auch bei der Epilation scheint das ­Pigment der Haarmatrix ein wichtiges Ziel darzustellen, denn helle oder nicht-pigmentierte Haare sprechen weitaus schlechter auf die Photoepilation an als stark pigmentierte Haare. Weitere Effekte auf andere mögliche Zielstrukturen wie z. B. das kollagene Bindegewebe, Talgdrüsen und bakterielle Besiedlung der Haut werden diskutiert und sind Grundlage mehrerer klinischer Studien. In Zellkulturen werden im Moment intensive Studien zu­ den Wirkmechanismen der Laser- und IPLTherapien durchgeführt. Je nach der zu be­ handelnden Hautveränderung und dem dabei vorliegenden Hauttyp können so bei der IPLTechnik spezielle Parameter gewählt werden, die bei maximaler Zielwirkung optimale ­Schonung der umgebenden Strukturen bieten. Das Wirkprinzip der IPL-Technik basiert dabei wie bei den zahlreichen nicht-ablativen Lasersystemen auf dem Prinzip der selektiven ­Photothermolyse.

200

G. Kautz und I. Kautz

16.4

Praktische Durchführung

16.4.1 Vorbehandlung >>Eine ausführliche Diagnostik der zu

­ ehandelnden Erkrankungen und eine b intensive Aufklärung der Patienten sind grundlegender und unumgänglicher ­Bestandteil der Vorbereitungsphase ­jeglicher IPL-Therapie!

Bei den angeborenen Gefäßanomalien ist eine frühzeitige Erkennung und Diagnostik mit konsequenten Verlaufskontrollen erstes Gebot. >>Neben der genauen klinischen Doku-

mentation ist die sonographische Untersuchung betroffener Areale unabdingbar.

Idealerweise kann so möglichst früh eine Entscheidung getroffen werden, ob es sich bei den Befunden um dringend behandlungsbedürftige Veränderungen handelt, z. B. rasch wachsende Hämangiome im Gesichtsbereich oder an Körperöffnungen, oder ob ein reines Abwarten ohne jegliche Therapie ebenso gute Erfolge langfristig erwarten lässt, so z. B. beim „Storchenbiss“ oder kleinen nicht wachsenden Hämangiomen an kosmetisch unproblematischen Körperregionen. Die Behandlung dieser Veränderungen mittels IPL-Technik ist kein Bestandteil des Leistungskataloges der GKV, es stehen aber verschiedene alternative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, welche üblicherweise

von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Zu nennen sind hier neben der Kontaktkältetherapie insbesondere der ­gepulste Farbstofflaser und andere Lasersysteme mit Gefäßwirkung. Größere Hämangiome, vor ­allem mit ausgedehnten subkutanen Anteilen und sog. kavernöse Hämangiome, bedürfen z. B. zusätzlich einer Nd:YAG-Lasertherapie, um die tiefgelegenen Anteile sicher zu er­ reichen. Für die erworbenen Gefäßanomalien gilt prinzipiell Gleiches wie für die angeborenen. Auch hier können mit IPL-Technik effektiv und nebenwirkungsarm selbst große Areale behandelt werden. Spider Naevi und senile Angiome bis hin zu ausgedehnter Rosazea (. Abb. 16.3) und Erythrosis interfollicularis colli sind ebenso behandelbar wie progressive disseminierte Teleangiektasien oder feine Besenreiser. Je nach Lokalisation, Grunderkrankung und erschwerenden Risikofaktoren sind eingeschränkter Therapieerfolg oder Rezidive jedoch – wie bei anderen Lasertherapie in diesen Fällen – möglich. Darüber sollten die Patienten vor der ­Therapie ausführlich aufgeklärt werden. Bei der Behandlung pigmentierter Hautveränderungen können vom physikalisch-technischen Aspekt letztendlich alle Läsionen behandelt werden, welche dunkler gefärbt sind als die umgebende Haut. >>Vor der Therapie steht ganz besonders

im Falle der pigmentierten Läsionen die genaue Diagnose!

16

a ..Abb. 16.3a,b  Rosazea der Nase a vor und b nach einer IPL-Therapie

b

201 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

Es sollten in jedem Fall nur sicher gutartige Hautveränderungen behandelt werden. Da bei einer IPL-Therapie wie auch bei der Laser­ therapie die Möglichkeit der histologischen Untersuchung primär nicht notwendig ist und nicht gewünscht wird, ist in jedem Falle die ­genaue Diagnosestellung durch den dermatologischen Facharzt z. B. mittels Auflichtmikroskopie notwendig. Naevuszellnaevi und unklare pigmentierte Läsionen sollten vor jeder Art von Lichtexposition geschützt werden und somit weder direkt noch indirekt (z. B. im Rahmen einer Epilation) behandelt werden. Auch bei der Photoepilation mittels IPL ist die Ermittlung der Ursachen zentraler Bestandteil der Vorbereitung und Behandlung. Hormonelle, medikamentöse oder sonstige ungünstige Einflüsse auf das Haarwachstum sollten soweit möglich bereits im Vorfeld der Behandlung ­ermittelt und ausgeschaltet werden. Gerade bei der hirsuten Patientin ist dabei die enge Zusammenarbeit mit dem betreuenden Gynäkologen dringend ratsam. Die Effektivität der Epilation hängt zudem vom Pigmentgehalt des Haares ab: weißes Haar kann nur schwer oder gar nicht effektiv behandelt werden. Außerdem bestimmt der Haarwachstumszyklus ebenso wie die Tiefe des zu behandelnden Haarfollikels den Erfolg der Therapie. Da die Laser- und IPLEpilation immer nur am wachsenden Haar in einer bestimmten Wachstumsphase, der sog. Anagenphase wirken kann, sind v. a. Areale mit hoher Anagenrate (z. B. Bartbereich und Kopfhaar) für die Behandlung geeignet. Areale­ mit niedriger Anagenrate (z. B. Unterarme, ­Rücken) benötigen andere Therapiekonzepte mit längeren Behandlungsintervallen. Zudem sind in diesen Arealen mit den IPL-Systemen oft viele Behandlungssitzungen notwendig. Wichtiges Kriterium bei jeder Behandlung mit Blitzlampensystemen (und zahlreichen ­Lasern) ist der Hauttyp des Patienten. Gebräunte oder dunkelhäutige Individuen sollten, wenn überhaupt, deutlich milder und vorsichtiger behandelt werden als Hellhäutige. Das in die Haut eingelagerte Pigment nimmt die applizierte Lichtenergie weitaus stärker auf als helle Haut, somit sind bei dunkelhäutigen oder ge-

16

bräunten Patienten auch eher Nebenwirkungen wie Hautrötungen, Krusten, Blasen oder Verfärbungen zu erwarten. >>Es sollte daher auch mindestens ­

4 Wochen vor IPL-Therapie jede Art von UV-Exposition gemieden werden, ebenso wie „Selbstbräuner“ und Medikamente (Johanniskraut, Ibuprofen, Antibiotika etc.) und Nahrungsmittel, die die Lichtempfindlichkeit erhöhen.

Zusammenfassend besteht die optimale Vorgehensweise in einer ausführlichen Besprechung; dabei ist auf Diagnose, Art, Umfang, Zeitpunkt und Ablauf der geplanten Behandlung, auf Nachbehandlung, vorübergehende und dauerhafte Schädigungen sowie mögliche Alternativmethoden, notwendige Anzahl an Behandlungssitzungen und die zu erwartenden Kosten einzugehen. >>Idealerweise erfolgt besonders bei aus-

gedehnten Eingriffen die Beratung nicht am selben Tag wie die Behandlung selbst, da dem Patienten hierdurch Zeit gegeben wird, seine Entscheidung ohne Zeitdruck und ohne die psychische Belastung des bevorstehenden Eingriffs zu treffen.

Probebehandlungen (z. B. eines kleinen Haut-

areals, an versteckten Körperstellen) sind ­besonders bei geplanter Behandlung großer Flächen oder exponierter Körperareale zu empfehlen, um Erfolg, Begleitreaktionen und zu erwartende Nebenwirkungen zu evaluieren.

>>Die Durchführung einer Probetherapie

garantiert jedoch nicht, dass die darauffolgenden Behandlungen problemlos verlaufen werden. Alle Einstellungsparameter müssen vor jeder Therapie wieder neu überprüft werden.

16.4.2 Behandlungsablauf

Vor der eigentlichen Behandlung müssen in den Behandlungsarealen alle pigmenthaltigen

202

G. Kautz und I. Kautz

Externa (Make-up etc.) gründlich entfernt ­werden. Unmittelbar vor der Behandlung wird ein (bei Bedarf gekühltes) klares, lichtdurch­ lässiges Gel, z. B. Ultraschallgel, aufgetragen. Die Augen des Patienten sollen während der Behandlung geschlossen und mit einem Lichtschutz (z. B. Laserschutzbrille oder für IPL zugelassenen Eye-Pads) versehen werden. Der Behandler hat ebenso wie alle im Behandlungsraum befindlichen Personen eine geeignete Schutzbrille zu tragen. Auch wenn es sich im physikalischen Sinne nicht um einen Laser handelt, sollten bei der Anwendung der IPLTechnik alle für Laser gültigen Sicherheitsbestimmungen eingehalten werden. Vom Behandler werden vor der Therapie, abhängig von der Indikation und dem Hauttyp des Patienten, die für die Behandlung geeigneten Parameter eingegeben bzw. überprüft. >>Eine Kühlung der zu behandelnden

­ egionen ggf. vor und während der BeR handlung kann unerwünschte Missempfindungen deutlich bessern.

16

Es ist allerdings darauf zu achten, dass durch eine zu starke Vorkühlung die Effektivität, z. B. durch Gefäßkontraktion bei Gefäßläsionen, gemindert werden kann! Unterschiedliche Kühlsysteme während und nach der Behandlung haben aber nachweislich eine Verminderung der Schmerzempfindung wie auch der mög­ lichen Nachwirkungen zur Folge. Die Patienten beschreiben bei der IPL-Behandlung meist ­einen kurzen hellen Lichtblitz und einen leicht brennenden Schmerz. Die Helligkeit des Lichts und das damit verbundene kurze Erschrecken sind meist uangenehmer als die Missempfindungen an der Haut. In über 95 % der Fälle wird die Behandlung ohne jegliche örtlich betäu­ bende oder sonstige schmerzbekämpfende Maß­ nahmen gut toleriert und auf einer Schmerzskala von 1–10 mit 4–5 bewertet. Aufgrund der stark subjektiv geprägten Meinung des einz­ elnen Individuums bei der Schmerzwahrnehmung reicht jedoch die gesamte Bandbreite der geäußerten Reaktionen von „völlig harmlos“ bis hin zu „absolut unerträglich“. Hier erweist sich die Probebehandlung als zweckmäßig, um bei

Bedarf frühzeitig geeignete schmerzstillende Maßnahmen (z. B. Emla®-Creme, ELA-MAX®; Pliaglis®-Creme etc.) zu treffen. Die Behandlungszeit dauert je nach Ausdehnung der zu entfernenden Stellen zwischen 5 und 30 Minuten. Anschließend an die Behandlung tritt oftmals eine leichte Rötung und Schwellung auf, die durch Nachkühlung der behandelten Areale deutlich vermindert werden kann. 16.4.3 Nachbehandlung

Eine häufige vorübergehende Sofortreaktion ist die flächige Rötung oder leichte Schwellung, die bis 48 Stunden nach der Behandlung an­ halten kann. Diese im Anschluss an die ­Behandlung auftretende Rötung, ebenso wie kleine bläuliche ganz oberflächliche Bluter­ güsse können mit Make-up umgehend ab­ gedeckt werden. Der Patient kann üblicher­ weise sofort wieder am Alltagsgeschehen teilnehmen. Der Erfolg der einzelnen Behandlung lässt sich nach 3–4 Wochen beurteilen. Frühestens dann sollte die nächste Behandlung ein und desselben Hautareals erfolgen. Die Vermeidung von Sonnenlicht 4 Wochen vor und nach ­Behandlung ist empfehlenswert. Falls im Sommer die Sonne nicht gemieden werden kann, ist die tägliche Verwendung einer Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor sinnvoll. Da in den meisten Fällen mehrere Behandlungen notwendig werden, sind die Erstellung eines Gesamtbehandlungskonzeptes und eine enge Patientenführung sinnvoll. Gegebenenfalls sollten eine Hauttypberatung und Aufklärung über das Verhalten in der Sonne erfolgen. Der Patient sollte Informationen zur dauerhaften Pflege bzw. Therapie seiner Haut und seiner Hauterkrankung erhalten. Viele dieser Hauterkrankungen neigen – trotzt der IPL-Behandlung – zu Rezidiven, daher sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen zu Kontrollen einbestellt werden.

203 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

16.5

Nebenwirkungen

Seltene Nebenwirkungen sind verbrennungsähnliche Hautreaktionen wie Krusten, Blasen, persistierende Schwellungen und daraus resultierende, vorübergehende Heller- oder Dunklerfärbungen (Hyper- oder Hypopigmentierungen) der Haut, welche bis zu mehreren ­Wochen anhalten können. Äußerlich anzuwendende mittelstarke, kortisonhaltige Externa (z. B. Advantan-Creme oder Fucicort-Creme) können in dieser Phase unter Umständen zu einer beschleunigten Abheilung beitragen. >>Solange die genannten Neben- und

Nachwirkungen vorhanden sind, sollte jedoch weiterhin konsequenter Lichtschutz betrieben werden.

16.6

Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen

Hautpigmente, die nicht eindeutig als Alters­ flecken, Sommersprossen oder einfache Pigmentierung zu diagnostizieren sind und alle weiteren Hautveränderungen unklarer Dignität, sollten nicht mit dem IPL oder einem Laser behandelt werden, sondern operiert und feingeweblich untersucht werden. >>Schwangere sollten grundsätzlich nicht

mit IPL oder Laser behandelt werden, auch wenn aus medizinischer Sicht keine Gefahr für das ungeborene Leben besteht.

Sehr dunkel pigmentierte Hauttypen (Fitz­ patrick Grad 4–6) können auch mittels IPL behandelt werden, erfordern aber eine gewisse Routine und Erfahrung in der IPL-Therapie. Aktuell stark vorgebräunte Patienten sollten nicht behandelt werden. Gegenanzeigen sind außerdem bestehende floride Hautinfekte (z. B. frischer Herpes). Wenig geeignet für eine IPLBehandlung sind auch Patienten mit einem ­erhöhten Narbenrisiko (Keloidneigung) oder allgemein schlechter Heilungstendenz, z. B. beim Diabetes, und Patienten mit erhöhter Blutungsneigung, z. B. bei Einnahme von ­

16

­ arcumar. In diesen Fällen muss nach sorgfälM tiger Abwägung vom Befund eine Therapieentscheidung getroffen werden. Bei Einnahme lichtsensibilisierender Substanzen sollte ebenfalls nicht behandelt werden. Ungeeignete ­Indikationen sind außerdem größervolumige Gefäße oder Besenreiser, sofern nicht im Vorfeld alle erforderlichen dickeren Seitenvenen und Ernährungsgefäße durch Operation oder Verödung ausgeschaltet wurden. 16.7

Notwendige Ausstattung beim Betreiben von ­ IPL-Systemen

Bei der Anschaffung und Inbetriebnahme von IPL-Geräten sollten aus Sicherheitsgründen gleiche Maßstäbe gelten wie bei der Anwendung von medizinischen Lasersystemen der Klasse 3–4: Vom Betreiber von Lasereinrichtungen der Klasse 3B und 4 muss vor der ersten Inbetriebnahme von Lasern ein Laserschutzbeauftragter bestellt werden. Dabei kann es sich um den Betreiber selbst oder um einen Angestellten handeln. Als sachkundig gilt hierfür, wer aufgrund fachlicher Ausbildung oder Erfahrung ausreichende Kenntnisse über die zum Einsatz kommenden Geräte erworben hat und eingehend über die Wirkung der Laserstrahlung, die Schutzvorschriften und not­ wendigen Schutzmaßnahmen informiert ist. Zudem ist die Absolvierung eines von der ­Berufsgenossenschaft anerkannten und nach den entsprechenden Richtlinien abgehaltenen Kurses zur Erlangung der Sachkunde als Laserbeauftragter notwendig. Für jeden in der Medizin eingesetzten Laser muss gemäß § 7 der MPBetreibV ein sog. ­ edizinproduktebuch mit folgenden AngaM ben und Maßnahmen geführt werden: Bezeichnung und sonstige Angaben zur Identifikation des Lasersystems, Beleg über Funktions­prüfung und Einweisung, Name des Laserbeauftragten, Zeitpunkt der Einweisung sowie Name der eingewiesenen Personen, Fristen und Datum der Durchführung sowie das Ergebnis sicherheitsund messtechnischer Kontrollen und Datum

204

16

G. Kautz und I. Kautz

von Instandhaltung sowie Name der hierfür verantwortlichen Person/Firma, Datum, Art und Folgen von Funktionsstörungen und wiederholten gleichartigen Bedienungsfehlern. (Dies ist besonders wichtig beim Erwerb gebrauchter Geräte!) Bei den Anschaffungskosten der IPL-­ Geräte kommt es aufgrund des mittlerweile großen Angebotes durch zahlreiche Firmen zu hohen Preisunterschieden. So können gebrauchte Geräte erworben werden bis hin zu neuwertigen Geräten mit mehreren „Behandlungsköpfen“ und integrierten Lasersystemen oder Geräte mit einer Kombination aus der IPL-Technik mit der Radiofrequenztechnik. Bei der Anschaffung ist dabei unter anderem die Dauer der Garantiezeit wichtig, ebenso wie die mögliche „Schusszahl pro Behandlungskopf “; auch der Abschluss von Wartungsverträgen ist bereits bei Anschaffung zu über­ denken. Aufgrund der hohen Varianz und der raschen Marktänderungen sind Preisangaben hier an dieser Stelle nicht möglich. Sinnvolle Zusatzinvestition bei ausgedehnten, häufigen Behandlungen ist ein Kühlgerät zur Kaltluftkühlung der behandelten Areale. Anfänglich sind einfache Kontaktkühlver­ fahren wie gekühltes Behandlungsgel, Befeuchtung der Haut (Verdunstungskälte) nach ­Therapie oder gekühlte Gelkissen ausreichend. Für die Behandlung selbst sollte ein laser­ sicherheitstechnisch ausgerüsteter und entsprechend gekennzeichneter Behandlungsraum mit Behandlungsliege vorhanden sein. Die Möglichkeit zur Photodokumentation sollte unbedingt vorhanden sein, um eine entsprechende klinische Dokumentation vor und nach der IPL-(und Laser-) herapie zu gewährleisten. 16.8

Kombination von ­ IPL-Geräten mit anderen ­Lasersystemen am Beispiel des M22™

Der M22™ ist eine modulare Multiapplikations-Plattform für die Behandlung von derma-

tologisch und ästhetisch indizierten Indikationen und zur Haarentfernung. Die Plattform umfasst bislang 3 behandlungseffektive HighTech-Module: IPL, Nd:YAG und ResurFX (. Abb. 16.4). Das System kann somit auf die Bedürfnisse einer Praxis angepasst werden. Zusätzlich steht dem Anwender eine Auswahl von mehr als 1000 voreingestellten Behandlungsparametern zur Verfügung. Mit steigender Behandlungserfahrung kann der Anwender seine Parameter selbst wählen. Daher ist der M22™ ideal für den Einstieg in die Welt der licht- und laserbasierten Behandlungen. Die 3 Module sind im Detail: k kUniversal IPL™ mit Optimaler Puls ­Technologie (OPT™) (. Tab. 16.1)

Das IPL-Handstück ist mit 6 ExpertFiltern ausgestattet (. Abb. 16.4), die auf die zu behandelnden Indikationen zugeschnitten sind, und verfügt über computergesteuerte Filtererkennung für erhöhte Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit. Dank dem universalen IPL-Handstück mit FDA-Zulassung können die „ExpertFilter“ in Sekundenschnelle ausgewechselt werden. Das spart nicht nur Behandlungszeit und Lagerplatz, sondern auch erhebliche Kosten ein: Statt mehrerer Handstücke, wie bei den meisten ­anderen Anbietern, benötigt der M22™ nur ein IPL-Handstück, um effektive Behandlungen zu ermöglichen. Mehrere SapphireCoolLichtleiter für große und kleine Bereiche ­maximieren den Patientenkomfort durch kontinuierliche Kontaktkühlung. k kMulti-Spot™ Nd:YAG (. Tab. 16.2)

Das Nd:YAG-Modul mit FDA-Zulassung des M22™ bietet die Behandlung von Teleangiektasien, Hämangiomen, Beinvenen und Gesichtsfalten. Die multisequentielle Pulsfolge, welche sowohl für das Nd:YAG- als auch das IPL-Modul des M22™ verfügbar ist, ermöglicht die Kühlung zwischen Pulssequenzen, um die Epidermis zu schützen und zugleich die sichere Verwendung hoher Fluences. Dies ­ ermöglicht die sichere Behandlung aller ­ ­Hauttypen, einschließlich dunkler Haut, und

205 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

16

..Abb. 16.4  ExpertFiltern™ in 515, 560, 615, 640, 695 nm. (© Lumenis)

..Tab. 16.1  Universal IPL™ mit Optimaler Puls Technologie (OPT™) Technische Daten

Universal IPL Handstück mit 6 ExpertFiltern™ (515, 560, 615, 640, 695 nm), 2 SapphireCool™ Lichtleitern (35 x 15 mm und 15 x 8 mm) und Optimaler Puls Technologie (OPT™) Energiedichte 10 – 35 J/cm², Impulsdauer 4 – 20 ms, Pulsverzögerung 5 – 150 ms Pulscharakteristik: Einstellbare Pulsfolge, Wiederholungsrate bis 1 Hz, konstante Kontaktkühlung

Indikationen

23 Indikationen, u.a. Pigmentierte Läsionen, Vaskuläre Läsionen, Haarentfernung, ­Dyschromien

..Tab. 16.2  Multi-Spot™ Nd:YAG Technische Daten

1064 nm Neodym:YAG Modul mit 2 SapphireCool™ Lichtleitern (6 mm und 2 x 4 mm) und multisequentieller Pulsfolge. Energiedichte 20 – 225 J/cm², Impulsdauer 2 – 20 ms, Pulsverzögerung 5 – 100 ms Pulscharakteristik: Einstellbare Pulsfolge, Wiederholungsrate bis zu 1 Hz, konstante ­Kontaktkühlung

Indikationen

Vaskuläre Läsionen, Hämangiome, Beinvenen, Teleangiektasie, Falten

reduziert das Risiko unerwünschter Neben­ wirkungen. k kResurFX™ (fraktionierendes, nicht-­ abladierendes Laser-Handstück zur ­Behandlung von Striae, Falten, Narben)

Das ResurFX-Modul für M22TM bietet die ­momentan einzige, echte fraktionierte nichtablative Technologie. ResurFX verwendet ­einen 1565 nm-Faserlaser und einen hochmodernen CoolScan-Scanner für nicht-sequentielles Scannen. Der verwendete Algorithmus platziert jeden fraktionierten Punkt auf kontrol­

lierte Weise, um das Gewebe vor Hitzeauf­ stauung und Überhitzung zu schützen. Des ­Weiteren ermöglicht der Scanner, aus über­ 600 Kombinationen von Formen, Größen und Intensitäten zu wählen und so optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen. Das ergonomische ResurFX-Handstück ist mit kontinuierlicher Kontaktkühlung aus­ gestattet, um den Patientenkomfort während der Behandlung zu erhöhen. Indikationen­ sind Aknenarben, Operationsnarben, Dyschromien, Periorbitale Falten, Striae und SkinResurfacing.

206

G. Kautz und I. Kautz

a

b

..Abb. 16.5 Aknenarben a vor und b nach IPL-Therapie

16.9

16

Wertung der medizinischentherapeutischen ­ Ergebnisse bei den ­einzelnen Indikationen

Wie bei allen Laser- und Lichttechniken gilt auch für die IPL-Technik in erster Linie der Grundsatz: Indikation vor Applikation! Leider verführen besonders die hohen Geräteanschaffungskosten dazu, unnötige oder gar riskante Behandlungen durchzuführen, um die Gerätekosten „wiedereinzuspielen“. Werden jedoch in der „Vorbereitungsphase“ vor Therapie alle ­Kriterien beachtet und wird der Patient fair und umfassend über die Behandlung und deren Möglichkeiten und Risiken informiert, so bietet die IPL-Technik ein hervorragendes und ­sicheres medizinisches Handwerkszeug. Dabei werden ausgezeichnete und zuverlässige Therapieerfolge erzielt bei oberflächlichen feinen ­Gefäßläsionen wie z. B. bei Rosazea, ebenso bei der Epilation. Gute bis befriedigende Therapieerfolge sind bei den Pigmentläsionen und auch Aknenarben zu erwarten (. Abb. 16.5). Sofern sich das in Praxis zu erwartende Behandlungsspektrum jedoch lediglich auf einzelne Indikationen beschränkt, bieten andere Methoden (Laser/Chemical peeling etc.) teilweise effektivere und/oder günstigere Alternativen. Gerade für den „Einstieg in die Licht -und Laseranwendung“ bietet die IPL-Technik ein

vorteilhaft breites Wirkspektrum mit guter ­Effektivität in allen genannten Indikationsbereichen. Wie bei der Lasertechnik ist jedoch ein hohes Maß an Vorbereitung, Schulung und Training für den behandelnden Arzt nötig, bei insgesamt hohen Investitionskosten. Die ­genaue Kenntnis der Haut, ihrer Strukturen, Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten ist unumgänglich, da die IPL-Technik alleine in den wenigsten Fällen ausreichend, sondern eine adäquate medizinische Vor- und Nach­ behandlung sinnvoll ist. Ein Vorteil der IPLTechnik ist der ambulante Einsatz, die Behandlungsmöglichkeit selbst großer Hautareale in relativ kurzer Zeit und die bei sachgemäßer Anwendung sehr geringen Nebenwirkungen („no down time“ für den Patienten). Hospitationen, Kurse und Schulungen, teils mit integriertem Laserschutzkurs und „Hands on training“ werden von verschiedenen Vertriebsfirmen angeboten. Außerdem werden mittlerweile bei allen dermatologischen Fortbildungskongressen entsprechende Kurse oder Satellitensymposien durchgeführt. Informationen hierüber vermittelt unter anderem die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft (DDL) (www.ddl.de). Fazit Gerade für den „Einstieg in die Licht -und Laser­ anwendung“ bietet die IPL-Technik ein vorteil-

207 Intense-pulsed-light(IPL)-Technik

haft breites Wirkspektrum mit guter Effektivität in allen genannten Indikationsbereichen. Wie bei der Lasertechnik ist jedoch ein hohes Maß an Vorbereitung, Schulung und Training für den behandelnden Arzt nötig, bei insgesamt hohen Investitionskosten. Die genaue Kenntnis der Haut, ihrer Strukturen, Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten ist unumgänglich, da die IPL-Technik alleine in den wenigsten Fällen ausreichend, sondern eine adäquate medizinische Vor- und Nachbehandlung sinnvoll ist. Ein Vorteil der IPL-Technik ist der ambulante Einsatz, die Behandlungsmöglichkeit selbst großer Hautareale in relativ kurzer Zeit und die bei sachgemäßer Anwendung sehr geringen Nebenwirkungen („no down time“ für den Patienten). Hospitationen, Kurse und Schulungen, teils mit integriertem Laserschutzkurs und „Hands on training“ werden von verschiedenen Vertriebsfirmen angeboten. Außerdem wer­ den mittlerweile bei allen dermatologischen Fortbildungskongressen entsprechende Kurse oder Satellitensymposien durchgeführt. Informationen hierüber vermittelt unter anderem die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft (DDL) (www.ddl.de).

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209

Energy Based devices: ­Radiofrequenz und High-Intensity-Focused-­ Ultra-Sound Klaus Fritz, Carmen Salavastru

17.1

Radiofrequenz  – 210

17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.1.4 17.1.5

Bipolare Radiofrequenz  – 211 Multipolare selektive ­Radiofrequenz  – 213 Fraktionierte Radiofrequenz  – 215 Indikationen  – 215 Durchführung  – 216

17.2

Hochintensiver mikrofokussierter ­ Ultraschall (HIFU)  – 217

17.2.1 17.2.2 17.2.3

Indikationen  – 218 Durchführung  – 219 Risiken  – 220

17.3

HIFU- und RF-Kombina­tionen  – 220



Literatur  – 222

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_17

17

210

K. Fritz und C. Salavastru

(I = Stromstärke, R = Widerstand bzw. Impedanz, t = Dauer in sec.) Diese Hitzeentwicklung ist unabhängig von Chromophoren – anders als bei Laserstrahlen. Sie ist so gesehen „farbenblind“. Das Ziel der Anwendung von RF ist es, durch eine Gewebetemperatur von > 70 C Gewebe zu vaporisieren und zu koagulieren aber vor allem in tieferen Schichten eine Temperatur zu erreichen von 42–44 C, um eine thermisch induzierte Kollagenneubildung zu fördern, welche Hautstraffung über die Dermis ermöglicht. Werden oberflächliche Hautschichten zum Schutz gleichzeitig gekühlt, kann RF sogar bis zum tiefer liegenden Fettgewebe vordringen und dort zu Apoptose und damit Fettzellabbau und Umfangsverminderung führen. Die Wirkung (. Abb. 17.1) der RF-Behandlung ist dabei abhängig von der Kombination der eingesetzten Parameter wie Energiedichte, Einwirkdauer, der Polarität der Radiofrequenz, der Oberflächenkühlung sowie der Applika­ tionsform [12] und kann durch zusätzliche physikalische Verfahren wie Laser, Infrarot, ­Vakuum oder Ultraschall modifiziert und optimiert werden.

Neben der Laserphysik werden in den letzten Jahren zunehmend weitere physikalische ­Methoden für medizinische und damit auch medizin-kosmetische Zwecke genutzt und ­erfahren derzeit eine fast größere Zahl an Neuentwicklungen als die Lasertechnik. Zu den „Energieträgern zählen Kälteanwendungen am Gewebe, Mikrowelle, Infrarot, niedrig dosiertes Licht (Low level light), und die zunehmend etablierte Radiofrequenz verschiedener Art ­ ­sowie Ultraschall, vor allem fokussierter hochenergetischer Ultraschall (HIFU).

17.1

Radiofrequenz

Grundlage der Radiofrequenztherapie (300 MHz–3 KHz) ist es, durch Strom elektromagnetische Energie zwischen 2 elektrischen Polen zu erzeugen, der eine Oszillation in den Wassermolekülen des Zielgewebes erwirkt und abhängig vom Gewebewiderstand zur Erhitzung des Gewebes führt. Physikalisch beruht das Prinzip der Behandlung auf dem Ohm‘schen Gesetz: Energie (Joules) = I 2 × R × t Sublative RF

+



Epidermis 

17

      Dermis      

–

–

–

Fraktional tiefe Erhitzung durch RF

Follicle Nerve Oil gland ..Abb. 17.1 Wirkweise

Superficielle Fraktionale Ablation

Sweat gland

211 Energy Based devices

>>Die Penetrationstiefe hängt ab von der

elektrischen Konduktivität des Gewebes und ist umgekehrt proportional zur Wurzel aus dem Quadrat der Wellenlänge.

Als Typen der Radiofrequenz sind die uni- und monopolare, die bipolare und multipolare RF zu unterscheiden. In das Gewebe eingebrachte Hitze von ­39–42 C Oberflächentemperatur über mindestens 5–15 min, stimuliert Fibroblasten zur Neubildung von Kollagen, die allerdings­ ca. 3 Monate benötigt.Bei höheren Temperaturen können bestehende kollagene Fasern auch ­denaturiert werden und so zu einer unmittel­ baren Straffung führen. Das zu erwartende ­Ergebnis kann zwar mit operativen Liftings nicht konkurrieren, ist aber für mäßige Haut­ erschlaffung wirksam. Radiofrequenz wird über eine oder mehrere Pole abgegeben. Bei uni- und monopolarer RF wird eine einzelne Elektrode auf die Haut ­aufgesetzt, die dort zunächst das Maximum der Energie abgibt [11]. Auf diesem Prinzip beruhen die Koagulation und das Schneiden, die mittels RF schon seit Jahrzehnten benutzt werden. Bei der unipolaren Radiofrequenz fließt die Radiofrequenz dabei unkontrolliert in Gewebespalten. Bei der monopolaren Radiofrequenz wird der Stromfluss von einer Pluselektrode zur Erdungselektrode geführt, wodurch der Stromfluss gezielter und wirksamer wird. Die Grenztemperatur an der Hautoberfläche von 41ºC wird dabei als schmerzfrei empfunden Sofern jedoch nicht das Gewebe am Kontaktpunkt erhitzt werden soll, sondern darunterliegende Schichten, muss die Kontaktstelle intensiv gekühlt werden. Dadurch kommt­ es – aber erst bei längerer Einwirkung – zur ­Kumulation der Hitze in tieferen Schichten des Gewebes. Abhängig vom Grad der Kühlung wird es möglich bis zur Dermis und sogar zum Fett­ gewebe Hitze zu penetrieren und zu kumulieren. Die Penetrationstiefe hängt vom Umfang der Kühlung der Oberfläche ab. Wird die Oberfläche beispielsweise nur auf 30° leicht gekühlt, so kumuliert die meiste Hitze

17

bereits in der oberen Dermis, bei einer Kühlung bis zu 20° erreicht man die untere Dermis und bei 10° sogar das Fettgewebe, in Tierversuchen sogar bis 2,5 cm tief. Während oberflächliche Erhitzung der ­Dermis für Straffungsprozesse eingesetzt wird, findet die tiefe Penetration im Bodycontouring zur Fettreduktion ihren Einsatz. Die meisten Zellulitebehandlungen werden daher mit uni- oder monopolaren Radio­ frequenz-Geräten durchgeführt [3, 11]. 17.1.1

Bipolare Radiofrequenz

Die elektrische Energie fließt hier zwischen 2 Elektroden, die in unmittelbarer Nähe zu­ einanderstehen [11, 17]. Die positiv und negativ gepolten Elektroden im Behandlungskopf ­bleiben während der Behandlung auf der Haut­ oberfläche. Im Vergleich zu monopolarer RF verfügt die bipolare RF nur über eine eingeschränkte Eindringtiefe, limitiert auf die Hälfte des Abstandes der beiden Elektroden zueinander. Sie ist dadurch einerseits sicher und weniger schmerzhaft, andererseits aber in der Wirkung ebenfalls sehr limitiert. Im Wesentlichen entsteht an der Kontaktstelle der Elektrodenspitzen und der Hautoberfläche eine Temperatur von 80–100°, die zur fraktionalen fokussierten Ablation führt. Um diesen Punkt herum wird eine Koagulation bei 50–80 °C und darum ­herum bei 40–50° eine stimulierende Hitze­ einwirkung erreicht. Im Vergleich zu Lasern fällt der Umfang der Ablation sehr gering und der Umfang der Hitzeentwicklung zur stimulierenden Hitzewirkung deutlich größer aus. A ­ ufgrund unterschied­ licher Varianten ­(. Abb. 17.2) sind diese 3 Wirkungen variabel einstellbar. Die oberflächliche fraktionale Ablation eignet sich besonders für die Behandlung­ ­ von hypotrophen und artefiziellen Narben, ­Aknenarben (. Abb. 17.3), Dehnungsstreifen­ (. Abb. 17.4) oder auch oberflächliche Fältchen wie Krähenfüße und „Knitterfältchen“. Wie bei Lasern führt der fraktionale Ansatz zur deut­ lichen Verringerung von Nebenwirkungen,

212

K. Fritz und C. Salavastru

1 ~ 2 mm

FRM Monopolar

2

0,5 mm ~ 2 mm

FRM Bipolar

FRM Monopolar

3 0 ~ 3 mm

TLT (1 +2 +3 )

SRR Superficial Rejuvenation

SRR Superficial + FRM Bipolar + FRM Monopolar

Epidermis

Papillary Layer Dermis

3

2

1

Reticular Layer Dermis

..Abb. 17.2  Verschiedene Varianten

a

b

..Abb. 17.3a,b Aknenarben a direkt nach der Behandlung und b 2 Monate später

17

muss aber dafür mehrfach wiederholt werden um ein ähnliches Ergebnis zu erreichen. Ohne zusätzliche Techniken bleibt die bipolare Radiofrequenz nur sehr oberflächlich und auf tiefere Gewebestraffung nur sehr begrenzt wirksam Um eine tiefere Wirkung zu erreichen, muss die bipolare RF mit anderen physikalischen Methoden kombiniert werden. Infrarotvorbestrahlung oder Ultraschallvorbehandlung kann beispielsweise die Impedanz des Gewebes verändern und damit die RF tiefer penetrieren lassen.

Wird die Haut gleichzeitig mit Vakuum behandelt, so erleichtert dies ebenso eine bessere Eindringtiefe, weil die oberen Hautschichten durch einen Dehnungsreiz verdünnt werden, also die zu durchdringende Schicht vermindert wird auf dem Wege zu den tieferen Schichten von Dermis und Fettgewebe und die Penetra­ tion nicht nur horizontal von oben, sondern überwiegend von den Seiten des in das Vakuum hineingezogen Gewebes eindringt. Gleichzeitig ermöglicht ein Vakuum an der Haut auch einen Kühlungseffekt, wie er auch in Laserhand­

213 Energy Based devices

a

17

b

..Abb. 17.4a,b Dehnungsstreifen a vor und b nach der Behandlung

stücken genutzt wird, insbesondere bei Epila­ tionslasern. Eine weitere Möglichkeit tiefere Penetration zu erreichen besteht darin, dass 2 Pole nicht­ nur einzeln, sondern multiple Elektroden in verschiedenen Abständen kombiniert werden. Dadurch werden sowohl oberflächliche wie mittlere und tiefe Penetrationen erreicht, bedingt durch die unterschiedlich weit auseinander stehenden Plus- und Minus-Pole. Darüber hinaus erfolgen Stromflüsse zwischen den unterschiedlichen Polen in variabler Tiefe, ­ ­wodurch letztlich eine Sättigung des Gewebes mit Radiofrequenz und als Folge davon einer homogenen Erhitzung verschiedener Gewebeschichten in verschiedenen Tiefen erreicht ­werden kann. ..Abb. 17.5  Applikator am Bein

17.1.2

Multipolare selektive ­Radiofrequenz

Diese wird erreicht durch die Kombinationen multipler Plus- und Minus-Pole in einem ein­ zigen Applikator (. Abb. 17.5). Hierbei wird die Energie der abgegebenen Radiofrequenz selektiv im Fett kumuliert, bedingt Selektivität der Speicherfähigkeit und Konduktivität des Fettes. Gewebe mit hoher Impedanz haben eine höhere Resistenz und damit einen höheren ­Widerstand gegen den Fluss des elektromagnetischen Feldes. Der höhere Widerstand führte zum Temperatureinstieg in diesen Gewebe-

schichten verglichen zu den umgebenden mit niedrigerer Intendanz. Fettgewebe hat eine Konduktivität von 0,032, während die Haut eine zehnmal größere von 0,328 und der Muskel sogar eine zwanzigmal höhere von 0,65 hat. Dies führt dazu, dass die Energiekumulation über 30–45 Minuten bevorzugt im Fettgewebe stattfindet [7, 15]. Im Muskel ist diese geringe Kontoaktivität nicht nur bedingt durch die Unterschiede im Gewebe, sondern auch durch die deutlich höhere vaskuläre, welche zur einer Kühlung beiträgt, weil der Blutfluss die Energie abtransportiert. In einem

214

K. Fritz und C. Salavastru

a

b

..Abb. 17.6a,b  a Vor und b nach der Behandlung

17

Tierversuch wurde nachgewiesen, wie die Entwicklung der Temperatur in tiefen G ­ eweben sich entwickelt: nach etwa 10–14 Minuten Radiofrequenz in einem Areal von 10 × 10 cm wird eine Hauttemperatur von ca. 40 °C erreicht, während im Fettgewebe die Temperatur dann bereits zunächst auf 42, später bis 46 °C ansteigt. Hält man diese Temperatur über weitere 15 Minuten konstant, so resultieren daraus irreversible Schädigungen der Fettzellen. Tierversuche haben gezeigt, dass es zunächst zur Zerstörung von Fettzellen nach 4 Behandlung kommt, bedingt durch eine allmähliche Apoptose, die dann klinisch zu einer Umfangsreduktion führt. Bei 40 Frauen im Alter von 18–68 Jahren ­konnte in einer Studie mit 4 Behandlungen von je 30 Minuten im Wochenabstand am unteren ­Abdomen und den Hüften (. Abb. 17.6) eine Umfangsreduktion des Bauches um durchschnittlich 4,93 cm erreicht werden, allerdings in einem der Spannbreite von 0–12 cm, die laut neueren Studien auch noch nach ein bis 2 Jahren nachweisbar waren. Eine elegante Möglichkeit, Hitze in tiefe Gewebe zu leiten, besteht darin, die Radiofrequenz nicht von außen über die Epidermis einwirken zu lassen, sondern durch Mikronadeln in variabel bestimmbare Tiefen von 0,5–3 mm in das Gewebe zu penetrieren. Dann besteht die ­Möglichkeit, entweder über Nadeln, die durch Ummantelung isoliert sind, RF nur über die Nadelspitze abzustrahlen oder über unisolierte Nadeln über die gesamte Länge.

Die einzige minimale Verletzung der Hautbarriere und der Epidermis besteht hierbei in den Minimalperforationen an den Nadelinjektionsstellen, die sich innerhalb von 1 Stunde wieder vollständig schließen. Die erreichte ­Koagulation in der Dermis und die thermische Wirkung im Umkreis entsprechen den Effekten ablativer Laser, aber die Mikronadeln mit ­Radiofrequenz ermöglichen dies, ohne größere Verletzungen und ohne einen thermischen ­Nekrosekanal und ohne Verletzung der Hautbarriere. Die Koagulationswirkung hängt allerdings auch davon ob, mono-oder bipolare RF emittiert wird (monopolare dringt tiefer ein führt aber nicht zu Koagulationen) und über welche Dauer diese abgegeben wird. So existieren Geräte, die beispielsweise über 5 Nadelpaare von Plus- und Minuspolen ganze 4 sek lang Hitze induzieren, nicht nur Millisekunden. Hierdurch wird das Gewebe in einem einige Millimeter umfassenden Umkreis koaguliert und Temperaturen von 72 Grad oder mehr erreicht. >>Wichtig ist, dass solche Geräte ein

­ onitoringsystem für die Temperatur M enthalten, welches höhere Temperaturen vermeidet, weil diese nur zur Gewebezerstörung und Narbenbildung führen würden.

215 Energy Based devices

17.1.3

Fraktionierte Radiofrequenz

Vollständige Ablation der Haut mit Lasern ist zur Straffung sehr effektiv, jedoch durch Nebenwirkungen wie Ausfallzeit, Infektion, ­ Pigmentveränderungen und Narbenbildung limitiert. Daher wurde die fraktionale punktförmige Anwendung der Laserenergie ent­ wickelt. Diese liegt auch der fraktionalen ­Radiofrequenz zugrunde [4, 5, 9, 10]. Durch punktförmige und auf 10–20 % der Gesamtfläche limitierte Abtragung kommt es zu geringerer Verletzung, wesentlich schnellerer Heilung und damit zu weit weniger schwerwiegenden Nebenwirkungen. Die überwiegende Menge an Energie wird zunächst am Punkt des Kontaktes abgegeben und nimmt mit Entfernung von der Elektrode ab. Am Kontaktpunkt führt dies zur punkt­ förmigen oberflächlichen Ablation, darunter zur Koagulation und in der weiteren Umgebung zur Erhitzung mit einer biostimulierenden Wirkung z. B. auf die Kollagenneubildung. Unipolare RF ermöglich auch in der frak­ tionalen Anwendung ein tieferes Eindringen der Energie. Bei bipolarer RF bestimmt die ­Distanz zwischen den Elektroden die Eindringtiefe des Stromes (Eindringtiefe = ca. Hälfte der ­Distanz) zusammen mit der Frequenz. Je nach Indika­tion können Elektrodendistanz und Frequenz variiert und dadurch unterschiedliche Eindringtiefen bestimmt werden. Durch Anordnung der Elektroden ist es zudem möglich, die Hitzeentwicklung an der Oberfläche und damit die Ablation gering, die darunterliegende Erhitzung aber intensiver zu gestalten als bei Lasern. Diese Technik wird ­sublative RF genannt. Sie ermöglicht bei geringerer Verletzung der Hautbarriere eine höhere Hitzeentwicklung in tieferen Schichten mit dem Hauptziel, eine Kollagenneubildung zu ­stimulieren. Risiken werden dadurch minimiert, auch an dunkler Haut ließen sich keine Pigment­ verschiebungen nachweisen [14]. Studien be­ legen dennoch eine Wirksamkeit für die ­Indikationen Photoaging und Faltenbildung [2, 4, 13].

17.1.4

17

Indikationen

Um die verschiedenen Techniken wirksam einzusetzen, muss man sich bewusst machen, in welcher Hautschicht das Ziel der Behandlung angestrebt wird. Will man eine Glättung der Epidermis oder bestenfalls der oberen Dermis erreichen wie bei Striae, so reicht eine superfizielle Ablation, beispielsweise durch bipolare fraktionale Radiofrequenz. Um einen tieferen Straffungseffekt zu erreichen muss entweder Radiofrequenz in ­tieferen Schichten gelangen. k kBodycontouring

Zum Bodycontouring werden noch größere Eindringtiefen bis ins Fettgewebe benötigt, am besten durch monopolare Radiofrequenz mit kontrollierter Kühlung. Studien belegen, dass der Kollagengehalt nach einer solchen Behandlung von durchschnittlich 9 % vor der Behandlung bis­ auf 24,9 % nach 3 Monaten gesteigert werden kann. Bei tiefer Penetration unter hoher Kühlung der Oberfläche sind mit monopolarer RF ­Umfangsreduktionen erreichbar von 0,5 cm submental bis 3 cm an Armen, Abdomen oder Hüfte nach 4 Sitzungen im Abstand von einer Woche ggf. mit Erhaltungsbehandlungen. k kHautverjüngung

Meist werden dazu bipolare RF Geräte verwendet, oft in Kombination mit Breitbandlicht oder Diodenlasern. Studien dazu zeigen 3 Monate nach mehreren Behandlungssitzungen ohne wesentliche Komplikationen eine deutliche Verbesserung der Hauterschlaffung, vor allem an Lidern, Wangen, Kinn und dem oberen Halsbereich. Auch histologisch ließ sich eine Steigerung der Epidermisdicke und eine 28%-ige Verbesserung der Kollagenfasern ­ nachweisen [5, 6], die Gesamtverbesserung ­betrug 41 %, jene der Porengröße und Pigmentierung sogar um 65 % [4, 5, 13, 14].

216

K. Fritz und C. Salavastru

k kAcne vulgaris

empfehlenswert, 1–2 Tage vor der Behandlung eine Herpes-Prophylaxe zu beginnen und über 7  Tage fortzuführen. Bei Risikopatienten kommt zusätzlich die Gabe oraler Antibiotika infrage. Eine Schmerzreduktion kann i. d. R. durch topische Anästhesie über 60 Minuten vor dem Eingriff erreicht werden, dabei darf die k kCellulite Fläche allerdings nicht zu groß werden, weil Radiofrequenz wird hier meist mono und uni- sonst durch Resorption Nebenwirkungen wie polar genutzt, um tiefer in das Fettgewebe Herzfunktionsstörungen entstehen könnten. ­vordringen zu können. Aber auch bipolare RF Alternativ sind Antiphlogistika, Lokalanäs­ findet Anwendung zur Straffung der oberfläch- thesie, Nervenblockaden und in speziellen Fällicheren Gewebeschichten, dann meist in len auch eine Kurznarkose weitere Optionen. ­Verbindung mit weiteren physikalischen Be- Für angespannte Patienten können zusätzlich handlungen wie Infrarotlicht, Vakuum oder angstlösende Medikamente hilfreich sein. Massageköpfen (zur Stimulation des LymphabDie Behandlung erfordert Erfahrung und flusses). Da die Radiofrequenz auch zur einer Geschick. Da Patienten unterschiedlich reagiethermischen Schädigung des oberen Fettgewe- ren können, ist es empfehlenswert, zunächst an bes in etwa 3 mm Tiefe führen [16] kann, wird kleinen Stellen eine Probebehandlung durchauch eine Umfangsverminderung erreicht. Die zuführen, bevor eine große Fläche wie das gannur mäßig schmerzhafte Behandlung führt ze Gesicht behandelt wird. Für die Wahl der ­lediglich zu Erythemen für einige Stunden und Intensität, wie Energiestärke, aber auch Zahl zeigte in Studien bis zu 50 % Verbesserung der der Kontaktpunkte/cm2 und Zahl der Passes, Cellulite bei einer Patientenzufriedenheit von hat auch die Hautdicke Bedeutung, Sie ist im 90 % [1, 8]. I. d. R. werden 5–8 Behandlungen Bereich der Augenlider und am Hals besonders benötigt. gering. An solchen Stellen muss die Energie Sofern eine FDA-Anerkennung vorliegt, ­reduziert werden, weil es sonst zu Hyperpigsind die im Markt befindlichen Geräte meist mentierungen und Narbenbildung kommen nur zugelassen für die „vorübergehende kann. Dies gilt in besonderem Maße für Patien­Verbesserung der Cellulite“-Symptome. In der ten nach chirurgischem Lifting. Hier sind Praxis ist es i. d. R. notwendig, das erreichte ­niedrigere Energien empfehlenswert. Die Be­Resultat durch Erhaltungsbehandlungen auf- handlung sollte in kosmetischen Einheiten recht zu erhalten. Durch die Kombination der durchgeführt werden und im Randbereich mit RF mit mechanischer Massage wird i. d. R. ein einer geringeren Dosis fächerförmig einen besseres Ergebnis erreicht werden. ­fließenden Übergang ermöglichen, um eine scharfe Demarkationslinie zu vermeiden. k kAknenarben und Striae Bei der Aufklärung kann es hilfreich sein Deutliche Verbesserung konnte in allen Haut- den Patienten Bilder zu zeigen, wie die Haut typen und verschiedenen Typen der Akne­ direkt und ein oder mehrere Tage nach dem narben und Striae nachgewiesen werden [1, 11, Eingriff aussehen wird, um klar zu kommunizieren, dass die meisten Behandlungen nicht 16, 17]. ohne sichtbare Beeinträchtigungen erfolgen, auch wenn diese vorübergehend sind. Während der Behandlung hilft ein Gerät zu 17.1.5 Durchführung Luftkühlung (Zimmer) Schmerz und Ödeme Präoperative Vorbehandlung  Sofern RF-­ zu reduzieren I. d. R. kommt es während und Geräte zur einer nennenswerten Ablation nach der Behandlung mit fraktionalen Ablatio­führen, ist es wie bei fraktionierten Lasern nen, aber auch mit bidirektionalen nonablatiDurch bipolare RF und optische Energien sind in Studien bei milder Akne 47 % Reduktion der Läsionen erreicht worden, insbesondere eine Abnahme der Talgdrüsengröße und der perifollikulären Lymphozyteninfiltrationen.

17

217 Energy Based devices

ven Erhitzungen der Haut zu einem leichten Schmerz etwa wie bei einem Sonnenbrand, der ca. einen Tag anhält. Komplikationen  Leichte Ödeme, Irritationen, punktförmige Blutungen wie auch leichter Juckreiz sind zu erwartende Symptome, die i. d. R. nach einem oder 2 Tagen nicht mehr nachweisbar sind. Als geringere Komplikation können kleinere Milien entstehen, eine Akne aufflammen und in seltenen Fällen eine allergische Kontaktdermatitis entstehen. Ernstere ­Nebenwirkungen bestehen in der postopera­ tiven bakteriellen Infektionen, vor allem mit Staphylokokken und Klebsiellen sowie Pilzund Vireninfektionen, die dann über den gesamten behandelten Bereich disserminieren können mit schwerwiegenden Folgen. Der nach der ablativen Behandlung deutlich zu­ nehmende Schmerzen kann als erstes Symptom auf eine beginnende Komplikation hinweisen. Im Zweifel sollte ein Breitband-Antibiotikum eventuell zusammen mit einem auf Candida wirksamen Antimykoticum gegeben werden, auch bevor Resultate von Abstrichen vorliegen. Vorübergehende oder länger anhaltende ­Hyperpigmentierungen gehören zu den häufigsten Komplikationen, insbesondere bei ­Patienten mit dunkler Haut. Hier kann durch Vorbehandlung mit Hydrochinon 2 % und Sonnencreme das Risiko im Vorfeld gemindert werden und weiter reduziert werden, wenn nach Abheilung diese Behandlung für ca. ein bis 2 Monate fortgeführt wird. In sehr seltenen Fällen kann es zur hypertrophen Narbenbildungen oder im Bereich der Lider ein zu einem Ektropion kommen. Nachbehandlung  Direkt nach der Behand-

lung kann durch kalte Kompressen die Schwellenneigung reduziert werden. Die Gesichtshaut   kann dann gereinigt und desinfiziert ­werden. Nach ablativen Behandlungen sind feuchte Kompressen empfehlenswert, Krusten sollten aufgeweicht und mit Vorsicht abgetragen werden. Das Ausmaß der postoperativen ­ Wundversorgung hängt natürlich ab von der

17

Gesamtfläche, die abgetragen wurden, der Zahl von Abtragungspunkten und der verwendeten Energieintensität. Bei geringer Intensität reichen oft desinfizierende Gele und schon nach 1 oder 2 Tagen ist meist kaum mehr etwas zu sehen. Schließlich sollte Sonnenlicht strikt gemieden werden, um eine postoperative Hypepigmentierungen zu vermeiden. 17.2

Hochintensiver mikrofokussierter Ultraschall (HIFU)

HIFU ist eine Technik, die zur Straffung und neuerdings auch zum Fettabbau eingesetzt ­werden kann. Fokussierter Ultraschall ist in der Lage, ­Gewebe bis auf 65–70° in kleinen mikroskopischen Bereichen zu erhitzen. Im Unterschied zu Lasern und Radio­ frequenz kann bei hoher Energie eine Fokus­ sierung der Schallwellen ähnlich dem Prinzip einer Strahlenbündelung durch Vergrößerungsgläser erreicht werden, die eine Brennwirkung in einem kleinen Punkt verursacht – jedoch nicht an der Hautoberfläche, sondern abhängig von der Wellenlänge in einer tieferen Schicht ohne Verletzung der Haut. HIFU kann dabei wesentlich tiefer mit hoher Energie penetrieren als andere Techniken und ist deswegen auch zur Behandlung des superfiziellen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) – also des Halteapparates unter den Hautschichten – nutzbar. In der Medizin wird dieser Effekt bereits kurativ zur Behandlung von Myomen oder zur Zerstörung von Tumoren wie an der Prostata genutzt. Wie bei Mikroneedeling-RF oder fraktionalen Lasern führen diese zahlreichen Mikroverletzungen zu neuer Kollagenbildung. Sofern mehrere Hautschichten in verschiedenen Tiefen behandelt werden, wirkt dies dann auch multidimensional [4]. >>Die Penetrationstiefe in das Gewebe

hängt von der Wellenlänge ab, je höher die Frequenz, umso oberflächlicher die Wirkung.

218

K. Fritz und C. Salavastru

I. d. R. werden Geräte angeboten, die eine ­ enetration von mikrofokussierten Ultraschall P in 1,5 mm, 3 mm und 4,5 mm Tiefe ermög­ lichen. Durch diese Methode kommt es zur Hautstraffung, bei den tieferen Penetrationen von 4,5mm oder unter Verwendung der neuen Handstücke von 6 mm, 9 mm oder neuerdings 13 mm Penetrationstiefe auch zu Wirkungen im Fettgewebe, die zu Umfangsreduktion und Straffung führen [1, 2]. Indikationen sind vor allem Hauterschlaffungen und hier insbesondere der tieferen Schichten des SMAS-Systems an Hals und unteren, wie seitlichen Wangen, die zur Straffung noch keiner plastisch chirurgischen Operation bedürfen [3, 5]. Des Weiteren kann HIFU für ausgeprägtere Gewebeerschlaffung eine Alternative zu Straffung-OPs sein und bei bereits Operierten eine Möglichkeit bieten, das erreichte Resultat im Laufe der weiteren Hautalterung mit erneut ­zunehmender Erschlaffung zu bremsen. Empfehlenswert ist der Einsatz insbeson­ dere an Hals [SMSA], Kinn, seitlichen Wangen und ggf. lateral der Nasolabialfalten, für oberflächliche Handstücke in 1,5–2 mm Penetra­ tionstiefe auch die Unterlider, Stirn und Schläfen, während tiefe Penetration bis 13 mm dem Fettgewebe des Körpers vorbehalten bleibt [6, 7]. Die Handstücke, welche eine Wirkung ­isoliert im Fettgewebe ermöglichen (ab 9 mm, insbesondere 13 mm) stellen Möglichkeiten

der Umfangsverminderung und des Abbaus von Fettpolstern dar, die durch nur eine oder 2 Sitzungen erreicht werden können. Neben den makrofokussierten kleinen Verletzungen, die zum Untergang der Fettzellen und direkter Straffung führen, können Ultraschallwellen noch eine weitere Wirkung, ins­ besondere auf das Fett ausüben: Niedrigere ­Frequenzen lösen Vibrationen aus, welche die Membran der Fettzellen verletzten kann, die empfindlicher sind als andere Zellen. Dies geschieht eher mechanisch als thermisch, Geräte sind beispielsweise Ultrashape oder Liposonix, während reine thermisch wirksame HIFU-­ Geräte mittlerweile nicht mehr nur vom Initiator Ulthera, sondern von zahlreichen Herstellern angeboten und weiterentwickelt werden. 17.2.1

Indikationen

Die Haupteinsatzgebiete sind Contouring durch Straffung sowohl des Gesichts (. Abb. 17.7), vor allem des Hals-/Wangenbereiches, der Periorbitalregion sowie inzwischen der Fettpolster. Meist benötigt man nur ein – 2 Behandlungen. Empfehlenswert sind Erhaltungsbehandlungen alle 1–2 Jahre. Als beste Kandidaten gelten Patienten der Altersgruppe 40–60 J., die noch keine so aus­ geprägte Hauterschlaffung zeigen. Im Unterschied zu OPs, die in erster Linie nur zum

..Abb. 17.7 Behandlung des Gesichtes

17

a

b

17

219 Energy Based devices

­ ifting durch mechanische Straffung führen, L wird durch HIFU wie auch durch RF eine ­Verbesserung der Hautqualität erreicht wie Glättung, besserer Hautturgor und vermin­ derte Großporigkeit. Im Gegensatz zu RF und Lasern kommt es bei HIFU nicht zu Hyperpigmentierungen. Sie ist damit auch für dunkle Hauttypen geeignet. HIFU koppelt nicht an Melanin, weder im ­Sinne einer Chromophore noch von seitens­ der Eindringtiefe, die unter der Schicht der ­Melanozyten liegt. 17.2.2

Durchführung

Eine spezielle präoperative Behandlung ist nur zur Schmerzreduktion nötig. Hier gilt alles ­unter RF beschriebene, i. d. R. ist HIFU aber schmerzhafter und braucht stärkere Methoden der Schmerzbekämpfung und Vorbeugung. I. d. R. sollten jeweils ein Durchgang mit 4,5 mm und einer mit 3 mm durchgeführt ­werden mit jeweils 200 Linien für die Behandlung eines gesamten Gesichts, also 400 Linien insgesamt. Einzelne selektierte Areale bedürfen weniger Linien.

Cheek 2

Submentum 2

Cartidge Power (J) Spacing Length B cartidge 0,5 ~ 0,8

1,5

25

• Do not treat the area within 1 cm from the jawbone.

..Abb. 17.8 Behandlungslinien

Eine Linie führt je nach Einstellung bis zu 25 Mikrokoagulationen, die wiederum je nach eingestellter Energie größer oder kleiner ­ausfallen. Um eine homogene Verteilung zu ermöglichen, empfiehlt sich die Passes in ­ ­Criss-cross-Richtung überschneidend zu applizieren. An Stellen dünner Epidermis und Dermis wie Lider, Stirn, Lippe sollten Behandlungen in 4,5 mm Tiefe vermieden werden, da sie dann meist die darunterliegenden Knochen, Zahnhälse bzw. den Larynxknorpel erreichen, ­beschädigen oder zumindest Schmerzen hervorrufen, ohne dem Erfolg nützlich zu sein. An der Lippe sollten die Zähne mit Polstern ­geschützt werden und Eindringtiefen wie 1,5 der 2 mm gewählt werden. Manche Geräte bieten eine Ultraschalldarstellung der Gewebeschichten und Tiefen an, um besser die notwendigen Tiefen bestimmen zu können, die man aber auch mit anatomischen Kenntnissen ausreichend berücksichtigen kann. Die zu erwartenden Nebenwirkungen ­bestehen i. d. R. nur aus einem Erythem für maximal einige Stunden, ggf. einer Schwellung, abhängig von der Zahl und Intensität der

No. Line

Cartidge Power (J) Spacing Length

110

B cartidge 0,5 ~ 0,8

1,5

• Do not treat the thyroid catrilage.

25

No. Line 110

220

K. Fritz und C. Salavastru

­ ehandlungspunkte, gelegentlichen „blauen B Flecken“ und evtl. vorübergehenden tastbaren Knötchen, sei es durch die Irritation oder kleine Hämatome. I. d. R. ist die Behandlung mit ­höheren Dosierungen allerdings schmerzhaft. Eine topische Anästhesiecreme und ggf. Luftkühlung erleichtert den Schmerz, bei sehr vielen Behandlungslinien (. Abb. 17.8) kommt auch Lokal- oder Leitungsanästhesie sowie Prämedikation mit Analgetika in Betracht. 17.2.3

Risiken

Der Behandlungskopf sollte auf eine mit reichlich Gel eingeriebenen Haut fest aufgedrückt werden. Reicht die Gelschicht nicht aus oder berührt der Schallkopf die Haut nicht fest und vollständig, dann werden kleine Koagulationen an der Hautoberfläche hervorgerufen, mit der Folge feiner Narben. Wird eine zu tiefe Penetrationsstufe gewählt, wie z. B. 4,5 mm an der Lippe ohne Schutz der Mukosa darunter, so findet man ebensolche am Zahnfleisch oder läuft Gefahr, Implantate zu beschädigen oder Schmerzen an den Zahnwurzeln zu verursachen. Nerven können geschädigt werden, aber dies ist mit den Behandlungsköpfen bis 4,5 mm Eindringtiefe nur schwer möglich, weil die meisten Gesichtsnerven erst ab einer Tiefe von 9 mm verlaufen. Geschieht dies trotzdem, dann ist das Ausmaß der Nervenkoagulation bestimmend dafür, ob sich dieser wieder regeneriert. 17.3

17

HIFU- und RF-Kombina­ tionen (. Tab. 17.1)

Die tieferen Schichten des SMAS können mit HIFU besser gestrafft werden, für das übrige Gesicht reichen in vielen Fällen RF-Behandlungen aus (. Abb. 17.9). Teurere HIFU-Behandlungen können durch Erhaltungstherapien mit RF weiter optimiert werden. Beide Techniken zusammen in einer Sitzung am gleichen Hautareal könnten allerdings auch zur Überstimula-

tion führen oder zur vermehrten Schwellung und Rötung. Hinsichtlich weiterer Kombinationen erscheinen monopolare plus unipolare Radio­ frequenz in der gleichen Sitzung im gleichen Areal weniger sinnvoll, da beide sehr ähnlich sind und die Gefahr der Überbehandlung mit dem Risiko von Narben oder Hypo- oder ­Hyperpigmentierungen besteht. Mono- plus bipolare Radiofrequenz in einer Sitzung kann hingegen sinnvoll sein, um einerseits tiefere Gewebe monopolar zu straffen und andererseits oberflächlich bipolar zu glätten. Vergleich Thermage, Fraxel-Laser und fraktionierter CO2-Laser

Thermage 55 Gewebestraffung und Konturverbesserung: Hängebäckchen +++, Straffung der verstrichenen Kiefer- und Hals­ kontur +++, Straffung der Doppelkinnkontur +++, erschlaffte Bauchhaut nach Schwangerschaft ++ 55 Hautbildverfeinerung: Schwangerschafts- und Dehnungsstreifen Fraxel-Laser 55 Hautbildverfeinerung: feine alters- und sonnenbedingte Fältchen ++, grob­ porige Haut +++, Aknenarben ++, Schwangerschafts- und Dehnungsstreifen +, Operationsnarben + 55 Pigmentaufhellung: Lentigines +, ­Melasma + CO2-Laser 55 Hautbildverfeinerung: feine alters- und sonnenbedingte Fältchen +++, grobporige Haut +++, Aknenarben +++, Schwangerschafts- und Dehnungsstreifen +, Operationsnarben + 55 Pigmentaufhellung: Lentigines +

221 Energy Based devices

17

..Tab. 17.1  Vergleich der unterschiedlichen Behandlungsvarianten RF

HIFU

Laser

Frequenz/Intensität

MHz

Watt/cm2

z. B. 1320 nm Nd:YAG

Penetrationstiefe

Verschiedene Eindringtiefen möglich >Es sollte daher vorher für jedes Gerät

spezifisch geprüft werden, ob es zur PDT mit endogenen Porphyrinen geeignet ist und das Emissionsspektrum der Lampe das Absorptionsspektrum des Sensibilisators abdeckt. Des Weiteren muss dafür Sorge getragen werden, dass leicht überlappend (ca. 25 %) mit dem Applikator

230

T. Hommel und R.-M. Szeimies

gearbeitet wird, da sonst bei fehlender Überlappung ein hohes Risiko für Rezi­ dive besteht.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Anwendung von roten LED-Lichtquellen (z. B. Aktilite®, Galderma; RhodoLED®, Biofrontera) bisher den Goldstandard zur Durchführung der PDT darstellt, insbesondere, wenn es um die Behandlung von AK und NMSC geht. Diese Lichtquellen weisen eine Wellenlänge um 635 nm auf, wodurch sie die letzte Q-Bande des PPIX optimal treffen und gleichzeitig aus­ reichend tief in die Haut eindringen, um Tumoren bis zu einer Dicke von etwa 2 mm zu behandeln. Die optimale Lichtdosis liegt in diesem Fall bei 37 J/cm2, was mit den aktuellen Belichtungssystemen nach einer Zeit von ca. 9 Minuten erreicht wird. Der Abstand zwischen Beleuchtungsquelle und der zu behandelnden Fläche sollte je nach System 5–8 cm betragen, um ein optimales Ergebnis zu erreichen [45]. Daneben hat sich die Durchführung der ­Daylight-PDT etabliert, bei der es bei einer ­Beleuchtungsstärke von mindestens 2300 Lux über einen Zeitraum von 2 h zu einer kontinuierlichen Aktivierung des über die Zeitdauer gebildeten PPIX kommt, was zu einer deutlich besseren Verträglichkeit bei vergleichbarer Effektivität führt [45, 86]. IPL-Geräte und ­ Lasersysteme stellen gute Alternativen im ­ ­ästhetischen Bereich dar, sollten zu Durchführung einer bei AK und NMSC jedoch ohne exakte Kenntnis der physikalischen Parameter nur unter Bedacht angewendet werden. 18.5

18

Praktische Durchführung

Grundsätzlich muss zwischen einer „feldgerichteten PDT“ und einer „läsionsgerichteten PDT“ unterschieden werden (. Tab. 18.2): 55Bei einer „feldgerichteten PDT“ werden ganze Areale behandelt, was den Vorteil bietet, dass neben klinisch sichtbaren ­Läsionen auch inzipiente Läsionen mit­ behandelt werden, bevor sich diese zu ­manifesten AK entwickeln.

55Demgegenüber steht die „läsionsgerich­ tete PDT“, bei der punktuell isolierte AKLäsionen behandelt werden. Vorteil dieser Methode ist, dass das Behandlungsfeld klein und umschrieben ist und somit ­Nebenwirkungen wie Schmerzen nur lokal begrenzt auftreten [28, 68]. Bei Durchführung einer feldgerichteten PDT empfiehlt es sich, insbesondere wenn stärker keratotische Areale vorliegen, die entsprechenden Stellen eine Nacht vor der Behandlung mit einer aufweichenden Salbe, z. B. Urea pura oder Vergleichbares unter Okklusion zu behandeln. Am Tag der PDT können die Salbenreste mittels einer Kompresse problemlos abgewischt werden. Hierdurch erfolgt bereits eine sanfte Keratolyse, was die Penetration der ALA-oder MAL-Zubereitung deutlich verbessert. Insbesondere bei ausgeprägten, überwiegend moderaten bis z. T. hyperkeratotischen Läsionen ­sollte vor Auftragen der Photosensibilisatoren ganz im Sinne eines „downstaging“, d. h. ­Verringerung des Schweregrades der AK eine Vorbehandlung erfolgen. Besteht keine Möglichkeit der Inkubation über Nacht, kann auch im Zeitverlauf bis wenige Tage vor der PDT ein chemisches Peeling mit Alphahydroxysäuren durchgeführt werden [72]. Am Tag der PDT wäre als kurzfristig eingeplante Vorbehandlung die vorsichtige und unblutige Kürettage hyperkeratotischer Läsionen. Es kann aber auch eine Mikrodermabrasion, eine Vorbehandlung ­mittels Mikroneedling oder eine Laservorbehandlung mit einem fraktionierten CO2-Laser erfolgen. >>Jegliche Art dieser Vorbehandlung resul-

tiert in einer gesteigerten Penetration von ALA/MAL und nachfolgend ver­ mehrten Bildung von PPIX im Vergleich zu nicht-vorbehandelten Arealen (Bay ­ et al. 2017).

Es konnte gezeigt werden, dass nach einer Vorbehandlung mittels CO2-Laser die Abheilraten der AK 88 % (AK II-III) bzw. 100 % (AK I) 3 Monate nach PDT mit MAL betrugen im Vergleich zu Abheilraten von 59 % (AK II-III) bzw.

18

231 Photodynamische Therapie (PDT)

..Tab. 18.2  Varianten und Durchführung der PDT Konventionelle PDT

Konventionelle PDT

Daylight-PDT

Daylight-PDT als Selbstapplikation

Pflaster-PDT

Präparat

Metvix®

Ameluz®

Metvix®

Luxerm®

Alacare®

Indikation

AK I-II superfizielle BCC noduläre BCC M. Bowen

AK I-II superfizielle BCC noduläre BCC

AK I-II

AK I-II

Isolierte AK

Fläche

Feldgerichtet

Feldgerichtet

Feldgerichtet

Feldgerichtet

Läsionsgerichtet

Ablauf

- Auftragen der Creme - Okklusivverband - 3 h Inkubation - Belichtung

- Auftragen der Creme - Okklusivverband - 3 h Inkubation - Belichtung

- UV-Schutz - Kürettieren der AK - Auftragung von Metvix® - 30 min Inkubation - 2 h Lichtexposition

- s. DaylightPDT - Anwendung erfolgt durch den Patienten alleine

- Pflasterappli­ kation - 4 h Inkuba­tion - Belichtung

80 % (AK I) ohne Vorbehandlung [76]. Die Einteilung AK I-AK III gibt dabei den klinischen Schweregrad der AK nach Olsen [52] an. Neben der fraktionierten Laservorbehandlung geht aber auch eine ablative Laservorbehandlung mittels Er:YAG-Laser mit besseren Ansprechraten und niedrigeren Rezidivraten einher [10]. Allerdings ist dabei wichtig, dass nicht alle Zielzellen, nämlich die Keratinozyten bei der Vorbehandlung zerstört werden, da sonst kein PPIX mehr gebildet wird [16]. Beim Mi­ kroneedling erfolgt eine Vorbehandlung des zu behandelnden Areals mit Hilfe kleiner ­Nadeln. Diese erzeugen ca. 0,5–1,5 mm lange Kanäle in der Haut, wodurch ebenfalls die ­Penetration gesteigert wird. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass bei Nadellängen über 0,5 mm eine suffiziente Oberflächenanästhesie erfolgen muss, die aber aufgrund der Inkom­ patibilität der topischen Lokalanästhetika (chemisch ­Basen) mit den Sensibilisatoren (Säuren) zu Kondensationsprodukten führen, welche nicht mehr photodynamisch aktiv sind. Es empfiehlt sich daher, eher kürzere, nur das Stratum ­corneum penetrierende Nadelsysteme (bis 500 µm) zu verwenden [72]. Aktuelle Studien

konnten hierdurch zwar ein verbessertes ­kosmetisches Ergebnis nachweisen, die Abheilraten der AK betrugen aber sowohl nach Vorbehandlung mittels Mikroneedling als auch ohne Vorbehandlung jeweils 88,3 % nach 3 Monaten [77]. Petukhova et al. hingegen konnten zeigen, dass eine Vorbehandlung mittels Mikroneedling durchaus zu einer erhöhten AK-Abheilrate führt (76 % nach Vorbehandlung vs. 58 % ohne Vorbehandlung). Jedoch waren diese Unterschiede nicht signifikant und das PDT-Protokoll unterschied sich deutlich von der hierzulande gängigen Vorgehensweise, da die Inkubationszeit der Photosensibilisatoren nur 20 Minuten betrug und die PDT mit blauem Licht durchgeführt wurde [59]. Insgesamt sollten hier noch weitere Studien folgen, um hier eine allgemein gültige Aussage treffen zu können. Nach entsprechender Vorbehandlung erfolgt die Auftragung der ALA-/MAL-Zube­ reitung auf das gesamte zu behandelnde Areal. Anschließend wird ein licht- und luftun­ durchlässiger Verband mittels Folie angelegt (. Abb. 18.2). Wie bereits erwähnt, beträgt die optimale Inkubationszeit sowohl für MAL

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T. Hommel und R.-M. Szeimies

..Abb. 18.2  Licht- und luftundurchlässiger Verband nach Auftragung von MAL oder ALA bei konventioneller PDT

(Metvix®, Galderma) als auch für die 5-ALANanoemulsion (Ameluz®, Biofrontera) 3 h [33, 47,70]. Für das ALA-haltige Pflaster (Alacare®, photonamic, Dermasence) wird 4 h inkubiert. Nach dieser Zeit wird der Okklusivverband entfernt und es erfolgt die Belichtung mit rotem Licht (37 J/cm2, 630 nm). Problematisch während der Belichtungszeit ist ein z. T. ausgeprägtes Schmerzempfinden, was nicht selten zu Therapieabbrüchen führt. Dabei ist es unerheblich, ob die PDT mit MAL oder der ALANanoemulsion durchgeführt wird. Beide Photosensibilisatoren scheinen ähnlich schmerzhafte Empfindungen hervorzurufen [81, 91]. Vielmehr konnte gezeigt werden, dass das Schmerzempfinden von der Konzentration des gebildeten PPIX abhängt. >>Je mehr PPIX gebildet wird, desto

18

schmerzhafter ist die folgende Belichtung [86].

Um schmerzbedingte Therapieabbrüche zu vermeiden, sollte neben einer ausführlichen Aufklärung eine konsequente Kühlung während der Belichtungszeit erfolgen. Studien konnten zeigen, dass die kontinuierliche An-

wendung kalter Luft die Verträglichkeit verbessert [67]. Auch die Anwendung eines Kältesprays, die vorübergehende Kühlung mittels Coolpack und eine Unterbrechung der Belichtung reduzieren das Schmerzempfinden [85]. In sehr schweren Fällen kann eine Ausschaltung des Schmerzempfindens mittels Nervenblock erfolgen, was ein sehr effektives, jedoch auch aufwendiges und komplikationsträchtiges Vorgehen darstellt und nur durch erfahrene Kollegen durchgeführt werden sollte [40, 55, 65]. Die Gabe intravenöser Schmerzmittel hingegen scheint einer kontinuierlichen Kälteanwendung nicht überlegen zu sein [40]. Deutlich weniger aufwendig ist hingegen die Durchführung einer läsionsgerichteten PDT. Hierfür zugelassen ist seit 2009 das ALAhaltige Pflaster Alacare® (photonamic, Dermasence). Das Pflaster eignet sich insbesondere bei kleinen, isolierten AK-Läsionen. Vorteil ist, dass es ohne Vorbehandlung direkt auf die zu behandelnde Läsion appliziert wird. Ferner ist kein aufwendiger Okklusivverband notwendig, durch den der Patient während der Inkuba­ tionszeit beeinträchtigt ist und durch seine hautfarbende Oberfläche ist das Pflaster zudem sehr diskret. Nach einer Inkubationszeit von 4 h wird das Pflaster entfernt und das Areal ebenfalls mit rotem Licht belichtet. Aufgrund des kleinen Behandlungsfeldes ist die Belichtung i. d. R. deutlich weniger schmerzhaft, als bei einer Flächenbehandlung, sodass in den meisten Fällen keine Schmerztherapie notwendig ist [28, 68]. 18.6

Nebenwirkungen

Neben der Schmerzhaftigkeit während der Belichtungszeit zeigt sich regelhaft eine Rötung (. Abb. 18.3), z. T. mit Krusten- und Blasen­ bildung im behandelten Areal 1–2 Tage nach der Belichtung. In manchen Fällen zeigen sich zudem stecknadelgroße, sterile Pusteln. Gelegentlich wird diese Lokalreaktion von einem Ödem begleitet, das insbesondere im periorbitalen Bereich die Patienten beeinträchtigen kann [68, 75]. I. d. R. klingen die Symptome

233 Photodynamische Therapie (PDT)

18.7

18

Indikationen

18.7.1 Aktinische Keratosen und

non-melanoma skin cancer (NMSC)

..Abb. 18.3  Phototoxische Reaktion 2 Tage nach Durchführung einer PDT mit rotem Licht

ca. 2–3 Wochen nach Behandlung folgenlos ab. Da die Befunde vorübergehend sehr ausgeprägt sein können, ist eine umfassende Aufklärung im Vorfeld unabdingbar, um eine Patientenunzufriedenheit zu vermeiden. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen werden temporär beobachtet, stellen jedoch kein dauerhaftes Problem dar. Vielmehr geht die PDT mit einem sehr guten kosmetischen Ergebnis einher, was zu einer hohen Patientenzufriedenheit führt [38, 70]. Wie bereits oben erwähnt, kann eine nennenswerte Penetration von ALA/MAL über die Basalmembran hinaus in die Dermis mit nachfolgender Sensibilisierung von Fibroblasten durch PPIX nicht beobachtet werden [47]. Daher sind Nebenwirkungen wie Ulzeration und Narbenbildung nach PDT nicht zu erwarten und wurden bisher auch nicht beschrieben [71]. Selbst bei Patienten mit Keloidneigung ist die PDT deshalb eine gute Alternative zu einem operativen Eingriff, der zur unkontrollierten Kollagensynthese führt.

Die Durchführung der PDT konnte sich mittlerweile in verschiedensten Indikationen etablieren (. Tab. 18.3). Eine Hauptindikation stellt aber nach wie vor die Behandlung aktinischer Keratosen als Präkanzerosen für Plattenepithelkarzinome (PEK) dar. Nach aktuellen ­Informationen wird davon ausgegangen, dass das Risiko bei multiplen AK (> 5) ca. 6–10 % beträgt, in den nächsten 10 Jahren mindestens ein PEK zu entwickeln [12, 46]. Weder klinisch noch histopathologisch kann allerdings­ eine Vorhersage getroffen werden, welche AKLäsion ein besonders hohes Progressionsrisiko aufweist. Bisher wurde angenommen, dass­ PEK durch eine zunehmende intraepidermale Schichtungsstörung der AK entstehen und erst dann invasiv wachsen, wenn bereits die ge­ samte Epidermis mit atypischen Keratinozyten durchsetzt ist (AK III). >>Neuere Studien haben gezeigt, dass

mehr als 60 % der PEK schon aus einer AK I (atypische Keratinozyten nur im ­Bereich der Basalmembran) und nur 36 % der PEK tatsächlich aus einer AK III hervorgehen [15].

Diese Beobachtungen untermauern die Empfehlung, jede AK-Läsion möglichst frühzeitig zu behandeln, um eine Progression in ein PEK zu vermeiden [15, 28]. Zahlreiche topische Therapieverfahren stehen hierzu zur Ver­ fügung, die jedoch teilweise sehr langwierig sind und daher nicht selten zu einer mangelnden Patientenadhärenz führen. Daher konnte sich in den letzten Jahren die PDT als sehr effektives und einfach anzuwendendes Verfahren zunehmend besser etablieren. Die Abheilraten der AK nach feldgerichteter PDT sind mit ­71–91 % sehr gut und der Kryotherapie über­ legen [70, 71]. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch nach Anwendung der läsionsgerichteten Pflaster-PDT [23, 24]. Zudem ist ein unschätz-

234

T. Hommel und R.-M. Szeimies

..Tab. 18.3   Indikationen der PDT

18

Non-MelanomaSkin-Cancer (NMSC)

Aktinische Keratosen Superfizielle BCC ­ (TD max. 2 mm) Noduläre BCC ­ (TD max. 2 mm) Morbus Bowen

Ästhetische Indikation

Skinrejuvenation

Entzündliche Dermatosen

Acne vulgaris Sarkoidose Necrobiosis lipoidica Lichen sclerosus et atrophicus Morphea

Erregerbedingte Erkrankungen

Onychomykose

barer Vorteil der PDT, dass diese an einem Tag im klinischen Setting durchgeführt wird und somit Adhärenzprobleme seitens der Patienten keine beeinträchtigende Rolle spielen. Hervorzuheben sind zudem die exzellenten kosmetischen Ergebnisse nach PDT und die Tatsache, dass keine posttherapeutischen Hypopigmentierungen auftreten, wie sie beispielsweise oft nach einer Kryotherapie beobachtet werden [23, 24, 74, 79]. Auch zur Behandlung anderer, oberfläch­ licher NMSC konnte die PDT erfolgreich eingesetzt werden. Insbesondere der Morbus ­Bowen und superfizielle bzw. noduläre Basalzellkarzinome (BCC) stellen Indikationen dar, die erfolgreich mittels PDT behandelt werden können. In Studien wurde gezeigt, dass die PDT mit Abheilraten von 92,2 % im Falle superfizieller BCCs und 91 % bei nodulären BCCs nach 3 Monaten der chirurgischen Exzision nicht ­signifikant unterlegen war (Abheilraten von 98–99,2 %). Allerdings zeigten sich in beiden Fällen nach PDT im Verlauf häufiger Rezidive, sodass die Operation weiterhin den Goldstandard darstellt [62, 69, 93]. Dennoch bietet die PDT eine gute Alternative zur Operation, wenn der Patient eine Operationsnarbe ablehnt, aufgrund einer Multimorbidität des Patienten eine Operation nicht möglich oder die Flächenaus-

dehnung des Tumors so groß ist, dass ein chirurgisches Vorgehen zu komplikationsträchtig wäre. Zu beachten ist allerdings, dass vor PDT eine histopathologische Untersuchung notwendig ist, um sklerodermiforme, mikronoduläre oder pigmentierte BCCs sicher auszuschließen. Die Penetration der Photosensibilisatoren ALA und MAL von maximal 2 mm stellt ebenfalls einen limitierenden Faktor in der erfolgreichen Behandlung von NMSC mittels PDT dar, sodass der vertikale Tumordurchmesser 2 mm nicht überschreiten sollte, was ebenfalls im Vorfeld histopathologisch bestimmt werden sollte [21]. Eine Tumorausbreitung entlang der Adnexstrukturen hingegen scheint keine negativen Auswirkungen auf den Behandlungserfolg durch PDT zu haben [63]. Der Ablauf der PDT zur Behandlung von BCCs oder eines Morbus Bowen sieht zudem vor, dass eine PDT grundsätzlich zweimal im Abstand von einer Woche durchgeführt wird. Hierunter zeigte sich auch in der Behandlung des Morbus Bowen eine deutliche Überlegenheit der PDT im Vergleich zur Kryotherapie und der Therapie mit 5-Fluorouracil. Die Abheilraten 3 Monate nach PDT betrugen 80 % im Vergleich zu 67 % nach Kryotherapie und 69 % nach 4-wöchiger Anwendung einer 5-Fluorouracil-haltigen Creme [51]. Allerdings scheinen ein höheres Patientenalter und histopathologisch nachgewiesene ausgeprägte Zellatypien den Behandlungserfolg negativ zu beeinflussen und ­Gründe für häufige Rezidive des Morbus Bowen dar­ zustellen [82]. Auch ein großer horizontaler Tumordurchmesser (3–5 cm) geht mit einem schlechteren Ansprechen und einer höheren Rezidivrate einher [80]. Zusammenfassend bleibt also festzuhalten, dass die PDT eine ­zugelassene und effektive Therapieoption in der Behandlung der NMSC darstellt und insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten mit großflächiger Tumorausdehnung eine deutlich komplikationsärmere Variante ist, als die Operation. Allerdings sind es auch genau diese Punkte, die den Behandlungserfolg der PDT limitieren, sodass letztlich individuell entschieden werden muss, welche Therapieoption für den Patienten optimal ist.

235 Photodynamische Therapie (PDT)

18.7.2

Ästhetik

Der positive Einfluss einer PDT auf das ­gesamte Hauterscheinungsbild wurde schon früh als ­positiver Nebeneffekt in der Behandlung der AK beobachtet. Diese Beobachtungen führten dazu, in Studien gezielt den Effekt der PDT ­unter ästhetischen Gesichtspunkten zu untersuchen. Eine Vielzahl unterschiedlicher Studienprotokolle mit verschiedensten Lichtquellen (rotes und blaues Licht, IPL, gepulster Farbstofflaser) und ALA-Zubereitungen wurde durchgeführt, die allesamt einen hautverjüngenden Effekt der PDT nachweisen konnten [37]. Es zeigte sich vor allem eine Reduktion feiner Fältchen, fleckiger Hautpigmentierungen und der Rauigkeit. Insbesondere Patienten mit einem Hauttyp I–II nach Fitzpatrick und regelmäßiger Sonnenexposition in der Anamnese scheinen von dieser Methode zu profitieren [37, 44]. Eine UV-bedingte Hautalterung ist vor allem durch chronische Exposition gegenüber UV-B-Strahlung bedingt, die zu einer ­Aktivierung des intraepidermalen Arylhydrocarbon-Rezeptors (AhR) führen. Hierdurch werden intrazelluläre Signalkaskaden in Gang gesetzt, die zu einer gesteigerten Expression von Matrixmetalloproteinasen (MMP-1, MMP-3) Melanozytenproliferation und Melaninsynthese führen. Klinisch äußert sich dies durch feine Fältchen, eine Hautschlaffheit ­(Kollagenabbau durch die Matrixmetalloproteinasen) und die Entstehung fleckiger Hyperpigmentierungen (gesteigerte Melaninsynthese) [8, 18, 32]. Studien konnten zeigen, dass es durch die PDT zu einer Abnahme der Matrixmetalloproteinasen MMP 1 und 3 kommt [30, 56]. Zudem zeigte sich ein Anstieg der Marker Prolyl-4-Hydroxylase und TGF-ß, was zu einer Aktivierung der Fibroblasten und gesteigerten Kollagensynthese führt. Dieser Zusammenhang konnte durch eine vermehrte Bildung von Pro-Kollagen I und Kollagen I nach PDT belegt werden [53, 56, 75]. Allerdings zeigte sich auch, dass diese Prozesse ca. 6 Monate nach PDT wieder rückläufig waren, sodass das gute ­ ­kosmetische Ergebnis nach PDT leider keinen dauerhaften Erfolg darstellt, sondern eine regel­

18

mäßige Wiederholung der PDT notwendig ist, um die hautverjüngenden Effekte aufrecht zu erhalten [37, 53]. >>Da die PDT als Verfahren in der ästheti-

schen Medizin bisher nicht zugelassen ist, gibt es auch kein standardisiertes Vorgehen.

Es bleibt dem Behandler selbst überlassen, welche MAL oder ALA-Zubereitung er verwendet und mit welcher Lichtquelle er arbeitet. Besonders gut untersucht hinsichtlich der ästhetischen Indikation ist die Durchführung der PDT mit einem IPL-Gerät. Es konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit einem IPLGerät alleine zu einer Besserung der Teleangiektasien, Lentigines und feinen Fältchen führte, eine vorherige Inkubation mit einer ALA-haltigen Zubereitung diesen Effekt aber nachweislich verstärkt [13, 20]. Vorteil der PDT mit einem IPL-Gerät ist die Tatsache, dass es aufgrund der sehr kurzen Impulsdauern deutlich weniger schmerzhaft ist als eine PDT mit kontinuierlich emittierendem roten Licht [3]. Der Effekt einer PDT mit IPL-Geräten hinsichtlich des Ansprechens von AK wird kontrovers diskutiert. In einer Studie konnte kein ­signifikanter Unterschied zwischen den Abheil­ raten der AK nach PDT mit rotem Licht oder einer PDT mit einem IPL-Gerät festgestellt werden und es wurden Abheilraten von bis zu 91 % nach PDT mit einem IPL-Gerät berichtet [3, 64]. Dover et al. hingegen konnten in ihrer Untersuchung keine Besserung der AK beobachten, sodass bei gleichzeitigem Vorliegen von AK sicherheitshalber eine PDT mit rotem Licht durchgeführt werden sollte [13]. Ein entscheidender Nachteil ist die kleine Fläche, die mit den IPL-Applikatoren abgedeckt werden kann. Hier ist es von großer Bedeutung, akkurat und mit leichter Überlappung zu arbeiten, um eine Unterdosierung und damit ein Rezidiv zu vermeiden. Auch ist es wichtig, sich vom Hersteller der Lampensysteme für das individuelle Gerät das Emissionsprofil des abgegebenen Lichts zeigen zu lassen, da etwaige Lücken in den Emissionsbanden eventuell die Absorptionsbanden von PPIX nicht treffen und damit eben-

236

18

T. Hommel und R.-M. Szeimies

falls zur Unterdosierung führen, wie von Maisch et al. gezeigt werden konnte [48]. Ebenfalls sehr gut wirksam hinsichtlich ­ästhetischer Gesichtspunkte ist die Durchführung der PDT mit blauem Licht. Dieses reagiert aufgrund seiner Wellenlänge (um 400 nm) ­nahezu optimal mit dem in der Haut synthetisierten PPIX. In Studien konnte eine deutliche Besserung der Hauttextur sowie eine Verbesserung der Pigmentierung und leichter Rötungen bei insgesamt guter Verträglichkeit nachge­ wiesen werden [54, 78]. Zwar konnte in diesen Untersuchungen auch ein positiver Effekt auf die Abheilung von AK festgestellt werden, aufgrund der geringen Eindringtiefe von blauem Licht und fehlenden standardisierten Protokollen sollte zur Behandlung von AK und NMSC aber auch weiterhin auf eine PDT mit rotem Licht zurückgegriffen werden [37]. Weiterhin hat sich gezeigt, dass der Effekt der PDT durch Kombinationsverfahren gesteigert werden kann. Hier hat sich insbesondere die Anwendung eines fraktionierten CO2-­ Lasers oder Er:YAG-Lasers direkt VOR Auftragung des Photosensibilisators bewährt. Auch das sog. Mikroneedling nach Applikation des Photosensibilisators führt zu einem besseren kosmetischen Ergebnis. Andere Untersuchungen konnten zeigen, dass die Durchführung milder chemischer Peelings mit α-HydroxySäure oder Salicylsäure bis zu 3 Tage vor der PDT die Effekte ebenfalls verbessern [58, 72, 76, 77]. Wichtig ist es auf jeden Fall, die Patienten darüber zu informieren, dass durch der­ artige Vorbehandlungen ein prolongierter ­Verlauf phototoxischer Reaktionen wie Rötung, Krusten- und Blasenbildung sowie eine gesteigerte Schmerzhaftigkeit häufig ist [43, 58, 72, 76, 77]. Bisher offen ist die Frage, ob eine PDT mit natürlichem Tageslicht (Daylight-PDT) zu ähn­ lichen hautverjüngenden Effekten führt. Bei gleichem Wirkmechanismus ist davon auszugehen, dass auch hierdurch ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen ist. Erste Studien diesbezüglich werden aktuell durchgeführt und es bleibt abzuwarten, ob ein kosmetischer Vorteil nach Daylight-PDT belegt werden kann [44].

18.7.3

Acne vulgaris

Die Idee, eine Acne vulgaris mittels PDT zu ­behandeln, beruht auf der Beobachtung, dass das Propionibacterium acnes endogene Porphyrine, v. a. Coproporphyrin III bildet [2, 7, 9]. So konnte gezeigt werden, dass die Belichtung von Propionibacterium acnes mit blauem Licht (407–420 nm) in vitro zu einer Eradikation ­dieser führte. Gesteigert werden konnte dieser Effekt durch wiederholte Belichtungen nach 24 h. Daneben wurden einige Kulturen mit ALA vorbehandelt. Hier zeigte sich anschließend eine höhere Konzentration der Porphyrine und nach Belichtung eine vermehrte Eradikation der Propionibakterien im Vergleich zur Belichtung ohne ALA-Vorbehandlung [2]. Diese Beobachtungen konnte eine andere Arbeitsgruppe ebenfalls bestätigen. In dieser Studie zeigte sich allerdings auch, dass eine Belichtung ohne ALAVorbehandlung mit blauem Licht in vitro effektiver war, als mit rotem Licht [9]. Insgesamt konnten diese Beobachtungen auch in vivo bestätigt werden. Haedersdal et al. berichten von einer 54–68 %igen Besserung der Akneläsionen 12 Wochen nach Durchführung einer PDT [22]. Hongcharu et al. untersuchten den Effekt der PDT in der Behandlung einer Acne vulgaris am Rücken. Insgesamt wurden 22 Patienten ­behandelt, wobei 11 Patienten eine einmalige Belichtung erhielten und 11 Patienten insgesamt 4 Behandlungen durchgeführt haben. Ferner wurde das zu behandelnde Areal in 4 Felder aufgeteilt: ein Feld wurde mittels ALA und Breitbandlichtquelle (550–700 nm) behandelt, ein Feld nur mittels ALA, ein Feld nur mittels Belichtung und ein Feld blieb unbehandelt. 20 Wochen nach der Behandlung zeigte sich eine deutlich reduzierte Talgproduktion und verminderte bakterielle Porphyrinfluoreszenz in dem Feld, welches mittels ALA und anschließender Belichtung behandelt wurde. Histologisch konnte eine akute zytotoxische Schädigung der Talgdrüsen nachgewiesen werden, was einem klinisch deutlich besseren Erscheinungsbild entsprach. Ferner zeigte sich, dass die Akneläsionen nach multiplen PDT-Behandlungen zunächst besser ansprachen, der Effekt sich

237 Photodynamische Therapie (PDT)

nach 3 Wochen aber verringerte. Nach PDT wurden teils ausgeprägte Erytheme, Krustenund Schuppenbildung sowie eine vorübergehende Hyperpigmentierung beobachtet. Diese Nebenwirkungen klangen jedoch folgenlos ab [29]. Bestätigt werden konnten diese Beobachtungen durch Itoh et al. Auch hier zeigte sich eine deutliche Reduktion der Talgproduktion sowie der Menge an Propionibacterium acnes nach PDT [31]. Auch Wiegell et al. untersuchten die Wirkung der PDT bei einer Acne vulgaris. In einer ersten Studie erfolgte die Durchführung einer PDT mit MAL. Hier zeigte sich nach­ 12  Wochen eine 68 %ige Besserung der Akne­ läsionen nach PDT. In der unbehandelten ­Kontrollgruppe hingegen zeigte sich keinerlei Besserung des Befundes [87]. In einer weiteren Studie wurde die Wirkung der PDT mit MAL vs. ALA als Photosensibilisator untersucht. Insgesamt zeigte sich nach 12 Wochen eine 59 %ige Befundbesserung ohne signifikanten Unterschied der beiden Behandlungsgruppen (MAL vs. ALA) [88], die Nebenwirkungen waren allerdings in der ALA-Gruppe ausgeprägter. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass eine PDT entsprechend der Studienergebnisse wirksam zu sein scheint. Aktuell ist dieses Verfahren als Therapieoption bei Acne vulgaris jedoch nicht zugelassen, sodass es allenfalls in therapie­ refraktären Einzelfällen im Off-label-Use zur Anwendung kommen sollte. 18.7.4

Sklerosierende ­Hauterkrankungen

Immer wieder gibt es Fallberichte oder kleinere Fallserien, die über eine positive Wirkung der PDT in der Behandlung sklerosierender Haut­ erkrankungen berichten. Karrer et al. untersuchten beispielsweise die Wirkung der PDT bei 5 Patienten mit zirkumskripter Sklerodermie. Nach Vorbehandlung mit einer 3 %igen ALA-Zubereitung erfolgte die Belichtung mit einer inkohärenten Lichtquelle (40 mW/cm2, 10 J/cm2) 1–2 mal pro Woche über 3–6 Monate. Es konnte dabei eine deutliche Besserung der Sklerosierung beobachtet werden. Während

18

der Belichtung wurde ein leichtes Hautbrennen und Jucken berichtet und anschließend zeigte sich vorübergehend eine diskrete Hyperpigmentierung [35]. Hillemanns et al. berichten über eine Verbesserung des Juckreizes bei Lichen sclerosus et atrophicus der Vulva. ­ 12 Frauen wurden nach 5-stündiger Inkuba­tion mit einer 20 %igen 5-ALA-Lösung mittels ­Argonionen-gepumpten Farbstofflaser belichtet. Bei persistierendem Juckreiz nach der ersten Behandlung erfolgte eine Wiederholung nach 1–3 Wochen. In den überwiegenden F ­ ällen war eine einmalige Behandlung aus­reichend. Nach 6–8 Wochen zeigte sich bei ­1­0 der 12 Patientinnen eine deutliche Besserung des Juckreizes, die ca. 6 Monate anhielt. Insgesamt war die Behandlung gut verträglich, nur 3 Patientinnen benötigten aufgrund starker Schmerzempfindung Opioide, während die ­übrigen Frauen die Belichtung sehr gut tolerierten [27]. In einer neueren Studie wurden ins­gesamt 102 Patientinnen behandelt. Als Photosensibilisator kam ein 5 %iges 5-ALA-Gel zur Anwendung und die Belichtung erfolgte mittels einer Halogenlampe (PhotoDyn 501, 590–760 nm). Die Behandlung wurde 10 Mal im wöchentlichen Abstand wiederholt. Insgesamt zeigte sich eine deutliche Besserung der Teleangiektasien, Erosionen und Fissuren bei guter Verträglichkeit [49]. Diese Publikationen sind zwar recht erfolgversprechend, aufgrund d ­ er wenigen Fallserien mit z. T. sehr geringen Patientenzahlen und nicht standardisierten Vorgehensweisen kann eine PDT zur Behandlung sklerosierender Erkrankungen aber nicht grundsätzlich empfohlen werden. 18.7.5

Granulomatöse ­Erkrankungen

Am besten untersucht ist die PDT in der Behandlung der Necrobiosis lipoidica. Hierbei handelt es sich um eine granulomatöse Erkrankung unklarer Genese. Klinisch äußert sich die Necrobiosis lipoidica durch teils bizarr konfigurierte, gelbrote Plaques im Bereich der ­Tibiavorderkante, die häufig ulzerieren und sich i. d. R. sehr therapierefraktär zeigen. Im

238

T. Hommel und R.-M. Szeimies

Rahmen einer retrospektiven Studie konnte eine Ansprechrate von 39 % nach insgesamt 9 Zyklen PDT mit rotem Licht nachgewiesen werden [5]. Ferner gibt es einige Fallberichte, die ebenfalls eine Besserung der Necrobiosis lipoidica nach wiederholter PDT-Behandlung zeigten [6, 25]. Daneben gibt es einzelne Publikationen hinsichtlich einer erfolgreichen Therapie der kutanen Sarkoidose mittels wiederholter PDTSitzungen [57, 90]. Insgesamt fehlen aber größere Fallserien oder randomisierte Studien, um allgemein ­gültige Aussagen hinsichtlich des Effekts der PDT bei granulomatösen Erkrankungen geben zu können. 18.7.6

18

Onychomykose

Die Onychomykose stellt eine der häufigsten Erkrankungen des dermatologischen Praxis­ alltags dar. Die lokale Therapie gestaltet sich meist schwierig, da eine oft monatelange, ­konsequente Behandlung seitens des Patienten notwendig ist. Zudem werden topische Therapieverfahren nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Systemische ­ Therapien hingegen stellen häufig aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der zunehmenden Multimorbidität der überwiegend älteren Patienten mit Onychomykose ein Problem dar. Die Überlegung, eine Onychomykose mittels PDT zu behandeln, beruht auf der Tatsache, dass gezeigt werden konnte, dass Trichophyton rubrum in der Lage ist, 5-ALA aufzunehmen und zu PPIX umzuwandeln [34]. So führten Sotiriou et al. eine Studie durch, in der eine Onychomykose des Großzehnagels mittels PDT behandelt wurde. Zunächst erfolgte eine Vorbehandlung des Nagels mittels 20 %iger Harnstoffcreme. Anschließend wurde der ­Nagel für 3 h mit einer 20 %igen 5-ALA-Zu­ bereitung inkubiert und mit rotem Licht (570–670 nm) belichtet. Diese Behandlung ­ wurde insgesamt 3 Mal in zweiwöchigen Abständen wiederholt. Hierunter zeigte sich nach 12 Monaten eine Abheilrate von 43,3 %. Nach

18 Monaten betrug diese Rate noch 36,6 % [66]. In einer weiteren placebokontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit einer MAL-PDT nach Vorbehandlung mittels 40 %iger Harnstoffcreme verglichen mit einer Placebo-PDT nach Harnstoffvorbehandlung. Insgesamt ­wurden 40 Patienten untersucht. Nach MALPDT zeigte sich in 18,18 % eine klinische ­Abheilung des Befundes im Vergleich zu 5,56 % in der Placebogruppe. Neben der klinischen Beurteilung erfolgte eine mykologische Diagnostik. Hier zeigte sich in den MAL-PDTGruppe in 31,82 % eine Abheilung, in der ­Placebogruppe in 11,11 %. Insgesamt war die Therapie sehr gut verträglich, Schmerzen ­wurden nicht berichtet [19]. Die Ergebnisse sind z. T. sehr vielversprechend, jedoch müssen weitere Studien folgen, um eine allgemein ­gültige Aussage treffen zu können. Es stellt sich die Frage, ob die PDT in der Lage ist, auch ­Sporenformen zu erfassen und zu inaktivieren, da ­ansonsten das Reinfektionspotenzial bei der PDT sehr hoch ist, denn im Gegensatz zu ­klassischen Antimykotika besteht nach PDT keine Remanenzwirkung. Als minimal-inva­ sive B ­ ehandlungsform stellt die PDT jedoch im ­Einzelfall eine gute Alternative (Off-label-Use) dar, wenn eine systemische Therapie kontra­ indiziert ist. Interessant dürften aber Kombina­ tionstherapien mit den klassischen Antimykotika sein, hier kann die PDT sicher zur Steigerung des Behandlungserfolges beitragen. Fazit Die PDT nimmt einen immer wichtigeren Stellenwert in der dermatologischen Praxis ein. Zur Behandlung aktinischer Keratosen sowie anderer Non-melanoma-Skin-Cancer konnte sie sich bereits etablieren. Insbesondere aber die guten Erfolge hinsichtlich einer Skinrejuvenation machen die PDT auch für den ästhetischen Sektor interessant. Insgesamt ist die PDT vielfältig einsetzbar, einfach durchzuführen und führt zu einer hohen Compliance und ­Patientenzufriedenheit.

239 Photodynamische Therapie (PDT)

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Laser-assistierte photo­ dynamische Therapie Uwe Paasch

19.1

Einführung  – 244

19.2

Epidemiologie des hellen Hautkrebses  – 244

19.3

Versorgungsoptionen des hellen Hautkrebses  – 245

19.4

Laser-assisted drug delivery  – 246

19.5

Fraktionale P ­ hotothermolyse  – 246

19.6

Laser-assisted drug delivery  – 249

19.7

Die Evolution der PDT  – 250

19.7.1 19.7.2 19.7.3 19.7.4 19.7.5 19.7.6

Klassische photodynamische Therapie der Haut  – 250 Tageslicht-PDT  – 251 Laser-assistierte PDT  – 251 Laser-assistierte ­Tageslicht-PDT  – 252 Laser-assistierte artifizielle Tageslicht-PDT  – 252 Onychomykose, N ­ agelpsoriasis und N ­ ageldystrophie  – 253



Literatur  – 257

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244

U. Paasch

Technische Innovationen der letzten Jahre führen zu neuen dermatologischen Lasern, Strahlquellen und Behandlungskonzepten. Bekannte Wellenlängen ablativ wirkender Laser haben seit Längerem als fraktionierte Systeme Eingang in die Dermatologie gefunden. Die fraktionale Photothermolyse ist für die Behandlung von zahlreichen dermatologischen Erkrankungen geeignet und in einigen Be­ reichen wirksamer als die bisher bekannten Verfahren. Eine Indikationserweiterung hat sie mit der intensivierten Einbringung von Topika, dem sog. Laser-assistierten drug delivery (LADD), erfahren. Diese wird von erfahrenen Ärzten erfolgreich zur Therapie maligner nicht-melanozytärer Neoplasien der Haut ­ ­inklusive der Feldkanzerisierung in Form der Laser-assistierten photodynamischen Therapie verwendet. Dieses Konzept wird stetig weiterentwickelt und z. B. in Kombination mit Tageslicht oder alternativen tageslichtähnlichen Strahlquellen eingesetzt.

19.1

19

Einführung

Die Inzidenz von superfiziellem hellem Hautkrebs (nicht-melanozytäre Tumore oder white or non-melanoma skin cancer, heller Hautkrebs WSC, . Abb. 19.1 in Form von aktinischen Keratosen (AK, Synonym: Plattenepithelkarzinom [Squamous cell carcinoma, SCC] in situ der Haut) und oberflächlichen Basalzellkarzinomen (BCC) in Form von multizentrisch superfiziell differenzierten (BCCms) oder ­soliden (BCCsol) nimmt in der westlichen ­Hemisphäre ständig und deutlich zu [1]. Ein großes Problem ist dabei die häufig anzutreffende flächenhafte Ausdehnung im Sinne einer Feldkanzerisierung. Für letztere stehen aufgrund der großen Flächen nur wenige Topika zur Verfügung und ist primär nicht chirurgisch sanierbar. Die klassische photodynamische Therapie ist zwar an sich nicht flächenbeschränkt, birgt aber den Nachteil einer hohen Schmerzhaftigkeit. Während Letzteres mit Anwendung von Tageslicht minimiert werden konnte, ist die sogenannte Tageslicht-PDT von

..Abb. 19.1  Typisches klinisches Bild einer Feldkanzerisierung im Bereich einer Alopezia androgenetica

Kofaktoren wie Wetter, UV-Strahlung und Temperatur abhängig. Konsequenterweise sind seit kurzem artifizielle „Tageslichtquellen“ verfügbar geworden, die nunmehr eine indoorTageslicht-PDT ermöglichen. Schon länger bekannt ist die Effizienzsteigerung der PDT durch Laserassistenz, eine der ersten sehr ­erfolgreichen Anwendungen des Konzeptes des Laser-assisted drug delivery (LADD). Die Kombination all dieser Innovationen stellt uns heute neue und effektive Therapieoptionen zur Verfügung, die im Hinblick auf die Epidemiologie des hellen Hautkrebses auch dringend gebraucht werden. 19.2

Epidemiologie des hellen Hautkrebses

Die Ursachen der Inzidenzsteigerung [1] liegen in dem Älterwerden einer großen Population von Menschen [2], die die Gefahren einer chronischen UV-Exposition im Beruf wie im priva-

245 Laser-assistierte photo­dynamische Therapie

ten Leben nicht gekannt oder unterschätzt hat und heute genutzte hocheffiziente Sonnenschutzpräparate einfach nicht verfügbar waren [1]. Mit Blick auf diese Hintergründe ist die ­Anerkennung der Gesundheitsschäden infolge beruflicher bedingter UV-Exposition als Berufs­ erkrankung (BK 5103) für bestimmte Berufsgruppen konsequent [3]. Insgesamt wird von einer Verfünffachung dieser Krankheitsfälle in Deutschland ausgegangen. Ungefähr 1,7 Mio neu auftretende AK pro Jahr werden in der BRD erwartet [4]. 19.3

Versorgungsoptionen des hellen Hautkrebses

In der täglichen Patientenversorgung und insbesondere beim Hautkrebsscreening wird evident, dass immer häufiger infiltrative Platten­ epithelkarzinome und Basalzellkarzinome in infiltrativer sklerosierender oder nicht-sklerosierender Differenzierung (BCCinf) insbesondere im ländlichen Bereich [5] diagnostiziert werden und einer leitliniengerechten Therapie zugeführt werden müssen. Schon heute ist das Basalzellkarzinom ist die häufigste Krebserkrankung in Deutschland. Allein von 2007 bis 2009 stieg die Zahl der ambulanten Hautkrebsoperationen um 40 % und die Zahl von BCC und SCC, die stationär versorgt werden musste stieg jährlich um 11,1 % [6]. Dabei nehmen ­aktuell nur ca. 50 % der Berechtigten ihre Hautkrebsvorsorge wahr [7], sodass mit zunehmender public awareness diese Zahlen noch steigen werden. Sowohl für lokalisierte als flächig ausgedehnte frühe superfizielle neoplastische nichtmelanozytäre Hauterkrankung (Abbildung 1) sind zahlreiche läsions- oder feldgerichtete Therapien etabliert. Lokalisierte AK und BCC sind sicher und effektiv mittels Kryotherapien und Topika ­adressierbar. Hierbei spielt der grundsätzliche biologische Verlauf eine wesentliche Rolle. So dauert es meist geraume Zeit bis aus einer AK sich ein infiltratives SCC entwickelt, sodass eine gewöhnliche AK oder ein BCC nicht über-

19

eilten therapeutischen Maximalmaßnahmen zugeführt werden muss und das Ansprechen von Basismaßnahmen abgewartet werden kann. Jedoch ist bei etwa 10 % aller Patienten und bei etwa 30 % der immunsupprimierten Patienten nach ca. 2 Jahren der Übergang in ein invasives SCC zu erwarten [8–10]. >>Ein BCC heilt nie von allein und weist ­

mit zunehmender Dauer häufig einen Übergang von oberflächlichen hin zu ­infiltrativen Wachstumsformen auf [11].

Aus diesem Grund sollte grundsätzlich jede ­Erkrankungsform des WSC hautärztlich behandelt werden. Insbesondere flächige konfluierende Krank­ heitsausdehnungen im Sinne der Feldkanzerisierung bedürfen einer exakten diagnostischen Einordnung, damit die definitive Sanierung aller in diesem Areal wachsenden Formen des WSC möglichst nachhaltig gelingt. Hierfür wünscht sich der Kliniker ein schnelles, sicheres und einfach anzuwendendes Diagnoseverfahren. Die photodynamische Diagnostik zur Erfassung zumindest der Flächenausdehnung von BCC wurde frühzeitig negativ evaluiert [12]. Neue optische Verfahren wie die optische Kohärenztomographie (OCT), die konfokale Reflektionsmikroskopie (RCM) und die multiphotonen Spektroskopie (MSP) neben Impedanzmessverfahren und anderen Methoden werden aktuell in die klinische Dermatologie eingeführt. Die automatische Erkennung von Basalzellkarzinomen mittels OCT ist schon heute möglich [13], wird zur Optimierung der mikrografisch kontrollierten Chirurgie [14, 15] und experimentell zur optischen Steuerung der Laserablation von BCC eingesetzt [16]. Im praktischen Setting werden diese Verfahren helfen, lokalisierte und flächige nicht-infiltrativen bzw. oberflächlichen Formen des WSC von Manifestationen mit infiltrierendes Wachstum zu unterscheiden. Dies ist für die Therapiewahl von entscheidender Bedeutung. Beste Heilungsraten für infiltrative SCC und BCC werden nur mit der mikrografisch kontrollierten Chirurgie erlangt. Rezidivraten von ca. 0,5 % sind mit diesem Verfahren zu

246

19

U. Paasch

e­ rreichen [17], weil auch kleinste digitiforme Tumorproliferate sicher erfasst werden können [18]. Für die flächig nicht-infiltrativen WSC Varianten ist der operative Ansatz nicht sinnvoll und bei sehr großen Flächen ggf. auch nicht möglich. Neben der Applikation von flüssigem Stickstoff oder von Topika empfiehlt sich die photodynamische Therapie (PDT) als selektives Verfahren auch bei flächigen Ausprägungen geringer Dicke. Hierbei wird ausgenutzt, dass in der neoplastisch veränderten Haut vermehrt Protoporphyrin IX (PPIX) akkumuliert, wenn ein geeigneter Photosensibilisator auf die Haut aufgebracht wird. Die Nachfolgende Inaktivierung mit Licht verschiedener Wellenlängen aus dem sichtbaren Bereich, führt bei Anwesenheit von Sauerstoff und einer ausreichenden Temperatur zu Bildung von Radikalen, die selektiv die Tumorzellen zerstören. Während die ­Ansprechraten vergleichbar mit den anderen topischen Optionen sind, limitierte die Schmerzhaftigkeit der Photoinaktivierung bei der klassischen PDT (classical PDT, cPDT) deren klinischen Einsatz bei ausgeprägt flächigen Läsionen. Ein konzeptioneller Durchbruch hin zu schmerzärmeren PDT-Protokollen wurde erreicht, indem gezeigt werden konnte, dass auch Tageslicht zur kontinuierlichen Photoinaktivierung eingesetzt werden kann. Damit war die sog. Tageslicht-PDT erfunden (Daylight PDT, dPDT). Kürzlich wurden neue Topika zur speziellen Verwendung in diesem Setting zugelassen und auf den Markt gebracht. Bei diesem Therapieverfahren wird ein wesentlicher Teil der onkologischen Therapie, die Photoinaktivierung, nicht mehr ärztlich kontrolliert und in die Verantwortung des Patienten abgegeben. Diese Situation und weitere spezifische Nachteile des Verfahrens wie der UV-Anteil des ­Sonnenlichtes, die Wetter- und Temperaturabhängigkeit führten zur Entwicklung neuer Strahlquellen, die quasi artifizielles Tageslicht emittieren. Der Vorteil der damit etablierten Innenraum-Tageslicht-PDT (Indoor daylight PDT, artificial daylight PDT, IDL-PDT liegt wiederrum in der ärztlich kontrollierten Photoinaktivierung. Parallel führten Entwicklungen im Bereich der fraktionalen Laser zu ungeahn-

ten Möglichkeit der Effizienzsteigerung der PDT, indem der Photosensibilisator laser-assistiert in die Haut eingebracht wird. Am Beispiel der photodynamischen Therapie von hellem Hautkrebs, der häufigsten und am stärksten zunehmenden Erkrankung der Haut, wurde ein neues Kapitel der Dermatotherapie, das Laserassistierte drug delivery eröffnet. 19.4

Laser-assisted drug delivery

Mit der Entdeckung des nahezu idealen Sicherheitsprofils nicht-ablativ fraktionaler Laser (NAFXL), der nachfolgenden Übertragung des Konzeptes auf ablative Laser (ablativ-fraktio­ nale Laser, AFXL) wurde das Konzept des Laserassistierten drug delivery (LADD) also der ­Einbringung von Substanzen in die Haut nach vorheriger Mikroperforation mit Lasern geboren [19]. Schnell reiften Ideen zu potentiellen Einsatzgebieten (. Tab. 19.1), von denen jedoch erst wenige klinisch umgesetzt wurden. Die physikochemischen und biologischen Eigenschaften der für die PDT notwendigen Photosensibilisatoren wiederrum ermöglichten den ersten klinischen Durchbruch im Sinne ­einer LADD. Die Laser-assistierte oder laserintensivierte PDT (iPDT) konnte sich in zahlreichen klinischen Studien hinsichtlich einer höheren Effizienz und längeren Rezidivfreiheit behaupten. Die weiteren Entwicklungen hin zur Laser-assistierten Tageslicht-PDT und zur Laser-assistierten artifiziellen Tageslicht-PDT (LA-IDL-PDT) bereichern schon jetzt unsere therapeutischen Möglichkeiten. Im Folgenden wird das Konzept der LADD im Allgemeinen und im Besonderen am Beispiel der verschiedenen Varianten der Laser-assistierten PDT-Formen dargestellt. 19.5

Fraktionale ­Photothermolyse

Nachdem sich ablativ fraktionale Laser aufgrund ihrer Effizienz und des gut beherrsch­ baren Nebenwirkungsprofils extrem schnell in

247 Laser-assistierte photo­dynamische Therapie

..Tab. 19.1  Etablierte und potentielle Anwendungen der topischen Laser-assistierten Einbringung von Wirkstoffen in die Haut Indikation

Potentiell einsetzbarer Wirkstoff

Lichtgealterte Haut

Hyaluronsäure, Kollagen­ stimulatoren

Dynamische Falten

Agireline

Narben und ­Keloide

Steroide Matrix-Metalloproteinasen Mastzellstabilisatoren

Melasma

Melanosominhibitoren

Tattoo

Phagozytoseinhibitoren

Photodynamische Therapie (PDT)

ALA, MAL

Psoriasis

Vitamin D3- Analoga

Vitiligo

Steroide, 5-Phosphodiesterase-Inhibitoren, topische Imunodulatoren

Akne

Retinoide

Haare

5-DHT-Inhibitoren / -Induktoren

Wunden

Wachstumsfaktoren

Bakterien, Pilze, Leishmanien

Antibiotika, Fungizide

Granuloma ­anulare

Steroide

Gefäße

Brimonidin

der Dermatologie etablieren konnten [20], hat sich deren Indikationsspektrum noch einmal mit dem Konzept der laser-assistierten Eindringung von Substanzen in die Haut vervielfältigt [21]. Abzugrenzen sind die etwas weniger ver­ satil einsetzbaren fraktional nicht-ablativ wirkenden Laser. Solche Systeme emittieren im nahen Infrarotbereich und führen zu einer Gewebekoagulation. Eingesetzt werden sie ­ demzufolge wie auch andere koagulierend wirkende verwandten Systeme immer dort wo, nicht abgetragen aber erhitzt werden soll. Das

19

trifft insbesondere für die Behandlung von Falten, aber auch von Rötungen, Narben, ­ ­Aknenarben und Pigmentierungen zu. Bei den ablativ wirkenden fraktionalen ­Lasern stehen zwei prinzipielle Geräteklassen neben Nieschensystemen und nicht mit Laserstrahlen arbeitenden Geräten mit fraktional abladierender oder zumindest perforierender Wirkung (Radiofrequenz, Hitzekontaktverfahren [Microplasma], Needling) zur Verfügung (. Abb. 19.2). Während der der Er:YAG-Laser für den Anfänger leichter zu erlernen ist, kann auf lange Sicht ein CO2-Laser in einem weiteren Spektrum eingesetzt werden. Beide Systeme ­beherrschen heute alle gängigen Applikationsformen (Schneiden, punktförmige Ablationen, gescannte Ablationen, fraktionierte Ablationen) und werden von verschiedenen Firmen angeboten. Es ist erforderlich, die Systeme im Detail zu bewerten, um das für den individuellen Zuschnitt am besten passende System zu finden. Wichtig bei dieser Betrachtung ist, dass mit steigender Nutzung praktische Erfahrung kumuliert und dieses schnell Wünsche nach effizienteren Geräten freisetzt. Die aktuellen technischen Neuerungen der AFXL erlauben es, fraktionale Er:YAG-Laser mit thermischen Modi auszustatten, während neueste CO2-Laser über große Leistungen verfügen, extrem schnell arbeiten und damit weniger gefürchtete Hitzenebenwirkungen entfalten [22]. Daneben wurden Systeme entwickelt, die aufgrund der verwendeten Wellenlängen in Ihrer biologischen Wirkung zwischen den ­ ­beiden Antipoden anzusiedeln sind (Er:YSGGund Thulium-Laser). Diese AFXL allein erreichen reproduzierbare, vergleichbare und vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von sonnengeschädigter und damit potentiell neoplastischer Haut, ebenso wie von Narben. Dies wird möglich, da große Areale der Haut einer Mikroperforation unterzogen werden, die narbenfrei abheilt, wenn bekannte Grenzen hinsichtlich der Laserparameter eingehalten werden. Sie sind auch bei WSC einsetzbar, ­wirken aber meist nicht per se kurativ [22]. Bis zur Abheilung können zusätzlich elegant passende Substanzen in die Haut einge-

248

U. Paasch

a

b

c

d

e

f

g

..Abb. 19.2a–g

19

249 Laser-assistierte photo­dynamische Therapie

19

..Abb. 19.3a,b ­ a Sequenz 1, ­ b Sequenz 2

a

b

Laser-assisted drug delivery

bracht werden. Dies wird möglich, weil eine spezifische Sequenz der Wundheilung nach AFXL abläuft [23]. Das temporäre TOR (TOR: temporary opening of the epidermal barrier, . Abb. 19.3) zu den tiefen Kompartimenten der Haut kann somit basierend auf publizierter Evidenz [24] für eine LADD geöffnet werden [25].

19.6

..Abb. 19.2a–g  Auswahl typischer Schussprofile an humaner Haut. Die Ablationszone ist in ihrem Durchmesser so klein gewählt, dass eine narbenfreie Abheilung ermöglicht wird. Die Tiefe bestimmt in Grenzen die Penetration des zu applizierenden Moleküls in Anhängigkeit von seinen physikochemischen Eigenschaften. Die Koagulationszone dient als Reservoir. a Ultragepulster fraktionaler CO2-Laser (Encore, Lumenis, ­Israel) Density 5 % 10 mJ 120 µm Spot HE4x. ­ b Gechoppter fraktionaler CO2-Laser (Exelo2, Alma ­Lasers GmbH, Deutschland) 10 W 5 ms 50 mJ Density

200 pts/cm² HE 20x. c Gechoppter fraktionaler CO2-­ Laser (Dotscan, GME GmbH, Deutschland) 5 mJ 0.5 ms 10 W Density 500 pts/cm² HE 20x. d Fraktionaler Er:YAG-Laser (Burane FX, Alma Lasers, Deutschland GmbH) FX12 180 mJ ablative 0 J thermal HE 20x. ­ e Microplasmaroller „Legato“ (Legato, Alma Lasers GmbH, Deutschland) atrophic ablative 110 W thermal. f Thermoablation-Systems (Prototyp Tixel, Novoxel GmbH, Deutschland) S-Tip 9 ms HE 4 x Methylenblau. g Ablationsprofile nach Needling (System Dr. Pen, ­Korea) 1.0 mm HE 40x

Das quasi uniforme Ablationspattern der AFXL [26] legte früh den Gedanken nahe, das TOR zur Haut therapeutisch zu nutzen [27]. Andererseits besteht auch die Gefahr einer Sensibilisierung, wenn z. B. ein Sonnenschutz zu früh

250

U. Paasch

..Tab. 19.2  Intensivierungsvarianten für die PDT der Haut Intensivierungsoption

Referenz

Reduktion von Hyperkeratosen - Peeling/Jetpeel - Dermabrasion

[57]

Induktion von HSP bis zu 24 vor PDT - Diodenlaser

[51–53] [55]

Erwärmung der Haut - Infrarotlicht - Direkte Wärme

[42–44]

Laserassistenz - AFXL mittels CO2-Laser, ~5 % Coverage, 20 mJ, >Nachteile bei der Nutzung von Sonnen-

licht bestehen in der saisonalen Einschränkung (Mai bis Oktober), der außer-

19

ordentlichen Temperaturabhängigkeit [42–44] und der Notwendigkeit des zusätzlichen Schutzes vor unerwünschter UV-Strahlung. Zudem kann eine Dosi­ metrie ohne zusätzliche Messgeräte i. d. R. nicht sichergestellt werden.

Dieses hat zur Entwicklung alternativer Strahlungsquellen auf der Basis von LED und anderen Systemen geführt, sodass nunmehr einer konventionelle Tageslicht-PDT, eine laserassistierte Tageslicht-PDT, artifizielle TageslichtPDT und eine Laser-assistierte artifizielle ­Tageslicht-PDT (Laser-assisted artificial daylight PDT) zur Verfügung. Vereint werden ­somit die Vorteile der AFXL-PDT und der ­Tageslicht-PDT. Die artifizielle laser-assistierte artifizielle Tageslicht-PDT (Indoor-daylightPDT) ist ganzjährig temperatur- und dosiskontrolliert einsetzbar. 19.7.3 Laser-assistierte PDT

Umfangreiche Studien zum Laser-assisted drug delivery mittels ablativ fraktionaler Laser im Bereich der PDT zeigten, dass besonders ALA [45] und dessen Methylester (MAL) sowie das Hexylderivat (HAL) nach AFXL homogen und tief angereichert werden [46] und zu besseren Abheilungsraten mit längerer Rezidivfreiheit bei fokalen Läsionen und feldkanzerisierter Haut [47] auch bei immunsupprimierten [48, 49] führt. Wird eine solche AFXL-PDT pro­ phylaktisch appliziert, können präventive ­Wirkungen erreicht werden [50]. Die überragenden klinischen Effekte der durch AFXL assistierten und damit intensivierten PDT finden ihre Erklärung auf molekularer Ebene. Sowohl bei der postfraktionalen Wundheilung als auch bei der PDT werden sog. Hitzeschockproteine (HSP, u. a. HSP70) induziert, was zu synergistischen Effekten führt [51–53]. Hitzeschockproteine sichern den zeitnahen Ersatz letaler Keratinozyten und die Reparatur wichtiger Zellfunktionen in überlebenden ­Zellen [54]. HSP70 lassen sich noch intensiver induzieren, wenn der AFXL ein weiterer ther-

252

19

U. Paasch

mischer Reiz vermittelt durch klassische ­Diodenlaser vorgeschaltet wird [55]. Praktisch umgesetzt werden kann dies bis zu 24 h vor der eigentlichen Intervention [51, 56]. Parallel konnte gezeigt werden, dass auch bei NMSC die Wirkung der AFXL gegeben ist, es sei denn, ausgeprägte Hyperkeratosen bestehen [57]. Damit empfiehlt sich vor einer AFXLPDT immer eine Reduktion der für die AK und insbesondere der Feldkanzerierung so typischen Hyperkeratosen. Neben der Kurettage bieten sich hier für die Fläche besser geeignete Verfahren wie das Peeling, die Dermabrasion oder das Jetpeeling an. Interessant ist, dass ein Salizylsäure-Peeling die Tumorentwicklung im Mausmodell via Suppression der p53-Expres­ sion unterdrücken kann [58]. Neben einem verlängerten rezidivfreien posttherapeutischen Fenster qualifiziert sich der Therapieansatz insbesondere bei immunsupprimierten Risikopatienten mit ihrem ­erheblich höherem Risiko für die Entstehung von hellem Hautkrebs [48]. Ebenso ist die präventive PDT-Wirkung bei diesen Patienten ­belegt [50]. Während initiale Untersuchungen zur laser­ assistierten PDT bei Basalzellkarzinomen [59] vielversprechend waren, fand sich bei BCC im Hochrisikobereich des Gesichtes, der sog. ­H-Zone, lediglich eine nichtsignifikante dis­ krete Überlegenheit der AFXL-PDT [60]. Damit besteht das prinzipielle Risiko einer insuffizienten Therapie tieferliegender Neoplasien. Bereits bei 5 % Coverage wird die optimale Biodistribution für ALA erreicht [61]. Damit die eher spärlich auf der Hautoberfläche ­verteilten Ablationskanäle auch sicher gefüllt werden, empfiehlt sich der Einsatz von Druck von außen [62]. Mit all diesen Modifikationen lässt sich somit die AFXL-PDT weiter verbessern und zur Therapie der Feldkanzerierung auch in großen Arealen intensiv und sicher sowie relativ schmerzarm einsetzen. Allerdings ist zu akzeptieren, dass auch die so weiterentwickelte PDT kein Ersatz für die chirurgische Sanierung und schon gar nicht für die mikrografisch kontrollierte Chirurgie sein kann. Abzuwarten bleiben

klinische Studien mit ausreichenden Nachbeobachtungszeiten, um die tatsächliche klinische Effizienz bewerten zu können. Weiterhin offen ist die optimale Erhaltungstherapie. Empfohlen wird eine wöchentliche Applikation von Imiquimod 3,75 % im Off-­ label-use bei bisher fehlender publizierter ­Evidenz. Weitere Einsatzfelder sind ggf. der weibliche Genitaltrakt und die Onychomykose, wo fraktionale Laser einerseits und Varianten der PDT andererseits bereits im Einsatz sind [63, 64]. 19.7.4

Laser-assistierte ­Tageslicht-PDT

Die limitierende Schmerzhaftigkeit der cPDT konnte mit der Einführung der Tageslicht-PDT umgangen werden [41]. Die Intensivierung der konventionellen PDT durch die AFXL-PDT ­allein führte zudem zu einer höheren Schmerzhaftigkeit bei klassischer Bestrahlung mit 635 nm 37 J/cm2 über 8 min [38]. Sonnenlicht ist auch bei Applikation einer AFXL-PDT bei normalen Patienten schmerzärmer wirksam und auch bei Risikopatienten mit Immunsuppression anwendbar [65]. 19.7.5

Laser-assistierte artifizielle Tageslicht-PDT

Sonnenlicht hat spezifische Nachteile: saisonalen Einschränkung (Mai bis Oktober), Temperaturabhängigkeit [42–44] und kanzerogene UV-Strahlung. Die fehlende Dosimetrie kann eine Quelle insuffizienter Bestrahlungen sein. All diese Nachteile lassen sich durch eine alternative Indoor-Strahlquelle (. Abb. 19.4), die dem Protokoll der Tageslichttherapie folgt, lösen. Die Weiterentwicklungen der konven­ tionelle PDT erlauben eine effiziente Therapie der Feldkanzerisierung großer Areale bei relativ geringer Schmerzhaftigkeit (. Abb. 19.5). Weitere Intensivierungsoptionen lassen sich zudem einsetzen (. Tab. 19.2). Infiltrative SCC sowie dicke solide und infiltrative BCC bleiben

253 Laser-assistierte photo­dynamische Therapie

a

b

c

d

jedoch der mikrografisch kontrollierten chirurgischen Sanierung vorbehalten. Die klinischen Reaktionen können je nach Tumorlast moderat bis intensiv ausfallen (. Abb. 19.6). Neben der Verwendung eines geeigneten Lasers und ­Photosensibilisators sollte die Intensivierungsoption der LADD Berücksichtigung finden (. Tab. 19.2). Ein standardisiertes Protokoll ist erforderlich, um die Wirksamkeit der Therapie bei minimalen Nebenwirkungen zu gewährleisten (. Abb. 19.7). 19.7.6

..Abb. 19.4 a–d  a–c LED emittierend bei 415, 535 und 635 nm (Multilight, GME GmbH, Deuttschland). ­ d Strahler mit weißer Lichtquelle

Onychomykose, ­Nagelpsoriasis und ­Nageldystrophie

Nach anfänglicher Euphorie über ein potentiell neues Wirkprinzip hat sich im Bereich der ­Lasertherapie der Onychomykose zwischenzeitlich herausgestellt, dass Laser als Mono­ therapie das Problem nicht beherrschen können [66, 67], aber in Kombination mit Topika

a

b

c

d

..Abb. 19.5a–d  Klinisches Bild vor und nach einer Indoor-PDT. a Klinisches Bild vor Indoor-daylight-PDT. b Darstellung von Gefäßen und Pigmenten aus a Mitte vor Indoor-daylight-PDT. c Klinisches Bild nach Indoor-

19

daylight-PDT. d Darstellung von Gefäßen und Pigmenten aus c Mitte nach Indoor-daylight-PDT. Deutlich wird die vermehrte Durchblutung bzw. Gefäßreaktion nach der Therapie

254

U. Paasch

..Abb. 19.6a,b  Klinisches Verlaufsspektrum nach Indoor-PDT. a Klinisches Bild vor Indoor-PDT. ­ b Klinisches Bild 1 Woche nach Indoor-PDT

19

a

wirksamer sind (auch im Vergleich zur TopikaMonotherapie [68]). Vor allem Reinfektionen müssen verhindert werden [69]. Auch die Kombination mit systemischen Antimykotika wurde als effektiver im Vergleich zu den jeweiligen Monotherapien beschrieben [70]. Entsprechend wurden die Zulassungskriterien der FDA überarbeitet [71]. Trotzdem gelten Laser als hilfreich, wenn sich eine Systemmedikation verbietet oder sie zumindest in der Dauer verkürzt werden könnte [72] und zur Therapie der Nagelpsoriasis angesehen [73]. Interessant ist, dass auch bei einer idiopathischen Onychodystrophie ggf. Therapieoptionen bestehen können [74]. Nicht zu vernachlässigen sind jedoch z. T. schwerwiegende Komplikationen nach Anwendung von Lasern am Nagelorgan [75] insbesondere im Zusammenhang mit Leitungsanästhesien [76] und beim Vorliegen von Neuropathien [77]. Zum Einsatz kommen zahlreiche Systeme, die im Bereich des optischen Fensters der Haut Licht emittieren, wobei bisher nicht genau ­geklärt ist, welcher Mechanismus wirksam sein könnte. Diodenlaser, die im Bereich von 755–980 nm emittieren und mit klassischen Haarent­ fernungsparametern getestet wurden, sind in der Lage, umschrieben Nagelareale kurzfristig weit über 60 C zu erwärmen, was auch für langund kurzgepulste Nd:YAG-Laser gilt [78] und zu Veränderungen in der Nagelkeratinkompo-

b

sition führt [79]. Gütegeschaltete 1064 nm Nd:YAG-Laser sind ebenso als effektiv beschrieben, wenngleich auch hier der Wirk­ mechanismus nicht geklärt ist [80]. Zum Einsatz kommen auch AFXL in Kombination mit geläufigen antimykotischen Topika [81–83]. Fazit Die Laserdermatologie hat sich in den letzten 5 Jahren dramatisch entwickelt. Dies reflektiert sich nicht zuletzt in fast 3500 neuen Publikationen zum Thema. Die Entwicklung fraktionaler Laser hat die ­Optionen der dermatologischen Lasertherapie stark erweitert. Wesentliche Indikationen werden heute standardmäßig mit diesen Systemen therapiert. Zudem haben die AFXL das Feld der laserassistierten Einbringung von Molekülen in die Haut praktikabel gemacht. Translatierbare Forschungsergebnisse flossen in die Weiterentwicklung der PDT ein und mündeten im Konzept der laserassistierten PDT. Die Überlegenheit letzterer Gegenüber der klassischen PDT ist für einige Anwendungen schon belegt. Zahlreiche Optionen zur weiteren Verfeinerung der Behandlungsprotokolle unter Zuhilfenahme anderer Laser, Strahlungsquellen, Geräte und Interventionen sind identifiziert. Zudem wurde anhand anderer Topika und auch systemisch einsetzbarer Arzneimittel gezeigt, dass noch erhebliches Potenzial für die Weiterentwicklung der Methodik besteht.

255 Laser-assistierte photo­dynamische Therapie

19

a

b

c ..Abb. 19.7  Protokoll der Indoor-PDT (Laser-assistierte artifizielle Tageslicht-PDT). a Schematische ­Darstellung von superfiziellem hellem Hautkrebs (nicht-melanozytäre Tumore oder White-or-non-­ melanoma-skin-cancer, heller Hautkrebs WSC) in Form von aktinischen Keratosen (AK, Synonym: Plattenepithelkarzinom [Squamous cell carcinoma, SCC] in situ der Haut) und oberflächlichen Basalzellkarzinomen (BCC) in Form von multizentrisch superfiziell differenzierten (BCCms) oder soliden (BCCsol). b Erster Schritt der Vorbereitung einer PDT in allen Variationen ist die Eliminierung von superfiziellen Verhornungen und ­Tumoranteilen mit geeigneten Verfahren wie zum Beispiel Peeling, Jetpeel, Abrasionen (med. Sandpapier, Mikrodermabrasion), Kürettage oder Shave-Exzsion. ­ c Zweiter Schritt der Intensivierung der cPDT: Mikroperforationen der Haut werden mit geeigneten ­Methoden wie zum Beispiel AFXL, fraktionaler Radio-

frequenz oder Needling eingebracht. Wesentlich ist die relativ geringe Coverage von >Da aber UV-Licht als karzinogen ein­

gestuft wird, kann eine Behandlung mit dieser Therapieform nicht über einen längeren Zeitraum erfolgen.

20.2

Sichtbares Licht

Sichtbares Licht jenseits des UV-Spektrums wurde lange Zeit als inert und photochemisch nicht aktiv angesehen. Dennoch wurden schon in den 1980er Jahren erste Arbeiten zur Wirkung von sichtbarem Licht (400–750 nm) auf humane Gewebe und insbesondere Hautzellen publiziert. Hier wurden hauptsächlich die ersten kommerziell verfügbaren He-Ne-Laser verwendet, um Patienten mit verschiedensten Hauterkrankungen oder Zellkulturen humaner Hautzellen zu behandeln. Dabei wurde die ­mitochondriale Cytochrom-C-Oxidase als Lichtakzeptor für rotes Laser-Licht (~632 nm) postuliert, die eine zentrale Rolle in der oxidativen Phosphorylierung der Atmungskette spielt. Bis in die späten 1990er Jahre hinein ­dominierten Laser die Forschung in diesem Bereich, denn Licht-emittierende Dioden (LEDs), obwohl billig, waren zu diesem Zeitpunkt mit nur sehr geringen Intensitäten bei vergleichsweise breiten Spektren verfügbar. Sie wurden u. a. für die Signal- bzw. Statusbeleuchtung in elektronischen Geräten eingesetzt. Erst die Ent-

263 Phototherapie bei derma­tologischen Erkrankungen

wicklung stabiler und nahezu monochromatischer LEDs mit vergleichsweise hohen Intensitäten und Lichtausbeuten in den späten 1990er Jahren resultierte in ihrer vermehrten Anwendung in der medizinischen Forschung. Eine Besonderheit spielt hierbei die Entwicklung von blauen LEDs, deren technologischer Durchbruch den japanischen Physikern Isamu Akasaki, Hiroshi Amano und Shuji Nakamura 1992 gelang und die mit dem Physiknobelpreis 2014 ausgezeichnet wurde. Diese bahnbre­ chende Erfindung ermöglichte insbesondere den Einsatz hocheffizienter blauer und weißer LEDs. Letztere finden heute einen breiten Einsatz in der Beleuchtungsindustrie. In den folgenden Jahren erschienen verschiedenste Arbeiten, die den Einfluss von sichtbarem, meist rotem Licht, auf unterschiedliche Modellsysteme beschrieben. Es wurden Effekte auf Wundheilung, Haarwachstum, Zellproliferation, Sauerstoffradikal und Stickstoffmonoxid Produktion sowie Entzündungsparameter untersucht. Hier zeigte sich jedoch, dass insbesondere die Heterogenität der Lichtsys­ teme und experimentellen Modelle eine Vielzahl von zum Teil widersprüchlichen Ergeb­ nissen lieferte. Daher ist die Phototherapie mit sichtbarem Licht bis heute, mit wenigen Ausnahmen, keine Standardtherapie. 20.3

Blaues Licht

Eine Ausnahme stellt hier jedoch die Photo­ therapie der neonatalen Gelbsucht dar. Hier wird schon seit langem blaues, UV-freies, sichtbares Licht eingesetzt, um den Abbau von Bilirubin, einem Abbauprodukt des Hämoglobins, zu fördern. Hier werden durch eine Wellen­ länge von idealerweise 457 nm unkonjugierte Doppelbindungen im Billirubin zerstört und das Bilirubin zu wasserlöslichen Lumirubin umgewandelt, das so über den Urin ausgeschieden werden kann. Eine weitere Anwendung findet sich bei Crigler Najjar, einer seltenen erblichen Erkrankung, die den Bilirubin-Metabolismus betrifft und eine nicht-hämolytische Gelbsucht auslöst, die unbehandelt zu schwer-

20

wiegenden neuronalen Defekten führen kann. Patienten mit schweren Formen dieser Erkrankung müssen oft während der ganzen Nacht mit blauem Licht behandelt werden und sind­ so hohen kumulativen Dosen von mehr als 2.600.000 J/cm² über einen Zeitraum von 10 Jahren ausgesetzt. Hier sind bisher keine ­Nebenwirkungen beschrieben worden [10]. Im Bereich der neonatalen Phototherapie sind verschiedene Publikationen erschienen, in denen die Entstehung von Naevi, die als Risikofaktor für die Entstehung von kutanen Melanomen gelten, in Kindern im Alter von 8–9 Jahren ­untersucht wurde. Die Ergebnisse sind teils ­widersprüchlich, und ein Zusammenhang der erhöhten Anzahl von Naevi mit einer tatsäch­ lichen erhöhten Hautkrebsarte wurde bislang nicht nachgewiesen [2, 7, 8]. 20.3.1

Blaulicht-Therapie bei ­inflammatorischen ­Haut­erkrankungen

Neuere Studien zeigen, dass insbesondere ­blaues, UV-freies sichtbares Licht (400–480 nm) interessante Eigenschaften besitzt, die bei der Behandlung inflammatorischer Hauterkrankungen eingesetzt werden können. Blaues Licht der Wellenlänge 453 nm ist nicht toxisch für Hautzellen bis zu sehr hohen Dosen von mehr als 500 J/cm². Im Vergleich hierzu zeigt ­UVA-Licht schon ab einer Dosis von 30 J/cm² toxische Effekte in diesen Zellen. UV-freies blaues Licht führt dosisabhängig zu einer Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) [6]. Licht mit der Wellenlänge von 453 nm kann die Proliferation von humanen Keratinozyten dosisabhängig verringern und deren Differenzierung fördern (. Abb. 20.1). Lichtintensitäten dieser Wellenlänge, die Keratinozyten und andere Hautzellen nicht schädigen, führen bei T-Zellen zur Apoptose und entfernen diese so aus dem Entzündungs­ geschehen [1, 6]. Psoriasis vulgaris, eine inflammatorische, chronische Hauterkrankung, ist durch eine Hyperproliferation von Keratinozyten und einer unregulierten Entzündungs­

264

M. Born und J. Liebmann

Relative Proliferation

Keratinozyten 1

p < 0,05 p < 0,001

0,5

0

0

33 66 Dosis in J/cm2

100

..Abb. 20.1  Blaues LED Licht der Wellenlänge 453 nm hemmt die Proliferation von humanen Keratino­z yten dosisabhängig. (Modifiziert nach [6])

reaktion charakterisiert. Diese Merkmale ­können mit blauem Licht positiv beeinflusst werden (. Abb. 20.2). Dies wird auch von weiteren Forschungs­ arbeiten gestützt, die ebenfalls einen Einfluss von blauem Licht auf bestimmte Entzündungs-

Kerationozyten

parameter beschreiben (. Abb. 20.3). Fischer­ et al. fanden heraus, das blaues Licht dieser Wellenlänge die Aktivierung dendritischer ­Zellen unterdrückt und damit auch die Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine [3]. Ähnliche Ergebnisse publizierten 2016 auch Kim et al. In ihren Experimenten konnten sie zeigen, dass blaues Licht Prozesse der angeborenen Immunantwort durch die Umverteilung von Stickstoffmonoxidverbindungen bewirken kann [4]. Basierend auf diesen Ergebnissen sind bis heute 4 klinischen Studien zur Therapie von Psoriasis vulgaris mit blauem, UV-freiem Licht publiziert worden. In einer ersten Studie untersuchten Maari et al. die Wirkung von sehr geringen Dosen (10 J/cm²) auf die Psoriasis und fanden keine Verbesserung der Symptome. Weitere Studien von Kleinpenning et al. [5] ­benutzten eine 420 nm LED-Lichtquelle und behandelten Patienten über 4 Wochen, 3 mal wöchentlich mit deutlich höheren Dosen von

KerationozytenHyperproliferation Blaues LED-Licht

Epidermis

Dermis

20

..Abb. 20.2  Blaues LED-Licht der Wellenlänge 453 nm hemmt die Keratinozyten-Hyperproliferation in der Epidermis und die Aktivierung dendritischer Zellen [3, 6]. Dieser phototherapeutische Ansatz führt

nachweislich zu einer signifikanten Reduktion der Plaque-Symptomatik bei Patienten mit milder bis moderater Psoriasis vulgaris [9, 11]

20

265 Phototherapie bei derma­tologischen Erkrankungen

2 1 0

TNFα [ng/ml]

120

4 3 2 1 0,1

0,7 0,6 0,5 0,4 0,1

90 60 30 0

0

0 J/cm2 (negative control) 7,5 J/cm2 15 J/cm2

0

IL-10 [ng/ml]

3

**

30

5 4 3 2 0,1

0

IL-2 [ng/ml]

IL-4 [ng/ml]

*** ** ***

60

0,7 0,6 0,5 0,4 0,1

0

0 4

90

IL-1β [ng/ml]

120

IFNγ [ng/ml]

1

*** *** *** *

IL-12p70 [pg/ml]

Proliferating CD4+ T-cells relative to control

2

LPS (positive control)

*p ≤ 0,05 **p ≤ 0,005 ***p ≤ 0,002

0

..Abb. 20.3  Blaues LED Licht ist in der Lage bestimmte Immunzellen zu deaktivieren und somit die

Freisetzung von Zytokinen zu reduzieren. (Modifiziert nach [3])

ca. 90 J/cm². Hier konnte eine Verbesserung der Hautrötung beobachtet werden. Weinstabl et al. verglichen zwei verschiedene Wellenlängen blauen LED-Lichts (420 nm vs. 450 nm, 90 J/cm²), wobei eine signifikante Verbesserung des lokalen Psoriasis Severity Index (LPSI) nach 4 Wochen täglicher Behandlung fest­ gestellt wurde. Pfaff et al. [9]. zeigten in einer weiteren Langzeitstudie mit 45 Patienten über 3 Monate ebenfalls eine signifikante Verbesserung des LPSI. Hier wurde erstmals ein trag­ bares Bestrahlungsgerät mit einer Wellenlänge von 453 nm bei einer täglichen Dosis von­ 90 J/cm² eingesetzt. Neben einer durchschnittlichen Behandlungseffektivität von ca. 50 % gegenüber dem Basiswert wurde außerdem eine sehr hohe Behandlungstreue über diesen langen Zeitraum beobachtet. In allen vier Studien wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, die mit der Behandlung im Zusammenhang stehen könnten, festgestellt. Die einzige bis heute bekannte Neben­ wirkung des blauen Lichtes ist eine leichte vorübergehende Hyperpigmentierung, die in einigen Patienten beobachtet werden kann, und die

nach Beenden der Therapie wieder spontan verschwindet. Fazit Basierend auf diesen Ergebnissen wird ins­ besondere die Phototherapie mit UV-freiem ­blauem Licht in Zukunft weiter erforscht. So werden aktuell Studien zur Behandlung der gesamten Körperfläche und in weiteren Anwendungsgebieten, wie der atopischen Dermatitis, durchgeführt.

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266

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20

IV

267

Spezielle Energieanwendungen in der Medizin und der Ästhetik Inhaltsverzeichnis Kapitel 21

Topische und systemische Therapie der Rosazea

Katharina Belge, Claudia Borelli, Gerd Kautz, Ingrid Kautz Kapitel 22

Aktueller Stand der Hämangiomund Malformationstherapie – 293

Gerd Kautz. Ingrid Kautz Kapitel 23

Tätowierungsentfernung

– 303

Nikolaus Seeber Kapitel 24

Photoepilation

– 313

Corinna Peter Kapitel 25

Laserbehandlungen von Narben

– 323

Julian Pötschke, Gerd G. Gauglitz Kapitel 26

Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben – 339

Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria Kapitel 27

Dehnungsstreifen (Striae distensae)

– 353

Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria

– 269

Kapitel 28

Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung – 369

Johanna Koch Kapitel 29

Haartransplantation mit dem Haarroboter

– 381

Frank Neidel Kapitel 30

Bodycontouring mit Kryolipolyse und Stoßwelle

Simone Steinert, Markus Steinert Kapitel 31

Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen – 413

Rainer Jokisch Kapitel 32

Ästhetische Plasmamedizin

– 423

Hans-Robert Metelmann, Thomas von Woedtke, Klaus-Dieter Weltmann, Philine Metelmann, Rico Rutkowski, Stefan Hammes, Fred Podmelle

– 405

269

Topische und systemische Therapie der Rosazea Katharina Belge, Claudia Borelli, Gerd Kautz, Ingrid Kautz

21.1

Epidemiologie  – 271

21.2

Pathogenese  – 271

21.3

Klinisches Bild  – 272

21.4

Topische Therapie  – 274

21.4.1 21.4.2 21.4.3

Topische nicht-medikamentöse Therapie  – 274 Topische medikamentöse Therapie  – 275 Off-label-Therapie­möglichkeiten  – 277

21.5

Systemische Therapie  – 277

21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.5.6 21.5.7 21.5.8

Tetracycline, Doxycyclin  – 277 Off label: ­Makrolidantibiotika  – 278 Metronidazol  – 278 Retinoide  – 279 Betablocker, Carvedilol  – 279 Dapson  – 280 Ivermectin  – 280 Weitere Wirkstoffe zur s­ ystemischen Therapie ­ der Rosazea  – 280

21.6

Spezielle Therapie einzelner Rosazeaformen  – 280

21.6.1 21.6.2

Okuläre Rosazea  – 280 Rosazea im Kindesalter  – 281

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_21

21

21.7

Laser- und IPL-Therapie der Rosazea  – 283

21.7.1 21.7.2 21.7.3 21.7.4 21.7.5 21.7.6 21.7.7

Lichtquellen  – 283 Behandlung vor dem Laser und/oder IPL  – 285 Kühlung der Haut bei IPL- und Laserbehandlungen  – 286 Vorbehandlung  – 286 Nachbehandlung bei Laser und IPL  – 287 Ergebnisse  – 287 Diskussion und Schluss­folgerung  – 288



Literatur  – 288

271 Topische und systemische Therapie der Rosazea

21

Pathogenese

Bei der Rosazea handelt es sich um eine der häufigsten Erkrankungen im Erwachsenen­ alter, wobei jedoch bereits Kinder betroffen sein können. Umgangssprachlich wird diese gutartige Erkrankung auch Kupferfinne oder Couperose genannt. Das klinische Bild ist sehr variabel und reicht von Erythemen, Tele­ angiektasien, Papeln und Pusteln bis hin zu oku­ lären Veränderungen oder phymatösen,  also ­ verdickenden Schwellungen. Da die Symptome meist zentrofazial ausgeprägt sind, besteht bei den meisten Patienten ein großer Leidensdruck mit eingeschränkter Lebensqualität. Bei adäquater Therapie und geeigneter Haut­ pflege ist eine deutliche Besserung der Symptomatik möglich.

21.2

..Abb. 21.1  Patientin mit Rosacea erythematoteleangiectatica

..Abb. 21.2  Patientin mit Rosacea erythematoteleangiectatica

Die Pathogenese der Rosazea ist noch nicht vollständig geklärt. Nach heutigem Erkenntnis­ stand ist die Erkrankung multifaktoriell ­bedingt. Neben genetischen Faktoren, die zur Hälfte für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich sind, existieren zahlreiche ­ endo- und exogene Faktoren, die die Erkran­ kung auslösen bzw. begünstigen können. Zu den endogenen Faktoren zählen scharf ­gewürzte Speisen, der Verzehr von Nahrungs­ mitteln mit hohen Mengen biogener Amine, heiße Getränke bzw. Alkohol sowie psychi­ scher und körperlicher Stress. Unter die exo­ genen Faktoren fallen physikalische Ein­ flüsse wie UV-Strahlung, Temperaturextreme (sowohl Hitze als auch Kälte) und bestimmte 21.1 Epidemiologie Kosmetikainhaltsstoffe, so z.  B. Menthol, Kampfer Natriumlaurylsulfat bzw. Adstrin­ Die Daten zur Prävalenz der Rosazea variieren genzien. stark von 2,3 % bis 22 %, abhängig davon, welche Auf immunologischer Ebene wurden in den Altersgruppe in entsprechende Analysen ein­ letzten Jahren zahlreiche Erkenntnisse über die bezogen wurde. Die meisten Erkrankungen –­ der Rosazea zugrundeliegenden Veränderun­ ca. 80 % – treten nach dem 30. Lebensjahr gen gewonnen. Bei den meisten Formen der auf (Spoendlin 2011), sodass die Prävalenz in Rosazea zeigt sich schon früh eine Th1-­Antwort der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland mit entsprechender Hochregulation proin­ bei ca. 12,3 % liegt. Dabei tritt die erythe­ flammatorischer Zytokine (Tumornekrose­ matös-­teleangiektatische Form (. Abb. 21.1) faktor-alpha, Interferon). Das angeborene der R ­ osazea mit einer Häufigkeit von insge­ ­Immunsystem ist zugunsten antimikrobieller samt  9,2 % auf, die papulopustulöse Form­ Peptide (Cathelicidine, Serinprotease Kalli­ (. Abb. 21.2) bei etwa 3,1 % der Erwachsenen. krein 5) verschoben. Durch die erhöhte Pro­

272

21

K. Belge et al.

teaseaktivität entstehen aktive kleine Peptid­ fragmente, die im Mausmodell ein Rosazeaähnliches Bild triggern können. Darüber hin­ aus vermag das Cathelicidin-Peptid LL-37 die Sekretion des Gefäßwachstumsfaktors VEGF aus Keratinozyten zu induzieren. Die Dichte der Milbe Demodex folliculo­ rum auf der Haut von Rosazeapatienten ist deutlich erhöht und man geht von einem pathophysiologischen Zusammenhang aus. ­ Möglicherweise führt eine Bindung von Chitin (Bestandteil der Milben) an den TLR2 (Tolllike-Rezeptor) über eine vermehrte Expression von LL-37 zur Inflammation. Darüber hinaus bestehen neurovaskuläre Veränderungen mit Vasodilatation präkapillä­ rer Arteriolen, die zu Erythem und Flush-­ Symptomatik führen. Über eine Aktivierung postkapillärer Venolen kommt es zu „protein leakage“ mit Ödem. Die Lymphgefäße sind bei allen Subtypen dilatiert, was sich als – teilweise nur subklinisches – Ödem manifestiert. Ob auch eine Angiogenese auftritt, wird kontrovers diskutiert. 21.3

Klinisches Bild

Zum klinischen Bild der Rosazea gehören eine Vielzahl an Symptomen bzw. Effloreszenzen, sodass diverse klinische Subtypen unterschie­ den werden können, die sich teilweise im Hin­ blick auf Differentialdiagnosen und Therapie­ möglichkeiten stark voneinander unterschei­ den. Den meisten Formen der Rosazea gemein ist die hauptsächliche Manifestation im zentrofazialen Bereich, also an Stirn, Nase und Wangen – hieraus resultiert oftmals ein starker Leidensdruck für die Patienten. Es konnten ­einige Haupt- bzw. Nebenkriterien definiert werden, anhand derer die Diagnose „Rosazea“ gestellt werden kann. Alleinstehend für die Er­ krankung typisch sind ein persistierendes Erythem, das sich durch auslösende Faktoren verschlechtern kann, oder phymatöse Ver­ änderungen. Die Hauptkriterien Flushing, transientes Erythem, Papeln bzw. Pusteln, ­Teleangiektasien sowie okuläre Veränderun-

gen sind nur bei kombiniertem Auftreten dia­

gnostisch. Zu den N ­ ebenkriterien zählen Sym­ ptome wie Brennen, Stechen, ein trockenes Hautgefühl oder das Auftreten von Ödemen. Ausgehend von diesen diagnostischen Hauptund Nebenkriterien können verschiedene typische Erscheinungsbilder definiert werden. Die früher übliche Einteilung der Rosazea in „Sta­ dien“ ist in diesem Zusammenhang etwas irre­ führend, da es sich bei der Erkrankung nicht immer um einen kontinuierlich ablaufenden Prozess, sondern vielmehr um unterschiedliche Ausprägungen bzw. Kombination einzelner Symptome ­handelt. Dieser individuelle Phäno­ typ ist bei Diagnosestellung und Therapieaus­ wahl zu berücksichtigen. Die Rosazeadiathese ist gekennzeichnet durch rezidivierendes Flushing und Hitze­ gefühl. Andere Auslöser dieser Symptomatik wie z. B. Menopause oder ein Karzinoid-­ Syndrom sollten ausgeschlossen werden. Beim Rosazea-Erythem besteht i. d. R. Hauttrockenheit, Schuppung sowie Brennen, Stechen und Juckreiz. Wichtige Differential­ diagnosen sind Photoalterung, Polycythaemia vera, Lupus erythematodes, Dermatomyositis/ Mischkollagenosen, Karzinoid-Syndrome, Mas­ tozytose, Kontaktekzeme, arterielle Hypertonie und UV-induzierte Gefäßschäden. Papeln und Pusteln sind meist symmetrisch im Gesicht angeordnet, können jedoch auch extrafazial (an Brust, Nacken, Décolleté oder am Kapillitium) auftreten. Im Gegensatz zur Akne treten jedoch keine Komedonen auf. ­Weitere Erkrankungen mit ähnlicher Klinik sind die periorale Dermatitis, Kontaktekzeme, gram­negative Follikulitis, ­eosinophile Folliku­ litis, Perifolliculitis capitis und Demodikosis. Alle bisher genannten Formen können durch eine Steroidtherapie (systemisch und/ oder topisch) ausgelöst werden. In diesem Fall spricht man von steroid-induzierter Rosazea. Möglicherweise begünstigt die lokale Immun­ suppression die Vermehrung von Demodex folliculorum. Diagnostisch hinweisend ist ­neben entsprechender Anamnese das gelegent­ liche Vorhandensein einer Steroidatrophie. Nach dem Absetzen der topischen bzw. syste­

273 Topische und systemische Therapie der Rosazea

..Tab. 21.1  Zuordnung der Phyme zu den einzelnen Gesichtsregionen. (Nach Melnik u. Jansen 2012) Rhinophym

Nase

Gnathophym

Kinn

Metophym

Stirnmitte, Glabella

Otophym

Ohrmuschel

Blepharophym

Augenlid

Philtrophym

Oberlippenregion

mischen Steroidtherapie kann es zu massiver Exazerbation kommen. Bei der glandulär-hyperplastischen oder phymatösen Rosazea kommt es durch Binde­ gewebs- und Talgdrüsenhyperplasie zur Aus­ bildung von Phymen (. Tab. 21.1). Wichtige Differentialdiagnosen sind Lupus pernio, ­Sarkoidose sowie das Granuloma eosinophili­ cum faciei. Unabhängig von der Schwere der kutanen Manifestation kommt es bei ca. 30–50 % der Rosazea-Patienten zu einer Augenbeteiligung in Form von rezidivierenden Chalazien, ­Konjunktivitis, Blepharitis und Keratitis mit Ulzerationen, wobei letztere bis zur Erblindung führen kann. Die vorwiegenden Symptome sind meist unspezifisch und umfassen Brennen und Tränen der Augen, Fremdkörpergefühl, einen geröteten Lidrand sowie trockene Augen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit ­einem Ophthalmologen zur Therapieeinlei­ tung, -überwachung und Abgrenzung anderer Krankheiten wie bakterieller, viraler oder aller­ gischer Konjunktivitis ist ratsam. Oftmals ist die Diagnose einer Opthalmorosazea schwer zu stellen, da kutane und okuläre Symptome in ­ihrem Schweregrad nicht miteinander korrelie­ ren und bei 20 % der Patienten über Jahre ­getrennt voneinander auftreten. Die Ophthal­ morosazea kann bereits im Kindesalter ent­ stehen. Bei der Rosacea conglobata kommt es zu stark entzündlichen Knoten und infiltrierten Plaques. Die hauptsächliche Differentialdiag­

21

nose ist hierbei die Acne conglobata; seltenere Differentialdiagnosen sind Iododerm, Bromo­ derm sowie conglobata-artige Demodikosis. Bei der Rosacea fulminans (auch Pyo­ derma faciale genannt) bilden sich innerhalb von Tagen bis Wochen große teils fluktuierende Knoten und Pusteln aus. Oftmals sind (schwan­ gere) junge Frauen betroffen. Das Allgemein­ befinden ist i. d. R. nicht beeinträchtigt, die Erkrankung heilt meist ohne Narben ab. Die hauptsächliche Differentialdiagnose ist hierbei die Acne conglobata, die jedoch eher Männer betrifft und mit Krankheitsgefühl und Gelenk­ beschwerden einhergeht, sowie die gramnega­ tive Follikulitis. Die gramnegative Rosazea ist eigentlich eine gramnegative Follikulitis ähnlich einer papulopustulösen Rosazea, die sich nach ­ längerfristiger Antibiotikatherapie ausbilden ­ kann. Im Falle der lupoiden/granulomatösen Rosazea bestehen rotbraune Papeln und ­Knoten insbesondere an Lidern, Wangen bzw. Jochbeinregion und perioral, einhergehend mit Brennen, Juckreiz, und Trockenheitsge­ fühl. Die Symptome können der perioralen Dermatitis, kleinknotigen Sarkoidose oder dem Lupus miliaris disseminatus faciei ähneln. Eine histologische Diagnosesicherung ist daher sinnvoll. Ein persistierendes solides Ödem von Nase, Wangen und Stirn kann sich durch verstärkte Beteiligung der Lymphgefäße beim Morbus Morbihan ausbilden, der ebenfalls als Unter­ form der Rosazea eingestuft wird. Der Name leitet sich von einer Region der Bretagne ab, in der die Erkrankung gehäuft vorkommt. Diffe­ rentialdiagnostisch sollten das Melkers­ sonRosenthal-Syndrom sowie solide Gesichts­ ödeme bei Acne vulgaris abgegrenzt werden. An nahezu allen genannten Rosazeaformen können auch bereits Kinder erkranken. Bei ihnen treten jedoch keine Phyme auf und ­ ­häufig gehen Augensymptome der Manifesta­ tion von Hautsymptomen voraus. Die meisten dieser einzelnen Subtypen ­lassen sich als Blickdiagnose erkennen. Gege­ benenfalls sollten in Abhängigkeit der infrage

274

21

K. Belge et al.

kommenden Differentialdiagnosen weitere Untersuchungen (z. B. Blutbild, Autoantikör­ per) veranlasst werden. In Zweifelfällen kann des Weiteren eine konventionelle Histologie oder eine sog. standardisierte oberflächliche Hautbiopsie (standardized skin surface biopsy, SSSB) zur Bestimmung der Milbendichte auf­ schlussreich sein. Bei letzterer handelt es sich um ein nicht-invasives Verfahren: Cyanoac­ rylat-Kleber wird auf einer Fläche von einem Quadratzentimeter auf einen Objektträger auf­ gebracht, für ca. eine Minute auf die Wange oder Nase gepresst und danach mikroskopisch auf Demodex-Milben untersucht. Eine ­Gesamtzahl von mehr als 15 Milben/cm2 in 2 Abrissen an gleicher Stelle gilt als patholo­ gisch. Abgesehen von der Untersuchung der Haut und Augen sollten stets auch psychosoziale ­Aspekte berücksichtigt und gezielt abgefragt werden. 21.4

Topische Therapie

Nahezu alle Rosazeaformen sind äußerlich sichtbar, sodass die Patienten oft einen starken psychischen Leidensdruck bis hin zu sozialer Phobie und Depression verspüren. Auch wenn die Rosazea nicht heilbar ist, so lässt sich die Symptomatik und damit einhergehend die ­Lebensqualität durch eine adäquate dermatolo­ gische Therapie deutlich verbessern. 21.4.1

Topische nicht-medika­ mentöse Therapie

Allgemeine Maßnahmen Zunächst sollten die Patienten über die Gut­ artigkeit dieser chronischen Erkrankung auf­ geklärt werden, zumal viele Patienten hinter der Symptomatik Ursachen wie z. B. allergische Reaktionen befürchten. Auslösende Faktoren wie z. B. Temperaturschwankungen, bestimmte Nahrungsmittel oder Getränke (7 Abschn. 19.2) sollten eruiert und entsprechend gemieden werden.

Hautreinigung und -pflege Die Hautreinigung sollte mit seifenfreien Waschlotionen erfolgen, die einen schwach sauren pH-Wert haben und gleichzeitig keine irritierenden Inhaltsstoffe (z. B. Menthol, Kampfer, Natriumlaurylsulfat, Adstringenzien) oder allergisierenden Inhaltsstoffe wie z. B. Duftstoffe enthalten. Dabei sind sog. Reini­ gungsfluids, die ohne Wasser angewendet ­werden, vorzuziehen, da es auch bereits durch den Einfluss des Wassers zu Spannungsge­ fühlen kommen kann. Um einen Wärmestau zu vermeiden, sollten eher hydrophile Zubereitungen (Hydrogele, O/W-Cremes) zur Pflege verwendet werden und lipidbetonte Formulierungen auf Mine­ ralölbasis gemieden werden. Es existieren ­spezielle Pflegelinien, die auf sensible Haut ­abgestimmt sind und die o. g. Anforderungen erfüllen. Für bestimmte Feuchtigkeitscremes konnte in Studien mit Rosazea-Patienten eine Besserung von Hauttrockenheit und -empfind­ lichkeit nachgewiesen werden. Bei Bedarf können störende Hautverände­ rungen außerdem durch entsprechende (teils grün getönte) abdeckende Kosmetika oder ­deckendes Make-up kaschiert werden. Diese sollten jedoch frühestens 10 Minuten nach ­Applikation eines eventuell verordneten topi­ schen Medikaments aufgetragen werden. >>Bei allen Patienten wird ein konsequenter

Lichtschutz (UVA und UVB, mindestens LSF 30) empfohlen. Hierbei scheinen ­Präparate mit Titandioxid und Zinkoxid besonderes geeignet zu sein.

Auch hierbei empfehlen sich eher hydrophile Zubereitungen, die jedoch aufgrund geringerer Wasser- und Schweißbeständigkeit möglicher­ weise öfters aufgetragen werden sollten. Dar­ über hinaus sollte textiler Sonnenschutz (z. B. Hüte) nicht vernachlässigt werden. Über die genannten „Basisanforderungen“ an Pflegeprodukte hinaus existieren einige ­Berichte über die Wirksamkeit von einzelnen Inhaltsstoffen wie Kinetin, Retinaldehyd, ­Licochalcon A oder ein Wirkstoffgemisch be­ stehend aus Ambophenol, Neurosensine und

21

275 Topische und systemische Therapie der Rosazea

..Abb. 21.3a,b ­ a Patientin mit ­Rosazea vor ChemicalPeeling. b Patientin nach Peeling-Zyklus

a

Thermalwasser. In vitro konnte über Analyse veränderter Zytokinexpression auch für das Dermasence Refining-Gel eine antiinflamm­ atorische Wirkung belegt werden. Andere Inhaltsstoffe, wie z.  ­ B. Polyphenole aus ­Tambourissa-Pflanzenextrakten, scheinen sich günstig auszuwirken, wobei bei vielen Kos­ metika Nachweise durch Studien oder Anwen­ dungsbeobachtungen fehlen.

Chemical-Peeling Auch wenn früher von Chemical-Peeling bei Rosazea abgeraten wurde, kann unserer ­Erfahrung nach ein mildes Fruchtsäurepeeling (z. B. Kombinationspeel von Salicylsäure 10 % und Glykolsäure 20 %, Durchführung wenigs­ tens 5 Mal alle 2 Wochen) eine Besserung des Hautbildes bei guter Verträglichkeit erzielen (. Abb. 21.3). Im Vergleich zu „normaler“ Haut sollte die Einwirkzeit sowie die Konzentration der Säuren bei Rosazea-Patienten jedoch nur sehr vorsichtig gesteigert werden und insbe­ sondere das erste Peeling vorsichtig erfolgen. In der Literatur gibt es wenige Berichte zum Chemical Peeling von Rosazea: empfohlen ­ ­werden alle 3 Wochen ein 15-30 %-iges Salicyl­ säure Peeling bei erythemato-teleangiektati­ scher Rosazea und 25-30 %-iges Salicylsäure Peeling bei papulopustulöser Rosazea. Peeling mit Glykolsäure können laut Literatur bei ­papulopustulöser und erythemato-teleangiek­

b

tatischer Rosazea zunächst mit 25-30 %-iger Konzentration und dann auch mit höheren Konzentrationen (50–70 %-ige Glykolsäure) erfolgen. 21.4.2

Topische medikamentöse Therapie

Zur topischen medikamentösen Therapie der Rosazea sind derzeit in Deutschland die Wirk­ stoffe Metronidazol, Azelainsäure, Ivermectin und Brimonidin zugelassen (. Tab. 21.2). Metronidazol war der erste Wirkstoff, der in Deutschland zur topischen Rosazea-Therapie zugelassen wurde. Dieses Nitroimidazol-­ Derviat wirkt antientzündlich und antioxidativ und ist in 0,75 %-igen Gel-, Lotion- und Creme..Tab. 21.2  Topische medikamentöse Therapie der Rosazea und ihre Wirkung auf einzelne Symptome Erythem

Papeln

Pusteln

Metronidazol

-

++

++

Azelainsäure

-

++

+

Brimonidin

++

-

-

Ivermectin

-

++

++

276

21

K. Belge et al.

Formulierungen erhältlich. Eine Anwendung zweimal pro Tag wird empfohlen, wobei es auch über einen längeren Zeitraum appliziert werden kann. Die Gefahr einer Resistenzbildung besteht nicht, da alle in Frage kommenden Hautkeime eine primäre Resistenz aufweisen. In Einzelfäl­ len wurde jedoch eine Typ-IV-Sensibilisierung gegen Metronidazol beobachtet. Azelainsäure ist ebenfalls antiinflammato­ risch und normalisiert des Weiteren die Kera­ tinisierung. Es hemmt die antimikrobiellen Peptide Cathelicidin und Kallikrein 5 sowie die Aktivität einer Serinprotease, die allesamt in der Haut von Rosazea betroffener Patienten er­ höht sind. Für die Behandlung der Rosazea ist ledig­ lich das 15 %ige-Gel, nicht jedoch 20 %-For­ mulierungen zugelassen. Azelainsäure und Me­ tronidazol sind hinsichtlich der Reduktion von Papeln und Pusteln vergleichbar, eine Beein­ flussung von Teleangiektasien wird jedoch nicht berichtet. Seit einiger Zeit ist außerdem IvermectinCreme (10 mg/g) zugelassen. Sie gilt als wirk­ sam und sicher. Ivermectin führt durch seinen akariziden Effekt zu einer raschen Reduktion der Demodex-Milben-Dichte – so konnten im Rahmen einer Studie an 20 Patienten mit an­ fänglicher Milbendichte von ≥15/cm2 bereits nach einer Woche kaum mehr Milben im Cyanoacrylat-Abriss nachgewiesen werden. ­ Außerdem wirkt es antientzündlich, indem es die lipopolysaccharid-induzierte Bildung ­inflammatorischer Zytokine (z. B. Tumornek­ rosefaktor alpha, Interleukin 1b) hemmt und die Bildung des entzündungshemmenden ­Zytokins Interleukin 10 hochreguliert. Im Vergleich zu Metronidazol hat Ivermec­ tin den Vorteil einer einfacheren Anwendung (einmal täglich versus zweimal täglich bei ­Metronidazol bei vergleichbaren Therapiekos­ ten). Gleichzeitig scheint Ivermectin entzünd­ liche Läsionen besser zu reduzieren und besser lokal verträglich zu sein. Diese Tendenz setzte sich in Vergleichsstudien auch nach Absetzen des jeweiligen Präparats fort. Die rezidivfreie Zeit war in der Ivermectin-Gruppe höher und

die Dauer einer erneuten Behandlung bis zum Therapieerfolg im Vergleich zu Metronidazol erniedrigt, sodass Patienten mit schwerer ­Rosazea von Ivermectin mehr profitieren. Metronidazol, Ivermectin und Azelainsäure sind auch für eine topische Erhaltungstherapie geeignet. Bei retrospektiver Analyse von ­Studien mit Ivermectin- bzw. MetronidazolTherapie unter Unterscheidung der Endpunkte „erscheinungsfrei“ (entsprechend einem Inves­ tigator Global Assessment/IGA von 0) bzw. „fast erscheinungsfrei“ (IGA 1) zeigte sich, dass Patienten mit einem IGA von 0 deutlich zu­ friedener waren und im Schnitt eine deutlich längere Rezidivfreiheit aufwiesen (länger als 5 Monate Nachbeobachtungszeit versus 84 Tage in der IGA-1-Gruppe). Der alpha2-Adrenozeptor-Agonist Brimonidintartrat (in 0,5 %iger-Gelform) ist seit ­wenigen Jahren zur topischen Therapie des ­Gesichtserythems zugelassen, jedoch sprechen Teleangiektasien sowie Papeln und Pusteln nicht auf die Therapie an. Eine direkte Vasokon­ striktion führt bereits ca. 30 Minuten nach loka­ ler Anwendung zu deutlicher Abblassung des Erythems. Die maximale Wirkung wird nach ca. 4–6 Stunden erreicht, die Wirkdauer beträgt durchschnittlich 12 Stunden. Patienten können so rasch ihre Gesichtsrötung in den Griff be­ kommen, was wiederum zu erhöhter Patienten­ zufriedenheit führt. Bislang wurde keine Tachy­ phylaxie beobachtet und das Medikament ist auch nach einjähriger Behandlung wirksam. Es wird derzeit als sicher und gut verträglich einge­ stuft und kann auch mit anderen Medikamen­ ten wie Ivermectin, Metronidazol, Azelain­säure oder Tetracyclinen kombiniert werden. Als häufigste Nebenwirkungen zeigten sich im Rahmen einer 12-monatigen offenen Beob­ achtungsstudie mit 450 eingeschlossenen Pati­ enten zur Sicherheit und Wirksamkeit von 0,5 % Brimonidintartrat-Gel eine Flush-Symp­ tomatik (9,1 %), Verschlechterung des Ery­ thems (6,5 %) bzw. der Rosazea (3,6 %), ein brennendes Gefühl (3,3 %), Hautirritationen (3,1 %), Kontaktdermatitis (2,2 %) und Pruritus (2,0 %). Diese Symptome nahmen im V ­ erlauf der Beobachtungsphase ab. Vereinzelt traten

277 Topische und systemische Therapie der Rosazea

aber Kontaktsensibilisierungen auf. A ­ bgesehen von diesen möglichen Nebenwirkungen exis­ tieren Fallberichte über eine anfängliche, 1–12 Stunden andauernde Besserung des Ery­ thems nach der Anwendung von Brimonidin, die von einer ca. 12-stündigen, selbst-limitie­ renden Verschlechterung gefolgt wird. Patien­ ten sollten daher über eine mögliche passagere Verschlechterung der Erkrankung vor Beginn der Anwendung aufgeklärt werden. Darüber hinaus ist eine antientzündliche und ödem-reduzierende Wirkung beschrieben, was möglicherweise für die Therapie des ­Morbus Morbihan relevant sein könnte. 21.4.3

Off-label-Therapie­ möglichkeiten

Auch für typische „Akne-Medikamente“ wie das Retinoid Adapalen, Clindamycin (1 %) oder Benzoylperoxid konnten Verbesserungen entzündlicher Läsionen nachgewiesen werden. Adapalen, das eigentlich zur Therapie der Acne vulgaris zugelassen ist, vermindert durch seine keratolytische Wirkung die bakterielle Fehl­ besiedlung der Haut. Im Vergleich zu Metroni­ dazol hat es möglicherweise eine bessere ­Wirkung auf Papulopusteln, jedoch wiederum eine schlechtere Wirkung auf das Erythem. Permethrin und Benzylbenzoat werden üblicherweise zur Therapie der Scabies einge­ setzt. Gemäß einigen Fallberichten wurden die Wirkstoffe erfolgreich bei der Therapie von ­Rosazea bzw. rosazeaartiger Demodikose ver­ wendet. Dabei wurde Permethrin in 5 %iger Zubereitung (2 x tägl. für 2 Wochen) meist mit oralem Ivermectin kombiniert. Teilweise kann auch eine längere Therapiedauer notwendig sein. Benzylbenzoat (10 %) konnte signifikant die Milbendichte von Demodex folliculorum reduzieren, wobei i. d. R. eine Behandlungs­ dauer von einigen Monaten erforderlich ist. Hinsichtlich der Calcineurininhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus ist die Datenlage bislang recht heterogen, sodass diese derzeit nicht zur Rosazea-Therapie empfohlen werden können.

21.5

21

Systemische Therapie

Oftmals reichen die genannten Basismaßnah­ men sowie die topischen Therapieformen nicht zur suffizienten Behandlung der Rosazea aus. In diesen Fällen ist eine systemische Therapie angezeigt. Zugelassen ist hierfür bislang nur Doxycyclin in niedriger, subantimikrobieller Dosierung. Doch auch der Einsatz weiterer Wirkstoffe wie Tetracyclin oder Minocyclin, Makroliden, Dapson, Betablockern, Ivermectin oder Glukokortikoiden kann in einigen Fällen sinnvoll sein. 21.5.1

Tetracycline, Doxycyclin

Tetracycline besitzen unabhängig von ihren ­antibiotischen Eigenschaften auch antiin­flam­ matorische Wirkungen. Sie inhibieren Angio­ genese, Neutrophilen-Chemotaxis, Metallopro­ teinasen und reduzieren entzündungsfördernde Zytokine, sodass diese Medikamente wirksam zur Rosazea-Therapie eingesetzt werden ­können. Das Tetracyclin Doxycyclin ist i. d. R. ­Therapie der ersten Wahl zur Reduktion ausge­ prägter Papeln und Pusteln. Es ist in niedriger Dosierung von 40 mg täglich zur Rosazea-­ Therapie zugelassen, wobei 30 mg sofort und 10 mg verzögert freigesetzt werden. In dieser Menge wirkt es zwar immunmodulierend und antientzündlich, ohne jedoch seine antibio­ tische Wirkung zu entfalten. Dadurch kommt es auch nicht zu den „typischen“ Nebenwirkungen der Tetracyclin-Antibiotika wie Resistenzent­ wicklung, Photosensitiviät, Candida-Vulvova­ ginitis oder gastrointestinalen Nebenwirkungen und das Medikament kann bei guter Verträg­ lichkeit auch über mehrere Monate – i. d. R.­ ca. 3–6 Monate – eingenommen werden. Bei Minocyclin (50–100 mg/d) und Tetra­ cyclin (250–1000 mg/d) handelt es sich um Off-label-Therapiealternativen. Unter Einnahme von Minocyclin wurden Hyperpigmentierungen von Haut, Schleim­ haut, Zähnen und Knochen beobachtet (Rote Liste 2017) und es treten – im Vergleich zu

278

21

K. Belge et al.

Doxycyclin – häufiger Arzneiexantheme, neu­ rologische Beschwerden, Atemwegsstörungen, Eosinophile, Autoimmunerkrankungen und das DRESS-Syndrom (Drug Rash with Eosino­ philia and Systemic Symptoms) auf. Zur Lang­ zeittherapie ist aufgrund des WirksamkeitsRisiko-Profils daher Doxycyclin vorzuziehen. >>Kontraindiziert ist die Einnahme von

­ etracyclinen bei schweren Leberfunk­ T tionsstörungen und Niereninsuffizienz, in der Schwangerschaft (Beeinträchtigung von Zahn- und Knochenwachstum) und Stillzeit sowie bei Kindern unter 8 Jahren.

Milchprodukte sollten mindestens eine Stunde vor bis eine Stunde (besser jeweils 2–3 Stun­ den) nach der Einnahme gemieden werden, da diese zu einer verminderten Resorption ­führen können. Der Patient sollte außerdem aufgrund der Phototoxizität über die Notwen­ digkeit von konsequentem UV-Schutz aufge­ klärt werden. Eine Kombinationstherapie mit z. B. topi­ schem Metronidazol ist sinnvoll und kann ent­ zündliche Läsionen deutlich vermindern. 21.5.2

Off label: ­Makrolidantibiotika

Bei Kontraindikationen gegenüber Doxycyclin sind die Makrolidantibiotika Erythromycin (250–1000 mg/Tag), Clarithromycin (250 mg zweimal täglich für 4 Wochen, anschließend 250 mg einmal täglich für 4 Wochen) oder ­Azithromycin (500 mg 3 × wöchentlich) eine bislang nicht zugelassene Alternative. Die Wirkstoffe können bei strenger Indikationsstel­ lung auch in der Schwangerschaft sowie bei Kindern unter 8 Jahren verabreicht werden. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind gastro­ intestinale Beschwerden, Leberfunktionsstö­ rungen (Anstieg von Transaminasen, alkali­ scher Phosphatase, Bilirubin) und Überemp­ findlichkeitsreaktionen. Kontraindiziert sind Makrolidanti­biotika bei eingeschränkter Nie­ renfunktion (Kreatinin-Clearance >Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss

aufgrund der Teratogenität eine sichere Kontrazeption einen Monat vor Therapie­ beginn bis einen Monat nach Therapieende gewährleistet sein. Monatliche Schwangerschaftstests sind obligat.

Eine gleichzeitige Behandlung mit Tetracycli­ nen ist aufgrund der Gefahr des Pseudotumor cerebri kontraindiziert. Weitere wichtige Kont­ raindikationen sind Depression, Leberinsuffi­ zienz und stark erhöhte Blutfettwerte. 21.5.5

Betablocker, Carvedilol

Betablocker wie Carvedilol (nicht-selektiver β-Rezeptorenblocker mit α1-antagonistischer Aktivität) werden i. d. R. zur Therapie von ­arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrank­ heit, Angina pectoris und tachykarden Arryth­ mien eingesetzt. Die Blockade beta-adrenerger ­Rezeptoren auf glatten Muskelzellen kutaner Gefäße führt zu Vasokonstriktion. Für Carve­ dilol sind außerdem antioxidative und anti­ inflammatorische Wirkungen bekannt. Zudem können durch Betablocker Angstzustände­ und Tachykardien reduziert werden. Diese ­genannten Faktoren können zu einer Reduk­ tion von Erythemen und Flush-Symptomatik führen. Unerwünschte Effekte wie Hypotonie und Bradykardie treten bei der Verwendung von Carvedilol im Vergleich zu anderen Beta­ blockern seltener auf. Die Dosis sollte nach vor­ sichtiger Titration individuell angepasst wer­ den. In einer Studie an elf Rosazea-Patienten wurden von Hsu und Lee 3,125 mg – 6,25 mg zwei- bis dreimal täglich bis hin zu einer Tages­ dosis von 31,25 mg verabreicht. Bei allen ­Patienten zeigte sich innerhalb von 3 Wochen eine signifikante Besserung der Symptomatik (gemessen anhand einer visuellen Analogskala sowie der Wangentemperatur). Derzeit kann aufgrund der bisherigen ­Datenlage keine explizite Empfehlung für den Einsatz von Betablockern gegeben werden. Sollten andere Therapieformen jedoch zu

280

21

K. Belge et al.

k­ einer ausreichenden Besserung von Erythe­ men oder einer Flush-Symptomatik führen, kann eine entsprechende Therapie erwogen werden. Sofern eine kardiale Grunderkrankung besteht, ist eine interdisziplinäre Zusammen­ arbeit mit einem Kardiologen zu empfehlen. 21.5.6

Dapson

Dapson, das derzeit vor allem in der Therapie von blasenbildenden Hauterkrankungen an­ gewandt wird, wirkt entzündungshemmend, indem es neutrophile Granulozyten an der ­Gewebemigration hemmt und mit dem zytoto­ xischen, sauerstoffabhängigen System der neu­ trophilen Granulozyten interagiert. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen zäh­ len Zyanose, Kopf- und Magenschmerzen, Agranulozytose sowie Hämolyse und Methä­ moglobinämie. Letztere kann durch gleich­ zeitige Cimetidin-Gabe reduziert werden. Vor Therapiebeginn sollte die Enzym-­ Aktivität der Glukose-6-Phosphat-Dehydroge­ nase im Blut bestimmt werden, Anämie und schwere Lebererkrankungen ausgeschlossen werden. Dapson konnte bisher erfolgreich bei ­Rosazea granulomatosa und Rosazea fulmi­ nans eingesetzt werden. Die Dosierung liegt bei etwa 100 mg/d (gefolgt von einer Erhaltungs­ dosis von 50 mg über ca. 2 Monate). Für die Behandlung der Rosazea mittels Dapson liegen bisher hauptsächlich Einzel­ fallberichte vor. Aufgrund nicht ausreichender Datenlage sollte eine Therapie nur in Ausnah­ mefällen erwogen werden. 21.5.7

Ivermectin

In der Literatur sind einzelne Fälle einer er­ folgreichen Therapie von therapierefraktärer Rosacea papulopustulosa bzw. rosazeaartiger ­Demodikose mit einer Einmalgabe von Iver­ mectin in einer Dosierung von 200 μg/kg in Kombination mit topischer Permethrin-Creme (5 %) beschrieben.

21.5.8

Weitere Wirkstoffe zur ­systemischen Therapie ­ der Rosazea

Es existieren einzelne Berichte über die Wirk­ samkeit von weiteren Antibiotika wie Cotrim­ oxazol, Clindamycin, Chloramphenicol und Ampicillin (. Tab. 21.3). Für die genannten Wirkstoffe kann derzeit jedoch keine Therapie­ empfehlung ausgesprochen werden. >>Glukokortikosteroide sind i. d. R. kontra-

indiziert, eine Ausnahme bilden Rosacea fulminans und granulomatöse Rosazea (s. u.).

21.6

Spezielle Therapie einzel­ ner Rosazeaformen

Die individuelle Behandlung jedes RosazeaPatienten richtet sich stark nach der Kombina­ tion bzw. Ausprägung einzelner Symptome. Oftmals kann eine Kombination aus mehreren Therapieformen sinnvoll sein. Eine Übersicht über die Therapieoptionen in Abhängigkeit der Symptomatik ist in . Tab. 21.4 dargestellt. Die jeweiligen Medikamente wurden bereits in 7 Abschn. 19.4 bzw. 7 Abschn. 19.5 erläutert. 21.6.1

Okuläre Rosazea

Zur Basistherapie bei okulärer Rosazea sollten die Patienten täglich die Lidkante mit warmen Wattekompressen vom Sekret der Meibomdrü­ sen reinigen und die Augen vor UV-Strahlung mit entsprechenden Sonnenbrillen schützen. Bei Augentrockenheit helfen des Weiteren ­Tränenersatzmittel auf Lipidbasis. Sollte dies nicht ausreichen, können zunächst topisch ­Ciclosporin (0,05 %) oder Azithromycin (1,5 %) verabreicht werden. Als nächste Therapiestufe kommt auch hier Doxycyclin (40 mg bzw. 100 mg) infrage. Eine Alternative sind Makro­ lidantibiotika wie Erythromycin, Azithromycin oder niedrig dosiertes Isotretinoin. Bei Kin­ dern scheint Erythromycin besonders wirksam

281 Topische und systemische Therapie der Rosazea

21

..Tab. 21.3  Systemische Therapie der Rosazea, Übersicht über die wichtigsten Medikamente. Tetracycline

Makrolide

Metronidazol

Retinoide

Dosierung

Doxycyclin ­40–100  mg/d Minocyclin ­50–100  mg/d Tetracyclin ­250–1000 mg/d

Erythromycin ­ 250–1000 mg/d Azithromycin 500 mg dreimal pro Woche Clarithromycin 250 mg zweimal täglich für 4 Wochen, dann einmal täglich für 4 Wochen

200 mg zweimal ­täglich

Isotretinoin ­0,1–0,3  mg/kg ­Körpergewicht bzw., 10 mg täglich

Nebenwirkungen

Gastrointestinale Störungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, phototoxische Reaktionen, vaginale Kandidosen

Gastrointestinale Störungen, Leberfunktionsstörung, Überempfindlichkeitsreaktionen

Gastrointestinale Störungen, metallischer Geschmack, Dunkelverfärbung des Urins, Leberfunktionsstörung, Blutbild­ veränderungen, ­Sprosspilzinfektionen, Alkoholunverträglichkeit

Cheilitis, trockene Haut, trockene Augen, Erhöhung von Transaminasen und Triglyceriden

Kontraindikationen

Schwangerschaft, Kinder >Diese systemischen Therapien stellen

derzeit jedoch einen Off-label-Gebrauch dar. Eine interdisziplinäre ophthalmologische Zusammenarbeit ist ratsam.

21.6.2

Rosazea im Kindesalter

Die Behandlung der Rosazea im Kindesalter entspricht im Wesentlichen der Erwachsenen­ therapie. Selbstverständlich sind Kontraindi­ kationen einzelner Medikamente (keine Tetra­ cycline unter 8 Jahren!) zu beachten.

282

21

K. Belge et al.

..Tab. 21.4  Übersicht über Therapiemöglichkeiten zur Behandlung einzelner Rosazeaformen. Medikamentöse Therapie

Erythem

Zugelassen

Off-label

Brimonidin

Betablocker (Carvedilol)

Teleangiektasien Papeln/Pusteln

Weitere ­Therapieoptionen

IPL (Intense pulsed light), Laser IPL, Laser

Topisch (auch für Erhaltungstherapie): Ivermectin, Azelainsäure, Metronidazol

Topisch: Permethrin, Benzylbenzoat, Retinoide

Systemisch: ­Doxycyclin 40 mg

Systemisch: niedrig dosiert Isotretinoin, Tetracyclin, Azithromycin, Ivermectin

Oberflächliches ­Chemical-Peeling

Talgdrüsen-­ hyperplasie

Entzündlich: niedrig dosiert Isotretinoin, Doxycyclin

Nicht-entzündlich: Exzision, Dermabrasio, ablativer Laser

Okuläre Rosazea

Topisch: Ciclosporin A, Azithromycin, Tetracyclin, Steroide

Lidrandhygiene, Tränenersatzmittel

Systemisch: Doxycyclin, niedrig dosiert Isotretinoin Steroid-induzierte Rosazea

Topisch: Metronidazol

Topisch: Calcineurininhibitoren

Systemisch: ­Doxycyclin

Systemisch: Makrolide, ­Isotretinoin

Rosacea ­fulminans

Glukokortikoide ­ ( 0,5-1 mg/kg KG Prednisolon über 1-3 Wochen, dann ausschleichend), parallel Isotretinoin (alternativ ­Doxycyclin/Makrolide)

Gramnegative Rosazea

Isotretinoin

Granulomatöse Rosazea Morbus ­Morbihan

Doxycyclin

Entzug von Glukokortikoiden, Cave: Exazerbation

Prednisolon, Isotretinoin, Dapson Isotretinoin für 3–6 Monate + Ketotifen (2 x 1mg tgl.)

Intraläsional ­Triamcinolon, ­Blepharoplastik

283 Topische und systemische Therapie der Rosazea

Fazit Die Rosazea ist eine häufige, in der Veran­ lagung nicht-heilbare, entzündliche Hauterkrankung mit vielfältigen Erscheinungsbildern. Die Therapie sollte auf die dominierende Symptomatik abgestimmt sein und die jeweilig vorliegenden Symptome im Blick haben. Neben Basismaßnahmen und speziellen Kosmetika stehen die Wirkstoffe Metronidazol, Azelainsäure, Ivermectin und Brimonidin (jeweils topisch) sowie Doxycyclin (systemisch) zur ­ ­Verfügung. Des Weiteren sind mehrere medikamentöse Off-label-Therapiealternativen vorhanden. Ergänzend zur medikamentösen systemischen oder topischen können zur weiteren Verbesserung des Hautbildes Dermokosmetika eingesetzt werden. Physikalische Therapieverfahren, wie Chemical-Peeling oder Laser sowie operative Verfahren können bei geeigneten ­Patienten ebenfalls zum Einsatz kommen.

21.7

Laser- und IPL-Therapie der Rosazea

Gerd Kautz, Ingrid Kautz

21

­ eiteren Risikofaktoren ist mit erneuten Be­ w schwerden zu rechnen. In diesen Fällen können die Laser- und IPL-Behandlungen jederzeit er­ neut durchgeführt werden. Bei einigen Patien­ ten machen auch Erhaltungstherapien ein bis zweimal pro Jahr Sinn. Erst muss die Haut extern therapiert und eingestellt werden. Zudem muss der Patient ausführlich über die Rosazea informiert wer­ den. Dann erst ist eine Lasertherapie sinnvoll. >>Die Lasertherapie sollte in keinem Falle

als alleinige Behandlung durchgeführt werden. Die Patienten müssen hinsichtlich Hauttyp, Hautpflege, Lebensführung beraten werden und auch nach erfolgreicher Laserbehandlung regelmäßig dermatologisch betreut werden.

Zur Behandlung werden hier derzeit vor­ wiegend der gepulste Farbstofflaser, der lang­ gepulste Nd:YAG-­Laser und IPL-­Geräte einge­ setzt. Andere Lasersysteme wie der Argon­, Kupfer­dampf­oder KTP­Laser werden wegen der ­erhöhten Risiken zur Narbenbildung nur noch selten für großflächige Behandlungen eingesetzt. Bei allen Behandlungen müssen mehrere Sitzungen durchgeführt werden. Rezi­ dive liegen in der Natur der Hautveränderun­ gen bei Rosazea und hängen stark von der Grundveranlagung des Patienten ab sowie zu den zusätzlichen Risikofaktoren wie z. B. regel­ mäßige Sonnenexposition und/oder erhöhter Alkoholkonsum. Bei sachgemäßer Handhabung ist die IPLund Lasertherapie der Rosazea eine einfache und extrem erfolgreiche Behandlungsmethode. Sie gehört heute zu den Standardtherapiemaß­ nahmen bei der Rosazea in fast allen Stadien der Erkrankung.

Die klassische Rosazeatherapie wurde durch den Einsatz von IPL-(Intense pulsed light) und Lasertechnik in den letzten Jahrzehnt revolu­ tioniert. Das Therapiespektrum der Rosazea wurde durch diese Geräte deutlich erweitert. Vor allem die Gefäßprobleme mit Rötungen und Flushs sowie die Entzündungen können deutlich gebessert werden. Da bei der Laserund IPL-Behandlung auch die Talgdrüsen ­verkleinert werden, können sowohl die frühen wie auch die späteren Erkrankungsstadien mit entzündlichen Papeln bzw. Talgdrüsenwuche­ rungen ideal behandelt werden. Je nach S­ chwere der Erkrankung sind durchschnittlich etwa­ 4 bis 5 Behandlungen notwendig, um deutliche 21.7.1 Lichtquellen Verbesserungen zu erzielen. Mit dem gepulsten Farbstofflaser, dem fre­ >>Die Behandlung ist rein symptomatisch! quenzverdoppelten Nd:YAG-Laser, KTP-Laser Die Behandlung ist in diesen Fällen rein symp­ oder hochenergetischen Blitzlampen (IPL = in­ tomatisch, das heißt bei entsprechender Ver­ tensiv gepulstem Licht) können kleine er­weiterte anlagung und gegebenenfalls vorliegenden Blutgefäße effektiv und ohne schwere Neben­

284

21

K. Belge et al.

wirkungen behandelt werden. Tiefere, größere Gefäße werden mit Nd:YAG-Lasern behandelt. Bei korrekter Anwendung können alle diese kli­ nischen Bilder der Rosazea erfolgreich behan­ delt werden. Indem der Wirkmechanismus der sog. selektiven Photothermolyse für vaskuläre Veränderungen der Haut verwendet wird, kann die Rosazea ohne Narbenbildung behandelt werden. Dieser Begriff der selektiven Photother­ molyse impliziert, dass das Licht aufgrund sei­ ner physikalischen Parameter nur auf die roten Blutkörperchen zielt und somit die Blutgefäße zerstört werden, während die umliegende Haut unversehrt bleibt. Der gepulste Blitzlampenlaser (Wellenlänge 575/585/595 nm) wird auch Farb­ stofflaser genannt. Er emittiert gelbes Licht. Er wurde 1966 erfunden und ist seit Anfang der 1990er Jahre in Deutschland im Einsatz. Nach mehr als 25 Jahren Behandlung von vaskulären Läsionen mit dem gepulsten Farb­ stofflaser wird das laserähnliche intensiv ­gepulste Licht (IPL) seit 1995 auch bei verschie­ dene Gefäßläsionen eingesetzt. Vor allem die Rosazea wird mit großem Erfolg behandelt (. Abb. 21.4, . Abb. 21.5). Die Nebenwirkun­ gen bei Behandlungen mit dieser Technik sind nur sehr gering, sodass die Patienten fast keine Ausfallzeiten haben und sofort ihre Alltagsge­ schäfte unbeeinträchtigt weiterführen können. Die IPL-Geräte unterscheiden sich von den ­Lasern dahingehend, dass sie ein breites Spekt­ rum von Licht emittieren. Die Laser emittieren nur eine einzelne Wellenlänge. Ihre Wirkungs­ weise auf der Haut in der täglichen Anwendung ist jedoch sehr ähnlich. IPL-Maschinen werden hauptsächlich mit einer Xenon-Blitzlampe betrieben, die bei ­Anregung mit Elektrizität ein Lichtspektrum von 400–1200 nm erzeugt. Verschiedene Filter können verwendet werden, um kürzere Wellen­ längen abhängig von der durchgeführten Be­ handlung abzuschneiden. Ein 515, 560 oder 590 nm Filter reduziert den Wellenlängen­ bereich auf 515-/560-/590-1200 nm. Durch ­zusätzliche Cut-Off-Filter wird die Infrarot­ immission bei vielen IPL-Geräte ausgeblendet. Die Spotgröße von IPL ist im Vergleich zu den runden Laserspots rechteckig, sie variiert

..Abb. 21.4  Therapieresistente Rosazea papulopustulosa

..Abb. 21.5  Deutliche Befundverbesserung unter der IPL-Therapie

zwischen den einzelnen Geräteherstellern. Im Allgemeinen sind IPL-Spots viel größer als ­typische Laserspots. Die Fluenz pro Lichtpuls liegt im Allgemeinen zwischen 10 und 60 J/cm2 und wird in einer einzigen oder einer Reihe von 2 oder 3 kurzen Pulsen (Doppel- oder Drei­ fachimpuls) angewendet. Ziel bei der Rosazea ist es, die Blutgefäße in der Haut durch Erhitzen auf etwa 70 °C zu zerstören. Neben den Blut­ gefäßen, die das Hauptziel darstellen, wird die Lichtenergie auch von anderen Strukturen in der Haut wie Melanin (Pigment in der Haut und den Haaren) und Wasser absorbiert. Die häufigsten Behandlungskonzepte im Gesicht mit Licht oder Laser – üblicherweise mit IPL oder PDL – basieren auf einem Ver­ fahren, das von Dr. Patrick Bitter Sr. M. D. und Dr. Patrick Bitter Jr als PhotoFacial™ unter Verwendung von IPL-Geräten entwickelt und

285 Topische und systemische Therapie der Rosazea

21

..Abb. 21.6 Rosazea mit Flushing, Pigmenten und Lichtschäden

..Abb. 21.7  Rosazea mit Flushing, Pigmenten und Lichtschäden nach mehreren großflächigen Sitzungen mit dem IPL- und dem Farbstofflaser

..Abb. 21.8  Teleangiektasien bei Rosazea

..Abb. 21.9  Deutliche Verbesserung der Teleangiektasien und der Hautstruktur unter der IPL-Therapie

g­eschützt wurde. Nichtsdestoweniger sind­ auch andere vaskuläre Behandlungskonzepte wirksam zur Durchführung des Photorejuvenation. Auch das grüne Licht, dass der KTPLaser emittiert, kann zur Behandlung der ­Rosazea eingesetzt werden, oder Kombinatio­ nen von IPL- mit Radiofrequenz (RF) Geräten. Die Bezeichnung Photorejuvenation der Ge­ sichtshaut bei Rosazea beinhaltet, dass nicht nur eine einzelne Läsion, wie z. B. die vergrö­ ßerte Talgdrüse behandelt wird. Vielmehr wird das gesamte Gesicht als ästhetische Einheit be­ trachtet. Dabei werden dann bei der Rosazea in einer Therapiesitzung sowohl die Erytheme, Teleangiektasien, Entzündungen und Papeln mit einem einigen Behandlungsschritt thera­ piert (. Abb. 21.6, . Abb. 21.7, . Abb. 21.8,

. Abb. 21.9). Dazu müssen i. d. R. mehrere

­Sitzungen durchgeführt werden.

21.7.2

Behandlung vor dem Laser und/oder IPL

Nach den klassischen Behandlungsschemata erhält jeder Rosazea-Patient nach gründlicher Anamnese und ausführlicher Aufklärung über die Erkrankung bei seiner ersten Sitzung eine externe Behandlung. Diese muss jeden Tag für mindestens 6–8 Wochen konsequent ange­ wendet werden. Ein adäquater Sonnenschutz gehört ebenso zu diesem ersten Therapieschritt wie intensive Informationen über Triggerfakto­ ren der Rosazea. Wenn diese ersten Schritte

286

21

K. Belge et al.

nicht ausreichen, wird in einem zweiten Termin eine IPL- oder Lasertherapie mit allen Risiken und Vorteilen besprochen. Diese besteht bei uns aus einer Reihe von IPL-Behandlungen, i. d. R. fünf Behandlungen. Diese werden über einen Zeitraum von 4–6 Monaten durchge­ führt. Der Behandlungszeitraum zwischen den einzelnen Sitzungen sollte bei 4 bis 6 Wochen liegen. Vor der Rosazeabehandlung muss die Haut gereinigt werden. Insbesondere Makeup muss dringend entfernt werden, da die darin enthal­ tenen Pigmente auch vermehrt Laser- und IPL-Energie resorbieren können. Dadurch ­ kann es zu Verbrennungen der Haut kommen. Vor der Behandlung sollte immer eine Reihe von hochwertigen Gesichtsfotographien erstellt werden (7 Kap. 34). Dies sollte vor jeder neuen Sitzung erfolgen. Gerade bei der Rosazea ­können dadurch die Therapieverläufe deutlich besser mit dem Patienten besprochen werden. Oft sind sich die Patienten nach einigen Sitzun­ gen nicht mehr bewusst, wie massiv die Erkran­ kung vor der ersten Behandlung ausgeprägt war. Die Vor- und Nachbehandlung mit Laserund/oder IPL-Geräten unterscheiden sich bei der Rosazea nicht. 21.7.3

Kühlung der Haut bei IPLund Laserbehandlungen

Einige neuere Laser haben ein integriertes ­Dynamic Cooling Device™, das die oberste Hautschicht mit Kältespray Millisekunden vor jedem Laserpuls besprüht. Dies reduziert die Purpura, die normalerweise mit intensiven Laserbehandlungen verbunden sein kann. Eine andere Möglichkeit ist die Luftkühlung der ­behandelten Bereiche während der Therapiesit­ zung, z. B. mit einem Zimmerkühlgerät. Nach der Behandlung können auch vorübergehend Kühlgelkissen auf die Haut gelegt werden. Die anschließende Abkühlung dauert i. d. R. aus 5 Minuten. Die Aufbringung von Thermal­ wasser beruhigt die Haut sehr schnell nach den Laser- und IPL-Behandlungen. Zu intensive

Kühlmethoden sollten vermieden werden, da größere Kälte auch ein Rosazea-Triggerfaktor ist. 21.7.4

Vorbehandlung

Wie bei der Kühlung der Haut sollten auch wei­ tere Triggerfaktor bei der Rosazeabehandlung vermieden werden. Nur bei der Behandlung des Flushing und der Rosazeaerytheme kann es manchmal sinnvoll sein, diese zu induzieren. Man kann dies vor einer Behandlungssitzung erreichen, indem z. B. ein heißes Kosmetiktuch auf das Gesicht des Patienten gelegt wird. Ein­ facher ist es, eine Niacin-Lösung nur auf die betroffenen Rosazeaareale aufzutragen. Nach ca. 5–10 Minuten sind die mit Niacin behandel­ ten Bereichen deutlich gerötet. Diese Rötung dauert gewöhnlich etwa 30 Minuten. Leider können nicht alle Erytheme mit den Laser- und IPL-Behandlungen immer erfolgreich entfernt werden. Meistens kombiniert man milde Glykol­ säure-Peelings im Gesicht einige Minuten vor einer geplanten Photorejuvenation bei Stadium 2 oder 3 Rosazea mit verdickter Haut, Pusteln, Papeln und vergrößerten Poren. Diese Peelings werden für bis zu 5 Minuten auf das Gesicht aufgetragen. Nach der Behandlung ist die Haut für ein paar Stunden leicht rot. Wiederholte Glykolsäure-Peelings verbessern nachweislich die Hautbeschaffenheit der Rosazea und ver­ stärken die Wirkung der Laser- und IPL-­ Behandlung. Für die Behandlung der chronischen Ery­ theme bevorzugen die Autoren die Durchfüh­ rung von 2 Behandlungszyklen mit dem IPL, im ersten Zyklus mit einer höheren Wellen­ länge von 560–590 nm. Dadurch werden vor allem die tieferen Strukturen der Haut behan­ delt. In einem zweiten Schritt kann z. B. mit einem 515-nm-Filter die Haut nochmals ober­ flächlich behandelt werden. Auch die Kombi­ nation von IPL-Geräten mit dem Farbstofflaser oder dem Nd:YAG-Laser kann zu deutlich bes­ seren Behandlungsergebnissen führen. Die Behandlungsparameter müssen für je­ des System individuell aus den Gerätebüchern

287 Topische und systemische Therapie der Rosazea

entnommen werden. Selbst baugleiche Geräte können unterschiedliche Energien bei gleicher Einstellung emittieren. Hier entstehen die meisten Behandlungsfehler, wenn blind Be­ handlungsparameter von Kollegen oder ande­ ren Gerätesystemen übernommen werden. >>Daher dürfen nie ohne Kontrolle Ein­

stellungsparameter der Laser- und IPLSysteme übernommen werden.

Wird dies nicht beachtet, steigt das Risiko für Nebenwirkungen wie z. B. Purpura, Schwellun­ gen und Blasenbildung massiv. Zudem muss der Hauttyp nach Fitzpatrick beachtet werden. Auch die jahreszeitlich unterschiedliche Bräu­ nung des Patienten muss zur Vermeidung von Nebenwirkungen beachtet werden. 21.7.5

Nachbehandlung bei Laser und IPL

Eine kurze Kühlung nach der Therapie z. B. mit befeuchteten Kosmetiktüchern beruhigt die Haut immer sehr schnell. Alternative Behand­ lungen wie z. B. Massagen wurden bei Rosazea noch nicht ausführlich untersucht. Einige ­Berichte befürworten sanfte kreisförmige Mas­ sagen bei Rosazea für einige Minuten im ­behandelten Bereich. Der Wirkungsmechanis­ mus ist die beschleunigte Lymphdrainage mit Reduktion der Rötung nach der Massage [24]. Wissenschaftlich kontrollierte Studien fehlen. Die meisten Patienten genießen diese be­ ruhigende Nachbehandlung nach der nicht schmerzfreien Therapie durch die Laser- und IPL-Geräte. 21.7.6

Ergebnisse

Viele Studien sowie unsere eigenen Ergebnisse konnten zeigen, dass die Kombination der klas­ sischen Rosazeatherapie mit der IPL- und/oder Lasertherapie hocheffektiv ist. In allen Studien konnte übereinstimmend gezeigt werden, dass die Behandlungen mit Laser und IPL bei einer sehr hohen Anzahl von Patienten zu stark redu­

21

zierten Erythemen, reduzierten Flushing und zu einer deutlich verbesserten Hautstruktur führen. Die Komplikationen bei erfahrenen Therapeuten waren minimal. Vorübergehend konnte es zu leichten Rötungen und Krusten­ bildungen kommen. Diese Veränderungen ­bilden sich innerhalb weniger Tage unter einer blanden Hautpflege vollständig zurück. Auch das Multi-Pass-Behandlungskonzept mit meh­ reren verschiedenen Laser- und IPL-Geräten hat die Rosazeatherapie deutlich verbessert. Diese neuen Therapiekonzepte sind noch bes­ ser in der Lage, Erytheme, Intensität und Dauer der Entzündung, Schwellungen zu behandeln. Diese Behandlungen sind für die Patienten schnell durchführbar, schmerzen nur wenig und haben keine bis minimale Ausfallzeit. Nur leichte Schmerzen, Schwellungen und Rötun­ gen treten unmittelbar nach der Therapie auf. Diese Beschwerden verschwinden normaler­ weise innerhalb von 24–48 Stunden nach der Behandlung. Blutergüsse, Verkrustungen und Schwellungen sind i. d. R. in heutigen Behand­ lungskonzepten unerwünscht. Diese Blutergüsse, auch Purpura genannt, sind bei Rosazea-Behandlungen die am ­häufigsten unerwünschte Nebenwirkung. Die Purpura tritt vor allem bei zu intensiven Be­ handlungsparametern oder älteren gepulsten Farbstofflasern auf. Nach 7–10 Tagen bilden sich die Blutergüsse zurück. Bei den neuere PDL-Laser mit kryogenen Kühlvorrichtungen und anderen Hautkühlsystemen, ermöglichen Behandlungen mit weniger Nebenwirkungen. Milde Krusten entwickeln sich manchmal, wenn hyperpigmentierte Bereiche, Sonnen­ schäden oder Lentigines zusammen mit der Rosazea behandelt werden. Diese Krusten bil­ den wich meist innerhalb einer Woche zurück. Daher ist eine strikte Sonnenvermeidung vor einer Laser- und/oder IPL-Behandlung not­ wendig. Eine Hyperpigmentierung oder eine Hypo­ pigmentierung des behandelten Bereichs ist selten und i. d. R. vorübergehend. Bakterielle Infektionen nach einer Laser- und/oder IPLBehandlung sind sehr selten und treten nur auf, wenn die oberflächliche Haut verletzt wird. Das

288

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K. Belge et al.

Kühlen der Haut entweder durch Kryogen­ spray, Kontaktkühlung oder verschiedene Kühlgele verringert die Häufigkeit dieser ­Hautverletzungen. Eine kurzfristige externe Antibiotikabehandlung reicht aus um diese Hautinfektionen erfolgreich zu behandeln. Bei den meisten Rosazeabehandlungen reicht es aus, die übliche Rosazeatherapie fortzuführen. Bei Männer muss immer bedacht werden, dass die IPL-Behandlung und mache Lasersys­ teme auch zu einer Photoepilation führen. Dies sollte vorher mit dem Patienten besprochen werden. Wenn der Patient dunkle Haut oder eine Bräunung oder Sonnenbrand hat, sollte eine Therapiepause gemacht werden. >>Patienten mit einer gesteigerten Licht-

empfindlichkeit oder mit lichtsensibilisierenden Medikamenten sollten keine IPL-Behandlung erhalten.

Negative Auswirkungen während der Schwan­ gerschaft bei Laser- und IPL-Behandlungen sind unbekannt. Trotzdem sollten Behandlungen während der Schwangerschaft zu vermeiden. 21.7.7

Diskussion und Schluss­ folgerung

Viele Studien sowie eigene Langzeitergebnisse zeigen, dass Kombinationen von klassischen Rosazea-Medikamenten in Kombination mit IPL- und Laserbehandlungen hochwirksam sind, um eine dauerhafte Verbesserung der Krankheitssymptome der Rosazea mit mini­ malen Nebenwirkungen zu erhalten. Die L ­ aserund IPL-Behandlungen stellen neue therapeu­ tische Optionen für die Rosazea-Patienten dar und sind heute einen festen Bestandteil bei der Therapie und Prävention der Rosazea. Schwere Krankheitsbilder wie phymatöse Hautveränderungen sollten daher der Vergan­ genheit angehören. Dennoch heilen weder Laser noch Lichtthe­ rapie die Rosazea. Realistische Erwartungen von Patienten und Ärzten sind unerlässlich. Verschiedene Faktoren, wie Hauttyp, Haut­ zustand, Lebensstilfaktoren und die Menge der

Sonnenexposition nach dem Eingriff, beein­ flussen die Kurz- und Langzeitergebnisse und können erneut zu einem Aufflammen der ­Rosazea führen. Trotz der modernen Rosazea­ therapie besteht weiterhin die Notwendigkeit einer langfristigen dermatologischen Überwa­ chung. Zusätzlich sollten die Rosazea-Auslöser dauerhaft und konsequent vermeiden werden. Fazit Bei sachgemäßer Handhabung ist die IPL­und Lasertherapie der Rosazea eine einfache und extrem erfolgreiche Behandlungsmethode. Sie gehört heute zu den Standardtherapiemaßnahmen bei der Rosazea in allen Stadien der Erkrankung. Primär sollte immer eine externe Therapie eingeleitet werden. Bei Bedarf können die IPL­und Lasersysteme dann eine deutlichere Verbesserung erzielen. In den letzten Jahren hat man zur Genese der Rosazea sehr viel dazugelernt. Daher werden diese Erkenntnisse vor allem im Bereich der Entzündungsmechanismen für die kombinierte Behandlung der Rosazea auch in den nächsten Jahren noch Innovationen bringen.

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291 Topische und systemische Therapie der Rosazea

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293

Aktueller Stand der ­Hämangiomund Malformationstherapie Gerd Kautz, Ingrid Kautz

22.1

Hämangiome  – 294

22.2 Gefäßfehlbildungen (vaskuläre Malformationen)  – 298 22.2.1

Naevus flammeus (Feuermal)  – 299

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_22

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G. Kautz und I. Kautz

Dieses Kapitel zeigt die wesentlichen Aspekte in der Hämangiomtherapie auf. Auch weitere vaskuläre Fehlbildungen, wie etwa der Naevus flammeus, werden hinsichtlich Pathologie und Therapie näher beleuchtet.

Die Ursachen für diese Erkrankungen sind noch unbekannt. Genetische Faktoren scheinen bei der Neigung zur Gefäßwucherung eine Rolle zu spielen. Es ist aber keine „Erbkrankheit“ und der Entstehung kann nicht vorgebeugt werden. >>Es liegen auch keine Fehler der Mutter

22.1

Hämangiome

Hämangiome sind gutartige Geschwülste der Blutgefäße. In etwa 80 % der Fälle bilden sich die Blutschwämmchen ohne eine Therapie zurück. Hämangiome können schon bei Geburt vorhanden sein oder bilden sich in den ersten Lebensmonaten aus. Nach der Geburt wachsen Hämangiome jedoch häufig noch massiv. Es kann dann Jahre dauern, bis sie sich langsam zurückbilden. >>Bei ca. 20 % der betroffenen Kinder ist

eine zeitnahe Behandlung erforderlich.

Dies betrifft vor allem Hämangiome in folgenden Bereichen: Gesicht, Genito-anal-Bereich, Hände und Füße, sowie sehr groß wachsende Hämangiome unabhängig von der Lokalisation. Die Blutschwämme können einzeln oder zu mehreren gleichzeitig (Hämangiomatose – ab 5 Hämangiomen) vorkommen und prinzipiell überall dort entstehen, wo Blutgefäße bei der Organentwicklung und dem nachfolgenden Organwachstum angelegt werden. Die genaue Ursache für die Entstehung der Hämangiome ist jedoch wissenschaftlich noch nicht vollständig geklärt. Die Hämangiome der Haut sind bei­ ca. 2–3 % aller Neugeborenen zu finden. Während sie bei ca. 1/3 der Kinder bereits bei ­Geburt bestehen, zeigen sich die Hämangiome in den restlichen Fällen meist in den ersten 4 Lebenswochen. An der Haut fallen sie als rote oder bläulich-rote, meist erhabene Verfärbung auf. Die sehr seltenen Hämangiome an den inneren Organen werden eher zufällig entdeckt, z. B. beim Bauchultraschall. An der Haut weisen die Hämangiome nicht selten auch tiefere, in der Unterhautfettschicht gelegene Anteile auf. Manchmal sind sie auch ganz in den Unterhautschichten lokalisiert.

während der Schwangerschaft als ­Ursache vor, auch wenn dies oft von den Eltern vermutet wird.

Hämangiome verursachen i. d. R. keine Beschwerden, können aber doch bei Verletzung oder selten auch spontan ulzerieren und bluten. Falls eine solche Blutung eintreten sollte, reicht ein Druckverband aus. Im Notfall kann hierbei auch ein Hemd oder ein Stück Stoff benutzt werden. Man muss jedoch Geduld haben, da diese Blutungen oft viel länger anhalten als man dies von anderen Wunden gewohnt ist. Sollte die Blutung nach ca. 20 Minuten nicht gestillt sein, ist es besser, einen Arzt aufzusuchen. Nach solchen Blutungen und bei Hämangiomen mit sehr trockener Haut ist auch eine Infektion des Blutschwamms möglich. >>Wegen der o. g. Gründe sollte ein Häm-

angiom regelmäßig eingecremt werden.

Hämangiome der Haut sind aufgrund des typischen Erscheinungsbildes zu diagnostizieren. In unserer Praxis wird routinemäßig mit dem Ultraschall die Tiefe der Hämangiome aus­ gemessen (. Abb. 22.1), um evtl. tiefer in­ die Unterhaut reichende Blutschwammanteile zu erkennen. Gleichzeitig können mittels Doppler-Technik die Durchblutungsstärke und die Gefäßgröße gemessen werden. In seltenen, ausgeprägten Fällen und bei unzureichender Beurteilbarkeit durch Ultraschall, z. B. im Übergangsbereich der Körperöffnungen ­(Augen, Mund, Nase), ist manchmal eine Unter­ suchung mittels Kernspintomographie (NMR, . Abb. 22.2) und Gefäßdarstellung zur Erfassung der Hämangiomausdehnung notwendig. >>Bei vielen Hämangiomen ist keine Be-

handlung erforderlich, da die Blutschwämme nur langsam wachsen, und sich ab dem 1.–2. Lebensjahr spontan

295 Aktueller Stand der H ­ ämangiom- und Malformationstherapie

a

22

b

..Abb. 22.1a,b  a Hämangiom Augenoberlid mit b Ultraschallbefund

a

b

..Abb. 22.2a,b  a Hämangiom am Auge mit b Magnetresonanztomographie

z­ urückbilden, was unterschiedlich lange (3–10 Jahre) dauern kann.

Diese Entwicklung zeigen ca. 70–80 % der ­Fälle, sodass man prinzipiell auch „abwarten“ könnte. Von diesem Grundsatz sind allerdings Hämangiome in Problemlokalisationen wie Gesichts-, Genitalbereich und auch Finger und Zehen auszunehmen. >>Bei Tendenzen zu Wachstum sind Häm-

angiome in Problemlokalisationen als Notfall anzusehen und dringlich durch spezialisierte Ärzte zu behandeln.

Hämangiome können auch nach initialer Rückbildung oder einer Phase des Wachstumsstill-

standes plötzlich wieder spontan massiv wachsen und sollten dann sofort einem erfahrenen Arzt zur Ultraschalldiagnostik vorgestellt werden. Wenn sich die Hämangiome im 1. Lebensjahr nicht zurückbilden oder schnell und groß heranwachsen, dann sollten sie in jedem Fall behandelt werden. Dies gilt insbesondere, wenn die Hämangiome in den zuvor genannten ­Problembereichen lokalisiert sind oder für das betroffene Kind eine psychische Belastung ­darstellen könnten. In diesen Fällen ist die ­Behandlung mittels Laser- oder Blitzlampen­ (IPL)-Systemen die Methode der ersten Wahl (. Abb. 22.3, . Abb. 22.4, . Abb. 22.5). Als weitere Möglichkeit steht die Kältetherapie („Kryotherapie“) zur Verfügung. Hierbei ist allerdings

296

22

G. Kautz und I. Kautz

..Abb. 22.3a–d ­ a Hämangiom Augenoberlid: b–d Therapie mit IPL und anfänglich oralen Steroiden

a

c

b

d

>>Großflächige Hämangiome sollten mög-

lichst nicht mit Kryotherapie behandelt werden.

Seit 2008 hat eine ganz neue Therapie die ­Hämangiombehandlung von Grund auf verändert und maßgeblich geprägt. Es handelt sich dabei um den Betablocker Propranolol, der sich besonders für den Einsatz bei sehr großen und schnell wachsenden Hämangiomen (. Abb. 22.6) eignet. Die erfolgreiche Behandlung mittels Propranolol entspringt dabei einer Zufallsentdeckung, die eine Arbeitsgruppe aus ..Abb. 22.4 Hämangiom Kopf vor der Nd:YAG-­ Bordeaux (Bordeaux Children‹s Hospital und Therapie aus Pessac, Haut-Lévêque Heart Hospital) machte: Bisher nutzte man die Wirkung­ zu beachten, dass die Kältetherapie recht von Propranolol nur in der Kardiologie als schmerzhaft ist und deutlich stärkere Reizun- ­ß2-Blocker – die Anwendung bei Problem-­ gen der Haut macht als Laser- oder IPL-­ Hämangiomen stellt daher eine enorme Weiter­ Behandlungen. Dicke Hämangiome können entwicklung in diesem Bereich dar. mit der Kryotherapie in der Tiefe nicht erreicht Die Gruppe entdeckte den positiven Effekt werde und sie führt häufiger aufgrund ihrer von Propranolol bei einem Kind mit aus­ nicht gefäßspezifischen Wirkung als die Laser- gedehntem Hämangiom im Gesicht, das eine therapie zu bleibenden Narben. hypertrophe Kardiomyopathie entwickelte.

297 Aktueller Stand der H ­ ämangiom- und Malformationstherapie

a

22

b

..Abb. 22.5a,b  Vollständige Regression des Hämangioms nach Nd:YAG-Lasertherapie

Obwohl es zuvor mit Prednisolon behandelt worden war, stellten sich beim Einsatz von Propranolol als Nebenbefund das Verblassen und die Verkleinerung des Hämangioms ein. Im Anschluss behandelte die Arbeitsgruppe im Rahmen einer Mono-Therapie zehn weitere Kinder mit ausgedehnten Gefäßtumoren – ebenfalls mit Propanolol und mit erneut überzeugendem Resultat. Auch wir betreuen selbst mittlerweile über 400 Kinder, die erfolgreich mit Propranolol behandelt wurden. Für die häufig bereits nach wenigen Tagen einsetzende Erweichung des Hämangioms wird eine Vasokonstriktion in den kapillaren Gefäßen – bedingt durch den neu eingesetzten Wirkstoff – verantwortlich gemacht. Zudem wird die Hemmung der Genexpression bestimmter ­ Wachstumsfaktoren (vascular fibrolast growth factor, VEGF, und basic fibrolast growth factor, BFGF) sowie die Förderung der Apoptose in Endothelzellen diskutiert. Für die Behandlung von Hämangiomen mit Propranolol war das Medikament bisher nicht zugelassen. Daher handelte es sich in diesem Fall um eine „Off-label-Therapie“. Eltern mussten aus diesem Grund vor der Anwendung von ­Propranolol, nachdem sie einem ausführlichen Beratungsgespräch unterzogen worden sind, eine schriftliche Zustimmung abgeben. Der ­ß2-Blocker Propranolol ist in der Kinder-­ Kardiologie seit vielen Jahren bekannt. Nach Aussage der Leiter von 5 führenden kinderkardiologischen Zentren in Deutschland gibt es bei

Einhaltung der empfohlenen Dosierung (2 mg/ kg KG/d à 3 Dosen) keine unerwünschten ­Nebenwirkungen. Trotz der Existenz anderer­ ß-Blocker mit unterschiedlichem Wirkungsspektrum, raten Experten, sich bei der Anwendung zunächst streng auf Propranolol zu beschränken – hierfür existieren die mit Abstand meisten kinderkardiologischen Erfahrungen. 2015 hat die Firma Pierre Fabre das Medikament Hemangiol als Lösung auf dem Markt zugelassen, was die Anwendung in der täglichen Arbeit deutlich erleichtert. Die Vorteile von Propranolol liegen vor allem bei der Behandlung von großen und sehr schnell wachsenden Hämangiomen in den Problemebereichen. Dort ist auch keine orale Kortison-Therapie mehr erforderlich. Zudem kann durch die Propranolol­ therapie in den meisten Fällen auf eine sehr aufwändige Lasertherapie in Narkose verzichtet werden. Die Propranololtherapie hat die Indikation für eine nur in Narkose durchführbare ­aggressive Laserbehandlung (z. B. Nd:YAG) bei Problem-Hämangiomen dahingehend ändern, dass als Erstbehandlung jetzt Propranolol bei problematischen großen Hämangiomen ein­ gesetzt wird. Nach „Ausreizung“ der Therapie mit Propranolol sollte, je nach Therapieergebnis, der verbleibende Restbefund des Häman­ gioms möglichst frühzeitig zusätzlich gelasert werden (. Abb. 22.6, . Abb. 22.7, . Abb. 22.8, . Abb. 22.9, . Abb. 22.10). Die vollständige und frühzeitige Entfernung von Hämangiomen s­ ollte auch in Zukunft das Ziel von Therapien in

298

G. Kautz und I. Kautz

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..Abb. 22.6  Massiv wachsendes Hämangiom

..Abb. 22.7  Hämangiom nach Beendigung der ­Propranolol-Therapie

..Abb. 22.8  Hämangiom nach mehreren Farbstoff­ laser-Behandlungen

..Abb. 22.9  Bis auf minimale Reströtungen und ein atrophisches Hautareal optimale Rückbildung des ­Hämangioms. Manche Hämangiome fordern nach ­Abschluss der Propranolol-Therapie noch dringend eine Laserbehandlung, um ein optimales Ergebnis zu erzielen

­ iesen Problembereichen bleiben. Die externe d Therapie mit einer Propranololcreme ist eine weitere Option in der Behandlung von rein oberflächigen Hämangiomen. Im Vergleich zu dieser Therapieoption sind die Lasertherapie oder die IPL-Therapie jedoch deutlich über­ legen. Bei diesen Systemen reichen oft sehr ­wenige Behandlungen ohne jegliche Einschränkungen aus. Die Creme muss jedoch über einen mehrwöchigen Zeitraum täglich okklusiv aufgetragen werden. Die ist bei den kleinen Patienten ein sehr aufwendige Prozedur. >>Unabhängig von der Therapiewahl sollte

die Behandlung eines Hämangioms bis zum 3. Lebensjahr spätestens abgeschlossen sein.

Auf chirurgische Eingriffe bei Hämangiomen sollte heute nur noch in sehr seltenen und komplizierten Fällen zurückgegriffen werden. Die früher eingesetzte Strahlenbehandlung wird heute nicht mehr durchgeführt. 22.2

Gefäßfehlbildungen (vaskuläre Malformationen)

In diese Gruppe sind eine Vielzahl von teil­weise auch tumorösen (gutartig aber z. T. stark wachsend) Gefäßveränderungen einzuordnen. Für

299 Aktueller Stand der H ­ ämangiom- und Malformationstherapie

22

Prinzipiell sind keine spontanen Rück­ bildungen der vaskulären Malformationen zu erwarten. Im lebenslangen Verlauf haben Gefäßmalformationen sehr oft eine Wachstumstendenz. Dies kann zu einem kosmetisch und medizinisch zunehmenden Beschwerdebild führen. Bei Komplikationen, z. B. im Bereich der Körperöffnungen und Schleimhäute, sind Therapien mittels Laser und/oder operative Vorgehensweisen in spezialisierten Therapiezentren erforderlich. Therapieerfolge sind mit Zurückhaltung zu betrachten, da es immer ­wieder zu Rezidiven kommen kann. 22.2.1

..Abb. 22.10  Entsprechend der Dicke des Häman­ gioms muss unbedingt die Eindringtiefe der Laserund IPL-Systeme in die Haut beachtet werden

deren Erkennung und Abgrenzung von den eigentlichen Hämangiomen ist die Erfahrung spezialisierter Ärzte notwendig. Nicht in allen Fällen ist eine sofortige Unterscheidung zu ­Hämangiomen möglich. Typischerweise zeigen die Gefäßmalformationen auch nach Jahren und während des ganzen Lebens immer wieder Wachstumsschübe. In diesen Fällen sollte dann immer eine Arztvorstellung mit einer sono­ graphischen Kontrolle erfolgen. Die Entstehungsursache ist unbekannt. Sie können teilweise auch genetisch im Rahmen von komplexen Syndromen wie z. B. dem ­Klippel-Trenaunay-Syndrom vorkommen. Die vaskulären Malformationen zeigen an der Haut und den Schleimhäuten meist bläulich schimmernde Gefäßstrukturen, oft in die tieferen Abschnitte der Weichteile ziehend. Hier müssen neben der Ultraschalltechnik oft gefäß­ darstellende Verfahren (Angiographien, Kernspintomographien) zusätzlich zur genauen Erfassung der Ausdehnung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Beteiligungen innerer Organe oder dem Vorliegen von Syndromen müssen im Einzelfall noch weiterführende Untersuchungen veranlasst werden.

Naevus flammeus (Feuermal)

Ein Feuermal zählt zu den angeborenen Gefäßfehlbildungen der kleinsten, oberflächlichen Gefäße („Kapillaren“) der Haut. Der Naevus flammeus ist schon bei Geburt als hell- bis ­dunkelroter Fleck mit ganz unterschiedlichen Größenausdehnungen in allen Körperarealen zu finden, meist jedoch im Bereich des Kopfes, der Arme oder der Beine. Die asymmetrisch liegenden Feuermale (d. h. hauptsächlich links oder rechts der Körpermittellinie gelegen) vergrößern sich nur proportional zum Größenwachstum des Kindes, nehmen aber oft mit dem Alter des Kindes an Farbintensität zu (dunkelrot-blau). Diese kommen bei ca. 0,3–0,6 % aller Neugeborenen vor. Die Haut im Bereich des Feuermals, besonders häufig im Bereich der mittleren Gesichtspartien, kann sich im Lauf der Zeit verdicken („Weichteilhypertrophie“). Damit gehört es in die Gruppe der vaskulären Malformationen. Nicht selten entstehen auf dieser Haut zusätzlich einzelne dunkelblauschwärzliche Knoten, die aufplatzen und stark bluten können („tuberöse Transformation“). Deshalb sollten die Patienten bei Wachstum oder Veränderungen des Feuermals einen Arzt aufsuchen. Sehr häufig sind die als „Storchenbiss“ der Babys bekannten Feuermale an der Stirn oder im behaarten Hinterkopf/Nacken­ bereich. Diese symmetrisch im Bereich der Körpermittelline gelegenen Feuermale im

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G. Kautz und I. Kautz

Stirnbereich blassen fast immer ab und bilden sich zurück. Im Nackenbereich bleiben sie­ fast immer bestehen, stellen jedoch zumeist kein medizinisch oder kosmetisches Problem dar. Genetische Faktoren spielen eine Rolle. Ein Feuermal ist aber keine „Erbkrankheit“, sondern ist als „Spiellaune der Natur“ anzusehen und steht auch nicht mit der Lebensführung der Mutter oder Ereignissen in der Schwangerschaft in Verbindung. Etwa 5 % aller Feuermale treten im Rahmen von genetisch mitbestimmten, komplexen Krankheiten wie Sturge-­Weberoder Klippel-Trenaunay-Syndromen auf, wo auch größere Blutgefäße und andere Organe Fehlbildungen aufweisen. Feuermale sind bereits bei Geburt in vollständiger Ausdehnung vorliegende rote ­Flecken von ganz unterschiedlicher Größe. Sie sind schmerzlos und werden häufig im Verlauf der Jugend und Pubertät bis hin zum Erwachsenenalter an Farbe intensiver rot-blau. Dabei ist die o. g. knotige Umwandlung und Verdickung der Haut mit Blutungsrisiko möglich. In manchen Fällen können die Feuermale jedoch auch ohne eine Therapie ihre Farbintensität verlieren. Ob dies eintritt, kann jedoch nicht vom Arzt vorhergesagt werden. Die Diagnosestellung ist durch das typische Erscheinungsbild einfach zu stellen. Bei Auf­ treten des Feuermals im Gesichts im Verlaufsgebiet eines Gesichtsnervs (Trigeminus I-III) wird der Arzt evtl. auch eine Augeninnendruckmessung und neurologische Unter­ suchung mittels „EEG“ (Hirnstrommessung) veranlassen, um die Sturge-Weber-Krankheit auszuschließen. Unklare rote Flecken bei ­Säuglingen sollten von einem mit dem Krankheitsbild erfahrenen Arzt untersucht werden, um ein Feuermal von anderen Gefäßfehl­ bildungen oder einem Hämangiom zu unterscheiden. Die Existenz eines Naevus flammeus kann zu starken psychosozialen Belastungen und Entwicklungsstörungen des betroffenen Kindes oder Jugendlichen/Erwachsenen führen. Darüber hinaus sprechen auch die häufig im Verlauf zu beobachtenden Umwandlungen

(Verdickung, Knotenbildung, eruptive An­ giome) als medizinische Komplikationen für eine frühzeitige Behandlung der Feuermale bereits im Säuglings/Kleinkindesalter. Dort ist erfahrungsgemäß das beste Ansprechen auf die Lasertherapie zu verzeichnen. Ein Feuermal wird heutzutage idealerweise mit dem sog. „Farbstofflaser“(FPDL, Flashlamp pumped Pulsed Dye Laser) und/oder Blitzlampen (IPL, Intense Pulsed Light) behandelt. Mit kurzen Impulsen bewirken diese Systeme ein schockartiges Zerplatzen der kleinen, roten Gefäße, was zu einer Purpura an der Stelle führen kann. Diese Verfärbung bildet sich in den nächsten 10–14 Tagen vollständig zurück. Die Therapieanzahl zur Entfernung des Feuermals kann von 5 bis zu 20 Behandlungen stark variieren. Vernarbungen als Nebenwirkungen sind möglich, können aber durch häufigere und schwächere Therapien vermieden werden. Ziel der Laserbehandlung ist eine weitestgehende Symptomreduktion (Rötung, Weichteilschwellung, ­Blutungen) bei minimalen Komplikationen. Ein Wiederauftreten von Gefäßerweiterungen auch nach einer vollständigen Entfernung­ ist auch nach einer Laserbehandlung möglich. In solchen Fällen ist eine erneute Laser- oder IPL-Behandlung empfehlenswert und kann ohne Probleme jederzeit wieder durchgeführt werden. Es gibt keine Beschränkung für die ­Anzahl der Laser- und IPL-Behandlungen an der Haut. >>Der Einsatz anderer Laser (z. B. Nd:YAG-,

KTP-Laser) sollte besonderen Veränderungen, z. B. bei zusätzlich knotiger Umwandlung des Feuermals, vorbehalten sein.

Neben dem Laser können alternativ auch die Camouflage oder Make-up als abdeckende Verfahren eingesetzt werden. Diese beugen natürlich nicht der Entstehung von Komplikationen vor und sind als Dauermaßnahme im Alltag meist nicht praktikabel genug.

301 Aktueller Stand der H ­ ämangiom- und Malformationstherapie

Fazit Hämangiome sollten nur durch Ärzte diagnostiziert und therapiert werden! Eine vorherige Ultraschalldiagnostik ist dringend angeraten, denn nur so kann man die beste Therapie­ option für den Patienten wählen. Bei nicht sachgerechter Behandlung können für die ­Patienten massive Nachteile entstehen. Damit müssten sie dann ein ganzes Leben lang ­ ­zurechtkommen. Daher ist der sachgerechte und gut durchdiagnostizierte Umgang in der Behandlung von Hämangiomen unabdingbar.

22

303

Tätowierungsentfernung Nikolaus Seeber

23.1

Lasersysteme  – 304

23.2

Aufklärung  – 305

23.3

Therapiedurchführung  – 307

23.4

Risiken und Gefahren  – 308



Literatur  – 311

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_23

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304

23

N. Seeber

Seit Jahrtausenden werden Tätowierungen aus den unterschiedlichsten Gründen angebracht. Die Varianz reicht von den „Steißornamenten“ bis hin zu rituellen Tätowierungen, die beispielsweise vor 7000 Jahren in Chile in die Haut eingebracht wurden. Auch vom „Ötzi“ (vor ca. 5000 Jahren) ist eine solche Tätowierung bekannt. Seit 2009 sind über 25 % der deutschen Frauen und Männer in der Altersgruppe zwischen 25 und 34 Lebensjahren tätowiert [4]. Hier zeigt sich vor allem bei ­ ­jungen Menschen ein deutlicher Anstieg der Tätowierungen und auch ein Trend zu Mehrfachtätowierungen. Bedingt ist dies sicherlich u. a. durch die Etablierung der Tätowierung durch die sich verbreitende Sichtbarkeit bei Schauspielern, Fußballern, im Fernsehen oder in Büchern (z. B. Lisbeth Salander in der Millenium-Reihe von Stieg Larsson). In vielen Fällen führen veränderte Lebenssitua­ tionen, verunglückte Tätowierungen oder auch eine Änderung der Hautstruktur zum Leidensdruck der Tätowierten. Stigmatisierung im Beruf und/oder privat sind weitere Gründe, die dann letztendlich im Entfernungswunsch münden. Bis ins Zeitalter der gütegeschalteten Laserentfernung erfolgte eine Behandlung durch Salabrasionen (Salze/Säuren/Milchsäure),  Der­ ma­brasionen, Exzisionen, Übertätowierungen oder CO2-/Argonlaserbehandlungen ­erfolgt. Die Folge war in aller Regel eine Veränderung der Haut mit Verbleib eines „Negativs“ in Form einer Pigmentverschiebung (meist hellere Haut) oder einer Narbe. Nachdem 1917 Albert Einstein [8] die Theorie zur „Induzierten Emission“ aufgestellt hatte, brauchte es immerhin noch 43 Jahre bis zum ersten funktionsfähigen Rubinlaser [17] und weitere 27 Jahre benötigte anschließend die Entwicklung von gütegeschalteten Systemen zur Pigmententfernung für den klinischen ­Einsatz. Hier wiederum war die Quartzkristallschaltung, der sogenannte Q-switch (Güteschaltung) die Neuerung, die diesen Schritt möglich machte. Das Konzept wurde erstmals 1962 demonstriert [18]. Impulse im Bereich von Nanosekun-

den machten eine photoakustische Sprengung von Pigmenten ähnlich der Nierensteinzertrümmerung möglich. Die 1982 formulierte Theorie zur „selektiven Photothermolyse“ nach dem Prinzip von Anderson und Parrish [1, 2] konnte für Pigmentveränderungen in der Haut praktisch umgesetzt werden. Im deutschsprachigen Raum wurde erstmals von einer Gruppe am Inselspital in Bern um Fredy Brunner [5] in der Mitte der 80er Jahre in der Fachzeitschrift „Der Hautarzt“ über die narbenfreie Entfernung von Tätowierungen mit einem gütegeschalteten 1064  nm Nd:YAG-­ Laser berichtet. Es kamen hier Impulslängen von 18 ns zum Einsatz. Dieses Verfahren wurde in Deutschland von der Arbeitsgruppe um Dr. Kimmig [11, 13] in der Hautklinik am Universitätskrankenhaus Hamburg Eppendorf 1989 aufgegriffen. Inzwischen werden seit über 25  Jahren güte­ geschaltete Lasersysteme mit Impulslängen zwischen 20 Nanosekunden und zuletzt (seit 2013) 550 Pikosekunden eingesetzt.

23.1

Lasersysteme

Verwendung finden vor allem Lasersysteme, die kurze Impulse zulassen und im Bereich ­zwischen 532nm und 1064nm Wellenlänge ­arbeiten. Hier wurden primär gütegeschaltete Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Nd:YAG-Laser) experimentell eingesetzt. Im Verlauf kamen ab 1995 zunächst gütegeschal­ tete kommerzielle Rubinlaser (694 nm) mit 20 Nanosekunden Impulsen auf den Markt. In kurzer Zeit konnten diese Systeme auf kürzere Impulslängen verbessert werden und inzwischen werden Rubinlaser mit 2–5 Nanosekunden Impulsen eingesetzt. 1997 wurden erste firmenproduzierte Nd:YAG-Laser (Wellenlänge 532 nm und 1064 nm) und Alexandritlaser (Wellenlänge 755 nm) vorgestellt. Im Jahr 2013 wurde dann ein erster Piko­ sekunden Alexandritlaser präsentiert und wenig später kamen auch Pikosekunden Nd:YAG-

305 Tätowierungsentfernung

Laser zum Einsatz. Mit diesen Systemen gelingt eine schnellere Entfernung von Tätowierungen durch einen höheren „Sprengeffekt“. Ein Ende der Endwicklung ist bisher nicht absehbar. Auch ist unklar, ob immer kürzere Impulse auch immer bessere Resultate und Effekte zustande bringen. Grundsätzlich gilt bislang: 55Je größer der Impulsdurchmesser desto tiefer die Gewebewirkung und besser der Effekt. 55Je höher die Wellenlänge, desto größer die Eindringtiefe und geringer die oberfläch­ lichen Nebenwirkungen (Pigmentverlust, Blase, Narbe). 55Je kürzer die Impulse, desto weniger Hitzeentwicklung und desto mehr Sprengkraft. 55Rubinlaser erzeugen die größten oberflächlichen Nebenwirkungen und sind ­ vor allem für schwarze, dunkelblaue und grüne Tätowierungen geeignet. 55Nd:YAG-Laser können auch bei dunkleren Hauttypen eingesetzt werden und zeigen die besten Effekte bei schwarzen und ­dunkelblauen (1064 nm) sowie roten (532 nm) Pigmenten. Hierbei sind die ­Laser mit 532 nm aufgrund der oberflächlicheren Wirkung ebenfalls häufiger für Pigmentverschiebung verantwortlich. 55Alle anderen Farben sind derzeit nicht ­optimal behandelbar. Besonders schlecht ist das Ansprechen bei gelben, braunen und hellblauen Tätowierungspigmenten. 55Die Behandlungsenergie kann im Verlauf der Therapie meist gesteigert werden. Ziel ist ein „Sprengeffekt“ und ein leichtes „Blanching“ (Sofortaufhellung durch ein Ödem). Blasen sollten nicht auftreten. Durch eine Vorbehandlung mit dem fraktionierten CO2-Laser kann die Blasen­ bildung häufig vermieden werden. Zusammengefasst braucht eine spezialisierte Praxis mindestens 3 Lasersysteme (Rubinlaser, Nd:YAG-Laser 1064 nm und Nd:YAG-Laser 532 nm), um die komplette Klaviatur der Tätowierungsentfernung anbieten zu können. Begleitend werden Verfahren zur Kühlung der

23

a

b ..Abb. 23.1a,b  Perforation fraktionierter CO2-Laser, Seitenlänge 1 cm, gezeigt auf Holzspatel

Oberfläche eingesetzt. Erfahrung ist extrem wichtig. In letzter Zeit werden die o. g. Laser in Kombination mit fraktionierten CO2-Lasern eingesetzt. Hierbei wird die Haut punktuell ­mikroperforiert (. Abb. 23.1). Im Anschluss werden die Laser zur Pigmententfernung in ­üblichen Einstellungen eingesetzt. Es treten ­weniger Blasen auf und die Pigmentausschleusung soll effektiver über die Haut gelingen. Dies belegen unsere Erfahrungen, Studien liegen bislang nicht vor. 23.2

Aufklärung

Eine gute Aufklärung muss den Patienten in die Lage versetzen alle Risiken der Behandlung im Vorfeld zu beurteilen. 55Der Laserstrahl dringt durch die Haut zum Pigment vor. Größere Pigmente wie z. B. die Tätowierungspigmente werden getroffen und foto-akustisch gesprengt.

306

23

N. Seeber

55Der Patient muss verstehen, dass die ­eigene Haut im Behandlungsareal so hell wie möglich werden muss. Der Grund liegt in der Pigmentaffinität der Lasersysteme, sodass als Nebenwirkung der Behandlung auch die „normalen“ Pigmente getroffen werden können, die in der Epidermis über der Tätowierung liegen. Es können Blasen und Pigmentverschiebungen, letztlich auch Narben resultieren. Deswegen ist ein konsequenter Lichtschutz 2–3 Monate vor bis 2–3 Monate nach Therapie sinnvoll. Der Lichtschutz bewirkt eine höhere Effektivität bei niedrigerem Nebenwirkungsprofil. Selbstbräuner, exogene Pigmente, Lichtsensibilatoren (z. B. Doxycyclin und Johanniskraut, genauere Aufstellung siehe Thema Haarentfernung) müssen gemieden werden. Haare sind vor der Therapie im Behandlungsareal zu kürzen. 55Eine Fotodokumentation muss vor Therapie erfolgen. Hierüber ist der Patient aufzuklären. 55Letztlich können wir nicht garantieren, dass alle Pigmente entfernt werden. Es können Schatten und Restpigmente verbleiben. Einzelne Farben können therapieresistent sein. 55Nebenwirkungen der Therapie können ein bleibender Pigmentverlust der Haut, eine inkomplette Entfernung, Texturänderungen der Haut, Narben, Negativabbilder und Überpigmentierung sein. Dem Patienten muss eine realistische Einschätzung ­ zu seiner Tätowierung vermittelt werden. Bei bunten Tätowierungen ist eine Pro­ betherapie hilfreich. Hierbei ist in vielen Fällen ein Verzicht auf die Therapie ­sinnvoller, als im Verlauf Narben oder „Negative“ zu erzeugen. 55Die Ausscheidung der Pigmente erfolgt durch das körpereigene Immunsystem vorwiegend über die Lymphknoten und dann über Leber und Niere. Pigmente verbleiben hierbei auch in den Lymphknoten. Bei der Tätowierung selbst geschieht dies in erheblichem Maße ebenfalls. Eine Ausscheidung der Pigmente über die Haut ist

..Abb. 23.2  Farbumschlag nach Haarentfernungsbehandlung der Oberlippe

nach der Therapie in geringem Maße möglich. Gefördert wird dieser Ausscheidungsweg durch eine fraktionierte Vorbehandlung mit dem CO2-Laser. 55Pigmentmale sollten nicht mitbehandelt werden. Risiko ist die Depigmentierung von potentiell gefährlichen Melanozyten (Siehe hierzu Kapitel 23.4, Gefahren). 55An speziellen Lokalisationen ist eine ­Therapie nur mit besonderer Vorsicht möglich. Im Augenbereich sollte hierbei die Eindringtiefe der Laser berücksichtigt werden. Ggf. ist eine Augapfel-Abdeckung unter dem Lid mittels Bleischale erforderlich. Nd:YAG-Laser und Alexandritlaser sind aufgrund der größeren Eindringtiefe in Gewebe in direkter Augennähe zu ­meiden. 55Bei Behandlung von Permanent-Make up (vor allem Augenbraue und Lippe) ist ein Farbumschlag möglich (. Abb. 23.2). 55Dies ist auch wichtig bei der Haarentfernungsberatung in Arealen, in denen sich Permanent-Make-up findet. 55Allergische Reaktionen in Form einer ­Urtikaria oder lichenoide/granulomatöse Reaktionen sind möglich. Diese sind vor allem für rote und gelbe Farbpigmente ­beschrieben [3, 15, 19, 27]. 55Unklar ist bislang, welche Gefahr von ­aromatischen Aminen ausgeht, welche aus Azofarbstoffen auch unter der Lasertherapie hervorgehen können [22, 23]. 55Nach Besprechung der genannten Punkte quittiert der Patient diese Aufklärung bei Behandlungswunsch durch seine Unterschrift. Ein Behandlungszwang besteht

307 Tätowierungsentfernung

nach dieser Aufklärung für beide Seiten nicht. 55Die Therapiekosten sind mit dem Patienten ebenfalls zu besprechen und auf einem gesonderten Kosteneinverständnis zu dokumentieren. Eine sichere Aussage zur Behandlungshäufigkeit ist nicht möglich, weil hier zu viele Einflussfaktoren zu berücksichtigen wären ­ (Pigmenthärte, Pigmentmenge, Metallanteil, Pigmenttiefe in der Haut, Rate des Abtransports, Durchblutung). Aus der Praxis lässt sich lediglich berichten, dass Laientätowierungen (selbstgestochene Tätowierung mit Tusche, Ruß) besser als Profitätowierungen zu entfernen sind. Hierbei werden in den meisten Fällen je nach Farbe und System zwischen 2 und 30 Behandlungssitzungen benötigt. 23.3

Therapiedurchführung

55Der Raum muss für eine Lasertherapie geeignet sein und den Raumanforderungen für eine medizinische Lasertherapie entsprechen. Besonders wichtig ist, dass der Raum nicht zufällig ohne Sicherung von Draußen betreten werden kann. In den Behandlungsräumen dürfen keine reflektierenden Flächen vorhanden sein, Fenster müssen nach Außen gesichert werden. Auf diese Faktoren wird in Laserschutzkursen eingegangen. Wichtig ist, dass die Patienten sich ebenfalls an diese Voraussetzungen halten. Jeder im Raum befindliche Mensch muss seine Augen mit einer für den verwendeten Laser geeigneten Brille schützen. 55Eine Photodokumentation sollte durchgeführt werden (in jedem Fall vor der ersten Therapie). 55Die wichtigen Parameter aus Kap. 23.2 müssen abgefragt werden. Besonders wichtig ist die Frage nach Besonnung in den letzten 2–3 Tagen, weil man diese teilweise nur schwer an der Haut erkennen kann.

23

55Der Laser muss eingestellt werden (Wellenlänge, Impulslänge, Impulsdurchmesser, Frequenzrate, Kühlung). Dunklere Haut braucht dabei einen höheren Schutz, also weniger Energie oder tiefer wirkende Wellenlängen. Nach Vorkühlung ist ein Probeschuss zu platzieren. Hierbei müssen Schmerzangaben des Patienten ernst genommen werden. Grundsätzlich ist ein zu starker Schmerz auch ein Risikofaktor für bleibende Nebenwirkungen. Der Laserstrahl soll möglichst senkrecht in die Haut eindringen. 55Nach dem Probeschuss wird die komplette Tätowierung mit leicht überlappenden Impulsen behandelt. Ein Vorspannen der Haut ist sinnvoll, um die natürlichen ­Pigmente der Haut zu reduzieren. Die Behandlung ist in kontinuierlicher Kaltluftkühlung (z. B. Cryo 4–6, Firma Zimmer, meist maximaler Kühlung) sinnvoll. Idealerweise hört man an der Haut einen leichten Sprengeffekt. Direkt nach der Therapie soll eine Aufhellung und Schwellung der Haut zu sehen sein. Diese Effekte schwächen sich mit der Abnahme des Pigmentes von Behandlung zu Behandlung ab. Die Behandlungsenergie kann entsprechend gesteigert werden (. Abb. 23.3). 55Im Augenbereich sind spezielle Bleiaugenschalen zu verwenden (. Abb. 23.4c). Der Einsatz des Rubinlasers ist bei der Therapie der Lidkante zu bevorzugen. 55Nach der Therapie kann eine Nachkühlung durch den Patienten erfolgen (mit dem Kühlsystem oder Kühlpacks). 55Nach der R20-Methode können im Abstand von 20 min weitere Behandlungen durchgeführt werden. Nach unserer Erfahrung macht hier maximal eine weitere ­Behandlung Sinn. 55Ein vorsichtiger Behandlungsbeginn und eine langsame Intensitätssteigerung führen zu weniger Nebenwirkungen. 55Die Kombination mit einer fraktionierten CO2-Laser Vorbehandlung ist besonders bei sehr stark pigmentierten Tätowierungen hilfreich. Sie kann direkt vor der

308

N. Seeber

23

a

b

..Abb. 23.3a,b  a Vor der Lasertherapie. b Direkt nach dem Laser, Schwellung und Aufhellung

­ igmententfernung erfolgen. Entstehende P Punktblutungen sollten vor der anschließenden Lasertherapie der Pigmente abgetrocknet werden. 23.4

Risiken und Gefahren

Die Nebenwirkungsrate, die am Patienten­ kollektiv in der Praxis beobachtet wurde, lag bei Verwendung der gütegeschalteten Nd:YAGLaser mit 1064 nm Wellenlänge deutlich niedriger als bei allen anderen angewandten Lasersystemen. Vorwiegend kam es bei den anderen Systemen zu Pigmentverschiebungen der Normalpigmentierung, hierbei meist zu persistierenden Hypopigmentierungen, die sich nicht immer innerhalb von mehreren Jahren zurückbildeten. Die Behandlungsenergie muss im Verlauf der Therapie gesteigert werden. Hellere Hauttypen vertrugen höhere Energien und sprachen besser auf die Therapie an. >>Ein konsequenter Lichtschutz vor und

nach der Therapie über 2–4 Monate konnte die Effektivität der Tätowierungsentfernung deutlich steigern, während die Nebenwirkungsrate sank.

Diese Angaben decken sich mit denen der ­Arbeitsgruppe um Prof. Raulin [26] und werden mit leicht variierenden Angaben auch von

anderen Arbeitsgruppen bestätigt [12, 16, 25]. Retrospektiv konnte gezeigt werden, dass Laser mit kürzeren Wellenlängen (532 nm, 694 nm, 755 nm) häufiger zur Blasenbildung (7,5 %) und Hypopigmentierungen (8,6–15,1 %) führen. Die Nebenwirkungsrate der gütegeschalteten 1064 nm Nd:YAG-Laser lag zwischen 1,1 % (Blasen) und 4,3 % (Hypopigmentierungen). Neuere Arbeiten zeigen auch kritischere Bewertungen bezüglich der Nebenwirkungen und Effektivität durch Patienten [14]. In unserer Arbeitsgruppe konnten wir an mit dem gütegeschalteten Rubinlaser (694 nm) oder gütegeschalteten 532 nm Nd:YAG-Laser vortherapierten Patienten zeigen, dass eine Nachbehandlung mit dem gütegeschalteten 1064 nm Nd:YAG-Laser mit 5 ns Impulsdauer zu einer Reduktion der Hypopigmentierungen und Vernarbungen im Sinne einer Befundhomogenisierung führt. Hier sind weitere retrospektive und/oder prospektive Untersuchungen abzuwarten. Eine deutliche Reduktion der Nebenwirkungen und auch der Schmerzsymptomatik konnte mit Einführung der Oberflächenkühlung Ende der 90er Jahre erzielt werden. Ursprünglich für den rheumatologischen Bereich entwickelten Hersteller spezielle Kühlsysteme für die kontinuierliche Kühlung der Hautoberfläche über 60 Minuten, die auch hier Verwendung finden. Die Kühlleistung ist inzwischen so

309 Tätowierungsentfernung

hoch, dass man bei zu intensiver Kühlung auf ein Einfrieren der Haut als Nebenwirkung achten muss (Beispiel Cryo 6 der Firma Zimmer, Kühlung der Hautoberfläche auf -15 Grad möglich). In vielen Laserzentren werden solche Kühlsysteme inzwischen bei fast allen Lasertherapien, aber auch bei der photodynamischen Therapie als Begleitgeräte zum Oberflächenschutz der Haut eingesetzt. Die Therapien gelingen dadurch nebenwirkungsärmer. Die Nebenwirkungsrate lässt sich durch viel Erfahrung reduzieren, nie aber komplett eliminieren. Fast alle Lokalisationen sind behandelbar. Behaarte Areale sollten vorsichtiger behandelt werden. Haare sind vor der Therapie zum Oberflächenschutz zu kürzen, weil sie ansonsten an der Hautoberfläche verbrennen können. Eine Haarentfernungswirkung ist möglich. ­Patienten sollten auf jegliche Auftragung von Pigment oder Cremes verzichten. Lediglich die Lidkante und Augenregion erfordern weiterführende Sicherheitsmaßnahmen. Hier behandeln die Autoren aufgrund der geringeren thermischen Reaktion und Tiefenwirkung vor allem mit dem gütegeschalteten Rubinlaser und einer Abdeckung der Augen unter dem Lid mit Bleischalen (. Abb. 23.4). Auch hier ist mit vielen Behandlungen eine Tätowierungsentfernung möglich. Häufig ­ kommt es zum partiellen Wimpern-/Augenbrauenverlust, der jedoch meist reversibel ist. Problematisch ist die Behandlung von Permanent-Tätowierungen mit allen Laser- und IPL-Systemen. Hier kann es je nach eingebrachtem Farbpigment vor allem bei Eisen­ oxiden, Kupferoxiden und Titandioxiden zu Farbumschlägen kommen. So kann z. B. eine dunkelrote Lippenrandtätowierung nach der Therapie in einen schwarzen Farbton umschlagen (. Abb. 23.2). Hierauf ist zu achten. Seit dem 13.11.2008 gibt es in Deutschland die Tätowiermittelverordnung [6], wonach nur noch bestimmte Inhaltsstoffe in Tätowierungen eingebracht werden dürfen. Auch hier sind die Effekte im Verlauf abzuwarten. Bislang finden sich bei den Tätowierern fast alle Farben im Angebot. Bei der Verordnung wurde nur auf Toxizität und nicht auf Entfernbarkeit geachtet.

23

a

b

c ..Abb. 23.4a–c  a Lidkantentätowierung. b Bei geschlossenem Auge. c Mit eingesetzter Bleischale

Nach dem sog. „Petzegesetz“ § 52 SGB [24] besteht seit dem 1. Juli 2008 eine Anzeigepflicht für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die zugelassenen Vertragskrankenhäuser in Deutschland.

310

N. Seeber

>>Danach müssen alle Folgeerkrankungen

23

medizinisch nicht notwendiger Behandlungen, also auch bestimmte Schönheitsoperationen, Piercings und Tätowierungen bei Komplikationen der Krankenkasse gemeldet werden.

Die notwendigen Folgebehandlungen werden danach nicht mehr komplett zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt. Ärzte übernehmen die Meldung, die Krankenkasse übernimmt die weiteren Schritte. Ein weiterer negativer Aspekt ist die Milchsäurebehandlung durch Tätowierungsentfernungsketten wie das Oxford-Skin-Center oder Skinial. Hier wird mit 20–40 %iger Milchsäure­ die Tätowierung aus der Haut geätzt. Die Milchsäure wird hierbei punktuell z. T. mit ­Tätowierungsgeräten in die Haut injiziert. Weil es immer zu einer ausgeprägten teils abgesunkenen Vernarbung kommt (. Abb. 23.5), ist dies ein Rückschritt der Technik um über 25 Jahre. Abschließend kann gesagt werden, dass in vielen Fällen eine Behandlung befriedigend ­erfolgen kann. Nach wie vor reicht nicht ein ­Lasersystem für alle Tätowierungsvarianten aus. Bezüglich der Nebenwirkungen konnten große Fortschritte verzeichnet werden. Die Oberflächenkühlung und die Impulsverkürzung sollen als wichtige Faktoren hierfür genannt werden. Bislang ist nicht klar, wo ein Optimum der Entfernung bei gleichzeitigem Minimum der Nebenwirkungen liegt. Hier ­bestehen große Unterschiede zwischen den verschiedenen Systemen, sodass es letztlich auf die Erfahrung des Behandlers ankommt. Bezüglich der Abrechnung der Tätowierungsbehandlung mit jedem Laser ist zu beachten, dass diese umsatzsteuerpflichtig erfolgen muss. Hier können in Sonderfällen gut zu begründende Ausnahmen gemacht werden (z. B. artifizielle Nebenwirkungen). In solchen Fällen ist eine gute Fotodokumentation entscheidend. In letzter Zeit häufen sich Nebenwirkungsberichte bezüglich der Tätowierungsbehandlung. Vorwiegend handelt es sich um Neben-

..Abb. 23.5  Punktuelle Vernarbung nach Einbringung Milchsäure

wirkungen wie leichte Vernarbung, Pigment­ reduktion, Negativbilder auf der Haut. Durch alternative (z. B. Milchsäure) oder falsche Systeme (Blitzlampen mit zu langen Impulsen) entstehen aber auch schwere Vernarbungen und bleibende Schäden. Irisentrundungen und Augenverletzungen nach Behandlung mit ­einem Alexandritlaser in Nähe des Auges wurden von Hammes et al. 2007 [10] beschrieben. Schon sehr lange ist bekannt, dass die Tätowierungsfarben verschiedene Schwermetalle enthalten und damit allergische Reaktionen auslösen können. Hier können die Reaktionen vom leichten Juckreiz bis zum anaphylaktischen Schock mit Todesfolge reichen. Beschrieben werden Fremdkörperreaktionen und ­langanhaltender Juckreiz lokal oder generalisiert [3, 27]. Ein neuer Aspekt ist die Entstehung toxischer Abbauprodukte bei Behandlung mit den verschiedenen Systemen. Beschrieben sind ­aromatische Amine, Blausäure und Benzol. Bei der Spaltung des Tätowierungspigments Pigment Red 22 durch Laserlicht wurde das gif­

311 Tätowierungsentfernung

tige  und krebserregende 2-Methyl-5-Nitro­ anilin  nachgewiesen [9], bei der Lasertherapie von Kupferphthalocyanin entsteht Blausäure [22, 23]. Die Autoren behandeln auch zukünftig Patienten, die vor 2009 tätowiert wurden. Letztlich ist vor der Therapie meist unklar, welche Farben verwandt wurden. Möglicherweise werden Reaktionen verursacht, die wir heute noch nicht komplett überblicken. Hier ist vor allem der Gesetzgeber gefordert, für Abhilfe zu sorgen. Fragen bleiben bezüglich einer Mitbehandlung von Pigmentmalen in Tätowierungen. Von der Haarentfernung wissen wir, dass eine Anregung von Pigmentzellen möglich ist. Theoretisch wäre demnach auch eine MelanomInduktion möglich. Durch die Pigmententfernung resultiert eine schlechtere Diagnostik, weil auflichtmikroskopisch kein Pigment und damit auch keine Pigmentstruktur mehr sichtbar sind. So können Melanome verschleiert und im weiteren Verlauf zu spät erkannt werden. Inzwischen konnten Melanome in Tätowierungen [20] und Melanome unter Tätowierungsentfernung [21] beschrieben werden. Eine Aussparung von Pigmentmalen bei der Behandlung oder die operative Entfernung im Vorfeld ist deswegen zu fordern. Ist eine Mitbehandlung unumgänglich, sollte die Exzision erwogen werden. Anderenfalls ist eine Kon­ trolle dieser Pigmentflecke durch einen Hautarzt unumgänglich. >>Aus diesen Gründen ist eine Therapie nur

durch Ärzte sinnvoll zu erbringen.

Eine einheitliche Ausbildung ist wünschenswert und sollte vom Gesetzgeber verpflichtend vorgeschrieben werden. >>In keinem Fall eignet sich eine Laserein-

weisung oder ein Laserschutzkurs, um eine ausreichende Sicherheit im Umgang mit Lasern zur Pigmententfernung zu erlernen.

Hier zeigt der Laser-Studiengang der Univer­ sität Greifswald (2 Jahre mit Abschluss: Dip­ loma in Aesthetic Laser Medicine, D.A.L.M.), in welche Richtung es gehen könnte (www.­ laserstudium.eu). Zu nennen sind auch die ent-

23

sprechenden Empfehlungen der DDL (www. ddl.de)[7]. Eine neue Laser-Leitlinie ist in Ausarbeitung. Die Variante aus dem Jahr 2007 deckt leider einige Bereiche der heutigen Tätowierungsentfernung nicht mehr ab und ist ­zudem abgelaufen. Fazit Seit Jahrtausenden werden Tätowierungen aus den unterschiedlichsten Gründen angebracht, aber nie war das Thema der Entfernung so interessant und wichtig wie heute. Durch die enorme Zunahme und das Älterwerden der Bevölkerung entsteht immer häufiger ein Entfernungswunsch, der auf unterschiedlichste Arten befriedigt wird. Aufgrund der hohen ­Effektivität und bei richtiger Anwendung des Lasers kann derzeit vor allen Alternativen gewarnt werden. Einzig die Exzision bei kleinen farbigen Tätowierungen stellt eine Alternative zur Lasertherapie dar. Besonders dunkle Tätowierungen (schwarz, dunkelblau, dunkelgrau, grün und rot) lassen sich meist gut entfernen. Probleme bestehen weiterhin bei der Entfernung sehr bunter Tätowierungen und bei den Farben Gelb, Braun, Violett, Türkis und Weiß. Die Behandlung gehört alleine wegen der Differenzialdiagnostik Pigmentfleck gegen Melanom (wenn diese ggf. in einer Tätowierung vorhanden sind) in die Hand eines geschulten Arztes. Unbegreiflich ist hier der Wildwuchs der Behandlungen bei Friseuren, Kosmetikern und Tätowierern. Die Gesetzgebung ist hier dringend gefordert, die vom Euro­ päischen Parlament und Rat am 22. Juni 1998 (Richtlinie 98/34/EG) geforderten Maßnahmen zum Schutz vor nicht-ionisierender Strahlung (NiSG) umzusetzen.

Literatur 1. Anderson RR, M. R. (1989). Selective photothermo­ lysis of cuntaneous pigmentation by q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532, and 355nm. J Invest D ­ ermatol 93, S. 28 2. Anderson RR, P. J. (1983). Selective photothermo­ lysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed irradiation. Science 220, S. 524-527

312

23

N. Seeber

 3. Ashinoff R, L. V. (Apr 1995). Allergic reactions to tattoo pigment after laser treatment. Dermatol Surg. 21(4), S. 291-294  4. Brähler, E. (kein Datum). Pressemitteilung der Univer­sität Leipzig : Verbreitung von Tätowierungen, Piercing und Körperhaarentfernung in Deutschland; Ergebnisse einer Repräsentativer­ hebung in Deutschland im Mai und Juni 2009 im Vergleich zu 2003  5. Brunner F, H. R. (1987). Entfernung von Tätowierungen mit dem Nd:YAG-Laser. Hautarzt 38, S. 610  6. Bundesgesetzblatt. (2008). Tätowiermittel-Verordnung vom 13. November 2008 (BGBl. I S. 2215), die durch Artikel 3 der Verordnung vom 16. Juli 2014 (BGBl. I S. 1054) geändert wurde  7. Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft. (kein Datum). Von www.ddl.de. abgerufen  8. Einstein, A. (1916). Zur Theorie der Strahlung. ­Mitteilungen der Physikalischen Gesellschaft Zürich. Nr. 18  9. Engel E, V. R. (2007). Tätowierungspigmente im Fokus der Forschung. In Nachrichten aus der ­Chemie, 55, S. 847-849 10. Hammes S, A. A. (2007 йил 3). Pupil Damage After Periorbital Laser Treatment of a Port-wine Stain. Arch Dermatol. 143, pp. 392-394 11. Ismail, C. (1998). Dissertation: Narbenlose Entfernung von Tätowierungen mit einem gütegeschalteten Neodym:YAG-Laser. Hamburg 12. Kilmer S, A. R. (1993). Clinical use of the Q-switched ruby and the q-switched Nd:YAG (1064nm und 532nm) lasers for the treatment of tattoos. J Dermatol Surg Oncol. 19, S. 330-338 13. Kimmig W, I. C. (1992). Narbenlose Entfernung von Tätowierungen mit dem gepulsten Neodym-YAG Laser im Vergleich zu herkömmlichen Methoden. ­ 5. Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft für Ästhetische Medizin. Lindau 14. Klein A, R. I. (Mar 2014). An Internet-based survey on characteristics of laser tattoo removal and associated side effects. Lasers Med Sci. 29(2), S. 729-238 15. Kuo WE, R. E. (Feb 2011). Pseudolymphomatous and lichenoid reaction to a red tattoo: a case report. Cutis. 87(2), S. 89-92 16. Leuenberger ML, M. M. (Jan 1999). Comparison of the Q-switched alexandrite, Nd:YAG, and ruby lasers in treating blue-black tattoos. Dermatol Surg. 25(1), S­ . 10-14. 17. Maiman, T. (1960). Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature 187 4736, S. 493-494 18. McClung F J, H. R. (1962). Giant optical pulsations from ruby. Journal of Applied Physics, Band 33, ­ S. 828-829

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313

Photoepilation Corinna Peter

24.1

Grundlagen  – 314

24.1.1

Biologische Grundlagen  – 314

24.2

Haarzyklus  – 315

24.3

Einfluss individueller F ­ aktoren auf ­ die Behandlungsfrequenz  – 316

24.4

Übersicht der verwendeten Systeme  – 317

24.5

Nebenwirkungen  – 317

24.6

Indikationen  – 318

24.7

Kontraindikationen  – 319

24.8

Vorbereitung d ­ er Photoepilation  – 319

24.8.1 24.8.2 24.8.3

Anamnese und klinische U ­ ntersuchung  – 319 Aufklärung  – 320 Behandlung  – 320

24.9

Transsexualität  – 321

24.9.1 24.9.2

Vorgehensweise  – 321 Abrechnung  – 321



Literatur  – 322

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_24

24

314

24

C. Peter

In den letzten Jahren ist ein zunehmender Trend zu einem „haararmen“ Körper als Schön­ heitsideal nicht nur bei Frauen, sondern in ­steigendem Maße auch bei Männern zu beob­ achten. Der Wunsch nach dauerhafter Haar­ entfernung wird daher immer häufiger an ­Dermatologen herangetragen. Insbesondere bei großflächiger Haarentfer­ nung bietet sich die Laserepilation an. Alter­ native Methoden wie die Nadelepilation sind in der Praxis nur für kleinere Areale einsetzbar, da die Nadel in jeden einzelnen Follikel ge­ bracht werden muss, um dort durch einen elektrischen Impuls die Haarwurzel zu schädi­ gen. Aus diesem Grund ist die Nadelepilation sehr zeitintensiv und wird in ärztlichen Praxen nicht mehr durchgeführt. Einige spezialisierte Kosmetikstudios bieten diese Leistung jedoch noch an.

24.1

Grundlagen

..Tab. 24.1  Methoden der Haarentfernung Nichtdauer­ hafte Haarent­ fernung

Dauer­ hafte Haarent­ fernung

24.1.1

Chemisch

Thioglykolate, ­Bleichung

Mecha­ nisch

Wachs, Epilation, Rasur

Enzym­ blockade

Eflornithin-Creme

Elektrisch

Elektrolyse, Thermo­ lyse, Blend-Methode per Nadelepilation

Photo­ thermo­ lyse

Laser, hochenerge­ tische Blitzlampe, Kombination der Methoden Kombina­ tion Elektro/Laser oder Elektro-Blitzlampe

Biologische Grundlagen

Grundlage der Laserepilation ist die selektive Photothermolyse: Nach derzeitigem Kenntnisstand wird die spezifische Wellenlänge

der monochromatischen elektromagnetischen Strahlung des verwendeten Lasers (z. B. 755 nm bei dem Alexandrite Laser) vom Melanin des Haarschafts als Chromophor selektiv absorbiert. In der Folge kommt es zu einer starken Erhitzung des Haares und den es umgebenden Strukturen. Daraus resultiert eine starke thermische Schädigung. >>Entscheidend ist, dass die Haarmatrix

(. Abb. 24.1, Ort der Zellteilung und ­somit Ort des Haarwachstums) sowie ­ die Stammzellregion unterhalb des M. arrector pili („Bulge-Region“) und im Bereich der äußeren Haarwurzelscheide, dauerhaft geschädigt wird.

Daraus folgt: 55Nur pigmentierte Haare können behandelt werden. Helle Haar werden mit den heutigen Systemen nicht befriedigend entfernt. 55Die Haut sollte möglichst wenig Melanin enthalten, sodass die erste pigmentierte Struktur, auf die der Laserstrahl trifft, das Haarmelanin ist. Als Zielstruktur ist der Haarschaft unbedingt notwendig – eine Epilation kurz vor der Behandlung ist ­daher zu vermeiden. Besser ist die Rasur ­ 1 bis 2 Tage vor der Behandlung, sodass an der Hautoberfläche keine Schäden durch verbrannte Haare entstehen. 55Je höher die thermische Wirkung am Haar und dessen Umgebung ist, desto höher ist das Risiko von Kollateral-Schäden, d. h. unerwünschte Reaktionen der umgebenden Haut. Eine effektive Kühlung der Hautoberfläche ist also unerlässlich! 55Je größer der Kontrast zwischen heller Haut und dunklem Haar, desto besser funktioniert die Laserepilation. Bei ­gebräunter Haut mit kürzlicher Sonnen­ exposition ist das Risiko schwerer Nebenwirkungen wie Blasenbildung und Hyperpigmentierung extrem hoch! Die Schädigung der Haarmatrix hat eine vorübergehende Mitose-Hemmung mit Störung des Haarwachstums zur Folge. Dies führt nur zu

24

315 Photoepilation

Epidermis

..Abb. 24.1 Haarstruktur

SC SG SS SB Basalmembran

Dermis

Talgdrüse

ruhender Bereich

HaarbalgWulstmuskel region äußere Schicht der Haarwurzel

Fibroblast Bereich zyklischen Wachstums

Matrix

Subkutis

Haarpapille

einem kurzfristigen Verschwinden der Behaarung. Erst durch die Zerstörung der Stammzellen kann eine dauerhafte Enthaarung erreicht werden. Die Stammzellen selbst sind nicht pigmentiert, sodass eine Ausbreitung der thermischen Energie innerhalb der Haut gewährleistet sein muss. Dies gelingt durch eine Impulsdauer, die deutlich oberhalb der thermischen Relaxationszeit (= Zeit, nach der die Hälfte der Energie an die Umgebung abgegeben worden ist) liegt. Bei einem Haardurchmesser von ca. 200 µm beträgt diese ca. 20–30 ms [1]. Entsprechend sollte bei kräftigen Terminalhaaren die Impulsdauer um 20–30 ms liegen, bei sehr feinen Haaren kann die Impulsdauer reduziert (5–15 ms) und dafür die Energie gesteigert werden. Sehr feine Haare und Vellushaare sprechen insgesamt nur sehr schlecht auf die Lasertherapie an.

24.2

Haarzyklus

Eine Besonderheit des Haarwachstums ist der Haarzyklus (. Abb. 24.2). Die Haare befinden sich, je nach Körper­ region, in einer unterschiedlich langandauernden Wachstumsphase (= Anagenphase). Nach Beendigung der Anagenphase kommt es zu ­einem Umbau des Haares zunächst zum Katagen- und letztendlich zum Telogenhaar. Dies ist von Bedeutung in Bezug auf die Wirksamkeit des Lasers: 55Das Anagenhaar enthält i. d. R. einen ­höheren Melaninanteil als das Telogenhaar und hat einen größeren Durchmesser, ­sodass eine höhere thermische Energie entwickelt wird. 55Das Telogenhaar „wandert“ in Richtung Hautoberfläche, die Stammzellregion ist

316

C. Peter

..Abb. 24.2  Phasen des Haarzyklus schematisch dargestellt. (Aus Boden­ dorf et al. 2013)

24

somit entsprechend weiter entfernt und wird daher nicht optimal erhitzt. Es hat keinen Kontakt zur Haarpapille und enthält keine teilenden Zellen mehr, sodass in diesem Stadium keine Schädigung der Zellteilung erfolgen kann. Eine Therapie zum Zeitpunkt der Anagenphase ist daher am wirkungsvollsten. Das Haarwachstum erfolgt beim Menschen nicht synchronisiert. Aus diesem Grund befindet sich insbesondere bei Therapiebeginn nur ein Teil der Haare in der Anagenphase. Um eine gewisse Synchronisation des Haarwachstums zu erreichen, ist es sinnvoll, sämtliche Haare im zu behandelnden Areal ca. 6–8 Wochen vor der Behandlung zu epilieren. Durch diese Maßnahme werden die Haare in die Anagenphase gebracht, da im Anschluss an die Epilation die nächste Stammzelle in den Follikel einwandert, und der Haarzyklus mit einer Anagenphase erneut beginnt.

24.3

Einfluss individueller ­Faktoren auf die Behandlungsfrequenz

Mehrfachbehandlungen sind i. d. R. notwendig. Eine Verringerung der Haardichte um 40 % bis 80 % werden im Allgemeinen als realistisch angesehen. Die Anzahl der notwendigen Sitzungen bis zum Erreichen eines zufriedenstellenden ­Ergebnisses ist sehr variabel und von einigen Faktoren abhängig. Generell gibt es Körper­ regionen, die erfahrungsgemäß sehr gut zu behandeln sind, z. B. Axillen, Schambereich sowie Arme und Beine (. Tab. 24.2). Hier sind deutlich weniger Sitzungen erforderlich, als z. B. in der Bauch- und Brustregion oder des oberen Anteils des Rückens bei Männern. Vor allem in Regionen mit dünner Haut und oberflächlich liegenden Haarfollikeln ist die Laserepilation besonders effektiv [1]. Weitere Faktoren, die einen positiven Einfluss nehmen, sind: 55eine hohe Melaninkonzentration im Haarschaft insgesamt,

24

317 Photoepilation

..Tab. 24.2 Haarwachstum nach Körperregion, Richards-Meharg modifiziert nach C. Peter Körperregion

% Telogen

% Anagen

Telogendauer

Anagendauer

Behandlungsfrequenz

Follikeltiefe

Kopfhaut

13

85!

3-4 Mo

2-6 J

6-20 Wo

3-5

Augenbrauen

90

10

3 Mo

4-8 Wo

2-4 Wo

2-2,5

Wange

30-50

50-70

3 Mo

4-8 Wo

3-6 Wo

2-4

Kinn

30

70

10 Wo

1J

4-8 Wo

1-2,5

Oberlippe

35

65

6 Wo

16 Wo

4-6 Wo

1-2,5

Axilla/Rumpf

70

30

3 Mo

4 Mo

4-8 Wo

3,5-4,5

Bikinizone

70

30

12 Wo

Variabel

4-8 Wo

3,5-4,5

Arm/Bein

80

20

24 Wo

14 Wo

8-10 Wo

2,5-4

55ein hoher Anteil des Eumelanins in Rela­ tion zum Phaeomelanin, 55ein großer Haarschaftdurchmesser, 55eine helle Hautfarbe in Kontrast zum dunklen Haar, 55ein normaler Hormonstatus ohne erhöhte Androgenwerte. Die Behandlungsfrequenz ist mit der Lokalisation der Haare und somit mit der spezifischen Dauer von Anagen- bzw. Telogenphase in Einklang zu bringen: >>Je kürzer die Anagenphase bzw. je

l­ änger die Telogenphase, desto kleiner sollte der Abstand zwischen den Behandlungen sein (. Tab. 24.2).

Zumeist ist ein Abstand von 4–6 Wochen für Axillen, Leiste und Gesicht ideal. Am Stamm sollte das Intervall 6–8, an den Extremitäten 8–10 Wochen betragen. 24.4

Übersicht der verwendeten Systeme

Mehrere Systeme werden heute zur Photoepilation eingesetzt. Die gängigsten sind derzeit: 55Alexandrite Laser, 755 nm 55Nd: YAG Laser, 1064 nm

55Kontinuierlich emittierender Diodenlaser, 800, 810 und 755 nm 55Hochenergetische Blitzlampen (IPL) ­ 590 bis 1.200 nm Alle genannten Systeme sind gut wirksam und erzielen vergleichbare Ergebnisse. Bei dunkleren Hauttypen ist die Verwendung von Systemen mit längeren Wellenlängen sicherer [2, 3], da diese tiefer in die Haut eindringen und somit das Risiko von Pigmentverschiebungen geringer ist. Eine Zusammenfassung mehrerer Studienergebnisse in Bezug auf die Photoepilation und die unterschiedlichen Systeme findet sich beispielsweise in „Lasertherapie der Haut“ [3, 4, 5]. 24.5

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen (. Tab. 24.3) können bei der Laserepilation leicht auftreten, wenn die Behandlungsparameter nicht optimal gewählt sind. Erytheme, Pigmentverschiebungen, Verbrennungen mit Blasen- und Krustenbildung (. Abb. 24.3), im schlimmsten Fall mit daraus resultierenden Narben können auftreten [7, 8]. Von entscheidender Bedeutung ist die ­Anamnese und Befunderhebung vor Beginn der Behandlung, um mögliche Risiken zu er-

318

C. Peter

..Tab. 24.3 Nebenwirkungen

24

Sofort­ reaktionen

Schmerzen Verbrennen, Weißfärbung ober­ flächlicher Haaranteile Perifollikuläres oder diffuses ­Erythem Ödeme und Urticae

Spät­ reaktionen

Blasenbildung, Erosionen und Krusten Hyper- und Hypopigmentierung Follikulitiden Virale Infektion, z. B. Herpes bakterielle Infektionen Narbenbildung Köbner-Phänomen bei Vitiligo, Psoriasis und Lichen ruber Naevus - Veränderungen bis hin zur Induktion eines Melanoms Lippen: Farbumschlag oder ­Depigmentierung Auslösung einer Rosazea Farbveränderungen auf Tätowie­ rungen Paradoxes Haarwachstum

..Abb. 24.3  Verbrennung nach IPL-Therapie

kennen. Besonders gefährdet sind Patienten mit einem dunkleren Hautkolorit (Fitzpatrick IV–VI). Bei richtiger, auf den Patienten abgestimmter Einstellung des verwendeten Lasersystems ist die Laser- bzw. Photoepilation jedoch als eine sichere Therapie einzustufen. 24.6

Indikationen

Die Photoepilation wird im Rahmen mehrerer Indikationen durchgeführt: k kÜberwiegend kosmetisch

55Verstärkte Behaarung Gesicht, Körper, ­Extremitäten 55Hypertrichosis k kÜberwiegend medizinisch

55Hirsutismus 55Pili incarnati 55Transsexualität

k kIatrogen

55Hypertrichosis als Nebenwirkung verschiedener Medikamente 55Hauttransplantation In den häufigsten Fällen geht es darum, störende Haare aus ästhetischen Gründen zu ent­ fernen. Vielfach bestehen medizinische Indikationen wie Hirsutismus als Ausdruck einer hormonellen Störung (z. B. Adrenogenitales Syndrom, Hyperandrogenämie, Polyccstisches Ovariensyndrom), Follikulitiden durch einwachsende Haare oder eine Enthaarungs­ therapie im Rahmen einer Geschlechtsumwandlung. Hinzu kommen iatrogen verursachte Störungen des Haarwachstums, beispielsweise nach Hauttransplantationen, operativen Rekonstruktionen oder Gabe verschiedener ­Medikamente (s. u.). Haarwachstumssteigernde Medikamente sind beispielsweise 55Minoxidil (lokal und systemisch) 55Diazoxid

319 Photoepilation

55Kortikosteroide 55Cyclosporin 55Levonorgestrel 55Carbamazepin 55Selektive Serotonin - Wiederaufnahmehammer (SSRI) 55Valproinsäure 55Acetazolamid (lokal und systemisch) 55Latanoprost (lokal und systemisch) 55Bimatoprost (lokal) 24.7

Kontraindikationen

55Gebräunte Haut: Bei kürzlich stattgefundener Lichtexposition ist aufgrund des ­erhöhten Vorkommens von Melanin in der Haut das Risiko von Blasenbildung mit anschließender Hyperpigmentierung und/ oder Entstehung von Narben besonders hoch. Im Zweifelsfall sollte die Behandlung verschoben werden. Ein sonnenfreies ­Intervall von 1–2 Monaten, je nach Hauttyp, muss unbedingt eingehalten werden. 55Infektionen: Licht, einschließlich des ­monochromatischen Lichts des Lasers, kann potentiell zu einer Immunsuppres­ sion der Haut führen, sodass die Wahrscheinlichkeit z. B. der Reaktivierung eines Herpes oder die Verschlechterung einer bakteriellen Infektion erhöht wird. 55Helle, weiße und dünne Haare: Eine ­effektive Therapie ist mit den bekannten Systemen nicht möglich. Daher sollte auf eine Behandlung mit dem Laser verzichtet werden. Eine Alternative bietet hier unter Umständen die Nadelepilation. 55Persönlichkeitsstörung: Wie bei allen kosmetisch-ästhetischen Eingriffen stellt auch bei der Laserepilation eine Persönlichkeitsstörung des Patienten eine abso­ lute Kontraindikation dar 55Vorhandene Risikofaktoren: Bekannte ­Risikofaktoren, die das Nebenwirkungs­ risiko erhöhten, sind 55Dunkel pigmentierte Haut (Hauttyp 4–6 nach Fitzpatrick), eine Probebehandlung ist hier angeraten.

24

55Hauterkrankungen wie Psoriasis, Vitiligo oder Lichen ruber können im Rahmen ­eines Köbner Phänomens ausgelöst werden. 55Schwangerschaft: Während einer Gravidität ist durch den hohen Östrogenspiegel und die Ausschüttung verschiedener Wachstumsfaktoren eine erhöhte Pigmentierungsneigung, (Melasma, Chloasma!) sowie eine verstärkte Bildung und Wachstum von Pigmentmalen zu beobachten. Vor allem bei geplanten kosmetisch-­ ästhetischen Eingriffen sollte unter diesen Bedingungen auf eine Laserepilation verzichtet werden. 55Multiple Naevuszellnaevi erfordern ein besonders vorsichtiges Vorgehen, da ­Laserstrahlung potentiell zu Dysplasien oder im schlimmsten Fall Melanomen ­führen kann. Wenn möglich, sollten Pigmentmale im Behandlungsareal abgedeckt werden. Eine regelmäßige Erhebung des Pigmentmalstatus ist dringend angeraten! 55Tätowierungen im Behandlungsareal sollten ausgespart werden, da es besonders bei dunklen Farben zu starker Hitzeentwicklung und Blasenbildung kommen kann. Weiterhin sind unvorhersehbare Farbumschläge möglich. 55Bekannte Keloidneigung sollte beachtet und der Patient besonders deutlich auf das bestehende Risiko hingewiesen werden. 55Einnahme lichtsensibilisierender Medikamente (. Tab. 24.4): Generell sollte in einem Vorgespräch geklärt werden, ob ­ und welche Medikamente eingenommen werden. Im Zweifelsfall empfiehlt sich eine vorangehende Probebehandlung. 24.8

Vorbereitung ­ der Photoepilation

24.8.1

Anamnese und klinische ­Untersuchung

Im Rahmen der Anamnese und klinischen ­Untersuchung sollten folgende Fragen geklärt werden:

320

C. Peter

..Tab. 24.4  Lichtsensibilisierende Medikamente Beispiele für lichtsensibilisierende Medikamente

24

Nichtsteroidale ­Antiphlogistika

Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Piroxicam, Diclofenac, ­Phenylbutazon, Indometacin, Ibuprofen

Antihistaminika

Diphenhydramin, Loratadin

Antimikrobielle Substanzen

Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Sulfasalazin, Ciprofloxacin, Enoxacin, Lomefloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Oxytetracyclin, Tetracyclin, ­Doxycyclin, Minocyclin, Isoniazid, Gentamycin, Griseofulvin, Nitrofurantoin, Chloroquin, Chinin, Pyrimethamin, Mefloquin, Hydroxychloroquin

Hormone

Kortikosteroide, Östrogene, Progesterone, Spironolacton

Retinoide

Isotretinoin, Alitretinoin, Tretinoin, Methoxsalen

Antidepressiva

Amitriptylin, Trimipramin, Nortriptylin, Desipramin Imipramin, Doxepin Clomipramin

Kardiovaskuläre ­Medikamente

Amiodaron, Nifedipin, Chinidin, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Ramipril, Disopyramid, Hydralazin, Simvastatin

Diuretika

Hydrochlorothiazid, Furosemid, Bendroflumethiazid, Amilorid, Etacryn­ säure, Triamteren, Spironolacton

Antiepileptika

Carbamazepin, Lamotrigin, Phenobarbital, Phenytoin, Valproinsäure

Antipsychotika

Chlorpromazin, Thioridazin, Promethazin, Chlorprothixen, Perazin, ­Fluphenazin, Promazin, Haloperidol

Zytotoxische Substanzen

Fluorouracil, Vinblastin, Dacarbazin, Procarbazin, Methotrexat, Azathioprin

Weitere Substanzen

Goldsalze, (8-Methoxypsoralen), Hämatoporphyrin

55Seit wann liegt welche Fehlbehaarung vor? 55Gibt es Hinweise auf zugrundeliegende ­Erkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen? 55Ist eine Mit - Behandlung anderer Fachrichtungen notwendig? 55Welche Medikamente werden eingenommen? 55Liegen Unverträglichkeiten oder Allergien vor? 55Gab es Vorbehandlungen, wenn ja, welche, wie war das Ansprechen, gab es Probleme im Rahmen der Behandlung? 55Liegen Risikofaktoren vor? 55Wie ist das Behaarungsmuster? 55Wie ist die Haardicke und Haarfarbe? 55Welcher Hauttyp liegt vor?

24.8.2

Aufklärung

Eine umfassende Aufklärung des Patienten über Risiken, Nebenwirkungen, Ablauf und Kosten der Behandlung sowie die Notwendigkeit von Lichtschutz und Rasur vor der ­Behandlung sollte in einem Vorgespräch stattfinden. 24.8.3

Behandlung

Direkt vor der Behandlung sind Reste von Cremes, Make-up etc. sorgfältig zu entfernen. Es sollte gut rasiert sein, pigmentierte Areale können z. B. mit einem weißen Kajalstift ab­ gedeckt oder abgeklebt werden [8]. >>Die Augenpartie des Patienten muss

­ eschützt sein, die Orbita gilt als g ­„No-Touch“ Region für den Laser!

321 Photoepilation

Bei hoher Energiedichte kann eine kurze Vorkühlung der Haut sinnvoll sein, während der Behandlung ist permanente Kühlung notwendig, um eine Überhitzung der Hautoberfläche zu vermeiden. Sofern zahnprophetische Versorgung mit Metallkronen oder Ähnlichem erkennbar ist, sollten die Zähne geschützt werden, z. B. durch Kompressen. Die Applikation von Lokalanästhetika, z. B. Emla-Creme kann bei schmerzempfindlichen Patienten erwogen werden. >>Die Schmerzintensität ist ein wichtiger

Parameter, um Nebenwirkungen rechtzeitig erkennen zu können. Daher sollte die Anwendung nicht generell erfolgen.

Die Behandlung erfolgt dann entsprechend der individuellen Voraussetzungen des Patienten (s. o.) sowie der Spezifikationen des verwendeten Lasersystems. Nach der Behandlung sollte auf Lichtschutz geachtet werden. In den folgenden 24 Stunden sollte jegliche UV-Exposition vermieden werden. 24.9

Transsexualität

Eine medizinische Indikation zur dauerhaften Enthaarungstherapie ist die Transsexualität. 24.9.1

Vorgehensweise

Damit eine Enthaarungstherapie stattfinden kann, ist ein psychologisches Gutachten und die Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse notwendig. Der optimale Zeitpunkt, um mit der Laserepilation zu beginnen, ist ca. 3 Monate nach Einleitung der Hormongabe mit Cyproteronacetat und Östrogenen. Diese hemmt das Haarwachstum und verbessert so die Effektivität der Enthaarungstherapie.

24.9.2

24

Abrechnung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Krankenkassen haben ab dem 1.10.2017 4 neue Gebührenordnungspositionen (GOP) eingeführt, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen wurden (EBM-Abschnitt 2.3, Kleinchirurgische Eingriffe und allgemeine therapeutische Leistungen). Sie können von Hautärzten, Gynäkologen und Chirurgen für die Epilation im Gesicht, Hals sowie an den Händen berechnet werden. Das heißt, die 3 genannten Fachgruppen ­können die Epilation als Maßnahme zur Geschlechtsangleichung abrechnen. Die ersten 5 Minuten der Epilation im Gesicht und Hals (GOP 02325, 88 Punkte) oder an den Händen (02326, 88 Punkte) werden mit 9,18 EUR vergütet. Ein Zuschlag von 7,30 EUR ist für jeweils weitere vollendete fünf Minuten vorgesehen (GOP 02327, 70 Punkte). Pro Behandlungstag sind maximal 20 Minuten, im Krankheitsfall (=1 Jahr) bis 160 Minuten erlaubt – also 8 Sitzungen pro Jahr (Quelle: Veröffentlichungen Kassenärztliche Bundesvereinigung 2017]). Die Finanzierung erfolgt zunächst über 2 Jahre befristet und außerhalb der Gesamtvergütung. Die Abrechnung der GOP setzt voraus, dass eine Begutachtung vorliegt, aus der die medi­ zinische Indikation zur Durchführung geschlechtsangleichender Maßnahmen bei Transsexualität hervorgeht (ICD-10-GM: F64.0). Ob unter den gegebenen Voraussetzungen eine kostendeckende Durchführung dieser Behandlung möglich sein wird, ist unwahrscheinlich.  Hier müssen dringend Korrekturen er­ folgen! Fazit Der Vertrieb von Laser-basierten Enthaarungs­ systemen für den Heimgebrauch (= „Home – Use Devices“) gewinnt zunehmend an Aktuali­ tät. Aus Sicherheitsgründen wird in diesen Ge­ räten die Energiedichte soweit wie möglich abgesenkt. Es ist daher anzunehmen, dass die Haarentfernung mit diesen Geräten deutlich weniger effektiv und die Haarentfernung nur vorübergehend ist [10]. Die große Gefahr ist

322

24

C. Peter

die chronische Applikation von Laserstrahlung auf pigmentierte Hautveränderungen, die nicht mit Lasern behandelt werden sollten [13, 14]. Aus dermatologischer Sicht ist diese Ent­ wicklung als sehr kritisch anzusehen, da Licht­ schäden der Haut bis hin zur Entwicklung von Melanomen ausgelöst werden könnten. Trotz niedrigerer Energiedichte als in den professio­ nellen Geräten können Home-Use Devices im Wesentlichen dieselben bekannten Nebenwir­ kungen (s. o.) verursachen [15]. Die Photoepilation ist eine wirksame Methode zur dauerhaften Enthaarungstherapie, die sich zunehmender Beliebtheit erfreut. Die Sicher­ heit dieser Therapie ist in hohem Maße abhän­ gig vom Kenntnisstand, der Erfahrung und Sorgfalt des behandelnden Arztes. Sofern die individuellen Voraussetzungen des Patienten wie Hautfarbe, Medikamenteneinnahme und Vorerkrankungen durch Erhebung der Anam­ nese und des klinischen Befundes geklärt sind, ist die Photoepilation als sicheres Verfahren einzustufen. Regelmäßige Kontrollen des Pig­ mentmalstatus sind dringend angeraten, um die Gefahr des Auftretens von Lichtschäden und Hauttumoren (Melanome!) zu minimieren. Besorgniserregend ist die steigende Anzahl der sogenannten „Home-Use-Devices“, die trotz niedriger Energiedichte alle bekannten Nebenwirkungen auslösen können, und daher nicht in „Laienhände“ gehören. Dasselbe gilt für Geräte, die von nicht-medizinischem Personal betrieben werden, beispielsweise in einigen Kosmetikstudios. Eine dermatologische Ausbil­ dung sollte generell Voraussetzung für die An­ wendung von hochenergetischen Blitzlampen und Lasergeräten sein, um ein höchstmögli­ ches Maß an Sicherheit zu gewährleisten!

Literatur  1. Bodendorf MO, Grunewald S, Paasch U (2013) Dermatologische Lasertherapie KVM Verlag Berlin Bd 3: 13–31  2. Bodendorf MO, Wagner JA, Grunewald S et al. (2011) Efficacy and safety of laser shields to prevent radiant transmission onto pigmented nevi during laser epilation: An ex vivo histology study. Int J Hyperthermia 27: 811–818

 3. Breadon JY, Barnes CA (2007) Comparison of ­adverse events of laser and light-assisted hair ­removal systems in skin types IV–VI. J Drugs Derma­ tol 6: 40–46  4. Dierickx C (2008) Laser-assisted hair removal: State of the art. Dermatol Ther 2008; 13:80  5. Faurschou A, Haedersdal M (2012) In: Lasertherapie der Haut, Raulin C, Karsai S (Hrsg) Springer Verlag Berlin Heidelberg, S 319–329  6. Goh CL (2003) Comparative study on a single treat­ ment response to long pulse Nd:YAG lasers and intense pulse light therapy for hair removal on skin type IV to VI – is longer wavelengths lasers pre­ ferred over shorter wavelengths lights for assisted hair removal. J Dermatolog Treat 14:243–247  7. Goldberg D (2006) Laser complications: Hair ­removal. J Cosmet Laser Ther 8:197–202  8. Grunewald S, Bodendorf MO, Simon JC, Paasch U (2011) Update dermatologic laser therapy, J Dtsch Dermatol Ges 9:146–159  9. Hammes S, Kimmig W (2013) Side effects and com­ plications of therapy with laser and intense light sources. Hautarzt 64:145–154 10. Hodson DS (2008) Current and future Trends in home Laser devices. Sem Cutan Med Surg ­27:­292–300 11. Hussain M, Polnikorn N, Goldberg DJ (2003) Laserassisted hair removal in Asian skin: efficacy, compli­ cations, and the effect of single versus multiple treatments. Dermatol Surg 29:249–254 12. Paasch U, Wagner JA, Paasch HW (2015) Novel 755-nm diode laser vs. conventional 755 nm scanned alexandrite laser: Side-by-side comparison pilot study for thorax and axillary hair removal. J Cosmet Laser Ther 17:189–93 13. Thaysen-Petersen D, Bierring P, Dierickx C et al. (2012) A Systematic review of light-based homeuse devices for hair removal and considerations on human safety. I Eur Acad Dermatol Venerol ­25:545–553 14. Town G, Sah C (2010) Are home-use intense pulsed light (IPL) devices safe? Lasers Med Sci 2010; 25:773–780 15. Vano-Galvan S, Jaen P (2009) Complications of nonphysician-supervised laser hair removal: Case report and literature review. Can Fam Physician 55:50–52

323

Laserbehandlungen von Narben Julian Pötschke, Gerd Gauglitz

25.1

Narbentypen  – 324

25.1.1 25.1.2 25.1.3 25.1.4 25.1.5 25.1.6

Unreife Narben  – 324 Reife Narben  – 324 Lineare hypertrophe Narben  – 324 Flächige hypertrophe N ­ arben  – 325 Keloide  – 325 Atrophe Narben  – 325

25.2

Grundlagen physiologischer ­ und pathologischer Narbenentstehung  – 326

25.2.1 25.2.2

Physiologische Narben­entstehung  – 326 Pathologische Narben­entstehung  – 326

25.3

Lasertechnologien in d ­ er Narbentherapie  – 327

25.3.1 25.3.2

Ablative Laser  – 327 Nicht-ablative Laser  – 329

25.4

Anwendungsmöglichkeiten  – 330

25.4.1 25.4.2 25.4.3 25.4.4 25.4.5 25.4.6

Reife Narben  – 330 Unreife Narben  – 331 Lineare hypertrophe Narben  – 331 Großflächige hypertrophe Narben  – 331 Keloide  – 332 Atrophe Narben  – 333



Literatur  – 336

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_25

25

324

25

J. Pötschke und G. Gauglitz

Narben können auf unterschiedlichen Wegen durch Verletzung der mittleren bis tiefen ­Dermis entstehen, etwa durch Operationen, Verletzungen, verschiedene entzündliche Haut­ krankheiten oder auch spontan, ohne offensichtliche äußere Einflüsse. Meist gehen damit keine weiteren Beschwerden einher, in manchen Fällen kommt es jedoch zur Ent­stehung pathologischer Narbenformen wie etwa von linearen oder flächigen hypertrophen Narben oder Keloiden. Diese gehen oftmals mit ­quälenden Symptomen, wie Schmerzen oder Juckreiz und starken ästhetischen, funktio­ nellen und psychosozialen Einschränkungen einher [1]. Dies begründet die Notwendigkeit effektiver Narbentherapieoptionen. Aktuell kommen zur Narbentherapie eine ­Reihe von operativen und nicht-operativen Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen zum Einsatz. Dazu zählen u.  a. der Einsatz intra­ läsionaler Injektionstechniken mit kristallinen Kortikosteroiden oder 5-Fluorouracil, die  Anwendung Silikon- oder Zwiebelextrakt-­haltiger Wundauflagen und Gels, Drucktherapie sowie die chirurgische Exzision von Narbengewebe, die Spannungsreduktion durch Z- oder W-­ Plastiken, lokale und Fernlappenplastiken oder Verwendung von Hauttransplantaten [2]. In den letzten Jahren haben auch unterschied­ liche Lasertherapieoptionen immer mehr an Einfluss in der Behandlung von Narben gewonnen. Zur Narbenbehandlung geeignet sind eine Vielzahl unterschiedlicher Laser­ technologien mit individuellen molekularen Angriffspunkten und Wirkungsmecha­nismen. Hier ist für behandelnde Ärzte ein d ­ ezidiertes Fachwissen hinsichtlich der Funk­ tionsweise der jeweiligen Geräte, der Pathophysiologie der jeweiligen Narbenproblematik und daraus resultierend der optimalen Laserauswahl zur Narbenbehandlung notwendig. Nur so kann für jeden Patienten eine sichere und effektive laserbasierte Narbenbehandlung gewährleistet werden.

25.1

Narbentypen

25.1.1

Unreife Narben

Unreife Narben stehen am Anfang jeder Narben­ heilung. Sie erscheinen gerötet, leicht erhaben und können mit dezentem Juckreiz und Schmerz einhergehen. Sie gehen üblicherweise im Rah­ men weniger Monate in reife N ­ arben über [3]. 25.1.2

Reife Narben

Reife Narben imponieren blass, depigmentiert, flach, weich und reizlos [3]. Problematisch wer­ den können reife Narben, wenn sie aufgrund ihrer Lage, ihrer Muster oder möglicherweise damit assoziierter Stigmata für den Patienten belastend sind. Ein typisches Beispiel hierfür stellen Selbstverletzungsnarben dar, die übli­ cherweise an den beugeseitigen Unterarmen in charakteristischen parallel verlaufenden Mus­ tern zu finden sind. Andere typischerweise ­betroffene Regionen stellen Oberschenkelin­ nenseiten und das Abdomen dar. Aus diesen Narben kann, selbst wenn sie reizlos verheilt sind, aufgrund der Menge und der damit asso­ ziierten Stigmata ein dringender Behandlungs­ wunsch entstehen. Gerade Selbstverletzungs­ narben sind mit einem ausgeprägt negativem Einfluss auf die Lebensqualität assoziiert [1]. 25.1.3

Lineare hypertrophe ­Narben

Lineare hypertrophe Narben entstehen inner­ halb der Grenzen des zugrundeliegenden Trau­ mas. Sie zeigen eine ausgeprägte wulstartige Strangbildung, erscheinen gerötet und durch das ausgedünnte, gespannt wirkende Epithel zeigen sich oftmals Teleangiektasien. Lineare hypertrophe Narben können mit der Bildung von Narbenkontrakturen sowie einer ausge­ prägten Juckreiz- und Schmerzsymptomatik einhergehen. Sie entstehen üblicherweise 4–8 Wochen nach dem zugrundeliegenden Trauma und zeigen über 6 Monate eine stetige

325 Laserbehandlungen von Narben

Größenzunahme, woraufhin eine Stagnations­ phase folgt. Im Anschluss daran folgt häufig eine kontinuierliche Narbeninvolution, die bis zu zwei Jahre andauern kann [3]. 25.1.4

Flächige hypertrophe ­Narben

Flächige hypertrophe Narben sind die Konse­ quenz großflächiger Verletzungen wie etwa von Verbrennungen, Verbrühungen oder Verätzun­ gen. Sie zeigen üblicherweise eine unregel­ mäßige von Narbensträngen und Indurationen durchzogene, gerötete Oberfläche. Häufig kommen Juckreiz und Narbenschmerz vor. Durch die großflächigen Narbenplatten sind ausgeprägte funktionelle Einschränkungen, ge­ rade beim Auftreten im Gelenkbereich oder im Gesicht häufig, ebenso ästhetische und psycho­ soziale Einschränkungen. Studien zeigen, dass bis zu 77 % aller Verbrennungspatienten von pathologischer Narbenbildung und primär ­hypertropher Narbenbildung betroffen sind. Ähnlich wie lineare hypertrophe Narben zeigen auch flächige hypertrophe Narben infolge einer initialen Wachstumsphase eine ausgeprägte Tendenz zum Spontanregress, nichtsdestotrotz sind anhaltende funktionelle und ästhetische Probleme häufig [3, 4]. 25.1.5

Keloide

Keloide werden häufig mit hypertrophen ­Narben verwechselt. Sie erscheinen meist als kleine, halbkugelige, gerötete Läsionen mit deutlich ausgedünntem Epithel und sichtbaren Teleangiektasien. Ausgeprägter Juckreiz und Schmerzen, vor allem infolge lokaler Reizung sind bei Keloiden häufig. Das Keloidwachstum überschreitet üblicherweise die Grenzen des zugrundeliegenden Traumas und häufig ist kein ursächliches Trauma eruierbar. >>Die Keloidentstehung kann in Einzel­

fällen auch Monate bis Jahre nach Trauma erfolgen.

25

Bereits minimale Verletzungen etwa im ­Rahmen von Follikulitiden oder von Insekten­ stichen können zum Wachstum ausgeprägter Keloide führen. Prädilektionsstellen für die Entstehung von Keloiden beinhalten Brust, Schultern und Ohrläppchen. Genetische ­Prädispositionen scheinen die Entstehung von Keloiden zu begünstigen. Patienten mit positi­ ver Familienanamnese haben zudem ein ­höheres Risiko bezüglich des Auftretens von Keloiden an multiplen Körperstellen. Beson­ ders häufig kommen Keloide bei Patienten mit dunklerem Fitzpatrick Hauttyp und bei der ­asiatischen und afrikanischen Bevölkerung vor [2, 3, 5]. 25.1.6

Atrophe Narben

Atrophe Narben sind flächig auftretende ­Substanzdefekte der Hautoberfläche, die als Konsequenz intra- und subkutaner Entzün­ dungsprozesse entstehen. Gehäuft treten sie infolge einer Acne vulgaris oder nach einer Va­ rizelleninfektion auf. Prädilektionsstellen sind basierend auf der zugrundeliegenden Ursache primär Gesicht, Rücken und Dekolleté. Bei den atrophen Narben unterscheidet man in Abhän­ gigkeit von Form und Relief zwischen „icepick“ (schmal und tief), „boxcar“ (wie ausge­ stanzt mit parallel abfallenden Wundrändern) und „rolling“ (halbkugelige Hautimpression) – scars [6]. Aufgrund des üblicherweise flächigen Auf­ tretens gehen atrophe Narben häufig mit ausge­ prägten ästhetischen Einschränkungen einher und haben dadurch erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität betroffener Patienten. Gele­ gentlich kommt es bei atrophen Narben auch zu Juckreiz [3]. Eine Unterform der atrophen Narben ­stellen die Striae distensae dar. Der genaue ­Ursprung dieser Narbengattung ist unklar. Zu häufigen Ursachen gehören u. a. Gewichts­ veränderungen, Schwangerschaften, prolon­ gierte Steroidtherapie, Wachstumsschübe in der Pubertät oder genetische Bindegewebser­ krankungen, wie das Marfan- oder das Ehlers-

326

25

J. Pötschke und G. Gauglitz

Danlos-Syndrom. Auffallend ist der Verlust elastischer Fasern, eine deutlich ausgedünnte Epidermis, eine Streckung und Parallelisierung der Kollagenfasern sowie das zunehmende Ab­ flachen der retikulären Hautfalten. Striae dis­ tensae zeigen sich initial häufig gerötet, blassen jedoch mit der Zeit ab. Prädilektionsstellen sind die Oberschenkel, Hüften, das Abdomen, die Oberarme sowie die Brüste. Betroffene Patien­ ten zeigen häufig eine deutliche Beeinträchti­ gung der Lebensqualität, woraus häufig ein ausgeprägter Therapiewunsch entsteht [7, 8]. 25.2

Grundlagen physiologi­ scher und pathologischer Narbenentstehung

25.2.1

Physiologische Narben­ entstehung

Während oberflächliche Verletzungen der Haut i. d. R. spurlos ausheilen, kommt es bei Schädi­ gung der tiefen Dermis durch die Effekte der daraus resultierenden Wundheilungskaskade zur Entstehung von Narbengewebe. Der kon­ zertierte Ablauf dieser Kaskade kann in 3 Pha­ sen unterteilt werden, die Entzündungs- oder Exsudationsphase, Proliferations- und Regene­ rationsphase [9]. Unmittelbar infolge einer Verletzung beginnt die Entzündungsphase.­ ­ Es kommt zur Bildung eines fibrinreichen ­Blut­koagels, das als Gerüst für die weiteren Wundheilungsabläufe dient und durch die Degranulation der Thrombozyten werden ­ unterschiedliche Wachstumsfaktoren und ­ ­Cytokine freigesetzt, die Makrophagen und neutrophile Granulozyten anlocken. Diese tra­ gen nekrotisches Gewebe ab und schaffen so einen sauberen Wundgrund. Etwa 48 bis 72 Stunden nach dem zugrundeliegenden Trauma beginnen dann rekrutierte Fibroblas­ ten und Keratinozyten mit der Synthese eines Gerüsts aus extrazellulärer Matrix, bestehend aus Procollagen, Elastin, Proteoglycanen und Hyaluronsäure. Dies markiert den Beginn der Proliferationsphase. Stimuliert durch vascular endothelial growth factor (VEGF) kommt es

zum Einsprossen von Gefäßknospen in das Matrixgerüst, während Myofibroblasten durch ihre Kontraktilität eine Annäherung der Wund­ ränder und dadurch den Wundverschluss ­erreichen [2, 5, 10]. Infolge dieses drei- bis sechswöchigen Prozesses beginnt die Umbauoder Regenerationsphase. Stimuliert durch transforming growth factor β3 (TGF-β3) und Matrixmetalloproteasen erfolgt der Abbau überschüssiger Matrixproteine sowie die ­Reifung von Vorläuferproteinen, etwa von Pro­ collagen in reifes Kollagen Typ I. Der Prozess der Narbenreifung ist üblicherweise langwierig und kann bis zu eineinhalb Jahre andauern­ [5, 9, 11]. 25.2.2

Pathologische Narben­ entstehung

Pathologische Narben entstehen durch Störun­ gen der regulären Wundheilungskaskade. Z entral sind hier Dysbalancen zwischen ­ ­Proliferations- und Umbauvorgängen im Nar­ bengewebe zu nennen, die primär zu über­ schießender Narbenheilung prädisponieren. Risikofaktoren für die Entstehung ent­ sprechender Dysbalancen beinhalten eine ­verzögerte Reepithelialisierung, Wundinfek­ tionen, Spannung auf den Wundrändern sowie spezielle anatomische Lokalisationen oder ge­ netische Einflüsse [2]. Einer erhöhten Aktivität im Narbengewebe liegt häufig eine überschie­ ßende Entzündungszellantwort zugrunde, die in erhöhten Konzentrationen von TGF-β1 und 2 resultiert, die eine vermehrte profibrotische Aktivität stimulieren, während regulierende Einflüsse etwa durch TGF-β3 oder Matrixme­ talloproteasen unterdrückt werden [12–14]. Gerade in Keloiden konnte ein ausgeprägtes Entzündungszellinfiltrat nachgewiesen wer­ den, worin man die Ursache für das grenz­ überschreitende Wachstum dieser Narbenart sieht [15]. Hypertrophe Narben zeigen eine weniger betonte lokale Entzündung, die zudem einen steten Rückgang zeigt, woraus eine ­Hypertrophie streng begrenzt auf die Trauma­ zone resultiert.

327 Laserbehandlungen von Narben

Einen Sonderfall stellen atrophe Narben dar. Hier kommt es durch die intradermale ­Entzündung zu einer lokalen Destruktion von Haut- und Unterhautfettgewebe sowie im ­Rahmen der Heilungsvorgänge zu einer unge­ nügenden Dermisregeneration. Durch die myofibroblastenvermittelte Narbenkontraktur kommt es zu einem weiteren Einziehen der Hautoberfläche und einer Verstärkung des atrophen Narbenbildes [16]. Trotz immer besserer Einblicke in die Ab­ läufe der Pathogenese überschießender und atropher Narben verbleiben viele Details ­weiterhin unbekannt. >>Ein genaues Verständnis der Prozesse ist

jedoch zur Auswahl des geeigneten und zur Vermeidung ungeeigneter Therapie­ verfahren von größter Wichtigkeit.

25.3

Lasertechnologien in ­ der Narbentherapie

Zur Behandlung pathologischer Narben kom­ men unterschiedliche Laserverfahren zum ­Einsatz (. Tab. 25.1), die auf Basis ihrer Funk­ tionsweise unterschieden werden können. Dies sind einerseits die nicht-ablativen Laserver­ fahren, deren Wirkung transepidermal ohne Schädigung der Hautbarriere durch Energieund Hitzetransfer auf Zielmoleküle in den ­tieferen Hautschichten realisiert wird und die ablativen Laserverfahren, die durch die Vapori­ sation von Gewebe ein Abtragen und Modellie­ ren der Narben ermöglichen. 25.3.1

Ablative Laser

Die Energie ablativer Laser wird, basierend auf ihren charakteristischen Wellenlängen, sehr gut durch Wasser absorbiert. Stark wasser­ haltige Hautzellen und dermale Matrixkompo­ nenten können daher mithilfe ablativer Laser kontrolliert vaporisiert und somit abgetragen werden. In der Narbenbehandlung werden pri­ mär der Erbium-dotierte Yttrium-Aluminium-

25

Granat-Laser (Er:YAG-Laser) und der Kohlen­ stoffdioxidlaser (CO2-Laser) verwendet. Der CO2-Laser verwendet eine Wellenlänge von 10.600 nm. Neben der Absorption der Energie durch wasserhaltige Zellen, kommt es zu einem Hitzetransfer in das umgebende Gewebe. ­Neben der Gewebeablation erlaubt dies die Koagulation von kleinen Blutgefäßen. Der ­ Hitzetransfer führt auch zur Schädigung ­ ­dermaler Matrixproteine. Diese werden im Rahmen der physiologischen Wundheilung ­repariert und durch die intradermalen Remo­ dellingvorgänge kommt es zu einer Straffung der Haut. Gleichzeitig bedeutet ein Hitzetrans­ fer ins umgebende Gewebe aber auch eine Schädigung von nicht-behandeltem Gewebe. Durch die Weiterentwicklung der initial ver­ wendeten Continuous-wave-Modelle hin zu gepulsten Geräten konnte der Hitzeschaden am umgebenden Gewebe deutlich minimiert ­werden. Durch die Anfang der 2000er Jahre aufkommende Entwicklung von fraktioniert arbeitenden Lasern konnte das Neben­ wirkungsprofil weiter verbessert werden. Bei fraktioniert arbeitenden Lasern wird der Laser­ strahl mittels Scannertechnologie in ein Raster aus kleineren Laserstrahlen aufgeteilt. Wird hiermit die Haut behandelt, verbleiben zwi­ schen den sog. mikrothermalen Behandlungs­ zonen (microthermal ablation zones = MAZs) unverletzte Hautinseln zurück, von denen aus die Reepithelialisierung im Vergleich zu einer vollständigen Gewebsablation deutlich be­ schleunigt voranschreiten kann. Dies verkürzt die Rekonvaleszenzzeit nach einer Behandlung signifikant, während die Effektivität der Be­ handlung größtenteils beibehalten werden kann. Je nach verwendetem Laser können die MAZs in Größe und Tiefe variieren, leistungs­ starke Geräte erreichen mittlerweile aber Ein­ dringtiefen von über 3mm, wodurch auch die effektive Behandlung dicker Läsionen möglich wird. Durch tiefe fraktionierte Photothermo­ lyse konnten bisher ausgeprägte positive ­Effekte auf die Modulation von Hitzeschockproteinen und andere mit der dermalen Matrixregenera­ tion verknüpfte Moleküle nachgewiesen wer­ den [17–22].

328

J. Pötschke und G. Gauglitz

..Tab. 25.1  Lasertherapiemöglichkeiten und ihr individuelles Therapiepotenzial für unterschiedliche Narbentypen Narbentyp

Mögliche Laserthera­ pieverfahren

Therapiepotenzial

Reife Narben

- 10.600 nm CO2-Laser - 2940 nm Er:YAG-Laser - 1500 nm Er:Glass-Laser

CO2-Laser und Er:YAG-Laser: Glättung von leichten Erhabenheiten. Im fraktionierten Modus (CO2 > Er:YAG) Homogenisierung des Narbenbildes möglich Er:Glass Laser: Basierend auf aktuellen Studien vielver­ sprechende Option zur Behandlung großflächiger Selbstverletzungsnarben. Effektiv zur Glättung und Homogenisierung des Narbenbildes

Unreife Narben

585/595 nm PDL - 1500 nm Er:Glass-Laser - 10.600 nm CO2-Laser

585/595 nm PDL: Verbesserung von Narbenhöhe, -geschmeidigkeit und -vaskularität zur Unterstützung der Narben­ heilung. Einsatz vor allem bei geröteten Narben sinnvoll. 1500 nm Er:Glass bzw. 10.600 nm CO2-Laser: Laut einzelnen Studien positiver Einfluss auf die selben Narbenparameter bei insgesamt besserer Effektivität als der PDL

Lineare hypertrophe Narben

- 585/595 nm PDL - 1064 nm Nd:YAG - 10.600 nm CO2-Laser - 2960 nm Er:YAG-Laser

585/595nm PDL oder 1064 nm Nd:YAG zur Behandlung von geröteten, symptomatischen HTS. Ablativ zum Abtragen und Glätten ausgebrannter hypertropher Narben. Im fraktionierten Modus (CO2) zum Lösen von Kontrakturen und Verbesserung des Narbenreliefs durch Induktion von Narbenumbauvorgängen

Großflächige hypertrophe Narben

- 10.600nm CO2-Laser

Durch aktuelle Behandlungsleitlinien als vielversprechende Option empfohlen. Positive Einflüsse auf Narbenrelief und -textur; mithilfe tiefer fraktionierter Penetration Reduktion von Kontrakturen beschrieben

Keloide

- 585/595 nm PDL - 1064 nm Nd:YAG - 10.600 nm CO2-Laser - 2960 nm Er:YAG-Laser

PDL zur Verbesserung von geröteten und symptomatischen Narben indiziert. Gut geeignet als Zusatz zu konservativer Kryo/TAC-Therapie, Aufgrund moderater Eindringtiefe als Monotherapie bei dickeren Keloiden ohne großen Effekt Nd:YAG als Alternative zum PDL mit größerer Eindringtiefe. Datenlage jedoch hier nicht zufriedenstellend Ablative Verfahren (CO2/Er:YAG) nur als ultima ratio in Ver­ bindung mit geeigneten adjuvanten Maßnahmen oder zum Debulking großer Läsionen geeignet

Aknenarben

- 10.600 nm CO2-Laser - 2940 nm Er:YAG-Laser - 1500nm Er:Glass-Laser

Alle Verfahren mit individuellen Vor- und Nachteilen. ­Fraktionierter Einsatz der ablativen Verfahren führt zur deutlicher Nebenwirkungsreduktion. CO2-Laser am effektivsten, Er:Glass-Laser durch nicht-ablatives Arbeiten nebenwirkungsarm. Mit fraktionierten Technologien immer multiple ­Sitzungen notwendig

Striae ­distensae

- 10.600 nm CO2-Laser - 1500 nm Er:Glass-Laser

Unbefriedigende Studienlage. Gute Ergebnisse werden für beide Verfahren beschrieben. Er:Glass-Laser durch nichtablative Wirkweise mit schnellerer Rekonvaleszenzzeit und geringerem Nebenwirkungsprofil assoziiert

25

329 Laserbehandlungen von Narben

Der Er:YAG-Laser arbeitet mit einer Wel­ lenlänge von 2940 nm. Seine Energie wird noch einmal deutlich stärker als die des CO2-Lasers von Wasser absorbiert. Hierdurch kommt es zu keinem nennenswerten Transfer von Wärme ins umgebende Gewebe mehr. Während dies ungewollten Hitzenekroseschaden verhindert, bedeutet dies allerdings auch, dass eine effek­ tive Blutgefäßkoagulation mit dem Er:YAGLaser nicht möglich ist. Dies limitiert den ­Einsatz beim großflächigen Abtragen von Ge­ webe und führt bei der Behandlung zu punkt­ förmigen Blutungen. Die „kalte Ablation“ des Er:YAG-Lasers zeigt ferner kaum eine Stimula­ tion der dermalen Remodellingvorgänge, ­weshalb ein Straffungseffekt, wie etwa beim CO2-Laser nicht zu erwarten ist [6, 17]. Nebenwirkungen der ablativen Laser­ behandlung beinhalten lokale Schwellung ­und Erythembildung, Hautinfektionen, Narben­ bildung, Hypo- und Hyperpigmentierungen sowie die Demarkierung zwischen behandelter und unbehandelter Haut. Unmittelbar nach der Behandlung ist mit einem Nässen und Krusten­ bildung zu rechnen. Die durchschnittliche ­Rekonvaleszenzzeit beträgt etwa 7 bis 14 Tage [2, 23]. 25.3.2

Nicht-ablative Laser

Einer der am häufigsten verwendeten nichtablativen Laser in der Narbentherapie ist der gepulste Farbstofflaser (pulsed dye laser = PDL). Die Zielchromophore des mit einer ­Wellenlänge von 585 nm oder 595 nm ausge­ statteten Lasers ist das oxygenierte Hämoglobin oberflächlich verlaufender Blutgefäße. Durch Energieabsorption im Oxyhämoglobin kommt es zu einer Gefäßkoagulation, die zu einer ­Störung der lokalen Mikrozirkulation führt. ­Infolge dessen kommt es zu einer Minderver­ sorgung mit Nährstoffen und einer Gewebshy­ poxie. Dies bewirkt eine Suppression von TGF-β1, was zu einer reduzierten Fibroblasten­ proliferation führt und gleichzeitig einen ­Anstieg antifibrotischer Substanzen wie Mat­ rixmetallopreteasen, ERK oder p38 im behan­

25

delten Narbengewebe zur Folge hat [24, 25]. Letztlich soll es so zu einer reduzierten Narben­ aktivität mit Abnahme des Narbenvolumens und der assoziierten Symptome wie Juckreiz und Schmerzen kommen. Nebenwirkungen einer PDL-Behandlung sind üblicherweise mild ausgeprägt und bein­ halten Purpura, die für etwa 7 bis 14 Tage beste­ hen, sowie Bläschen- und Krustenbildung. Die Ausprägung der Nebenwirkungen korreliert üblicherweise mit der verwendeten Energie­ dichte und der Pulsweite. Zudem kann es ­ge­rade bei dunkleren Hauttypen zu persistie­ renden Hyperpigmentierungen kommen [23]. Der Neodymium-dotierte Yttrium-Alumi­ nium-Granat-Laser (Nd:YAG-Laser) verwen­ det eine Wellenlänge von 1064 nm. Während seine Wirkungsweise der des PDLs ähnelt, kann mit dem Nd:YAG aufgrund seiner ­Wellenlänge eine etwas größere Eindringtiefe erreicht werden. Gleichzeitig nimmt jedoch die Effektivität des Lasers in größeren Tiefen deut­ lich ab [2, 23]. Zudem wird die Energie des Nd:YAG-Lasers weniger stark durch Oxyhä­ moglobin absorbiert als die des PDLs. >>Nachdem beim Nd:YAG durch Wasser

L­ aserenergie absorbiert wird, kann es zu einem signifikanten Hitzetransfer ins umgebende Gewebe kommen, woraus ein ausgeprägteres Nebenwirkungsprofil resultiert [17].

So kann die Behandlung mit dem Nd:YAGLaser im schlimmsten Fall Verbrennungen und Narbenbildung bewirken. Generell werden ­Behandlungen jedoch gut vertragen. Während der Behandlung wird häufig ein prickelndes Gefühl angegeben, nach der Behandlung zeigen sich häufig ein lokal betontes Erythem und Schwellung [26]. Der Erbium:Glass(Er:Glass)-Laser ist ein nicht-ablativer Laser, der inzwischen über­ wiegend in fraktionierter Technologie seinen Einsatz findet wird und Wellenlängen im Infra­ rotbereich um 1500 nm verwendet und somit ebenfalls im Wasser absorbiert ohne dabei ­ablativ zu wirken. Mithilfe der Er:Glass-­Laser kann selektiv eine Hitzeentwicklung im sub­

330

25

J. Pötschke und G. Gauglitz

epidermalen Gewebe erreicht werden, durch die es zu einer Stimulation regenerativer intra­ dermaler Reaktionsvorgänge und einer Rege­ neration der physiologischen Matrixarchitek­ tur kommt. Durch die isolierte Hitzewirkung ohne Schädigung der epidermalen Barriere­ ist die Rekonvaleszenzzeit nach Behandlung üblicherweise sehr kurz. Nach der Behandlung kann es jedoch zu einer geringen lokalen Schwellung, Erythembildung und post-­ inflammatorischer Hyperpigmentierung kom­ men [27, 28]. 25.4

Anwendungsmöglichkeiten

25.4.1

Reife Narben

Reife Narben stellen bei Behandlungsbedarf eine besondere Herausforderung dar. Grund­ sätzlich ist durch korrigierende Eingriffe an insgesamt physiologisch verheilten Narben ­potentiell auch mit einer Verschlechterung des Narbenbildes zu rechnen. Bei dezenten Er­ habenheiten kann eine Glättung mit ablativen Lasern erwogen werden, zur Homogenisierung des Hautbildes können fraktionierte ablative und nicht-ablative Verfahren zur Anwendung kommen. Schwierig ist die adäquate Behandlung von Selbstverletzungsnarben. Klassischerweise sind für die Therapie hier primär operative Ver­ fahren beschrieben, die auf großflächige ­Narbenexzisionen und Hauttransplantationen, gegebenenfalls unter Verwendung von Dermis­ ersatzprodukten oder Expandern zurückgrei­ fen [29]. Letztlich führt dies aus ästhetischer Sicht zu wenig zufriedenstellenden Ergebnis­ sen, ferner ist bei Hauttransplantationen ein Spenderareal notwendig, das im Falle von Spalthauttransplantationen oft lange deutlich sichtbar bleibt. Momentaner Gegenstand aktueller For­ schung zur Behandlung von Selbstverletzungs­ narben ist neben dem Medical-Needling der fraktionierte, nicht-ablative Er:Glass-Laser. Im Rahmen einer Studie unserer Arbeitsgruppe konnten wir nach 3 Behandlungssitzungen­

a

b

..Abb. 25.1a,b  Selbstverletzungsnarben. a vor der Behandlung. b nach 3 Behandlungssitzungen mit ­ dem Er:Glass-Laser (1565 nm, M22, ResurFX mode, ­Lumenis®, Yokneam, Israel). 2 Durchgänge pro Behandlungssitzung: 1) schmales Scannermuster, Dichte: 300 µbeams/cm2, 40 mJ innerhalb der Narbengrenzen. 2) Rechteckiges großflächiges Scannermuster, Dichte: 150 µbeams/cm2, 50 mJ, über die Narbengrenzen hinaus bis in die gesunde umgebende Haut hinein

im Abstand von jeweils 4 Wochen deutliche, statistisch signifikante Verbesserungen des Narbenreliefs und der POSAS-(Patient and ­Observer Scar Assessment Scale)Scores zeigen (. Abb. 25.1). Auch signifikante Verbesserun­ gen der Lebensqualität der Patienten, gemessen durch den DLQI-Fragebogen, konnten gezeigt werden. Im Rahmen jeder Behandlungssitzung wurden identische Behandlungsparameter ver­ wendet. Es erfolgten jeweils 2 Behandlungs­ durchgänge pro Sitzung, wobei für den ersten mit hoher Dichte und einem schmalen Scan­ muster explizit die Narbe selbst behandelt ­wurde und im Anschluss daran im Rahmen des zweiten Durchgangs mit reduzierter Dichte bei leicht erhöhter Laserenergie leicht über die Grenzen der Narbenflächen hinaus bis in die gesunde, umgebende Haut hineinbehandelt wurde. Trotz der initialen Erfolge der Er:Glass-­ Laserbehandlung von Selbstverletzungsnarben

331 Laserbehandlungen von Narben

ist die Studienlage aktuell noch nicht zufrieden­ stellend. Weitere Forschung ist nötig um das Potenzial dieser Behandlungsmodalität weiter zu charakterisieren. 25.4.2

Unreife Narben

Zur Unterstützung der natürlichen Narbenhei­ lung und zur Verbesserung von Narbenpara­ metern wie Narbenhöhe, -vaskularisierung und -geschmeidigkeit ist mit Abschluss der Wundreepithelialisierung die Anwendung des PDL empfohlen worden. In Split-scar-Studien konnte im Verlauf von 3 Behandlungssitzungen in monatlichen Intervallen eine deutliche Ver­ besserung der entsprechenden Parameter ­beobachtet werden [30]. Eine weitere Studie konnte sowohl bei Anwendung des PDL als auch bei Anwendung des Er:Glass-Lasers ­deutliche Verbesserungen der Narbenqualität feststellen, wobei der Er:Glass-Laser hier bes­ sere Effekte zeigte [31]. In Behandlungsleitlinien taucht jedoch die frühe laserbasierte Intervention noch nicht auf. Während Expertengruppen das Behandlungs­ potenzial in der Behandlung frischer postope­ rativer und traumatischer Narben, vor allem bei Patienten mit einer Prädisposition für ­pathologische Narbenbildung, betonen, exis­ tieren bislang keine Empfehlungen für eine frühzeitige, präventive Laserbehandlung [32]. Aktuelle Leitlinien empfehlen die Anwendung von Silikonwundauflagen und -gels oder alter­ nativ flavonoidhaltige Wundauflagen und -gels zur Narbenprophylaxe [23, 33–35]. Die Rolle unterschiedlicher Laserbehandlungsoptionen in der Narbenprophylaxe bedarf weiterer inten­ siver Forschung. 25.4.3

Lineare hypertrophe Narben

Lineare hypertrophe Narben zeigen in vielen Fällen eine intrinsische Involutionstendenz, weshalb primär i. d. R. keine starke Indikation zur Lasertherapie besteht [1]. Bei stark ent­ zündlichem Bild oder ausgeprägter kosmetisch

25

störender Komponente kann neben konven­ tionellen Ansätzen mit Kryotherapie und intra­ läsionalen Steroiden der Einsatz eines Farb­ stofflasers erwogen werden. Mit zunehmender Narbenreifung können ausgebrannte hyper­ trophe Narben jedoch mittels fraktionierter ablativer Laserverfahren geglättet sowie mögli­ cherweise bestehende Kontrakturen damit ­gelöst werden. Hierbei sind rein ablative Ver­ fahren für das Abtragen ausgebrannter Narben­ stränge geeignet (Er:YAG- oder CO2-Laser), analog zur operativen Shave-Exzision, wohin­ gegen zur Lösung von Kontrakturen die Anwendung fraktionierter Verfahren zum ­ ­Remodelling der tiefen Dermis indiziert ist [34]. Studien suggerieren, dass hierfür der CO2-Laser dem Er:YAG-Laser überlegen ist, was vermutlich auf die thermalen Effekte auf die Regenerationsvorgänge der dermalen ­Matrix zurückzuführen ist [36]. In jedem Fall sind mehrere Sitzungen in Abständen von min­ desten 4 Wochen notwendig. Studien, die die geeignete Dichte, Energie und damit Eindring­ tiefe für ein bestmöglichstes Behandlungser­ gebnis untersuchen fehlen bisher weitestge­ hend. 25.4.4

Großflächige hypertrophe Narben

In den letzten Jahren entwickelte sich zuneh­ mend der fraktionierte ablative CO2-Laser als eine vielversprechende Option zur Behandlung flächiger hypertropher Narben. Experimentelle Studien konnten zeigen, dass die fraktionierte Photothermolyse in der tiefen Dermis in der Lage ist durch die Beeinflussung von regulato­ rischen Effektoren wie Hitzeschockproteinen (HSP 47, 70 und 72), TGF-β Subtypen (v.a. TGF-β3) und Matrixmetalloproteasen eine zunehmende Normalisierung der Dermis­ ­ architektur zu bewirken [18, 19, 22, 37]. Erste Pilotstudien wiesen deutlich positive Effekte auf die Textur, Geschmeidigkeit und die beglei­ tenden klinischen Symptome der Narben durch die fraktionierte Laserbehandlung nach. Hier­ durch zeigten sich ausgeprägte Verbesserungen

332

25

J. Pötschke und G. Gauglitz

hinsichtlich funktioneller und ästhetischer ­Gesichtspunkte, die mit einer großen Patien­ tenzufriedenheit einhergingen [38–47]. Im Rahmen einer aktuellen kontrollierten Studie unserer Arbeitsgruppe konnte mithilfe sub­ jektiver und objektiver Messmethoden das ­Potenzial der fraktionierten ablativen CO2-­ Lasertherapie und deren positive Effekte auf Narben­festigkeit, und -relief näher beschrieben werden. Zugleich zeigte sich infolge der Be­ handlung eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität der behandelten Patienten [48]. Im Rahmen der Studie wurden die Ver­ brennungsnarben zunächst tief fraktioniert ­behandelt, um dadurch in der tiefen Dermis entsprechende Umbauvorgänge anzuregen und somit zu einer Homogenisierung des Narben­ bildes, zur Lösung tiefgreifender Kontrakturen und zur Verbesserung der Narbenfestigkeit beizutragen. Anschließend erfolgten mit unter­ schiedlicher Dichte oberflächlich abtragende Durchgänge, in denen zunächst feine Narben­ stränge mit einem schmalen Scannermuster und später generalisiert mit einem groß­ flächigen Scannermuster die komplette Nar­ ben­oberfläche im fraktionierten Modus ge­ glättet wurden. Auf diesem Wege konnte sowohl die ausgeprägte Narbenglättung als ­ auch die Verbesserung der Narbenfestigkeit im Rahmen einer einzigen Behandlung erreicht werden. Aktuelle Leitlinien zur Behandlung patho­ logischer Narben empfehlen die Behandlung mit dem fraktionierten Laser als vielverspre­ chende Option für großflächige hypertrophe Narben [34]. Aufgrund der höheren Eindring­ tiefe scheint der fraktionierte CO2-Laser ande­ ren Wellenlängen (Er:YAG, Er:Glass) hier überlegen zu sein. Auch bei dieser Indikation sind basierend auf der aktuellen Literatur und der persönlichen Erfahrungen der Autoren je nach Narbenbild multiple Sitzungen not­ wendig. Aufgrund der andauernden Narben­ umbauvorgänge nach der Behandlung sind ­finale Ergebnisse nicht vor Ablauf von neun Monaten zu erwarten. Die Entwicklung von ­dezidierteren Protokollen bleibt jedoch Gegen­ stand von weiteren Studien.

25.4.5

Keloide

Zur Behandlung von Keloiden erschien 1995 eine von Alster et al. publizierte Studie. In ihr wurde der PDL als ausgeprägt effektives Werk­ zeug zur Verbesserung von Narbenrötung, -höhe, -textur und Juckreiz in vorab unbehan­ delten Keloiden beschrieben [49]. Es erfolgten insgesamt 2 Behandlungssitzungen in 6–8-wö­ chigen Abständen. Weitere Studien unter­ schiedlicher Arbeitsgruppen waren jedoch nicht in der Lage die beschriebenen Effekte von Alster et al. zu reproduzieren [50]. Einzelne Studien fanden bei der Behandlung von Keloi­ den und hypertrophen Narben keinerlei signi­ fikante Veränderungen [51]. Insgesamt zeigt sich die Studienlage zur Effektivität des PDL als wenig zufriedenstellend. Auffallend sind häufig kleine Studiengruppen, fehlende Unterschei­ dung von Keloiden und hypertrophen Narben, unkontrollierte Studiendesigns und das Fehlen standardisierter Behandlungsprotokolle [52]. Im Rahmen der aktuellen Studienlage zeigt sich, dass der PDL als Monotherapeutikum zum Erreichen einer vollständigen Narben­ remission höchstwahrscheinlich nicht geeignet scheint. Gerade bei größeren Keloiden ist die geringe Eindringtiefe des PDL erfolgslimitie­ rend. Zur Behandlung frischer, stark geröteter oder ausgeprägt symptomatischer Narben und als adjuvante Option in Verbindung mit einer Kryotherapie und Triamcinolonacetonid­ injektion-basierten Narbentherapie wird der PDL jedoch aktuell als Zweitlinientherapie empfohlen (. Abb. 25.2) [2, 23, 33, 34, 53]. Bei dunkelhäutigen Patienten sollte bedacht ­werden, dass der Farbstofflaser an Effektivität weiter einbüßt. Hier wirkt das Melanin als kompetitives Chromophor, sodass es zu einer deutlichen Reduktion der Therapieeffektivität kommt. Die Behandlung von Keloiden zeigt mit dem Nd:YAG-Laser im Rahmen kleiner Pilot­ studien initial deutliche Verbesserungen [26, 54]. Im Rahmen von Follow-Up-Untersuchun­ gen zeigten sich in einer Studie im Rahmen einer Nachbeobachtung nach 6  ­ Monaten ­jedoch eine Rezidivrate von über 50 % [55].

333 Laserbehandlungen von Narben

a

b

25

c

..Abb. 25.2a–c  Brustkeloide. a Ausgangsbefund. ­ b Nach 5 x Kryotherapie + Triamcinolonacetonid

40 mg/ml (Volon A). c nach 4 x PDL 12 J/cm², 30/10, 3 ms, 7 mm Spot

I­nsgesamt ist die aktuelle Datenlage hinsicht­ lich der Effektivität einer Nd:YAG-Behandlung von Keloiden ungenügend, weshalb das Verfah­ ren in aktuellen Behandlungsleitlinien nicht auftaucht. Aufgrund der geringeren Wahr­ scheinlichkeit permanenter Pigmentierungs­ störungen bei dunklen Hauttypen im Vergleich zum PDL kann in geeigneten Fällen ein therapeutischer Einsatz dennoch erwogen ­ ­werden [17]. Die Rolle ablativer Laser in der Behandlung von Keloiden ist äußerst begrenzt. Nachdem Keloide häufig eine deutliche Rezidivneigung zeigen, wird eine laserbasierte Narbenablation ähnlich wie eine operative Narbenintervention standardmäßig nicht empfohlen [56]. Erwogen werden kann eine ablative Lasertherapie ledig­ lich bei ausgeprägten Befunden zum Debulking größerer Keloide oder als ultima ratio bei the­ rapierefraktären Befunden. In solchen Fällen sollten allerdings adjuvante Behandlungs­ methoden, wie etwa eine intraläsionale Triam­ cinoloninjektion, hinzugezogen werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs zu vermindern [2, 23].

jedoch heutzutage zur Behandlung atropher Narben unterschiedliche sowohl ablative als auch nicht-ablative Laserverfahren zum Ein­ satz. Zur Anwendung kommen vor allem Er:YAG- und CO2-Laser als ablative Optionen und der Er:Glass-Laser als nicht-ablatives Ver­ fahren. Während Studien die große Effektivität einer klassischen ablativen Laserbehandlung unterstreichen und hierbei zu dem Schluss kommen, dass der CO2-Laser dem Er:YAGLaser im Vergleich überlegen zu sein scheint, geht der nichtfraktionierte Einsatz beider Ver­ fahren mit einer prolongierten Heilungsphase einher [57]. Aktuelle Studien zeigen, dass auch bei fraktioniertem Einsatz eine effektive Be­ handlung von Aknenarben möglich ist, wobei auch hier der CO2-Laser dem Er:YAG-Laser überlegen zu sein scheint [6]. Dies wird auf die Hitzewirkung des Lasers und seinen Einfluss auf Umbauvorgänge in der dermalen Matrix zurückgeführt, die durch die kalte Ablation mit dem Er:YAG-Laser nur in deutlich reduziertem Maße zu erwarten sind [17].

25.4.6

Atrophe Narben

k kAknenarben

Für die Behandlung von Aknenarben existiert eine Vielzahl unterschiedlicher chirurgischer (Subzision, Exzision, Dermabrasio, Needling) und nicht-chirurgischer (Peelings, Untersprit­ zung) Therapiemöglichkeiten. Häufig kommen

>>Aktuell gilt der fraktionierte CO2-Laser

als Grundpfeiler in der Laserbehandlung von Aknenarben [58].

Generell sind auch damit mehrere Lasersitzun­ gen nötig, um gerade bei ausgeprägten Befun­ den eine ungefähre 50 %ige Verbesserung des Narbenbildes zu erreichen. Nachdem die ­Umbauvorgänge der tiefen fraktionierten Be­ handlung erst 3–9 Monate nach der Behand­ lung vollständig abgeschlossen sind, kann das Endergebnis im Gegensatz zu einer reinen

334

J. Pötschke und G. Gauglitz

Oberflächen-Ablation erst mit gewisser Ver­ zögerung nach der Behandlung erwartet ­werden. >>Das günstigste Nebenwirkungsprofil und

die geringste Rekonvaleszenzzeit nach der Behandlung besitzt der Er:Glass-­ Laser [57].

25

Durch die Schonung der epidermalen Haut­ barriere ist die Heilungsdauer verglichen mit den ablativen Lasern selbst im fraktionierten Modus deutlich reduziert. Vergleichsstudien mit dem fraktionierten CO2-Laser suggerieren jedoch ebenfalls einen deutlich reduzierten Therapieeffekt, sodass für das Erzielen des glei­ chen Effektes einer fraktionierten CO2-LaserSitzung mehrere Sitzungen mit dem Er:GlassLaser benötigt werden [57]. Nichtsdestotrotz konnten mehrere Studien die Effektivität dieser nicht-ablativen fraktionierten Lasermethode unterstreichen, weshalb der Er:Glass-Laser je nach den Anforderungen der Patienten an die Rekonvaleszenzzeit als Therapiemaßnahme empfohlen werden kann [27, 28, 59]. Aktuell existieren noch keine klaren Emp­ fehlungen hinsichtlich eines Goldstandards für die Lasertherapie von Aknenarben. Durch die Vielzahl an vorhandenen Verfahren sollte die Entscheidung für einen bestimmten Therapie­ plan basierend auf Faktoren wie der Ausprä­ gung des Narbenbefundes und Narbentypes, dem Hauttyp und den Anforderungen des ­Patienten an die Rekonvaleszenzzeit getroffen werden. Gegebenenfalls ist eine Kombination mit anderen Ansätzen wie dem Ausstanzen von tieferen Ice-pick-scars, Micrografts oder Subzi­ sion notwendig, um kosmetisch überzeugende Ergebnisse zu erhalten. Eine höhere Behand­ lungseffektivität geht im Zweifelsfall stets mit einer längeren Rekonvaleszenzzeit und einem gesteigerten Nebenwirkungsprofil einher, ­wohingegen die Wahl eines weniger effektiven Behandlungsverfahrens die Behandlungsdauer und die Anzahl der erforderlichen Therapie­ sitzungen deutlich beeinflusst, was auch Aus­ wirkungen auf die Kosten der Narbentherapie hat.

k kStriae distensae

Zur Behandlung von Striae distensae wurden in der Vergangenheit eine Vielzahl von Behand­ lungsmethoden angewandt. Ein klarer Thera­ piestandard existierte nicht, sodass unter­ schiedliche Verfahren, wie chemische Peelings oder Hyaluronsäureanwendungen, zum Ein­ satz kamen, die jedoch allesamt keine zufrie­ denstellenden Behandlungserfolge zeigten. Entscheidend für die Auswahl möglicher Be­ handlungsansätze ist die Unterteilung in Striae distaensae rubrae und albae. Während für frische gerötete Striae rubrae der Einsatz eines PDLs oder IPLs erwogen werden kann, kom­ men bei Striae distaensae albae neuerdings fraktionierte Verfahren zum Einsatz. Naein et al. konnten in Vergleichsstudie zeigen, dass hier die Behandlung mit dem fraktionierten CO2-Laser einer Glycolsäure und Tretinoin­ behandlung deutlich überlegen war [60]. Shin et al. beschrieben ebenfalls positive Therapie­ effekte durch eine fraktionierte CO2-Laser­ behandlung [61]. Mögliche post-inflammatori­ sche Hyperpigmentierungen sind allerdings relativ häufig. Inzwischen werden daher zuneh­ mend nicht-ablative fraktionierte Verfahren zur Behandlung von Striae distensae albae ver­ wendet. Eine Vergleichsstudie zwischen einer fraktionierten, ablativen CO2-Laserbehand­ lung und einer fraktionierten nicht-ablativen 1550 nm Er:Glass-Laserbehandlung wies für beide ­Behandlungsverfahren statistisch signifi­ kante histologische und klinische Verbesserun­ gen nach, ohne dass die Verfahren sich hin­ sichtlich der Effektivität unterschieden [62]. Weitere k­ linische Studien bestätigten die Effek­ tivität der nicht-ablativen fraktionierten Ver­ fahren [63], deren Vorteil im Gegensatz zu den ab­lativen Verfahren im Erhalt der epidermalen Barriere besteht. Auch in unserer Klinik konnte im Rahmen einer aktuellen klinischen Studie die Effektivität des Er:Glass-Lasers für die Be­ handlung von Striae distensae albae bestätigt werden. Es erfolgten insgesamt 3 Behandlungs­ sitzungen pro Patient, wobei in jeder Sitzung 2 Durchgänge erfolgten. Im ersten erfolgte mit hoher Dichte unter Einsatz eines schmalen Scannermusters zunächst die Behandlung der

335 Laserbehandlungen von Narben

a

b

c

d

25

..Abb. 25.3a–d  Striae distensae albae. a, c vor der Behandlung. b, d nach 3 Behandlungssitzungen mit dem Er:Glass-Laser (1565 nm, M22, ResurFX mode, ­Lumenis®, Yokneam, Israel). 2 Durchgänge pro Behandlungssitzung: 1) schmales Scannermuster, Dichte:

300 µbeams/cm2, 40 mJ innerhalb der Grenzen der Striae. 2) Rechteckiges großflächiges Scannermuster, Dichte: 150 µbeams/cm2, 50 mJ, über die Grenzen ­ der Striae hinaus bis in die gesunde umgebende Haut hinein

individuellen Striae, bevor im zweiten Durch­ gang mit reduzierter Dichte bei leicht erhöhter Energie bis in die umgebende gesunde Haut hineinbehandelt wurde (. Abb. 25.3). Durch die nicht-ablative Funktionsweise des Er:Glass-Lasers kommt es nicht nur zu ei­ ner deutlich verringerten Rekonvaleszenzzeit mit geringeren Ausfallzeiten, sondern auch zu einer Minderung der Nebenwirkungen im Ver­ gleich zu ablativen Verfahren. Gegenüber den ebenfalls häufig zur Striaebehandlung verwen­ deten Nadelrollern besitzen die fraktionierten Er:Glass- und CO2-Laserverfahren den Vorteil der lokalen Hitzewirkung in der tiefen Dermis, welcher vermutlich größere Auswirkungen auf die angestoßenen Remodellingvorgänge haben könnte. Wenngleich hier kaum Vergleichs­ studien existieren und die Studienlage zur ­Striaebehandlung insgesamt keine klaren Emp­ fehlungen im Sinne eines Goldstandards

z­ ulässt, so sind gerade die aktuellsten Studien­ ergebnisse aus dem Bereich der nicht-ablativen fraktionierten Er.Glass-Laserbehandlungen ermutigend. Trotz ständiger Weiterentwick­ lung der Behandlungsverfahren in diesem ­Bereich wird die effektive Therapie von Striae distensae albae schon aufgrund der Fläche ­weiterhin anspruchsvoll und kostenintensiv bleiben. Patienten sollten daher ehrlich über die zu erwartenden Therapieeffekte aufgeklärt werden, um zu hohe Erwartungen und daraus resultierend Enttäuschung zu vermeiden. Fazit Laserverfahren haben in den letzten Jahren eine immer wichtigere Rolle in der Behandlung unterschiedlicher Narbentypen ein­ genommen. Während in aktuellen Leitlinien zumeist noch andere Therapieoptionen die Erst- und Zweitlinientherapeutika der Wahl

336

25

J. Pötschke und G. Gauglitz

darstellen, führt die schnelle technische Entwicklung verschiedener Lasertechnologien zu einem vermehrten klinischen Einsatz dieser Geräte im Narbenbereich. Insbesondere fraktionierte Laser sind aktueller Gegenstand intensiver Forschungsprojekte und scheinen für die Verbesserung von verschiedensten Narben­ typen geeignet. Nichtdestotrotz fehlen sowohl im präventiven als auch im therapeutischen Bereich dezidierte Behandlungsprotokolle in Bezug auf empfohlene Dichte, Energie und Wellenlänge [32]. Basierend auf aktuellen Studien scheint der fraktionierte CO2-Laser ­ momentan die vielversprechendsten Ergebnisse zu liefern. Aber auch hier sind weitere Studien mit objektiven Evaluierungstools von Nöten.

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Fraktionierte UltraPulse-CO2Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria

26.1

Laser bei der Narben­behandlung  – 341

26.2

Übersicht der wissenschaft­lichen Hintergründe der fraktionierten UltraPulse-CO2-Behandlung  – 343

26.3

Fraktioniertes UltraPulse-CO2-Verfahren bei schweren Verbrennungsnarben  – 344

26.3.1 26.3.2

Präoperative Bewertung u ­ nd Aufbau  – 344 Verfahren  – 344

26.4

Nachbehandlung  – 348

26.5

Nebenwirkungen  – 348

26.6

Zukünftige Entwicklung  – 348



Literatur  – 349

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26

M. T. Clementoni et al.

Verbrennungen zählen zu den schlimmsten Traumata und sind weltweit die vierthäufigste Verletzungsart nach Verkehrsunfällen, ver­ sehentlichen Stürzen und vorsätzlichen Kör­ perverletzungen [1]. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation mussten allein im Jahr 2004 weltweit beinahe 11 Millionen Menschen aufgrund von Verbrennungen medi­ zinisch behandelt werden [2]. Diese können sowohl physisch als auch psychisch verheeren­ de Folgen haben und zu schwer entstellenden Narben führen, die einem in der klinischen Pra­ xis begegnen. Damit stellt ihre Behandlung eine besondere Herausforderung dar. Glück­ licherweise haben sich Überlebens- und Morta­ litätsraten als direkte Folge des medizinischen Fortschritts erheblich verbessert. Fortschritte der intensivmedizinischen Versorgung schwers­ ter Brandverletzungen haben den LD50-Wert für Verbrennungen anhand der betroffenen Gesamtkörperoberfläche (TBSA) auf ungefähr 90 % erhöht [3]. Als Folge dieser erhöhten Überlebensrate hat die Anzahl an Personen mit schweren Verbrennungsnarben während der letzten Jahre zugenommen. Es geht nicht nur um sichtbare Spuren der Brandverletzung, die Selbstwertgefühl und Selbstwahrnehmung be­ einflussen; Verbrennungsnarben bedeuten für die Überlebenden auch erhebliche Probleme. Trotz anhaltender Bemühungen in der traditio­ nellen Narbenbehandlung verringern ausge­ prägte Narben häufig durch Entstellung, Schmerz, Juckreiz und Kontrakturen, die die Beweglichkeit des Körpers und der Gelenke einschränken, signifikant die Lebensqualität [4]. Untersuchungen [5, 6] haben gezeigt, dass bis zu 77 % aller Brandverletzungen pathologi­ sche Narben zur Folge haben. Mehr als 40 % dieser Patienten leiden unter hypertrophen Narben, ein Drittel unter hypertrophen Narben und Kontrakturen; bei 5 % aller Verbrennungs­ patienten sind ausschließlich Kontrakturen ­vorhanden [5]. Während sich die Narbenhyper­ trophie häufig innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Verletzung bessert [7], bleiben andere Beeinträchtigungen häufig bestehen und füh­ ren bei den Patienten zu anhaltendem und ­erheblichem Leid. Kontrakturen können häufig

belastende funktionelle Behinderungen verur­ sachen, die unbehandelt zu einer erheblich verringerten Lebensqualität führen. Verbren­ nungsnarben an exponierten Stellen wie dem Gesicht führen meist zu einer signifikant ver­ ringerten Lebensqualität durch Probleme wie Mikrostomie, Ektropium und massive Entstel­ lung der Gesichtsästhetik [8–11]. Die Stigmata von Verbrennungsnarben sind deutlich sicht­ bar, jedoch sind die Patienten meistens mehr als „nur äußerlich“ geschädigt und mit den Fortschritten in der Behandlung von Verbren­ nungspatienten sowie den damit assoziierten, verbesserten Überlebensraten, können diese Narben signifikante Morbidität verursachen. Neben den offensichtlichen Stigmata können die Patienten unter schwerem Pruritus, neuro­ pathischem Schmerz und Kontrakturen leiden [12–16], die körperliche, ästhetische und ge­ sellschaftliche negative Folgen haben können und für das moderne Gesundheitswesen mit erheblichen Kosten verbunden sind. Narben haben hauptsächlich 2 Probleme zur Folge: Aussehen und Funktion. Diese Probleme kön­ nen scheinbar paradoxe Situationen nach sich ziehen. Während ausgedehnte Narben an gro­ ßen ­Gelenken im Allgemeinen die Beweglich­ keit beeinträchtigen, haben großflächige, un­ ansehnliche Narben selten eine große Auswir­ kung auf die Körperfunktionen. Kleine Narben sind meist zu vernachlässigen, allerdings ­können auch kleine, kaum erkennbare Narben an wichtigen Körperstellen (z. B. Augen, Mund, Hals) die Funktion und das kosmetische ­Erscheinungsbild wesentlich verschlechtern. Es existieren viele nicht-chirurgische Ansätze und Möglichkeiten zur Verbesserung der Narben­ behandlung, die in der täglichen Praxis umge­ setzt werden. Gemäß aktueller Leitlinien [17, 18] zur Behandlung pathologischer Narben sollen Präparate mit Silikongel als Erstlinientherapie zum Einsatz kommen. Kompressionskleidung wird traditionell in Leitlinien zur Behandlung von Brandverletzungen als Erstlinientherapie empfohlen. [19] Produkte aus Zwiebelextrakt werden auch empfohlen, wobei die Datenlage bezüglich ihrer Wirksamkeit weniger unzurei­ chend ist [17, 18]. Jedoch bleiben chirurgische

341 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

Eingriffe die Hauptmethode zur Behandlung einer Narbenkontraktur [20, 21]. Nahlappen­(Z-Plastik, YV-Plastik, Hautverschiebelappen und Hautexpander) und Fernlappenplastiken (Spalthauttransplantate, Vollhauttransplantate oder freier Gewebetransfer) können zum Ein­ satz kommen, um die Spannung über einer Narbe zu senken und letztlich die Beweglich­ keit der betroffenen Stellen zu verbessern. ­Chirurgische Eingriffe sind für gewöhnlich sehr effektiv, jedoch mit erheblicher Morbidität und hohen Rezidivraten assoziiert. Zudem ist die Wirksamkeit häufig auf die Eingriffsstelle be­ grenzt [21].

26

..Tab. 26.1  Laser, die zur Behandlung von Narben eingesetzt werden können Laser-Narbenbehandlung Vaskulär

585-595 nm 1064 nm IPL

Ablativ fraktioniert

10600 nm 2940 nm

Nicht-ablativ fraktioniert

1540 nm 1550 nm 1565 nm

26.1

Laser bei der Narben­ behandlung

Viele Energiequellen können zur Behandlung von Narben verwendet werden (. Tab. 26.1), jedoch spielten Laser bis zur Einführung fraktionierter Verfahren und der Erstbeschreibung durch Manstein et al. in 2004 [22] in der Narbenbehandlung eine untergeordnete Rolle. Sie wurden in den Internationalen Klinischen Empfehlungen zur Narbenbehandlung 2002 lediglich als vielversprechend bezeichnet [23]. Nur der gepulste Farbstofflaser (PDL) zeigte eine tatsächliche Wirksamkeit bei Brand- und hypertrophen Narben [24, 25], während andere Laser (Argon, Full-Beam CO2, Nd:YAG) keine echte klinische Verbesserung bewirkten bzw. eine hohe Spätrezidivrate aufwiesen oder sogar zu einer Verschlechterung der behandelten Narben führten [23]. Während der letzten Jahre wurden weitere Studien mit dem PDL durch­ geführt und er kann heutzutage als ausgesprochen effektives Werkzeug zur Behandlung von Verbrennungsnarben angesehen werden [12, 26–32]. Er kann nicht nur die Durchblutung hyperämischer, rötlicher Narben verringern; es wurde auch gezeigt, dass er die Freisetzung ­einiger Kollagen remodellierender Wachstumsfaktoren beeinflusst [33, 34]. Die fraktionierte Abgabe gebündelter Energie mit einer Wellenlänge von weniger als 2000 nm (1540 nm, 1550 nm, 1565 nm) führt

Mit Q-Switch

694 nm 1064 nm 532 nm

Pikosekunde

1064 nm 532 nm

Haarentfernung

alle

zu säulenförmigen thermischen Schäden, bezeichnet als „Mikrothermische Behandlungszonen“ (MTZ), modifiziert damit thermisch einen Teil der Haut und lässt dazwischenlie­ gende, intakte Hautbrücken zurück. Das Ober­ flächenepithel der einzelnen Zylinder bleibt erhalten, während in der Dermis eine vollständige Denaturierung stattfindet. Die verschiedenen Geräte produzieren Mikrostrahlen mit unterschiedlichen Durchmessern, während Energie und Pulsdauer die beiden wesentlichen Faktoren zur Bestimmung der Eindringtiefe sind (bis zu 2,2 mm [35]). Sehr gute vorläufige Berichte [36, 37] wurden später durch dieselben Autoren [35, 38] anhand von Studien mit ­größeren Patientenpopulationen bestätigt. Es zeigte sich, dass sich das Aussehen der Narbe bei den meisten Patienten (bis zu 88 %) verbesserte und dass eine Serie von 3 Behandlungen im Abstand von jeweils 4–6 Wochen eine ­nachgewiesene histologische Veränderung der betroffenen Haut bewirken konnte. Im Vergleich zu der abgeflachten dermoepidermalen

342

26

M. T. Clementoni et al.

Junktionszone bei der unbehandelten Narbe als Baseline, wies das Epidermiskompartiment verlängerte Reteleisten auf. Im Dermalkompartiment änderte sich die Kollagenstruktur von dicken, parallel zur Oberfläche verlaufenden, hyalinisierten Bündeln zu einheitlich dicht verwobenen Fasern mit höherer Vaskularisation. Insgesamt änderte sich die Narbenarchitektur in Richtung der normalen Hautstruktur. ­Zudem nahm die Entzündung ab und befand sich nach NAFL-Behandlungen vorrangig in der unteren Dermis [35]. Trotz dieser klinischen und histologischen Ergebnisse herrscht heute weltweit Konsens darüber, dass fraktionierte nicht-ablative Laser bei dünneren und weniger ausgeprägten Narben vorteilhafter sind [32, 39, 40]. Hypertrophe Narben bessern sich durch eine nicht-ablative fraktionierte B ehandlung weniger als normotrophe und ­ atrophe Narben. Diese geringere Wirksamkeit nicht-ablativer fraktionierter Lasertherapie bei hypertrophen Narben im Vergleich zur Anwendung bei atrophen und normotrophen Narben deutet darauf hin, dass die begrenzte Eindringtiefe nicht-ablativer fraktionierter ­Laser die adäquate Behandlung hypertropher Verbrennungsnarben behindern kann [39]. Die Literaturlage ist unzureichend, wenn man eine ablative Wellenlänge (mehr als 2000 nm) betrachtet. Er:YAG- (2940 nm) sowie CO2-Laser (10.600 nm) emittieren ablative Wellenlängen und bilden Felder aus Säulen vaporisierten Gewebes mit umgebendem ­ ­koagulierten Gewebe in einstellbarer Dichte und Tiefe. Während Er:YAG überwiegend für Aknenarben angewendet wird und nur wenige Veröffentlichungen mit niedrigem Evidenzgrad zur Wirksamkeit bei Verbrennungsnarben existieren [41, 42], spielt der CO2-Laser heut­ zutage eine entscheidende und zentrale Rolle bei der Behandlung von Verbrennungsnarben [12–14, 20, 21, 32, 39, 40, 43–52]. Im Vergleich zu Er:YAG hat CO2 eine niedrigere Wasseraffinität und bewirkt daher bei Einwirkung auf der Haut eine höhere thermische Diffusion. Eine kontrollierte thermische Schädigung, die eine gewaltige biochemische Kaskade auslösen kann (7 Kap. 27), ist wahrscheinlich der Grund,

­ arum fraktionierte CO2-Behandlungen bei w Verbrennungsnarben derart gute Ergebnisse erzielen. Es sind viele unterschiedliche CO2Geräte auf dem Markt erhältlich, die anhand ihrer Pulsdauer in die Kategorien Dauerstrich, gepulst, supergepulst und ultragepulst ein­ geteilt werden können. Es zeigte sich, dass je kürzer die Pulsdauer ist, desto höher fällt das abladierte Hautvolumen aus und dementsprechend liegt die Eindringtiefe (im Vergleich bei konstanter Spotgröße) höher. Gleichzeitig ­wurde verdeutlicht, dass eine sehr kurze Pulsdauer (500–600 Mikrosekunden – UltraPulseCO2) eine kontrollierte thermische Schädigung um den abladierten Kanal bewirkt, während ein Dauerstrich-Laser einen umgedrehten ­Kegel thermischer Diffusion mit der Hautoberfläche als Grundlage bildet. Aus den beiden genannten Gründen wird die UltraPulse-Technologie (Encore – Lumenis – Yokneam – Israel) als Technologie der Wahl zur Behandlung von Verbrennungsnarben betrachtet. Nach den ­ersten Berichten [13-15], die fraktionierte ­UltraPulse-Behandlungen als extrem vielversprechend anerkannten, verdeutlichte eine Serie großangelegter aktueller Studien die ­ ­tatsächliche Wirksamkeit dieser Art von Verfahren. Die objektive Messung von Narben ist bekanntermaßen schwierig und existierende Skalen wie die „Vancouver Scar Scale“ sind schwer standardisierbar. Zudem ist der zeit­ liche Verlauf der Narbenreifung uneinheitlich und hängt von mehreren bekannten und unbekannten Faktoren ab. Es ist auch sehr schwierig Patienten zu finden, die gleichartige Narben aufweisen; und selbst bei denselben Patienten ist es extrem schwierig, Stellen zu finden, die dieselben Eigenschaften aufweisen. Trotz all dieser Probleme wurden kürzlich sehr gut angelegte Studien veröffentlicht [12, 20, 21, 40, 52]. 2014 zeigte Hultman, wie ein Vorgehen mit mehreren Lasern (PDL, IPL, fraktionierter ­UltraPulse-CO2 und Alexandrit oder Dioden zur Haarentfernung) bei schweren hypertrophen Narben die VSS (Vancouver Scar Scale) der behandelten Patienten senken konnte, und wie diese Behandlungen zudem die Reifung der Verbrennungsnarben beschleunigen und zu

343 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

e­ inem stabil anhaltenden Remodelling führten konnten [12]. El-Zawahry stellte 2015 ähnliche Verbesserungen der Skalen VSS und POSAS fest [40]. Er zeigte zudem, wie ein fraktionierter CO2-Laser die Architektur der Haut und die Vaskularität an den behandelten Stellen ver­ ändern kann. 2016 zeigte Levi mit größerem Augenmerk auf subjektive Outcome-Parameter, wie fraktionierte CO2-Behandlungen neuropathische Narbenschmerzen, Pruritus und Straffheit verbessern können. Er stellte bei 94 % der Patienten eine optische Verbesserung der Narben fest [20]. In einer äußerst gut angelegten Studie berichtete Issler-Fisher 2017, dass eine fraktionierte UltraPulse-CO2-Behandlung nicht nur zu einer Verbesserung der VSS und POSAS führen, sondern auch die Narbendicke um bis zu 20 % reduzieren kann. Sie zeigte auch, inwieweit dieselbe Behandlung die Lebensqualität von Patienten mit Verbren­ nungsnarben dramatisch verändern kann. Mit dem Lebensqualitätsindex „Burns Specific Health Scale“ – Brief (BSHS-B) (einem hochspezifischen Lebensqualitätsindex für Verbrennungspatienten) zeigte sie eine großartige ­Verbesserung der Körperwahrnehmung und Wärmeempfindlichkeit [21]. Im Vergleich von frischen Narben ( 2 Jahre alt) konnten keine Unterschiede festgestellt werden [21]. Abschließend war die Veröffentlichung von Poetschke et al. im Juli 2017 von großem Wert, da er anhand objektiver Daten (er verwendete einen Cutometer und eine 3D-Kamera) nicht nur eine ­Verbesserung der VSS- und POSAS-Skalen, sondern auch der Festigkeit und Hautunregelmäßigkeit der Narben nach nur einer einzigen Anwendung aufzeigen konnte. 26.2

Übersicht der wissenschaft­ lichen Hintergründe der fraktionierten UltraPulseCO2-Behandlung

Der genaue Wirkmechanismus, der den Ergebnissen nach Anwendung des fraktionierten UltraPulse-CO2-Lasers zugrunde liegt, ist noch

26

nicht vollständig geklärt. Durch tausende dünne, tiefe Löcher innerhalb der Verbrennungsnarbe können unmittelbar 2 mechanische ­Ergebnisse erzielt werden. Mit einer Spotgröße von 120 μm und einer Maximalenergie von 150 mJ lässt sich im SCAAR-FX-Modus (Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing) eine Eindringtiefe von 4,5 mm erreichen. Das bedeutet, dass jeder einzelne Mikrostrahl ein Volumen von 0,05 mm3 des Narbengewebes abladiert. Wenn man diese ­Ablation auf tausende Mikrostrahlen hochrechnet, kann so ein großes Volumen des ­Narbengewebes entfernt werden. Gleichzeitig durchbrechen die dünnen Säulen die für die Kontraktur verantwortlichen desorganisierten dicken Kollagenfasern. Die mechanischen Kräfte, die die Kontraktur bewirken, werden unmittelbar unterbrochen und der Körper ­bekommt die Möglichkeit zur organisierten Heilung. Diese beiden Aspekte sind wahrscheinlich der Grund, warum die Patienten unmittelbar nach Anwendung des Verfahrens eine Entspannung der Narben feststellen. Dennoch ist dies kein Beleg für die Wirksamkeit der ­Behandlung. Das dadurch erzielte Ergebnis könnte durch den weiteren Heilungsprozess zunichtegemacht werden. Bei Interaktion mit der Haut wird durch die Laserenergie auch ­Hitze freigesetzt. Eine kontrollierte Hitzediffusion löst eine molekulare Kaskade aus, die Hitzeschockproteine, Matrixmetalloproteinasen sowie Entzündungsprozesse umfasst, die zu einer raschen Heilungsreaktion und anhaltender Neokollagenese mit anschließendem Kollagenremodelling führen. Aufgrund der besagten Steuerbarkeit sind CO2-Laser mit sehr kurzer Pulsdauer Geräten mit längerer Pulsdauer ­vorzuziehen. Studien über den Effekt fraktionierter CO2-Laser bei Narben zeigten eine veränderte Expression von Prokollagen Typ I und III; Matrixmetalloproteinase (MMP)-1; einen transformierenden Wachstumsfaktor (TGF)b2, -b3 und -bFGF, miRNA miRNA-18a und miR-19a [53]. In einer Folgestudie zeigte das Genexpressionsprofil in menschlicher Haut nach fraktionierter CO2-Laserbehandlung während der frühen Remodellierungsphase

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M. T. Clementoni et al.

eine induzierte Expression von Wnt5a, CYR61 und HSP90 [54]. All diese Proteine spielen beim Kollagenremodelling eine wichtige Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass sich das Verhältnis von Kollagen Typ I und Typ III nach einer fraktionierten UltraPulse-CO2-Anwendung umkehrt. Während die Produktion einiger mmPs hochreguliert wird, werden profibrotische Wachstumsfaktoren herunterreguliert. Die Behandlungen mit dem fraktionierten UltraPulse-CO2-Laser bewirken ebenfalls eine Veränderung der dermalen Architektur. Kollagenfasern sind weniger dick und viel seltener in klassischer Weise parallel zur Hautoberfläche organisiert. Ihre Anordnung ist chaotischer (ähnlich wie bei normaler Haut) und auch die Vaskularität ist unterschiedlich. Nach dem Verfahren sind mehr kleinkalibrige Gefäße vertikal ausgerichtet [55]. 26.3

Fraktioniertes UltraPulseCO2-Verfahren bei schweren Verbrennungsnarben

26.3.1

Präoperative Bewertung ­ und Aufbau

Alle vernarbten Hautstellen sollten gründlich inspiziert und die Patienten aufgefordert werden, aktive Bewegungen auszuführen, um eventuelle Hautretraktionen zu erkennen. Das gesamte Behandlungsareal sollte mit einem Hautmarker sorgfältig abgegrenzt werden, um das Verfahren zu beschleunigen. Retraktionen und atrophe Stellen müssen markiert werden. Bei der Behandlung kleiner Areale ist keine ­medikamentöse Prophylaxe nötig, da diese der Meinung der Autoren nach im Gegensatz zu großen Arealen keine antivirale, antibiotische oder antimykotische Prophylaxe erfordern. Die Autoren verwenden 2000 mg Valaciclovir/Tag, 400 mg Cefepim/Tag und 100 mg Fluconazol/ Tag. Die Patienten müssen diese Medikationseinnahme am Tag vor der Behandlung beginnen und für jeweils 8, 5 bzw. 7 Tage einnehmen. Behandlungen kleiner Areale (bis zu 500 cm2) können unter Verwendung einer lokalanäs­

thetischen Creme (wir verwenden Pliaglis – Galderma – zusammengesetzt aus 7 % Lidocain und 7 % Tetracain) und eines Kaltlufttherapiegeräts (Cryo 6 – Zimmer) durchgeführt werden, damit die Behandlung für den Patienten möglichst frei von Missempfindungen ist. Eine sonographische Beurteilung der Narbendicke an unterschiedlichen Stellen kann bei der Wahl der angewandten Energie an der jeweiligen Stelle sehr hilfreich sein. 26.3.2

Verfahren

Alle Narben können sich klinisch an einigen Stellen verdickt, atroph oder mit vielseitigen oberflächlichen Unregelmäßigkeiten präsentieren. Alle diese Aspekte müssen während ­jeder einzelnen Sitzung angesprochen werden. Es gibt keine Standardeinstellungen. Ein Grund dafür ist, dass Narben bezüglich Dicke, Elastizität und Oberflächenbeschaffenheit extrem inhomogen sind. Einige Grundregeln sollten immer befolgt werden: >>5 Die Ablation der Mikrosäulen muss

über die gesamte Dicke der Narbe erfolgen, ohne das Subkutangewebe zu erreichen. 55 Je höher die anzuwendende Energie, desto niedriger muss die Dichte der Mikrosäulen ausfallen. 55 Umgekehrt kann die Dichte der ­Mikrosäulen umso höher ausfallen, desto niedriger die anzuwendende Energie ist. 55 Petechiale Blutungen können als ­guter klinischer Endpunkt gelten. 55 Eine sichtbare Kontraktion des ­Narbengewebes sollte während der Behandlungen sorgsam vermieden werden.

Praktisch kann das Verfahren in 3 Schritte ­unterteilt werden. 1. Wir beginnen die Laseranwendung (Schritt 1 – . Abb. 26.1) mit der Behandlung dickerer Stellen/Narbenbänder mit dem Mikroablationshandstück. Es verur-

345 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

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..Abb. 26.1  Schritt 1 des fraktionierten UltraPulse-CO2-Verfah­ rens bei einer Verbren­ nungsnarbe. Energie und Dichte werden an die Eigenschaften der Narbe und ihre Dicke angepasst

sacht Mikrosäulen mit 120 μm im Durchmesser und variabler Penetrationstiefe in Abhängigkeit der Energie. Eine Energie von 150 mJ resultiert in einer Penetrationstiefe von etwa 4,0 mm, während eine Energie von 100 mJ zu einer Penetrationstiefe von 2,6 mm führt. Der adäquate Energielevel führt zu ablativen Säulen mit einer Tiefe bis kurz unter die Narbendicke. Während der ersten Lichtpulse lässt sich unter optischer Vergrößerung die Interaktion des Lasers mit der Narbe beobachten. Falls eine Gewebekontraktion sichtbar ist, sollte der Energielevel gesenkt werden. Der korrekte Energiewert führt bei Absorption in der Haut zu ablativen Säulen, ohne eine Kontraktion zu bewirken (oder bewirkt nur eine minimale Kontraktion). Eine ­petechiale Blutung ist ebenfalls ein zweiter guter klinischer Endpunkt. Sehr dicke Narben werden für gewöhnlich mit einer Energie von 150 mJ und einer Dichte von 1 % behandelt, während atrophe Stellen mit einer Energie von 30 bis 35 mJ und ­einer Dichte von 5-10 % behandelt werden können. Wir empfehlen, das Energielevel stets an der Hautreaktion auszurichten.

2. Der vorausgehenden Tiefenbehandlung folgt eine wesentlich oberflächlichere (Schritt 2 – . Abb. 26.2). Wir verwenden das CPG-Handstück (Computer Pattern Generator) zur Anwendung sehr niedriger Energie (30-50 mJ), sehr hoher Frequenz (350-400 Hz), sehr hoher Mikrostrahlendichte (sehr hohe Dichte mit einer Überlappung von mehr als 50 %) und einem sehr kleinen hexagonalen Spot. Mit diesen Einstellungen gestalten wir alle sichtbaren oberflächlichen Unregelmäßigkeiten aus. Der korrekte Endpunkt ist erreicht, wenn man eine weiße Ablation der Oberfläche beobachten kann. Es sollte nicht zu einer braunen oder dunkelbraunen Färbung kommen (braun und dunkelbraun deutet auf eine tiefere Penetration und einen ­stärkeren thermischen Effekt). Falls diese Färbung auftritt, muss der Energielevel ­gesenkt werden. 3. Am Ende der Behandlung ist das gesamte Behandlungsareal abgedeckt (Schritt 3­ – . Abb. 26.3). Hierzu wird das in Schritt 2 verwendete Handstück mit m ­ odifizierten Einstellungen benutzt. Wir erhöhen die Maximalgröße des Licht­pulses, wir senken

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M. T. Clementoni et al.

..Abb. 26.2  Schritt 2 des fraktionierten Ult­ raPulse-CO2-Verfahrens bei einer Verbren­ nungsnarbe. Kleine oberflächliche Haut­ unregelmäßigkeiten werden mit niedriger Energie und hoher ­Frequenz entfernt

26 ..Abb. 26.3  Schritt 3 des fraktionierten Ult­ raPulse-CO2-Verfahrens bei einer Verbren­ nungsnarbe. Das ge­ samte betroffene Areal wird behandelt, um Aussehen und Farbe zu vereinheitlichen

die Energie auf 125 bis 150 mJ, wir reduzieren die Dichte mit einer Abdeckung von ca. 80 % und wir senken die Frequenz auf 125 bis 150 Hz. Dieser rein fraktionierte Durchgang soll für ein besseres und gleichmäßigeres Oberflächenaussehen ­sorgen. Die Autoren begannen 2009 mit der Behandlung von Patienten mit reifen Narben (älter als 2 Jahre oder ohne Anhalt für eine Veränderung), jetzt aber behandeln sie die Patienten

schnellstmöglich, sobald die Akutphase des Verbrennungstraumas abgeschlossen ist. Aus Überzeugung, dass der fraktionierte Ultra­ Pulse-CO2-Laser die Haut in Richtung einer normalen Heilung lenkt, entschieden sich die Autoren dazu, die Behandlung näher an das Ende der Wundheilung zu verlegen (oft unmittelbar nach Entlassung aus einer Verbrennungsstation für Akutfälle). Es lässt sich nicht voraussagen, wie viele Behandlungen nötig sind, um ein sehr gutes Ergebnis zu erzielen (. Abb. 26.4, . Abb. 26.5), die Autoren sind

347 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

..Abb. 26.4 An­ wendung des fraktio­ nierten UltraPulseCO2-Lasers nach ­multiplen Z-Plastiken und Hauttransplanta­ tionen. Verbesserte Kopfrotation und ­-extension

a

b

..Abb. 26.5 Nur der fraktionierte ­UltraPulse-CO2-Laser wurde an der linken Schulter und Axilla verwendet. Bemer­ kenswert ist die ver­ besserte Abduktion des linken Armes

a

b

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M. T. Clementoni et al.

j­edoch davon überzeugt, dass bereits nach der ersten Behandlung ein gutes Ergebnis möglich ist und, dass sich dieses mit jeder weiteren bessern kann. 26.4

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Nachbehandlung

Unmittelbar nach der Laserbehandlung wird das gesamte Behandlungsareal mit sterilen, feuchten und kalten Kompressen abgedeckt. Eine Pflegekraft tropft alle 3–5 Minuten kalte NaCl-Lösung auf die Kompressen, um diese feucht zu halten. Die gleiche Pflegekraft kühlt das gesamte Behandlungsareal auch nach Anwendungsende weiterhin für 5–10 Minuten mit dem Kaltlufttherapiegerät. Wenn der Schmerz bzw. das Brennen nachlässt (10–20 Minuten nach Behandlungsende), werden die feuchten Kompressen entfernt und Aquaphor (Eucerin) auf dem gesamten Behandlungsareal aufgetragen. Der Patient wird angeleitet eine dünne Schicht dieser Creme mindestens 3–4 Mal pro Tag über die nächsten 4–7 Tage aufzutragen (oder bis alle Verkrustungen verschwunden sind) und am Tag nach der Behandlung abends zu duschen (ein mildes Duschgel ist erlaubt). Abschließend wird der Patient darauf hin­ gewiesen, das Behandlungsareal keiner UVStrahlung auszusetzen und im Freien während der nächsten zwei Monate mindestens alle 4 Stunden Lichtschutzfaktor 50+ aufzutragen. 26.5

Nebenwirkungen

Wir glauben, dass eine adäquate Vorbereitung sowie eine optimale Nachbehandlung die ­Häufigkeit von Nebenwirkungen reduzieren kann. Schwerwiegende Nebenwirkungen, wie die Bildung neuer Narben, wurden niemals beobachtet – eine Feststellung, die sich mit den Daten vorheriger Veröffentlichungen deckt [55]. Die Autoren betrachten Erytheme, Nässen und Schwellungen während der ersten beiden Tage nicht als Nebenwirkungen. Sie sollten als normaler Verlauf des Heilungsprozesses verstanden werden. Die Inzidenz von Hypo- und

Hyperpigmentation ist bei den Autoren im ­Gegensatz zu vorherigen Publikationen [55] extrem niedrig, wobei die Autoren annehmen, dass diese niedrige Inzidenz keine Folge unserer Technik ist, sondern vom Anteil blonder Patienten in der Studienpopulation abhängt. 26.6

Zukünftige Entwicklung

Verbrennungsnarben werden immer häufiger mit Lasern behandelt. Dabei entwickeln sich 3 Bereiche sehr schnell weiter. 1. Der erste ist die Anwendung fraktionierter CO2-Laser als Arzneimitteldosiersystem. Fraktionierte Laserbehandlung führt zur Bildung präziser, einheitlicher Zylinder ­vaporisierten Gewebes, die es ermöglichen, dass Arzneimittel die epidermale Barriere durchdringen und sich gleich­ mäßig in der Dermis verteilen. Dieses Konzept konnte in etlichen Tiermodellen belegt werden, wobei sich die Bioverfügbarkeit topisch angewendeter Wirkstoffe verbesserte [57–59] und in einigen Fall­ serien Kortikosteroide laserassistiert in Narben eingebracht wurden [60–62]. Die Autoren wenden diese Technik extrem häufig für eine Rezeptur aus Triamcinolon, flüssigem 5-FU und Botulinumtoxin an. 2. Der zweite Bereich ist die Rolle der Laserbehandlung bei der Prävention von ­Narbenbildung. Theoretisch sollte es besser sein, Narbenbildung zu verhindern, als sie zu behandeln. Dieser Ansatz befindet sich in einem sehr frühen Stadium, jedoch gibt es anscheinend einige sehr i­ nteressante Artikel [63, 64] und Einzelfallberichte. 3. Der dritte und letzte Bereich, der wahrscheinlich in der Zukunft eine wichtige Rolle spielen wird, ist die „Regenerative Medizin“. Mesenchymale Stammzellen ­ im Fettgewebe können dazu verwendet werden, das Aussehen von Narben zu verbessern [65, 66]. Trotz einer aktuellen ­Publikation, die besagt, dass [67] Fetttransplantate reife Brandnarben nicht bessern, glauben wir, dass Stammzellen bei

349 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

der Behandlung von Verbrennungsnarben eine wichtige Rolle spielen werden. Fazit Narben sollten so rasch wie möglich behandelt werden. Die klassischen chirurgischen Mög­ lichkeiten wie Z- und W-Plastik, Hauterweite­ rungen und Fetttransplantation sollten bei der Abwägung der Therapiemöglichkeiten ge­ nauso wie andere Mittel (Silikongel, Kompres­ sionsmaßnahmen etc.) nicht außer Acht gelas­ sen werden. Die Intensität der Laserbehand­ lung hängt proportional mit der Ausdehnung und Schwere der Narben zusammen. Umso ­dicker die Narbe, desto höher muss das Ener­ gielevel gewählt werden, aber desto niedriger sollte auch die Dichte der Mikroimpulse sein. Die Anwendung des fraktionierten UltraPulseCO2-Lasers sollte vornehmlich als eine Me­ thode zum Einbringen von Medikamenten betrachtet werden, wobei die Kombination ­ aus Triamcinolon (40 mg/ml) und flüssigem 5-FU (50 mg/ml) von den Autoren als beson­ ders wirksam zur Narbenreduktion ermittelt wurde.

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351 Fraktionierte UltraPulse-CO2-Laserbehandlung schwerer Verbrennungsnarben

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353

Dehnungsstreifen (Striae distensae) Matteo Tretti Clementoni, Laura Romana Motta, Valerio Pedrelli, Giovanna Zaccaria

27.1

Ätiologie und Pathogenese  – 354

27.2

Untersuchung  – 356

27.3

Behandlungsstrategie  – 356

27.3.1 27.3.2 27.3.3 27.3.4 27.3.5

Nicht-energiebasierte B ­ ehandlungsverfahren  – 356 Energiebasierte Behandlungsverfahren ohne Laser  – 358 Behandlungen mit F­ ull-Beam-Lasern  – 358 Fraktionierte ablative L­ aserbehandlung  – 359 Fraktionierte nicht-ablative Laserbehandlungen  – 360

27.4

Behandlungsansatz ­der A ­ utoren  – 360

27.4.1 27.4.2 27.4.3

Verfahren  – 361 Nebenwirkungen und i­ hre Behandlung  – 363 Tipps und Tricks  – 363

27.5

Dunkelhäutige Patienten  – 364



Literatur  – 364

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_27

27

354

M. T. Clementoni et al.

Dieses Kapitel befasst sich mit den wesent­ lichen Aspekten der Behandlung von Striae distansae mittels Lasertechnologie. Neben den behandlungsstrategischen Maßnahmen werden die wesentlichen beachtenswerten Faktoren näher beleuchtet.

27.1

27

Ätiologie und Pathogenese

Bei Striae distensae (SD; Striae, Dehnungs­ streifen, Striae atrophicans, Striae gravidarum) handelt es sich um sehr häufige und bekannte Hautveränderungen, die bei Betroffenen zu erheblichem Leidensdruck führen können [1]. SD entstehen durch eine progrediente oder schnelle Dehnung der Dermis [2] und erschei­ nen entlang der Spaltlinien, senkrecht zur Rich­ tung der größten Spannung und an Stellen mit besonders viel Fettgewebe [3, 4] (. Abb. 27.1). Man unterscheidet 2 Formen von SD: Striae rubrae und Striae albae. Im Akutstadium sind die senkrecht zur Hautspannung verlaufenden Läsionen (Striae rubrae) rötlich erythematös, flach gestreckt (in einigen Fällen leicht erha­ ben) und können Beschwerden verursachen. Im chronischen Stadium hingegen sind die SD (Striae albae) verblasst und erscheinen atroph, faltig und hypopigmentiert [5–7]. Klinisch sind die unreifen, akuten SD als abgeflachte oder leicht erhabene, rosafarbene oder rötliche ­Läsionen (Striae rubrae) zu erkennen. Histopa­ thologisch erscheinen sie als entzündliche ­Veränderungen mit Elastolyse der mittleren Dermis [8] und Mastzelldegranulation [9]. Mit der Zeit kommt es zu Atrophie und weißlicher Verfärbung der Läsionen (Striae albae). Histo­ pathologische Befunde der zuletzt erwähnten Phase zeigen epidermale Atrophie und einen Verlust der Reteleisten; dicht gepackte, dünne eosinophile Kollagenbündel sind horizontal, parallel zur Hautoberfläche ausgerichtet; ver­ gleichbar mit einer Narbe [9, 10] (. Tab. 27.1). Striae nigrae und Striae caerulea sind 2 ­weitere Formen der SD, die bei dunkelhäutigen Patienten aufgrund der erhöhten Melaninpro­ duktion auftreten können [11]. Diese atrophen dermalen Narben mit überlagernder epiderma­

ler Atrophie finden sich bei allen ethnischen Gruppen und treten meist am Gesäß, den Ober­ schenkeln, den Knien, der Brust, den Waden und lumbosakral auf [4, 8, 12] (. Abb. 27.2). Die Prävalenz der SD wird in der Literatur sehr ­unterschiedlich angegeben und liegt zwischen 11 und 88 % [13–15]. Schwarzafrikanerinnen sind im Vergleich zu Kaukasiern desselben geo­ grafischen Raums von schwerer ausgeprägten SD betroffen [16, 17]. Mit Abstand am häufigs­ ten treten SD bei Schwangeren und Jugend­ lichen auf. Zum Teil sind sie mit dem CushingSyndrom und dem Langzeitgebrauch von ­Kortikosteroiden assoziiert [16]. Die genaue Ursache der SD ist weiterhin ungeklärt. Es wird jedoch ein Zusammenspiel von hormonellen Faktoren, mechanischer Dehnung und Ruptur der Bindegewebsarchitektur, Gewebeschäden durch Striatoxin, Schwangerschaft, normales Wachstum, insbesondere bei Jugendlichen, schnelle Gewichtsveränderungen und hoher Steroidserumspiegel diskutiert [4, 8, 18]. Auf­ grund von Studien zu Striae distensae bei ­eineiigen Zwillingen wird ebenso von einer ge­ netischen Prädisposition ausgegangen [19, 20]. Im betroffenen Gewebe ist die Expression von Kollagen- und Fibronektingenen verringert [21]. Die Rolle genetischer Faktoren wird durch die Bedeutung bei erblichen Bindegewebs­

..Abb. 27.1  Gewöhnliche Striae albae am Gesäß

355 Dehnungsstreifen (Striae distensae)

27

..Abb. 27.2 Gewöhnliche Stellen für Dehnungsstreifen

..Tab. 27.1  Histologische Merkmale von Dehnungsstreifen

Epidermis

Striae rubrae

Striae albae

Ödem 

Epidermale Atrophie

Vermehrte Melanozyten

Verlust der Reteleisten Verringerte Melanozyten

Papilläre Dermis

Blutgefäßerweiterung

Keine Gefäßreaktion

Retikuläre Dermis

Strukturelle Veränderung der Kollagenfasern 

Dicht gepacktes Kollagen parallel zur Hautoberfläche 

Verringerung und Reorganisation elastischer Fasern

Dicke elastische Fasern, die ähnlich wie Kollagen angeordnet sind

Feine elastische Fasern in der Dermis

 

Ödem 

 

Reorganisation von Elastin und Fibrillin

 

Entzündungszellen

Lymphozyten

Eosinophile

Mikrovaskulatur

Zunahme

Abnahme

schwächen, wie dem Marfan-Syndrom, unter­ mauert [18, 22]. Es konnte gezeigt werden, dass Adipositas und schnelle Gewichtszunahmeoder -abnahme mit der Entwicklung von SD assoziiert sind [23]. Junge männliche Gewicht­ heber oder Bodybuilder entwickeln Striae auf ihren Schultern [24]. Striae distensae treten

auch bei kachektischem Zustand auf, wie bei Tuberkulose, Typhus oder nach strengen Diä­ ten [25]. In seltenen Fällen sind sie Folge der Einnahme des Proteaseinhibitors Indinavir durch HIV-positive Patienten oder chronischer Lebererkrankung [18, 24]. Es existiert auch ein Fallbericht zu idiopathischen Striae [26]. Die

356

M. T. Clementoni et al.

von Rosenthal [27] 1937 postulierte Theorie ist noch immer aktuell. Er schlug vier mögliche ätiologische Mechanismen vor, die zur Aus­ bildung von Striae führen: Eine insuffiziente Entwicklung des Teguments, einschließlich mangelhafter Elastizität, schneller Hautdeh­ nung, hormoneller Veränderungen und ande­ rer, zum Beispiel toxischer Ursachen. 27.2

27

Untersuchung

Es gibt keinen validierten und allgemein­ gültigen Ansatz zur Beurteilung der Schwere von SD. In der Literatur werden hierzu visuelle Skalen und neuerdings Bildgebungsverfahren vorgeschlagen. Ansätze zur visuellen Beurtei­ lung der Schwere von SD umfassen die Skalen nach Davey [28] und Atwal [29], obwohl diese nicht speziell für SD validiert sind. Diese Skalen konzentrieren sich stärker auf die Anzahl der SD, während die Skala nach Adatto und Deprez eher auf die klinischen Charakteristika der ­Läsionen eingeht [30]. Zur objektiven Beurtei­ lung der Hauttopographie kann die Bildgebung zum Einsatz kommen. Hierzu eignen sich ­3D-Kameras, Sonographie, konfokale Refle­ xionsmikroskopie und farbmetrische Derma­ toskopie [11, 13, 31, 32]. 27.3

Behandlungsstrategie

SD sind kein medizinisches Problem, führen jedoch häufig bei den Betroffenen zu einem ­erheblichen psychischen Leidensdruck. Kos­ metisch stellen sie für die behandelnden Ärzte eine große Herausforderung dar. Es existiert bisher kein Behandlungsverfahren, das durch­ weg effektiv ist und nur minimale Nebenwir­ kungen aufweist. Es wurden unterschiedliche Behandlungsmodalitäten ausprobiert. Trotz zahlreicher therapeutischer Strategien gibt es keine Behandlung, die das Aussehen der Striae durchgehend verbessert und für alle Hauttypen sicher ist [4, 8]. Rein diätetische Gewichts­ reduktion oder die Kombination von Diät und Sport verändern nicht das Ausmaß der Striae

distensae [33]. Für dieses Kapitel wurde die Vielzahl postulierter therapeutischer Ansätze in nicht-energiebasierte Behandlungsver­ fahren, energiebasierte Behandlungsverfahren ohne Laser, nicht-fraktionierte Laserbehand­ lung, fraktionierte ablative Laserbehandlung und fraktionierte nicht-ablative Laserbehand­ lung unterteilt (. Tab. 27.2). 27.3.1

Nicht-energiebasierte ­Behandlungsverfahren

Zur Behandlung von Dehnungsstreifen wurde eine enorme Anzahl topischer Wirkstoffe ins Feld geführt [4, 8, 34, 35]. Bei über 35 Präpara­ ten wird eine Wirksamkeit bei der Behandlung von Dehnungsstreifen festgestellt [35]; dabei bleibt die topische Anwendung die häufigste Behandlungsmethode bei SD [36]. Diese Pro­ dukte haben unterschiedliche Wirkmecha­ nismen; unter anderem Kollagenproduktion, Zunahme der Elastizität, Verbesserung der Zellproliferation, antiinflammatorische Eigen­ schaften und Rehydratation. Von Tretinoin (Vitamin-A-Säure) wird an­ genommen, dass es die Menge von Kollagen I im Gewebe erhöht, indem es Fibroblasten ­stimuliert [6, 39]. Tretinoin wurde in wenigen klinischen Studien untersucht [37–42]. >>Diese Studien haben gezeigt, dass es

­ rfolgreich zur Behandlung von Striae e rubrae eingesetzt wurde, aber bei Striae albae von begrenztem Nutzen ist.

Wenn man alle Lokaltherapeutika ausschließt, die nicht in klinischen Studien getestet und dem Peer-Review-Verfahren unterzogen wur­ den, bleiben nur wenige Wirkstoffe übrig. Ein 2012 veröffentlichter Cochrane-Review [41] analysierte die Ergebnisse bei mehr als 800 Frauen mit 6 unterschiedlichen Wirkstof­ fen und kam zu dem Schluss, dass es keinen statistisch signifikanten Nutzennachweis zur Prävention von SD gibt. Alphastria®, Trofolas­ tin®, Kakaobutter, Olivenöl und Verum® zeig­ ten im Placebovergleich keinen statistischen ­Unterschied zur Prävention von SD während

357 Dehnungsstreifen (Striae distensae)

27

..Tab. 27.2  Behandlung von Dehnungsstreifen Nicht-energiebasierte Behandlungsverfahren Topische Anwendungen Allantoin, Alphastria, Bio-Öl, Centella-Asiatica-Extrakt, Darutoside, Glycine Soja, Heptapeptid-7, Hyaluronsäure, Kakaobutter, Kamille, Kokosnussöl, Kollagen-Elastin-Hydrolysat, Krähenbeere, ­Lupinsamenextrakt, Mandelöl, Meadowfoamöl, Meereselastin, Meereskollagen, NIA-114™-Molekül, Olivenöl, Palmöl, Regestril, Resveratrol, Retinylpalmitat, Sheabutter, Siegesbeckia, Siliciumdioxid, Süßholzextrakt, Tamanu-Öl, Tocopherolacetat, Tretinoin, Trofolastin, Verum, Vitamin B5 (Panthenol), Vitamin E, Weizenkeimöl, Zwiebelextrakt Glycolsäure und TCA Mikrodermabrasion (Aluminiumoxidkristalle) Needling (perkutane Kollageninduktion) PRP Energiebasierte Behandlungsverfahren ohne Laser Radiofrequenz Monopolar, Bipolar, Multipolar, RF Microneedling UVB/UVA1 Laser/Licht (Full-Beam, ablativ fraktioniert, nicht-ablativ fraktioniert) Quelle

Wellenlängen (nm)

Excimer

308

Intensiv gepulstes Licht

515-1200

Kupferbromid

577

Gepulster Farbstofflaser

585, 595

Infrarot

800-1800

Nd:YAG

1064

Dioden

1450

Er:Glas

1540, 1550, 1565

Er:YAG

2940

CO2

10600

der Schwangerschaft. Silikongel [42] zeigte im Placebovergleich minimale Wirksamkeit hin­ sichtlich der Kollagenproduktion und reduzier­ ten Pigmentation. Monatliche Anwendungen von Glycolsäure [6, 43] und Trichloressigsäure (TCA) [30, 45] stimulieren die Kollagenpro­ duktion durch Fibroblasten und erhöhen in vivo und in vitro deren Proliferation, was der Behandlung von Dehnungsstreifen zugute­

kommen kann. Beide Regime scheinen das Aussehen von SD [44, 45] zu verbessern, aller­ dings können hohe Säurekonzentrationen zu irreversibler Narbenbildung führen. Alumini­ umoxidpartikel werden als sog. Mikrodermabrasion zum Haut-Resurfacing verwendet. Diese Technik (auch wenn erst nach vielen ­Anwendungen) erhöht die Menge an Typ-I Kollagen und zeigte sich effektiv bei Striae albae

358

27

M. T. Clementoni et al.

[46–48]. Microneedling ist eine unter Derma­ tologen weit verbreitete Methode, da sich ge­ zeigt hat, dass sie durch unterschiedliche Wachstumsfaktoren die inflammatorische ­Kaskade aktivieren und damit die Kollagen­ produktion stimulieren kann. Bisher existieren wenige Veröffentlichungen zur Anwendung dieser Methode bei SD [49–52] und die Ergeb­ nisse sind vielversprechend. PRP (plättchenbzw. thrombozytenreiches Plasma) wurde ebenfalls kürzlich als gute Behandlungsoption bei SD vorgeschlagen. Durch Thrombozytende­ granulation können viele Wachstumsfaktoren freigesetzt und damit die Kollagenproduktion aktiviert werden. Diese Methode kann aktuell nur als vielversprechend gelten, insbesondere da sich gezeigt hat, dass sie in Kombination mit energiebasierten Behandlungsverfahren effek­ tiver ist [53–56]. 27.3.2

Energiebasierte Behandlungsverfahren ohne Laser

Wenn Elektrizität durch ein Gewebe mit gerin­ ger Leitfähigkeit fließt, entsteht gemäß des Ohmschen Gesetzes Wärme. Radiofrequenz­ geräte basieren auf diesem Prinzip (die ent­ stehende Hitze korreliert direkt mit dem Gewe­ bewiderstand). Die erzeugte Hitze genügt, um im umgebenden Bindegewebe eine thermische Schädigung zu bewirken [57], die für die parti­ elle Denaturierung vorbestehender elastischer Fasern und Kollagenbündel verantwortlich ist [58, 59]. Die anfängliche Kollagendenaturie­ rung in der thermisch behandelten Gewebe­ tiefe ist vermutlich der Auslöser der unmittel­ baren G ­ ewebekontraktion; Die nachfolgende Neokollagenese verdichtet das dermale Gewebe weiter und reduziert die Striae. Untersuchun­ gen zur Wirksamkeit und Sicherheit der kom­ binierten Anwendung von fraktioniertem ­Radiofrequenz-Microneedling (RF) und frak­ tioniertem Kohlendioxid-(CO2)Laser zur Be­ handlung von Striae distensae haben gezeigt, dass diese Kombinationstherapie ein sicheres Behandlungsprotokoll mit einem positiven ­therapeutischen Effekt auf Striae distensae dar­

stellt [60]. Es konnte nachgewiesen werden, dass bipolare Radiofrequenz allein (mit einem tripolaren Handstück, dessen Pole während des Verfahrens ihre Ladung ändern) die Produk­ tion von Kollagen- und elastischen Fasern in­ duziert [61]. Ebenso wurden durch die Kombi­ nation von Radiofrequenz und einem 585-nm gepulsten Farbstofflaser vielversprechende ­Ergebnisse erreicht [62]. Bei dunkelhäutigen Patienten mit erhöhtem Risiko einer postin­ flammatorischen Hyperpigmentation können diese Geräte als vielversprechende Option zur Behandlung von Dehnungsstreifen infrage kommen. Auf die Haut angewendetes Infrarot­ licht führt zu einer Erwärmung der Dermis und zu Kollagendenaturierung mit anschließender Neokollagenese [63]. Trotz positiver histologi­ scher Befunde, einschließlich deutlicher aus­ geprägter Reteleisten, bleiben die erkennbaren klinischen Verbesserungen gering. Die beiden wichtigsten kosmetischen Probleme bei Deh­ nungsstreifen sind Atrophie und Verfärbung. Um Letzteres zu beheben, wurden auch UVB/ UVA1 eingesetzt. Dadurch kann ein erhöhter Melaningehalt sowie eine erhöhte Anzahl und Größe der Melanozyten nachgewiesen werden, wobei dieses Ergebnis oft nur vorübergehend ist [64, 65]. 27.3.3

Behandlungen mit ­Full-Beam-Lasern

Seit ihrer Einführung in die Ästhetische Medi­ zin sind Laser eine beliebte therapeutische ­Alternative, um das Aussehen von Dehnungs­ streifen zu verbessern. Die fraktionierte Ab­ gabe von Energie bedeutete für die Laserthera­ pie eine grundlegende Veränderung. Vor Ein­ führung dieser Technologie wurde eine Reihe von Wellenlängen dazu genutzt, um Dehnungs­ streifen mit sehr unterschiedlichem Erfolg zu behandeln. Die häufigsten waren der 585-nm gepulste Farbstofflaser (PDL) [62, 66], der ­308-nm Xenonchlorid(XeCl)-Excimerlaser, der 1064-nm Neodym-dotierte YAG (Nd:YAG) und der 577-nm Kupferbromid-Laser. Auf­ grund ihrer hohen Affinität zu Hämoglobin

359 Dehnungsstreifen (Striae distensae)

können PDL in Striae rubrae vorhandene ­ ikrogefäße koagulieren. Dadurch kann das M Erythem abnehmen [66]. Obwohl nach PDLBehandlungen sowohl bezüglich Kollagen­ [66, 67] als auch Elastin Verbesserungen nach­ gewiesen wurden [66], erreichen diese wahr­ scheinlich kein klinisches Niveau, sodass PDL wohl nur einen minimalen Nutzen bei der ­Behandlung von SD erbringt [12, 67–69]. Der Xenonchlorid Excimerlaser arbeitet mit Schmalband-UVB-Strahlung (308-nm) [70]. Im Vergleich zur üblichen UV-Therapie wird die Strahlung schneller und präziser abgege­ ben. Die anfänglich guten Ergebnisse näherten sich nach 6 Monate der Baseline an [71]. Als Nebenwirkung trat eine über das behandelte Areal hinausgehende Hyperpigmentierung (splaying of pigment) in der umgebenden Haut auf [70, 72] und weitere Studien konnten die anfänglichen Thesen nicht belegen [72]. Der Nd:YAG-Laser wurde mit unterschiedlichen Flussdichten [73, 74] zu Behandlung von Striae rubrae getestet; als Nebenwirkung kam es je­ doch zu postinflammatorischer Hyperpigmen­ tierung (PIH). Ebenfalls wurde der 577-nm Kupferbromid-Laser [75] untersucht. Auf­ grund seiner dem PDL überlegenen Hämoglo­ binaffinität wird vermutet, dass der Kupfer­ bromid-Laser bei Striae rubrae wirksam sein könnte. Als Nebenwirkung wurde jedoch von Hautverkrustungen berichtet. Bei dunkelhäuti­ gen Patienten könnte daher ein hohes Risiko für PIH bestehen. Der 1450-nm Diodenlaser muss bei Striae distensae als ineffizient einge­ stuft werden und weist ein hohes Risiko für PIH auf [76]. Hochenergetische Blitzlampen (IPL) emittieren Licht in unterschiedlichen Wellen­ längen und können Gefäße in unterschied­ licher Tiefe koagulieren. Wenn die Pulsdauer länger als die thermische Relaxationszeit (TRT) jedes einzelnen Gefäßes ist, kommt es ebenso zu einer kontrollierten thermischen Diffusion. Die Hitzediffusion stimuliert die Kollagenpro­ duktion. IPL werden zur Behandlung von S­ triae rubrae breit eingesetzt [77–80], scheinen je­ doch weniger effizient zu sein als fraktionierte CO2-Laser [79]. Nicht-fraktionierte ablative CO2-Verfahren [81] sowie Verfahren mit nicht

27

fraktionierten 2940-nm Er:YAG-Lasern [82] sollten nicht zum Einsatz kommen. Sie führen zu uneinheitlichen Ergebnissen [82] oder sind mit einem sehr hohen PIH-Risiko verbunden [81]. 27.3.4

Fraktionierte ablative ­Laserbehandlung

Fraktionierte Laser übertragen die Energie über viele mikroskopische Zylinder in das ­Gewebe und lassen unbehandelte Brücken un­ veränderten Gewebes dazwischen bestehen. Die Hitze, die um jeden Zylinder herum ausge­ strahlt wird, stimuliert die Kollagenproduk­ tion, reduziert die Downtime und das Risiko für Nebenwirkungen. Sowohl ablative als auch nicht-ablative Laser können ihre Energie frak­ tioniert abgeben. Ablative Laser verwenden lange Wellenlängen (> 2000 nm), richten sich gegen Wasser in der Epidermis und Dermis und führen damit zur Zellvaporisation. Durch sie entstehen hunderte/tausende mikroskopi­ scher Kanäle vaporisierten Gewebes. Bei ­gleicher Wellenlänge unterscheiden sich die Technologien durch den unterschiedlichen Durchmesser der Mikrokanäle. Die Eindring­ tiefe hängt jedoch von der aufgewendeten Energie ab. Die Pulsdauer beeinflusst die ther­ mische Schädigung um jeden einzelnen Kanal. Zur fraktionierten ablativen Laserbehandlung stehen der 10.600-nm CO2-Laser, der 2940-nm Erbium-dotierte Yttrium-Aluminium-Granat(Er:YAG) Laser und der 2790-nm Yttrium-­ Saphir-Granat-Laser zur Verfügung. Erst kürz­ lich wurde der fraktionierte Er:YAG-Laser zur Behandlung von Dehnungsstreifen vorgeschla­ gen [12, 82, 83]. Die ersten Studien zeigten eine moderate Verbesserung bei Striae albae mit einer sehr hohen Inzidenz von PIH (in einem Fall war ein Behandlungsabbruch erforderlich [12]). In der aktuellsten Studie wird der Laser als Dosiersystem eingesetzt [83]. Unmittelbar nach der Laserbehandlung wird ein rekombi­ nanter boviner basischer Fibroblasten-Wachs­ tumsfaktor (rb-bFGF) auf die Haut gesprüht. Histologisch konnte eine Zunahme der epider­

360

27

M. T. Clementoni et al.

malen und dermalen Dicke sowie der Kollagenund Elastindichte im Vergleich zur Baseline festgestellt werden. Im Vergleich zu Er:YAG hat CO2 eine geringere Wasseraffinität. Dies führt zu mehr thermischer Schädigung um jede ein­ zelne mikrothermische Zone und ist zur ­Behandlung unterschiedlichster Narbenarten weit verbreitet. Während einige Studien gute Ergebnisse zeigten [84–87], konnten andere nur ein minimal verbessertes Aussehen der Dehnungsstreifen feststellen [88]. Dabei sollte ­darauf hingewiesen werden, dass die guten ­Ergebnisse mit einem UltraPulse-CO2-Gerät mit sehr kurzer Pulsdauer erreicht wurden und damit eine begrenzte thermische Schädigung um die Kanäle erzeugt wurde. Bei der Anwen­ dung fraktionierter CO2-Laser bei dunkel­ häutigen Patienten besteht das Risiko einer­ PIH [84] und kommt nach der Erfahrung der Autoren nicht infrage, wenn der Patient einen dunkleren Hauttyp als 3A aufweist. 27.3.5

Fraktionierte nicht-ablative Laserbehandlungen

Fraktionierte nicht-ablative Behandlungen mit 1540 nm, 1550 nm und 1565 nm gelten heute bei Dehnungsstreifen als die beste Behand­ lungsoption. Es existieren zahlreiche Publika­ tionen zu diesem Thema. Mit durchschnittlich 3–6 Sitzungen und einem Pausenintervall von 4–6 Wochen, wurden mit allen zuvor genann­ ten Wellenlängen gute Ergebnisse beschrieben [2, 7, 32, 89–94]. Die durchschnittliche Erhö­ hung der epidermalen und dermalen Dicke ­sowie Vermehrung der elastischen Fasern und Neokollagenese der Dermis untermauern den klinischen Erfolg. Die Downtime nach den ­jeweiligen Verfahren ist kürzer als mit ablativ fraktionierten Techniken. Erytheme und Schwellungen traten nach jedem Verfahren auf und die häufigste langanhaltende Neben­ wirkung war die PIH. Die Häufigkeit dieser Nebenwirkung variierte (9–15 %), war jedoch stets niedrig (seltener als bei fraktioniertem CO2-Laser zu beobachten) und wurde häufig als vorübergehend beschrieben. Es gibt weder

eine Standardtechnik noch Standardeinstellun­ gen und die Anzahl der Anwendungen variieren stark von Studien zu Studie. Unterschiedliche Wellenlängen unterschiedlicher Geräte können nicht miteinander verglichen werden, jedoch kann allein an der Anzahl an Studien zu dem Thema abgelesen werden, dass die Behandlung von SD mit nicht-ablativen fraktionierten ­Lasern sehr verbreitet ist. Die meisten Studien kommen zu dem Schluss, dass dieses Verfahren im Allgemeinen effektiv, sicher und für die ­Patienten gut tolerierbar ist. Zudem ist die Wirksamkeit dieses Lasers bei reifen atrophen Striae, wie sie von vielen klinischen Studien ­bestätigt wurde, im Grunde einzigartig. Aus der persönlichen klinischen Erfahrung lässt sich bestätigen, dass nicht-ablative fraktionierte ­Laser bei weißen Striae die größte klinische Verbesserung und ein sehr niedriges Risiko für Nebenwirkungen aufweisen. 27.4

Behandlungsansatz ­ der ­Autoren

Bei der Behandlung von Dehnungsstreifen ist der Bedarf groß, jedoch existiert bisher keine Technik, mit der diese geradlinigen atrophen Narben völlig zum Verschwinden gebracht werden können. Topische Wirkstoffe sind ­erfahrungsgemäß absolut unbefriedigend. Bei einer begrenzten Patientenanzahl zeigte nur die kontinuierliche Anwendung von Tretinoin z. T. klinischen Nutzen. Die Kombination von ­Microneedling (mit Geräten zur Heiman­ wendung und 300 µm langen Nadeln) und Tretinoin führte zu besseren, jedoch noch ­ immer unbefriedigenden Ergebnissen. Die ­ ­Patienten empfanden es als lästig und viele be­ folgten das Behandlungsprotokoll nicht dauer­ haft. Fraktionierte ablative CO2-Laser liefern sehr gute Ergebnisse, haben jedoch den Nach­ teil einer unverhältnismäßig hohen Inzidenz für PIH. Die histologischen sowie die klini­ schen Ergebnisse vieler Studien [2, 7, 97–101] führten zu der Überzeugung, dass man sich fraktionierten nicht-ablativen Verfahren zu­ wenden sollte.

361 Dehnungsstreifen (Striae distensae)

Verfahren

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ziert. Dehnungsstreifen können als atrophe ­lineare Narben gesehen werden, sodass der Nicht-ablative fraktionierte 1565 nm Laser Übergang zur und das Zentrum der Narbe mit können erfolgreich zur Behandlung reifer Deh­ unterschiedlichen Einstellungen behandelt nungsstreifen [33] und Striae rubrae eingesetzt werden sollten. Die Theorie dahinter ist, dass werden. Das Gerät (ResurFX – Lumenis Ltd – man eine hohe Kollagenproduktion benötigt, Yokneam – Israel) erzeugt mit jedem Lichtpuls um den Ansatz einer Narbe im Hautniveau zu ein Feld gebündelter Mikrostrahlen (jeder erhöhen, während das Narbenzentrum nur ge­ Mikrostrahl hat einen Durchmesser von glättet werden muss, um die Schattenbildung ­ ­110–200 µm und verursacht mit einer Maxi­ durch einfallendes Licht zu verringern. In der malenergie von 70 mJ bis zu einer Tiefe von „Dual-Impact-Technik“ wird jede Stria zwei­ 800 µm eine säulenartige Denaturierung der fach mit unterschiedlichen Einstellungen Dermis), dessen Dichte vom Anwender von­ ­behandelt. Die Innenfläche und die Fläche 50 bis 500 Mikrostrahlen/cm² eingestellt wer­ ­parallel zur Längsachse jeder Stria werden den kann. Der behandelnde Arzt hat die Wahl ­ zunächst mit einem rechteckigen kleinen­ zwischen 6 unterschiedlichen Formen; die Spot behandelt. Die Einstellungen hierbei sind Spotgröße variiert zwischen 5 und 18 mm (je 250–300 Mikrostrahlen/cm² mit 35–44 mJ/cm². nach Form und Dichte der Mikrostrahlen), die Die zu wählende Energie hängt von der Dicke eine Energie von bis zu 70 mJ/µSpot erzeugen. der Haut ab, die behandelt werden soll: Dickere Die wiederverwendbare Spitze verfügt über Haut benötigt höhere Energie, dünnere Haut eine integrierte Kontaktkühlung und ein Fens­ niedrigere Energie. Danach wird das gesamte ter, durch das der Anwender den Zielstrahl Areal mit einem sechseckigen oder runden und damit das Behandlungsfeld mit großer Spot behandelt, der groß genug ist, um die ­Genauigkeit anvisieren kann. Die Mikrostrah­ ­Innenfläche und lateralen Grenzen der Stria zu len werden nicht-sequentiell emittiert und erreichen. Die Einstellungen hierbei sind gleichmäßig verteilt, womit ein Überhitzungs­ 150 Mikrostrahlen/cm² und 50–55 mJ/cm² effekt vermieden wird. (. Abb. 27.3). Unmittelbar nach der Be­ Pro Sitzung können maximal 400–500 cm2 handlung wird eine wasserbasierte Emulsion Haut behandelt werden (um somit eine über­ (Biafine, Johnson & Johnson) auf dem Behand­ mäßige systemische Aufnahme der lokalanäs­ lungsareal aufgetragen und die Patienten thetischen Wirkstoffe zu vermeiden). ­werden angewiesen, mehrmals pro Tag eine Feuchtigkeitscreme aufzutragen, um die Haut­ >>Alle Patienten müssen Sonnenexposition hydration zu sichern. Unmittelbar nach dem vermeiden, täglich Sonnencreme mit Verfahren wird es zu einem Erythem und einer ­hohem Lichtschutzfaktor und breitem Schwellung kommen. Die Schwellung wird Spektrum (mindestens LSF 30) auftragen nach 30–60 Minuten abklingen, während das und dies während des gesamten BeErythem bis zu 7 Tage persistierend kann. Es handlungsverlaufs so oft wie nötig kommt häufig zu einer Purpura längs zur Stria. ­wiederholen. 3–5 Tage nach der Behandlung können die be­ Unser Behandlungsprotokoll sieht 4–5 Sitzun­ handelten Stellen von einer sehr dünnen Kruste gen vor, die im Abstand von 4 bis 5 Wochen bedeckt sein, die sich innerhalb einer Woche stattfinden. Vor jeder Behandlung (1 Stunde) ohne Spätfolgen ablöst. Mit diesem Verfahren wird eine sehr dünne Schicht eines Lokalanäs­ kann bei der Mehrzahl der Patienten hinsicht­ thetikums auf dem/den Behandlungsareal/-en lich Volumen und Farbe der Striae eine Verbes­ aufgetragen (Pliaglis, Galderma). Nach Ent­ serung von mehr als 50 % erreicht werden ­(diese fernung des Lokalanästhetikums wird das A ­ real klinischen Daten sind Ergebnis einer 3D-­ vorsichtig mit einem farblosen Desinfektions­ Kameraanalyse und einer Erhebung der subjek­ mittel auf Benzalkoniumchloridbasis desinfi­ tiven Beurteilung) (. Abb. 27.4, . Abb. 27.5). 27.4.1

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M. T. Clementoni et al.

..Abb. 27.3 Die „Dual-Impact-Technik”. Im Vergleich zum zweiten werden beim ersten Schritt Mikrostrahlen in ­höherer Dichte und mit niedrigerer ­Energie verwendet

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..Abb. 27.4 Dehnungsstreifen an den Oberschenkelinnenseiten. Vor und nach (6 Monate Nachbeobachtung) 4 Sitzungen der „Dual-­ Impact-Technik”

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..Abb. 27.5 Ebenfalls Dehnungsstreifen an den Oberschenkelinnenseiten eines jungen ­Mädchens. Vor und nach (6 Monate Nachbeobachtung) 4 Sitzungen der „Dual-Impact-­ Technik”

27.4.2

Nebenwirkungen und ­ ihre Behandlung

Nebenwirkungen sind extrem selten. Obwohl sie wenige Minuten nach der Behandlung ­ausgeprägt bzw. schwer sein können, müssen Erytheme und Schwellungen als normale Re­ aktion auf jede Anwendung betrachtet werden. Die Schwellung klingt nach 30–60 Minuten ab, während das Erythem bis zu 7 Tage persistie­ rend kann. Selten besteht ein prolongiertes ­Erythem (Erythem für mehr als 7 Tage) länger und kann dann lokal mit steroidhaltigen Cremes behandelt werden (die Autoren ver­ wenden Clobetasol – GSK). Einige Tage nach der Behandlung kann eine sehr feine, dünne Kruste beobachtet werden (wobei dies bei dun­ kelhäutigen Patienten häufiger auftritt). Sehr feine Krusten können bis zu 10 Tage bestehen und sollten nicht mit einer PIH verwechselt werden (die sehr viel später auftreten kann). Als Behandlung ist es absolut ausreichend, eine feuchtigkeitsspendende Creme einige Male pro Tag aufzutragen. Postinflammatorische Hyper­ pigmentierung kann (jedoch selten – nach un­ serer Erfahrung bei weniger als 2 %) zumeist

bei dunkelhäutigen Patienten auftreten. Sie ist für gewöhnlich vorübergehend, jedoch begin­ nen wir, wenn die Hyperpigmentation persis­ tiert oder schnell voranschreitet, für 2 Monate mit der topischen Anwendung einer modifi­ zierten Kligman-Willis-Rezeptur (Tretinoin 0,025 %, Hydrochinon 4 %, Vitamin C 3 %, ­Hydrocortison 1 % in einer wasserbasierten Creme). 27.4.3

Tipps und Tricks

55Das Lokalanästhetikum muss sehr dünn aufgetragen werden. Der maximale anäs­ thetische Effekt kann nur erreicht werden, wenn die Creme vollständig polymerisiert ist. 55Die Haut muss vor der Behandlung absolut trocken sein. 55 In beiden Durchläufen darf es zu keiner oder nur minimaler Überlappung kommen. 55Es wird dringend die Verwendung eines Kaltlufttherapiegeräts empfohlen (Cryo 6 – Zimmer). Kaltluft kann das Verfahren für den Patienten angenehmer machen und

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wir sind überzeugt, dass sie durch Reduk­ tion der thermischen Diffusion die Inzi­ denz der PIH senken kann. 55Kühlkompressen können unmittelbar nach der Behandlung auf die Behandlungsareale gelegt werden. Bei dunkelhäutigen Patien­ ten halten wir diese Empfehlung für obli­ gatorisch. 27.5

Dunkelhäutige Patienten

>>Nach allen Behandlungen, die mit Ent-

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zündungsreaktion einhergehen, neigen dunkle Haut sowie Stellen außerhalb des Gesichts stärker dazu, eine PIH zu ent­ wickeln.

Alle dunkelhäutigen Patienten oder Patienten mit PIH in der Vorgeschichte müssen mit Vor­ sicht behandelt werden. Die Einstellungen müssen für beide Durchgänge reduziert w ­ erden (200 Mikrostrahlen/cm2 und 30–35 mJ für den ersten Durchgang und 100 Mikrostrahlen/cm2 und 40–45 mJ für den zweiten), ein Kaltluft­ gerät sowie Kühlkompressen müssen während und nach der Behandlung angewendet werden, eine Steroidcreme muss nach der Behandlung für 10 Tage mindestens einmal täglich aufgetra­ gen werden und eine modifizierten KligmanWillis-Rezeptur muss in Betracht gezogen ­werden, wenn es zu einer PIH kommt. Es wird dringend empfohlen, an unauffälliger Stelle ­einen Testdurchlauf durchzuführen. Fazit Striae distensae sind Narben und können nicht völlig zum Verschwinden gebracht werden. Sie können nur gemildert werden. Topische Wirkstoffe konnten nur einen minimalen Effekt ­erzielen. Einige nicht-laserbasierte Verfahren zeigten vielversprechende Ergebnisse, die ­jedoch bei einer größeren Population und mit längerer Nachbeobachtung reproduziert werden müssen. Nicht fraktionierte Laser sind insbesondere hinsichtlich PIH gefährlich. Vasku­ läre Laser sowie IPL können bei Striae rubrae eingesetzt werden. Ablative fraktionierte Laser

haben das Risiko der PIH, könnten jedoch, wenn sie minimale thermische Schädigung bewirken, als therapeutisches Dosiersystem die Zukunft der SD-Behandlung sein. Nichtablative fraktionierte Laser müssen als Mittel der Wahl bei der Behandlung der SD betrachtet werden und führen durchschnittlich zu ­einer Verbesserung des Aussehens von ungefähr 50 %.

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27

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369

Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung Johanna Koch

28.1

Medizinische und p ­ hysikalische Grundlagen  – 370

28.2

Genitourethrale F ­ unktionsstörungen  – 372

28.3

Indikationen  – 374

28.3.1

Relative Indikationen  – 374

28.4

Praktische Durchführung  – 374

28.4.1 28.4.2 28.4.3 28.4.4 28.4.5 28.4.6 28.4.7 28.4.8 28.4.9 28.4.10

Vorbereitung  – 374 Ausstattung  – 374 Notwendiges I­ nstrumentarium  – 375 Optional  – 375 Optische Sicherheitsmaßnahmen  – 375 Empfehlungen für ­die Nachbehandlung  – 376 Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen  – 376 Mögliche Nebenwirkungen  – 377 Wertung der Methode für die einzelnen Indikationen  – 378 Voraussetzungen für d ­ en praktischen Einsatz ­ der nicht-ablativen E­ r:YAG-Therapie  – 379

28.5

Hinweise zur Erlernung d ­ er Methode  – 380

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_28

28

370

28

J. Koch

Genituorethrale Dysfunktionen können hormon- und alterungsbedingt sowie aufgrund physiologischer Traumata und genetischer Veranlagung auftreten und die Lebensqualität betroffener Frauen in hohem Maße beeinträchtigen. Konservative Therapieansätze sind häufig unzureichend oder im Alltag für viele Betroffene nur eingeschränkt praktikabel. Medikamentöse Therapien gehen aufgrund ­ möglicher Nebenwirkungen mit einer schlechten Compliance einher. Insofern bleiben viele der Betroffenen entweder therapeutisch unter­ versorgt oder müssen sich, bei entsprechendem Leidensdruck, chirurgischen Eingriffen unterziehen, die mit Risiken einhergehen. Ein neuer Trend, der sich in den letzten Jahren zunehmend durchsetzt, ist der Einsatz von Geräten, die thermische Energie in unter­ schiedliche Schichten des vaginalen Gewebes einbringen. Auf diese Weise soll sowohl eine Regeneration als auch eine Straffung der Vagina und der umgebenden Strukturen ­ erzeugt werden mit daraus resultierender ­ ­Abnahme genitourethraler Beschwerden. Der englische Begriff „vaginal Rejuvenation“ umfasst eine Reihe von ästhetischen und funk­ tionellen Verfahren zur Verbesserung oder ­Erhaltung der vaginalen Beschaffenheit und Funktion. Die intravaginale Anwendung eines non-ab­ lativen Erbium:YAG-Lasers hat sich mittler­ weile zur nicht-invasiven Therapie einer mäßigen ­ bis mittelgradigen Beckenbodenschwäche etabliert. Häufig auftretende Symptome wie Belastungsinkontinenz (Stress Urinary Incontinence, SUI) sowie vaginaler Tonusverlust können auf diese Weise verbessert werden. Auch für die alters- und hormonbedingte ­vaginale Atrophie hat sich die Behandlung als wirksam erwiesen. Es existieren neben nichtablativen Erbium:YAG- auch mikroablative, fraktionierte CO2-Lasersysteme sowie monound ­bipolare Radiofrequenzgeräte zur intra­ vaginalen Anwendung. Die Wirkung beruht auf einer ­Erhitzung der Vaginalwände mit konsekutiver Reparatur und Straffung unter Schonung der Oberfläche.

28.1

Medizinische und ­physikalische Grundlagen

Die Vagina unterstützt die Urethra und bildet einen Teil des kaudalen Beckenbodens. Im Ver­ gleich zum männlichen Beckenboden stellt sie gleichzeitig einen physiologische Schwach­ punkt dar und unterliegt genetischen, hormo­ nellen und altersbedingten Veränderungen s owie physiologischen Traumata durch ­ Schwangerschaft und Geburten. Einerseits ­prädisponiert die weibliche Anatomie durch weicheres und empfindlicheres Bindegewebe zu Harninkontinenz, andererseits erhöhen Schwangerschaft und Entbindung selbst noch das Inkontinenzrisiko. Der Verlust des vagina­ len Tonus spielt eine wichtige Rolle bei der ­Entstehung einer Belastungsinkontinenz. Diese macht etwa 50 % aller Inkontinenzfor­ men aus [1]. Die Atrophie der Vaginalhaut als Folge hormoneller Veränderungen verursacht häufig Scheidentrockenheit, Irritation, Juckreiz und Dyspareunie und kann die Lebensqualität be­ troffener Frauen erheblich beeinträchtigen. Das Vaginalepithel, Tunica mucosa vaginae, ein glykogenreiches mehrschichtiges, unver­ horntes Plattenepithel, wird nach außen durch die Lamina propria begrenzt. Diese besteht aus lockerem Bindegewebe, das reich an elastischen Fasern ist und von Lymphgefäßen und weitlu­ migen Venen (Plexus venosus vaginalis) durch­ zogen wird. Das Epithel unterliegt im Verlauf des Sexualzyklus ständigen Umbauprozessen, die durch Östrogene und Progesteron gesteuert werden. Die Muskelschicht, Tunica muscularis vaginae, besteht aus glatter Muskulatur, einge­ bettet in ein bindegewebiges Gerüst. Das vor­ handene Bindegewebe ist scherengitterartig angeordnet und besteht aus kollagenen und zahlreichen elastischen Fasern. Die äußere elas­ tinreiche Schicht, Tunica adventita vaginae, ist mit den Bindegewebshüllen von Beckenboden, Harnröhre und Harnblase verbunden. Sie wird auch als „Parakolpium“ bezeichnet. Die dichte Hüllstruktur aus Bindegewebe und elastischen Fasern verbindet die Vagina mit ihrer Um­ gebung. Hier ist die enge anatomische Ver­

371 Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung

bindung zur ventral aufliegenden Urethra von zentraler Bedeutung. >>Die Innervation der proximalen Vagina

ist nur gering, während die sensorische Faserdichte v. a. im ventralen Bereich des distalen Anteils deutlich höher ist.

Erbium:YAG(Er:YAG)- sowie Kohlen­dioxid­ (CO2)-Laser gehören zu den am häufigsten ­verwendeten Systemen für Straffungs- und ­Resurfacing-Behandlungen des Gesichts und des Halses. Er:YAG-Laser emittieren eine ­Wellenlänge im mittleren infraroten Bereich (2940 nm), die im Vergleich zum CO2-Laser (10.600nm)10 bis 15 mal besser in Wasser ­absorbiert wird. Dadurch wird Gewebe bereits ab einer Tiefe von 5 μm ausschließlich durch Hitzediffusion erwärmt, die während der ober­ flächlichen Laser-Gewebe-Interaktion entsteht. Jedoch ist die Koagulationstiefe selbst bei ­langen Er:YAG-Impulsen auf ca. 30–50 μm be­ grenzt. Hingegen kann eine rasche repetitive Pulsabfolge (pulse stacking), ohne nennens­ werte Gewebeablation, eine größere Hitze­ deposition in tieferen Schichten erzeugen [27]. Der Er:YAG-„SMOOTH“-Modus erzeugt eine rasche Abfolge von 6 Laserimpulsen nied­ riger Energiedichte innerhalb eines superlan­ gen 250 ms Impulses mit Hitzedeposition bis 100 μm [40]. Die Intervalle (1,5 ms) zwischen den kurzen (600 μs) Einzelimpulsen über­ schreiten die thermische Relaxationszeit des oberflächlichen Vaginalepithels, somit kann die aufgenommene Hitze in tiefere Schichten abge­ geben werden. Daraus resultiert in den tieferen Gewebeschichten ein rascher Temperaturan­ stieg, gefolgt von einem langsameren Rückgang auf die Ausgangstemperatur, ohne signifikante oberflächliche Abtragung. >>Je geringer die Energiedichte der Ein-

zelimpulse ist, desto geringer ist die ­Abtragung, bei verhältnismäßig breiter Koagulationszone.

Dabei findet sich ein stufenweiser Übergang von koagulierten Kollagenstrukturen zu tiefer gelegenen, normalen Strukturen. Die Abfolge der Einzelimpulse innerhalb des Gesamtim­

28

pulses ist kürzer als die thermische Relaxations­ zeit der gesamten Vaginalhaut, sodass Hitze in tieferen Schichten akkumuliert [27]. Bei Ab­ gabe eines Impulspaketes von 4 aufeinander­ folgenden SMOOTH-Impulsen konnte ein signifikanter Temperaturanstieg in bis zu ­ 750 μm Tiefe erreicht werden [27]. Repetitive Passes bewirken eine Desikka­ tion der oberflächlichen Epithelschicht und ermöglichen durch konsekutive Abwesenheit des Hauptchromophores Wasser eine erhöhte Penetrationstiefe ohne Gewebeabtragung [20]. Die auf diese Weise gesteigerte Hitzedeposition verursacht einen thermischen Reiz, der wiede­ rum Reparaturvorgänge anregt [23, 27]. So erfolgt eine Straffung des Vaginalkanals [19], Verbesserung von Symptomen einer Be­ lastungsinkontinenz [13, 31] sowie der vagina­ len Atrophie [14, 17]. Eine Multicenter- Studie befasste sich 2006 mit klinischen und morphologischen Verände­ rungen an periorbitaler und Wangenhaut zur Evaluierung von Wirksamkeit und Sicherheit thermischer, sub-ablativer Er:YAG Laseran­ wendungen. Die dabei auftretenden Tempera­ turmaxima lagen in ca. 150 μm bei ca. 60 °C und wurden über jeweils mehr als 30 ms er­ halten. Einen Monat nach Behandlung war ­histologisch eine Abnahme der ungeordneten Kollagenbündel erkennbar, unter Zunahme ­regelmäßig angeordneter kollagener Fasern der oberen Dermis, die sich ausgehend von der Basalmembran erstreckten. Es konnte immun­ histochemisch ein signifikanter Anstieg der Prokollagen-Expression sowie aktivierter ­Fibroblasten nachgewiesen werden. Optische Kohärenztomographie (OCT)-Darstellungen zeigten bis zu 2 Wochen nach Behandlung An­ zeichen eines Entzündungsprozesses, während 4 Wochen nach Behandlung dichte reflektie­ rende Strukturen im Sinne einer erhöhten ­Kollagendichte erkennbar waren [23]. In einer in klinischen Studie von 2014 zu histologischen Veränderungen der Augen­ lidhaut nach Er:YAG-„SMOOTH-Mode“ ­Laserbehandlung konnte zunächst eine tiefe Kollagendenaturierung als unmittelbare Folge nachgewiesen werden. Nach 7 Tagen zeigte sich

372

28

J. Koch

eine dermale Regenerationszone mit deutlicher Ablagerung von C68+-Monozyten/Makropha­ gen. Nach 21 Tagen wurde eine Kollagenremo­ dellierung und eine Proliferation von (Myo-) Fibroblasten in einer Tiefe von bis zu 240 μm beobachtet [10]. Supraphysiologische Erhitzung von Ge­ webe kann eine Hitzeschock-Antwort auslösen (Heat Shock Response), eine temporäre Ver­ änderung im zellulären Stoffwechsel. Diese ­rasche und transiente Reaktion, wird durch die Produktion einer Reihe von Hitzeschockproteinen (HSP) verursacht. Es zeigte sich, dass z. B. HSP 70, welches infolge von Lasereinwir­ kung überexprimiert wird, an der koordinier­ ten Expression von Wachstumsfaktoren, z. B. TGF-β, beteiligt sein könnte. Dies ist ein wich­ tiger Faktor bei Wundheilungsprozessen und der Kollagenbildung. Bisher spricht vieles ­dafür, dass thermisch wirkende Laser im Rah­ men einer Hitzeschock-Antwort die Synthese von Wachstumsfaktoren beeinflussen [5]. In einer kürzlich veröffentlichten Studie konnte in vitro anhand dreidimensionaler, standardisierter Hautmodelle gezeigt werden, dass die thermische Er:YAG-Behandlung mit repetitiver Impulsabfolge (Pulse Stacking) zu histologischen Veränderungen führt. Auf ­molekularer Ebene wurden mit Veränderungen in der Expression unterschiedlicher Gene nachgewiesen, die mit epidermaler Differenzie­ rung, Entzündung und kollagener Neuanord­ nung in Zusammenhang stehen. Dies geschah in Abhängigkeit der unterschiedlichen ange­ wendeten Parameter. Histologisch trat in allen angewendeten Settings eine komplette Regene­ ration innerhalb von 3 Tagen nach Behandlung auf [37]. Da die Wellenlänge des Er:YAG-Lasers aus­ schließlich in Wasser absorbiert wird, dem Hauptbestandteil aller Weichgewebe, können die Ergebnisse dieser Studien auch auf die ­Vaginalhaut übertragen werden [18]. Betrachtet man die Ergebnisse bisheriger Studien, wird deutlich, dass nicht die direkte Hitzewirkung, im Sinne einer unmittelbaren Kollagenschrumpfung, für die klinischen Ver­ besserungen verantwortlich ist, sondern die

hiernach in Gang gesetzten Wundheilungs­ prozesse mit Rekrutierung inflammatorischer Zellen und Freisetzung von Entzündungs­ mediatoren sowie anschließender Neovaskula­ risation. Zusammenfassend werden folgende Pro­ zesse als Wirkmechanismus der intravaginalen, nicht-ablativen Er:YAG-Therapie diskutiert: Kollagenneosynthese , zytokinvermittelte ­extra- und intrazelluläre Reparaturvorgänge, neuronale Downregulation der distalen Vagi­ nalregion (Nachlassen der vaginal bedingten Urge-Symptomatik – dies würde teilweise er­ klären, warum einige Patientinnen bereits nach wenigen Stunden bis Tagen eine Verringerung des Harndrangs verspüren), Regulation des Aufbaus und der Vaskularisation [24] des ­Vaginalepithels mit nachfolgender Zunahme der Wanddicke sowie eine Aktivierung adulter Stammzellen. Eine pathologische Narben­ bildung als Straffungsmechanismus wurde ­histologisch bisher nicht nachgewiesen. 28.2

Genitourethrale ­Funktionsstörungen

Als Belastungsinkontinenz (Stress Urinary ­Incontinence, SUI) wird der unwillkürliche Urinverlust ohne Harndrang bei intraabdomi­ naler Drückerhöhung während körperlicher Anstrengung, beim Niesen oder Husten defi­ niert. Eine Belastungsinkontinenz tritt bei Frauen häufig als Folge eines geschwächten B eckenbodentonus auf. Die unkomplizierte ­ Belastungsinkontinenz findet sich über­ wiegend bei jüngeren Frauen, während mit ­zunehmendem Alter Symptome der Drang­ inkontinenz dominieren. Da die Vagina eine wichtige Stützfunktion innerhalb des Becken­ bodens einnimmt, stellt sie das Zielorgan in der non-invasiven, energiebasierten Therapie der Belastungsinkontinenz dar. Unter einer Dranginkontinenz (Urge Urinary Incontinence, UUI) versteht man ­ ­einen starken Harndrang mit unwillkürlichem Urinabgang. Dies ergibt sich aus einer über­ steigerten Blasensensibilität (sensorische Drang­

373 Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung

inkontinenz) oder einer ungehemmten Kon­ traktion des Blasenmuskels (M. detrusor). Eine vaginale Atrophie kann z. B. Symptome einer Dranginkontinenz verursachen oder ver­ stärken. Insofern kann die Therapie einer ­bestehenden vaginalen Atrophie eine hieraus resultierende Drangsymptomatik reduzieren. Bei Diagnostik und Therapie der zugrunde­ liegenden Inkontinenzform ist häufig eine in­ terdisziplinäre Zusammenarbeit gefordert. Als konservative Behandlung der SUI­ stellt das Beckenbodentraining die First-lineTherapie dar. Allerdings ist die Therapie­ adhärenz gering und erzielte Symptomverbes­ serungen verschwinden nach Absetzen des Trainings [38]. Inkontinenz-Operationen gelten bei un­ komplizierter SUI als sehr effizient, jedoch ­erzielen auch diese keine lebenslange Heilung. Eine im Jahr 2000 publizierte Studie fand z. B. 10 Jahre nach anfangs erfolgreichen Inkonti­ nenz­operationen an SUI leidender Frauen, dass die Patientinnen nur noch zu 56 % bzw. 73 % (je nach OP-Technik) kontinent waren [7]. Nach 5 Jahren sind fast ein Drittel der zunächst erfolgreich operierten Patientinnen erneut ­ ­inkontinent [4, 9]. Bei bereits bestehenden Be­ ckenbodenveränderungen sowie Organsenkun­ gen ist der Erfolg von Inkontinenzopera­tionen ungewiss und das Risiko postoperativer Kompli­ kationen kann hierdurch erhöht sein [22]. Eine der häufigeren Komplikationen von Inkonti­ nenzoperationen ist der Gebärmuttervorfall [6]. Da die unkomplizierte Harninkontinenz nicht mit schweren oder gar bedrohlichen Fol­ gen einhergeht, sollten die Patienteninteressen immer wesentliches Entscheidungskriterium für oder gegen weitere diagnostische oder the­ rapeutische Maßnahmen sein [28]. Die korrek­ te Diagnose ist zwingend erforderlich für die Therapiewahl. Dabei kann das individuelle ­Beschwerdebild deutlich von dem objektiven Untersuchungsbefund abweichen. Zur Abgren­ zung einer SUI von anderen Inkontinenzfor­ men (Drang-, Misch-, medikamentös bedingte Inkontinenz, usw.) sollte eine ausführliche Anamnese weiteren diagnostischen Maß­ nahmen vorausgehen. Sofern diese keine ein­

28

deutige Beurteilung der Symptomatik erlaubt, sind ggf. weitere, interdisziplinäre, diagnosti­ sche Schritte erforderlich. Erkrankungen, die mit Polyurie, Nykturie, abdominaler Druckerhöhung oder ZNS-­ Störungen einhergehen, sind im Vorfeld aus­ zuschließen. Zu den Arzneimitteln, die eine Belastungs­ inkontinenz verstärken können, gehören ­ACE-Hemmer, Benzodiazepine, Alpha-Sym­ patholytika sowie zentrale Muskelrelaxantien. Diuretika fördern jede Form der Harninkonti­ nenz. Systemische hormonelle Ersatztherapien mit konjugierten Östrogenen erhöhen das ­Risiko, eine Inkontinenz zu entwickeln (Evi­ denzlevel1a) [26]. Eine vaginale Östrogen­ therapie hingegen verbessert Inkontinenz­ beschwerden bei postmenopausalen Frauen (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A), insbe­ sondere, wenn weitere Symptome einer vagina­ len Atrophie bestehen) [26]. Der englische Begriff Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) fasst eine Reihe unterschiedlicher physiologischer Veränderun­ gen der Vulva, der Vagina und der unteren Harnwege zusammen, bedingt durch Östro­ genmangel. Symptome des GSM können ­vaginale Atrophie mit Trockenheit, Brennen, Juckreiz und Irritationen, sowie Dyspareunie und Dranginkontinenz mit rezidivierenden Harnwegsinfekten sein [26]. Bis zu 50 % der postmenopausalen Frauen sind davon betrof­ fen. Das GSM zeigt einen chronisch progre­ dienten Verlauf und kann die Lebensqualität Betroffener stark beeinträchtigen [11, 14, 33, 34, 39]. Viele Frauen lehnen eine hormonelle Ersatztherapie ab oder es bestehen Kontraindi­ kationen, beispielsweise bei Z. n. hormon­ abhängigen Tumorerkrankungen [8, 36]. Zur Evaluierung von Frequenz, Art und Ausprägung der Inkontinenz und deren Aus­ wirkung auf die Lebensqualität liegen spezielle, validierte Fragebögen vor, wie der „Interna­ tional Consultation on Incontinence Modular Questionnaire“ (ICIQ-UI) oder dessen Kurzfas­ sung ICIQ-UI SF („short form“) (Empfehlungs­ grad A). Der ICIQ-SF ist für den G ­ ebrauch im Praxisalltag sowie an Kliniken mit unterschied­

374

28

J. Koch

licher Fachausrichtung gleichermaßen geeignet. Es erleichtert das Arzt-Patienten-­Gespräch so­ wie die Beurteilung eines Behandlungserfolgs [2]. Der standardisierte „1-hour pad-Test“ eig­ net sich zur objektiven quantitativen Erfassung des Urinverlustes [21, 32], und kann auch als objektive Verlaufskontrolle d ­ ienen. Zur Erfassung sexueller Störungen, z. B. in Zusammenhang mit GSM, und deren Einfluss auf die Lebensqualität, existieren ebenfalls ent­ sprechende standardisierte Fragebögen „Female Sexual Function Index“ (FSFI) (Empfehlungsgrad A). Der FSFI ist ein einfa­ ches 19-Punkte-Selbstbeurteilungs-Instrument, validiert für Frauen mit Erregungsstörungen, Libidoproblemen und Orgasmusstörungen [3]. Der „Pelvic Organ Prolapse/Urinary Inconti­ nence Sexual Function Questionnaire“ (PISQ12) umfasst 31 Punkte, die auf Grundlage von Literaturrecherche, Expertenmeinung sowie Übersicht nicht validierter oder allgemeiner Fragebögen erstellt wurden. Die Antworten sind auf einer 5 Punkte- „Likert“-Skala von „nie“ bis „immer“ abgestuft. (Empfehlungsgrad A) [35]. 28.3

Indikationen

55Vaginale Rejuvenation, d. h. Verbesserung oder Erhaltung der vaginalen Funktion 55Unkomplizierte, geringgradige bis mäßige SUI, bei der eine regelmäßige physikali­ sche Therapie unzureichend oder nicht mit dem Alltag vereinbar ist 55 Vaginale Tonusminderung (Vaginal Relaxa­ tion Syndrome, Vaginal Hyperlaxity) mit Störung des sexuellen Empfindens 55Hormonelle oder altersbedingte vaginale Atrophie, bei der die topischer Östrogen­ applikation kontraindiziert ist oder abge­ lehnt wird 55Höhergradige Belastungsinkontinenz, bei der eine OP kontraindiziert ist oder abge­ lehnt wird 55GSM-Symptome, bei Ablehnung oder ­Unverträglichkeit einer Hormon-ErsatzTherapie (HRT)

28.3.1

Relative Indikationen

55Mischinkontinenz 55Genitalprolaps/Genitaldeszensus ­ (Grad I–II) 55Zystozele (Blasenvorfall) 55Rektozele (Rektumvorfall) 55Komplizierte SUI (Rezidiv bei Z. n. ­SUI-OP, Z. n. Prolaps OP, Z. n. Radio­ therapie der Vagina oder Urethra) >>In höherem Lebensalter können Auswir-

kungen von Arzneimitteln, Komorbidität sowie physiologische Alterungsprozesse die Indikationsstellung deutlich erschweren.

28.4

Praktische Durchführung

28.4.1

Vorbereitung

Im Beratungsgespräch ist die Patientin über die zu erwartenden Ergebnisse sowie über Neben­ wirkungen aufzuklären. Mit Unterschrift eines speziellen Aufklärungsbogens stimmt sie der Behandlung zu. Die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung sollte nicht länger als 8 Wochen zurückliegen. Es wird von Geschlechtsverkehr und der Benutzung von Vaginaltampons ab 48 Stunden vor der Behandlung abgeraten. Während der Menses ist eine Behandlung nicht sinnvoll. Anamnestisch sind Unverträglichkeiten/­ Allergien auf örtliche Lokalanästhetika auszu­ schließen. 28.4.2

Ausstattung

55Räumlichkeiten: Behandlungszimmer in Praxis/Klinik mit Gynäkologischem ­Untersuchungsstuhl 55 Personeller Aufwand: behandelnder Arzt, ­ 1 medizinische Assistentin zur Vorberei­ tung, Anwesenheit und -Assistenz während des Eingriffs, zur Säuberung der Instru­ mente während und nach dem Eingriff

375 Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung

28.4.3

Notwendiges ­Instrumentarium

55Langgepulster „SMOOTH“mode (Fotona XP Dynamis/ XS Dynamis/ FotonaSmooth SP, FotonaSmooth XS) Erbium:YAG-Laser 552 zylindrisch geformte Adapter, mit Lichtapplikation im 90°-Winkel (PS03) oder zirkulär- 360° (R11) 55Konisch geformter Adapter mit gerader, Fullbeam- oder fraktionierter Strahlfüh­ rung zur Behandlung von Introitus und Vestibulum 55Spezielles gitterförmiges oder durchsichti­ ges single-use- Laserspekulum, das die Ins­ pektion während der Therapie ermöglicht und den direkten Kontakt des Adapters mit der Haut verhindert. 55Gynäkologisches Spekulum 55Lokalanästhetikum, z. B. Xylocain Gel 2  % 55Hautdesinfektion, z. B. Povidonjod, oder Polihexanid Lösung 55Einmalhandschuhe 28.4.4

Optional

55Perineometer, zur Messung des Muskel­ tonus 55Kondome (zum Gebrauch des Perineo­ meters) 55Wattetupfer 55Vorlagen bzw. Binden, Slip-Einlagen 55Fett-feuchte Creme für die Nachbehand­ lung 55Einmalrasierer 55Nierenschale für den Abwurf 28.4.5

Optische Sicherheitsmaßnahmen

Laserschutzbrillen gemäß DIN/EN 207 ent­ sprechend den Anforderungen des verwende­ ten Lasergerätes für den behandelnden Arzt, die medizinische Assistenz und die Patientin für den behandelnden Arzt, die medizinische Assistenz und die Patientin

28

k kAllgemeine Sicherheitsvorkehrungen

Belüftbarer Raum, Raumklimatisierung k kDurchführung der Behandlung und ­Therapieverlauf

Die Palpation sowie die Inspektion der Vagina mithilfe eines Spekulums erfolgt unmittelbar vor dem Behandlungsbeginn. Erfahrungsge­ mäß haben sich durchsichtige Einwegspekula, die einhändig zu bedienen sind, als sinnvoll er­ wiesen. Bei der anschließenden Palpation wird die Patientin aufgefordert, den Beckenboden anzuspannen sowie zu husten. Optional kann der vorhandene Muskeltonus mit einem mano­ metrischen Gerät, einem sog. Perineometer, festgestellt werden. Hierbei wird die Ausschlags­ amplitude über die Dauer der Kontraktionszeit erfasst. Haare werden, falls nötig, vor Behandlungs­ beginn entfernt. Die Desinfektion der Vulva bis zur Dammregion kann mit Povidon-Jod-, ­Octenidin- oder Polihexanid-haltigen Lösun­ gen erfolgen. Für beide Laserverfahren hat sich die topische Lokalanästhesie des Introitus vagi­ nae und des Ostium urethrae als ausreichend erwiesen. Die beiden hinteren Vaginadrittel sind kaum schmerzempfindlich und müssen­ i. d. R. nicht betäubt werden. Die Behandlung erfolgt in Steinschnitt-Lage. Bei Verwendung eines Gitter- oder Plexi­ glas-Spekulums sollte dieses unter guter Sicht vorgeschoben werden. Hiernach wird der für die jeweilige Indikation geeignete, zylindrisch geformte Adapter vorsichtig unter Wegspreizen der Labia minora vorgeschoben. Sowohl Applikatoren als auch Spekula besit­ zen zur Orientierung Markierungen, um eine gleichmäßige Energieverteilung zu ermöglichen. Das 90° Handstück wird vor allem zur Be­ handlung definierter Wandabschnitte einge­ setzt. Hierbei ist eine fraktionierte oder eine Fullbeam-Applikation möglich. Die gezielte Behandlung des anterioren Vestibulums soll durch die anatomische Nähe die Urethra nach kaudal und den urethralen Verschluss unter­ stützen. Hierbei wird eine definierte Anzahl von Lichtimpulsen, gleichmäßig entlang der vorderen Vaginalwand in mehreren Durchgän­

376

28

J. Koch

gen appliziert. Während des Vorschiebens oder Zurückziehens des Handstücks wird in 5 mm Schritten ein Impulspaket bestehend aus 4  SMOOTH-Impulsen abgegeben, welche akustisch signalisiert werden. Die Frequenz ­beträgt i. d. R. 1,6–2 Hz. Die Behandlung des distalen Bereiches ist deutlich schmerzemp­ findlicher. Daher kann man gegebenenfalls in diesem Anteil durch kurze Pausen die Schmerz­ haftigkeit reduzieren. Die nicht-fraktionierte zirkuläre Applika­ tion eignet sich vor allem zur Behandlung der vaginalen Erschlaffung. Die Behandlung er­ folgt i. d. R. mit dem 360°-konischen Adapter. Bei vaginaler Atrophie kann alternativ im frak­ tionierten (gepixeltem) Modus mithilfe des 90°Adapters behandelt werden. Dies hängt von dem Ausmaß der Atrophie sowie der individu­ ellen Schmerzempfindlichkeit ab. Bei ausge­ prägter Atrophie und erhöhter Vulnerabilität ist der fraktionierte Modus aufgrund einer Ver­ teilung kleinerer Hitzespots schonender und schmerzärmer. Bei Anwendung des Fullbeams mithilfe des 360° Adapters sollte die Energie­ dichte reduziert werden. Auch hierbei kann eine geringere Frequenz der Impulspakete auf­ tretende Schmerzen verringern. >>Während der Behandlung sollte das

Handstück regelmäßig entfernt werden, um eventuell beschlagene optische Anteile des Adapters zu reinigen und um bereits behandelte Areale zu beurteilen.

Nach Entfernung des Spekulums werden anschließend Introitus und Vestibulum, in ­ fraktioniertem Modus mithilfe des konischen Applikators, behandelt. Die Behandlungsdauer (ohne Vorberei­ tung) beträgt ca. eine halbe Stunde. Für die Dokumentation des Eingriffs kann ein standardisierter Bogen erstellt werden. ­Dieser sollte folgende Punkte beinhalten: 55Klinischer Befund 55Behandlungsparameter 55Nebenwirkungen während oder nach der Behandlung 55Voraussichtlicher Kontrolltermin 55Behandlungserfolg

28.4.6

Empfehlungen für ­ die Nachbehandlung

Nach der Behandlung kann eine fett-feuchte Creme lokal appliziert werden Bei Bedarf wird die Patientin mit einer Vorlage/Slipeinlage ver­ sorgt. Von der lokalen Applikation östrogenhal­ tiger Gele-/Cremes ist für die folgenden 1–2 Tage abzusehen, um Irritationen zu vermei­ den. In der ersten Woche nach der Behandlung sollte auf Geschlechtsverkehr sowie auf die Ver­ wendung von Wattetampons oder InkontinenzPessaren verzichtet werden. Alltagstätigkeiten können sofort wiederaufgenommen werden. Auf Belastungen, die mit Erhöhung des intraab­ dominalen Druckes einhergehen, wie schweres Heben, sollte für bis zu 4 Wochen nach der Be­ handlung verzichtet werden. Eine koexistente Obstipation sollte behandelt werden. Zur Erhal­ tung und Verbesserung des Therapieerfolges werden regelmäßige Beckenbodenübungen ­sowie allgemein moderater Sport empfohlen. Die Wiedervorstellung der Patientin ist nach 2–3 Monaten sinnvoll, um das Ergebnis und das weitere Vorgehen zu besprechen. 28.4.7

Kontraindikationen, ­Gegenanzeigen

55Schwangerschaft 55Neoplasien der Vagina 55Akute Infektionen im Urogenitalbereich 55Akute Verletzungen im Urogenitalbereich 55Menses 55Dranginkontinenz (keine Wirkung, Aus­ nahme: Urge-Symptomatik bei vaginaler Atrophie) 55Z. n. paraurethraler Injektionstherapie mit persistierenden Fillern sog. „Bulking Agents“ 55Sog. Quetschhahnphänomen bei Genital­ prolaps 55Unrealistische Erwartungshaltung 55Aufgrund gehäufter Berichte über Per­ forationen und Erosionen als Spätkompli­ kationen von transvaginalen, nicht-resor­ bierbaren Netzeinlagen [38], sollte hier

377 Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung

schon aus forensischen Gründen von einer Behandlung eher abgeraten werden. >>Das Tragen einer Hormonspirale stellt

keine Kontraindikationen für die intra­ vaginale Lasertherapie dar, ebenso wenig ein Zustand nach modernen Schlingenverfahren (Tension-free vaginal tape (TVT-Plastik), TVT-Band in Trans-Obturator-Technik (TOT)), sofern diese einen ­beschwerdefreien Verlauf zeigen.

k kVerminderte Wirkung

55Mischinkontinenz mit überwiegender ­Urge-Symptomatik 55Rauchen 55Adipositas 55Alter > 65 Jahre 55Belastungsinkontinenz Grad ≥ III k kBesondere Indikationsprüfung

55Diabetes mellitus (eine gute Einstellung des Diabetes wird vorausgesetzt) 55Polyneuropathie 55Genitalprolaps Grad >II 55Gesteigerter Erwartungshaltung 55Photosensibilisierenden Arzneimitteln 55Autoimmunerkrankungen 28.4.8

Mögliche Nebenwirkungen

Während der Behandlung können leichte bis mäßige Schmerzen vor allem im Bereich des Introitus und der Vulva auftreten. Gelegentlich sind auch punktuell kurzfristige, intensivere Schmerzen möglich, die allerdings unmittelbar nach Unterbrechung der Applikation ab­ klingen. Eine höhere Frequenz und Anzahl der Im­ pulspakete, als im jeweiligen Behandlungspro­ tokoll vorgesehen, können verstärkt Schmerzen sowie Verbrennungen verursachen. Mechanische Verletzungen bei Einsatz und Entfernung eines gitterförmigen Spekulums sind möglich. Eine Vorwölbung der ventralen (bei Zystozele) oder der dorsalen Wand (bei Rektozele) sowie ausgeprägte Rugae können

28

einen Widerstand bei Vor- oder Zurückziehen des Adapters bilden. Dieser kann durch verti­ kales oder horizontales Kippen von Spekulum und Adapter nach dorsal oder ventral über­ wunden werden. Um Verletzungen im Sinne von Schürfungen oder Quetschungen bei Ver­ wendung des Gitterspekulums zu vermeiden, sollte auf eine vorsichtige Handhabung, unter Berücksichtigung individueller anatomischer Gegebenheiten geachtet werden. Nach der Behandlung sind leichte Schmer­ zen, ein leichtes Ziehen, diskrete Schmier­ blutungen sowie ein vermehrter Ausfluss über einige Tage möglich. Eine vorübergehende, ­einige Tage bis zu drei Wochen andauernde, Drangsymptomatik wurde gelegentlich beob­ achtet [12, 31]. Beobachtungen unerwünschter Wirkungen an sechs gynäkologischen und dermatologi­ schen Behandlungszentren weltweit mit insge­ samt 764 Patienten wurden 2014 erstmalig ­zusammengetragen (. Tab. 28.1). Statistisch ergab sich folgende Verteilung: Hierbei ist zu erwähnen, dass das Behand­ lungsprotokoll für die intravaginale Therapie der Belastungsinkontinenz die Applikation ­einer vergleichsweise höheren Energiedichte sowie mehrerer Passes vorsieht im Vergleich zu der Behandlung der vaginalen Atrophie. In die­ ser multizentrischen Anwendungsbeobach­ tung wurde eine koexistente vaginale Atrophie nicht berücksichtigt. Diese geht mit erhöhter Verletzlichkeit einher und könnte das Auf­ treten oberflächlicher Verbrennungen sowie geringfügiger Blutungen erklären. Studien mit entsprechender Patientenselektion und darauf abgestimmten Protokollen ergaben insgesamt bisher niedrigere Nebenwirkungsraten. Ein transientes Ödem tritt auch bei der Behandlung anderer Hautbereiche mittels nicht-ablativem Er:YAG-Laser regelmäßig auf. >>Eine Narbenbildung kann theoretisch

nicht ausgeschlossen werden. Bisher sind jedoch keine Fälle von Narben­ bildung im Zusammenhang mit non-­ ablativen Er:YAG Behandlungen dokumentiert [16].

378

J. Koch

..Tab. 28.1  „SMOOTH“mode Erbium-Laser, intravaginale Behandlung der Belastungsinkontinenz (SUI)

28

Nebenwirkungen

Häufigkeit

Anmerkungen

Ödem

100,00 %

Vorübergehend, ca. 48 h

Schmerzen während der Behandlung

14,70 %

Ohne Lokalanästhesie, gering bis mäßig

Schmerzen post-op

4,30 %

Gering, max. 1 Woche

Oberflächliche Verbrennungen

1,60 %

Komplette Heilung innerh. 7-10d

Blutungen

3,70 %

Punktuell, Sistieren innerhalb weniger min.

Vermehrter Ausfluss

5,40 %

Vorübergehend, max. 4 d

De-novo Dranginkontinenz

3,20 %

Vorübergehend, max. 3 Wochen

Anmerkung: Seit März 2017 läuft eine inter­ ventionelle, prospektive, randomisierte Postmarket-Multicenter-Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit des Fotona-SMOOTH™modeVerfahrens zur Behandlung der weiblichen Be­ lastungsinkontinenz mit einer vorgesehenen Nachbeobachtungszeit der Behandlungen. k kAuswahl aktueller intravaginaler Erbium:YAG-Therapieverfahren und ­Geräte

55Verfahren: Fotona Intimalase/ Incontilase/ Renovalase™ nonablativ, thermisch wirksam 55SMOOTH™: 6 repetitive kurze Impulse innerhalb eines superlangen Impulses, Einzelpulsdauer: 600 µs, Gesamtpuls­ dauer 250 ms 55Geräte: Dynamis XS™ (Erbium:YAG, Neodym:YAG ), Dynamis XP™ (Erbium:YAG, Neodym:YAG ), Klasse 4 Laser 55Adapter: 90° full beam oder fraktioniert (PS03); 360° full beam (R11); konisch mit gerader Strahlführung (PS03) full beam oder fraktioniert, Ø 2–7 mm ­gitterförmiges oder Single-use-klar­ sicht-Spekulum 55Verfahren: Lutronic Petit Lady™ nonabla­ tiv, thermisch wirksam 55Gerät: ACTION II™-Er:YAG 2940 nm Klasse 4 Laser 55Dual mode: abwechselnde Abgabe repe­ titiver kurzer Impulse und superlanger

Impulse, Einzelpulsdauer 250 µs - Long Pulse Mode: max 1000 ms 55Adapter: Fractional H/P 12 mm Ø, 9x9 mm Zoom H/P, Petit H/P 360° full beam, 90° 1–7 mm Spotgröße Full­ beam/fraktioniert, gitterförmiges ­Spekulum 55Verfahren: Juliet™ ablativ / nonablativ, thermisch wirksam 55Gerät: MCL31 Dermablate Er:YAG 2940 nm Klasse 4 Laser, Gesamtpuls­ dauer 100–1000 µs (1 ms) 55Adapter: Single-use-„Sterispot“-­ Adapter 90°, fraktionierte Strahlfüh­ rung (169 einzelne Mikrospots), ­ 3 x 13 mm; multiple use 90° und 360° Adapter, kein separates Spekulum 28.4.9

Wertung der Methode für die einzelnen Indikationen

Sehr gute bis gute Therapieerfolge sind bei ­Belastungsinkontinenz (SUI) Grad I–II, gute bis befriedigende Therapieerfolge bei höher­ gradiger SUI zu erwarten [12, 24, 31]. D ­ iese treten im Allgemeinen innerhalb von ca. 12 Wo­ chen auf. Insbesondere bei vaginaler Atrophie im Rahmen eines GSM ist die non-ablative Er:YAG-Therapie eine nebenwirkungsarme Alternative für eine Hormonersatztherapie­ ­ [14, 15, 17]. Bei vaginalem Tonusverlust sowie

379 Nicht-ablativer Erbium: YAG-„SMOOTH“mode-Laser zur intravaginalen Anwendung

zur allgemeinen Erhaltung und Verbesserung der vaginalen Funktion kann die nicht-ablative ER:YAG-Anwendung als ein neuer therapeuti­ scher Ansatz gewertet werden, der mit einer hohen Patientenzufriedenheit einhergeht. Die Behandlung ist in Klinik und Praxis gleichermaßen durchführbar und erfordert ­einen relativ geringen zeitlichen und personel­ len Aufwand. Da die Vergütung nicht-invasiver Laserverfahren für o. g. Indikationen nicht im Katalog gesetzlicher oder privater Leistungs­ träger aufgeführt ist, sollte diese in Anlehnung an analoge GOÄ-Ziffern und in angemessenem Rahmen erfolgen. Insgesamt ist die intravaginale, nicht-­ ablative Er:YAG-Anwendung als sichere, effizi­ ente und reproduzierbare Therapieform anzu­ sehen. Sie ist zur Behandlung von Symptomen einer Belastungsinkontinenz, einer vaginalen Atrophie, sowie einer vaginalen Tonusminde­ rung geeignet. Darüber hinaus stellt sie eine bis dato fehlende Alternative zu konservativen ­sowie chirurgischen Verfahren für die oben ­genannten Zustände dar. Insbesondere Patien­ tinnen, für die eine medikamentöse oder chir­ urgische Intervention nicht infrage kommt, könnten in besonderem Maße von dieser Be­ handlungsmethode profitieren. Mittlerweile fluten zahlreiche energiebasierte Geräte für diese Indikationen den Markt. Umso wichtiger sind weitere zuverlässige Studiendaten zu den angebotenen Verfahren, um für die Zukunft bislang erzielte Erkenntnisse zu bestätigen. 28.4.10 Voraussetzungen für ­

den praktischen Einsatz ­ der nicht-ablativen ­Er:YAG-Therapie

Da das Ergebnis der Behandlung nicht un­ mittelbar visuell kontrolliert werden kann, ist der Behandler an ein vorgegebenes Behand­ lungsschema gebunden. Orientierend sind die Energiemengen sowie ihre Verteilung geräteab­ hängig vorgegeben. Das Behandlungsprotokoll richtet sich nach Indikation und individuellem Befund und muss dementsprechend angepasst

28

werden. Speziell entwickelte Applikatorensets geben dem Behandler die Möglichkeit, die Energie patientenadaptiert zu applizieren. In­ sofern ist diese Methode relativ schnell und einfach zu erlernen. Der subjektive Therapie­ erfolg lässt sich am besten mit speziellen, indi­ viduell angepassten Fragebögen erfassen. Der erste Mechanismus, über den Gewebe thermal beeinflusst werden kann, beruht auf Konformationsänderungen von Molekülen. Diese Effekte, die bei 42–45°C auftreten, wer­ den von der Zerstörung von Brückenbindun­ gen und Membranalterationen begleitet und sind zusammengefasst unter dem Begriff H ­ yperthermie. Wenn eine solche Hyperther­ mie über mehrere Minuten andauert, kann ein signifikanter Anteil des Gewebes bereits Nek­ rosen erleiden [29]. Obwohl es sich bei der nicht-ablativen Er:YAG-Behandlung um ein nicht-invasives Therapieverfahren handelt, ­bestehen grundsätzlich Risiken im Zusammen­ hang mit Verfahren, die auf flächiger Hitze­ deposition basieren. Nicht nur die erreichte Temperatur, sondern auch deren zeitliche Auf­ rechterhaltung ist entscheidend sowohl für das Erreichen erwünschter Prozesse, als auch für die Induktion irreversibler Schäden, die kurzoder langfristig zu organischer Funktionsver­ schlechterung führen können. >>Daher sollten als Voraussetzung für die

intravaginale Anwendung fundierte Kenntnisse im Umgang mit ablativen und nicht-ablativen Lasersystemen vorliegen. Ebenso werden Kenntnisse der Anatomie des weiblichen Beckenbodens vorausgesetzt, sowie Erfahrungen hinsichtlich Diagnostik und Therapie von ­Erkrankungen der Vagina und der Vulva.

Die Methode eignet sich für folgende Fach­ richtungen: Gynäkologen, Dermatologen, Urologen sowie Ärzte mit entsprechender ­ ­Qualifikation in der Lasermedizin.

380

28.5

J. Koch

Hinweise zur Erlernung ­ der Methode

Hospitationen, Kurse und Schulungen werden vom Hersteller oder in Kliniken und Praxen mit entsprechendem Behandlungsspektrum vermittelt. Fazit

28

Die intravaginale Anwendung eines non-ablativen Erbium:YAG-Lasers hat sich mittlerweile zur nicht-invasiven Therapie einer mäßigen bis mittelgradigen Beckenbodenschwäche etabliert. Häufig auftretende Symptome wie Belastungsinkontinenz (Stress Urinary Incontinence, SUI) sowie vaginaler Tonusverlust können auf diese Weise verbessert werden. Auch für die ­alters- und hormonbedingte vaginale Atrophie hat sich die Behandlung als wirksam erwiesen. Es existieren neben nicht-ablativen Erbium:YAGauch mikroablative, fraktionierte CO2- Lasersysteme sowie mono- und bipolare Radiofrequenzgeräte zur intravaginalen Anwendung. Die Wirkung beruht auf einer Erhitzung der ­Vaginalwände mit konsekutiver Reparatur und Straffung unter Schonung der Oberfläche.

381

Haartransplantation mit dem Haarroboter Frank Neidel

29.1

Kurzbeschreibung der H ­ aartransplantation  – 383

29.1.1 29.1.2 29.1.3 29.1.4 29.1.5 29.1.6

Definition  – 383 Autologe Umverteilung  – 383 Haarkranz, Spendergebiet  – 383 Empfängergebiet  – 384 Operative Alternativen zur Haartransplantation  – 384 Medizinische Grundlagen  – 384

29.2

Gliederung der Haar­wurzeltransplantation ­ in f­ olgende Abläufe  – 386

29.2.1

Zeitfenster  – 389

29.3

Indikationen  – 390

29.4

Physikalische und m ­ edizinische Grundlagen  – 390

29.5

Praktische Durchführung ­ der Haartransplantation  – 391

29.5.1

Vorbereitung des Patienten  – 391

29.6

Kontraindikationen u ­ nd Gegenanzeigen  – 396

29.7

Nebenwirkungen und d ­ eren Behandlung, ­Auf­klärungshinweise  – 397

29.7.1 29.7.2 29.7.3

Allgemein  – 397 Spezielle Nebenwirkungen und Begleiterscheinungen  – 397 Aufklärungshinweise  – 398

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_29

29

29.8

Notwendige Ausstattung  – 399

29.9

Schutzmaßnahmen  – 400

29.10 Komplikationen  – 401 29.10.1 Therapie bei Hautnekrosen  – 401

29.11 Hinweise zum Erlernen d ­ er Methode  – 402

Literatur  – 402

383 Haartransplantation mit dem Haarroboter

Dieses Kapitel befasst sich mit der Haartransplantation mittels Haarroboter und den ­wesentlichen Aspekten, die es hierbei zu beachten gilt.

29.1

Kurzbeschreibung der ­Haartransplantation

29.1.1

Definition

Haartransplantation ist die Umverteilung ­Dihydrotestosteron (DHT) resistenter Haar­ wurzeln, meist aus dem sog. Haarkranz am Hinterkopf des Mannes oder der Frau, in ehe­ mals behaarte und durch verschiedene Gründe kahl gewordene Areale des eigenen Körpers, meist des Kopfes. >>Es handelt sich also nicht um die Trans­

plantation von Haar, sondern im engeren Sinne um die Transplantation von vitalen Haarwurzeln.

Umgangssprachlich wird meist von Haartrans­ plantation gesprochen. Haarwurzeln aus dem Haarkranz sind des­ halb gut zur Umverteilung geeignet, weil sie im Prinzip lebenslang Haarwuchs produzieren. Sie besitzen keine Rezeptorstelle für Dihydrotesto­ steron (DHT), welches bei erblicher Veran­ lagung mit zunehmendem Alter Haarwurzeln schädigen und schwächen kann. Entwicklungsgeschichtlich werden Haar­ kranzwurzeln zur Körperbehaarung gerechnet. Die Information, dauerhaft Haar zu produzie­ ren und resistent auf hormonelle Einflüsse zu sein, wird mitsamt Haarwurzel in das Empfän­ gergebiet transplantiert; man spricht von Spen­ derdominanz. Das bedeutet, transplantierte Haarwurzeln produzieren so lange Haare, wie auch im Entnahmegebiet Haarwuchs nach­ weisbar ist.

29.1.2

29

Autologe Umverteilung

Haarwurzeln können derzeit nur bei der ­gleichen Person entnommen und auch wieder eingepflanzt werden. Man spricht deshalb auch von autologer Transplantation. Eine Über­ tragung auf andere Menschen würde zur Ab­ stoßung und damit zu Nichtwachstum führen. Ausnahme: Eineiige Zwillinge. >>Die Haartransplantation ist eine Um­

verteilung von Haarwurzeln, eine Haar­ vermehrung findet nicht statt und ist derzeit praktisch nicht möglich.

29.1.3

Haarkranz, Spendergebiet

I. d. R. bezeichnet der gesunde Haarkranz beim Mann (. Abb. 29.1) eine Fläche von etwa ­150–200  cm2. Bei der Frau sind es etwa ­100–150  cm2. Je mehr Haarwurzeln aus dem Haarkranz zur Umverteilung entnommen wer­ den, desto mehr wird dieses Gebiet ausgedünnt. Dabei gilt die Faustregel, dass man etwa bis zu 50 % aller Haarwurzeln entnehmen kann, ­bevor es zu optischen Auffälligkeiten kommt. Wegen möglicher Durchblutungsstörungen bzw. sichtbarer Narbenbildung kann man pro Sitzung nur eine bestimmte Menge an Haar­ wurzeln entnehmen. Die vollständige Entnah­

>>Aus dem sog. Haarkranz der behaarten

Kopfhaut entnommene vitale Haar­ wurzeln produzieren an anderer Stelle des eigenen Körpers i. d. R. lebenslang Haarwuchs.

..Abb. 29.1  Das relativ sichere und weniger sichere Spendergebiet für DHT resistente Haarwurzeln ­bezeichnet den hinteren und seitlichen Haarkranz des Mannes und der Frau. (©Neidel)

384

F. Neidel

me des gesamten Haarpotenzials (also der 50 %) in nur einer Sitzung ist obsolet. >>Der Haarkranz wird mit jeder Haarwurzel­

entnahme mehr und mehr ausgedünnt. Etwa 50 % der Haarwurzeln des Haar­ kranzes kann man in mehreren Sitzun­ gen entnehmen, ohne dass es zu wesent­ lichen optischen Auffälligkeiten kommt.

k kSeltene Spendergebiete

29

Auch aus anderen Körperstellen, wie Bart, Brust, Rücken, Achsel-, Scham-, Bein- und Armregion lassen sich Haarwurzeln punktuell entfernen. Voraussetzung ist hier eine kräftige, dicke und drahtige Struktur der Spenderhaare. Sonst wird nach Transplantation keine optische Verbesserung erreicht. Das Längenwachstum dieser Körperhaare ist je nach Entnahmeregion begrenzt (außer Bart). Deshalb eignet sich ­Körperhaar nur in letzter Instanz und in ge­ nauer Absprache mit dem Patienten zur Trans­ plantation. >>Je dünner und optisch unwirksamer das

Körperhaar ist, desto wirkungsloser ist der Effekt nach Transplantation. Für ­Körperhaartransplantation (BHT = BodyHair-Transplantation) ist eine große ­Erfahrung und ausreichend Übung erfor­ derlich.

29.1.4

Empfängergebiet

I. d. R. handelt es sich beim Empfängergebiet um ehemals behaarte Areale der Kopfhaut. Je größer die zu transplantierende Kahlfläche, ­desto höher der Bedarf an Haarwurzeln. Weil die Spenderhaarwurzeln in ihrer Zahl nach oben begrenzt sind, empfiehlt sich eine gewisse Aus­ dünnung bei der Transplantation. Zu wenig pro Fläche transplantierte Haare lassen optisch nur eine geringe Verbesserung erkennen. Wird zu dicht transplantiert, ist bei 50 % der erreichten Dichte im Vergleich zur Spenderfläche kaum noch eine Verbesserung erkennbar. Eine Fläche von 100–120 cm2 lässt sich im geübten Team gut

in einer Behandlung versorgen. Für größere Areale sollten zwei oder mehrere Sitzungen im Abstand von einem Jahr eingeplant werden. >>Folgeoperationen sollten im Jahres­

abstand erfolgen, weil dann das trans­ plantierte Haar ausreichend lang ist, der Patient verschiedene Frisuren probieren konnte und die Transplantate besser in nun sichtbare Schwachstellen platziert werden können.

k kSeltene Empfängergebiete

Auch in andere Körperstellen, wie in Augen­ brauenregion, Wimpern-, Bart-, Brust- und Schamregion, können Haarwurzeln transplan­ tiert werden. Es gilt dabei zu beachten, dass Spenderhaare ihre Struktur (dick, dünn, kraus, glatt) beibehalten und auch das Längenwachs­ tum (etwa 1 cm pro Monat) gleichbleibt, wenn sie aus dem Haarkranz stammen. 29.1.5

Operative Alternativen zur Haartransplantation

Alternativen, wie Kopfhautreduktion mit oder ohne Extender/Expander können vorab sinn­ voll sein, um Kahlflächen zu verkleinern. Prak­ tisch handelt es sich bei solchen Kahlflächen immer um den hinteren oberen Kopfhaut­ bereich, auch Tonsur (Mönchstonsur) genannt. 29.1.6

Medizinische Grundlagen

k kFollicular Unit – Follikuläre Einheit (. Abb. 29.2)

Haare wachsen in bestimmten Strukturen, in sog. follikulären Einheiten, genannt „Follicular Units“ (abgekürzt FUs oder FU oder fu’s). Eine Follicular Unit bildet die kleinste anatomische Einheit. Aus einer Follicular Unit kann ein Haar herauswachsen, dann bezeichnet man das als „1er FU“. Wachsen aus der gleichen Hautöff­ nung 2 Haare heraus wird das als „2er FU“ be­ zeichnet. Wachsen 3 Haare gemeinsam aus der Haut, handelt es sich um eine „3er FU“ usw. Die

385 Haartransplantation mit dem Haarroboter

29

Rahmen dieser Konsultation sollten folgende Eigenschaften des Haares beschrieben werden: 55Haarfarbe (rot, blond, braun, schwarz, weiß, Abstufungen) 55Haarstruktur (glatt, wellig, kraus) 55Haardicke (messbar oder mit „dick, nor­ mal, dünn“ grob beurteilbar) 55Zahl der Follicular Units pro cm2 (Makro­ foto oder überschlagsmäßig auszählen) k kStellung der Operationsindikation

..Abb. 29.2  Natürliche und bei jedem Menschen verschiedene Verteilung und Dichte der Follicular Units im Haarkranzbereich (Spendergebiet, hier auf 1,5 mm kurz rasiert). (©Neidel)

anatomischen Einheiten bilden die Grundlage der modernen Haartransplantation. 1er und 2er FUs sind optisch für ein sehr feines und ­ästhetisches Aussehen verantwortlich, 3er bis 5er FUs zeichnen für Volumen. Die prozentu­ale Verteilung der verschiedenen FUs pro Flächen­ einheit ist abhängig von der ethnischen ­Herkunft des Patienten, der Haarfarbe und der Haardicke, vor allem aber vom Alter. Mit ­zunehmendem Alter nimmt die Zahl der Folli­ cular Units mit 3–5 Haaren ab. Diese Beobach­ tung deckt sich mit der volkstümlichen Aussage vom dünner werdenden Haar mit zunehmen­ dem Alter. >>Als Follicular Unit bezeichnet man die

kleinsten anatomischen Einheiten der Haare. Sie vereinen meistens 1–3, selten 4–5 oder mehr Haarwurzeln.

Follicular Units sollten präparatorisch bzw. beim Punchen oder Entnehmen nicht getrennt oder verletzt werden, was sich im praktischen Ablauf der Entnahme nicht immer vermeiden lässt. Inwieweit dissezierte Units dauerhaft Haarwuchs produzieren, ist noch nicht eindeu­ tig mit aussagekräftigen Studien belegt. k kBeurteilung der Kopfhaare am Patienten

Bevor die Haartransplantation durchgeführt wird, bedarf es der ärztlichen Beratung. Im

In der Beratung muss festgestellt werden, ob eine Haartransplantation beim Patienten sinn­ voll und medizinisch indiziert ist (7 Abschn. 29.2.1). Medikamentös behandelbarer Haarausfall bei Erkrankungen, wie z. B. Alope­ cia areata oder Mycosis capitis, ist auszuschlie­ ßen. Zur weiteren Untersuchung gehören die Analyse der Haarressourcen, Erstellen einer Prognose des Haarausfalls und die Einschät­ zung der Anzahl der erforderlichen Behand­ lungen. Abschließend bekommt der Patient bei gestellter Indikation den Kostenvoranschlag nach GOÄ-Ziffern. k kSpenderpotienzial, Spenderfläche (. Abb. 29.3)

Es sollten nur DHT-resistente Haarwurzeln transplantiert werden, weil diese meist lebens­ lang Haarwuchs produzieren. Diese Haar­ wurzeln befinden sich im sog. Haarkranz. Das ist ein Gebiet, welches unterhalb einer gedach­ ten Verbindungslinie zwischen den Oberkanten beider Ohren liegt. Flächenmäßig bezeichnet man etwa 150–200 cm2 beim Mann als s­ ichere bzw. eingeschränkt sichere Spender­zone. Bei der Frau sind das etwa 150 cm2. Mit zunehmendem Haarausfall und Alter kann diese Fläche noch kleiner werden, d. h. weiter unter die gedachte Grenzlinie absinken. Je kleiner die Entwicklung dieser Spender­ fläche, desto ungünstiger die Prognose für den dauerhaften Erfolg der Haartransplantation. k kKahlrasur

Die im Roboter eingebauten Kameras erfassen und scannen das Entnahmegebiet. Der interne Computer errechnet die punkt- und strich­

386

F. Neidel

förmig austretenden Haargruppen und kann zwischen 1er, 2er, 3er usw. -Units selektieren. Lange Haare würden sich überlagern, ein ­genaues Scannen ist damit unmöglich. Unab­ dingbare Voraussetzung für ein fehlerfreies und exaktes Arbeiten des Roboters ist deshalb die Kahlrasur der Entnahmefläche auf mindestens 1 mm, maximal 1,6 mm, optimal 1,2 mm. ­Patienten, die nicht bereit sind, sich zumindest den gesamten Haarkranz auf die empfohlene Haarlänge kürzen zu lassen, scheiden von der Roboter-assistierten Haartransplantation aus. >>Für die Roboter-assistierte Entnahme der

Haarwurzeln ist eine Kahlrasur im Spendergebiet zwingend erforderlich.

k kEmpfängerkanälchen

29

29.2

Gliederung der Haar­ wurzeltransplantation in ­folgende Abläufe

1. Entnahme der Haarwurzelgruppen 2. Aufbereitung und Zwischenlagerung in Speicherlösung, u. U. Präparation, Check auf Unversehrtheit unter dem Mikroskop 3. Vorbereitung des Empfängerareals durch Mikrostich- oder Schlitzinzisionen, selten auch Mikrobohrer (Mikropunch), sehr ­selten durch Laser oder elektrochirurgische Nadel 4. Einsetzen der Haarwurzeltransplantate in die geschaffenen Empfängeröffnungen mittels Spezialpinzetten oder mithilfe von verschiedenen „Implantersystemen“

kZu 1. Entnahme der Haarwurzelgruppen Neuere bzw. upgegradete Roboter sind in der k Lage, die Empfängerkanälchen auf einer vorher 2 Methoden gelten als etabliert: bestimmten Fläche anzulegen. Ab 2019 soll­ A. Entnahme eines Hautstreifens, Vereinze­ die neueste Robotergeneration auf den ­Markt lung, d. h. mikrochirurgische atraumati­ ­kommen, welche die entnommenen Follicular sche Präparationsarbeit zur Isolierung der Units auch in die Empfängerkanälchen ein­ „Follicular Units“ aus dem Streifen unter setzt. dem Mikroskop. Diese Technik wird auch als Streifenentnahmetechnik (Strip-­ k kLokalanästhesie und Tumeszenz Methode, FUI-Transplantation) bezeichnet Die Haarwurzeltransplantation wird üblicher­ B. Direkte punktförmige Entnahme der weise in Lokalanästhesie (Adrenalinzusatz) mit ­„Follicular Units“, d. h. „Bohren/Punchen“ leichter Sedierung (Midazolam) durchgeführt. jeder einzelnen Unit mittels Hohlbohrer-/ Nadelsystemen, meist Durchmesser von Eine Tumeszenz des Entnahmegebietes ist 0,8–1,0 mm. Diese Entnahmetechnik wird nicht zu empfehlen, weil die Follicular Units als FUE-Transplantation (Follicular Unit dabei leichter unter Hautniveau gedrückt Exzision) bezeichnet. Hierzu ist Spezialin­ ­werden. Dafür kann der Empfängerbereich strumentarium erforderlich; die Anwen­ großzügig tumesziert werden. Als Tumeszenz­ dung von größeren aus der Dermatologie flüssigkeit dient 0,9  % NaCl-Lösung oder­ bekannten Biopsiepunchs mit Durch­ besser Ringer-Lösung. Der Lokalanästhesie messer über 1,2 mm gilt als obsolet. muss Adrenalin oder Noradrenalin zugesetzt sein. Die Höchstdosierungsmengen sind zu ­beachten, durch Tumeszenz im Empfänger­ Ergänzung zu A) Streifenentnahme, Präpara­ gebiet kann man sich ohne Probleme der tion und Vereinzelung am Mikroskop Höchst­ dosisgrenze entsprechend Körperge­ Das Entnahmegebiet wird markiert und kurz wicht a­ nnähern. Als Lokalanästhetika dienen rasiert. Ein spindelförmiges Hautareal von ­hauptsächlich Articain (z. B. Septanest® mit ­unterschiedlicher Länge (je nach Bedarf an Adrenalin 1:100.000 oder Ultracain® DS forte Transplantaten) und meist 1 cm Höhe wird an­ in Zylinderampullen) in Kombination mit gezeichnet. Dann wird die örtliche Betäubung ­Prilocain 0,5 % mit Adrenalin (z. B. Xylonest® mit Adrenalinzusatz durchgeführt. Mittels mit Adrenalin). ­Lupenbrille kann die Haarwuchsrichtung exakt

387 Haartransplantation mit dem Haarroboter

erkannt werden und genau parallel zu den Haarschäften sollte der 3–5 mm tiefe Schnitt längs der angezeichneten Entnahmefigur ­erfolgen. >>Der Hautstreifen wird dann möglichst

­ traumatisch ohne Verletzung von Haar­ a wurzeln herausgehebelt.

Es erfolgt die sorgfältige bipolare Blutstillung ohne Verletzung von Haarwurzelschäften, ggf. geringe Mobilisation nach kaudal und proviso­ rische Adaptation der Wundränder mit „Back­ haus-Klemmchen“. Am oberen Wundrand wird dann mittels Lidschere ein nur 1 mm breiter Hautstreifen entfernt, d. h. der obere Wund­ rand wird deepithelialisiert, ohne vorhandene Haarschäfte zu verletzen. Durch die Vorspan­ nung der Backhaus-Klemmchen kann die Haut spannungsfrei fortlaufend („running suture“, nicht überwendlig) oder in Einzelknopfnaht­ technik verschlossen werden. Als Nahtmaterial ist ein schnell resorbierbarer synthetischer ­Faden zu empfehlen (z. B. Vicryl rapid o. ä.), Stärke 4 × 0. Zu langsam resorbierende Fäden oder nicht resorbierbares Material verursachen Gewebereaktionen. Auch zu tiefe Stiche oder gar Haarwurzeln einengende Nahttechnik hat ein narbiges Reißverschluss Muster zur Folge. Im Idealfall wachsen die Haare durch die lege artis angelegte „trichophytic closure“ hindurch und es entsteht eine nur bei Glatze oder extrem kurzem Haar sichtbare strichförmige Narbe. >>Die Entnahme eines Hautstreifens zur

Gewinnung der Follicular Units hinter­ lässt eine mehr oder weniger kontras­ tierte lineare Narbe, die nur bei Glatzen­ trägern sichtbar wird und bei normaler Haarlänge von 2–7 cm überkämmbar ist. Die Vereinzelung der Follicular Units aus dem Hautstreifen am Mikroskop erfor­ dert Training und Erfahrung.

Zu B) Direkte punktförmige Einzelentnahme, FUE Technik

Die Entnahme jeder Follicular Unit im Einzel­ nen wurde erstmals von Rassmann 2002 als „FOX-procedure“ beschrieben, während die Entnahme von größeren Hautinseln mit

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Durchmesser 3,5–5 mm schon 50 Jahre vorher bekannt war. Diese größeren Hautinseln bein­ halteten jedoch mehrere Follicular Units. Die Inseln mussten präparatorisch geviertelt oder gesechstelt werden, um keinen Büscheleffekt (Puppenkopfaussehen) nach Transplantation zu erzielen. Dieses ursprüngliche Verfahren der „Inselentnahme“ hat nichts mit der seit 2002 mehr und mehr verfeinerten FUE-Methode ge­ meinsam und gilt als veraltet. Bei der heutigen modernen FUE-Ent­ nahmetechnik werden mit Hand- oder Motor­ bohrsystemen die Follicular Units direkt ­ausgebohrt. Dabei ist darauf zu achten, dass sie nicht verletzt werden. Insbesondere komplette, aber auch partielle Dissektionen sind zu ver­ meiden. >>Die heutige moderne Einzelentnahme

der Follicular Units erfordert i. d. R. keine weitere Präparation, sondern die Trans­ plantate können im „1:1-Verfahren“ ­direkt in die Empfängerregion transplan­ tiert werden.

Wie kann man eine möglichst Haarwurzel schonende Entnahme der Follicular Units rea­ lisieren? Indem die Scher- und Rotationskräfte des Entnahmeinstruments sich so wenig wie möglich auf die Follicular Unit übertragen: A. Man nutzt verschiedene Bohr-/PunchSysteme: 55Manuelles Punchen (oszillierender ­Bewegungsablauf per Hand) 55Mikromotorgetriebenes Punchen ­(drehend oder oszillierend, wechselnde oder konstante Drehzahl, variierend zwischen 3000–20.000 U/min B. Man nutzt verschiedene Hohlbohrer/ Hohlnadeln im Durchmesser von ­0,6–1,2  mm 55Scharf 55Stumpf 55Hexagonal und stumpf C. Man optimiert die Entnahmefläche für das System 55Durch Tumeszenz wird der Wasserge­ halt im Gewebe erhöht und die Reibung verringert

388

F. Neidel

55Durch manuelle Hautstraffung oder mittels Spannvorrichtung, auch durch manuellen Druck im Entnahmegebiet wird die Haut fester. Die Follicular Units sind dadurch besser im Gewebe fixiert. D. Man nutzt Roboter Systeme, um Arbeits­ abläufe weitestgehend standardisiert zu gestalten (z. B. ARTAS®-System) >>Bei der FUE-Technik werden die Follicular

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Units punktförmig entnommen und es verbleiben viele kleine Narbenspots, die im Durchmesser nicht größer als 1 mm, besser 0,8 mm und weniger, messen soll­ ten. Die vielen kleinsten Entnahmenar­ ben sind optisch auch bei Glatzenträgern kaum oder gar nicht auffällig, solange nicht mehr als 50 % der Units aus dem Haarkranz entnommen wurden und durch zu dichte Entnahme Durch­ blutungsstörungen mit Nekrosen unter­ bleiben.

k kZu 2. Aufbereitung, Zwischenlagerung, Check und Analyse der Follicular Units

Die gepunchten Follicular Units werden ent­ weder simultan pro Punchvorgang oder in ge­ wissen Zeitabschnitten mittels Spezialpinzetten in einem oder zwei Arbeitsschritten aus der Haut herausgezogen. Danach werden Sie unter dem Mikroskop auf Verletzung bzw. Unver­ sehrtheit geprüft und in gekühlte Speicher­ lösung (z. B. Ringer mit oder ohne Energieund Nährlösungszusätze) gebracht. Je nach Vorgehen kann hier sortiert werden in 1er bis 3er oder 4er Units. Die Sortierung ist für das spätere Verteilungsmuster im Transplanta­ tionsgebiet sinnvoll (. Abb. 29.3). k kZu 3. Vorbereitung des ­ Empfängerareals

Die vor der Operation angezeichneten und markierten Gebiete werden örtlich betäubt. Durch Adrenalinzusatz im Lokalanästhetikum ist ein blutarmes Operieren möglich. Zusätz­ liche Tumeszenz im betäubten Gebiet mit ­Ringer Lösung („Ballooning“) schützt tiefer

..Abb. 29.3  In Speicherlösung aufbewahrte und sortierte Follicular Units, hier sog. 2er Units. (©Neidel)

liegende Strukturen vor Verletzung und ge­ währleistet eine schnelle Abheilung. Streng an der früheren Haarwuchsrichtung orientierend (Lupenbrille) werden nun im ­randomisierten Verteilungsmuster Mikroinzi­ sionen angelegt. Das geschieht mit kleinsten Messern durch Quer- oder Längsschlitzung (Slittechnik). Die Kantenlänge der Messer ­beträgt zwischen 0,6 und 1,3 mm, je nach Aus­ bildungsgrad des Teams und Beschaffung der Transplantate. Neben der sehr gebräuchlichen Schlitztechnik werden in zunehmenden Maße auch Injektionskanülen zum Anbringen der Transplantationskanälchen genutzt. Die Nadel­ größe variiert je nach Erfahrung des Teams und Anatomie der Transplantate zwischen 18 und 22 Gauche (. Abb. 29.4). Wegen einer zu starken Traumatisierung werden nur noch selten und in Ausnahmefällen (z. B. in Narbengebieten) Mikrohohlbohrer mit Durchmesser 0,7–1,2 mm verwandt. >>Je feiner und kleiner die Empfängeröff­

nungen, desto dichter kann trans­ plantiert werden. Je höher die Transplan­ tatdichte, desto höher der Bedarf an Transplantaten pro Sitzung und desto höher das Risiko für schlechten Haar­ wuchs (durchblutungsbedingt – ­„Syndrom der letzten Wiese“).

k kZu 4. Einsetzen der Haarwurzeltrans­ plantate: (. Abb. 29.5)

Die Follicular Units (FUs) werden mittels Im­ plantersystemen, die besonders im asiatischen

389 Haartransplantation mit dem Haarroboter

29

..Abb. 29.4  Kleinste Transplantatempfängerkanälchen wurden unter Beachtung der zukünftigen Haarwuchsrichtung angelegt. (©Neidel)

..Abb. 29.5  Transplantation im Team. (©Neidel)

Raum verbreitet sind, oder per Hand mit ­Spezialpinzetten in die Empfängeröffnungen platziert. Möglichst atraumatisches Arbeiten garantiert später vollständigen Haarwuchs.

Weil bei der Transplantation vitale Haarwurzel­ zellen umverteilt werden, arbeitet man in ­einem vorgegebenen Zeitfenster. Der Prozess der Haarwurzeltransplantation sollte innerhalb von 6–8 Stunden abgeschlossen sein. Dann ­beginnt je nach Kondition und Resistenz der Haarwurzeln ihr Devitalisierungsprozess. ­Außerdem lässt die Wirkung des Adrenalins/ Noradrenalins im betäubten Gebiet nach, so­ dass mit zunehmender Zeit verstärkt diffuse Blutungen auftreten, was das Arbeiten wegen schlechter Übersicht erschwert, im Extremfall unmöglich macht.

>>Beim Hineinschieben der FUs in die

­ ffnungen sollen die Haarwurzeln nicht Ö gequetscht werden oder gar nach oben umschlagen.

Das erfordert Übung und Training. Die Trans­ plantate können 0,5 bis 1 mm aus der Haut überstehen. Besonders bei schrägem Trans­ plantationswinkel muss gewährleistet sein, dass der mittlere Haarschaftanteil gut mikrovasku­ larisiert werden kann. Bei Austrocknung dieses Segments erfolgt das Absterben der gesamten Follicular Unit. Die Verteilung der Follicular Units erfolgt randomisiert. Es ist darauf zu achten, dass besonders im frontalen Bereich (Haarlinie, ­ ­Geheimratsecken) nur 1er und 2er Units im­ plantiert werden. Damit erreicht man beson­ ders feine und ästhetische Resultate. 3er bis 5er Units können dann zum Auffüllen der Flächen am Oberkopf verwendet werden; sie reprodu­ zieren Volumen. >>Die Transplantation der Follicular Units

erfordert viel manuelles Geschick und ­atraumatisches Arbeiten. Lupen- und/ oder Operationsbrillen sind erforderlich.

29.2.1

Zeitfenster

>>Anfänger sollten mit kleineren Trans­

plantatmengen kalkulieren (500–1000), damit sie alle Arbeitsschritte im vor­ge­ gebenen Zeitfenster von 6 Stunden ­erledigen können.

Die Haartransplantation ist abgeschlossen, wenn alle Transplantate in die Empfängerka­ nälchen eingebracht wurden. Der Patient erhält i. d. R. keinen Verband. Zur Vorbeugung gegen Schwellungen im Stirnbereich kann ein Strintape (z. B. Microfoam®) angebracht wer­ den. Systemische oder lokale Kortisongaben sind nur in Ausnahmefällen zu empfehlen, weil sie einen erheblichen Eingriff ins Hormon­ system darstellen und die postoperative Revas­ kularisation gestört werden kann. Der Patient erhält Verhaltenshinweise für die nächsten Tage, Wiedervorstellungstermine, Medikation, Pflegeprodukte und kann mit Begleitperson die Praxis/Klinik verlassen.

390

F. Neidel

29.3

29

Indikationen

A. Hauptindikationen für eine Eigenhaartransplantation sind: 1. Androgenetische Alopezie des Mannes, Typ Norwood/Hamilton I-VII 2. Androgenetische Alopezie der Frau, Typ Ludwig I-III, männlicher und weiblicher Typ 3. Angeborene und hereditäre Alopezie­ formen, wie z. B. Alopecia triangularis congenita 4. Narbige Alopezien wie a. nach traumatischer Schädigung (Operationen, Geburtstrauma) b. nach thermischer Schädigung ­(Verbrennung, Verbrühung) c. nach chemischer (Verätzung) und Strahlenschädigung d. durch Dauerzug (Traktions­ alopezie) und Dauerdruck (Toupet­ haftpunkte) e. nach ausgeheilten Hauterkrankun­ gen (ausgebrannte Form der ­Alopecia areata) >>Besonders bei narbigen Alopezien ist ­

die Beurteilung der Durchblutung im Empfängergebiet wichtig: je schlechter die Durchblutung und je dünner das ­Gewebe, desto mehr Sitzungen müssen eingeplant werden.

B. Indikationen, die fallweise je nach Erfah­ rung des Operateurs zu entscheiden sind: 55Nicht aktive Formen von Lichen ruber, planopilaris, Lupus erythematodes 55 Autoimmune Haar- und Hauterkrankun­ gen, die medikamentös kontrolliert zum Stillstand gekommen sind. Es besteht die Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder aktiv werden bzw. eine schleichende Progredienz zeigen, wie z. B. Folliculitis decalvans, Brocq. 55Allgemein sehr dünnes Haarkleid 55Psychisch überlagerte Patienten, akute ­psychotische Zustände (z. T. schwer er­ kennbar, deshalb im Zweifelsfall besser psychiatrische Abklärung vorab) 55Diffuse Alopezie der Frau und des Mannes

>>1. Eine Haartransplantation ist immer

dann indiziert, wenn kein aktiver Entzündungsprozess der Kopfhaut oder an den Haarwurzeln vorliegt. Medikamentöse Behandlungs­ möglichkeiten sollen ausgeschöpft oder vom Patienten nicht ge­ wünscht sein. 2. Bei vorhandener Indikation bestimmt nicht der Arzt, sondern der Leidens­ druck des Patienten die Durch­ führung der Haartransplantation. 3. HIV-positive Patienten können be­ handelt werden. Bei geringer Virus­ last sind keine Probleme zu erwarten.

29.4

Physikalische und ­medizinische Grundlagen

Das hier zu beschreibende Robotersystem (. Abb. 29.6) besteht aus einem verstellbaren Patientenstuhl, der eigentlichen Arbeitseinheit und einem Computerarbeitsplatz. Das System wiegt etwa 800 kg, ist fahrbar und beweglich. Es wird durch Fachpersonal aufgestellt, installiert und gewartet. Eingriffe oder Veränderungen am System durch Praxispersonal sind nicht er­ forderlich und obsolet. Die Mindestraumgröße zur Aufstellung sollte 9–10 cm2 betragen. Zusätzlich müssen in Roboternähe ein Kon­ trollbildschirm (z. B. Flatscreen) für den Arzt und der Computerarbeitsplatz für die techni­ sche Überwachung und Bedienung (Assistent) aufgestellt sein. Ein aktiver Internetzugang ist notwendig, damit der Roboter funktionsfähig bleibt. Alle Daten werden anonymisiert überwacht und ­gespeichert; es kann auf Anfrage online in den Entnahmeprozess eingegriffen werden. Auch die Möglichkeit der Fernwartung ist damit ­gegeben. Im beweglichen Roboterkopf sind mehrere hochauflösende Kameras und Sensoren instal­ liert. Sie scannen die Behandlungsfläche. Die Software ist in der Lage, aus diesen Daten das Verteilungsmuster, Verteilungsmenge, Haar­ gruppenmenge, Haarlänge zu errechnen. Das

391 Haartransplantation mit dem Haarroboter

..Abb. 29.6 Artas®-Haarroboter. (©Neidel)

Resultat für die gescannte Fläche wird ständig überprüft und Änderungen angezeigt. Der eigentliche Punchvorgang wird in einer Art modifizierter „Seldinger-Technik“ durch­ geführt: eine scharfe Nadel durchtrennt rotie­ rend die Hautoberfläche, im zweiten Schritt schiebt sich über die scharfe Nadel eine s­ tumpfe Hülse, die dann bis in Höhe der Haarzwiebel stumpf in die Tiefe dringt. Dadurch werden Haarwurzelschaft und Haarzwiebel nicht ­verletzt. Wie tief scharfe und stumpfe Nadel eindringen, errechnet der Computer über ­Widerstandssensoren. Auch der Bohrwinkel wird errechnet. Diese immens wichtigen Ein­ stellungen werden ständig automatisch nach­ justiert. Die Möglichkeit der Verstellung durch den Arzt besteht, sollte aber dem sehr erfahre­ nen Anwender vorbehalten bleiben. >>Der Haarroboter muss an einem festen

Platz aufgestellt werden, Raumgröße 9–10 m2. Ein Internetzugang ist erforder­ lich. Zur Einarbeitung und Training reist ein Expertenteam an.

Zur Einzelentnahme der Follicular Units wird ein steriles „Entnahmekit“ für den Einmal­ gebrauch geliefert. Die Entnahmepunches

29

­ aben einen Innendurchmesser von 1,0 mm h (18 Gauche), 0,9 mm (19 Gauche) und 0,8 mm (20 Gauche). Der Roboter kann durch den Arzt mittels Fernbedienung überwacht und gesteuert wer­ den, gleiches ist auch durch einen Assistenten am Computerarbeitsplatz möglich (doppelte Kontrolle). Für eine mit dem Roboter durch­ zuführende Haartransplantation sind ein Arzt und zwei bis drei medizinische Assistenten/­ innen erforderlich. Für in Haartransplantation unerfahrene Ärzte wird mindestens 1 Woche Trainingszeit vereinbart. Erfahrene Haarchirurgen können in kürzerer Zeit angelernt werden. Es empfiehlt sich, das Trainingsangebot uneingeschränkt wahrzunehmen. Die dafür erforderlichen ­Patienten müssen vom Arzt selbst rekrutiert werden. 29.5

Praktische Durchführung der Haartransplantation

29.5.1

Vorbereitung des Patienten

Der Patient wird zunächst noch einmal, wie ­bereits zur vorangegangenen Beratung, kurz und zusammenfassend über den Eingriff aufge­ klärt. Alle erforderlichen Unterlagen werden eingesehen und unterschrieben. Es folgt die Fotodokumentation des Behandlungsgebietes in mehreren Aspekten (frontal, seitlich von rechts, seitlich von links, von oben, ggf. ergän­ zende Aspekte). Das Behandlungsgebiet wird angezeichnet und ebenfalls fotografisch doku­ mentiert. Besonders bei Behandlungen im Haaransatzgebiet ist darauf zu achten, dass die neue Haarlinie nicht zu tief geplant wird. Das führt, besonders beim älter werdenden Patien­ ten, zu unnatürlichem Aussehen. Von der ­Nasenwurzel aus, bis zur neuen mittleren Haar­ ansatzgrenze nach kranial gerechnet, sollten i. d. R. mindestens 7 cm, besser 8–10 cm Ab­ stand sein. Diese Regel gilt besonders für das mittel- und nordeuropäische Patientenklientel. Ausnahmen sind in Absprache mit Arzt und Patient möglich.

392

F. Neidel

>>Junge Patienten drängen meist auf einen

möglichst tief und in die Stirn weit hin­ einreichenden Haaransatz. Je mehr man dieser irrealen Vorstellung nachgibt, ­desto unnatürlicher wird das spätere Aus­­ sehen sein. Deshalb gilt: Haaransatz im Vorfeld gut besprechen, bei übertriebe­ nen Erwartungen sollte der Patient besser von der Behandlung ausgeschlossen ­werden.

29

Der Patient erhält nach der Besprechung und gemeinsamer Festlegung des Behandlungs­ gebietes die präoperative Medikation, ein gut auf Hautkeime wirkendes Antibiotikum (z. B. Doxycyclin, 2 × 100 mg am Behandlungstag ausreichend, da Prophylaxe). Eine Antibiotika­ therapie über mehrere Tage ist i. d. R. nicht ­erforderlich, da es sich um einen gesunden ­Patienten handelt und die körpereigene Ab­ wehr ausreichend funktioniert. Midazolam zur Sedierung kann oral, meist 7,5–15 mg, verab­ reicht werden. Damit ist der Patient weiter be­ dingt kooperativ, was für den Entnahmeprozess wichtig ist. Entweder wird nun der gesamte Behand­ lungsbereich (meist Kopf) auf eine Haarlänge von 1,2 mm kurz rasiert oder mindestens aber die 150–200 cm2 messende Entnahmefläche am hinteren und seitlichen Haarkranz. Die Haarlänge sollte kontrolliert werden, da zu lang gebliebenes Haar den Punchvorgang verlang­ samt und Ungenauigkeiten auftreten können. Das Entnahmegebiet wird angezeichnet und Schritt für Schritt sparsam aber ausrei­ chend mit der empfohlenen Lokalanästhesie betäubt. Tumeszierung ist hier unbedingt zu vermeiden. Die Anästhesie soll 5–10 Minuten einwirken können, was i. d. R. durch den Posi­ tionierungsvorgang gegeben ist. >>Keine Tumeszenz im Entnahmegebiet bei

Roboter-assistierter FUE!

Nach ausgiebiger Säuberung und erneuter Des­ infektion wird der Patient in den Roboterraum geführt und auf dem Patientenstuhl in halb nach vorn gebeugter sitzender Haltung posi­ tioniert.

k kVorbereitung des Roboters

Parallel zur Patientenbesprechung oder bereits vorher wird der Roboter durch 2 Helferinnen oder Helfer vorbereitet. Das bedeutet: Hoch­ fahren des Computers, Check nach Liste, Ein­ setzen der Entnahmeeinheit mit entsprechen­ der ­ Nadelgröße (muss vorher vom Arzt bestimmt werden). Derzeit werden meist­ ­ 18- und 19-Gauche-Entnahmekits verwendet, da sie sich am besten eignen. Sehr feine 20-Gauche-Nadeln sind besonders gut bei ­ ­Patienten mit sehr dichtem und stabilen Haar zu verwenden (dunkelhaarige Patienten). k kPositionierung des Patienten ­ am Roboter

Der Arbeitsradius des Roboterarms ist ver­ ständlicherweise beschränkt. Der Patient muss so im Behandlungsstuhl Platz nehmen, dass er bequem für mehrere Minuten in dieser sitzen­ den und halb nach vorn gebeugten Position schmerzfrei verharren kann. Andererseits muss der Roboterarm die gewünschten Haarkranz­ bereiche erreichen können. Bei Anfängern kann die ideale Position des Stuhles auf dem Boden angezeichnet werden. Nachpositionie­ ren geht mit Zeitverlust einher. Der Patient muss psychisch stabil sein und nicht in Panik verfallen. Sein Kopf sollte ruhig gehalten werden, damit die Roboterkameras die feinen Zielpunkte (Follicular Units) erfas­ sen können. Ein Orientierungsrahmen („frame“) wird in das betäubte Gebiet einge­ setzt. Damit wird das erste Entnahmefeld fest­ gelegt und die Haut gestrafft. Der Roboterarm wird manuell dorthin geführt. Durch die Fixie­ rung des Rahmens auf der Kopfschwarte mit Silikonschnüren wird auch der Kopf selbst in seiner Auflagefläche stabil und ruhig gehalten. Nach trainiertem Schema führt der Arzt mit Helfer/in diverse Einstellungen (setups) am Computer durch. Nach erfolgter Autofokussie­ rung startet der Prozess (. Abb. 29.7). k kEigentlicher Bohr- bzw. Punchvorgang

Der Arzt hat die Fernbedienung in der Hand und kann damit den Punchvorgang starten, steuern und jederzeit unterbrechen. Nachdem

393 Haartransplantation mit dem Haarroboter

..Abb. 29.7  Positionierung des Patienten im Roboterstuhl. (©Neidel)

..Abb. 29.8  Der Stanz- bzw. Punchvorgang wird durch den Arzt mittels Fernbedienung gesteuert. (©Neidel)

29

schnell, muss den Patienten im Vorfeld darauf hinweisen (. Abb. 29.8). Aus einem Entnahmefeld (frame) kann man je nach Haardichte, Größe der Entnahme­ nadel und Abstand der Punchlöcher zueinan­ der 60–120 Follicular Units gewinnen. Der ­Orientierungsrahmen muss für eine Entnahme von 1500–2000 Follicular Units etwa 15–20 Mal umgesetzt werden. Auch die Kopfauflageposi­ tion wechselt entsprechend der Entnahmestelle (seitlich oder Mitte Hinterkopf). Bei gut ein­ gespieltem Team und normaler Spender­ haarbeschaffenheit dauert das Punchen für 1000 Transplantate etwa 1–1,5 Stunden. An­ fänger benötigen die doppelte Zeit. Man sollte darauf achten, dass der Patient nicht länger als 2 Stunden im Roboterstuhl platziert ist, weil dann Unruhe aufkommt und die Blutungen zu­ nehmen. Andernfalls muss Lokalanästhetikum nachinjiziert werden (. Abb. 29.9). Der Roboter nimmt die erforderlichen Ein­ stellungen, wie scharfe und stumpfe Punchtiefe, Punchwinkel automatisiert vor. Die voreinge­ stellten Werte sind verlässlich und sicher. Je nach Gewebebeschaffenheit ändert das System automatisch die Einstellungen. Unerfahrene Anwender sollten deshalb die Standardein­ stellungen nicht verändern. >>Je unruhiger der Patient beim Punchvor­

gang, desto langsamer arbeitet der ­Roboter. Auch der weitergeleitete Herz­ schlag des Patienten kann das Opera­ tionsfeld unruhig machen, was die ­Arbeitszeit verlängert. Auf gute Polste­ rung des Patienten achten!

k kEntnahme der Follicular Units ..Abb. 29.9  Punchvorgang („harvesting procedure“). (© Neidel)

mit dem Patienten kommuniziert wurde, dass der schmerzfreie Entnahmeprozess beginnt und dieser nochmals über den Vorgang infor­ miert wurde, startet dieser. An die relativ lauten Punchgeräusche gewöhnt man sich sehr

Die gepunchten Follicular Units werden sek­ tionsweise durch 2–3 Helfer/innen mit speziel­ len Mikropinzetten entnommen und sofort in gekühltes Nährmedium (Ringer Lösung mit oder ohne Energiezusätze, wie z. B. ATP) ­gebracht. Es soll zügig und atraumatisch ent­ nommen werden. >>Traumatische Schädigung der Follicular

Units bei der Entnahme (Quetschen

394

F. Neidel

durch Pinzetten) kann die Wuchsrate der Transplantate und das Ergebnis negativ beeinflussen. Follicular Units müssen ständig feucht gehalten werden. Die Haarwurzelzellen sterben innerhalb ­kurzer Zeit ab, wenn sie austrocknen.

k kCheck und Sortierung der Follicular Units

29

Die gewonnenen Haarwurzeltransplantate werden unter feuchten Bedingungen unter dem Stereomikroskop oder mindestens unter Ver­ größerungsbrille auf Unversehrtheit geprüft. Zerstörte, d. h. dissezierte Units ohne mindes­ tens einen intakten Haarschaft mit Haarwurzel müssen aussortiert werden. Sie produzieren später keinen Haarwuchs. Die Qualität und die Quantität der gewonnenen Follicular Units werden protokolliert. Daraus leitet sich der ­Effizienzquotient der Entnahmeprozedur ab. Beispiel: 55Von 100 entnommenen Follicular Units sind 100 intakt und unverletzt – Effizienz: 100 % 55Von 100 entnommenen Follicular Units sind 80 intakt und unverletzt – Effizienz: 80 % Je nach Operationsstrategie werden die Follicu­ lar Units in 1er, 2er, 3er Units selektiert und gezählt. >>Der Roboter analysiert die Flächenver­

teilung (Dichte pro cm2) der Follicular Units und er zählt auch die gepunchten Einheiten. Im Idealfall stimmt die Zahl der gepunchten Einheiten mit der Zahl der verwertbaren Transplantate überein. Meistens liegt die Effizienz des Entnah­ meprozesses bei 80–95 %.

Durch den kombinierten Punchvorgang (scharf für die Hautoberfläche, stumpf für den Haar­ schaft) werden Transplantate mit viel umge­ benden Gewebe gewonnen. Das ist wichtig für das Überleben der Haarwurzeln. Im Vergleich zu anderen Verfahren liefert der Roboter relativ konstant sehr gute Haarwurzeltransplantate (. Abb. 29.10).

..Abb. 29.10  Die gewonnenen Transplantate ­enthalten ausreichend umgebendes schützendes Gewebe, was ihre Überlebenszeit verlängert und die Wuchsrate der Haare verbessert. (©Neidel)

k kVorbereitung des Empfängerareals

Das Empfängerareal wird örtlich betäubt, im Unterschied zum Entnahmegebiet wird hier eine großzügige Tumeszenz empfohlen. Da­ durch schont man die Infrastruktur und ver­ bessert die Revaskularisation. Je nach Investition und Version des Robo­ ters kann man die Empfängerkanälchen für die Follicular Units auch automatisiert anfertigen lassen. Dazu wird der Patient nach Erholungs­ pause im Behandlungsstuhl umpositioniert und Orientierungsfolien für den Roboter ­werden aufgebracht. Je nach Verfügbarkeit, Haarbeschaffenheit und Kahlfläche lässt sich die Kanälchendichte und -größe pro Flächen­ einheit festlegen. Alternativ können die Einpflanzkanälchen auch mit Hand und Spezialmessern mit Kan­ tenlänge von 0,7–1,2 mm angebracht werden. Auch Injektionskanülen eignen sich. Es ist ins­ besondere streng auf die zukünftige Haar­ wuchsrichtung zu achten. Die Kanälchen sind genau der früheren Richtung folgend anzu­ legen. Das Arbeiten mit Lupenbrille, auch bei intaktem Visus des Behandlers, wird dringend empfohlen (. Abb. 29.11). >>Die Empfängerkanälchen sind streng der

ehemaligen Haarwuchsrichtung folgend anzubringen. Die Stichpunkte müssen gezählt werden, damit nicht zu viel oder

395 Haartransplantation mit dem Haarroboter

..Abb. 29.11  Die Empfängerkanälchen wurden zur Verdichtung angebracht und die durchschnittliche Dichte pro cm2 wird am „Trichodensometer nach ­Neidel“ abgelesen. (©Neidel)

zu wenig Öffnungen angelegt werden. Die Verteilung soll randomisiert erfol­ gen. Damit erreicht man ein natürliches Resultat.

k kTransplantation der Follicular Units

Die Transplantation erfolgt durch 2–3 gut trai­ nierte Helferinnen oder durch den Arzt mit 1–2 Helferinnen. Wichtig ist in jedem Fall, dass der Arzt den Transplantationsvorgang über­ wacht. Beim Transplantieren sollte man sich nicht gegenseitig behindern, das verlängert die Operationsdauer. Die verwendeten Spezialpinzetten müssen sehr fein und spitz sein, damit die Follicular Units ohne Traumatisierung in die dünnen ­Kanälchen eingebracht werden können. Ein Umschlagen der Haarwurzeln im Kanal noch oben muss unbedingt vermieden werden, weil es zum Absterben der Haarwurzeleinheit führt. Die Transplantate müssen ständig feucht gehal­ ten werden. Der Arbeitsprozess sollte sich zügig und ohne Verzögerungen gestalten. Im gut ­trainierten Team transplantiert man pro Stunde etwa 1000 Follicular Units. Das ist auch ­erforderlich, weil die Operation nach etwa 5–7 Stunden beendet sein sollte (. Abb. 29.12). >>Untrainierte Teams und Anfänger sollen

zunächst weniger Transpantatzahlen ­ pro Behandlung einplanen, damit sie die

29

..Abb. 29.12  Transplantation ist Teamarbeit. ­(©Neidel)

Operation im Zeitfenster von ­ 5–7 Stunden abschließen können. Keine anderen Tätigkeiten neben der Haar­ transplantation!

k kAbschlussgespräch, temporärer Verband

Nachdem alle Transplantate aufgebraucht sind und sicher in die Haut eingebracht wurden, checkt der Arzt mit oder ohne Helfer/in das ge­ samte Operationsgebiet. Gegebenenfalls wer­ den Transplantate in Position korrigiert und reponiert. Das Transplantationsgebiet wird mit kühlen und feuchten Kochsalzkompressen vor­ sichtig gereinigt und nochmals auf Vollständig­ keit geprüft. Kleinere Nach- und Sickerblutun­ gen werden unter sanftem, flächenhaften Druck gestillt, so dass es nach und nach zu oberflächlichen feinen Verkrustungen kommt. Dieser Vorgang kann durch „Trockenfönen“ (Kaltstufe) des Wundgebietes beschleunigt werden. Weil die Wundkanälchen weitestge­ hend verschlossen sind, kommt es dabei nicht zu einer Infektionsprovokation. Auf die Stirn kann zur mechanischen Vor­ beugung gegen Schwellungen (Augenödeme, Brillenhämatom) dicht unterhalb des neuen Haaransatzes ein Microfoam®-Streifen aufge­ klebt werden. Das Entnahmegebiet wird mit einem Hydrokolloidwundgel und Kompressen bedeckt, für eine Nacht wird ein zirkulärer ­lockerer Schutzverband mit z. B. PehaHaft® an­ gelegt. Die Transplantationsregion kann und sollte frei bleiben, damit durch Druck oder zu

396

F. Neidel

..Abb. 29.13  Zirkulärer Verband im Entnahmegebiet mit Hydrokolloidgel für eine Nacht. (©Neidel)

29

festem Verband die Transplantate nicht ver­ kleben oder dislozieren (. Abb. 29.13). Der Hydrokolloidverband im Entnahmebe­ reich soll am nächsten Tag entfernt werden, damit es nicht zu schmerzhaften Verklebungen und Nachblutung bei zu späten Entfernen kommt. Der Patient wird mitsamt Begleitperson über das Verhalten in den nächsten Tagen inst­ ruiert, es wird zur besseren Verständlichkeit ein Schreiben für das Verhalten nach der Behand­ lung mitgegeben. Außerdem kann man ­Pflegeshampoo und Schmerz- sowie Schlaf­ medikation reichen. Je nach Situation sollten Kontrolltermine vorab vereinbart worden sein. >>Nach einer Haartransplantation soll der

behandelnde Arzt oder ein kompetenter Vertreter für den Patienten für eine ­Woche erreichbar sein. Telefonische Rücksprachemöglichkeit oder Kontakt per E-Mail sind über längere Zeit anzu­ raten.

29.6

Kontraindikationen ­ und Gegenanzeigen

k kZu großes Missverhältnis zwischen ­Spender- und Empfängerfläche

Wenn die Spenderfläche weniger als 25–30 % der Empfängerfläche misst, dann kann man

nur kleinere ausgewählte Areale des Ober­ kopfes behandeln. Für eine großflächige Trans­ plantation würden nicht genügend Haar­ wurzeltransplantate zur Verfügung stehen. Das gilt es bei der ärztlichen Beratung mit dem ­Patienten abzuklären, besonders auch im Zu­ sammenhang mit der Erwartungshaltung des Patienten. Meist sind die Patienten nach Erklä­ rung mit einer „Teilverbesserung/Teillösung“ einverstanden. Bei Zweifeln soll besser keine Transplantation durchgeführt werden. 55Zu hohe Erwartungshaltung des Patien­ ten: Bereits im Vorgespräch sollte der Arzt erkennen, was sich ein Patient durch die Haartransplantation erhofft. Durch ­Medien, besonders durch das Internet können „vorher-nachher-Situationen“ ­simuliert werden, die realistisch nicht er­ füllbar sind. Das gilt es im Zusammenhang mit der individuellen Haarsituation zu ­erklären. Beharrt der Patient auf nicht er­ füllbaren Vorstellungen, dann sollte man die Behandlung ablehnen. 55Sehr junge Patienten: Gerade Patienten bis zum 18. Lebensjahr, bei denen schick­ salhaft der Haarausfall sehr früh beginnt, sind in einer Paniksituation. Sie können nur schwer verstehen, warum es sie gerade trifft. Oft werden sie von Kameraden und Freunden daraufhin angesprochen, manchmal gehänselt und verspottet. ­ Hier sollte zunächst mit konservativen Therapien gearbeitet werden. Therapie­ versuche mit Finasterid, Minoxidil oder PRP sind dringend anzuraten und über ­einen definierten Zeitraum, mindestens 1 Jahr, kontrolliert anzuwenden. 55Patienten mit sehr dünnem Haarkleid, meist durchscheinende Kopfhaut: Sehr dünne und optisch kaum wirksame Haare kann man umverteilen. Doch der Effekt nach Transplantation wird dünn und ­optisch wenig wirksam bleiben. Das muss der Arzt vorab erklären. Bei uneinsichtigen Patienten oder bei fehlender Compliance sollte besser nicht transplantiert werden. 55Hauterkrankungen, die medikamentös behandelbar sind

397 Haartransplantation mit dem Haarroboter

Obwohl beim Haarausfall der erste Weg zur Haarsprechstunde des Dermatologen führen soll, kommt es vor, dass sich Patienten direkt beim Haarchirurgen zur Transplantation vor­ stellen. Gerade bei kreisrundem Haarausfall oder bei entzündlichen Erkrankungen kann medikamentös Abhilfe geschaffen werden und eine Haartransplantation ist kontraindiziert. 55Therapien, bei denen temporäres ­Effluvium auftritt, z. B. Chemotherapie 55Gerinnungshemmende Therapie Verschiedene Gerinnungshemmer in Dauer­ therapie machen eine Haartransplantation nur schwer oder gar nicht möglich. Besonders bei Kumarinpräparaten ist die Haartransplantation kontraindiziert. Moderne Hemmsubstanzen, wie z. B. Rivaroxaban und Apixaban sind un­ bedenklicher. ASS-Präparate in einer Dosie­ rung bis 100 mg pro Tag sind akzeptabel. Das Absetzen der Präparate und eine mögliche ­Substitutionstherapie sollten gemeinsam mit dem Internisten oder Hausarzt abgesprochen werden. 55Akute Infektionskrankheiten (z. B. Hepa­ titis, AIDS): Sobald eine HIV-Infektion ins Endstadium übergeht, ist eine Haartrans­ plantation kontraindiziert. Solange die ­Viruslast gering ist und die Erkrankung unter ärztlicher Kontrolle und Therapie verläuft, bestehen keine Bedenken. 55Autoimmunkrankheiten und damit ­verbundene chronisch entzündliche Pro­ zesse der Haut: Hier ist gemeinsam mit Dermatologen und Patienten zu entschei­ den, ob die Situation stabil gehalten ­werden kann und aggressive Schübe der Erkrankung medikamentös gemildert oder gestoppt werden können. Eine Haartrans­ plantation kann versucht werden, ist auch meist erfolgreich. Über die Dauer des Er­ folges kann vorab keine Prognose erstellt werden.

29.7

Nebenwirkungen und ­deren Behandlung, ­Auf­klärungshinweise

29.7.1

Allgemein

29

Bei lege artis durchgeführter Haartransplanta­ tion sind schwere Nebenwirkungen und Kom­ plikationen zum Glück sehr selten. Eine gute Aufklärung im Vorfeld und ein enger Kontakt zum Patienten in der postoperativen Phase sind wichtig. Die operativen Begleiterscheinungen und Nebenwirkungen beschränken sich i. d. R. auf das Behandlungsgebiet und klingen inner­ halb von Tagen bis 2 Wochen (selten länger) wieder ab. Infektionen sind wegen der guten Blut­ versorgung der Kopfhaut extrem selten. Nur bei schlechter Abwehrlage, Immunsuppression, bei starken Rauchern im Alter über 45 Jahren ist das Risiko etwas höher. Eine Antibiotikathera­ pie über mehrere Tage ist dadurch jedoch noch nicht gerechtfertigt, dafür bedarf es manifester Gründe. 29.7.2

Spezielle Nebenwirkungen und Begleiterscheinungen

55Bluterguss, Hämatom: Durch die vielen Inzisionen und Punktionen der Kopfhaut kommt es trotz sorgfältiger Tumeszenz nach Abklingen der Adrenalinwirkung zu Nachblutungen, die wegen der gewollten Verkrustung der Hautoberfläche sich als flächenhafte subdermale Hämatome mani­ festieren. Die Hämatome verteilen sich ­gemäß Schwerkraft in den Folgetagen nach unten in den Gesichts- und Augenbereich, vor allem, wenn am Haaransatzes und in die Geheimratsecken transplantiert wurde. Etwa 3 Tage postoperativ äußert sich die Hämatomabsenkung als eindrucksvolles Brillenhämatom (ein- oder meist doppel­ seitig) bzw. gemindert als Ober- und ­Unterlidödem. Die Symptome sollten nicht als Infektion gewertet werden, was dem Anfänger und dem Laien oft schwerfällt.

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29

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Hier helfen antiphlogistische, nichtsteroi­ dale medikamentöse und physikalische Maßnahmen. Kortison ist wegen der ­Nebenwirkungen nur in Ausnahmefällen anzuwenden. 55Hautrötung: Je nach Hauttyp kann sowohl im postoperativen Verlauf als auch bei be­ ginnendem Haarwachstum ein unruhiges Hautbild entstehen, begleitet durch mehr oder weniger starke Hautrötungen. Diese bilden sich meist innerhalb von 1-2 Wo­ chen spontan zurück. Eine bepantholoder zinkhaltige Lotion kann hilfreich sein. Bei hartnäckigen Fällen von Haut­ rötung sollte auch an eine Allergie auf an­ gewandte Inhaltsstoffe gedacht werden. Ebenso ist eine umschriebene bakterielle und/oder mykotische Entzündungsursache ins Kalkül zu ziehen. 55Brennen im Entnahmegebiet: Durch die großflächige Entnahme der Haarwurzel­ gruppen entsteht eine meist unterschätzte Wundfläche, die besonders in der ersten Nacht, manchmal noch Tage nach dem Eingriff, einen brennenden Schmerz ver­ ursacht. Hier helfen Hydrokolloidgels oder -salben, ggf. mit Anästhesiezusatz. 55Taubheitsgefühl, Parästhesien: Als Folge der großflächigen Verletzung der Hautoberfläche und derer anatomischen Strukturen persistiert ein Taubheitsemp­ finden über Tage und Wochen. Je umfang­ reicher der Eingriff, desto länger das ­Taubheitsgefühl und mögliche Parästhesien („kleine Stromstöße“), z. B. bei Wetter­ wechsel. Im Extremfall dauern diese Be­ gleiterscheinungen ein halbes bis zu einem Jahr. Psychologische Führung des Patien­ ten und gute Aufklärung im Vorfeld sind hier eine „conditio sine qua non“. 55Epithelzysten, Pickelbildung: Mit Ein­ setzen des Haarwuchses ab 3. Monat, manchmal bereits ab 2. Monat, beginnt die Haut zu jucken, umschriebene Rötungen sind möglich. Die Haut soll in dieser Phase besonders weich und geschmeidig gehal­ ten werden (tägliche Haarwäsche mit ­mildem Shampoo), damit die Haare mit

wenig Widerstand die Haut durchstoßen können. Das Auftragen von Cremes oder Lotionen während dieser Phase ist nicht zu empfehlen. Die Wirkstoffe führen meist zu vermehrter Hautverdickung und Auf­ schwellung, was das Durchwachsen der Haare erschwert.

55Eingewachsene Haare, verstopfte Talg­ drüsen, Dermoidzysten: Im Zusammen­ hang mit dem Heilungsprozess und inne­ rer Narbenbildung können Hautanhangs­ gebilde wie Talgdrüsen verstopfen. Durch tägliche Haarwäsche wird die Haut dünn und geschmeidig gehalten, weshalb diese Pickel sich meist von selbst auflösen. 55Auch bei fehlerhafter unbemerkter ­ oppelimplantation (2 Transplantate in D ein Empfängerkanälchen) können Haar­ wurzeln tiefer als gewollt eingebracht wer­ den. Das führt zu Epitheloidzysten, die meist nur marsupialisiert werden können. Gelegentlich hilft auch Langzeitantibiose mit Doxy- oder Minocyclinpräparaten. 55Juckreiz: Kann verschiedene Ursachen ­haben, wie bereits vorstehend erläutert. Nach ärztlicher Abklärung helfen hier die bekannten symptomatischen Maßnahmen, z. B. Kühlgel. 29.7.3

Aufklärungshinweise

Allgemein sind die gleichen Hinweise und ­Angaben erforderlich, die auch für andere Ein­ griffe in örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie mit Adrenalinzusatz) mit Sedierung bzw. „Dämmerschlaf “ gelten. Auffälligkeiten in ­Eigen- und Familienanamnese, Allergien sind deutlich zu vermerken. Speziell sind Vordrucke wie z. B. von ­Diomed© oder Perimed© sehr hilfreich, wenn sie die Technik der Einzelhaarwurzelentnahme (FUE) beinhalten. Falls die Beschreibung nicht ausreichend erscheint, ist eine schriftliche ­Zusatzaufklärung über die angewandte spezielle Technik sinnvoll. Jeder Arzt sollte den Auf­ klärungsbogen ausführlich in der Beratung mit dem Patienten besprechen und handschrift­

399 Haartransplantation mit dem Haarroboter

liche Notizen anbringen. Besonders hilfreich sind Zeichnungen oder Schemata, in die man vorab Daten eintragen kann (geschätzte Zahl Transplantate, Entnahmefläche, Transplanta­ tionsgebiet). Auf die Roboter-assistierte Haarwurzelent­ nahme ist explizit hinzuweisen. Im Zusammen­ hang damit soll auch der gesamte Arbeitsablauf ausreichend erklärt werden. Der Patient muss wissen, dass vor der Be­ handlung in der Praxis die Kahlrasur erfolgt. Besonders die bei Einzelentnahme auf 1 mm kurz zu rasierenden Gebiete müssen bezeichnet werden. Speziell für die Roboter-assistierte Ent­ nahme (FUE Entnahme und/oder manuelle FUE Entnahme) der Haarwurzelgruppen muss vermerkt sein, wie das Vorgehen bei mögli­ chem Ausfall des Roboters während der Be­ handlung sein soll. Auch bei dem sehr seltenen und ­ unwahrscheinlichen Fall der Unmög­ lichkeit, vitale Haarwurzeln ausreichend und größtenteils intakt zu entnehmen, müssen ­Alternativen besprochen und vermerkt sein. Der Patient soll vorab wählen, dass bei dem ­seltenen Fall der Unmöglichkeit der Roboterassistierten FUE Entnahme auf eine andere Entnahmetechnik ausgewichen wird (falls der Arzt mit Team dazu in der Lage ist) oder die Behandlung ganz ab­gebrochen wird. Das Haarwachstum und damit der optische Erfolg der Behandlung setzen bei der Haar­ wurzeltransplantation relativ spät, nämlich erst 3 Monate nach der Behandlung ein. Darauf muss explizit hingewiesen werden, auch das sich der optische Erfolg zunehmend langsam einstellt, nämlich vom 3. bis etwa 6. postopera­ tiven Monat. Eine Endbeurteilung des Resulta­ tes (Fotodokumentation) ist somit erst nach 10–12 Monaten zu empfehlen, weil die Haare langsam, durchschnittlich 1 cm pro Monat wachsen und eine optimale Frisurgestaltung erst nach Jahresfrist möglich ist. >>Der Patient muss vor einer Haartrans­

plantation darauf hingewiesen werden, dass Teile der Operation durch einen ­Roboter erledigt werden und das Haar­

29

wachstum erst ab 3. Monat postoperativ einsetzt. Haare wachsen im Durchschnitt 1 cm pro Monat. Bei der Roboter-assis­ tierten Haarwurzelentnahme muss zu­ mindest das gesamte Entnahmegebiet auf 1mm kurz rasiert werden.

29.8

Notwendige Ausstattung

Die Arztpraxis oder Klinik sollten einen Ein­ griffsraum besitzen, der mit einer Operations­ leuchte guter Lichtqualität ausgestattet ist.­ Das Farbspektrum der Lichtquelle soll zur Schonung der Augen auf „ermüdungsarm“ ein­ stellbar sein. Die Lichtintensität muss sich gleichmäßig und nicht zu hell auf ein normales Oberkopfareal einstellen lassen. Um die HellDunkel-Adaptation der Augen zu schonen, wird eine hohe Umgebungshelligkeit empfoh­ len. Im Eingriffsraum sollen bequeme feste Arbeitstische mit guter Ausleuchtung für ­ 2–5 Mitarbeiter installiert sein. Ein Stereomik­ roskop, z. B. Mantis-Elite® kann mobil oder fest montiert sein. Die Mitarbeiter müssen auf ­bequemen höhenverstellbaren Stühlen an den Arbeitstischen Platz nehmen können, um Transplantate zu checken, zu sortieren, ggf. zu präparieren. Die sitzende Tätigkeit schont ­Rücken und Wirbelsäule nur dann, wenn die geschilderten ergonomischen Bedingungen er­ füllt sind. Herkömmliche Operationstische sind für Haartransplantationen eher ungeeignet, weil keine bequeme Lagerung in halbsitzender Posi­ tion über längere Zeit möglich ist. Auch Kopf­ teile sind meist zu groß und nicht abnehmbar, was für das Arbeiten am Kopf in verschiedenen Positionen von Nachteil ist. Es empfiehlt sich deshalb der Gebrauch einer Kosmetikliege, die in Höhe, Vor- sowie Rückneigung verstellbar ist. Außerdem sollten Fuß- und Kopfteil abnehm­ bar und verstellbar sein. Der Patient verbringt etwa 3–6 Stunden in halbsitzender Position auf der Liege, so dass auf gute Polsterung zu achten ist. Nach dem Entnahmevorgang der Follicular Units erfolgt i. d. R. der Wechsel des Patienten in den bequemeren Kosmetikstuhl.

400

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gut adaptierbare Schutzbrille empfohlen, falls nicht Lupenbrillen oder andere Sehhilfen be­ nutzt werden. Zur Operation selbst werden Mundschutz, Kopfhaube und geeignete Bereichskleidung Die Reinigung und Aufbereitung des mikrochi­ empfohlen. Die Operation sollte weitestgehend rurgischen Instrumentariums muss gewähr­ unter sterilen Kautelen erfolgen. Dies erfordert leistet sein. das Tragen von sterilen Einmal-Handschuhen Der ARTAS®-Haarroboter wurde von der und steriles Abdecken kontaminierter Be­ Firma „Restoration Robotics“ in San Jose, CA, reiche. USA entwickelt und wird seit 2015 in Deutsch­ Besondere Schutzmaßnahmen für Behand­ land von „Laser Point international“ verkauft ler und Patient sind beim Arbeiten mit dem und gewartet. Roboter nicht erforderlich. Es treten weder ge­ Der Roboter sollte in einem gut klimatisier­ sundheitsschädigende Strahlung noch Gase ten Raum aufgestellt werden, die Mindestraum­ aus. Beim Punchvorgang sollte nicht in das größe wird mit 8–10 m2 angegeben. Im Raum ­direkte Arbeitsfeld des Roboterarms hineinge­ muss Internetverbindung möglich sein, ein an langt werden; es kann zu Verletzungen kom­ der Wand montierter Flat Screen erleichtert die men und das Gerät schaltet auf „Not Stopp“. Übersicht und das Arbeiten. Auch ist langes Blicken auf das zur Kontrast­ Die Basisausstattung des ARTAS®-Roboters steigerung mit rotem Licht bestrahle Arbeits­ inklusive Aufstellung, Training und Starterkit gebiet zu vermeiden, da dies schnell zur Ermü­ kostet etwa 350.000 Euro. Ein Wartungsvertrag dung der Augen führen kann. Neuere Modelle ist unabdingbar. Darin enthaltene Updates sind des Roboters arbeiten mit „weißem“ Licht. kostenfrei, Upgrades sind kostenpflichtig. Falls es beim Personal zu Verletzungen mit ­Upgrades können ein Foto-Image-Programm möglicher Kontamination gekommen ist, muss (simuliert Aussehen nach Transplantation mit das in ein entsprechendes Unfallbuch einge­ verschiedener Zahl an Transplantaten, Kalkula­ tragen werden. Beim betroffenen Mitarbeiter tion der Transplantate), ein „Slit-Maker-­ werden direkt nach der Verletzung und nach Programm“ und ab 2019 ein Implantations­ 6 Wochen serologische Untersuchungen ein­ programm sein. Der Roboter ist über ein sog. geleitet (zum Ausschluss einer Infektion mit Maschinenleasing am besten für eine Arzt­ Hepatitis oder HIV, oder Kontamination mit praxis oder Klinik zu erwerben. Bakterien oder Pilzen), auch eine genaue ­Unfalldokumentation wird erstellt. Diese Maß­ >>Für die Haartransplantation ist ein Raum nahmen sind extern von einem Betriebs- oder mit der Klassifizierung „Eingriffsraum“ D-Arzt durchzuführen. erforderlich. Steriles Arbeiten und ent­ Bei Neueinstellung von Personal sind durch sprechende Instrumentenaufbereitung den Betriebsarzt die notwendigen Unter­ müssen gegeben sein. suchungen und Befunde zu erheben. Besonde­ re Aufmerksamkeit ist dem Sehorgan zu wid­ men. Schutzimpfungen, wie z. B. Hepatitis-­BImmunisierung, Tetanus sind anzuraten. 29.9 Schutzmaßnahmen Wegen möglicher Kontaminierung des Es gelten die allgemeinen Maßnahmen wie bei ­Patientengewebes dürfen Schwangere nicht im einem kleinen chirurgischen Eingriff. Bei In­ Operations- und Instrumentenaufbereitungs­ jektionen wie örtlicher Betäubung werden bereich arbeiten. Zudem ist auch eine mögliche Schutzhandschuhe empfohlen. Wundgebiete Gefährdung des Ungeborenen durch Strichver­ sind zu desinfizieren. Wegen der Gefahr der letzungen oder Kontakt mit Chemikalien nicht Kontamination durch Blutspritzer wird eine auszuschließen. >>Herkömmliche Operationssäle, selbst mit

bester Ausstattung und allen denkbaren Features, sind für Haartransplantationen oftmals ungeeignet.

29

401 Haartransplantation mit dem Haarroboter

29.10

Komplikationen

Schwere Komplikationen sind bei der Roboterassistierten Haartransplantation glücklicher­ weise selten. Vielmehr handelt es sich bei den meisten Fällen um operationsbedingte Neben­ wirkungen, die entsprechend behandelbar sind und innerhalb von 2 Wochen abklingen sollten. Neben den bereits beschriebenen Neben­ wirkungen und Begleiterscheinungen kann es zu folgenden Komplikationen kommen: k kFrühkomplikationen

55Patient kollabiert nach Lokalanästhesie: meist passiert das bei sehr aufgeregten Pa­ tienten, bei allgemeiner spürbarer Unruhe oder gestresstem Arzt, bei zu schneller ­Injektion, beim Anfluten des Adrenalins und/oder des Midazolams. Hier muss der Kreislauf des Patienten stabilisiert werden, Gabe von etwas Flüssigkeit wie Wasser oder Cola (Zuckerdefizit). 55Echter anaphylaktischer Schock: Sauer­ stoff, venöser Zugang sowie Lagerung des Patienten als erste Maßnahmen. Gabe von Kortison, z. B. 1g Solu-Decortin©. 55Kardiale und pulmonale Notfallsituationen erfordern Hilfe von Spezialisten, weshalb bei besonderer Schwere externe Hilfe über Notarzt angefordert werden soll. Bei einem Herz- oder Atemstillstand müssen sofort Defibrillator sowie notfallmäßige Intuba­ tionsmöglichkeit verfügbar sein. >>Der die Roboter-assistierte Haartrans­

plantation durchführende Arzt muss mit den allgemeinen Notfall- und Erste-HilfeMaßnahmen vertraut sein und ein ent­ sprechendes Equipment vorhalten.

k kSpätkomplikationen 55Nachblutung: Ein leichtes Durchnässen

von Blut durch den Verband sistiert meist von selbst. Echte Blutungen nach 8–10 Stunden, die nicht zum Stillstand kommen, sind selten. Es wird eine Erneue­ rung oder Überwickeln des Verbandes mit mehr Druck empfohlen.

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55Infektion: Eine echte Infektion ist extrem selten und tritt nur bei schlechter Abwehr­ lage, bei schlechter Durchblutungssitua­ tion (Raucher und/oder über 45 Jahre alt), frühestens nach 3–5 Tagen auf. Sie äußert sich durch schwere Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, Fieber um 40° C (nicht zu verwechseln mit erhöhter Tem­ peratur im Rahmen der Wundheilung!) und eitrigen Absonderungen aus den Wund- und Stichkanälen. Neben der Wundreinigung mit verdünnter Wasser­ stoffperoxidlösung und vorsichtiger ­Spülung mit Kochsalz oder Ringerlösung soll eine Antibiotikatherapie mit Cephalo­ sporinen oder Clindamycin erfolgen. ­Gyrasehemmer bringen wegen des Keim­ spektrums oft keinen Erfolg. 55Hautnekrosen: manifestieren sich nach 2–3 Wochen postoperativ und werden vom Patienten als hartnäckige schmerzlose Krusten geschildert. Sie messen u. U. 3–8 cm im Durchmesser. Trotz Haar­ wäsche und Auftragen von Wund- und Heilsalben lösen sich die Krusten inner­ halb von Tagen nicht ab. Hautnekrosen entstehen im Entnahmegebiet bei zu dich­ ter Punchentnahme. Deshalb sollte man nicht mehr als 10–15 Follicular Units pro cm2 kalkulieren. Gleiches gilt für das Transplantatempfängergebiet. Zu dicht ­gesetzte Empfangskanälchen (erfahrungs­ gemäß über 40 pro cm2) erhöhen das ­Risiko für postoperative Durchblutungs­ störungen mit anschließender Nekrose. Dazu summieren sich Risikofaktoren wie Rauchen und Alter über 45 Jahre. 29.10.1 Therapie bei Hautnekrosen

Anders als in der chirurgischen Praxis dürfen Hautnekrosen bei Zustand nach Haartrans­ plantation nicht chirurgisch gelöst oder gar ­exzidiert werden. Damit zerstört man trans­ plantierte Haarwurzeln unwiderruflich und schafft tiefe Narben. Glücklicherweise sind­ die meisten Nekrosen oberflächlich und die

402

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­arunterliegenden Haarschäfte haben die d Chance des Wiederwachstums. Hier hilft Ge­ duld und Warten sowie psychische Führung des Patienten. >>Die häufigsten Komplikationen sind

29

Hautnekrosen, die durch zu dichte Stanzoder Empfängerkanälchen, verbunden mit Risikofaktoren wie Rauchen und Durchblutungsstörungen, indiziert wer­ den. Hier hilft abwarten, demarkieren lassen, beobachten und Patient ent­ sprechend führen. Keine Nekrektomie bei trockenem Befund und sonst gutem Befinden! Tägliche Haarwäsche und Heil­ salben empfohlen, nach 6–8 Wochen sollte sich die Nekrose von selbst gelöst haben. Bei gut abgegrenztem und ­trockenem Befund ist keine Antibiose er­ forderlich.

29.11

Hinweise zum Erlernen ­ der Methode

Der Haarroboter wird in Deutschland über die Firma LaserPoint International GmbH, Garstedter Weg 14 E in 25474 Hasloh vertrie­ ben. Ansprechpartner ist Herr Antonius Beyer. Kontakt: Fon +49 (0) 25 96/97 22-12, Fax +49 (0) 40/38 0178 387-44. Im Internet kann man sich vorab informieren unter www.artashair.de In der Haartransplantation völlig uner­ fahrene Ärzte sollten sich zunächst allgemein informieren und ein Grundlagenstudium ­beginnen. Hierzu ist entsprechende Literatur verfügbar. Außerdem gibt es regional und internatio­ nal spezielle Ärzteverbände, deren Mitglieder sich vorwiegend oder ausschließlich mit Haar­ transplantationen beschäftigen, wie z. B. 55Verband Deutscher Haarchirurgen e.V. Berlin, Stromstr. 4, www.vdhc.de; info@ vdhc.de 55International Society of Hair Restoration Surgery, 303 West State Street, Geneva, ­ IL 60134, USA; www.ishrs.org; info@ishrs. org.

Tipp: Direkter Kontakt und die Möglichkeit der Mitarbeit in einer Spezialpraxis für Haartrans­ plantation oder ein Hands-on-Training sind zu empfehlen. Die Methode sieht einfach aus, ist aber im Detail und in der Logistik ein langer Lernprozess (lange Lernkurve, da Resultat der Arbeit verzögert erst nach 9–12 Monaten gut sichtbar). Fazit Haarwurzeltransplantationen liegen im Trend und werden derzeit stark nachgefragt. Der ­Eingriff mutet einfach an, ist technisch und ­logistisch jedoch mit erhöhtem Aufwand verbunden. Zwischen Realisierung der Operation und sichtbarem Resultat liegen mehrere ­Monate, sodass die Lernkurve des Arztes nur langsam über die erforderliche Zeit ansteigt. Neben technischen Kenntnissen sind auch ästhetisches Verständnis und Einfühlver­ ­ mögen in die Wünsche der Patienten Voraussetzung für ein gutes Gelingen.

Literatur  1. Avram M, Watkins S (2014) Robotic Follicular unit extraction in hair transplantation. Dermatol Surg 40: S 1319-1327  2. Hamilton JB (1951) Patterned loss of hair in man; types and incidence. Ann NY Acad Sci. 53(3): S 708–728  3. ISHRS (2014) Positionspapier der ISHRS vom 15.11.2014 zu den Qualifikationen für Haartransplantationen unter: http://www.ishrs.org/de/­ qualifikationen-FUr-haartransplantationen (abgerufen am 24.5.2017)  4. Neidel FG (1995) Eigenhaartransplantation bei narbigen Alopezien. Zentralbl Haut- und Geschlechtskrankheiten Springer 166: S 325-326  5. Neidel FG (2003) Operative Techniken bei Haarverlust. In: Dirschka T, Sommer B, Usmiani J (Hrsg) Leitfaden Ästhetische Medizin 1. Aufl. Urban & Fischer München, Jena: S 247-284  6. Neidel FG (2015) Eigenhaartransplantation. In: Kardorff B (Hrsg) Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin 2. Aufl. Springer Berlin Heidelberg: S 447-467  7. Neidel FG, Finner A (2015) GÄCD Leitlinien Haartransplantation unter: http://www.gacd.de/haartransplantation.php (abgerufen am 15.6.2017)  8. Neidel FG (2017) 2 Jahre Erfahrung mit dem Haarroboter ARTAS®. Haut 4: S 194-196

403 Haartransplantation mit dem Haarroboter

 9. Norwood OT (1975) Male pattern baldness: ­classification and incidence. South Med J 68(11): ­ S 1359–1365 10. Okuda S (1939) The study of clinical experiments of hair transplantation. Jpn J Dermatol Urol 46: S 135 11. Orentreich N (1959) Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions. Ann NY Acad Sci 83: S 463 12. Rassmann WR et al (2002) Follicular Unit Extraction: Minimally Invasive Surgery for Hair Transplantation. Dermatol Surg 28: S 720-728 13. Shin JW et al (2015) Characteristics of robotically harvested hair follicles in Koreans. JAAD 72, 1: S 146-150 14. Unger WP, Shapiro R (2004) Hair Transplantation. Fourth Ed, Revised and Expanded. Marcel Dekker New York

29

405

Bodycontouring mit ­Kryolipolyse und Stoßwelle Simone Steinert, Markus Steinert

30.1

Wirkungsprinzip Stoßwelle  – 406

30.2

Wirkungsprinzip K ­ ryolipolyse  – 407

30.3

Behandlungsablauf  – 407

30.4

Behandlungsdokumentation  – 408

30.5

Nebenwirkungen  – 409

30.6

Kontraindikationen  – 409



Literatur  – 410

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_30

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406

S. Steinert und M. Steinert

Kryolipolyse und Stoßwelle sind jeweils einzeln etablierte Behandlungsmethoden in der Dermatologie und anderen Fachgebieten. In Kombination stehen beide Methoden u. a. in Konkurrenz zur invasiven Liposuktion und bieten den Vorteil einer geringeren Invasivität. Die Kombination führt zu einer deutlichen Steigerung der Effizienz der Fettreduktion und einer Reduktion der Cellulite. Eine spezielle Ultraschall-Diagnostik ist notwendig, um subjektive Veränderungen der Figur objektiv im Fettgewebe darzustellen zu können. Weder die Kryolipolyse noch die Stoßwelle haben einen Effekt auf das Körpergewicht, die prozentuale Körperfettmasse oder Laborparameter des Fettstoffwechsels. Sowohl die Kryolipolyse ­als auch die Stoßwelle gelten als sicher und ­nebenwirkungsarm.

30

Die akustische Wellentherapie, landläufig auch als Stoßwelle bezeichnet, wird bereits seit längerer Zeit in der Urologie zur Zertrümmerung von Nierensteinen [1] sowie in der Orthopädie z. B. zur Behandlung der Pseudoarthrose und Tendinopathien angewandt [2]. Die Kryolipolyse und Stoßwellen-Therapie bieten weiterhin eine Vielzahl an Anwendungsmöglichkeiten in der Dermatologie und Ästhetischen Medizin. Häufige Einsatzgebiete sind die Reduktion von Panniculosis deformans (Cellulite) und eine Modifikation bei Fettverteilungsstörungen. Die Stoßwelle führt auch zu einer Beeinflussung der Fibroblastenaktivität [3, 4], Reorganisation der Kollagenfasern [5] und anschließender Hautstraffung [6] durch Neokollagenese [7] sowie einer Steigerung der Durchblutung [4]. State of the Art ist aktuell die Kombination beider Methoden – einerseits, um einen weicheren Übergang an den Behandlungsrändern zu erzielen, andererseits, um weiterhin durch eine Potenzierung des Effektes zügig einen für den Patienten sichtbaren Behandlungserfolg zu erwirken [4, 8–10].

30.1

Wirkungsprinzip Stoßwelle

Ultraschallwellen weisen periodische Schwingungen und niedrige Druckamplituden auf [11]. Der entscheidende Unterschied der Stoßwelle ist der schnelle Aufbau einer hoch positiven Druckamplitude (bis zu 100 Megapascal) und die Freisetzung dieser Energie innerhalb einer kurzen Zeit an das Gewebe [7, 11]. Die Energie breitet sich im Gewebe mit Schall­ geschwindigkeit aus. An den Grenzflächen verschiedener Gewebe ändern sich Schall­ geschwindigkeit, Dichte und Ausbreitung der Wellen [12]. Durch Kenntnis dieser Effekte können an den gewünschten Zielstrukturen Veränderungen erreicht werden [12]. Syno­ nyme für die Stoßwelle sind die akustische Wellentherapie (AWT), radiale Stoßwellen­ ­ therapie (RSWT) beziehungsweise extrakorporale Pulsaktivierungstherapie (EPAT), Schockwelle oder Knallwelle sowie im Englischen Extra­corporeal shock wave therapy (ESWT). Der Begriff „­extrakorporal“ steht für die ­Erzeugung ­dieser Stoßwellen mittels elektromagnetischen, ­piezoelektrischen oder elektrohydraulischem Prinzip außerhalb des menschlichen Körpers [12, 13]. Die elektrohydraulische Prinzip erzeugt eine Druckspitze mittels rapider Ausdehnung von heißem Plasma zwischen zwei Elektroden [12]. Nachteilhaft könnte die schwierige Dosierung der Energie und der Verschleiß des ­Elektrodenmateriales sowie die Lautstärke der Behandlung sein [12]. Das piezoelektrische Prinzip hingegen beruht auf dem physikalischen Phänomen, dass bestimmte Elemente sich nach Anlegen einer Spannung ausdehnen. Dieser als Piezo-Effekt beschriebene Auslenkung kann bei entsprechender Anregung und Übertragung auf Körpergewebe zu Stoßwellen führen [12]. Nachteil des piezoelektrischen Prinzips könnte die niedrigere erzielbare Gesamtenergie sein [12]. Das elektromagnetische Prinzip beruht auf der Erzeugung eines magnetischen Feldes mittels Induktion durch Spulen [12]. Es ergeben sich abstoßende Kräfte zwischen der Membran und der Spule, welche mittels akustischer Linse in

407 Bodycontouring mit K ­ ryolipolyse und Stoßwelle

eine konvergente Kugelwelle transformiert werden [12]. Für eine möglichst verlustarme Energieübertragung vom Applikatorkopf zum Gewebe kommt ein Kopplungsmedium (Ultraschallgel oder Öl) zum Einsatz [14]. Ein wesentliches Unterscheidungskriterium der akustischen Wellentherapie ist die Art der Ausbreitung im Gewebe. Man unterscheidet radiale, fokussierte und planar/defokussierte Ausbreitungsformen. Bei ästhetischen Anwendungen werden überwiegend Geräte mit radialer Druckwellenausbreitung verwendet. Die Stoßwelle bewirkt eine Freisetzung von VEGF (vaskulär-endothelialer-Wachstumsfaktor), eNOS (endotheliale Stickstoffmonoxid-Synthase) und PCNA (Proliferatin-Cell-Nuclear-Antigen), welche durch intra- und extrazellulärer Signaltransduktion zu einer Entwicklung von StickstoffmonoxidRadikalen und Hitzeschockproteinen führt [7]. Man vermutet auch eine Apoptose der Adipozyten, konnte diese jedoch histologisch nicht nachweisen [7]. In den vorliegenden Studien zur Stoßwelle kamen ein bis zwei Sitzungen pro Woche und 3–8  Behandlungssitzungen insgesamt mit ­800–15.000 Impulse und einer Flussdichte von zwischen 0,16–1,24 mJ/mm2 beziehungsweise einem Druck von 2–500 bar sowie einer ­Frequenz von 1–16 Hz zum Einsatz [11, 15]. Die unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten beruhen auf dem Einsatz verschiedener ­Behandlungsgeräte von verschiedenen Her­ stellern. Die Autoren untersuchten den Effekt dieser Methoden in verschiedenen Studien­ [11, 14].

30

Perfusionsschaden ein inflammatorischer Reiz und damit eine Apoptose im Fettgewebe resultiert [8, 16]. Die Theorie des Ischämie-Reper­ fusionsschadens wird weiterhin dadurch bekräftig, dass die Effekte der Kryolipolyse durch eine Erwärmung des Behandlungsgebietes vor und nach der Behandlung gesteigert werden können [17]. Biologisch betrachtet werden ­weitere molekulargenetischen Mechanismen genannt: Die Thermogenese mittels Aktivierung ß-adrenerger Rezeptoren, ein veränderter Adiponektinspiegel und eine Erhöhung des Lipase-Lipoprotein Enzyms [8]. Der Applikatorkopf kühlt das per Vakuum angezogene Fettgewebe kontrolliert und ge­ rätespezifisch auf eine Temperatur von +5 bis zu -10 Grad Celsius. Der Hauptteil der Behandlungszeit wird dabei im unteren Temperatur­ bereich durchgeführt. Es herrscht ein gerätespezifischer Vakuumsog von ca. 260 mmHg beziehungsweise 35 kPa. Zumeist stehen bei der Kryolipolyse mehrere Applikatorköpfe zur gleichzeitigen Verwendung zur Verfügung. Die Stoßwellengeräte arbeiten dagegen mit nur ­einem Applikatorkopf. Für die Kryolipolyse ­besteht von der FDA eine Zulassung für die Körperareale Abdomen und Flanken. Studien weisen ferner die effiziente und nebenwirkungsarme Fettreduktion und Hautstraffung an den Oberschenkelinnenseiten, Armen, der Pseudogynäkomastie [18] und der Submentalregion nach [19–22]. 30.3

Behandlungsablauf

Die Behandlungsaufklärung muss unter den für ästhetische Eingriffe üblichen Vorgehens30.2 Wirkungsprinzip weisen erfolgen. Dies umfasst eine mündliche ­Kryolipolyse Aufklärung und Beratung sowie eine schrift­ liche Dokumentation des Gesprächs. Wichtig Die Effekte der Kryolipolyse basieren auf einer für die Darstellung des Erfolges ist eine mögkälteinduzierten Pannikulitis nach einem lichst objektive Erfassung des Ausgangszu­ ­veränderten Phasenzustand innerhalb der Adi- standes. Am Behandlungstag wird zunächst die Bepozyten, einer Variation an kristallisierten ­Lipiden. Man geht davon aus, dass durch die handlung mit der Kryolipolyse durchgefühlt. ischämische Minderdurchblutung während der Der Behandlungsaufsatz hält sich durch ein Kälteexposition und anschließendem Re-­ ­Vakuum an der Körperstelle. Die Behandlung

408

30

S. Steinert und M. Steinert

einer Region dauert ca. 60 Minuten. Je nach Gerät können auch mehrere Behandlungszonen gleichzeitig behandelt und mehrere Zyklen an verschiedenen Stellen am gleichen Behandlungstag durchgeführt werden. Es zeigte sich ferner, dass auch eine Massage im Anschluss an die Kryolipolyse-Behandlung zu einer weiteren Reduktion der Fettschicht beiträgt [23]. Aus diesem Grund empfiehlt sich im Anschluss am selben Tag und ggf. an den Folgetagen, die Stoßwellen-Behandlung(en) durchzuführen. Ferner haben die Autoren positive Erfahrung mit jeweils ein oder zwei Stoßwellenbehandlungen wöchentlich bis zur Folgebehandlung der Kryolipolyse nach 4 Wochen gemacht. Eine Stoßwellen-Sitzung dauert ca. 15–20 Minuten und wird durch ein Ver­ ­ schieben des Handstückes in Richtung der Lymphknoten begleitet. Der Patient nimmt bei beiden Behandlungsmethoden je nach Behandlungsgebiet eine liegende oder bequem sitzende Position ein.

Hautschichten zum Einsatz. Die untersuchten Parameter sind die Dicke der Epidermis und Dermis, die Echogenität, die Anatomie der Fettfaszikel, sowie das Vorhandensein bzw. die Abwesenheit von Ödem in der Dermis [25]. Mittels einer speziellen Ultraschall-Sonde konnte eine signifikante Abnahme der Dicke der Subkutis sowie eine signifikante Zunahme der Echogenität in der Dermis nachgewiesen werden [25]. Die Autoren verwenden hierfür die „Subkutan-Probe“ (Fa. Cortex Technology®, Vertrieb Bonderm® GmbH). Weiterhin können mittels Ultraschall weitere Behandlungseffekte visualisiert werden. Die Verkürzung der Faszikel resultieren in einer Reduktion der Cellulite, welche sich im Ultraschall als Glättung der tiefen Dermis darstellt [25]. Grundlegend stellen sich echoreichere Strukturen als das koriale Bindegewebe, z. B. Kollagen und subkutane Septen, heller dar als umliegende echoärmere Strukturen z. B. Ödem und aktinische Elastose [26]. Christ et al. konnten eine kompaktere Haut mit weniger echo30.4 Behandlungsdokumentation freie Lücken und Zunahme der Hautelastizität von 105 % nach 8 Stoßwellensitzungen zeigen Es ist essentiell für die Patientenführung für die [6]. Kuhn et al. wiesen – ebenfalls sowohl Darstellung des Behandlungserfolges das per Ultraschall wie auch histopathologisch – ­Behandlungsgebiet vor der Behandlung photo- eine Zunahme der extrazellulären Matrix in graphisch zu dokumentieren. Die Umfang­ der Dermis in Form von Kollagen nach [7]. messung ist meist großen Schwankungen und Zelickson ­et al. wiesen per Ultraschall eine Fehlermöglichkeiten unterlegen. Deshalb ist ­Abnahme der Dicke der Fettschicht um im die Messung einer Hautfalte im Behandlungs- Durchschnitt 2,8 mm durch eine Sitzung Kryogebiet mittels eines Pinch-Tests vor und lipolyse nach [20]. Eine beispielhafte Darstellung einer Fett­6 ­Monate nach dem Therapiezyklus nach den Richtlinien der ISAK (International Society of schicht-Reduktion im Ultraschallbild mittels the Advancement of Kinanthropomethry) Subkutan-Probe zeigen die . Abb. 30.1 und durchzuführen [24]. Hierbei werden wieder- . Abb. 30.2. holte Messungen am markierten Areal und Ferraro et al [27] publizierten eine Studie zu ­einer doppelt gefalteten, leicht verschieblichen den Ergebnissen der Kombination von StoßHautschicht ohne Muskelgewebe mittels­ welle und Kryolipolyse. Sie erzielten bei n=50 eines in 90 Grad gehaltenen Messschiebers ge­ mit im Mittel 3,73 Behandlungssitzungen von 0 messen. bis -5 Grad Celsius und 10–15 Minuten Neben der oben beschriebenen Umfang- ­ B ehandlungszeit eine Fettreduktion sowie messung und des Pinch-Tests kommt zur ­20–30 Minuten Behandlungszeit eine signifi­Objektivierung der klinischen Verbesserung kante Umfangreduktion von 6,86 cm am Abdoweiterhin hochfrequenter (20 MHz) Ultra- men, 5,78 cm an den Oberschenkeln, 5 cm am schall im B-Mode zur Darstellung der oberen Po, 2,75 cm an den Armen und 2,25 cm an den

409 Bodycontouring mit K ­ ryolipolyse und Stoßwelle

30

..Abb. 30.1  Vor der Behandlung

..Abb. 30.2  Nach 2 Behandlungen mit Kryolipolyse und Stoßwelle

Knöcheln. Dies bestätigte sich im Pinch-Test mit einer Abnahme der Fettschicht von 4,50 cm am Abdomen, 3,60 cm an den Oberschenkeln, 2,10 cm an den Armen und 1 cm an den ­Knöcheln. Die Behandlung hat keinen Effekt auf das Körpergewicht der Patienten oder die prozentuale Körperfettmasse [27, 28].

>>Unter dem Aspekt der möglichen Neben-

30.5

Nebenwirkungen

Die Sicherheit im Sinne fehlender schwerwiegender Nebenwirkungen beider Behandlungsmethoden wurde in zahlreichen Studien belegt [20–22, 29–31]. Bei der Kryolipolyse sind ein vorübergehend herabgesetztes Sensibilitätsempfinden, Hämatome oder Taubheitsgefühl an der Behandlungsstelle und paradoxe Fetthyperplasie beschrieben [29]. Insbesondere die paradoxe Fetthyperplasie ist eine sehr seltene, aber ernstzunehmende Nebenwirkung, welche eine sichtbare Zunahme von Fettzellen, Fibrose und Narbengewebe im Behandlungsgebiet beschreibt [32]. In jeweils einem Fall kam es zu einer vasovagalen Reaktion, übermäßigem Schmerzen, inneren Unruhe verbunden mit Übelkeit und Juckreiz [29]. In den vorliegenden Studien wurden nach der Stoßwellen-Therapie keine Nebenwirkungen beschrieben [15]. Gelegentlich treten auch nach der Stoßwellen-Behandlung Hämatome auf.

wirkungen und Komplikationen sind ­diese Methoden zwar weniger invasiv, ­jedoch im Effekt vergleichbar mit operativen Eingriffen. Die Autoren sind besorgt über die drastische Zunahme von Behandlungen durch medizinische ­Laien.

30.6

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen (. Tab. 30.1) für beide Methoden sind vaskuläre und tumoröse Erkrankungen, Infektionen im Behandlungs­ gebiet, die Therapie über implantierten Herzschrittmachern, Schmerzpumpen, medizinischen Metallprodukten und über Knorpel, ­Facetten und Wirbelsäulengelenken [4, 27]. Als relative Kontraindikationen sind eine Schwangerschaft, Blutgerinnungsstörungen, Osteo­po­ rose, neurologische Erkrankungen, eine Therapie über gasgefüllen Hohlräumen und bei ­Kindern im Bereich der Epiphysenfugen zu nennen [4]. Bei der Kryolipolyse sind ferner Kälteurtikaria, Raynaud-Syndrom, Kryoglobulinämie und die paroxysmale Kältehämoglobulinurie als Kontraindikationen zu nennen [19]. Fazit Aus einer Vielfalt an Körpermodellationsverfahren bieten die nicht-invasiven Verfahren gegenüber den klassischen chirurgischen Ver-

410

S. Steinert und M. Steinert

..Tab. 30.1 Kontraindikation Stoßwelle

Kryolipolyse

- Therapie über vaskulären und tumorösen Erkrankungen - Infektion im Behandlungsgebiet - Schwangerschaft - Blutgerinnungsstörungen - Neurologische Erkrankungen - Osteoporose - Therapie über Implantaten, Facetten-Gelenken, gasgefüllten Hohlräumen und Epiphysenfugen

30

fahren den Vorteil geringerer Risiken bezüglich Infektionen, Narbenbildung, Blutungen und Embolien, aber auch geringerer Regenerationszeiten und weniger Schmerzen [8, 9, 28]. Es sind ferner keine Stoffwechselstörungen und Verletzungen beschrieben. Weitere Kombinationen mit nicht-invasiven Methoden sind in Erprobung. So hat jüngst Sandhofer et al. über gute Ergebnisse von Kombinationen der Kryolipolyse mit Stoßwelle und Injektionslipolyse berichtet [10]. Ebenso sind Kombinationen aus Kryolipolyse, Stoßwelle und Radiofrequenz-Fettbehandlung und therapeutischem Ultraschall in Erprobung.

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411 Bodycontouring mit K ­ ryolipolyse und Stoßwelle

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29.

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413

Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen Rainer Jokisch

31.1

Definition der Hyperhidrosis  – 414

31.1.1

Primäre und sekundäre H ­ yperhidrosis  – 414

31.2

Pathopysiologie d ­ er Hyperhidrosis  – 414

31.3

Ältere Behandlungs­strategien ­ der H ­ yperhidrosis  – 416

31.4

Laser und weitere Energiesysteme zur Behandlung ­ der Hyperhidrose  – 416

31.4.1 31.4.2

Leitungswasser­iontophorese (LWI)  – 417 Laser  – 417



Literatur  – 422

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_31

31

414

R. Jokisch

Dieses Kapitel befasst sich mit den wesent­ lichen Aspekten der Therapie einer Hyperhid­ rosis mittels Laser. Neben der Ätiologie und Pathologie der Hyperhidrosis werden die Durchführung und Varianten der Laserthera­ pie besprochen.

31.1

Definition der Hyperhidrosis

Hyperhidrosis beschreibt unphysiologisch star­ kes Schwitzen. Dagegen ist physiologisches Schwitzen Ausdruck der Regulierung zum Er­ halt der Thermohomöostase bei körperlicher Belastung, hohen Außentemperaturen oder psychischem Stress. 31.1.1 Primäre und sekundäre

­Hyperhidrosis

31

Kommt es bei fehlenden oder geringen psychi­ schen Stimuli zu einem Übermaß der Schweiß­ sekretion an Prädilektionsstellen (lokalisiertes Schwitzen), liegt das Krankheitsbild der pri­ mären Hyperhidrosis vor. Prädilektionsstellen sind häufig die Axillae (ca. 70 % aller Hyperhi­ drosispatienten) [18], Palmae und Plantae. Be­ troffen sind somit Areale, welche physiologisch die höchste Dichte an Schweißdrüsen aufwei­ sen. Seltener neigen auch die Inguinalregion, dorsale Oberschenkel, der Körperstamm oder der Kopf zu Hyperhidrosis. Nicht selten sind mehrere Lokalisationen betroffen. Die Abgren­ zung zu übermäßigem Schwitzen infolge einer Grunderkrankung (sekundäre Hyperhidrosis) gelingt recht einfach durch gezielte Anamnese [6] (. Tab. 31.1). Von primärer Hyperhidrosis Betroffene beschreiben erhebliche Einschrän­ kungen im Alltag durch Stigmatisierung wegen feuchter Hände, verschwitzter Kleidung oder unangenehmem Körpergeruch. Sie leiden an den psychosozialen Folgen im privaten und ­beruflichen Umfeld. Hyperhidrosis führt so zu erheblicher Einschränkung der alltäglichen ­Lebensqualität [6]. Ziel jeglicher Behandlung der Hyperhidrosis ist deshalb die Verbesserung der alltäglichen Lebensqualität durch Reduk­

..Tab. 31.1  Charakteristika von primärer und sekundärer Hyperhidrosis Primäre Hyperhidrosis

Sekundäre Hyperhi­ drosis

Lokalisiert

Generalisiert

Während Wachzeiten

Auch nachts

Keine Grunderkran­ kung

Symptom einer ­Grunderkrankung

Anfallsartig, situations­ abhängig

Permanent

tion des Schwitzens auf ein situations- und belastungsabhängig als physiologisch emp­ ­ fundenes Maß. Zur Objektivierung wurden ­standardisierte gravimetrische Verfahren ent­ wickelt um eine Schwitzrate, ab der eine Hyper­ hidrosis vorliegt, festzulegen [19]. Für die pal­ mare und axilläre Hyperhidrosis wurde eine Rate von 100 mg Schweiß pro 5 Minuten als Grenzwert vorgeschlagen. Die Anwendung im Alltag scheitert jedoch an der mangelnden ­Reproduzierbarkeit, so dass heute in validen Studien mit dem DLQI (. Abb. 31.1) oder dem HDSS-Score (. Abb. 31.2) der subjektiv emp­ fundene Leidensdruck per Fragebogen ermit­ telt wird [13, 17]. 31.2

Pathopysiologie ­ der Hyperhidrosis

Hyperhidrosis beruht auf einer cholinergen Überstimulation der Schweißdrüse [6]. Das ­Parasympatholytikum Oxybutynin hemmt temporär die Hypersekretion der ekkrinen Schweißdrüsen, Botulinumtoxin A blockiert irreversibel die cholinerge Stimulation indem es die Entleerung der präsynaptischen acetyl­ cholinhaltigen Vesikel verhindert. Die Anzahl und Größe der Schweißdrüsen zeigt mikroana­ tomisch keine Unterschiede zu Normohydroti­ kern. Die Mechanismen auf molekularer Ebene sind unbekannt, sodass man die primäre Hy­ perhidrose als komplexe vegetative Funktions­

31

415 Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen

DERMATOLOGISCHER LEBENSQUALITÄTS FRAGEBOGEN Ziel dieses Fragebogens ist es herauszufinden, wie sehr Ihre Hauterkrankung Ihr Leben IN DEN VERGANGENEN 7 TAGEN beeinflusst hat. Bitte kreuzen Sie zu jeder Frage ein Kästchen an. 1. Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

2. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

3. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei Einkäufen oder bei Haus- oder Gartenarbeit behindert?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

4. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflußt, die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

5. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflußt?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

6. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

ja nein

☐ ☐

7. Hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen dazu geführt, daß Sie Ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen oder nicht studieren konnten? Falls „nein“, wie sehr ist Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen ein Problem bei Ihrer beruflichen Tätigkeit bzw. Ihrem Studium gewesen?

Frage betrifft mich nicht ☐

☐ ziemlich ☐ ein bißchen überhaupt nicht ☐

8. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten verursacht?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

9. Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt?

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

sehr ziemlich ein bißchen überhaupt nicht

☐ ☐ ☐ ☐

Frage betrifft mich nicht ☐

10. Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen für Sie mit Problemen verbunden (z.B. weil die Behandlung Zeit in Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?

Bitte prüfen Sie, ob Sie wirklich ALLE Fragen beantwortet haben. Vielen Dank! © A. Y. Finaly, G.K. Kahn, April 1992. Vervielfältigung ohne Genehmigung der Autoren untersagt. * Finaly A. Y., Khan G.K. Dermatology Life Quality Index (DLQI) - A simple practical measure for routine clinical use. Clinical and Experimental Derm. 1994; 19:210-16.

..Abb. 31.1  Fragebogen zur Ermittlung der Lebensqualität bei Hauterkrankungen (DLQI=Dermatology-lifequality-Index)

416

R. Jokisch

..Abb. 31.2 Der 4-stufige HDSS-Score

störung beschreibt, die genetisch bedingt meist mit der Pubertät beginnt. 31.3

31

Ältere Behandlungs­ strategien der ­ Hyperhidrosis

Lokale 10–25%ig-Aluminiumchloridzube­ reitungen hemmen die Schweißsekretion bei wiederholter Anwendung durch mechanische Obstruktion der Ausführungsgänge. Fertige Zubereitungen zur lokalisierten axillären sowie palmoplantaren Anwendung sind erhältlich. Entscheidende Nachteile sind lokale Reizungen sowie mögliche Langzeitfolgen durch Resorp­ tion von Aluminiumionen und vor allem die fehlende dauerhafte Wirksamkeit. Botulinumtoxin A wirkt bei intradermaler Quaddelung zuverlässig durch irreversible ­Blockade der Exozytose präsynaptischer Acetyl­ cholinvesikel. Allerdings entwickelt sich durch Neubildung präsynaptischer Vesikel allmählich wieder eine Hyperhidrosis, sodass die effektive Wirkdauer nur 3–6 (–12) Monate beträgt. Auf der Suche nach dauerhaft wirksamen Behandlungen begann in den 1990er Jahren der Siegeszug der axillären Saugkürettage. Diese hat die früher übliche Exzision der Schweiß­ drüsen (En-bloc-Resektion) in vielen Fällen überflüssig gemacht. In Tumeszenzlokalanäs­ thesie wird mit geeigneten Saugkanülen sub­ dermal fächerförmig gesaugt und anschließend mit dem scharfen Löffel intensiv kürettiert. Bei vielen Patienten gelingt so die dauerhafte ­Reduktion der axillären Hypersekretion auf ein erträgliches Maß [7].

Die thorakale Sympathektomie gilt als S­econd-line-Therapie bei Versagen anderer Maßnahmen oder wenn der Wunsch nach ­dauerhafter Reduktion palmarer oder axillärer Hyperhidrosis besteht. Sie wird bevorzugt bei palmarer Hyperhidrose eingesetzt, wo sie noch heute die einzige Möglichkeit der dauerhaften Downregulation des Schwitzens darstellt. Häu­ fig kommt es danach zu kompensatorischem Schwitzen am Körperstamm, was den Gewinn an Lebensqualität trotz trockener Hände wie­ der schmälert. 31.4

Laser und weitere Energiesysteme zur Behandlung ­ der Hyperhidrose

Um dauerhafte Behandlungsergebnisse zu ­erreichen gab es bis in die 1990er Jahre nur die En-Bloc-Resektion. Ein wesentlicher Fort­ schritt war die Entwicklung der axillären Saug­ kürettage in Tumeszenzlokalanästhesie als minimal-invasiv operatives Verfahren. Mit ­ dem neuen Behandlungsprinzip der Thermo­ therapie kann die axilläre Hyperhidrosis heute auf konservativem Weg dauerhaft gebessert werden. Dies gelingt durch wiederholte Radio­ frequenzthermotherapie (RFTT) und wahr­ scheinlich noch effektiver mit Mikrowellen, der sog. Mikrowellenthermotherapie (MTT). Zur Induktion der Schweißdrüsennekrose werden Temperaturen über 60°C benötigt. Auf diese Weise denaturieren Proteine, Kollagene koagu­ lieren und durch Membranpermeabilisierung werden Hautanhangsgebilde (neben Schweiß­ drüsen auch Haarfollikel) zerstört.

417 Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen

31.4.1 Leitungswasser­iontophorese

(LWI)

Das erste Energiesystem zur Behandlung ­lokaler Hyperhidrosis ist die 1968 eingeführte Leitungswasseriontophorese. Sie ist bei allen Formen des lokalisierten Schwitzens anwend­ bar. Wegen der geringen Nebenwirkungen ist die LWI das Mittel der Wahl zur Initialbehand­ lung palmarer und plantarer Hyperhidrosis ­aller Altersstufen, also auch und gerade bei Kindern [4]. Zunächst werden Hände oder Füße in ein Wasserbad getaucht oder mit feuchten Elektro­ den versehen. Am besten wirksam ist kontinu­ ierlicher Gleichstrom (max. 30mA/58V). Alter­ nativ kann gepulster Gleichstrom (5–10kHz) genutzt werden, der insbesondere von Kindern besser toleriert wird, aber möglicherweise ­weniger wirksam ist. Als Wirkmechanismus wird eine reversible Störung des Ionentransports im sekretorischen Knäuel der Schweißdrüsen vermutet, mög­ licherweise durch Akkumulation von Protonen in den Schweißdrüsenausführungsgängen. Die LWI ist sehr zeitaufwändig, weil sie initial min­ destens 3–5 × wöchentlich à 15 Minuten und über mindestens 4–5 Wochen erfolgen muss. In der Erhaltungsphase kann eine Therapiesit­ zung pro Woche ausreichend sein. Da keine dauerhaften Effekte zu erwarten sind, stellt sich die Hyperhidrosis bei Unterbrechung der Be­ handlung bald wieder ein. Deshalb werden ­solche Geräte den Patienten zur dauerhaften Heimbehandlung verordnet. >>Da der Strom von einem zum anderen

Pol den Körper durchfließt, darf die Ion­ tophorese nicht in der Schwangerschaft, bei vorhandenen Metallimplantaten (Zähne) oder bei vorhandenem Herz­ schrittmacher angewendet werden.

An Nebenwirkungen können Erytheme, lokale Brennschmerzen und Bläschenbildung auf­ treten. Die Leitungswasseriontophorese hat zwar eine Reihe von Vorteilen (. Tab. 31.2), moderne Energiesysteme wie Laser, Radiofre­ quenz und Mikrowellen führen aber zu dauer­

31

..Tab. 31.2  Vor und Nachteile der Leitungs­ wasseriontophorese Vorteile

Nachteile

Kostengünstig

Zeitaufwändige Dauer­ therapie

Bewährt

Tägliche Konfrontation mit der Erkrankung

Nebenwirkungsarm

Rasche Rückkehr der Hyperhidrose bei ­Unterbrechung

Für alle Formen der lokalisierten Hyper­ hidrose geeignet

Cave: Metallimplantate, Herzschrittmacher

Auch Kinder sind behandelbar Nicht-invasiv Ohne Anästhesie

haft besseren Ergebnissen bei axillärer Hyper­ hidrosis, der häufigsten Form lokalisierten Schwitzens. 31.4.2 Laser

Extern anzuwendende ­Lasersysteme Diese wurden in randomisiert kontrollierten Studien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei ­axillärem Schwitzen untersucht. Mit dem lang­ gepulster Diodenlaser 800 nm konnte im Halb­ seitenversuch objektiv und subjektiv kein Effekt nachgewiesen werden [1]). Dagegen wurden mit dem langgepulsten Nd:YAG-1064-nm-­ Laser reduziertes axilläres Schwitzen nachge­ wiesen und von Patientenseite subjektiv auch bestätigt [12]. Allerdings zeigten histologische Untersuchungen keine Verminderung der Schweißdrüsendichte.

Faserbasierte Lasersysteme Diese verwenden die Laserfaser in der oberen Subkutis/subdermal. In einer Studie an 15 Pa­ tienten im 1-Jahres-Follow-up zeigte sich eine

418

31

R. Jokisch

Verbesserung des HDSS-Scores von 3,0 auf 1,9 bei Verwendung eines 1440-nm-Nd:YAG-­ Lasers ohne Saugkürettage [2]. Von Anwendern bevorzugte Wellenlängen sind 1440-Nd:YAGund 1470-nm-Diodenlaser, wegen ihrer Ab­ sorptionsmaxima im Bereich von Wasser. Dies sind Wellenlängen, wie sie auch bei der laseras­ sistierten Liposuktion verwendet werden. Ihr Einsatz erfolgt üblicherweise auch bei der axil­ lären Hyperhidrosis nicht solitär, sondern als Laserassistenz der Saugkürettage. Dieses ther­ momechanische Procedere verknüpft damit operativ-mechanische (Absaugung/Kürettage) mit thermischen Wirkungen (Laser) zur Re­ duktion axillärer Schweißdrüsen. Immerhin konnte in einer randomisiert kontrollierten Studie gezeigt werden, dass die Kombination tatsächlich bessere Ergebnisse bringt als die Einzelanwendung [11]. Die Lasereffekte sind aus den Erfahrungen mit der Laserlipolyse be­ kannt. Sie sollen auf einer Kombination aus photoakustischer Zellruptur und selektiver Photothermolyse beruhen. Laserlicht der ­Wellenlängen 1440 bzw.1470 nm dürfte wegen der Absorptionsmaxima in Wasser, aber vor ­allem zu einer Erwärmung der Tumeszenz­ lösung führen und weniger über eine direkte Zellzerstörung wirken, weil die Laserfaser ­relativ schnell fächerförmig durch die obere Subkutis bewegt wird, sodass die Kontaktzeit für eine direkte Zellzerstörung vermutlich nicht ausreicht.

Radiofrequenzthermotherapie (RFTT) Hochfrequente Ströme werden seit Jahrzehnten in der Dermatologie zur Elektrotomie und Koagulation genutzt. Elektrochirurgie wird ­ ­definiert als kontrollierte Anwendung hoch­ frequenter Wechselströme in lebendem Ge­ webe. Die zur Nekroseinduktion der Schweiß­ drüsen erforderlichen Temperaturen liegen im Bereich von 60–70°C. Die RFTT ist nur bei axillärer, nicht bei palmoplantarer Hyperhidro­ sis einsetzbar. Als Elektrode fungiert ein Stem­ pel aus 16 bzw. 25 sog. Elektronadeln (30G), welche stufenlos von 0,5–5 mm Eindringtiefe justierbar sind. Die Fläche je Stempel beträgt

..Tab. 31.3  Geräteparameter eines Radio­ frequenz-Systems zur Behandlung der axillären Hyperhidrosis RF-Secret Leistung: 20 W ± 20 % RF-Frequenz: 2 Mh ± 20 % Info über Nadeln: 25 Elektronadeln ­ (5 x 5, 7.8 mm x 7.8 mm / Höhe 1.95 mm ­(Standard) und 16 Elektronadeln (4 x 4, 7.8 mm x 7.8 mm / Höhe 2.6 mm (optional) Behandlungsbereich: 1 x 1cm Einstellbare Tiefe: 0.5 ∼5 mm (0.1 Stufen) Behandlungsdauer: 50 ms ∼ 950 ms

..Tab. 31.4  Vor-und Nachteile der Radio­ frequenzthermotherapie (RFTT) Vorteile

Nachteile

Wenige Nebenwir­ kungen

Sehr zeitintensiv, kleiner Behandlungs­ stempel

Relativ günstige Ver­ brauchsmaterialien

Zwei Durchgänge je Sitzung

Weitere Indikationen (Rejuvenation)

Dreizeitige Behand­ lung

Einfacher Ablauf

Geringe Standardi­ sierung

nur 1 × 1 cm (. Tab. 31.3). Entsprechend lange dauert es bis ein Areal abgearbeitet ist. Zudem sind für eine erfolgreiche Behandlung zwei Durchgänge erforderlich (. Tab. 31.4). Über die Impulsdauer wird die erzeugte Gewebetempe­ ratur reguliert. Damit werden prinzipiell auch die Zielstrukturen wie ekkrine und apokrine Schweißdrüsen sowie die Haarbulbi erreicht. Problematisch ist jedoch die fehlende Standar­ disierung im Abarbeiten des Behandlungs­ areals. Ein Standardbehandlungsprotokoll bei axil­ lärer Hyperhidrosis umfasst zwei aufeinander­ folgende Durchgänge, wobei Eindringtiefe und Impulsdauer variiert werden: Der erste Gang

419 Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen

..Abb. 31.3  Bio-Tip, die Kontaktfläche ca. ­1,2 x 2,5 cm, zu groß für die palmare Anwendung

wird in der Tiefe von 3,5 mm mit der Impuls­ dauer von 300 ms durchgeführt, der zweite Gang in der Tiefe von 2,0 mm, wobei die ­Impulsdauer auf 250 ms abgesenkt wird. Diese Behandlung wird 2-mal im Abstand von jeweils 6 Wochen wiederholt [17].

Mikrowellenthermotherapie (MTT) Seit Ende 2014 in Deutschland verfügbar, stellt die Behandlung der axillären Hyperhidrosis mit Mikrowellen ein neues wirksames The­ rapieprinzip zur dauerhaften Reduktion dar [8, 10, 13]. Wegen der großen Auflagefläche (2,5 × 1,2 cm) des Bio-Tip genannten Kontakt­ stückes ist die Behandlung der palmoplantaren Hyperhidrosis derzeit noch nicht möglich. (. Abb. 31.3). In der Onkologie werden sowohl Radiofrequenz als auch Mikrowellen zur elektro­ chirurgischen Ablation von Lungen­ metastasen [14] oder Nierentumoren verwen­ ..Abb. 31.4 Mikrowellen­ wirkung in einer Tiefe von ­ ca. 3–5 mm. Schonung der Hautoberflläche durch Aufrecht­ erhaltung einer Kühlzone

31

det. Es lag also nahe, ähnlich den RFTT-Syste­ men, ein mikrowellenbasiertes System auch für die Behandlung der Hyperhidrosis zu ent­ wickeln. Da Mikrowellen Wärme durch An­ regung von Wasserdipolen erzeugen, passt­ das Therapieprinzip zur Thermotherapie der „wasserreichen“ Hyperhidrosis. Das Mikrowel­ lensystem zeichnet sich durch seinen standar­ disierten Behandlungsablauf und die damit verbundene hohe Sicherheit und Wirksamkeit aus (. Abb. 31.4): 551. Schritt: Standardisierte Markierung des Behandlungsareals mittels temporärer ­Tätowierung: Die Markierung der Behand­ lungsareale orientiert sich an der Fläche des axillären Haarwachstums. Nach Aus­ messung mittels einer Schablone wählt man die passende elliptische Tattoovor­ lage. Das Raster aus hydrophober Farbe wird dann mit Hilfe von Isopropanol-­ Tupfern auf die axilläre Haut kopiert. 552. Schritt: Standardisierte Lokalanästhesie in Semitumeszenztechnik: Nach Haut­ quaddelung wird mit Infiltra­tionsnadeln geeigneter Länge die 0,2%ige Lidocain-­ Tumeszenzlösung infiltriert (100–120 ml je Axilla). Damit gelingt auch bei schlan­ ken Patientinnen die weitgehende Her­ stellung einer planen Behandlungsfläche, die eine vakuumdichte Auflage des sog. Bio-Tips (. Abb. 31.3) sicherstellt und ­damit tieferliegende sensible Strukturen vor thermischen Kollateralschäden schützt.

420

R. Jokisch

..Abb. 31.5  Linke Axilla während der Mikrowellen­ behandlung

31

553. Schritt: Fest eingestellte 41-SekundenBehandlungszyklen: Der Behandlungs­ zyklus wird nach exakter Positionierung an der entsprechenden Markierung durch einmaligen Druck auf das Handstück aus­ gelöst (. Abb. 31.5). Er beginnt mit dem Ansaugen der Haut durch Erzeugung eines Vakuums, setzt sich fort mit dem Vorküh­ len der Hautoberfläche, danach Abgabe der Mikrowellen über 7 × 3 Sekunden, Nachkühlen der Hautoberfläche und Auf­ hebung des Vakuums. 554. Schritt: Standardisierte Abarbeitung des Behandlungsareals mit Displaykontrolle: Auf diese Weise werden entlang der Mar­ kierungslinien alle 20–40 cm briefmarken­ großen Einzelflächen unter Kontrolle des Displays sicher abgearbeitet. Nach Beendi­ gung der Behandlung finden sich oft recht­ eckige superfizielle Einblutungen im Be­ reich der Einzelflächen. Deutlich erkenn­ bar auch deren Überlappungen in der ­zentralen Axilla (. Abb. 31.6). Anschlie­ ßende Kühlung ist obligat. Üblicherweise kommt es trotz merklicher, pols­ terartiger, axillärer Ödeme zu keinen Aus­ fallzeiten. Hämatome und zeitlich begrenzte Hypästhesien sind erträgliche Nebenwirkun­ gen. Allerdings wurde kürzlich erstmals über eine andauernde Schädigung des Plexus bra­ chialis mit motorischen Ausfallerscheinungen

..Abb. 31.6  Linke Axilla direkt nach der Behandlung mit sichtbaren Einblutungen

berichtet [3]. Zur Vermeidung solcher Major­ komplikationen muss bei schlanken Patienten die lückenlose Anhebung der Haut durch aus­ reichend große Tumeszenzmengen sicherge­ stellt werden. Es empfiehlt sich die Patienten am Ende der Behandlung mit Kältekissen und oralem Ibu­ profen zu versorgen. Die Wiedervorstellung wird nach 3 Monaten terminiert und über die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung ent­ schieden. Ein großer Vorteil des Verfahrens ist seine Standardisierung in der Anwendung und das Prinzip der Erhitzung durch Anregung der Wasserdipole (. Tab. 31.5, . Tab. 31.6).

..Tab. 31.5  Geräteparameter eines Mikro­ wellensystems Mikrowellenoutput (Wellenlänge)

5,8 GHz

Mikrowellenener­ gieabgabe

Festeingestellt, nur zu 25 % variabel

Kühlung

Integriertes Kühlsystem 15°C

Vakuum

-508 bis -559 mmHg

421 Therapie der Hyperhidrosis mit Laser- und weiteren Energiesystemen

31

..Tab. 31.6  Vor- und Nachteile der Mikro­ wellenbehandlung axillärer Hyperhidrosis Vorteile

Nachteile

Wenige Nebenwir­ kungen

Kostenintensives Verbrauchsmaterial

Hochstandardisiertes Procedere

Magere Studienlage

Hochwirksam (50% nach 1 Behandlung)

Starres System

Geringer Zeitaufwand

Hohe Kosten

Fazit Für die Behandlung der axillären Hyper­ hidrosis als häufigste Form lokalisierten Schwit­ zens steht mit dem Mikrowellensystem ein nicht-invasives konservatives Verfahren zur Verfügung, das mit maximal 2  Behandlun­ gen  die Schweißbildung dauerhaft reduziert. ­Nebenbefundlich wird eine sehr effektive axil­ läre Epilation unabhängig von der Haarfarbe beobachtet. Langfristig wird die Mikrowellen­ behandlung die operativen Verfahren zurück­ drängen [15, 16], deren Anwendung dann u. U. nur noch als 2. Wahl bei Therapieversagern nach Mikrowellenbehandlung indiziert ist. Wie wir inzwischen aus Off-label-Anwendungen wissen, kann überall dort, wo das MikrowellenKontaktstück (Bio-Tip) die Haut problemlos ­ansaugen kann, erfolgreich behandelt werden. Eigene positive Erfahrungen konnten wir ­nach Behandlungen von Leistenbeugen (. Abb. 31.7, . Abb. 31.8), an Extremitäten oder am Körper­ stamm (Live Demonstration MTT bei thorakaler Hyperhidrosis/Darmstädter Live Symposium 2016) sammeln. Als neuent­wickelte Thermo­ therapie wird fokussierter Ultraschall mögli­ cherweise zukünftig das Behandlungsspek­ trum erweitern. Für die Behandlung der palmaren/plantaren Hyperhidrose existiert bislang kein dauerhaft wirksames konservatives Verfahren. Mikrowel­ len könnten zukünftig mit der Entwicklung passender kleiner Bio-Tips geeignet sein. Aller­ dings ist zu befürchten, dass die u. U. dauer­

..Abb. 31.7  Minor-Test: Inguinale Hyperhidrosis ­ vor Behandlung: massive Schwarzfärbung in der JodStärke-Reaktion (Minor’sche Schweißdetektion)

..Abb. 31.8  Inguinale Hyperhidrosis rechte Seite nach Botulinumtoxin-A-Behandlung: Nachweis des verminderten Schwitzens mit dem Minor-Test

hafte Beeinträchtigung der Sensibilität im Be­ reich der Fingerkuppen von den Betroffenen nicht toleriert wird. Dauerhafte Erfolge sind deshalb gegenwärtig nur durch thorakale/ab­ dominale Sympathektomie erreichbar. Danach entwickelt sich aber häufiger eine ausgedehn­ te kompensatorische Hyperhidrosis am gesam­ ten Körperstamm, weshalb die alltägliche Le­ bensqualität letztlich nicht verbessert wird. Aus diesen Gründen bevorzugen Erwachsene bei palmarer/plantarer Hyperhidrosis meist

422

R. Jokisch

die Behandlung mit Botulinumtoxin A, obwohl die i.c. Injektionen im 6–12 Monatsintervall wiederholt werden müssen. Bei Kindern ist die Leitungswasseriontophorese als kontinuier­ liche 1–2 x wöchentliche Homebehandlung Mittel der Wahl [4]. Lokalisierte Hyperhidrosis in anderen Regio­ nen wie Leistenbeugen, Extremitäten, Körper­ stamm oder Kopfbereich gehen mit geringerer Beeinträchtigung der alltäglichen Lebens­ qualität einher. Wünscht der Patient dennoch eine Behandlung, kann mit Botulinumtoxin Typ A erfolgreich eine Verbesserung erzielt werden. Die Mikrowellenthermotherapie (MTT) ist ggf. im off-label-use anwendbar, wenn ­dauerhafte Schweißreduktion gewünscht wird. Bei großflächiger Hyperhidrosis ist ein The­ rapieversuch mit oralen Anticholinergika [9] ­(Methantheliniumbromid, Bornaprin-HCl) indi­ ziert. Für die seltene craniale Hyperhidrosis steht sogar eine Iontophorese Gesichtsmaske zur Verfügung.

31

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423

Ästhetische Plasmamedizin Hans-Robert Metelmann, Thomas von Woedtke, Klaus-Dieter Weltmann, Philine Metelmann, Rico Rutkowski, Stefan Hammes, Fred Podmelle

32.1

Einleitung  – 424

32.2

Plasmawirkung  – 424

32.3

Ästhetische Indikationen  – 426

32.4

Praxis  – 426



Literatur  – 427

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_32

32

424

H.-R. Metelmann et al.

Kaltes physikalisches Plasma ist antimikrobiell wirksam, antientzündlich und fördert dazu die Heilung oberflächlicher Hautwunden durch Unterstützung der Zellproliferation. Der Forschungsstand und die Literaturlage geben der Plasmamedizin allerdings im Wesentlichen in der Ästhetischen Medizin und Chirurgie noch nicht mehr als eine adjuvante Rolle oder ­Rescue-Funktion.

32.1

32

Einleitung

Die Einführung von kaltem physikalischem Plasma in die Behandlungsstrategien von ­Klinik, Praxis und Pflege gehört zu den Sprung­ innovationen in der Medizin. Erstmals ist es möglich, die Redoxbalance und die Signal­ kaskaden in pathogenen und erkrankten Zellen mit gezielten physikalischen Eingriffen thera­ peutisch verwertbar zu beeinflussen oder sogar zu sanieren. Das Spektrum dieser Zielzellen reicht von multiresistenten Erregern bis zu den funktionalen Zellen der Wundheilung und des Immunsystems. Wie diese Verwertung zum Wohle des Patienten individuell und konkret aussehen kann, das ist das Thema der Plasma­ medizin, einem Querschnittgebiet aus natur­ wissenschaftlichen, ingenieurwissenschaft­ lichen und medizinischen Kompetenzen. Plasmaphysiker haben eine Reihe von un­ terschiedlichen Quellen entwickelt, mit denen sich physikalisches Plasma mit Körpertempera­ tur und bei Atmosphärendruck generieren lässt. Durch Energiezufuhr kann ein Feststoff in eine Flüssigkeit und weiter in ein Gas über­ führt werden. Diese Übergänge gehen mit einer Zunahme der Beweglichkeit der den Stoff auf­ bauenden Atome und Moleküle einher, bis im Gaszustand deren freie Beweglichkeit erreicht ist. Führt man nun einem Gas beispielsweise in Form von starken elektrischen Feldern weitere Energie zu, kommt es zu einer teilweisen oder vollständigen Ionisation der Teilchen, wobei frei bewegliche Elektronen und ionisierte ­Atome und Moleküle entstehen. Dieser Zu­ stand eines angeregten, elektrisch leitfähigen Gases wird auch als vierter Aggregatzustand

bezeichnet, als Plasma. Plasmen emittieren elektromagnetische Strahlung, vor allem UVStrahlung und sichtbares Licht, und enthalten reaktionsbereite Ionen, Elektronen sowie neut­ rale reaktive Spezies, vor allem sog. Radikale. Plasmen kommen in der Natur vor, z. B. als Blitze oder Nordlichter. Auch die Sonne ist im Wesentlichen ein Plasma. Bereits in der medizinischen Praxis etab­ lierte Anwendungen von heißem physikali­ schem Plasma sind verschiedene Verfahren der Elektrochirurgie. Dabei handelt es sich wie bei der Argon-Plasmakoagulation um Verfahren zum Trennen oder Abtragen von Gewebe oder zur Blutstillung (Kauterisation), die auf der ­Basis thermischer Plasmaeffekte zur gezielten und exakt lokalisierbaren Nekrotisierung von Gewebe führen. Auf thermischen Plasmaeffek­ ten beruhen auch in der Kosmetik und der ästhetischen Chirurgie eingesetzte minder­ ­ heiße plasmabasierte Verfahren zur Faltenent­ fernung und Hautregeneration. Kaltes physikalisches Plasma hat dagegen einen ganz anderen Wirkungsmechanismus, es kann gezielt, selektiv und therapeutisch ver­ wertbar die Redox-Balance und die Signalkas­ kaden in pathogenen und erkrankten Zellen beeinflussen. Worin besteht das therapeutisch nutzbare Potenzial für die Ästhetische Medizin und wie sehen derzeit das Indikationsspektrum und der klinische Forschungshorizont aus? 32.2

Plasmawirkung

Physikalisches kaltes Plasma hat eindrucksvolle bakterizide, antimykotische und antivirale Wirkungen [1, 6–10, 12, 15, 21, 26, 28–30, 34, 35, 40, 41, 43], mit kleinen Differenzierungen abhängig von der jeweils eingesetzten Plasma­ quelle. Auch multiresistente Erreger und Erre­ ger mit speziellen Resistenzen sind geeignete Zielzellen. Ab einer Expositionszeit von 3 Se­ kunden kann in vitro mit einer Keimabtötung gerechnet werden. In der klinischen Anwen­ dung und unter Einfluss von Sekret, Blut oder Schmutz sind die Effekte schwächer ausgeprägt, was sich jedoch durch eine längere Expositions­

425 Ästhetische Plasmamedizin

zeit häufig ausgleichen lässt. Ähnlich verhält es sich mit der Biofilmwirkung von Plasma. Die Wirksamkeit beruht im Wesentlichen auf der Oxidation von DNS-, Zellwand- und Membranbestandteilen, die durch die aktiven Komponenten des physikalischen Plasmas ­verursacht wird. Darunter befinden sich freie Radikale, Elektronen, Ionen, elektrische Felder, UV-Strahlung und insbesondere auch reaktive Sauerstoff- und Stickstoffspezies. Hinweise auf Resistenzbildung unter Plasmaeinwirkung gibt es bislang nicht. Physikalisches Plasma fördert die Wund­ heilung [2, 3, 5,11, 13, 14, 16, 17, 20, 22–24, 27, 38, 45, 46]. In-vitro-Untersuchungen zeigen eine signifikant gesteigerte und gesteuerte Migration von Fibroblasten sowie die ver­ ­ mehrte Expression wundheilungsrelevanter, proinflammatorischer Zytokine und Wachs­ tumsfaktoren, wie z. B. IL-6, IL-8, MCP-1, TGF-ß1 und TGF-ß2. Des Weiteren entstehen wundheilungsrelevante Effekte durch eine ­Senkung des pH-Wertes im Wundmilieu unter Plasmaeinwirkung sowie durch Stimulierung der Angiogenese. Der klinische Effekt der stimulierten Gewe­ beregeneration ist in vielen, teils randomisier­ ten, prospektiven, klinischen Studien nachge­ wiesen worden. Unter Plasmabehandlung chronischer Wunden und schlecht heilender, tiefer Hautverletzungen fanden sich Parallelen zwischen dem in vitro beobachteten gesteiger­ ten und gesteuerten Fibroblastenwachstum und dem klinischen Verlauf der Wundheilung. Auch konnte eine Wirksamkeit bei der Behand­ lung von akuten Wunden [4, 19, 31–33, 36, 37, 39], Herpes Zoster-Effloreszenzen [19] oder Juckreizerkrankungen nachgewiesen werden. Bisher sind keine Nebenwirkungen durch die Anwendung von Plasma beobachtet worden [18, 25]. In-vitro-Experimente mit humanen Zelllinien und Zellkulturen aus Gewebeproben, Untersuchungen in Tiermodellen und ex-vivoStudien an Schweinehaut oder menschlichen Hautbiopsien zeigen keinerlei Zellschädigung durch die Behandlung mit Plasma. Kaltes physikalisches Plasma für therapeu­ tische Zwecke wird von Plasmaquellen gene­

32

..Tab. 32.1  Praxisgeeignete Plasmaquellen Plasmageräten, die wissenschaftlich validiert worden sind: kINPen MED der Firma neoplas tools® (­ Greifswald, Deutschland) – Plasmajet PlasmaDerm der Firma Cinogy® (Duderstadt, Deutschland) – Plasma-Flächen-Gerät Adtec SteriPlas der Firma Adtec® (Hounslow, Middlesex, England) – Plasma-Fackel

riert, die als Medizingeräte der Klasse IIa zu­ gelassen sind (. Tab. 32.1). Es gibt mehrere technisch und konzeptionell verschiedene Plas­ maquellen, die sich unter klinischen Aspekten besonders durch die Konfiguration der Plasma­ abgabe unterscheiden, die z. B. beim Plasmajet in Form einer kleinen schlanken körper­ warmen Gasflamme erfolgt, mit der man wie mit einem feinen Pinsel Plasma auf kleinen Flächen in schwer zugänglichen Wundbe­ reichen applizieren kann. k kPlasmajet

Der kINPen® MED der Firma neoplas tools (Greifswald, Deutschland) ist der in der plasti­ schen MKG-Chirurgie und in der Ästhetischen Chirurgie bekannteste und wissenschaftlich am besten untersuchte Plasmajet [44], der als ­Kooperationsprojekt des Leibniz Institutes für Plasmaforschung und Technologie in Greifs­ wald, der Universitätsmedizin Greifswald und der Charité-Universitätsmedizin Berlin ent­ wickelt worden ist und seit 2013 seine Zulas­ sung hat zur Behandlung erregerbedingter Hauterkrankungen sowie von akuten und chro­ nischen Wunden. Hierbei wird eine Düse oder Kapillare von einem Arbeitsgas durchströmt. Das Plasma wird dabei über eine Elektrodenanordnung mit einer die Kapillare umschließenden Ringelekt­ rode und einer weiteren Stiftelektrode inner­ halb der Kapillare erzeugt und unterstützt durch den Gasfluss, ausgetrieben. Dieses auch als Effluent bezeichnete austretende Plasma kann auf die zu behandelnde Zielstruktur ge­ richtet werden. Als Arbeitsgase werden häufig

426

H.-R. Metelmann et al.

Edelgase wie Argon oder Helium aber auch Gasmischungen oder -beimischungen ver­ wendet. Die Plasmaquelle benötigt einen Zulauf von Argongas und besteht aus einem Steuerungs­ modul und einem fest verbundenen Handgerät, in dem durch einen Hochfrequenz-Generator (1 MHz) ein Plasmastrahl von unter 40°C gene­ riert wird. 32.3

Ästhetische Indikationen

In der Ästhetischen Chirurgie können Plasma­ geräte im Wesentlichen präventive oder ­Rescue-Aufgaben erfüllen. k kInfizierte und schlecht heilende Wunden

32

Die Behandlung von chronischen und infizier­ ten Hautwunden mit kaltem physikalischem Plasma, bei der die antimikrobielle Wirksam­ keit und die Stimulierung der Gewebepro­ liferation zusammenkommen, basiert auf dem Evidenzniveau Grad II im System der U.S. Agency for Health Care Policy and Research, also u.a. auf einer Serie von interventionellen Studien. Die grundlegenden Arbeiten zu ­Wunden und Infektionen der Hautoberfläche stammen aus der Dermatologie. Isbary ­ u. Shimizu [20] sowie Tiede u. Emmert [42] ­haben die Ergebnisse auf dem aktuellen Stand zusam­ mengefasst. Sie lassen sich übertragen auf das Wundmanagement bei plastischen Operatio­ nen oder nach Injektionsbehandlung z. B. mit Botulinumtoxin, Filler oder Eigenfett. k kInfektionsgefährdete Wundflächen

Plasmamedizin spielt eine Rolle bei der präven­ tiven Behandlung infektionsgefährdeter Wund­ flächen und Operationsgebiete, wobei auch hier Dekontamination und Geweberegenera­ tion zusammenwirken. Erste Anwendungser­ fahrungen bestehen in der Ästhetischen Medi­ zin. Das Evidenzniveau liegt bei Grad IV, basie­ rend auf Expertenmeinungen, Laborversuchen und ersten Fallberichten. Die Infektionspräven­ tion erfolgt berührungslos, ohne Anwendung von Desinfektionsmitteln oder Antibiotika,

und zusätzlich zur Dekontamination kommt eine beschleunigte und konditionierte Reepi­ thelisierung in Gang. Das Indikationsgebiet umfasst infektionsgefährdete Hautläsionen nach ablativer Lasertherapie, Dermabrasio, chemischem Peeling, Needleing, subepithelia­ ler Hydrojet-Spülung zur Entfernung von Schmutz- und Schmucktätowierungen oder auch Wundverschlüssen mit Kontaminations­ risiko [35]. Aus der adjuvanten Maßnahme wird aller­ dings eine klinisch indizierte Plasmaan­ wendung, wenn diese Hautflächen sich bereits infiziert haben. Ablative Laser bewirken z. B. bei entsprechender Abtragungstiefe eine ober­ flächliche Verbrennung II. Grades, die mit dem Risiko einer Wundheilungsstörung mit Infek­ tionsraten zwischen 1,1 % und 7,6 % verbun­ den ist. k kAltershaut

Während Kontaminationsprophylaxe und ­Dekontamination mit Abheilungskonditionie­ rung von Wundflächen schon heute ein plas­ mamedizinisches Einsatzgebiet darstellen, ist für eine Ausweitung der Indikation auf Haut­ straffung und Gesichtsverjüngung, auf die es erste Hinweise aus ex-vivo-Untersuchungen gibt, die wissenschaftliche Studienlage noch nicht ausreichend [32, 43]. 32.4

Praxis

Mit dem Plasmajet ist eine sehr gezielte, punkt­ förmige Behandlung möglich, wobei das üb­ licherweise stiftförmige Handgerät ähnlich wie ein Skalpell geführt werden kann und auch stärker strukturierte Flächen, Vertiefungen und Hohlräume gut erreichbar sind und damit gleichmäßig behandelt werden können. Für die Behandlung größerer Flächen muss der Plas­ majet über das entsprechende Areal geführt werden, was je nach Flächengröße mit einem entsprechenden höheren Zeitaufwand ver­ bunden ist. Der Plasmajet ermöglicht die Behandlung von kleinen und mittelgroßen Wundarealen,

427 Ästhetische Plasmamedizin

..Abb. 32.1  Behandlung einer kleinflächig infizierten Narbe mit einem Plasmajet

die mit der kalten Gasflamme meanderförmig mit moderater Geschwindigkeit bestrichen werden. Das Wundareal soll pro Quadratzenti­ meter für ca. 1 Minute eine Plasmaapplikation erhalten. Der Behandlungsabstand beträgt­ ca. 15 mm. Der Strahl des Plasmajets sollte möglichst senkrecht auf die Zielfläche treffen, die feucht gehalten sein sollte, weil die reakti­ ven Sauerstoff- und Stickstoffspezies ihre Wirk­ samkeit am besten im feuchten Milieu entfalten (. Abb. 32.1). Nach klinischen Erfahrungen ist eine Behandlung 3-mal pro Woche sinnvoll, und insgesamt bedarf es mindestens 2 Wochen zur beginnenden Wundheilungsreaktion. Fazit Die Vorteile von kaltem physikalischen Plasma sind seine antimikrobielle und antientzünd­ liche Wirksamkeit. Ferner fördert es die Heilung oberflächlicher Hautwunden durch Unter­ stützung der Zellproliferation. Der Forschungsstand ist hierbei noch am Anfang und es ­bedarf weiterer Studien, um den Einsatz dieser Technik weiter auszuweiten.

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32

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429 Ästhetische Plasmamedizin

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431

Nebenwirkungen bei Behandlungen an der Haut Inhaltsverzeichnis Kapitel 33

Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche – 433

Reinhard-Wolfgang Gansel, Antje Schwandt

V

433

Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche Reinhard-Wolfgang Gansel, Antje Schwandt

33.1

Betroffene Organe: H ­ aut und Auge  – 435

33.1.1 33.1.2

Auge  – 435 Haut  – 436

33.2

Art der Nebenwirkungen (Parameterauswahl, ­An­wenderfehler, Gerätefehler)  – 438

33.3

Literatur zu Neben­wirkungen – Schwierigkeiten bei ­ der Beurteilung der ­erhobenen Daten  – 440

33.4

Literatur Komplikationen/Auge  – 441

33.5

Literatur Komplikationen/Haut  – 441



Literatur  – 450

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R.-W. Gansel und A. Schwandt

Nach den ersten ernsthaften Gehversuchen in den achtziger Jahren etablierten sich Be­ handlungen mit Laser/Licht schnell in der ­Dermatologie und der Ästhetischen Medizin. In Be­gleitung der guten Erfolge wurden natur­ gemäß Komplikationen, Nebenwirkungen, ­unerwünschte Wirkungen und Anwenderfeh­ ler b ­ eschrieben. Organe, die durch Laser, Blitz­ lampen und weitere Energieträger geschä­ digt  werden können, sind die Haut und das Auge. Komplikationen können vorübergehen­ der oder permanenter Natur sein. Zudem wur­ den Komplikationen beschrieben, die daraus resultierten, dass Behandlungen mit Laser/ Licht an Haut und Haar durch Nicht-Mediziner bzw. unqualifizierte Behandler durchgeführt wurden – neben den zuvor genannten Kompli­ kationen kommen noch solche hinzu, die auf kein bzw. zu geringes medizinisches Wissen über die ­Organe Haut und Auge zurückzufüh­ ren sind: Nicht-Wissen um Wirkungen und Wechsel­wirkungen von Energie und Haut, be­ sondere Gefahren, z. B. für die Augen, aber auch die (selbst zufällige) Mitbehandlung von pigmentierten Hautmalen ergaben ein weit­ aus g ­efährlicheres Nebenwirkungspotenzial. Vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die Literatur der Nebenwirkungen an Haut ­ und Auge, die durch dermatologische und ästhetische Behandlungen an Haut und Haar verursacht wurden, zeigt Mängel in der Hand­ habung von Nebenwirkungen auf und for­ muliert erneut den dringenden und in der ­Umsetzung längst überfälligen weltweiten Ruf nach Regularien.

Seit der Etablierung von Lasern in den medizi­ nischen, ästhetischen und kosmetischen Be­ reich werden Behandlungen mit großem Erfolg durchgeführt. Anwendungen umfassen bei­ spielhaft Gefäßanomalien, Pigmente (exogen, endogen), Falten, Narben und benigne Haut­ tumoren. Ein großes Anwendungsgebiet ist die dauerhafte Haarentfernung. Neben den Lasern als Behandlungsgerät haben sich andere opti­ sche Strahlungsquellen mit vergleichbaren Wirkungen, allen voran hochenergetische Blitzlampen (Intense pulsed light, IPL) und

lichtemittierende Dioden (LEDs) etabliert. Wie alle Behandlungen im medizinischen und ­ästhetischen Bereich existiert auch für diese Therapien ein ihnen eingeschriebenes Spekt­ rum an normalen Begleiterscheinungen bis hin zu gravierenden Nebenwirkungen. Betroffene Organe sind die Haut und das Auge. >>Brisanz erhält das Thema „Nebenwirkun-

gen“ durch die Tatsache, dass es durch fehlende Regularien auch Nicht-Ärzten erlaubt ist, eine Vielzahl an Therapien mit Hochleistungsgeräten durchzu­ führen, ein Zustand, der sich trotz internationaler Bemühungen bis auf wenige Länder, z. B. Dänemark, auch heute im Jahre 2017 nicht geändert hat.

Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die Literatur der Nebenwirkungen an Haut und Auge weltweit, die durch dermatolo­ gische und ästhetische Behandlungen verur­ sacht werden können, zeigt Mängel in der Handhabung von Nebenwirkungen auf und formuliert erneut den dringenden und in der Umsetzung längst überfälligen weltweiten Ruf nach Regularien. Relativ neu auf dem Markt sind preis­ günstige Heimgeräte, die in Eigenregie, also naturgemäß von Laien ohne medizinische Kenntnisse, benutzt werden, und ebenfalls Komplikationen an Haut und Auge hervor­ rufen können. Das Spektrum an Nebenwirkun­ gen aus diesen Behandlungen ähnelt in einigen Punkten demjenigen professioneller Geräte, eine dezidierte Sammlung an Material würde den hier verfügbaren Rahmen sprengen; wäre aber sicher eine Promotionsarbeit wert. Das gleiche gilt für das Thema „Tätowierungsent­ fernung von medizinischen Laien und die ­damit verbundenen Probleme, z. B. allergische Reaktionen durch Farbpigmente, Pigmentmale innerhalb der Tätowierungen, Verbrennungen, Narben, Hyperpigmentierungen“ – auch dieses wichtige Thema wird in dieser Arbeit nicht ­behandelt.

435 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

33.1

Betroffene Organe: ­ Haut und Auge

33.1.1

Auge

Das Auge wird im Allgemeinen als das Organ gesehen, dass das größte Risiko hat, einen zu­ fälligen Schaden durch Laser/Licht zu erleiden [57, 70, 36, 62]. Je nach Wellenlänge (UV-C: 100–280  nm, UV-B: 280–315  nm, UV-A: 315–400 nm, sichtbar: 380–780 nm, IR-A: ­ 780–1400 nm, IR-B: 1400–3000 nm, IR-C: ­ 3000–1.000.000 nm) sind die einzelnen Augen­ abschnitte (Linse, Cornea/Hornhaut, Retina/ Netzhaut) verschiedenen Gefahren ausgesetzt. Clarkson 2004 definiert diese im Rahmen von IEC TR 60825-9: 55Auge (Cornea): UV-Schädigung (Ultra­ violet hazard) im Bereich 180–400 nm 55Auge (Retina): Netzhautverbrennung ­(Retinal thermal hazard, RTH) im Bereich 380–1400 nm 55Auge (Retina): Photoretinitis bzw. ­„Blaulichtgefährdung“ (Blue light photo­ chemical hazard, BLH) bei 300–700 nm 55Auge (Linse): Infrarot-Schädigung ­(Infrared radiation hazard, IRH) bei ­780–3000  nm Der größtmögliche Schaden, den das Auge ­erleiden kann, ist die Netzhautverbrennung (retinal thermal hazard, RTH) [14, 15]. Aus o. g. Ausführungen geht hervor, dass die Netz­ haut einzig durch sichtbares Licht und IR-A, also den Wellenlängenbereich 400–1400 nm, geschädigt werden kann. Hartmann et al. 2015 führen aus, dass ­ophthalmologische Komplikationen sich durch die direkte oder indirekte Einwirkung von ­Laserlicht sowie abhängig von der eingesetzten Wellenlänge ergeben. Abhängig davon werden unterschiedliche Bestandteile der Augen ver­ letzt: 55CO2-/Er:YAG-Laser: Verletzungen der Hornhaut 55585-nm-/595-nm-pulsierter Farbstofflaser: Retinopathien durch Schäden an den ­choroidalen und retinalen Gefäßplexus

33

55Rot- und Infrarotpigmentlaser wie Rubin­ laser, Alexandritlaser, Nd:YAG-Laser: Schädigung der Netzhautpigmente Augenschäden, die nach Laserbehandlungen auftreten können, sind [68]: 55häufig sofort nach der Behandlung: Augen­schmerzen, Photophobie, konjuk­ tivale Hyperämie 55Uveitis, Pupillenentrundung, Katarakte, Gesichtsfelddefekte, Makulaloch, Irisatro­ phie, posteriore Synechien, Glaskörper­ blutung, foveale Hyperämie. Augenschäden, die nach einer IPL-Therapie auftreten können, sind [68]: 55häufig Irisschäden, da die Iris die emit­ tierte Wellenlänge absorbiert, die zu einem Untergang der Melanosomen und von ­Pigment führt. Dies hat Entzündungen, Atrophie, Pigmentverlust, Synechien und Pupillenentrundung zur Folge. Lars Hode, von der Swedish Laser-Medical

S­ ociety zeigt für das Problem zusammenfas­ send auf, dass es seit über 40 Jahren bezüglich einer möglichen Gefahr für das Auge Regeln und Regularien für den Lasergebrauch gebe. Für IPL-Geräte existieren diese in den meisten Ländern nicht, da sie – fälschlicher Weise, wie er darlegt – als mehr oder weniger harmlos für die Augen gelten [34]. Gemäß IEC und ICNIRP kann das Limit für die maximal zulässige Be­ strahlung (MZB, engl.: MPE, maximum per­ missible exposure) errechnet werden. Eine Überschreitung dieses Limits kann permanente Augenverletzungen verursachen. Hode kalku­ liert das Ausmaß der Bestrahlung (irradiation levels) sowohl von Lasern als auch IPL-Geräten für die Retina eines menschlichen Auges, um die MZB für Lichtimpulse, die auf ein offenes ungeschütztes Auge gerichtet sind, festzulegen. Er kommt zu dem Schluss, dass, wenn ein Lichtimpuls eines IPL-Gerätes aus der Entfer­ nung von 20 cm auf ein offenes Auge abgege­ ben wird, das Energieniveau (energy level) mehr als 2000 mal höher sein kann als die der­ zeit gültige MZB. Hode führt zwar aus, dass

436

R.-W. Gansel und A. Schwandt

sowohl therapeutische Laser der Klasse IV­ als auch IPL-Geräte die Netzhaut des Auges ver­letzen können, sagt aber, dass die Konse­ quenzen, die aus der jeweiligen Verletzung ent­ stehen, unterschiedlich sind: Wird die Retina durch einen Laserstrahl verletzt, hat dies, be­ dingt durch den kleinen Durchmesser der Apertur, eine kleine Auswirkung, wird jedoch die Verletzung der Retina durch ein IPL-Gerät verursacht, hat dies, bedingt durch die große Apertur, eine viel größere Konsequenz für das Sehen. (Vergleich: bei einer Laserfaser von Ø 8 mm im Abstand von 20 cm zum Auge ist der Brennfleck auf der Retina 0,08 mm Ø groß – bei einer IPL-Apertur von 10 × 20 mm bei gleichem Abstand beträgt die Projektion auf der Retina 1 × 2 mm) Hode kommt zu dem Schluss, dass IPL-Geräte, im Gegensatz zu ­Lasern, ein großes Risiko für die Augen bedeu­ ten können, und dass es immens wichtig ist, Regulationen festzulegen – wie für Laser [34]. Grad et al 2007 bestätigen Hodes Ausfüh­ rungen:

»» The consequence of this is that while laser damage might not even be detected by the Patient, IPL damage can cause blind­ ness.

33

Häufig wird zudem auf die Schwierigkeiten des Augenschutzes bei Behandlungen mit IPL ver­ wiesen: im Gegensatz zu Lasern, die in einer spezifischen Wellenlänge arbeiten und für die effektiver Augenschutz in Form von hochtransparenten Schutzbrillen gemäß DIN EN 207:2012-04 möglich ist, ist aufgrund des brei­ ten Emissionsspektrums von IPL-Geräten hin­ gegen die Bestimmung von geeigneten Schutz­ brillen schwieriger [7, 15, 21, 26, 79], verweist auf Augengläser, die sich derzeit zwar noch in ­Entwicklung befänden („more rapid shutting glasses“), in Zukunft aber das Problem lösen könnten. Komplett den Augapfel schützende Schalen können helfen, Augenschäden des ­Behandelten zu minimieren. Des Weiteren belegen Ricci et al. 2015 mit Beispielen, die sie auf die kurze Zeit zwischen periorbitaler Behandlung und Auftreten von Augenbeschwerden zurückführen, dass selbst

periorbitale Behandlungen mit IPL pigmen­ tierte Augenstrukturen in permanenter Weise angreifen können. Zum Schutz empfehlen auch sie lichtundurchlässige (opaque) Brillen mit Seitenschutz für Behandlungen von Gesicht und Hals sowie die Augenschutz-Schalen aus Edelstahl für periorbitale Behandlungen. 33.1.2

Haut

Bei der Begutachtung von Nebenwirkungen an der Haut muss man zwischen typischen Be­ gleiterscheinungen der Therapie und schweren Nebenwirkungen unterscheiden. Typische Begleiterscheinungen einer Laser-/IPL-Behand­ lung sind Schmerzen, Rötung, Purpura, Blasen, Ödeme, Krusten, Blutungen, temporäre Hypound Hyperpigmentierungen, unerwünschter Haarverlust. Diese Begebenheiten sind meist transienter Natur und heilen narbenfrei ab. Schwerere Nebenwirkungen hingegen sind Verbrennungen, auch höherer Grade, mit teil­ weise irreversibler Narben- und Keloidbildung sowie permanente Hypo- und Hyperpigmen­ tierungen, Wundheilungsstörungen mit den Folgen Wundinfektion, Narbenbildung, Dys­ pigmentierung, bakterielle, virale und mykoti­ sche Infetktionen. Einen Überblick geben u. a. Raulin et al. 2000, Greve und Raulin 2002, Hartmann et al. 2015, AlNomair et al. 2012, Paasch et al. 2017.

Haut – Mitbehandlung von ­melanozytären Naevi Bereits 1998 weist Dummer auf die Gefahr bei der Behandlung von Pigmentmalen hin, 2013 forderte er im Zusammenhang mit Melano­ men, dass „alle Hautveränderungen, die mit dem Laser behandelt werden sollten, von einem Facharzt für Dermatologie beurteilt werden“ und empfahl „auf die Behandlung von Leber­ flecken mit dem Laser komplett zu verzichten“ [20] Soden berichtet bereits im Jahre 2001 von dermatoskopischen und histologischen Ver­ änderungen melanozytärer Naevi [72]. Bis ­heute bestätigen Übersichtsarbeiten dies [3, 24]. Hunziker et al. 2016 berichteten von klinischen

437 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

und dermatoskopischen Veränderungen von Naevi nach IPL, die Beobachtungen fanden über den Zeitraum von Monaten statt, es zeigte sich die komplette Regression eines Naevus. Gewarnt wurde vor der Ausbildung von Pseu­ domelanomen durch Anbehandlung einer ­melanozytären Läsion. Auch Boleira et al. 2015 berichteten von klinischen, dermatoskopischen und histologischen Veränderungen einer kom­ pletten Regression eines melanozytären Naevus nach Laserenthaarung (Diodenlaser). Die ­Autoren weisen zudem auf die Gefahr der ­Behandlung von ggf. bestehenden Melanomen und die Ausbildung von Pseudomelanomen hin. Ein Fall eines durch eine Kosmetikerin im Rahmen einer Haarentfernung behandelten Melanoms findet sich in Gansel 2014. 2017 ­bemängeln Rajgopal Bala et al., dass ein fort­ schreitender Trend in der ästhetischen Indust­ rie zu verzeichnen sei, pigmentierte Läsionen mit z. B. Laser zu behandeln, als ob sie lediglich ein kosmetisches Problem seien und weist auf die potentiell fatalen Folgen hin, wenn pigmen­ tierte Läsionen durch Nicht-Mediziner (un­ trained providers) behandelt werden. Hunziker et al. 2016 warnen vor der Behandlung von melanozytären Naevi durch Laser/IPL als ­ ­Routine-Indikation. Hibler et al. 2017 beschrei­ ben 11 Fälle von Lentigo maligna, in denen die Patienten eine kosmetische Vorbehandlung mit dem Laser berichteten, einige sogar mit durch Biopsie gesicherter benigner Vordia­ gnose. Sie vermuteten, dass die kosmetische Behandlung es erschwere, die Grenzen der ­Läsion eindeutig zu bestimmen (obscured bor­ ders), was größere Sicherheitsabstände bei der Exzision notwendig mache. Die Autoren war­ nen vor der leichtfertigen Behandlung von ­pigmentierten Läsionen, insbesondere auf son­ nengeschädigter Haut einerseits, und weisen andererseits auf die Möglichkeit alternativer Diagnosen für pigmentierte Läsionen hin, be­ sonders wenn sie sich auf sonnengeschädigter Haut an Kopf und Hals befinden sowie bei ­Fällen von Restpigmentierung oder Rezidiven. Allen diesen Artikeln gemein ist die in­ härente Gefahr, die durch dieses Zulassen ­geduldet wird. Daher weisen die Autoren einer­

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seits darauf hin, dass bis dato nichts über die Langzeiteffekte bekannt ist, die diese Ver­ änderungen an den Naevi für die Patienten ­verursachen können. Und es andererseits die Notwendigkeit gibt, dass Studien gemacht wer­ den, die eine maligne Transformation durch dieses Vorgehen ausschließen, mit dem Ziel Empfehlungen auszusprechen, insbesondere für Patienten mit einem malignen Melanom in der Familienanamnese und/oder dysplasti­ schen Naevi. Alvarez-Garrido et al. 2016 hatten die Möglichkeit, durch Laser-/IPL-Depilation veränderte Naevi über einen Zeitraum von 3 Jahren zu beobachten und berichteten, dass die dermatoskopischen Veränderungen per­ sistierten bzw. sich sogar noch verstärkten. ­Berichtet wurde ferner von einem fortschrei­ tenden Verlust der Pigmentierung und des Pigment-Netzwerks sowie gräulich-verfärbten Arealen (grayish areas). Pampin Franco et al. 2016 wiesen Veränderungen in melanozytären Naevi nach IPL/Laser-Haarentfernung mittels Dermatoskopie und RCM (Reflectance confo­ cal microscopy) nach und berichteten von BWS-Strukturen (blue and white structures)­ als gemeinsames Merkmal in allen hier mit­ behandelten und veränderten Naevi. Diese Strukturen fanden sich laut Zalaudek et al. 2004 sowohl in benignen als auch malignen Läsio­ nen, Läsionen, in denen sich diese Strukturen fanden, sollten in über 50 % der Fälle exzidiert werden. >>Die Diagnose von pigmentierten Läsio-

nen kann selbst für einen versierten ­Dermatologen schwierig sein, die Aus­ bildung und Erfahrung sind hier entscheidende Faktoren [49, 75, 77].

Dermatoskopische und histopathologische ­Ergebnisse sollten die klinische Diagnose er­ gänzen. Die Zuhilfenahme von diagnostischen Tools wie z. B. Dermatoskopie, konfokale ­Laserscan-Mikroskopie und die elektrische Im­ pedanzspektroskopie werden in den Leitlinien bereits empfohlen, diese stehen nicht-ärzt­ lichen Berufsgruppen allerdings natürlich nicht zur Verfügung. Sind melanozytäre Naevi durch eine Laser-/Lichtbehandlung verändert, finden

438

R.-W. Gansel und A. Schwandt

werden. In diesen Ausführungen stützen sich die Autoren auf Raulin et al. 2001. Moseley 2004 untersuchte Nebenwirkungs­ fälle mit Laser, die im Jahre 2003 an die British Medical Laser Association gemailt wurden. Seine Auswertung zeigt, dass in 67 % der­ ­ Fälle ein „Operator error“ vorlag, gefolgt von „Equipment fault“ mit 25 %. 4 der 12 Fälle ­waren Augenverletzungen, geschuldet durch keinen oder unzureichenden Augenschutz. 2015 erschien eine Studie [1], die das ­Auftreten von Nebenwirkungen mit Bezug zu kosmetischen, dermatologischen Behandlun­ gen (Lasers, Energy Devices, Injectable Neuto­ toxins and Fillers) bewertete. Begutachtet ­wurden über den Zeitraum von 9 Monaten 8  Zentren für kosmetische Dermatologie >>Sollen pigmentierte Läsionen behandelt (23 Ärzte). Insgesamt wurden 20.399 Behand­ werden, besteht international ein lungen durchgeführt, 48 Fälle mit Neben­ ­Konsens darüber, dass ein Dermatologe wirkungen wurden verzeichnet. Für den die Indikation dazu stellen und ggf. ­Diodenlaser (299 Behandlungen) wurde kein durch eine Biopsie sichern sollte. einziger Fall an Nebenwirkung verzeichnet, für Intense Pulsed light 500–1200 nm (596 Be­ handlungen) 2 Fälle (0.34 %) an Nebenwirkun­ gen (Hyperpigmentierung, Verbrennung). Ins­ 33.2 Art der Nebenwirkungen gesamt kommt die Studie zu dem Ergebnis, dass (Parameterauswahl, An­ wenderfehler, Gerätefehler) die genannten kosmetisch dermatologischen Behandlungen von gut ausgebildeten Dermato­ Behandlungsfehler („operator error“) werden logen (hier: board-certified) ein minimales für die Entstehung von Komplikationen am ­Risiko darstellen. Ebenfalls 2015 erschien die „MAUDE häufigsten angegeben [30, 57, 81]. Bis zu 30 % [86] bzw. 67 % (Moseley 2004) der Komplika­ (Manufacturer and User Facility Device Ex­ tionen sind auf diese zurückzuführen. Hier perience) Data on Complications With Lasers, sind z. B. möglich: Verwendung zu hoher Ener­ Light Sources, and Energy-Based Devices“ der giedichte, Benutzung falscher Technologie für amerikanischen FDA (Food and Drug Admi­ die vorliegende Indikation, Missachtung des nistration). In diesem Bericht wurden alle Hauttyps/der Bräunung, fehlende Kühlung, ­verzeichneten MDRs (medical device reports) Aufklärungsfehler, Fehlverhalten von Behan­ untersucht und es wurde versucht zu unter­ scheiden, ob für die Nebenwirkung eine Funk­ delten nach der Behandlung [30]. Ricci et al. 2015 legten nach der Recherche tionsstörung des Gerätes (device malfunction) von Augenverletzungen nach Laser-/IPL-­ oder ein Anwenderfehler (operator error) Behandlungen dar, dass in den meisten Fällen ­verantwortlich ist. In den Jahren 1991–2013 das Unvermögen des Behandlers ursächlich ist. wurden insgesamt 1257 MDRs eingereicht.­ Komplikationen können nach Meinung der Die Geräte, von denen am meisten in Bezug­ Autoren durch „knowledge of potential risks, auf Verletzungen berichtet wurden, waren ensure an adequate protection, such as safety ­neben Radiofrequenzgeräten Diodenlaser goggles, trained procedures, experienced tech­ (253 MDRs) und IPL-Geräte bzw. seit 2003 nique, and professional judgment“ vermieden auch ­BBL= broad based light (IPL: 158 Fälle, sich Veränderungen in der Pigmentierung und des Netzwerkes, dies erschwert die Diagnose­ stellung weiter. Bilden sich Rezidive, gehört die Diagnose von Pseudomelanomen zu den schwierigsten Bestimmungen in der Histopa­ thologie – zudem der Histopathologe oft keine Kenntnis über zuvor durchgeführten Behand­ lungen mit Laser oder Licht hat. Hieraus ergibt sich, dass melanozytäre ­Naevi keinesfalls eine Routinebehandlung für Laser/Licht darstellen. Die Folgen und daraus resultierende mögliche Gefahren selbst einer zufälligen Mitbehandlung – komplette Regres­ sion, Pseudomelanome, klinische, dermatosko­ pische und histopathologische Veränderungen – sind nicht beurteilbar.

33

439 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

BBL: 22 Fälle). Diodenlaser und IPL/BBL-Ge­ räte wurden vor allem für die Haarentfernung ­eingesetzt. Am häufigsten verzeichnete Neben­ wirkungen sind Verbrennung bzw. Brand­blasen (Diode: 292 Fälle, IPL/BBL: 146 Fälle), Vernar­ bung (Diode: 11 Fälle, IPL/BBL: 24 Fälle), Pig­ mentstörungen (Diode: 42 Fälle, IPL/BBL: 24 Fälle) und Deformation z. B. Fettverlust (nur IPL/BBL: 13 Fälle). Auffällig ist, dass keine ein­ zige Augenverletzung mit dem Diodenlaser, aber 5 Augenverletzungen durch ein IPL/BBLGerät berichtet wurden. In den meisten Fällen sahen Hersteller die Nebenwirkungen als Folge von Anwenderfehlern (operator error), dies versteht sich hier inklusive unpassender Aus­ wahl (inappropriate setting) und unzureichen­ der Wartung des Gerätes (improper device maintenance) [81]. In diesem Zusammenhang wird hier auf den Review von Zelickson et al 2014 verwie­ sen, in dem Nebenwirkungen im Bereich Cos­ metic ­Laser Surgery im Zeitraum 2006–2011­ (494 Fälle) berichtet werden: der Hauptgrund für Nebenwirkungen war ein Fehler des An­ wenders (User error). Die Berufsgruppe, bei denen am häufigsten Nebenwirkungen (403) auftraten, waren sog. „Health professionals“. Andere Fälle fielen auf folgende Berufs­gruppen: Ärzte (physician, Anzahl an Nebenwirkungen: 13), Krankenschwestern (Nurses, Neben­ wirkungen: 5), Arzthelfer (physician assistant, Nebenwirkungen: 2). Beispiele für Fehler­ der Anwender waren: keine Testbehandlung, unpassende Parameter für die Behandlung, ­unsaubere Handstücke, Angaben der Hersteller nicht beachtet, kein Augenschutz, kein Aus­ tausch von alten oder zerbrochenen Kompo­ nenten am Gerät. Für IPL-Geräte wurde die größte Anzahl an Nebenwirkungen (142) ver­ zeichnet, die Behandlung, für die die größte Anzahl an Nebenwirkungen (64) verzeichnet wurde, war die Haarentfernung. Zelickson et al verweisen dringend auf die Notwendigkeit, Standards für die Behandlungen festzulegen. Verbrennungen waren mit 36 % die meist ge­ nannten Komplikationen, gefolgt von Narben­ bildung (19,4 %) und Pigmentverschiebungen (8,5 %).

33

Jalian et al 2013 untersuchten die anstei­ gende Gefahr für Rechtsstreite mit Bezug auf Laserbehandlungen, die durch nicht-ärztliche Behandler durchgeführt wurden. Im Zeitraum Januar 1999 bis Dezember 2012 wurden insge­ samt 175 Rechtsstreite verzeichnet, hiervon entfielen 75 auf einen nicht-ärztlichen Behand­ ler. Auffällig ist, dass sich von 2008 bis 2011 die Prozentzahl der Fälle nicht-ärztlicher Behand­ ler von 36,3 % auf 77,8 % erhöht hat. Haarent­ fernung mit dem Laser war die am meisten durchgeführte Behandlung. Trotz der Tatsache, dass ca. nur ein Drittel aller Haarentfernungen mit dem Laser durch Nicht-Ärzte durchgeführt wurden, waren 75,5 % der Rechtsstreitigkeiten wegen Haarentfernung von 2004 bis 2012­ mit Nicht-Ärzten. Von 2008 bis 2012 erhöhte sich die Anzahl auf 85,7 %. Die meisten Fälle (64.0 %) von Nicht-Ärzten betrafen Fälle, die außerhalb eines medizinischen Umfelds (medical setting) durchgeführt wurden. Ebenfalls 2013 verglichen Jalian et al 2014 „Common Causes of Injury and Legal Action in Laser Surgery“. Im Zeitraum zwischen ­1985–2012 wurden 174 Fälle benannt, mit stei­ gender Tendenz und einer Spitzenzahl im Jahr 2010. In ca. 40 % der Fälle war ein nichtärztlicher Behandler beteiligt. Die meisten ­Nebenwirkungen waren: Verbrennungen­ (86 = 47.0 %), Narben (71 = 38.8 %), Pigment­ störungen (43 = 23.5. %). Auch 4 Fälle (2.2 %) von Augenverletzungen wurden verzeichnet. Laserhaarentfernung war die Behandlung,­ bei der die meisten Nebenwirkungsfälle­ (63 = 36.2 %) auftraten. Die Autoren vermuten, dass die Tatsache, dass einige Staaten in den USA (z. B. New York und Texas) keine Geneh­ migung/Lizensierung für die Durchführung von Laserhaarentfernung verlangen, also diese laxen Gesetze (lax laws) die hohe Anzahl von nicht-ärztlichen Behandlern fördern. Die Studie von Hammes et al. 2013 evalu­ ierte im Rahmen einer retrospektiven Unter­ suchung von Oktober 2009 bis Januar 2010 50 durch Laienbehandlungsfehler bei Laser- und IPL-Behandlungen betroffene Patienten. Den Großteil der behandelnden Laien stellte mit 51,2 % die Kosmetikerin, am meisten wurden

440

R.-W. Gansel und A. Schwandt

Haarentfernungen durchgeführt (74,4 %). Bei den dokumentierten 43 Fällen wurden zu 62,8 % IPL und zu 18,6 % Laser verwendet. In 18,6 % war es nicht nachvollziehbar, welcher Gerätetyp verwendet wurde. Folgende Kompli­ kationen wurden genannt, wobei Mehr­ fachnennungen möglich waren: Pigment­ verschiebungen 81,4 %, Narben 25,6 %, Textur­ veränderugen 14 %, Aufklärungsfehler ohne körperliche Schäden 4,6 %. Folgende Behand­ lungsfehler wurden begangen, auch hier waren Mehrfachnennungen möglich: Verwendung zu hoher Energiedichte 62,8  %, Benutzung ­falscher Technologie für die vorliegende Indi­ kation 39,5 %, Bräunung/zu dunkler Hauttyp 20,9 %, fehlende Kühlung 7 %, Aufklärungs­ fehler 4,6 %. Zusammenfassend zeigt sich, dass Haarent­ fernungen die größte Gefahr für Nebenwirkun­ gen beinhalten [30, 41, 42], am häufigsten durch einen Anwenderfehler (operator error). Die Be­ handlungen werden oft von Nicht-Medizinern, allen voran von Kosmetikerinnen durchgeführt [30, 86]. Die am häufigsten benannten Neben­ wirkungen sind Verbrennungen unterschiedli­ cher Schweregrade mit den Folgen der Narben­ bildung und Pigmentverschiebungen.

33

33.3

Literatur zu Neben­ wirkungen – Schwierigkei­ ten bei der Beurteilung der ­erhobenen Daten

Schwierigkeiten der Beurteilung der Datenlage resultieren vorwiegend aus der Tatsache, dass bis dato kein allgemein gültiger Ansatz zum Sammeln der Fälle an Nebenwirkungen im ­Sinne eines belastbaren Fehlersammelsystems existiert. So erscheinen die einzelnen Fälle oft isoliert und aus einem gemeinsamen Zusam­ menhang gerissen. Es gibt keinen Konsens über gemeinsame Daten, die erhoben werden müs­ sen, somit ist auch ein Vergleich der Texte schwierig; z. T. fehlt die Angabe der Ausbildung des Behandlers (Arzt/Nicht-Arzt), z. T. die ­Angaben des Behandlungsgerätes (Laser, IPL, Heimgerät). Es gibt sowohl Einzelfallbeschrei­

bungen als auch Versuche, Vorkommnisse über einen Zeitraum zu sammeln. Trotz allem sind die angesetzten Kriterien oft nicht vergleichbar. Es existieren vorwiegend: 55Einzelfallbeschreibungen von Augen­ verletzungen, vorwiegend besorgter ­Klinikärzte, die Nebenwirkungsfälle durch Laser, Blitzlampen und weitere Energie­ quellen öffentlich machen möchten. Hier fällt vor allem der laxe Umgang mit dem Augenschutz auf, auf diesen wird z. T. komplett verzichtet, was nur auf Unwis­ senheit des Behandlers schließen lässt. 55Einzelfallbeschreibungen von Fällen bei denen pigmentierte Hautmale/melanozytäre Naevi mitbehandelt werden, z. T. mit gesicherter benigner Diagnose. ­Berichte aus Hautkliniken. Mit Besorgnis gesehen werden hier 55Behandlung von potentiell malignen melanozytären Naevi ohne vorherige Diagnosestellung 55mögliche maligne Weiterentwicklung der Naevi durch Laser, Licht, z. T. trotz zuvor gestellter benigner Diagnose­ stellung 55klinische, dermatoskopische und histo­ logische Veränderungen der mitbehan­ delten Naevi, bis hin zur vollständigen Regression 55die Ausbildung von Pseudomelanomen, die Schwierigkeit bei der Diagnosestel­ lung, Konsequenzen aus der Diagnose für den Patienten 55Einzelfallbeschreibungen anderer Komplikationen, z. B. Verbrennungen, Vernar­ bung, Pigmentstörung, hervorgerufen z. B. durch falsche Parameterwahl, Missachtung des Hauttyps 55 Studien über einen bestimmten Zeitraum zu möglichen Komplikationen (Hyper-/ Hypopigmentierung, Narben, Verbrennun­ gen, Pseudomelanome, Nekrosen, Keloide, Augenverletzungen) mit Versuch einer Ein­ teilung in verschiedene Fehlerquellen: An­ wenderfehler, Gerätefehler, Aufklärungs­ fehler. Oft wird eine Einteilung in Fehler durch Ärzte/Nicht-Ärzte gemacht.

441 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

55Studien über einen bestimmten Zeitraum zur Veränderung/Weiterentwicklung von melanozytären Naevi nach Laser, Licht und deren Folgen 55Berichte über die Gefahren, die dadurch entstehen, dass Nicht-Mediziner Behand­ lungen mit Laser, Licht durchführen mit möglichen Konsequenzen und dringenden Rufen nach einer Regulation der zuständi­ gen Behörden. Dieser Ruf nach einer behördlichen Regulation findet sich in allen Einzelfallbeschreibungen und Studien. 33.4

Literatur Komplikationen/ Auge

Obwohl Berichte über Augenverletzungen nach Laser/Licht bereits früh nach der Etablie­ rung der Behandlungsmöglichkeit beschrieben werden, führen Ricci et al. 2015 aus, dass ­Augenverletzungen selten Thema in der Litera­ tur sind. Das Werk der Autoren nimmt in der Literatur eine Sonderstellung ein, da die Auto­ ren selbst anhand einer Literaturrecherche Case reports/Series of Cases über den Zeitraum von 20 Jahren (1995–2015) gesammelt haben. Sie beschreiben für diesen Zeitraum 28 Fälle von Augenverletzungen durch Laser/Licht. Laut Ricci et al 2015 sind die meisten Au­ genverletzungen mit dem Alexandritlaser ver­ ursacht worden, die gravierendsten mit dem Diodenlaser. Als hauptsächliche Risikofaktoren wurden das Bell-Phänomen und die dünne Haut am Oberlid benannt. Zudem haben Men­ schen mit einer geringen Anzahl an Melanozy­ ten im Irisstroma eine weniger dicke Schicht als dunkeläugige Menschen, dies hat eine dünne Membran zur Folge, die eine bessere Laserpe­ netration erlaubt und dadurch Läsionen an posterioren Augenstrukturen ermöglicht. Bereits 2000 weisen Barkana und Belkin darauf hin, dass durch den ansteigenden ­ ­Gebrauch von Lasern zufällige Augenverlet­ zungen auftreten können. Diese seien i. d. R. retinal, da sich das sichtbare und nah-infrarote

33

Strahlung dort bündelt. Asiri et al. 2017 stellen heraus, dass durch das ständige Ansteigen von Laser-Haarentfernungen und die damit verbun­ dene Gefahr für die Augen insbesondere Oph­ thalmologen auf die möglichen Verletzungen, die sich durch Laser/IPL ergeben, sensibilisiert werden sollen. In einem der 4 beschriebenen Fälle missachtete der Behandler das Bell-Phäno­ men mit nach oben rotierendem Augapfel bei geschlossenen Augen und führte eine Behand­ lung der Augenbrauen bei lediglich geschlosse­ nen Augen durch. Fälle mit Augenschäden, die aus dem Nicht-Tragen von Augenschutz oder unzureichendem Augenschutz (unter dem her­ vorgeschaut werden kann) resultieren, sind häufig [28, 70, 84]. Lee et al. 2011 beschreiben 2 Fälle von Augenverletzungen nach IPL-Be­ handlungen und stellen heraus, dass Menschen sich bei IPL-Behandlungen fälschlicher Weise sicherer fühlen als bei Laserbehandlungen – aus der Tatsache heraus, dass suggeriert wird, dass Behandlungen mit dem Laser gefährlich sind. . Tab. 33.1 gibt eine Literaturübersicht von Berichten mit Komplikationen an den Augen. 33.5

Literatur Komplikationen/ Haut

Laut Zelickson et al. 2014 sind Verbrennungen die meistgenannte Komplikation (36 %), ge­ folgt von Narben (19,4 %) und Pigmentver­ schiebungen (8,5 %). Tremaine und Avram 2015 benennen ebenfalls Verbrennungen (690 von 1257), gefolgt von Narbenbildung (155 von 1257). Jalian et al. 2013 erheben 47 % Verbren­ nungen, 38,8 % Narben und 23,5 % Pigment­ verschiebungen. Hammes et al. 2013 benen­ nen Pigmentverschiebungen (81,4 %), Narben (25,6 %) und Texturveränderungen (14 %). Verbrennungen können aus Behandlungen mit zu hoher Energiedichte entstehen bzw. wenn durch eine enge Überlappung der Ein­ zelimpulse überbehandelt wird. Zudem kann die Wahl eines falschen Gerätes für die Indika­ tion ebenfalls Verbrennungen zur Folge haben. Narben und Pigmentverschiebungen können hieraus resultieren. Letztere sind auch Folge

442

R.-W. Gansel und A. Schwandt

..Tab. 33.1  Literaturübersicht von Berichten mit Komplikationen an den Augen (teilweise übernommen und erweitert aus SSK 2016)

33

Referenz

Anwender

Anzahl ­Personen mit Komplikationen

Art der Komplikationen

Bemerkungen

AnayaAlaminos et al. 2014

? (unquali­ fied per­ sonnel)

1

Retinal injury (foveal photocoagulation) ­directly related to an alexandrite laser hair removal procedure

The use of lasers without ­adequate protective measures or by unqualified personnel ­increases the risk of ocular adverse effects.

Asiri et al. 2017

?

4

1 acute anterior uveitis, ­ 2 subfoveal choroidal neovascularization, ­ 1 intraretinal foveal hemorrhage

Ocular injuries related to alexan­ drite laser-assisted hair removal. No protective eyewear, insuf­ ficient protective eyewear.

Chen et al. 2014

? (cosmetic laser)

1

Inferior retinal laser burn /vitreous hemorrhage

Laser fired inadvertently when the Patient was adjusting target without the use of her protec­ tive goggles

Elkin et al. 2011

?

1

Iritis und Irisatrophie, nach Laserepilaton ­(Augenbrauen) ohne Augenschutz

Autor stellt heraus, dass okuläre Komplikationen selbst mit ­Augenschutz entstehen können

Gunes ­ et al. 2015

?

2

Unilateral anterior ­uveitis: Eye pain, photo­ phobia, redness, edema

Behandlung der Augenbrauen mit dem Alexandritlaser, ohne Augenschutz

Hammes ­ et al. 2007

? (laser treatment center)

1

Scleritic and episcleritic inflammation, followed by posterior synechia

Periorbitale Behandlung eines Feuermals mit Alexandritlaser ohne Augenschutz

Hong ­ et al. 2010

?

1

Augenschmerzen, ­Epiphora, Ablage von Pigment der farbigen Kontaktlinsen auf die Cornea

IPL-Behandlung, farbige ­Kontaktlinsen, kein Augen­ schutz

Jewsbury und ­Morgan 2012

?

1

Uveitis und Iris Photoab­ lation

IPL

Karabela und Eliacik 2015

?

1

Acute unilateral anterior uveitis caused by alexan­ drite laser-assited hair removal of eyebrows

No adequate protective eye­ wear

443 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

33

..Tab. 33.1 (Fortsetzung) Referenz

Anwender

Anzahl ­Personen mit Komplikationen

Art der Komplikationen

Bemerkungen

Lee et al. 2011

?

2

1: eye pain, pupillary constriction, anterior uveitis, laser: posterior synechiae, iris transillu­ mination defects, perma­ nent iris atrophy. ­ 2: severe eye pain, vision disturbances, papillary defects, anterior uveitis, later: permanent iris and papillary defects, photo­ phobia, pain.

1: IPL-Gesichtsbehandlung, ­ 2: IPL-Oberlid-Behandlung einer Sommersprosse

Parver ­ et al. 2012

Ärzte und Nicht-Ärzte

6

Diverse Augenschäden, insb. Schäden an der Iris

Laserepilation der Augen­ brauen, unzureichender Schutz

Ricci et al. 2015

Ärzte und Nicht-Ärzte

28

Diverse Augenschäden, diverse Laser/IPL

Sammlung Literatur NW Augen Zeitraum 1995-2015

Shum et al. 2016

Aestheti­ cian

1

Anwenderfehler (falsche Richtung): Sehverlust, Scotom, verdickte Retina, preretinal Hyperreflecti­ vities

Nd:YAG cosmetic laser machine 1,064 nm

Wang et al. 2016

?

1

Subretinal hemorrhage associalted with choroi­ dal neovascularizhation following macular photic trauma after accidental occupational to a 750-nm Alexandrite laser used for hair removal.

Yalcindag und Uzun 2013

?

1

Unilateral anterior uveitis after laser hair removal of the eyebrows with an alexandrite laser.

von Behandlung von gebräunter Haut bzw. eines dunklen Hauttyps und keiner/unzu­ ­ reichender Kühlung. Thaysen-Petersen et al. 2017 untersuchten an 16 Patienten die Be­ deutung von Pigmentierung der Haut, Ener­ giedichte (fluence level) und UVA-Strahlung im Hinblick auf die Ausprägung von Neben­ wirkungen für IPL-Geräte. Sie verzeichne­ ten  insgesamt Erytheme (87 % der Teilneh­

Laser hair removal of the ­eyebrows can lead to ocular damage and should be avoided.

mer), Hyperpigmentierungen (60 %), Purpura (27 %), Blasen (20 %), Hyopigmentierungen (20 %), Ödeme (13 %) und Krusten (13 %). Sie wiesen nach, dass mit dunkleren Hauttypen (II–VI) und steigender IPL-Fluenz (22, 34, 46 J/cm² or triple stacking of 46 J/cm²) auch die Nebenwirkungen anstiegen. Die gravierends­ ten Hautreaktionen wurden bei Hauttyp VI be­ obachtet: Erythem (100 %), Purpura (100 %),

444

R.-W. Gansel und A. Schwandt

..Tab. 33.2  Literaturübersicht mit Berichten von weniger als 10 Fällen mit Komplikationen an der Haut (teilweise übernommen und ergänzt aus SSK 2016)

33

Referenz

Anwender

Anzahl Personen mit Komplikationen

Art der Komplikationen

Bemerkungen

AlvarezGarrido et al. 2016

Unqualifi­ ziertes Personal (Unqualified personnel)

7

Mitbehandlung von mela­ nozyt. Naevi bei IPL/Laser­ epilation

Dermatoskopische Veränderung der mitbehandelten Naevi, ­Pigmentverluste, spezifische Veränderungen in den Naevi, Mitbehandlung trotz Familien­ anamnese Melanom, Abdeckung durch weißen Kajal

Bayle et al. 2015

1 Arzt, 1 Physio­ therapeut, 4 Kosmetike­ rinnen (Beauticians)

6

Verbrennungen 1-2°, z. T. mit nachfolgender Vernar­ bung bzw. Pigmentstörung

1 Laser (Alexandrit, Arzt), 5 IPL, in 4 der 5 Fälle, die mit IPL durchge­ führt wurden, waren die Behan­ delten vom dunklen Hauttyp

Boleira et al. 2015

?

1

Clinical, dermoscopic and histological changes of a completely regressed pigmented melanocytic nevus after hair removal treatment with the Light­ Sheer TM Diode Laser (LUMENIS)

30-year-old woman, multiple acquired melanocytic nevi, ­Fitzpatrick III, family history of MM

Cil 2009

?

1

Verbrennung

IPL unter Lokalanästhesie

Dummer et al. 1998

Allgemeinmediziner

1

Pseudo-Melanom

 

Dummer 2003

Dermatolo­ gen

2

Melanome nach Alexandrit bzw. CO2-Laser

Vordiagnostiziert als „lentigo simplex“ bzw. „dermaler Naevus­ zellnaevus“

Gansel 2014

Kosmetike­ rin

1

Melanom

Unklar ob ausgelöst oder bereits vorhanden

GarridoRios et al. 2013

?

3 Pat. (> 5 melanozyt. Naevi)

Klinische, dermatosko­ pische und histopatholo­ gische Veränderungen, Pigmentverlust, Pigment­ verfärbung („greyish ­areas“), Verstärkung der retikulären Muster (sekun­ där zu hämorrhagischen Krusten)

Dioden-, Alexandritlaser, IPL

Giacomel et al. 2008

Arzt

1

Melanom behandelt, an­ schließend Rezidiv

Hautveränderung wurde vor Lasertherapie fälschlich als ­benigne eingestuft

445 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

33

..Tab. 33.2 (Fortsetung) Referenz

Anwender

Anzahl Personen mit Komplikationen

Art der Komplikationen

Bemerkungen

Hammes und Kimmig 2013

?

9

Hyper- oder Hypopigmen­ tierung, Narben, Verbren­ nungen, Pseudomela­ nome, Nekrosen, Keloide

 

Hunziker et al. 2016

?

2 nevi, 1 Patient

Significant changes of ­ 2 nevi after IPL photoepila­ tion, 1 complete regres­ sion, 1 dermoscop. ­changes

Dermoskopische Veränderungen von 2 Naevi nach IPL-Haarentfer­ nung, 1 complete regression

Ikoma et al. 2008

?

1 (Case report), 6 (Literatur­ recherche in Japan nach ähnlichen Fällen)

Lentigo maligna (Case report), 6 weitere LM

1 Rezidiv nach 15 Jahren nach Laserbehandlung eines „braunen Flecks“ im Gesicht (Case report), 6 weitere LM nach Laserbehand­ lungen von pigmentierten ­Hautveränderungen (Benigne Lentigo, aktinische Keratosis, Lentigo senilis)

Kerl et al. 2004

Ärzte?

2

Rezidivtumor (MM) bzw. Rezidiv-Naevus (PseudoMelanom), das als­„mela­ noma in situ“ fehlinterpre­ tiert werden könnte

Larsen et al. 2013

?

1

Melanom?

 

Lee und Busam 2011

?

1

Desmoplastisches Mela­ nom

Behandlung (2 x) eines braunen Sonnenflecks („brown sun spot“) mit dem Nd:YAG-Laser

Madan und August 2009

Ärzte

2 (von 22)

2 Weiterentwicklungen von LM zu LMM

Geplante Behandlung von LM mit QS:Nd:YAG-Laser und ­Alexandritlaser

Martin et al. 2012

Cosmetic Center

1

Complete regression of a pigmented melanocytic nevus, histologically con­ firmed

IPL, Haarentfernung Achsel, ­ 8 Sitzungen

446

R.-W. Gansel und A. Schwandt

..Tab. 33.2 (Fortsetung)

33

Referenz

Anwender

Anzahl Personen mit Komplikationen

Art der Komplikationen

Bemerkungen

Pampin Franco et al. 2016

?

2 (several nevi)

Beschreibung spezifischer Veränderungen von Naevi nach Laser/IPL-Haarentfer­ nung: sog. „blue and white structures“ (BWS) als ge­ meinsames Merkmal der beschriebenen verän­ derten Naevi. BWS ist in herausforderndes Kriteri­ um in der Diagnose von Naevi, findet sich sowohl in benignen als auch malig­ nen Naevi (Nach Unter­ suchungen von Zalaudek et al. 2004 sollten Läsionen mit BWS in über 50 % der Fälle exzidiert werden)

Hair removal: Laser/IPL, Verände­ rungen anhand Dermatoskopie/ RCM (reflectance confocal microscopy)

Pohl ­ et al. 2013

Arzt

1

Melanom

Das Problem des sich verän­ dernden Naevus unter der Tat­ too-Entfernung wurde erkannt und die Läsion exzidiert.

Rajgopal Bala ­ et al. 2017

Non-medi­ cal cosmetic clinic

1

Lentigo maligna (biopsy proven)

Laserbehandlung einer in 18 Mo­ nate neuentwickelten „pigmen­ ted lesion. Zunächst complete clearance, Rezidiv nach 12 Mon. Risikofaktoren: Pos. Familien­ anamnese Melanom, Sonnen­ exposition

Riml ­ et al. 2013

Kosmetike­ rin

1

Verbrennung

Akzidentelle Tattoo-Entfernung mit IPL bei Haarentfernung

Sillard ­ et al. 2013

?

2

IPL, dermatoskopische Veränderungen an ­Melanozytären Naevi

Soden ­ et al. 2001

?

4

Klinische Veränderungen melanozyt. Naevi

VanoGalvan und Jaen 2009

Nicht-Arzt

1

Verbrennung, Hyperpig­ mentierung

Haarentfernung mittels Laser

447 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

Hyperpigmentierung (100 %), Blasen (75 %), Ödem (50 %), Krusten (50 %), Hypopigmentie­ rung (50 %). Hinzu kommen Berichte über Komplika­ tionen, die aus der Behandlung von pigmentier­ ten Läsionen resultieren, z. B. von melanozytä­ ren Naevi mit klinischen, dermatoskopischen und histopathologischen Veränderungen, ­Behandlungen von Melanomen, kompletten Regressionen von Naevi, Rezidiven und Pseu­ domelanomen. . Tab. 33.2 gibt eine Literaturübersicht mit Berichten von weniger als 10 Fällen mit Kom­ plikationen an der Haut, . Tab. 33.3 mit mehr als 10 Fällen. Fazit Zum Thema Nebenwirkungen durch Laser/ Licht wird oft der Artikel von Greve und Raulin 2002 zitiert. Bereits hier wird das hohe Poten­ zial an Nebenwirkungen deutlich – die 14 ­beschriebenen Case-Studies zeigen u. a. Hyper­ pigmentierungen, Keloide, Hypertrophe-Nar­ ben, Hypopigmentierungen, Narben, atrophe Narben, Ink Darkening, aber auch ein Pseu­ domelanom nach Erbium:YAG-Laser und die ­histologischen Befunde eines mit Rubinlaser behandelten Melanoms. Gewiss sind manche Fehler im Laufe der Zeit durch den erweiterten Erfahrungshorizont und die technische Weiter­ entwicklung vermeidbar geworden. Andere sind unverändert. Dies zeigt sich beispielhaft an den Studien von Hammes et al. 2013 bzw. Tremaine und Avram 2015. Auffällig ist im Jahr 2017 jedoch, dass die ­größte Besorgnis der Behandlung von melano­ zytären Naevi mit den Konsequenzen Re­ gression, Rezidiv, Pseudomelanom bzw. der – selbst zufälligen – Behandlung/Mitbehand­ lung von pigmentierten Hautmalen, im schlimmsten Fall von Melanomen gilt. Bei­ spielhaft wird hier auf die Werke von Delker et al. 2017 (Universitätsklinikum Essen, Deutsch­ land, 11 Case Studies), Hibler et al. 2017 ­(Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA, 11 Fälle von LMM nach Kosmetischer Behandlung), Rajgopal Bala et al. 2017 (Skin and Cancer Foundation, Melbourne, Austra­

33

lien, 1 Case Study: LM), Pampin-Franco et al. 2016 (Hospital Universitario Fundacion Alcor­ con, Madrid, Spanien, 2 Case Studies, mehrere Naevi), H ­ unziker et al. 2016 (Universidade des Brasilia, Brasilien, 1 Patient, 2 Naevi), AlvarezGarrido et ­­ al. 2015 (Hospital Universitariko de Fuenlabrada, Madrid, Spanien, 7 Case Studies), Boleira et al. 2015 (Poliklinik Rio de Janeiro, Brasilien, 1 ­ Case Report, Literatursammlung über PubMed) verwiesen. Auch zum Thema Augenverletzungen finden sich mühelos Beispiele aus den letzten 2 Jah­ ren: Asiri et al. 2017, King Khaled Eye Specialist Hospital, Riyadh, Saudi Arabien, 4 Patienten, Shum et al. 2016, Universitäts-Augenklinik, Hong Kong, China, Wang et al. 2016, Augen­ klinik, Houston Methodist Hospital & Weill ­Cornell Medical College, Houston, Texas, USA, 1 Patient, Ricci et al. 2015, Anhembi Morumbi University, Sao Paulo, Brasilien, Literaturrecher­ che, 28 Fälle von Augenverletzungen, Gunes ­ et al. 2015, Universitäts-Augenklinik, Türkei, 2 Patienten, Karabela und Eliacik 2015, Augen­ klinik, Istanbul Medipol University, Istanbul, Türkei, 1 Patient. Die verursachende Behand­ lung ist oft die Haarentfernung, regelmäßig wird kein oder unzureichender Augenschutz verwendet. In den Studien findet sich damals wie heute gleichermaßen oft die Besorgnis darüber, dass Behandlungen von Nicht-Ärzten durchgeführt werden [2, 3, 32, 58, 64, 66, 70], des Weiteren wird das Fehlen von Gesetzen bzw. der drin­ gende Ruf nach Regularien formuliert. Irren ist menschlich – To err is human. Daraus folgt, dass Fehler nicht immer vermieden ­werden können und passieren. Moseley führt bereits 2004 aus, dass Risiken durch eine Risi­ koeinschätzung (risk assessment) minimiert werden können, dies sei eine gesetzliche For­ derung der Staaten der Europäischen Union. In vielen Ländern bestünden sogar gesetzliche Vorgaben, Behandlungsfehler und Fehlbe­ handlungen zu melden. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass nur ein geringer Prozent­ satz an Fehlbehandlungen gemeldet wird und selbst, wenn dies stattfände, würden Daten darüber nicht an die Öffentlichkeit gegeben.

448

R.-W. Gansel und A. Schwandt

..Tab. 33.3  Literaturübersicht mit Berichten von mehr als 10 Fällen mit Komplikationen an der Haut – übernommen und ergänzt aus SSK 2016

33

Referenz

Studienzeitraum

Anwender

Anzahl an Komplikationen

Art der ­Komplikationen

Bemerkungen

Alam ­ et al. 2015

28.03.30.12.2011

Dermatologen

13

V. a. Hyperpigmentie­ rung

Multizenter prospek­ tive Kohortenstudie mit 9769 Anwen­ dungen; keine ernst­ haften Schäden

Delker ­ et al. 2017

2007-2014

Board-certified dermatologists

11

Melanomas diagnosed in lesions previously treated by laser thera­ py

Beobachtungen Hautklinik Uniklinik Essen: keine histolo­ gische Sicherung vor Laserbehandlung bei 9 von 11 Fällen, 2 benigne melanozy­ täre Läsionen dia­ gnostiziert (Biopsie) in den anderen bei­ den Fällen, (Nevoid lentigo → LM, dys­ plast. Nevus → LMM)

Greve und Raulin 2002

 

Ärzte

14

Hyper- oder Hypopig­ mentierung, Keloide, Narben, Pseudomela­ nom, SSM nach Rubin­ laser

 

Hammes et al. 2013

Okt. 2009 - Jan. 2010

Kosmetike­ rinnen, Tätowie­ rer, sonstige Nicht-Mediziner

43

Pigmentverschie­ bungen, Narben, Texturveränderungen

Meldungen erfolgten über Fachärzte

Hibler ­ et al. 2017

2006-2015

Nicht bekannt

37/503, davon 11 Laser

LM (biopsy-proven) nach vorheriger Kos­ metischer Therapie (Cryo, Laser (29,7 %), topisches Bleaching, Elektrodessikation, Curettage)

Vorwiegende Lokali­ sationen: Gesicht. 8 Patienten dieser Studie hatten eine gutartige Biopsie vor kosmetische Behand­ lung. Sicherheitsab­ stände mussten großzügiger gewählt werden, Annahme, dass die kosmetische Behandlungen die Grenzen der Läsion verwischt haben. (obscured borders)

Jalian ­ et al. 2013

1985-2012

58% Ärzte, 42% Nicht-Ärzte (aber im Ge­ sundheitswesen tätig)

174

Verbrennungen (47%), Narben (39%), Pig­ mentverschiebungen (24%), Entstellung (16%) ...

Gerichtsverfahren in USA

449 Nebenwirkungen – eine weltweite Literaturrecherche

33

..Tab. 33.3 (Fortsetzung) Referenz

Studienzeitraum

Anwender

Anzahl an Komplikationen

Art der ­Komplikationen

Bemerkungen

Jalian ­ et al. 2014

Jan. 1999 - Dez. 2012

Nicht-Ärzte (aber im Ge­ sundheitswesen tätig und häufig unter ärztlicher Aufsicht)

75

Verbrennungen, Nar­ ben, Pigmentverschie­ bungen, Entstellung ...

Gerichtsverfahren in USA

Rasheed 2009

10/199810/2000

Studie in Klinik in Ägypten

51 (von 250 Frauen mit Hirsutis­ mus)

Inflammatory and pigmentary changes of pre-existing nevi. Weitere: de-novo growth of hair outside the area treated by laser, potentiation of co-existing vellus hair in the treatment area, induction or aggrava­ tion of acne, rosacealike rash, premature grayness of hair, tun­ neling of hair under the skin, prolonged diffuse redness and oedema of the face, focal hypopigmenta­ tion of the lip, angular cheilitis, allergic reac­ tion to the cooling gas

Haarentfernung mit dem Alexandritlaser, Studie beschreibt ungewöhnliche Begleiterschei­ nungen während Therapie

Tremaine und Avram 2015

1991-2013

433

Verbrennung, Vernar­ bung, Pigmentstörung, Augenverletzung

MAUDE Data on Complications with Lasers, Light Sources, and Energy-Based Devices der FDA, 5 Augenverletzungen nach IPL, keine nach Diodenlaser

Zelickson et al. 2014

2006-2011

„Health profes­ sionals“ (403), Ärzte (13), Service-Perso­ nal (17), Kran­ kenschwestern (5), Laien (4), Assistent eines Arztes (2), Unbekannt (50)

494

Narben, Verbren­ nungen, Brandblasen, Pigmentverschie­ bungen

Retrospektive Aus­ wertung der FDA MAUDE Datenbank

Zipser ­ et al. 2010

1999-2007

?

12

Melanome (4 nmM (nodular malignant melanoma), 4 LM (lentigo maligna) oder LMM (lentigo maligna melanoma) 4 andere

Ablative Laser, vor­ wiegende Lokalisa­ tion und Geschlecht: Gesicht, weiblich

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33

R.-W. Gansel und A. Schwandt

Fehler- und Risikomanagement gehören aller­ dings eng zusammen. Shum et al. greifen ­diesen Punkt im Jahre 2016 anhand der Be­ schreibung einer Augenverletzung auf und ­legen – hier für Hong Kong – dar, dass Laser­ behandlungen sich immer noch in der gesetz­ lichen Grau-Zone befinden. Es existierten hier noch nicht einmal Regularien für Laser der Klassen 3B und 4. Im Hinblick darauf, dass es weder in Deutsch­ land noch weltweit umfassende Regularien sowie eine standardisierte Ausbildung für Be­ handler gibt, ist es essentiell, unerwünschte Reaktionen zu sammeln und auszuwerten. Alle behandelnden Spezialisten sollten daran den­ ken, sämtliche relevanten Nebenwirkungen und Komplikationen zu melden (an die Deut­ sche Dermatologische Lasergesellschaft e. V. (DDL e.V.) über Ehrenamtliche: E-Mail: juliane. [email protected]). Moseley schließt aus der Tatsache, dass in 2/3 der Fälle ein „operator error“ verantwortlich war, dass der Mensch die Schwachstelle für die sichere Laserpraxis ist und empfiehlt, diese Tatsache in die Ausbildung zu implementie­ ren. Nochmals: Irren ist menschlich und Fehler ­passieren. Dies setzt allerdings voraus, dass ausreichendes Wissen um das Tun vorhanden ist. Für Anwender, die Behandlungen ohne ausreichendes Wissen durchführen, gilt jedoch „Denn sie wissen nicht, was sie tun!“

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der 280. Sitzung der Strahlenschutzkommisssion am 11./12. Februar 2016 Stankiewicz K, Chung G, Avram M. Lentigines, laser, and melanoma: a case series and discussion. Lasers Surg Med. 2012 Feb;44(2):112-6 Sutter FK, Landau K. Ocular Complication of Photo­ Derm VL Therapy for Facial Port-Wine Stain – Case report. Dermatolog Surg. 2003; 29(1):111-2 Tanaka M, Sawada M, Kobayashi K. Key points in dermoscopic differentiation between lentigo ­maligna and solar lentigo. Journal of Dermatology. 2011;38:53-8 Thaysen-Petersen D, Erlendsson Am, Nash JF, ­Beerwerth F, Philipsen PA, Wulf HC, Paasch U, ­Haedersdal M. Side effects from intense pulsed light: Importance of skin pigmentation, fluence level and ultraviolet radiation-A randomized ­controlled trial, in: Lasers Surg Med. 2017 Jan; 49(1):88-96 Town G, Ash C, Eadie D, Moseley H. Measuring key parameters of intense pulsed light (IPL) devices. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2007;9: 148-160 Trau H, Orenstein A, Schewach-Miller M, Tsur H. Pseudomelanoma following laser therapy for con­ genital nevus. The Journal of dermatologic surgery and oncology. 1986 Sep;12(9);9:984-6 Tremaine AM, Avram MM. FDA MAUDE Data on Complications With Lasers, Light Sources, and Energy-Based Devices; Lasers in Surgery and Medi­ cine 2015 Feb;47:133-140 Vano-Galvan S, Jaen P. Complications of non­ physician-supervised laser hair removal. Can Fam Physician. 2009;55:50-2 Wang R, Wykoff CC, Christie L, Croft DE, Major JC Jr.,Fish RH, Brown DM. Choroidal Neovasculariza­ tion secondary to Alexandrite Laser Exposure, in: Retin Cases Brief Rep. 2016 Summer;10(3):244-8 Yalcindag FN, Uzun A. Anterior uveitis associated with laser epilation of eyebrows, in: J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Apr 15:3(1):45 Zalaudek I, Argenziano G, Ferrara G, Soyer HP, ­Corona R, Sera F, Cerroni L, Carbone A, Chiominto A, Cicale L, De Rosa G, Ferrari A, Hofmann-Wellerhof R, Malvehy J, Peris K, Pizzichetta MA, Puig S, ­ Scalvenzi M, Salbano S, Ruocco V. Clinically equivo­ cal melanocytic skin lesions with features of regres­ sion: a dermoscopic-pathological study, in: Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1):64-71 Zelickson Z, Schram S, Zelickson B. Complications in Cosmetic Laser Surgery: A Review of 494 Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience Reports;Dermatol Surg 2014;40:378-382 Zipser MC, Mangana J, Oberholzer PA, French LE, Dummer R. Melanoma after laser therapy of pig­ mented lesions – circumstances and outcome. Eur J Dermatol. 2010;20(3):334-338

33

88. Deutsches Institut für Normung (DIN). DIN EN 207:2012-04 Persönlicher Augenschutz-Filter und Augenschutzgeräte gegen Laserstrahlung (Laser­ schutzbrillen). Deutsche Fassung EN 207:2009 + AC:2011 89. International Electrotechnical Commission (IEC). IEC 60825-1:2014 Safety of laser products – Part 1: Equipment classification and requirements. Edition 3.0 2014 90. Technical Report IEC TR 60825-9: Safety of laser products – Part 9: Compilation of maximum per­ missible exposure to incoherent optical radiation 91. Die “MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) Data on Complications With Lasers, Light Sources, and Energy-Based Devices” der amerikanischen FDA (Food and Drug Administra­ tion aus dem Jahr 2015 (Tremaine, Avram 2015) macht für den Großteil der angezeigten Neben­ wirkungen Anwenderfehler (operator error) ver­ antwortlich, die inklusive falscher Settings und ungenügender Wartung der Geräte (improper device maintenance) zu sehen sind. Neben Radio­ frequenz-Geräte waren Diodenlaser und IPL- bzw. seit 2003 BBL (Broad Based Light)-Geräte die ­Systeme mit den meisten Nebenwirkungen, am häufigsten wurden mit den letztgenannten Geräten Haarentfernungen durchgeführt

455

Management der Energietherapie an der Haut Inhaltsverzeichnis Kapitel 34

Photodokumentation und digitale Hautanalyse bei medizinischen/ästhetischen Eingriffen – 457

Gerd Kautz, Ingrid Kautz Kapitel 35

Kühltechniken – 465

Stefan Hammes Kapitel 36

Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laserund PDT-Behandlungen – 471

Henner Stege Kapitel 37

STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist – 479

Martin Steinborn

VI

457

Photodokumentation und digitale Hautanalyse bei medizinischen/­ ästhetischen Eingriffen Gerd Kautz, Ingrid Kautz

34.1

Befunddokumentation  – 458

34.2

Photodokumentation  – 458

34.2.1 34.2.2 34.2.3 34.2.4 34.2.5

Kurzbeschreibung ­der Methode  – 458 Indikationen  – 459 Grundlagen  – 459 Praktische Durchführung  – 459 Notwendige Ausstattung, Gerätekosten  – 461

34.3

Spezielle Features einzelner Geräte  – 462

34.3.1

FotoFinder Adonia®  – 462

34.4

Wertung der medizinischen und diagnostischen ­Ergebnisse bei den e ­ inzelnen Indikationen  – 463

34.5

Abrechnungshinweise  – 463



Literatur  – 464

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_34

34

458

G. Kautz und I. Kautz

Dieses Kapitel zeigt die wesentlichen Aspekte zur Photodokumentation und Hautanalyse bei medizinischen/ästhetischen Eingriffen auf. Wie wird dokumentiert, worauf ist zu achten? Wel­ che Indikationen gibt es für eine computerge­ stützte Hautanalyse und welche Grundlagen sind hier zu beachten? Auf diese und weitere Fragen gibt das vorliegende Kapitel Antworten.

34.1

Befunddokumentation

Nach der Leitlinie (Quelle) „Empfehlung zur Behandlung mit Laser und hochenergetischen Blitzlampen in der Dermatologie“ wird vor dem Behandlungsbeginn und zur Verlaufskontrolle eine Photodokumentation empfohlen. Durch die Möglichkeiten der digitalen Photographie und durch moderne Bildverwaltungssysteme hat sich diese Dokumentation sehr vereinfach. Diese Photographiesysteme beinhalten mittlerweile auch schon digitale Hautanalysesysteme. Neben der üblichen Verlaufsdokumentation ist somit zusätzlich noch eine Behandlungssimulation zur Entwicklung von Therapiekonzepten bei medizinischen und ästhetischen Eingriffen möglich. Zusätzlich können auch gezielt einzelnen Behandlungsstrukturen wie Gefäße oder Pigmente kontrolliert werden.

34

34.2

Photodokumentation

Durch die digitale Photographie (auch digitale oder computergestützte Hautanalyse) können sehr einfach und objektiv der Ausgangsbefund vor der Behandlung und das Behandlungsergebnis dokumentiert und verglichen werden. Erstaunlich ist dabei, dass die Patienten sich sehr oft nicht mehr bewusst sind, wie ausgeprägt der Befund war, oder auch die Behandlungsergebnisse falsch positiv oder negativ einschätzen. Wichtig ist es, bei der Photographie einige Standards zu beachten: 55Kamera – sollte für Verwendungszweck in der medizinischen Dokumentation geeignet sein

55Photographischer Hintergrund – möglichst gleichförmig mit neutraler Farbe 55Beleuchtung – Mischlichtsituationen ­vermeiden, indirektes Blitzlicht oder ­konstante Lichtquelle nutzen 55Ablauf der Aufnahme – Erstaufnahme mit Gesamt-, Lokalisations- und Detailauf­ nahme stellt später die Referenz dar und muss sorgfältig erfolgen 55Verlaufsdokumentation – richtet sich immer an den Erstaufnahmen aus 55Aufnahmeebene – möglichst parallel zur Objektebene 55 Größenmaßstab immer mit in der Aufnahme z. B. durch ein Lineal dokumentieren 55Photoarchivierung patientenbezogene Speicherung und Sicherung organisieren 34.2.1

Kurzbeschreibung ­ der Methode

Patienten haben heute im Bereich der Medizin und Ästhetik hohe Erwartungen und stellen entsprechende Ansprüche an die behandelnden Ärzte. Die digitale Hautanalyse visualisiert und bewertet eindrucksvoll den Istzustand der Haut anhand verschiedener Untersuchungsparameter und ermöglicht dem Arzt, Potenziale aufzuzeigen und Behandlungspläne zu erstellen. In Kombination mit einer aussagekräftigen und standardisierten Vorher-Nachher-Dokumentation können die Patienten auf höchstem Niveau therapiert werden. >>Gerade Langzeitdokumentationen

z­ eigen oft eine extreme Verbesserung der Hautbefunde, was der Patient oft nicht selbst wahrgenommen hat.

Diese Optimierung der Diagnostik hilft, die Zufriedenheit und Therapietreue der Patienten zu verbessern. Mangelnde Compliance des Patienten, z. B. bei unzureichender Anwendung von Sonnenschutz, kann ebenfalls gut dokumentiert werden. Durch die Visualisierung des Problems ist die Absprache mit dem Patienten zumeist viel einfacher und zum Besseren hin zu korrigieren.

459 Photodokumentation und digitale Hautanalyse

34

..Abb. 34.1 Analyse und Photodokumen­ tation aus unterschied­ lichen Winkeln

34.2.2

Indikationen

Die computergestützte Hautanalyse liefert ­keine Diagnose, sondern misst lediglich verschiedene Parameter der Haut des Patienten, für die ein Score angegeben wird. Die Ergeb­ nisse helfen der Darstellung individueller Hautprobleme, erleichtern die Festlegung von Behandlungsschwerpunkten und sensibilisieren den Patienten für Hautpflege und zum Son­ nenschutz. Im Vordergrund steht jedoch die Beratung und Dokumentation der medizinisch ­ästhetischen Eingriffe. Insbesondere kann die Verbesserung der Haut durch die T ­ herapie den Patienten gezeigt werden. 34.2.3

Grundlagen

Die digitale Hautanalyse basiert auf standar­ disierten Farbphotos, die mit speziellen ­Kamerasystemen (z. B. FotoFinder Adonia®) aufgenommen werden. Dabei wird das Gesicht des Patienten mithilfe eines Spezialstativs aus vordefinierten Aufnahmepositionen und mit ­reproduzierbaren, softwaregesteuerten Kamera­ parametern photographiert (. Abb. 34.1). Für die Analyse werden polarisierte Bilder benötigt. Kreuzpolarisiertes Licht sorgt für reflexionsfreie Photos von Hautrötungen, ­ ­Blutgefäßen, Poren und Pigmenten. Mit Parallelpolarisation werden Falten und Hautun­ ebenheiten durch extremes Seitenlicht stark

überhöht abgebildet. Die Bilder werden patientenbezogen in der Bilddatenbank gespeichert und zur Analyse an die Spezialsoftware FotoFinder Adonia® übergeben. Mithilfe der integrierten Gesichtserkennung erfasst die Software die Analysebereiche Nase, Stirn und Wangen automatisch und misst Poren, Pigmentierung, Gefäße, Falten und die Ebenmäßigkeit der Haut. Für jeden Bereich wird ein Score ein­ gegeben. Die Photos können auch zur Be­ handlungssimulation oder zur Verlaufsdokumentation verwendet werden. Mithilfe der Software lassen sich Behandlungspläne erstellen ­(. Abb. 34.2). Das Modul FotoFinder Adonia Compare® ermöglicht darüber hinaus, Gesichtsaufnahmen im Bildvergleich auf Rötungen und Pig­ mentschäden zu analysieren. Von der Software errechnete Werte für die betroffene Oberfläche und den Schweregrad geben einen objektiven Wert zur Beurteilung des Behandlungserfolgs und dienen so der optimalen Kommunikation mit dem Patienten (. Abb. 34.3). 34.2.4

Praktische Durchführung

Vorbereitung Die Photographie kann komplett von einer ­Praxisassistenz durchgeführt werden. Die Anwendung setzt voraus, dass der Patient ungeschminkt ist und sich keine Haare im Gesicht befinden.

460

G. Kautz und I. Kautz

..Abb. 34.2  Patientenbezogene Speicherung der Patientenbilder in einer Bilddatenbank und Analyse durch die Spezialsoftware

34

..Abb. 34.3  Analyse auf Rötungen und Pigmentschäden mit FotoFinder Adonia Compare®

461 Photodokumentation und digitale Hautanalyse

34

..Abb. 34.4 Doku­ mentation des Be­ handlungsverlaufs mit Vorher-Nachher-Bil­ dern

>>Empfehlenswert ist eine Reinigung des

Gesichts und bei männlichen Patienten zusätzlich bei Bedarf eine Rasur.

Photographie Zunächst werden 3 kreuzpolarisierte und­ 3 parallelpolarisierte Aufnahmen des Gesichts gemacht. Sobald die Photos gespeichert sind, kann die Analyse gestartet werden. Die Ergebnisse werden für jedes Kriterium der Haut­ beschaffenheit einzeln und mit einem Score bewertet.

Therapieempfehlung Anhand der Analyse wird schnell klar, welche Behandlung für den Patienten infrage kommt. Moderne Systeme enthalten eine Produkt- und Behandlungsdatenbank, die sich an das Leistungsspektrum der Praxis anpassen lässt und mit deren Hilfe Empfehlungen ausgewählt und in Form gebracht werden können. Die so erstellten bebilderten Dokumentationen dienen der ausführlichen Therapieempfehlung und können ausgedruckt und mitgegeben werden (. Abb. 34.4).

Behandlungssimulation Die Vorab-Simulation einer medizinischen und/ oder ästhetischen Behandlung ermöglicht beim Patienten eine schnelle, aussagekräftige und überzeugende Kommunikation. Mithilfe von Spezialsoftware können Morphing-Werkzeuge

im Photo angewendet werden, z. B. für Nasen-, Kinn-, Brauen- oder Lidkorrekturen. Auch ­Volumenbehandlungen oder Haut­glättungen können dargestellt werden. Der Umgang mit der Spezialsoftware erfordert a­ llerdings Übung.

Photodokumentation Die für die Analyse gewonnenen Photos ­können als Basis für die Verlaufsdokumenta­ tion der Behandlung verwendet werden. Verschiedene Standardisierungsfunktionen des Bildsystems ermöglichen reproduzierbare ­Folgephotos (. Abb. 34.4). 34.2.5

Notwendige Ausstattung, Gerätekosten

Personal Eine gute Schulung der Praxis-Assistenz ist zu Beginn erforderlich, um den Umgang mit dem Photoequipment zu lernen.

Zeitaufwand Die Photographie dauert mit einem guten Bildsystem nur wenige Minuten, die Analyse selbst Sekunden. Für die Beratung des Patienten durch den Arzt sollte ausreichend Zeit ein­ geplant werden, denn die Erstellung eines Behandlungsplanes oder die Simulation eines Eingriffes mit der Software können etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen.

462

G. Kautz und I. Kautz

Räumlichkeiten Eine Praxis, die ein modernes medizinisches und ästhetisches Angebot vermitteln möchte, sollte auch ein entsprechendes Ambiente ­haben. Es empfiehlt sich, für die Photographie einen eigenen Raum oder zumindest einen abgetrennten Bereich einzuplanen. Der Raum sollte gut ausgeleuchtet sein, mit reproduzierbaren Lichtverhältnissen und ohne direkte Sonneneinstrahlung. Wichtig ist auch ein einfarbiger Hintergrund.

Apparativer Aufwand Für die digitale Hautanalyse wird ein Bild­ system benötigt. Die Geräte beinhalten normalerweise ein Spezialstativ mit Kamerasystem für Gesichtsphotos sowie Software zur Bilddokumentation, Speicherung, Hautanalyse und ggf. zur Behandlungssimulation. Es wird empfohlen, Hard- und Software regelmäßig auf den neuesten Stand zu halten. Die Anschaffungskosten richten sich nach Hersteller und Konfiguration.

34

34.3

Spezielle Features einzelner Geräte

34.3.1

FotoFinder Adonia®

FotoFinder Adonia® kombiniert professionelle Hautanalyse mit umfangreicher Vorher-Nachher-Dokumentation. Dazu werden mit der softwaregesteuerten Kamera und spezieller B eleuchtungstechnik sowie dem 180 Grad ­ drehbaren Portraitstativ polarisierte Gesichtsphotos aus mehreren Winkeln aufgenommen. Die Software FotoFinder Adonia® mit integrierter Guided Fotography leitet den Anwender Schritt für Schritt durch den Aufnahme­ prozess und zeigt anhand einer virtuellen Figur, in welcher Pose und in welchem Winkel der Patient photographiert wird. In wenigen ­Sekunden misst FotoFinder Adonia® Poren, Pigmentierung inklusive Sonnenschäden, Gefäße, Rötungen, Falten sowie die Ebenmäßigkeit der Haut. Hierfür liefert das Programm Scores (. Abb. 34.5).

..Abb. 34.5  Portraitstativ und FotoFinder Adonia®Software

Mithilfe der eindrucksvollen Bilder lassen sich Hautveränderungen detailliert und hochauflösend darstellen. Das System ist mit einer dynamischen Produkt- und Behandlungsdatenbank ausgestattet, die zur Auswahl von Empfehlungen verwendet werden kann und die sich individuell anpassen lässt. So unterstützt FotoFinder Adonia® den Arzt mit eindrucksvollen personalisierten Berichten und Behandlungsplänen, die ausgedruckt werden können (. Abb. 34.6). Während der Behandlungsphase liefert FotoFinder Adonia® brillante, standardisierte und aussagekräftige Vorher-Nachher-Photos von Gesicht, Kinn, Hals und Dekolleté. Die ein­ zigartige „Ghost“-Funktion ermöglicht bei Wiederholungsbildern eine reproduzierbare Positionierung des Patienten. Die Ergebnisse zeigen selbst kleinste Behandlungsfortschritte und stehen dem Arzt im Praxisnetzwerk auf mehreren Arbeitsstationen zur Verfügung. Photos und Behandlungspläne können auch auf einem Tablet gezeigt und bearbeitet werden. Daneben stehen umfangreiche Bildbearbeitungswerkzeuge und ein optionales Simula­ tionstool zur Verfügung sowie die leistungs­ fähige Patientendatenbank mit optionaler Anbindung an gängige Praxisverwaltungssysteme. Weiter Informationen zu diesem System finden Sie unter www.Fotofinder.de

463 Photodokumentation und digitale Hautanalyse

34

..Abb. 34.6  Personalisierter Bericht für Patienten

34.4

Wertung der medizinischen und diagnostischen ­Ergebnisse bei den ­einzelnen Indikationen

Besonders bei Gefäßveränderungen im Gesicht, wie z. B. bei Rosazea zeigt diese Methode sehr gut den Behandlungsverlauf. Aber auch Pigmente, Lichtschäden und Falten können hervorragend dokumentiert werden. Auch Erkrankungen mit veränderter Porengröße, wie z. B. Akne, eignen sich sehr gut zur Dokumentation. 34.5

Abrechnungshinweise

Die Abrechnung der digitalen Hautanalyse erfolgt nach der GOÄ. Private und gesetzliche Krankenkassen erstatten medizinisch notwendige Leistungen. Gehen die Leistungen über das Maß der medizinischen Notwendigkeit hi-

naus, sind die Kosten vom Patienten selbst zu tragen (Selbstzahlerleistungen). Bei Privatpatienten ist der Abschluss eines Behandlungs­ vertrages sinnvoll – bei Kassenpatienten, die IGeL-Leistungen in Anspruch nehmen, ist ein schriftlicher Behandlungsvertrag gemäß ­BMV-Ä § 3 Abs. 1 verpflichtend. Fazit Die digitale Photodokumentation und die ­digitale Hautanalyse bei medizinischen und ästhetischen Eingriffen ist vom Gesetzgeber bei Behandlungen von Feuermalen und Häm­ angiomen im EBM gefordert. Diese Vorgehens­ weise sollte jedoch bei allen medizinischen und ästhetischen Eingriffen heute der Gold­ standard sein. Eine beschreibende Befund­ dokumentation, wie dies früher in der Derma­ tologie üblich war, ist historisch sehr schön, entspricht aber in keiner Weise den Anforde­ rungen der heutigen Zeit. Auch die Archivie­ rung und die Verlaufskontrolle der Bilder ist

464

G. Kautz und I. Kautz

heute in den modernen Computersystemen einfach durchzuführen. Eine hochwertige Therapie verlangt eine hoch­ wertige Befunddokumentation.

Literatur Hinweise auf beispielhafte Studien, wegwei­ sende Artikel oder Spezialbücher, Literaturund Quellenverzeichnis 1. Knoll B, Sattler G (2010) Bildatlas der ästhetischen Mesotherapie, Kapitel 4: Dokumentation und ­Organisation, S. 33 ff., 1. Auflage, KVM Verlag, ­Marburg 2. Meiß A, Lütkemeyer-Meiß IM (2008) Die Standardi­ sierte Fotodokumentation in der plastisch-ästhe­ tischen und profilverbessernden Chirurgie, in: Face 02/2008, S. 54 ff. 3. Kautz G, Kautz I (2015): Digitale Hautanalyse und Fotodokumentation bei medizinischen und ­ästhetischen Eingriffen. In: Bernd Kardorff: Selbst­ zahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin. Springer Berlin Heidelberg. ­ 2. vollständig überarbeitete Auflage. S. 119–125 4. Kautz G, Kautz I lebendige Wissenschaft (2015?)

34

465

Kühltechniken Stefan Hammes

35.1

Kühlverfahren  – 466

35.1.1 35.1.2 35.1.3 35.1.4

Übersicht  – 466 Kontaktkühlung  – 466 Kontaktlose Kühlung  – 467 Problemstellungen, E­ ntwicklungen, Aussichten  – 468



Literatur  – 469

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_35

35

466

S. Hammes

44 Kühlverfahren in der dermatologischen Lasertherapie ermöglichen Analgesie und Protektion der Epidermis. 44Es werden Kontaktkühlverfahren und kon­ taktlose Kühlverfahren unterschieden. 44Als Kühlmittel werden Flüssigkeiten, Fest­ körper und Gase verwendet. 44Die Auswirkungen von additiven Kühlver­ fahren auf die Clearance sind Gegenstand aktueller Forschungen.

35.1

35

Kühlverfahren

Schon in der Antike waren Schnee und Eis als Therapiemittel bekannt. Bereits Hippokrates von Kos (460–377 v. Chr.) empfiehlt in seinen Schriften kalte Getränke zur Fieberbekämp­ fung sowie das Auflegen von kalten Umschlä­ gen und Eisstücken zur Linderung von Gicht­ schmerzen und Verbrennungserscheinungen. Heute ist die Kältetherapie in der Rheumatolo­ gie, Orthopädie, Sportmedizin und der Neuro­ logie unentbehrlicher Bestandteil der täglichen Behandlung [21]. Das Ziel sind hierbei tieflie­ gende Gewebestrukturen. Seit einiger Zeit wird auch in der dermatologischen Lasertherapie der Kälteanwendung als Additivum zu­ nehmend Beachtung geschenkt [8, 24, 32]. Die Intentionen dabei sind: 55Analgesie, durch die die Behandlung für den Patienten weniger unangenehm wird, 55thermische Protektion der Epidermis, die den Einsatz höherer therapeutischer ­Energiedichten erlaubt. Im Gegensatz zu den klassischen Anwendungs­ gebieten sollen hierbei im Idealfall die Epider­ mis gekühlt und gleichzeitig tiefliegende ­Strukturen sowie der Laserstrahl unbeeinflusst gelassen werden [2, 3, 4]. 35.1.1

Übersicht

Bei den Kontaktkühlungen wird das meist flüssige oder feste Kältemittel in unmittelbaren Hautkontakt gebracht. Hierzu zählen:

1. Befeuchtung der Haut (Verdunstungskälte), 2. Aufbringen von Kühlelementen (direkte Kühlung), 3. Auflegen von Eis(-Gel) (direkte Kühlung und Verdunstungskälte), 4. Anwendung von Kälteleitern, z. B. „Chilled TipTM“ Handstück für den langgepulsten KTP-Nd:YAG-Laser, Metall-„Kühlfinger“ für den Rubinlaser, Saphirlinse beim ­Diodenlaser (direkte Kühlung). Bei der kontaktlosen Kühlung wird durch ein geeignetes gasförmiges Medium die Kälte auf die Haut übertragen. Beispiele hierfür sind: 55Kühlung mit Kaltluft, 55Kühlung mit anderen kalten Gasen, insbe­ sondere flüssigem Stickstoff. Die Anwendung von Kältesprays (DCD = dyna­ mic cooling device), meist halogenierter Koh­ lenwasserstoffe, nimmt eine Zwischenstellung ein, da sowohl eine Kontaktphase als auch eine kontaktlose Phase auftreten. 35.1.2

Kontaktkühlung

Gefrorenes Ultraschallgel ist leicht anzuwen­ den und gut wirksam. Dabei wird die Haut für einige Sekunden mit dem festen Gel bestrichen und anschließend behandelt. Nachteilig hierbei ist, dass die Kühlwirkung schnell nachlässt und die Therapie häufig unterbrochen werden muss. Weiterhin sind Wirkverluste durch die reflektierende Oberfläche möglich. Chess und sein Team [7] setzten einen Eis­ wasseraufsatz ein. Die Autoren geben an, dass durch senkrechtes Halten des Laserhand­stückes nicht mit Refraktionsverlusten zu rechnen ist. Dies ist aber fraglich, da mehrere Grenzflächen zu durchdringen sind. Andere Autoren benutz­ ten ein gekühltes Glasaufsatzstück [2, 27]. Auch hier sind optische Verluste (Beschlagen, Refle­ xion, Streuung) zu erwarten, ebenso bei der Verwendung von Eiswürfeln, durch die der ­Laserstrahl appliziert wird. Zusätzlich besteht die Möglichkeit von Intensitätsverlusten durch eingeschlossene Luftbläschen.

467 Kühltechniken

Die Kühlwirkung bei Kontaktkühlungen kann nach Kauvar et al. 2002 durch die zusätz­ liche Verwendung eines Kopplungsgels verbes­ sert werden. In allen Fällen ist das Zielgebiet nicht un­ mittelbar einsehbar. Die Beurteilbarkeit wird durch die mechanische Kompression der Haut verschlechtert. Inwieweit diese theoretischen Nachteile im praktischen Einsatz zu einer ge­ ringeren Wirksamkeit der Laserbehandlung führen, kann noch nicht bewertet werden. 35.1.3

Kontaktlose Kühlung

>>Kontaktlose Kühlmethoden haben den

­ orteil, dass kein Medium den Verlauf V des Laserstrahls behindert. Insbesondere ­entfällt eine Grenzfläche, die meist zu Streuungs-, Transmissions- und Reflex­ions­ verlusten führt.

Weiterhin ist ein für Behandler und Patienten angenehmeres und schnelleres Arbeiten mög­ lich, da keine Substanzen auf die Haut appli­ ziert werden müssen. Ein besonderer Vorteil der kontaktlosen Kühlmethoden ist die Unabhängigkeit von der Topographie. Bereiche ohne ebene Oberfläche (z. B. Fingergelenke, tiefe Falten), Schleimhäute oder Körperöffnungen, wie Mundhöhle, Ohren oder Nase, sind mit Kontaktkühlungen schlecht oder gar nicht zu behandeln. Eine Kompression der Haut findet nicht statt. Dies kann bei oberflächlichen vaskulären Läsionen von Bedeutung sein. Wenn anderer­ seits Strukturen zu therapeutischen Zwecken komprimiert werden sollen, wie bei volumi­ nösen Hämangiomen, kann wiederum der ­Einsatz einer Kontaktkühlung von Vorteil sein [30, 31].

Flüssiger Stickstoff Die Kühlung mit flüssigem Stickstoff ist bereits seit längerem bekannt. Der Vorteil tiefer ­Temperaturen kann sich jedoch ins Gegenteil verkehren, da prinzipiell die Gefahr von Haut­ schäden durch Erfrierungen besteht.

35

Halogenierte Kohlenwasserstoffe In der Literatur wurde mehrfach die Verwen­ dung von halogenierten Kohlenwasserstoffen in Form von Kältesprays beschrieben (DichlorDifluor-Methan, 1,1,1,2-Tetrafluor-Ethan)­ [6, 14, 15, 18, 19, 22, 29]. Sie nehmen eine ­Zwischenstellung ein, denn zunächst wird das noch flüssige Medium auf die Haut appliziert, es geht dann zeitlich verzögert in die gas­förmige Phase über. Torres et al. 2001 beschreiben ein Persistie­ ren des Kryogensprayfilms auf der Haut über mehrere 100 Millisekunden, was Interaktionen mit dem Laserstrahl vermuten lässt. Durch­ den zusätzlichen Einsatz eines Luftstroms konnte die Verdampfungszeit auf die Dauer des Kryogenstoßes begrenzt werden. Hirsch et al. 2002 berichten über erfrierungsbedingte ­Hypopigmentierungen nach Applikation von Kryogenspray auf Grund der langen Ver­ weildauer auf der Haut. Die Bildung von Reif aus Umgebungsfeuchte nach Verdunsten­ des Kryogenfilms kann nach Majaron et al. 2001, Majaron et al. 2001 die Kühlwirkung ­reduzieren. Ein in-vitro-Vergleich von Kältespray und Kontaktkühlungen ergab ein identisches Kühl­ profil in der Haut. Inwieweit dies auf Prozesse in-vivo übertragbar ist, bleibt offen. Bei den Kältesprays zeigten sich zwar eine gute Verträg­ lichkeit und verringerte Schmerzhaftigkeit, allerdings sind halogenierte Kohlenwasser­ ­ stoffe aus ökologischen Erwägungen zurück­ haltend zu bewerten.

Kaltluft Eine innovative Therapieform unter den ­kontaktlosen Kühlmethoden ist dosiert ange­ wendete Kaltluft zwischen -20 und -30 °C [25]. >>Die Gefahr von Kälteschäden ist durch

die höhere Minimaltemperatur geringer als bei der Anwendung von flüssigem Stickstoff. Wichtig ist eine effektive ­Adaption des Lufttransportschlauches an das Laserhandstück.

Für einige Lasertypen liegen einsatzbereite ­Adapter vor, weitere sind in Entwicklung.

468

35

S. Hammes

Knollmann u. Berliner 1990 wiesen nach, dass die Absenkung der Hauttemperatur durch Kaltluft (45 % des Ausgangswertes) der durch Eisgel (49 %) und durch flüssigen Stickstoff (41 %) vergleichbar ist. Das Laser-Doppler-­ Signal zeigte, dass die Hautdurchblutung bei den gegenübergestellten Methoden gleicher­ maßen um etwa 40 % sank. Danach ist die Kalt­ lufttherapie zumindest hinsichtlich dieser ­objektiven Parameter den Vergleichsverfahren ähnlich. Von Kröling u. Mühlbauer 1992 wurde durch elektromyographische Untersuchungen am Epicondylus humeri radialis nachgewiesen, dass die Schmerzschwelle nach Anwendung von Kaltluft erheblich rascher und stärker an­ steigt als nach der von flüssigem Stickstoff und Eisgel. Nach Biesman et al. 2002 ermöglichte der Einsatz von Kaltluft im Tiermodell deutlich höhere Energiedichten mit einem 810-nm-­ Diodenlaser als bei Kühlung durch einen ­Saphiraufsatz (150 J/cm² vs. 75 J/cm²). Die Akzeptanz der Kaltluft bei den Patien­ ten ist sehr hoch, wie sich in eigenen Studien zeigte [9, 25]. Auch in anderen Untersuchun­ gen bestätigte sich die gute Verträglichkeit der Methode. Durch die Analgesie der Kaltluft konnten durchschnittlich 15–30 % höhere Energiedich­ ten verwendet werden. Die Nebenwirkungsrate der Laseranwendung war dennoch geringer. Bei der Beurteilung des Therapieergebnisses konnten keine signifikanten Veränderungen beobachtet werden. Für den Behandler ist die Therapie unter Kaltluft einfacher, sicherer und angenehmer. Es kann schneller gearbeitet ­werden. Das Zielareal ist ständig einsehbar und es entstehen keine Verunreinigungen der Laser­ handstücke und Schutzvorrichtungen [25].

giedichten nicht zu einer signifikanten Wir­ kungsabschwächung gekommen. Jedoch ist u. a. eine Aufhellung der Haut durch die ­Kühlung erkennbar. Dies könnte theoretisch die Ergebnisse bei der Farbstofflasertherapie z. B. von Teleangiektasien negativ beeinflussen. Greve et al. 2001 zeigten, dass Kaltluftan­ wendung in 84 % der Fälle keine Verringerung, sondern in 15 % der Fälle sogar eine Erhöhung der Clearancerate bei der Therapie von Feuer­ malen mit dem Farbstofflaser verursachte. Durch die höheren möglichen Energiedichten unter Kaltluftkühlung bei der Behandlung von Feuermalen ist auch nach einer Untersuchung von Hammes et al. 2007 bei gesteigertem ­Behandlungskomfort im Mittel eine bessere Clearance möglich. Ähnliche Ergebnisse ­fanden [10] bei der Behandlung von Teleangi­ ektasien des Gesichts. Auch beim Skinresurfacing mit dem CO2Laser wurde in einer prospektiven Studie im Seitenvergleich unter Kaltluftkühlung eine deutlich erhöhte Patientenzufriedenheit bei unveränderter Clearance nachgewiesen [23]. Chang et al. 2001 erreichten bei der Be­ handlung von Hämangiomen mittels eines hochenergetischen Farbstofflasers (585 nm, 9–10 J/cm²) und Kryogenkühlung eine Reduk­ tion der Anzahl der Sitzungen und eine Verbes­ serung der Clearancerate. Majaron et al. 2001 berichten über eine nur minimale Verschlech­ terung der Therapieergebnisse beim Einsatz von Kryogenspray im Rahmen eines Er:YAGSkin-Resurfacings. Der Effekt von Kühlverfahren auf den the­ rapeutischen Erfolg scheint vom notwendigen Temperaturgradienten (ΔT) der Zielstruktur abhängig zu sein. >>Je größer ΔT in Relation zur Temperatur-

35.1.4

Problemstellungen, ­Entwicklungen, Aussichten

Bisher ist noch keine Langzeituntersuchung zur Auswirkung der Kältetherapie in Bezug auf das Ergebnis von dermatologischen Laserbehand­ lungen durchgeführt worden. Bei unseren ­Patienten ist es auch bei unveränderten Ener­

absenkung Tk der Zielstruktur ist, desto geringer ist die potentiell negative Auswirkung einer additiven Kühlung.

So ist bei der Behandlung von Tätowierungen ΔT ungefähr 1000° C. Ein Tk von etwa 20° C ist im Verhältnis zu ΔT sehr klein und daher zu vernachlässigen. Bei der Therapie von Gefäß­ veränderungen (ΔT ca. 40° C) ist der Quotient

469 Kühltechniken

ΔT/Tk sehr klein und daher eventuell eine ­ egative Auswirkung auf das Ergebnis zu er­ n warten. Ein weiterer Einflussfaktor bei der Clearan­ cebewertung ist die Lage der Zielstruktur in der Haut. >>Je oberflächlicher sie liegt, desto anfälliger

ist sie für Temperaturveränderungen.

So sind superfizielle Gefäße in Form von essen­ tiellen Teleangiektasien weitaus temperatur­ sensibler als in der Tiefe liegende Haarfollikel. Die thermische Protektion der Epidermis zeigt sich in der trotz erhöhter Energiedichten gleichbleibenden oder sogar gesunkenen ­Nebenwirkungsrate [9]. Fehlerhafte oder feh­ lende Anwendung von Kühlverfahren kann ­jedoch zu Behandlungsfehlern führen. Fazit Zusammenfassend ist die analgetische Kälte­ anwendung in der dermatologischen Laser­ therapie mittlerweile als eine unverzichtbare und bei Patienten wie Behandlern akzeptierte Methode einzustufen. Weitere prospektive Un­ tersuchungen sind notwendig, um zu klären, ob durch die höheren möglichen Energiedich­ ten neben der besseren Verträglichkeit auch bessere Ergebnisse zu erwarten sind.

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471

Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laserund PDT-Behandlungen Henner Stege

36.1

Prinzipen d ­ er Photoprotektion  – 473

36.1.1 36.1.2 36.1.3

Empfehlungen zum E­ xpositionsverhalten  – 473 Bestimmung des Lichtschutzfaktors  – 473 Filtersubstanzen  – 474

36.2

UV-Schutz und P ­ hotokarzinogenese  – 475

36.3

UV-Lichtschutz und P ­ hotoaging  – 475

36.4

UV-Lichtschutz und P ­ hotodermatosen  – 476

36.5

Phototoxische und -­ allergische Reaktionen  – 476

36.6

Postinflammatorische H ­ yperpigmentierung  – 477

36.7

Postinterventionelle E ­ xternatherapie  – 477



Literatur  – 477

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_36

36

472

H. Stege

Dieses Kapitel befasst sich mit den wesent­ lichen Aspekten, die hinsichtlich des Licht­ schutzes bei der IPL-, Laser- und PDT-Behand­ lung beachtet werden müssen. Neben den Grundlagen zur Photoprotektion und den hier­ zu existierenden Empfehlungen werden auch spezielle Thematiken wie der Zusammenhang zwischen UV-Schutz und Photokarzinogenen, Photoaging und Photodermatosen näher be­ leuchtet.

Sonnenlicht gilt als stimmungsaufhellend und stimulierend. Diese Wirkung wird zum größten Teil dem Anteil sichtbarer Strahlung im solaren Spektrum zugeordnet. Sonnenlicht auf der Haut wird von der Mehrzahl der Menschen als angenehm und wohltuend empfunden. Für ­dieses Empfinden ist anscheinend der Infra­ rotanteil verantwortlich. Sonnenlicht erzeugt hauttyp-abhängig den kosmetisch nicht er­ wünschten Sonnenbrand und die kosmetisch erwünschte Bräunung. Für diese Wirkung des Sonnenlichtes ist die ultraviolette (UV-)Strah­ lung im solaren Spektrum verantwortlich. Die komplexen biopositiven Wirkungen des Son­ nenlichts gesamt und einzelner Spektral­ bereiche führen zu einer hohen Akzeptanz­ von Sonnenlichtbestrahlung. Das Auftreten bionegativer Wirkungen, insbesondere die Photokanzerogenität (7 Abschn. 36.2) von ­UV-Strahlen, wird vom Einzelnen akut nicht wahr­genommen. Auch das Photoaging (7 Ab­ schn. 36.3), die UV-induzierte frühzeitige Hautalterung, ist eine chronische und verzögert auftretende Nebenwirkung.

36

>>Aus den o. g. Gründen ist eine Aufklärung

über Hautkrebsentstehung und UV-­ induzierte Hautalterung sowie die Propagierung von Lichtschutzmaßnahmen wichtig.

Primärer Endpunkt der UV-Photoprotektion ist die Prävention eines UV-induzierten ­Erythems. Dieses wird hauptsächlich durch energiereiche UVB-Strahlung (280–320 nm) und kurzwellige UVA-Strahlung (UVA2; ­320–340 nm) erzeugt. Die sekundären End­ punkte der UV-Photoprotektion liegen in der

Prävention chronischer UV-Schäden. Unter kosmetischen Gesichtspunkten ist hier die Ver­ meidung einer vorzeitigen Hautalterung zu nennen. Kennzeichen des Photoagings sind Pigmentveränderungen, Verstärkung extrin­ sisch bedingter Faltenbildung und eine ge­ steigerte Hautatrophie in lichtexponierten Hautarealen. Als kosmetisch störend werden aktinische Keratosen (AK) wahrgenommen, deren medizinische Bedeutung weit über die kosmetische Beeinträchtigung reicht. Aktini­ sche Keratosen sind Präkanzerosen/Carcino­ mata in situ des Spinozellulären Karzinoms. >>Es ist gesichert, dass UV-Strahlung durch

direkte und indirekte Wirkung auf Hautzellen unterschiedlichste Hautkrebsarten induzieren kann.

Neben der Photokarzinogenese sind UV-Strah­ len, besonders im UVA-Spektrum für die ­Induktion von Photodermatosen verantwort­ lich. Es gibt ernstzunehmende Hinweise, dass Infrarot-Strahlung, vornehmlich Infrarot-AStrahlung (760–1400 nm), die bis in die Subku­ tis penetrieren kann, auch für die Entstehung chronischer Hautschäden verantwortlich ist. Das grundlegende Prinzip der Photo­ protektion liegt in der Vermeidung einer über­ mäßigen Interaktion der Haut mit Sonnen­ strahlen. Dies lässt sich durch intelligente ­Exposition unter Berücksichtigung besonders Sonnenlicht-intensiver Tageszeiten und Expo­ sitionssituationen erzielen. Vorrangige Schutz­ maßnahmen stellen die Vermeidung über­ mäßiger Sonnenexposition und das Tragen von Körper bedeckenden Textilien dar. Ergänzen­ den Schutz bietet die sachgerechte Anwendung geeigneter kosmetischer oder medizinischer (im Sinne von Medizinprodukten) Sonnen­ schutzprodukte. >>Die Einnahme von Vitaminen, Mineral-

stoffen, Spurenelementen oder ­Aminosäuren werden zur primären ­Photoprotektion nicht empfohlen.

473 Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laser- und PDT-Behandlungen

36.1

Prinzipen ­ der Photoprotektion

36.1.1

Empfehlungen zum ­Expositionsverhalten

Textiler Lichtschutz Das Tragen von Textilien stellt eine besonders effektive und gleichzeitig weitgehend nebenwir­ kungsfreie Form der Photoprotektion dar. Nachteilig am Tragen von Textilien in der Sonne sind habituelle Einschränkungen, vermeintliche Unbequemlichkeit oder Wärmeentstehung/stau und modische Überlegungen. Der durch Textilien erreichbare Lichtschutz ist abhängig von Gewebeart und Webdichte, Farbe und ganz offensichtlich von der durch Textilien geschütz­ ten Körperoberfläche. Die Auslobung eines ­UV-Schutzfaktors von Textilien ist fakultativ. Es bestehen unterschiedliche Testver­fahren. Der UV-Standard 801 wurde von den HohensteinerInstituten zur Testung von Textilien entwickelt. Auf freiwilliger Basis führen einige Hersteller von Textilien diese Testungen durch und be­ werben die Lichtschutzqualität durch einen ­Anhänger. Dieser in Deutschland entwickelte UV-Standard konkurriert mit ­einem austra­ lisch-neuseeländischen Standard. Insbesondere bei Kindern konnte die sehr gute Photoprotektion von Textilien in der Ver­ hinderung der Zunahme von melanozytären Naevi gezeigt werden. Es ist deshalb analog zu erwarten, dass ein konsequentes Tragen von Textilien auch bei Erwachsenen UV-induzierte Effekte verhindert. Praktische klinische Erfah­ rungen zeigen, dass Photodermatosen wie die i. d. R. durch UVA-Strahlen induzierte poly­ morphe Lichtdermatose nicht in den Arealen auftritt, die durch Textilien geschützt sind, wäh­ rend direkt benachbarte Hautareale akut betrof­ fen sein können (Oberarme im Gegensatz zur durch Kleidung bedeckten Schulter). Das Ge­ sicht ist das Körperareal, das durch Textilien im westlich geprägten Kulturkreis kaum geschützt wird. Indirekte textile Maßnahmen sind das Tra­ gen breitkrempiger Hüte oder Nackenschürzen. Hier scheinen modische Einschränkungen für die geringe Akzeptanz verantwortlich zu sein.

36

Dermokosmetischer Lichtschutz Als Dermokosmetika hat die Gesellschaft für Dermopharmazie kosmetische Mittel definiert, bei denen der kosmetische Anwendungszweck unter Mitberücksichtigung dermatologischer und pharmazeutischer Gesichtspunkte erreicht wird. Da Hautpflegemittel auch zur Unter­ stützung der Vorbeugung und Behandlung­ von Hauterkrankungen eingesetzt werden, ­sollen sie bestimmte Vorgaben hinsichtlich ­ihrer Qualität und Dokumentation erfüllen. Kosmetische Mittel, die diesen Anspruch erfül­ len, werden als Dermokosmetika bezeichnet. Dermokosmetischer Lichtschutz bezieht sich auf Dermokosmetika bei denen Lichtschutz oder UV-Schutz als Bestimmungszweck an­ gegeben ist. Von dermokosmetischem Licht­ schutz sind ­Medizinprodukte zur UV-Protek­ tion rechtlich abzutrennen. Die Prinzipien des kosmetischen Lichtschutzes gelten auch für diese Produktgruppe. 36.1.2

Bestimmung des Lichtschutzfaktors

Grundsätzliches Qualitätsmerkmal eines kos­ metischen Lichtschutzpräparates ist die Höhe des erzielbaren Lichtschutzes, dieser wird als Lichtschutzfaktor (LSF) oder Sun Protection Factor (SPF) angegeben. Der LSF ist definiert als Quotient aus der Minimalen Erythemdosis (MED) mit Lichtschutzpräparat dividiert durch die MED ohne Lichtschutzpräparat:

LSF 

MED  Lichtschutzpräparat MED

Die Bestimmung des Lichtschutzfaktors erfolgt nach den Regularien der Kosmetik-Richtlinie der Europäischen Union, die in nationale Ge­ setze oder Verordnungen umgewandelt wurde (z. B. BRD: Lebensmittel und Bedarfsgegen­ ständegesetz mit der Kosmetikverordnung). Europaweit einheitlich werden die Testverfah­ ren angewendet und wurden aus den Testprin­ zipien der COLIPA (The European Cosmetic and Perfumery Association) entwickelt. Die

474

H. Stege

Testverfahren sind gut etabliert und die Tester­ gebnisse innerhalb des Testsystems valide und vergleichbar. Die Testung wird in vivo an Pro­ banden durchgeführt. Es erfolgt eine Bestim­ mung der MED an unbehandelter Haut. In ­einem vergleichbaren Hautareal desselben Pro­ banden wird eine definierte Menge an Licht­ schutzprodukt (2 mg/cm2) appliziert und die Haut wird mit einem definierten Solarsimulator bestrahlt. Die in der Testung verwendete Menge an Lichtschutzpräparaten ist im Vergleich zur Anwenderrealität sehr hoch. I. d. R. wird ca. 0,5–1 mg/cm2 appliziert. Aus diesem Grund werden die in vivo bestimmten LSF nach An­ wendung durch den Konsumenten nicht er­ reicht. In Konsequenz ist die Verwendung hoher Lichtschutzfaktoren zu fordern, da auch Licht­ schutzpräparate mit niedrigem LSF durch den Konsumenten in zu geringer Menge appliziert werden und der geringe Lichtschutz weiter ­reduziert wird. Die Bestimmung von UVB-LSF ist einfach. Die Bestimmung von UVA-LSF ist komplizierter, da hier eine Sofortpigmentierung (Immediate Pigment Darkening, IPD) von einer persistierenden Pigmentierung (Persistant Pig­ ment Darkening, PPD) unterschieden werden kann. Die Bestimmung der UVA-LSF erfolgt durch Bestimmung der PPD. Innerhalb der be­ stehenden europäischen Bestimmung muss ein UV-Lichtschutzpräparat einen UVA-LSF von mindestens einem Drittel des ausgewiesenen UVB-Lichtschutzes aufweisen. Der UVA-LSF kann detailliert ausgewiesen werden, leider ver­ zichten viele Produzenten auf diese Möglichkeit der Konsumenteninformation.

36

>>Der für die Dermokosmetik maximal aus-

gewiesene LSF-UVB darf den Wert von 50+ nicht übersteigen.

Höhere LSF-Angaben finden sich nur auf ­Medizinprodukten. Der tatsächliche Nutzen extrem hoher LSF wird kontrovers diskutiert. 36.1.3

Filtersubstanzen

Die Interaktion zwischen Hautzellen und ­UV-Strahlung kann nur durch den Einsatz von

Filtern beeinflusst werden. Generell werden physikalische oder mineralische Filtersubstan­ zen von organischen oder chemischen Filtern unterschieden. Daneben lassen sich die Filter auch entsprechend ihrer Funktion in UVB-, UVA- oder Breitbandfilter einteilen. Physikalische Filter wirken über eine Re­ flexion der UV- oder Lichtstrahlen an den Oberflächen der Filtersubstanzen, die i. d. R. in mikronisierter oder nanokristalliner Form vor­ liegen. Da UVA- und UVB-Strahlung und sichtbares Licht reflektiert wird, sind physikali­ sche Filter als Breitbandfilter anzusehen. Nano­ kristalline Pigmente werden vom Konsumen­ ten unter kosmetischen Gesichtspunkten be­ vorzugt. Das sog. „Weißeln“ nach Kontakt mit Wasser oder Schweiß tritt nicht auf. Mikroni­ sierte Pigmente erscheinen weißlich auf der Haut, da sie an den größeren Flächen der ­Pigmente reflektieren. Die Schutzwirkung ist ­vergleichbar. Es besteht nach Ansicht der Regu­ lationsbehörden keine gesundheitliche Gefähr­ dung durch nanokristalline Zubereitungen. Die wissenschaftliche und pseudowissenschaftliche Diskussion scheint hier noch nicht abgeschlos­ sen zu sein. Chemische oder anorganische Filtersubs­ tanzen wirken über Absorption in speziellen Spektralbereichen. Die Energie des Lichtes/der Photonen wird von den Filtermolekülen, die konjugierte Doppelbindungen aufweisen, ab­ sorbiert. Dadurch schwächt sich die Energie des Photons ab, es wird langwelliger und in Wärme- oder Fluoreszenzstrahlung umgewan­ delt. Der dadurch angeregte Zustand des Filter­ moleküls wird schrittweise abgebaut und steht dann im Grundzustand wieder als Filtersubs­ tanz zur Verfügung. Die Stabilität der Filtersub­ stanzen nach wiederholter Anregung in einen anderen Zustand wird als Photostabilität ­bezeichnet und ist ein Qualitätsmerkmal von Filtersubstanzen. Die Diskussion, inwiefern ­organische Filter eine hormonartige Wirkung aufweisen, ist nur durch wenige Tierexperi­ mente belegt, die keine Relevanz zur Anwen­ dung von Sonnenschutzpräparaten auf der Haut zu haben scheinen. Neben der Applika­ tionsform und Menge der im Tierexperiment

475 Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laser- und PDT-Behandlungen

verabreichten Substanzen unterscheiden sich Lichtschutzpräparate von Einzelsubstanzen durch eine komplexe Galenik. Besonders hohe Lichtschutzfaktoren werden durch die Kombi­ nation unterschiedlicher Filtersubstanzen er­ reicht. Vorteilhaft ist dabei, dass durch die Kombination der erreichte Lichtschutz weit überproportional ansteigt, ohne dass die Kon­ zentration der Filtersubstanzen steigt. Durch die Zugabe von Lösungsvermittlern gelingt es, diesen Effekt zu steigern. Die dadurch gebilde­ ten galenischen Komplexe sind z. T. geschützt. Additive Wirkstoffe, wie Antioxidantien oder Reparaturenzyme, finden sich in UVSchutzpräparaten ohne eigene Schutzwirkung in Bezug auf Vermeidung des UV-induzierten Erythems. Besondere Bedeutung weist hier die topisch applizierbare Photolyase auf, die UVBinduzierte Thymindimere reparieren und in kosmetischen Produkten eingesetzt werden kann. Antioxydantien sind auch in der Lage, Infrarot-induzierte Zellschäden zu reduzieren. Weitere Additiva in Lichtschutzpräparaten ­dienen der Verbesserung der Hautverträglich­ keit. Durch modifizierte Galeniken kann ­Wasserfestigkeit, Wasserresistenz und der Ab­ rieb verbessert werden. Diese Maßnahmen ­dienen der Konsumentensicherheit bei sport­ lichen Aktivitäten insbesondere im Wasser oder am Strand. 36.2

UV-Schutz und ­Photokarzinogenese

Der Hersteller garantiert durch Auslobung ­eines LSF im UVB- oder UVA-Spektralbereich den Schutz vor Erythem oder Bräunung in ­einem definierten Anwendungsbereich. Es gibt für den Konsumenten beim Erwerb von der­ mokosmetischen Lichtschutzpräparaten keine direkten Hinweise auf den Schutzvor dem Auf­ treten von UV-induzierten Präkanzerosen oder Hauttumoren. Medizinprodukte, die vor ­Präkanzerosen schützen und Lichtschutzfilter enthalten, müssen seitens des Gesetzgebers die Anwendungsbestimmung nennen. Neben ­einem evtl. höheren LSF (>50+) und im Einzel­

36

fall Inhaltsstoffen, die nicht der Kosmetikver­ ordnung unterliegen, unterscheiden sich ­dermokosmetische Lichtschutzpräparate von Medizinprodukten im Prinzip nur durch den Nachweis eines medizinischen Nutzens, der ausgewiesen werden und in Untersuchungen nachgewiesen werden muss. In zahlreichen Studien konnte nachgewie­ sen werden, dass UV-Lichtschutzpräparate vor dem Auftreten von Präkanzerosen bei Gesun­ den und bei Risikogruppen, wie z. B. Organ­ transplantierten schützen [16]. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass UV-Lichtschutz­ präparate regelmäßig angewandt, das Auftreten von epithelialem Hautkrebs signifikant verrin­ gert [4]. Ursächlich für diesen Effekt scheint die Reduktion der UV-induzierten DNA-Schäden in UV-bestrahlter, aber Sonnenschutzcreme behandelter Haut im Gegensatz zu UV-Strah­ len exponierter Haut zu sein [11]. Während die Prävention epithelialer Hautkrebse und ihrer Präkanzerosen seit Jahren gut dokumentiert ist, galt die Prävention maligner Melanome durch Lichtschutzpräparate lange Zeit als ungewiss. In Kohortenstudien konnte nachgewiesen ­werden, dass UV-Lichtschutzpräparate auch das Risiko reduzieren, am Malignem Melanom zu erkranken [3, 5]. Additive Wirkstoffe wie Photolyase reduzieren die Anzahl UV-indu­ zierter DNA-Schäden [14] und das Risiko der Entwicklung von Präkanzerosen [10]. 36.3

UV-Lichtschutz und ­Photoaging

Photoaging beschreibt einerseits das Auftreten von elastotischen Schäden wie vorzeitiger ­Faltenbildung als auch das Auftreten poikilo­ dermatischer Hautveränderungen mit Hyperund Hypopigmentierung, Auftreten von Prä­ kanzerosen und Falten. Die Faltenbildung wird besonders der Wirkung von UVA-Strahlen zu­ geordnet, die in der Lage sind, in Fibroblasten die Expression von Matrixmetalloproteinasen zu induzieren. Repetitive UVA-Strahlenexposi­ tion kann nach wiederholter Bestrahlung­ in Mitochondrien-DNA die sog. Common-

476

H. Stege

deletion induzieren [1]. Topischer UVA-Licht­ schutz und antioxidative Strategien sind geeig­ net, die Überexpression von Matrixmetallopro­ teinasen zu reduzieren [8]. Unter ästhetischen Gesichtspunkten trägt die Prävention der ext­ rinsischen, also UV-induzierten Faltenbildung wesentlich zu einem jüngeren Eindruck bei. Regelmäßige Applikation von Lichtschutzprä­ paraten [7] mit mindestens LSF 30 beugen der elastotischen Faltenbildung im Gesicht und an Händen vor. Zusätzlich wird das Auftreten von Hypo-/Hyperpigmentierungen und Haut­ atrophie vermieden. Da UV-induzierte Falten­ bildung vorrangig durch UVA-Strahlung indu­ ziert wird, ist auf die Applikation qualitativ hochwertiger Lichtschutzpräparate, die einen besseren UVB:UVA-Quotienten (als 3:1) auf­ weisen, Wert zu legen. Nur einige Hersteller, z. B. La Roche-Posay© loben die tatsächlichen UVA-Schutzfaktoren auf den Produkten aus. Es besteht trotz des großen Interesses seitens der Dermatologen und der Konsumenten ein klini­ scher Forschungsbedarf. 36.4

36

UV-Lichtschutz und ­Photodermatosen

Chloasma/Melasma ist eine hormonell indu­ zierbare Hyperpigmentierung im Gesicht bei Schwangeren oder unter Kontrazeption. Eine UV-Exposition führt zu einer Intensivierung der Hyperpigmentierungen, die z. T. Monate persistiert. Intensiver, täglicher Lichtschutz ist geeignet, das Auftreten von Chloasma zu redu­ zieren oder komplett zu unterdrücken [9]. Be­ merkenswert an der in der Studie verwendeten Sonnenschutzpräparation ist der sehr hohe UVA-Lichtschutz (LSF 28) bei einem UVB-LSF von 50+. Dieses Verhältnis übertrifft den regu­ lativ geforderten UVB/UVA-Quotienten deut­ lich. Ähnliches gilt auch für die Prävention des Auftretens der Polymorphen Lichtdermatose (PLD), die experimentell mittels Photoprovo­ kationstestungen vermehrt im UVA-Spektrum ausgelöst werden kann. Es konnte gezeigt wer­ den, dass Lichtschutzpräparate abhängig von

den verwendeten UVA-Filtern und UVA-LSFWerten die Auslösung einer PLD verhindern [14]. Besondere Bedeutung für die Prävention der PLD scheinen photostabile BreitbandUVA-Filter zu besitzen. Der Lupus erythematodes ist eine besonders im UVB- und kombi­ nierten UVB-/UVA-Spektrum provozierbare Dermatose. Die typischen LE-Läsionen treten bevorzugt in lichtexponierten Hautarealen auf und können durch Vernarbung zu stigmatisie­ renden kosmetischen Beeinträchtigungen füh­ ren. Hochpotente Sonnenschutzmittel können die Exazerbation von LE-Läsionen verhindern [14, 17]. Der sehr hohe UVB- und UVA-Licht­ schutz ist verantwortlich für die Prävention der Manifestation von LE-Läsionen auch bei UVB-/ UVA-sensitiven Patienten. Auch diese Studien­ ergebnisse betonen die Bedeutung eines hohen UVA-Schutzes in Sonnenschutzmitteln. In die Gruppe der klassischen Photoderma­ tosen ist die Rosazea bislang nicht aufgenom­ men worden. Allerdings ist seit Jahrzehnten bekannt, dass UV-Expositon zu einer Exazer­ bation führt. Die Kombination von lokal wirk­ samen antientzündlichen Maßnahmen und UV-Schutz kann effektiv die Verschlechterung der Rosazea unter saisonal auftretender inten­ siverer UV-Belastung verhindern. Lokale ­antientzündliche Maßnahmen beinhalten die Gabe von metronidazolhaltigen Externa eben­ so wie die Anwendung von polyphenolhaltigen Externa und Lichtschutzpräparaten. 36.5

Phototoxische und ­-allergische Reaktionen

Phototoxische Reaktionen entstehen nach ­Kontakt mit Substanzen und nachfolgender UV-Exposition. Phototherapeutisch bedeut­ sam ist die Steigerung der UV(A)-Sensitivität nach Kontakt oder Einnahme von Psoralenen. Zahlreiche moderne Onkologika führen ­ebenfalls zu phototoxischen Reaktionen, z. B. Vemurafenib. Die Prävention dieser Reaktion durch Lichtschutzpräparate mit hohem UVALSF sichert die Fortführung phytophototoxi­ sche Reaktionen werden auch nach Kontakt mit

477 Lichtschutz – vor und nach IPL-, Laser- und PDT-Behandlungen

Herkulesstaude und anderen Pflanzen beob­ achtet. Das auslösende Spektrum ist i. d. R. im UVA-Bereich. Ebenfalls UVA-getriggert sind die meisten photoallergischen Reaktionen, die in Kombination mit Medikamenten auftreten. Das typische photoallergische Reaktionsmuster ist die für allergische Reaktionen charakteristi­ sche Crescendo-Reaktion, während phototoxi­ sche Reaktionen eine Decrescendo-Reaktion zeigen. 36.6

Postinflammatorische ­Hyperpigmentierung

Postinflammatorische Hyperpigmentierungen zeigen sich nach lokalisierten und nach syste­ mischen Entzündungsreaktionen in UV-expo­ nierten Hautarealen. Menschen mit höheren Phototypen nach Fitzpatrick sind eher betrof­ fen [12]. Neben spezifischen Dermatosen, die postinflammatorische Hyperpigmentierungen erzeugen (z. B. Lichen ruber, Ashy dermatosis, Purpura pigmentosa progressiva) zeigen sich Hyperpigmentierung auch nach lokal irritie­ renden physikalischen oder chemischen Trig­ gern, wie Hitze, Säuren, abrasiven oder Entzün­ dung-induzierenden Maßnahmen wie PDT, Laser, PDT oder nach Medikamentenapplika­ tion oder -einnahme (Aethoysklerol, Chemo­ therapeutika, Antihypertensiva etc.). >>Insbesondere nach dermokosmetischen

Eingriffen sollten Lichtschutzmaß­ nahmen intensiv angeraten werden und deren Bedeutung im Aufklärungsgesprächformular vermittelt werden.

Bei ablativen Lasertherapien ist die Anwen­ dung von Lichtschutzpräparaten nach Abhei­ lung zwingend erforderlich. Zusätzlich sollte eine umfassende Photoprotektion zum Erhalt des therapeutischen Erfolges durchgeführt werden.

36.7

36

Postinterventionelle ­Externatherapie

Lasertherapie, Microneedeling, Dermabrasion, PDT führen zu Verletzungen von Epidermis und Dermis. Nach Durchführung der Therapie sind lokaltherapeutische und ggfs. systemische Maßnahmen notwendig, um virale oder bakte­ rielle Infektionen zu vermeiden. Hier muss ­individuell entschieden werden, ob antisepti­ sche, antibiotische oder antivirale Maßnahmen erforderlich sind. Der Vermeidung von Hyper­ pigmentierungen oder einer UV-induzierten lokalisierten Immunsuppression ist große Be­ deutung beizumessen. Daneben sind lokal wirksame Externa, die Thermalwasser sowie Madecassoside, Panthenol und Derivate und Spurenelemente wie Selen, Kupfer oder Zink enthalten, anzuraten [6]. Fazit Der Photoprotektion kommt im Allgemeinen, aber auch im Besonderen bei der Verwendung der Lasertechniken einen hohen Stellenwert zu.

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478

36

H. Stege

and structural evaluation of the long-term effects of a topical treatment with ascorbic acid and madecassoside in photoaged human skin. Exp Dermatol 17:946-52 (2008)  7. Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC: Sun­ screen and prevention of skin aging: a randomized trial. Ann Intern Med. (2013) 158:781-90  8. Jean C, Bogdanowicz P, Haure MJ, Castex-Rizzi N et al.: UVA-activated synthesis of metalloproteinases 1, 3 and 9 is prevented by a broad-spectrum sun­ screen. Photodermatol, Photoimmunol, Photomed. (2011) 27:318-24  9. Lakhdar H, Zouhair K, Khadir K, Essari A, Richard A, Seite S, Rougier A.: Evaluation oft he effectiveness of a broad spectrum sunscreen in the prevention of chloasma in pregnant women. J Eur Acad Dermatol Venereol (2007) 21:738-42 10. Navarrete-Dechent C, Molgo M: The use of a sun­ screen containing photolyase in the treatment of patientswith field cancerization and multiple ­actinic keratoses: a case-series. Dermatol Online J (2017) 23(1) pii:13030/qt5zc6085s 11. Olsen CM, Wilson LF, Green AC et al: Prevention of DNA damage in human skin by topical sunscreens. Photodermatol, Photoimmunol, Photomed. (2017) 33:135-142 12. Shokeen D: Postinflammatory hyperpigmentation in patients with skin of color. Cutis (2016) 97:E9-E11 13. Stege H, Roza L, Vink AA, Grewe M et al.: Enzyme plus light therapy to repair DNA damage in ultra­ violet-B-irradiated human skin. Proc Natl Acad Sci USA (2000) 97:1790-5 14. Stege H, Budde M, Grether-Beck S, Richard A, ­Rougier A, Ruzicka T, Krutmann J.: Sunscreens with high SPF values are not equivalent in protection from UVA induced polymorphous light eruption. (2002) Eur J Dermatol. 12:IV-VI 15. Stege H, Budde MA, Grether-Beck S, Krutmann J.: Evaluation of the capacity of sunscreens to photo­ protect lupus erythematosus patients by employ­ ing the photoprovocation test. Photodermatol Photoimmunol Photomed. (2000) 16:256-9 16. Ulrich C, Jürgensen JS, Degen A, Hackethal M et al.: Prevention of non-melanoma skin cancerin organ transplant patients by regular use of a sunscreen: a 24 months prospective, case control-study. Br J Dermatol (2009)161 Suppl 3: 78-84 17. Zahn S, Graef M, Patsinakidis N, Landmann A, ­Surber C, Wenzel J, Kuhn A.: Ultraviolet light pro­ tection by a sunscreen prevents interferon-driven skin inflammation in cutaneous lupus erythemato­ sus. Exp. Dermatol. (2014) 23:516-8

479

STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist Martin Steinborn

37.1

Messung der Laserenergie  – 480

37.2

Kühlung  – 480

37.3

Auswirkungen fehlender Wartungsarbeiten  – 482

37.4

Wartungsarbeiten durch d ­ en Anwender  – 485



Literatur  – 487

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3_37

37

480

M. Steinborn

Dieses Kapitel beschäftig sich mit den technischen Gesichtspunkten der Wartung eines ­medizinischen Lasergerätes/IPL-Gerätes. Warum eine Wartung nicht nur zum Werterhalt des Gerätes, sondern auch zur sicheren Verwendung am Patienten wichtig ist, soll hier aufgezeigt werden.

37.1

Messung der Laserenergie

Medizinprodukte werden nach der Norm IEC 60601 in der die Anforderungen an die Sicherheitsanforderungen und ergonomischen ­Anforderrungen definiert sind, konstruiert. Die abgegebene Energie darf um maximal +/–20 % abweichen1. Eine Abweichung von mehr als 50 % (bei Lasern für die Augenheilkunde: 25 %)2 muss konstruktionsbedingt ausgeschlossen werden. Die Messung der Energie des Laserstrahls erfolgt bei den meisten Modellen im Gerät. Dazu kommen verschiedene Techniken zum Einsatz: 55Überwachung des Stromflusses in die Energiequelle (z. B. Blitzlampe eines IPLBehandlungskopf) 55Messung der Laserenergie mittels pyroelektrischer Sensoren (. Abb. 37.2) 55Messung der Laserenergie mittels thermischer Sensoren (. Abb. 37.1)

37

Bei einem thermischen Sensor (Kalorimeter) erfolgt die Ermittlung der Leistung des Laserstrahls durch die messtechnische Ermittlung der Temperaturdifferenz, welche sich durch die Erwärmung des Sensors durch den Laserstrahl ergibt. Diese Sensoren eignen sich sowohl für gepulste als auch CW-Laser. Bei Geräten mit solchen Sensoren erfolgt die Ermittlung der Laserenergie nur bevor der Fußschalter betätigt bzw. das Gerät auf „Ready“ geschaltet wird. Während des eigentlichen 1 2

IEC 60601-2-22 201.12.1.101 Indication of LASER OUTPUT IEC 60601-2-2 201.13.2.101 Excessive LASER OUTPUT

..Abb. 37.1  Thermischer Messsensor mit Mess­ elektronik

­ aservorgangs erfolgt die Kontrolle der Energie L durch die Überwachung des elektrischen Stroms, welcher in die Laserquelle fließt. Bei einem pyroelektrischen Sensor kann die Überwachung der Energie kontinuierlich er­ folgen. Dies wird durch eine Aufspaltung des Laserstrahls, bei dem ca. 1 % des Laserstrahls auf den Sensor trifft, erreicht. >>Konstruktionsbedingt eignen sich

­ yrosensoren nicht für Laser, deren LeisP tungsabgabe im CW-Modus erfolgt.

Bei der sicherheitstechnischen Kontrolle ­wird die Kalibrierung der Sensoren mit einem ­externen Leistungsmessgerät überprüft ­(. Abb. 37.3). Diese sollten jährlich durch den Hersteller des Messmittels überprüft und ggf. justiert ­werden, da eine Beschädigung, welche z. B. durch falsche Verwendung des Messmittels oder durch unsachgemäßen Transport, hohe Auswirkung auf die Messgenauigkeit hat. 37.2

Kühlung

Der Wirkungsgrad eines Lasergerätes liegt zwischen 1 % bei Festkörperlasern (. Abb. 37.4) und ca. 25 % bei Gaslasern. Die restliche Energie wird als Wärmeenergie in das Kühlmittel abgegeben. Daraus lässt sich bereits erkennen, dass dem Kühlsystem in einem Laser und des-

37

481 STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist

Aim Beam Diode Beam pick-off Mirror

Wedge pick-off Beam combiner

CTH: YAG Laser Rod 100,0 mm 80,0 mm

Blast shield

Shutter

Output coupier

High Reflector

46,48 mm

Fiber delivery system

43,30 mm

130,0 mm

34,56 mm 15°

Pyro detectors

Fiber focus lens

14,45°

11,59 mm

Diode Mirror

..Abb. 37.2  Aufbau der optischen Einheit eines Festkörperlasers. Leistungsüberwachung mittels Pyrosensoren

..Abb. 37.3  Spiegelgelenkarm vor externem Laserleistungsmessgerät

..Abb. 37.4 Schematische Darstellung eines Festkörperlasers

sen Leistungsfähigkeit/Zustand eine große ­Bedeutung zukommt. Bei Festkörperlasern wie auch bei IPL-­ Geräten erfolgt die Kühlung mittels de-ionisiertes Wasser. Das Kühlwasser fließt durch die Pumpkammer, direkt um den Kristall und der ­Blitzlampe herum. Die Pumpkammer ist mit ­Bariumsulfat beschichtet, weil dieses auf Grund seiner weißen Farbe eine optimale Reflektion des von der Blitzlampe ausgestrahlten Licht in den Kristall gewährleistet. Bei CO2-Lasern (. Abb. 37.5), die als Laserquelle eine Glasröhre nutzten, eignet­ ­ sich d ­ e-ionisiertes Wasser nicht, da bei der

Spiegel < 100% reflektierend Blitzlampe beschichtete Pumpkammer Lasermedium (Kristal)

Spiegel < 100% reflektierend

482

M. Steinborn

..Abb. 37.5 CO2-­ Laserröhre

FRONT MIRROR

COOLANT OUT

ANODE (RED)

GROUND

COOLANT IN GROUND

REAR MIRROR HOUSING

CATHODE (BLACK)

37

Zündung des Gases mit Spannungen von bis zu 36.000 V gearbeitet wird. Hier bestünde sonst die Gefahr von Spannungsüberschlägen zwischen der Röhre und dem Gerät, wodurch es zu Schäden an der Elektronik bis zur Zerstörung der Laserröhre kommen kann. Aus diesem Grund verwendet man bei ­diesen Geräten spezielle Kühlmittel, welche keinen Strom leiten, welche aber im Vergleich zu de-ionisiertes Wasser sehr kostspielig sind.

37.3

REAR MIRROR ADJUSTING SCREWS

Auswirkungen fehlender Wartungsarbeiten

In Kühlsystemen, die de-ionisiertes Wasser ­verwenden, kommt es schnell zur Bildung von Mikroorganismen u. a. des Keimes Pseudo­ monas aeruginosa, der sich unter Bildung von schleimigen Biofilmen3 schnell vermehrt. Dies wird durch die Wärmeentwicklung im Gerät oder bei längeren Standzeiten (Beispiel: ein Monat) weiter begünstigt. Der Biofilm legt sich um die Blitzlampe, den Kristall und auf das 3 https://www.aerzteblatt.de/archiv/2518/Mikroorganismen-im-Trinkwasser abgerufen Juli 2017

483 STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist

­ eflektormaterial, wodurch in diesem sehr viel R der Lichtenergie absorbiert wird und dadurch die in dem Laserkristall erzeugte Energie deutlich absinkt. Abhängig von dem Gerätetyp wird dies durch die Energiemesselektronik erkannt und durch eine deutlich höhere Energiezufuhr kompensiert. Dies führt allerdings zu mehreren Phänomenen, die die Lebensdauer der Laserquelle zusätzlich negativ beeinflussen: 55Erhöhung der Kühlmitteltemperatur, ­wodurch der Wirkungsgrad weiter sinkt 55Verringerte Kühlleistung am Laserkristall, welche im Extremfall zu dessen Zer­ störung führen kann 55Deutlich verringerte Lebensdauer der Blitzlampe, bedingt durch die stärkere ­Belastung. Bei IPL-Geräten wird eine Verringerung der abgebebenen Leistung nicht direkt erkannt, da hier nur eine Überwachung der Energiezufuhr in die Blitzlampe erfolgt. Die Gerätehersteller verfolgen unterschiedliche Konzepte zur Überprüfung der erzeugten Energie: 55Durch den Anwender mittels eines entsprechenden Messgeräts (im IPL-System integriert oder angeschlossen), wobei die Kalibrierungsintervalle festgelegt sind ­ bzw. die Kalibrierungsprozedur manuell gestartet werden kann, 55Durch einen Servicetechniker mittels entsprechenden Messequipment. Es sind Fälle bekannt, bei denen es aufgrund der Nichtdurchführung der Wartung für einige Jahre, und somit durch den Verzicht des Wechsels des Kühlwassers und des im System verbauten De-Ionisationsfilter, zu einer rapiden Absenkung der erzeugten Energie um 50 % nach bereits 200 Impulsen kam. Bedingt dadurch kam es zu einer starken Reduktion der im Gewebe erwarteten und benötigten Reak­ tion. Entsprechend führte dies zu einer Unzufriedenheit bei dem Patienten. Die Verringerung der erzeugten Energie kann allerding auch deutlich langsamer auftreten, wodurch es zu einem Gewohnheitseffekt kommt, bei dem der Anwender die Behand-

37

lungsparameter schrittweise nach oben korrigiert, um den Leistungsverlust zu kompen­ sieren. Sollte nun der Behandlungskopf, wie dies bei vielen IPL-Geräten notwendig ist, gewechselt werden, weil ein anderes Wellenlängenspektrum benötigt wird, oder wegen eines ­Defektes, kann dies zu einer unerwartet hohen Energieabgabe führen, bei der eine Schädigung des Patienten nicht mehr ausgeschlossen ­werden kann. >>Dies wäre ein meldepflichtiges Ereignis

und muss bei der BfArM gemeldet w ­ erden!

Wie oft das Kühlwasser gewechselt werden muss, wird durch den Hersteller festgelegt. Bei auswechselbaren Handstücken sollte das Wasser entfernt/abgelassen werden, falls diese über einen längeren Zeitraum nicht ­genutzt werden sollen, um somit die Bildung eines Biofilms möglichst zu verhindern. Die Zugabe von Frostschutzmitteln oder ähnlichen Flüssigkeiten eignet sich nur, wenn das Gerät auch für die Verwendung dieser Konstruiert wurde, da es ansonsten zu Schäden am Gerät, z. B. durch Schaumbildung oder Zerstörung von Gummidichtungen, führen kann. Bedingt durch den relativ geringen Wirkungsgrad muss die bei der Erzeugung des Laserimpulses entstehende Wärme mittels ­ Kühlmittel von der Quelle entfernt werden.­ Das Kühlmittel selbst wird bei den meisten Geräten durch einen Wärmetauscher gekühlt (. Abb. 37.6). Die zum Wärmeentzug notwendige Luft wird mittels eines Lüfters durch die Kühlrippen des Wärmetauschers geleitet, wodurch es zu Ablagerung von Staub kommt, der bei einer Wartung entfernt wird. Bei einer ausbleibenden Wartung verdichtet sich die Staubmenge zu einer dichten, geschlossenen, Decke, wie auf dem Bild zu sehen ist (. Abb. 37.6). Die hohe Ansammlung von Staub und des damit deutlich reduzierten Luftdurchsatzes führt zu folgenden Problemen: 55Deutliche Erhöhung der Kühlmitteltemperatur und somit eine Verringerung der

484

M. Steinborn

..Abb. 37.7  Gebrochener Kühlmittelschlauch ..Abb. 37.6  Verstaubter Wärmetauscher

Kühlleistung, damit des Wirkungsgrades und somit wiederum der Lebensdauer 55Erhöhte Wärmeabgabe in den Behandlungsraum 55Erhöhte Lärmentwicklung (falls die Drehzahl des Lüfters variable durch das Gerät gesteuert wird)

37

Zugleich führt die höhere Kühlmitteltemperatur zur vorzeitigen Alterung der Kühlmittelschläuche, welche frühzeitig brechen können (. Abb. 37.7) und durch den damit verbundenen Wasseraustritt einen hohen Sachschaden am Gerät verursachen können. Staubablagerungen im Kühlsystem, wie auch auf den Optiken selber, haben bedingt durch die höhere Energie, welche zur Erzeugung des Laserimpuls aufgewendet werden muss, eine negative Wirkung auf die Lebensdauer des Gerätes (. Abb. 37.8). Bedingt durch Staubablagerungen auf ­Optiken führt dies zu einer Reduzierung der Transmission der entsprechenden Optik von 10 %–50 % (. Abb. 37.9). Bei entsprechenden Impulsparametern (Leistung, Spotgroße, Impulsdauer) führt­ dies zu einer Zerstörung der Optik, wie in . Abb. 37.10 und . Abb. 37.11 zu erkennen ist. Der Tausch einer solchen Optik und der damit notwendigen Justage stellt ein hohen, vermeidbaren, Kostenfaktor dar. Zugleich wird, falls dieser Schaden vor der Messelektronik auftritt, diese versuchen, den

..Abb. 37.8  Verstaubtes Lasergerät

..Abb. 37.9  Verstaubte Optik

Verlust durch eine höhere Energiezufuhr in die Laserquelle zu kompensieren. Dies kann zu ­einer Überbelastung der anderen Komponenten führen und somit noch einen höheren Sachschaden verursachen. Bei einigen Lasergeräten wird dieses ­versucht zu verhindern, indem das Gerät die

485 STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist

..Abb. 37.10  Optik mit Einbrandfleck

37

..Abb. 37.11  Optik mit beschädigter Beschichtung

Energie nicht willkürlich erhöht, sondern nur bis zu einem maximalen, von der Software bestimmten Wert. 37.4

Wartungsarbeiten durch ­ den Anwender

Geräteabhängig sind einige Wartungsarbeiten durch den Anwender, welche der Hersteller in der Bedienungsanleitung festlegt, durchzu­ führen. Diese können unter anderem sein: 55Oberflächendesinfektion des Gerätes 55Desinfektion und Sterilisation von Handstücken 55Reinigung von Lichtleitern (. Abb. 37.12) und anderen optischen Komponenten Wie auf . Abb. 37.12 zu sehen ist, wurde wie eigentlich vorgeschrieben die Reinigung des Lichtleiters schon seit einem längeren Zeitraum nicht durchgeführt, wodurch das Gel bereits eingetrocknet und verkrustet ist. Neben dem hygienischen Aspekt, der hier außer Frage steht, kann dies auch zu Schädigungen des behandelten Gewebes führen. Die verkrusteten Stellen des Lichtleiters erwärmen sich stärker, wobei dies zu Hotspots führt und somit Verbrennungen des behandelten Areals nicht ausgeschlossen sind. Bei vielen der beim Lasern zum Einsatz kommenden Handstücken, gerade bei Erbiumund CO2-Lasern, ist der Kontakt mit potenzial

..Abb. 37.12  Mit Gel verschmutzter Lichtleiter eines IPL-Handstück

kontaminierten Gewebe nicht auszuschließen (. Abb. 37.13), sodass sie nach der Empfehlung der KRINKO als Kritisch-B-Produkte4 angesehen werden müssen. Dies schließt eine komplette manuelle Aufbereitung (Desinfektion aus) der Handstücke aus. Da die sich im Handstück verwendeten optischen und elektronischen Baugruppen nicht für eine maschinelle Aufbereitung eignen, werden die Handstücke so konstruiert, dass diese anwenderfreundlich demontiert werden können. Die Aufbereitung der im Kontakt mit dem Gewebe stehenden Komponenten (ohne optische / elektronische Baugruppen) kann dann maschinell erfolgen, 4 Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

486

M. Steinborn

..Abb. 37.13  Gewebereste an einem Handstück

..Abb. 37.14  Verunreinigtes Handstück

..Abb. 37.15  Blutrückstände an einem Spiegel­ gelenkarm

37

während bei den anderen Baugruppen eine Oberflächendesinfektion ausreichend ist. Häufig werden Handstücke nach der ­Anwendung nicht entsprechend aufbereitet, sondern kommen sofort beim nächsten Patienten zum Einsatz (. Abb. 37.14), wodurch eine Übertragung von Viren (Beispiel HPV) und Bakterien nicht auszuschließen ist: Häufig zu finden sind Ablagerungen von Blut an den Geräten oder dessen Teile, weil eine Reinigung und Desinfektion dieser vom Anwender oft nicht in Betracht gezogen wird. Die Reinigung eines Spiegelgelenkarms (. Abb. 37.15) kann leicht durch feuchte Ober-

..Abb. 37.16  Steriler Überzug über Spiegelgelenkarm

487 STK, Wartung und Co – oder warum eine Wartung des Lasergerätes sinnvoll ist

flächendesinfektionstücher erfolgen, dabei ist allerdings ein Eindringen der Flüssigkeit in den Spiegelgelenkarm, wodurch es zu Ablagerungen und Beschädigung der Optiken kommen kann, nicht ausgeschlossen. Eine Alternative stellt die Nutzung von sterilen Abdeckungen für Kameras, Kabel, ­ ­Monitore dar (. Abb. 37.16). Diese verfügen über eine Öffnung für den Austritt des Laserstrahls und lassen sich problemlos über die Handstücke (Scanner) und den Spiegelgelenkarm ziehen, wodurch eine Verunreinigung ausgeschlossen wird. Fazit Wie dieses Kapitel aufgezeigt hat, kann durch einen entsprechenden Umgang und Pflege des Geräts dessen Lebensdauer und Zuverlässigkeit erhöht werden. Die ist aus finanziellen Gründen nicht unerheblich, weil die Kosten, die durch Ausfall des Gerätes oder evtl. auf­ tretende Schäden am Patienten durch mangelhafte bzw. nicht durchgeführte Wartung entstehen können, den finanziellen Aufwand ­ für die regelmäßige Wartung deutlich überschreiten. Zugleich wird sich auch der Patient deutlich wohler fühlen und Ihre Praxis/Klinik auch für weitere Behandlungen aufsuchen, wenn er saubere Geräte vorfindet und sich an diesen nicht Blut-, Gewebereste oder Haare von den vorherigen Behandlungen befinden.

Literatur 1. Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (MPBetreibV) https://www.gesetze-im-internet.de/mpbetreibv/ index.html 2. Rechtsvorschrift  93/42/EWG des Rates über ­Medizinprodukte / RICHTLINIE 2007/47/EG DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/ TXT/?uri=celex:32007L0047 3. Medical Device Regulation (MDR): Die neue ­europäische Medizinprodukte-Verordnung (VERORDNUNG (EU) 2017/745) http://eur-lex.europa.eu/ legal-content/DE/ TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2017.117.01.0001.01. DEU&toc=OJ:L:2017:117:FU

37

489

Serviceteil Anhang – 490 Sachverzeichnis – 492

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 G. Kautz (Hrsg.), Energie für die Haut https://doi.org/10.1007/978-3-662-56436-3

490

Serviceteil

Anhang k kZu Kapitel 5

Dokumentationsbogen Nebenwirkung Datensammlung Laser- und IPL-Anwendungen und Gesundheitsrisiken (Nebenrisiken und ­Gefährlichkeit von Lasern und IPL-Geräten (Intense pulsed light, hochenergetische Blitzlampen) Datenerhebung zu Händen des XXX im Rahmen der gesetzlichen Grundlage im Bereich nichtionisierender Strahlung Zurücksenden an: Xxx Xxx Xxx

Stammdatum des akkreditierten BehandlersIn Patientendaten Kürzel Patient Männlich (M) / Weiblich (W) Alter des Patienten Behandelte Körperregion Datum des Arzttermins Grund der ärztlichen Behandlung (bitte kreuzen Sie an) Nebenwirkungen Laseranwendung Nebenwirkungen IPL-Anwendung Behandlungsdaten Ort der Behandlung Datum der Behandlung Beruf des Behandlers Grund der Behandlung Anzahl der Behandlungen

491 Anhang

Gerät Verwendetes Gerät Setting Einstellung Kühlung extern Ja / Nein Lokale Anästhesie Ja / Nein Nebenwirkung Wahrscheinlicher Grund der N ­ ebenwirkung Exakte Beschreibung der ­Nebenwirkung Behandelter stellt Ansprüche wegen Fehlbehandlung Ja / Nein Nebenwirkung: Art (Bitte kreuzen Sie an) Verbrennung Narbe Infektion Weiteres: Nebenwirkungen: Schweregrad (Bitte kreuzen Sie an) 1 (sehr gering)

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (sehr stark)

Kommentar Deklaration Behandler Ich garantiere für die Richtigkeit und insbesondere Vollständigkeit der oben ausgeführten Angaben. Folge Meldungen können formlos unter Angabe des Patientennamens erfolgen. Datum, Ort

Unterschrift

492

Serviceteil

Sachverzeichnis

A Abdingungsvereinbarung 80 Ablatio retinae 5 Ablative fraktionierte Lasertherapie (AFXL) 169, 176 Ablatives fraktioniertes LSR (F LSR) 185 Ablatives traditionelles LSR (T LSR) 185 Acne vulgaris 216, 236 ActiveFXTM 185 Aggregatzustand, vierter 424 Aknenarbe 206, 216, 333 Aktinische Keratose (AK) 472 Alabasterhaut 22 5-ALA-Nanoemulsion 227 Alexandritlaser 6, 7, 441 –– Hyperpigmentierung 20 –– Komplikationen 19 –– Nebenwirkung 19 –– Tätowierungsentfernung 304 –– Verletzungen am Auge 435 Alopezie –– androgeneteische 390 –– difFuse 390 –– narbige 390 Altershaut 426 Aminolaevulisäure (ALA) 250 5-Aminolävulinsäure (ALA) 226 Anagenhaar 315 Angiokeratom 118 Angiom, seniles –– IPL 200 Anleitungspflicht 72 Arbeitsschutzverordnung 122, 123 –– zu künstlicher optischer Strahlung (OStrV) 85 Arbeitssicherheit 91 Argonlaser 5, 6, 16 Argon-Plasmakoagulation 424 Artas®-Haarroboter 391 ARTAS®-System 388 Arzthaftungsprozess 81 Arztvorbehalt 68, 72 Atrophie, vaginale 370, 374, 380 Aufklärung 34 Aufklärungsbogen 78 Aufklärungspflicht 79 –– wirtschaftliche 80

Auge –– Nebenwirkung 435, 441 –– Netzhautverbrennung 435 Augenschutz 440 Ausbildungsanforderung 120 Ausbildungsvoraussetzung 47 Auswahlpflicht 72 Axtinib 125 Azelainsäure 276

B Basalzellkarzinom 234, 245 Basov, Nikolai G. 4 Befunddokumentation 458 Behandlung, fachgerechte 77 Behandlungserfolg 77 Behandlungsfehler 77, 81, 438 –– Management 34 Belastungsinkontinenz 370, 372 –– Arzneimittel, induzierende 373 –– Behandlung mit Erbium-YAGLaser 378 Bell-Phänomen 441 Bennett, William 5 Besenreiservarikosis 116, 125 Bestandsverzeichnis 89 Betablocker 279 Beweislast 81 Bild, polarisiertes 459 Biofilm 482 Bio-Tip 419 Blanching 154, 162 –– -Phänomen 156 Blausäure 71 Blepharophym 273 Blepharoplastik 186 –– transkonjunktivale 188 Bodycontouring 215, 405 –– Behandlungsablauf 407 –– Behandlungsdokumentation 408 –– Kontraindikation 410 –– Nebenwirkung 409 Body-Hair-Transplantation (BHT) 384 Botulinumtoxin A 414 Bräunungsgrad 32 Bridges, William 5 Brimonidintartrat 276 Bundesverwaltungsgericht 68

C Candela-Vbeam Perfecta 119 Carvedilol 279 Cellulite 216, 406 –– Messung des Behandlungs­ effektes 408 Cheilitis, aktinische 187 Chemical-Peeling 275 Chloasma 25, 159, 476 CO2-Laser 5, 6, 168 –– Behandlungsverlauf 189 –– Chirurgie 186 –– Features 192 –– Fehlerquellen 192 –– gechoppter fraktionaler 249 –– Grundlagen, technische 185 –– Indikationen 186 –– Komplikationen 21 –– Kontraindikationen 186 –– Nachbehandlung 191 –– Narbenbehandlung 342 –– Nebenwirkung 21, 192 –– Patientenaufklärung 189 –– Photodynamische Therapie (PDT) 236 –– Resurfacing 371 –– Risiken 192 –– Röhre 482 –– Straffung 371 –– Striae distensae 358 –– ultragepulster 185 –– ultragepulster fraktionaler 249 –– Verletzungen am Auge 435 –– Vorbehandlung 189, 230 –– Wirkung, biologische 102 CO2-Laser-Inzisionshandsstück, ­fikussiertes 186 CO2-Laserstrahl, kollimierter 185 continuous wave (cw) 168, 185 Curriculum 41 Cut-off-Filter 196 CW-Argonlaser –– Komplikationen 20 –– Nebenwirkung 20 cw-C02-Laser 16 Cynergy MPX 119 Cytochrom-C-Oxidase 262

493 Sachverzeichnis

D Dapson 280 Dauerstrichlaser 5 Daylight-PDT 229, 236 DeepFXTM 185, 188 Delegation an nicht-ärztliches ­Personal 71 Demodex folliculorum 272 Dermashaving 187 Dermatochalasis 188 Dermatose, entzündliche 234 Dermokosmetikum 473 Desikkation 71 Deutsche Dermatologische Laser­ gesellschaft (DDL) 180 Didym 134 Dies academicus 40 Dihydrotestosteron (DHT) 383 Diodenlaser 6, 441 Diodenlaser, langgepulster 417 Diploma in Aesthetic Laser Medicine (D.A.L.M.) 38, 180 Doxycyclin 277 Dranginkontinenz 372 Dreistufentheorie 81 DRESS-Syndrom 278 Dual-Impact-Technik 361 Dynamic Cooling Device 286, 466 Dyschromasie, medikamenten­ induzierte 159 Dysfunktion, genituorethrale 370

E Einheit, follikuläre 384 Einstein, Albert 4 Eiswasseraufsatz 466 Eiswürfel 17, 466 Ektropium 22 Elastosis solaris 188 ELOS® 9 Emission –– spontane 4 –– stimulierte 4 Endotheliale StickstoffmonoxidSynthase (eNOS) 407 Energiedichte 32 Epilation 71, 72 Epilationsbehandlung –– Anästhesie 139 –– Behandlungsablauf 139 –– Feldmarkierung 138 –– Nachbehandlung 139 –– Nd\ –– YAG-Laser 138

–– Nebenwirkung 144 –– Risiken 145 –– Vorkühlung 139 Er\ –– YAG-Laser 7 Erbium:YAG-Laser –– YSGG-Laser 247 Erbium\ –– Glass-Laser 6 –– Wirkung, biologische 106 –– YAG-Laser 6, 167, 247, 249 –– Anwendung, intravaginale 370 –– Behandlungsdurchführung 172 –– Behandlungsplanung 172 –– Durchführung einer vaginalen Therapie 374 –– Grundlagen, medizinische 168 –– Indikationen 168 –– Komplikationen 23 –– Kontraindikation 178 –– Kontraindikationen bei ­vaginaler Behandlung 376 –– Nebenwirkung 23, 179 –– Nebenwirkung bei vaginaler ­Anwendung 377 –– Photodynamische Therapie (PDT) 236 –– Physik 168 –– Probelaserung 172 –– Resurfacing 371 –– SMOOTH-Impuls 371 –– Straffung 371 –– Therapieverlauf 172 –– Verletzungen am Auge 435 –– Vorbehandlung 231 –– Wirkung, biologische 104 Erblindung 126 Erkrankung, erregerbedingte 234 Erythem 20, 21, 363 –– persistierendes 272 –– transientes 18 –– UV-induziertes 472 Erythromycin 278 Erythrosis interfollicularis colli 127 –– IPL 200 Etablierte Innenraum-Tageslicht-PDT 246 Ethik 58 Examen 40, 41 Excimerlaser 6

F Facelifting 39 Fachkunde 48 Fachverband der Laserärzte 95

A–F

Fähigkeitsausweis für Laser­ behandlungen der Haut und hautnahen Schleimhäute (FMCH) 94 Farbsehvermögen 123 Farbstofflaser 6, 229 –– Anwender-Voraussetzung, ­persönliche 120 –– Behandlung von Nebenwirkungen 129 –– Blitzlampen-gepumpter 114 –– Dermatologie 120 –– Entflammungsrisiko 126 –– Erblindung 126 –– Feuergefahr 126 –– Grundlagen, physikalische 115 –– Komplikationen 21 –– Kontraindikationen 121 –– Nachbehandlung 129 –– Narbenbehandlung 341 –– Narbensarkoidose 124 –– Nävus flammeus 127 –– Nebenwirkung 21, 124 –– Phototermolyse, selektive 115 –– Purpura 114 –– Rosazea 283 –– Sicherheitsmaßnahmen 121 –– Striae distensae 358 –– Ulzera 124 –– Verletzungen am Auge 435 –– Voraussetzung für den praktischen Umgang 119 –– Wirkweise 115 Farbstofflaser, Blitzlampen-­ gepumpter –– Behandlung 115 –– Therapieverlauf 115 Farbstofflaser, langgepulster 116 –– Behandlung 118 –– Gerätetyp 118 –– Grundlagen, physikalische 118 –– Therapieverlauf 118 –– Wirkweise 118 Farbstoff- und Nd\ –– YAG-Kombinationslaser 119 Female Sexual Function Index (FSFI) 374 Feuermal 135, 147, 299 Flashlamp pumped Pulsed Dye Laser (FPDL) 300 Fluence 198 Fluoreszenzdiagnostik 228 Follicular Unit 384, 388 –– Entnahme 393 –– Prüfung 394 –– Sortierung 394 –– Transplantation 395 Fortbildung 57

494

Serviceteil

FotoFinder Adonia –– Compare® 459 FotoFinder Adonia® 459, 462 –– Ghost-Funktion 462 FOX-procedure 387 FUE-Technik 388 FUE-Transplantation 386 Full-Beam-Laser –– Striae distensae 358

G Gasentladungslampe 196 Gebärmuttervorfall 373 Gebrauchsanweisung 90 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 77 Gefäßbehandlung –– Behandlungsablauf 136 –– Nachkühlung 137 –– Nebenwirkung 143 –– Risiken 145 –– Vorbehandlung 136 Gefäßfehlbildung 298 Gelbsucht 263 Genitourinary Syndrome of ­Menopause (GSM) 373 Gerätesicherheit 58 Gesetz zum Schutz vor nicht-ionisierender Strahlung (NiSG) 68, 84 Glasaufsatzstück, gekühltes 466 Glykolsäure-Peeling 286 Gnathophym 273 Goldman, Leon 5 Granuloma pyogenicum 20, 21, 115 Grenzwert 85 Grundlagenkurs, physikalischer 94

H Haarentfernung 71 –– dauerhafte 314 –– Methoden 314 –– nicht-dauerhafte 314 Haarmelanin 314 Haartransplantation 383 –– 1. Schritt 386 –– 2. Schritt 388 –– 3. Schritt 388 –– 4. Schritt 388 –– Abschlussgespräch 395 –– Alternativen, poerative 384 –– Anlayse der Follicular Units 388 –– Aufklärung 391, 397 –– Ausstattung 399 –– Ballooning 388

–– –– –– –– –– –– –– –– ––

Beurteilung der Haare 385 Bohr-System 387 Bohrvorgang 392 Brennen 398 Durchführung 391 Einsetzen der Transplantate 388 Empfängergebiet 384 Empfängerkanal 386 Entnahme der Follicular Units 393 –– Entnahme der Haarwurzelgruppen 386 –– Entnahmefeld 393 –– Follicular Unit 384 –– Gegenanzeigen 396 –– Grundlagen 390 –– Hämatom 397 –– Hautnekrose 401 –– Hautrötung 398 –– Indikationen 390 –– Infektion 401 –– Inselentnahme 387 –– Kahlrasur 385 –– Komplikationen 401 –– Kontraindikationen 396 –– Kühlgel 398 –– Lokalanästhesie 386 –– Nachblutung 401 –– Nebenwirkung 397 –– Operationsindikation 385 –– Patientenpositionierung 392 –– Punch-System 387 –– Punchvorgang 392 –– Robotersystem 390 –– Robotervorbereitung 392 –– Schutzmaßnahmen 400 –– Spenderdominanz 383 –– Spendergebiet, seltenes 384 –– Spenderpotenzial 385 –– Taubheit 398 –– Transplantation der Follicular Units 395 –– Tumeszenz 386 –– Umverteilung, autologe 383 –– Verband 395 –– Vorbereitung des Empfängerareals 388 –– Vorbereitung Empfängerareal 394 –– Zeitfenster 389 –– Zysten 398 Haarwachstum 317 Haarzyklus 315 Hämangiom 126, 135, 147, 200, 294 –– Augenoberlid 296 –– der Haut 294 –– IPL 199, 296 –– Kryotherapie 296

–– MRT 295 –– Nd\ –– YAG-Laser 296 –– Propanolol 296 –– Symptome 294 –– Ultraschallmessung 294 –– Ursache 294 Hämangiomatose 294 Haut –– Mitbehandlung melanozytärer Naevi 436 –– Nebenwirkung 436, 441 Hautanalyse, digitale 458 –– Abrechnung 463 –– Ausstattung 461 –– Behandlungssimulation 461 –– Durchführung 459 –– Gerätekosten 461 –– Grundlagen 459 –– Indikationen 459 –– Personla 461 –– Räumlichkeiten 462 –– Rosazea 463 –– Therapieempfehlung 461 –– Vorbereitung 459 –– Zeitaufwand 461 Hauterkrankung, inflammatorische 263 Hauterkrankung, sklerosierende 237 Hauterschlaffung 218 Hautgefäß, weitgestelltes 70 Hautkrebs 244 –– Entstehung 244 –– heller 245 –– Versorgungsoptionen 245 Hautkrebsscreening 245 3D-Hautmodell 106 Hauttyp 32, 118 Hautverjüngung 215 Heat Shock Response 372 Heilpraktikergesetz (HPG) 68 Heliotherapie 262 Helium-Neonlaser 5 Hemangiol 297 Herpes simplex 21, 22 Herriott, Donald 5 High-Intensity-Focused-Ultra-Sound 209 Hirsutismus 135 Hitzeschockprotein 372 Hochintensiver mikrofokussierter ­Ultraschall (HIFU) 217 –– Durchführung 219 –– Indikationen 218 –– Nebenwirkung 219 –– Risiken 220 Hospitation 40, 41 Hydrokolloidverband 396

495 Sachverzeichnis

Hyperhidrosis 414 –– Aluminiumchlorid 416 –– Behandlungsstrategie, ältere 416 –– Charakteristika 414 –– Lasertherapie 416 –– Mikrowellenthermotherapie (MTT) 419 –– Minor-Test 421 –– Pathophysiologie 414 –– primäre 414 –– Radiofrequenzthermotherapie (RFTT) 418 –– sekundäre 414 Hyperkeratose –– Reduktion 250 Hyperpigmentierung 18, 20, 21, 24, 125, 127, 138, 203, 265, 287, 359 –– Alexandritlaser 20 –– postinflammatorische 16, 77, 140, 233, 363, 477 –– UV-bedingte 476 Hyperthermie 379 Hypertrichose 6, 135 Hypopigmentierung 18, 19, 20, 21, 22, 24, 71, 127, 128, 164, 203, 287 –– erfrierungsbedingte 467 –– persistierende 308

I IGEL-Leistung 80 Imiquimod 252 Immediate Pigment Darkening (IPD) 474 Impulsdauer 33 Infrarotlampe 262 Inkdarkening 17 Inkontinenz-Operation 373 Intense Pulsed Light (IPL) 7 7 IPL Intervall 34 IPL –– Aknenarben 206 –– Anschaffungskosten 204 –– Anwendung, medizinische 199 –– Anwendungsbreite 197 –– Behandlungsablauf 201 –– Bestrahlungsstärke 197 –– Blitzlampe 196 –– Emissionsspektrum 196 –– Expositionsdauer 197 –– Filter 197 –– Gegenanzeigen 203 –– Geräteigenschaften 203 –– Haarwachstumszyklus 201 –– Hauttyp 201 –– Hautverbrennungen 197

–– Indikationen 198 –– Keloidneigung 203 –– Kombination mit anderen ­Lasersystemen 204 –– Kontrainidkationen 203 –– Kühlgeräte 204 –– Kühlung 202 –– Lampenkonstruktionen 196 –– Laserschutzbeauftragter 203 –– Medizinproduktebuch 203 –– Nachbehandlung 202 –– Nebenwirkung 203 –– Photoepilation 199, 201 –– Probebehandlung 201, 202 –– Pulsdauer 197 –– Rosazea 198 –– Spotgröße 197 –– Systeme 203 –– Teleangiektasien 198 –– Vorbehandlung 200 –– Wertung der Technik 206 IPL-Gerät 85, 235 –– Einsatzgebiet 69 –– Messung 480 –– Rosazea 283 IPL-Hersteller 196 IPL-Therapie –– Feuermale 300 –– Rosazea 284 Ivermectin 276, 280

J Javan, Ali 5

K Kalorimeter 480 Kältetherapie –– Aussichten 468 –– Entwicklung 468 –– Probleme 468 Kaltluft 467 Karzinom, spinozelluläres 472 Kauterisation 424 Keloid 20, 325, 332 –– ulzeriertes 116 Keratose –– aktinische 187, 229, 233 –– seborrhoische 173 Keratosis pilaris 115 Kligman-Willis-Rezeptur 363 Klippel-Trenaunay-Syndrom 299 Kohlenwasserstoff, halogenierte 467 Kollagenshrinking 6

F–L

Kontaktkühlung 466 Kryolipolyse 405, 407 –– Behandlungsdokumentation 408 –– Behandlungsdurchführung 407 –– Kontraindikation 410 –– Nebenwirkung 409 Kryotherapie 116, 245 –– Hämangiom 295 Kryptonlaser –– Komplikationen 23 –– Nebenwirkung 23 Kühlung 33 –– direkte 466 –– Gas-assoziierte 466 –– kontaktlose 466, 467 –– mit Kaltluft 466 Kühlverfahren 466 Kupferbromidlaser –– Komplikationen 23 –– Nebenwirkung 23

L Lankard, John 5 Laser –– ablativer 327 –– Ästhetische Medizin 5 –– Dermatologie 5 –– Einsatzgebiet 69 –– Entwicklung 4 –– fraktionierter 359 –– Medizinprodukt der Klasse II 88 –– nicht-ablativer 329 Laser assisted drug delivery (LADD) 102, 104, 169, 246 Laser assisted photodynamic therapy (LAPDT) 187 Laserbehandlung –– Wirkung, biologische 102 Laserenergie –– Messung 480 Lasergerät –– Biofilm 482 –– Kühlmittel 483 –– Kühlmittelschlauch 484 –– Kühlung 480 –– Kühlverfahren 466 –– Lichtleiter 485 –– Optik, beschädigte 485 –– Optik, verstaubte 484 –– Spiegelgelenkarm 486 –– Verschmutzung 482 –– Wärmetauscher 483 –– Wartung 480 –– Wartungsarbeit, anwenderseitige 485 Laserkommission 94

496

Serviceteil

LASER (Light Amplification by S­ timulated Emission of Radiation) 4 Lasermedizin –– Qualitätsstandard 38 Laserschutzbeauftragter 86, 203 –– Anforderungen 87 –– Aufgaben 87 –– Qualifikation, fachliche 87 Laserschutzbrille 192 Laserschutzkurs 47 Laserskinresurfacing 39 Laser Skin Resurfacing (LSR) 185 Lasertechnologie –– Verlauf, zeitlicher 10 Lasertherapie –– Ausbildungsvoraussetzungen 47 –– Durchführung 33 –– Fehler 35 –– fraktionierte 5 –– Haftungsrecht 26 –– Hämangiom 294 –– Hyperhidrose 416 –– Komplikationen 35 –– Kontraindikationen 24 –– Qualitätssicherung 26 –– Rosazea 283 –– Striae distensae 357 –– Tätowierungsentfernung 307 –– Vermarktung 26 Legato 249 Leistung 77 Leitfaden zur Durchführung der ­Arbeitsschutzverordnung 86 Leitungswasseriontophorese (LWI) 417 –– Nachteile 417 –– Vorteile 417 Lentigines seniles 157 Lentigo maligna 25, 158, 172 Leopardenmuster 127 Lichen ruber 390 Licht, kohärentes 4 Lichtschutz 116 –– dermokosmetischer 473 –– textiler 473 Lichtschutzfaktor (LSF) 473 Linseneffekt 123 lnkdarkening 19 Lokaler Psoriasis Severity Index (LPSI) 265 Luftgrenzwert 91 Lupus erythematodes 21, 390, 476 Lupus pernio 126

M

N

M22TM 204 Macula, purpurische 116 Maiman, Theodore 5 MASER (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation) 4 Matting 143, 145 Matting-Phänomen 127 MaxFXTM 185 Maximum Permissible Exposure (MPE) 435 Medikament, lichtsensibles 320 Medizin, ästhetische 38 Medizinprodukt –– Bestandsverzeichnis 89 –– Führen eines Produktbuches 89 –– Funktionsprüfung 89 –– Gebrauchsanweisung 89 –– Kontrollen 89 –– Risiken 90 Medizinprodukt-Betreiberverordnung (MPBetreibV) 88, 90 Medizinproduktebuch 203 Medizinproduktegesetz (MPG) 88 Medizinprodukt-Sicherheitsplan­ verordnung (MPSV) 90 Melanom 25, 311 Melasma 159, 476 Melderegister 58 Methylester (MAL) 226 Metophym 273 Metronidazol 275, 278 Microneedling 358, 360 microscopic treatment zone (MTZ) 185 microthermal ablation zones (MAZ) 169, 327 Mikrodermabrasion 357 Mikronadel 214 Mikroneedling 231 Mikrothermische Behandlungszonen (MTZ) 341 Mikrowellenthermotherapie (MTT) 416, 419 Milchsäurebehandlung 310 Milienbildung 22 Minimalen Erythemdosis (MED) 473 Mollusca contagiosa 115 Morbus –– Bowen 187, 234 –– Morbihan 273, 282 more rapid shutting glasses 436 Multi-Spot™ Nd\ –– YAG 204

Nachbehandlung 34 Naevus flammeus 125, 299 Nagelpsoriasis 254 Najjar, Crigler 263 Narbe 17, 20, 21, 22 –– atrophe 20, 325 –– atrophe hypopigmentierte 22 –– Entstehung, pathologische 326 –– Entstehung, physiologische 326 –– flächige hypertrophe 325 –– großflächige hypertrophe 331 –– hypertrophe 186 –– hypotrophe 186 –– linear hypertrophe 324, 331 –– pathologische 326 –– reife 324, 330 –– temporäre, atrophe 24 –– unreife 324, 331 Narbenbehandlung 327 –– Aknenarbe 333 –– Anwendungsmöglichkeit 330 –– Keloid 332 –– Narbe, großflächige hypertrophe 331 –– Narbe, linear hypertrophe 331 –– Narbe, reife 330 –– Narbe, unreife 331 Narbenrevision 102 Narbensarkoidose 124 Narbentherapie –– Laserbehandlung 341 –– UltraPulse-CO2 344 Narbenulkus 116 Nävus flammeus 128 Nävuszellnävus 24 –– Rezidiv 25 Nd\ –– YAG­Laser –– Rosazea 283 –– YAG-Laser 32, 134, 148, 254, 417 –– Abrechnung 148 –– Aufklärung 145 –– Ausstattung 146 –– Behandlungsraum 146 –– Effizienz 147 –– Epilationsbehandlung 138 –– Feuermal 135 –– Gefäßbehandlung 136 –– Gegenanzeigen 140 –– Grundlagen, physikalische 134 –– Hämangiom 135 –– Hämangiomtherapie 296 –– Hirsutismus 135 –– Hypertrichose 135 –– Indikationen 134

497 Sachverzeichnis

–– Komplikationen 17 –– Kontraindikation 140 –– Kühlung 147 –– Methode 134 –– Narbe, atrophe 142 –– Nebenwirkung 17, 142 –– Schutzbrille 147 –– Schutzmaßnahmen 147 –– Talgdrüsenepitheliom 140 –– Tätowierungsentfernung 304 –– Verletzungen am Auge 435 –– Verrucae vulgaris 140 –– Vorkühlung 137 –– Wertung, klinische 147 –– Xanthelasma 140 –– Xanthom 140 –– YAG-Licht –– Talgdrüsenepitheliom 140 –– Xanthelasma 140 Nebenwirkung 434 –– Art der 438 –– Auge 435, 441 –– Haut 436, 441 Necrobiosis lipoidica 118, 237 Needling 249, 250 Neo-Angiogenese 125 Neodym 134 Neodym\ –– YAG-Laser 6 Neodymiumlaser 5 Neodym-Yttrium-AluminiumGranat(Nd –– YAG-)Laser 5 Netzhautverbrennung 123, 435 Niacin 286 Non-Melanoma-Skin-Cancer (NMSC) 229, 234

O Ödem, perifollukuläres 20 Onychodystrophie 254 Onychomykose 238, 253 operator error 438 Optische Kohärenztomographie (OCT) 371 Otophym 273 Oxybutynin 414 Oxyhämoglobin 115

P Panniculosis deformans 406 Pannikulitis 407 Parameter, therapiebestimmende 32

pass 168 Patient and Observer Scar ­Assessment Scale (POSAS) 330 Patientenakte 81 –– Einsichtnahme 81 Patientenaufklärung –– Dokumentation 78 –– Entbehrlichkeit 79 –– Form 78 –– Inhalt 76, 79 –– Katalog 76 –– Minderjährige 80 –– Tätowierungsentfernung 305 –– Umfang 79 –– wirtschaftliche 80 –– Zeitpunkt 78 Patientenrechtegesetz 76 Patientenselektion 34 Pelvic Organ Prolapse/Urinary ­Incontinence Sexual Function ­Questionnaire (PISQ-12) 374 Permanent-Make-Up 70, 306 –– Entfernung 159 Permanent-Tätowierung 309 Petzegesetz 309 Pflaster, ALA-haltiges 232 Philtrophym 273 Photoablation 168 photoacoustic impact 118 Photoaging 188, 475 Photobleaching 228, 250 PhotoDerm® 8, 199 Photodermatose 476 Photodokumentation 458, 461 –– Standards 458 Photodynamische Therapie (PDT) 9, 225, 246 –– Acne vulgaris 236 –– Ästethik 235 –– CO2-Laser 236 –– Durchführung 230 –– Effizienz 251 –– Erbium –– YAG-Laser 236 –– feldgerichtete 230 –– Grundprinzip 226 –– Hauterkrankung, sklerosierende 237 –– Indikationen 233, 234 –– Indoor- 253 –– klassische 250 –– Laser-assistierte 251 –– läsionsgerichtete 230 –– Lichtquellen 228 –– Nebenwirkung 232, 251 –– Necrobiosis lipiodica 237 –– Onychodystrophie 254 –– Onchyomykose 253

L–P

–– Onychomykose 238 –– Sarkoidose, kutane 238 –– Varianten 231 Photoepilation 134, 139, 288, 314 –– Behandlungsfrequenz 316 –– Grundlagen, biologische 314 –– Indikationen 318 –– IPL 199, 201 –– Kontraindikationen 319 –– Nebenwirkung 317 –– Sofortreaktionen, unerwünschte 318 –– Spätreaktionen, unerwünschte 318 –– Systeme, verwendete 317 Photokarzinogenese 475 Photokoagulation 5 Photolyase 475 Photoprotektion 472 –– Dermatosen 476 –– Filtersubstanzen 474 –– Karzinogenese 475 –– Lichtschutz, dermoskopischer 473 –– Lichtschutz, textiler 473 –– Photoaging 475 –– Prinzipien 473 Photorejuvenation 285, 286 Photoretinitis 123 Photosensibilisator 9, 226, 250 –– Fluoreszenzdiagnostik 228 –– zugelassene 227 Photostabilität 474 Phototherapie –– Hauterkrankung, inflammatorische 263 –– Licht, blaues 263 –– Licht, sichtbares 262 –– UV-basierte 262 Photothermolyse 6, 314 –– faktionale 246 –– selektive 16, 21, 115, 152, 155, 185, 284, 314 Piezo-Effekt 406 Pigmentmalentfernung 69 Pikosekundenlaser 7 Pinch-Test 408, 409 Plantarwarzenbeet 115 Plasmajet 425 –– Praxis 426 Plasmamedizin 423 –– Anwendung, prakische 426 –– Indikationen, ästhetische 426 Plasma, physikalisches 424 –– heißes 424 –– kaltes 424 –– Wirkung 424 Plasmaquelle, praxisgeeignete 425

498

Serviceteil

Plattenepithelkarzinom 233 Polymorphe Lichtdermatose (PLD) 476 Popcorn-Phänomen 154 POSAS-Score 330 Praseodym 134 Praxis 57 Prinzip –– elektrohydraulisches 406 –– elektromagnetisches 406 –– piezoelektrisches 406 Probebehandlung 35 Produktsicherheitsgesetz (ProdSG) 88 Prokhorov, Alexander M. 4 Proliferatin-Cell-Nuclear-Antigen (PCNA) 407 Propranolol 296 Protoporphyrin IX (PPIX) 226, 246, 250 Pseudohypopigmetierung 191 Pseudomelanom 24, 438 Pseudomonas aeruginosa 482 Psoralen 262 Psoriasis vulgaris 263, 264 Puderzucker-Phänomen 154 pulsed dye laser (PDL) 329 Pulse Stacking 372 Purpura 114, 118 Pustulosis 22 Pyoderma faciale 273

Q Qualitätssicherung 26, 38, 40

R R0-Methode 162 R20-Methode 162 Radiofrequenz 209 –– Indikationen 215 Radiofrequenz-Microneedling (RF) 358 Radiofrequenztherapie 210 –– bipolare 211 –– Durchführung 216 –– fraktionierte 215 –– Komplikationen 217 –– multipolare selektive 213 –– Nachbehandlung 217 –– Typen 211 Radiofrequenzthermotherapie (RFTT) 416, 418 Reaktion –– photoallergische 476 –– phototoxische 476

Reflexerythem 118 Rejuvenation, vaginale 374 Relaxationszeit, thermische 115, 154 Remodeling 102 ResurFX™ 205 retinal thermal hazard, RTH 435 Retinoid 279 Rhinophym 187, 273 Rigden, Dane 5 Rosacea –– conglobata 273 –– erythemato-teleangiectatica 271 –– fulminans 273, 282 Rosazea 80, 285, 476 –– Azelainsäure 276 –– Behandlung 285 –– bei Kindern 273 –– Bluterguss 287 –– Brimonidintartrat 276 –– Chemical-Peeling 275 –– Epidemiologie 271 –– Ergebnisse der Therapie 287 –– Erythem 272 –– Fotodokumentation 286 –– glandulär-hyperplastische 273 –– gramnegative 273, 282 –– granulomatöse 282 –– Hautanalyse, digitale 463 –– Hautreinigung/-pflege 274 –– IPL 198, 200, 283 –– Ivermectin 276 –– Klinik 272 –– Kühlung 286 –– Lasertherapie 283 –– lupoide/granulomatöse 273 –– Metronidazol 276 –– Nachbehandlung 287 –– Off-label-Therapie 277 –– okuläre 280, 282 –– papulopustulosa 284 –– Pathogenese 271 –– Rezidive 283 –– Schwellung 287 –– steroid-induzierte 272, 282 –– Teleangiektasie 285 –– Therapie, formorientierte 280 –– therapieresistente 284 –– Therapie, systemische 277 –– Therapie, topische 274 –– Therapie, topisch medikamentöse 275 –– Verkrustung 287 –– Vorbehandlung 286 Rosazeadiathese 272 Rubinlaser 6, 16, 152 –– Behandlung 155 –– Chloasmaentfernung 159

–– Entfernung von Permanent-­ Make-Up 159 –– Grundlage, physikalische 152 –– Indikationen 152 –– Komplikationen 18 –– Kontraindikationen 162 –– Lentigines seniles 157 –– Lentigo maligna 158 –– Melasmaentfernung 159 –– Nebenwirkung 18, 163 –– Tätowierungsentfernung 156, 159, 304 –– Therapieverlauf 155 –– Verletzungen am Auge 435 –– Wertung 164

S Sachkunde 57 Sachkundenachweis 57 Sarkoidose, kutane 238 Schmerzreduzierung 116 Schutzbrille 121 Schweizer Laserkongress 95 Selbstverletzungsnarbe 330 Sensor –– pyroelektrischer 480 –– thermischer 480 Sklerodermie 237 Smartaging Swiss Academy AG 95 SMOOTH-Impuls 371 Snavely, Benjamin 5 Sonnenlicht 472 Sorokin, Peter 5 Spenderdominanz 383 Standardized skin surface biopsy (SSSB) 274 Stickstoff, flüssiger 467 Stoßwelle 405 –– Behandlungsablauf 408 –– Behandlungsdokumentation 408 –– Kontraindikation 410 –– Nebenwirkung 409 –– Wirkungsprinzip 406 Strahldurchmesser 32 Strahlenschutzkommission 120 Strahlung –– Beurteilung der Gefährdung 87 –– Gefährdungsbeurteilung 87 –– inkohärente 85 –– kohärente 85 –– Messung und Berechnung 87 –– optische 85 –– Schutzmaßnahmen 87 Stress Urinary Incontinence (SUI) 370, 372, 380

499 Sachverzeichnis

Striae –– albae 354, 355, 359 –– caerulea 354 –– nigrae 354 –– rubrae 354, 355, 359 Striae distensae 216, 325, 334 –– Ätiologie 354 –– Atrophie 358 –– Behandlungsstrategie 356 –– Behandlungsverfahren 356 –– Behandlungsverfahren, nicht-­ energiebasierte 356 –– Behandlungsverfahren ohne Laser 358 –– Full-Beam-Laser 358 –– Laser, fraktionierter 359 –– Laser, nicht-ablativer 360 –– Merkmale 355 –– Nebenwirkung 363 –– Pathogenese 354 –– Patienten, dunkeklhäutige 364 –– rubrae 114 –– Untersuchung 356 –– Verfärbung 358 Studium generale 40, 41 Sulcus palpebromalaris 188 Sun Protection Factor (SPF) 473 Synchro VasQ 119 Syndrom der letzten Wiese 388 Syringom 187

T Tageslicht-PDT 246, 251 –– Laser-assistierte 252 –– Laser-assistierte artifizielle 252 Talgdrüsenepitheliom 140, 141 Talgdrüsenhyperplasie 115 Tätowiermittelverordnung 309 Tätowierung 304 –– Entfernung 70, 159 –– mehrfarbige 159 Tätowierungsentfernung –– Abbauprodukte, toxische 310 –– Aufklärung 305 –– Lasersysteme 304 –– Milchsäure 310 –– Nebenwirkung 308 –– Risiken 308 –– Therapiedurchführung 307 Technische Regeln zur Arbeitsschutzverordnung zu künstlicher ­optischer Strahlung - Inkohärente Optische Strahlung (TROS IOS) 86 Teleangiektasie 235 –– IPL 198

Telogenhaar 315 Temporary Skin Replacement (TSR) 191 Tetracyclin 277 Theorie 48 Thermoablation-System 249 Thulium-Laser 247 Tonusminderung, vaginale 374 TotalFXTM 185, 188 Townes, Charles H. 4 Transformation, tuberöse 299 Transplantation, autologe 383 Tretinoin 356, 360 TROS-Laserstrahlung 123

U Überwachungspflicht 72 Ulerythema ophryogenes 115 UltraPulse-CO2 –– Schritt 1 345 –– Schritt 2 346 –– Schritt 3 346 UltraPulse-CO2-Laser –– Arzneimitteldosiersystem 348 –– Entwicklung, künftige 348 –– Medizin, regenerative 348 –– Nachbehandlung 348 –– Nebenwirkung 348 –– Z-Plastik 347 UltraPulse-CO2Narbenbehandlung 344 Ultraschallgel, gefrorenes 466 Universal IPL™ mit Optimaler Puls Technologie (OPT™) 204 Urge-Symptomatik 372 Urge Urinary Incontinence (UUI) 372 Urtikaria 128 UVA-Strahlung 472 UVB-Licht 262 UVB-Strahlung 472 UV-Strahlung 472

V Vaginal –– Hyperlaxity 374 –– Relaxation Syndrome 374 Vaginalhautatrophe 370 Vaskulär-endothelialer-Wachstumsfaktor (VEGF) 407 Verätzung 325 Verbrennung 325 Verbrühung 325 Vergütung 77

P–Z

Verrucae –– plantares 145 –– sebborhoicae 80 –– vulgaris 140, 143 Verrucae vulgares 115 Verruca vulgaris 173 Vitamin-A-Säure 356 von Welsbach, Carl Auer 134 Vorbehandlung 34

W Warzenentfernung 70 Weichteilhypertrophie 299 Weiterbildungsstudiengang, ­binationaler 42 Wellenlänge 32 Wellentherapie, akustische 406 White, Alan 5 Wunde –– chronisch infizierte 426 –– schlecht heilende 426 Wundfläche, infektionsgefährdete 426

X Xanthelasma 115, 140, 141 Xanthom 140 Xenon-Blitzlampe 284 Xenon-Lampe 196

Z Zielchromophore 153 Zwei-Wellenlängen-Konzept 119