Brustchirurgie

Hisham Fansa · Christoph Heitmann

Brustchirurgie

Brustchirurgie

Hisham Fansa Christoph Heitmann

Brustchirurgie Mit 523 meist farbigen Abbildungen und 5 Tabellen

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Hisham Fansa Gemeinschaftspraxis für Ästhetische Plastische Chirurgie und Brustzentrum am Englischen Garten, Heitmann & Fansa, München, Germany Christoph Heitmann Gemeinschaftspraxis für Ästhetische Plastische Chirurgie und Brustzentrum am Englischen Garten, Heitmann & Fansa, München, Germany

ISBN 978-3-662-57389-1 ISBN 978-3-662-57390-7 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; ­detaillierte bibliogra­ fische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk be­rechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Fotonachweis Umschlag: © Springer Medizin Verlag GmbH Umschlaggestaltung: deblik Berlin Zeichner: Julius Ecke, München Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

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Vorwort Dieses Buch umfasst die gängigen chirurgischen Eingriffe der weiblichen Brust. Wir sind sowohl in unserem Brustzentrum am Englischen Garten in München senologisch als auch ästhetisch tätige plastische Chirurgen.

bewährt hat. Da aber, abgesehen von onkologischen Daten, kaum evidenzbasierte Grundlagen zu den rekonstruktiven und ästhetischen Eingriffen vorliegen, haben wir versucht, uns an der Ergebnisqualität zu orientieren.

Unser Ziel war es, neben den chirurgisch-anatomischen Aspekten der Brust sowohl die primären als auch die sekundären Operationen bei Brustkrebs darzustellen. Hierbei gilt der Fokus aber den chi­ rurgischen Techniken und nicht der Diagnostik, den Indikationen oder den nicht-chirurgischen Therapien. Dennoch muss die chirurgische Brustkrebsbehandlung immer in die Interdisziplina­ rität eines Brustzentrums eingebunden sein, da die ­Chirurgie nur eine Säule der Therapie sein kann. Sowohl in der chirurgischen Behandlung als auch in der onkologischen Therapie erlebt die Behandlung des Brustkrebses in Deutschland gerade einen Paradigmenwechsel. Zunehmende primäre onkoplastische Operationen und primäre Rekonstruk­ tionen haben neben der onkologisch sicheren Therapie auch verbesserte ästhetische Ergebnisse zum Ziel. Sowohl in der onkologischen als auch in der rekonstruktiven Therapie stellen wir die aktuellen chirurgischen Techniken dar.

Eine solche Zusammenstellung wäre nicht möglich  ohne die Unterstützung und den Input aller ­Kol­leginnen und Kollegen, mit denen wir seit ­Jahren zusammenarbeiten. Ihnen gilt unser Dank: Dr. Irene Richter-Heine, Dr. Felix H. Vollbach und Dr.  Maria Wetzel, München. Dr.  Onno Frerichs, Bielefeld, hat uns bei dem FCI-Kapitel unterstützt. Unser Praxisteam, das uns stets den Rücken freihält: Kathrin Ascher, Christina Püls und Verena Vilgertshofer. Besonderer Dank geht an Prof. AxelMario Feller, dem Praxisgründer. Axel-Mario hat viele der hier demonstrierten Techniken implementiert, in Deutschland popularisiert und so die plastische Chirurgie innerhalb der Brustchirurgie vertreten und ausgebaut.

Der zweite Abschnitt widmet sich den häufigsten ästhetischen Eingriffen und den Operationen bei Fehlbildungen der Brust. Ein Prinzip dieses Buches ist es, nur die gängigen Techniken darzustellen, mit denen wir seit langer Zeit gute Ergebnisse erzielen. Wir verzichten bewusst darauf, alle mög­ lichen Techniken darzustellen, sondern konzen­ trieren uns auf das, was sich in unseren Händen

Spezieller Dank gilt dem Springer Verlag: Dr. Klaus Richter, Diana Kraplow und Christiane Beisel, die sich nicht nur geduldig, sondern auch unterstützend diesem Projekt gewidmet haben. Frau Ute Villwock hat das Manuskript mit Sorgfalt und ­Liebe zum Detail lektoriert. Und natürlich danken wir dem Zeichner, Julius Ecke, der aus unseren ­chirurgischen Vorlagen didaktisch hochwertige Zeichnungen gemacht hat. Hisham Fansa und Christoph Heitmann München im März 2018

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Inhaltsverzeichnis I Einführung 1

Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

1.1 Aufbau der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Arterielle Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3 Venöse Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Lymphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5 Sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

2.1 Breast Footprint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.1 Obere Brustgrenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.2 Inframammärfalte (IMF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.3 Mediale Brustgrenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1.4 Laterale Brustgrenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1.5 Brusthalbierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2 Brustform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2.1 Nipple-Ptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.2 Ptosis der Drüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.3 Ptosis von Drüse und Nipple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.4 Pseudo-Ptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 Brustgröße und Symmetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.4 Maße und Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.5 Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.6 Inzisionen und Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.6.1 Klassische Inzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.6.2 BET, onkoplastische Operationen und Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.6.3 Axilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.6.4 Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.7 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.8 Nahttechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.9 Fotografien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

II Brustkrebs 3

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Christoph Heitmann, Hisham Fansa

3.1 Brustzentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.2 Brustkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.3 Zeitplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.3.1 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.3.2 Chemotherapie und antihormonelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.3.3 Bestrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.4 Familienanamnese und g ­ enetische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.4.1 Intensivierte Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.4.2 Prophylaktische Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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Inhaltsverzeichnis

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Tumorentfernung und brusterhaltende Therapie (BET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

4.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.3 Operative Entfernung nach ­Tastbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.4 Operative Entfernung nach D ­ rahtmarkierung und Präparate-­Radiographie . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.5 Histopathologische Untersuchung u ­ nd Schnittränder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.6 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.7 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.7.1 Präoperative Markierungen ­und Inzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.7.2 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.7.3 Tumorentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.7.4 Nachresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.7.5 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.7.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5

Onkoplastische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

5.1 Indikationen für onkoplastische ­Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5.2 Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5.3 Inzisionen und lokale Gewebe­transposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5.3.1 Lokale Gewebetransposition ­bei ptotischen oder großen Brüsten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.4 Lokale gestielte und mikrochirurgische Fernlappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6

Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

6.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6.3 Technik der Sentinel-Markierung u ­ nd -Entfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.5 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.5.1 Präoperative Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.5.2 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.5.3 Sentinel-Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.5.4 Axilläre Lymphadenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.5.5 Isolierte Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.5.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.5.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6.5.8 Erneute Sentinel-Entfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7

Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

7.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.2 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.3 Allgemeines zur Mastektomie-Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.3.1 Präoperative Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.3.2 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.3.3 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7.3.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 7.3.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 7.4 Hautsparende Mastektomie, SSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 7.5 Nipplesparende und prophylaktische Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.6 Mastektomie und Autoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 7.7 Ablatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

IX Inhaltsverzeichnis

8

Rekonstruktion mit F ­ remdmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

8.1 Expanderrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.1.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.1.3 Expander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8.1.4 Lage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8.1.5 Füllung und Liegedauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8.1.6 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8.1.7 Präoperative Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8.1.8 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8.1.9 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 8.1.10 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 8.2 Implantatrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.3 Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.4 Lage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.5 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2.6 Präoperative Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 8.2.7 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 8.2.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 8.2.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 9

Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Hisham Fansa/Christoph Heitmann

9.1 Welche Matrix? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 9.2 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 9.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 9.4 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 10

Rekonstruktion mit E ­ igengewebe – freie Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Hisham Fansa

10.1 Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 10.2 Perioperative Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2.1 Anamnese und Gerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2.2 Intraoperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2.3 Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2.4 Blutdruck, Blutfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 10.3 Anastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 10.3.1 Gefäßstiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 10.3.2 Venöse Anastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 10.3.3 Arterielle Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 10.4 Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 10.5 Vaskuläre Komplikationen u ­ nd Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 10.6 Ästhetische Einschränkungen und Bestrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 11

Darstellung ­der Empfängergefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Hisham Fansa

11.1 A. mammaria interna (IMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 11.2 A.-mammaria-interna-Perforatoren (IMAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 11.3 Subskapularer Gefäßbaum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 11.4 Andere Empfängergefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

X

Inhaltsverzeichnis

12

Freie Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Hisham Fansa/Christoph Heitmann

12.1 DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 12.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 12.1.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 12.1.3 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 12.1.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 12.1.5 Planung und präoperative ­Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 12.1.6 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 12.1.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 12.1.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 12.1.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.1.10 Korrektur- und ergänzende Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12.1.11 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.1.12 Ergebnisse nach verschiedenen ­Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.2 Oberschenkel-Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.2.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.2.3 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.2.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 12.2.5 Planung und präoperative ­Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 12.2.6 OP-Technik für die klassische transversale Hautinsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 12.2.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 12.2.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 12.2.9 Korrektur- und ergänzende Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 12.2.10 Ergebnisse nach Oberschenkel-­Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 12.3 Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 12.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 12.3.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 12.3.3 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 12.3.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12.3.5 Planung und präoperative ­Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12.3.6 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12.3.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.3.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.3.9 Korrektur- und ergänzende Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.3.10 Ergebnisse nach fasziokutaner ­infraglutealer Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.4 Lymphknotentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.4.1 Therapie eines Lymphödems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.4.2 Brustrekonstruktion und Lymph­knotentransplantation in einer ­Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . 156 12.5 Besondere Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 12.5.1 Bilaterale Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 12.5.2 Ausgedehnte Defektdeckungen ­und palliative Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 12.5.3 Ergebnisse nach besonderen Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 13

Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

13.1 M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13.1.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13.1.3 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13.1.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 13.1.5 Planung und präoperative ­Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 13.1.6 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 13.1.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 13.1.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

XI Inhaltsverzeichnis

13.1.9 Korrektur- und ergänzende Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 13.1.10 Ergebnisse nach M.-latissimus-­­dorsi-Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 13.2 Gestielte transverse und vertikale Rectus-abdominis-Muskel-Lappenplastik (TRAM-/VRAM-Lappen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.2.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.2.3 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.2.4 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 13.2.5 Planung und präoperative ­Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 13.2.6 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 13.2.7 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 13.2.8 Nachbehandlung und Korrektur- ­und ergänzende Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 14

Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

14.1 Nichts tun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.2 Mastopexie und Reduktion k ­ ontralateral oder beidseits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.3 Volumen durch Lipofilling, N ­ arbenkorrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.4 Implantate zur partiellen R ­ ekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.5 Lokale Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.5.1 M. latissimus dorsi Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.5.2 Paraskapular-Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 14.5.3 Interkostale Perforator- und ­thorako-epigastrische Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 14.6 Mikrochirurgische Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 14.7 Komplette Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 15

Rekonstruktion durch L ­ ipofilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

15.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 15.2 Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 15.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 15.4 Heilung und Häufigkeit der Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 15.5 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 15.6 Operationsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 15.7 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 15.7.1 Tumeszenzlösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 15.7.2 Absaugung und Aufbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 15.7.3 Filling und Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 15.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 15.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 15.10 Ergebnisse nach Lipofilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 16

Rekonstruktion des Mamillen(Nipple)-Areolen-Komplexes (MAK/NAK) . . . . . . . . . . . 195 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

16.1 Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 16.2 Mamillen-/Nipple-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 16.2.1 Pigmentierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 16.2.2 Nipple sharing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 16.2.3 Nipple-Rekonstruktion durch lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 16.3 Areole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 16.3.1 Pigmentierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 16.3.2 Hauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 16.4 Kombinationen aus Nipple- u ­ nd Areola-Rekonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

XII

Inhaltsverzeichnis

III

Ästhetische Chirurgie

17

Mammareduktion u ­ nd Straffung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

17.1 Stielungen und Inzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 17.1.1 Welche Inzision für welche Patientin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 17.1.2 Welche Stielung für welche Patientin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 17.2 Operationsplanung, präoperative M ­ arkierungen und Gefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 17.2.1 Operationsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 17.3 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 17.3.1 Lagerung, besondere Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 17.3.2 Superiomediale/zentrale Stielung ­und T-Schnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 17.3.3 Superiomediale Stielung, kaudaler Lappen nach Ribeiro und T-Schnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 17.3.4 Superiomediale Stielung und ­vertikale Inzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 17.3.5 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 17.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 17.5 Sonderfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 17.6 Ergebnisse nach Mammareduktion und Straffung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 18

Augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

18.1 Augmentation durch Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 18.1.1 Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 18.1.2 Inzisionen und Implantatlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 18.1.3 Operationsplanung, präoperative ­Markierungen und Gefahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 18.1.4 Operationsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 18.1.5 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 18.1.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 18.1.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 18.1.8 Sonderfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 18.1.9 Sekundäre Eingriffe ­und Implantatwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 18.2 Augmentation durch Eigenfett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 18.2.1 Welche Patientinnen sind geeignet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 18.2.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 18.2.3 Operationsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 19

Augmentationsmastopexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

19.1 Besonderheiten von Implantat u ­ nd Straffung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 19.1.1 Form und Größe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 19.1.2 Lage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 19.1.3 Inzisionen und Stielung der Straffung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 19.2 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 19.2.1 Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 19.2.2 Präoperative Markierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 19.2.3 Operationsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 19.2.4 Lagerung und besondere Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 19.2.5 OP-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 19.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 19.3 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 19.3.1 Sonderfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 19.3.2 Sekundäre Eingriffe und ­Implantatwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 19.3.3 Ergebnisse nach Augmentations­mastopexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

XIII Inhaltsverzeichnis

IV Fehlbildungen 20

Aplasie der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

20.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 20.2 Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 20.3 Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 20.3.1 Expander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 20.3.2 Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 20.3.3 Lipofilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 20.3.4 MAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 21

Tubuläre Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Hisham Fansa, Christoph Heitmann

21.1 Symptome der TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 21.2 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 21.3 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 21.4 Ziele der Korrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 21.5 Zeitpunkt der Korrektur, Erwartung und Eingriffszahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 21.6 Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 21.6.1 Periareolärer Zugang, Drüseninzision und Implantateinlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 21.6.2 Unfurling und Drüsenlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 21.6.3 Expander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 21.6.4 Straffungsfiguren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 21.6.5 Lipofilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 21.6.6 Eigengewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 21.6.7 Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 21.7 Ergebnisse bei TB-Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

1

Einführung Inhaltsverzeichnis Kapitel 1

Chirurgische Anatomie  – 3

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 2

Allgemeines  – 9

Hisham Fansa, Christoph Heitmann

I

3

Chirurgische Anatomie Hisham Fansa, Christoph Heitmann

1.1 Aufbau der Brust  – 4 1.2 Arterielle Versorgung  – 4 1.3 Venöse Versorgung  – 7 1.4 Lymphe  – 7 1.5 Sensibilität  – 7

Literatur  – 7

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_1

1

4

1

Kapitel 1 · Chirurgische Anatomie

Die weibliche Brust hat drei Funktionen. Die eine, rein „tech­ nische“, ist die Produktion von Muttermilch nach Geburt ­eines Kindes. In unserer Gesellschaft beschreibt die Brust aber auch die Weiblichkeit der Frau; andererseits ist der weib­ liche Brustansatz bei Männern negativ belegt. Der dritte ­Aspekt ist die ästhetische Funktion der Brust. Hierzu gehört unbedingt auch die Symmetrie der beiden Brüste. Im Weiteren sollen die anatomischen Bereiche dargestellt werden, die für die chirurgischen Eingriffe von Bedeutung sind. 1.1

Aufbau der Brust

Die Brust entsteht im subkutanen Bereich und ist ein Anhang der Haut. Sie entwickelt sich in der Regel über dem vierten Interkostalraum (ICR). Sie besteht aus mehreren Drüsen­ läppchen, deren Milchgänge, Ductus lactiferi, in der Brust­ warze, Papille oder auch Mamille (aus dem Englischen gerne auch Nipple genannt) münden. Die Mamille ist vom Warzen­ hof, der Areola, umgeben. Die Erhebungen auf der Areole, Talg- und Duftdrüsen, bezeichnet man als Glandulae areo­ lares, oder Montgomerysche Drüsen. Der Einfachheit halber wird die Brustwarze und die sie umgebende Areole nach­ folgend Mamillen-Areola-Komplex (MAK) genannt. Verletzungen der Haut oder der Drüse im Kindesalter ­stören die Entwicklung der Brust und führen zu Fehlbil­ dungen und Deformierung. Beispiele hierfür sind operative ­Zugänge in der Herz- und Thoraxchirurgie. Verletzungen des Drüsenkörpers oder innere Narben führen fast regelhaft zu einer Hypoplasie der Brust auf der operierten Seite, und da­ mit meist zur Asymmetrie (7 Kap. 20). Ein anderes Trauma ist die Verbrennung der Haut. Durch die resultierende Kon­ traktur ist das Brustwachstum in der Pubertät gehemmt und resultiert in einer Fehlbildung mit Asymmetrie. Innerhalb der Brustdrüse halten die Cooperschen-Liga­ mente die Brust. Sie befestigen die Brust nicht an der Thorax­ wand. Die Brust selbst ist auf der Brustwand verschieblich und wenig befestigt. Lediglich im Bereich der Areole, medial am Übergang zum Sternum und in der Unterbrustfalte (­Inframammärfalte, IMF) ist die Brust (an der Haut) fixiert. Diese Adhärenzzonen entsprechen den Adhärenzzonen am Bauch oder der Gesäßfalte und sind häutige Strukturen, d. h., sie gehören nicht zum Brustgewebe. Kranial und lateral liegen keine wesentlichen Adhärenzzonen. Durch die fehlende kra­ niale Fixierung ist das Tragen von „push up“-BHs möglich, da das Brustgewebe nach kranial ins Dekolleté gedrückt werden kann. Liegt eine Frau auf dem Rücken bewegt sich die Brust nach lateral. Steht sie auf, bleibt die Unterbrustfalte fixiert und die Brust faltet sich ggf. darüber. Die oberflächliche und tiefe Brustfaszie umscheiden die Brust, tragen aber nicht zu ihrer Befestigung bei. k kAkzessorische Drüsen

In wenigen Fällen kann eine akzessorische Drüse in der Axilla, subkutan oder in der Tiefe liegen. Auch Positionen am proxi­ malen Oberarm finden sich. Diese zusätzlichen Drüsen fallen

meist nur auf, wenn sie zyklusbedingt anschwellen. Sie können bei Beschwerden entfernt werden. Vereinzelt können sie bei nicht auffindbaren Karzinomen der Brust den Herd beher­ bergen. Insbesondere bei Involutionsatrophien ist dann das Karzinom schwer zu lokalisieren. Fazit Die Brust ist auf der Brustwand verschieblich. Nur an der Are­ ole, am Sternum und in der IMF ist die Brust fixiert. Die Unter­ brustfalte ist fester als die mediale, sternale Adhärenz. Kranial und lateral ist die Brust nicht fixiert.

1.2

Arterielle Versorgung

Die arterielle Versorgung der Brust erfolgt zusammen mit dem venösen Abfluss, allerdings erfolgt der Hauptabfluss ­subkutan (7 Abschn. 1.3). Die sensiblen Nerven folgen eben­ falls der arteriellen Versorgung. Die Brust ist durch ein tiefes (. Abb. 1.1) und ein oberflächliches System (. Abb. 1.2) arteriell versorgt. Anhand des arteriellen Systems können die verschiedenen Stielungen der Brust bei der Mastopexie und Reduktion besser eingeteilt werden. Während jede Lappenplastik heute nach ihrer durchblutenden Arterie ­ ­genannt wird, wird in der Brust leider immer noch nur die anato­mische Lokalisation der Stiele als Nomenklatur ver­ wendet. Das tiefe System entspringt hauptsächlich der A. mam­ maria interna (korrekterweise: A. thoracica interna, IMA). Andere Endäste stammen aus der A. thoracica lateralis und der A. thoracoacromialis, die den M. pectoralis major ver­ sorgt. Die tiefen Äste der IMA perforieren die Interkostal­ muskulatur im vierten bis sechsten ICR und den M. pecto­ ralis major und treten oberhalb der Rippen in die Brust ein. Der Hauptast ist meist oberhalb der vierten Rippe zu finden. Um die Gefäße herum findet sich eine bindegewebige Schicht, das sog. Würinger-Septum (. Abb. 1.3), benannt nach ­Elisabeth Würinger. Das Septum und die darin laufenden ­Gefäße k­ önnen verschieden ausgeprägt sein: mehrere klei­ nere Gefäße über den gesamten queren Septumverlauf ober­ halb der fünften Rippe, oder aber zentral liegende kräftige Gefäße, die sofort auffallen (. Abb. 1.4). Diese unterschied­ lichen Ausprägungen sind der Grund, warum diese wichtige anatomische Struktur erst spät ihre Bedeutung erlangt hat. Die zentrale Durchblutung über das Würinger-Septum ­erlaubt eine sichere Stielung der Brust und des MAK aus­ schließlich über diese zentralen Gefäße. Das oberflächliche System speist sich ebenfalls haupt­ sächlich aus der IMA. Äste aus der IMA verlassen im zweiten bis fünften ICR den Brustkorb, perforieren die Interkostal­ muskeln in Richtung des Sternums und treten dann medial in die Brust ein. Sie versorgen dann die Brust und die Haut über ihren subkutanen Verlauf. Die kräftigsten IMA-Perforatoren (IMAP) stammen aus dem zweiten und dritten ICR. Diese versorgen die Brust und die Haut nach lateral und kaudal, d. h., sie versorgen auch den MAK. Damit sichern diese IMAP die Durchblutung bei der superioren/medialen Stielung. Bei

5 1.2 · Arterielle Versorgung

Äste aus der A.thoracoacromialis

Äste aus der A.thoracica lateralis

tiefe Äste im Würinger Septum A. mammaria interna

..Abb. 1.1  Tiefe arterielle Versorgung. Das tiefe System der Brust­ durchblutung entspringt der A. mammaria interna (IMA). Andere End­ äste stammen aus der A. thoracica lateralis und der A. thoracoacromialis, die den M. pectoralis major versorgt. Die tiefen Äste der IMA perforieren

die Interkostalmuskulatur. Der Hauptast ist meist oberhalb der vierten Rippe zu finden. Die Gefäße laufen im Würinger-Septum in die Brust. Die ­zentrale Durchblutung erlaubt eine sichere Stielung der Brust und des MAK.

2. 3. Äste der A.thoracica lateralis

4.

A. mammaria interna mit ihren Perforatoren

5.

..Abb. 1.2  Oberflächliche arterielle Versorgung. Im oberflächlichen System versorgen die Perforatoren der IMA die Brust und die Haut. Die kräftigsten entspringen im zweiten und dritten ICR und ermöglichen eine superiore und mediale Stielung. Aus dem fünften ICR kommen die Gefäße, die die Unterbrustfalte und den kaudalen Brustanteil versor­

gen. Die oberflächlichen Äste der A. thoracica lateralis versorgen die lateralen Anteile der Brust und ermöglichen eine laterale Stielung des MAK. Äste der A. thoracoacromialis versorgen, wenig dominant, die kranialen Brustanteile.

1

Kapitel 1 · Chirurgische Anatomie

6

1 1

Rippen

2

3

Würinger-Septum

4

5

..Abb. 1.4  Darstellung eines kräftigen Perforators aus dem WüringerSeptum im Rahmen einer Ablatio und Rekonstruktion. Nicht immer sind die einzelnen Perforatoren so kräftig, aber sie sind fast regelhaft vorhanden.

6 ..Abb. 1.3  Würinger-Septum, Darstellung im Querschnitt. Der Haupt­ ast des Würinger-Septums ist meist oberhalb der vierten Rippe zu finden.

genauer Betrachtung der Brust kann bei hellhäutigen Patien­ tinnen der Verlauf der oberflächlichen, sichtbaren Venen Aufschluss über den Verlauf der IMAP-Gefäße liefern. Die IMAP-Endäste aus dem fünften ICR verlaufen nach medial und versorgen die inferiore Brust im Bereich der Unterbrust­ falte (. Abb. 1.5). Die A. thoracica lateralis verläuft am lateralen Rand des M. pectoralis major. Hier gibt sie Äste in die Oberfläche ab, die die Brust lateral versorgen. Im oberen Brustbereich gibt die A. thoracoacromialis Äste aus dem M. pectoralis ­major kommend in die Brust ab. Diese sind nicht sehr kali­ berstark, ergänzen aber beim superioren Stiel die Durch­ blutung. Das oberflächliche System ist vor allem im medialen, ­superioren Anteil dominant und erlaubt eine sichere Stielung der Brust und des MAK. Die Technik des Deepithelialisierens schont die oberflächlich gelegenen arteriellen und venösen Äste dieses Systems. Erhaltenes Korium trägt aber nicht selbst zur Durchblutung bei. Fazit Die Durchblutung der Brust bedingt die Stielungen des MAK und des Brustgewebes für die Mastopexie und Reduktion, ­sowie den Anschluss möglicher Lappenplastiken in der Re­ konstruktion. Unterschieden werden zwei Systeme: 55 Tiefes System: Äste aus der IMA versorgen die Brust über das Würinger-Septum im vierten ICR. Diese erlauben eine zentrale Stielung. Gemeinsam mit den Ästen aus dem oberflächlichen Anteil aus dem fünften ICR ist das die Grundlage für die inferiore Stielung.

..Abb. 1.5  Darstellung eines kräftigen Perforators in der IMF im ­Rahmen eines Verfahrenswechsels nach prophylaktischer Mastektomie von Implantat auf Eigengewebe.

55 Oberflächliches System: Perforatoren der IMA versorgen die Brust und die Haut: –– Die kräftigsten entspringen im zweiten und dritten ICR und ermöglichen eine superiore und mediale ­Stielung. –– Aus dem fünften ICR kommen die Gefäße, die die Unter­ brustfalte und den kaudalen Brustanteil versorgen. –– Die oberflächlichen Äste der A. thoracica lateralis ­versorgen die lateralen Anteile der Brust und ermög­ lichen eine laterale Stielung des MAK. –– Äste der A. thoracoacromialis versorgen, wenig domi­ nant, die kranialen Brustanteile.

7 Literatur

nieren aber auch das seitliche Abdomen und der Arm. Die Anzahl der LK ist stark variabel. In einigen Quellen werden 20–30 Lymphknoten angegeben, in anderen 60–70. Der enge anatomische Lage in der Axilla und die Tatsache, dass das Lymphsystem ein „Niederdruck-System“ ist, das schon auf­ grund von geringfügigen Narben schnell Abstromprobleme ausbilden kann, können zur Problematik eines postopera­ tiven Lymphödems in Arm oder Brust führen. Klinisch werden drei Level in Relation zum M. pectoralis minor unterteilt: 55Level 1 beinhaltet die LK inferior und lateral zum M. pec. min. 55Level 2 beinhaltet die LK, die unterhalb/posterior zum Muskel liegen, also die zentralen und apikalen axillären LK. 55Level 3 bezeichnet die LK oberhalb des M. pec. min., also apikale und infraklavikuläre LK. Bei einer axillären Lymphadenektomie werden in der Regel die Level 1 und 2 entfernt. Fazit

..Abb. 1.6  Venöser Abfluss

1.3

Venöse Versorgung

Der venöse Abstrom der Brust erfolgt gemeinsam mit der arteriellen Versorgung. Der Hauptabfluss erfolgt aber über die oberflächlichen Venen, die sternumnah noch mit ihren arteriellen Ästen verlaufen, sich dann aber zunehmend ver­ zweigen (. Abb. 1.6). Sie drainieren superio-medial in die IMA. Aufgrund der oberflächlichen Lage sind sie bei hell­ häutigen Patientinnen meist gut sichtbar. Ihr Verlauf im ­Bereich des Sternums und der ICR gibt Aufschluss über die arteriellen Perforatoren der IMA und damit die arterielle Durchblutung. Bei der Verwendung der oberflächlichen ­Venen als Empfängergefäße in der Brustrekonstruktion muss auf die höhere Venenklappendichte geachtet werden. 1.4

Lymphe

Der Lymphabstrom der Brust erfolgt hauptsächlich nach kra­ nial lateral (axillär) und in geringerem Maße kranial medial (parasternal und infraklavikulär). Einige Lymphknoten (LK) sind zwar submammär lokalisiert, aber auch sie fördern meist nach axillär ab. Die Anatomie ist recht variabel und schlecht erforscht. Erst mit der Einführung der Sentinel-Lymph­ knoten-Biopsie (SLN-Biopsie) ist klar geworden, dass der Lymph­abstrom sehr individualisiert erfolgt und daher auch die Therapie individuell ausgerichtet werden muss. Aufgrund des Hauptabstroms der Lymphe nach axillär ist diese Route am häufigsten betroffen, wenn Brustkrebs lymphogen metastasiert. In den axillären Lymphplexus drai­

Der Lymphabstrom erfolgt hauptsächlich nach axillär und in geringerem Maße parasternal und infraklavikulär. Axillär werden klinisch 3 Level unterschieden.

1.5

Sensibilität

Aufgrund der multiplen Innervation scheint es nicht den ­einen Nerv zu geben, der für die Innervation des MamillenAreolen-Komplexes „zuständig“ ist. Dies zeigt sich darin, dass sowohl laterale als auch mediale Bruststielungen eine adäquate postoperative Sensibilität zeigen. Sensible Nerven innervieren die Brust aus den medialen Interkostalnerven, supraklavikulären und thorakoakromia­ len Ästen. Lateral strahlt der vierte Interkostalnerv mit einem tiefen und oberflächlichen Ast in die Brust. Sein oberfläch­ licher Anteil soll den MAK versorgen.

Literatur van Deventer PV, Graewe FR. The Blood Supply of the Breast Revisited. Plast Reconstr Surg. 2016;137:1388-97 Würinger E, Mader N, Posch E, Holle J. Nerve and vessel supplying liga­ mentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 1998;101:1486-93

1

9

Allgemeines Hisham Fansa, Christoph Heitmann

2.1

Breast Footprint  – 10

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Obere Brustgrenze  – 10 Inframammärfalte (IMF)  – 10 Mediale Brustgrenze  – 11 Laterale Brustgrenze  – 11 Brusthalbierende  – 11

2.2

Brustform  – 11

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Nipple-Ptosis  – 12 Ptosis der Drüse  – 12 Ptosis von Drüse und Nipple  – 12 Pseudo-Ptosis  – 12

2.3

Brustgröße und Symmetrie  – 12

2.4

Maße und Planung  – 12

2.5

Markierungen  – 13

2.6

Inzisionen und Drainagen  – 13

2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4

Klassische Inzisionen  – 13 BET, onkoplastische Operationen und Mastektomie  – 13 Axilla  – 14 Drainagen  – 14

2.7

Lagerung  – 14

2.8

Nahttechniken  – 15

2.9

Fotografien  – 15

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_2

2

10

2

Kapitel 2 · Allgemeines

Die Brust ist ein sehr individuelles Organ, das zudem im ­Laufe der Jahre (Schwerkraft) und der unterschiedlichen Be­ anspruchung (Schwangerschaft, Stillzeit und Menopause) teils starken Veränderungen unterliegt. Neben der eigent­ lichen Brustform wird die Brust auch durch die Thoraxform und die Lokalisation auf dem Thorax beeinflusst. In den letz­ ten Jahren hat sich zur Charakterisierung der Brustposition und -basis in der englischsprachigen Literatur der Begriff des Breast Footprint etabliert. Dieser Begriff ist etwas un­ glücklich gewählt, aber sein Inhalt ist essenziell für die erfolg­ reiche Planung gängiger Brusteingriffe wie Augmentation oder R ­ eduktion. Das Verständnis des Breast Footprints er­ laubt dem Chirurgen auch, den Patientinnen zu verdeut­ lichen, welche Ergebnisse nach einem Eingriff zu erwarten sind, und auch welche nicht. 2.1

Breast Footprint

Der Breast Footprint ist definiert durch die obere Brust­ grenze, die Inframammärfalte (IMF), die mediale und die laterale Brustgrenze. Diese Grenzen definieren die Brustbasis, sind aber auf dem Thorax individuell, d. h., es gibt beispiels­ weise Brüste deren obere Grenze nahe der Clavicula liegen, während andere Brüste einen weiteren Abstand zur Clavicula haben. Auch die Position der IMF auf dem Burstkorb ist indi­ viduell. Damit ergeben sich in der vertikalen wie auch in der horizontalen Dimension interindividuelle Brustunterschiede. 2.1.1

Obere Brustgrenze

Die obere Brustgrenze ist der Übergang zwischen der Brust und der Thoraxwand. Diese bogenförmige Linie ist meist sichtbar, oder kann durch leichtes Anheben der Brust sicht­ bar gemacht werden. Sie beginnt lateral meist kurz unterhalb des präaxillären Fettkörpers (sog. preaxillary fullness). Die obere Brustgrenze hat keine Adhärenzzonen. Patientinnen mit einer niedrigen oberen Grenze haben meist von Natur aus wenig Volumen im Dekolleté, Patientinnen mit einer hohen Brustgrenze eher ein fülligeres Dekolleté. Die obere Brustgrenze kann durch Implantate oder Lipo­ filling nach kranial verschoben werden, eine dauerhafte Fixie­ rung der Brust an dieser Stelle durch Nähte beispielsweise im Rahmen einer Mastopexie ist in der Regel nicht möglich. Allerdings kann bei einer primären Eigengewebsrekonstruk­ tionen der Übergang zwischen dem subkutanen Thoraxge­ webe und der rekonstruierten Brust durch Nähte so fixiert werden, dass die ursprüngliche Position der oberen Brust­ grenze wiederhergestellt werden kann. Die obere Brustgrenze kann natürlich auch durch Reduktion von Brustgewebe abge­ senkt werden. Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine deut­ liche Kranialisierung der oberen Brustgrenze, wie sie manch­ mal von Patientinnen gefordert wird, häufig unnatürlich und damit auch wenig ästhetisch wirkt. Geht man davon aus, dass der MAK (Mamillen-AreolaKomplex) bei einer Mastopexie oder Reduktion zentral auf

der Brust oder leicht darunter liegen sollte, kann die obere Brustgrenze eine Positionierungshilfe für die neue MAKPosition darstellen. Der MAK liegt dann gemessen von der oberen Brustgrenze idealerweise zwischen einem Drittel und der Hälfte der Strecke des neuen Brusthügels. Praxistipp

Zur Vermeidung zu hoch geplanter MAK-Positionen kann die obere Brustgrenze als Orientierung genutzt werden.

2.1.2

Inframammärfalte (IMF)

Die IMF ist eine Adhärenzzone der Brust. Ihre Position ist wie auch die obere Brustgrenze individuell. Sie entsteht durch die Verbindung der oberflächlichen mit der tiefen Faszie. Durch Anheben der Arme hebt sich die IMF in der Regel um 1–2 cm. Wenn die Patientin steht, senkt sich aber die IMF nicht weiter und bleibt fest. Bei post-bariatrischen Patientinnen oder sel­ tener bei Patientinnen mit sehr laxer Adhärenz kann man allerdings einen Verlust dieser Fixierung beobachten. Hier ist die Brust auch nach kaudal über die IMF beweglich. Auch Unterschiede zwischen den IMF-Höhen der beiden Brüste kommen vor. Dies sollte immer auch mit den Patientinnen besprochen werden, da es ihnen primär selten auffällt aber postoperativ ein Anlass zur Beschwerde sein kann. Die IMF ist eine wesentliche Brustgrenze, die nur wenig verändert werden kann und daher immer in der OP-Planung berücksichtigt werden muss. Ein Anheben der IMF aus ihrer natürlichen Position ist nur möglich, wenn die Resektion über der Falte dazu führt, dass kein Gewicht auf der neuen Falte lastet, sodass sie nicht „durchrutscht“. Bei inferiorer Stielung im Rahmen von Reduktionsplastiken kann die IMF technisch nur schwer angehoben werden. Bei vielen primären Augmentationen, bei denen die ­Unterbrustfalte für das geplante Volumen zu hoch sitzt oder bei tubulären Brustfehlbildungen ist es notwendig, die Unter­ brustfalte absichtlich abzusenken, damit das neue Brustvo­ lumen an die Position des MAK (die ja meist nicht verändert wird) angepasst wird. Die neue IMF muss dann allerdings meist pexiert werden, damit ein Absinken über das geplante Maß hinaus vermieden wird. Eine sehr feste, kaum verschieb­ liche IMF kann bei einer Absenkung in ihrer Struktur erhal­ ten bleiben. Sie übt dann auf ein Implantat eine konstringie­ rende Kraft aus, die das Implantat im kaudalen Pol einschnürt. Es resultiert ein Double Bubble (7 Abschn. 18.1.7). Ein unbeabsichtigtes Absenken der IMF kann bei Re­ duktionsplastiken oder bei Augmentationen, auch bei Aug­ mentationsmastopexien entstehen. Das Brustvolumen senkt sich dann über die IMF ab und die ehemals in der IMF ­platzierte Narbe erscheint dann auf der Brust. Dieses Pro­ blem  findet sich häufiger bei inferior gestielten Reduk­ tionsplastiken, zu großen Implantaten oder Kochsalzim­ plantaten.

11 2.2 · Brustform

!!Cave

Eine feste verschiebliche IMF kann bei Absenkung in ihrer Struktur erhalten bleiben. Sie übt dann auf ein Implantat eine konstringierende Kraft aus, die das ­Implantat im kaudalen Pol einschnürt. Es resultiert ein Double Bubble.

2.1.3

Mediale Brustgrenze

Wie die IMF ist die mediale Brustgrenze am lateralen Brust­ bein eine Adhärenzzone. Diese ist allerdings fester als die IMF. Diese Grenze bestimmt letztlich den Busen (Ausschnitt). Eine Veränderung der medialen Grenze ist nur bedingt ­möglich. Bei Asymmetrien kann es versucht werden. Steht der mediale Brustansatz weit auseinander, so ist das nur schwer ohne K ­ omplikationen und ästhetische Beeinträch­ tigungen (beispielsweise Symmastie) zu korrigieren. Eine Medialisierung der medialen Grenze im Rahmen einer Aug­ mentation kann eine Sicht- und Tastbarkeit des Implantats oder bei submuskulären Platzierungen eine Lateralisierung der Brust bei Muskelanspannung herbeiführen. Meist aber ist eine Medialisierung durch eine Augmentation kaum möglich, da das neue Brustvolumen zentral unter den MAK platziert werden muss. Bei weit auseinanderstehenden medialen Brustgrenzen liegen auch die Brustwarzen weit auseinander und zentral über dem bisherigen Brustvolumen. Vielfach ersuchen die Patientinnen um eine Verringerung des medialen Abstandes, wünschen sich also, dass die Brüste medial näher zusam­ menkommen. Man muss ihnen aber klarmachen, dass eine Ver­änderung dieser anatomischen Variation mit Implantaten kaum zu erreichen ist. Bei Beachtung der medialen Brust­ grenze im Rahmen einer Augmentation kann aber versucht werden, durch Lipofilling eine optische Veränderung zu er­ zielen. Fazit Die mediale Brustgrenze ist eine Adhärenzzone und bestimmt letztlich den Busen (Ausschnitt). Eine Veränderung der medialen Grenze ist nur bedingt möglich.

2.1.4

Laterale Brustgrenze

Die laterale Brustgrenze ist meist fließend und wenig adhä­ rent. Sie ist im Stehen gut sichtbar, wird aber wenn die Patien­ tin liegt deutlicher. Sie kann durch Augmentationen ver­ breitert oder durch Resektionen und Liposuction reduziert werden. Ziel sollte sein, einen fließenden Übergang zur seit­ lichen Brustwand zu erreichen. 2.1.5

Brusthalbierende

Die Brusthalbierende teilt die Brust in der Regel auf der ­Medioklavikularlinie in einen lateralen und medialen An­

teil. Idealerweise geht diese Linie durch die Mamille/Nipple. ­Diese Linie ist für die Neupositionierung des MAK bei Straf­ fungen und Reduktionen notwendig, da der MAK nicht auf der Linie zwischen Jugulum-Drosselgrube nach kranial wandert, sondern auf der Brusthalbierenden. Diese muss auch über die IMF nach kaudal markiert werden, da sich dort die vertikalen Schenkel einer Straffung/Reduktion auf der IMF treffen. Fazit Der Breast Footprint ist definiert durch die obere Brustgrenze, die IMF, die mediale und die laterale Brustgrenze. Diese Grenzen sind auf dem Thorax individuell. Damit ergeben sich in der vertikalen wie auch in der horizontalen Dimension interindividuelle Brustunterschiede.

2.2

Brustform

Die Brustform wird in ihrer Basis vom Footprint und dem Brustkorb bestimmt. Auch Asymmetrien oder Fehlbildungen des Thorax können die Brustform beeinflussen. In der dritten Dimension entwickelt sich die eigentliche, konische Form. Diese wird definiert durch die Position der Brustdrüse auf dem Thorax und die Position des MAK in Relation zur Brust­ drüse. Idealerweise sitzt der MAK zentral auf der Drüse und die Drüse sackt nicht unter die IMF. Einige Studien beschrei­ ben die ideale Volumenverteilung als 45 % oberhalb (oberer Brustpol) und 55 % unterhalb (unterer Brustpol) des MAK liegend, also ein leicht nach kaudal sackender Konus. Die „ideale“ oder als schön empfundene Form und Größe unter­ liegt aber auch gesellschaftlichen und kulturellen Einflüssen. Sichtbar ist dies beispielsweise daran, dass in den USA andere Implantatgrößen und -formen gängig sind als im euro­ päischen Raum. Die Brustform ist genetisch bedingt und verändert sich mit Gewichtsschwankungen, Schwangerschaften, Stillen und später in der Menopause. Auch die Qualität und Elastizität der Haut und Unterhaut sind entscheidend. Ein fülliges Dekolleté, also Volumen im oberen Brustpol, ist meist anlagebedingt. Es ist kaum mit den Mitteln der ­Reduktion oder Mastopexie zu erzielen, da das nach kranial transponierte Gewebe immer wieder, wenn auch im Idealfall nur leicht, absacken wird. Ist ein dauerhaft fülliges Dekolleté das Ziel, so muss meist mit einem Implantat oder Lipofilling gearbeitet werden. Der Begriff Projektion bezeichnet das „Herausragen“ der Brust aus dem Thorax. Gemessen wird die Projektion als Abstand zwischen Thoraxwand und MAK. Sie ist ein wich­ tiger Faktor bei der Augmentation und Straffung. Ein nach kaudal durchgesackter unter Brustpol muss bei einer Mastopexie nach kranial verschoben, bei einer Reduktion reseziert werden. Alternativ kann bei einer ­ Reduk­tion oder einer Augmentationsmastopexie auch der untere Brustpol im Sinne einer Autoaugmentation verwen­ det werden. Ein einfaches Belassen aber ergibt keine gute Brustform.

2

Kapitel 2 · Allgemeines

12

Ptosis

2

Senkt sich die Brust auf dem Thorax über die IMF nach kaudal ab, bezeichnet man das als Ptosis. Es existieren verschiedene Formen der Ptosis: 1. Nipple-Ptosis; der MAK sitzt nicht mehr zentral auf der Drüse. 2. Ptosis der Drüse; der untere Brustpol hängt über die IMF und der MAK erscheint zu hoch. 3. Eine Kombination aus beidem. 4. Pseudo-Ptosis; die IMF sitzt zu hoch oder ist ab­ gesackt. Aufgrund dieser unterschiedlichen Ptosistypen ist die Einteilung nach Regnault, die lediglich die Position des Nipple berücksichtigt nur noch von historischem Inte­ resse. Darüber hinaus ist eine Einteilung in Stadien ­ wenig hilfreich, da sich daraus nicht unbedingt ein entsprechender Therapieplan ergibt.

2.2.4

Ptosis ist definiert als Absacken der Brust oder des Nipples in Relation zur IMF. Eine Pseudo-Ptosis findet sich bei Ver­ änderung der IMF-Position. Die IMF kann zu weit kranial sitzen und den Nipple zu weit kaudal erscheinen lassen, beispiels­weise bei tuberösen Brüsten mit fehlendem unteren Brustpol. Andererseits kann die IMF auch nach kaudal ver­ schoben oder wie bei manchen post-bariatrischen Patien­ tinnen ganz auf­gehoben sein. Rutscht die IMF nach kaudal, erweitert sich die vertikale Basis (Footprint) der Brust nach kaudal (Bottoming out) und so erscheint der MAK zu hoch. Meist ist die letztere Form der Pseudo-Ptosis iatrogen be­ dingt, wenn ein Implantat zu weit nach kaudal platziert wird oder rutscht. Auch nach Reduktionen kann ein Absinken ­beobachtet werden: Der MAK erscheint dann auch zu weit kranial und die ursprüng­liche IMF-Narbe liegt dann kranial auf der Brust. 2.3

2.2.1

Nipple-Ptosis

Bei der Nipple-Ptosis sitzt der Nipple nicht mehr zentral auf der Drüse. In diesen Fällen sollte man die Position des ­Nipple auf der Drüse und in Relation zur IMF betrachten. In manchen Fällen ist der Nipple nicht abgesackt, sondern die IMF sitzt zu hoch. Das lässt sich beispielsweise bei tuberösen Brüsten beobachten, bei denen der untere Brustpol meist weniger aus­ geprägt ist und die Distanz zwischen Nipple und IMF recht kurz ist (7 Kap. 21). Eine Korrektur ist durch eine Kranialisie­ rung des MAK oder eine Absenkung der IMF möglich. 2.2.2

Ptosis der Drüse

Bei der Ptosis der Drüse sackt der untere Pol der Brust unter die IMF. Ist hierbei der MAK zentral auf der Drüse, muss das nicht als störend empfunden werden. Sackt zu viel Drüsen­ gewebe nach kaudal, und der MAK ist nicht mehr auf der Drüse zentriert, erscheint die MAK-Position relativ zu hoch. Eine Korrektur ist durch Straffung oder Reduktion des unte­ ren Pols möglich. Eine reine periareoläre Mastopexie oder Reduktion ist meist nicht geeignet, eine Ptosis der Drüse aus­ reichend zu beseitigen. 2.2.3

Ptosis von Drüse und Nipple

Ein Absinken des MAK zusammen mit der Drüse ist recht häufig. Um dieses Bild zu korrigieren, muss eine Neuposi­ tionierung des MAK und eine Reduktion oder Straffung im unteren Pol erfolgen.

Pseudo-Ptosis

Brustgröße und Symmetrie

Brustgrößen sind wie auch die Brustform individuell. Auch hier liegen regionale Unterschiede vor. Hypotrophien und Hypertrophien können zwar definiert werden, müssen aber immer auch in Relation zum Körperbau und zum Empfinden der Patientinnen gesehen werden. In Deutschland ist die ­Einteilung der Brustgrößen nach Cup (A–D usw.) geläufig. Die Cup-Größe hängt nicht nur vom Volumen der Brust ab, sondern auch vom Brustumfang in der Unterbrustfalte, und auch vom BH-Hersteller. Für den Chirurgen ist es nicht ein­ fach, das postoperative Ergebnis in Cup-Größen zu deter­ minieren. In der Kommunikation mit den Patientinnen sollte immer auf mögliche Abweichungen hingewiesen werden. Neben der eigentlichen Brustgröße ist auch die Symmetrie entscheidend. Diese kann sowohl in Größe als auch in der Form abweichen. Zur Korrektur bestehender Asymmetrien ist eine genaue Analyse aller Parameter notwendig. Fazit Die Cup-Größe hängt vom Brustvolumen, vom Brustumfang in der Unterbrustfalte und vom BH-Hersteller ab. Ein geplantes postoperatives Ergebnis sollte nicht in Cup-Größen angegeben werden, um Missverständnisse zu vermeiden.

2.4

Maße und Planung

Die individuelle Form und Größe der Brust und des ange­ strebten OP-Ergebnisses muss immer in Relation zum Kör­ perbau der Patientin gesehen werden. Es ist daher schwierig, Normmaße zu definieren. In vielen Lehrbüchern finden sich häufig Maße, die als ideal definiert werden. Man darf diesen Maßen allerdings nicht sklavisch folgen, da das Ergebnis einer Brustoperation immer zum Körper der Patientin passen muss und nicht irgendwelchen idealisierten Vorstellungen. Dennoch sollten für die meisten Operationen präoperativ

13 2.6 · Inzisionen und Drainagen

..Tab. 2.1 „Idealmaße“ der Brust als Orientierungsgrößen bei der Planung „Idealmaße“, abhängig von der Konstitution und der ­erwünschten Größe der Brust Nipple-Jugulum-Abstand

18–24 cm

Nipple-IMF-Abstand

7–11 cm

Nipple-BrustobergrenzenAbstand

7–10 cm

Nipple-Mittellinien-Abstand

9–14 cm

MAK-Durchmesser

3,5–6 cm

­ eben der Analyse des Footprints, der Form und der Größe n auch einige Maße erfasst und dokumentiert werden. 2.5

Markierungen

Die Messungen und Markierungen müssen präoperativ an der stehenden Patientin erfolgen. Liegt die Patientin später auf dem OP-Tisch, verändert sich die Brustform und kann nicht mehr adäquat eingeschätzt werden. Patientinnen sollten sich präoperativ nicht eincremen. Es empfiehlt sich ein was­ ser- und hautdesinfektionsmittelfester Stift. Die präoperative Planung ist essenziell und sollte in Ruhe und sorgfältig erfol­ gen. Ist die Planung perfekt, kann die Operation schnell und mit wenig Aufwand erfolgen. Planungen auf dem OP-Tisch sind selten indiziert und eher Revisionsoperationen vorbe­ halten. In diesen Situationen sollten die Patientinnen auf dem OP-Tisch aufgesetzt werden, um die „stehende Situa­ tion“ so gut wie möglich zu simulieren. Bei Augmentation sollten die Brustgrenzen und die Mit­ tellinie auf der Haut markiert werden. Ist eine Absenkung der IMF (bei kurzem Nipple-IMF-Abstand) geplant, ist diese ebenfalls einzuzeichnen. Das Einzeichnen erlaubt eine sym­ metrische Präparation. Die Inzision sollte ebenfalls vorher eingezeichnet werden. Dies sollte im Stehen bei hängenden Armen geschehen. Nach Einzeichnen kann die Patientin die Arme anheben. Hier sieht man ungefähr die neue Position des MAK nach der Augmentation. Bei Reduktionen und Mastopexien sollten die Brustgren­ zen und die Brusthalbierende eingezeichnet werden, da der MAK auf der Brusthalbierenden nach kranial wandern muss. Ebenso wichtig ist es, den Mittelpunt der IMF der jeweiligen Brust zu markieren, da sich hier die vertikalen Inzisionen treffen müssen. Auch die Inzisionen sollten primär einzeich­ net werden. Fazit Die Markierungen sollten präoperativ an der stehenden Patien­ tin erfolgen. Die präoperative Planung ist essenziell. Das Aufsetzen der Patientinnen auf dem OP-Tisch kann nur eine An­ näherung bringen.

2.6

Inzisionen und Drainagen

Die Inzisionen an der Brust richten sich nach den Erforder­ nissen des Eingriffs, sollten aber soweit möglich in den Haut­ linien liegen, um die Narben so wenig sichtbar erscheinen zu lassen. 2.6.1

Klassische Inzisionen

Die klassischen Inzisionen: 1. Um den MAK herum, also die periareoläre Inzision: Sie kann auch als semi-lunare oder sichelförmige Inzision (engl. crescent) erfolgen. Bei spannungslosem Verschluss, gelingt bei der periareolären Inzision meist ein anspre­ chendes Narbenbild. 2. Die vertikale Inzision vom Areolenrand nach kaudal in die Unterbrustfalte: Auch hier gilt, dass bei spannungs­ freiem Verschluss die Narbe unauffällig werden kann. Bei rein vertikalen Straffungstechniken, bei denen die Brustunterlänge gerafft und verkürzt wird, kann die ­Narbe auffälliger und im unteren Anteil zu einem „Dog ear“ aufgeworfen sein. Die vertikale Narbe ist diejenige, die viele Patientinnen von einer Straffungsoperation ­abhält. 3. Die Inzision in der Unterbrust- oder Inframammärfalte, IMF: Diese ist wenig auffällig, da sie in der IMF liegt, kann aber, da sie die kaudale Adhärenz der Brust ­aufhebt, bei unzureichender Fixierung „auf die Brust rutschen“ und damit sichtbar werden. Fazit Die klassischen ästhetischen Inzisionen sind die periareoläre, vertikale und IMF-Inzision.

2.6.2

BET, onkoplastische Operationen und Mastektomie

Bei brusterhaltenden Operationen (BET) können die oben genannten Inzisionen genutzt werden. Tumoren im oberen inneren Quadranten sollten wenn möglich über eine peri­ areoläre Inzision entfernt werden. Eine Hautentfernung im oberen inneren Quadranten sollte nur bei onkologischer Not­ wendigkeit erfolgen. Bei Tumoren im äußeren Quadranten können auch direkte Inzisionen erfolgen, die im oberen Brust­anteil bogenförmig, also gleichsam parallel zum Areo­ lenrand gesetzt werden können. Muss aufgrund der Tumor­ nähe zur Haut diese mitentfernt werden, kann eine bogen­ förmige Exzision zu einer Verziehung des MAK nach lateral führen. Hier kann unter Umständen dann eine radiäre oder parallelogrammförmige Inzision sinnvoller sein. Im unteren Anteil der Brust ist eine radiäre Inzision meist die bessere (7 Abschn. 4.7.1). Mastektomien müssen onkologischen Gesichtspunkten folgen. Bei hautsparenden Mastektomien wird definitions­ gemäß der MAK mitentfernt. In der einfachsten Form erfolgt

2

Kapitel 2 · Allgemeines

14

2

daher die periareoläre Exzision und Mastektomie. Muss mehr Haut mitentfernt werden, kann das in eine quere, spindel­ förmige Inzision integriert werden. Nipple-sparende oder subkutane Mastektomien können über eine IMF-Inzision oder eine vertikale Inzision erfolgen. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einer lateralen IMF-Inzision die postopera­ tive Vitalität des MAK am besten ist. Bei einer Mastektomie einer großen oder ptotischen Brust, bei der die Rekonstruk­ tion mit einem geringeren Brustvolumen geplant ist, kann die Inzision im Sinne eines inversen T-Schnitts erfolgen. Bei kompletten Mastektomien richtet sich die Inzision nach dem Tumor. Allerdings sollte immer miterwogen werden, dass die Rekonstruktion der Brust ästhetischer gelingt, je tiefer die Ablationarbe sitzt. So wird eine Sichtbarkeit der Narbe im Dekolleté vermieden. Praxistipp

Bei einer BET oder onkoplastischen Operation sollten die Inzisionen im oberen Anteil der Brust eher bogenförmig (etwa parallel zur Areola), um die Areole (periareolär) und kaudal eher radiär verlaufen. Ist Haut mitzuentfernen, sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass die MAKPosition nicht negativ verändert wird.

2.6.3

Axilla

Inzisionen in der Axilla für die Sentinel-Lymphknotenentfer­ nung erfolgen am besten über dem markierten Lymphknoten. Die Inzision sollte senkrecht zum Verlauf des M. pectoralis major verlaufen. Meist reichen 3–4 cm lange Inzisionen aus. Lymphadenektomien können über den gleichen Schnitt mit Schnitterweiterungen erfolgen oder weiter kranial und dorsal in der Axilla platziert werden. 2.6.4

..Abb. 2.1  OP-Tisch für angelagerte Armposition mit Ellenbogenpads.

Drainagen

Sollten Drainagen notwendig sein, bevorzugen wir klassische weiche Redondrainagen mit Vakuum. Diese können am Wundrand, in der IMF oder in der Axilla ausgeleitet werden. Bei wundfernen Ausleitungen etwa in der Axilla muss darauf geachtet werden, keine Blutung durch den Redonspieß zu ver­ ursachen. 2.7

Lagerung

Standard ist die Allgemeinanästhesie. Für die meisten Ein­ griffe liegt die Patientin liegt auf dem Rücken. Ist ein einsei­ tiger Zugang zur Brust oder zur Axilla ohne Aufsetzen der Patientin oder Kontrolle auf Symmetrie geplant, können die Arme 90° in der Schulter abduziert und ausgelagert werden. Ist für andere Eingriffe ein Aufsetzen mit Symmetrie und ­Simulation der stehenden Situation notwendig, kann auch

..Abb. 2.2  Lagerung am Beispiel einer Patientin zur Brustreduktion. Die Lagerung kann für alle Brusteingriffe verwendet werden. Insbesondere für die Eingriffe, bei denen die Patientinnen aufgesetzt werden müssen, um eine Entscheidung am OP-Tisch zu treffen. Auch rekon­ struktive Eingriffe, wie DIEP- und Oberschenkellappenplastiken werden so gelagert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände gepolstert unter den Flanken gelagert. Druckstellen durch venöse Zugänge an der Hand müssen durch adäquate Polsterung vermieden werden.

15 2.9 · Fotografien

eine Lagerung mit ca. 45–30°-Adduktion in der Schulter er­ folgen (. Abb. 2.1). Die Ellenbogen werden auf kleinen Arm­ pads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert (. Abb. 2.2). Bei einem 2-Team-Approach bei beidseitigem Vorgehen werden 2 HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benö­ tigt. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt werden. 2.8

Nahttechniken

Tiefe Nähte an der Brust und den Faszien können mit ­resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen. Die Standardfäden sind Polyglactin (z. B. Vicryl, Ethicon) und Polyglecapron (z. B. Monocryl, Ethicon) die Stärken variieren je nach Anfor­ derung zwischen 3-0 und 2er. Je nach Vorlieben können sub­ kutane Einzelknopfnähte ebenfalls mit Vicryl oder Monocryl erfolgen. Die eigentliche Hautnaht sollte stets intrakutan fortlau­ fend erfolgen. Wenn die Patientinnen keine Unverträglich­ keiten angeben oder bereits Narbenprobleme haben, ist ein Monocrylfaden der Stärke 3-0 oder 4-0 meist ideal. Bei ­bekannten Unverträglichkeiten kann die intrakutane Haut­ naht auch mit Polyamid (Ethilon, Ethicon) oder Polypropylen (Prolene, Ethicon) 3-0 bis 0er erfolgen. Lediglich Infekte, ­kleinere Stichinzisionen oder Rekonstruktionen der Mamille sollten mit (nicht resorbierbaren) Einzelknopfnähten (z. B. Ethilon 5-0) versorgt werden. Rückstichnähte sollten nur in Ausnahmefällen und dann am besten in Allgöwer-Technik erfolgen. 2.9

Fotografien

Alle Brusteingriffe sollten prä- und postoperativ fotografisch dokumentiert werden. Hierzu empfiehlt sich neben einer Software, die die Patientendaten erfasst und die Fotos archi­ viert, auch ein Stativ und eine standardisierte Aufnahme­ situation mit immer gleicher Beleuchtung. Meist reichen frontale, schräge und seitliche (jeweils rechts und links) Auf­ nahmen. Die Arme sollten hierbei hängen, da sich bei Eleva­ tion der Arme auf 90° die Brust und der MAK meist anheben. Individuelle Situationen, z. B. besondere Tumorlagen, m ­ üssen dann gesondert erfasst werden. Für die Fotografien gelten die gleichen Bedingungen (Schweigepflicht, Aufbewahrungsdauer) wie für die Papieroder digitale Patientenakte. Für die Verwendung der Fotos für wissenschaftliche Publikationen, Vorher-Nachher-Bilder oder andere nicht patientenbezogene Situationen muss vor­ her eine Einwilligung der Patientin eingeholt werden. Die in diesem Buch gezeigten Fotos bieten aus Platz­ gründen nicht alle Aufnahmeperspektiven an.

2

17

Brustkrebs Inhaltsverzeichnis Kapitel 3

Allgemeines  – 19

Christoph Heitmann, Hisham Fansa Kapitel 4

Tumorentfernung und brusterhaltende Therapie (BET)  – 23

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 5

Onkoplastische Chirurgie  – 29

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 6

Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie  – 39

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 7

Mastektomie  – 45

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 8

Rekonstruktion mit Fremdmaterial  – 55

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 9

Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze  – 75

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 10

Rekonstruktion mit Eigengewebe – ­ freie Lappenplastiken  – 79

Hisham Fansa Kapitel 11

Darstellung der Empfängergefäße  – 89

Hisham Fansa Kapitel 12

Freie Lappenplastiken  – 97

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 13

Rekonstruktion mit Eigengewebe – ­ gestielte Lappenplastiken  – 165

Hisham Fansa, Christoph Heitmann

II

Kapitel 14

Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten  – 181

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 15

Rekonstruktion durch Lipofilling  – 185

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 16

Rekonstruktion des Mamillen(Nipple)-Areolen-Komplexes (MAK/NAK)  – 195

Hisham Fansa, Christoph Heitmann

19

Allgemeines Christoph Heitmann, Hisham Fansa

3.1

Brustzentrum  – 20

3.2

Brustkrebs  – 20

3.3

Zeitplan  – 21

3.3.1 3.3.2 3.3.3

Operation   – 21 Chemotherapie und antihormonelle Therapie   – 21 Bestrahlung  – 21

3.4

Familienanamnese und ­ genetische Untersuchung  – 21

3.4.1 3.4.2

Intensivierte Früherkennung  – 21 Prophylaktische Mastektomie  – 22



Literatur  – 22

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_3

3

20

3

Kapitel 3 · Allgemeines

Brustkrebs ist nach Angaben des RKI mit circa 72.000 pro­ gnostizierten Neuerkrankungen für das Jahr 2018 die häufigs­ te bösartige Erkrankung der Frau in Deutschland. 2015 lag die Mortalität bei etwa 18.000. Etwa eine von acht Frauen er­ krankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs, fast drei von zehn sind bei der Diagnosestellung jünger als 55 Jahre alt. Die rela­ tive (krebsbezogene) 5-Jahres-Überlebesrate bei Frauen lag für den Zeitraum 2013/14 bei 88  %, die 10-Jahres-Über­ lebensrate bei 82 %. Brustkrebs ist potenziell lebensbedrohlich. Diagnose und Behandlung sind mit Angst behaftet. Da Brustkrebs so häufig ist, kennt nahezu jeder die Erkrankung durch Verläufe in der Familie oder im Bekanntenkreis. Die Häufigkeit der Erkran­ kung hat dazu geführt, flächendeckend Brustzentren einzu­ richten. Zusätzlich wurde ein Screening-Programm etabliert, sodass alle Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren eine schrift­ liche Einladung zur mammographischen Untersuchung der Brust erhalten. Die Behandlung des Brustkrebses erfolgt nach Leitlinien, ein Abweichen muss mit den Patientinnen kommuniziert, begründet und dokumentiert werden. Alle Aussagen über ­Behandlungen, Behandlungserfolge, Überlebenswahrschein­ lichkeiten und Wiederauftreten der Erkrankung gründen sich heute auf leitliniengerecht durchgeführten Behandlungen. Da es nicht unser Ziel ist, eine umfassende Abhandlung über die Ursachen und Pathologien von Brustkrebs, Thera­ pieoptionen und Vermeidungsstrategien zu liefern, stellen wir nachfolgend nur die Abläufe und chirurgisch relevanten Behandlungen dar. 3.1

Brustzentrum

In einem Brustzentrum sind im Kernteam die Fachrichtun­ gen vertreten, die sich um die Behandlung der erkrankten Patientin kümmern. Dazu gehören die chirurgischen Be­ reiche wie Gynäkologie und Plastische Chirurgie, die gynäko­ logische und internistische Onkologie, die Diagnostik ­(Radiologie und Nuklearmedizin), die Strahlentherapie und die Pathologie. Die Psychoonkologie vervollständigt das Team. Andere Fachbereiche (z. B. Orthopädie bei Knochen­ metastasen oder komplementäre Therapien bei Wunsch der Patientin) können und sollen bei Notwendigkeit hinzuge­ zogen werden. Die Koordination der einzelnen Behandlungsschritte wird in der Regel durch die Aufnahme in ein Brustzentrum gewährleistet. Die Patientinnen werden hierbei prä- und postoperativ in Konferenzen vorgestellt und die Therapie ­gemeinschaftlich festgelegt. Idealerweise führt eine Case ­Managerin die Patientinnen durch den Behandlungspfad. Die in einem Brustzentrum erhobenen Daten werden an ein über­ geordnetes Register weitergeleitet (in unserem Fall an das Tumorregister München, TUM), ausgewertet und fließen so in die ständige Verbesserung der Therapien ein. In Deutsch­ land werden die meisten Brustzentren regelmäßig auditiert und zertifiziert.

3.2

Brustkrebs

Die wichtige Erkenntnis ist, dass Brustkrebs nicht gleich Brustkrebs ist. Die Biologie des Brustkrebses ist unterschied­ lich und sollte sich dementsprechend in unterschiedlichen Behandlungsstrategien wiederfinden. Invasive Karzinome und in-situ-Karzinome (DCIS/LCIS) unterscheiden sich in ihrer Tumorbiologie und erfordern unterschiedliche Behand­ lungskonzepte. Jede Patientin wird zunächst präoperativ im Brustzen­ trum vorgestellt. Registriert werden neben der Anamnese und der Familienanamnese, 55präoperative Größe und 55Lage des Tumors innerhalb der Brust (solitär, multifokal, multizentrisch), 55Ausdehnung des Tumors in Relation zur Brustgröße, 55Tumorart, 55Hormonrezeptorstatus für Östrogen und Progesteron, 55Her2/Neu-Status (Human Epidermal Growth Factor Rezeptor 2, synonym: erb-B2, c-erbB2), 55Grading und KI-67 (vereinzelt auch MIB1 genannt) 55Lymphknotenstatus und 55individuelle andere Parameter. (Die aktuelle Leitlinie definiert multifokal als getrennte Herde in einem Quadranten/oder Abstand 25 %

komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive MCa-Op. mit lokaler Lappenplastik komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive MCa-Op. mit gestielter Fernlappenplastik: LDF, TRAM-Flap komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive MCa-Op. mit freier Lappenplastik und mikrovaskulärem Gefäßanschluss: DIEP, SIEA, SGAP, free-TRAM

..Abb. 4.6  Klassifikation der Mammakarzinom-Operationen nach Komplexitätsgrad, entnommen aus der aktuellen Leitlinie (Abb. 7; ­

onkoloplastisch (primär rekonstruktiv) oder (sekundär) rekonstruktiv

Kom p l e x i tä t – G ra d 1 –6

komplexe (radikale) Mastektomie ohne Rekonstruktion

tumoradaptierte Mastopexie; Tumorresektion mit Defektdeckung über lokale Lappenplastiken komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive MCa-Op., mit zusätzlicher Resektion (Reduktion) von Brustdrüsengewebe – tumoradaptierte Reduktionsplastik komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive MCa-Op. mit Defektdeckung über gestielte (LDF, TRAM-Flap) und freie (z. B. DIEP, SIEA, SGAP) Fernlappenplastiken ggf. mit mikrovaskulärem Gefäßanschluss

S. 346); http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_ Mammakarzinom_2017-12.pdf

29

Onkoplastische Chirurgie Hisham Fansa, Christoph Heitmann

5.1

Indikationen für onkoplastische ­Techniken  – 30

5.2

Resektion  – 30

5.3

Inzisionen und lokale Gewebe­transposition  – 30

5.3.1

Lokale Gewebetransposition ­ bei ptotischen oder großen Brüsten   – 32

5.4

Lokale gestielte und mikrochirurgische ­Fernlappenplastiken  – 37



Literatur  – 37

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_5

5

Kapitel 5 · Onkoplastische Chirurgie

30

5

Während bei der BET mit lokaler Exzision kleiner Tumoren und anschließender Bestrahlung die Erhaltung der Brust ­unter onkologischen Aspekten im Vordergrund steht, ent­ wickelte sich die onkoplastische Chirurgie aus dem Gedanken heraus, mit größeren Sicherheitsabständen durch eine par­ tielle Mastektomie (1) eine bessere lokale onkologische Kon­ trolle zu erzielen, (2) soll die Brust in dem gleichen Eingriff neu geformt werden, um das ästhetische Ergebnis zu ver­ bessern. Dies kann häufig aber nur erzielt werden, wenn (3) die Gegenseite mit in die Planung einbezogen wird, da die Ästhetik der Brust eng mit der Symmetrie verknüpft ist; (4) verdichten sich die Hinweise aus Studien, dass eine sofor­ tige Rekonstruktion des Restdefekts der Brust unter Vermei­ dung von Hohlräumen in der Brust zu besseren Ergebnissen nach der Bestrahlung führt. Die onkoplastische Chirurgie folgt hier also dem Paradig­ menwechsel, dass primäre Resektion und Rekonstruktion in einer OP sicher durchgeführt werden können. Darüber ­hinaus ist die Korrektur eines ästhetisch unzureichenden ­Ergebnisses nach einer Radiatio deutlich schwieriger und komplikationsreicher. Wie bei der BET ist bei den onkoplastischen Verfahren aufgrund der partiellen Mastektomie bei einem Karzinom die Bestrahlung essenzieller Teil des Konzepts. Alle bisher ver­ fügbaren Studien unterstreichen die onkologische Sicherheit dieses Konzepts, wenn ausreichende Sicherheitsabstände ein­ gehalten werden. Die Studien haben allerdings alle retrospek­ tiven Charakter. Insgesamt hat die onkoplastische Chirurgie in den USA mehr Fürsprecher und verbreitet sich dort ­rascher. Die Technik aber ist überzeugend und kann bei richtiger In­ dikation, sowohl onkologische als auch ästhetische Verbesse­ rungen für die Patientinnen bedeuten. >>Im Vordergrund steht bei der onkoplastischen Chirur-

gie die onkologisch sichere Resektion, die Neuformung der Brust, die Einbeziehung der Gegenseite und die verbesserte Ergebnisqualität nach der Bestrahlung. Damit soll die Lebensqualität der Patientinnen nach ­einem solchen Eingriff verbessert werden.

5.1

Indikationen für onkoplastische ­Techniken

Im Vordergrund steht als onkologischer Teil der Operation die Tumorresektion mit ausreichenden Sicherheitsabständen. Hierbei hängt die Indikation von der Qualität der Diagnose, der Tumorgröße und -position, der Tumorbiologie, dem ­Patientenwunsch und der Brustgröße und -form ab. Bei allen onkoplastischen Techniken sollte präoperativ auch unbedingt geklärt werden, ob eine Hautresektion notwendig ist. Eine notwendige Hautresektion in den oberen Quadranten ist nur schwer mit einer Reduktions-/Straffungsfigur vereinbar. Wenn andererseits radial/lateral ein größerer Drüsenanteil entfernt werden muss, kann die gleichzeitige Hautexzision schon ästhetisch notwendig sein. Wenn onkologisch möglich, sollte auf Hautexzisionen im inneren oberen Quadranten und im medialen, superioren An­

teil des lateralen Quadranten verzichtet werden. Die zukünfti­ ge Position des MAK sollte immer mitgeplant werden. Man­ che Resektionen bei lateral oder kaudal gelegenen Tumoren führen zu einer Verziehung des MAK nach kaudal oder lateral. Diese Malpositionierungen sollten vermeiden und gleich mit­ korrigiert werden. Eine spätere Korrektur nach Bestrahlung ist meist nur mit höherem Aufwand möglich. Auch Dislokatio­ nen nach kranial oder in Dekolleté sind schwierig zu beheben. Die Auffüllung des entstandenen Defekts kann über loka­ le Gewebetransposition (volume displacement) aus der Brust selbst, lokale Nahlappenplastiken aus der Umgebung oder freie Lappenplastiken (volume replacement) erfolgen. Gerade für die lokale Gewebetransposition ist die Kenntnis der Durchblutungsmuster der Brust essenziell. Die Schicht für die Mobilisation der Haut ist wie bei der zentralen Stielung auf der Brustdrüse, bei größeren Mobilisationen kann auch in­ nerhalb der Drüse präpariert werden. Wichtig ist der span­ nungsfreie Verschluss. !!Cave

Es ist operativ komplikationsreicher und ästhetisch schwieriger, eine bestrahlte Brust nach einer BET neu zu formen. Daher sollte die Formung initial in das Konzept miteinbezogen werden. Gerade nach Bestrahlung großer oder ptotischer Brüste kann eine Mastektomie mit Eigengewebsaufbau der sicherere Weg sein, als eine lokale Neuformung bei unzureichendem ästhetischem Ergebnis.

5.2

Resektion

Die onkoplastischen Resektionen sollten umfassend sein und nicht nur den Tumorsitz aushöhlen. Ist der Tumor nicht ­tastbar oder ausgedehnter, sollte er mit mindestens einem Draht präoperativ abgesteckt werden. Manche Tumoren­ und T ­ umorlokalisationen machen auch mehre Markierungen notwendig. Beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) sind weitere Sicherheitsabstände wichtig. Die Resektion sollte ­allschichtig sein. Viele Studien fordern, die Pektoralisfaszie mitzuentfernen. Der entstandene Defekt muss durch eine ­lokale Gewebeverschiebung und Mobilisation allschichtig verschlossen werden, sodass kein Hohlraum verbleibt. 5.3

Inzisionen und lokale Gewebe­ transposition

Es existieren viele Inzisionen zur onkoplastischen Resektion. Einige sind bereits in 7 Kap. 4 beschrieben. Nachfolgend ­werden einige aufgeführt, ohne dass damit ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht. In allen Brustbereichen sind radiale/ellipsoide Inzisio­ nen möglich. Zugang zu zentralen Tumoren ist auch über periareoläre Inzisionen möglich. Ist keine Hautresektion im oberen Brustpol oder zentral notwendig, kann bei größeren/ ptotischen Brüsten eine Reduktionsfigur in Form eines inver­ sen T erfolgen.

31 5.3 · Inzisionen und lokale Gewebe­transposition

„Batwing“ Mastopexie Inzisionsfigur

a

Batwing Mastopexie Ergebnis

b

..Abb. 5.1  a Bei der Batwing-Exzision wird eine kraniale periareoläre Exzision mit seitlichen spindelförmigen Exzisionen kombiniert. Das kann auch einseitig geschehen. Die seitlichen Exzisionen müssen so-

Für Tumoren im oberen Brustanteil kann ein sichelför­ miger periareolärer Zugang oder eine Batwing-(fleder­maus­ förmige) Inzision durchgeführt werden (. Abb. 5.1). Die Batwing-Inzision kombiniert die kraniale, periareoläre Sichel mit einer lateralen und medialen Ellipse. Auch eine einseitige Batwing-Inzision kann ausreichend sein. Straffungen sind hier aber nur moderat möglich. Wichtig ist ein mehrschichti­ ger Verschluss nach Mobilisation, da sonst eine Delle ober­ halb der Areole entsteht, oder zu viel Spannung die areoläre Narbe auszieht. Gerade bei diesen Resektionen, die die Posi­ tionen des MAK verändern, sollte die Gegenseite miteinbezo­ gen werden. In den unteren Brustanteilen kann über die IMF zuge­ gangen werden. Auch trianguläre Exzisionen, bei denen die schmale Dreieckbasis zur IMF zeigt, sind möglich. Diese ­Inzisionen benötigen in der Regel auch eine IMF Inzision, um die Haut zu approximieren. Größere Exzisionen können als trapezoide Resektion erfolgen, hier muss neben der IMFnoch eine periareoläre Inzision erfolgen, um die Haut zu ­verteilen (. Abb. 5.2). Allschichtige Nähte sind zur Formung der Brust notwendig. !!Cave

Bei Resektionen im lateralen oder kaudalen Bereich kann eine inadäquate Gewebeverschiebung zu einer Verziehung der Brustwarze nach lateral oder kaudal führen.

weit verlaufen, dass kein Dog ear entsteht. b Mit dieser Figur sind nur moderate Straffungen möglich. Die Gegenseite sollte miteinbezogen werden, damit das Ergebnis symmetrisch ist.

1 2 4

3

Mögliche Inzisionen bei BET oder Onkoplastiken 1. Paralellogramm 2. ellipsoid 3. trapezoid, mit periareolärer und IMF-Inzision kombiniert 4. dreieckförmig, mit IMF-Inzision kombiniert

..Abb. 5.2  Mögliche Hautexzisionen bei BET und onkoplastischen Eingriffen. Die parallelogrammförmige Exzision reduziert die Verziehungen der Brustwarze bei etwas längerer Narbe. Andere Exzisionen können spindel-, trapez- oder dreieckförmig erfolgen, ggf. kombiniert mit periareolären oder IMF-Inzisionen, um den Hautmantel besser zu verteilen.

5

5

32

Kapitel 5 · Onkoplastische Chirurgie

5.3.1

Lokale Gewebetransposition ­ bei ptotischen oder großen Brüsten

Die große oder ptotische Brust ist bei onkologischer Voraus­ setzung die geeignete Indikation für onkoplastische Techni­ ken. Diese lokale Volumenresektion und -redistribution ­erlaubt eine onkologisch sichere Therapie und ästhetisches Ergebnis. Nach Resektion kann die Brust mit der Haut kom­ plett neu geformt werden. Das erlaubt ausreichende Sicher­ heitsabstände, eine ästhetische Brustform und vermeidet Hohlräume. Auch Tumoren, die nicht im Resektionsfeld der Reduktionsfigur liegen, können hierüber gut entfernt werden, wenn keine Hautresektion notwendig ist. Die Gegenseite kann meist gut in das Straffungs- oder ­Reduktionskonzept integriert werden. Durch dieses Vor­ gehen werden die Brüste in der Regel um das Resektions­ volumen kleiner, erhalten aber eine ästhetische Form. Der in diesem Zusammenhang häufig im Schrifttum aufgeführte Begriff der Autoaugmentation ist leider irreführend, da kein zusätzliches Gewebe zugeführt wird, sondern das vorhandene Gewebe nach der Tumorresektion neu geformt wird. Wir bevorzugen meist die inverse-T-Schnitt Reduktionsoder Straffungsfigur. Mit den rein periareolären Straffungs­ techniken bei moderat ptotischen Brüsten, wie der BenelliTechnik haben wir wenig dauerhaft ästhetische Ergebnisse erzielt. Auch die rein vertikale Inzision ist wegen der späteren Bestrahlung und der sich noch verändernden Brustform nicht immer in ihrem Ergebnis vorhersagbar.

Onkoplastische Straffung bei der ptotischen Brust Bei der eher ptotischen Brust steht neben der adäquaten ­onkologischen Resektion die Neuformung unter lokaler ­Gewebeverschiebung und Resektion überschüssiger Haut im Vordergrund. Wie bei einer Straffung und Resektion ist die Planung im Vorfeld essenziell. Zu den verschiedenen Straf­ fungsfiguren und Stielungen 7 Kap. 17. Folgende Punkte sollten vor der Einzeichnung geklärt werden: 55Wo ist der Tumor lokalisiert und wie viel Gewebe muss entfernt werden? 55Reicht eine Gewebetransposition der Mamma selbst oder bedarf es einer Lappenplastik aus der Nähe oder ­einer Fernlappenplastik? 55Ist eine lokale Gewebetransposition ausreichend, sollte die Tumorresektion markiert und die Straffungsfigur eingezeichnet werden? Der Stiel für die Brustwarze und die Brust sowie der Stiel für die Auffüllung des Defektes sollten markiert werden. Die Straffungsfigur soll natürlich ästhetischen Ansprüchen ge­ nügen, allerdings sollten die Brustwarzenposition und der Abstand zwischen Nipple und IMF eher so geplant werden, dass auf jeden Fall ein spannungsfreier Verschluss möglich ist. Eher ist eine nicht ganz so straffe Brust hinzunehmen, als dass Wundheilungsstörungen die weitere onkologische Therapie verzögern.

..Tab. 5.1  Beispielhafte Stielungen bei onkoplastischen ­Reduktionen/Straffungen Tumorsitz

Stielung für MAK und Brust

Stielung zur ­Defektauffüllung

Oben außen

Superior/medial oder zentral

Inferior

Unten ­außen

Superior/medial oder zentral

Zentral oder auch als extendierter superiomedialer Stiel

Zentral

Superior oder inferior, ggf. hier MAK-Resek­tion notwendig

Superior oder inferior

Oben innen

Zentral, superior, inferior

Inferior, zentral

Unten innen

Superior, zentral

Inferior/lateral, zentral

Häufig ist es sinnvoll, die Stielungen bei onkoplastischen Operationen zu trennen: eine Stielung für die Brustwarze und das zu straffende Gewebe und eine Stielung für das Volumen, das den Defekt nach Tumorentfernung auffüllen soll. So ist meist eine bessere Formung möglich. In manchen Situationen kann auch eine gemeinsame Stielung erfolgen. So kann ein extendierter superiomedialer Pedikel auch noch laterale ­Defekte mitauffüllen. Eine Standardtechnik ist bei einem Tumor, der im oberen äußeren Quadranten liegt, die Stielung der Brustwarze supe­ riomedial oder superiozentral (. Tab. 5.1). Das Gewebe, das dann den Defekt im oberen äußeren Quadranten ausfüllen kann, kann über eine inferiore (z. B. Ribeiro) oder zentrale Stielung in den Defekt transponiert werden (. Abb. 5.3).

Onkoplastische Reduktion bei der großen Brust Grundsätzlich können bei der großen und großen/ptotischen Brust die gleichen Gewebetranspositionen erfolgen, wie b ­ ei einer rein ptotischen Brust. Aufgrund der Größe kann aber bei einer passenden Stielung der Brustwarze und des ver­ bleibenden Gewebes einfach die Tumorresektion mit den ­ausreichenden Sicherheitsabständen erfolgen und dann die Neuformung über die Reduktionsfigur als kleinere Brust (. Abb. 5.4). Das gelingt bei fast allen Tumorlokalisationen. Gerade bei der häufigen Tumorlokalisation im oberen ­äußeren Quadranten kann nach einer Resektion in dem Be­ reich die Reduktion über einen zentralen oder superiome­ dialen Stiel erfolgen. Droht durch die Resektion eine Delle zu entstehen, kann der kaudale Anteil der Brust, der sonst reseziert werden würde, im Sinne eines Ribeiro-Lappens in den Defekt transponiert werden. Die Durchblutung ist auch bei einer nur partiellen Transposition über das WüringerSeptum, die inferiore Gefäßarkade oder lateral kaudal über die interkostalen Perforatoren sicher. Muss Haut reseziert werden, ist auf alternative Schnittfiguren auszuweichen (. Abb. 5.5). Details zu den Stielungen 7 Kap. 17. Zur Symmetrie muss die Gegenseite in das Konzept mit­ einbezogen werden.

33 5.3 · Inzisionen und lokale Gewebe­transposition

a

b Tumor Inzision

Deepithelialisiert

c

..Abb. 5.3  Bei der ptotischen Brust steht neben der adäquaten ­onkologischen Resektion die Neuformung unter lokaler Gewebeverschiebung und Resektion überschüssiger Haut im Vordergrund. In diesem Beispiel ist der Tumor oben außen lokalisiert (a). Es muss keine Haut reseziert werden. Die Stielung für die Brustwarze und das Volumen für die Brust erfolgt zentral/superiomedial. Das Gewebe, das dann den Defekt im oberen äußeren Quadranten ausfüllen kann, wird über eine inferiore (z. B. Ribeiro, b) oder zentrale Stielung in den Defekt transponiert. Am Ende resultiert eine gestraffte Brust mit inverser ­ T-Schnittfigur (c). Es entstehen keine Hohlräume oder Verziehungen der Brustwarze und die Narbensituation ist in der Regel gut.

5

34

Kapitel 5 · Onkoplastische Chirurgie

5

a

b Tumor Inzision Deepithelialisiert

..Abb. 5.4  Auch bei der großen Brust steht neben der adäquaten onkologischen Resektion die Neuformung unter lokaler Gewebeverschiebung und Resektion überschüssiger Haut im Vordergrund. In diesem Beispiel ist der Tumor oben außen lokalisiert (a). Es muss keine Haut reseziert werden. Die Stielung für die Brustwarze und das Volumen für die Brust erfolgt zentral/superiomedial. Da die Brust verkleinert wird, wird der obere äußere Quadrant komplett reseziert und nicht durch Gewebeverschiebung ersetzt (b). Zusätzliche Resektionen kaudal richten sich nach dem Wunsch weiterer Reduktion. Am Ende resultiert eine reduzierte und gestraffte Brust mit inverser T-Schnittfigur (c). Es entstehen keine Hohlräume oder Verziehungen der Brustwarze und die Narbensituation ist in der Regel gut.

c

..Abb. 5.5  a Modifizierte ­Reduktionsfigur nach Silverstein (2014). Muss Haut über dem ­Tumorsitz lateral mitentfernt ­werden, kann die Reduktionsfigur nicht als inverses T oder nur ver­ tikal verlaufen. b Die Reduktion kann dann so modifiziert werden, dass die eigentlich laterale IMFInzision in eine quere horizontale Inzision umgewandelt wird. Die Stielung der Brustwarze und der Drüse kann entweder zentral oder superiomedial erfolgen.

Tumor modifizierte Reduktionsfigur bei Exzision eines Tumor bei 3 Uhr

Inzision

a

b

35 5.3 · Inzisionen und lokale Gewebe­transposition

a

b

d

c

e

..Abb. 5.6  a 2,4 cm großes Mammakarzinom rechts oben außen. ­Ptotische, leicht asymmetrische Brust mit Mamillen-Jugulum Abstand von 27 cm. b Onkoplastische Resektion rechts mit inverser T-Schnitt­ führung. Es soll zugleich einen Reduktion und Straffung stattfinden. Die Brustwarze ist superior und zentral gestielt. Die kaudalen Anteile der Brust sind deepithelialisiert. c Der zentrale Pedikel aus dem WüringerSeptum ist gut sichtbar und wird geschont (Schere). Die Höhle des komplett resezierten oberen äußeren Quadranten ist im Hintergrund

f

sichtbar. d Die Brust wird nun so rotiert (Pfeil), dass der kaudale Anteil nach oben außen kommt und den Defekt auffüllt. Die rotierte Drüse wird dort mit resorbierbarem Nahtmaterial fixiert. e Der Verschluss ­erfolgt wie bei einer Mammareduktionsplastik. f Ergebnis 4 Wochen postoperativ vor weiterer Therapie. Die onkoplastische Rekonstruktion vermeidet einen Defekt rechts oben außen, positioniert den MAK ohne Verziehung neu und bewirkt ein symmetrisches Ergebnis.

5

36

Kapitel 5 · Onkoplastische Chirurgie

5

a

b

c

d

e

..Abb. 5.7  a Intraoperativer Situs einer onkoplastischen Reduk­tion links. Eine Reduktion und Straffung ist geplant. Der Tumor sitzt zen­ tral und ist drahtmarkiert (Pfeil). Die Brustwarze ist zentral und superior medial gestielt. Die kaudalen Brustanteile werden aufgrund der Größe der Brust nicht verwendet. b Tumorresektion mit Draht und Fadenmarkierung in situ zur Orientierung. c Die Pfeile zeigen die ­Gefäße des Würinger-Septums, das hier erhalten werden konnte. ­ d Durch die Tumorresektion ist ein Defekt zentral entstanden. Das Würinger-Septum ist erhalten und zwischen den Händen des Chirurgen erkennbar. e Situs vor dem Verschluss. Die Brustwarze ist sicher durchblutet und wird kranial eingepasst.

37 Literatur

5.4

Lokale gestielte und mikrochirurgische Fernlappenplastiken

Die Volumenauffüllung bei partiellen Mastektomiedefekten kann auch durch lokale Lappenplastiken oder Fernlappen­ plastiken erfolgen. Diese Techniken sind die gleichen wie bei den Rekonstruktionen nach kompletter Mastektomie (7 Kap. 12–14) oder partieller Mastektomie. Gerade bei klei­ neren Brüsten kann es sein, dass lokale Gewebeverschiebun­ gen nicht ausreichen, eine adäquate Brust zu formen. Hier ist eine Abwägung zu treffen, ob aus onkologischen oder aus ästhetischen Gründen nicht eine komplette Mastektomie vor­ gezogen werden soll. Dies muss gerade in Bezug auf die bei partiellen Mastektomien notwendige Bestrahlung diskutiert werden (. Abb. 5.6, . Abb. 5.7, . Abb. 5.8). a

Fazit Die Auffüllung eines Defekts kann über lokale Gewebetransposition (volume displacement) aus der Brust oder lokale und freie Lappenplastiken (volume replacement) erfolgen. Eine Domäne der onkoplastischen Chirurgie ist die onkologische Resektion und die Neuformung über Straffungs- und Reduktionsfiguren bei großen/ptotischen Brüsten.

Literatur

b

c

..Abb. 5.8  a Patientin mit Mammakarzinom links. Resektion im ­Rahmen einer onkoplastischen Reduktion. b Anschließende Strahlentherapie und c unmittelbar nach Abschluss der Strahlentherapie.

Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Lancet Oncol. 2005;6:145-57 Hamdi M. Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Breast. 2013;22 Suppl 2:S100-5 Losken A, Hart AM, Broecker JS, Styblo TM, Carlson GW. Oncoplastic Breast Reduction Technique and Outcomes: An Evolution over 20 Years. Plast Reconstr Surg. 2017;139:824e-833e. Losken A, Hart AM, Chatterjee A. Updated Evidence on the Oncoplastic Approach to Breast Conservation Therapy. Plast Reconstr Surg. 2017;140 (5S Advances in Breast Reconstruction):14S-22S. Losken A, Hart AM, Dutton JW, Broecker JS, Styblo TM, Carlson GW. The Expanded Use of Autoaugmentation Techniques in Oncoplastic Breast Surgery. Plast Reconstr Surg. 2018;141:10-19 Nahabedian M. Oncoplastic Surgery of the Breast. Saunders 2009 Silverstein MJ, Mai T, Savalia N, Vaince F, Guerra L. Oncoplastic Breast conservation surgery: the new paradigm. J Surg Oncol. 2014;110:­ 82-9 Tong WM, Baumann DP, Villa MT, Mittendorf EA, Liu J, Robb GL, Krono­ witz SJ, Garvey PB. Obese Women Experience Fewer Complications after Oncoplastic Breast Repair following Partial Mastectomy Than after Immediate Total Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016;137:777-91

5

39

Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie Hisham Fansa, Christoph Heitmann

6.1

Anatomie   – 40

6.2

Indikationen  – 40

6.3

Technik der Sentinel-Markierung ­und -Entfernung  – 40

6.4

Aufklärung  – 41

6.5

Operation  – 41

6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7 6.5.8

Präoperative Markierungen   – 41 Lagerung  – 41 Sentinel-Operation  – 41 Axilläre Lymphadenektomie  – 42 Isolierte Metastasen  – 42 Nachbehandlung  – 42 Komplikationen  – 42 Erneute Sentinel-Entfernung  – 43



Literatur  – 43

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_6

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40

6

Kapitel 6 · Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie

Die Lymphknotenentfernung in der Axilla dient heute eher der Diagnostik und der Einleitung adjuvanter Maßnahmen. Bei einem Lymphknotenbefall durch den Krebs kann die ­chirurgische Therapie lediglich eine von vielen Ansätzen sein. Da die Entfernung axillärer Lymphknoten eine hohe Morbidität nach sich ziehen kann und letztlich die Überlebensrate durch eine aggressive Lymphknotendissektion nicht verbessert wird, wurde die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens populär. Der Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten (Sentinel Lymph Node, SLN) ist der Lymphknoten, der in der Drainage der Brustlymphe als erste Filterstation angesteuert wird. Ist der Lymphknoten tumorfrei, kann auf weitere Maßnahmen verzichtet werden. Ist der Lymphknoten mit einer Makro­ metastase befallen, soll die Axilladissektion als Folgeeingriff erfolgen. In unseren Händen hat sich die Schnellschnittuntersuchung als ausreichend sicher erwiesen. Nach Schnellschnittuntersuchung kann bei Befall die Axilladissektion im gleichen Eingriff erfolgen. Ist eine Schnellschnittunter­ suchung nicht möglich oder zeigt sich später in der Aufarbeitung eine Metastase, muss die Axilladissektion in einem ­zweiten Eingriff erfolgen. Isolierte Tumorzellen und Mikrometastasen im SLN stellen keine Indikation für eine axilläre Lymphadenektomie dar. 6.1

Anatomie

Die Brust drainiert ihre Lymphe signifikant in die axilläre Lymphknotenstation. Nur wenige Pfade führen primär in die Mammaria Interna Station. Die Axilla wird am Vorderrand vom M. pectoralis und dorsal vom M. latissimus begrenzt. In der Tiefe liegt der Brustkorb und der M. serratus anterior. Die kraniale Begrenzung ist die V. axillaris. Damit ist die Axilla quasi eine dreiseitige Pyramide. Unterteilt wird das Lymphknotenpad vom M. pectoralis minor in seine Level (7 Abschn 1.4). Dem Sentinel-Konzept liegt zugrunde, dass in der Regel der Lymphabfluss einer Region an einem ersten Lymphknoten oder einer kleineren Gruppe gefiltert wird. Erfolgt eine Migration von Krebszellen über die Lymphe, ist es wahrscheinlich, dass sie diesen Weg nehmen. In den letzten Jahren hat sich dieses Konzept erfolgreich für eine Reihe von Karzinomen durchgesetzt. Ist der Lymphknoten befallen, kann er ab einer bestimmten Tumorgröße seine Filterfunktion nicht mehr durchführen. In diesen Fällen wird ein Umgehungskreislauf für die Lymphe gebildet. Erfolgt dann eine SLNEntnahme, ist dieser falsch negativ. 6.2

Indikationen

Ist bei einem malignen Tumor der Brust die klinische und radiologische Untersuchung der Axilla unauffällig, ist die ­Indikation für eine SLN-Entfernung gegeben. Bei einem suspekten Lymphknoten kann zur histologischen Abklärung auch primär eine Stanzbiopsie erfolgen, wenn dies anatomisch möglich ist. Die aktuellen Leitlinien sehen beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) nur dann eine SLN-Entfernung

vor, wenn eine spätere SLN-Entfernung nicht mehr möglich ist, z. B. bei Mastektomie oder Sitz im äußeren oberen Qua­ dranten. Ein erhöhtes Risiko besteht bei tastbaren Läsionen oder Tumoren, die größer sind als 4 cm. Sollte im Brustpräparat in der histologischen Aufarbeitung eine invasive Läsion gefunden werden, kann eine spätere SLN-Entfernung erfolgen. Bei kleinen Karzinomen mit guter Prognose und ­anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale ­Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) sollte bei einem Befall eines oder zweier Sentinel-Lymphknoten auf die Axilladissektion verzichtet werden. Bei einem radiologisch oder klinisch sichtbaren Befall ist die SLN-Entfernung nach derzeitigem Stand kontraindiziert. Hier muss eine axilläre Lymphadenektomie erfolgen. Bei unklaren Tumoren, für die bisher keine histologische Diagnose vorliegt, die aber als malignitätsverdächtig eingestuft werden, kann eine SLN-Markierung präoperativ erfolgen. Ist dann der Tumor im Schnellschnitt als maligne gesichert, kann eine SLN-Entfernung in gleicher OP erfolgen. Patientinnen mit Fernmetastasierung benötigen keine axilläre Lymphknotenentfernung als Stagingmaßnahme. k kSentinel und primäre Chemotherapie

Erhält die Patientin aufgrund der Tumorbiologie eine primäre Chemotherapie bevor sie operiert wird und ist die Axilla klinisch und radiologisch unauffällig, soll nach der aktuellen Leitlinie die SLN-Entfernung nach der Chemotherapie erfolgen. Bei Patientinnen, die prätherapeutisch einen klinisch positiven und nach der Chemotherapie klinisch einen negativen Nodalstatus aufweisen, sollte eine Axilladissektion durchgeführt werden. Gleiches gilt für Patientinnen, die auch nach einer primären Chemotherapie noch einen positiven Nodalstatus haben. 6.3

Technik der Sentinel-Markierung ­ und -Entfernung

Derzeit wird der SLN mit einem blauen Farbstoff oder mit metastabilem Technetium 99 (99mTc) nuklearmedizinisch markiert. In unserem Setting hat sich das 99mTc bewährt.­ Das Technetium hat eine Halbwertszeit von 6 h und ist ein Gamma-Strahler. Es wird am Vorabend oder am OP-Tag ­tumornah an der Haut appliziert. Der Nuklearmediziner kann dann den SLN oder mögliche begleitende Lymphknoten nach Auffinden in der Axilla mit einem Stift markieren. In der OP kann mit einer Gamma-Sonde der Lymphknoten aufgefunden und markiert werden. Wichtig ist, nach Entfernung des SLN seine Aktivität und die Restaktivität der Axilla zu messen, damit sicher gestellt ist, dass es der richtige Lymphknoten ist. Detektiert man nach der Sentinel-Markierung keinen Lymphknoten in der Axilla, ist gewöhnlicher Weise eine axilläre Dissektion notwendig. Eine abweichende Therapie sollte mit der Patientin auf jeden Fall erörtert werden. Eine neuere Technik ist die Visualisierung des SLN mit Indocyanin-Grün. Allerdings ist diese Form noch nicht ­häufig genutzt.

41 6.5 · Operation

6.4

Aufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie sollte die akuten chi­ rurgischen Risiken, aber auch spätere medizinische Probleme ausführen. Meist erfolgt die SLN-Entfernung zusammen mit der Tumorentfernung oder Mastektomie, sodass alles gemeinsam aufgeklärt werden kann. Erfolgt bei Befall eine Axilladissektion in der gleichen OP, kann auch das aufgeklärt werden. Es empfiehlt sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Pa­ tientin zu bestimmen und ggf. auf onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Auch durch die SLN-Entfernung kann ein Lymphverhalt entstehen, der ggf. punktiert werden muss. Eine Vernarbung in der Axilla kann zu späteren Schmerzen führen. Auch sich neu bildende Lymphbahnen können tast- und sichtbare Stränge herbeiführen. Diese heilen nach physiotherapeutischer Behandlung meist folgenlos ab, irritieren die Patientinnen aber. Ein Taubheitsgefühl ist nach Verletzung oder Vernarbung der interkostobrachialen Nerven am Oberarm und der Axilla möglich. Auch ein Lymphstau im Arm, an der Brust und der Thoraxwand kann in seltenen Fällen bei der SLN-Entfernung entstehen. Bei der axillären Lymphadenektomie ist die Rate höher als beim Sentinel. Ist eine Axilladissektion bei Befall des SLN erst später ­geplant, sollte dies ebenfalls fixiert werden. Nach den Leit­ linien sollte bei kleinen Karzinomen mit guter Prognose und anschließender perkutaner Bestrahlung über tangentiale ­Gegenfelder (Tangentialbestrahlung) bei einem Befall eines oder zweier Sentinel-Lymphknoten auf die Axilladissektion verzichtet werden. Die Vor- und Nachteile dieses Vorgehens sollten Leitlinien-basiert besprochen und schriftlich festgehalten werden. Es ist zudem wichtig, zu dokumentieren, dass möglicherweise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. 6.5

Operation

6.5.1

Präoperative Markierungen

Ist eine separate Inzision geplant, sollte das Einzeichnen an der Patientin mit 90° abduziertem Arm erfolgen. Die Inzision sollte über dem markierten SLN liegen, den axillären Hautspaltlinien folgend. Damit liegt die Inzision meist perpendikulär zum Pektoralismuskel zwischen Pektoralis und Latis­ simus in der kaudalen Axilla. Meist reicht eine Inzision von 3-4 cm aus. Bei adipösen Patientinnen muss eine längere ­Inzision erfolgen. Eine Schnitterweiterung kann bei Erweiterung auf die Axilladissektion und Notwendigkeit der Länge nach, oder im 90°-Winkel zur Inzision am Vorderrand der Axilla erfolgen. 6.5.2

Lagerung

Bevor die Patientin in den OP eingeschleust wird, sollte das Team kontrollieren, ob die geplante Markierung stattgefun-

den hat und alle nuklearmedizinischen Befunde vorliegen. Auch die Gamma-Sonde sollte vorhanden und funktions­ fähig sein. Standard ist die Allgemeinanästhesie. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind 90° in der Schulter abduziert und ausgelagert, sodass man bequem in die Axilla kommt. Ist für andere gleichzeitige Eingriffe ein Aufsetzen notwendig, kann auch eine Lagerung mit ca. 45–30°-Adduktion in der Schulter erfolgen. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach bei beidseitigem Vorgehen werden 2-HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt ­werden. 6.5.3

Sentinel-Operation

Bei BET oder Mastektomien von Tumoren, die im oberen äußeren Quadranten der Brust liegen, kann meist über die gleiche Inzision die SLN-Entfernung erfolgen. Ein Assistent kann mit längeren Langenbeck-Haken den Weg zur Axilla erlauben. Wichtig sind hier längere Instrumente. In der A ­ xilla sollte die Präparation eher mit der Schere (Metzenbaum) und der bipolaren Pinzette erfolgen. Eine eigene Inzision sollte der SLN-Markierung auf der Haut folgen. Meist liegen die SLN im Level 1 oder 2 der A ­ xilla, in der Nähe der Brust, selten in Richtung der V. axillaris. ­Zunächst muss die axilläre Faszie scharf eröffnet werden. ­Danach merkt man sofort die unterschiedliche, nämlich ­weichere Gewebekonsistenz. Sobald man in der Axilla ist, sollte zur Vereinfachung ein Aufhalten und Anheben der Strukturen mit Haken oder dem Wundspreizer erfolgen. Mit der Gamma-Sonde kann man nun die Axilla absuchen und die Richtung des SLN finden. Bei dünneren Patienten ist dies naturgemäß einfacher als bei adipösen Patienten. Häufig, auch dann wenn kein Tumor in den SLN zu finden ist, kommt es aufgrund der vorausgegangenen Stanze, ­Markierung etc. zu einer Schwellung des SLN, sodass dieser meist auch tast- und sichtbar ist. Ist der SLN eher in der Tiefe der Axilla zu finden, sollte der Weg dahin am besten durch Spreizen mit der Schere erfolgen. Sichtbare Gefäße, die reißen können oder den Weg behindern, sollten immer gleich bipolar koaguliert werden. Wenn möglich sollte man die A. und V. thoracia lateralis und die A. und V. thoracodorsalis schonen. Auch den begleitenden N. thoracodorsalis sollte man erhalten. Am „Grund“ der Axilla läuft der N. thoracicus longus auf dem M. serratus anterior, den er innerviert. Dieser Nerv ist ebenfalls zu schonen. Quer verlaufen kleine Nerven, die sog. N. intercostobrachiales. Diese versorgen die Axilla und die innere Oberarmhaut sensibel. Wenn möglich sollte man diese Nerven erhalten, da der Sensibilitätsverlust von vielen Patientinnen als störend empfunden wird. Sichtbare Lymphgefäße, die die Präparation nicht behindern, sollten geschont werden. Ist der SLN gefunden und mit der Sonde identifiziert, kann die Entfernung stumpf, mit der Schere und der bipola-

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42

6

Kapitel 6 · Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie

ren Pinzette erfolgen. Der SLN sollte mit einer Hand mit ­einem Instrument gefasst werden, das ihn nicht quetscht (z. B. mit einer Museux-Klemme oder einem unterhalb des SLN gesetzten Overholt), und mit der anderen Hand kann mit der Schere und einer proaktiven Koagulation die Entfernung aus dem Gewebeverband erfolgen. Kleben weitere Lymphknoten am SLN sollten diese bei Verdacht mitentfernt werden. Wichtig ist die Kontrolle des SLN und der dissezierten Axilla mit der Sonde, damit der SLN eindeutig identifiziert werden kann. Eine Dokumentation der Sonden-Counts sollte erfolgen. Der SLN kann dann in die histologische Unter­ suchung gegeben werden. Werden zusätzliche Lymphknoten entfernt, sollten sie gesondert eingesandt werden. Eine Redondrainage kann eingelegt werden, ist aber bei SLN-Entfernung meist nicht notwendig. Der Verschluss der Faszie der Axilla kann mit einem resorbierbaren Faden erfolgen. Die Haut wird wie gewohnt mehrschichtig verschlossen. 6.5.4

Axilläre Lymphadenektomie

Ist eine axilläre Lymphadenektomie indiziert, kann sie direkt oder wenn möglich über die Inzision der Brust erfolgen. Zu beachten sind hierbei die Maßnahmen zur Schonung der axillären Strukturen wie bei der SNL-Entfernung. Die Leitlinien empfehlen derzeit die Entfernung von 10 Lymphknoten aus Level 1 und Level 2. Hierbei können die Lymphknoten auch nach Größe und Tastbefund entfernt werden. Hat im Vorfeld eine invasive Maßnahme stattgefunden, z. B. eine Stanzbiopsie, können die Lymphknoten bereits reaktiv vergrößert sein. Wichtig ist es, vorhandene Lymphbahnen in der Axilla und vor allem zur V. axillaris hin wenn möglich zu schonen, um das Armödemrisiko zu senken. Beim normalen Vorgehen wird der laterale Rand des M. pectoralis aufgesucht. Nach Schonung des Gefäßnervenbündels des N. pectoralis lateralis erfolgt die Identifikation der V. axillaris. Das thorakodorsale Gefäßnervenbündel wird ebenfalls geschont. Die Präparation des axillären Fettkörpers erfolgt von kranio-medial (ab medialer Begrenzung des M. pectoralis minor – Level 2) nach ­kaudal und lateral. Auch das Fettgewebe zwischen M. pectoralis major und minor wird mitreseziert, ebenso wie das Fettgewebe bis zum M. latissimus dorsi und M. subscapularis. Die interkostobrachialen Nerven sollten geschont werden. Wenn die Axilladissektion sich auf Lymphknoten von Level 1 und 2 beschränkt, können Folgen der Axilladissektion wie Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Lymphödem der oberen Extremität stark reduziert werden. Eine Drainage ist häufig notwendig. 6.5.5

Isolierte Metastasen

Isolierte Metastasen in der Axilla können je nach Tumor­ biologie auch nach Jahren auftreten. Eine bildgebende Diagnostik im Vorfeld ist notwendig. Aus chirurgischer Sicht ist ein CT meist aufschlussreicher, da es eine Beteiligung der Armgefäße und -nerven evaluieren kann. Besteht die Indika-

tion, isolierte Metastasen in der Axilla zu entfernen, kann das über die gleichen Inzisionen erfolgen. In der Regel laufen diese Metastasen über Lymphstraßen weiter nach kranial. Diese Therapie kann nur in seltenen Fällen kurativ sein und erfordert immer, je nach Tumortyp und Ausdehnung, auch begleitende Therapien, wie anti-hormonelle, chemotherapeutische und bestrahlende Maßnahmen. Bei axillären Metastasen besteht immer die Gefahr der Verletzung der Gefäße und Nerven in der Axilla, die auch infiltriert sein können. Eine Verletzung der V. axillaris ist ­immer schwierig zu managen und bedarf gefäßchirurgischer Maßnahmen. Eine Resektion der V. axillaris ist nur in Not­ fällen und bei ausreichender Kollateralisierung möglich. Eine Resektion von Nerven des Armplexus ist meist mit einer ­hohen Morbidität verbunden und häufig nicht kurativ. Sie kann nur sinnvoll sein, wenn andere Maßnahmen nicht zielführend sind. 6.5.6

Nachbehandlung

Die Patientinnen können sofort aufstehen und sind mobil. Auch der Arm kann normal bewegt, sollte aber nicht über­ mäßig beansprucht werden. Erfolgt die SLN-Entfernung ­gemeinsam mit einer BET oder Mastektomie sollte eine Thromboseprophylaxe erfolgen. Eingelegte Drainagen können nach Drainagemenge entfernt werden. Ein BH kann je nach Weite des Eingriffs notwendig sein. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus, sowie Sauna- und Solarium-Besuche richten sich nach dem Haupteingriff. 6.5.7

Komplikationen

Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Akute kleinere Hämatome können toleriert werden, größere Hämatome, die schmerzen, die Bewegung des Arms behindern oder gar HB-wirksam sind, müssen ausgeräumt werden. Akute Infektionen manifestieren sich meist nach­ 2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Axilla schwillt an; laborchemisch sind ein erhöhtes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der Abstrich-gerechten antibiotischen Behandlung eine rasche Revision notwendig. Bei Seromen und chronischen Infektionen liegt eine leichte Rötung, immer wieder seröser/lymphatischer Ausfluss und eine verzögerte Heilung vor. Eine Lymphorrhö durch den Eingriff kann eine solche Situation unterhalten. Häufig ­bekommt man diese Situationen durch lokale antiseptische Maßnahmen, Punktionen und systemische antibiotische Therapie in den Griff. Eine proteinreichere Ernährung und Ruhigstellung des Arms kann eventuell die Lymphorrhö ­reduzieren. Schwierig wird es, wenn die Chemotherapie bereits begonnen hat. Meist ist die Heilung dann verlangsamt und langwierig.

43 Literatur

Verletzungen oder Vernarbungen der Interkostobrachialnerven können ein Taubheitsgefühl in der Axilla und am Oberarm innenseitig bedingen. Verletzungen des N. thoracodorsalis lähmen den M. latissimus dorsi, Verletzungen des N. thoracicus longus führen zur Scapula alata. Wird die V. axillaris verletzt, kommt es zu starken Blutungen. Eine ­gefäßchirurgische Versorgung ist hier notwendig. Ein Lymphstau im Arm kann selten nach SLN-Entfernung und etwas häufiger nach axillärer Dissektion entstehen. Die Raten schwanken zwischen 9 und 37 %, und sind wohl auch abhängig von den jeweiligen Begleittherapien, wie ­Chemotherapie und Bestrahlung, die durch Vernarbungen und Heilungsbehinderung der Lymphangioneogenese zum Stau beitragen können. Die meisten Lymphstauungen lassen sich gut mit Lymphdrainage behandeln. Entwickelt sich ein chronisches Lymphödem, sollte neben der klassischen Kompressions- und physikalischen Entstauungstherapie (KPE) auch über die Möglichkeit einer Operation (Lymphknotentransplantation oder lympho-venöse Anastomosen) gesprochen werden. 6.5.8

Erneute Sentinel-Entfernung

Nach brusterhaltenden Therapien und einem Rezidiv oder einer Neuerkrankung kann eine erneute SLN-Entfernung notwendig werden. Hier wird eine Erfolgsrate von mehr als 90 % angegeben.

Literatur Bromham N, Schmidt-Hansen M, Astin M, Hasler E, Reed MW. Axillary treatment for operable primary Breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 4;1:CD004561. doi: 10.1002/14651858. Crane-Okada R, Wascher RA, Elashoff D, Giuliano AE. Long-term morbi­ dity of sentinel node biopsy versus complete axillary dissection for unilateral Breast cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15:1996-2005. Del Bianco P, Zavagno G, Burelli P, Scalco G, Barutta L, Carraro P, Pietra­ rota P, Meneghini G, Morbin T, Tacchetti G, Pecoraro P, Belardinelli V, De Salvo GL; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for Breast cancer patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2008 May;34:508-13 Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, Johnson L, Newcombe RG,­ Dixon JM, Kissin M, Mansel RE. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early Breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006 Feb;95:279-93 Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, Whitworth PW, Blumencranz P, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M, Ballman K. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 2010; 252:426-432 Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, Ollila DW, Hansen NM, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318:918-926

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6

45

Mastektomie Hisham Fansa, Christoph Heitmann

7.1

Indikation  – 46

7.2

Aufklärung  – 46

7.3

Allgemeines zur Mastektomie-Operation  – 46

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5

Präoperative Markierungen   – 46 Lagerung  – 46 Operation   – 46 Nachbehandlung  – 48 Komplikationen  – 48

7.4

Hautsparende Mastektomie, SSM  – 48

7.5

Nipplesparende und prophylaktische Mastektomie  – 49

7.6

Mastektomie und Autoderm  – 50

7.7

Ablatio  – 52



Literatur  – 53

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_7

7

46

7

Kapitel 7 · Mastektomie

Im Laufe der Jahre ist die Mastektomie ist immer weniger invasiv geworden. Die von William Halsted 1894 publizierte radikale Mastektomie bedeutete noch die Entfernung von Haut, Brustdrüse, Mm. pectoralis major und minor sowie aller axillären Lymphknoten en bloc. Diese radikale ­ Herangehensweise war zum Teil auch den ausgedehnten Stadien mit Hautulzerationen geschuldet. Inzwischen wird ein Großteil der Mastektomien nipplesparend, also unter Belassung der Brusthaut und der Brustwarze, vorgenommen, da sich gezeigt hat, dass bei den meisten Tumoren das Rezidivrisiko nicht erhöht ist. Haut- und nipplesparende Mastektomien haben in den letzten Jahren den Rekon­ struktionszeitpunkt und -formen verändert. Durch das Belassen der Haut besteht bei Mastektomien die Indikation zur primären Rekonstruktion. Dieser Paradigmenwechsel von der sekundären zur primären Rekonstruktion führt idealerweise zur frühen Einbindung der Rekonstruktion in das chirurgische und auch das onkologische individuelle Behandlungskonzept. 7.1

Indikation

Die Indikation zur Mastektomie besteht, wenn eine BET nicht möglich oder nicht gewünscht ist. Dies kann ein ungünstiges Tumor/Brustverhältnis, eine besondere Tumorbiologie oder auch eine multizentrische Tumorlokalisation sein. Manche Patientinnen bevorzugen eher eine Mastektomie, weil sie Angst vor einem Lokalrezidiv haben oder keine Bestrahlung wünschen, die bei einer BET leitliniengerecht appliziert werden sollte. 7.2

Aufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie sollte die akuten chirurgischen Risiken, aber auch spätere medizinische Pro­ bleme ausführen. Selten erfolgt die Mastektomie heute ohne Rekonstruktion, sodass die speziellen Risiken der Rekon­ struktion ebenfalls erörtert werden müssen. Auch mögliche Eingriffe am Lymphsystem müssen aufgeklärt werden. Es empfiehlt sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen (. Abb. 7.1). Vor- und Nachteile der Inzisionen und des Entfernens oder Belassens der Brustwarze müssen besprochen werden. Bei der Mastektomie können Serome entstehen, die punktiert werden müssen. Auch Vernarbungen können zu späteren Schmerzen führen. Ein Taubheitsgefühl der Haut und der Brustwarze ist fast immer gegeben. Auch ein Lymphstau an der Brust und der Thoraxwand kann in seltenen Fällen entstehen. Kommt es zur Nekrose der Brustwarze oder der Mastektomiehaut, kann bei kleineren Wundheilungsstörungen ein konservatives Vorgehen erfolgen. Dies gilt vor allem bei Ablatio oder Eigengewebsaufbau. Sind Implantate einge-

bracht worden, kann eine Nekrose eine Revision bis hin zum Verlust des Implantats bedeuten. Veränderungen der Brustform, der Hautfarbe und eine Asymmetrie zur Gegenseite müssen auch benannt werden. Erfolgt kein Wiederaufbau sollte die Patientin auf den Verlust der Brust und mögliche psychische und kosmetische Konsequenzen hingewiesen werden. Bei Non-in-sano-Resektionen kann eine erneute OP-notwendig werden. Es ist zudem wichtig zu dokumentieren, dass möglicherweise empfohlene ­Eingriffe nicht gewünscht sind. 7.3

Allgemeines zur MastektomieOperation

7.3.1

Präoperative Markierungen

Die Markierungen richten sich nach Art der Mastektomie und sollten ästhetische wie auch onkologische Aspekte berücksichtigen. 7.3.2

Lagerung

Standard ist die Allgemeinanästhesie. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind 90° in der Schulter abduziert­ und ausgelagert. Ist für andere gleichzeitige Eingriffe ein ­Auf­setzen notwendig, kann auch eine Lagerung mit ca. 45–30°-Adduktion in der Schulter erfolgen. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach bei beidseitigem Vorgehen werden 2 HF-Geräte mit­ 2 Neutralelektroden benötigt. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt werden. 7.3.3

Operation

Meist ist die Grenzschicht zwischen Drüse und Haut gut zu finden, sodass sich die Schicht gut definieren lässt. Die Drüse ist eher weißlich und fest, das Fett gelblich. Bei InvolutionsDrüsenkörpern kann eine Differenzierung schwierig werden. Auch im Übergang nach kranial ist die Unterscheidung zwischen Faszie/Fett und Drüse nicht immer einfach. Die Mastektomie sollte immer die Faszie des M. pectoralis major inklu­ dieren. Diese ist eine sichere Grenzschicht, die dem Pathologen die Diagnostik erleichtert und in den meisten Fällen einen ausreichenden Sicherheitsabstand nach dorsal gewährleistet. Bei der Mastektomie muss immer darauf geachtet werden, dass der axilläre Ausläufer der Brust mitentfernt wird. Auch findet sich Brustgewebe im Bereich der IMF, sodass auch hier auf eine vollständige Entfernung geachtet werden muss. ­Gerade in Bezug auf prophylaktische Mastektomien ist das ein wichtiger Aspekt der Risikoreduktion. Die Blut­stillung nach Mastektomien folgt der Anatomie und ist medial, kaudal und lateral zur Axilla sowie zum M. pectoralis major am langwierigsten. Medial können die Perforatoren der IMA, die in

47 7.3 · Allgemeines zur Mastektomie-Operation

horizontale radiale Inzision

periareolare Inzision

vertikale radiale Inzision

IMF Inzision, inferiolateral

..Abb. 7.1  Die Mastektomie kann hautsparend oder nipplesparend erfolgen. Mögliche Inzisionen sind periareolär, wobei die Inzision hier auch nur semi-periareolär verlaufen kann. Die periareolären Inzisionen können für die Mastektomie mit radialen vertikalen oder horizontalen Inzisionen gekoppelt werden. Auch eine kaudale periareoläre Inzision kann mit einer vertikalen Inzision zu einer Y-förmigen Inzision gekop­ pelt werden. Laterale Inzisionen, die in die periareoläre Inzision über­

gehen, können bei Narbenschrumpfungen die Brustwarze verziehen. Alternativ ist die Inzision in der IMF bei nipplesparenden Mastekto­ mien. Auch spindelförmige Inzisionen bei hautsparenden Techniken sind möglich. Grundsätzlich sollte Brusthaut nur bei onkologischer Notwendigkeit reseziert werden. Straffende Techniken sollten immer primär eingeplant werden.

die Haut ziehen, bei vorsichtiger Präparation meist erhalten werden. Damit verbessert sich die Perfusion der Mast­ekto­ miehaut und sie können bei ausreichender Größe als Emp­ fängergefäße einer autologen Rekonstruktion dienen.

Die Mastektomie (sofern es sich nicht um eine Ablatio handelt) hinterlässt eine große Wundhöhle, die nach dorsal vom M. pectoralis major, nach ventral von der Brusthaut begrenzt wird. Durch die Mastektomie wird die Brusthaut per definitionem in ihrer Durchblutung und auch in ihrer Sensibilität reduziert. Eine wesentliche Komplikation nach Mastektomie ist daher die Hautnekrose durch die Minderperfusion des ­ Hautmantels. Diese kann nicht immer vermieden werden, allerdings kann die Gefahr durch einen schonenden Umgang mit dem Gewebe reduziert werden. Hierzu gehören: 1. Vermeidung ungeeigneter, zu aggressiver monopolarer Schneidetechniken, die einen hohen Hitzegrad erzeugen: Das kann einerseits zu lokalen Gewebeschäden mit ­Minderperfusion und Nekrosen führen, andererseits ­lassen sich häufiger Serome beobachten, die die nach­ folgende Rekonstruktion oder Heilung beeinträchtigen können. Möglicherweise kann hier das Plasma-Knife mit deutlich geringerer Hitzeentwicklung die Komplikationsrisiken reduzieren. Nähere Daten stehen allerdings noch aus.

Praxistipp

Es empfiehlt sich meist, zunächst die Drüse von der Haut abzupräparieren und dann erst vom M. pectoralis und der lateral dorsalen Thoraxwand. Das Präparat muss für die histologische Untersuchung eindeutig markiert werden; hier empfiehlt sich eine Absprache mit dem pathologischen Institut. Sind im Rahmen der Diagnostik permanente Clips in die Drüse eingebracht worden, sollte auch das Mastektomiepräparat vor der histo­lo­gischen Untersuchung radiographiert werden. Bei pal­patorisch nicht detektierbaren Befunden innerhalb der Drüse kann eine vorherige radiologische Feinnadel­markierung das Auffinden des verdächtigen Bezirks für die histologische Diagnose erleichtern.

7

48

Kapitel 7 · Mastektomie

2. Minimaler Einsatz von chirurgischen Haken: Unge­ eignete Haken oder zu viel Zug auf die Haken können zu zusätzlich Hautschäden mit folgender Nekrose ­führen. 3. Vermeidung von Hämatomen, die die Haut unter ­Spannung bringen und damit die Minderperfusion ­befördern: Die Einlage von Drainagen ist unserer Er­ fahrung nach immer notwendig. Diese sollten nach ­Fördermenge entfernt werden. 7.3.4

7

Nachbehandlung

Die Patienten können sofort aufstehen und sind mobil. Auch der Arm kann normal bewegt werden, sollte aber nicht übermäßig beansprucht werden. Erfolgt eine Ablatio ohne Rekonstruktion, kann ein leichter Kompressionsverband ­angelegt werden. Eine Thromboseprophylaxe sollte erfolgen.  Eingelegte Drainagen können je nach Drainagemenge ­entfernt werden. Ein BH kann je nach Weite des Eingriffs ­notwendig sein. Bei einer reinen Ablatio sollte ein Erstver­ sorgungs-BH mit Inlay für den Ausgleich des Volumens verordnet werden. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus sowie Sauna- und Solarium-Besuche sollten in den ersten 3 Wochen vermieden werden. Erfolgt eine Rekonstruktion richtet sich die Maßgabe nach dem Haupteingriff. 7.3.5

Komplikationen

Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Komplikationen bei reinen Mastektomien ohne primäre Rekonstruktion sind meist der großen Wundfläche geschuldet. Akute kleinere Hämatome können toleriert werden, größere Hämatome, die schmerzen, die spätere ­Heilung behindern, oder gar HB-wirksam sind, müssen ausgeräumt werden. Akute Infektionen manifestieren sich meist nach ­2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Brust schwillt an; Laborchemisch sind ein erhöhtes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der Abstrich-gerechten antibiotischen Behandlung eine rasche Revision notwendig. Bei Seromen und chronischen Infektionen liegt eine leichte Rötung, immer wieder seröser/lymphatischer Ausfluss und eine verzögerte Heilung vor. Eine Lymphorrhö aus der Axilla kann eine solche Situation unterhalten. Häufig bekommt man diese Situationen durch lokale antiseptische Maßnahmen, Punktionen, leichte Kompression und systemische antibiotische Therapie in den Griff. Eine proteinreichere Ernährung und Ruhigstellung des Arms kann eventuell die Seromproduktion reduzieren. Schwierig wird es, wenn die Chemotherapie bereits begonnen hat. Meist ist die Heilung dann verlangsamt und langwierig. Im Zweifel kann eine ­Revision erfolgen.

Wundheilungsstörungen und Nekrosen der Haut und Brustwarze. Erfolgt keine Rekonstruktion kann eine Wundheilungsstörung konservativ behandelt werden. Nach ­Implantat­rekonstruktion können kleinere Wundheilungs­ störungen ohne Verbindung zum Implantat konservativ behandelt werden. Größere Wundheilungsstörungen sollten revidiert werden (7 Abschn. 8.2.9). Falls notwendig müssen lokale oder Fernlappenplastiken zur Rekonstruktion oder Defektdeckung eingesetzt werden. Eine Unterdruck-Therapie (z. B. VAC-Therapie) ist nur eine temporäre Lösung zur Konditionierung der Wunde und anschließenden Deckung mit einer Lappenplastik. 7.4

Hautsparende Mastektomie, SSM

Die hautsparende Mastektomie, Skin Sparing Mastectomy, SSM, beinhaltet per definitionem die Entfernung des MAK und ggf. von Haut über dem Tumor. Zahlreiche Studien ­haben gezeigt, dass diese Technik bei den meisten Karzinomen onkologisch sicher ist. Eine Alternative, die in den letzten Jahren aufgekommen ist, ist die Mastektomie unter Ent­ fernung des Nipples und Belassung der Areole. Es liegen zu den onkologischen Aspekten und dem ästhetischen Ergebnissen aber keine Langzeitdaten vor. Bei der klassischen hautsparenden Mastektomie kann die Schnittführung rein periareolär, mit radiären Inzisionen kombiniert oder als inverser T-Schnitt ausgeführt werden (. Abb. 7.2). Ist bei kleineren Brüsten eine autologe Rekonstruktion geplant, kann die Brustwarze zusammen mit der Drüse über eine reine periareoläre Inzision entfernt werden. Die Inzision richtet sich nach der Brustwarzengröße, sollte aber min­destens 42 mm Durchmesser haben, um eine bequeme und ­sichere Resektion zu erlauben. Der entstandene Defekt kann mit der Haut der Lappenplastik verschlossen und die Haut für die spätere Brustwarzenrekonstruktion verwendet werden. Bei Implantatrekonstruktionen kleiner Brüste muss die Inzision quer ellipsoid unter Entfernung der Brustwarze oder vertikal erfolgen. Dies kann vom Hautüberschuss abhängig gemacht werden. Diese Inzision muss dann später primär verschlossen werden. Bei größeren oder ptotischeren Brüsten, bei denen eine Verkleinerung und Straffung geplant ist, kann eine SSM unter Verwendung einer inversen T-Schnittführung erfolgen. Hierbei wird vor der Operation bei stehender Patientin die Schnittführung wie bei einer Reduktion eingezeichnet. Da die Haut nach einer Mastektomie meist dünner ist als bei einer klassischen Reduktion, muss vermehrt auf einen spannungslosen Verschluss geachtet werden. So sind die vertikalen Schenkel ausreichend lang zu planen: Die zu rekonstruierende Brustwarze benötigt eine Höhe von ca. 4 cm, dazu kommt die Unterlänge der Brust von mindestens 6 cm, sodass der vertikale Schenkel etwa 10 cm, bei größerer Brust natürlich auch mehr betragen sollte. Die Verwendung von Autoderm kann die Brustform verbessern und Rekonstruktion erleichtern (7 Abschn. 7.6).

49 7.5 · Nipplesparende und prophylaktische Mastektomie

a

b

..Abb. 7.2  a Periareoläre hautsparende Mastektomie. Die Brust­drüse wird mit der Brustwarze über eine komplette periareoläre In­zi­sion ­reseziert. Wichtig ist die schonende Behandlung der Mastektomie­haut, um Nekrosen zu vermeiden. Diese Mastektomieform eignet sich be-

7.5

Nipplesparende und prophylaktische Mastektomie

Onkologische Aspekte  In den letzten Jahren hat sich die

nipplesparende Mastektomie, NSM, bei invasiven Karzinomen und beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS), aber auch bei der prophylaktischen Mastektomie als mögliche Option gezeigt. Hierbei bleiben die gesamte Brusthaut und der MAK erhalten und nur die Drüse wird entfernt. Kritiker argumentieren, dass dann Drüsengewebe/Ausführungsgänge hinter dem MAK und im Nipple verbleiben und so Rezidive aus­ lösen können. Andererseits erlaubt das Belassen des MAK ein ästhetisch besseres Ergebnis und ist für die betroffenen Pa­ tientinnen auch psychisch besser. Die meisten Daten zur onkologischen Sicherheit bein­ halten retrospektive Studien. Derzeit wird das Risiko eines Lokalrezidivs bei NSM bei einer Nachbeobachtungszeit von 38 Monaten bei 2,4 % gesehen. Für ein Lokalrezidiv prognostisch ungünstig sind Karzinome größer als 5 cm, weniger als 2 cm Abstand zur Brustwarze und rezeptornegativer Hormonstatus, bei HER2-Neu positivem Status. Auch multi­ zentrische, multifokale Karzinome und eine Lymphangioinvasion wirken sich ungünstig aus. Für prophylaktische Mastektomien liegen nur retrospektive Daten mit geringen Fallzahlen und Nachbeobachtungen von weniger als 5 Jahren vor. Zwar wird die Sicherheit der NSM postuliert, aber da gerade bei den genetisch bedingten Karzinomen Brustgewebe im Nipple verbleibt, lässt sich eine Karzinomentwicklung nicht ausschließen. Die Entscheidung für oder gegen eine MAK-Erhaltung sollte daher mit den ­Patientinnen gemeinsam abgewogen werden. Bei der Mastektomie sollte in jedem Fall neben den ­üblichen Markierungen für den Pathologen der Nipple-Sitz an der resezierten Drüse zusätzlich markiert werden, um­ den retromamillären Resektionsstatus genau einschätzen zu

sonders gut für primäre Eigengewebsrekonstruktionen. B. Nach einer periareolären, hautsparenden Mastektomie liegt der M. pecto­ralis ­major am Wundgrund frei. Die Faszie des Muskels sollte mitent­fernt werden.

können. Bei einem retromamillären Befall muss aus onkologischen Gründen der MAK entfernt werden. Chirurgische Aspekte  Ein Risiko der NSM ist neben der g­ ewöhnlichen Wundheilungsstörung an der Mastektomiehaut die Wundheilungsstörung am MAK und damit die mögliche Nekrose desselben. Insgesamt werden Komplikationsraten von 22 % angegeben, wobei die Rate der Nipple-Nekrose­ in den Studien zwischen 1 und 37,5 % schwankt. Neben den psychosozialen Aspekten ist diese Komplikation bei gleich­ zeitiger Implantat-/Expanderrekonstruktion chirurgisch schwer zu managen. Neben den allgemeinen Maßnahmen (7 Abschn. 7.3.3) zur Schonung des Gewebes, ist die Schnittführung und damit die Durchblutung ein wesentlicher Faktor. Studien und eigene Erfahrungen haben gezeigt, dass die vertikale Inzision am ehesten zur Nipple-Nekrose führt. Inzisionen in der mediolateralen IMF, kaudale semilunäre, periareoläre Inzisionen mit Schnitterweiterungen nach lateral oder vertikal kaudal (sodass eine Y-förmige Inzision entsteht) sind mit weniger Nekrosen behaftet. Ästhetische Aspekte  Die Erhaltung des MAK ist in der Re-

gel aus psychosozialen, aber auch aus ästhetischen Gründen wünschenswert, wenn das onkologisch möglich ist. Obwohl die Sensibilität des MAK deutlich reduziert ist, wird die Erhaltung von den Patientinnen begrüßt. Bei der Operation muss darauf geachtet werden, dass die Mastektomie und die Rekonstruktion nicht zu einer Fehlpositionierung des MAK führt. Ästhetisch problematisch wird die Erhaltung des MAK, wenn sich seine Position auf der Brust verändert. Dies kann durch Wundheilungsstörungen, unzureichende Rekonstruktionen oder Veränderungen nach Bestrahlung geschehen. So kann bei einer Kapselfibrose nach Bestrahlung der MAK nach kranial wandern (. Abb. 7.3). Schrumpft die kraniale Haut,

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50

Kapitel 7 · Mastektomie

deepithelialisierte Korium sollte nur soweit ein­ getrennt ­werden, wie es notwendig ist, um die Brustwarze in die gewünschte Position zu bringen. Kommt es bereits in der Operation zu Durchblutungsstörungen des MAK, kann eine freie Transplantation erwogen werden. Diese geht allerdings mit einem vollständigen Verlust der Sensibilität und meist auch Depigmentierungen der Brustwarze einher. Diese Option sollte vorher mit den Patientinnen besprochen werden. Bei Durchblutungsstörungen kann auch von einer geplanten Implantateinlage abgesehen werden, damit keine Komplikationen auftreten. Ist die Ein­ lage eines Expanders möglich, kann das versucht werden. Alternativ ist eine sekundäre Implantat-/Expandereinlage nach Stabilisierung der Durchblutung.

7

7.6

..Abb. 7.3  Beispiel einer NSM mit simultaner Implantat- und Netz­ rekonstruktion und folgender Bestrahlung. Durch die Kapselfibrose ist die Brust steinhart und die Nipple-Position wandert nach kranial lateral. Günstiger ist in solchen Fällen eine primäre Eigengewebs­ rekonstruktion, selbst wenn eine Bestrahlung geplant ist! Eine sekundäre Implantat- und Kapselresektion und Konversion in eine Eigengewebsrekonstruktion ist zwar möglich und sicher sinnvoll, aber nicht immer gelingt es, den Nipple wieder in eine symmetrische Position zu bringen, da die Haut durch die Bestrahlung und Kapselgewebe rigide ist.

kann eine symmetrische Positionierung des MAK in einem sekundären Eingriff schwierig werden. Korrekturmöglichkeiten werden in 7 Abschn. 20.3.4 aufgezeigt. Je nach Schnittführung bei der NSM kann es sein, dass bei einer Sentinel-Lymphknotenentfernung oder axillären Lymphadenektomie im gleichen Eingriff eine zusätzliche ­Inzision erfolgen muss, da die Axilla nicht über den Zugang der NSM erreichbar ist. Strahlentherapie  Es existiert bisher kein Standard, ob nach einer NSM dennoch eine Strahlentherapie erfolgen soll, um durch die Bestrahlung eine höhere Sicherheit vor Rezidiven zur erreichen. Besonderheiten  Bei großen oder bei ptotischen Brüsten, bei

denen eine Reduktion und Straffung geplant ist, kann die NSM unter Verwendung einer inversen T-Schnittführung ­erfolgen. Hierbei wird vor der Operation bei stehender Patientin die Schnittführung wie bei einer Reduktion ­ ­eingezeichnet. Da die Haut nach einer Mastektomie meist dünner ist als bei einer klassischen Reduktion, muss vermehrt auf einen spannungslosen Verschluss geachtet werden. So sind die vertikalen Schenkel ausreichend lang und nicht zu steil zu planen: die zu Brustwarze benötigt eine Höhe von ca. 4 cm, dazu kommt die Unterlänge der Brust von mindestens 6 cm, sodass der vertikale Schenkel insgesamt etwa 10 cm, bei größerer Brust natürlich auch mehr betragen sollte. Eine kraniale/mediale Stielung des MAK wird bevorzugt. Das

Mastektomie und Autoderm

Bei hautsparenden und nipplesparenden Mastektomien, bei denen eine Verkleinerung der Brust geplant ist oder bei denen die Brust ptotisch ist und eine inverse T-Schnittführung angewandt werden soll, sollte der kaudale Anteil der Haut, der gewöhnlicher Weise bei einer Reduktion verworfen wird, kaudal gestielt belassen und deepithelialisiert werden. Die Drüse wird von der Haut und Unterhaut wie gewohnt abpräpariert. So entsteht ein kaudal/inferior gestielter Dermislappen. Aufgrund der guten Durchblutung über die kaudalen Perforatoren und die axialen Gefäße der IMF ist dieser Lappen regelhaft gut verwendbar. Diese Technik entspricht der von Bostwick publizierten Technik des Autoderm, unterscheidet sich technisch aber auch nicht wesentlich von der Reduktionstechnik von Ribeiro, bei der das kaudale Gewebe (allerdings mit Drüsengewebe) nach kranial geschlagen wird (. Abb. 7.4). Der kaudale Lappen kann nun für die Rekonstruktion verwendet werden, indem er bei (1) einer submuskulären Implantateinlage gegen den M. pectoralis major genäht werden kann. Dadurch ist das Implantat komplett bedeckt. Die entstehende Form der neuen Brust ist gefälliger und gleichzeitig ist der Verschluss mehrschichtig. Bei einer möglichen Wundheilungsstörung der T-Schenkel liegt nun immer der Dermislappen oder der Muskel drunter, sodass das Implantat nicht freiliegt (7 Abschn. 8.2.7 Primäre Implantateinlage mit Autoderm). Dies minimiert Revisionsoperationen. Auch bei (2) der autologen Rekonstruktion kann diese Technik sehr gut angewandt werden. Der kaudale Dermislappen wird hierbei nicht gegen den Muskel genäht, sondern gegen das autologe Gewebe. So entsteht ein ästhetisch gefälliger kaudaler Brustpol. Sollte das Gewebe nekrotisch werden, kann der Dermislappen weiter für eine Implantatrekonstruktion genutzt werden (. Abb. 7.5, . Abb. 7.6).

51 7.6 · Mastektomie und Autoderm

a ..Abb. 7.4  Subpektorale Implantatrekonstruktion mit einem kaudalen Dermislappen. Nach Einzeichnen einer Reduktionsfigur wird der kaudale Dermisanteil, der sonst entfernt wird, deepithelialisiert. Danach erfolgt die Mastektomie. Hier ist das Implantat bereits eingelegt und der kaudale Dermislappen gegen den M. pectoralis major genäht.

b Die kaudale Dermis wird inzidiert (Pfeil), um eine Verziehung der IMF zu vermeiden. In einigen Fällen kann auch die IMF mit Naht fixiert ­werden. b Die medialen und lateralen Schenkel der Reduktionfigur werden nun im T-verschlossen.

a

b

c ..Abb. 7.5  a DIEP-Rekonstruktion mit einem kaudalen Dermislappen. Nach Einzeichnen einer Reduktionsfigur wird der kaudale Dermisanteil, der sonst entfernt wird, deepithelialisiert. Danach erfolgt die Mastektomie. Hier ist der DIEP bereits eingelegt und angeschlossen. Die Bauchhaut ist komplett entfernt. Die Dermis zeigt eine gute Perfusion. Der kaudale Dermislappen (Autoderm) liegt kaudal. b Der kau­

dale Dermislappen wird gegen den DIEP genäht. Hierdurch wird der untere Brustpol gut geformt. Die kaudale Dermis wird inzidiert (Pfeil), um eine Verziehung der IMF zu vermeiden. In einigen Fällen kann auch die IMF mit Naht fixiert werden. c Die medialen und lateralen Schenkel der Reduktionfigur werden nun im T verschlossen.

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Kapitel 7 · Mastektomie

52

7 a

c

Praxistipp

Bei Verwendung des Autoderm-Lappens kann durch die Mastektomie die IMF aufgehoben werden. Es empfiehlt sich daher, diese mit einigen Einzelknopfnähten kaudal zu pexieren. Die Formung und Einnaht wird zudem verbessert, wenn die kaudale Dermis des Lappens eingeschnitten wird. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass nur die Dermis inzidiert wird.

7.7

Ablatio

Die Ablatio mammae beinhaltet immer die Entfernung der Brustdrüse, des MAK und der Brusthaut. Mit den hautsparenden Mastektomieverfahren ist die Ablatio der Brust allerdings heute weiter rückläufig. Sie ist indiziert bei ausgedehnten Karzinomen, bei denen kein ausreichender Sicherheitsab-

b

..Abb. 7.6  a Gleiches Vorgehen wie beim DIEP (. Abb. 7.5), hier ­allerdings mit Oberschenkellappen. Ebenfalls deepithelialisiert, ­lediglich die Haut für die spätere Nipple-Rekonstruktion steht noch. b Der kaudale Dermislappen ist mit dem Faden angeschlungen und hochgehalten. c Die medialen und lateralen Reduktionsschenkel werden dann im T verschlossen. Gerade beim Oberschenkellappen wird der kaudale Pol besser geformt.

stand ohne Hautentfernung erzielt werden kann. Auch Patientinnen, die keine Rekonstruktion wün­schen, sind für eine Ablatio geeignet, da so der Hautüberschuss gleich mitentfernt wird. Die Schnittführung verläuft quer und hat sich natürlich nach onkologischen Aspekten zu richten, sollte aber wenn möglich so gewählt werden, dass die Narbe medial, also im Dekolleté, kaudal sitzt. Damit ist die Narbe nach Ablatio und auch nach einer möglichen Rekonstruktion weniger sichtbar, wenn ein BH getragen wird. Es hat sich bewährt, die Inzision vor der Operation an der stehenden Patientin einzuzeichnen. Aufgrund der Länge der Inzision ist es sinnvoll, mit senk­ rechten Markierungen die korrespondieren Hautareale zu fixieren. Über den Zugang kann die Axilla für mögliche Lympheingriffe gut erreicht werden. Ist eine Mastektomie im Sinne einer Ablatio und ein späterer Wiederaufbau geplant, kann je nach onkologischer Notwendigkeit auch eine kosmetisch günstigere Schnittführung gewählt werden. Anstelle der queren, nach medial reichenden

53 Literatur

Inzision kann bei kleinen Brüsten eine reine vertikale Schnittführung, bei größeren Brüsten auch ein inverser T-Schnitt erfolgen. Durch diese Inzision kann ein späterer Aufbau ohne im Dekolleté liegende Inzision erfolgen.

Literatur Bostwick J. Prophylactic (risk-reducing) mastectomy and reconstruction. In: Plastic and Reconstructive Breast Surgery. Vol.II. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1990:1369–1373. Colwell AS, Tessler O, Lin AM, Liao E, Winograd J, Cetrulo CL, Tang R, Smith BL, Austen WG Jr. Breast reconstruction following nipplesparing mastectomy: predictors of complications, reconstruction outcomes, and 5-year trends. Plast Reconstr Surg. 2014;133:496-506 Colwell AS, Christensen JM. Nipple-Sparing Mastectomy and Direct-toImplant Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):44S-50S. Colwell AS, Taylor E, Specht M, Orringer JS. Optimizing Nipple Position following Nipple-Sparing Mastectomy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5:e1490. doi: 10.1097/GOX.0000000000001490 Headon HL, Kasem A, Mokbel K. The Oncological Safety of Nipple-Sparing Mastectomy: A Systematic Review of the Literature with a Pooled Analysis of 12,358 Procedures. Archives of Plastic Surgery. 2016;43:328-338 Jakub JW, Peled AW, Gray RJ, Greenup RA, Kiluk JV, Sacchini V, ­McLaughlin SA, Tchou JC, Vierkant RA, Degnim AC, Willey S. Oncologic Safety of Prophylactic Nipple-Sparing Mastectomy in a Population With BRCA Mutations: A Multi-institutional Study. JAMA Surg. 2017. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3422 Ladizinsky DA, Sandholm PH, Jewett ST, Shahzad F, Andrews K. Breast reconstruction with the Bostwick autoderm technique. Plast Reconstr Surg 2013: 132: 261-270 Manning AT, Wood C, Eaton A, Stempel M, Capko D, Pusic A, Morrow M, Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy in patients with BRCA1/2 mutations and variants of uncertain significance. Br J Surg. 2015;102:1354-9 Marta GN, Poortmans P, de Barros AC, Filassi JR, Freitas Junior R, ­ Audisio RA, Mano MS, Meterissian S, DeSnyder SM, Buchholz TA, Hijal T. Multidisciplinary international survey of post-operative radiation therapy practices after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy. Eur J Surg Oncol. 2017. S0748-7983(17)30704-7 Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WLJ, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, Menke-Pluymers MBE, Bartels CCM, Verhoog LC, ­ van den Ouweland AMW, Niermeijer MF, Brekelmans CTM, Klijn JGM. Breast Cancer after Prophylactic Bilateral Mastectomy in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. N Engl J Med 2001; 345:159-164, 2001 Mota BS, Riera R, Ricci MD, Barrett J, de Castria TB, Atallah ÁN, Bevilacqua JLB. Nipple- and areola-sparing mastectomy for the treatment of Breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD008932. DOI: 10.1002/14651858.CD008932. pub3. Smith BL, Tang R, Rai U, Plichta JK, Colwell AS, Gadd MA, Specht MC, Austen WG Jr, Coopey SB. Oncologic Safety of Nipple-Sparing ­Mastectomy in Women with Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2017. pii: S1072-7515(17)30595-1. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.06.013. van Verschuer VM, Mureau MA, Gopie JP, Vos EL, Verhoef C, Menke-­ Pluijmers MB, Koppert LB. Patient Satisfaction and Nipple-Areola Sensitivity After Bilateral Prophylactic Mastectomy and Immediate Implant Breast Reconstruction in a High Breast Cancer Risk Population: Nipple-Sparing Mastectomy Versus Skin-Sparing Mastectomy. Ann Plast Surg. 2016;77:145-52

7

55

Rekonstruktion mit ­Fremdmaterial Hisham Fansa, Christoph Heitmann

8.1

Expanderrekonstruktion  – 56

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.7 8.1.8 8.1.9 8.1.10

Indikation  – 56 Kontraindikation  – 56 Expander   – 56 Lage  – 57 Füllung und Liegedauer  – 57 Aufklärung  – 57 Präoperative Markierungen   – 57 OP-Technik   – 57 Nachbehandlung  – 58 Komplikationen  – 58

8.2

Implantatrekonstruktion  – 59

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9

Indikation  – 59 Kontraindikation  – 59 Implantate  – 59 Lage  – 59 Aufklärung  – 59 Präoperative Markierungen   – 60 OP-Technik   – 60 Nachbehandlung  – 61 Komplikationen  – 65



Literatur  – 73

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_8

8

56

Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

Durch die Techniken der haut- und nipplesparenden Mastektomien werden immer mehr primäre Rekonstruktionen durchgeführt. Darüber hinaus nehmen die prophylaktischen Mastektomien zu. Hierdurch spielen die rekonstruktiven Verfahren eine immer größere Rolle. Neben den Eigengewebsrekonstruktionen hat sich die Rekonstruktion durch Expander und Implantate in den letzten Jahren immer weiter etabliert. Neuere Implantate und Matrizes erlauben immer ausgefeiltere Rekonstruktionen. Allerdings ist vieles noch in den Anfängen und nicht alles, was als erfolgreiche Technik publiziert wird, hat auch dauerhaften Erfolg. Zwei wesentliche Aspekte der Implantatrekonstruktion determinieren das frühe und das mittelfristige Ergebnis: 1. Sichere Durchblutung der Brusthaut nach der Mastektomie und die Brusthautdicke 2. Veränderungen der Rekonstruktion durch Bestrahlung

8

Wundheilungsstörungen und Serome durch eine schlecht durchblutete Mastektomiehaut führen bei Implantat­rekon­ struktionen zu einem ungleich schlechteren Ergebnis, höherer Re-Operationsrate und längerem Heilungsverlauf als bei Eigengewebsrekonstruktion. Auch kann der Beginn adjuvanter onkologischer Therapien verzögert werden. Bestrahlungen wiederum führen zur Veränderungen der Implantate. Eine frühzeitige und meist ausgeprägtere Kapselfibrose ist nicht ungewöhnlich. Dennoch ist die Implantatrekonstruktion eine Option der Rekonstruktion, die für viele Patientinnen gut geeignet ist. Während in den letzten Jahren die Implantatrekonstruktion zunächst über den Umweg der Expandereinlage propagiert wurde, ist nun der Tenor eher „direct-to-implant“. Direkt nach der Mastektomie wird das Implantat eingelegt und die endgültige Brust geformt. Das Verfahren hat allerdings aufgrund der verminderten Durchblutungssituation nach Mastektomie eine erhöhte Komplikationsrate von bis zu 30 %. Es fehlen prospektive Studien zu Langzeitkomplikationen wie Kapselfibrosen und Implantatstandzeiten. Retrospektive ­Studien zeigen, dass eine hohe Rate an revisionsbedürftigen Kapselfibrosen durch die Strahlentherapie bedingt ist. Auch zur Verwendung von Matrices und Netzen liegen noch keine evidenzbasierten Daten vor. Geplante Implantatregister werden in Zukunft etwas Licht ins Dunkel bringen. Auch die neuen Daten zum Brustimplantat-assoziierten Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL), das wohl durch die Texturierung der Implantate mitausgelöst wird, werden vielleicht für eine bessere Studienlage sorgen. Im Folgenden stellen wir unsere derzeitigen Techniken dar. Grundsätzlich ist es wichtig, in der Implantatrekonstruktion immer auch die Symmetrie zur Gegenseite mit in die Planung einzubeziehen. Fazit SSM (hautsparende Mastektomien) und NSM (nipplesparende Mastektomien) führen zu vermehrten primären Rekonstruk­ tionen. Das Ergebnis der guten Implantatrekonstruktion hängt meist von der sicheren Durchblutung der Brusthaut nach der Mastektomie und einer möglichen Bestrahlung ab.

8.1

Expanderrekonstruktion

8.1.1

Indikation

Aus unserer Sicht hat die Expanderrekonstruktion heute zwei Hauptindikationen: 1. Der Expander kann als temporärer Platzhalter bei primären Rekonstruktionen eingesetzt werden, wenn der Hautmantel nach einer Mastektomie keine Spannung durch ein Implantat aufnehmen kann und durchblutungsgefährdet ist oder eine größere Brust rekonstruiert werden soll. 2. Die Expandereinlage sekundär nach Mastektomie ist ein probates Mittel, die ortsständige Haut aufzudehnen. Ob dann ein Implantat oder Eigengewebe als dauerhafte Rekonstruktion verwendet wird, ist dabei gleichgültig. Bei Eigengewebe kann der Expander nach Mastektomie das Einsetzen von Haut aus dem Hebeareal vermeiden. Dadurch lassen sich die ungleichen Hautfarben und der „PatchworkCharakter“ umgehen. 8.1.2

Kontraindikation

Patientinnen mit Diabetes, Raucheranamnese und Immun­ suppression haben eine höhere Rate an Wundheilungsstörungen und Seromen nach Expandereinlage. Auch Patientinnen, die bestrahlt wurden, haben mehr Probleme in der Heilung. Aus unserer Sicht sind dies aber keine absoluten Kontraindikationen. Eher sollte die Indikation in Absprache mit der ­Patientin gestellt werden. 8.1.3

Expander

Wir bevorzugen temporäre Expander, die nachdem die Haut gedehnt ist, gegen ein endgültiges Implantat ausgetauscht werden. Wenn möglich sollte der Port zum Auffüllen des Expanders integriert sein und der Expander eine anatomische Form haben. Straps, Laschen, die den Expander fixieren, erlauben gerade nach einer Mastektomie die korrekte Platzierung. Hierdurch kann der Expander in der IMF medial und lateral fixiert werden. Die Auswahl der Größe richtet sich nach dem Mastektomievolumen, der Gegenseite oder dem mit der Patientin besprochenen Volumen. Inzwischen bieten die Hersteller neben dem unterschiedlichen Füllvolumen auch verschiedene Breiten, Höhen und Projektionen an. Diese Maße können genutzt werden, den idealen Expander auszuwählen. Die Expander lassen sich häufig auch um ¼ bis ⅓ des nominalen Volumens überfüllen, wenn das notwendig sein sollte. Leider finden sich derzeit nur texturierte Brustexpander am Markt. Die Texturierung soll zwar die Kapselfibroserate senken, führt aber in diesem Setting durch die Integration mit Haut eher zu Schmerzen beim Auffüllen. Da eine Entfernung ohnehin stattfinden muss, ist die Fibroserate in diesem Zusammenhang unerheblich.

57 8.1 · Expanderrekonstruktion

Praxistipp

Der Expanderport sollte integriert sein und der Expander eine anatomische Form haben. Fixierende Laschen er­ lauben die korrekte Platzierung in der IMF, medial und ­lateral.

8.1.4

Lage

Wie auch bei den Implantaten kann die Lage des Expanders auf dem Pektoralismuskel oder unter dem Pektoralis erfolgen. Ist eine spätere Rekonstruktion mit Eigengewebe geplant, ist eine epipektorale Expandereinlage sinnvoll. Diese dehnt den Hautmantel und belässt den Muskel vor Ort. Die spätere ­Eigengewebsrekonstruktion erfolgt dann auf dem Muskel. Ist eine spätere Implantatrekonstruktion geplant, sollte man sich nach deren Erfordernissen richten. Bei ausreichend dickem Hautmantel kann auch hier die Expandereinlage auf dem Muskel erfolgen. Ist eine spätere submuskuläre Im­ plantatlage geplant, kann der Expander auch jetzt schon sub­ muskulär, ggf. mit einer Matrix eingebracht werden. Vorteil ist, dass die Tasche und der Übergang zwischen Muskel und kaudalem Brustanteil für das Implantat vorbereitet sind und es hier geringere Stufenbildungen gibt. Nachteile sind, dass das Dehnen des Muskels schmerzhafter ist und immer auch eine Dehnung des Thorax nach lungenwärts stattfindet. Das hat zwar keine funktionellen Einbußen zur Folge, benötigt aber später ein Implantat mit einer höheren Projektion. 8.1.5

Füllung und Liegedauer

Die Füllung des Expanders folgt den Anweisungen der Hersteller. Ist eine intraoperative Füllung möglich, ohne den Hautmantel zu schädigen, füllen wir den Expander zum Abschluss der Operation mit 20–50 ml Kochsalzlösung auf. Bei reizlosen Wundverhältnissen kann die erste postoperative Füllung nach 7–10 Tagen erfolgen. Je nach Hautsituation und Schmerztoleranz der Patienten können 30–70 ml befüllt werden. Bei guter Heilung kann die Füllung wöchentlich nach Notwendigkeit erfolgen. Meist ist das geplante Volumen in sechs Wochen appliziert. Rötet sich die Haut aufgrund von zu viel Spannung, kann jederzeit Volumen zur Entlastung aus dem Expander entfernt werden. Auch mögliche Serome können über das Einstechen über dem Port sicher abgezogen werden, ohne den Expander zu beschädigen. Der gefüllte Expander sollte mindestens 4–6 Wochen verbleiben, um die Haut ausreichend zu dehnen. 8.1.6

Aufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie umfasst die Standardrisiken

wie Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Erfolgt eine primäre Mastektomie, ist über ein Absterben der Brusthaut und des Nipple-Areola-Komplexes aufzuklären. Auf mögliche Asymmetrien zur Gegenseite sollte hingewiesen werden. Bei primären Mastektomien empfiehlt es sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Spezielle Risiken bei Expandereinlage sind Schmerzen durch die Füllung und Kantenbildung, Dislokationen und die frühzeitige Explantation bei Perforation oder Infekten. Auch der Misserfolg durch mangelnde Dehnung der Haut sollte angesprochen werden. Während der Füllungsphase und der anschließenden Liegedauer fühlt sich die Brust an wie ein „Stein“. Erwähnt man das vorher, lassen sich die Patientinnen besser durch diese Phase führen. Bei Implantaten ist das BIAALCL als Risiko beschrieben. Für die Expander ist das Risiko nach derzeitigem Ermessen wohl zu vernachlässigen. Ist aber ein Austausch auf ein Implantat geplant, sollte es schon hier erwähnt werden Später notwendig werdende Angleichungen der Gegenseite sollten ebenfalls vor der ersten Operation erwähnt und ihre Nennung dokumentiert werden. 8.1.7

Präoperative Markierungen

Das Einzeichnen erfolgt an der stehenden Patientin. Bei der primären Rekonstruktion ist neben den Markierungen für die Mastektomiefigur für die Expandereinlage die Markierung der IMF und der medialen Brustgrenze notwendig. Die kontralaterale Brust sollte zur Orientierung immer mitmarkiert werden. Bei der sekundären Rekonstruktion richtet sich die ­Markierung der IMF und medialen Grenze nach der kontralateralen Brust. Bei beidseitigen sekundären Rekonstruktionen ist häufig der Footprint noch zu erahnen, ggf. kann man ein Foto von der Patientin erbitten. Falls das nicht möglich ist, sollte man die Brust nach der geplanten Größe ausrichten. Hilfreich hierbei sind die Messungen von Jugulum zum ­imaginierten Nipple (je nach Konstitution der Patientin ­18–24 cm) und die Markierung des Sternums. Auch kann man zur Planung das gewünschte Implantat gegen die Brust halten und so die Lage estimieren. 8.1.8

OP-Technik

Lagerung, Zugänge Bevor die Patientin in den OP eingeschleust wird, sollte das Team kontrollieren, ob die geplanten Implantate vorhanden sind. Es empfiehlt sich die Einrichtung eines Implantatlagers mit den gängigen Größen. Die meisten Firmen richten bei entsprechender Abnahme ein Konsignationslager ein. Standard ist die Allgemeinanästhesie. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem

8

58

8

Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

2-Team-Approach bei beidseitigem Vorgehen werden 2 HFGeräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Für den Expander ist ein intraoperatives Aufsetzen nicht notwendig; ist aber eine Operation der Gegenseite geplant, bei der das nötig ist, sollte man das berücksichtigen. Ein peripherer venöser Zugang ist ausreichend. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt werden. Bei Implantateinlagen sind sterile Kautelen noch genauer als ohnehin zu beachten. Das Abkleben der potenziell kontaminierten Nipple und des Inzisionsbereichs mit OP-Folie wird von manchen Herstellern empfohlen. Auch der Handschuhwechsel direkt vor dem Einbringen des Implantats, das Annehmen und Handeln des Implantats nach Eröffnung der sterilen Verpackung nur durch eine OP-Pflegekraft und das Einlegen des Implantats in Antibiotikalösung oder PovidonJod-Lösung (unbedingt Herstellerangaben beachten) gelten als Maßnahmen, um die Keimzahl und damit eine poten­zielle Biofilmbildung zu reduzieren.

Primäre Expandereinlage Die Expandereinlage erfolgt über die vorhandene Mastektomie-Inzision. Bei der epipektoralen Lage ist die Tasche bereits auf dem Muskel geschaffen und muss ggf. verkleinert werden. Ein Lichthaken mit stumpfen Branchen (inzwischen als auch als batteriebetriebener Einmalartikel erhältlich) erleichtert die Präparation unter Sicht. Alternativ kann eine Stirnlampe verwendet werden. Bei der subpektoralen Lage werden die horizontalen Ursprünge des M. pectoralis major von den Rippen abgelöst. Eine proaktive Blutstillung erleichtert das Vorgehen. Die sternalen Ursprünge des Pektoralismuskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden, maximal aber bis zum 4. ICR. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Eine weitere Ablösung des Muskelgewebes medial kann den Expander und das ­spätere Implantat medial exponieren oder zu einer medialen Dislokation führen. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis ­major abzuheben. Alle anderen Muskeln verbleiben am ­Thorax. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minor-Rands. Bei der submuskulären Präparation nach kranial kann eine Relaxierung durch die Anästhesie die Präparation etwas erleichtern. Bei monopolarer Dissektion kann man durch ein Zucken des kräftigen Muskels schnell in den Muskel geraten und damit Blutungen provozieren. Die Tasche soll nicht größer sein als die Expanderbasis. Die Tasche sollte dann mit verdünnter Povidon-Jod-Lösung gespült werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Ist die Tasche präpariert, werden die Nähte für die Fixierung der Expanderlaschen entsprechend der Expandergröße vorgelegt. In der Regel sind das Nähte medial am Brustrand, mittig in der IMF (auf der Brusthalbierenden) und lateral. Vicryl oder Monocryl 3-0 reicht aus. Die Redondrainage kann schon vorbereitet werden. Nach Handschuhwechsel kann der Expander vorbereitet werden. Die im Expander enthaltene Luft wird über den Port und die mitgelieferte Nadel abgelassen und der Expander wird so

zusammengelegt, dass keine scharfen Kanten entstehen. Der Expander wird in verdünnte Povidon-Jod-Lösung gelegt. Dies macht ihn nicht „steriler“, aber kann möglicherweise Kontaminationen beim Einbringen reduzieren. Die vorgelegten Nähte werden durch die Lasche geführt und der Expander mit möglichst wenig Hautkontakt in seine Tasche gelegt. Es erfolgt nun die Fixierung der Nähte. Über den Port kann nun getestet werden, wie die Füllung möglich ist. Gelingt es problemlos und ist die Haut noch immer spannungsfrei, erfolgt die Hautnaht. Ist zu viel Spannung auf der Haut, kann die Kochsalzlösung nochmal abgelassen werden, bevor die Hautnaht erfolgt. Wichtig ist, dass keine Falten vom Expander in die Haut stechen. Die Hautnaht erfolgt in üblicher Form.

Sekundäre Expandereinlage Die Inzision erfolgt über die vorhandene Narbe, meist nach Ablatio quer über der Brust. Hierbei sollte nicht die gesamte Narbe eröffnet werden, sondern nur ein Teil am besten lateral. Je nach Expandergröße reichen 5–7 cm Inzisionslänge aus. Die Operation wird durch den limitierten Zugang etwas schwieriger, aber die spätere Expanderdehnung lässt sich so schneller mit weniger Komplikationen durchführen. Für die sekundäre Expandereinlage, gerade etwa nach Bestrahlung, ist eine konventionelle Präparation mit der Metzenbaum­ schere gewebeschonender. Bei der epipektoralen Lage wird die Tasche entsprechend der Markierungen auf dem Muskel geschaffen. Bei der subpektoralen Lage erfolgt die Präparation wie für die primäre Einlage beschrieben. Auch die Expandereinlage erfolgt wie oben dargestellt. 8.1.9

Nachbehandlung

Die Patienten können sofort aufstehen und sind mobil. Bei primären Mastektomien mit Expandereinlage sollte eine Thromboseprophylaxe erfolgen. Bei sekundären Expandereinlagen kann eventuell darauf verzichtet werden. Eingelegte Drainagen können nach Drainagemenge entfernt werden. Ein BH nach Expandereinlage wird erst später benötigt, wenn mehr Volumen im Expander ist; anfangs reicht ein Pflasterverband. Durch die Laschen ist eine Dislokation wenig wahrscheinlich. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus, sowie Sauna- und Solarium-Besuche sollten für mindestens 6 Wochen vermieden werden. 8.1.10 Komplikationen

Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Akute kleinere Hämatome können toleriert werden, größere Hämatome, die schmerzen, die Brust deutlich vergrößern oder gar HB-wirksam sind, müssen ausgeräumt werden. Nach Ausräumung kann meist der gesäuberte

59 8.2 · Implantatrekonstruktion

Expander wieder eingebracht werden. Stellt man unmittelbar postoperativ fest, dass zu viel Spannung auf der Haut ist, kann man das intraoperativ eingebrachte Volumen auch über den Port wieder abziehen. Akute Infektionen manifestieren sich meist nach­ 2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Brust schwillt an; laborchemisch sind ein erhöhtes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der ­abstrichgerechten antibiotischen Behandlung eine rasche ­Revision notwendig. Die Entfernung und Ausheilung für mindestens 6 Wochen (manche sagen 6 Monate) und ­Re-Implantation auf der betroffenen Seite werden von uns bevorzugt. Bei Etablierung eines alternativen Konzepts kann natürlich auf die erneute Einlage verzichtet werden. Das Vorgehen erfordert lange Gespräche mit und viel Geduld von den Patientinnen. Bei chronischen Infektionen liegt eine leichte Rötung, immer wieder seröser Ausfluss und eine verzögerte Heilung vor. Häufig bekommt man diese Situationen durch lokale ­antiseptische Maßnahmen und systemische antibiotische Therapie in den Griff. Allerdings führen gerade diese Infek­ tionen zu einer sehr schnellen Kapselbildung, und ob dann eine spätere Implantateinlage zu dem gewünschten Erfolg führt, sei dahingestellt. In diesen Fällen sollte eine Konversion auf Eigengewebe überlegt werden. Die Kapselbildung und die -fibrose sind möglich, aber in der Situation unerheblich, da ein Wechsel auf ein Implantat geplant ist. Das Bottoming out, Durchrutschen des Expanders unter die IMF oder eine meist kraniale Dislokationen sind bei Expandern ohne Laschenfixierung möglich. Hier sollte eine Revision erfolgen, da die Expansion dann nicht an der Stelle stattfindet, an der die spätere Brust sitzen soll. Ästhetische Komplikationen sind während der tempo­ rären Expandereinlage eher zweitranging.

8.2.2

Kontraindikation

Patientinnen mit Diabetes, Raucheranamnese und Immunsuppression sowie schlecht perfundierter Mastektomiehaut haben eine höhere Rate an Wundheilungsstörungen und ­Seromen nach Implantateinlage. Auch Patientinnen, die ­bestrahlt wurden, haben mehr Probleme in der Heilung. Bestrahlung an sich führt zu einer erhöhten Rate an Kapsel­ fibrosen. Bei dünnen Patientinnen kann eine ausreichende Abdeckung schwierig sein. Aus unserer Sicht sind dies aber keine absoluten Kontraindikationen. Eher sollte die Indika­ tion in Absprache mit der Patientin gestellt werden. 8.2.3

Implantate

Die Vor- und Nachteile der jeweiligen Implantate sowie ­implantatbedingte Probleme sind ausführlich im Kapitel zur Augmentation erörtert (7 Kap. 18). In der rekonstruktiven Chirurgie in Europa haben sich bis auf wenige Ausnahmen die texturierten, Kohäsivgel-gefüllten anatomischen Implantate durchgesetzt. Die Auswahl der Größe richtet sich nach dem Mastektomievolumen, der Gegenseite oder dem mit der Patientin ­besprochenen Volumen. Einige Studien zeigen, dass ein ­Implantat, das ein Volumen von 400 ml übersteigt, eher zu Komplikationen führt. Die Auswahl des Implantats und das Einbeziehen der Gegenseite in die Planung sollten mit der Patientin erfolgen. Inzwischen bieten die Hersteller eine Vielzahl an Implantaten, die nach verschiedenen Breiten, Höhen und Projektionen ausgewählt werden können. Bei anatomischen Implantaten sind eher diese Maße für die Auswahl entscheidend als das Füllvolumen. Diese Maße können genutzt werden, das ideale Implantat auszuwählen.

8.2

Implantatrekonstruktion

8.2.4

8.2.1

Indikation

Bisher ist die bevorzugte Lage des Implantats in der Rekon­ struktion subpektoral. Der Muskel verhindert eine Sichtbarkeit des Implantats im oberen Pol. Eine epipektorale Rekon­ struktion wurde eher dann angestrebt, wenn das Implantat nur als Platzhalter für späteres Eigengewebe dient oder der Hautmantel ausreichend dick ist. Inzwischen aber werden epipektorale Implantate häufiger propagiert. Sie werden in Matrices gehüllt und mit diesen Matrices auf dem Muskel ­fixiert. Diese Technik soll die Probleme der muskelbedingten subpektoralen Lage reduzieren.

Die Implantatrekonstruktion hat heute folgende Indikationen: 1. Das Implantat kann in der primären Rekonstruktion verwendet werden, wenn der Hautmantel nach einer Mastektomie gut perfundiert ist. 2. Ein Implantat kann als temporärer Platzhalter eingesetzt werden, bis eine Behandlung abgeschlossen ist und auf Eigengewebe umgestiegen wird. Grundsätzlich ist ein Implantat in der Rekonstruktion wie auch der Augmentation bisher keine dauerhafte Lösung. Hierzu schreibt die Gesundheitsbehörde der USA (FDA): „An implant is not a lifetime device.“ Ein Austausch wird­ im Laufe der Lebensspanne notwendig werden. Alle Patientinnen sind in der Brustrekonstruktion daher über alle ­Verfahren inklusive der Eigengewebsrekonstruktion aufzuklären.

8.2.5

Lage

Aufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie sollte die akuten chirurgischen Risiken, aber auch spätere medizinische Pro­ bleme ausführen. Bei primären Mastektomien empfiehlt es

8

60

8

Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu ­bestimmen und ggf. auf onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Das Absterben der Brustwarze und der Brusthaut bei der Mastektomie müssen mit ihren Konsequenzen der möglichen Re-Operation und des Implantatverlusts erläutert werden. Auch eine akute Infektion oder ein spät auftretendes ­anaplastisch-großzelliges Lymphom (ALCL) kann erneute Eingriffe nach sich ziehen. Beides sind sehr seltene Komplikationen, sollten aber erwähnt werden. Ästhetische Pro­bleme, wie bestehende oder zu erwartende Asymmetrien, Sicht- und Tastbarkeit, Rippling, Dislokationen oder Rotationen der Implantate müssen ebenfalls erwähnt werden. Es hilft auch, schriftlich festzulegen, welche Implantatform und ungefähre -größe, welche Inzision und Lage vereinbart wurde. Auch geplante Zweiteingriffe sollten immer mitverschriftlicht werden. Zeichnungen können die Aufklärung verständlicher machen und werden bei legalen Auseinandersetzungen häufig als Beweis für eine ausführliche Aufklärung gewertet. Es ist zudem wichtig, zu dokumentieren, dass möglicher­weise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. Die Kapselbildung und spätere Kapselfibrose ist ein ­implantatbedingtes Risiko, insbesondere nach Bestrahlung, und sollte auf jeden Fall verdeutlicht werden. Auch die Tat­ sache, dass höchstwahrscheinlich ein erneuter Eingriff mit Implantataustausch im Laufe der Jahre notwendig werden wird. 8.2.6

Präoperative Markierungen

Das Einzeichnen erfolgt an der stehenden Patientin. Bei der primären Rekonstruktion ist neben den Markierungen für die Mastektomiefigur für die Implantateinlage die Markierung der IMF und der medialen Brustgrenze notwendig. Die kontralaterale Brust sollte zur Orientierung immer mitmarkiert werden. Bei der sekundären Rekonstruktion nach Expanderein­ lage richtet sich die Markierung der IMF und medialen ­Grenze nach der kontralateralen Brust. 8.2.7

OP-Technik

Lagerung, Zugänge Bevor die Patientin in den OP eingeschleust wird, sollte das Team kontrollieren, ob die geplanten Implantate vorhanden sind. Es empfiehlt sich die Einrichtung eines Implantatlagers mit den gängigen Größen. Die meisten Firmen richten bei entsprechender Abnahme ein Konsignationslager ein. Standard ist die Allgemeinanästhesie. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach bei beidseitigem Vorgehen werden 2 HFGeräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Für die Implantat­ einlage ist ein intraoperatives Aufsetzen notwendig. Ein peri-

pherer venöser Zugang ist ausreichend. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt werden. Bei Implantateinlagen sind sterile Kautelen noch genauer als ohnehin zu beachten. Das Abkleben der potenziell kontaminierten Nipple und des Inzisionsbereichs mit OP-Folie wird von manchen Herstellern empfohlen. Auch der Handschuhwechsel direkt vor dem Einbringen des Implantats, das Annehmen und Handeln des Implantats nach Eröffnung der sterilen Verpackung nur durch eine OP-Pflegekraft und das Einlegen des Implantats in Antibiotikalösung oder PovidonJod-Lösung (unbedingt Herstellerangaben beachten) gelten als Maßnahmen, um die Keimzahl und damit eine potentielle Biofilmbildung zu reduzieren.

Primäre Implantateinlage Die Implantateinlage erfolgt über die vorhandene Mastektomieinzision. Bei der epipektoralen Lage ist die Tasche bereits auf dem Muskel geschaffen und muss ggf. verkleinert werden, da die Mastektomie ausgedehnter sein kann als das Implantat. Die Tasche kann vor allem lateral verkleinert werden. Resorbierbare Nähte reichen meist aus. In solchen Fällen ist die Einlage einer Redondrainage immer sinnvoll, da durch das innere Vakuum eine Verklebung erleichtert wird. Bei der subpektoralen Lage werden die horizontalen ­Ursprünge von den Rippen abgelöst. Eine proaktive Blut­ stillung erleichtert das Vorgehen. Die sternalen Ursprünge des Pektoralismuskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden, maximal aber bis zum 4. ICR. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Eine weitere Ablösung des Muskelgewebes medial kann das Implantat medial exponieren oder zu einer medialen Dislokation oder Symmastie führen. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis major abzuheben. Alle anderen Muskeln verbleiben am Thorax. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minor-Rands. Bei der submuskulären Präparation nach kranial kann eine Relaxierung durch die Anästhesie die Präparation etwas erleichtern. Bei monopolarer Dissektion kann man durch ein Zucken des kräftigen Muskels schnell in den Muskel geraten und damit Blutungen provozieren. Die Tasche soll nicht größer sein als die Implantatbasis. Ist die Tasche präpariert, wird die Redondrainage schon eingelegt. Das Probeimplantat (Sizer) kann in der gewünschten Größe eingelegt werden. Nach temporärem Hautverschluss mit dem Klammernahtgerät sollte die Patientin aufgesetzt werden. Wenn Implantatgröße und -form passen und der Hautmantel adäquat ist, kann dann die Patientin wieder in Rückenlage gebracht werden. Die Tasche sollte dann mit verdünnter Povidon-Jod-­Lösung gespült werden, wenn keine Kontraindikationen v­orliegen. Auch das Implantat wird in verdünnte Povidon-Jod-Lösung gelegt. Dies macht es nicht „steriler“, aber kann möglicherweise Kontaminationen beim Einbringen reduzieren. Nach Handschuhwechsel kann das endgültige Implantat eingelegt werden. Beim Einbringen sollte das Implantat möglichst wenig Hautkontakt haben. Wichtig ist, dass das Implantat hinter der Brust-

61 8.2 · Implantatrekonstruktion

warze oder dem späteren Brustwarzensitz zentriert ist und bei anatomischen Implantaten nicht rotiert ist. Das Implantat sollte keine Falten werfen. Die Hautnaht erfolgt in üblicher Form. Ist der Hautmantel nach Mastektomie minderperfundiert und eine sichere Implantatlage nicht zu gewährleisten, kann auch ein Expander eingelegt werden oder die eine Einlage postponiert werden.

Primäre Implantateinlage mit Matrix Matrices sollen den kaudalen Implantatpol stabilisieren. Neuerdings werden sie aber auch bei der epipektoralen Lage um die konvexe, ventrale Seite des Implantats gelegt und an die Thoraxwand genäht. Ob sich diese Technik durchsetzt, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Bei der subpektoralen Lage wird die Matrix, nach Entnahme und Bearbeitung nach den Angaben des Herstellers, zwischen Pektoralismuskel und Thoraxwand/IMF genäht. Die Matrix soll dabei das kaudale Implantat bedecken. Medial wird aufgrund des Pektoralismuskelverlaufs weniger Material benötigt als lateral, sodass die Matrix etwa dreieckförmig zurechtgeschnitten wird. Die Matrix sollte zum Ausmessen nicht auf die Haut der Patientin gelegt werden, um Kontaminationen zu vermeiden. Das Anpassen der Matrix kann bei liegendem Sizer erfolgen. Zunächst wird die Matrix kaudal in Höhe der Thoraxwand/IMF an der Scarpa-Faszie und lateral kaudal mit Einzelknopfnähten fixiert. Das Nahtmaterial kann resorbierbar sein (3-0 oder 2-0). Die Nähte sollten so gelegt werden, dass die Knoten nicht am Implantat liegen. Bei liegendem Sizer können dann die Nähte medial zwischen Matrix und Pektoralismuskel erfolgen. Der Sizer kann dann entfernt werden. Es erfolgt die Spülung mit der Tasche mit Povidon-Jod-Lösung, die Drainageeinlage, Handschuhwechsel und dann die Einlage des endgültigen ­Implantats in die Tasche. Nach genauer Positionierung des Implantats wird die Tasche zwischen Matrix und Pektoralismuskel komplett verschlossen. Diese Reihenfolge kann bei einer IMF-Inzision auch verändert werden: Die Matrix wird zuerst am Muskel fixiert und dann nach Einlage des endgültigen Implantats an der kaudalen Thoraxwand. Vor der Hautnaht sollte die Patientin nochmal zu einer letzten Einschätzung aufgesetzt werden. Dann kann die Hautnaht erfolgen.

Primäre Implantateinlage mit Autoderm ­(kaudalem Dermislappen) Kann zugleich mit der hautsparenden oder nipplesparenden Mastektomie eine Reduktion des Hautmantels in T-SchnittTechnik erfolgen (. Abb. 8.2.1), sollte die kaudale Dermis wie in 7 Abschn. 7.6 beschrieben als dermaler Hautlappen deepithelialisiert und kaudal gestielt erhalten werden (­ . Abb. 8.2.2). Nach Mastektomie wird der M. pectoralis major kaudal abgelöst (. Abb. 8.3). Nach submuskulärer Implantatplatzierung wird dieser Lappen dann mit Einzelknopfnähten gegen den Muskel genäht (. Abb. 8.4 und . Abb. 8.5). Ist der Lappen ausreichend hoch, kann das gesamte Implantat abgedeckt werden (. Abb. 8.6). In einigen Fällen reicht der Lappen lateral nicht bis an den Muskel. Bei sehr dünner

Haut kann es notwendig werden, diese Lücke mit ­Matrix zu verschließen, da sonst das Implantat an der Stelle „hernieren“ kann. Ist die Haut dick genug, kann auf eine zusätzliche Stabilisierung verzichtet werden. Bei Verwendung der kaudalen Dermis kann durch die Mastektomie die IMF aufgehoben werden. Es empfiehlt sich daher, diese mit ­einigen Einzelknopfnähten kaudal zu pexieren. Die Formung und Einnaht wird zudem verbessert, wenn die kaudale D ­ ermis des Lappens eingeschnitten wird. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass nur die Dermis inzidiert wird. Die Haut wird dann wie bei der Reduktionsplastik verschlossen (. Abb. 8.7).

Sekundäre Implantateinlage nach ­Expanderentfernung Die Inzision erfolgt über die vorhandene Narbe. Soll das Implantat in die gleiche Lage gebracht werden wie der Expander, kann ein Austausch stattfinden. Hierbei sollte beachtet werden, dass die Kapsel nicht zu fest ist und für das Implantat passt. Eine zu große Kapsel muss verkleinert werden, eine zu kleine erweitert. Ist ein Lagewechsel geplant, muss darauf ­geachtet werden, dass keine tast- und sichtbaren Kanten an den Übergängen entstehen. Konvertiert man z. B. von einer epipektoralen Expanderlage auf subpektorale Implantatlage, kann an dem Übergang zwischen Muskel und Haut kaudal eine Stufe entstehen. Andere Probleme können medial im Dekolleté auftreten, wenn ein Implantat in die Kapsel des Expanders gelegt wird und ein Rippling entsteht. Wenn möglich sollten Kapselan­ teile an der Thoraxwand bei einem Wechsel auf ein Implantat nicht entfernt werden. Bei ventralen Anteilen der Kapsel muss geschaut werden, ob sie für die Implantatabdeckung nützlich sein können. Die Einlage von Matrices ist auch beim Wechsel von Expander auf ein Implantat möglich.

Hybridrekonstruktion: Implantat ­ und Eigenfett Epipektorale Rekonstruktionen und Rekonstruktionen bei denen der kraniale oder kaudale Pol nicht ausreichend abgedeckt sind, können zusätzlich mit Eigenfett angereichert werden. Hierbei wird das Eigenfett in die Schicht zwischen Haut und Implantat gespritzt. Bei einer subpektoralen Lage kann auch kranial zwischen Muskel und Haut injiziert werden. Diese Form der Rekonstruktion aus Fremdmaterial und ­Eigenfett wird inzwischen gerne als Hybridrekonstruktion bezeichnet. Ob sich dieser Begriff durchsetzt, kann derzeit noch nicht eingeschätzt werden. 8.2.8

Nachbehandlung

Die Patienten können sofort aufstehen und sind mobil. Eine Thromboseprophylaxe sollte erfolgen. Eingelegte Drainagen können nach Drainagemenge entfernt werden. Ein BH ggf. mit Gurt ist sinnvoll. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus ­sowie Sauna- und Solarium-Besuche sollten für mindestens 6–12 Wochen vermieden werden.

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

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..Abb. 8.1  a Hautsparende Mastektomie mit primärer Implantat­ einlage und kaudalem Dermislappen (Autoderm). Geplante Reduk­ tion des Hautmantels in T-Schnitt-Technik. b Die kaudale Haut wird als dermaler Hautlappen deepithelialisiert und kaudal gestielt erhalten. c Nach der Mastektomie wird der M. pectoralis major kaudal ­abgelöst. Der kaudale Hautlappen liegt nach unten geklappt. d Submuskuläre Implantatplatzierung und (e) Naht des kaudalen Dermislappens gegen den Muskel. f Wenn der Lappen ausreichend hoch ist, wird das gesamte Implantat abgedeckt. g Die Haut wird dann wie bei der Reduktionsplastik verschlossen. Die Brustwarzen werden später rekonstruiert.

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..Abb. 8.2  SSM links bei invasivem Karzinom mit DCIS. Rekonstruk­ tion mit submuskulärem Implantat und Autoderm. Ergebnis nach ­ 3 Monaten. Das Ergebnis zeigt, dass die Einbeziehung der Gegenseite wichtig für die ästhetische Bewertung ist.

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..Abb. 8.3  SSM rechts bei invasivem Karzinom. Rekonstruktion nur mit submuskulärem Implantat. b Ergebnis nach 6 Monaten. c NippleRekonstruktion über Nipple-Sharing rechts und Augmentation links mit geringer periareolärer Straffung.

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

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..Abb. 8.4  SSM bds. und Rekonstruktion über submuskuläre Implantateinlage bds. bei invasivem Karzinom rechts. Die Implantate wurden auf Wunsch etwas größer gewählt. Rechts liegt das Implantat nach der Mastektomie etwa 0,5 cm tiefer.

a ..Abb. 8.6  SSM bds. Rekonstruktion mit Implantat und Autoderm nach T-Schnitt. Ergebnis nach 3 Monaten. Dog ears oder überschüssige

..Abb. 8.5  Invasives Karzinom rechts. NSM bds. und Rekonstruktion mit größerem anatomischem Implantat, submuskulär gelegen ohne Matrix. Ergebnis nach 9 Monaten.

b Haut (etwa rechts) können ohne Probleme nach Abschluss der Therapie korrigiert werden.

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..Abb. 8.7  SSM bds. mit Rekonstruktion durch Implantat und Autoderm bds. nach T-Schnitt. Ergebnis nach 9 Monaten.

8.2.9

Komplikationen

Die chirurgische Komplikationsrate bei primären Implantatrekonstruktion nach Mastektomie ist hoch. Je nach Datenlage liegt sie bei bis zu 30 %. Die Komplikationen sind unterschiedlicher Art und erfordern nicht immer eine operative Revision, aber sie potenzieren sich aus den beiden Eingriffen. Die Mastektomie hinterlässt einen dünnen, minderperfundierten Hautmantel. Dieser kann zu Wundheilungsstörungen führen. Betreffen diese die Brustwarze, kann auch sie nekrotisch werden. Liegt dann hierdurch oder durch andere Wundheilungsstörungen das Implantat frei, ist eine operative Revision unumgänglich. Die Implantateinlage führt wiederum zu einer Serombildung, die durch die Mastektomiehöhle gefördert wird. Die Einlage von Matrices oder anderen Fremd­ materialen können das Problem verstärken. Aus unserer Sicht ist daher eine engmaschige Wundkontrolle und ein schnelles

Eingreifen im Falle einer Komplikation notwendig; insbesondere wenn andere onkologische Therapien anstehen. Hierbei sollte ein Umstieg auf Eigengewebe eher früher als zu spät erwogen werden. Eine gescheiterte Implantat­ rekonstruktion wird in der akuten Situation selten mit einer erneuten Implantateinlage zu einem guten medizinischen und ästhetischen Ergebnis führen. Eine Konversion auf ­Eigengewebe oder der Verzicht auf eine Rekonstruktion sind gute Alternativen. Akute kleinere Hämatome können toleriert werden, ­größere Hämatome, die schmerzen, die Brust deutlich ver­ größern oder gar HB-wirksam sind, müssen ausgeräumt werden. Nach Ausräumung kann meist das gesäuberte Implantat wieder eingebracht werden. Akute Infektionen manifestieren sich meist nach­ 2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Brust schwillt an; Laborchemisch sind ein erhöh-

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

tes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der ­abstrichgerechten antibiotischen Behandlung eine rasche ­Revision notwendig. Die Entfernung und Ausheilung für mindestens 6 Wochen (manche sagen 6 Monate) und ­Re-Implantation auf der betroffenen Seite werden von uns bevorzugt. Bei Etablierung eines alternativen Konzepts kann natürlich auf die erneute Einlage verzichtet werden. Das Vorgehen erfordert lange Gespräche mit und viel Geduld von den Patientinnen. Bei chronischen Infektionen liegt eine leichte Rötung, immer wieder seröser Ausfluss und eine verzögerte Heilung vorliegt. Häufig bekommt man diese Situationen durch lokale antiseptische Maßnahmen und systemische antibiotische Therapie in den Griff. Allerdings führen gerade diese Infek­ tionen zu einer sehr schnellen Kapselbildung und ob dann eine spätere Implantateinlage zu dem gewünschten Erfolg führt, sei dahingestellt. In diesen Fällen sollte eine Konversion auf Eigengewebe überlegt werden. Ästhetische Komplikationen wie Asymmetrien können vorher vorhanden gewesen sein und durch die Operation ­verstärkt werden. Daher ist es wichtig, präoperative Asym­ metrien zu benennen und ihre Therapie zu klären. Eine ­präoperative Planung angleichender Operationen ist immer notwendig. Asymmetrien können aber auch durch nicht ­präzise eingebrachte und sekundär dislozierte oder rotierte Implantate entstehen. In solchen Fällen kann eine Revision notwendig werden. Tastbare Übergänge. Der Übergang zwischen dem Muskel als kraniale Abdeckung des Implantats und dem kaudalen Pol kann sicht- und tastbar sein. Dies ist vor allem bei dünnen Patientinnen und dünner Mastektomiehaut möglich. Hier kann ein Lipofilling abhelfen. Die Kapselbildung und die -fibrose ist ein implantat­ bedingtes Problem. Einige Implantate, die eine hohe Adhärenz zum Gewebe zeigen, z. B. die Biocell-Texturierung, ­können aber zusätzlich eine Doppelkapsel erzeugen. Dies entsteht durch mechanische Einwirkung an der Brust. Die vorhandene Kapsel reißt ein, es kommt zu einer Schwellung, Serom und häufig zu einer Rötung der Brust. Diese ist­ nicht infekt­bedingt. Nach einer gewissen Zeit gehen Rötung und Schwellung durch die Resorption des Serom zurück. An der Stelle des Risses entsteht eine Kapsel. Bei der Kapsel­ explantation ist dann an dort eine Doppelkapsel sichtbar.­ Eine Doppelkapsel wurde auch bei BIA-ALCL-Fällen beob­ achtet, sodass d ­­ as ALCL eine Differenzialdiagnose sein kann. Bei Verdacht sollte ein Ultraschall oder eine MRT-Unter­ suchung erfolgen. Das Serom um das Implantat sollte aspiriert und histologisch untersucht werden. Dem Pathologen sollte der Verdacht auf ein ALCL mitgeteilt werden, da derzeit nur eine CD30 I­mmunhistochemie das ALCL nachweisen kann. Die B ­ ehandlung eines ALCL erfolgt stets interdisziplinär, bein­haltet aber immer die chirurgische Resektion des Tumors, ­der Kapsel und des Implantats. Da es sich um eine relativ n ­ eue Erkrankung in Zusammenhang mit den Implantaten handelt, sind Diagnose und Therapie in der Ent­ wicklung, ­und Chirurgen sind angehalten, sich aktuell zu ­informieren.

Ein Rippling entsteht meist bei Implantaten mit weniger kohäsivem Gel. Sichtbar wird es vor allem bei schlanken ­Patientinnen in der epipektoralen Lage medial und manchmal lateral. Wobei die mediale Sichtbarkeit im Dekolleté liegen kann. Dies stört die Patientinnen meist. Eine Revision sollte einen Wechsel auf ein kohäsiveres, eher anatomisches Implantat subpektoral beinhalten. Liegt das Implantat bereits unter einem sternal abgetrennten Pektoralismuskel, kann ein Implantatwechsel auf ein kohäsiveres Gel und ggf. ein Lipofilling eine Besserung erzielen. Es handelt sich dabei aber um eine schwer zu korrigierende Situation. Das Bottoming out ist ein Durchrutschen des Implantats unter die IMF. Bei normal verschieblichen IMF geht damit die gesamte Brust nach kaudal. Beobachtet wird dieses Phänomen häufig bei mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten. Die mit Kohäsivgel gefüllten Implantate haben das Problem seltener. Zur Prävention ist beim Einbringen ein Fixieren­ der IMF sinnvoll. Eine Korrektur-Operation beinhaltet die Fixierung der IMF, aber meist auch einen Implantatwechsel. Auch eine kraniale Dislokationen ist bei Implantaten möglich. Hier sollte eine Revision mit Neuplatzierung des Implantats erfolgen. Die Animation Deformity, oder auch Jumping/Dancing Breast, ist eine Situation, in der die Patientinnen durch willkürliches oder unwillkürliches Anspannen des Pektoralismuskels die gesamte Brust bewegen können. Die meisten Patientinnen empfinden das als sehr unangenehm. Das Springen tritt vermehrt auf, wenn das Implantat am Muskel verklebt oder eine Matrix den kaudalen Implantatanteil abdeckt. Hierdurch entsteht eine komplette Implantatabdeckung, die den Ursprung des Pektoralis „verbreitert“ und so durch Muskelanspannung das Implantat und damit die Brust bewegen kann. Auch starke Kapselbildungen mit Adhärenzen am ­Pektoralismuskel können das Phänomen hervorrufen. Eine Prävention ist schwierig, da Schwächungen des Muskels kaum möglich sind und die Abdeckung gewünscht ist. Bei aus­ reichend dickem Hautmantel kann eine Korrektur in einem Implantatwechsel auf eine epipektorale Lage bestehen. Alternativ kann ein Wechsel nach einem Lipofilling erfolgen. ­Alternativ kann auf ein Eigengewebe umgestiegen werden. Bei der Symmastie kommen die Brüste medial zusammen. Der natürliche Busen ist aufgehoben. Dieses Problem entsteht, wenn die Implantattasche zu medial präpariert wird oder die Implantatbasis für die Brust zu groß ist. Eine Korrektur ist bei epipektoraler Lage durch einen Implantatwechsel in eine submuskuläre Positionierung möglich. In einigen Fällen ist der Verschluss der alten Implantattasche medial not­ wendig. Bei Symmastie in subpektoraler Lage ist meist der mediale Ursprung des Pektoralismuskel abgelöst worden. ­Dadurch rutscht das Implantat nach medial. Eine Korrektur ist schwierig. Ist ein Wechsel auf eine epipektorale Lage und Pexie des Pektoralismuskel medial möglich, ist das meist ­dauerhafter als eine Beibehaltung der Lage und Pexie der ­Implantattasche medial. . Abb. 8.8 bis . Abb. 8.17

67 8.2 · Implantatrekonstruktion

a ..Abb. 8.8  NSM bds.; Rekonstruktion mit Implantaten bds. und azellulärer dermaler Matrix (ADM) humanen Ursprungs. IMF-Inzision.

b Durch die Matrix erscheinen die Implantate akzentuierter. Drainagen lagen für 10 Tage. Ergebnis nach 3 Monaten.

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..Abb. 8.9  NSM bds.; Rekonstruktion mit Implantaten bds. und ADM porcinen Ursprungs. IMF-Inzision. Implantate wurden auf Wunsch grö-

ßer gewählt. Die Heilung war über eine Rötung der Haut bds. etwas verzögert, aber folgenlos. Ergebnis nach 6 Monaten.

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

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..Abb. 8.10  a NSM bds. über IMF Inzision. Auf Wunsch der Patientin Implantateinlage bds. submuskulär größer als die eigentliche Brust (475 cc anatomisch). b Oberflächliche Nipple-Nekrose rechts ohne Folgen. c Abheilung nach 6 Monaten. d und e Ergebnis nach 2 Jahren. Die Implantate zeigen sich akzentuiert. Beginnende Kapselbildung und Rippling (Pfeile). Möglicherweise wäre bei kleineren Implantaten eine solch frühe Reaktion etwas milder ausgefallen.

69 8.2 · Implantatrekonstruktion

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..Abb. 8.11  a NSM bds. über vertikale Inzision. Rekonstruktion mit leicht größerem Implantat als die eigentliche Brust. b Wundheilungsstörung links mit freiliegendem Implantat unterhalb der Brustwarze. ­ c Endergebnis nach Implantatentfernung, kurzer Heilung ohne Implantat und Re-Rekonstruktion bds. über kleinere Implantate.

..Abb. 8.12  a NSM bds. bei BRCA1 und primärer Chemotherapie. ­ b Bds. submuskuläre Implantateinlage mit ADM; Ergebnis nach 6 Monaten mit symmetrischer Form und adäquater Implantatlage. Keine Radiatio. c Nach 3 Jahren beginnende Kapselfibrose mit Dislokation der Implantate nach kranial und Abrutschen der Brusthaut über der Kapsel nach kaudal (Waterfall Deformity) vor allem rechts. Eine weitere Therapie kann eine Kapselentfernung und Implantatwechsel sein. Eine Konversion auf Eigengewebe ist ebenfalls eine gute Option.

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

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c ..Abb. 8.13  a Patientin mit bds. Karzinom und externer Implanta­t­ rekonstruktion bds.; rechts mit Latissimus dorsi. Links mit Implantat ohne ADM nach NSM. Jetzt mit linksseitiger Schwellung und Hämatom (Pfeil). Radiologisch und klinisch ausgeprägtes Serom ohne Anhalt für Rezidiv. Am ehesten handelt es sich um ein late seroma mit Doppelkapselbildung. Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Ausschluss eines Brustimplantat-assozierten (BIA) ALCL (7 Abschn. 8.2.9). b Im-

plantat und Doppelkapsel. Unter der bereits weggeklappten Kapsel sieht man eine zweite Kapsel direkt auf dem Implantat. Diese Doppelkapseln finden sich häufiger bei aggressiv texturierten Implantaten, da sie fester mit dem Gewebe verwachsen. Diese mechanische Eigenschaft wird auch als ursächlich für das BIA-ALCL diskutiert. c Ergebnis 6 Monate nach Kapselentfernung und Implantatwechsel auf ein weniger stark texturiertes, anatomisches Implantat.

71 8.2 · Implantatrekonstruktion

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..Abb. 8.14  a Patientin 2 Jahre nach prophylaktischer Mastektomie bds. und epipektoraler Implantateinlage (350cc, extern). Typisches Bild einer Kapselfibrose vierten Grades mit Schmerzen und tastbaren ­Kanten. b Typisches Bild nach Kapsel- und Implantatentfernung: Die

a ..Abb. 8.15  a Patientin mit submuskulärer Implantatrekonstruktion links mit Netz (extern). b Bei Anspannen des Pektoralismuskels wird ­ 1. die Muskelkante sichtbar und 2. zieht der Muskel die Brust nach ­lateral kranial. Diese Animation Deformity kann bei Kapselbildung

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Kapsel deformiert und komprimiert das Implantat. c Die Kapsel ist­ ­kräftig genug, das Implantat zu deformieren und zu falten. Im MRT entspricht das dem Linguini-Zeichen. Eine solche Deformierung muss nicht zwingend mit einer Ruptur einhergehen.

b submuskulär immer auftreten, ist aber deutlich verstärkt, wenn der kaudale Brustpol mit einer ADM oder einem Netz stabilisiert wird, da auf diese Art und Weise der Muskel quasi in seinem Ursprung verlängert wird.

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Kapitel 8 · Rekonstruktion mit F­ remdmaterial

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..Abb. 8.16  a Patientin mit Implantatrekonstruktion (extern). Auf­ gefallen waren Knötchen in der Axilla. Im MRT fielen dann Silikonome auf. Bei der Implantat- und Kapselresektion fanden sich bei der Gefäßdarstellung zur Eigengewebsrekonstruktion im ICR entlang der IMA verdickte Lymphknoten (intraoperativ mit Tusche gepunktet, Pfeil), die

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..Abb. 8.17  a Freiliegendes Implantat links mit Netzeinlage (extern). Eine konservative Therapie war nicht erfolgreich. Es erfolgte ein ein­ zeitiger Wechsel auf Eigengewebe. Danach komplikationslose Heilung. b Freilegendes Implantat kranial (extern), nachdem die verkalkte ­Kapsel die Haut perforiert hat. Es erfolgte die reine Implantatentfernung. c Freiliegendes Implantat rechts nach SSM und Aufbau mit Netz

die komplette Gefäßstraße nach kranial eingenommen haben. Es erfolgte ein axillärer Gefäßanschluss. b Das Implantat nach Eröffnung der Kapsel zeigt unklare Ablagerungen (evtl. altes Hämatom) und ein ­defektes Implantat. Die entfernten Lymphknoten zeigten Silikonein­ lagerungen.

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(extern). Die Haut ist durch mechanische Irritation und eine Kortisonbehandlung ausgedünnt. Es erfolgte der Wechsel auf Eigengewebe. In all diesen Fällen ist eine konservative Therapie nicht indiziert. Liegt ein Implantat frei, oder sezerniert es aus der Wunde, sollte eine zügige ­Revision mit Verfahrenswechsel eingeleitet werden.

73 Literatur

Literatur de Boer M, van Leeuwen FE, Hauptmann M, Overbeek LIH, de Boer JP, Hijmering NJ, Sernee A, Klazen CAH, Lobbes MBI, van der Hulst RRWJ, Rakhorst HA, de Jong D. Breast Implants and the Risk of ­Anaplastic Large-Cell Lymphoma in the Breast. JAMA Oncol. 2018 Jan 4. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.4510. Choi M, Frey JD, Alperovich M, Levine JP, Karp NS. „Breast in a Day“: ­Examining Single-Stage Immediate, Permanent Implant Reconstruction in Nipple-Sparing Mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2016;138:184e-91e Clemens MW, Nava MB, Rocco N, Miranda RN. Understanding rare adverse sequelae of Breast implants: anaplastic large-cell lymphoma, late seromas, and double capsules. Gland Surg. 2017;6:169-184. Nigro LC, Blanchet NP. Animation Deformity in Postmastectomy ImplantBased Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5:e1407. doi: 10.1097/GOX.0000000000001407 Rocco N, Rispoli C, Moja L, Amato B, Iannone L, Testa S, Spano A, ­Catanuto G, Accurso A, Nava MB. Different types of implants for reconstructive Breast surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 16;(5) Sbitany H, Piper M, Lentz R. Prepectoral Breast Reconstruction: A Safe Alternative to Submuscular Prosthetic Reconstruction following Nipple-Sparing Mastectomy. Plast Reconstr Surg. 2017;140:432-443 Sinha I, Pusic AL, Wilkins EG, Hamill JB, Chen X, Kim HM, Guldbrandsen G, Chun YS. Late Surgical-Site Infection in Immediate Implant-Based Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2017;139:20-28 Srinivasa DR, Garvey PB, Qi J, Hamill JB, Kim HM, Pusic AL, Kronowitz SJ, Wilkins EG, Butler CE, Clemens MW. Direct-to-Implant versus TwoStage Tissue Expander/Implant Reconstruction: 2-Year Risks and Patient-Reported Outcomes from a Prospective, Multicenter Study. Plast Reconstr Surg. 2017;140:869-877 Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, Elberg JJ. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction. Acta Oncol. 2008;47:704-8 Ter Louw RP, Nahabedian MY. Prepectoral Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2017;140(5S Advances in Breast Reconstruction):­ 51S-59S

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Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze Hisham Fansa, Christoph Heitmann

9.1

Welche Matrix?   – 76

9.2

Operation  – 76

9.3

Komplikationen  – 76

9.4

Besonderheiten  – 76

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_9

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Kapitel 9 · Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze

Durch die neuen Techniken der haut- und nipplesparenden Mastektomien ist die primäre Rekonstruktion der Brust zum Standard geworden. Neben Eigengewebe kann auch Fremdmaterial verwendet werden. Neben der Expanderrekonstruktion geht der Trend zur Direct-to-implant-Rekonstruktion. Bei der submuskulären Rekonstruktion lässt sich das Implantat im oberen Pol gut durch den Pektoralismuskel abdecken. Im kaudalen liegt das Implantat direkt unter der Haut und kann an der Grenze zum Pektoralis eine tast- und sichtbare Schwelle erzeugen. Bei der epipektoralen Lage hat das Implantat in der Mastektomiehöhle möglicherweise keinen Halt. In diesen Fällen kann man das Implantat mit Netzen oder azellulären Matrices stabilisieren. Die derzeitig erhältlichen Netze sind in unserer Erfahrung nicht optimal. Wir verwenden sie nicht. Die azellulären ­Matrices können humanen, porcinen oder bovinen U ­ rsprungs sein. In der Regel handelt es sich um Korium oder Faszie, das vom jeweiligen Spender entnommen und dann chemisch von allen zellulären Substanzen gereinigt wird. Es bleibt eine feste, flexible Matrix aus extrazellulären Substanzen. Diese kann das Implantat stabilisieren und den kaudalen Pol fixieren. Die Matrix muss, um einzuheilen, revaskularisiert werden. Der Prozess setzt voraus, dass 1. eine Revaskularisierung durch die Haut der Patientin bei ausreichender Durchblutung möglich ist, 2. die Matrix ausreichend adhäsiven Kontakt zur Haut hat, 3. keine mechanischen Irritationen die Neoangiogenese ­behindern, 4. die Matrix keine Inflammationsreaktion auslöst und 5. sich auch revaskularisieren lässt.

ist es wichtig, den Herstellerangaben zur Aufbereitung zu folgen, da jedes Material durch Herstellung und Denaturierung unterschiedliche Eigenschaften hat. 9.2

Operation

Die Operationen erfolgen wie bei der Implantatrekonstruk­ tion beschrieben (7 Abschn. 8.2.7). Bei der submuskulären Implantatlage erfolgt die kraniale Fixierung am Rand des M. pectoralis major und die kaudale an der Scarpa-Faszie der IMF. Wichtig ist das Belassen der Drainagen nach Menge.­ Zu viel Wundflüssigkeit reduziert in die Inkorporation der Matrix und erhöht die Komplikationsrate. 9.3

Komplikationen

Die Komplikationen entsprechen den bei der Implantatein­ lage beschriebenen. Eine wesentliche, von vielen Patientinnen als störend empfundene Komplikation ist die Animation ­Deformity (7 Abb. 8.15, . Abb. 9.1, . Abb. 9.2). Durch die Verlängerung des M. pectoralis major mit der Matrix nach kaudal führt die Muskelbewegung zu einer Mitbewegung der Brust. Diese Bewegung kann sehr ausgeprägt sein und schon bei normalen Armbewegungen auftreten. Diese Komplika­ tion wird auch als Grund gesehen, auf eine epipektorale Lage zu wechseln. Die Matrixeinlage kann aber auch zu inflammatorischen Reaktionen führen. Hierbei werden viele Mechanismen All diese Faktoren führen dazu, dass die Heilung, in der Regel ­diskutiert (Reaktion auf die Matrix selbst, auf die Denaturieja noch in Kombination mit einem zweiten Fremdkörper, rungsmittel oder Konservierungsmittel). Aus unserer Sicht dem Implantat, das in der Mastektomiehöhle schon nicht sollte bei solchen Reaktionen eher proaktiv revidiert­ werden und das Agens entfernt werden (. Abb. 9.3, . Abb. 9.4, ­ideal heilt, nicht immer komplikationslos vonstattengeht. Heilt die Matrix ein, bildet sie eine stabile Abdeckung­ . Abb. 9.5, . Abb. 9.6). des Implantats zwischen Pektoralismuskel und dem unteren Pol. Bei Re-Eingriffen kann man sogar die koriale Struktur 9.4 Besonderheiten mancher Matrices erkennen. 9.1

Welche Matrix?

Die Antwort ist schwierig, hängt von vielen Variablen ab und ist nicht abschließend geklärt. Die Studienlage ist nicht optimal; prospektiv randomisierte Studien zur Ermittlung von Komplikationen und der Qualität ästhetischer Ergebnisse ­liegen nicht vor. In Deutschland sind andere Matrices zugelassen als in den USA, wo die meisten Kohortenstudien e­ rfolgt sind und wo die meisten Operationen dieser Art stattfinden. Darüber hinaus haben viele Studienautoren einen Interessenkonflikt. Populär ist derzeit in Deutschland eine humane Matrix aus Leichenkorium. Wir verwenden bei Notwendigkeit eine bovine Matrix, die aus Perikard hergestellt wird. Damit konnten wir unsere Komplikationen reduzieren, allerdings nicht komplett vermeiden. Gleichgültig welche Matrix man wählt,

Neben den noch unklaren Langzeitergebnissen bei der Verwendung der Matrices ist die finanzielle Vergütung durch die Kostenträger (Stand 2017) derzeit nicht gegeben.

77 9.4 · Besonderheiten

..Abb. 9.2  Gleiche Patientin. Entferntes Netz. Konversion auf Eigengewebe. ..Abb. 9.1  Revision einer Kapselfibrose 4° mit Animation Deformity. Im Situs zeigt sich das Netz verknäult und komplett vernarbt.

..Abb. 9.4  Kapselfibrose. Hier zeigt sich das Netz eingeheilt. Die starke Kapsel und die Schmerzen machen allerdings eine Entfernung notwendig. Umstieg auf Eigengewebe. ..Abb. 9.3  Patientin mit Hauteinziehungen und chronischen Schmerzen durch das Netz. Bei diesen Revisionen ist es schwierig, das Netz von Haut zu lösen und diese zu erhalten. Konversion auf Eigengewebe hier.

9

78

9

Kapitel 9 · Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze

..Abb. 9.5  „Red breast syndrome“ als Reaktion auf die Matrix. Hierbei handelt es sich nicht um eine bakterielle Infektion, sondern eine inflammatorische Reaktion auf die Matrix. In einigen Fällen wird eine Kortisontherapie empfohlen. Wir bevorzugen eher die Entfernung der auslösenden Matrix und die Konversion auf ein anderes Verfahren.

..Abb. 9.6  Chronische Inflammation mit Rötung und Ödem der Haut nach bds. Matrix- und Implantateinlage bei prophylaktischer Mastektomie. Nach 6-monatiger Kortisontherapie (extern) erfolgten die Resektion und der Umstieg auf Eigengewebe.

79

Rekonstruktion mit ­Eigengewebe – ­ freie Lappenplastiken Hisham Fansa

10.1

Zeitpunkt  – 80

10.2

Perioperative Besonderheiten  – 81

10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4

Anamnese und Gerinnung  – 81 Intraoperatives Management  – 81 Lappenplastik  – 81 Blutdruck, Blutfluss  – 82

10.3

Anastomosen  – 82

10.3.1 10.3.2 10.3.3

Gefäßstiel  – 82 Venöse Anastomosen  – 83 Arterielle Anastomose  – 83

10.4

Postoperatives Management  – 84

10.5

Vaskuläre Komplikationen u ­ nd Management  – 84

10.6

Ästhetische Einschränkungen ­und Bestrahlung  – 86



Literatur  – 87

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_10

10

80

10

Kapitel 10 · Rekonstruktion mit E­ igengewebe – ­freie Lappenplastiken

Eigengewebe, oder auch autologes Gewebe, ist die beste und nachhaltigste Form der Rekonstruktion. Das Gewebe ist warm, weich und entspricht auch in der Haptik dem entfernten Gewebe. Eine Eigengewebsrekonstruktion verändert sich auch während des Alterungsprozesses natürlich. Es „sackt“ beispielsweise mit der Schwerkraft ab oder nimmt zu oder ab, je nach der körperlichen Gesamtkonstitution. Nachteilig ist, dass im Bereich der Entnahme eine Narbe entsteht. Die Entwicklung der Eigengewebsrekonstruktion der Brust zeigt aber, dass immer – sowohl von Chirurgen als auch von den Patientinnen selbst – nach der idealen Entnahmeregion gesucht wurde, in der ein Überschuss an Gewebe besteht und die resultierende Narbe möglichst unauffällig platziert ist. Die Entwicklung der Eigengewebsrekonstruktion begann mit gestielten Lappenplastiken. Es zeigte sich jedoch, dass die Stielung nicht immer die optimale Durchblutung trägt (TRAM-Lappen), oder aber das Volumen zur Brustrekon­ struktion nicht ausreicht (Latissimus-Lappen). Mit der Entwicklung der Replantations- und Mikrochirurgie wurden freie Lappenplastiken zur Routine. Zunächst wurden sie bei Defekten traumatischer Genese angewandt, dann auch für Defekte nach tumorbedingten Resektionen. Das Prinzip ist recht einfach. Bei der Resektion kann onkologisch sicher gearbeitet werden, der Chirurg muss keine Rücksicht auf mögliche lokale Stielungen nehmen. Ist der ­Defekt definiert, kann von einer entfernten Stelle das ideale Gewebe mit arteriellen und venösen Gefäßen entnommen werden. Im Defektbereich erfolgt der Gefäßanschluss mit dem Mikroskop an die Empfängergefäße. Meist ist es aus­ reichend, eine Arterie und eine Vene zu vernähen, um den neuen Gewebeblock wieder zu durchbluten. Selten muss eine zweite Vene angeschlossen werden. Durch diese „Freiheit“, keine Rücksicht auf onkologische Notwendigkeiten nehmen zu müssen und das best-geeig­ netste Gewebe verwenden zu können, sind die ästhetischen Ergebnisse meist besser. Heute ist die mikrochirurgische Präparation der Empfängergefäße, die Dissektion der Lappenplastik und der mikrochirurgische Gefäßanschluss Routine. Freie Lappenplastiken haben in der Brustrekonstruktion ­Erfolgsraten von über 98 %. In der Hand des Geübten erreichen freie Lappenplastiken in der Brustrekonstruktion aber nicht nur hohe Überlebensraten, sondern auch hohe ästhetische Zufriedenheitsraten. Dies liegt nicht nur an der standardisierten Operationstechnik in Zentren mit hohen Volumina. In der Regel handelt es sich auch um gesunde Patientinnen mit geringen Ko-Morbiditäten und nicht um intensivpflichtige Trauma-Patientinnen. Operationszeiten im Zwei-Team-Approach sind bei einseitigen mikrochirurgischen Standard-Rekonstruktionen selten länger als drei bis vier Stunden. Nachfolgend werden die Grundlagen der Mikrochirurgie und die gängigen „Workhorse“-Lappenplastiken dargestellt. Es gibt immer noch andere Lappenplastiken, die sicher auch ihre Indikationen haben, die wir aber in diesem Rahmen nicht erörtern wollen. In unserer Praxis haben sie sich ent­ weder nicht als geeignet erwiesen, oder sie stecken noch in

den Anfängen. Manche sind eher „Nischenlappenplastiken“. Für Interessierte haben wir die Veröffentlichungen zu diesen Lappenplastiken am Ende des 7 Kap. 12 markiert. Fazit Eigengewebe ist die beste und nachhaltigste Form der ­Rekonstruktion. Das Gewebe ist warm und weich. Eine Eigen­ gewebsrekonstruktion altert natürlich. Im Bereich der ­Entnahme entsteht aber immer eine Narbe. Freie Lappen­ plastiken haben in der Brustrekonstruk­tion Erfolgsraten von über 98 %.

10.1

Zeitpunkt

Wann ist der ideale Zeitpunkt für Eigengewebsrekonstruk­ tionen? Ist keine Bestrahlung geplant und die Rekonstruktion mit Eigengewebe indiziert, kann die Eigengewebsrekonstruktion primär erfolgen. Vorteil ist, dass die Gefäße und der Hautmantel von Voroperationen frei sind. So gelingt fast immer das beste ästhetische Ergebnis. Ist eine Bestrahlung geplant, kann nach neuesten Ver­ öffentlichungen auch eine primäre Rekonstruktion mit ­mikrochirurgischen Lappenplastiken erfolgen, wenn sie gut durchblutet sind. Das bestätigt unsere Erfahrungen der letzten 15 Jahre. Alle neueren Untersuchungen zeigen, ­ dass eine Radiatio dem gut perfundierten Lappen keine Probleme ­bereitet und das ästhetische Ergebnis nicht nennenswert r­ eduziert. Anders ist es bei Lappenplastiken, die nicht optimal perfundiert sind, z. B. einem gestielten TRAM. Hier kann es sinnvoll sein, die Rekonstruktion sekundär durchzuführen. Eine sekundäre Eigengewebsrekonstruktion kann mit und ohne primäre Erhaltung des Brusthautmantels erfolgen. Bei Erhaltung des Hautmantels nach Mastektomie wird zunächst ein Expander oder ein Implantat eingelegt. Dies dient als Platzhalter, sog. immediate delayed reconstruction. Weitere Maßnahmen können erfolgen, z. B. Bestrahlung und Chemotherapie. Etwa 6 Monate nach Abschluss der Bestrahlung kann dann der Wechsel auf das Eigengewebe erfolgen. Bei einer komplett sekundären Rekonstruktion erfolgt ­zunächst die Ablatio. Frühestens etwa 6 Monate nach Abschluss der Bestrahlung kann dann die Eigengewebsrekon­ struktion erfolgen. Nachteilig bei diesen Rekonstruktions­ formen sind: 1. Höhere Zahl der Operationen 2. Veränderungen, die durch die Narben, Implantate und Radiatio entstehen, erschweren die spätere Rekonstruk­ tion. 3. Fibrosen nach Radiatio können die Erreichung eines ­ästhetischen Ergebnisses erschweren. Vorteilhaft hingegen ist, dass die Rekonstruktion dann ohne mögliche Beeinträchtigung durch eine Strahlentherapie eingepasst werden kann. Eine sekundäre Eigengewebsrekonstruktion nach Ablatio ist allerdings fast immer möglich.

81 10.2 · Perioperative Besonderheiten

10.2

Perioperative Besonderheiten

Mikrochirurgische Eingriffe benötigen entsprechendes In­ strumentarium und ein OP-Mikroskop (mit 90°-Tubus). Entscheidend jedoch ist die mikrochirurgische Expertise des Operateurs und seiner Assistenz. Die Hebung der Lappenplastik muss bei ausgezeichneter Perfusion und minimaler Hebemorbidität erfolgen. Die Präparation der Empfängergefäße und die Anastomosen erfordern ein hohes Maß an Feingefühl. Am Ende steht die ästhetische Formung der neuen Brust. 10.2.1

Anamnese und Gerinnung

Mikrochirurgie ist inzwischen Routine. Die Präparation der Lappenplastik, der Empfängergefäße und die Anastomose sind hoch standardisierte Prozeduren. Dies gilt insbesondere für die Brustrekonstruktion. Es handelt sich um elektive ­Operationen bei in der Regel gesunden Patientinnen ohne Ko-Morbiditäten, bei denen eine ausreichende Vorbereitung und Planung erfolgen kann. Während früher mikrochirurgische Komplikationen im Vordergrund standen, befassen wir uns heute eher mit der Verbesserung der Ästhetik und der Vermeidung ästhetisch unzureichender Ergebnisse. Eine Patientengruppe ist jedoch überproportional von mikrochirurgischen Komplikationen und damit vom Lappenverlust betroffen. Es handelt sich hierbei um Patientinnen, die an einer Thrombophilie leiden. Bei ihnen kann sich die Virchow-Trias von Stase, Endothelschaden und erhöhter ­Viskosität/Hyperkoagulabilität in einer Gefäßthrombose ausdrücken. Meist gelingt es, die Patientinnen anhand einer ausführlichen Anamnese zu erkennen und – falls noch nicht ­erfolgt – einer Gerinnungsdiagnostik zu unterziehen. Häufig allerdings weisen betroffene Patientinnen bereits von selbst auf Thrombosen oder Lungenembolien hin. Eine sorgfältige Anamnese ist nicht nur wegen eines möglichen Lappenverlustes notwendig, sondern eben auch in Blick auf mögliche letale Komplikationen wie Lungenembolien und Schlagan­ fälle. Bei unklaren Befunden und positiven Anamnesen können die gängigsten Erkrankungen ohne viel Aufwand laborchemisch und genanalytisch überprüft werden. Zu beachten ist, dass die gängigen Globaltests (Quick, PTT, TZ) in der Regel Thrombophilien nicht erfassen: 55Faktor V-Leiden Mutation 55Protein S- und C-Mangel 55Hyperhomocysteinämie (medikamentös, diätetisch oder genetisch bedingt, dann meist MTHFR, Methylentetrahydrofolat-Reduktase-Mutation) 55Prothrombinmutation (20210A-Mutation) 55Antiphospholipidsyndrom (APS) 55Erhöhte Faktor-VIII Aktivität

Anamnese einer möglichen Thrombophilie anhand der Sapporo-Kriterien 55 Thrombose und/oder Lungenembolie 55 Schwangerschaft mit: –– Intrauterinem Fruchttod –– Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche –– Drei oder mehr aufeinanderfolgende unerklär­ liche Spontanaborte vor der 10. Schwanger­ schaftswoche

Es gibt zudem Hinweise, dass eine erhöhte Thrombozytenzahl und die Einnahme von Tamoxifen in der antihormonellen ­Behandlung des Mammakarzinoms eine erhöhte Lappenverlustrate herbeiführen. Einige Studien fordern daher perioperativ die Aussetzung der Tamoxifenbehandlung. Dies ist onkologisch sicher ohne Probleme möglich. 10.2.2

Intraoperatives Management

Leider liegen wenig evidenzbasierte Daten zum intraoperativen Management bei Lappenplastiken vor. Grundsätzlich sollten gemeinsam mit der Anästhesie Standard Operative Procedures (SOP) ausgearbeitet werden, damit bei wechselnden Anästhesisten die Richtlinien beibehalten werden. Neben grundsätzlichen Dingen, wie die ausreichende intraoperative Wärmezufuhr für die Patientin, Urinkatheter, und zwei periphere venöse Zugänge (idealer Weise am Fuß/Bein), sollte die Flüssigkeitssubstitution (bevorzugt Kristalloide) zwischen 3,5–6 ml/h/kg Körpergewicht in den perioperativen 24 h liegen. Höhere intraoperative Infusionsraten gehen mit einer erhöhten Lappenkomplikationsrate einher. Zu kolloiden ­Substanzen und Lappenplastiken in diesem elektiven Setting liegen keine Daten vor. Das Hämoglobin (HB) sollte nicht unter 10 g/dl und der Hämatokrit (HK) nicht unter 30 % ­fallen, wobei eine Bluttransfusion erst bei klinischen Problemen oder einem HB  70 mmHG, oder ein systolischer Druck von ≥ 120 mmHG. Zum einen soll damit das transplantierte Gewebe wieder gut durchblutet werden, zum anderen führt nach den derzeitigen Theorien ein hoher Druck zur Eröffnung der sog. Choke ­Vessels innerhalb der Lappenplastik und damit zu einer Erweiterung des transplantierbaren Lappenvolumens. Zur Steuerung des Blutdrucks während der Operation existiert kein einheitliches Vorgehen. Bei uns hat sich Noradrenalin bewährt. Dies scheint von allen Katecholaminen den geringsten Einfluss auf das Kapillarbett der Lappenplastik zu haben, sodass die Gefahr von Spasmen in der Lappenplastik gering ist. Um das Risiko zu minimieren, sollte die Gabe von Noradrenalin erst einsetzen, wenn die Lappenplastik gehoben und abgesetzt ist. Dies sollte über einen Perfusor appliziert werden. Die D ­ osierung richtet sich nach dem Blutdruck. Um lokale Spasmen am Lappenstiel oder am Empfängergefäß zu vermindern, ist die lokale Gabe von Papaverin (z. B. Paveron N) möglich. Papaverin ist ein cAMP-Phospho­ diesterase-Hemmer und wirkt entspannend auf die glatte Muskultur. Eine Gefäßdilatation und erhöhte Perfusion ist im Allgemeinen nach ca. 5 Minuten evident. Papaverin kann vorsichtig über die Gefäße geträufelt werden. Zusammen mit Heparin-Lösung fällt es aus, ohne allerdings Probleme zu verursachen. Papaverin sollte immer in eine Spritze aufgezogen werden, die nicht zur Injektion in die Gefäße oder die ­Lappenplastik verwendet wird, um eine versehentliche intraluminale Spülung zu vermeiden. Fazit Beim Anschluss der Lappenplastik sollte ein Mitteldruck von > 70 mmHG angestrebt werden. Noradrenalin kann zur Steu­

erung des Blutdrucks während der Operation eingesetzt ­werden, wenn die Lappenplastik gehoben ist. Lokale Spas­ men können mit Papaverin behoben werden. Papaverin ­sollte immer gesondert aufgezogen werden, damit es nicht mit anderen Mitteln am OP-Tisch verwechselt werden kann.

10.3

Anastomosen

Das Heben und anschließende Formen der Lappenplastiken sind die Schritte in der mikrochirurgischen Rekonstruktion, die sehr viel Erfahrung benötigen. Kern der Lappentransplantation sind aber die mikrochirurgischen Anastomosen. Sie sollten mit einem Mikroskop erfolgen und benötigen nicht nur Ruhe, sondern auch die entsprechende Weiterbildung. Mikrochirurgisches Operieren mag von außen für erfahrene Gefäß- oder Herzchirurgen einfach erscheinen, allerdings benötigt es viel Erfahrung und spezielle Techniken. Es handelt sich hierbei um komplette Transplantationen von „de-novo“ geformten Organen und nicht ausschließlich um Revaskularisationen; erkennbar nicht nur an den Venennähten, die­ in den anderen Disziplinen meist entfallen, sondern auch­ bei Komplikationen wie intravasalen Thromben oder „no-reflow“-Phänomenen. Zwischen dem Absetzen der Lappenplastik und dem Ende der Anastomosen ist die Lappenplastik nicht durchblutet und somit nicht mit Sauerstoff versorgt. Dieser Zeitraum sollte operationstechnisch so kurz wie möglich gehalten werden, da eine längere Ischämie einen möglichen Lappenverlust nach sich ziehen kann. In diesem Rahmen kann nur auf die gängigen Techniken eingegangen werden; spezielle Fragestellungen, wie End-zuSeit-Anastomosen oder Anastomosen bei Intimaschäden oder -verkalkungen bleiben mikrochirurgischen Lehr­ büchern vorbehalten. 10.3.1

Gefäßstiel

Der Gefäßstiel muss ausreichend präpariert werden. Am ­besten geschieht dies, wenn die Lappenplastik noch nicht abgesetzt ist. Ziel ist es, die Arterie und die Venen im Bereich der Anastomose zu separieren. Handelt es sich um eine Arterie und eine Vene, ist das relativ einfach. Man sollte darauf achten, dass im Bereich der geplanten Anastomose keine Abgänge vorliegen. Liegen zwei Venen vor, ist meist eine die „führende“. Meist transportiert sie mehr ab, ist etwas dicker als die zweite. Bei fast allen Lappenplastiken bestehen venöse Verbindungen zwischen beiden Venen, sodass meist die ­„führende“ Vene ausreicht. Die andere kann dann vorsichtig geclipt werden. Sollte dennoch aufgrund des fehlenden Abstroms durch die zweite Vene ein Stau auftreten, kann dieser Clip gelöst und eine zweite venöse Anastomose durchgeführt werden. Ist die Separation in situ nicht möglich oder ausreichend, kann der Gefäßstiel nach dem Absetzen der Lappenplastik unter dem Mikroskop präpariert werden. Im Bereich der

83 10.3 · Anastomosen

Anastomose sollten die Gefäße über eine kurze Strecke separiert werden. Eine Assistenz zum Gegenhalten der Gefäße kann hier hilfreich sein. Die Adventitia der Lappenarterie um das Lumen herum sollte etwas zurückgekürzt werden, damit sie sich bei der Naht nicht in das Lumen legt. Die Gefäße sollten vorsichtig mit Heparin-Lösung (s. o.) angespült werden, um mögliche Thromben zu entfernen. Eine Dilatation der Lumina mit einem Dilatator oder stumpfen Branchen eines Mikronadelhalters sollte dann erfolgen. Wir favorisieren eine Spülung des arteriellen Schenkels mit ca. 10 ml, bis es klar aus der Vene zurückkommt. 10.3.2

Venöse Anastomosen

Die venöse Anastomose sollte in einem Bereich erfolgen, in dem keine Venenklappen vorhanden sind, da diese die Thrombenbildung bei Stase begünstigen können. Auf die Empfängervene wird eine Bulldogklemme gesetzt und dann das distale Ende mit einem Clip, der der Vene entspricht, ­abgesetzt. Auch hier erfolgt eine Spülung, um Koagel zu beseitigen, und ggf. eine Dilatation. Vor der Anastomose sollten alle Abgänge der Vene oder Rami communicantes zu einer zweiten Begleitvene abgesetzt werden. Es kann sonst zu Abknickphänomenen am Empfängergefäß/Stiel kommen, die zu einer venösen Stase führen. Sollte die Vene genäht werden, entspricht die Technik der arteriellen Anastomose. Allerdings müssen die Nähte meist nicht so eng gesetzt werden, da der intravasale Druck geringer ist. Es empfiehlt sich hier ein Faden der Stärke 8-0 bis 10-0 mit kleinerer Nadel, je nach Lumen und Dicke der Venenwand. Nach dem Abschluss der Naht wird die Bulldogklemme entfernt und der venöse Blutstrom freigegeben. In unseren Händen hat sich die Verwendung eines mechanischen Kopplers bewährt. Dieser besteht aus einem wiederverwendbaren Applikator und aus zwei Einmalringen mit je 6 Pins, über die jeweils die Lappenvene und die Empfängervene gestülpt werden. Mit dem Applikator werden die Ringe dann aufeinander gepresst. Der nun geschlossene Ring verbleibt in der Patientin. Voraussetzungen für die Verwendung eines Kopplers: 1. Ausreichend großes Lumen; unter 1,5 mm ist eine Naht von Hand meist besser 2. Platz, um den Applikator über dem Lumen zu ­ platzieren Anastomosen mit schlechtem Zugang können meist schlecht gekoppelt werden. Über ein Messinstrument kann das Lumen der Vene ausgemessen und so die Größe des Rings bestimmt werden. Handelt es sich um weiche, nicht vernarbte Gefäße, kann das Lumen immer etwas über die Dilatation erweitert werden. Für die V. mammaria interna (IMV) und ihre Perforatorvenen sind meist 2–3 mm Koppler einsetzbar. Bevor man die Vene koppelt, sollten die Venenenden so voreinander liegen, dass sie nicht torquiert sind, d. h. dass die Stielvene und die Lappenvene so voreinander liegen, wie später auch der Gefäßstiel liegen soll.

Man sollte zunächst die meist flexiblere Lappenvene auf den Ring spannen und dann erst die Empfängervene. Die Lappenvene wird mit der geraden Mikropinzette durch das Lumen gezogen und dann auf einen gut zugänglichen Pin gestülpt. Mit einer gebogenen, an die Pins angepassten ­Pinzette kann die Venenwand so auf den Ring festgedrückt werden, dass das Lumen/die Intima ausgestülpt ist. Als Nächstes sollte die Pins auf der 120°-Position genutzt werden. Dann wird die restliche Vene aufgespannt. Ggf. muss zwischendrin gespült werden. Gleiches erfolgt dann mit der Empfängervene. Da diese meist kürzer ist, muss der Applikator sehr nahe am Lumen gehalten werden, damit keine Spannung auf die Vene kommt. Nach einer abschließenden Spülung, um mögliche Koagel zu entfernen, erfolgt die Kopplung durch Drehung der Applikatorschraube. Bevor der Applikator den Anastomosenring auswirft, sollte mit einem stumpfen gebogenen Klemmchen der Ring von oben noch einmal zusätzlich zusammengedrückt werden. Gleiches erfolgt nach Auswurf vom Applikator. Danach erfolgen die Entfernung der Bulldogklemme von der Empfängervene und die arterielle Anastomose. Ist eine venöse Kopplung nicht möglich oder nicht er­ folgreich, sollte eine Naht erfolgen. Zu langes Zögern und Probieren kann die Ischämiezeit unnötig verlängern und die Lappenplastik gefährden. Praxistipp

Bei der Verwendung eines Kopplers muss unbedingt ­darauf geachtet werden, dass keine Venenklappen im Lumen sichtbar sind. Da die Längsorientierung der ­Venen durch die Verwendung des Applikators manchmal schwieriger ist, muss ganz besonders darauf geachtet werden, dass die Venen ohne Torquierung auf die Ringe gestülpt werden, um keine Abflussbehinderung auszu­ lösen. Beim abschließenden Auswerfen aus dem Appli­ kator kann sich manchmal die Lappenarterie zwischen die Branchen des Applikators legen; diese muss dann vorsichtig vor Abschluss der Kopplung weggehalten werden.

10.3.3

Arterielle Anastomose

Die arteriellen Anastomosen sollten manuell genäht werden. Eine Fadenstärke zwischen 8-0 und 10-0 ist je nach Lumen sinnvoll. Bevorzugt werden Einzelknopfnähte. Zwei klassische Techniken sollen hier kurz dargestellt werden. Nach Setzen der Bulldogklemme auf die Empfängerarterie wird diese distal mit einem entsprechenden Clip abgesetzt und periluminär von der Adventitia befreit. Bei der „Flip-over“-Technik wird die Lappenplastik so platziert, dass sie mitsamt dem Gefäßstiel einfach um 180° gedreht werden kann. Hierdurch kann immer die jeweilige „Vorderwand“ unter Sicht genäht werden. Die Lappenplastik liegt z. B. kaudal der Brust und Empfängergefäße, der Stiel ist

10

84

10

Kapitel 10 · Rekonstruktion mit E­ igengewebe – ­freie Lappenplastiken

so vorgelegt, dass die Arterien voreinander liegen und der Operateur beginnt an dem Punkt mit der Naht der Vorderwand, der am weitesten von ihm weg ist. Er näht dann auf sich zu. Da die Rückwand offen ist, ist die Gefahr, diese zu greifen, recht gering. Nach Vollendung der Vorderwand wird die Lappenplastik um 180° nach kranial geschlagen, damit liegt die Rückwand der Arterie frei und kann nun in der gleichen Technik verschlossen werden. Die letzten beiden Nähte erfolgen als vorgelegte Nähte, damit beim Stechen das Lumen ­immer gesehen werden kann. Danach kann die Bulldogklemme entfernt und der Blutstrom freigegeben werden. Innerhalb von etwa 30 s sollte die Lappenplastik perfundiert und ein Rückstrom in der Vene zu beobachten sein. Dies kann mit einem Milking-Test vorsichtig überprüft werden. Vorsichtig wird die Vene distal der Anastomose mit zwei Mikropinzetten gehalten. Der Operateur okkludiert mit der Pinzette direkt nach der Anastomose die Vene und streicht das Blut mit der zweiten Pinzette von der Anastomose weg. Sodann okkludiert er mit der zweiten Pinzette die Vene und gibt mit der ersten den Blutstrom frei. Bei positivem Test fließt das Blut nun über die Anastomose nach. Dieser Test indiziert, dass ein guter arterieller Einstrom und venöser Abstrom vorhanden sind. Bei guter Perfusion kann der Lappen dann eingepasst werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Stiel nicht abknickt oder kinkt. Bei der „Rückhand-Technik“ wird die Lappenplastik meist kaudal der Brust temporär fixiert und der Stiel vor die Empfängergefäße gelegt. Der Operateur beginnt dann die Rückwand an der entferntesten Stelle in Rückhand-Technik zu nähen und näht ebenfalls auf sich zu. Ist die Rückwand vollendet, näht er die Vorderwand wieder von der entferntesten Stelle auf sich zu. Auch hier werden die letzten beiden Stiche vorgelegt, um das Lumen einzusehen. Die ersten Stiche bei dieser Technik zu setzen, ist manchmal etwas schwieriger, allerdings ist diese Technik sehr gut geeignet, wenn die ­Gefäßstiele kurz sind und eine „flip-over“-Technik nicht möglich ist, z. B. bei der Oberschenkellappenplastik, kurzen DIEP-Gefäßen oder einem „rib sparing approach“ mit kurzen Empfängergefäßen. 10.4

Postoperatives Management

Sobald die Kreislaufsituation es zulässt, können die Patientinnen aufstehen. Eine spezielle Antikoagulation außer der ­normalen Thromboseprophylaxe (z. B. niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Hochdosis) ist bei Patientinnen ohne Thrombophilie nicht notwendig. Unser Schema ist hier eine abendliche Heparin-Gabe in prophylaktischer Hoch­ risikodosierung (z. B. Enoxaparin, Clexane 40). Ab dem ­ersten postoperativen Tag erfolgt die Gabe von 100 mg ASS mittags. Patientinnen, die eine Thrombophilie haben und eine freie Lappenplastik erhalten, sollten speziell antikoaguliert werden. Hier kann eine zweimalige Heparingabe in prophylaktischer Hochrisikodosierung oder eine therapeutische Gabe erfolgen. Im Zweifel sollte ein Gerinnungsspezialist hin-

zugezogen werden. Die Antikoagulation soll den Lappenverlust, aber auch mögliche letale thromboembolische Komplikationen vermeiden. Andererseits muss die Antikoagulation Rücksicht auf die Operation nehmen. Eine Weiterführung der Antikoagulation wird auch nach der stationären Entlassung bis zur vollständigen Mobilisierung empfohlen. Um die Lappenperfusion zu monitoren, sollte in den ersten 24 h eine intensivierte Kontrolle erfolgen. Wir bevorzugen sichtbare Hautinseln der Lappenplastiken. Sollten diese nicht schon ohnehin in die Lappenplanung miteinbezogen sein, kann eine temporäre Lappeneinpassung mit kleiner Hautinsel erfolgen, die dann nach etwa 48 h entfernt wird. Technisch ist auch ein Monitoring über implantierbare Sonden möglich. Das Kabel zum Monitorgerät wird aus der Wunde geleitet und wird dann später gezogen. Andere markieren am Ende der Operation die Lage des Gefäßstiels und können so auf Station mit einem Taschendoppler die Perfu­ sion monitoren. Wieder andere monitoren gar nicht. Zur Verbesserung der Lappenperfusion sollten Hypo­ tonien (z. B. durch Medikation) vermieden werden. Bei ­Patientinnen mit Hypertoniemedikation kann ein Aussetzen erwogen werden. Lokale Wärme mit einer Wärmedecke oder einem „Fell“ kann fördernd auf die Lappenperfusion wirken. Auf jeden Fall beruhigt es die Patientinnen. 10.5

Vaskuläre Komplikationen ­ und Management

Das genaue Komplikationsmanagement mikrovaskulärer Operationen sollte den jeweiligen Lehrbüchern entnommen werden. Hier haben wir lediglich mögliche Lösungen bei ­spezifischen Problemen aufgeführt. Bei regelrechter Präparation treten die meisten vaskulären Probleme auf, wenn die Patientinnen 1. eine Thrombophilie haben (siehe Anamnese), 2. die Lappenplastik schon im Hebeareal minderperfundiert (weiß) oder gestaut (lila) war, 3. die Empfängergefäße Zustrom- oder Abstromprobleme aufweisen oder 4. das intraoperative Management der Hämodynamik ­inadäquat ist. Gefäßspasmus  Durch Exposition des Gefäßstiels, Präparation und nach dem Absetzen kann es zu Gefäßspasmen kommen. Diese können nach der Anastomose gut mit Papaverin behandelt werden. Das Beträufeln der Anastomose und des Stiels kann ohne Sorge vor Rebound-Phänomenen erfolgen. Nach Anastomosenfreigabe kann auch eine zusätzliche Blutdruckerhöhung die Perfusion verbessern. Minderperfusion  Grund ist meist ein Thrombus im Anastomosenbereich. Ist dieser verifiziert, sollte sofort eine neue Anastomose erfolgen. Nach Setzen der Gefäßbullies wird das betroffene Stück reseziert, die beiden Enden auf Thromben inspiziert und komplett von Thromben befreit. Dies kann mit einer feinen Pinzette oder dem Dilatator geschehen. In den

85 10.5 · Vaskuläre Komplikationen u ­ nd Management

Lappen sollte nochmal gespült werden. Lässt sich das leicht machen, ist vermutlich kein Thrombus in den Lappen gelangt. Man kann die erneute Anastomose durchführen. Hat man Zweifel am Fluss aus dem Empfängergefäß kann man die Bulldogklemme vorsichtig öffnen. Hat die Arterie keinen Flow, muss nach den Ursachen gesucht werden, ggf. ist eine Anastomose an einer anderen Arterie sinnvoll. Zunächst sollte man evaluieren, ob die abgesetzte, kaudale A. mammaria interna (IMA) einen ausreichenden Fluss aufweist. Ist das nicht der Fall, kann z. B. ein Wechsel von IMA auf den subskapularen Gefäßbaum erfolgen, oder umgekehrt. Eventuell findet sich sogar ein kranialer IMA-Perforator. Diese sind bei langen Stielen bei DIEP-Lappenplastiken immer eine gute Lösung. Die Verwendung von Thrombektomiekathetern nach Fogarty ist nur im Lappen und am subskapularen Gefäßbaum gut. Die Verwendung an der IMA und das damit verbundene Vorschieben nach kranial unter die Rippen ist gefährlich, falls das Gefäß einreißt. Die Blutung kann ohne Sicht kaum kontrolliert werden. Ist eine Thrombose auch im Lappen nachweisbar, kann eine isolierte Gabe von Lysemitteln (z. B. tPA, Tissue Plasmin Aktivator) in die Lappenarterie möglich sein. Um eine ­systemische Wirkung zu vermeiden, sollte die Vene eröffnet werden, damit die Mittel nicht in den Kreislauf gelangen. ­Alternativ oder auch zusätzlich kann die intraoperative i. v.Gabe von ASS (500 mg) erfolgen. War der Lappen schon im Hebeareal minderperfundiert, wird auch eine komplexe Manipulation im Empfängerareal wenig Verbesserung ausrichten. Zwar kann eine verbesserte Perfusion durch den kräftigen IMA-Fluss kurzzeitig Vitalität vortäuschen, wenn aber zu wenige oder zu schwache Perforatoren im Lappen eingeschlossen sind, wird es selten eine ­dauerhafte Verbesserung sein. Stauung  War die Lappenplastik im Hebeareal nicht gestaut,

ist es aber nach der Anastomose, liegt dies entweder an der venösen Anastomose oder am Abstrom in die Empfängervene. Meist findet sich ein Thrombus in der Anastomose, weil z. B. eine Klappe zur Stauung führte. Nach Resektion der ­betroffenen Stelle kann eine Neuanlage erfolgen. Selten ist ein mangelnder Einstrom für einen verzögerten Ausstrom verantwortlich. Aber auch das muss kontrolliert werden. Hat der Gefäßstiel zwei Venen und ist die eine nicht mehr nutzbar, kann ggf. die andere Vene genutzt werden. Bei manchen Patientinnen findet sich an der Empfängervene nach Voroperationen oder tumorbedingt eine Abflussbehinderung weiter kranial. In diesen Fällen kann versucht werden, die Vene weiter nach kranial freizulegen, die kaudale, abgesetzte IM-Vene zu verwenden, die zweite Vene zu nutzen oder den gesamten Anschluss an ein anderes Gefäßsystem, z. B. proximaler IMA-Perforator oder subskapularer Gefäßbaum, durchzuführen. Die Koppler haben sich für die Venen als sicher erwiesen. In seltenen Fällen kann es aber sein, dass man bei erneuter venöser Thrombenbildung auf eine Naht der Venen umsteigt. Ist die Lappenplastik bereits im Hebeareal vollständig ­präpariert und nur am Gefäßstiel hängend gestaut, sollte zu-

nächst überlegt werden, ob die Lappenplastik nicht zu groß für den Stiel und der Abstrom so für den Lappen zu viel ist. Der Lappen kann dann in seiner Größe angepasst werden. Ist das nicht der Fall, sollte eine zusätzliche oberflächliche Vene präpariert und für den Anschluss kranial geplant werden. Um eine geeignete Anschlussvene zu finden, sollte man eine ­Schablone des Lappens zeichnen und markieren, wo der Gefäßstiel ist und wo mögliche oberflächliche Venen nutzbar sind. Diese Schablone kann man dann an die Brust anlegen und schauen, wo man ggf. bereits im Vorfeld nach geeigneten venösen Empfängergefäßen suchen kann. Neben den bereits beschriebenen Gefäßen an der Brust ist auch die Transposi­ tion der V. cephalica und ihre Verwendung als Anschlussvene beschrieben worden. Früh-Hämatom an der Lappenplastik  Ein Hämatom an der

Lappenplastik kann neben einer normalen Blutung aus der Mastektomiehöhle oder dem Lappen auch ein frühes Symptom einer venösen Stauung sein. Bei venösem Stau, z. B. durch Kinking des Gefäßstiels oder durch einen Verschluss der Vene, kann bei intaktem arteriellem Zustrom die Lappenplastik das venöse Blut über die Gefäße der Lappenplastik abgeben. Es entsteht ein vorwiegend venöses (dunkelblaues) Hämatom an der Brust. Dieses ist meist schon sichtbar, noch bevor die Lappenplastik eine Veränderung der Monitor-/ Hautinsel zeigt. In diesen Fällen ist eine sofortige Revision angezeigt.

Interponate  Sowohl für die Arterie als auch für die Vene können Interponate verwendet werden, um Gefäße zu überbrücken. Diese Veneninterponate sollten vom Lumen her den Lappen- und Empfängergefäßen entsprechen und werden für die arterielle Interposition gegen die Klappenrichtung, für die venöse Interposition mit den Venenklappen verwendet. ­Venöse Veneninterponate können auch gekoppelt werden. Sowohl der Unterarm, das Hebeareal der Oberschenkellappenplastik (V. saphena magna und ihre Äste) sowie der distale Unterschenkel können als Hebeareal genutzt werden. Am Unterbauch (DIEP-Areal) finden sich lediglich am kaudalen Wundrand möglicherweise nutzbare oberflächliche Venen, die aber eher kurz sind. Aber auch die Hebung der kontralateralen inferioren epigastrischen Gefäße wurde für ein Interponat beschrieben. Bei jeder Gefäßrevision muss beachtet werden, dass die Stiellänge verkürzt wird und sich damit die geplante Lappenposition und das ästhetische Ergebnis verändern kann. Dies kann auch Einfluss auf zuvor eingepasste Hautinseln haben. Im Zweifel müssen sie angepasst oder deepithelialisiert werden. In solchen Fällen sollte die Lappenplastik nach vaskulären Gesichtspunkten eingepasst werden und zunächst temporär abgedeckt werden. Ist die Lappenplastik nach einigen Tagen vital, kann eine Hauttransplantation erfolgen. Man sollte als Chirurg bei einer Revision oder Komplikation nicht nur die Lappenplastik, sondern auch den gesamten Patienten, Operationsdauer und Operationszahl berücksichtigen. Es lohnt sich immer, für die Lappenplastik zu kämpfen. In manchen Fällen aber ist die frühzeitige Entfernung einer

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Kapitel 10 · Rekonstruktion mit E­ igengewebe – ­freie Lappenplastiken

a

a

10

b

..Abb. 10.2  a Patientin mit Karzinom rechts. Hautsparende Mastek­ tomie über die Brustwarze nach lateral hinaus und Rekonstruktion mit DIEP-Lappenplastik. b Ein Jahr nach der Bestrahlung, ohne Residuen unmittelbarer Strahlenfolgen. b

..Abb. 10.1  a Ausgangsbefund bei Karzinom links. Hautsparende Mastektomie und Aufbau mit DIEP-Lappenplastik. b Unmittelbarer Be­ fund nach Abschluss der Bestrahlung. Sichtbar sind die Rötung und das typische Ödem der Haut. Diese Reaktion ist ausgeprägter an der Mastektomiehaut als am Lappen, da jene vergleichsweise schlechter perfundiert ist.

nur schlecht oder nicht funktionierenden Lappenplastik besser für die Patientinnen. 10.6

Ästhetische Einschränkungen ­ und Bestrahlung

Das Ziel der Brustrekonstruktion ist eine ästhetische und symmetrische Brust. Daher muss die Einnaht und Formung der Lappenplastik diesen Zielen genügen. Ist im Vorfeld klar, dass eine Symmetrie nicht ausschließlich durch die Rekon­ struktion der betroffenen Brust zu erzielen ist, sondern die

kontralaterale Brust in die Planung miteinbezogen werden muss, sollte das mit den Patientinnen besprochen und geplant werden. Das Einpassen der Lappen muss auch immer berück­ sichtigen, dass die Durchblutung sicher bleibt. Würde eine Formung/Einpassung der Lappenplastik zu einer Beeinträchtigung der Gefäßsituation führen, sollte das postponiert ­werden. Das Einpassen richtet sich nicht nur nach der ästhetischen Vorgabe (Platzierung des Volumens), sondern auch nach der Stiellänge, den Anschlussgefäßen und vaskulären Problemen. Bei der Formung der Lappenplastik ist immer darauf zu achten, dass soweit möglich die IMF seitengleich fixiert wird. Auch das Dekolleté sollte symmetrisch geformt werden, da spätere Revisionen in diesem Bereich schwierig sind. Auch hier kann es sinnvoll sein, die Patientin intraoperativ auf­ zusetzen. Der Hautmantel sollte, soweit es geht, ebenfalls in der OP angepasst werden. Bei sekundären Rekonstruktionen oder Verfahrenswechseln von Implantat auf Eigengewebe

87 Literatur

können vorhandene Narben, MAK-Fehlpositionen und ­andere Probleme dazu führen, dass weitere Eingriffe zur Verbesserung der Ästhetik notwendig werden. Areale der Lappenplastik, die schlecht perfundiert oder gestaut sind, sollten entfernt werden, selbst wenn dies die ­geplante Form der Brust beeinträchtigt. Die Probleme der Minderperfusion oder Stauung sind schwerer zu korrigieren. Sollte nach der Rekonstruktion eine Bestrahlung notwendig werden, so kann nach unserer Erfahrung bei stabiler Lappendurchblutung die gesamte Lappenplastik mit ins Strahlenfeld einbezogen werden. In unserem Patientengut gab es hierdurch bisher keine ästhetischen Einschränkungen. Neuere Studien bestätigen dies. . Abb. 10.1, . Abb. 10.2 und . Abb. 10.3

Literatur a

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..Abb. 10.3  a Patientin mit Karzinom rechts. Ausgedehnte Haut­ resektion und Rekonstruktion mit DIEP-Lappenplastik. b Unmittelbar nach der Bestrahlung; die Grenzen des Strahlenfelds sind deutlich ­kranial und lateral sichtbar. c 3 Jahre später wünschte die Patientin eine Brustwarzenrekonstruktion. Hierbei zeigt sich keine Volumenver­ änderung oder ein Schrumpfen der Lappenplastik.

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Darstellung ­ der Empfängergefäße Hisham Fansa

11.1

A. mammaria interna (IMA)  – 90

11.2

A.-mammaria-interna-Perforatoren (IMAP)  – 92

11.3

Subskapularer Gefäßbaum  – 94

11.4

Andere Empfängergefäße  – 95



Literatur  – 96

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_11

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Kapitel 11 · Darstellung d ­ er Empfängergefäße

Die Darstellung der Empfängergefäße ist die Voraussetzung für den Anschluss der Lappenplastik. Die Standardgefäße sind heute die A. und V. mammaria interna. Korrekterweise lautet die Bezeichnung A. und V. thoracica interna, klinisch hat sich dieser Name aber nie durchgesetzt, da die Herzchirurgen hauptsächlich die englische Bezeichnung Internal Mammary Artery (kurz: IMA oder IMV für die Vene) verwenden und die IMA als Hauptspendergefäß für die BypassChirurgie des Herzens herangezogen wird. Nachfolgend wird zur Vereinfachung immer vom Anschluss an die jeweilige Arterie gesprochen, wie z. B. die IMA, gemeint ist aber immer auch der venöse Anschluss an die Begleitvene. Auch bei den Perforatorgefäßen handelt es sich um Arterie und Vene, manchmal auch von Nerven begleitet. Wenn möglich sollte der Anschluss aber an die Perforatorgefäße der IMA erfolgen, die durch die Interkostalmuskulatur und den M. pectoralis major nach brustwärts ziehen. Bei manchen Patientinnen sind die IMA oder ihre Perforatorgefäße aufgrund von Vernarbungen durch Bestrahlungen oder Kapselbildungen nicht zu verwenden. Alternativ bieten sich hier andere Gefäße an, z. B. die A. thoracoacro­ mialis, die A. thoracia lateralis oder der subskapulare Ge­ fäßbaum mit seinen Ästen die zum M. latissimus dorsi (A. thoracodorsalis) oder M. serratus anterior ziehen. Grundsätzlich kann ein mikrochirurgisch erfahrener Chirurg an jedem Gefäß anschließen, wobei aber auch die ästhetischen Notwendigkeiten der Brustrekonstruktion beachtet werden müssen, z. B. Positionierung und Volumen der Brust. Für die Gefäßdarstellung werden feine Instrumente be­ nötigt. Sinnvoll ist eine Dissektion mit Lupenbrille oder falls notwendig mit dem Mikroskop. Auswahl der Empfängergefäße Die Auswahl der Empfängergefäße ist wesentlich für das Gelingen der Lappenplastik. Alle Gefäße haben Vor- und Nachteile, aus unserer Sicht sind die folgenden Gefäße in der Reihenfolge am besten geeignet: 1. IMA-Perforatorgefäße: Sie liegen oberflächlich, ­haben einen guten Flow und sind schnell präpariert. Die Vene lässt sich koppeln. Die arterielle Anasto­ mose erfordert etwas mehr Aufmerksamkeit. 2. IMA selbst. Ein konstantes, zuverlässiges Gefäß­ system; liegt etwas tiefer und kann präparatorisch mehr Komplikationen verursachen. 3. Subskapulare Gefäße: A. thoracodorsalis und der Ast zum M. serratus anterior. Liegen bei primärer Mastektomie mit Axilladissektion bereits frei. Der Flow ist geringer als bei der IMA, die mediale Positionierung der Brust benötigt immer lange Gefäßstiele. Venenkopplung ist aufgrund des begrenzten Zugangs schwieriger. Verlust des M. lat. dorsi als Backup bei Verwendung der A. throacodorsalis. 4. A. throacoacromialis, A. thoracica lateralis oder die Perforatoren im Würinger-Septum sind eher BackupGefäße, falls die anderen Gefäße nicht nutzbar sind. 5. Kontralaterale IMA und Interponate als Ultima Ratio.

11.1

A. mammaria interna (IMA)

Die IMA entspringt aus der A. subclavia und verläuft auf der Pleura innerhalb des Brustkorbs von kranial nach kaudal. Auf Höhe des kaudalen Sternums zweigt sie sich auf in einen Ast für das Zwerchfell und die A. epigastrica superior (die den kranial gestielten TRAM-Lappenplastik versorgt und mit­ der A. epigastrica inferior anastomosiert, 7 Abschn. 13.2; . Abb. 11.1) Sie kann auf beiden Seiten des Sternums gemeinsam mit zwei Begleitvenen dargestellt werden. Ihre Verwendung ist aus der Herzchirurgie bekannt, wo meist die linke für die Revaskularisation des Herzens eingesetzt wird. Die Präparation der IMA nach Mastektomie bietet sich für die Rekonstruktion an, da sie 1. einen hohen Blutfluss aufweist, 2. konstant unmittelbar lateral am Sternum und 3. quasi am Wundgrund der Mastektomie ohne weitere Schnitterweiterungen lokalisiert ist. Je weiter kranial die IMA dargestellt wird, desto größer ist das Kaliber der Arterie und natürlich der Venen. Idealerweise bietet sich eine Darstellung zwischen dem 2. und dem 4. Interkostalraum (ICR) an. Hierzu muss zunächst der M. pectoralis major sternumnah über dem gewünschten ICR entlang seines Verlaufs ­gespalten werden. Dann kann ein Wundspreizer eingesetzt werden. Bei ausreichend großem ICR kann ein Rib Sparing Approach, also ein rippenschonender Zugang, gewählt werden (. Abb. 11.2). Für die Anastomose reicht eine Arterienund Venenlänge von 1–1,5 cm aus. Bei sehr eng stehenden Rippen, die nicht diesen Zugang bieten, ist eine Rippenentfernung sinnvoll (. Abb. 11.3). Für die Dissektion im ICR werden der externe und dann der interne Interkostalmuskel mit einer feinen bipolaren ­Pinzette reseziert. Manchmal findet sich dorsal ein weiterer

..Abb. 11.1  Koronare CTA. Der beidseitige Verlauf der IMA ist deutlich sichtbar. Sie zweigt sich kaudal in zwei Äste auf. Der eine läuft als A. epigastrica superior in der oberen Rektusmuskel und ist auch der Gefäßstiel für die klassische, kranial gestielte TRAM-Lappenplastik. Der rechte Pfeil zeigt den Ast zum Zwerchfell.

91 11.1 · A. mammaria interna (IMA)

..Abb. 11.2  Rib Sparing Approach zur IMA. Rechts liegt das Sternum. Im ICR wird der externe und dann der interne Interkostalmuskel über 1–2 cm reseziert. Die Zwischenrippenmuskulatur sollte komplett entfernt werden, damit ausreichend Platz für die Anastomose ist. Dorsal liegt die Pleura.

..Abb. 11.3  IMA-Darstellung mit Rippenentfernung. Die IMA liegt zwischen zwei IMV. Bei kleinem ICR kann sternumnah ein Rippensegment entfernt werden. Zunächst durchtrennt man das Rippenperiost im Rippenverlauf, klappt den kranialen Anteil nach kranial und dann den kaudalen nach kaudal. Mit dem Luer (Hohlmeißelzange) kann dann die knorpelige Rippe entfernt werden. Es sollte das dorsale Periost belassen werden. Erst wenn der knorpelige Anteil über eine Breite von 1–2 cm vorsichtig entfernt ist, kann das Periost mit Sorgfalt entfernt werden. Dies gelingt einfacher, wenn vorher die Gefäße im ICR dargestellt wurden. Meist „klebt“ eine der Venen dorsal an dem Periost und Blutungen können die Gefäße für den Anschluss unbrauchbar ­machen. Hier finden sich Aufzweigungen und Rami communicantes zwischen den beiden Venen. Dieses Bild findet sich häufiger in den kaudaleren Segmenten.

liegen. Diese Membran muss vorsichtig eröffnet werden. Die Gefäße können nun im ICR komplett präpariert werden. Die Arterie liegt zentral zwischen den beiden Venen. In den ­oberen ICR laufen die Venen parallel, in den kaudalen ICR finden sich häufig Verbindungen und Vereinigungen zwischen den Venen, die auch auf der Arterie laufen können. Hier findet sich manchmal auch nur eine Vene (. Abb. 11.4, . Abb. 11.5). Praxistipp ..Abb. 11.4  Beispielhafte IMA-Perforatoren am medialen Präpara­ tionsrand der Brust nach Mastektomie. Die IMAP entspringen der IMA, verlaufen dann Richtung Sternum, durchbohren die Interkostalmuskeln und den M. pectoralis major. Die Gefäße sind in den kranialen ICR meist kaliberstärker.

Muskel, der M. transversus thoracis. Auch dieser Muskel muss entfernt werden. Es empfiehlt sich, die Zwischenrippenmuskulatur komplett zu entfernen, damit später ausreichend Platz für die Anastomose ist. Der parallel zur Rippe verlau­ fende Interkostalnerv kann meist erhalten werden. Dorsal der Muskulatur findet sich eine Membran, unter der in Fettge­ webe eingebettet die Gefäße mit Lymphknoten und -gefäßen

Die Gefäßpräparation kann mit einem feinen Dissektor (z. B. feiner Overholt) und einer feinen bipolaren Pinzette erfolgen. Kleine Ligaclips können feine Abgänge gefäßnah clipen. Blutungen sollten auf jeden Fall vermieden werden, da sie aufgrund des hohen Blutstroms schnell außer Kontrolle geraten können und das Empfängergefäß unbrauchbar machen können. Im Falle einer unkontrollierbaren Blutung sollte das Gefäß zunächst mit einer Gefäßbulldogklemme versorgt werden. Erreicht man ­darunter keine Blutstillung, sollte es komplett geclipt oder unterbunden werden. Die Darstellung sollte dann in einem ICR weiter kranial erneut versucht werden.

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92

Kapitel 11 · Darstellung d ­ er Empfängergefäße

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Ist der ICR zu klein oder benötigt man ein längeres Empfängergefäß, kann sternumnah ein Rippensegment entfernt ­werden. Dies gelingt atraumatisch, da in diesem Bereich die Rippen knorpelig vorliegen. Wir bevorzugen zunächst die Darstellung der Gefäße im ICR und dann unter Sicht die ­Rippenentfernung. Man kann allerdings auch mit der ­Rippenentfernung beginnen und dann erst die Gefäße im ICR darstellen. Zunächst durchtrennt man das Rippenperiost im Rippenverlauf, klappt dann mit einem Raspatorium den kranialen Anteil nach kranial und dann den kaudalen nach kaudal. Mit einer Hohlmeißelzange nach Luer kann dann die knorpelige Rippe entfernt werden. Es sollte in jedem Fall das dorsale Periost belassen werden. Erst wenn der knorpelige Anteil über eine Breite von 1–2 cm vorsichtig entfernt ist, kann das Periost mit Sorgfalt entfernt werden. Dies gelingt einfacher, wenn vorher die Gefäße im ICR dargestellt wurden. Meist „klebt“ eine der Venen dorsal an dem Periost, und eine zu grobe Präparation kann zu Blutungen führen und die Gefäße für den Anschluss unbrauchbar machen. !!Cave

Dorsal der Gefäße liegt die Pleura. Diese sollte auf jeden Fall intakt bleiben. Kommt es zu einer Verletzung der Pleura, kann versucht werden, das Leck zu über­ nähen oder mit einem Faszien- oder Muskelstreifen und Fibrinkleber zu verschließen. Meist ist das aus­ reichend, und es muss keine Bülaudrainage gelegt werden. In jedem Fall ist der Anästhesist zu informieren und bei Bedarf ein Chirurg mit thoraxchirurgischer Erfahrung hinzuzuziehen.

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b

11.2

c ..Abb. 11.5  a Beispielhafter Anschluss eines Lappengefäßes an die linke IMA und ihre Begleitvene im Rib Sparing Approach. Die Zwischenrippenmuskulatur ist hier bereits entfernt. Die IMA (rechter Pfeil) wird hier von einer sich aufzweigenden Vene (linker Pfeil) begleitet. Dorsal liegt die Pleura. Sowohl Vene als auch Arterie müssen beim Rib Sparing Approch über die ganze Länge dargestellt und Abgänge geclipt werden. b Zunächst wird die Lappenvene (im Bild unten), dann die IMVene (im Bild oben) über den jeweiligen Ring gestülpt und fixiert. Das schwarze Bulldogklemmchen sitzt auf der proximalen IMVene; die ­distale IMVene ist geclipt. c Der linke Pfeil zeigt auf die venöse Anastomose; der rechte auf die arterielle Anastomose mit 9-0 Nähten.

A.-mammaria-interna-Perforatoren (IMAP)

Bis vor kurzem fanden die Perforatoren der IMA (IMAP) keine Verwendung. Inzwischen hat sich gezeigt, dass die kräftigen kranialen IMAP nicht nur eine eigene Lappenplastik durchbluten können, sondern auch als Anschlussgefäße geeignet sind. Wir nutzen sie nicht nur für die Brust, sondern auch als Empfängergefäße für Lappenplastiken am Hals und Kopf. Vorteile sind die unmittelbare Lage medial am Mastektomierand, die Vermeidung von Verletzungen tieferer Strukturen (Blutungen aus der IMA, Rippe, Pleura etc.) und die Erhaltung der IMA für möglicherweise notwendig werdende Herzbypässe. Die Anastomose ist etwas filigraner, allerdings eigenen sich die IMAP von der Lage und der Kaliberstärke sehr gut für Lappenplastiken mit kürzerem Stiel, wie der Oberschenkellappenplastik oder DIEP-Lappenplastiken mit kürzerem Stiel. Inzwischen verwenden wir bei mehr als 45 % aller Lappenplastiken die IMAP als Anschlussgefäße. Nicht nur bei der primären Rekonstruktion nach Mastektomie, sondern auch bei sekundären Rekonstruktionen findet man noch suffiziente IMAP. Ihre Verwendung führt zu keiner Minderperfusion der Brusthaut. Die IMAP haben meist einen hervorragenden Blutfluss und versorgen die Brustdrüse und das Sternum. Sie haben

93 11.2 · A.-mammaria-interna-Perforatoren (IMAP)

..Abb. 11.6  Axiale CTA. Darstellung der IMAP, der Brustdrüse und des Sternums. Sie laufen aus der IMA (Pfeile) durch die Interkostal­ muskeln und den M. pectoralis major zunächst in Richtung Sternum und biegen von dort in die Brustdrüse.

..Abb. 11.7  Axiale CTA. Die kaliberstärksten IMAP finden sich in 1. bis 3. ICR (hier im 1. ICR). Die kräftigen Arterien werden bei dieser ­Patientin von gut ausgeprägten Venen begleitet.

..Abb. 11.8  Sagittale CTA. Hier finden sich kräftige arterielle und ­venöse IMA Perforatoren auch für eine sekundäre Rekonstruktion.

ihren Ursprung in der IMA und perforieren die Interkostalmuskeln und den M. pectoralis major. Sie laufen aus der IMA durch die Interkostalmuskeln und den M. pectoralis major zunächst in Richtung Sternum (medial) und biegen von dort in die Brustdrüse (. Abb. 11.6) Die kaliberstärksten und verwendbaren IMAP finden sich im 1. bis 3. ICR und eigenen sich ab einem Arterienlumen von ca. 0,7–1 mm für den Anschluss. Die Venen sind fragiler als die Venen der V. mammaria ­interna und haben mehr Klappen, dennoch sind die IMAP-Venen aufgrund ihres Kalibers gut für den Anschluss verwendbar (. Abb. 11.7, . Abb. 11.8, . Abb. 11.9). Bei dünnen oder sehr hellhäutigen Patientinnen kann man die venöse Zeichnung der IMAP in den kranialen ICR bereits präoperativ sehen und den Verlauf markieren. Bereits während der Mastektomie erkennt man die IMAP medial. Sie können bei der Mastektomie meist geschont werden, oder wenn man sie „erwischt“ hat, mit einem Ligaclip versorgt, später noch genutzt werden. Wie alle Perforatorgefäße ­„erschrecken“ sich die Gefäße, wenn man sie präpariert, d. h., sie werden spastisch. Nach unserer Erfahrung hat es sich ­bewährt, sich bei den IMAP auf „den ersten Blick“ zu verlassen. Sind die Arterie (pulsierend) und die Vene (gefüllt) beim ersten „Erblicken“ kräftig, sind sie geeignet. Eine beim „ersten Anblick“ dünne Vene bleibt aber unserer Erfahrung dünn. Diese IMAP sollten dann nicht verwendet werden, da sich der Abstrom dann meist nicht verbessert. Sollten gut kalibrige IMAP nach der Präparation spastisch werden, kann Papaverin den Spasmus zuverlässig lösen. Falls die Darstellung erst in einer sekundären Operation stattfindet, sollte man sich an den ICR orientieren und die IMAP dort präparieren. Meist reicht die Länge von 1,5–2 cm. Die IMAP sind variabel; meist läuft ein sensibler Nerv mit den IMAP in die Drüse/Haut, manchmal finden sich nur eine Vene und eine Arterie. Manchmal findet man auch auf dem

..Abb. 11.9  Sagittale CTA. Bei dieser Patientin zeigt sich auch ein kräftiger IMA-Perforator im 4. ICR. Da in der CTA keine Begleitvene zu sehen, muss intraoperativ bei möglicher Verwendung zunächst die ­Exploration erfolgen, ob der IMAP geeignet ist. Man beachte die ­weiten Abstände der Rippen. Wenn auf die IMA zugegangen wird, ist der Versuch eines Rib Sparing Approach gerechtfertigt.

11

Kapitel 11 · Darstellung d ­ er Empfängergefäße

94

..Abb. 11.10 DIEP-Lappenanschluss an IMA-Perforator und Begleitvene (Pfeil). Die Vene ist gekoppelt. Die IMAP sind oben, die Lappen­ gefäße laufen nach unten.

11

Weg zur IMA gute IMAP unterhalb des M. pectoralis. Auch die kann man dann verwenden (. Abb. 11.10, . Abb. 11.11, . Abb. 11.12, . Abb. 11.13). Praxistipp

Beginnt man die Mastektomie medial, so können die IMAP meist schon dargestellt und geschont oder mit ­einem Ligaclip oder einer Gefäßbulldogklemme versorgt werden. Hat man Zweifel an der Qualität der IMAP oder ihrer Venen, oder findet man keine auf Anhieb, sollte man zügig auf die Präparation der IMA übergehen. Auch die Lage der IMAP in Relation zum Stiel der Lappenplastik muss bedacht werden. Findet sich beispielsweise nur ein IMAP im ersten ICR und verwendet man eine Lappenplastik mit kurzem Stiel, kann es sein, dass die Brust zu kranial platziert werden muss. In einem solchen Fall ist ein kaudalerer IMA Anschluss zu bevorzugen.

11.3

Subskapularer Gefäßbaum

Ist die Verwendung der IMA oder der IMAP nicht möglich, kann der Anschluss in der Axilla stattfinden. Dies war lange Jahre der Standardanschluss. Inzwischen ist der axilläre Anschluss eher die Ausnahme, muss aber als Rückzugstechnik beherrscht werden. Die Gründe gegen den axillären Anschluss sind folgende: 1. Um die neue Brust gut medial zu platzieren, benötigt man lange Gefäßstiele. Bei DIEP-Lappenplastiken erhöht das die Hebemorbidität. Bei kurzstieligen Alternativen benötigt man ggf. Interponate.

..Abb. 11.11  Anschluss einer ms-TRAM-Lappenplastik an IMA-Per­ forator und Begleitvene (links, Lappengefäße nach rechts verlaufend). Die Arterie hat ein Lumen von 0,5–1 mm. Der IMAP muss für die Anastomose etwas mikrochirurgisch dilatiert werden, die A. epigastrica ­inferior sollte man nicht dilatieren, um das Missmatch nicht zu ver­ größern und die Anastomose zu erschweren.

2. Der Blutfluss durch die axillären Gefäße ist zumindest anfangs geringer als bei der IMA. 3. Bei sekundären Rekonstruktionen muss die Inzision weit nach axillär gezogen werden, oder eine zweite, axilläre Inzision erfolgen. 4. Nach einer axillären Lymphadenektomie oder Bestrahlung ist die Gefäßdarstellung aufgrund der Narbenbildung ungleich komplexer und meist zeitraubend, auch kann ein Lymphödem des Arms bei voroperierter Axilla nicht ausgeschlossen werden. 5. Die Sicht und das Handling unter dem Mikroskop sind in der Axilla schwieriger. 6. Verwendet man die thorakodorsalen Gefäße, steht der M. latissimus nicht mehr oder nur noch eingeschränkt zur Verfügung. Es gibt aber auch Gründe für den axillären Anschluss. So ­liegen die Gefäße bei einer möglicherweise notwendig werdenden axillären Lymphadenektomie bereits freigelegt vor. Dies setzt allerdings eine primäre Rekonstruktion voraus. Mit der Zunahme der Sentinel-Lymphknotentechnik und der ­zukünftig wahrscheinlichen Reduktion axillärer Lymphadenektomien relativiert sich dieser Grund allerdings. Für den Gefäßanschluss eigenen sich die Endäste der­ A. und V. subscapularis. Dies sind die thorakodorsalen Äste zum M. lat. dorsi oder die Äste zum M. serratus anterior. Am einfachsten beginnt man die Präparation am Vorderrand des M. lat. dorsi. Wenn die Axilla voroperiert ist, sind die Vernarbungen hier meist nicht so ausgeprägt. Die thorakodorsalen Gefäße, meist eine Arterie und eine Vene, treten – begleitet vom N. thoracodorsalis – von der Unterseite von kranial in den Muskel ein. Die Gefäße können nun von kaudal nach kranial verfolgt werden. Ein Gefäßloop zum Anschlingen der

95 11.4 · Andere Empfängergefäße

a ..Abb. 11.12  a Spezieller Situs mit Darstellung der IMA und der IMAP mit ihren jeweiligen Begleitvenen. Für die IMA wurde der Rib Sparing Approach gewählt. Diese Präparation war nötig, weil die DIEP-Lappenplastik einen zusätzlichen venösen Abstrom benötigt hat. b Anschluss

b des DIEP-Gefäßstiels an die IMA und IMV (linker Pfeil), Anschluss der oberflächlichen Vene (in dem Fall SIEV) an die IM-Perforatorvene (rechter Pfeil). Mit diesem Verfahren benötigt man keine weitere Venenpräparation außerhalb des Brustsitus.

Gefäße erleichtert das Handling. Die Abgänge können nun mit Ligaclips abgesetzt und die Gefäße auf der gewünschten Länge freipräpariert werden. Etwa auf Höhe des Eintritts der thorakodorsalen Gefäße in den M. lat. dorsi ist der Abgang zum M. serratus anterior zu finden. Wenn dieser verwendet werden soll, kann er hier dargestellt werden. Hier verläuft der N. thoracicus longus, der auf jeden Fall geschont werden, muss um eine Lähmung des M. serratus ant. zu vermeiden. Die Äste zum M. serr. ant. sind meist sehr fein, sodass sie sich nicht immer für die Anastomose eignen. Wie bei den IMAP kann aber die Verwendung von Papaveron eine Auflösung der Spastik herbeiführen und damit eine adäquate Einschätzung der Verwendbarkeit ermöglichen. Praxistipp

Ist der Zugang in die Axilla mit dem Mikroskop schwierig, kann auch der gesamte OP-Tisch zur Gegenseite ­gekippt werden, um einen entspannteren und besseren Einblick zu erhalten. ..Abb. 11.13  Spezieller Situs bei Patientin mit ausgeprägter Kapselfibrose und Z. n. Radiatio. Zur Darstellung der rechten IMA und der Vene wurde die Rippe entfernt (Sternum ist rechts im Bild). Die Arterie ließ sich präparieren. Aufgrund der Adhärenzen war aber die IMV nicht von der Pleura zu lösen. Eine Anastomose wäre also nur mit großem Schaden möglich gewesen. Daher erfolgte die Präparation der Perforatorvene. Arterieller Lappenanschluss an die IMA und venöser Anschluss an die Perforatorvene.

11.4

Andere Empfängergefäße

In voroperierten Siten, bei Zweitlappenplastiken, Aplasien oder ausgedehnten Resektionen kann es sein, dass alternative Empfängergefäße verwendet werden müssen. Das können Perforatoren des Würinger-Septums (. Abb. 11.14) sein, aber

11

96

Kapitel 11 · Darstellung d ­ er Empfängergefäße

auch die thorakoakromialen Gefäße. Auch die IMA der ­Gegenseite kann verwendet werden. Interponate können auch primär geplant werden. Solche alternativen Anschlüsse sollten allerdings Ausnahmen bleiben.

Literatur

..Abb. 11.14  Gefäßanschluss einer Oberschenkel-Lappenplastik an einen Perforator aus dem Würinger-Septum links. Die Gefäße kommen oberhalb der Rippe aus der Tiefe und wurden für den Anschluss genutzt. Diese Perforatoren sind nicht immer nutzbar, passen aber sehr gut vom Lumen zur Oberschenkel-Lappenplastik.

11

Fansa H, Schirmer S, Cervelli A, Gehl HB. Computed tomographic angio­ graphy imaging and clinical implications of internal mammary artery perforator vessels as recipient vessels in autologous Breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2013;71:533-7 Fansa H. Supermikrochirurgie. In: Grundkurs Mikrochirurgie. Hrsg. ­Kneser U, Horch RE, Lehnhardt M. Springer Verlag Heidelberg 2015 Haddock NT, Teotia SS. Five Steps to Internal Mammary Vessel Preparation in Less than 15 Minutes. Plast Reconstr Surg. 2017;140:884-886 Sacks JM, Chang DW. Rib-sparing internal mammary vessel harvest for microvascular Breast reconstruction in 100 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 2009;123:1403-7 Vollbach FH, Heitmann CD, Fansa H. An Appraisal of Internal Mammary Artery Perforators as Recipient Vessels in Microvascular Breast ­Reconstruction-An Analysis of 515 Consecutive Cases. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4:e1144. doi: 10.1097/ GOX.0000000000001144

97

Freie Lappenplastiken Hisham Fansa, Christoph Heitmann

12.1

DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken  – 99

12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6 12.1.7 12.1.8 12.1.9 12.1.10 12.1.11 12.1.12

Indikation  – 99 Kontraindikation  – 100 Eigenschaften  – 100 Aufklärung  – 101 Planung und präoperative ­Markierungen  – 102 OP-Technik   – 106 Monitoring  – 114 Nachbehandlung  – 114 Komplikationen  – 115 Korrektur- und ergänzende Eingriffe  – 115 Schwangerschaft  – 116 Ergebnisse nach verschiedenen ­Lappenplastiken  – 116

12.2

Oberschenkel-Lappenplastik  – 133

12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.2.7 12.2.8 12.2.9 12.2.10

Indikation  – 133 Kontraindikationen  – 133 Eigenschaften  – 133 Aufklärung  – 134 Planung und präoperative ­Markierungen  – 134 OP-Technik für die klassische transversale Hautinsel  – 136 Monitoring  – 140 Nachbehandlung  – 140 Korrektur- und ergänzende Eingriffe  – 141 Ergebnisse nach Oberschenkel-­Lappenplastik  – 141

12.3

Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI)   – 150

12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5 12.3.6 12.3.7 12.3.8 12.3.9 12.3.10

Indikation  – 150 Kontraindikationen  – 150 Eigenschaften  – 150 Aufklärung  – 151 Planung und präoperative ­Markierungen  – 151 Technik   – 151 Monitoring  – 153 Nachbehandlung  – 153 Korrektur- und ergänzende Eingriffe  – 153 Ergebnisse nach fasziokutaner ­infraglutealer Lappenplastik  – 153

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_12

12

12.4

Lymphknotentransplantation  – 155

12.4.1 12.4.2

Therapie eines Lymphödems  – 155 Brustrekonstruktion und Lymph­knotentransplantation in einer ­Lappenplastik  – 156

12.5

Besondere Indikationen  – 157

12.5.1 12.5.2 12.5.3

Bilaterale Eingriffe  – 157 Ausgedehnte Defektdeckungen u ­ nd palliative Eingriffe   – 157 Ergebnisse nach besonderen Indikationen  – 158



Literatur  – 163

99 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

12.1

DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

Hisham Fansa, Christoph Heitmann

Die DIEP und ms-TRAM-Lappenplastiken sind Standard­ lappenplastiken in der Eigengewebsrekonstruktion. Die ersten TRAM-Lappenplastiken, transverser Rectus-abdominisMuskellappen, wurden mit einer queren Hautinsel am­ M. rectus abdominis kranial gestielt in die Brust transponiert. Die Durchblutung kommt bei der Lappenplastik aus der A. epigastrica superior. Nachteilig ist, dass die quere Unterbauchhautinsel eigentlich dominant aus der A. epigastrica inferior versorgt wird und die Anastomosen zwischen der superioren und inferioren epigastrischen Arterie nicht immer ausreichen, den Unterbauch komplett zu versorgen. Die ­Entnahme des gesamten Muskels und der Faszie führte ­mitunter zu Problemen der Bauchdecke, wie Bauchwandschwächen oder gar -hernien, konsekutiven Netzeinlagen oder Schmerzen. Aus der Verbesserung der mikrochirurgischen Techniken und der anatomischen Detailkenntnis resultierte dann die erste freie TRAM-Lappenplastik, die mikrochirurgisch zur Brustrekonstruktion transplantiert wurde. Bei den ersten dieser TRAM-Lappen wurden noch der gesamte untere M. rectus abdominis mitgehoben. Mit der Erkenntnis, dass die Blutversorgung des Unterbauchfetts über Perforansgefäße aus der A. epigastrica inferior erfolgte, wurden die Muskelanteile immer kleiner, sodass aus dem klassischen TRAM-Lappen, muskel- und fasziensparende (ms) Lappenplastiken wurden. Das Perforatorkonzept schließlich erlaubte die Hebung eines Unterbauchlappens nur noch an den Perforatoren ­gestielt, dem Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap (DIEP). Diese Technik ist heute der Standard. Ein Perforatorgefäß ist streng genommen immer ein Komplex aus Arterie und Vene, gelegentlich begleitet von einem Nerv. Die Durchmesser der Gefäße können zueinander variieren; dass eine Arterie ohne Vene oder eine Vene ohne Arterie vorliegt, ist anlagebedingt sehr selten, kann aber auch von Voropera­ tionen resultieren. Wenn sich ein gutes Perforatorgefäß findet, reicht dieses meistens aus, den Lappen gut zu durchbluten; in allen anderen Fällen verwendet man mehrere Perforatoren separiert oder einen kleinen Muskelanteil mit mehreren eingeschlossenen Perforatoren. Ziel ist neben der sicheren Durchblutung der Lappenplastik eine geringe Hebemorbidität am Bauch. DIEP und ms-TRAM-Lappen schaden dem Muskel kaum und erlauben fast immer einen Primärverschluss der vor­ deren Rektusscheide/Muskelfaszie, insbesondere kaudal der Linea arcuata. Damit hat die DIEP- gegenüber der gestielten TRAM-Lappenplastik zwei entscheidende Vorteile: 1. die Durchblutung ist deutlich besser und 2. die Komplikationsraten am Bauch sind signifikant ­geringer. Nachfolgend werden wir zur Vereinfachung immer von der DIEP-Lappenplastik sprechen. Auch bei den Perforatorge­

12

fäßen handelt es sich um Arterie und Vene, manchmal auch von Nerven begleitet. Die SIEA-Lappenplastik wird von der A. epigastrica ­superficialis (inferior) gespeist. Das Gewebe für die Lappenplastik ist das Gleiche wie bei DIEP und TRAM. Lediglich die Durchblutung ist eine andere. 12.1.1

Indikation

Brust  Eigengewebe aus dem Bauch häufig einsetzbar. Das

Volumen reicht meist aus, eine der Gegenseite entsprechende Brust zu rekonstruieren. Bei beidseitigen Rekonstruktionen kann diese Lappenplastik unabhängig von der bestehenden Brustgröße eingesetzt werden, da durch eine beidseitige ­Operation eine Symmetrie erzielt werden kann. Eventuell muss man straffende Mastektomietechniken miteinplanen. Die zukünftige Brustgröße sollte auf jeden Fall vorher mit der Patientin kommuniziert werden. Am besten geeignet sind primäre Rekonstruktionen bei haut- und nipplesparenden Mastektomien, da sie die Brusthaut weitestgehend schonen. Bei sekundären Rekonstruktionen muss Haut aus dem Unterbauch meist spindelförmig eingesetzt werden, um den Brusthügel entsprechend zu formen. Ist eine solche sichtbare Hautspindel nicht gewünscht, kann durch eine vorherige Expandereinlage (7 Abschn. 8.1) die ortsständige Haut gedehnt werden. Hierbei reicht es dann aus, den Expander epipektoral zu platzieren, da die Lappenplastik in dieser Position eingebracht wird. Die DIEP-Lappenplastik kann auch bei Defekten nach brusterhaltender Therapie (BET) genutzt werden, das Volumendefizit wieder zu ersetzen. Hierbei kann die DIEP-­ Lappenplastik auch mit nur einer Durchblutungszone transplantiert werden.

Hebeareal  Meist ist bei den Patientinnen genug Gewebe am Unterbauch vorhanden. Lediglich sehr schlanke, meist junge Patientinnen mit straffer Bauchtextur sind weniger geeignet für diese Technik. Das mögliche Entnahmevolumen kann durch einen manuellen Pinchtest eingeschätzt und mit dem Brustvolumen verglichen werden. Allerdings haben die meisten Patientinnen mit wenig Unterbauchvolumen auch kleinere Brüste, sodass auch dünnere Patientinnen durchaus geeignet sein können. Sind Unterbauch und Oberschenkelinnenseite als Hebeareal möglich, sollten die Präferenzen der Patientin und des Operateurs berücksichtigt werden. Ein stattgehabter Kaiserschnitt ist in unserer Erfahrung keine Kontraindikation für eine DIEP-Lappenplastik, auch Appendektomienarben, Rektusdiastasen oder kleinere Nabelhernien schließen die ­Rekonstruktion aus dem Unterbauch nicht aus. In der Anfangszeit der DIEP-Rekonstruktionen war es unüblich Patientinnen mit einem BMI von mehr als 30 mit einer DIEP-Lappenplastik zu operieren. Inzwischen wissen wir, dass bei schonender Bauchpräparation eine solche OP durchaus möglich ist. Meist profitieren diese Patientinnen von der Eigengewebsrekonstruktion verglichen mit der Implantatrekonstruktion.

100

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

12.1.2

Kontraindikation

Generell sollten Patientinnen, die eine Fettabsaugung am ­Unterbauch hatten, sorgfältig untersucht werden, ob die Voroperationen (Narben, Einziehungen, fehlendes Fettgewebe) eine Kontraindikation darstellen. In unserem Patientengut war bisher immer eine DIEP-Lappenplastik möglich. Eine vorangegangene komplette Bauchdeckenstraffung ist meist eine Kontraindikation. Mediane Laparotomien können eine Kontraindikation darstellen, wenn das Gewebe einer Bauchseite nicht ausreicht. Hier kann jedoch eine Angleichung der gegenseitigen Brust oder die Transplantation beider Unterbauchanteile an zwei Gefäßstielen erwogen werden. Bestehende oder operierte Bauchwandhernien stellen eher eine Kontraindikation dar. Durch die CT-oder MR-Angiographie (7 Abschn. 12.1.5) kann eine präoperative Einschätzung des Hebeareals erfolgen und die Eignung des Hebeareals bei möglichen Zweifeln ermittelt werden. DIEP-Lappenplastik

12

Indikation: alle Brustformen Hautinsel: 55 Meist transversal, selten vertikal (dann eher als VRAM) 55 Größe: 30–40 cm Breite möglich und 10–20 cm hoch, je nach Bauch Gefäßstiel: 55 A. und V. epigastrica inferior und ihre Perforatoren 55 Ursprung aus der A. iliaca externa bzw. der ­ A. femoralis; Stiellänge: je nach Perforatoreintritt in den Lappen bis zu 20 cm möglich

SIEA-Lappenplastik Indikation: alle Brustformen Hautinsel Unterbauch: 55 Größe: 20–25 cm Breite möglich und 10–20 cm hoch, je nach Bauch; meist perfundiert die gleichseitige SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) nicht über die Mittellinie heraus. Dies ist bei der Planung zu berücksichtigen. Die SIEA-Lappenplastik ist daher eher für kleinere Brüste oder bilaterale Rekonstruktionen geeignet. Gefäßstiel: 55 A. und V. epigastrica inferior superficialis (in der ­deutschen Anatomie eigentlich: A. epigastrica superficialis). 55 Ursprung aus der A. femoralis; Stiellänge: max. 5–7 cm.; meist dünnkalibrige Arterie. Anders als beim DIEP, wo der Stiel von unten in den Lappen ­eintritt, tritt der Gefäßstiel hier seitlich in den Lappen ein.

Besonderheiten: 55 Etwa 15 % der Patientinnen haben eine SIEA, die als Gefäßstiel für eine Lappenplastik geeignet ist und bei der die Perfusion für den Lappen als „halber Bauch“ ausreicht. 55 Die SIEA-Lappenplastik benötigt keinen Perforator aus dem Rektusmuskel. Beim Heben bleibt daher die Rektusscheide intakt. Das senkt die Hebemorbidität. 55 Da der Gefäßstiel von kaudal seitlich in den Lappen herantritt, ist seine Platzierung am besten an einen IMA-Perforator (IMAP) möglich, da diese auf dem M. pectoralis verlaufen. 55 Aufgrund der Form des Lappens und der Anschlussmöglichkeit an die A. mammaria interna (IMA) oder IMAP ist die optimale Verwendung folgendermaßen: Ein rechter SIEA-Lappen hat den Gefäßeintritt kaudal rechts. Er wird am besten um 90° mit dem Uhrzeigersinn gedreht in der linken Brust verwendet und an ­einen IMAP angeschlossen. Durch diese Technik gibt es kaum Gefäß-Missmatch und der Stiel passt in der Länge.

12.1.3

Eigenschaften

Durchblutung Die DIEP-Lappenplastik hat charakteristische arterielle und venöse Durchblutungseigenschaften, deren Kenntnis für eine erfolgreiche Transplantation notwendig ist. Die Perforatorgefäße durchbohren die Faszie und steigen dann durch das ­unterhalb der Scarpa-Faszie gelegene Fett und die Faszie selbst in das Unterhautfett auf. Unterhalb der Dermis liegt der vom Perforator gespeiste Gefäßplexus. Über diesen Gefäß­ plexus wird das Fett versorgt. Daher kann das Perforatorferne, u ­ nterhalb der Scarpa-Faszie gelegene Fett bei der ­Formung der Lappenplastik gefahrlos reseziert werden. Dieser aus dem tiefen epigastrischen Gefäßsystem gespeiste Plexus durchblutet auch über die Mittellinie hinaus. Liegt z. B. der Eintritt des Perforators links, so wird auch die rechte Seite über diesen Plexus versorgt. Dennoch existiert ein Durchblutungsgradient. Die am besten durchblutete Zone liegt um den Perforatoreintritt herum, die am wenigsten versorgte Zone auf der gegenüberliegenden Seite lateral. Diese Einteilung in 4 Zonen, ursprünglich von Hartrampf publiziert, wurde von Holm modifiziert: 55Zone 1 liegt unmittelbar um den Eintritt des Perforators in die Lappenplastik 55Zone 2 liegt auf der gleichen Seite des Perforatorein­ tritts. 55Zone 3 liegt auf der gegenüberliegenden Seite der Mittellinie und grenzt an Zone 1 55Zone 4 liegt an der lateralen gegenüberliegenden Seite. Meist ist die Durchblutung über die Mittelinie stabil, sodass Zone 1–3 sicher transplantiert werden können. Zone 4 kann

101 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

in der Regel reseziert werden, um Komplikationen aus schlecht durchbluteten Arealen zu vermeiden. >>Der Lappen sollte immer gut durchblutet sein. Areale,

die nicht gut oder zweifelhaft durchblutet sind, sollten entfernt werden. Lieber sollte die Lappenplastik kleiner werden als geplant, dafür sicher durchblutet. Diese Technik vermeidet, Fettgewebsnekrosen, Revisionen und schlechte Ergebnisse nach Bestrahlung.

Sollte später mehr Volumen gewünscht sein, kann später immer ein Lipofilling oder eine Implantateinlage erfolgen. In der Regel korrespondiert das oberflächliche, super­ fizielle mit dem tiefen Venensystem der Lappenplastik. Oberflächliche Venen transportieren dann in die tiefen ab, sodass der Abfluss in die Epigastrica inferior gewährleistet ist. In ­einigen Fällen aber reicht die Vernetzung zwischen den ­superfiziellen und tiefen Systemen nicht aus. Die Lappenplastiken sind dann nach Umschneidung am Bauch recht gestaut und damit bläulich. Es ist schwierig herauszufinden, welche Pa­tientinnen keine korrespondierenden Venensysteme haben. Eine gute computertomographische Angiographie (CTA) kann Hinweise geben, aber auch die Tatsache, dass bei man bei der kaudalen Umschneidung ausgeprägte oberflächliche Venen oder ausgeprägte inferiore superfizielle epigastrische Gefäßbündel (SIEA) findet, kann auf eine Dominanz des ­superfiziellen Systems hindeuten. Ein Perforator mit einer schwachen Vene kann auch ein Hinweis auf eine mangelnde Vernetzung der beiden Venensysteme sein. In diesen seltenen Fällen kann es sinnvoll sein, keinen einzelnen Perforator zu verwenden, sondern mehrere zu inkludieren, oder einen ms-TRAM zu heben. Auch sollte man erwägen, die kaudalen oberflächlichen Venen länger zu präparieren, in den Lappen miteinzuschließen und zusätzlich an der Brust zu anastomosieren. Alternativ kann auch eine Reduktion des Lappenvolumens auf Zone 1 und 2 eine Möglichkeit der sicheren Lappentransplantation sein. Beim SIEA-Lappen tritt die A. epigastrica inferior superficialis aus der A. femoralis durch den Hiatus saphenus aus und biegt nach kranial. Sie tritt damit von kaudal lateral in den Unterbauch ein, meist begleitet von 1–2 kräftigen Venen. Sie kann sowohl oberhalb als auch unterhalb der Scarpa-­ Faszie laufen. Das Gefäßbündel halbiert meist das Leistenband und wird von einigen Lymphknoten begleitet.

Gewebeeigenschaften Das Gewebe vom Unterbauch ist weich und gut formbar; es entspricht von der Haptik her der involuierten Brust. Es lässt sich gut formen, legt sich aber auch ähnlich wie das Brustfett in den Hautmantel. Damit entspricht es auch vom Tastgefühl der Brust. Kaudal, zur Symphyse und zur Leiste hin, ist der Unterbauch dünner als periumbilikal. Dieses Detail sollte man beim Einpassen in die Brust berücksichtigen. Das Kolorit der Haut ist meist etwas heller als die Brusthaut. Bei manchen Patientinnen kann die Region behaart sein. Da in der Regel der größte Teil deepithelialisiert wird, ist das meist nicht von Bedeutung. Bleiben haartragende Anteile an der Brust bestehen, können diese später neben den

12

­ b­lichen Methoden auch durch Laserenthaarung oder andere ü dauerhafte Techniken entfernt werden. Die Lappenplastik bleibt in der Regel volumenstabil. Eine Schrumpfung der rekonstruierten Brust konnte im eigenen Patientengut bei stabilem Körpergewicht nicht gesehen ­werden, sodass die bei der Rekonstruktion erzielte Größe konstant bleiben sollte. Sollte nach der Rekonstruktion eine Bestrahlung not­ wendig werden, so kann nach unserer Erfahrung bei stabiler Lappendurchblutung die gesamte Lappenplastik mit ins Strahlenfeld einbezogen werden. In unserem Patientengut gab es hierdurch bisher keine ästhetischen Einschränkungen. Neuere Studien bestätigen dies. 12.1.4

Aufklärung

Die Aufklärung erfolgt grundsätzlich mit für die Patientinnen verständlichen Worten. Beispielsweise Bluterguss anstelle­ von „Hämatom“ oder Wundwasseransammlung anstelle von „Serom“. Sie umfasst die Standardrisiken der Brustoperation und der Lappenhebung, wie Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Erfolgt eine primäre Mastektomie, ist über ein Absterben der Brusthaut und des Nipple-AreolaKomplex aufzuklären. Da Asymmetrien zur Gegenseite entstehen können, sollte darauf hingewiesen werden. Bei primären Mastektomien empfiehlt es sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Die Lappenplastik, also die neue Brust, kann komplett ­absterben. Patientinnen sollten schonungslos darauf hin­ gewiesen werden. Meist kann allerdings mit dem Hinweis auf die Erfolgsraten den Patientinnen die Angst genommen werden. Später notwendig werdende Angleichungen sollten ebenfalls vor der ersten Operation erwähnt und ihre Nennung dokumentiert werden. Kommt es zu einer postoperativen ­Bestrahlung, so bleibt die neue Brust meist stabil, allerdings können sekundäre Veränderungen wie Schrumpfungen nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Fettgewebsnekrosen der Lappenplastik sind bei guter Lappendurchblutung selten, sollten aber als „eingeschmolzenes Fettgewebe“ auch in der Aufklärung Erwähnung finden. Im Hebeareal kann es zu punktionswürdigen Seromen kommen. Bauchwandschwächen oder -hernien sind mit den ms-TRAM- und DIEP-Lappenplastiken sehr selten geworden, die Gefahr sollte aber erwähnt werden. Ein Taubheits­ gefühl unterhalb des Nabels, das vor allem in den ersten ­Wochen verbleiben kann, sollte thematisiert werden, ebenso wie das Tragen eines formenden BH und einer Miederhose für ungefähr 6 Wochen. Die Nachbehandlung, also beispielsweise ab wann man Aufstehen darf oder wie man am besten anfangs sitzt, sollte auch Erwähnung finden.

102

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

12.1.5

Planung und präoperative ­Markierungen

CTA und andere präoperative ­Perforator-Visualisierungen

12

Der Verlauf der A. epigastrica und die Position des idealen Perforators sind anatomisch sehr variabel. Die Planungs­ sicherheit kann daher erhöht werden, wenn man den Verlauf im Vorfeld bestimmen kann. Unter allen präoperativen ­Darstellungen der Lappengefäße hat sich die CTA durchgesetzt. Zwar können Doppler- oder Farbduplexuntersuchungen einen Hinweis auf den Perforatorverlauf geben, allerdings sind diese Techniken untersucherabhängig und nicht immer in der Lage, den wirklich besten Perforator aufzuspüren. Auch die MR-Angiographie ist probat, hat aber sich aber aufgrund der Untersuchungsdauer, der -kosten und der noch nicht optimalen Darstellungen der Perforatoren im Vergleich zur CTA bisher nicht durchgesetzt. Einmal etabliert, liefert die gute CTA standardisiert wertvolle Informationen zum Verlauf der A. epigastrica inferior und zu den besten Perforatorgefäßen. Die Darstellung kann in allen Ebenen und auch in 3D erfolgen. Die CTA erfasst auch mögliche Rektusdiastasen und Nabelhernien. Die Position des Nabels erlaubt eine gute Orientierung. Es lohnt sich, die CTA gemeinsam mit einem bestimmten Radiologen einzuführen und dann alle weiteren CTA-Untersuchungen dort durchführen zu lassen. Nur so kann die notwendige Qualität erreicht werden. Nachteilig sind die notwendige Strahlendosis und die Verwendung von Kontrastmittel. Allerdings kann die CTA auch gemeinsam mit einer Staging-Untersuchung erfolgen, die heute in der Regel als CT erfolgt. Die CTA erleichtert die ­Suche nach dem oder den guten Perforatoren und kann damit die Hebezeit der Lappenplastik reduzieren. Gerade in der ­chirurgischen Weiterbildung ist die CTA ein geeignetes Tool, die Hebung der DIEP-Lappenplastik zu erlernen. Während erfahrene Operateure eine CTA bei einseitigen Lappenplastiken weniger benötigen, ist sie für beidseitige Lappenplastiken auch für den erfahrenen Operateur von Hilfe. Die CTA zeigt den Verlauf der A. epigastrica inferior. ­Diese tritt kaudal lateral in den Muskel ein. In der koro­ naren  Ebene zeigt sich, ob sich die Epigastrica im Muskel ­aufzweigt  (. Abb. 12.1). Idealerweise, aber leider selten, entspringt der zu verwendende Perforator direkt ohne ­ langen intramuskulären Verlauf an der A. epigastrica. Meist aber zweigt sich die Epigastrica im Muskel in 2–3 Äste auf, von denen dann die Perforatoren entspringen (. Abb. 12.2). Moon und Taylor ­haben diese Verläufe 1988 eingeteilt. Bei gleichartigen Per­foratoren kann in Kenntnis des Verlaufs ­derjenige mit dem geringsten präparatorischen Aufwand ­gewählt werden. In der sagittalen Ebene lässt sich die Lage der Epigastrica zum Muskel darstellen. So kann man vorher sehen, ob ein langstreckiger intra- oder submuskulärer Verlauf vorliegt. In der sagittalen Ebene lassen sich aber auch die oberflächlichen Venen und die oberflächliche epigastrische Arterie (SIEA, Superficial Inferior Epigastric Artery) darstellen (. Abb. 12.3,

..Abb. 12.1  Koronare CTA. Die A. epigastrica inferior tritt von lateral in den Rektusmuskel ein. Hier zeigt sich ein Verlauf (Pfeile) ohne Aufzweigung. Die Perforatoren um den Nabel (N) sind quasi die Endäste der Arterie.

..Abb. 12.2  Koronare CTA. Hier ist die A. epigastrica nicht so kaliberstark wie in . Abb. 12.1. Die Arterie zweigt sich in zwei Endäste (Pfeile) auf. Diese ziehen nach medial und lateral.

..Abb. 12.3  Sagittale CTA. Die A. epigastrica inferior verlauft unterhalb des Muskels (rechter Pfeil) und gibt nach einem kurzen Durchtritt durch den Muskel den Perforator in das Fettgewebe ab (linker Pfeil). Der Nabel liegt etwa 2 cm darüber.

103 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

..Abb. 12.4  Sagittale CTA. Der venöse Perforator zeigt eine Kommunikation mit den oberflächlichen Venen der Subkutis. Das oberflächliche ist also mit dem tiefen System verbunden.

..Abb. 12.6  Sagittale CTA. Es zeigt sich die SIEV (Pfeil). Direkt dorsal davon zeigen sich kleinere Äste der SIEA, wieder darunter Lymph­ knoten.

..Abb. 12.5  Sagittale CTA, gleiche Patientin wie . Abb. 12.4. Es zeigt sich die Kommunikation des venösen Systems mit dem oberflächlichen SIEV-System.

..Abb. 12.7  Axiale CTA, gleiche Patientin wie . Abb. 12.6. Die SIEV ist gut auf beiden Seiten sichtbar. Links deuten sich dorsal der SIEV Äste der SIEA an. Diese verlaufen nach lateral, aus dem eigentlichen Lappenvolumen heraus. Damit sind sie für die Rekonstruktion nicht geeignet.

. Abb. 12.4, . Abb. 12.5). Bei einer guten CTA kann man den

..Abb. 12.8  Axiale CTA. Ausgeprägter periumbilikaler Perforator mit Arborisation (Pfeil) in seiner venösen und arteriellen Phase. Bei diesem Verlauf entspringt der Perforator direkt aus der medial verlaufenden A. epigastrica inferior. Das Heben ist damit ohne ausgeprägte Muskelverletzung möglich. Nebenbefundlich finden sich kräftige lumbale Perforatoren.

Verlauf der SIEA im Lappen sehen und einschätzen, ob der Verlauf eher lateral oder zentral in das Hemiabdomen strahlt (. Abb. 12.6 und . Abb. 12.7). In der CTA sichtbare ­SIEA-Arterien können meistens vom Kaliber her verwendet werden. In der axialen Schichtung lassen sich die Perforatoren am einfachsten lokalisieren. In der arteriellen Phase zeigt sich der Gefäßkaliber gut, aber auch der venöse Abstrom lässt sich idealerweise darstellen (. Abb. 12.8). Man sieht ihren Austritt aus dem Muskel ins Fettgewebe. Häufig ist der Austritt in ­einer der Intersectiones tendineae des Rektusmuskels lokalisiert. Ist der Verlauf im Muskel unklar, können die koronaren und sagittalen Schichten hinzugezogen werden. Ein sehr ­ausgeprägtes oberflächliches Venensystem kann auf eine mangelnde Verbindung des oberflächlichen mit dem tiefen System hindeuten. Meist kann aber in der venösen Phase der

12

104

12

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

..Abb. 12.9  Sagittale Thorax und Abdomen CTA. Der obere Pfeil zeigt einen rechten IMA-Perforator in seiner arteriellen und venösen Phase. Dieser ist als Empfängergefäß nutzbar. Der mittlere Pfeil zeigt den Verlauf der IMA dorsal der Rippen nach kaudal. Der untere Pfeil zeigt einen Perforator der A. epigastrica inferior.

..Abb. 12.10  Sagittale Thorax und Abdomen CTA, gleiche Patientin wie . Abb. 12.9. Der kraniale Pfeil zeigt in dieser Schicht auf den arteriellen Ausläufer der IMA-Perforatoren. Kaudal zeigt sich der Verlauf der A. epigastrica inferior.

Abstrom des ausgewählten Perforators ermittelt und so eine Prognose gegeben werden, ob eine zusätzliche venöse Anastomose notwendig ist. Taschendoppler, Duplexsonographie und neuere Perforatordarstellungen über die Visualisierung von Temperaturdifferenzen am Bauch mit dem Smartphone (z. B. Thermo­ graphie, Flir Systems, USA) können ebenfalls Aufschluss über die Perforatorverteilung am Unterbauch geben. Im Gegensatz zur CTA haben die keine Strahlenbelastung zur Folge. Allerdings ist die Sensitivität stark untersucherabhängig. Einige Informationen, wie die venöse Darstellung, den intramuskulären Perforatorverlauf und den Verlauf und die Aufzweigungen der A. epigastrica inferior sind nur bedingt möglich (. Abb. 12.9, . Abb. 12.10).

Präoperative Markierungen und Maßnahmen

Fazit Die CTA zeigt standardisiert den Verlauf der A. epigastrica ­inferior und die Perforatorgefäße in allen Ebenen. Sie kann dadurch die Hebezeit der Lappenplastik reduzieren. 55 Die CTA zeigt den Verlauf der A. epigastrica inferior. In der sagittalen Ebene lassen sich auch die oberflächlichen Venen und die SIEA darstellen. 55 Koronar zeigt sich, ob sich die Epigastrica im Muskel aufzweigt. 55 In der axialen Schichtung lassen sich die Perforatoren am einfachsten lokalisieren. In der arteriellen Phase zeigt sich der Gefäßkaliber, auch der venöse Abstrom ist darstellbar. . Abb. 12.11

Praxistipp

Eine Kaiserschnittnarbe ist in der Regel keine Kontraindikation für eine DIEP-Lappenplastik. Sie kann als kaudale Inzision unter Ausschneidung der Narbe wiederverwendet werden. Liegt sie zu kaudal, kann die DIEP-Inzision auch kranial davon erfolgen. Diese Doppelinzision hat meist keine Wundheilungsstörungen zur Folge, erleichtert aber den Bauchverschluss.

Das Einzeichnen erfolgt an der stehenden Patientin. Die Brust wird nach Notwendigkeit eingezeichnet. Bei sekundären ­Rekonstruktionen werden die Brustgrenzen markiert. Hierbei orientiert man sich an der gegenseitigen Brust. Not­ wendige Orientierungspunkte sind die IMF und der obere Brust­ansatz. Auch die Markierung der Mittellinie zur späteren Zentrierung des Lappenvolumens kann hilfreich sein (. Abb. 12.12). Ist bei der gegenseitigen Brust eine Reduktion oder Straffung geplant, sollte die ebenfalls vorher eingezeichnet werden. Das zu transplantierende Volumen bei der DIEP-Lappenplastik ist hauptsächlich periumbilikal. Daher muss meist das Gewebe um den Nabel für das Volumen mitgenommen werden. Dadurch rutscht die Bauchnarbe immer etwas höher als bei einer Bauchdeckenplastik aus ästhetischen Gründen. Wenn allerdings genug Volumen kaudal des Nabels vorhanden ist und ein geeigneter Perforator kaudal des Nabels in das Fettgewebe eintritt, kann auch auf eine Inzision kranial des

105 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

..Abb. 12.11  a Lagerung bei der DIEP-Lappenplastik. Die Patientinnen erhalten 2 venöse Zugänge am Fuß. Ein ZVK oder ein arterieller Zugang ist bei sonst gesunden Patientinnen nicht notwendig. Die Beatmung wird so verlängert, dass der Kopf und Oberkörper von der Anästhesie weg gelagert werden kann. b Zwei OP-Tische für Brust und Bauch stehen zur Verfügung. Die Anästhesie kann von kaudal an die venösen Zugänge. Bei Bedarf ist jederzeit Zugang zum Kopf zu schaffen. Gleiches ist beim Oberschenkellappen möglich.

a

b

Nabels verzichtet werden. Die kraniale Inzision wird in diesen Fällen kaudal gesetzt, was zu einer kaudaleren Narbe führt, sog. Low DIEP-Lappenplastik. Am Bauch wird die untere Grenze wie bei einer Bauch­ deckenstraffung eingezeichnet. Ist die Haut elastisch und­ ein ausreichender Überschuss vorhanden, kann die untere Inzision am Übergang zum Schamhügel/behaarter Bereich erfolgen. Ist der Bauch recht straff, sollte die kaudale Inzision auch höher erfolgen, um beim Verschluss nicht zu viel ­Spannung zu erzeugen. Um die untere Inzision in den Hautfalten zu platzieren, kann man die Patientin sich hinsetzen lassen. Bei diesem Manöver sieht man die Position der In­ zision. Die kraniale Inzisionslinie richtet sich nach dem ­vorhandenen Volumen am Bauch und nach dem benötigten Volumen. Meist wird sie periumbilikal liegen und dann­ eine Ellipse oder ein Trapez formend zu den seitlichen Enden der unteren Inzision zu laufen (. Abb. 12.13). Der Nabel muss bei dieser Lappenplastik immer komplett umschnitten ­werden.

Ist eine CTA erfolgt, kann der gewünschte Hauptperforator schon im Vorfeld markiert und die Inzision miteinbe­ zogen werden. Bei Doppel-DIEP-Lappenplastiken wird eine mediale ­Inzision in der Mittellinie des Bauchs (Linea alba) gezogen. Zur Vergrößerung des Lappenvolumens kann lateral die Inzision weiter raus gezogen werden. Präoperativ sollten die Patientinnen nur leichte Kost zu sich nehmen und ggf. abführen, damit der Bauch postoperativ entlastet werden kann. Anatomische Grenzen der SIEA- und DIEP-Lappenplastik 55 Kranial: quere Inzision über, auf Höhe oder kaudal des Nabels, runde Umschneidung des Nabels 55 Lateral: in der Regel die Spina iliaca anterior superior beidseits

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

55 Kaudal: Übergang zum Schamhügel/behaarten ­Bereich, ca. je 6–8 cm lateral der Mittellinie quer, dann zur Ellipse nach lateral kranial verlaufend; die kaudale Inzision kann auch höher gesetzt werden, wenn die Gefahr besteht, dass sonst der Bauch nicht spannungsfrei verschlossen werden kann

12.1.6

OP-Technik

Lagerung, Zugänge Die Patientin liegt auf dem Rücken und muss in der Hüfte beugbar sein, um später den Bauch verschließen zu können. Auch die Knie müssen auf dem Tisch beugbar sein. Die Arme sind ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen ­werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach werden­ 2 HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Zwei peri­ phere venöse Zugänge sind ausreichend, bevorzugt an beiden Füßen. Ein Urinkatheter ist notwendig. Brust und Bauch ­werden abgewaschen und steril abgedeckt. Die Beine können mit einer Heizdecke (z. B. Bairhugger) gewärmt werden. Die Anästhesie kann nach „Verlängerung“ der Zugänge bequem am Fußende Platz finden.

12

..Abb. 12.12  Einzeichnung bei sekundärer Rekonstruktion. An der Brust werden die Brustgrenzen und die Mittellinie markiert. Inzidiert wird die Ablationarbe. Am Bauch ebenfalls Markierung der Mittellinie und Inzision, in diesen Fall ellipsoid.

Inzision

Xyphoid

Unterminierung

..Abb. 12.13  Einzeichnung bei einer primären ­Rekonstruktion. Geplant ist eine periareoläre Mastektomie. Markiert sind die Brustgrenzen und die ­Mittellinie. An der Brust mit einem Kreuz markiert ist der Sitz eines möglichen Perforators der IMA zum möglichen Anschluss. Am Bauch Markierung der Mittellinie, der eingeschränkten Oberbauchpräparation nach Lockwood sowie die Inzision der DIEP-Lappenplastik als trapezoide Figur.

Inzision

107 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

Operation

Nabel

Der Operateur benötigt zum Heben der Lappenplastik eine Lupenbrille, am besten mit Lichtquelle oder eine Stirnlampe. Für die Anastomosen ist ein OP-Mikroskop obligat. Bei komplikationsfreier Operation dauert die Hebung der Lappenplastik ca. 60–90 min. Die Präparation des Empfängerbereichs hängt von der Art der Rekonstruktion ab, primär oder sekundär. Die Präparation kann mit der klassischen Metzenbaumschere oder mit dem HF-Gerät erfolgen. Allerdings kann die elektrische Präparation eher zu Seromen führen. Um den ­Gefäßstiel herum sollte die Präparation eher mit der bipolaren Pinzette erfolgen. Als Rechtshänder steht der Operateur auf der rechten Seite der Patientin. Nachfolgend werden die wichtigsten Techniken der ­Hebung dargestellt; der eigentliche OP-Schritt, die Perforatorpräparation bleibt allerdings immer gleich. Gewöhnliche, sichere Variante  Ist keine CTA erfolgt, so

a

i­nzidiert man zunächst nur kaudal. Dadurch hat man die Möglichkeit, die kraniale Lappeninzision noch intraoperativ nach kranial zu legen, falls der geeignetste Perforator eher kranial der geplanten kranialen Inzision liegt. Nach Durchtrennung der Dermis liegen oberflächlich im Unterhautfett in der Regel 4–6 cm rechts und links der Mittellinie senkrecht zur Inzision laufende oberflächliche Venen. Diese können als Backup etwas nach kaudal präpariert und dann kaudaler geclipt werden. Nach unserer Erfahrung be­ nötigt man diese Venen sehr selten, aber sie bieten eine Möglichkeit für einen späteren zusätzlichen venösen Abstrom. Lateral davon laufen ebenfalls senkrecht zur Inzision die oberflächlichen epigastrischen Gefäße, A. und V. epigastrica b inferior superficialis. Ihre Lage ist variabel: Verläufe können oberhalb oder unterhalb der Scarpa-Faszie sein. Auch können ..Abb. 12.14  a Nach der kaudalen Inzision erfolgt die epifasziale die Begleitvenen etwas getrennt von der Arterie verlaufen. In Präparation, bis man geeignete Perforatorgefäße findet. Der Nabel ist den meisten Fällen sind die Gefäße kaliberklein und werden umschnitten und angeschlungen nach kranial gelegt. In diesem Fall finden sich zwei kräftige periumbilikale Perforatoren. In anderen Fällen koaguliert. Ist man auf der Bauchfaszie/Rektusscheide angelangt, finden sich ggf. mehr kaliberschwächere Perforatoren. b Nachdem kann man von kaudal nach kranial präparieren. Die Mittel­ ­einer der Perforatoren mit einer Bulldogklemme temporär ausgeclipt wurde, wird die Perfusion der Lappenplastik über den offenen Perforalinie ist die Line der Adhärenz auf der Linea alba. Hier ver­ tor klinisch eingeschätzt. Eine verbindliche Einschätzung ist allerdings laufen in der Regel keine Perforatoren. Kleinere Perforatoren erst nach etwa 5 min möglich. Ist die Perfusion über den ausgewählten kaudal kann man in der Regel koagulieren und sich dann Perforator nicht ausreichend, kann die Klemme auf den anderen Perfoweiter nach kranial vorarbeiten. Sollte ein kaudaler kräftiger rator gesetzt werden. Diese Technik erlaubt eine Einschätzung der Perforator vorhanden sein, sollte man den belassen. Bei ­klinischen Lappenperfusion (Einstrom, Verteilung im Lappen, Zonendurchblutung und Ausstrom). Es sollte eine Normotonie vorliegen, da ­Präsenz haben sie meist einen günstigen extramuskulären eine Einschätzung bei hypotoner Situation täuschen kann. Eine intraVerlauf und perfundieren die Lappenplastik meist sehr gut. operative Doppleruntersuchung sagt nichts über die Durchblutung im Manchmal aber wird ein „guter“ kaudaler Perforator nur Lappen aus. Den Puls des Perforators kann man auch klinisch mit den „vorgetäuscht“, da ein Hautnerv mit den Gefäßen in das Fett Fingern beurteilen. Bei gleich guten Perforatoren sollte man den mit der größeren Vene und dem besseren intramuskulären Verlauf (nach läuft. CTA) verwenden. In diesem Beispiel wird der Linke verwendet. Meist gibt es zwei „Reihen“ an Perforatoren, medial und lateral. Darüber hinaus finden sich die kaliberstärkeren eher kranial auf Nabelhöhe (. Abb. 12.14). Mediale Perfora- !!Cave Patientinnen nach Schwangerschaften haben häufig toren perfundieren meist weiter über die Mittellinie, dafür eine Diastase der Rektusmuskeln. Durch dieses Auseinkönnen sie auf der Eintrittsseite die Zone 2 schwächer per­ anderweichen der Muskeln erscheinen die lateralen Perfundieren. Laterale Perforatoren haben den Vorteil, dass sie foratoren weit lateral und können versehentlich koagubei der ­Hebung den medialen Muskel unbeschädigt halten­ liert oder nicht mit in den Lappen einbezogen werden. (. Abb. 12.15).

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

„erste Eindruck“, den man beim Erblicken des Perforators hat, meist der richtige. Schont man den Perforator für eine kurze Zeit oder beträufelt ihn mit Papaverin, kann man ihn erneut einschätzen. Eine andere Möglichkeit ist eine Inzision der Rektusscheide und ein „Betrachten“ des Perforators unterhalb der Faszie. Ist die Vene gut gefüllt, eignet sich der Perforator meist. Lage der Perforatoren  Wie erwähnt gibt es meist zwei Rei-

..Abb. 12.15  Zonen der DIEP-Lappenplastik (nach Holm) bei einem linken periumbilikalen Perforator (P): Um den Perforator ist Zone 1, ­angrenzend gleichseitig 2, 3 ist die angrenzende Zone auf der gegenüberliegenden Seite. 4 ist am weitesten entfernt. Zone 4 kann meistens verworfen werden. Man sollte nur Gewebe transplantieren, das gut­ ­arteriell und venös perfundiert ist, selbst wenn der Lappen etwas kleiner wird als geplant.

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Hat man über den Zugang keinen geeigneten Perforator ­dargestellt, umschneidet man den Nabel, schlingt ihn mit ­einer Haltenaht stets gleich an (um ein Torquieren beim ­Einnähen zu vermeiden). Vom Nabel aus kann man die periumbilikale Region gut präparieren und einen Perforator ­darstellen. Ist man sich sicher, dass man einen oder mehrere geeignete ­Perforatoren im Lappen hat, kann man kranial umschneiden. Bei mehreren Perforatoren kann man den oder die ge­ eigneten auswählen, indem man die Perforatoren, die man nicht verwenden möchte mit Bulldogklemmen temporär ausclipt. Nach ca. 5 min ist die Perfusion des Lappens auf die nicht geclipten Perforatoren umgestellt und man kann die Qualität beurteilen. Blutet der Lappen hellrot aus dem Wundrand, kann man evtl. versuchen, einen weiteren Per­ forator auszuklemmen. Ist der Lappen eher weißlich oder beginnt livide zu werden, muss die Perforatorauswahl überdacht werden. Welcher Perforator ist der Richtige?   Wenn möglich sollte

man nur einen geeigneten Perforator inkludieren. Dies erleichtert die Präparation, schont den Muskel bei der Hebung und erlaubt ein flexibleres Einpassen in die Brust. Die Auswahl sollte klinisch anhand der Lappenperfusion erfolgen. Der geeignete Perforator hat immer eine gute, sichtbar gut gefüllte Vene. Seine Pulsation kann man bei gutem Blutdruck in der Regel ertasten. Die Vene allerdings ist das wichtigste Kriterium. Fast immer wird eine gut gefüllte Vene von einer entsprechenden Arterie begleitet. Umgekehrt kann ein guter arterieller Perforator in bis zu 35 % der Fälle keine suffiziente Begleitvene haben. Manchmal „erschrecken“ die Perforatoren durch die Präparation und sowohl Vene als auch Arterie erscheinen durch Spasmen kaliberschwach. Allerdings ist der

hen der Perforatoren, medial und lateral. Diese Bezeichnung bezieht sich auf den Rektusmuskel. Meist liegen die verwendbaren medialen Perforatoren periumbilikal. Aber auch kaudal gibt es vereinzelt gut nutzbare. Mediale Perforatoren sollen eher über die Mittellinie perfundieren als laterale. In der Praxis lasst sich das nicht immer betätigen. Grundsätzlich sollte man eher die Klinik entscheiden lassen und den Perforator wählen, der kaliberstark ist, eine gut gefüllte Vene hat und nach „temporärem Ausclipen“ anderer Perforatoren einen klinisch gut perfundierten Lappen bewirkt. Wenn mehrere gleich gute Perforatoren existieren, sollte man denjenigen wählen, der vom Eintritt in den Lappen besser zu der je­ weiligen Brustform passt, den Muskel beim Heben weniger schädigt und schneller zu heben ist. Eine CTA kann bei dieser Entscheidung unterstützend sein. Stellt man fest, dass ein Perforator nicht ausreicht, kann man zwei oder drei Perforatoren in den Lappen inkludieren. Der Vorteil ist hierbei gegenüber dem ms-TRAM, dass man nur die Faszie um die Perforatoren mithebt, sodass ein spannungsfreier Faszienverschluss möglich ist. Ein ms-TRAM beinhaltet die Hebung von Muskel und Faszie ohne defi­ nierte Präparation einzelner Perforatoren. In der Zeit, in der man die Perforatoren ausklemmt, kann man die kraniale Bauchdeckenpräparation für den Verschluss durchführen. Hierbei empfiehlt sich gerade bei Patientinnen mit höherem BMI eine reine Adhärenzpräparation nach Lockwood: lösen der Adhärenzen medial über der Linea­ alba bis zum Xiphoid und beidseits etwas lateral davon (. Abb. 12.16). So bleiben genügend laterale Perforatoren ­stehen, um die Bauchdecke ausreichend zu durchbluten. Eine Präparation weit zu den Rippenbögen, wie das früher durchgeführt wurde, benötigt man meist nicht. Inzision der Faszie/vorderen Rektusscheide  Dieser Schritt ist für alle Techniken gleich. Die Inzision der Faszie erfolgt mit einem Messer. Die Inzision kann zunächst kurz sein, 5–6 cm und dann nach Bedarf verlängert werden. Meist reicht eine kurze Inzision, die Präparation der kaudalen Gefäßan­ teile kann dann durch Einsetzen eines Roux- oder Langenbeck-Haken erleichtert werden. Dies hängt natürlich immer von der Notwendigkeit der Stiellänge und des Gefäßverlaufs ab. Je kürzer die Inzision gestaltet werden kann, desto weniger Schaden entsteht an der Faszie. Diese ist für die Bauchwandstabilität der entscheidende Faktor, vor allem kaudal der ­Linea arcuata ist das vordere Blatt der Rektusscheide der ­einzige Stabilisator. Zwar ist mit den ms-TRAM- und DIEPLappen das Risiko einer Bauchwandhernie im Gegensatz zu gestielten und vollständigen TRAM-Lappen schon deutlich

109 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

..Abb. 12.16  Nachdem der Perforator ausgewählt wurde, kann die Präparation am Oberbauch erfolgen. Wichtig ist eine begrenzte Mobilisation, um die Perfusion der Bauchdecke und damit die Wundheilung nicht zu gefährden. Die „High Tension Abdominoplasty“ nach Lockwood löst nur die Adhärenzzonen in der Linea alba und zentral quer. Sie ist insbesondere geeignet bei Patientinnen mit einem höheren BMI, Diabetes mellitus oder einer Nikotinanamnese. Nichtsdestotrotz muss nach Lagerung der Patientin in der Beach-chair-Position der Bauch annähernd spannungsfrei verschlossen werden können.

gesunken; gleichwohl ist das Risiko einer Hernie oder einer Schwäche erhöht, je länger die Inzi­sion ist. Fast immer gibt der Perforator im Muskel, bevor er in das Fettgewebe aufsteigt, noch kleinere Äste in den Muskel ab. Diese müssen vorsichtig koaguliert oder geclipt werden, bevor sie durchtrennt werden, um den Perforator nicht zu beschädigen. Man kann nun dem Perforator in die Tiefe folgen. Hierbei sollte man eine feine De-Bakey Pinzette und eine ­feine Präparierschere verwenden, z. B. eine Stevens-Tenotomie/Handschere. Ein stumpfer Dissektor, etwa ein Overholt oder feinerer Mikrodissektor, kann die Präparation unter­ stützen. Zum Absetzen der Abgänge sind kleine und mittlere Ligaclips sinnvoll. Eine medikamentöse Relaxation durch den Anästhesisten zu diesem Zeitpunkt ist ebenfalls hilfreich. Koaguliert werden sollte am besten mit der bipolaren Pin­ zette (ggf. in geringerer Watt- und Effektzahl). Verwendet man nur einen Perforator, kann man diesem von peripher nach zentral folgen und erreicht das Haupt­ gefäß. Der Muskel kann stumpf mit einem Overholt oder ähnlichem Instrument gespreizt werden (. Abb. 12.17). ­Kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert.

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..Abb. 12.17  Nach Eröffnung der Rektusscheide kann man dem Perforator von peripher nach zentral folgen und erreicht das Hauptgefäß. Der Muskel kann stumpf mit einem Overholt oder ähnlichem Instrument gespreizt werden. Kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert. Die Präparation des Gefäßstiels muss präzise erfolgen. Abgänge aus der Arterie sollten gefäßstielnah geclipt werden, um den Einstrom in die Lappenplastik durch Verwirbelungen in den Abgangsstümpfen nicht zu gefährden. Die Länge der Stielpräparation richtet sich nach den Erfordernissen der Lappenplastik. Je länger der Stiel, desto kaliberstärker werden die Gefäße. In der Regel liegen zwei Venen vor, die miteinander kommunizieren. Erst kurz vor dem Eintritt in die V. iliaca externa/V. femoralis konfluieren die Begleitvenen zu einer größeren Vene. Meist reicht es, nur die kaliberstärkere der Venen zu anastomosieren. Will man einen kurzen Stiel nutzen, so muss man bei der Auswahl der Vene darauf achten, dass man die Vene verwendet, die den Perforator hauptsächlich drainiert.

!!Cave

Die Präparation des Gefäßstiels muss präzise erfolgen. Abgänge aus der Arterie sollten gefäßstielnah geclipt werden, um den Einstrom in die Lappenplastik durch Verwirbelungen in den Abgangsstümpfen nicht zu ­gefährden.

Die Länge der Stielpräparation richtet sich nach den Erfordernissen der Lappenplastik und den Vorlieben des Operateurs. Je länger man den Stiel präpariert, desto kaliberstärker­ werden die Gefäße. In der Regel liegen zwei Venen vor, die miteinander kommunizieren. Erst kurz vor dem Eintritt in die V. iliaca externa/V. femoralis konfluieren die Begleitvenen zu einer größeren Vene. Meist reicht es, nur die kaliberstär­ kere der Venen zu anastomosieren. Will man einen kurzen Stiel nutzen, so muss man bei der Auswahl der Vene darauf

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

..Abb. 12.18  Abgesetzter Lappen mit Stiel. Der Stiel kann nun unter dem Mikroskop vorbereitet werden, z. B. Separation von Arterie und Vene, Spülung und Präparation der Gefäßenden.

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achten, dass man die Vene verwendet, die den Perforator hauptsächlich drainiert. Verwendet man mehrere Perforatoren, muss die Präparation für jeden einzelnen Perforator bis zum Hauptgefäß erfolgen. Mehrere Perforatoren zu heben, bedeutet aber auch, dass ggf. die Nerven, die segmental von lateral nach medial verlaufen, zwischen den Perforatoren durchtrennt und ggf. wieder koaptiert werden müssen. Nach Präparation des Gefäßstiels können bei guter Durchblutung die ausgeclipten Perforatoren durchtrennt werden. Der Lappen hängt nun nur noch am Gefäßstiel. Überschüssige oder schlecht durchblutete Anteile können nun entfernt werden. Sollte der Lappen oder Teile davon deepithelialisiert werden, kann das auch am Bauch geschehen, wenn die Lappenposition bereits festliegt. Das Absetzen des Lappens muss sicher erfolgen, damit es nicht aus dem A. oder V. epigastrica inferior Stumpf blutet. Der Lappen kann nun für die Anastomose vorbereitet werden (. Abb. 12.18). Der Verschluss der Faszie erfolgt primär (. Abb. 12.19 und . Abb. 12.20). Ggf. kann die Faszie im kaudalen Bereich nach Mayo gedoppelt werden. Wir verwenden einen kräftigen Vicrylfaden in Einzelknopftechnik (z. B. 0er), um die Faszie grob zu adaptieren; darüber erfolgt der Verschluss mit einer doppelläufigen, Widerhaken-Naht (z. B. 2er Quill). Hierunter sollte die Rektusscheide sicher verschlossen sein. Erfolgte die Entnahme eines ms-TRAM kann durch die Fasziennaht der Nabel nach nahtseits verzogen werden. In diesem Fall sollte die Gegenseite ebenfalls mit einem 2-er ­Faden gerafft werden. Nach Redoneinlage kann der Bauchdeckenverschluss ­erfolgen. Hierzu wird die Patientin in die Beach-chair-Posi­ tion gebracht. Unmittelbar kaudal des Nabels wird eine ­Vicryl-Naht (3-0) an der Faszie der Linea alba positioniert. Diese vorgelegte Naht dient der Einnaht des Nabels. Die ­Enden können zusammen mit dem Fadenende der Nabel­ haltenaht angeklemmt werden. Der kraniale und kaudale Wundrand kann nun approximiert werden. Zunächst wird

..Abb. 12.19  Je kürzer man die Inzision am Bauch halten kann, ­desto geringer ist die Gefahr einer Bauchwandschwäche oder Hernie. Bei günstigem Gefäßverlauf und -aufzweigung im Muskel reicht eine Inzision von 5–6 cm. Die Präparation nach kaudal kann erfolgen, ­indem ein Assistent den Muskel und Faszie mit einem Roux- oder ­Langenbeckhaken hochhält. Mit einem weichen Stieltupfer kann das hintere Blatt der Rektusscheide sanft nach abdominal gehalten werden. So hat man genug Platz, den Gefäßstiel zu präparieren.

..Abb. 12.20  Die Naht der vorderen Rektusscheide erfolgt mit ­einigen approximierenden Vicrylnähten (Stärke 0). Falls notwendig kann auch die Faszie gedoppelt werden. Die endgültige Naht führen wir mit einer fortlaufenden Naht mit Widerhaken (Polidioxanon) ­z weischichtig durch.

die Scarpa-Faszie mit 0er Naht (z. B. Vicryl) adaptiert. ­Danach erfolgt die subkoriale Naht mit Monocryl oder Vicryl (z. B. 3-0) in Einzelknopftechnik. Die Hautnaht kann dann intrakutan fortlaufend erfolgen. Bevor der Bauch komplett verschlossen wird, sollte die Position des Nabels bestimmt werden. Um die Positionierung zu verbessern, sollte die Haut zentral bereits adaptiert sein. Über dem Nabel erfolgt dann die Umschneidung eines kaudal

111 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

gestielten U- oder V-förmigen Läppchens in der Breite des Nabels. Die Inzision erfolgt allschichtig. Der Nabel kann dann durch das entstandene Loch am Haltefaden hervorluxiert werden. Eine Fettresektion in Bereich der Inzision und des Läppchens kann das optische Ergebnis verbessern. Der Nabel wird nun kranial fixiert. Kaudal wird der Anteil entfernt, der dem U-Läppchen entspricht. Das Läppchen wird dann mit der vorgelegten Vicrylnaht am Nabel vernäht. Hierdurch entsteht eine Fixierung des kaudalen Nabels und des kranialen Läppchens an der Faszie an der Linea alba. Dies erlaubt­ eine ästhetische Nabelformung. Die restliche Naht kann mit resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Monocryl 4-0) intrakutan erfolgen. Hebung mit CTA  Erfolgt eine CTA im Vorfeld, sollte der

oder die ausgesuchten Perforatoren auf dem Lappen markiert werden. Kann man sich auf die CTA verlassen, so kann man den Lappen komplett umschneiden und direkt auf den Per­ forator/die Perforatoren zu präparieren. Ein kontralaterales Gefäß sollte aber immer als Backup belassen werden, falls der ausgewählte Perforator nicht ausreicht oder bei der Präparation ungeplante Gefäßstielverletzungen entstehen. Die ­eigentliche Gefäßstielpräparation erfolgt wie bei der Standardhebung.

Hebung einer bilateralen DIEP-Lappenplastik  Bei der ­ ebung einer bilateralen DIEP-Lappenplastik empfiehlt sich H eine präoperative CTA zur Planung. Auch erfahrene Operateure haben bei bilateralen Lappenplastiken höhere Verlustraten, da die beiden Seiten nicht immer identisch gut durch die A. epigastrica inferior perfundiert sein können. Durch die CTA kann man die Höhe der Inzisionen besser planen und die Sicherheit erhöhen. Zur Vereinfachung kann man zusätzlich die Mittellinie bereits initial inzidieren. So kann man die Perforatoren von allen Seiten besser darstellen. Die eigentliche Gefäßstielpräparation erfolgt wie bei der Standardhebung auf beiden Seiten. Der Verschluss der Rektusscheide erfolgt ebenfalls wie oben beschrieben primär. Sollte beidseits ein primärer Verschluss nicht möglich sein, kann ein Netz ein­ gelegt werden. Es empfehlen sich Netze aus nicht-resorbierbarem oder Netze aus gemischtem, resorbierbarem und nicht-resorbierbarem Material. Ausschließlich resorbierbare Netze sind meist nicht ausreichend stabil. Die Netze sollten auf dem Muskel, aber unterhalb der Rektusscheide gelegt und fixiert werden. So sind die Nähte und die ggf. eintretende Fremdkörperreaktion bei schlankeren Patienten weniger ­tastbar. Hebung einer SIEA-Lappenplastik  Die SIEA „halbiert“ das

Leistenband in der Regel. Abweichungen sind aber möglich. Die SIEA kann unter- aber auch oberhalb der Scarpa-Faszie verlaufen, ja nach Höhe der kaudalen Inzision. Ist am kaudalen Wundrand oder in der CTA eine geeignete SIEA sichtbar, sollte sie mit den Begleitvenen geschont werden. Nach kompletter Umschneidung sollten zunächst zur Einschätzung der Verwendbarkeit der SIEA alle anderen Perforatoren mit Bulldogklemmen temporär ausgeklemmt werden. Ist darunter die

Lappenplastik mindestens bis zur Mittellinie perfundiert und wird nicht mehr Volumen und Haut benötigt, dann kann die SIEA weiter präpariert werden. Dieses Vorgehen ist wichtig, da die SIEA sicher maximal zur Mittellinie des Abdomens perfundiert, aber durchaus Verläufe haben kann, wo sie nur den Bereich um die Spina iliaca anterior perfundiert und gar nicht die klassischen DIEP-Zonen um den Nabel. In dem Fall hat man einen nicht ausreichend perfundierten Lappen. Im Regelfall kann das Gefäßbündel vom kaudalen Wundrand freigelegt werden. Ein kleiner Langenbeck- oder Lidhaken kann die Haut emporhalten. Die Gefäße können auf eine ­Länge von 5–7 cm, je nach Höhe der kaudalen Inzision verfolgt werden. Zu den Femoralgefäßen hin kann das Venen­ geflecht etwas vulnerabel und unübersichtlich werden. Hier empfiehlt es sich, ggf. den Stiel etwas kürzer zu wählen, bevor man dieses Geflecht präpariert. Sonderfälle, venös  Einige Lappenplastiken benötigen einen zusätzlichen venösen Abstrom. Dies kann dadurch bedingt sein, dass der ausgewählte Perforator oder die Perforatoren nicht ausreichen (falsche Auswahl) oder dass das tiefe venöse System generell nicht die Hauptdrainage übernimmt. Solche Fälle sind bei guter Planung selten und meist kann man durch die Resektion der gestauten lateralen Zonen schon eine ­Verbesserung erzielen. Reicht das nicht aus und betrifft die Stauung den zentralen Lappen, bietet sich der zusätzliche ­venöse Anschluss über die oberflächlichen Venen an, die bei der kaudalen und lateralen Inzision geclipt wurden. Ein gestauter Lappen füllt diese Venen automatisch, sodass meist keine aufwändige Präparation notwendig ist. Empfänger­ venen können Venen aus dem subskapularen Gefäßbaum in der Axilla oder auch kranial oder kaudal der IM-Anschlüsse gelegene IMAP-Venen sein. Auch erfolgreiche Anschlüsse an die kaudale IMVene sind berichtet worden, obgleich hier gegen die normale Flussrichtung anastomosiert wird. Auch die Verwendung der kranial lateral präparierten Vena cephalica, die dann, länger gehoben, an den kranial lateralen Lappenrand geschlagen werden kann, ist bekannt. Meist wird hierzu eine zusätzliche Inzision benötigt. Sollten Veneninterponate notwendig werden, können diese bevorzugt am kaudalen Wundrand am Bauch gewonnen werden. Sollten längere ­Interponate notwendig werden, stehen Arm und Fuß sowie die Unterschenkel zur Verfügung. Bei diesem Vorgehen entstehen zusätzliche Narben. Da dieses Vorgehen nur selten notwendig ist, halten die Autoren eine generelle präoperative Aufklärung über diese zusätzlich angewandten Techniken für nicht unbedingt notwendig. Lediglich bei präoperativ bekannten Problemen sollte das Thema angesprochen werden. Sonderfälle, arteriell  Meist reicht die arterielle Perfusion für die Zonen 1–3 aus. In Fällen, in denen alle Zonen (meist zur Defektdeckung) oder z. B. nach medianer Laparotomie beide Lappenhälften für die Defektdeckung oder als Volumen ­benötigt werden, kann die Präparation eines zweiten Ge­ fäßstiels für die zweite Seite der Lappenplastik die Durchblutung sichern. Gewöhnlicher Weise ist das die kontralaterale A. epigastrica inferior; allerdings kann auch eine suffiziente

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

A. epigastrica superficialis inferior für diesen Zweck aus­ reichend sein. Wenn die erste Lappenplastik an die IMA ­anastomosiert wird, kann die zweite Lappenplastik an der Brust an die thorakodorsalen Gefäße oder einen kranial der IMA gelegenen Perforator angeschlossen werden. Auch ­Anschlüsse an die kaudalen IMA-Stümpfe sind beschrieben worden. Eleganter ist es, die zweite Lappenplastik arteriell und venös an die erste anzuschließen. Hierbei wird bei der Hebung der ersten Lappenplastik der kraniale Stumpf der epigastrischen Gefäße etwas länger präpariert und mit Bulldogklemmen temporär geclipt. Dieser Stumpf dient dann als Empfänger für die zweite Lappenplastik. Der Blutfluss geht damit durch die beiden Aa. epigastricae inferiores und über die Perforatoren dann in den ersten Lappen und in den zweiten. In unseren Händen hat sich dieses Verfahren als sicher und zugleich zeitsparend erweisen, da hierdurch eine weitere Präparation im Brustbereich entfällt. Ist angedacht, mit dem Lappen beide Brüste oder Teile beider Brüste zu decken, z. B. bei nach ausgedehnteren Thoraxwandresektionen, ist ein ­Anschluss der beiden Gefäßstiele auch an beide IMA, rechts und links, oder ihre Perforatoren möglich.

Mastektomie und Lappengewicht

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Um eine adäquate Symmetrie zu erzielen, ist es sinnvoll, das Mastektomiepräparat zu wiegen. Ist die Mastektomie bereits erfolgt, kann der Pathologiebefund einen Anhalt über die ehemalige Brustgröße geben. Nach dem Absetzen der ­Lappenplastik am Bauch kann das Lappengewicht ermittelt werden. Bei normaler Drüse entspricht das Volumen dem Gewicht. Dies gilt nicht für feste, schwere Brustdrüsen, die stets schwerer sind als vergleichbare Lappenvolumina. Durch das Wiegen der Lappenplastik kann diese besser an die gewünschte Brustgröße angepasst werden. Erfolgt eine Konversion von Implantaten oder Expandern auf Eigengewebe kann bei vorher symmetrischen Verhältnissen die Implantatgröße einen Anhaltspunkt für die Größe und das Gewicht der ­Lappenplastik geben. !!Cave

Areale einer Lappenplastik, die nicht adäquat durchblutet sind oder einen venösen Stau aufweisen, sollten nicht mittransplantiert, sondern vorher entfernt werden, auch wenn dadurch die Lappenplastik kleiner werden sollte als gewünscht. Eine nachträgliche ­Augmentation durch ein Lipofilling oder ein kleines Implantat ist besser als eine aus der Durchblutungs­ störung resultierende Fettgewebsnekrose und/oder Revisionsoperation.

Formung und Einnaht der Lappenplastik ­(Buried Flap) Nicht benötigte Anteile müssen reseziert, nicht benötigte Hautanteile müssen deepithelialisiert werden. Durch Belassung des Koriums wird der subkoriale Gefäßplexus geschont und die Durchblutung nicht gefährdet. Die Einnaht der ­Lappenplastik richtet sich immer nach der Brustform. Diese solle sich entweder an der gegenseitigen Brust orientieren, um

die Symmetrie zu maximieren, oder man plant eine An­ gleichung der gegenseitigen Brust im Vorfeld mit ein; z. B. bei ausgeprägter Ptosis oder übergroßer Brust. Will man un­ sicher durchblutete Zonen aufgrund des Volumens belassen, sollte man sie möglichst nach lateral oder kaudal und nicht nach medial oder kranial legen. Muss man sie bei Minder­ perfusion oder venösem Stau doch im Laufe der ersten postoperativen Zeit entfernen, ist es einfacher, lateral oder kaudal Korrekturen vorzunehmen als medial oder kranial. Die DIEP-Lappenplastik ist durch die Perforatoren recht vielseitig formbar. Sie kann vertikal oder auch horizontal eingeplant werden. Zu beachten hierbei ist, dass der Unterbauch kaudal flacher als periumbilikal ist. Bei einer horizontalen Einpassung sollte der Lappen also eher um 180° gedreht werden (. Abb. 12.21 und . Abb. 12.22). So gelangt der flachere, kaudale Lappenanteil nach kranial an der Brust und bildet so eine natürliche Brustform. Bei einer vertikalen Einpassung sollte das periumbilikale Volumen der gegenseitigen Brustform folgen. Die Formung der Lappenplastik kann aber auch aktiv erfolgen: Nicht benötigtes Gewebe kann entfernt werden, überschüssiges Fett kann unterhalb der Scarpa-Faszie unter Beachtung der Perforatoren problemlos reseziert werden, damit schönere Übergänge entstehen. Auch „Raffnähte“ der Scarpa-Faszie (sog. Coning Sutures), um eine Projektion zu erzielen, sind möglich. Hierbei muss man aufpassen, die Perfusion nicht zu beeinträchtigen und das Risiko für Fett­ gewebsnekrosen zu minimieren. Bei sekundären Rekonstruktionen mit einer queren Ab­ lationarbe wird diese eröffnet und der kraniale Hautanteil auf dem Muskel abgelöst. So entsteht eine Tasche nach kranial. Gleiches kann man mit der Tasche nach kaudal durchführen. Der DIEP wird dann in diese Tasche gelegt. Die resultierende Hautinsel ist dann spindelförmig. Ist der Hautmantel durch eine Radiatio verändert, benötigt der DIEP lange Zeit, um ­natürlich „abzusacken“. Gerade bei ptotischen kontralateralen Brüsten kann es daher besser sein, den kaudalen Hautanteil von der Ablationarbe bis zur IMF in Form der Brust zu entfernen. Der DIEP wird kranial deepithelialisiert, in die kraniale Tasche gelegt und unten mit seiner Haut erhalten und in die neue IMF genäht. Im oberen Anteil bleibt so ­die ortsständige Haut im Dekolleté, kaudal kann der DIEP natürlich geformt werden, ohne dass er durch Narben oder s­chlechte Haut ­eingeengt wird. Diese Form der Einpassung folgt den ästhetischen Einheiten der Brust. Nachteilig ist l­ediglich die unterschiedliche Hautfarbe der Bauchhaut an der neuen Brust. Hinsichtlich der Einnaht der Lappenplastik existieren ­verschiedene Konzepte. Zumindest in der IMF und medial können wenige Fixierungsnähte (z. B. mit Vicryl 3-0) eine Malposition oder unschöne Übergänge vermeiden. Um Fettgewebsnekrosen zu vermeiden, sollte lappenseits nur die ­Scarpa-Faszie oder die deepithelialisierte Dermis gefasst ­werden. Intraoperatives Aufsetzen kann gerade bei sekundären Rekonstruktionen das Ausmessen der benötigten Haut­ spindel erleichtern und helfen eine Symmetrie zu erzielen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer

113 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden ­Defekte

b

..Abb. 12.21  a Drüse nach periareolärer Mastektomie. b Situs nach Mastektomie und Präparation der Empfängergefäße. c Temporäres ­Fixieren des Lappens für die Anastomose. Die Brusthaut wird mit ­einem Haken hochgehalten und die Anastomose erfolgt gleichzeitig. Die Patientin wird zum Verschluss der Bauchdecke eingeklappt. Das zweite Team kann nun den Bauch verschließen. In diesem Fall erfolgt nach einer periareolären Mastektomie das Einpassen der DIEP-Lappenplastik um 180°gedreht. Hierdurch kommt der flachere kaudale Unterbauchanteil nach kranial und bildet einen guten Übergang. Diese Technik ist vor allem bei Brüsten gut, die breiter als hoch sind. Die markierte Mittellinie an der Brust hilft, das Lappenvolumen zu zentrieren. Feinheiten können auch durch ein Aufsetzten der Patientin überprüft werden. Da der Perforator links periumbilikal liegt, ist sein Eintritt nun kaudal. Zone 4 ist reseziert. Ein rechts gelegener Perforator hätte die Stiellänge verkürzt. Alternativ ist eine Einpassung um 90° gedreht. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass das umbilikale Fettgewebe so platziert wird, dass es der Gegenseite entspricht. Jede Lappenposi­ tionierung muss die Stiellänge und den Strecke zum Empfängergefäß berücksichtigen. Es sollte keine Spannung auf die Anastomose und den Stiel kommen. Eine Fehlpositionierung der Lappenplastik wegen unzureichender Stielplanung führt zu schlechten ästhetischen Ergebnissen.

in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden.

Anastomosen Die grundsätzlichen Details zum Gefäßanschluss sind in 7 Kap. 11 geschildert. Hier finden Sie einige Besonderheiten

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114

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

tigt in der Regel einen langen Stiel. Die Empfängergefäße sind meist etwas dünner im Gefäßdurchmesser. Liegen die Gefäße in der Axilla z. B. aufgrund einer axillären Lymphadenek­ tomie bereits frei, ist der Anschluss hier durchaus machbar. Aufgrund der zentralen Position, des guten arteriellen Flows, der Möglichkeit, auch mit kürzeren Gefäßstielen zu arbeiten, und der bequemeren Position des Operateurs bei der Anastomose bevorzugen wir den Anschluss allerdings am IMA-­ System. Für SIEA-Lappen ist die Anastomose am IMA-Perforator am einfachsten. Das Kaliber der Arterie ist meist identisch und die Platzierung des Lappens einfacher. Aufgrund des meist „halben“ Lappens und des kurzen Stiels ist eine Anastomose an den subskapularen Gefäßbaum selten sinnvoll. ..Abb. 12.22  Die Lappenplastik wird bei gut perfundierter Brusthaut bis auf den Hautanteil, der den MAK ersetzt deepithelialisiert und unter die Brusthaut gelegt. Wir bevorzugen eine Fixierung in der IMF und medial, ohne den Stiel zu kompromittieren. Kranial kann eine Naht zwischen Faszie und Lappendermis oder Lappen-Scarpa-Faszie den Übergang sanft gestalten. Ein laterales Aufnähen des Lappens auf die Thoraxwand kann etwas Projektion hinzufügen.

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für die DIEP-Lappenplastik. Das Einpassen des Lappenstiels muss immer so erfolgen, dass der Stiel nicht verdreht ist. Am Einfachsten hält man den Lappen fest und lässt den Steil „baumeln“, dann legt er sich meist selbst richtig, wenn keine Gefäßbullis am Stiel sind. Wenn möglich sollten die Anastomosen an die IMA oder ihre Perforatorgefäße erfolgen. Die IMA entspricht meist dem Kaliber der epigastrischen Gefäße. Aufgrund der Möglichkeit, längere Gefäßstiele bei der DIEPLappenplastik zu heben, können auch kraniale IMA-Perforatoren für den Anschluss verwendet werden, ohne die Brustposition und -form zu beeinträchtigen. Der Standardzugang erfolgt zur IMA im dritten ICR. In der Regel können sowohl die Perforator-Venen als auch die IM-Venen gekoppelt werden. Bei den Perforatorvenen ist darauf zu achten, dass hier vermehrt Venenklappen vorliegen, die für die Anastomose vermieden werden sollten. Die Perforator-Venen sind zudem etwas fragiler und dünnwandiger, sodass beim Handling ­etwas vorsichtiger vorgegangen werden muss. Die arterielle Anastomose an die IMA ist in der Regel aufgrund der Kalibergleichheit einfach. Die Anastomose selbst kann in der vom Operateur bevorzugten Technik erfolgen. Bei ausreichend großen Gefäßen kann die Anastomose auch fortlaufend erfolgen. Hierbei werden die Rückwand und die Vorderwand allerdings getrennt fortlaufend vernäht. Bei ­kurzen Stielen beginnt man aufgrund des kurzen Gefäßstiels die Naht am einfachsten mit der Naht der Rückwand. Die „Flip-over-Technik“ kann bei ausreichend langen Stielen ebenfalls bequem erfolgen. Bei einem persistierenden Kalibersprung muss darauf ­geachtet werden, dass die Abstände der Naht in der größeren Gefäßseite etwas weiter sind als in der kleineren Arterie. 8-0 oder 9-0 Nahtmaterial sind meist adäquat. Grundsätzlich ist eine Anastomose auch am subskapularen Gefäßbaum möglich. Diese Form des Anschlusses benö-

12.1.7

Monitoring

Bei komplikationsloser Mastektomie oder sekundärer Rekonstruktion muss entschieden werden, ob Haut der Lappen­ plastik verwendet werden soll. Ist dies der Fall, kann ein ­Lappenmonitoring über diese Hautinsel erfolgen. Benötigt man keine Hautinsel, sollten immer im Bereich der Inzision Hautanteile der Lappenplastik verbleiben, um ein Monitoring zu gewährleisten. Ein kleiner, repräsentativer Bereich ist meist ausreichend. Bleibt die Lappenplastik stabil, kann die Hautinsel in einem zweiten Eingriff 2 bis 5 Tage nach dem ersten Eingriff in örtlicher Betäubung deepithelialisiert und versenkt werden. Eine spätere Entfernung ist möglich, aber kann das ästhetische Ergebnis beeinträchtigen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden (. Abb. 12.23). 12.1.8

Nachbehandlung

Die Lagerung der Patientinnen erfolgt in der sog. Beachchair-Position: Oberkörper 15–45° hoch, Beine in der Hüfte und in den Knien zur Entlastung gebeugt. Sollte keine direkte Umlagerung vom OP-Tisch in das Bett der Patientin möglich sein, empfiehlt sich ein Hochlagern der Beine zur Entlastung der Bauchnarbe über ein großes Keilkissen. Sobald die Pa­ tientin in ihrem Bett ist, kann dieses in die Beach-chair-Position gebracht und das Kissen entfernt werden. Die Patientinnen dürfen unmittelbar nach der Operation aufstehen, sobald die Kreislaufverhältnisse es zulassen. Hierbei ist zu beachten, dass sie die ersten Tage etwas gebeugt gehen sollten, um den Bauch zu entlasten. Auch das Auf­ stehen aus dem Bett sollte über die Seite ohne Belastung der

115 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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..Abb. 12.23  Technik des Buried Flaps. Rekonstruktion der linken Brust mit DIEP-Lappen nach hautsparender Mastektomie mit Reduk­ tionsfigur. Der DIEP ist in den Bereichen, in denen die Haut intraopera-

tiv vaskulär beeinträchtigt erschien, nicht deepithelialisiert worden. Nach 4 Tagen hat sich die Haut medial kaudal demarkiert. In einem kurzen Eingriff wird sie entfernt und durch die Haut des DIEP ersetzt.

Bauchmuskulatur erfolgen. Um die Patientinnen zu unterstützen, sollte das erste Aufstehen mit Hilfe durch die Pflegekräfte oder den Physiotherapeuten erfolgen. Der Urinkatheter kann in der Regel am ersten postoperativen Tag entfernt werden. Zur Entlastung des Bauches ist am ersten postoperativen Tag eine leichtere Kost zu bevorzugen. Auf Stuhlgang muss geachtet werden. An der Brust wird zunächst kein spezieller Verband ­benötigt. Steristrips oder Tegaderm erlauben ein kontinuierliches Monitoring. Ein Sport-BH oder medizinischer BH, der den Gefäßstiel nicht komprimiert, ist zur Mobilisation sinnvoll. Der Bauch erhält in der unmittelbaren postoperativen Phase einen variabel schließbaren, weichen Kompressionsgurt (z. B. Verba-Verband). Die Redons verbleiben nach Fördermenge. Sobald diese entfernt wurden, kann auf eine Bauchmiederhose umgestiegen werden. In der ersten Zeit ist ein Taubheitsgefühl am Bauch und an der Brust normal. Vereinzelt können Serome im Hebeareal entstehen, die sekundär punktiert werden müssen. Nach 2 Wochen sollte die „Alltagstauglichkeit“ wiederhergestellt, nach 4–6 Wochen sollten sportliche Aktivitäten mit langsamer Steigerung wieder möglich sein.

Kompartment, über das in Einzelfällen berichtet wurde. Bei unerkannten Darmverletzungen kann auch ein akutes Abdomen eintreten. Bei Verdacht sind Viszeralchirurgen obligat hinzuzuziehen. Serome können punktiert und abgezogen werden. Eine operative Revision ist meist nicht notwendig. Wundheilungsstörungen an der Bauchdecke können bei Rauchern, Patienten mit Diabetes, hohem BMI oder Immunsupprimierten eher auftreten. Mit einer reduzierten Unterminierung nach Lockwood kann man diese Komplikationen aber deutlich ­reduzieren. Ist ein konservatives Management nicht möglich, sollte die Revision erfolgen. Ist nach Débridement kein primärer Verschluss möglich, kann eine Niederdrucktherapie (z. B. VAC-Therapie) für einige Tage Abhilfe schaffen. Bei sauberem Befund kann dann der sekundäre Verschluss angestrebt werden. Ist ein Netz eingelegt worden oder der Faszienverschluss unter Spannung, kann eine sekundäre Bauchwandschwäche oder Hernie auftreten. Bei SIEA-Lappenplastiken tritt dieses Problem nicht auf. Die Rate liegt bei DIEP-Lappenplastiken deutlich unter der von gestielten TRAM-Lappenplastiken. Bei Beschwerden muss eine Revision erfolgen. Ästhetisch kann es zur Verziehung des Nabels aus der ­Mittelinie und unschönen teils asymmetrischen Narben kommen, die ggf. nicht in der Unterwäsche zu verbergen sind. Bei Patienten mit hohem BMI kann lateral über den Flanken Fett verbleiben, das auffällig wirkt.

12.1.9

Komplikationen

Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Da die vaskulären Komplikationen für alle Lappenplastiken gleich sind, sind sie unter 7 Abschn. 10.5 zusammengefasst. Im Hebebereich können Hämatome auftreten. Werden diese HB-wirksam oder heben sie die Bauchdecke ab, sollte eine Revision erfolgen. Auch Nekrosen des Nabels können beobachtet werden. Diese treten häufiger nach Nabelhernien auf. Meist können auch diese konservativ behandelt werden. Eine sehr seltene, akute Komplikation wäre das abdominelle

12.1.10 Korrektur- und ergänzende Eingriffe

Sollten Korrektur- oder ergänzende Eingriffe notwendig ­werden, empfiehlt sich ein 3–6-monatiger Abstand zum ­Ersteingriff. Sind in den Übergängen zwischen der DIEPLappenplastik und dem unversehrten Gewebe „Dellen“ entstanden, können diese durch ein Lipofilling gemildert werden. Eine sekundäre Volumenvermehrung kann ebenfalls

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116

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

durch ein Lipofilling erzielt werden. Auch eine möglicher­ weise notwendige kontralaterale Angleichung der Brust kann, wenn sie nicht im gleichen Eingriff wie die Rekonstruktion erfolgt, nach der Zeit durchgeführt werden. Eine sekundäre Augmentation kann auch durch ein Implantat erfolgen. Hierbei sollte auf den Gefäßstiel geachtet werden, da meist keine Autonomisierung der Lappenplastik zu beobachten ist. Die Rekonstruktion des Nipple-Areola-Komplexes sollte als letzter Eingriff erfolgen. 12.1.11 Schwangerschaft

logische Betreuung bei speziellen hormonsensitiven Krebs­ typen. Fazit Die DIEP-Lappenplastik ist die Standard-Technik zur Eigengewebsrekonstruktion der Brust mit einer geringen Komplikationsrate in entsprechenden Zentren. Sie eignet sich für alle Patientinnen mit ausreichendem Unterbauchvolumen ohne signifikante abdominale Voroperationen. Aufgrund des sehr variablen Stiels ist ein Anschluss an das IMA- oder an das ­subskapulare System axillär möglich. Die Anastomosen sind aufgrund der Gefäßlumina meist einfach. Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass anfangs ein Spannungs- und Taubheitsgefühl am Bauch entstehen kann. ­Eigengewebe benötigt immer 3–6 Monate, ehe das endgül­ tige Ergebnis sichtbar ist.

Junge Patientinnen, die eine DIEP-Lappenplastik benötigen, fragen, ob sie nach einer DIEP-Hebung noch schwanger werden können. In der Literatur existieren nur wenige Veröffentlichungen dazu; diese beschreiben aber positive Verläufe nach TRAM- oder DIEP-Hebung. Im eigenen Patientengut sind 12.1.12 Ergebnisse nach verschiedenen einige Patientinnen nach einer DIEP-Operation schwanger ­Lappenplastiken geworden. Ein Problem für die Bauchdecke konnte in keinem kSIEA-Lappenplastik, intraoperativ Fall beobachtet werden. Auch nach SIEA-Lappenplastiken­ k ist eine Schwangerschaft möglich. Viel wichtiger ist die onko- . Abb. 12.24 bis . Abb. 12.27

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117 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

..Abb. 12.24  Rechter Unterbauch. Die SIEA-Gefäße (Pfeile) können am kaudalen Wundrand aufgesucht und ohne weitere Inzision prä­ pariert werden. Die Gefäße verlaufen meist unter, aber vereinzelt auch oberhalb der Scarpa-Faszie. In der Regel halbieren die SIEA-Gefäße die Strecke zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior. Entdeckt man kräftige SIEA-Gefäße, sollte man sie schonen; nicht nur, um sie ggf. als Lappen zu verwenden, sondern auch, weil es ein Zeichen sein kann, dass der venöse Abstrom über das oberflächliche System läuft. Die SIEA perfundiert fast ausschließlich nur ein Hemiabdomen, d.h., die Perfusion geht nicht über die Mittellinie hinaus.

..Abb. 12.26  Rechter SIEA-Lappen für sekundäre Brustrekonstruk­ tion links. Der Lappen liegt über dem Bereich, in dem er eingepasst wird. Er wird um 90° gedreht. Damit liegt der Stiel so, dass er zum ­Sternum hinzeigt. In diesem Fall haben wir den Anschluss an einen IMA-Perforator geplant (blaues + auf der Haut). Die Verwendung eines IMAP ist ideal für einen SIEA, da sich der Lappen damit viel einfacher einpassen und formen lässt.

..Abb. 12.25  Rechter SIEA-Lappen. Die Gefäße sind meist nicht so lang wie beim DIEP, lassen sich aber häufig auf einer Strecke von 5–7 cm präparieren, abhängig auch von der Tiefe der kaudalen Bauch­ inzision. Damit entsprechen sie der Länge wie beim TMG. Anders als beim DIEP treten die Gefäße nicht von unten in den Lappen, sondern liegen exzentrisch. Daher muss die Positionierung in Bezug auf die ­Gefäße und das Volumen der Brust sorgfältig geplant werden.

..Abb. 12.27  Gleicher Lappen wie . Abb. 12.26. Anschluss an die SIEA und ihrer Begleitvene an einen IMAP und seine Begleitvene.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

k kDIEP-Lappenplastik, intraoperativ . Abb. 12.28 bis . Abb. 12.36

..Abb. 12.28  DIEP mit 2 Perforatoren. Die den Rektusmuskel versorgenden Nerven (gelb angeschlungen) verlaufen segmental von lateral nach medial. Hebt man einen 2-Perforator DIEP, muss man mindestens einen Nerv durchtrennen. Zwar kann man den mit 2 Nähten ohne Aufwand epineural koaptieren; ob es aber das Ergebnis verbessert ist nie untersucht worden. Am besten ist ein DIEP mit einem kräftigen Perforator.

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..Abb. 12.29  Hebung einer DIEP-Lappenplastik. Mit P ist ein Perforator auf der linken Seite markiert. Meist findet sich auf einer gedachten Linie vom Perforator nach kranial an der oberen Inzisionslinie ein kräftiges arterielles und venöses Gefäß. Dies deutet an, dass der Perforator gut geeignet ist oder gibt Hinweis, dass in der Nähe ein guter Perforator ist.

..Abb. 12.30  In seltenen Fällen, wenn der Lappen groß sein muss oder das oberflächliche nicht mit den tiefen Venensystem korrespondiert, muss man zur Vermeidung einer venösen Stase eine oberfläch­ liche Vene mit in den Lappen integrieren. In diesem Fall wurde die SIEV mit einem periumbilikalen DIEP-Perforator kombiniert, da der Lappen Stauungszeichen aufwies. Anschluss siehe 7 Abb. 11.11 und . Abb. 11.12.

119 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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..Abb. 12.31  a Medialer, kaudaler Perforator (P) auf der rechten Seite. Diese Perforatoren sind nicht immer vorhanden, manchmal täuschen sie vor, kräftig zu sein, bestehen aber fast nur aus sensiblen Nerven. Mit diesen Perforatoren kann man die kaudale Inzision an der Bauchwand tief halten. Das führt in der Regel zu besseren kosmetischen Ergebnissen. b In diesem Fall zeigt sich aber eine kräftige Vene, so dass man diesen Perforator gut wählen kann. c Die Gefäße verlaufen häufig muskelschonend zunächst auf dem Muskel. Das hat den Vorteil, dass man den Muskel wenig schädigt, allerdings muss man beim inzidieren der Rektusscheide aufpassen, den Perforator nicht zu verletzen. d Ge-

hobener Lappen an dem kaudalen Perforator. e Das Nabelareal ist ­verschlossen, die Zone 4 komplett reseziert und die überschüssige Fettschicht unterhalb der Scarpa-Faszie medial und lateral entfernt. Der Lappen wird um 180° gedreht eingepasst. Die sicher versenkten Bereiche sind schon in situ deepithelialisiert, damit die Einpassung an der Brust schneller geht. f Die Faszieninzision ist etwa 4 cm lang. Das erlaubt sowohl eine sichere Hebung der kaudalen Perforatoren als auch einen sicheren Verschluss der Bauchwand. Eine solche Inzision führt in der Regel zu keinen nennenswerten Problemen im Hebeareal.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

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..Abb. 12.33  Medialer, periumbilikaler Perforator links (Pfeil) bei ­einem bilateralen DIEP. Der Nabel ist umschnitten, die Präparation ­erfolgt von medial. Die Schere deutet auf die Linea arcuata. Kaudal der Linea arcuata fehlt das dorsale Blatt der Rektuscheide. Häufig ist bei dieses medialen periumbilikalen Perforatoren der Verlauf um den ­Muskel medial nach dorsal, sodass der Muskel nur wenig geschädigt wird.

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b ..Abb. 12.32  a Medialer, kaudaler Perforator auf der linken Seite. Ebenfalls wieder kurze Inzision. b Mit dem Roux-Haken lassen sich nach Clipen der ersten Abgänge der Gefäße der Muskel und die Faszie schonend weghalten, sodass man den Gefäßverlauf gut präparieren kann.

121 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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c ..Abb. 12.34  a Medialer Perforator rechts. In diesem Fall kaudal des Nabels, also nicht direkt periumbilikal. Auch hier verläuft der Perforator um den medialen Muskel nach dorsal, sodass die Hebung den Muskel schont. b CTA zu einem solchen Verlauf. Der Pfeil zeigt den typischen

d medialen Verlauf um den Muskel herum. c Lappen in situ. Zone 4 ist entfernt und die sicher nicht benötigte Haut ist deepithelialisiert. Der Lappen wird um 180° gedreht eingepasst. d Inzision in der Rektusscheide beträgt etwa 6,5 cm und wird sicher verschlossen.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

..Abb. 12.35  Verschlossene Rektusscheide bds. (Pfeile) nach bilateraler DIEP-Lappenplastik. Die Bauchdecke wird spannungsfrei verschlossen, ohne dass der Nabel aus der Mittellinie verzogen wird oder die Bauchdecke ein Netz benötigt.

..Abb. 12.36  Lappenteilnekrose. Hier sind die kranialen und lateralen Anteile eines um 180° gedrehten DIEP links schlecht durchblutet und teilweise nekrotisch. Nach Demarkation der Nekrose sollte eine Resektion erfolgen und ein Verschluss durch lokale oder erneute Fernlappenplastiken. Ein Zuwarten und konservative Therapie haben meist einen langen Verlauf, an dessen Ende ein unästhetisches Ergebnis steht.

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k kErgebnisse nach SIEA-Lappenplastik . Abb. 12.37

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..Abb. 12.37  a Invasives Karzinom links. b Periareoläre hautsparende Mastektomie mit primärer Rekonstruktion durch SIEA-Lappenplastik. Unmittelbar nach der Bestrahlung, 3 Monate postoperativ.

123 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

k kErgebnisse nach DIEP-Lappenplastik . Abb. 12.38 bis . Abb. 12.52

a ..Abb. 12.38  a Primäre DIEP-Lappenplastik links mit inv. T-Schnitt und Autoderm. Reduktionsplastik bei kleinem invasiven Karzinom und 10 cm DCIS links erfolgte eine NSM links. Ausgangsbefund: leichte Asymmetrie und Mamillen-Jugulumabstand von 24 bzw. 23 cm. Nipple-

a ..Abb. 12.39  a Primäre DIEP-Lappenplastik rechts mit inv. T-Schnitt und hautsparender Mastektomie bei invasivem Karzinom. Angleichung

b IMF-Abstand 11 bzw. 12 cm. Bei diesem Befund führt eine Straffung des Hautmantels zu einem besseren ästhetischen Ergebnis. Daher erfolgten links die NSM mit T-Schnitt und rechts die Reduktion. Ergebnis b nach 3 Monaten.

b der Gegenseite. Die DIEP-Lappenplastik ersetzt den Sitz der Brust­ warze. b Ergebnis nach 7 Monaten.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a ..Abb. 12.40  a Primäre DIEP-Lappenplastik rechts bei invasivem ­Karzinom. SSM über periareoläre Inzision. b Ergebnis nach 12 Monaten

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b mit Rekonstruktion der Brustwarze über lokale Lappenplastik und P­igmentierung.

125 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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d ..Abb. 12.41  a Beidseitige hautsparende Mastektomie, rechts bei ­invasivem Karzinom, links prophylaktisch. Primärer beidseitiger DIEP. ­

b periareoläre Hautinsel bds. c Nipple-Rekonstruktion über lokale ­Lappenplastik und d. Ergebnis nach Pigmentierung nach 15 Monaten.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a ..Abb. 12.42  a Sekundäre Rekonstruktion nach Ablatio und Radiatio links mit DIEP-Lappenplastik. Eingepasst über ellipsoide Hautinsel und

b einzeitige Angleichung der Gegenseite. b Ergebnis 3 Monate post­ operativ.

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a ..Abb. 12.43  a Sekundäre Rekonstruktion nach Ablatio und Radiatio links mit DIEP-Lappenplastik. Eingepasst über ellipsoide Hautinsel und einzeitige Angleichung der Gegenseite. Schwierig ist die kraniale Ab­ lationarbe. Da der Bauch nicht sehr viel Gewebe hat, erfolgte die Ein-

b passung um 90° gedreht, sodass das Volumen zentral/medial lokalisiert ist und die Brust etwas mehr Projektion hat. b Ergebnis 6 Monate postoperativ mit Nipple sharing von der Gegenseite.

127 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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..Abb. 12.44  a Sekundäre Rekonstruktion nach Ablatio und Radiatio rechts mit DIEP-Lappenplastik. Eingepasst als ästhetische Einheit. Der DIEP wird nur kranial unter die Brusthaut gelegt. Bis zur IMF bleibt die Haut des DIEP erhalten. So „fällt“ die rekonstruierte Brust natürlicher.

Diese Technik benötigt mehr Volumen am Bauch. b Ergebnis nach 3 Monaten. c Nipple-Rekonstruktion über lokale Lappenplastik. d Endergebnis nach 18 Monaten mit Pigmentierung der Areole.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

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..Abb. 12.45  a Sekundäre Rekonstruktion nach Ablatio und Radiatio links mit DIEP-Lappenplastik. b Eingepasst als versenkter Lappen, da die Haut weich und elastisch ist. So wird eine sichtbare Hautinsel vermieden. Ein solches Ergebnis kann auch über eine vorherige Expander-

einlage erzielt werden, wenn die Haut nicht so elastisch ist. Expander können als temporäre Therapie auch bei bestrahlten Siten zum Einsatz kommen.

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a ..Abb. 12.46a, b  Sekundäre Rekonstruktion nach Ablatio beidseits mit DIEP-Lappenplastik. Patientin mit BMI > 40. Gerade bei diesen Pa­ tientinnen ist die Rekonstruktion der Brust mit Eigengewebe die beste

b Lösung, allerdings kann die Wundheilung am Bauch verzögert sein und muss sorgfältig überwacht sein. Die entstehenden „Dog ears“ an der lateralen Bauchnarbe können sekundär korrigiert werden.

129 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

a ..Abb. 12.47  a Hautsparende Mastektomie links bei Z. n. Mammakarzinom-Rezidiv im Narbenbereich nach BET und Bestrahlung sowie externer Brustwarzenrekonstruktion. Rekonstruktion mit DIEP-Lappen-

a ..Abb. 12.48  a Kapselfibrose rechts nach Implantateinlage nach NSM. Implantat- und Kapselentfernung und Rekonstruktion mit DIEP-

b plastik links und angleichende Mastektomie rechts. Das Hebeareal kann durch die Unterwäsche gut verborgen werden. b Ergebnis nach ­ 9 Monaten.

b Lappenplastik. b Ergebnis nach 3 Monaten.

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Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a ..Abb. 12.49  a Infekt nach Implantateinlage nach Ablatio und Radiatio links. Kraniale Dislokation des Implantats, Verlust der originären IMF und Ausdünnung der Haut durch Infekt und mechanische Reizung

b der Haut. Einzeitige Implantat- und Kapselentfernung und Aufbau mit DIEP-Lappenplastik. b Ergebnis bei Entlassung.

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a ..Abb. 12.50  a Kapselfibrose links nach NSM mit Implantat- und Netzeinlage, sowie Bestrahlung. Kranialisierung der Brust und der Brustwarze. Dislokation nach medial. Die IMF ist ebenfalls kranialisiert. Die Brust ist hart. Die Haut kaudal der Brustwarze ist chronisch ödematös und rigide. Es erfolgte eine Implantat-, Netz- und Kapselentfernung

b und eine Rekonstruktion mit einer DIEP-Lappenplastik. Die kaudale Haut wurde durch DIEP-Haut ersetzt. In diesem Fall ließ sich die Brustwarze gut kaudalisieren. Wenn die Haut kranial der Brustwarze ebenfalls verändert ist, kann es sein, dass man die Brustwarze nicht kaudalisieren kann. b Ergebnis nach 6 Monaten.

131 12.1 · DIEP-, ms-TRAM- und SIEA-Lappenplastiken

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..Abb. 12.51  a, b Patientin mit NSM rechts nach Mammakarzinom und Bestrahlung. Mehrere Versuche einer Implantateinlage schlugen fehl. Zuletzt wurde extern eine VAC angelegt und ein Infekt behandelt. Insgesamt ­erfolgten mehr als 8 Operationen. Die Haut klebt am verbliebenen Rest des M. pect. major, insbesondere im Dekolleté. Rekonstruktion über DIEPLappenplastik mit Hautersatz kaudal der Brustwarze. c Ergebnis nach 4 Monaten.

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..Abb. 12.52 a–d  Patientin mit BET rechts, R1-Resektion bei DCIS und kleinem invasivem Anteil. Verziehung der Brustwarze nach lateral und Asymmetrie. Abdominelle Narbe nach Laparotomie bei M. Crohn. NSM mit primärer DIEP-Rekonstruktion aus beiden Hemiabdomen. Die Lappen wurden aufeinander genäht (Stacked Flaps). Der rechte DIEP

wurde mit der deepithelialisierten Seite auf den M. pectoralis gelegt und an einen IMAP angeschlossen und der linke DIEP an das kraniale Ende der A. und V. epigastrica des rechten DIEP. d Ergebnis nach ­ 6 Monaten ohne angleichende Maßnahmen.

133 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

12.2

Oberschenkel-Lappenplastik

Hisham Fansa

Die Oberschenkel-Lappenplastik besteht hauptsächlich aus Haut und Fettgewebe aus der Oberschenkelinnenseite und der unteren Gesäßfalte. Die englische Bezeichnung ist Transverse Upper Gracilis (TUG) oder Transverse Myocutaneous Gracilis (TMG), da die Gefäßversorgung in der Regel aus dem Stiel des M. gracilis stammt und die Hautinsel transversal angelegt ist. Die vertikale Hautinsel über dem M. gracilis galt lange als unsicher. Lokalisiert man die Hautinsel allerdings im oberen Drittel des M. gracilis, ist auch sie sicher durchblutet. Die vertikale Form wird auch als „VUG“ bezeichnet. Eine Kombination beider Hautinseln, die das Lappenvolumen vergrößert ist als Fleur-de-Lis Design beschrieben, die bilaterale Entnahme für eine Brust gar als „BUG“. Da der M. gracilis kaum zum Volumen der Lappenplastik beiträgt und die ­Bezeichnung TMG oder TUG den Patientinnen wenig Information bietet, bevorzugen wir den Begriff OberschenkelLappenplastik. Andere Durchblutungsmuster sind die Perforatorgefäße aus der A. profunda femoris, PAP-Lappenplastik, die Hautinsel ist hier dieselbe. 12.2.1

Indikation

Brust  Eigengewebe aus dem Oberschenkel ist geeignet für

die Rekonstruktion bei Patientinnen mit kleinen bis mittelgroßen Brüsten, d. h. bei eher kleineren BH Cups (A-C) und schmalerem Oberkörper. Bei beidseitigen Rekonstruktionen kann diese Lappenplastik unabhängig von der bestehenden Brustgröße eingesetzt werden, da durch eine beidseitige ­Operation eine Symmetrie erzielt werden kann. Am besten geeignet sind primäre Rekonstruktionen bei haut- und nipplesparende Mastektomien, da sie die Brusthaut weitestgehend schonen. Bei sekundären Rekonstruktionen muss Haut aus der Oberschenkelinnenseite meist spindel­ förmig eingesetzt werden, um den Brusthügel entsprechend zu formen. Die Oberschenkel-Lappenplastik kann auch bei Defekten nach brusterhaltender Therapie (BET) genutzt werden, das Volumendefizit wieder zu ersetzen. Hierbei sollte beachtet werden, dass der Gefäßstiel nicht so lang ist wie bei der DIEPLappenplastik und meist zwischen 5–7 cm liegt. Ist eine solche sichtbare Hautspindel nicht gewünscht, kann durch eine vorherige Expandereinlage (7 Abschn. 8.1) die ortsständige Haut gedehnt werden. Hierbei reicht es dann aus, den Expander epipektoral zu platzieren, da die Lappenplastik in dieser Position eingebracht wird.

Hebeareal  Aus unserer Sicht ist die Oberschenkel-Lappen-

plastik eine vollwertige Alternative zur DIEP-Lappenplastik. Sind Unterbauch und Oberschenkelinnenseite als Hebeareal möglich, sollten die Präferenzen der Patientin und des ­Operateurs berücksichtigt werden. Bei Voroperation am ­Unterbauch, die das tiefe und/oder oberflächliche epigastri-

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sche Durchblutungssystem beeinträchtigt haben, bietet sich der Oberschenkel als Hebeareal an. Fast immer ist eine Entnahme am Oberschenkel innenseitig möglich. Lediglich sehr schlanke, meist junge Patientinnen mit straffer Oberschenkeltextur sind weniger geeignet für diese Technik. Das ­mögliche Entnahmevolumen kann durch einen manuellen Pinchtest eingeschätzt und mit dem Brustvolumen verglichen werden. 12.2.2

Kontraindikationen

Patientinnen, die eine Fettabsaugung an der Oberschenkelinnenseite oder eine Varizenoperation mit Entfernung der Vena saphena magna hatten, sollten sorgfältig untersucht werden, ob die Voroperationen (Narben, Einziehungen, fehlendes Fettgewebe) eine Kontraindikation darstellen. In unserem ­Patientengut war bisher immer eine Oberschenkel-Lappenplastik möglich. Eine vorangegangene Oberschenkelstraffung ist meist eine Kontraindikation. Oberschenkel-Lappenplastik Indikation: kleine bis mittelgroße Brüste Hautinsel: 55 Meist transversal, vertikal oder Kombination möglich 55 Größe: bis zu 25 cm breit und 10 cm hoch, je nach Oberschenkel 55 Durch subkutanes Anschrägen der Lappenplastik kann Haut am Oberschenkel belassen werden Gefäßstiel: 55 M. gracilis Gefäßstiel 55 Ursprung aus der A. circumflexa femoris lateralis oder A. profunda femoris; Stiellänge: 5–7 cm 55 Alternativ: Perforansgefäße aus der. A. profunda ­femoris, Stiellänge: 7–10 cm

12.2.3

Eigenschaften

Das Gewebe der Oberschenkelinnenseite und der inferioren Gesäßfalte ist weich und gut formbar. Es lässt sich gut in sich zusammennähen und formen, legt sich aber auch ähnlich wie das Brustfett in den Hautmantel. Damit entspricht es auch vom Tastgefühl der Brust. Ventral ist die Oberschenkel-­ Lappenplastik dünner als dorsal. Legt man die Lappenplastik als reine Spindel ein oder formt man sie, sollte man dieses Detail berücksichtigen. Das Kolorit der Haut am Oberschenkel ist ventral zur Leiste hin eher dunkler und wird nach dorsal heller. Es besteht allerdings ein genereller farblicher Unterschied zur Brusthaut. Bei manchen Patientinnen kann die Region behaart sein. Da in der Regel der größte Teil deepithelialisiert wird, ist das nicht von Bedeutung. Bleiben haartragende Anteile an­ der Brust bestehen, können diese später neben den üblichen

134

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

Methoden auch durch Laserenthaarung oder andere dauerhafte Techniken entfernt werden. Die Lappenplastik bleibt in der Regel volumenstabil. Eine Schrumpfung der rekonstruierten Brust konnte im eigenen Patientengut bei stabilem Körpergewicht nicht gesehen ­werden, sodass die bei der Rekonstruktion erzielte Größe konstant bleiben sollte. Sollte nach der Rekonstruktion eine Bestrahlung not­ wendig werden, so kann nach unserer Erfahrung die gesamte Lappenplastik mit ins Strahlenfeld einbezogen werden. In unserem Patientengut gab es hierdurch bisher keine ästhetischen Einschränkungen Durch eine einseitige Entnahme entsteht eine Asymmetrie der Oberschenkel. Diese ist für die Patientinnen sichtbar, fällt aber bei bekleidetem Bein wenig auf. Meist ist daher ­keine weitere Operation notwendig. Falls doch notwendig sollte eine Angleichung erst später erfolgen. Bei elastischer Haut kann die kontralaterale Seite abgesaugt und das Lipo­ aspirat ggf. zum Lipofilling möglicher Dellen oder zur Volumenvermehrung verwendet werden. Ist die Haut unelastisch sollte eine kontralaterale Straffungsoperation erfolgen, ggf. nach einer Absaugung für ein Lipofilling.

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12.2.5

Planung und präoperative ­Markierungen

Praxistipp

Zur Lappenhebung den gleichseitigen Oberschenkel verwenden. Zum einen steht der Operateur so auf der kontralateralen Seite beim Heben und stört dann bei ­einem 2-Team-Approach nicht den Brustoperateur; zum anderen lässt sich so das Gewebe gut in Relation zum Gefäßstiel im Sinne eines „anatomischen Brustimplantats“ formen und einlegen.

Beim Einzeichnen hockt oder sitzt der Chirurg vor der ­stehenden Patientin. Das Bein sollte frei beweglich sein. Die Unterwäsche kann verbleiben. Die Patientin steht auf dem kontralateralen Bein und dreht das Knie des zu verwendenden Beins leicht nach außen. Hierdurch kann der Chirurg den Ursprung und den Verlauf M. adductor longus tasten und markieren. Der M. gracilis liegt unmittelbar dorsal davon. Der dominante Gefäßstiel tritt ca. 7–10 cm distal des ­Ursprungs von lateral in den Muskel. Es ist meist ein Abgang aus der A. circumflexa femoris medialis. Manchmal kann der 12.2.4 Aufklärung dominante Stiel aber auch direkt aus der A. profunda femoris stammen. Die Aufklärung erfolgt grundsätzlich mit für die Patientinnen Ventrale Grenze der Lappenplastik ist die Vena saphena verständlichen Worten. Beispielsweise Bluterguss anstelle­ magna (. Abb. 12.53).Diese verläuft von medial distal nach von „Hämatom“ oder Wundwasseransammlung anstelle von lateral proximal auf dem M. adductor longus. Dorsal endet­ „Serom“. Sie umfasst die Standardrisiken der Brustoperation die Lappenplastik in der Mitte der inferioren Glutealfalte und der Lappenhebung, wie Blutungen, Infektionen oder (. Abb. 12.54). Proximal beginnt die obere Inzision auf dem Wundheilungsstörungen. Erfolgt eine primäre Mastektomie, Oberschenkel, ca. 1–2 cm unterhalb der Leistenfalte und verist über ein Absterben der Brusthaut und des Nipple-Areola- läuft über die Oberschenkelinnenseite in die inferiore GesäßKomplexes aufzuklären. Da Asymmetrien zur Gegenseite falte . Abb. 12.55). Die distale Inzision richtet sich nach der entstehen können, sollte darauf hingewiesen werden. Bei primären Mastektomien empfiehlt es sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf ­onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Die Lappenplastik, also die neue Brust, kann komplett ­absterben. Patientinnen sollten schonungslos darauf hingewiesen werden. Meist kann mit dem Hinweis auf die Erfolgsraten den Patientinnen die Angst genommen werden. Später notwendig werdende Angleichungen sollten ebenfalls vor der ersten Operation erwähnt und ihre Nennung dokumentiert werden. Kommt es zu einer postoperativen ­Bestrahlung, so bleibt die neue Brust meist stabil, allerdings können sekundäre Veränderungen wir Schrumpfungen nicht ausgeschlossen werden. Im Hebeareal kommt es ebenfalls im Vergleich zur Gegenseite zu Asymmetrien. Vereinzelt finden sich punktions­ würdige Serome. Ein Ziehen und Taubheitsgefühl am ­Oberschenkel, die vor allem dorsal in den ersten Wochen verbleiben können, sollten thematisiert werden, ebenso wie das Tragen eines formenden BHs und einer Miederhose/ ..Abb. 12.53  Die vordere Begrenzung der Oberschenkel-LappenStrumpfs für ungefähr 6 Wochen. Die Nachbehandlung, also plastik ist die V. saphena magna. Die proximale Inzision liegt auf dem beispielsweise ab wann man Aufstehen darf oder wie man am Oberschenkel, nicht in der Leistenfalte, um Verziehungen der Labien besten anfangs sitzt, sollte auch Erwähnung finden. zu vermeiden. Die Inzision verläuft mit den Hautlinien.

135 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

..Abb. 12.54  Die hintere Begrenzung ist etwa die Oberschenkel­ mitte der inferioren Glutealfalte. Der Lappen kann aber auch kürzer gehoben werden.

..Abb. 12.55  Der dominante Gefäßstiel tritt ca. 7–10 cm distal des Ursprungs von lateral in den M. gracilis ein. Der Muskel liegt etwas ­dorsal des M. adductor magnus, den man gut tasten kann.

Verlauf des M. gracilis ..Abb. 12.56  Die distale Inzi­ sion richtet sich nach der ge­ planten Lappengröße. Um eine sichere Durchblutung zu gewährleisten, sollte die Hautinsel eine Höhe von mind. 5–6 cm haben. Nach distal und dorsal kann zusätzliches Unterhautgewebe ohne Haut durch ein Unterminieren und Anschrägen (Bevelling) mitgenommen werden. Das Ausmaß dieser Unterminierung sollte mitgeplant und eingezeichnet werden.

geplanten Lappengröße. Um eine sichere Durchblutung zu gewährleisten, ist eine Höhe von mind. 5–6 cm notwendig. Hierbei muss nicht das gesamte Gewebe vollschichtig entnommen werden. Für Standardlappen kann nach einem m ­ anuellen Pinchtest die distale Inzision festgelegt werden. Nach distal und dorsal kann zusätzliches Unterhautgewebe ohne Haut

Distale Inzision

Hautinsel Mitgenommenes Subkutangewebe

durch ein Unterminieren und Anschrägen (Bevelling) mit­ genommen werden (. Abb. 12.56). Das Ausmaß ­dieser Unterminierung sollte mit geplant und eingezeichnet werden. Bei der vertikalen Hautinsel sollte diese über dem proximalen Drittel des M. gracilis liegen. Auch hier ist die Breite der Hautinsel durch manuelles Pinchen festzulegen und die

12

136

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

Ränder können angeschrägt werden, um mehr Gewebe zu gewinnen. Weist der Oberschenkel genügend Gewebe auf und wird dieses auch für die Brust benötigt, kann sowohl eine vertikale gemeinsam mit einer transversale Entnahme als Fleur-de-­LisDesign erfolgen. Der Verschluss erfolgt dann wie bei der Oberschenkelstraffung mit T-Schnitt.

V. saphena magna

Anatomische Grenzen der Oberschenkel-Lappenplastik 55 Ventral: Vena saphena magna 55 Dorsal: Mitte der inferioren Glutealfalte 55 Proximal: Die obere Inzision beginnt auf dem Oberschenkel, ca. 1–2 cm unterhalb der Leistenfalte und verläuft über die Oberschenkelinnenseite in die ­inferiore Gesäßfalte 55 Distal: Die Inzision richtet sich nach der geplanten Lappengröße. Um eine sichere Durchblutung zu ­gewährleisten, ist eine Höhe von mind. 5–6 cm notwendig

12.2.6

12

OP-Technik für die klassische transversale Hautinsel

Lagerung, Zugänge Die Patientin liegt auf dem Rücken. Eine Heizdecke (z. B. Bairhugger) kann unter der Patientin platziert werden, um eine Auskühlung zu vermeiden. Die Arme sind ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Der Urinkatheter wird unter dem nicht verwendeten Oberschenkel nach außen geführt. Bei einem 2-Team-Approach werden 2 HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Zwei periphere venöse Zugänge sind ausreichend, bevorzugt einer an dem nicht verwendeten Fuß und einer an Arm/Hand der nicht betroffenen Seite. Bei beidseitigen Eingriffen erfolgen die Zugänge an beiden Armen. Der Oberschenkel und die Hüfte werden komplett abgewaschen. Da das Bein in der OP bewegt werden muss, sollte der Unterschenkel bis zum Knie mit einer Stockinette steril abgedeckt werden. Die Schamgegend kann mit einem Bauchtuch abgedeckt und getapt werden. Am einfachsten deckt man mit einem U-Tuch von kaudal kommend den gesamten Situs mit der Brust ab. Ein größeres Tuch wird nach kranial geklebt. Ein weiteres Tuch kann den Bauch abdecken, sodass die Patientin nicht so sehr auskühlt. Die Anästhesie „verlängert“ ihre Zugänge so, dass sie ­bequem am Fußende Platz hat.

Operation Der Operateur benötigt zum Heben der Lappenplastik eine Lupenbrille. Für die Anastomosen ist ein OP-Mikroskop obligat. Bei komplikationsfreier Operation dauert die Hebung der Lappenplastik 45–60 min.

..Abb. 12.57  Ventrale Grenze ist die V. saphena magna. Präparation nach ventral ist unnötig und stört den Lymphabfluss.

Die Präparation mit der klassischen Metzenbaumschere ist am effektivsten; die elektrische Präparation kann eher zu Seromen führen. Der Operateur steht auf der kontralateralen Seite und blickt auf die Oberschenkelinnenseite. Die Inzision beginnt ventral bei angewinkeltem Knie und außenrotierter Hüfte. Ventral erfolgt kein Anschrägen, sondern ein gerades Herunterpräparieren auf die Muskelfaszie des M. adductor longus, die in den Lappen eingeschlossen werden sollte. Die Vena saphena magna sollte ventral der Lappenplastik bleiben (. Abb. 12.57). So werden die Lymphknoten und der Abfluss des Beins geschont. Fast regelhaft geht aus der Lappenplastik ein Venenast in die Vena saphena magna. Dieser kann ohne weiteres geclipt werden. Der M. gracilis kann nun dorsal ­medial des M. adductor longus lokalisiert werden. Meist kann der dominante Gefäßstiel bereits hier medial gesehen werden, wie er unter dem M. adductor longus und auf­ dem M. adductor magnus nach lateral zieht. Das subkutane Fettgewebe muss nun auf dem M. gracilis verbleiben. Die Perforatoren durchbrechen diesen und gelangen hautwärts. Es erfolgt dann die distale Lappenpräparation. Wenn kein Anschrägen geplant ist, erfolgt die Präparation nach Inzision der Haut gerade auf die Muskelfaszie runter. Ist ein Anschrägen geplant, sollte abhängig von der Hautdicke die superfizielle Faszie an der distalen Oberschenkelhaut verbleiben. Für eine gute Durchblutung der Lappenplastik sollte das Fettgewebe in einer Höhe (von proximal nach distal) von mind. 5–7 cm auf dem M. gracilis bestehen bleiben. Nach der distalen Präparation erfolgt die Dissektion der dorsalen Anteile (. Abb. 12.58). Hierzu sollte der Oberschenkel bei angewinkeltem Knie in der Hüfte gebeugt und auswärts rotiert werden. So kann man ohne Umlagerung der Patienten einigermaßen bequem den dorsalen Anteil dar­ stellen. Auch hier ist ein Anschrägen möglich. Nach Inzision auf die Faszie hinunter verläuft die Präparation hier auf der Muskelfaszie von dorsal nach ventral. Die Lappenplastik wird so von ihrer muskulären Adhärenz befreit werden. Dies ­gelingt leichter, wenn man jetzt die proximale Inzision ver-

137 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

..Abb. 12.58  Ist der Lappen ventral, distal und proximal umschnitten, erfolgt die Hebung von dorsal nach ventral bis an die Grenze des M. gracilis. Die Faszien um den Muskel sollten in den Lappen integriert werden.

vollständigt. Auch hier gerade Inzision auf die Muskelfaszie und Belassen der Faszie auf dem M. gracilis. Von dorsal und medial treten aus der Adduktorenmuskulatur andere Per­ foransgefäße in den Lappen ein. Diese stammen aus dem ­A.-profunda-femoris-System. Sollten sehr kräftige dabei sein, so können sie mit Bulldogklemmen temporär ausgeklemmt werden. Bleibt die Lappenperfusion stabil, können die Per­ foransgefäße koaguliert oder geclipt werden. Dies ist eigentlich die Regel. Ansonsten kann die Lappenpräparation durch Verfolgen der Perforatorgefäße auf eine Profunda-ArteryPerforator-Lappenplastik (PAP-flap) umgestellt werden. Die Lappenplastik hängt nun nur noch an dem M. gracilis. Über den distalen Zugang kann nun der distale Anteil des Muskels durchtrennt werden. Hierbei sollten die 2–3 entlang der Faserrichtung innerhalb des Muskels verlaufenden Ge­ fäße sorgfältig koaguliert werden, da durch das Zusammenziehen des distalen Stumpfs mögliche Blutungen im distalen Wundgebiet schwer zugänglich sind. Wenn ein langer ­Muskelanteil gewünscht wird, kann eine gesonderte Inzision weiter distal notwendig werden. In unseren Händen hat sich die Durchtrennung am distalen Lappenrand bewährt. Meist wird nicht mehr Muskel benötigt. Es erfolgt dann die Durchtrennung des proximalen M. gracilis. Der Muskel kann nun dorsal komplett abgehoben werden. Es erfolgt nun die Präparation des Gefäßstiels. Man fängt vom Eintritt in den Muskel an und präpariert nach lateral. Hierbei sollte man eine feine De-Bakey-Pinzette und eine

12

..Abb. 12.59  Nach kompletter Umschneidung erfolgt die Präpara­ tion des Gefäßstiels (Pfeil) vom Muskel aus nach lateral zum Ursprung der Gefäße. Der M. adductor longus muss dabei mit einem Langenbeck hochgehalten werden. Die Patientin sollte relaxiert sein. Äste aus dem Gefäßstiel gehen meist in den Adduktor nach oben und nach seitlich. Diese können mit einem feinen Clipsetzer geclipt werden. So kann der Stiel auf eine Länge von 5–7 cm gehoben werden. Man benötigt nur die Arterie und eine, am besten die kräftigere, Vene. Die andere Vene kann geclipt werden. Belässt man zunächst den Nervenast aus dem N. obturatorius, so hält dieser die Lappenplastik, ohne dass Zug auf den Gefäßstiel kommt.

f­eine Präparierschere verwenden, z. B. eine Stevens-Tenotomie-Handschere. Zum Absetzen der Abgänge sind kleine und mittlere Ligaclips sinnvoll. Dieser Präparationsabschnitt ­sollte mit in der Hüfte angelagertem Beim erfolgen, da so­ die Muskulatur entspannt ist. Eine medikamentöse Relaxa­ tion durch den Anästhesisten zu diesem Zeitpunkt ist ebenfalls hilfreich. Von proximal lateral tritt der Nervenast des N. obturatorius in den M. gracilis ein. Dieser kann zunächst belassen werden, da er die Lappenplastik bei der Präparation des Gefäßstiels „hält“ (. Abb. 12.59). Meist ist schon erkennbar, welche der Venen die „füh­ rende“ ist. Diese kann dann später verwendet werden. In der ­Regel ist eine Vene ausreichend. Vom Gefäßstiel gehen einige Äste in den dorsalen Adduktor ab. Diese können ligiert oder bipolar koaguliert werden. Der erste größere Ast tritt vom Gefäßstiel nach ventral in den M. adductor longus ein. Dieser muss komplett isoliert und geclipt werden. Mit einem ­Langenbeckhaken kann die Assistenz nun den M. adductor weghalten. Es gibt weitere kleinere Äste, die geclipt werden müssen. In der Tiefe (medial) sieht man dann die A. circumflexa femoris medialis oder die profunden Femoralgefäße. Falls ein weiterer Abgang vom Stiel M. gracilis in e­ inen Adduktorenmuskel zieht, sollte dieser gefäßstielnah geclipt werden, da sonst die Perfusion in den M. gracilis eingeschränkt werden kann. Kurz vor dem Abgang aus der A. circumflexa

138

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

femoris medialis oder den profunden Gefäßen kann eine ­Separation in Arterien und Venen erfolgen. Wir nutzen hierzu einen stumpfen Dissektor (feiner Overholt o. Ä.). Die ­kleinere Vene kann geclipt werden. Andere Hebetechniken beschreiben den Zugang zum ­M.-gracilis-Gefäßstiel lateral am M. adductor longus vorbei. Vorteil ist hierbei, dass der M. adductor nicht durch eine ­Assistenz angehoben werden muss und man direkt auf den Gefäßstiel hin präparieren kann. Wir vermeiden diesen Zugang allerdings, da er medial durch das Aufspreizen zwischen dem M. adductor und der lateral davon gelegenen Loge den Lymphabfluss des Oberschenkels beeinträchtigen kann. !!Cave

Die Präparation des Gefäßstiels muss präzise erfolgen. Abgänge aus der Arterie sollten gefäßstielnah geclipt werden, um den Einstrom in die Lappenplastik durch Verwirbelungen in den Abgangsstümpfen nicht zu ­gefährden.

12

Die Lappenplastik hängt nun nur noch am Gefäßstiel und dem Nervenast und kann dann abgesetzt werden. Nach dem Absetzen mit Ligaclips wird eine 12er Redondrainage in der Leistengegend ausgeleitet. Bei Bedarf kann eine zweite distal ausgeleitet werden (Cave: Vena saphena magna). Ist die ­Hautinsel sehr hoch und muss der Oberschenkel distal noch mobilisiert werden, empfiehlt sich eine manuelle Dilatation mit der Faust nach distal unterhalb der Faszie. Steht genug subkutane Faszie distal, sollte diese mit resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Vicryl oder Monocryl) verschlossen werden. Der Faszien und Hautverschluss sollte dorsal beginnen.

Mastektomie und Lappengewicht Um eine adäquate Symmetrie zu erzielen, ist es sinnvoll, das Mastektomiepräparat zu wiegen. Ist die Mastektomie bereits erfolgt, kann der Pathologiebefund meist einen Anhalt über die ehemalige Brustgröße geben. Nach dem Absetzen der Lappenplastik am Oberschenkel kann das Lappengewicht ermittelt werden. Bei normaler Drüse entspricht das Volumen dem Gewicht. Dies gilt nicht für feste schwere Brustdrüsen, die stets schwerer sind als vergleichbare Lappenvolumina. Durch das Wiegen der Lappenplastik kann diese besser an die gewünschte Brustgröße angepasst werden.

Formung und Einnaht der Lappenplastik ­(Buried Flap) Die Lappenplastik ist quer oval geformt, senkrecht dazu ist der M. gracilis (. Abb. 12.28). Ist die Lappenplastik groß ­genug oder wird eine eher breite Brust rekonstruiert, kann die Lappenplastik einfach quer in den Defekt eingepasst werden. Dies kann aber im kranialen Anteil zu einer Delle führen. Ist eine solche Einlage geplant, sollte die Patientin im Vorfeld darüber und über mögliche Korrekturoperationen aufgeklärt werden. Meist ist es besser, die Lappenplastik mit sich selbst zu vernähen, hier reicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 3-0. Hierdurch entsteht eine Art „anatomisches“ Implantat (. Abb. 12.61 und . Abb. 12.62). Verwendet man die gleich-

..Abb. 12.60  Der Lappen ist ventral dünner als dorsal. Das ist bei der Einlage zu beachten.

seitige Lappenplastik, verläuft der Muskel von kaudal medial nach kranial lateral. Im lateralen Anteil kann der Muskel den axillären Ausläufer nach Mastektomie ersetzen. Durch diese Positionierung kommt der dorsale Anteil der Lappenplastik nach kaudal (Fixierung des dorsalsten Anteils sternumnah) und der ventrale nach kranial (Fixierung des ventralsten Anteil sternumnah). Es gibt immer wieder Diskussion, ob die Lappenplastiken eingenäht oder nur eingelegt werden sollen. Wir bevorzugen eine Fixierung der Lappenplastik an mehreren Punkten. Zunächst sollte der Muskelanteil am Eintritt des Gefäßstiels so fixiert werden, dass der Stiel keinem Zug ausgesetzt ist. Da der Gefäßstiel kurz ist, ist das eine wichtige Naht, um eine sekundäres Kinking oder Zug auf den Stiel zu vermeiden. Dann sollte eine Fixierung in der Unterbrustfalte erfolgen, damit es hier nicht zu einer Asymmetrie zur Gegenseite kommt. Eine mediale Fixierung vermeidet „Dellen“ zum Dekolleté hin. Kranial kann versucht werden, mit Nähten zwischen Lappenplastik und der subkutanen Faszie den Übergang sanft zu g­ estalten. Eine Redondrainage ist meist notwendig. Die Ausleitung kann axillär oder in der Umschlagfalte erfolgen. Die Drainage sollte vom Operateur unter Sicht platziert werden, damit eine Beeinträchtigung des Gefäßstiels vermieden wird. Ist die Brusthaut gut perfundiert, kann die Lappenplastik deepithelialisiert werden. Nur die Haut, die Brusthaut ersetzen soll oder als Monitorinsel verbleiben soll, verbleibt an der Lappenplastik (. Abb. 12.63). Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären haut- oder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt

12

139 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

a ..Abb. 12.61  a Um ein „anatomisches Implantat“ zu imitieren, kann man den Lappen über seine proximale Seite miteinander vernähen.

b Dadurch entsteht b eine Halbkugelform. Links ist der subkutane Fettanteil sichtbar vom Unterminieren/Bevellen.

..Abb. 12.62  Die Deepithelialisierung der Lappenplastik erfolgt in den Bereichen, die unter die Brusthaut gelegt werden. Lappenhaut wird nur dort belassen, wo sie die Brusthaut ersetzt oder dem Monitoring dient. Am einfachsten erfolgt die Deepithelialisierung mit einer scharfen Schere. Brustbein Corium

werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden.

Anastomosen Die grundsätzlichen Details zum Gefäßanschluss sind in 7 Abschn. 10.3 geschildert, hier finden Sie einige Besonderheiten für die Oberschenkel-Lappenplastik. Wenn möglich, sollten die Anastomosen an die Perforatorgefäße der IMA (IMAP) erfolgen. Diese entsprechen meist dem Kaliber der M.-gracilis-Gefäße. Da die Perforatoren auf dem M. pectoralis major lokalisiert sind, liegen sie oberflächlich und der

k­ urze Gefäßstiel des M. gracilis reicht für eine gute Platzierung und Formung der Lappenplastik aus. Ist kein IMAP verfügbar, ist die IMA selbst das präferierte Anschlussgefäß. Hierbei sollte darauf geachtet werden, die IMA eher kaudal zu präparieren, da sonst die Brust zu sehr nach kranial platziert werden muss. Die IM-Venen sind meist etwas filigraner, entsprechen aber meist dem Kaliber des ­M.-gracilis-Gefäßstiels. In der Regel können sowohl die Perforator-Venen als auch die IM-Venen gekoppelt werden. Bei den IM-Venen ist darauf zu achten, dass hier vermehrt Venenklappen vorliegen, die für die Anastomose vermieden werden sollten. Die Perforator-

140

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a

12

b

..Abb. 12.63  Meist ist der Gefäßstiel konstant; das erlaubt eine schnelle Hebung. In wenigen Fällen finden sich Variationen, wie hier: ­ a ein doppelter Stiel aus einem Ursprungsgefäß. Beide Stiele können ohne viel Aufwand gehoben werden. a Doppelter Gefäßstiel aus zwei Abgängen. Es empfiehlt sich, den kleineren Gefäßstiel oder den mit mehr Abgängen mit einer Gefäßbulldogklemme temporär auszuklem-

men und dann die Durchblutung der Lappenplastik zu beurteilen. Für eine gute Beurteilung sollte die Klemme mindestens 5 min belassen werden und der Blutdruck normoton sein. Ist die Durchblutung schlecht, kann man die Klemme auf den anderen Stiel setzten und so die Durchblutung über den anderen Stiel beurteilen.

Venen sind etwas fragiler und dünnwandiger, sodass beim Handling etwas vorsichtiger vorgegangen werden muss. Die arterielle Anastomose an die IMA ist in der Regel ­etwas schwieriger, da meist ein Kalibersprung vorliegt. Um sich die Anastomose zu vereinfachen, kann mit einem feinen Dilatator die Lappenarterie erweitert werden. Dies ist fast immer möglich. Eine Dilatation der Arterie kann auch durch Spülung erfolgen, indem eine Bulldogklemme muskelnah gesetzt wird und dann die intraluminale Spülung durch­ geführt wird. Dichtet man das Gefäß vorne ab, erweitert sich das Lumen. Die Anastomose selbst kann in der vom Operateur bevorzugten Technik erfolgen. Allerdings beginnt man aufgrund des kurzen Gefäßstiels die Naht am einfachsten mit der Naht der Rückwand. Die „Flip-over-Technik“ ist durch den kurzen Gefäßstiel bei manchen Zugängen nur schwer zu realisieren. Bei einem persistierenden Kalibersprung muss darauf ge­ achtet werden, dass die Abstände der Naht in der IMA etwas weiter sind als in der M.-gracilis-Arterie. 9-0 oder 10-0 Nahtmaterial mit einer kleinen Nadel sollten verwendet werden.

Eingriff in örtlicher Betäubung deepithelialisiert und versenkt werden. Eine spätere Entfernung ist möglich, kann aber das ästhetische Ergebnis beeinträchtigen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser ­Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet ­werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resul­ tierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden.

12.2.7

Monitoring

Bei komplikationsloser Mastektomie oder sekundärer Rekonstruktion muss entschieden werden, ob Haut der Lappen­ plastik verwendet werden soll. Ist dies der Fall, kann ein ­Lappenmonitoring über diese Hautinsel erfolgen. Benötigt man keine Hautinsel, sollten immer im Bereich der Inzision Hautanteile der Lappenplastik verbleiben, um ein Monitoring zu gewährleisten. Ein kleiner repräsentativer Bereich ist meist ausreichend. Bleibt die Lappenplastik stabil, kann die Haut­ insel in einem zweiten Eingriff 2 bis 5 Tage nach dem ersten

12.2.8

Nachbehandlung

Die Patientinnen dürfen nach der Operation aufstehen, s­ obald die Kreislaufverhältnisse es zu lassen. Hierbei ist zu beachten, dass sie die ersten Tage nicht auf der Hebearealseite sitzen, sondern eher die andere Gesäßhälfte belasten. An der Brust wird kein spezieller Verband benötigt. Steristrips oder Tegaderm erlauben ein kontinuierliches Monitoring. Ein Sport-BH oder medizinischer BH, der den Gefäßstiel nicht komprimiert, ist zur Mobilisation sinnvoll. Für den Toilettengang ist eine Sitzerhöhung wie bei Hüftoperationen eine gute Unterstützung. Am Bein empfiehlt sich für die Inzision selbst Sprühpflaster. Das Bein erhält einen Kompressionsstrumpf der an der Hüfte befestigt wird und die Inzision ausspart, um mechanische Beeinträchtigungen zu vermeiden. Die Redons verbleiben nach Fördermenge. In der ersten Zeit ist ein „Ziehen“ am Oberschenkel sowie teilweise ein Taubheitsgefühl an der dorsalen Oberschenkel-

141 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

seite normal. Vereinzelt können Serome im Hebeareal ent­ stehen, die sekundär punktiert werden müssen. Nach 2 Wochen sollte die „Alltagstauglichkeit“ wiederhergestellt, nach 4–6 Wochen sollten sportliche Aktivitäten mit langsamer Steigerung wieder möglich sein. 12.2.9

Korrektur- und ergänzende Eingriffe

Sollten Korrektur- oder ergänzende Eingriffe notwendig ­werden, empfiehlt sich ein 3–6-monatiger Abstand zum Ersteingriff. Sind in den Übergängen zwischen der Oberschenkel-Lappenplastik und dem unversehrten Gewebe „Dellen“ entstanden, können diese durch ein Lipofilling gemildert werden. Eine sekundäre Volumenvermehrung kann ebenfalls durch ein Lipofilling erzielt werden. Auch eine möglicher­ weise notwendige kontralaterale Angleichung der Brust kann, wenn nicht im gleichen Eingriff wie die Rekonstruktion ­erfolgt, nach der Zeit durchgeführt werden. Ist eine kontralaterale Angleichung des gegenseitigen ­Hebeareals geplant, sollte das ebenfalls erst nach 3–6 Monaten erfolgen. Bei elastischer Haut kann die kontralaterale S­ eite abgesaugt und das Lipoaspirat ggf. zum Lipofilling verwendet werden. Ist die Haut unelastisch, sollte eine kontralaterale Straffungsoperation erfolgen, ggf. nach einer Absaugung für ein Lipofilling. Eine sekundäre Augmentation kann auch durch ein ­Implantat erfolgen. Hierbei ist zu beachten, dass bei einer

a ..Abb. 12.64  a Periareoläre hautsparende Mastektomie links nach BET rechts bei Mammakarzinom. Die Schnittfigur rechts erfolgte ex-

IMA-Anastomose der Gefäßstiel recht kaudal liegt und bei der sekundären Augmentation durchtrennt werden kann. Die Rekonstruktion des Nipple-Areola-Komplexes sollte als letzter Eingriff erfolgen. Fazit Die Oberschenkel-Lappenplastik ist eine eigenständige Lappen­plastik, die sich als eine gute Alternative zur DIEP-Lappenplastik etabliert hat. Sie eignet sich für schlanke Patientinnen mit kleinen bis mittelgroßen Brüsten. Insbesondere bei bilateralen Eingriffen führt die Oberschenkel-Lappenplastik zu guten ästhetischen Ergebnissen, da die Brustgröße neu festgelegt wird. Das Gewebe wird vorzugsweise transversal aus der Oberschenkelinnenseite und der unteren Gesäßfalte entnommen. Durch das subkutane Anschrägen kann das Lappenvolumen vermehrt und der Hautverschluss im Hebe­ areal erleichtert werden. Aufgrund des kurzen Stiels ist ein Anschluss nur an das IMA-System sinnvoll. Die Anastomosen sind aufgrund der kleineren Gefäßlumina anspruchsvoll. Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, dass anfangs ein „Ziehen“ am Oberschenkel und ein Taubheitsgefühl dorsal entstehen kann.

12.2.10 Ergebnisse nach Oberschenkel-­

Lappenplastik

. Abb. 12.64 bis . Abb. 12.78

b tern. Primäre Rekonstruktion mit Oberschenkel-Lappenplastik. Oberschenkelhaut ersetzt die Areole. b Ergebnis nach 4 Monaten.

12

142

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a

b

c

d

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..Abb. 12.65  a Mammakarzinom links. Hautsparende Mastektomie links und einzeitige primäre Rekonstruktion mit Oberschenkellappen und Angleichung der rechten Seite. Spätere Brustwarzenrekonstruk­ tion mit lokaler Nipple-Rekonstruktion und Pigmentierung der Areole.

b Ergebnis nach 12 Monaten. c und d Hebeareal am Oberschenkel links. Die Naht verläuft dorsal in der Infraglutealfalte. Auch bei einseitiger Entnahme ist die Asymmetrie kaum sichtbar, insbesondere wenn Kleidung getragen wird.

143 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

a ..Abb. 12.66  a Mammakarzinom rechts mit axillärem Befall. SSM und primäre Rekonstruktion mit Oberschenkel-Lappenplastik. Bestrahlung der Lappenplastik. b Ergebnis 18 Monate nach dem Primäreingriff

a ..Abb. 12.67  a Ablatio rechts und Radiatio. Sekundäre Rekonstruk­ tion mit Oberschenkellappen rechts und einzeitiger Augmentation

b mit Nipple sharing. Eine Angleichung der Gegenseite wurde nicht gewünscht.

b links mit rundem Implantat. b Spätere Brustwarzenrekonstruktion mit lokaler Lappenplastik und Pigmentierung.

12

144

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a

b

..Abb. 12.68  a Ablatio und Radiatio links. Zunächst epipektorale Expansion, dann sekundäre Rekonstruktion mit Oberschenkellappen. b Ergebnis nach 2 Jahren.

12

a ..Abb. 12.69  a Ablatio rechts mit Radiatio und später festgestelltem BRCA2; Rekonstruktion rechts mit „versenktem“ Oberschenkellappen

b bei elastischer Haut. NSM links und ebenfalls Oberschenkellappen. ­ b Ergebnis nach 6 Monaten.

145 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

a

b

..Abb. 12.70  a Ablatio rechts mit Radiatio und geplante NSM links. b Expandereinlage rechts, um so wenig Haut von Oberschenkel zu verwenden wie möglich und NSM und Oberschenkellappen links. ­ c Oberschenkellappen dann rechts mit kleiner Hautinsel nach Expanderentfernung.

c

a ..Abb. 12.71  a BRCA1 Patientin. b Bilaterale hautsparende Mastektomie mit T-Schnitt und primärer Rekonstruktion mit bilateralem Ober-

b schenkellappen. Auf Wunsch erfolgte die sofortige Rekonstruktion der Nipple bds. Ergebnis nach 6 Wochen.

12

146

a

12 c

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

b

..Abb. 12.72  a BRCA1 Patientin b NSM bds. über IMF-Inzision und Rekonstruktion mit Oberschenkel-Lappenplastik bds. Ergebnis nach 9 Monaten. c MRT 6 Monate postoperativ zur Evaluation der Mastektomie und weiteren Planung der intensivierten Früherkennung. Drüsengewebe ist nicht mehr erkennbar, nur Fett und Anteile des M. gracilis lassen sich darstellen.

147 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

a

b

c

d

..Abb. 12.73  a und b BRCA2 Patientin. c und d NSM über IMF-Inzi­ sion und Rekonstruktion mit Oberschenkelplastik bds. Ergebnis nach 6 Monaten. Die Oberschenkel-Lappenplastik erlaubt die Formung

­ iner anatomischen Brustform mit guter Projektion. Gerade bei schlafe fem Hautmantel kann damit ein gutes Volumen erzielt werden, wenn die Unterlänge (Nipple-IMF-Abstand) nicht größer als 8–9 cm ist.

12

148

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a ..Abb. 12.74  a Patientin mit SSM links, Implantataufbau und Radiatio. Kapselfibrose mit kranialer Dislokation, Asymmetrie, Verhärtungen

b und Schmerzen. b Verfahrenswechsel mit Kapsel- und Implantatent­ fernung und Aufbau mit Oberschenkellappen.

12

a ..Abb. 12.75  a Patientin mit SSM links, Implantataufbau und Bestrahlung. Auch hier aufgrund der Radiatio ausgeprägte Kapselfibrose. b Kapsel und Implantatentfernung und Rekonstruktion mit Ober-

b schenkellappen. Es ist schwierig, die Fibrose so zu entfernen, dass die Haut wieder eine Kaudalisierung erlaubt, ohne dass Haut vom Oberschenkel eingesetzt werden muss.

149 12.2 · Oberschenkel-Lappenplastik

a

b

..Abb. 12.76  18-jährige Patientin mit Resektion der Brust, der gesamten Pektoralismuskulatur bis zum Ansatz bei Sarkom der Thorax-

wand. Radiatio. b Rekonstruktion mit Oberschenkellappen und -haut, da keine ortständige Haut rekrutierbar war; Ergebnis nach 3 Monaten.

..Abb. 12.77  Hebeareal Oberschenkellappen links von vorne, Pa­ tientin von . Abb. 12.68. Narbe liegt auf dem Oberschenkel, nicht in der Leiste. Die Asymmetrie fällt den Patientinnen auf, ist aber in der Hose meist kaum sichtbar.

a

b

..Abb. 12.78  a Hebeareal Oberschenkellappen beidseits, Patientin von . Abb. 12.72 präoperativ. b postoperativ von vorne und c von

c dorsal. Das Hebeareal läuft in die untere Glutealfalte. Lappengewicht betrug bds. etwa 215 g.

12

150

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

12.3

Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI)

Hisham Fansa

Die fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI) ist eine Fettlappenplastik aus der unteren Gesäßfalte. Das gleiche ­Hebeareal ist letztlich der infragluteale Perforator-Lappen (IGAP). Hier aber kommt die Stielung aus dem absteigenden Ast (descending branch) der inferioren Glutealarterie. Der ­Gefäßstiel wird vom N. cutaneus femoris posterior begleitet. Der FCI-Lappen ist ein Ausweichlappen zu den oben beschriebenen Lappenplastiken. Nachteilig sind die Bauchlage zum Heben des Lappens und mögliche Sensibilitäts- und ­Sitzprobleme im Hebeareal. Gerade aber bei sehr schlanken Patientinnen kann er eine mögliche Spenderregion sein. 12.3.1

Indikation

Brust  Der FCI ist für die Rekonstruktion bei Patientinnen

12

mit kleinen bis mittelgroßen Brüsten, d. h. bei eher kleineren BH-Cups (A–C) und schmalerem Oberkörper geeignet. Bei beidseitigen Rekonstruktionen kann diese Lappenplastik unabhängig von der bestehenden Brustgröße eingesetzt werden, da durch eine beidseitige Operation eine Symmetrie erzielt werden kann. Am besten geeignet sind primäre Rekonstruktionen bei haut- und nipplesparenden Mastektomien, da sie die Brusthaut weitestgehend schonen. Bei sekundären Rekonstruk­ tionen muss Haut aus der unteren Gesäßfalte meist spindelförmig eingesetzt werden, um den Brusthügel entsprechend zu formen. Die FCI-Lappenplastik kann auch bei Defekten nach BET genutzt werden, um das Volumendefizit wieder zu ersetzen. Ist eine solche sichtbare Hautspindel nicht gewünscht, kann durch eine vorherige Expandereinlage (7 Abschn. 8.1) die ortsständige Haut gedehnt werden. Hierbei reicht es dann aus, den Expander epipektoral zu platzieren, da die Lappenplastik in dieser Position eingebracht wird.

Hebeareal  Sind Unterbauch und Oberschenkelinnenseite

als Hebeareal möglich, sollten die Präferenzen der Patientin und des Operateurs berücksichtigt werden. Bei Voroperation am Unterbauch, die das tiefe und/oder oberflächliche epigastrische Durchblutungssystem beeinträchtigt haben, oder am Oberschenkel oder bei zu wenig Volumen an diesen Stellen bietet sich der FCI als Hebeareal an. Das mögliche Entnahmevolumen kann durch einen manuellen Pinchtest eingeschätzt und mit dem Brustvolumen verglichen werden.

12.3.2

Kontraindikationen

Patientinnen, die eine Fettabsaugung oder Operationen an der unteren Gesäßfalte hatten, sollten sorgfältig untersucht werden, ob die Voroperationen (Narben, Einziehungen, feh-

lendes Fettgewebe) eine Kontraindikation darstellen. Eine vorangegangene Oberschenkelstraffung ist meist eine Kontraindikation. Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI) Indikation: kleine bis mittelgroße Brüste Hautinsel: 55 Transversal in der unteren Gesäßfalte 55 Größe: bis zu 20 cm breit und 6–10 cm hoch, je nach Gesäß 55 Durch subkutanes Anschrägen der Lappenplastik (Bevelling) kann Haut am Gesäß und Oberschenkel belassen werden und das Volumen der Lappenplastik vergrößert werden Gefäßstiel: 55 Hautast aus dem absteigenden Ast der A. glutea ­in­ferior oder als Variante aus der A. circumflexa ­femoris medialis oder lateralis 55 Begleitet vom N. cutaneus femoris posterior; Stiel­ länge: etwa 5–15 cm

12.3.3

Eigenschaften

Das Gewebe der inferioren Gesäßfalte ist meist weich aber septiert. Es lässt sich daher nicht so gut in sich zusammennähen und formen wie die Oberschenkelinnenseite. Es kann aber en-bloc in die Brust eingebracht werden. Das Tastgefühl ist fester als bei einer DIEP- oder Oberschenkel-Lappen­ plastik. Es kommt auch nicht zu einem Absinken des Gewebes wie bei anderen Lappen. Daher ist die Formung des Lappens bereits in situ sorgfältig durchzuführen. Das Kolorit der Haut am Gesäß ist eher heller als die Brusthaut. Bei manchen Patientinnen kann die Region behaart sein. Da in der Regel der größte Teil deepithelialisiert wird, ist das nicht von Bedeutung. Bleiben haartragende Anteile an der Brust bestehen, können diese später neben den üblichen Methoden auch durch Laserenthaarung oder andere dauerhafte Techniken entfernt werden. Die Lappenplastik bleibt in der Regel volumenstabil. S­ ollte nach der Rekonstruktion eine Bestrahlung notwendig w ­ erden, so kann nach unserer Erfahrung die gesamte Lappenplastik mit ins Strahlenfeld einbezogen werden. Durch eine einseitige Entnahme entsteht eine geringe Asymmetrie der unteren Gesäßfalte. Diese ist für die Patientinnen vor dem Spiegel sichtbar, fällt aber bei bekleidetem Bein wenig auf. Meist ist daher keine weitere Operation notwendig. Falls doch notwendig, sollte eine Angleichung erst später erfolgen. Bei elastischer Haut kann die kontralaterale Seite abgesaugt und das Lipoaspirat ggf. zum Lipofilling ­möglicher Dellen oder zur Volumenvermehrung verwendet werden. Ist die Haut unelastisch sollte eine kontralaterale Straffungsoperation erfolgen, ggf. nach einer Absaugung für ein Lipofilling.

151 12.3 · Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI)

12.3.4

Aufklärung

Die Aufklärung erfolgt grundsätzlich mit für die Patientinnen verständlichen Worten. Beispielsweise Bluterguss anstelle von „Hämatom“ oder Wundwasseransammlung anstelle von ­„Serom“. Sie umfasst die Standardrisiken der Brustoperation und der Lappenhebung, wie Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Erfolgt eine primäre Mastektomie, ist über ein Absterben der Brusthaut und des Nipple-AreolaKomplexes aufzuklären. Da Asymmetrien zur Gegenseite entstehen können, sollte darauf hingewiesen werden. Bei primären Mastektomien empfiehlt es sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf ­onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Die Lappenplastik, also die neue Brust, kann komplett ­absterben. Patientinnen sollten schonungslos darauf hin­ gewiesen werden. Meist kann mit dem Hinweis auf die Erfolgsraten den Patientinnen die Angst genommen werden. Später notwendig werdende Angleichungen sollten ebenfalls vor der ersten Operation erwähnt und ihre Nennung dokumentiert werden. Kommt es zu einer postoperativen ­Bestrahlung, so bleibt die neue Brust meist stabil, allerdings können sekundäre Veränderungen wie Schrumpfungen nicht ausgeschlossen werden. Im Hebeareal kommt es ebenfalls im Vergleich zur Gegenseite zu Asymmetrien. Vereinzelt finden sich punktions­ würdige Serome. Ein Ziehen und Taubheitsgefühl am Oberschenkel und perineal, die vor allem dorsal in den ersten Monaten verbleiben können, sollten thematisiert werden. Beim FCI ist das Sitzen anfangs erschwert und ein neuro­ pathischer Schmerz im Hebeareal aufgrund des Verlaufs des Nervs nicht ausgeschlossen. Das Tragen eines formenden BH und einer Miederhose für ungefähr 6–12 Wochen sollten erwähnt werden. Die Nachbehandlung mit Sitztraining, also beispielsweise ab wann man Aufstehen darf oder wie man am besten anfangs sitzt, sollte auch Erwähnung finden. 12.3.5

Planung und präoperative ­Markierungen

Bei einseitigen Eingriffen können zunächst in Bauchlage die Hebung der Lappenplastik und die Vorbereitung des Lappens auf einem OP-Tisch erfolgen. Danach wird die Patienten in Rückenlage gebracht und die Brust nach Plan operiert und die Empfängergefäße dargestellt und der Lappen angeschlossen. Bei dieser Technik ist die Ischämiezeit verlängert, aber nur eine Umlagerung notwendig. Alternativ ist der Beginn in ­Rückenlage an der Brust, dann das Umlagern zur Hebung und dann wieder die Rückenlage zum Brustzugang. Zunächst wird im Stehen die inferiore Gesäßfalte m ­ arkiert. Die Hautinsel wird dann mit der Falte zentriert markiert. Das Gewebe, das kranial und kaudal zusätzlich mitgenommen werden soll, wird ebenfalls markiert. Die Hautinsel sollte so gewählt werden, dass das Hebeareal locker verschlossen werden kann. Eine Überresektion sollte unbedingt vermeiden werden. Der Gefäßstiel tritt meist im mittleren Drittel der

Gesäßfalte eher etwas medial in den Lappen ein. Das Gefäß kann per Doppleruntersuchung markiert werden. Anatomische Grenzen der FCI-Lappenplastik 55 Zentral: inferiore Gesäßfalte 55 Medial: Sitzbein 55 Lateral: Ende der inferioren Gesäßfalte 55 Zur Volumenaugmentation wird subkutanes Gewebe kranial und kaudal mit in den Lappen integriert

12.3.6

Technik

Lagerung, Zugänge Für die Lappenhebung liegt die Patientin auf dem Bauch. Eine Heizdecke (z. B. Bairhugger) kann unter der Patientin oder auf dem Oberkörper platziert werden, um eine Auskühlung zu vermeiden. Der Urinkatheter wird unter dem nicht verwendeten Oberschenkel nach außen geführt. Zwei periphere venöse Zugänge sind ausreichend, bevorzugt einer an dem nicht verwendeten Fuß und einer an Arm/Hand der nicht betroffenen Seite. Der Oberschenkel und das Gesäß werden komplett abgewaschen. Die Rima ani/Perineum kann mit einem Bauchtuch abgedeckt und getapt werden. Die Anästhesie „verlängert“ ihre Zugänge so, dass sie bequem am Fußende Platz hat.

Operation Der Operateur benötigt zum Heben der Lappenplastik eine Lupenbrille. Für die Anastomosen ist ein OP-Mikroskop obligat. Bei komplikationsfreier Operation dauert die Hebung der Lappenplastik 45–60 min. Die Präparation mit der klassischen Metzenbaumschere ist am effektivsten; die elektrische Präparation kann eher zu Seromen führen. Der Operateur steht auf der gleichen Seite. Die Inzision umschneidet den Lappen und nimmt das subkutane Gewebe kranial, kaudal und lateral mit. Hierbei ist auf ein sanftes Anschrägen der Lappenplastik zu achten, um eine spätere Stufenbildung, insbesondere an der kranialen Brust zu vermeiden. Das Fett und die Bursa über dem Sitzbein werden immer geschont. Man kann nun von kranial auf dem Muskel bis zur Kante präparieren oder wie in der Originalbeschreibung von Papp et al. (2007) von lateral. Bei einer kranialen Präparation können die Perforator­ gefäße aus dem Gluteusmuskel bis zur Darstellung des Gefäßstiels zur Sicherheit belassen werden. Der Gefäßstiel verläuft mit dem N. cutaneus femoris posterior. Der mediale und ­laterale Ast des Nervs sollten mikrochirurgisch erhalten und geschont werden, um eine Dysästhesie und Sitzprobleme zu vermeiden (. Abb. 12.79). Nervenäste, die durch die Ge­ fäßgabelung laufen, müssen durchtrennt werden. Nach der Lappenentnahme können sie ggf. mikrochirurgisch wieder koaptiert werden. Ist der Gefäßstiel identifiziert und gesichert, kann der M. gluteus maximus nach kranial angehoben, die ischiocru-

12

152

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

..Abb. 12.79  Die Hautinsel des FCI wird über der inferioren Glutealfalte platziert. Das subkutane Gewebe kranial, kaudal und lateral kann mit in den Lappen integriert werden. Das Fett und die Bursa über dem Sitzbein werden immer geschont. Der Gefäßstiel tritt etwa im mittleren Drittel der Falte in den Lappen ein. Er verläuft mit dem N. cutaneus ­femoris posterior. Der mediale und laterale Ast des Nervs sollten mikrochirurgisch erhalten und geschont werden, um eine Asensibilität/Dysästhesie und Sitzprobleme zu vermeiden. Ist der Gefäßstiel identifiziert und gesichert kann der M. gluteus ­maximus nach kranial angehoben, und die ischio­ crurale Muskulatur mit einem Spreizer nach lateral und medial gehalten und der Gefäßstiel weiter nach zentral präpariert werden. Der Gefäßstiel verläuft in einer Fett-Faszien Scheide. Die Präparation sollte sehr vorsichtig bis zum Foramen infrapiri­ forme (N. ischiadicus) erfolgen.

M. gluteus maximus

FCI

Sitzbeinhöcker

untere Gesäßfalte

M. biceps femoris M. semitendinosus

12

rale Muskulatur mit einem Spreizer nach lateral und medial gehalten und der Gefäßstiel weiter nach zentral präpariert werden. Der Gefäßstiel verläuft in einer Fett-Faszien-Scheide. Die Präparation sollte sehr vorsichtig bis zum Foramen infrapiriforme erfolgen. Hier geht meist noch ein Abgang der A. glutea inferior zum Muskel. Dieser Abgang kann unter Schonung des N. gluteus inferior ligiert und so der Stiel verlängert werden. Die Arterien und die Begleitvenen sollten vorsichtig separiert werden. Die Lappenplastik hängt nun nur noch am Gefäßstiel und kann dann abgesetzt werden. Nach dem Absetzen mit Ligaclips wird eine 12er Redondrainage ausgeleitet. Steht genug subkutane Faszie, sollte diese mit ­resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Vicryl oder Monocryl) verschlossen werden. Der Faszien und Hautverschluss sollte dorsal beginnen. !!Cave

Medial muss das Fett über dem Sitzbein erhalten bleiben. Auch die medialen und lateralen Nervenäste sollten geschont werden.

Mastektomie und Lappengewicht Um eine adäquate Symmetrie zu erzielen, ist es sinnvoll, das Mastektomiepräparat zu wiegen. Ist die Mastektomie bereits erfolgt, kann der Pathologiebefund meist einen Anhalt über die ehemalige Brustgröße geben. Nach dem Absetzen der Lappenplastik am Gesäße kann das Lappengewicht ermittelt werden. Bei normaler Drüse entspricht das Volumen dem Gewicht. Dies gilt nicht für feste, schwere Brustdrüsen, die stets schwerer sind als vergleichbare Lappenvolumina. Durch

das Wiegen der Lappenplastik kann diese besser an die gewünschte Brustgröße angepasst werden.

Formung und Einnaht der Lappenplastik ­(Buried Flap) Die Lappenplastik ist quer oval geformt und kann am besten so eingebracht werden. Wir bevorzugen eine Fixierung­ der Lappenplastik in der IMF. Eine mediale Fixierung kann „Dellen“ zum Dekolleté hin vermeiden. Kranial kann versucht werden, mit Nähten zwischen Lappenplastik und der subkutanen Faszie den Übergang sanft zu gestalten. Eine Redondrainage ist meist notwendig. Die Ausleitung kann axillär oder in der Umschlagfalte erfolgen. Die Drainage sollte vom Operateur unter Sicht platziert werden, damit eine Beeinträchtigung des Gefäßstiels vermieden wird. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden.

Anastomosen Die grundsätzlichen Details zum Gefäßanschluss sind in 7 Abschn. 10.3 geschildert. Die Anastomose selbst kann in der vom Operateur bevorzugten Technik erfolgen.

153 12.3 · Fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI)

12.3.7

Monitoring

Bei komplikationsloser Mastektomie oder sekundärer Rekonstruktion muss entschieden werden, ob Haut der Lappen­ plastik verwendet werden soll. Ist dies der Fall, kann ein ­Lappenmonitoring über diese Hautinsel erfolgen. Benötigt man keine Hautinsel, sollten immer im Bereich der Inzision Hautanteile der Lappenplastik verbleiben, um ein Monitoring zu gewährleisten. Ein kleiner, repräsentativer Bereich ist meist ausreichend. Bleibt die Lappenplastik stabil, kann die Hautinsel in einem zweiten Eingriff 2 bis 5 Tage nach dem ersten Eingriff in örtlicher Betäubung deepithelialisiert und versenkt werden. Eine spätere Entfernung ist möglich, kann aber das ästhetische Ergebnis beeinträchtigen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut ­komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden. 12.3.8

Nachbehandlung

Die Patientinnen dürfen nach der Operation aufstehen, ­sobald die Kreislaufverhältnisse es zulassen. Hierbei ist zu beachten, dass sie die ersten Tage nicht auf der Hebearealseite sitzen, sondern eher die andere Gesäßhälfte belasten. An der Brust wird kein spezieller Verband benötigt. Steristrips oder Tegaderm erlauben ein kontinuierliches Monitoring. Ein Sport-BH oder medizinischer BH, der den Gefäßstiel nicht komprimiert, ist zur Mobilisation sinnvoll. Für den Toilettengang ist eine Sitzerhöhung wie bei Hüftoperationen eine gute Unterstützung. Das Bein erhält eine Miederhose zur Vermeidung von Seromen. Die Inzision sollte vorsichtig gepolstert werden, um mechanische Beeinträchtigungen zu vermeiden. Die Redons verbleiben nach Fördermenge. In der ersten Zeit ist ein „Ziehen“ am Oberschenkel sowie teilweise ein Taubheitsgefühl an der dorsalen Oberschenkelseite normal. Vereinzelt können Serome im Hebeareal ent­ stehen, die sekundär punktiert werden müssen. Nach 2 Wochen sollte die „Alltagstauglichkeit“ wiederhergestellt, nach 6–12 Wochen sollten sportliche Aktivitäten mit langsamer Steigerung wieder möglich sein. Wichtig ist ein gutes physiotherapeutisches Programm zur Vermeidung ­dauerhafter neuropathischer Irritationen aus dem Hebeareal. 12.3.9

Korrektur- und ergänzende Eingriffe

Sollten Korrektur- oder ergänzende Eingriffe notwendig ­werden, empfiehlt sich ein 3–6-monatiger Abstand zum ­Ersteingriff. Sind in den Übergängen zwischen der FCI-­

Lappenplastik und dem unversehrten Gewebe „Dellen“ entstanden, können diese durch ein Lipofilling gemildert werden. Eine sekundäre Volumenvermehrung kann ebenfalls durch ein Lipofilling erzielt werden. Auch eine möglicher­ weise notwendige kontralaterale Angleichung der Brust kann, wenn nicht im gleichen Eingriff wie die Rekonstruktion ­erfolgt, nach der Zeit durchgeführt werden. Eine kontralaterale Angleichung des gegenseitigen ­Hebeareals ist selten notwendig. Eine sekundäre Augmentation kann auch durch ein Implantat erfolgen. Die Rekonstruktion des Nipple-Areola-Komplex sollte als letzter Eingriff ­erfolgen. Fazit Die FCI-Lappenplastik ist eine Alternative zur DIEP-oder TMGLappenplastik. In unseren Händen ist sie eine Ausweichlappenplastik, wenn die erstgenannten nicht durchgeführt ­werden können. Sie eignet sich für schlanke und normalgewichtige Patientinnen mit kleinen bis mittelgroßen Brüsten. Das Gewebe wird transversal aus der unteren Gesäßfalte entnommen. Durch das subkutane Anschrägen kann das Lappenvolumen vermehrt und der Hautverschluss im Hebeareal erleichtert werden. Die Lappenplastik ist weich, aber weniger formbar als Gewebe vom Unterbauch oder Oberschenkel. Das Hebeareal und der dorsale Oberschenkel können nach der Entnahme am Sitzbein und durch die Nervenbeteiligung anfangs irritiert sein.

12.3.10 Ergebnisse nach fasziokutaner

­infraglutealer Lappenplastik

. Abb. 12.80 bis . Abb. 12.85

..Abb. 12.80  Bauchlage zur Hebung des FCI auf der linken Seite. Rechts Zustand nach FCI-Entnahme. Quere Markierung ist in der Infraglutealfalte (IGF). Die vertikalen Markierungen zeigen die gedopplerten Gefäße. Erste ovale Markierung um die IGF herum ist die Inzision, die zweite die geplante Unterminierung.

12

154

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

..Abb. 12.81  Gehobener Lappen links mit Fett kranial und kaudal aus der Unterminierung.

..Abb. 12.82  Ausritt des Gefäß- und Nervenbündels direkt unterhalb der Gluteuskante. Sehr gut sichtbar die Nervenäste.

12

..Abb. 12.83  FCI-Lappenplastik vor dem Anschluss. Kranial kann­ ­immer etwas mehr an Gewebe mitgenommen werden. Wichtig ist, die kraniale Kante so zu gestalten, dass keine „Kante“ im Dekolleté entsteht. ..Abb. 12.84  Hebeareal nach 6 Wochen links. Kaum sichtbare Asymmetrie zu rechts. Schwarze Markierung auf dem Oberschenkel zeigt das initiale Taubheitsgefühl dorsal.

155 12.4 · Lymphknotentransplantation

a

b

..Abb. 12.85  Großes DCIS links. SSM links über periareoläre Inzision und primäre Rekonstruktion mit FCI-Lappenplastik. Die rekonstruierte Brust ist etwas größer als die rechte. Dies kann bei Wunsch durch

12.4

­ ugmentation der rechten oder Liposuction der linken Brust ange­ A glichen werden.

Lymphknotentransplantation

Hisham Fansa 12.4.1

Therapie eines Lymphödems

Eine Komplikation der Sentinel-Lymphknoten-Entnahme und der axillären Lymphadenektomie ist das Lymphödem des Arms. Viele Faktoren, von denen einige heute noch nicht klar sind, können das Lymphödem auslösen. Liegen der SentinelLymphknoten oder die Lymphknoten bei der axillären Adenektomie im Bereich der Vena axillaris, sind direkte Verletzungen des Lymphabflusses des Arms möglich. Darüber hinaus kann eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie die postoperative Fibrose in der Achselhöhle verstärken, sodass es zu einer Lymphabflussbehinderung mit Lymphödem kommen kann. Die Standardtherapie des Lymphödems ist noch immer konservativ. Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE), eine Kombination aus Lymphdrainage, Hautpflege, Kompressions- und Physiotherapie, ist der Grundpfeiler. In den letzten Jahren hat sich allerdings die mikrochirurgische operative Therapie weiterentwickelt. Drei grundsätzliche Therapieformen stehen zur Verfügung: 1. Transplantation von Lymphkollektoren (früher: Lymphgefäße): Hierbei werden Kollektoren aus dem Bein entnommen und dann als Bypass zwischen Armlymphkollektoren und dem Hals mikrochirurgisch transplantiert. 2. Transplantation von Lymphknotenpaketen aus der Leiste, der kontralateralen Axilla oder dem Hals: Hierbei wird nach einer sorgfältigen Adhäsiolyse der betroffenen A ­ xilla das Lymphknotenpaket mikrovaskulär angeschlossen. 3. Anastomosen zwischen den Lymphkollektoren und ­Venen/Venolen am betroffenen Arm. 2–3 lymphovenöse Anastomosen auf verschiedenen Höhen des Arms sollen einen „unphysiologischen“ Bypass schaffen.

..Abb. 12.86  Bei Lymphödemen nach Axilladissektion ist die Axilla vernarbt. Die Strukturen in der Axilla müssen vor einer Lymphknotentransplantation freigelegt und die Adhärenzen gelöst werden. Gleichzeitig können die Gefäße für den Lymphknotentransfer vorbereitet werden. Die Leitstruktur ist die V. axillaris (Pfeil). Angeschlungen mit dem roten Loop ist ein venöses Anschlussgefäß.

Alle Verfahren werden mit unterschiedlichen Erfolgen angewendet. Die Studienlage ist nicht ausreichend, um ein Verfahren über das andere zu stellen. Es bedarf sorgsam geplanter Studien um die einzelnen Verfahren zu evaluieren. In unseren Händen hat sich die axilläre Adhäsiolyse gefolgt von einer Lymphknotentransplantation als verbessernde Maßnahme für das Armlymphödem gezeigt (. Abb. 12.86).

12

156

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

12.4.2

Brustrekonstruktion und Lymph­ knotentransplantation in einer ­Lappenplastik

Bei entsprechender Indikation, in der Regel nach Ablatio und bestehendem Lymphödem, kann der Brustaufbau mit einer DIEP-Lappenplastik erfolgen. Gleichzeitig wird der DIEP mit Lymphknoten gehoben, die entweder an der A. und V. epigastrica superficialis (SIEA/V) oder an der A. und V. iliaca ­circumflexa superficialis (SCIA/V) gestielt sind. Der DIEP-

Anteil wird an die IMA/V oder ihre Perforatoren angeschlossen, gleichzeitig erfolgt in der Achselhöhle eine Adhäsiolyse und die Lymphknoten werden über die SIEA/V oder SCIA/V an Gefäße in der Achselhöhle angeschlossen (. Abb. 12.87 bis . Abb. 12.91). Die Indikationen sind selten, aber es lässt sich mit diesem Chimärenlappen ein gutes Ergebnis hinsichtlich der Brust und des Lymphabfluss erzielen. Voraussetzung ist unseres Erachtens eine arterielle und venöse Anastomose in der Axilla, mindestens aber eine venöse.

12 ..Abb. 12.87  DIEP-Lappen mit DIEP-Stiel von rechts und aus dem ­Situs gehoben die Lymphknoten um die linke A. und Vena epigastrica superficialis (SIEA). Geplant werden eine Rekonstruktion der rechten Brust und eine Lymphknotentransplantation für die rechte Axilla. Der Lappen wird um 180° gedreht. Der DIEP wird an der IMA angeschlossen und die SIEA in der Axilla platziert.

..Abb. 12.88  Der DIEP-Lappen ist an einem medialen kaudalen Perforator rechts gehoben.

..Abb. 12.89  Lappen von dorsal mit den beiden Stielen und dem Lymphknotenpaket um die SIEA.

157 12.5 · Besondere Indikationen

..Abb. 12.90  Der Lappen wird platziert. Die SIEA-Gefäße werden in der Axilla gelegt. Der Anschluss erfolgt an die Gefäße in der Axilla. Das Lymphknotenpaket wird auf die V. axillaris gelegt. Blind endende Lymphkollektoren können auch mikrochirurgisch an die Lymphknoten angeschlossen werden, nachdem ihre Kapsel inzidiert wird.

12.5

Besondere Indikationen

12.5.1

Bilaterale Eingriffe

Sind bilaterale Eingriffe geplant, sollten aus Symmetrie­ gründen immer gleiche Lappenplastiken verwendet werden. Während die DIEP-Lappenplastik meist in einer Operation beidseits durchgeführt werden kann und aus logistischen Gründen auch sollte, können Oberschenkel- und FCI-Lappenplastik immer getrennt erfolgen. Während man die Oberschenkel-Lappenplastik auch in einer Operation bilateral durchführen kann, ist es bei der FCI-Lappenplastik zeit- und kräftezehrend, da die Umlagerungen miteinberechnet w ­ erden müssen. Grundsätzlich sollte der federführende Operateur mit der Patientin über die Ein- oder Zweizeitigkeit ent­ scheiden. Bei manchen Patientinnen besteht erst später die Indikation zu einer zweiten Lappenplastik, wenn zum Beispiel ein gegenseitiges oder Zweitkarzinom auftritt oder Implantat­ probleme erst später evident werden. Hier können dann die gängigen Lappenplastiken miteinander kombiniert werden. Auf die meist entstehende primäre Asymmetrie sollten die Patientinnen hingewiesen werden. Angleichende Maß­ nahmen können dann sekundär erfolgen. 12.5.2

Ausgedehnte Defektdeckungen ­ und palliative Eingriffe

In einigen Fällen ist die Tumorerkrankung aufgrund der ­Tumorbiologie oder ausgebliebener Therapie so vorangeschritten, dass nicht die Brustrekonstruktion, sondern lediglich die Defektdeckung der Thoraxwand das Ziel ist. Je nach Ausdehnung und Tumor kann das in kurativer, aber auch in palliativer Absicht geschehen. Solch ausgedehnte Resektionen und Defektdeckungen sollten immer im Brustzentrum erörtert werden, um gemeinsam den schonendsten und ­effektivsten Therapieansatz zu entwickeln und adjuvante Therapien prä- und postoperativ einzuleiten. Die Patientinnen sollten mit Ihren Wünschen und Erwartungen immer miteinbe­zogen werden. ..Abb. 12.91  Am Ende der Operation ist die Brust rekonstruiert und die Lymphknoten in die Axilla transferiert.

12

158

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

12.5.3

Ergebnisse nach besonderen Indikationen

. Abb. 12.92 bis . Abb. 12.98

a ..Abb. 12.92  a Patientin mit ausgedehnter Kapselfibrose nach Implantateinlage nach Mastektomie bds. und Mammakarzinom rechts mit Bestrahlung b Rechts wurde eine DIEP-Lappenplastik durchge-

b führt. Aufgrund der rigiden Haut wurde eine Hautinsel eingelegt; links erfolgte eine Oberschenkel-Lappenplastik.

12

a ..Abb. 12.93  a Patientin mit DIEP-Lappenplastik nach Mammakarzinom links. b 5 Jahre später erfolgte die Mastektomie rechts bei kontra-

b lateralem Karzinom. Und der Aufbau mit einer Oberschenkel-Lappenplastik.

159 12.5 · Besondere Indikationen

a

..Abb. 12.94  DIEP-Lappenplastik rechts bei Mammakarzinom; 3 Jahre später FCI-Lappenplastik links bei ausgedehntem DCIS.

b ..Abb. 12.95  Patientin mit lokalem Rezidiv bei bds. Karzinom. Es ­erfolgte zunächst die Resektion und Defektdeckung mit einer beid­ seitigen DIEP-Lappenplastik mit Anschluss an beide IMA/V. Im Anschluss erfolgte die Bestrahlung.

12

160

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a

b

c

d

12

e

..Abb. 12.96  a Ähnliche Resektion bei bds. Karzinom. b Im Detail sind die beiden IMA/V dargestellt (Pfeile). c Ein beidseitiger DIEP ­wurde mit je zwei Perforatoren gehoben. d Die epigastrischen Gefäße wurden dann an die IMA-Gefäße angeschlossen. e Endergebnis im OP.

161 12.5 · Besondere Indikationen

a

b

c

d

..Abb. 12.97  a Patientin mit ulzeriertem Mammakarzinom rechts und ausgedehntem Karzinom links, das aber links nicht die Haut in­ filtriert. b Resektat rechts und hautsparende Mastektomie links unter Erhaltung der Haut und ihrer Durchblutung. c Temporäre Defekt­

deckung bis zur endgültigen Histologie mit Vakuum-Verband. d Es erfolgte die Defektdeckung über eine DIEP-Lappenplastik und Haut von der linken Brust, an den IMA-Perforatoren der linken Seite gestielt.

12

162

Kapitel 12 · Freie Lappenplastiken

a

b

12

c

d ..Abb. 12.98  a Patientin mit Angiosarkom 7 Jahre nach Bestrahlung eines Mammakarzinoms. b Allschichtige Thoraxwandresektion mit ­Eröffnung des Brustkorbs, Bauchhöhle und Anteilen des Zwerchfells. c Stabilisierung mit Netz; Einlage von Bülaudrainagen bds. und d Defektdeckung durch einseitigen, extendierten DIEP von links; durch Vorein-

griffe war rechts die A. epigastrica nicht mehr nutzbar. Ergebnis nach der OP. Patientin ist 8 Jahre nach dem Eingriff rezidivfrei. (Der Eingriff erfolgte gemeinsam mit der Thoraxchirurgie, Dr. J. Stapenhorst, Bielefeld.)

163 Literatur

Literatur Literatur zu 12.1 Chen L, Hartrampf CR Jr, Bennett GK. Successful pregnancies following TRAM flap surgery. Plast Reconstr Surg. 1993;91:69-71 Eom JS, Kim DY, Kim EK, Lee TJ. The Low DIEP Flap: An Enhancement to the Abdominal Donor Site. Plast Reconstr Surg. 2016;137:7e-13e Figus A, Wade RG, Gorton L, Rubino C, Griffiths MG, Ramakrishnan VV. Venous perforators in DIEAP flaps: An observational anatomical study using duplex ultrasonography. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012; 65: 1051–1059 Gravvanis A, Tsoutsos D, Papanikolaou G, Diab A, Lambropoulou P, ­Karakitsos D. Refining perforator selection for deep inferior epigastric perforator flap: The impact of the dominant venous perforator. Microsurgery 2014; 34: 169–176 Mohan AT, Zhu L, Wang Z., Vijayasekaran A, Saint-Cyr M. Techniques and Perforator Selection in Single, Dominant DIEP Flap Breast Reconstruction: Algorithmic Approach to Maximize Efficiency and Safety. Plast. Reconstr Surg 2016;138:790-803 Moon HK, Taylor GI. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system. Plast Reconstr Surg. 1988;82:815-32 Munhoz AM, Pellarin L, Montag E, Filassi JR, Tachibana A, Gebrim H, Gemperli R, Ferreira MC. Superficial inferior epigastric artery (SIEA) free flap using perforator vessels as a recipient site: clinical implications in autologous Breast reconstruction. Am J Surg. 2011;202:­ 612-7 Pülzl P, Schoeller T, Wechselberger G. Respecting the aesthetic unit in autologous Breast reconstruction improves the outcome. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1685-91 Sarik JR, Bank J, Wu LC, Serletti JM. Superficial Inferior Epigastric Artery: Learning Curve versus Reality. Plast Reconstr Surg. 2016;137:1e-6e Literatur zu 12.2 Allen RJ, Haddock NT, Ahn CY, Sadeghi A. Breast reconstruction with the profunda artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2012;129:16e-23e Arnez ZM, Pogorelec D, Planinsek F, Ahcan U. Breast reconstruction by the free transverse gracilis (TUG) flap. Br J Plast Surg. 2004;57:20-6 Fansa H, Schirmer S, Warnecke IC, Cervelli A, Frerichs O. The transverse myocutaneous gracilis muscle flap: a fast and reliable method for Breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1326-33 Fansa H, Schirmer S, Cervelli A, Gehl HB. Computed tomographic angio­ graphy imaging and clinical implications of internal mammary artery perforator vessels as recipient vessels in autologous Breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2013;71:533-7 Fattah A, Figus A, Mathur B, Ramakrishnan VV. The transverse myocutaneous gracilis flap: technical refinements. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:305-13 Hunter JE, Lardi AM, Dower DR, Farhadi J. Evolution from the TUG to PAP flap for Breast reconstruction: Comparison and refinements of technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:960-5 Park JE, Alkureishi LW, Song DH. TUGs into VUGs and Friendly BUGs: Transforming the Gracilis Territory into the Best Secondary Breast Reconstructive Option. Plast Reconstr Surg. 2015;136:447-54 Schoeller T, Huemer GM, Wechselberger G. The transverse musculocutaneous gracilis flap for Breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection. Plast Reconstr Surg. 2008;122:29-38 Whitaker IS, Karavias M, Shayan R, et al. The Gracilis Myocutaneous Free Flap: A Quantitative Analysis of the Fasciocutaneous Blood Supply and Implications for Autologous Breast Reconstruction. Lin SJ, ed. PLoS ONE. 2012;7(5):e36367. doi:10.1371/journal.pone.0036367 Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, Grunert BK, Sanger JR. The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg. 1992;29:­ 482-90

Literatur zu 12.3 Papp C, Windhofer C, Gruber S. Breast reconstruction with the fasciocutaneous infragluteal free flap (FCI). Ann Plast Surg. 2007;58:131-6 Struckmann V, Peek A, Wingenbach O, Harhaus L, Kneser U, Holle G. The free fasciocutaneous infragluteal (FCI) flap: Outcome and patient satisfaction after 142 Breast reconstructions. J Plast Reconstr A ­ esthet Surg. 2016;69:461-9 Literatur zu 12.4 Becker C. Autologous Lymph Node Transfers. J Reconstr Microsurg. 2016;32:28-33 Saaristo AM, Niemi TS, Viitanen TP, Tervala TV, Hartiala P, Suominen EA. Microvascular Breast reconstruction and lymph node transfer for postmastectomy lymphedema patients. Ann Surg. 2012;255:468-73 Literatur zu anderen Lappenplastiken Lateral Thigh Flap Tuinder SMH, Beugels J, Lataster A, de Haan MW, Piatkowski A, ­ Saint-Cyr M, van der Hulst RRWJ, Allen RJ. The lateral thigh perforator (LTP) flap for autologous Breast reconstruction: A prospective analysis of 138 flaps. Plast Reconstr Surg. 2017 Oct 10. doi: 10.1097/ PRS.0000000000004072 SGAP und IGAP Feller AM, Richter-Heine I, Rudolf KD. The superior gluteal artery per­ forator flap (S-GAP-Flap). Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34:­ 257-61 LoTempio MM, Allen RJ. Breast reconstruction with SGAP and IGAP flaps. Plast Reconstr Surg. 2010;126:393-401 Lumbar Flap Hamdi M, Craggs B, Brussaard C, Seidenstueker K, Hendrickx B, Zeltzer A. Lumbar Artery Perforator Flap: An Anatomical Study Using Multi­ detector Computed Tomographic Scan and Surgical Pearls for Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016;138:343-52

12

165

Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken Hisham Fansa, Christoph Heitmann

13.1

M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik  – 166

13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.1.8 13.1.9 13.1.10

Indikation  – 166 Kontraindikationen  – 166 Eigenschaften  – 166 Aufklärung  – 167 Planung und präoperative ­Markierungen  – 167 OP-Technik  – 168 Monitoring  – 170 Nachbehandlung  – 170 Korrektur- und ergänzende Eingriffe  – 170 Ergebnisse nach M.-latissimus-­­dorsi-Lappenplastik  – 171

13.2

Gestielte transverse und vertikale Rectus-abdominis-MuskelLappenplastik (TRAM-/VRAM-Lappen)  – 175

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8

Indikation  – 175 Kontraindikation  – 175 Eigenschaften  – 175 Aufklärung  – 176 Planung und präoperative ­Markierungen   – 176 OP-Technik   – 176 Monitoring  – 179 Nachbehandlung und Korrektur- u ­ nd ergänzende Eingriffe  – 179



Literatur  – 179

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_13

13

166

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

13.1

M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik

Der M. latissimus dorsi verläuft von der Fascia thoracolumbalis der Lenden- und unteren Brustwirbelsäule direkt unter der Haut zu seinem Ansatz am Oberarm (Crista tuberculi minoris). Die 1906 von Tansini erstbeschriebene M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik war nach der Wiederentdeckung durch Olivari 1976 aufgrund der sehr konstanten Anatomie schnell zur Standardlappenplastik geworden. Er kann als ­freier Lappen oder als gestielter Lappen verwendet werden. Im Rahmen der Brustchirurgie wird er fast nur gestielt verwendet. Noch heute ist die gestielte Latissimus, LADO oder Lati genannte Lappenplastik ein gutes Verfahren, wenn die freien Lappenplastiken nicht indiziert oder gescheitert sind. Der Latissimus ist ein Innenrotator und Adduktor in der Schulter. Bei intakter Schulter und vorhandener restlicher Muskulatur ist die Muskelentnahme meist gut toleriert. 13.1.1

13

Indikation

Der Latissimus eignet sich bei ausgedehnten Resektionen zur Defektdeckung am ventralen Thorax oder kann zur Rekon­ struktion der Brust, dann aber meist mit einem Implantat zusammen, verwendet werden. Meist ist der Lappen nicht dicker als 2–3 cm, sodass zur Brustformung ein Implantat benötigt wird. Bei (den eher seltenen) Patientinnen mit üppiger subkutaner Fettschicht und eher kleinen Brüsten kann der Latissimus auch als sog. extended Latissimus ohne zusätz­ liches Implantat verwendet werden. Da bei der Brustrekonstruktion aber meist ein Implantat zusätzlich benötigt wird und somit die Nachteile aus auto­ logen (Narbe) und alloplastischen Verfahren (Kapselbildung/ Implantataustausch) vereinigt werden, ist der Latissimus ­heute in der Brustrekonstruktion eher ein Back-up-Verfahren geworden. Zudem beschreiben manche Patientinnen Bewegungseinschränkungen am Arm oder lange Heilungsphasen mit Seromen. Bei der Verwendung zur Defektdeckung ist der Latissimus immer noch ein geeignetes Verfahren, auch in der palliativen Situation. Nachteilig ist allerdings, dass die ­Hebung immer in Seitenlage erfolgen muss. Die intraoperative Um­ lagerung ist damit ein zu kalkulierender Faktor. Fast immer ist eine Entnahme am Rücken möglich. Lediglich sehr schlanke, meist junge Patientinnen mit straffer Hauttextur sind weniger geeignet für diese Technik. Das mögliche Entnahmevolumen kann durch einen manuellen Pinchtest eingeschätzt verglichen werden. Fazit Der Latissimus eignet zur Defektdeckung am ventralen ­Thorax oder zur Rekonstruktion der Brust mit einem Implantat zusammen. Der Latissimus ist heute in der Brustrekon­ struktion eher ein Back-up-Verfahren geworden. Bei der V­erwendung zur Defektdeckung ist er immer noch ein geeignetes Verfahren, auch in der palliativen Situation. Fast immer ist eine Entnahme am Rücken möglich. Nachteilig ist allerdings dass die Hebung immer in Seitenlage erfolgen muss.

13.1.2

Kontraindikationen

Patientinnen, die einen beidseitigen Eingriff erhalten sollen, sind weniger geeignet, da diese häufig postoperativ über ­einen „eingeschnürten Brustkorb“ klagen. Das ist insofern verständlich, als bei einer beidseitigen Latissimus-Entnahme für beide Brüste eine annähernd zirkuläre Thoraxnarbe entsteht. Eine absolute Kontraindikation besteht dadurch aber nicht. Bei rollstuhlpflichtigen Patientinnen oder bei Erkrankungen aus dem neurodegenerativen Formenkreis sollte eine Alter­native erwogen werden. Auch bei Patientinnen, die sehr sportlich sind, sollte eine Alternative erwogen werden. Bei Patientinnen, die bei Lymphknotenbefall eine vor­ herige Axilladissektion und ggf. zusätzlich eine Bestrahlung der axillären Lymphabflusswege erhalten haben, kann die ­Hebung des Latissimus erschwert und die Perfusion des Lappens beeinträchtigt sein. Ist ein DIEP vorher an die thorakodorsalen Gefäße angeschlossen worden, ist der Latissimus nur in Ausnahmefällen verwendbar. M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik Indikation: Defektdeckung am ventralen Thorax ­ oder Brustrekonstruktion meist zusammen mit einem Implantat Muskel: 55 25–35 cm Länge und 15–20 cm Breite Hautinsel: 55 Meist transversal oder rechtwinklig zum Faserverlauf 55 Größe: bis zu 25 cm lang und 7 cm hoch, je nach Pinchtest 55 Durch subkutanes Anschrägen der Lappenplastik kann etwas mehr Fett am Lappen mitgenommen werden, ohne den primären Verschluss am Rücken zu gefährden 55 Gefäßstiel: thorakodorsale Gefäße aus dem subskapularen Gefäßbaum in der Axilla; der N. thoracodorsalis läuft mit den Gefäßen mit 55 Stiellänge: 7–12 cm

13.1.3

Eigenschaften

Das Muskelgewebe an sich ist ca. 1–1,5 cm dick. Es erlaubt nur eine Defektdeckung, wenn es mit der Hautinsel gehoben oder durch eine zusätzliche Spalthauttransplantation gedeckt wird. Letzteres soll in diesem Zusammenhang nicht erörtert werden, da es in der Brustchirurgie nur eine sehr begrenzte Indikation hat. Es sei auf die Lehrbücher der Plastischen ­Chirurgie verwiesen. Das Muskelgewebe kann auch zur Abdeckung eines Implantats verwendet werden. Besser ist es jedoch, die Hautinsel zu verwenden. Diese kann auch deepithelialisiert bei einer haut- oder nipplesparenden Mastek­ tomie verwendet werden. Eine Rekonstruktion der Brust nur mit dem Volumen der Hautinsel ist nur bei Patientinnen mit

13

167 13.1 · M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik

dicker subkutaner Fettschicht möglich. Bei allen anderen ist keine ausreichende Projektion möglich. Die Lappenplastik bleibt in der Regel trotz hohem ­Muskelanteil volumenstabil. Sollte nach der Defektdeckung eine Bestrahlung notwendig werden, so kann nach unserer Erfahrung die gesamte Lappenplastik mit ins Strahlenfeld einbezogen werden. Bei einer Rekonstruktion mit Implantat besteht auch hier das Problem der Kapselfibrose nach Radiatio. Durch eine einseitige Entnahme entsteht kaum eine Asymmetrie des Rückens. 13.1.4

Aufklärung

Die Aufklärung erfolgt grundsätzlich mit für die Patientinnen verständlichen Worten. Beispielsweise Bluterguss anstelle von „Hämatom“ oder Wundwasseransammlung anstelle von ­„Serom“. Sie umfasst die Standardrisiken der Brustoperation und der Lappenhebung, wie Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Erfolgt eine primäre Mastektomie, ist über ein Absterben der Brusthaut und des Nipple-AreolaKomplexes aufzuklären. Da Asymmetrien zur Gegenseite entstehen können, sollte darauf hingewiesen werden. Bei primären Mastektomien empfiehlt es sich, die Schnittführung im Vorfeld mit der Patientin zu bestimmen und ggf. auf ­onkologische Notwendigkeiten hinzuweisen. Die Lappenplastik kann komplett Absterben. Patientinnen sollten schonungslos darauf hingewiesen werden. Meist kann mit dem Hinweis auf die Erfolgsraten den Patientinnen die Angst genommen werden. Später notwendig werdende Angleichungen sollten ebenfalls vor der ersten Operation ­erwähnt und ihre Nennung dokumentiert werden. Kommt es zu einer postoperativen Bestrahlung, können sekundäre ­Veränderungen wie Schrumpfungen nicht ausgeschlossen werden. Im Hebeareal kommt es zu langen Narbenbildungen und selten zu Bewegungseinschränkungen des Arms. Häufig finden sich punktionswürdige Serome, die vereinzelt nochmal operiert werden müssen. Die Nachbehandlung sollte auch Erwähnung finden. 13.1.5

Planung und präoperative ­Markierungen

Praxistipp

Die Hautinsel am Rücken sollte entweder durch den BH zu verbergen sein, also quer verlaufen, oder rechtwinklig zum Muskelfaserverlauf platziert werden. So liegt die Narbe in den Relaxed Tension Lines der Haut und ist am wenigsten auffällig (. Abb. 13.1).

Von dem Rand der Hautinsel kann der gesamte Muskellappen präpariert werden, ohne dass eine weitere Inzision in der Axilla oder am Muskelvorderrand notwendig wird. Je kleiner

Hautinsel

..Abb. 13.1  In diesem Beispiel ist die Hautinsel am Rücken rechtwinklig zum Muskelfaserverlauf platziert. So liegt die Narbe in den ­Relaxed Tension Lines der Haut und ist am wenigsten auffällig. Das sieht am Anfang recht grob aus, führt aber in der Regel zu besseren Narben. Über diese Inzision kann auch der extendierte Latissimus gehoben werden. Wird nur eine kleine Hautinsel benötigt, kann man sie auch in die BH-Linie legen. Grundsätzlich muss die Hautinsel so gelegt werden, dass die auch vorne nach Einpassen des Latissimus genutzt werden kann. Der Drehpunkt ist dabei die Axilla. Von dem Rand der Hautinsel kann der gesamte Muskellappen präpariert werden.

die Hautinsel, desto genauer muss sie geplant werden, da möglicherweise kein Perforatorgefäß aus dem Muskel in die Haut geht. Hier ist dann eine Doppleruntersuchung angebracht. Beim Einzeichnen sollte die Patientin den Arm auf 90° abduzieren. Der Muskel verläuft von der Wirbelsäule und dem oberen dorsalen Becken über die kaudale Skapulaspitze zur Axilla. Seine Sehne bildet zusammen mit dem M. teres major die hintere Begrenzung der Axilla und kann hier gut getastet werden. Der Vorderrand des Muskels verläuft in der hinteren Axillarlinie auf dem Thorax. Der Gefäßstiel tritt etwa 9–12 cm kaudal der Axilla im vorderen Drittel des ­Muskels von thoraxwärts in den Muskel ein. Die Position der Hautinsel richtet sich nach den Erfordernissen an der Brust und soll einen primären Verschluss am Rücken erlauben. Beim Einzeichnen kann die Haut im Pinchtest gegriffen werden. Mit dieser Technik kann man die Breite der Hautinsel bestimmen. Meist lässt sich eine Breite von 7–8 cm gut primär

168

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

verschließen. Die Länge der Hautinsel kann bis zu 25 cm lang sein. Sie kann dann als Ellipse eingezeichnet werden. 13.1.6

OP-Technik

Lagerung, Zugänge

13

Die Entnahme des Latissimus ist ein Operationsabschnitt, der in Seitenlage erfolgen muss. Entweder die Brusteingriffe ­erfolgen in Rückenlage und es wird jeweils umgelagert oder der Operateur ist in der Lage, die Brust auch in Seitenlage zu operieren. Sollte eine Rekonstruktion zusammen mit einem Implantat geplant sein, ist auf jeden Fall das abschließende Einpassen des Lappens und des Implantats in Symmetrie zur Gegenseite in Rückenlage notwendig. Die Patientin liegt auf der nicht betroffenen Seite. Der oben liegende Arm ist im Ellenbogen 90° gebeugt und in der Schulter 90° abduziert. Am besten bindet man ihn gut gepolstert an einen Bügel, sodass man freien Zugang zur Axilla hat. Eine Heizdecke (z. B. Bairhugger) kann unter der Patientin oder über den Beinen platziert werden, um eine Auskühlung zu vermeiden. Der Urinkatheter wird nach vorne geführt. Bei einem 2-Team-Approach werden 2 HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Ein bis zwei periphere venöse Zugänge sind ausreichend, bevorzugt an dem nicht verwendeten Arm/ Hand der nicht betroffenen Seite oder am Fuß. Bei beidseitigen Eingriffen erfolgen die Zugänge an beiden Armen und können wechselseitig verwendet werden oder am Fuß. Die Brust, der Rücken und die Axilla sowie der proximale Oberarm werden komplett abgewaschen. Am einfachsten deckt man mit einem U-Tuch von kaudal kommend den gesamten Situs mit der Brust ab. Ein größeres Tuch wird nach kranial zunächst um den Arm geklebt und dann von dort nach OP-tischwärts. Die Anästhesie „verlängert“ ihre Zugänge so, dass sie bequem am Fußende Platz hat.

Operation Der Operateur benötigt zum Heben der Lappenplastik eine Lupenbrille. Bei komplikationsfreier Operation dauert die Hebung der Lappenplastik 30–60 min, je nach Ausmaß der Lappenplastik. Die Präparation mit der klassischen Metzenbaumschere ist am effektivsten; die elektrische Präparation kann eher zu Seromen führen. Der Operateur steht/sitzt an der Rückseite der Patientin und blickt auf die Rückenzeichnung. Die Inzi­ sion beginnt an der Hautinsel. Ist ein Anschrägen geplant, sollte dies unterhalb der Unterhautfaszie erfolgen. Ist man auf dem Muskel, sollte man die Muskelfaszie intakt lassen und auf dem Muskel soweit präparieren wie man den Muskellappen benötigt. Hierdurch ist die Haut vom Muskel separiert. Am Vorderrand des Muskels in der hinteren Axillarlinie kann man dann unter den Muskel präparieren. Der Gefäßstiel tritt im vorderen Drittel des Muskels etwa 9–12 cm kaudal der Axilla von dorsal in den Muskel ein. Er verläuft meist 2–3 cm dorsal des anterioren Muskelrandes. Die Präparation kann nun erleichtert werden, wenn man auf

die ventrale Seite der Patientin tritt. Der Gefäßstiel sollte ­vorsichtig präpariert werden. Er läuft auf dem M. serratus ­anterior und tritt von dort von dorsal in den Latissimus ein. Meist ist der Gefäßstiel gut im Fett zwischen den Muskeln darstellbar. Vorsichtig wird nun der Latissimus vom Serratus getrennt. Der Stiel wird dabei sorgfältig geschont. Ist es sicher, dass das thorakodorsale Gefäßbündel von kranial gut ist, kann der Ast, der gewöhnlicherweise aus dem thorakodorsalen Bündel in den Serratus geht, mit einem Gefäßclip abgesetzt werden. So wird der Latissimus mobiler. Das Gefäßbündel kann nun nach kranial präpariert ­werden. Kleinere Abgänge werden mit der bipolaren Pinzette, größere mit Gefäßclips abgesetzt. Auf Höhe der kaudalen Axilla gehen nach dorsal Abgänge zum M. teres major und zur Skapula. Diese müssen ebenfalls vorsichtig geclipt ­werden. Vereinzelt liegt an dieser Stelle ein Abgang aus dem thorakodorsalen Gefäßbündel in den Latissimus vor. Ist dies der Fall, sollte dieser Ast geschont werden. Der Muskel muss dann von der Scapula und vom M. teres major getrennt werden. Der sehnige Ansatz wird zunächst belassen, um Zug auf den ­Gefäßstiel zu vermeiden. In einigen Fällen haben der Teres und der Latissimus eine gemeinsame Sehne. Es kann schwierig werden, die beiden voneinander zu trennen. Ist der Gefäßstiel gesichert, kann der Muskel nun kaudal und spinal per Diathermie abgesetzt werden. Der Muskel hat kräftige Perforatoren aus dem Thorax. Diese müssen sorg­ fältig koaguliert oder geclipt werden. Der Latissimus ist nun kaudal und spinal abgesetzt und von der umliegenden Haut und dem Thorax gelöst. Die Dissektion an der kaudalen ­Skapulaspitze und dem Teres-major-Muskel sind etwas sorgfältiger anzugehen, da hier der Gefäßstiel läuft. Ist der Muskel abgelöst, kann ein Tunnel nach ventral zur Brust präpariert werden. Dieser sollte an der ventralen Axilla auf dem M. pectoralis major beginnen. Ist die Mastektomie bereits erfolgt, kann der Tunnel in das OP-Gebiet präpariert werden. Wichtig ist es, den Tunnel nicht zu breit zu machen, sondern quasi aus der Axilla zur Brust hin zu präparieren. Die seitliche Brust sollte adhärent bleiben, damit der Latissimus nicht wieder in sein ehemaliges Lager abgleitet. Ist der Muskel komplett präpariert und gut perfundiert, kann nun der N. thoracodorsalis aufgesucht werden. Am einfachsten geschieht das am Gefäßstiel. Ist die Patientin nicht relaxiert, kann man durch einen sanften Druck auf den Gefäßstiel den Muskel zum Zucken bringen und den Nerv gut identifizieren. Der Nerv kann mit dem Overholt stumpf ­präpariert werden. Er sollte auf eine Länge von einigen cm freipräpariert werden. Sodann sollte ein Abschnitt des Nervs exzidiert werden. Das Denervieren des Muskels reduziert die spätere Mitbewegung des Muskels. Nach der Segmentexzi­ sion des Nervs kann der Ansatz der Sehne abgetrennt werden. Auch dieses Manöver reduziert eine mögliche Mitbewegung, da der Muskel nun nicht mehr aufgespannt wird. Auch hier läuft ein kräftiger Gefäßast im Muskel, der sorgfältig koaguliert werden muss. Der Sehnenansatz des Muskels kann nun unter schonender Positionierung des Gefäßstiels mit einem kräftigen Faden am Vorderrand des Pektoralismuskels temporär fixiert wer-

13

169 13.1 · M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik

den. Dadurch kommt beim Umlagern kein Zug auf den ­Gefäßstiel. Der Muskel kann nun in den Tunnel gelegt werden. Ist die Brust vorbereitet, kann der Latissimus bereits nach vorne durchgezogen und eingepasst werden. Ist nur eine Defektdeckung geplant, kann nach Redoneinlage die Naht des Muskels und der Hautinsel zum Defektverschluss durch einen zweiten Operateur erfolgen. Wichtig ist hierbei, dass der Gefäßstiel spannungsfrei liegt und später kein Zug ausgeübt wird. Ist die Brust noch nicht präpariert, verbleibt der Muskel im Tunnel. Das Hebeareal kann nach Einlage von Drainagen primär verschlossen werden. Wenn möglich sollte die Spannung­ mit kräftigen resorbierbaren Fäden (Vicryl 2-0) auf die ­Unterhautfaszie gelegt werden. Da es sich um eine große Wund­fläche handelt, die zur Serombildung neigt, können Steppnähte (sog. Quilting sutures) zwischen Thorax und ­Unterhautfaszie den Totraum reduzieren und so die Serombildung vermindern, z. B. mit Vicryl 2-0. Die Hautnaht kann dann intrakutan fortlaufend erfolgen. Verwendung für die Brustrekonstruktion  Ist nun ein Umlagern geplant, kann das OP-Gebiet steril verbunden werden. Das Brustgebiet kann mit einer sterilen OP-Folie versorgt werden. Es erfolgt ein Umlagern auf Rückenlage durch alle Beteiligten. Ist eine Implantateinlage geplant, sollte die Lagerung der Arme auf den Ellenbogenpads in 30–45°-Adduktion erfolgen. Ein Aufsetzen der Patientin sollte möglich sein. Nach Lagerung wird die OP-Folie entfernt und alles neu abgewaschen. Der Lappen kann nun im OP-Feld aufgesucht werden. Zunächst sollte kontrolliert werden, dass die Per­ fusion ausreichend und der Stiel nicht torquiert ist oder Zug hat. Zur Sicherheit kann der Lappen mit resorbierbaren ­Nähten zur Axilla hin fixiert werden. Ist eine Brustrekonstruktion mit Implantaten geplant, wird nun die Tasche subpektoral präpariert. Nach der Mastektomie wird der Pektoralis von kaudal oder kurz kranial der IMF mit seinen horizontalen Ursprüngen von den Rippen abgelöst. Auch hier erleichtert eine proaktive Blutstillung die Präparation. Die sternalen Ursprünge des Pektoralismuskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden, maximal aber bis zum 4. ICR. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Eine weitere Ablösung des Muskelgewebes medial kann das Implantat medial exponieren oder zu einer medialen ­Dislokation führen. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis major abzuheben. Alle anderen Muskeln verbleiben am Thorax. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minor-Rands. Bei der submuskulären Präparation nach kranial kann eine Relaxierung durch die Anästhesie die Präparation etwas erleichtern. Bei monopolarer Dissektion kann man durch ein Zucken des kräftigen Muskels schnell in den Muskel geraten und damit Blutungen provozieren. Es kann nun das Probeimplantat eingelegt werden. Der Latissimus wird nun temporär gegen den Pektoralis und an die IMF genäht und die untere Abdeckung des Implantats estimiert. Die Patientin wird nun temporär aufgesetzt, um die

M. pectoralis M. latissimus Implantat

..Abb. 13.2  Einpassung des Latissimus an der Brust mit Implantat. Nach Einlage des Implantats unterhalb des M. pectoralis wird der Latissimus als kaudale Abdeckung genutzt.

Symmetrie zu überprüfen. Muss Brusthaut durch LatissimusHaut ersetzt werden, z. B. nach Entfernung des MAK oder von Haut über dem Tumor, kann das nun miteingeplant werden, indem durch temporäres Klammern („Tailor Tacking“) die Haut eingepasst wird. Die überschüssige Haut wird invaginiert und temporär mit dem Klammernahtgerät fixiert. Die „getackerten“ Linien werden mit dem Stift markiert, die Klammern entfernt und die Linien dann genau eingezeichnet. Die nicht benötigte Haut des Latissimus wird deepithelialisiert. Wird gar keine Haut vom Latissimus benötigt, dann kann alles deepithelialisiert werden. In dem Fall kann die gesamte Hautinsel als Stabilisator des unteren Brustpols verwendet werden (. Abb. 13.2). Die Lappenplastik wird dann nach Einlage des endgültigen Implantats kranial am M. pectoralis und kaudal an der IMF fixiert. Resorbierbare Nähte (Vicryl 3-0) reichen aus. Lateral kann ebenfalls eine Fixierung erfolgen, damit das Implantat nicht nach lateral gleitet. Wie bei ­allen Implantaten ist es wichtig, dass die Tasche passend für das Implantat ist, damit es nicht rotiert oder disloziert. Nach Einlage der Drainagen erfolgt die Naht in üblicher Form. !!Cave

Die Präparation und anschließende Transposition des Gefäßstiels muss präzise erfolgen, damit kein Zug oder Spannung auf den Stiel kommt und so die Perfusion vermindert. Die Segmentresektion des N. thoracodorsalis und das Absetzen des sehnigen Ansatzes des Muskels vermindern später das Risiko von Brustmit­ bewegungen (Animation Deformity).

170

13

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

Thoracodorsal-Artery-Perforator-­ Lappenplastik (TDAP)

13.1.8

Bei der Hebung als TDAP wird der Muskel weitestgehend belassen. Die Hautinsel wird als die eigentliche Lappenplastik geplant. Sie wird an den intramuskulären Gefäßen gehoben und mit dem thorakodorsalen Gefäßstiel transponiert. Bei dieser Technik ist die Hebemorbidität etwas geringer, allerdings der Muskel hinterher nicht immer funktionsfähig. Die Hautinsel wird über einem kräftigen Perforator im oberen medialen Anteil des Muskels lokalisiert, der zuvor­ per Doppler identifiziert wird. Diese Perforatoren liegen im Umkreis von 8–10 cm um den Eintritt des thorakodorsalen Gefäßbündels in den Latissimusmuskel. In einigen Fällen kann ein kräftiger Perforator auch aus dem thorakodorsalen Gefäß am Vorderrad des Muskels entspringen. Nach ­Umschneidung der Hautinsel wird die Hautinsel bis zum ­Perforator vom Muskel abpräpariert. Der Durchtritt des ­Perforators durch den Muskel wird geschont und dann der Muskel kaudal und dorsal des Eintritts des Perforators in die Haut­insel durchtrennt. In der Regel hat der Latissimus eine Verzweigung seiner Hauptperfusion von dem Eintritt des thorakodorsalen Gefäßbündels in 4 Äste; einer versorgt den Muskel kranial des ­Eintritts, die drei anderen verzweigen sich mit dem Faser­ verlauf fächerförmig. Man kann nun diesen Ästen bis zum Eintritt des thorakodorsalen Gefäßbündels in den Muskel folgen. Diese Präparation ist relativ einfach, da der Latissimus ein dünner Muskel ist. Schwierig wird es aber, wenn man­­ den Nerv für den Muskel erhalten will. Das erfordert­ eine komplette Freilegung und Trennung von Gefäßstiel und Nerv. Insgesamt ist der TDAP ein elegantes Verfahren mit ­geringer Hebemorbidität, wenn nur Hautanteile benötigt werden.

Die Patienten dürfen nach der Operation aufstehen, sobald die Kreislaufverhältnisse es zulassen. Hierbei ist zu beachten, dass sie sich die ersten Tage nicht mit dem betroffenen Arm am Bettgalgen hochziehen. Ist eine Rekonstruktion der Brust mit Implantat erfolgt, sollte ein BH angepasst werden, der das Implantat fixiert, aber den Lappen nicht komprimiert. Ist nur eine Defektdeckung erfolgt, reicht ein Pflasterverband. Die Redons verbleiben nach Fördermenge. Vereinzelt können ­Serome im Hebeareal entstehen, die sekundär punktiert werden müssen. Nach 2 Wochen sollte die „Alltagstauglichkeit“ wiederhergestellt, nach 4–6 Wochen sollten sportliche Aktivitäten mit langsamer Steigerung wieder möglich sein.

13.1.7

Monitoring

Bei komplikationsloser Mastektomie oder sekundärer ­Rekonstruktion muss entschieden werden, ob Haut der ­Lappenplastik verwendet werden soll. Ist dies der Fall, kann ein Lappenmonitoring über diese Hautinsel erfolgen. Benötigt man keine Hautinsel und ist der Lappen intraoperativ gut perfundiert, muss man keine temporäre Monitorinsel ein­ planen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut ­komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet ­werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden.

13.1.9

Nachbehandlung

Korrektur- und ergänzende Eingriffe

Sollten Korrektur- oder ergänzende Eingriffe notwendig ­werden, empfiehlt sich ein 3–6-monatiger Abstand zum ­Ersteingriff. Sind in den Übergängen zwischen der Rekon­ struktion und dem unversehrten Gewebe „Dellen“ entstanden, können diese durch ein Lipofilling gemildert werden. Auch eine möglicherweise notwendige kontralaterale An­ gleichung der Brust kann, wenn nicht im gleichen Eingriff­ wie die Rekonstruktion erfolgt, nach der Zeit durchgeführt werden. Die Rekonstruktion des Nipple-Areola-Komplexes sollte als letzter Eingriff erfolgen. Fazit Die Latissimus-Lappenplastik ist heute für Brustrekonstruk­ tionen die zweite Wahl. Sie eignet sich aber für Patientinnen, bei denen nur eine Defektdeckung geplant ist, oder eine Brustrekonstruktion mit freiem Eigengewebe nicht möglich ist, z. B. bei Gerinnungsstörungen. Das intraoperative Um­ lagern und mögliche axilläre Voroperationen machen die Operation etwas langwieriger. Die Kombination mit einem Implantat vereint möglicherweise die negativen Aspekte von Eigengewebe und Implantatrekonstruktion. Dennoch ist die Latissimus-Lappenplastik eine wertvolle Technik, die bei der richtigen Indikation gute Ergebnisse liefern kann.

171 13.1 · M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik

13.1.10 Ergebnisse nach M.-latissimus-­­dorsi-Lappenplastik . Abb. 13.3 bis . Abb. 13.9

b

a ..Abb. 13.3  a Lagerung auf der gesunden Seite. Arm auf 90° abduziert und im Ellenbogen gebeugt. Fixierung an einem queren Träger, der von ventral am Tisch angebracht wird. So kommt man bequem in die Axilla und kann den Stiel sicher unter Sicht präparieren. Präpara­ tion des Muskels und das Tunneln können ebenfalls so erfolgen. ­ b Lagerung von dorsal. Im Stehen im Vorfeld eingezeichnet sind die Skapulakante, die geplante Hautinsel (hier horizontal im BH-Verlauf )

c und der zu hebende Muskelanteil; WS: Wirbelsäule. c Anderes Design mit distaler Hautinsel in den Relaxed Tension Lines (siehe Abb. 13.1.1). Die Narbe ist anfangs sichtbarer als ein horizontales Design, die Narbe ist aber wenig auffällig, und man kann viel Volumen aus der Flanke mitnehmen. Dieses Design ist vor allem für Defektdeckungen geeignet.

13

172

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

a

c

..Abb. 13.4  a Umschnittene Hautinsel (25 × 12 cm) und präparierter Muskel bis in die Achselhöhle. Blick von kaudal nach kranial. b Blick von ventral in die Achselhöhle. Der Muskel ist von dorsal nach ventral getunnelt. Das thorakodorsale Gefäßnervenbündel ist mit einem Loop angeschlungen. Im Hintergrund der abgesetzte Ansatz des Latissimus-Muskels am Oberarm und der vom Latissimus getrennte M. teres major. c Die Hautinsel verschließt einen ventralen Defekt nach ausgedehnter Tumorresektion.

13

b

a ..Abb. 13.5  Patientin mit Z. n. mehrfacher BET rechts; bisher keine Radiatio. Aufbau mit einem Latissimus-Lappen und einem submusku-

b lären Implantat (rund 200 cc). b Angleichung der Gegenseite mit einer periareolären Mastopexie. Ergebnis 21 Tage nach Operation.

173 13.1 · M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik

a ..Abb. 13.6  a Patientin mit Implantatversagen nach subkutaner Mastektomie links. Angleichung rechts. Rekonstruktion mit Latissimus-

a ..Abb. 13.7  a Patientin mit Ablatio rechts. Aufbau mit LatissimusLappen und submuskulärem anatom. Implantat (370 cc); Angleichung

b lappen und submuskulärem Implantat (175 cc). b Ergebnis nach ­ 3 Monaten.

b über Augmentation links (200 cc). b Ergebnis nach 6 Monaten.

13

174

a

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

b

..Abb. 13.8  a DCIS rechts und prophylaktische Mastektomie links. b Beidseitige SSM und primärer Aufbau mit Latissimus-Lappen bds. und 225 cc antom. Implantat bds.

13

a

c

b

..Abb. 13.9  a Patientin mit BET rechts und Rezidiv. b Bds. haut­ sparende Mastektomie und Aufbau mit submuskulärem anatom. Implantat (395 cc) und Latissimuslappen. c Nipple-Rekonstruktion und Pigmentierung der Areole. Tätowierung der Portnarbe durch Patientin.

175 13.2 · Gestielte transverse und vertikale Rectus-abdominis-Muskel-Lappenplastik (TRAM-/VRAM-Lappen)

13.2

Gestielte transverse und vertikale Rectus-abdominis-Muskel-Lappenplastik (TRAM-/VRAM-Lappen)

Die gestielte TRAM-Lappenplastik, transverser Rectus-abdominis-Muskellappen, war lange Zeit das Verfahren der ersten Wahl zur Rekonstruktion der Brust. Hierbei wird der Rektusmuskel mit einer queren Hautinsel kranial gestielt in die Brust transponiert. Verwendet man die Hautinsel vertikal ist es die VRAM-Lappenplastik. Die Durchblutung kommt bei der Lappenplastik aus der A. epigastrica superior. Nachteilig ist, dass die quere Unterbauchhautinsel, die ja in der Brustrekonstruktion das Volumen bringen soll, eigentlich dominant aus der A. epigastrica inferior versorgt wird, und die Anasto­ mosen zwischen der superioren und inferioren epigastrischen Arterie nicht immer ausreichen, den Unterbauch komplett­ zu versorgen. Die Entnahme des gesamten Muskels und der Faszie führt mitunter zu Problemen der Bauchdecke, wie Bauchwandschwächen oder gar -hernien, konsekutiven Netzeinlagen oder Schmerzen. Inzwischen ist die freie muskelsparende TRAM-Lappenplastik oder die DIEP-Lappenplastik das Standardverfahren. Eine gestielte TRAM-Lappenplastik ist aus unserer Sicht eher ein Rückzugsverfahren, wenn eine freie Lappenplastik nicht möglich oder sinnvoll ist. 13.2.1

Indikation

Bevorzugt werden freie Lappenplastiken aus dem Unterbauch (7 Abschn. 12.1). Das Unvermögen, eine freie Lappenplastik zu operieren, ist keine Indikation für eine gestielte Lappenplastik. Ist eine freie Lappenplastik nicht möglich, da Gerinnungsstörungen vorliegen oder der Bauch so voroperiert ist, dass eine Hebung an dem inferioren epigastrischen Gefäßbaum nicht machbar erscheint, kann auch eine TRAM-­ Lappenplastik erfolgen. Zu beachten ist, dass bei einer gestielten TRAM-Lappenplastik die Durchblutung schlechter ist, da sie aus dem superioren Gefäßsystem erfolgt. Damit sind bei TRAM-Lappenplastiken die sicher zu hebenden Volumina meist auf Zone 1 und 2 beschränkt. Ein vertikales Design ist in der Brustrekonstruktion eher untypisch, da es kein aus­ reichendes Volumen mitbringt. Bei Defekten am Sternum, z. B. nach Metastasenresektion, kann ein vertikales Design allerdings einen guten Defektverschluss bewirken. Ein stattgehabter Kaiserschnitt ist in unserer Erfahrung keine Kontraindikation für eine TRAM-Lappenplastik, auch Appendektomienarben, Rektusdiastasen oder kleinere Nabelhernien schließen die Rekonstruktion nicht aus. Eine CTA kann die anatomischen Verhältnisse im Zweifel vorher klären. 13.2.2

Kontraindikation

Generell sollten Patientinnen, die eine Fettabsaugung am ­Unterbauch hatten, sorgfältig untersucht werden, ob die Voroperationen (Narben, Einziehungen, fehlendes Fettgewebe)

eine Kontraindikation darstellen. Eine vorangegangene komplette Bauchdeckenstraffung ist meist eine Kontraindikation. Mediane Laparotomien können eine Kontraindikation darstellen, wenn das Gewebe einer Bauchseite nicht ausreicht. Hier kann jedoch eine Angleichung der gegenseitigen Brust oder die Transplantation beider Unterbauchanteile an zwei Gefäßstielen erwogen werden. Bestehende oder operierte Bauchwandhernien stellen eine Kontraindikation dar. Eine beidseitige gestielte Rekonstruktion ist nur machbar, wenn die Bauchwand nach der Entnahme mit einem Netz versorgt wird. Die Risiken müssen hier sorgfältig abgewogen werden. Durch die CT-oder MR-Angiographie (7 Abschn. 12.1.5) kann eine präoperative Einschätzung des Hebeareals erfolgen und die Eignung des Hebeareals bei möglichen Zweifeln ermittelt werden. Gestielte TRAM-Lappenplastik Indikation: alle Brustformen, wenn eine freie Lappen­ plastik nicht möglich ist Hautinsel: 55 Meist transversal, selten vertikal 55 Größe: maximal 30 Breite möglich und 10–20 cm hoch, je nach Bauch Gefäßstiel: 55 A. und V. epigastrica superior 55 Ursprung aus der A. mammaria interna; Stiellänge: bis zu 20 cm möglich; Seite: 55 Am einfachsten ist es, den kontralateralen Rektusmuskel zur Brust zu verwenden

13.2.3

Eigenschaften

Durchblutung Die gestielte TRAM-Lappenplastik erhält ihre Durchblutung über die A. epigastrica superior. Diese entspringt aus der A. mammaria interna. Sie verzweigt sich kranial des Nabels im Rektusmuskel und gibt dort Perforatoren ab. Das eigent­ liche Perfusionssystem für den Unterbauch ist die A. epigastrica inferior. Die Anastomosen zwischen den beiden Systemen sind nicht immer optimal ausgebildet, sodass der TRAM meist eine schlechtere Durchblutung hat als der DIEP. Meist kann daher weniger Volumen mitgehoben werden. Zone 3 und 4 sind fast immer minderperfundiert (7 Abschn. 12.1.3). Auch der venöse Abfluss ist nicht optimal. Wie beim DIEP kann eine präoperative CTA Hinweise geben, wie die Durchblutung aufgebaut ist.

Gewebeeigenschaften Das Gewebe des gestielten TRAM entspricht dem DIEP. Die Lappenplastik bleibt in der Regel volumenstabil. Allerdings finden sich häufiger Fettgewebsnekrosen als beim DIEP. Eine

13

176

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

Schrumpfung der rekonstruierten Brust konnte im eigenen Patientengut bei stabilem Körpergewicht nicht gesehen ­werden, sodass die bei der Rekonstruktion erzielte Größe konstant bleiben sollte. Sollte nach der Rekonstruktion eine Bestrahlung notwendig werden, so kann es beim gestielten TRAM aufgrund der Minderperfusion häufiger als beim DIEP zu Schrumpfungen kommen. Leider wurde die durch Minderperfusion und Bestrahlung verursachte Fibrose bei gestielten TRAM-Lappen fälschlicherweise auch auf die DIEP-Lappenplastiken übertragen, die meist aufgrund ihrer Perfusion die Bestrahlung besser überstehen. Neuere Studien bestätigen dies. 13.2.4

13

Aufklärung

Die Aufklärung erfolgt grundsätzlich wie beim DIEP. Die Lappenplastik, also die neue Brust, kann komplett oder teilweise am Rand absterben. Patientinnen sollten schonungslos darauf hingewiesen werden. Meist kann allerdings mit dem Hinweis auf die Erfolgsraten den Patientinnen die Angst ­genommen werden. Da der Bauchverschluss nicht in Lockwood-Technik erfolgen kann, kann die Rate an Wund­ heilungsstörungen am Bauch etwas höher liegen als bei einer DIEP-Lappenplastik. Gerade Raucherinnen haben hier eine höhere Rate an Wundheilungsstörungen. Der Rektusmuskel wird kranial gestielt. Am Umschlagpunkt auf Höhe des Rippenbogens entsteht häufig eine sichtund tastbare Beule. Diese kann manche Patientinnen stören. Ein Hinweis im Vorfeld ist sinnvoll. Kommt es zu einer postoperativen Bestrahlung, so kann die neue Brust Schaden ­nehmen, schrumpfen und fibrotisch werden. Fettgewebs­ nekrosen der Lappenplastik sind häufiger als beim DIEP und sollten als „eingeschmolzenes Fettgewebe“ auch in der Aufklärung Erwähnung finden. Bauchwandschwächen oder -hernien sind bei gutem Faszienverschluss selten. Eventuell muss ein Netz zum Faszienverschluss verwendet werden. Die Verwendung kann Schwächen, Hernien und adhärenzbedingte Schmerzen mit sich bringen. Durch die Faszienentnahme auf einer Bauchseite kann der Nabel aus der Mittellinie gezogen werden. 13.2.5

Planung und präoperative ­Markierungen

Computertomographische Angiographie (CTA) Wie beim DIEP (7 Abschn. 12.1.5) kann die CTA im Vorfeld wichtige Hinweise auf die Perfusion bieten. Bei dieser CTA sollte die Untersuchung auf den Oberbauch und kaudalen Thorax mitausgedehnt werden, um die A. mammaria interna und ihren Endast, die A. epigastrica superior, darstellen zu können. So kann der Verlauf der A. epigastrica superior und inferior sowie ihre Anastomosen im Muskel visualisiert ­werden. In der koronaren Ebene zeigt sich, wie sich die Epigastrica im Muskel aufzweigt. Bei einem einseitigen TRAM kann so im Vorfeld auch festgelegt werden, ob man bei dem

geplanten Muskel bleibt, oder man den kontralateralen verwendet.

Präoperative Markierungen und Maßnahmen Die Markierungen und Maßnahmen entsprechen denen beim DIEP-Lappen. Da kraniale Perforatoren verwendet werden, ist die kraniale Inzision meist etwas höher als beim DIEP. ­Dadurch läuft die resultierende Narbe am Bauch etwas höher als beim DIEP oder einer Abdominoplastik. Am einfachsten ist die Einpassung des Lappens, wenn der kontralaterale ­Rektusmuskel zur Stielung verwendet wird. 13.2.6

OP-Technik

Lagerung, Zugänge Lagerung und Zugänge entsprechen denen beim DIEP-­ Lappen.

Operation als gestielter Lappen Der Operateur benötigt zum Heben der Lappenplastik eine Lupenbrille, am besten mit Lichtquelle. Die Operation ­entspricht der DIEP-Lappenplastik, die Hebung ist etwas einfacher und wird nachfolgend dargestellt. Bei komplikationsfreier Operation dauert die Hebung der Lappenplastik­ ca. 45–60 min. Die Präparation des Empfängerbereichs hängt von der Art der Rekonstruktion ab, primär oder sekundär. Die Präparation kann mit der klassischen Metzenbaumschere oder mit dem HF-Gerät erfolgen. Allerdings kann die elektrische Präparation eher zu Seromen führen. Um den ­Gefäßstiel herum sollte die Präparation eher mit der bipolaren Pinzette erfolgen. Als Rechtshänder steht der Operateur auf der rechten Seite der Patientin. Gewöhnliche Variante  Die Inzision erfolgt entlang der

­ arkierungen. Die Lappenplastik kann komplett umschnitM ten werden. Auch der Nabel kann bereits jetzt umschnitten und mit der Haltenaht angeschlungen werden. Die kraniale Bauchdeckenpräparation erfolgt nun etwas großzügiger als beim DIEP. Lösen der Adhärenzen medial über der Linea alba bis zum Xiphoid und beidseits etwas lateral davon bis zu den Rippenbögen. Auf der zu rekonstruierenden Brustseite kann man zur medialen IMF heranpräparieren und einen epifaszialen Tunnel zum Brustsitus machen. Dieser sollte mindestens 4–5 cm breit sein, bei größeren Lappen­ volumina muss er vergrößert werden. Die kaudalen Venen am unteren Inzisionsrand und die oberflächlichen epigastrischen Gefäße, A. und V. epigastrica inferior superficialis werden koaguliert oder geclipt. Ist man auf der Bauchfaszie/Rektusscheide angelangt, kann man von kaudal nach kranial oder von lateral nach medial präparieren. Die Mittellinie ist die Line der Adhärenz auf der Linea alba. Hier verlaufen in der Regel keine Perforatoren. Kleinere Perforatoren kaudal kann man in der Regel koagulieren und sich dann weiter nach kranial vorarbeiten. Der TRAM-Lappen muss nicht mit der kompletten Faszie gehoben werden. Auch hier reicht ein muskel- und fasziensparender Zugang oder die

177 13.2 · Gestielte transverse und vertikale Rectus-abdominis-Muskel-Lappenplastik (TRAM-/VRAM-Lappen)

Darstellung von eher kranial gelegenen Perforatoren. Die Perforatoren sollten eher auf Höhe des Nabels oder etwas kranial davon lokalisiert sein. Sind die Perforatoren für den Lappen kranial der Linea arcuata, ist das Risiko einer Bauchwandschwäche geringer. Meist gibt es zwei „Reihen“ an Perforatoren, medial und lateral. Mediale Perforatoren perfundieren meist weiter über die Mittellinie, dafür können sie auf der Eintrittsseite die Zone 2 schwächer perfundieren. Laterale Perforatoren haben den Vorteil, dass sie bei der Hebung den medialen Muskel unbeschädigt halten. !!Cave

Patientinnen nach Schwangerschaften haben häufig eine Diastase der Rektusmuskeln. Durch dieses Auseinanderweichen der Muskeln erscheinen die lateralen Perforatoren weit lateral und können versehentlich ­koaguliert oder nicht mit in den Lappen einbezogen werden.

Beim TRAM-Lappen ist es sinnvoll, einige Perforatoren einzuschließen. Dies kann en bloc geschehen ohne definierte Präparation einzelner Perforatoren, oder man inzidiert die Faszie entlang der Perforatoren. Je weniger Faszie man ent­ fernen muss, desto stabiler ist die Bauchwand. Inzision der Faszie/vorderen Rektusscheide  Die Inzision der

Faszie erfolgt mit einem Messer. Man umschneidet den Bereich an Faszie, der mit in den Lappen integriert wird. Meist ist es ein Rechteck, das 3–4 cm pro Seite misst. Alternativ inzidiert man entlang der Perforatoren einer Reihe. Die Inzision kann gerade nach kaudal verlängert werden. Man kann dann den Rektusmuskel kaudal zentral komplett absetzen. Lateral und medial kann man meist noch 1–1,5 cm Muskel stehen lassen. Kaudal laufen die inferioren epigastrischen Gefäße. Diese sollte man clipen. Die Inzision wird dann kranial des Faszienanteils für den Lappen ebenfalls gerade soweit nach kranial geführt, wie man den Rektusmuskel präparieren muss. Man sieht jetzt den kranialen Muskel. Dieser wird ventral von der Faszie abpräpariert. Der Rektusmuskel kann nun medial, lateral und dorsal vorsichtig aus seinem Bett abgelöst werden. Je weiter man nach kranial kommt, desto mehr Gefäße treten aus dem Muskel nach lateral aus. Diese sollte man clipen oder koagulieren. Man kann sich die Präparation einfach machen, wenn man den Lappen in die linke Hand nimmt und mit rechts präpariert. Hierdurch hat man immer etwas Zug auf dem Gewebe und kann leichter präparieren. Ein Assistent hält dabei die Bauchdecke mit einem Langenbeck oder Leberhaken hoch. Während der Präparation kann immer wieder getestet werden, wie weit der Rektusmuskel nach kranial ­freigelegt werden muss. Während der Präparation sieht man die superioren epigastrischen Gefäße nicht. Sie bleiben im Muskel verborgen. Ist der Lappen ausreichend mobil, kann er durch den ­Tunnel in die Brust gezogen werden. Hierbei kommt das ­Unterbauchfettgewebe meist um 180° gedreht in den Brust­ situs. Beim Durchziehen muss darauf geachtet werden, das die Muskel/Faszie/Perforator-Einheit nicht abschert und es zu Gefäßabrissen durch zu viel Zug kommt.

13

Der Verschluss der Faszie erfolgt wenn möglich primär. Wir verwenden einen kräftigen Vicrylfaden in Einzelknopftechnik (z. B. 0er), um die Faszie grob zu adaptieren; darüber erfolgt der Verschluss mit einer doppelläufigen WiderhakenNaht (z. B. 2er PDS). Im kranialen Bereich sollte die Fasziennaht den Muskelumschlag und damit die Durchblutung nicht einengen. Hierunter sollte die Rektusscheide sicher verschlossen sein. Ist durch die Fasziennaht der Nabel nach nahtseits verzogen, sollte die Fasziengegenseite ebenfalls mit einem 2-er Faden gerafft werden. Ist keine primäre Naht der Faszie möglich, wird ein Netz eingelegt. Hier hat sich ein Netz aus Vicryl und Prolene (Vypro) bewährt. Es ist teilresorbierbar. Wenn möglich ­ ­werden die Netzkanten in die Rektusscheide gelegt und dort mit nicht resorbierbaren Nähten befestigt. Hierdurch sind zumindest die Kanten des Netzes nicht durch die Haut tastbar. Nach Redoneinlage kann der Bauchdeckenverschluss erfolgen. Hierzu wird die Patientin in die Beach-Chair-Position gebracht. Unmittelbar kaudal des Nabels wird eine VicrylNaht (3-0) an der Faszie der Linea alba positioniert. Diese vorgelegte Naht dient der Einnaht des Nabels. Die Enden können zusammen mit dem Fadenende der Nabelhaltenaht angeklemmt werden. Der kraniale und kaudale Wundrand kann nun approximiert werden. Zunächst wird die Scarpa-Faszie mit 0er Naht (z. B. Vicryl) adaptiert. Danach erfolgt die ­subkoriale Naht mit Monocryl oder Vicryl (z. B. 3-0) in Einzelknopftechnik. Die Hautnaht kann dann intrakutan fort­ laufend erfolgen. Bevor der Bauch komplett verschlossen wird, sollte die Position des Nabels bestimmt werden. Um die Positionierung zu verbessern, sollte die Haut zentral bereits adaptiert sein. Über dem Nabel erfolgt dann die Umschneidung eines kaudal gestielten U- oder V-förmigen Läppchens in der Breite des Nabels. Die Inzision erfolgt allschichtig. Der Nabel kann dann durch das entstandene Loch am Haltefaden hervorluxiert werden. Eine Fettresektion in Bereich der Inzision und des Läppchens kann das optische Ergebnis verbessern. Der Nabel wird nun kranial fixiert. Kaudal wird der Anteil entfernt, der dem U-Läppchen entspricht. Das Läppchen wird dann mit der vorgelegten Vicrylnaht am Nabel vernäht. Hierdurch entsteht eine Fixierung des kaudalen Nabels und des kranialen Läppchens an der Faszie an der Linea alba. Dies erlaubt­ eine ästhetische Nabelformung. Die restliche Naht kann mit resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Monocryl 4-0) intrakutan erfolgen. Sonderfälle  Sind auf der geplanten Seite weniger oder nur

schlechte Perforatoren vorhanden, kann auch intraoperativ auf die gleichseitige Lappenplastik ausgewichen werden. Das Einpassen durch den Tunnel ist durch die Drehung etwas ­erschwert. Eine andere Technik, die vereinzelt noch propagiert wird, ist die sog. Delay-Operation. Hierbei wird in einer ersten Operation die kaudale Perfusion der TRAM-Lappenplastik ligiert. Sowohl die beiden oberflächlichen als auch die beiden tiefen inferioren epigastrischen Gefäße werden in dieser ­Operation ligiert. In der OP kann auch bereits die komplette

178

Kapitel 13 · Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken

a

13 ..Abb. 13.10  Hebung des kontralateralen TRAM-Lappens am kranial gestielten Rektusmuskel. Kranial des Eintritts der Perforatoren aus dem Muskel in das subkutane Fettgewebe reicht eine Inzision der vorderen Rektusscheide. Über einen Tunnel in der IMF wird das Unterbauchfettgewebe in die Brust transponiert. In diesem Fall erfolgt zusätzlich der Anschluss der inferioren epigastrischen Gefäße an die IMA, sodass ein „supercharged“-TRAM-Lappen entsteht.

kaudale Inzision erfolgen. Nach mindestens zwei Wochen kann dann in der zweiten Operation die kranial gestielte Lappenplastik gehoben werden. Durch diese Delay-Technik soll die Perfusion über die A. epigastrica superior konditioniert werden. Aus unserer Sicht ist das ein Verfahren, das nur noch sehr seltene Indikationen hat.

b

..Abb. 13.11  a Patientin mit Rezidiv nach BET und Radiatio links. Aufgrund einer homozygoten Faktor V-Gerinnungsstörung (Leiden­ mutation) erfolgte die Rekonstruktion als gestielte TRAM-Lappenplastik mit zusätzlichem Anschluss der epigastrischen Gefäße an die IMA. b Nach einem Jahr ist die Umschlagstelle (Pfeil) des Muskels immer noch sicht- und tastbar.

Mammaria-interna-Gefäße, ihre Perforatoren oder gar axillär angeschlossen werden (. Abb. 13.10, . Abb. 13.11). VereinOperation als „supercharged“ oder zelt wird diese Zwitter-OP aus gestielter und freier Lappen­„turbocharged“ Lappen plastik als „supercharged“ TRAM beschrieben. Folgende Techniken seien erwähnt, obwohl sie nur wenige Inkludiert man zusätzlich zur einseitigen RektusmuskelIndikationen haben. Die TRAM-Lappenplastik wird an der Stielung über die superioren epigastrischen Gefäße den geA. epigastrica superior gestielt in die Brust transponiert. genseitigen Rektusmuskel mit den inferioren epigastrischen ­Benötigt man mehr Volumen an der Brust und ist eine ge- Gefäßen und schließt diese an der Brust mikrochirurgisch an, wöhnliche DIEP-Lappenplastik alleine nicht möglich (z. B. wird das auch als „turbocharged“ TRAM beschrieben. An­ bei Gerinnungsstörungen), kann in ausgewählten Indika­ stelle der inferioren epigastrischen Gefäße können natürlich tionen der gleichseitige kaudale Anteil des Rektusmuskels­­ auch die superfiziellen inferioren epigastrischen Gefäße mit der A. und der V. epigastrica inferior mit in den Lappen ­verwendet werden. Diese Verfahren erhöhen natürlich die inkludiert werden – so wie bei einer DIEP-Lappenplastik. Morbidität und sollten nur bei gegebener Indikation ver­ Diese Gefäße können dann an der Brust zusätzlich an die wendet werden.

179 Literatur

Formung und Einnaht der Lappenplastik ­(Buried Flap) Nicht benötigte Hautanteile müssen deepithelialisiert w ­ erden. Durch Belassung des Coriums wird der subcoriale Gefäß­ plexus geschont und die Durchblutung nicht gefährdet. Die Einnaht der Lappenplastik richtet sich immer nach der Form ist aber beim gestielten TRAM aufgrund der Stielung etwas limitiert. Wenn möglich sollte man sich entweder an der ­gegenseitigen Brust orientieren, um die Symmetrie zu maximieren, oder man plant eine Angleichung der gegenseitigen Brust im Vorfeld mit ein; z. B. bei ausgeprägter Ptosis oder übergroßer Brust. !!Cave

Areale einer Lappenplastik, die nicht adäquat durchblutet sind oder einen venösen Stau aufweisen, sollten nicht mittransplantiert, sondern vorher entfernt werden, auch wenn dadurch die Lappenplastik kleiner werden sollte als gewünscht. Eine nachträgliche ­Augmentation durch ein Lipofilling oder ein kleines Implantat ist besser als eine aus der Durchblutungs­ störung resultierende Fettgewebsnekrose und/oder Revisionsoperation.

Nicht benötigtes Gewebe kann entfernt werden, überschüs­ siges Fett kann unterhalb der Scarpa-Faszie unter Beachtung der Stielung problemlos reseziert werden, damit schönere Übergänge entstehen. Hinsichtlich der Einnaht der Lappenplastik existieren verschiedene Konzepte. Zumindest in der IMF lateral des Tunnels und medial können wenige Fixierungsnähte (z. B. mit Vicryl 3-0) eine Malposition oder ­unschöne Übergänge vermeiden. Um Fettgewebsnekrosen zu vermeiden, sollte lappenseits nur die Scarpa-Faszie oder die deepithelialisierte Dermis gefasst werden. Intraoperatives Aufsetzen kann gerade bei sekundären Rekonstruktionen das Ausmessen der benötigten Haut­ spindel erleichtern und helfen, eine Symmetrie zu erzielen. Ist die Haut des Brustmantels bei einer primären hautoder nipplesparenden Mastektomie intraoperativ in ihrer Perfusion nicht eindeutig zu beurteilen, kann die Haut ­komplett auf der Lappenplastik belassen werden. Bei dieser Technik des Buried Flaps kann bis zu 5 Tage abgewartet werden, bis der Status der Hautsituation feststeht. Müssen dann noch Anteile der Mastektomiehaut entfernt werden, weil die Haut nicht mehr durchblutet ist, können die resultierenden Defekte in einer zweiten Operation mit der Haut der Lappenplastik ersetzt werden. 13.2.7

Monitoring

Bei komplikationsloser Mastektomie oder sekundärer Rekonstruktion muss entschieden werden, ob Haut der Lappen­ plastik verwendet werden soll. Ist dies der Fall, kann ein ­Lappenmonitoring über diese Hautinsel erfolgen. Benötigt man keine Hautinsel, muss kein aktives Monitoring erfolgen.

13.2.8

13

Nachbehandlung und Korrektur- ­ und ergänzende Eingriffe

Die Nachbehandlung folgt dem Schema für die DIEP-­ Lappenplastik. Ebenso können Korrektureingriffe analog der DIEP-Lappenplastik erfolgen. Fazit Die gestielte TRAM-Lappenplastik ist inzwischen ein Back-upVerfahren, das bei den wenigen Patientinnen angewandt werden kann, bei denen keine mikrovaskuläre Lappenplastik möglich ist. Die Bauchwandmorbidität ist höher, die Qualität der Rekonstruktion eher schlechter als beim DIEP. Dennoch ist der TRAM-Lappen eine Technik, die bei entsprechender Indikation gute Ergebnisse liefern kann und beherrscht werden sollte.

Literatur Literatur zu 13.1 Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. Surgical technique in pedicled thoracodorsal artery perforator flaps: a clinical experience with 99 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1632-41 Heitmann C, Pelzer M, Kuentscher M, Menke H, Germann G. The extended latissimus dorsi flap revisited. Plast Reconstr Surg. 2003;111:­­ 1697-701 Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, Levin LS, Allen RJ. The thoracodorsal artery perforator flap: anatomic basis and clinical application. Ann Plast Surg. 2003;51:23-9 Olivari N. The latissimus flap. Br J Plast Surg. 1976;29:126-8 Literatur zu 13.2 Fansa H, Schirmer S, Frerichs O, Gehl HB. Significance of abdominal wall CT-angiography in planning DIEA perforator flaps, TRAM flaps and SIEA flaps. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2011;43:81-7 Knox AD, Ho AL, Leung L, Tashakkor AY, Lennox PA, Van Laeken N, ­Macadam SA. Comparison of Outcomes following Autologous Breast Reconstruction Using the DIEP and Pedicled TRAM Flaps: ­ A 12-Year Clinical Retrospective Study and Literature Review. Plast Reconstr Surg. 2016;138:16-28 Levine SM, Patel N, Disa JJ. Outcomes of delayed abdominal-based autologous reconstruction versus latissimus dorsi flap plus implant reconstruction in previously irradiated patients. Ann Plast Surg. 2012;69:380-2 Macadam SA, Zhong T, Weichman K, Papsdorf M, Lennox PA, Hazen A, Matros E, Disa J, Mehrara B, Pusic AL. Quality of Life and PatientReported Outcomes in Breast Cancer Survivors: A Multicenter ­Comparison of Four Abdominally Based Autologous Reconstruction Methods. Plast Reconstr Surg. 2016;137:758-71 Spear SL, Ducic I, Cuoco F, Hannan C. The effect of smoking on flap and donor-site complications in pedicled TRAM Breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005;116:1873-80 Wu C, Clayton JL, Halvorson EG. Racial differences in ischemic complications of pedicled versus free abdominal flaps for Breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2014;72:S172-5

181

Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten Hisham Fansa, Christoph Heitmann

14.1

Nichts tun  – 182

14.2

Mastopexie und Reduktion ­kontralateral ­ oder beidseits  – 182

14.3

Volumen durch Lipofilling, ­Narbenkorrektur  – 182

14.4

Implantate zur partiellen R ­ ekonstruktion   – 182

14.5

Lokale Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion  – 182

14.5.1 14.5.2 14.5.3

M. latissimus dorsi Lappenplastik  – 182 Paraskapular-Lappenplastik  – 182 Interkostale Perforator- und t­ horako-epigastrische ­ Lappenplastik  – 183

14.6

Mikrochirurgische Lappenplastiken zur partiellen ­Rekonstruktion  – 183

14.7

Komplette Rekonstruktion  – 184



Literatur  – 184

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_14

14

182

Kapitel 14 · Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten

Partielle Defekte können nach brusterhaltenden Therapien oder onkoplastischen Operationen entstehen. Sie können ­primär aufgefüllt (7 Abschn. 5.1) oder sekundär behandelt werden. Diese Defekte können reine Volumendefekte sein, d. h., die Brust hat weniger Volumen als die Gegenseite. Oder es kommt durch Entfernung von Brustgewebe und Haut zu einem Volumen- und Hautdefizit, das die Brustform verändert. Auch dies äußert sich in der Asymmetrie der Brüste. Allerdings kommt es durch die Entfernung der Haut zu einer Veränderung der Brustform und zu Verziehungen des MAK. Die Rekonstruktion dieser Brüste ist schwierig. Erschwerend kommt dazu, dass meist die Brüste im Rahmen der onkologischen Therapie bestrahlt sind. Das Gewebe gerade bei diesen Patientinnen ist meist etwas fester und weniger elastisch. ­Zudem kann es bei Eingriffen nach Radiatio vermehrt zu Wundheilungsstörungen kommen. Zur Behandlung partieller Defekte stehen einige Techniken zur Verfügung, die an anderer Stelle in diesem Buch erläutert sind. In diesem Kapitel geht es bis auf eine Ausnahme um die geeignete Strategie, partielle Defekte zu beheben. 14.1

Nichts tun

Ist der Defekt nur gering und die Asymmetrie wenig ausgeprägt, muss evaluiert werden, ob ein zusätzlicher Eingriff überhaupt notwendig ist. Eventuell sind die in Kauf zu nehmenden Risiken höher als der Nutzen. Zudem kann auch die Erwartungshaltung der Patientinnen hoch sein.

14

14.2

Mastopexie und Reduktion ­kontralateral oder beidseits

Bei partiellen Defekten großer Brüste oder Brüsten mit Ptosis sollte überlegt werden, ob nicht eine Reduktion und Straffung auf der kontralateralen Seite oder beidseits das Problem ­besser löst als eine Wiederherstellung des ursprünglichen ­Zustands. Hierdurch können sowohl Volumen- als auch Hautdefizite nach BET elegant ausgeglichen werden. Bei geeigneten Patientinnen ist das die beste Wahl, da mit standardisierten Techniken und planbaren Ergebnissen gearbeitet werden kann. Grundsätzlich sollte diesen Patientinnen schon im Vorfeld eine BET mit onkoplastischen Techniken und eine Angleichung der Gegenseite angeboten werden (7 Kap. 5 und 7 Kap. 17). 14.3

Volumen durch Lipofilling, ­Narbenkorrektur

Bei Defekten, bei denen nur Volumen aber keine Haut fehlt, kann die Rekonstruktion durch Lipofilling versucht werden. Die Indikation und Technik sind in 7 Kap. 15 beschrieben. Wichtig ist es, den Patientinnen zu erläutern, dass eventuell mehrere Eingriffe notwendig sind, um das Ziel zu erreichen. Liegt eine Kombination von Volumendefizit und eingezo­

gener Narbe vor, kann die operative Narbenkorrektur als erster Schritt versucht werden. Alternativ kann im Rahmen des Lipofillings die Narbe unterspritzt und etwas gelöst werden, die endgültige Narbenkorrektur erfolgt als letzter Schritt. Das Vorgehen sollte man davon abhängig machen, wie adhärent die Narbe ist. Ist sie zu verklebt, wird man durch alleiniges Lipofilling keine Verbesserung erzielen. Trotz der guten Ergebnisse und des vergleichsweise geringen operativen Traumas scheuen die Kostenträger noch häufig die Übernahme. Daher sollte im Vorfeld eine schriftliche Kostenübernahme eingeholt werden. 14.4

Implantate zur partiellen ­Rekonstruktion

Reine Volumenrekonstruktionen können auch durch Implantate erfolgen. Die Schwierigkeit hierbei ist allerdings, dass die meisten Patientinnen mit BET eine Strahlentherapie erhalten haben. Implantatversagen und Kapselfibrosen sind hier deutlich vermehrt. Zudem kann das Defizit so gering sein, dass kein handelsübliches Implantat zur Verfügung steht. 14.5

Lokale Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion

Defekte, die Haut und Volumen betreffen und nicht durch Lipofilling oder Reduktionsplastiken gelöst werden können, bedürfen einer lokalen Lappenplastik. Im Folgenden sind kurze Beschreibungen der Lappenplastiken aufgeführt. Es handelt sich meist um individuelle Lösungen bei kleiner ­Fallzahl. Bei eher adipösen Patientinnen und Patientinnen mit einer Raucheranamnese sind lokale Perforatorlappenplastiken mit vermehrten Wundheilungsstörungen vergesellschaftet. 14.5.1

M. latissimus dorsi Lappenplastik

Eine klassische Technik zur Volumen- und Hautrekonstruktion ist die Latissimus-Lappenplastik oder die Verwendung des Lappens als Perforatorlappen (TDAP, 7 Abschn. 13.1). Gerade Defekte in den beiden äußeren Quadranten oder ­zwischen MAK und IMF können mit dieser Lappenplastik gut substituiert werden. Nachteilig sind die Narben, die zusätzlich am Rücken entstehen. 14.5.2

Paraskapular-Lappenplastik

Der Paraskapular-Lappen ist ein wichtiger Lappen für die ­mikrochirurgische Rekonstruktion der Extremitäten. Die Anatomie und sein Perfusionsgebiet sind immer konstant. Er kann als gestielter Lappen genutzt werden, um Defekte im oberen äußeren Quadranten und der lateralen Brust/Axilla aufzufüllen. Dadurch, dass kein Muskel durch die Operation

183 14.6 · Mikrochirurgische Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion

betroffen ist, kommt es fast nie zu einer postoperativen Bewegungseinschränkung. Bei einer lokalen Transposition kann ein Dog ear entstehen, das eventuell in einer weiteren Operation entfernt werden muss. Paraskapular-Lappenplastik Indikation: Defekte im oberen äußeren Brustquadranten, laterale Brust Hautinsel: 55 Fasziokutaner Lappen ohne Muskel 55 Vertikale Position entlang des Vorderrandes des M. latissimus dorsi 55 Größe: bis zu 30 cm lang und 7–10 cm breit, je nach Pinchtest; das Hebeareal wird primär verschlossen 55 Hautdicke, ca. 2–3 cm Gefäßstiel: 55 A. circumflexa scapulae superficialis; diese tritt durch die laterale, dreieckige Achsellücke, gebildet aus M. triceps, teres major und minor; die Achsellücke ist immer tastbar 55 Ursprung aus der A. subscapularis (aus der auch die A. thoracodorsalis stammt) 55 Mit dem Doppler gut lokalisierbar 55 Stiellänge: ca. 5 cm 55 Cave: Nach axillären Operationen kann die A. subscapularis beschädigt sein Operation: 55 OP in Seitenlage, wie beim Latissimus-Lappen 55 Die Achsellücke ist der Drehpunkt. Meist ist diese bei 90° abduziertem Arm ca. 2 cm kranial und lateral der dorsalen Achselfalte 55 Als gestielter Lappen muss die Präparation nur ­soweit erfolgen wie nötig

14.5.3

Interkostale Perforator- und ­thorako-epigastrische Lappenplastik

Kleinere Defekte im äußeren und unteren Bereich der Brust können mit lokalen Perforator-Lappenplastiken aus dem ­Interkostalbereich verschlossen werden (Intercostal Artery Perforator, ICAP). In der Inframammärfalte und kaudal ­davon finden sich die anterioren Interkostal-Perforatoren. Dieser anteriore Interkostalappen ist de facto von Bohmert als thorako-epigastrischer Lappen mit medialer Stielung ­beschrieben worden; die Hauptperforatoren finden sich in der IMF und kaudal davon zwischen dem 5. und 7. ICR. Der Verschluss des Hebeareals erfolgt durch Mobilisation der Bauchdecke nach kranial. Lateral im Übergang von Brust zur seitlichen Thoraxwand finden sich die lateralen Interkostal-Perforatoren (LICAP). Diese Perforatoren finden sich in Verlängerung der IMF nach lateral midaxillär, also zwischen der lateralen Brustgrenze

und dem Vorderrand des M. latissimus dorsi. Die Aus­prägung der Perforatoren ist individuell, sodass eine Dopplerunter­ suchung im Vorfeld empfohlen ist. Beide Lappentypen eignen sich nur für Patientinnen, die im Hebeareal einen Hautüberschuss haben, sodass das Hebeareal spannungsfrei verschlossen werden kann. Die Narben des anterioren ICAP-Lappen können häufig in der IMF verborgen werden. Die Narben des LICAP laufen lateral aus der Brust in die Thoraxwand und den Rücken. Interkostale Perforator Lappenplastiken (ICAP) Indikation: Defekte im unteren und lateralen Brust­ bereich Hautinsel: 55 Perforator-Lappen ohne Muskel 55 Anterior ICAP: horizontale Position entlang und ­kaudal der IMF; Größe: bis zu 10 cm lang und 5–7 cm hoch, je nach Pinchtest; das Hebeareal wird primär verschlossen 55 Lateral ICAP: horizontale Position lateral der IMF, ­midaxillär; Größe: bis zu 20 cm lang und 5–10 cm hoch, je nach Pinchtest; das Hebeareal wird primär verschlossen Gefäßstiel: 55 Interkostale Perforatoren aus der A. mammaria ­interna und der A. epigastrica superior und den Aa. intercostales posteriores 55 Kräftige Perforatoren im 4. bis 7. ICR 55 Mit dem Doppler gut lokalisierbar Operation: 55 OP für die anterioren Lappenplastiken in Rückenlage; für die lateralen in Seitenlage, wie beim Latissimuslappen 55 Als gestielter Lappen muss die Präparation nur soweit erfolgen wie nötig

14.6

Mikrochirurgische Lappenplastiken zur partiellen Rekonstruktion

Ist nach einer BET ein partieller Defekt nicht mit lokalen ­Lappenplastiken zu substituieren, kann bei gegebener onkologischer Sicherheit auch eine partielle Rekonstruktion mit einem freien Lappen erfolgen (. Abb. 14.1). Es sollte allerdings genau abgewogen werden, ob das restliche Brustgewebe belassen oder auch reseziert werden sollte, da die mikro­ chirurgische Rekonstruktion eher nur einmal durchgeführt wird. Hier stehen die Lappenplastiken aus dem Unterbauch (DIEP/SIEA) und aus dem Oberschenkel zur Verfügung (7 Kap. 12).

14

184

Kapitel 14 · Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten

a

b

..Abb. 14.1  a Patientin mit Z. n. Mastektomie rechts und externer DIEP-Rekonstruktion. Resektion eines medialen Lokalrezidivs unter Entfernung der medialen DIEP-Anteile. Patientin wünschte wieder eine mediale Brust. Trotz der Resektion des medialen DIEP-Lappens blieb

14.7

14

Komplette Rekonstruktion

In manchen Fällen ist der partielle Defekt nicht mit lokalen Mitteln lösbar, die lokalen Lappenplastiken sind nicht möglich oder verschiedene Therapien müssen aufwendig kombiniert werden. Das kann beispielsweise nach lokal behandelten Rezidiven und erneuter Strahlentherapie mit großem Hautdefizit und Malposition von MAK und Brust selbst sein. Auch wenn es radikal anmutet, ist es solchen Fällen meistens sinnvoll, eine komplette Mastektomie und Aufbau mit Eigenge­ webe durchzuführen. Die Form der Mastektomie und des Aufbaus ist dann individuell zu planen (7 Kap. 7). Wichtig­ ist aber, dass eine Implantatrekonstruktion in solchen­ Fällen nach Radiatio eher kontraindiziert ist, da auch Implantateinlagen nach Radiatio zu einer hohen Rate an Implantatversagen führen. Eigengewebe ist hier der Schlüssel zum Erfolg.

der laterale DIEP gut durchblutet und weich. b Rekonstruktion der ­medialen Brust durch einen Oberschenkellappen von der Gegenseite. Anschluss an die IMA kranial des ersten DIEP-Anschluss. Ergebnis nach 3 Wochen.

Literatur Bohmert H. Experience in Breast reconstruction with thoraco-epigastric and advancement flaps. Acta Chir Belg. 1980;79:105-10 Chetta MD, Aliu O, Zhong L, Sears ED, Waljee JF, Chung KC, Momoh AO. Reconstruction of the Irradiated Breast: A National Claims-Based Assessment of Postoperative Morbidity. Plast Reconstr Surg. 2017;139:783-792 Hakakian CS, Lockhart RA, Kulber DA, Aronowitz JA. Lateral Intercostal Artery Perforator Flap in Breast Reconstruction: A Simplified Pedicle Permits an Expanded Role. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 3:S184-90 Hamdi M, Van Landuyt K, de Frene B, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. The versatility of the inter-costal artery perforator (ICAP) flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:644-52 Jeon EY, Cho YK, Yoon DY, Seo YL, Lim KJ, Yun EJ. Angiographic analysis of the lateral intercostal artery perforator of the posterior intercostal artery: anatomic variation and clinical significance. Diagn Interv Radiol. 2015;21:415-8 Mirzabeigi MN, Lanni M, Chang CS, Stark RY, Kovach SJ, Wu LC, Serletti JM, Bucky LP. Treating Breast Conservation Therapy Defects with Brava and Fat Grafting: Technique, Outcomes, and Safety Profile. Plast Reconstr Surg. 2017;140372e-381e Persichetti P, Tenna S, Brunetti B, Aveta A, Segreto F, Marangi GF. Anterior intercostal artery perforator flap autologous augmentation in bariatric mastopexy. Plast Reconstr Surg. 2012;130:917-25

185

Rekonstruktion durch ­Lipofilling Hisham Fansa, Christoph Heitmann

15.1

Indikationen  – 186

15.2

Sicherheit  – 186

15.3

Kontraindikationen   – 186

15.4

Heilung und Häufigkeit der Eingriffe  – 186

15.5

Physiologie  – 186

15.6

Operationsaufklärung  – 187

15.7

Technik  – 187

15.7.1 15.7.2 15.7.3

Tumeszenzlösung  – 187 Absaugung und Aufbereitung  – 187 Filling und Transplantation  – 188

15.8

Nachbehandlung  – 189

15.9

Komplikationen  – 189

15.10 Ergebnisse nach Lipofilling  – 189

Literatur  – 193

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_15

15

186

Kapitel 15 · Rekonstruktion durch L­ ipofilling

Lipofilling ist das Einspritzen von abgesaugtem Fett der ­gleichen Patientin, das speziell aufbereitet wird. Eigenfetttransplantation oder autologes Fat Grafting (AFG) sind S­ ynonyme. Die Technik ist in den letzten Jahren des ausgehenden 19. Jahrhunderts erstmals beschrieben worden. Da das Verfahren damals noch nicht ausgereift war, ließen Heilungsraten und Ergebnisse zu wünschen übrig. Erst mit Coleman wurde das Verfahren in den ausgehenden 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wieder populär. Coleman setzte es zunächst nur als Fillersubstanz im Gesicht ein, die anderen Indikationen kamen langsam dazu. Heute ist das Lipofilling kaum aus dem rekonstruktiven Arbeiten wegzudenken, wobei es noch viele Unklarheiten gibt. Es existiert derzeit keine prospektiv randomisierte Studie zu den besten Entnahmeverfahren, den ­Heilungseinflüssen und den möglichen Brustkrebsinduktionen. Alles, was wir derzeit wissen, wissen wir aus klinischen Beobachtungen. Was aber zunehmend klarer wird, ist, dass Patientinnen, die ein Lipofilling zur Verbesserung der Brustsymmetrie nach anderen Brustkrebs-bedingten Eingriffen erhalten haben, eine höhere Lebensqualität haben. Das wird von den Kostenträgern in Deutschland noch nicht so gesehen. Damit enthalten sie allerdings den Patientinnen eine gute ­chirurgische und komplikationsarme Technik vor. 15.1

15

Indikationen

Lipofilling kann überall da angewandt werden, wo ein altersbedingter Gewebeverlust von Fett auftritt. Aber auch erkrankungsbedingter Fettabbau ist eine Indikation. Neben diesen physiologischen oder pathologischen Atrophien kann das ­Lipofilling aber auch bei Konturdefekten, Dellen, Narben oder ausgedünntem Unterhautfettgewebe nach der Behandlung von Brustkrebs eingesetzt werden. Die Euphorie der Behandlung von strahlungsbedingten Veränderungen hat sich gelegt, genauso wie die de-novo-Rekonstruktion der Brust nach ­Ablatio nur durch Eigenfett. Diese Indikation wird zwar vereinzelt angeboten, bleibt aber derzeit wegen der multiplen Eingriffe und der nicht immer prädiktiven Erfolge eine N ­ ische. Die Indikation ist hauptsächlich der Ausgleich von Konturunregelmäßigkeiten und Dellen, von Asymmetrien und Narben. Auch die Unterfütterung des Unterhautfettmantels z. B. nach einer Mastektomie ist möglich. Auch autologes ­Gewebe kann mit Lipofilling gerade in den Übergängen zwischen Mastektomiehaut und dem Eigengewebe oder komplett im Volumen verbessert werden. 15.2

Sicherheit

Lipofilling ist bei Applikation in gesundes Gewebe nach derzeitigem Wissensstand sicher. Fragen kamen auf, nachdem Lipofilling genutzt wurde, Defekte nach BET aufzufüllen, ob damit ein Lokalrezidiv induziert werden würde. In tierexperimentellen Studien haben die im Lipoaspirat vorhandenen Stammzellen ein Malignom zu induzieren vermocht. Klinisch haben sich diese Befürchtungen bisher wohl nicht bestätigt.

In Deutschland existiert eine S2k-Leitlinie zur autologen Fetttransplantation. Diese rät bei Lipofilling zur Vorsicht, wenn es sich um Patientinnen mit einer nachgewiesenen ­genetischen Prädisposition (z. B. BRCA1) oder einer positiven Familienanamnese handelt. Auch sollte nach einer BET bei DCIS oder invasiven Karzinomen nur bei „Rezidivfreiheit frühestens 2 Jahre“ nach der chirurgischen Behandlung erfolgen. Nach hautsparenden Mastektomien sollte keine Kontraindikation vorliegen. Bis eine prospektive Multicenterstudie vorliegt, die möglicherweise klare Indikationen und Kontraindikationen liefern kann, sind wir auf klinische Beobachtungen angewiesen. !!Cave

Lipofilling ist nach derzeitigem Wissensstand sicher. Die Indikationen sollten der aktuellen S2k-Leitlinie zur autologen Fetttransplantation folgen.

15.3

Kontraindikationen

Neben den oben genannten Bedenken bei genetischer Brustkrebsdisposition ist eine aktive Brustkrebserkrankung eine Kontraindikation. Ein entzündliches Geschehen im Spenderoder Empfängerareal oder notwendige Antikoagulation sind ebenfalls ungeeignet. Eine erkrankungsbedingte oder medikamentöse Immunsuppression sowie ein starker Nikotin­ abusus wie auch eine Mangelernährung (auch durch Diäten) stellen eine relative Kontraindikation dar. 15.4

Heilung und Häufigkeit der Eingriffe

Das eingespritzte Fett muss im Empfängerbett revaskularisieren, wenn es dauerhaft überleben soll. Dieser Vorgang kann durch den Chirurgen bei Berücksichtigung der unten benannten Parameter kaum beeinflusst werden. Eine gewisse Immobilisierung und die Vermeidung von Spannung durch zu viel Fett in der Empfängerregion können ggf. zu einer ­besseren Heilung beitragen. Eine ausgewogene perioperative Ernährung und Nikotinkarenz können die Heilung positiv beeinflussen. Es kann jedoch so sein, dass nur 30–50 % des eingebrachten Fetts einheilen. Reicht das nicht aus, muss der Eingriff wiederholt werden. Nach unserer Erfahrung sollte man 3–6 Monate zwischen den Eingriffen warten. Diese Tatsache, dass das Fett im Zweifel gar nicht heilt, muss im Vorfeld mit den Patientinnen besprochen werden. 15.5

Physiologie

Das Fett wird unter sterilen Bedingungen an einer Stelle des Körpers abgesaugt, dekantiert und konzentriert und dann wieder eingespritzt. Um die Zellen bei der Absaugung nicht zu schädigen, sollte sanft, also mit geringem Sog abgesaugt werden. Das Fett wird dann dekantiert, also vom Detritus, der Tumeszenzlösung und vom Öl befreit. Danach wird es steril

187 15.7 · Technik

injiziert. Da das Fett nur überlebt, wenn es im Empfängera­real revaskularisiert, sollte die Injektion fächerförmig erfolgen. Eine Injektion als Bolus ist ungeeignet, da sich hieraus nur eine Fettgewebsnekrose oder Ölzyste entwickelt. Die Art der Injektion, Druck, Verteilung und das Empfängerbett determinieren die Heilung. Zu hohe Injektionsvolumina erhöhen die Gewebespannung und reduzieren die kapillare Perfusion und damit die Heilung. Erreichen vitale Zellen das Empfängerbett, überleben sie dort per diffusionem bis zur Revaskularisation, die spätestens bis zum 5. postoperativen Tag stattfinden sollte. Auch im Fett enthaltenen Stammzellen sollen an der Einheilung beteiligt sein. 15.6

Operationsaufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie sollte die akuten chirurgischen Risiken verbalisieren. Dellen, Asymmetrien und Orangenhaut-ähnliche Veränderungen im Entnahmeareal können auftreten. Das Nicht-Heilen des eingebrachten Fetts und Asymmetrien im Empfängerbereich sollten ebenfalls erwähnt werden. Das Fett kann in sehr seltenen Fällen verkalken, zu Zysten umgebaut werden und eine zweite ­Operation nach sich ziehen. Auch bei Nicht-Erzielen des ­gewünschten Effekts kann eine Re-Operation sinnvoll ­werden. Radiologische Kontrollen sind nach einem halben Jahr möglich, Patientinnen sollten aber den Radiologen auf die stattgehabte ­Operation hinweisen, da Fettgewebsnekrosen, Zysten oder Kalkeinlagerungen nach einem Lipofilling auftreten und im Zweifel mit malignen Befunden verwechselt werden können. Auch geplante Zweiteingriffe sollten immer mitverschriftlicht werden. Zeichnungen können die Aufklärung verständlicher machen und werden bei legalen Auseinandersetzungen häufig als Beweis für eine ausführliche Aufklärung gewertet. Es ist zudem wichtig zu dokumentieren, dass möglicherweise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. Jede Aufklärung und das Gespräch über die Risiken der Operationen sollte schriftlich dokumentiert werden. Auch Telefonate (als Telefonnotiz) oder E-Mails sollten zur Patientenakte genommen werden. !!Cave

Das Nicht-Heilen des Fetts, Asymmetrien im Empfängerbereich sowie im Spenderbereich sollten unbedingt ebenfalls erwähnt werden. Re-Operationen können notwendig werden.

15.7

Technik

Das Lipofilling ist eine simple Technik, aber auch eine ­Operation, die viel Materialeinsatz fordert. Die Operation erfolgt unter sterilen Bedingungen. Zunächst wird an der vorher vereinbarten Stelle das Fett abgesaugt. Wir bevorzugen entweder die konventionelle Tumeszenz-Technik, bei der die Tumes-

..Tab. 15.1  Maximale Infiltrationsmenge Tumeszenzlösung in Abhängigkeit vom Körpergewicht Kg Körpergewicht

Max. Infiltrationsvolumen Liter

50

3,5

60

4,2

70

4,9

80

5,6

90

6,3

100

7,0

zenzlösung zunächst infiltriert wird, nach Wirkeintritt kann dann abgesaugt werden. Alternativ ist die Wasserstrahl-assistierte Technik verwendbar, bei der gleichzeitig das Fett abgesaugt wird, während der Wasserstrahl hilft, das Fett zu lösen. Die Operation kann je nach Aufwand in örtlicher Betäubung oder in Allgemeinanästhesie, ambulant oder stationär stattfinden. Die Lagerung richtet sich nach den Entnahme und Empfängerbereichen. 15.7.1

Tumeszenzlösung

Die Lösung ist identisch und besteht aus Lidocain und Adrenalin in 0,9 % NaCl-Lösung. Nach Pace et al. ist Bikarbonat als Puffer nicht notwendig, da es in der Konzentration nicht ausreichend puffert, aber die Gefahr birgt, dass Präzipita­ tionen entstehen. Die Infiltrationslösung besteht aus Lidocain 0,05 % mit Adrenalin 1:1.000.000; das entspricht: 1000 ml 0,9 % NaClLösung mit 50 ml 1 % Lidocain und 1 ml Adrenalin 1:1000. Empfohlen werden max. 35 mg pro kgKG. Beispiel: Bei einer 70 kg schweren Patientin ist mit einer maximalen Dosierung von 35 mg/kg eine maximale Infiltration von 2450 mg Lidocain möglich. Damit wäre bei einer 0,05 % Lidocain-Lösung eine maximale Menge von 4900 ml sicher (. Tab. 15.1). 15.7.2

Absaugung und Aufbereitung

Das Entnahmeareal richtet sich nach der Absprache mit der Patientin. Gebräuchlich sind die Areale an den Flanken, am Bauch und den Oberschenkelinnen und -außenseiten. Verwendet man diätresistente Fettdepots als Entnahmeareal, soll das Ergebnis der Heilung etwas besser sein. Bei Wunsch kann die Entnahme für das Lipofilling mit einer ästhetischen ­Absaugung kombiniert werden. Über die Risiken sollte aber zusätzlich aufgeklärt werden. Die Kanülen werden über eine Stichinzision eingeführt. Die Absaugung erfolgt nach der Infiltration oder bei der Wasserstrahltechnik während der Infiltration. Die Absaugung sollte maximal 500 mbar betragen, da sonst die Zellen in ihrer Vitalität gefährdet sind. Die Kanüle sollte nicht klei-

15

188

Kapitel 15 · Rekonstruktion durch L­ ipofilling

ner als 2 mm im Durchmesser sein. Es gibt Indizien, dass eine längere Kanüle möglicherweise mehr Zellen beschädigt. Bei der Saugung sollte man die Haut nicht schädigen, Dellen und Asymmetrien vermeiden. In diesem Zusammenhang sei auf Lehrbücher der plastischen Chirurgie verwiesen. Der Hautverschluss erfolgt mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (Stärke 5-0 oder 6-0). Ist das Fett abgesaugt, kann die überschüssige Lösung ­dekantiert werden. Dies kann durch Zentrifugieren oder einfaches Stehenlassen geschehen. Das Fett sammelt sich auf der Tumeszenzlösung, oben auf dem Fett das Öl, das ebenfalls verworfen wird. Je nach Verfahren kann das dekantierte­ Fett nun über einen Filter, der den Detritus herausfiltert, in Spritzen überführt werden. Aufgrund derzeitiger gesetzlicher Bestimmungen ist das entnommene Gewebe nicht zu lagern, sondern muss sofort verwendet werden. Bei der möglichen Zugabe von Platelet Rich Plasma (PRP) sind die notwendigen Vorgaben der Gesetze zu beachten. 15.7.3

15

Filling und Transplantation

Der Erfolg beim Einbringen hängt von mehreren Faktoren ab: Art und Durchmesser der Kanülen, Spritzenart und -volumen, der Applikationstechnik und der anatomischen Situa­ tion. Für die Injektion an der Brust eignen sich 3-, 5- und 10-ml-Spritzen mit Luer-Lock. Der Druck, mit dem das Fett eingebracht wird, sollte nicht zu stark sein, da sonst die Zellen beim Einspritzen absterben können. Die Kanülen sollten nicht zu lang und vorne stumpf sein. Es liegen Hinweise vor, dass zu lange, gebogene und zu dünne Kanülen das Ergebnis verschlechtern können. Die Stärke sollte zwischen 1 mm und 3 mm liegen. Es werden auch Applikationshilfen angeboten. Die Kanülen können alle inzwischen als Einmalkanülen ­bezogen werden. Das Einbringen der Kanüle funktioniert über eine ­Stichinzision mit einem 11er Skalpell oder einer 18-GaugeKanüle. Die Einstichstellen, insbesondere nach einer Kanülen­ punktion, hinterlassen in der Regel keine Narben, sodass ­darauf keine Rücksicht genommen werden muss. Das Einbringen muss homogen in kleinen Portionen erfolgen, ein Bolus ist zu vermeiden, da dieser nicht revaskularisiert. Am einfachsten sind fächerförmige Applikationen in mehreren Tunneln, bei denen idealerweise ein Fettstrang nicht dicker als 3 mm im Gewebe platziert wird (. Abb. 15.1). Dieser hat die Chance, von allen Seiten revaskularisiert zu werden. Bei einem fächerförmigen Einspritzen mit 90° zueinander versetzten Injektionskanälen kann so eine 3D-Struktur an Fettsträngen hergestellt werden. Hierbei kann von basal nach ventral injiziert werden. Eine direkte Injektion in Drüsengewebe sollte vermieden werden. Sonst lassen sich Injektionen gut im Muskel, perimuskulären Gewebe und subkutan oder auch in autolog ­rekonstruierten Geweben platzieren. Eine Besonderheit stellt das Lipofilling zwischen Implantat und Haut dar. Hier muss darauf geachtet werden, das Implantat durch die Injektion nicht zu beschädigen. Erfolgt das Lipofilling im Rahmen

..Abb. 15.1  Planung des Lipofillings an der rechten Brust modifiziert nach Khouri (2017). Zifferblatt-Einteilung der Brust, dies erleichtert die Dokumentation und vermeidet Doppelinjektionen. Das fächerförmige Einspritzen in dünnen Strängen erlaubt eine optimale Revaskularisa­ tion. Die Injektion erfolgt in der Brustbasis und auch von periareolär in die subkutane Brusthaut. Die Bewegung von periareolär nach brust­ basiswärts ist einfacher als von der Basis nach apikal. Bei der Verwendung langer Kanülen muss die Applikation vorsichtig erfolgen, damit keine Verletzungen des Brustkorbs entstehen.

e­ ines Wechsels, kann es entweder bei liegendem alten Implantat/Expander oder nach Entnahme des alten und vor Implantation des neuen Implantats eingebracht werden. Hierbei kann das Gewebe mit einer Kocherklemme auf Spannung gehalten werden, damit man besser injizieren kann. Bei Narben kann ein Vorschieben der Kanüle schwierig sein. Ein solcher Wiederstand sollte nicht mit Kraft überwunden werden, da ein Abrutschen der Kanülen in den Thorax eine schwerwiegende Komplikation darstellen kann. In solchen Fällen kann versucht werden, mit einer Art subkutanen Narbenlösung durch eine 18-Gauge-Kanüle („Rigottomies“, 7 Abschn. 18.1.7) das Gewebe etwas aufnahmefähiger zu ­machen. Eine solche Narbenlösung stellt aber gleichzeitig eine schlechtere Ausgangssituation für die Revaskularisation des Fetts dar. Schlüsseltechniken des Lipofillings nach Khouri et al. 2017 55 No injection without motion 55 Injection/motion rate >Wie bei allen ästhetischen Eingriffen ist die nachvoll-

ziehbare Dokumentation der Konsultation wichtig. Die meisten medikolegalen Auseinandersetzungen streiten um Indikationen und Kommunikationen.

18.1.1

Implantate

Die in Deutschland und der EU verwendeten Brustimplan­tate sind Medizinprodukte der höchsten Risikoklasse (Klasse 3), die nach einem Konformitätsbewertungsverfahren durch vom Staat benannte Stellen mit einem CE-Kennzeichen versehen werden und damit EU-weit zugelassen sind. Die Bewertungen sind gerade in Bezug auf mögliche Langzeitfolgen anders als bei Arzneimitteln. Problematisch bei der Verwendung von Implantaten ist die Interaktion zwischen Körper und Implantat. Da der ­Körper um jedes Implantat eine Kapsel bildet, entsteht auch bei Brustimplantaten eine Kapsel. Diese Kapsel beginnt irgendwann zu schrumpfen und verändert so die Brustform und führt meist zu Schmerzen. Diese Kapselfibrose oder Kapselkontraktur ist der Grund, warum Implantate ausgetauscht werden müssen. Derzeit ist kein Implantat erhältlich, bei dem nicht im Laufe der Lebenszeit ein Austausch aus ästhetischen oder medizinischen Gründen notwendig werden würde.

Implantathüllen, Inhalt und Form Heutige Implantate unterscheiden sich in der Art der Hülle, der Form und des Inhalts. Die Implantathüllen sind alle aus Silikon und in der Regel zwei- bis dreischichtig aufgebaut. Sie haben aber verschiedene Texturierungen: von glatten (smooth), über Nanotexturierungen bis zu rauen Texturierungen, die bei den verschiedenen Herstellern verschiedene Namen haben. Auch Beschichtungen auf den Hüllen werden verwendet, am bekanntesten ist Polyurethan, das Kapselkontrakturen verhindern soll. In den USA ist Polyurethan derzeit als Beschichtung für Implantate allerdings nicht zugelassen. In der EU ist es erhältlich.

Obwohl die Augmentation seit mehr als 50 Jahren durchgeführt wird, liegen keine hohen Evidenzgrade zur Bewertung einzelner Implantate oder Techniken vor. Als Faustregel gilt aber, dass eine raue Texturierung die Kapselfibroserate senken soll. Eine solche Texturierung ist auch für das Einwachsen im Körper von Vorteil, sodass anatomisch geformte Implantate weniger anfällig sind für Rotationen. Zu raue Texturierungen können aber eine sogenannte Doppelkapsel hervorrufen. Aufgrund des Einwachsens ist die Grenzschicht zwischen Körper und Implantat recht fest. Bei mechanischen Irritationen kommt es zur Ruptur der Kapsel. Es bildet sich ein Serom und die Brust schwillt an. Dieses Serom resorbiert sich meist und entsteht eine neue, zweite Kapsel an der Stelle. Solche Doppelkapseln können die Brustform beeinträchtigen und zu vermehrten Schmerzen führen. Darüber hinaus stehen zu rau texturierte Implantate im Verdacht, an der Genese des Brustimplantat assoziierten (BIA) großzelligen anaplastischen Lymphoms (ALCL, Anaplastic Large Cell Lymphoma) beteiligt zu sein. Durch mechanische Reizungen an der Kontaktfläche kommt es zur einer chronischen Aktivierung von Lymphozyten, die dann im Verlauf zum ALCL führen können. Die meisten bisher bekannten und dokumentierten Fälle stammen aus den USA und betreffen Rekonstruktionen und Augmentationen. Meist tritt diese Erkrankung etwa 10 Jahre nach Implantation auf. Derzeit wissen wir noch wenig über die Genese, können aber diese seltene Erkrankung auf die Implantate zurückführen. Die Inzidenz wird auf 0,1–0,3 Fälle pro 100.000 Implantateinlagen pro Jahr geschätzt. De Boer et al. (2018) haben das Risiko aufgrund von neuen Daten auf einen Fall pro etwa 7000 Implantatträgerinnen geschätzt. Während früher dünnflüssiges Silikongel in den Implantaten war, sind sie heute mit kohäsivem Silikongel gefüllt. Dies verhindert bei einer möglichen Ruptur ein Auslaufen. Die Kohäsivität ist je nach Implantat und Hersteller unterschiedlich. Anatomische Implantate haben, um die Form zu halten, hoch kohäsive Gele, sind aber dafür etwas fester, runde Implantate können auch mit weniger kohäsiven Gelen bestückt werden, sind dann etwas weicher. Kochsalzlösung-gefüllte Implantate als Alternative spielen im deutschen Markt kaum noch eine Rolle. Sie waren populär, als die US-amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) silikongefüllte Implantate vom Markt nahm. Inzwischen werden aufgrund der Nachteile (Volumenverlust, Bewegungsgeräusche, Positionsveränderungen) in Deutschland kaum noch eingesetzt. In den USA sind sie noch immer populär. Da sie als leere Hülle geliefert und erst in der Operation aufgefüllt werden, sind die Techniken, Zugangswege und Ergebnisse meist unterschiedlich zu unseren. Auch unter den Silikongel-gefüllten Implantaten überwiegen eher noch die glatten runden Typen, gegenüber den texturierten in Europa. Dies sollte bei Auswertung von US-amerikanischen Studien beachtet werden. Derzeit sind in Europa runde und anatomisch geformte, letztere bei Patientinnen als häufig als tropfenförmig bekannte Implantate erhältlich. Runde Implantate haben den Vorteil, dass eine Rotation in der Implantattasche keine negativen Auswirkungen auf die Form hat. Durch die runde Form füllen

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224

Kapitel 18 · Augmentation

sie die Brust gleichmäßig oben und unten. Es gibt sie in verschiedenen Breiten und Projektionen. Je mehr Projektion, desto weniger breit ist ein Implantat bei gleichem Volumen. Anatomisch geformte Implantate haben ihr Volumen wie die natürliche Brust eher im unteren Anteil. Die kaudal der Brustwarze liegende Implantatkurvatur ist länger als bei runden Implantaten. Dadurch wird die Brust etwas natürlicher geformt. Meist ist bei den Patientinnen die Strecke zwischen Brustwarze und IMF ja auch länger als zwischen oberem Brustbeginn und Brustwarze. Anatomische Implantate gibt es in vielfältigen Formen, modifiziert nach Breite, Höhe und ­gewünschter Projektion der Brust. Diese Auswahl lässt eine individuelle Auswahl zu. Wichtig ist hierbei auch die Strecke zwischen dem geplanten Brustwarzensitz und der unteren Implantatkante, da diese letztlich der Brustunterlänge entspricht. Faustregel ist daher, dass das runde Implantat eher das Dekolleté durch Volumen betont, das anatomische den unteren Pol der Brust etwas besser ausfüllt. Während man bei runden Implantaten durchaus das Volumen zur Einschätzung der späteren Brustgröße heranziehen kann, sollte man bei anatomischen Implantaten eher nach den Maßen schauen, da das Kohäsivgel gefüllte, anatomisch geformte Implantat schwer nach dem Füllvolumen beurteilt werden kann. Der Implantatmarkt ändert sich ständig. Viele neue Hersteller drängen auf den Markt, alte modifizieren ihre Pro­ dukte. Die letzten 20 Jahre haben gezeigt, dass die Produkte nicht immer den medizinischen Standards entsprechen. So haben Sojaöl gefüllte Implantate den Weg in Patientinnen ­gefunden, mussten dann aber später wieder entfernt werden. Auch der Skandal um Bausilikon gefüllte Implantate der ­Firma PIP Anfang der 2010er Jahre hat das Vertrauen in die Hersteller, aber auch in die Chirurgen erschüttert. Immer wieder gab es und gibt es Produktrückrufe und Verände­ rungen. Der Chirurg sollte daher Implantate verwenden, die sich im bisherigen Handling bewährt haben und die bisher bekannte klinische Studienergebnisse sorgfältig abwägen. Die Entscheidung für ein Implantat sollte nicht nur vom Preis abhängig gemacht werden.

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Implantatimmanente Probleme Zu den Wahrscheinlichkeiten einzelner implantatbedingter Probleme liegen keine ausreichenden Daten vor, zumal ­immer wieder Veränderungen an den Implantaten vorgenommen werden, die sich direkt auf die Ergebnisqualität auswirken. Auch die Verwendung gleicher Implantattypen bei ästhetischen und rekonstruktiven Indikationen vermengt die Datenlage. Aufgrund der Tatsache, dass Implantate aus ästhetischen Gründen in heterogenen Techniken im privaten, nicht regulierten Markt ohne ein verpflichtendes Implantatregister eingesetzt werden, besteht kein Anreiz für Datenerhebung und Studien. Erst in den letzten Jahren wurden die Hersteller in den USA zu Studien verpflichtet. Als wesentliche Risiken medizinischer Art gelten Rupturen und damit verbundener Silikonaustritt. Das Silikon wird, sobald es die Kapsel verlassen kann, lymphatisch abtransportiert und findet sich in sog. Silikonomen in den

Lymph­knotenstation oder auch anderen Organen wieder. Diese Risiken haben sich mit den neuen Implantaten, deren Hülle reißfester geworden ist und die mit kohäsivem Gel gefüllt sind, deutlich reduziert. Damit ist auch ein Problem der alten Implantate, der Mikroaustritt von Silikongel durch die Hülle, das sogenannte Silicone Bleeding, nahezu verschwunden. Ist das Implantat zu groß gewählt oder ist die Patientin sehr schlank, kann die Sicht- und Tastbarkeit des Implantats ein Problem darstellen. Vor allem unten außen ist das Implantat auch bei submuskulärer Lage nur mit Drüsengewebe und Haut abgedeckt. Medial kann aber auch ein Rippling stören. Diese wellige Oberfläche entsteht meist bei dünnen Patientinnen, häufig in epimuskulärer Lage der Implantate, oder nach medialer Ablösung des M. pectoralis major. Häufig sind es weniger kohäsive Gele, die ihre Form nicht halten. Gerade im Dekolleté kann dieses Rippling störend sein. Implantate können vor allem in der ersten postoperativen Phase verrutschen oder rotieren. Solche Dislokationen und Malpositionen treten vor allem dann auf, wenn die Implantattasche zu groß präpariert wird oder ein Serom die Adhärenz des Implantats verhindert. Bei runden Implantaten ist eine Rotation um die eigene Achse meist kein Problem, erst wenn die dorsale Basis nach ventral kommt, verändert sich die Form. Bei anatomisch geformten Implantaten führt eine ­Rotation aber zu deutlichen Brustformveränderungen, die eine Revisionsoperation nach sich ziehen können. Epipektoral platzierte Implantate können mit den Jahren eine Ausdünnung des eigentlichen Brustgewebes, vor allem direkt dorsal des MAK bewirken. Bei den Kohäsivgel-gefüllten Implantaten der heutigen Generation ist das Phänomen selten, aber ältere Implantate mit starken, teilweise verkalkten Kapseln zeigten diese Brustveränderung häufig. Dieses Phänomen wurde als Krakatau Syndrom bezeichnet, nach dem Vulkan in Indonesien, der bei einem Ausbruch 1883 den Großteil seines Gipfels verlor. Alle Fremdkörper, so auch Implantate werden vom Körper abgekapselt. Diese Kapsel kann völlig unauffällig sein oder sich zu einer Kapselkontraktur verändern. Dies kann ästhetische Nachteile, wie Verhärtungen, Dislokationen und andere Formveränderungen, aber auch medizinische Pro­ bleme, wie Schmerzen, nach sich ziehen. Die genaue Genese der Kapselfibrose ist unklar; allerdings deutet vieles darauf hin, dass mehrere Faktoren ursächlich für eine Kontraktur sind (. Tab. 18.1). Das frühere Silicone Bleeding und mechanische Irritationen scheinen solche Faktoren zu sein, aber auch der in der Kapsel entstehende Biofilm aus eingebrachten Bakterien. Die eingebrachte Keimzahl ist so gering, dass keine klassische Infektion stattfindet, reicht aber aus, in der Kapsel einen Biofilm auszubilden, der durch reine antibiotische Behandlung nicht zu eliminieren ist. Um die Kapsel klinisch zu beurteilen, existiert eine gebräuchliche Klassifikation nach Baker. Diese muss nicht zwingend mit einer möglichen histologischen Diagnose übereinstimmen. Bisher existiert kein Implantat, das langfristig keine Kapselfibrose oder Kapselkontraktur auslöst. Daher müssen alle Patientinnen vor der Erstimplantation darauf

225 18.1 · Augmentation durch Implantate

..Tab. 18.1  Kapselfibrose nach Baker. Es handelt sich um eine klinische Einteilung, die sich nicht 1:1 histologisch übertragen lässt. Einteilung nach Baker

Klinischer Befund der Brust

I

Weiche Brust, keine Kapsel tastbar

II

Brust etwas fester, Kapsel tastbar, aber nicht sichtbar

III

Brust ist fest, Kapsel tast- und sichtbar

IV

Brust ist hart und verformt, Kapsel tast- und sichtbar, meist Schmerzen bei Berührung

hingewiesen werden, dass aus medizinischen und/oder ästhetischen Gründen ein Implantatwechsel notwendig werden kann. Das Implantat, das nie ausgetauscht werden muss, existiert zurzeit noch nicht. 18.1.2

Inzisionen und Implantatlage

Es gibt viele mögliche Inzisionen für Augmentationen. Eine Zeitlang waren axilläre Inzisionen populär, da sie kaum sichtbar sind. Periareoläre und transareoläre werden ebenfalls ­angewendet. Transumbilikale und -abdominale haben eher anekdotischen Charakter. Bei reinen Augmentationen ohne Straffung bevorzugen wir die Inzision inframammär, da sie den besten Zugang ­bietet. Sie bietet einen guten Überblick, ohne die Drüse zu verletzen. Lediglich die äußere kraniale Taschenkante ist etwas schwerer einsehbar. Implantate können durch sie sowohl epi- als auch subpektoral gesetzt werden. Die Länge kann den Erfordernissen des Implantats (hoch kohäsives Gel) und der OP angepasst werden. Bei guter Planung liegt sie in der IMF, sodass sie wenig auffällig ist. Sie kann immer wieder verwendet werden, wenn ein Wechsel notwendig wird. Allerdings bedarf die Inzision einer genauen Planung, da sich die Lage der IMF nach einer Augmentation häufig nach kaudal verschiebt. Hat eine Patientin z. B. eine kleine Brust mit einem Nipple-IMF-Abstand von 5–6 cm, muss für eine gute Brustform diese Strecke verlängert werden. Je nach ­Implantatform und -größe liegt der Abstand dann bei etwa 7–9 cm. Damit die Inzision in der neuen IMF liegt, muss also eine genaue Planung erfolgen. Eine grobe Formel zur Einschätzung des Nipple-IMF-Abstands ist Brustbreite/2 +2 cm. Dies kann aber nur eine Annäherung sein. Eine periareoläre Straffung kann zusätzlich bei kleineren Straffungen oder MAK-Asymmetrien erfolgen. In unseren Händen hat sich diese Technik nicht für größere Reduktionen oder größere Veränderungen der MAK-Position bewährt, da die gesamte Spannung auf die periareoläre Narbe kommt und diese dann meist breit wird. Das Ergebnis wird selten gehalten. Die Brust, eigentlich ein Konus, wird zudem durch diese Straffungsfigur abgeflacht und verliert etwas die konische Form. Auch die Techniken mit Spezialfäden (Gore Tex)

sind in unseren Händen nie mit der notwendigen Präzision und Dauerhaftigkeit durchführbar gewesen und führen zudem bei Erwärmung der Brust zu einer Schwellung der ­Brustwarze, da sich das Gewebe ausdehnt, aber die Areola durch die permanenten Nähte „eingezwängt“ ist. Sinnvoll ist die rein periareoläre Inzision bei kleineren Straffungen von 1–2 cm oder zum Ausgleich von MAK-Asymmetrien. Zudem kann diese Form der Straffung auch ohne Probleme zweizeitig in örtlicher Betäubung erfolgen, wenn das Implantat ein­ geheilt ist. Die Implantatposition kann auf dem Muskel, also epipektoral oder subglandulär sein. Das Implantat kann aber auch unter den Muskel, also subpektoral eingebracht werden. Häufig wird auch über die subfasziale Lage gesprochen, gemeint ist damit, dass das Implantat unter die Pektoralismuskelfaszie gelegt wird. Einige Publikationen berichten, damit eine bessere Abdeckung zu erzielen. Die komplette submuskuläre Lage, dass also das Implantat unter den Pektoralis-, Serratusund anteilig unter den Rektusmuskel oder seine Faszie gelegt wird, ist kaum mehr gebräuchlich. Wir verwenden sowohl die epi- als auch die subpektorale Lage für die Implantate. Beide haben sie Vor- und Nachteile, die gemeinsam mit den Patientinnen abgewogen werden müssen. In der epipektoralen Position ist gerade bei schlankeren Patienten das Risiko größer, dass das Implantat gerade im oberen Pol sichtbarer ist oder dass bei wenig kohäsiven Implantaten ein Rippling auftritt. Das Implantat füllt die Brust besser, eine geringe Ptosis kann damit besser ausge­ glichen werden als mit der subpektoralen Lage. Die Heilung ist weniger schmerzhaft. Rotationen und Malpositionen ­werden seltener beobachtet. Die Brust bewegt sich nicht mit bei Anspannung des Pektoralismuskels. In einigen Studien wird dargestellt, dass die Fibroserate auf dem Muskel etwas höher ist, als unter dem Muskel, allerdings bezieht sich das nicht auf die neuere Implantatgeneration. Die subpektorale Lage ist de facto nur eine partielle subpektorale Lage, da der M. pectoralis major nicht komplett unterhalb der Brustdrüse liegt, sondern wenige cm unterhalb des MAK von medial sternal nach lateral armwärts zieht. Damit liegt das Implantat im kaudalen und besonders im kaudalen äußeren Pol direkt subglandulär. Durch die Bewegung des Arms (Ansatz des M. pectoralis am Oberarm) bewegt sich die Brust und verändert sich auch die Form. Während in der ­europäischen plastischen Chirurgie beide Positionen ihre Anwendung finden, ist im US-amerikanischen Schrifttum fast nur die subpektorale Lage favorisiert. Neben anderen chirurgischen Traditionen hängt dies auch mit den unter­ schiedlichen Implantaten zusammen. Vorteil der subpektoralen Lage ist, dass das Implantat gerade im kranialen Anteil weniger offensichtlich ist, da es besser abgedeckt ist. Für die ältere Implantatgeneration ist eine geringere Fibroserate beschrieben. Mitbewegungen der Brust bei Anspannung des Muskels, sog. Jumping Breast oder auch Animation Deformity genannt, sind möglich. Auch vermehrte Rotationen und kraniale Malpositionen werden beobachtet. Die heute gebräuchliche, hier beschriebene partielle submuskuläre Lage wurde von Tebbetts mit dem Begriff

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226

Kapitel 18 · Augmentation

Dual-Plane-Technik benannt. Sie soll die Vorteile beider

Lagen vereinen und die jeweiligen Nachteile reduzieren. 55Dual Plane I beschreibt eine Ablösung des kaudalen ­horizontalen Ursprungs oberhalb der IMF und des sternalen Ansatz des Pektoralismuskels bis maximal zur Höhe der medialen IMF. Diese Technik findet An­ wendung bei Patienten ohne Ptosis, fester Verankerung der Brust auf dem Muskel und einer kurzen Unter­ bruststrecke. 55Bei Patienten mit beginnender Ptosis, weniger fester Drüsen-Muskelverbindung und einer Unterstrecke von bis zu 6,5 cm, wird der Pektoralis zusätzlich bis zur Höhe der kaudalen MAK-Grenze von der Drüse gelöst. Hierdurch rutscht der Muskel weiter nach kranial und das Implantat hat im unteren Brustpol mehr Kontakt zum Drüsenkörper. Diese Dual Plane II genannte Technik soll die Tendenz der Drüse, weiter nach kaudal abzurutschen vermindern. 55Bei Dual Plane III wird die Lösung des Muskels von der Drüse bis zur Höhe des kranialen MAK vorgenommen. Daher rutscht der Muskel noch weiter nach kranial. ­Diese Technik eignet sich für Brüste mit höherer Ptosis, Unterlängen bis zu 8 cm und bei Brüsten, bei denen der untere Brustpol nicht ausgeprägt oder wie bei tubulären Fehlbildungen konstringiert ist.

..Tab. 18.2  Vor- und Nachteile der jeweiligen Implantatlage epi- und subpektoral Epipektorale Lage

Subpektorale Lage/Dual Plane

Weniger schmerzhaft

Schmerzhafter

Brustform gerade bei leichter Ptosis etwas gefälliger

Brustform bei ausschließlicher subpektoraler Lage nicht immer optimal, durch Dual Plane weniger Dislokation

Sichtbarkeit des kranialen Pols, gerade bei schlankeren Patientinnen, möglicher­ weise Rippling medial

Kraniale Abdeckung gerade bei schlankeren Patientinnen besser

Weniger Malpositionen

Rotation und Malposition etwas erhöht

Erhöhte Rate an Kapsel­ fibrose für die altere Implantatgeneration beschrieben

Kapselfibroserate wohl vermindert

Kaum Brustbewegung bei Muskelanspannung

Brustbewegung durch Muskelanspannung möglich

steller erhältlich. Auf diese Strecke des gewünschten Implantats sollte man die Hautdicke addieren. Hat das gewünschte Implantat z. B. eine Kurvatur von 6 cm, kann die IMF bei Vorteil aller Techniken ist die Erhaltung der Abdeckung­ ­einer Hautdicke von ca. 1,5 cm ca. 7,5–8,5 cm kaudal vom im oberen Pol und die verringerte Aktion des Muskels auf­ Nipple platziert werden. das Implantat. Ob sich durch diese Technik die Position der Bei runden Implantaten wird die Kurvatur meist nicht anBrust stabilisieren lässt und ein Abrutschen vermindert,­ gegeben. Sie lässt sich aber mit dem Satz des Pythagoras grob wie es ­immer behauptet wird, ist allerdings nicht bewiesen ausrechnen. Hat das gewünschte Implantat eine Basis von (. Tab. 18.2). 10 cm, also einen Radius (r) von 5 cm, und eine Projektion (p) von 5 cm, dann ist die Kurvatur (k) in etwa die

18.1.3

18

Operationsplanung, präoperative ­Markierungen und Gefahren

Die Operationsplanung umfasst die Erfassung der Wünsche der Patientin und die Untersuchung. Die Implantatlage, -form und ungefähre Größe sollte vor der Operation kommuniziert und dokumentiert werden. Hierbei sollte man sich nicht auf eine Körbchengröße, aber auf eine ungefähre Implantatauswahl (Form und Größe) festlegen. Vor der Operation werden bei stehender Patientin mit hängenden Armen die Haut der Brust und ihre Verschieblichkeit im Pinchtest beurteilt. Meist sind es 1–2 cm Hautdicke. Im Stehen werden die Breite und die Höhe der Brust von der vorhandenen Unterbrustfalte nach kranial erfasst. Die Länge vom Nipple bis zum IMF muss ebenfalls abgemessen werden. Es ist wichtig zu beurteilen, ob sich diese Haut dehnt, oder starr bleibt. Dehnt sie sich um einige Zentimeter, muss man die IMF bei normaler Implantatgröße nicht kaudalisieren, gibt sie bei einer kurzen Strecke von z. B. 6 cm nicht nach, so wird weder ein rundes noch ein anatomisches Implantat ein gutes Ergebnis erzielen, wenn man die IMF nicht absenkt. Bei einem anatomischen Implantat sind die Unterlängen, die kaudale Kurvatur vom Nipple-Sitz bis zur IMF vom Her-

 aus: r 2  p 2  k 22 also etwa 7,1 cm; addiert man die Hautdicke dazu, liegt­ die IMF dann 8,5 cm kaudal vom Nipple (.  Abb. 18.1,­ . Abb. 18.2). Auch der Nipple-Sitz sollte beachtet werden. Ein kurzer Jugulum-Nipple-Abstand (z. B. unter 18 cm) führt bei einer Implantateinlage zu einer Elevation des Nipples. Je höher die Projektion des Implantats, desto höher die Nipple-Elevation. Ein zu hoch sitzender Nipple kann unter Umständen sichtbar sein. Ein tiefer Sitz des Nipples und eine längere Unterlänge wiederum können eine Mastopexie notwendig machen. Implantatbasis und Projektion legen also die neue Brustform und die Position der IMF fest. Diese Parameter sollten also vor der Inzision geklärt sein. Auch medial und lateral sollte das Implantat gut abgedeckt sein. Damit sollte es schma­ ler sein als die vorhandene Brustbreite. Ist die bestehende IMF rigide und kaum verschieblich, kann man zwar auch eine Absenkung vornehmen und eine neue IMF gestalten. Es kann aber sein, dass sich die Rigidität nicht lösen lässt. Dies kann zu einer Einschnürung des Implantats oberhalb der neuen IMF führen. Es entsteht oberhalb der ursprünglichen IMF und unterhalb eine Beule. Diese Deformation wird als ­Double

227 18.1 · Augmentation durch Implantate

a

b

..Abb. 18.1  a Querschnitt. Einlage eines runden Implantats. Die Strecke der unteren Kurvatur des Implantats vom Nipple-Sitz zur IMF muss der Brustunterlänge entsprechen. Ist die untere Implantat-Kurvatur zu kurz, hängt der untere Pol der Brust über dem Implantat nach unten. Es entsteht eine Waterfall Deformity. b Die untere ImplantatKurvatur kann aus der Basis des Implantats und der Projektion errech-

net werden, falls sie vom Hersteller nicht angegeben wird. Die genaue Planung ist gerade bei IMF-Inzisionen wichtig, da bei kurzen NippleIMF-Abständen häufig eine Absenkung der IMF notwendig ist. Bei zu langen Nipple-IMF-Abständen muss entweder ein größeres Implantat verwendet oder eine Straffung des Hautmantels geplant werden.

Gewebedicke

Brustunterlänge

IMF

a ..Abb. 18.2  a Querschnitt. Einlage eines anatomischen Implantats. Die Strecke der unteren Kurvatur des Implantats vom Nipple-Sitz zur IMF muss der Brustunterlänge entsprechen. Anatomische Implantate haben einen längeren kaudalen Pol; sie können daher bei erschlafften, leicht ptotischen Brüsten den unteren Pol besser ausfüllen. b Die untere Implantat-Kurvatur und die Projektion des Implantats werden meist

b vom Hersteller angegeben. Die genaue Planung ist gerade bei IMF-Inzisionen wichtig, da bei kurzen Nipple-IMF-Abständen häufig eine Absenkung der IMF notwendig ist. Bei zu langen Nipple-IMF-Abständen muss entweder ein größeres Implantat verwendet oder eine Straffung des Hautmantels geplant werden.

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228

Kapitel 18 · Augmentation

Bubble bezeichnet. Bei solch rigiden IMF sollte man eher ein Implantat wählen, dass keine Absenkung der IMF notwendig macht und der Patientin den Grund erläutern. Legt man die neue IMF fest, kann man die restlichen Brustgrenzen ebenfalls markieren. Ein Anheben der Arme auf 90° führt zu einer Anhebung der Nipple-Position. Dies wird ungefähr die Position nach Implantation sein. Durch dieses Manöver kann man die künftige Implantatlage in Bezug auf die Brustwarze kontrollieren. Die Implantatform sollte mit den Patientinnen besprochen werden und richtet sich nach deren Wünschen und der Anatomie. Ein fülligeres Dekolleté ist besser mit runden Implantaten zu erreichen. Bei schlankeren Patentinnen kann das allerdings recht künstlich wirken. Patientinnen die eher eine feste, runde Brust haben, meist eher jüngere Patientinnen, können mit ­runden Ergebnissen ein gutes und auch natür­liches Resultat erhalten, vorausgesetzt man nutzt moderate Größen. Patientinnen mit eher queren oder vertikalen Brustformen, die im kaudalen Brustpol eine leichte Ptosis, wenig Elastizität oder eine Hauterschlaffung haben, z. B. nach Schwangerschaften, haben einen Vorteil durch anatomisch geformte Implantate, deren kaudale Kurvatur den Hautmantel besser ausfüllen kann und damit ein ästhetisch günstigeres Ergebnis bringt. 18.1.4

18

Operationsaufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert und in verständlicher Sprache erfolgen. Sie sollte die akuten ­ chirurgischen Risiken, aber auch spätere medizinische Probleme ausführen. So kann eine akute Infektion oder ein spät auftretendes ALCL erneute Eingriffe nach sich ziehen. Beides sind sehr seltene Komplikationen, sollten aber erwähnt werden. Auch ästhetische Probleme, wie bestehende oder zu erwartende Asymmetrien, Sicht- und Tastbarkeit, Rippling, Dislokationen oder Rotationen der Implantate müssen erwähnt werden. Auch gängige englische Begriffe, wie Rippling, sollten dennoch auch auf Deutsch erläutert werden. Es hilft auch, schriftlich festzulegen, welche Implantatform und ungefähre -größe, welche Inzision und Lage vereinbart wurde. Ein Taubheitsgefühl der Brustwarze und der Brusthaut sollte ebenso erwähnt werden wie die Tatsache, dass die Stillfähigkeit möglicherweise eingeschränkt sein kann oder Formveränderungen sekundär durch Schwangerschaften entstehen können. Auch geplante Zweiteingriffe sollten immer mitverschriftlicht werden. Zeichnungen können die Aufklärung verständlicher machen und werden bei legalen Auseinandersetzungen häufig als Beweis für eine ausführliche Aufklärung gewertet. Es ist zudem wichtig zu dokumentieren, dass möglicherweise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. Häufig lehnen Patientinnen z. B. eine notwendige Mastopexie ab und wünschen eher ein größeres Implantat. In solchen Fällen sind die Konsequenzen deutlich zu machen. Die Kapselbildung und spätere Kapselfibrose ist ein implantatbedingtes Risiko und sollte auf jeden Fall verdeutlicht

werden. Auch die Tatsache, dass höchstwahrscheinlich ein erneuter Eingriff mit Implantataustausch im Laufe der Jahre notwendig werden wird. Die Gerichte verlangen inzwischen bei ästhetischen Eingriffen eine längere Bedenkzeit, damit die Patientinnen über den Eingriff nachdenken können und sich nicht verpflichtet fühlen. Eine Aufklärung sollte daher nicht erst am Vortag der Operation stattfinden, sondern weit im Voraus. Eine zweite Konsultation und Aufklärung ist zwar nicht zwingend, wenn keine Fragen mehr geklärt werden müssen, kann aber ergänzend erfolgen. Jede Aufklärung und das Gespräch über die Risiken der Operationen sollte schriftlich dokumentiert werden. Auch Telefonate (als Telefonnotiz) oder E-Mails sollten zur Patientenakte genommen werden. 18.1.5

Operation

Lagerung, besondere Maßnahmen Bevor die Patientin in den OP eingeschleust wird, sollte das Team kontrollieren, ob die geplanten Implantate vorhanden sind. Es empfiehlt sich die Einrichtung eines Implantatlagers mit den gängigen Implantatgrößen und Sizern. Die meisten Firmen richten ein entsprechender Abnahme ein Konsigna­ tionslager ein. Standard ist die Allgemeinanästhesie, aber einige Chirurgen bieten diese OP auch in örtlicher Betäubung und Sedation an. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach werden 2 HF-Geräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Die Patientin muss in­ der OP aufzusetzen sein. Bei Implantateinlagen sind sterile Kautelen noch genauer als ohnehin zu beachten. Das Ab­ kleben der potenziell kontaminierten Nipple und des Inzi­ sionsbereichs mit OP-Folie wird von manchen Herstellern empfohlen. Auch der Handschuhwechsel direkt vor dem ­Einbringen des Implantats, das Annehmen und Handeln des Implantats nach Eröffnung der sterilen Verpackung nur durch eine OP-Pflegekraft und das Einlegen des Implantats in Antibiotikalösung oder Povidon-Jod-Lösung (unbedingt Herstellerangaben beachten) gelten als Maßnahmen, die Keimzahl und damit eine potentielle Biofilmbildung zu reduzieren. Manche propagieren das Einbringen des Implantats in die Brust über einen sterilen Schlauch.

Epipektorale Lage Die Inzision erfolgt in der vorhandenen oder der neu zu schaffenden IMF. Sie sollte medial in vertikaler Verlängerung des Nipples beginnen und nach lateral auslaufen. Bei kohäsiven Implantaten ist eine Mindestlänge von 5–6 cm notwendig, um beim Einbringen die Gelstruktur nicht zu schädigen. Bei großen Implantaten muss die Inzision ggf. verlängert werden. Die Inzision sollte gerade auf den Thorax erfolgen, die Scarpa-Faszie sollte am kaudalen und kranialen Wundrand geschont werden. Es erfolgt nun die Schaffung der epipektoralen Tasche durch scharfe Präparation auf dem Muskel. Ein

229 18.1 · Augmentation durch Implantate

Lichthaken mit stumpfen Branchen (inzwischen als auch als batteriebetriebener Einmalartikel erhältlich) erleichtert die Präparation unter Sicht. Alternativ kann eine Stirnlampe verwendet werden. Das reguläre OP-Licht kann die Implantat­ tasche nur unzureichend ausleuchten. Der Muskel beginnt meist etwas kranialer als die Inzision, sodass die Präparation bis zum Muskel auf dem Thorax erfolgt. Im unteren zentralen Bereich, etwa zwischen dem ­4.–6. ICR ziehen Gefäße vom ICR/Pektoralismuskel in die Brustdrüse. Hierbei handelt es sich um das Würinger-­Septum. Alle Gefäße, die zwischen Muskel und Drüse laufen, sollten proaktiv koaguliert werden, damit die Tasche blutarm präpariert ist. Medial sollte nur bis zur Markierung präpariert werden. Eine Überpräparation über das Sternum muss auf jeden Fall vermeiden werden, um keine Symmastie oder mediale Implantatdislokation zu produzieren. Medial müssen die ­kaudalen IMA-Perforatoren, die in die Drüse ziehen, meist koaguliert und durchtrennt werden, damit das Implantat Platz hat. Kranial reicht die Präparation bis an den geplanten Rand. Lateral sollte immer vorsichtig präpariert werden, um die Tasche nicht zu groß machen und eine Dislokation nach lateral zu vermeiden. Hier laufen zwischen dem lateralen Pektoralisrand und dem Serratus potenziell störende Gefäße und Nerven. Hilfreich sind intraoperativ nutzbare Probeimplantate, sog. Sizer, um die beste Form und Größe zu ermitteln. Nur in begründeten Ausnahmefällen sollte intraoperativ vom vereinbarten Plan abgewichen werden. Ist die Tasche aus­reichend groß, sollte der gewünschte Sizer eingebracht und die Patientin aufgesetzt werden. Nun kann die Position des Implantats, die Größe der Tasche sowie die Form und Größe des Implantats beurteilt werden. Das Implantat sollte immer hinter der Brustwarze zentriert sein. Bei anatomischen Implantaten sollte die Tasche genau passend sein, damit es nicht zu Rotationen kommt. Runde Implantate erlauben etwas mehr Spielraum. Kleinere „Nachdissektionen“ können vorsichtig mit dem Finger stumpf bei liegendem Sizer erfolgen. Größere Erweiterungen sollten wieder unter Sicht und adäquater Blutstillung erfolgen. Ist der Sizer passend und entspricht dem geplanten Ergebnis, kann die Patientin wieder in die Rückenlage gebracht werden. Die Tasche sollte mit verdünnter ­Povidon-Jod-Lösung gespült werden, wenn keine Kontra­ indikationen vor liegen. Über die Einlage von Drainagen wird immer wieder diskutiert. Wir verwenden meist welche. Eingebracht werden sie, bevor das Implantat eingelegt wird, um einen akzidentellen Schaden am Implantat durch den Spieß zu vermeiden. Die Ausleitung kann lateral in der IMF oder in der Axilla erfolgen. Die Implantateinlage erfolgt nach Handschuhwechsel und Einlage des Implantats in verdünnte Povidon-Jod-Lösung. Dies macht das Implantat nicht „steriler“, aber kann möglicherweise Kontaminationen beim Einbringen reduzieren. Nach Einbringen muss das Implantat noch mit den Fingern genau platziert werden: Zentrierung hinter der Brustwarze, keine Faltenbildung und bei anatomischen Implantaten korrekte Lage der anatomischen Kurvatur in der vertikalen kaudalen Linie.

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Der Verschluss erfolgt mehrschichtig unter Naht der S­ carpa-Faszie mit resorbierbarem Material (z. B. Vicryl oder Monocryl 3-0). Lässt sich die Scarpa-Faszie nicht adäquat vernähen, kann der kaudale Anteil mit resorbierbaren Nähten an der Thoraxwand fixiert werden. Das verhindert auch­ eine Dislokation des Implantats nach kaudal. Nach der subkutanen Naht kann die Hautnaht intrakutan je nach Wunsch mit resorbierbarem oder nicht resorbierbarem Material ­erfolgen. Die Gegenseite wird in gleicher Art operiert.

Submuskuläre Lage, Dual Plane Bei dieser Operationstechnik wird in gleicher Art begonnen wie bei der epipektoralen Präparation. Sobald der Pektoralis von kaudal sichtbar ist oder kurz kranial der IMF, werden die horizontalen Ursprünge von den Rippen abgelöst. Auch hier erleichtert eine proaktive Blutstillung die Präparation. Die sternalen Ursprünge des Pektoralismuskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden, maximal aber bis zum 4. ICR. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Eine weitere Ablösung des Muskelgewebes medial kann das Implantat medial exponieren oder zu einer medialen Dislokation führen. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis major abzuheben. Alle anderen ­Muskeln verbleiben am Thorax. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minorRands. Bei der submuskulären Präparation nach kranial kann eine Relaxierung durch die Anästhesie die Präparation etwas erleichtern. Bei monopolarer Dissektion kann man durch ein Zucken des kräftigen Muskels schnell in den Muskel geraten und damit Blutungen provozieren. Bei der Original Dual-Plane-II- und III-Präparation wird beschrieben, den Muskel erst abzulösen und dann die Drüse vom Muskel. Wir bevorzugen die zunächst die Lösung der Drüse vom Muskel bis zur gewünschten Höhe (bei Dual ­Plane II bis etwa zur kaudalen MAK-Höhe, bei III bis zum kranialen MAK), dann erst die Ablösung des Muskels von der Thoraxwand. Spülungen und Einbringen des Implantats entsprechen der epipektoralen Lage. Einbringen eines Implantats; 14 Schritte, ­ die Komplikationen reduzieren können ­ (nach Adams WP Jr. et al.) 55 Antibiotikaprophylaxe zur Einleitung 55 Keine periareolären oder transaxillären Inzisionen 55 Nipple Shields (Abkleben der Nipple, um Kontamination zu vermeiden) 55 Atraumatische Dissektion 55 Proaktive Blutstillung 55 Keine Dissektion in das Brustgewebe 55 Wenn möglich Dual-Plane-Dissektion zur Vermeidung einer Kontamination durch die Brust 55 Spülung mit Dreifachantibiotika-Lösung oder ­Povidon-Jod-Lösung

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Kapitel 18 · Augmentation

55 Minimale Hautkontamination durch Abwaschen, ­Folien etc. 55 Steriles Handling des Implantats (erst kurz vor dem Einbringen öffnen), so wenig wie möglich Sizer- und Implantataustausch 55 Handschuhwechsel und ggf. neue Abdeckung vor dem Einbringen des Implantats 55 Wenn möglich keine Drainage bei Augmentationen, da ein Bakterieneintritt möglich ist 55 Schichtweiser Verschluss 55 Antibiotikaprophylaxe bei weiteren Eingriffen

. Abb. 18.3 bis . Abb. 18.8

18.1.6

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Nachbehandlung

Da die Patientinnen sofort aufstehen können und mobil sind, kann auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet ­werden. Bei stationärer Behandlung oder entsprechender Anamnese kann eine Antikoagulation erfolgen. Eingelegte Drainagen können nach Drainagemenge entfernt werden. Bei runden Implantaten kann die Entfernung auch am ­ersten postoperativen Tag erfolgen. Bei anatomischen Implantaten ist die Gefahr der Rotation bei seröser Wundhöhle erhöht. Bei den aggressiver texturierten Implantaten (z. B. Biocell, Allergan) erfolgt die Integration der Implantat­ hülle wahrscheinlich eher, sodass die Drainagen meist eher gezogen werden können. Leider liegen hier kaum Daten vor. Direkt postoperativ kann ein vorher ausgemessener BH angepasst werden. Ein ventraler Verschluss erleichtert die Anlage. Beim BH sollte darauf geachtet werden, dass der untere Gummizug nicht in die Wunden einschneidet. Bei epipektoralen Lagen reicht der BH oder ein festerer Sport-BH für 6 Wochen aus. Bei subpektoralen/Dual-Plane-Lagen wird zusätzlich ein kranialer Gurt angepasst, der eine Implantatdislokation nach kranial vermeiden soll. Ob dieser Gurt bei den Implantaten der jetzigen Generation überhaupt not­ wendig ist, wurde allerdings nie untersucht. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus, sowie Saunaund Solariumbesuche sollten für mindestens 6 Wochen ­ver­mieden werden, bei der subpektoralen Lage sollte eine Sportkarenz für den Oberkörper für weitere 6 Wochen er­ folgen. Das endgültige Ergebnis, an dem sich meist nichts mehr verändert, sieht man nach etwa 6 Monaten. 18.1.7

Komplikationen

Die Komplikationen können medizinisch-chirurgisch (meist frühzeitig auftretend) oder ästhetisch sein. Letztere werden meist nach Abschwellung sichtbar. Ehrlicherweise sind einige

der ästhetischen Komplikationen eher auf Fehler in der Indikation und Planung zurückzuführen. Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Akute kleinere Hämatome können toleriert werden, größere Hämatome, die schmerzen, die Brust ­deutlich vergrößern, oder gar HB-wirksam sind, müssen ausgeräumt werden, um das ästhetische Ergebnis nicht zu gefährden und die Blutung zu stillen. Nach Ausräumung kann meist das gesäuberte Implantat wieder eingebracht werden. Problematisch sind akute Infektionen (. Abb. 18.16). Sie manifestieren sich meist nach 2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Brust schwillt an; laborchemisch sind ein erhöhtes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der Abstrich-gerechten antibiotischen Behandlung eine rasche Revision notwendig. Es sind viele Fallberichte zum Vorgehen mit dem Implantat bei dieser Komplikation geschrieben worden. So werden Spül-SaugDrainagen mit liegendem Implantat oder auch die Wiedereinlage nach wenigen Tagen diskutiert. In unserer Erfahrung haben sich solche Vorgehensweisen nicht bewährt, da sie ­relativ schnell zu einer Kapselbildung auf der betroffenen ­Seite geführt haben. Die Alternative ist die Implantatent­ fernung, Ausheilung für mindestens 6 Wochen (manche sagen 6 Monate) und Re-Implantation auf der betroffenen Seite. Das Vorgehen erfordert lange Gespräche mit und viel Geduld von den Patientinnen, da sie in dieser Periode eine große und eine kleine Brust und natürlich eine längere Ausfallzeit haben. Auch die sekundäre Implantateinlage in das nun vernarbtere Bett ist nicht immer einfach. Leider existieren auch hier keine evidenzbasierten Studien oder Leitlinien. Problematischer als die akuten sind die chronischen ­Infektionen, bei denen eine leichte Rötung, immer wieder seröser Ausfluss und eine verzögerte Heilung vorliegt. Häufig bekommt man diese Situationen durch lokale antiseptische Maßnahmen und systemische antibiotische Therapie in den Griff. Allerdings führen gerade diese Infektionen zu einer sehr schnellen Kapselbildung mit ästhetisch beeinträchtigender Fibrose. Auch hier ist die Alternative die frühzeitige Implantatentfernung, und Re-Implantation nach einer Karenzzeit von mindestens 6 Wochen. Ästhetische Komplikationen wie Asymmetrien können vorher vorhanden gewesen sein und durch die Operation verstärkt werden. Daher ist es wichtig präoperative Asymmetrien zu benennen und ihre Therapie zu klären. Asymmetrien können aber auch durch nicht präzise eingebrachte und sekundär dislozierte oder rotierte Implantate entstehen. In solchen ­Fällen kann eine Revision notwendig werden. Die Kapselbildung und die -fibrose (. Abb. 18.14,­ . Abb. 18.15) ist bereits oben ausführliche als implantatbedingtes Problem beschrieben. Einige Implantate, die eine hohe Adhärenz zum Gewebe zeigen, z. B. die Biocell-Texturierung, können aber zusätzlich eine Doppelkapsel erzeugen. Dies entsteht durch mechanische Einwirkung an der Brust. Die vorhandene Kapsel reißt ein, es kommt zu einem Serom und einer Rötung der Brust. Diese ist nicht infektbedingt. Nach einer gewissen Zeit gehen Rötung und Schwellung durch die Resorption des Seroms zurück. An der Stelle des

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..Abb. 18.3  a und b Patientin mit Wunsch nach Brustvergrößerung. Asymmetrie mit größerer rechter Seite und links höherer IMF. c Präoperative Markierung. Die linke IMF wird abgesenkt, um eine Symmetrie zu erreichen. Markiert sind die Brustgrenzen, die Nipple-Position bei gesenkten Armen und bei angehobenen Armen (kranialer Querstrich am Sternum). d und e Submuskuläre Augmentation mit anatomischen, hochprofiligen Implantaten. IMF-Inzision und Dual-PlaneTechnik. Rechts 260 cc; links 300 cc. Die Implantatbasis entspricht der Brustbasis und überschreitet diese nicht.

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..Abb. 18.4  a und b Patientin mit Wunsch nach Vergrößerung. Rechts tiefere IMF als links. Die linke Brust erscheint ein wenig kleiner. c und d Submuskuläre Implantateinlage mit 350 cc anatomischem Im-

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plantat mit hohem Profil und mittlerer Breite. In der OP wurde die linke IMF etwas abgesenkt, erscheint aber etwas strikter als rechts. IMF-Inzision. Gleich große Implantate erzielten ein symmetrisches Ergebnis.

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..Abb. 18.5  a und b Patientin mit Wunsch nach Vergrößerung. ­Re­lativ symmetrischer Ausgangsbefund, wobei rechts etwas kleiner ­erscheint und nicht ganz so weit ans Sternum reicht wie links. c und d Epipektorale Augmentation mit 225 cc anatomischen, hochprofiligen

Implantaten. IMF-Inzision. Die Implantatbasis ist etwas kleiner als die Brustbasis. Absenkung der IMF um 1 cm. Ein rundes Implantat wäre ebenfalls möglich gewesen, war aber nicht gewünscht. Größere Volumina wären subpektoral platziert worden.

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Kapitel 18 · Augmentation

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..Abb. 18.6  a und b Patientin mit Wunsch nach mehr Volumen. Links ist die Brust etwas kleiner als rechts. c und d Epipektorale Augmenta­

tion mit einem anatomischen, mittelprofiligem Implantat (225 cc). IMF-Inzision ohne Veränderung der Falte.

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..Abb. 18.7  a und b Patientin mit Volumenverlust und leicht erschlaffter Haut. c und d Subpektorale Augmentation mit anatomi-

schem, hochprofiligen Implantat (255 cc) über IMF Inzision ohne Veränderung der Falte, Dual-Plane-Präparation.

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..Abb. 18.8  a, b und c Patienten mit Volumenverlust und Wunsch nach mehr Volumen. Die unterschiedliche Nipple-Position wurde von der Patientin nicht bemerkt (quere Linie). Auch der unterschiedliche mediale Brustansatz/Volumen in der IMF und zum Sternum hin ­(Pfeile) wird nicht wahrgenommen. d und e Ergebnis nach Augmentation über IMF Inzision. Subpektoral, tropfenförmiges Implantat (295 cc) in Dual-Plane-Technik. Gutes ästhetisches Ergebnis, aber sowohl die Asymmetrie der medialen IMF als auch des Nipples werden durch die Augmentation nicht adressiert. Es ist wichtig, diese Details mit den Patientinnen im Vorfeld zu besprechen.

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..Abb. 18.9  Rippling am medialen Brustansatz. Wellenförmige Abzeichnung des Implantats, häufig medial lokalisiertes Phänomen. Rippling entsteht wenn sich eine Kapsel bildet und das Silikon des Implantats wenig kohäsiv ist. Dadurch kann das Silikon der Schwerkraft folgend Wellen werfen. An sich ist das kein Problem, wenn es nicht sichtbar wird. Häufig kann man das Rippling auch kaudal tasten. Es fällt den Patientinnen aber meist nie an der Stelle auf. Man sieht das Rippling daher eher bei epipektoralen Lagen und schlanken Patientinnen, oder bei subpektoralen Lagen, bei denen der Muskel medial abgehoben wurde. Mögliche Lösungen sind ein Implantatwechsel auf ein hoch­ kohäsives Gel und ggf. ein Lagewechsel des Implantats. Auch eine „Abpolsterung“ durch Lipofilling kann die sichtbaren Symptome mindern.

ggf. ein Lipofilling eine Besserung erzielen. Es handelt sich dabei aber um eine schwer zu korrigierende Situation. Beim Double Bubble schnürt die ehemalige IMF das ­Implantat im kaudalen Pol ein und verursacht ein „Bubble“ oberhalb und unterhalb der ehemaligen Falte (. Abb. 18.11, . Abb. 18.12 und . Abb. 18.13). Zur Prävention sollte man bei rigiden und kaum verschieblichen Falten eher ein kleineres Implantat wählen, das die vorhandene IMF gar nicht oder nur gering überschreitet. Verschiedene operative Korrekturmöglichkeiten sind beschrieben: 1. Implantatwechsel zu einem kleineren und Refixation der alten IMF. Dies kann aber bedeuten, dass die Narbe auf dem Thorax verbleibt. 2. Offene Lösung der vorhandenen IMF von innen, analog der Drüsenkörperausbreitung wie es tubulären Fehl­ bildungen beschrieben ist (scoring). Eine glanduläre Lappenplastik nach Muti ist hier als effizient beschrieben worden (7 Literatur [9] in 7 Kap. 21) 3. Lipofilling allein, mit offener oder geschlossener Lösung der IMF über sog. „Rigottomies“; ohne oder mit Implantatwechsel. Hierbei werden die fibrösen Stränge der IMF mit einer starren kräftigen Kanüle (18 Gauge) gelöst und dann die Region Eigenfetttransplantiert.

Benannt ist diese Technik der internen Skarifizierung aus ­einer Wortverschmelzung nach dem plastischen Chirurgen Gino Rigotti und dem englischen Suffix „-tomy“ (vom griechischen tomein-schneiden) Das Bottoming out ist ein Durchrutschen des Implantats unter die IMF. Bei normal verschieblichen IMF geht damit die gesamte Brust nach kaudal. Beobachtet wird dieses Phänomen häufig bei mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten. Die Kohäsivgel gefüllten Implantate haben das Problem selteRisses entsteht eine Kapsel. Bei der Kapselexplantation ist ner. Zur Prävention ist beim Einbringen ein Fixieren der IMF dann an dort eine Doppelkapsel sichtbar. Eine Doppelkapsel sinnvoll. Eine Korrekturoperation beinhaltet die Fixierung wurde auch bei BIA-ALCL-Fällen beobachtet, sodass das der IMF, aber meist auch einen Implantatwechsel. ALCL eine Differenzialdiagnose sein kann. Bei Verdacht Eine Waterfall Deformity (. Abb. 18.10) ist das Absacken ­sollte ein Ultraschall oder MRT-Untersuchung erfolgen. Das der Brust über das Implantat. Die gewünschte Einheit aus Serom um das Implantat sollte aspiriert und histologisch Brust und Implantat ist aufgehoben. Diese Ptosis kann da­untersucht werden. Dem Pathologen sollte der Verdacht auf durch bedingt sein, dass die Brust wirklich über dem korrekt ein ALCL mitgeteilt werden, da derzeit nur eine CD30-­ platzierten Implantat absackt, also eine Ptosis existiert; es Immunhistochemie das ALCL nachweisen kann. Die Be- kann aber auch sein, dass die Brust an ihrer anatomischen handlung eines ALCL erfolgt stets interdisziplinär, beinhaltet Position bleibt und das Implantat entweder zu hoch eingeaber immer die chirurgische Resektion des Tumors, der bracht wurde oder im Lauf der Zeit nach kranial disloziert ­Kapsel und des Implantats. Da es sich um eine relativ neue und verkapselt ist. Die Prävention einer solchen Komplika­ Erkrankung in Zusammenhang mit den Implantaten handelt, tion besteht aus der richtigen Implantatplatzierung, der richsind Diagnose und Therapie in der Entwicklung, und Chirur- tigen Implantatauswahl oder der primären Indikation zur gen sind angehalten, sich aktuell zu informieren. Kombination aus Mastopexie und Implantateinlage. Eine Ein Rippling entsteht meist bei Implantaten mit weniger Korrektur ist bei einem Nipple-IMF-Abstand unter 8–9 cm kohäsivem Gel. Sichtbar wird es vor allem bei schlanken meist mit einem Implantatwechsel möglich. Häufig sind das ­Patientinnen in der epipektoralen Lage medial und manch- die Fälle, bei denen das Implantat kranialisiert ist. Bei einem mal lateral (. Abb. 18.9). Wobei die mediale Sichtbarkeit im Nipple-IMF-Abstand über 9 cm ist eine Korrektur ohne Dekolleté liegen kann. Dies stört die Patientinnen meist. Eine ­Mastopexie nur schwer mit einem Implantatwechsel zu er­ Revision sollte einen Wechsel auf ein kohäsiveres, eher anato- reichen, ohne dass die ästhetische Natürlichkeit verloren geht. misches Implantat subpektoral beinhalten. Liegt das Implan- Eine besondere Form ist die Beschreibung als „Snoopy Nose“ tat bereits unter einem sternal abgetrennten Pektoralismus- Deformity. Hierbei handelt es sich auch um eine aufgehobene kel, kann ein Implantatwechsel auf ein kohäsiveres Gel und Einheit von Implantat und Brust. Das Implantat ist eher kra-

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..Abb. 18.10  Waterfall Deformity. a–c Das Implantat füllt den ­unteren Pol der Brust nicht aus, entweder weil es zu hoch sitzt oder weil es zu klein ist. In diesem Fall sitzt das 295 cc-Implantat zu weit ­kranial. Die Haut hängt über dem Implantat nach kaudal und „tropft“ herab. Das kann ein technischer oder ein Planungsfehler sein oder etwa nach Veränderungen des Körpers durch Schwangerschaften oder Gewichtsschwankungen entstehen. Das Problem kann gelöst werden, wenn ein größeres Implantat gewählt wird, in diesem Fall müsste es ein Implantat sein, dass die Nipple-IMF-Länge von mindestens 10 cm

ausfüllt. d–f Die Patientin wünschte keine neuen Narben und wollte ein größeres Implantat. Hier wurde ein hochprofiliges, anatomisches Implantat mit 495 cc gewählt. Ergebnis nach 3 Monaten. Alternativ kann nach Kapsel- und Implantatentfernung ein gleich großes Implantat verwendet und die Brust mit einem T-Schnitt gestrafft werden. Man würde bei dem letzeren Vorgehen zunächst die Straffungsfigur im ­Stehen einzeichnen, einen kaudalen Ribeiro-Lappen verwenden. Ein umständliches Tailor-Tacking auf dem OP-Tisch wird nicht benötigt.

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..Abb. 18.11 Beim Double Bubble schnürt die ehemalige IMF das Implantat im kaudalen Pol ein und verursacht ein „Bubble“ oberhalb und unterhalb der ehemaligen Falte. Zur Prävention sollte man bei ­rigiden und kaum verschieblichen Falten eher ein kleineres Implantat wählen, das die vorhandene IMF gar nicht oder nur gering überschreitet oder bei größeren Implantaten von dorsal die kaudale Drüse inzidieren und damit etwas ausbreiten.

nialisiert und der Abstand zwischen Nipple und IMF nicht sehr lang. Dadurch schaut der Nipple bei dieser Situation ­etwas nach unten und von lateral ähnelt die Brust der Nase von Snoopy, dem Hund aus dem Cartoon „The Peanuts“. Die Animation Deformity, oder auch Jumping/Dancing Breast, ist eine Situation, in der die Patientinnen durch willkürliches oder unwillkürliches Anspannen des Pektoralismuskels die gesamte Brust bewegen können. Die meisten Patientinnen empfinden das als sehr unangenehm. Das Springen tritt auf, wenn das Implantat komplett unter dem Pektoralismuskel (und ggf. den angrenzenden Muskeln) liegt oder eine Matrix/Netz den kaudalen Implantatanteil abdeckt. Hierdurch entsteht eine komplette Implantatabdeckung, die den Ursprung des Pektoralis „verbreitert“ und so durch ­Muskelanspannung das Implantat und damit die Brust bewegen kann. Auch starke Kapselbildungen mit Adhärenzen am Pektoralismuskel können das Phänomen hervorrufen. Eine Prävention ist schwierig, da Schwächungen des Muskels kaum möglich sind und die Abdeckung gewünscht ist. Eine Korrektur kann in einem Implantatwechsel auf eine epipektorale Lage bestehen. Bei der Symmastie kommen die Brüste medial zusammen. Der natürliche Busen ist aufgehoben. Dieses Problem

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c ..Abb. 18.12  Double Bubble. Patientin mit 550 cc runden Implantaten, subpektoral eingebracht. Die Implantate überschreiten die Brustgrenzen deutlich. Das Implantat füllt die Brust kranial nicht adäquat, sondern sitzt eher kaudal. Hier zeichnet sich die ehemalige IMF als Einkerbung (Pfeile auf der rechten Seite) ab. Bei Anspannung des Muskels entsteht eine Animation Deformity, durch die das Phänomen verstärkt wird. Eine Korrektur ist schwierig. Am ehesten sind eine Straffung und ein kleineres Implantat sinnvoll.

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..Abb. 18.13  Double Bubble. Externe Augmentation über IMF-Inzision und zusätzliche periareoläre Mastopexie. Deutliches Double-BoublePhänomen durch die Einschnürung der ehemaligen IMF. c und d. Kor-

rektur über radiale Drüsenausbreitung im kaudalen Anteil. Und Implantatneueinlage. Periareoläre Narbenkorrektur.

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..Abb. 18.14  Kapselfibrose. Patientin mit runden Implantaten (200 cc), die 1999 eingebracht wurden. Es zeigt sich eine ausgeprägte Verkapselung (Baker Grad 4) mit Dislokation der Implantate nach kranial und Absinken des Brustgewebes nach kaudal (Waterfall). Die Ausprägung sieht man bei erhobenen noch deutlicher. Bei diesen Patientinnen ist durch die Kapsel meist das Gewebe hinter der Brustwarze extrem ausgedünnt. Für Straffungsoperationen muss man daher bei der Stielung besonders vorsichtig sein.

..Abb. 18.15  Kapsel. a und b Typisches Bild einer verkalkten Kapsel mit Implantatruptur. Solche Kapseln sollten in toto entfernt und histologisch untersucht werden. c. Ähnliche Kapsel mit Blutungsresiduen und extrakapsulärem Tumor, der sich histologisch als Silikonom herausstellte.

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Kapitel 18 · Augmentation

Mamillen-Jugulum-Abstands oder der IMF-Position von bis zu einem cm tolerieren, wenn man das vorher erörtert. Abweichungen darüber hinaus sollten in die Operationsplanung miteinbezogen werden. Eine Anhebung oder Absenkung der IMF kann bei der Inzisionsplanung berücksichtigt werden. Eine Korrektur der MAK-Position kann in der gleichen Operation oder bei zu viel Spannung auf dem MAK auch sekundär durch eine periareoläre oder ggf. semi-lunäre Inzision erfolgen. 18.1.9

..Abb. 18.16 Phlegmonöser Infekt nach Augmentation. Externe Aug­ mentation und lange konservative Behandlung. Die einzige adäquate Lösung ist die Implantat- und Kapselentfernung und Infektexzision, ggf. mit Second-look-Operationen. Abstrich-gerechte Antibiotikagabe. Re­ augmentation abhängig vom Befund frühestens in 6 Wochen.

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entsteht, wenn die Implantattasche zu medial präpariert wird oder die Implantatbasis für die Brust zu groß ist. Eine Korrektur ist bei epipektoraler Lage durch einen Implantatwechsel in eine submuskuläre Positionierung möglich. In einigen Fällen ist der Verschluss der alten Implantattasche medial notwendig. Bei Symmastie in subpektoraler Lage ist meist der mediale Ursprung des Pektoralismuskel abgelöst worden. Dadurch rutscht das Implantat nach medial. Eine Korrektur ist schwierig. Ist ein Wechsel auf eine epipektorale Lage und Pexie des Pektoralismuskel medial möglich, ist das meist dauerhafter als eine Beibehaltung der Lage und Pexie der Implantattasche medial. Ältere, meist glattwandige Implantate oder auch Kochsalzlösung-gefüllte Implantate können je nach Lage mechanisch das Drüsengewebe oder den Muskel ausdünnen. Diese Atrophie (oder auch Krakatau Syndrom) des Gewebes ist meist irreversibel. Bei Revisionseingriffen muss diese Atrophie für die Operationsplanung berücksichtigt werden. So ist bei späteren Implantatwechseln meist keine subpektorale Lage mehr möglich oder die Stielung eines ausgedünnten MAK ist bei späteren Mastopexien gefährdet. 18.1.8

Sonderfälle

Asymmetrien müssen immer im Vorfeld mit den Patientinnen thematisiert werden. Bei geringen Volumen sollte versucht werden, die gleichen Implantate zu verwenden, da ein Ausgleich geringer Unterschiede nicht immer gelingt. Erst bei deutlich sichtbaren Unterschieden sollten verschiedene ­Implantate verwendet werden. Es empfiehlt sich, auf der ­kleineren Seite anzufangen und zunächst das größere Implantat zu platzieren. Geringe Asymmetrien der Form und Lage können nach Absprache toleriert werden. So kann man Unterschiede des

Sekundäre Eingriffe ­und Implantatwechsel

Die zunehmende Zahl an Implantateinlagen führt auch zu einer höheren Anzahl von Patientinnen, bei denen das ­Implantat aus ästhetischen oder medizinischen Gründen ausgetauscht werden muss. Sekundäre Eingriffe können aus ­einem reinen Implantatwechsel bestehen, aber auch zusätzlich Mastopexien, Reduktionen oder auch Implantatent­ fernungen ohne Neueinlage beinhalten. In einigen Fällen ist auch ein Wechsel auf autologes Gewebe sinnvoll. Eine wesentliche Indikation einer sekundären Operation ist die Kapselfibrose. Eine Indikation zum erneuten Eingriff besteht bei ästhetisch unzureichendem Ergebnis oder bei Schmerzen. Neben der klinischen Diagnosestellung sollte weitere Diagnostik nach Notwendigkeit erfolgen. Meist reicht eine Ultraschalluntersuchung. Ein MRT sollte nur bei speziellen onkologischen Fragestellungen oder dem Verdacht auf eine Implantatleckage erfolgen. Entferntes Kapselgewebe sollte histologisch untersucht werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Erstimplantation bei korrekt ausgeführter ­Operation meist diejenige mit der längsten Standzeit für das Implantat ist. Nach Revisionen ist das Intervall bis zur erneuten Kapselfibrose meist kürzer. Bei reinen Implantatwechseln ist auch hier die IMF-­ Inzision favorisiert. Sind Straffungen geplant, kommen die anderen Inzisionen dazu. Häufig wird ein größeres Implantat notwendig, da durch die Implantat- und Kapselentfernung ein Substanzverlust entsteht und die Haut auch meist etwas gedehnter ist. Es gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei Erstimplantationen. Häufig fördern die Drainagen länger als bei Erstimplantationen. Es existieren keine evidenzbasierten Studien zum Umgang mit Implantatkapseln. Harte Kapseln mit Kalkeinlagerungen sollten aber wenn möglich komplett entfernt und histologisch untersucht werden. Meist ist die Entfernung von epipektoral gelegenen Implantaten und ihrer Kapsel gut ­möglich. Das neue Implantat kann dann je nach Plan wieder epipektoral oder subpektoral/in Dual-Plane-Technik eingebracht werden. Bei subpektoral gelegenen Implantaten mit Animation Deformity ist häufig ein Wechsel auf eine epipektorale Lage sinnvoll („site-change“), bei epipektoraler Lage mit Rippling ein Wechsel auf eine subpektorale Lage. Auch die Ausdünnung der ­Drüse oder des Pektoralismuskels durch das Implantat kann den Ausschlag für eine Lageänderung g­ eben. Die Resektion einer subpektoralen Kapsel kann gerade auf der dorsalen Thoraxseite schwierig werden und Gewebeschä-

243 18.2 · Augmentation durch Eigenfett

den verursachen. Die Entfernung der ventralen Kapselanteile und das Belassen der dorsalen reduziert zwar den verbliebenen Kapselanteil, führt aber bei erneuter Implantateinlage zu einem vollen Kontakt des neuen Implantats mit der alten, dorsalen Kapsel. Um die Rate erneuter Kapselbildungen und Dislokationen zu vermeiden, sollte ein neues Implantat aber nicht in die alte Kapsel gelegt werden, sondern eine neue ­Tasche geschaffen werden. Dieses Konzept wird auch manchmal als „Neo-Pocket“ bezeichnet. Bei subpektoralen Kapseln, die weich sind und keinen Verdacht auf maligne Prozesse erregen, kann die Kapsel bei liegendem Implantat ventral vom Brust- oder Muskelgewebe abpräpariert werden. Wird dann das Implantat von der IMF her aus der Kapsel entfernt, entsteht eine leere Tasche, die dorsal auf den Rippen adhärent ist. Wird diese an der Stelle der Implantatentnahme durch Nähte verschlossen, kann das neue Implantat auf diese Kapsel platziert werden, ohne dass es Kontakt mit der alten inneren Kapsel hat. Durch Stepp­ nähte kann ein Verrutschen des ventralen gegen den dorsalen Kapselanteil zusätzlich verhindert werden. Aber auch andere Techniken, die aus der Kapsel Implantat-stabilisierende Lappenplastiken formen, sind beschrieben. Hierbei sind sowohl kaudale als auch kranial/ventrale Stielungen möglich. Zu der Verwendung des Kapselgewebes existiert kein allgemein­ gültiges Vorgehen. Hier sind individuelle Entscheidungen gefragt, die den möglichen Schaden durch Entfernung oder Belassung der Kapsel abwägen. Bei Belassen der Kapsel muss die Durchblutung des Kapselgewebes sichergestellt sein. Eine belassene, minderperfundierte Kapsel ist ein Infektions- und Nekroserisiko. Auch die Seromproduktion einer liegenden Kapsel kann ein späteres Problem werden. 18.2

Augmentation durch Eigenfett

Die ausschließliche Eigenfettaugmentation ist bisher noch kein Standardverfahren. Gründe dafür sind vielfältig: 1. Wie im 7 Kap. 15 ausgeführt, kann pro Operation nur eine begrenzte Menge an Fett einspritzt und zum Heilen gebracht werden, so dass meist mehrere Operationen ­notwendig sind, das Ziel einer vergrößerten Brust zu ­erreichen. 2. Häufig sind die Patientinnen eher schlank, wenn sie ­ eine Augmentation wünschen. Die Entnahme von Fett, gerade mehrfach, gestaltet sich nicht einfach. 3. Da eingespritztes Fett keinen Halt bietet, sondern nur Volumen, ist es für erschlaffte Brüste mit schlechtem bindegewebigen Gerüst eher nicht ideal. 4. Mehrfache Operationen sind immer ein Kostenfaktor für die Patientinnen. 5. Wird nicht in örtlicher Betäubung operiert, kann auch die mehrfache Anästhesie die Patientinnen abschrecken. 6. Kombinationen mit sog. Vakuum-BHs, die die Ein­ heilung verbessern sollen, als Vorbereitung auf die ­Eigenfettinjektion sind zwar möglich, aber in unseren Breiten noch nicht verbreitet und schwer für die Patientinnen umsetzbar.

18

7. Die Heilungsrate bleibt bei vielen Patientinnen nicht vorhersagbar. 8. Mögliche Kombinationen mit einer Mastopexie sind nicht immer einfach in einer Operation zu bewerk­stelligen. 9. Die bisherigen Daten sprechen nicht für eine Induktion von Karzinomen durch Eigenfett und simultan trans­ ferierte Stammzellen, eine Aufklärung, dass das allerdings nicht auszuschließen ist, schreckt aber auch ­Pa­tientinnen ab. Derzeit zeichnet sich eher ab, dass das Verfahren ergänzend zur Augmentation mit Implantaten genutzt werden wird, um z. B. den Hautmantel zu verstärken, mögliche Dellen auszugleichen oder den Übergang bei sichtbaren Implantaten etwas abzumildern. 18.2.1

Welche Patientinnen sind geeignet?

Grundsätzlich kann Eigenfett für alle Patientinnen genutzt werden, die eine Brustvergrößerung wünschen. Ideale In­ dikationen sind Patientinnen mit kleinen, straffen Brüsten, deren Nipple-IMF-Abstand unter 7 cm liegt, die keine Straffung und keine großvolumige Augmentation benötigen.­ Auch zum Ausgleich kleinerer Asymmetrien ist die Technik geeignet. Auch Kombinationseingriffe sind möglich. So kann die eigentliche Augmentation mit einem Implantat erfolgen, die Augmentation des Weichteilmantels mit Lipofilling. Es muss den Patientinnen klar gemacht werden, dass mit dem Lipofilling keine großen Volumenaugmentationen pro Sitzung möglich sind. Übergroße Erwartungen sollten ­gedämpft werden. Ein potenzielles Risiko beim Lipofilling ist die Induktion eines Mammakarzinoms. In experimentellen Studien wurden immer wieder Induktionen beobachtet. Während in großen Fall-Kontroll-Studien klinisch kein Nachweis einer Karzinominduktion, auch bei bereits Erkrankten, beschrieben wurde, existieren Fallberichte über ein Karzinom, das nach einem Augmentations-Lipofilling entdeckt wurde. Ob das Lipofilling ursächlich war bleibt ­unklar. 18.2.2

Operationstechnik

Die Operationstechnik entspricht der in 7 Kap. 15 ausgeführten Technik. Bei Kombinationseingriffen von Implantatein­ lage und Lipofilling ist es entweder möglich, zuerst mit dem Lipofilling des Weichteilmantels zu beginnen und dann das Implantat einzulegen. Alternativ kann nach der Implantat­ einlage das Lipofilling unter Sicht stattfinden. Bei solchen Kombinationseingriffen ist die submuskuläre Lage für das ­Implantat komplikationsärmer. Zu beachten ist, dass durch das Implantat Spannung auf die Brust und damit das Emp­ fängerareal kommt. Um ein optimales Einheilen zu gewährleisten, sollte bei zu starker Spannung ggf. das Lipofilling post­ poniert werden.

244

Kapitel 18 · Augmentation

18.2.3

18

Operationsaufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Eine Augmentation durch Eigenfett ist relativ risikoarm. Medizinische Risiken sind die üblichen der Blutung, Infektion und Wundheilungsstörungen. Es kann durchaus sein, dass das Fett nicht oder nur teilweise heilt. Das kann eine Erfolglosigkeit der Operation bedeuten oder bei asymmetrischer Heilung eine Asymmetrie der Brüste. Eingespritztes Fett kann, wenn es nicht heilt, zu Ölzysten, Verkalkungen und Fettgewebsnekrosen führen. Diese können in der Mammographie oder im Ultraschall für maligne missdeutet werdet. Das Risiko, Krebs zu induzieren, wird derzeit als gering eingestuft, muss aber erwähnt werden. Eingeheiltes Fett behält seinen genetischen Code, d. h. bei ­Gewichtszunahme oder -abnahme wird es sich und damit die Brust auch verändern. Zur Stillfähigkeit liegen nach Lipo­ filling in die Brust keine Daten vor. Eine mögliche Einschränkung sollte erwähnt werden. Im Bereich der Entnahme können Dellen, Asymmetrien und schlechte Haut zurückbleiben, die im schlimmsten Fall eine Straffung notwendig machen. Das Tragen eines BHs, Sportkarenz sowie das Tragen von Kompressionswäsche für ca. 6 Wochen im Entnahmebereich sollten erwähnt werden. Auch geplante Zweiteingriffe, erneute Fetteinspritzungen usw. sollten immer mitverschriftlicht werden. Zeichnungen können die Aufklärung verständlicher machen und werden bei legalen Auseinandersetzungen häufig als Beweis für eine ausführliche Aufklärung gewertet. Es ist zudem wichtig zu dokumentieren, dass möglicherweise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. Die Gerichte verlangen inzwischen bei ästhetischen Eingriffen eine längere Bedenkzeit, damit die Patientinnen über den Eingriff nachdenken können und sich nicht verpflichtet fühlen. Eine Aufklärung sollte daher nicht erst am Vortag der Operation stattfinden, sondern weit im Voraus. Eine zweite Konsultation und Aufklärung ist zwar nicht zwingend, wenn keine Fragen mehr geklärt werden müssen, kann aber ergänzend erfolgen. Jede Aufklärung und das Gespräch über die Risiken der Operationen sollte schriftlich dokumentiert werden. Auch Telefonate (als Telefonnotiz) oder E-Mails sollten zur Patientenakte genommen werden. Abbildungen siehe 7 Kap. 15 Lipofilling

Literatur Literatur zu 18.1 Adams WP Jr, Culbertson EJ, Deva AK, R Magnusson M, Layt C, Jewell ML, Mallucci P, Hedén P. Macrotextured Breast Implants with Defined Steps to Minimize Bacterial Contamination around the Device: Experience in 42,000 Implants. Plast Reconstr Surg. 2017;140:­ 427-431 Baker JL Jr. Classification of spherical contractures. Aesthetic Breast Symposium; November 23–26,1975; Scottsdale, Arizona. Zitiert aus Wan D, Rohrich RJ. Revisiting the Management of Capsular Contracture in Breast Augmentation: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 826-841

Clemens MW, Nava MB, Rocco N, Miranda RN. Understanding rare ­adverse sequelae of Breast implants: anaplastic large-cell lym­ phoma, late seromas, and double capsules. Gland Surgery. 2017; 6:169-184. doi:10.21037/gs.2016.11.03. de Boer M, van Leeuwen FE, Hauptmann M, Overbeek LIH, de Boer JP, Hijmering NJ, Sernee A, Klazen CAH, Lobbes MBI, van der Hulst RRWJ, Rakhorst HA, de Jong D. Breast Implants and the Risk of ­Anaplastic Large-Cell Lymphoma in the Breast. JAMA Oncol. 2018; 4:335-341 Frame J. The Waterfall Effect in Breast Augmentation. Gland Surg. 2017;6:193-202 Hadad E, Wiser I, Rosenthal A, Landau G, Ziv E, Heller L. Suction drains in esthetic Breast implant exchange are associated with surgical site infections: A retrospective cohort study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Jul 6. pii: S1748-6815(17)30289-9 Hidalgo DA, Spector JA. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 2014; 133: 567-583e Khouri RK, Rigotti G, Cardoso E, Khouri RK. Jr., Biggs T. Megavolume autologous fat transfer: part II. Practice and techniques. Plast ­Reconstr Surg 2014; 133:1369-1377 Mallucci P, Branford OA. Design for Natural Breast Augmentation: The ICE Principle. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 1728-1737 Massiha H. Augmentation in ptotic and densely glandular Breasts: prevention, treatment, and classification of double-bubble deformity. Ann Plast Surg. 2000;44:143-6 Maxwell GP, Birchenough SA, Gabriel A. Efficacy of neopectoral pocket in revisionary Breast surgery. Aesthet Surg J. 2009;29:379-85 Namnoum JD, Largent J, Kaplan HM, Oefelein MG, Brown MH. Primary Breast augmentation clinical trial outcomes stratified by surgical incision, anatomical placement and implant device type. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:1165-72 Ricci JA, Driscoll DN. Removing the Ambiguity from the Double Bubble. Plast Reconstr Surg. 2015;136:864e-5e Tebbetts JB. Dual Plane Breast Augmentation: Optimizing Implant–SoftTissue Relationships in a Wide Range of Breast Types. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1255-72 Vuursteen PJ. The Krakatau syndrome; a late complication of retro­ glandular mammary augmentation. Br J Plast Surg. 1992;45:34-7 Wan D, Rohrich RJ. Revisiting the Management of Capsular Contracture in Breast Augmentation: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2016;137:826-41 Zingaretti N, De Lorenzi F, Dell’Antonia F, De Biasio F, Riccio M, Parodi PC. The Use of “Precapsular Space” in Secondary Breast Reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2016;40:716-23 Weiterführende Literatur Cheng L, Han XF, Zhang C, Lv LL, Li FC. Occurrence of Breast Mucinous Carcinoma After Autologous Fat Grating for Breast Augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2016;40:102-5 Kerfant N, Henry AS, Hu W, Marchac A, Auclair E. Subfascial Primary Breast Augmentation with Fat Grafting: A Review of 156 Cases. Plast Reconstr Surg. 2017;139:1080e-1085e Li FC, Chen B, Cheng L. Breast augmentation with autologous fat injection: a report of 105 cases. Ann Plast Surg. 2014;73 Suppl 1:S37-42 Muench DP. Breast Augmentation by Water-Jet Assisted Autologous Fat Grafting: A Report of 300 Operations. Surg J (N Y). 2016;2:e19-e30 Spear SL, Pittman T. A prospective study on lipoaugmentation of the Breast. Aesthet Surg J. 2014;34:400-8

245

Augmentationsmastopexie Hisham Fansa, Christoph Heitmann

19.1

Besonderheiten von Implantat u ­ nd Straffung   – 246

19.1.1 19.1.2 19.1.3

Form und Größe  – 246 Lage  – 246 Inzisionen und Stielung der Straffung  – 247

19.2

Operation  – 247

19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6

Operationsplanung  – 247 Präoperative Markierungen  – 248 Operationsaufklärung  – 249 Lagerung und besondere Maßnahmen  – 249 OP-Technik  – 249 Nachbehandlung  – 253

19.3

Komplikationen  – 253

19.3.1 19.3.2 19.3.3

Sonderfälle  – 254 Sekundäre Eingriffe und I­ mplantatwechsel  – 254 Ergebnisse nach Augmentations­mastopexie  – 254



Literatur  – 260

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_19

19

246

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

Die Augmentationsmastopexie ist die Kombination aus Bruststraffung und dem Einbringen von zusätzlichem Volumen. Ziel ist eine Formverbesserung, Volumenaugmentation und gleichzeitige Straffung der Brusthaut. Volumenvermehrung und Straffung sind streng genommen zwei Maßnahmen, die nicht zusammenpassen. Die Volumenvermehrung dehnt den Hautmantel und die Straffung reduziert ihn. Daher ­müssen beide Komponenten der Operation wohl geplant und ausgeführt werden. Eine Augmentationsmastopexie ist indiziert, wenn 1. eine reine Straffung zwar die Brustform verbessern kann, aber das vorhandene Volumen nicht ausreicht; 2. eine reine Augmentation bei vorhandener Ptosis nicht oder nur mit einem zu großen Implantat möglich ist.

19

Nicht so sehr die Position des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK) ist für die Indikation entscheidend, sondern eine ­Ptosis mit einem Nipple-IMF-Abstand, der in Abhängigkeit von der Hautdicke und -elastizität größer als 8–10 cm ist. Eine solche Situation lässt sich kaum mit einem normal großen Implantat korrigieren, ohne eine Waterfall Deformity zu provozieren. Hier wird eine Straffung benötigt, um ein zu großes Implantat zu vermeiden. Die Augmentationsmastopexie ist technisch die Kombination der beiden Eingriffe. Die Augmentationsmastopexie ist daher ein Eingriff, der sich aus den anatomischen Parametern der Patientinnen ergibt, die eine Straffung oder eine Augmentation wünschen. Kaum eine Patientin wird direkt nach einer solch kombinierten Operation fragen, sie wünschen sich das Ergebnis. Im Gegenteil wird häufig eher die reine Augmentation gewünscht und mögliche, aus der Straffung resultierende Narben werden abgelehnt. Aufgabe des plastischen Chirurgen ist es, die ­Operation zu indizieren, wenn das Volumen für die Patientin bei einer reinen Straffung nicht ausreicht oder eine alleinige Augmentation mit einem Implantat nicht möglich ist. Den Patientinnen muss verdeutlicht werden, dass das Problem kaum anders als durch einen Kombinationseingriff zu beheben ist. Die Augmentationsmastopexie ist einzeitig möglich. Auch zweizeitig kann vorgegangen werden, wenn zunächst die Straffung und dann die Augmentation erfolgt. Nachfolgend sollen die technischen Details eines einzeitigen Kombinationseingriffs dargestellt werden. Die präoperative Einschätzung und das Vorgehen sind in den vorherigen Kapiteln bereits beschrieben. Es empfiehlt sich daher die ­Kapitel Straffung (7 Kap. 17) und Augmentation (7 Kap. 18) im Vorfeld zu beachten. Eine Festlegung der neuen Brustgröße in BH-Cups ist nicht hilfreich und führt häufig zu Missverständnissen. Es sollte ein realistisches Ergebnis innerhalb der anatomischen Brustgrenzen vereinbart werden. Die Augmentation kann­ die bestehende Anatomie, den Breast Footprint, nur modi­ fizieren, aber nicht ad libitum verändern. Das Gleiche gilt­ für die Straffung. Sie erlaubt lediglich eine „Repositionierung“ des vorhandenen Brustgewebes. Lediglich bei Fehl­ bildungen  der Brust, bei der die Anatomie pathologisch ist, kann eine Veränderung über das natürliche Maß angestrebt­ werden.

Berücksichtigt man diese Parameter, kann man mit der einzeitigen Augmentationsmastopexie sehr gute, den Wünschen der Patientinnen entsprechende Ergebnisse erzielen. 19.1

Besonderheiten von Implantat ­ und Straffung

Die wesentlichen Details zu den Implantaten sind im Kapitel der Augmentation (7 Kap. 18) abgehandelt. 19.1.1

Form und Größe

Bei der Augmentationsmastopexie ist die wesentliche Frage, welche Implantatform gewählt werden sollte. Runde Implantate haben den Vorteil, dass eine mögliche Rotation in der Implantattasche keine negativen Auswirkungen auf die Form hat. Durch die runde Form füllen sie die Brust gleichmäßig oben und unten. Anatomisch geformte Implantate haben ihr Volumen eher im unteren Anteil. Die kaudal der Brustwarze liegende Implantatkurvatur ist länger als bei runden Implantaten. Dadurch wird die Brust etwas natürlicher geformt. Bei einer T-Schnitt-Straffung kann diese Strecke allerdings gut modifiziert werden. Faustregel ist daher, dass das runde Implantat eher das Dekolleté durch Volumen betont, wobei das anatomische den unteren Pol der Brust etwas besser ausfüllt. Wir bevorzugen bei der Augmentationsmastopexie eher runde Implantate, da die Unterlänge durch die Straffung angepasst werden kann. Ist die Haut wenig elastisch oder ist keine Anpassung des Nipple-IMF-Abstands geplant, hat das anatomische Implantat seine Berechtigung. Wie bei einer gewöhnlichen Augmentation sollte das ­Implantat nicht die Brustbasis, vor allem in der Breite überschreiten, d. h., dass sich die Basis des Implantats nach den anatomischen Gegebenheiten, dem Footprint der Brust, richten sollte. 19.1.2

Lage

Die Implantatposition kann auf dem Muskel, also epipektoral oder subglandulär sein. Das Implantat kann aber auch unter den M. pectoralis major, also subpektoral eingebracht werden. Wir verwenden sowohl die epi- als auch die subpektorale Lage für die Implantate. Die Vor-und Nachteile sind oben beschrieben. Im Fall einer subpektoralen Lage bei der Augmentationsmastopexie entsteht fast immer eine Dual-PlaneIII-Position, da das glanduläre Gewebe zur Straffung und Neuformung mobilisiert wird und eine Ablösung vom Pektoralismuskel erfolgt. Bei der von uns bevorzugten Technik ist bei einer Erst-Augmentationsmastopexie die submuskuläre Implantatlage sinnvoll. Es entsteht so ein „abgeschlossenes“ Implantatlager. Es existieren keine Studien, die eine Bevorzugung einer Implantatposition bei der Augmentationsmastopexie begründen. Letztlich sind es Vorlieben des Chirurgen,

247 19.2 · Operation

Wünsche der Patientin und intraoperative Gegebenheiten, die die Lage des Implantats bedingen. 19.1.3

Inzisionen und Stielung der Straffung

Die Inzision richtet sich nach der Notwendigkeit der Straffung. Eine reine periareoläre Inzision eignet sich meist nur für eine geringe Straffung. In unseren Händen hat sich diese Technik nicht für größere Veränderungen der MAK-Position bewährt, da die gesamte Spannung auf die periareoläre Narbe kommt und diese dann meist breit wird. Das Ergebnis wird selten gehalten. Die Brust, eigentlich ein Konus, wird zudem durch diese Straffungsfigur abgeflacht und verliert etwas die konische Form. Gerade bei einer Implantateinlage, bei der das Implantat von innen gegen den MAK drückt, ist die Technik schwierig mit gutem Ergebnis auszuführen. Sinnvoll ist die rein periareoläre Inzision bei kleineren Straffungen von 1–2 cm oder zum Ausgleich von MAK-Asymmetrien. Die Kombination aus periareolärer Inzision und vertikaler Inzision (die sog. narbensparende Technik) eignet sich bei Straffungen, bei denen 1. die MAK-Position nicht zu sehr verändert werden muss, 2. keine große Reduktion des Hautmantels erfolgen muss und 3. die Haut noch elastisch ist.

19

MAK superiomedial gestielt. Da der Stiel nicht mehr zentral fixiert ist, ist es eine dermoglanduläre Stielung aus dem ­IMA-System. Der kaudale Brustanteil wird deepithelialisiert und ist als Dermislappen breit aus der IMF gestielt. Er kann dann nach kranial geklappt und fixiert werden. Der MAK ist nur dermoglandulär gestielt; bei einem langen Jugulum-­ Mamillen-Abstand kann es Durchblutungsprobleme geben. Diese Technik kann auch bei einer vertikalen Inzision erfolgen, ein besseres Ergebnis ist aber mit einem T-Schnitt möglich. Der entscheidende Vorteil ist, dass bei einer submuskulären Implantatlage der kaudale Dermislappen locker gegen den Muskel genäht werden kann. Dadurch entsteht ein separates Implantatlager, über dem die Straffung erfolgen kann. 19.2

Operation

19.2.1

Operationsplanung

Die Operationsplanung umfasst die Erfassung der Wünsche der Patientin und die Untersuchung. Die Implantatform und ungefähre Größe sollte vor der Operation kommuniziert und dokumentiert werden. Hierbei sollte man sich nicht auf eine Körbchengröße aber auf eine ungefähre Implantatauswahl festlegen. Gerade bei der Augmentationsmastopexie, bei der einige Variablen zu beachten sind, ist es sinnvoll, die Implantatform und eine ungefähre Implantatgröße mit der Patientin In unseren Händen hat sich eine strenge Indikation etabliert, festzulegen. Zum einen kann man die Mastopexie anhand der da bei Straffungen mit vertikalen Inzisionen die Gefahr Brust- und Implantatparameter im Vorfeld planen und ­besteht, dass trotz der Anhebung der IMF nach kranial die ­markieren; zum anderen vermeidet man so in der Operation Länge zwischen Nipple und IMF (Unterlänge) zu lang bleibt ein Ausprobieren und reduziert die Fehlermöglichkeit. Man oder gar ein größeres Dog ear entsteht. Gerade bei Patientin- sollte nur davon abweichen, wenn sich intraoperativ Ab­ nen, bei denen die MAK-Position deutlich kranialisiert wer- weichungen herausstellen. den muss und bereits ein langer Nipple-IMF-Abstand besteht, Vor der Operation muss beurteilt werden, ob Asym­ ist der entstehende kaudale Hautüberschuss kaum elegant zu metrien vorliegen und welche Hautqualität vorhanden ist. straffen. Das Gewebe fällt über das Implantat nach kaudal Asymmetrien der MAK-Position und des Volumens sind und es entsteht eine Waterfall Deformity. In den meisten Fäl- meist deutlich sicht- und beurteilbar. Schwieriger ist es mit len ist das ästhetisch nicht befriedigend. In jedem Fall muss Asymmetrien der IMF (unterschiedliche Höhen und mediaman bei dieser Technik über mögliche Revisionsoperationen les Auslaufen zum Sternum hin), die sich manchmal unter der am unteren Pol aufklären, auch die vertikale Narbe kann sich, ptotischen Brust verbergen. Soll oder kann diese Asymmetrie da sie die gesamte Spannung aufnimmt, verbreitern. nicht korrigiert werden, sollte dies der Patientin als AusgangsDie Kombination aller Inzisionen, also periareolär, verti- befund mitgeteilt werden. kal und in der IMF, die sog. T-Schnitttechnik, erlaubt die Bei stehender Patientin mit hängenden Armen werden die beste Formung der Brust. Der MAK kann adäquat positio- Haut der Brust und ihre Verschieblichkeit im Pinchtest beurniert werden, der Abstand MAK-IMF kann individuell ange- teilt. Meist sind es 1–2 cm Hautdicke. Im Stehen werden die passt werden und es verbleiben kaum Dog ears. Die Brust- Breite und die Höhe der Brust von der vorhandenen Unterform ist bereits auf dem OP-Tisch sichtbar. Nachteilig sind die brustfalte nach kranial erfasst. Die Länge vom Nipple bis zum zusätzliche Inzision in der IMF, mögliche Wundheilungs­ IMF muss ebenfalls abgemessen werden. Es ist wichtig zu störungen an der Stelle, wo die vertikale und die IMF-Narbe beurteilen, ob sich diese Haut dehnt oder starr bleibt. Bei zusammenkommen sowie eine Kranialisierung der IMF-­ ­einem anatomischen Implantat sind die Unterlängen, die Narbe auf die Brust. Dennoch bevorzugen wir diese ­kaudale Kurvatur vom Nipple-Sitz bis zur IMF, vom Herstel­T-Schnitttechnik für die meisten Patientinnen. ler erhältlich. Auf diese Strecke des gewünschten Implantats sollte man die Hautdicke addieren. >>Generell gilt, dass Inzisionen und Stielungen grundHat das gewünschte Implantat z. B. eine Kurvatur von sätzlich frei kombinierbar sind. 6 cm, kann die IMF bei einer Hautdicke von etwa 1,5 cm­ Wir bevorzugen für die Straffung bei Augmentationsmasto- ca. 7,5–8 cm kaudal vom Nipple platziert werden. Bei runden pexie die Technik nach Ribeiro. Bei dieser Technik wird der Implantaten wird die Kurvatur meist nicht angegeben. Sie

248

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

lässt sich aber mit dem Satz des Pythagoras grob ausrechnen: Hat das gewünschte Implantat eine Basis von 10 cm, also ­einen Radius (r) von 5 cm, und eine Projektion (p) von 5 cm, dann ist die Kurvatur (k) in etwa die  aus: r 2  p 2  k 2 also etwa 7,1 cm; addiert man die Hautdicke dazu, liegt ­beträgt der estimierte Abstand zwischen Nipple und IMF etwa 8,5 cm. Implantatbasis und Projektion sowie Hautdicke und ­-elastizität legen also die Straffung fest. Die neue Position des MAK ist der kraniale Punkt für die Straffungsfigur. Grundsätzlich zeichnen wir die Oberkante der neuen MAK-Position an der stehenden Patientin ein. Damit ist der Sitz auf der Brusthalbierenden festgelegt. Der Nipple sollte in der Position sein, an der die Brust die meiste Projektion hat. Meist ist diese Position etwas 18–24 cm vom Jugulum entfernt oder etwa 6–8 cm vom oberen Brustrand. Wir zeichnen nicht den endgültigen Resektionsrand, also den Umfang des neuen MAK ein. Dies wird gerne bei den vertikalen Techniken so demonstriert. Wir empfinden es als einfacher und weniger fehlerträchtig, nur die Oberkante einzuzeichnen und den endgültigen Umfang in der OP mit einem Areolenring zu bestimmen. !!Cave

Ein zu kranial positionierter MAK ist häufig im Dekolleté sichtbar und lässt sich nicht mehr ohne Narben kor­ rigieren. Die Ermittlung der neuen Position des MAK muss daher sorgfältig erfolgen.

19.2.2

Präoperative Markierungen

k kPräoperative Markierung bei einem T-Schnitt und Festlegung der neuen Oberkante des MAK

19

Die Einzeichnung erfolgt bei stehender Patientin mit hängenden Armen. Als erstes sollte die neue Position des MAK festgelegt werden. Der Durchmesser des MAK sollte sich an der Anatomie der Patientin orientieren, meist aber sollte der MAK auf einen Durchmesser von 40–50 mm reduziert werden. Sehr selten ist der MAK kleiner. Faustregel ist, dass bei einem B- oder C-Körbchen der MAK etwa um die 40 mm betragen sollte, bei größeren Brüsten bis zu 50 mm. Am einfachsten ist es, die MAK-Oberkante definitiv festzusetzen. Der MAK wird hierbei auf der Brusthalbierenden zentriert. Der Abstand zwischen Jugulum und Oberkante neuer MAK sollte in dem Abstand von 18–24 cm oder etwa 6–8 cm vom oberen Brustrand liegen. Am einfachsten ist es, mit dem Finger in der Brusthalbierenden von unten in die IMF zu greifen und nach oben zu drücken. Meist erhält man dann die ideale Position des neuen MAK. Die neue MAK Oberkante auf der Brusthalbierenden und die Brusthalbierende in der IMF müssen markiert werden. Ebenso muss die IMF markiert werden. Durch sanften, rotierenden Zug der Brust durch den Operateur nach medial kann

..Abb. 19.1  Präoperative Markierung bei einem T-Schnitt. Die Einzeichnung erfolgt bei stehender Patientin mit hängenden Armen. Als erstes sollte die neue Position des MAK festgelegt werden. Am einfachsten ist es, die MAK-Oberkante definitiv festzusetzen. Der MAK wird hierbei auf der Brusthalbierenden zentriert. Ebenso muss die IMF markiert werden. Durch sanften rotierenden Zug der Brust durch den Operateur nach medial kann eine Verbindungslinie von der neuen MAK-Position zur markierten Mitte in der IMF gezogen werden. Die mediale Linie wird durch Rotation und Zug der Brust nach lateral markiert. Es entsteht nun ein umgedrehtes V. Je spitzer dieses V, desto ­weniger wird gestrafft, desto größer kann das Implantat sein. Je weiter das V, desto kleiner das Implantat und größer die Straffung. Nachdem die Schenkellänge ermittelt ist, werden der distale mediale und der distale laterale Schenkelpunkt mit dem jeweiligen Ende der IMF-Inzision verbunden. Medial sollte die Inzision niemals bis zum Sternum durchlaufen, sondern vorher am natürlichen medialen IMF-Beginn enden. Ist eine zusätzliche Fettabsaugung lateral geplant, kann diese nun ebenfalls markiert werden.

eine Verbindungslinie von der neuen MAK-Position zur markierten Mitte in der IMF gezogen werden. Die mediale Linie wird durch Rotation und Zug der Brust nach lateral markiert. Es entsteht nun ein umgedrehtes V. Je spitzer dieses V, desto weniger wird gestrafft, desto größer kann das Implantat sein. Je weiter das V, desto kleiner das Implantat und größer die Straffung. Durch die Länge der Schenkel kann die Unterlänge der Brust geplant werden. 40–50 mm benötigt der MAK, die Unterlänge (Strecke von der kaudalen Areola bis zur IMF) sollte vom einzusetzenden Implantat abhängen. Meist sind ­es zwischen 50 und 80 mm liegen. Damit resultiert meist ­eine Gesamt-Schenkellänge von 90–130 mm. Ein kleines Körbchen wird mit einem MAK-Durchmesser von 40 mm und einer ­Unterlänge von 50 mm, gesamt 90 mm, ein gutes Straffungsergebnis haben; ein größeres Körbchen benötigt ggf. 50 mm MAK-Durchmesser und eine Unterlänge von 80 mm. Nachdem die Schenkellänge ermittelt ist, werden der distale mediale und der distale laterale Schenkelpunkt mit dem jeweiligen Ende der IMF-Inzision verbunden. Bei geringen Straffungen muss nicht die ganze IMF inzidiert werden, bei ausgedehnten Reduktionen und Straffungen empfiehlt es sich, bis zum lateralen Brustausläufer zu markieren. Medial sollte die Inzision niemals bis zum Sternum durchlaufen, son-

249 19.2 · Operation

..Abb. 19.2  Der kaudal gestielter Ribeiro-Lappen wird ebenfalls markiert. Dieser Anteil wird deepithelialisiert und kaudal gestielt gelassen. Er umfasst er den Teil der Brust, der sonst im T-Schnitt kaudal der vertikalen Schenkel entfernt wird.

dern vorher am natürlichen medialen IMF-Beginn enden. Ist eine zusätzliche Fettabsaugung lateral geplant, kann diese nun ebenfalls markiert werden. Der kaudal gestielter Ribeiro-Lappen wird ebenfalls ­markiert (. Abb. 19.1 und . Abb. 19.2). In der Regel umfasst er den Teil der Brust, der sonst im T-Schnitt kaudal der vertikalen Schenkel entfernt wird. 19.2.3

Operationsaufklärung

Die Aufklärung sollte anhand der handelsüblichen Bögen (z. B. diomed oder procompliance) dokumentiert werden und in verständlicher Sprache erfolgen. Eine Augmentationsmastopexie birgt die Risiken beider Techniken. Daher sollten die wesentlichen Risiken, die sich aus der Straffung und der Implantateinlage ergeben, darstellt werden. Sie sollte die akuten chirurgischen Risiken, aber auch spätere medizinische Probleme ausführen. So kann eine akute Infektion oder ein spät auftretendes ALCL erneute Eingriffe nach sich ziehen. Beides sind sehr seltene Komplikationen, sollten aber erwähnt werden. Auch ästhetische Probleme, wie bestehende oder zu erwartende Asymmetrien, Sicht- und Tastbarkeit, Rippling, Dislokationen oder Rotationen der Implantate müssen erwähnt werden. Auch gängige englische Begriffe, wie Rippling, sollten dennoch auch auf Deutsch erläutert werden. Es hilft auch, schriftlich festzulegen, welche Implantatform und ungefähre -größe, welche Inzision und Lage vereinbart wurde. Ein Taubheitsgefühl der Brustwarze und der Brusthaut sollte ebenso erwähnt werden wie die Tatsache, dass die Stillfähigkeit möglicherweise eingeschränkt sein kann oder Formveränderungen sekundär durch Schwangerschaften entstehen können. Durch die Straffung ist das Risiko der N ­ ekrose der Brustwarze möglicherweise erhöht; das sollte ebenfalls erwähnt werden.

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Auch geplante Zweiteingriffe sollten immer mitverschriftlicht werden. Zeichnungen können die Aufklärung verständlicher machen und werden bei legalen Auseinandersetzungen häufig als Beweis für eine ausführliche Aufklärung gewertet. Es ist zudem wichtig, zu dokumentieren, dass möglicher­weise empfohlene Eingriffe nicht gewünscht sind. Die Kapselbildung und spätere Kapselfibrose ist ein implantatbedingtes Risiko und sollte auf jeden Fall verdeutlicht werden. Auch die Tatsache, dass höchstwahrscheinlich ein erneuter Eingriff mit Implantataustausch im Laufe der Jahre notwendig werden wird. Die Gerichte verlangen inzwischen bei ästhetischen Eingriffen eine längere Bedenkzeit, damit die Patientinnen über den Eingriff nachdenken können und sich nicht verpflichtet fühlen. Eine Aufklärung sollte daher nicht erst am Vortag der Operation stattfinden, sondern weit im Voraus. Eine zweite Konsultation und Aufklärung ist zwar nicht zwingend, wenn keine Fragen mehr geklärt werden müssen, kann aber ergänzend erfolgen. Jede Aufklärung und das Gespräch über die Risiken der Operationen sollte schriftlich dokumentiert werden. Auch Telefonate (als Telefonnotiz) oder E-Mails sollten zur Patientenakte genommen werden. 19.2.4

Lagerung und besondere Maßnahmen

Bevor die Patientin in den OP eingeschleust wird, sollte das Team kontrollieren, ob die geplanten Implantate vorhanden sind. Es empfiehlt sich die Einrichtung eines Implantatlagers mit den gängigen Implantatgrößen und Sizern. Die meisten Firmen richten bei entsprechender Abnahme ein Konsigna­ tionslager ein. Standard ist die Allgemeinanästhesie, aber einige Chirurgen bieten diese OP auch in örtlicher Betäubung und Sedation an. Die Patientin liegt auf dem Rücken. Die Arme sind­ ca. 45–30° in der Schulter adduziert. Die Ellenbogen werden auf kleinen Armpads gelagert und die Hände unter den ­Flanken gelagert. Bei einem 2-Team-Approach werden 2 HFGeräte mit 2 Neutralelektroden benötigt. Die Patientin muss in der OP aufzusetzen sein. Bei Implantateinlagen sind sterile Kautelen noch genauer als ohnehin zu beachten. Der Handschuhwechsel direkt vor dem Einbringen des Implantats, das Annehmen und Handeln des Implantats nach Eröffnung der sterilen Verpackung nur durch eine OP-Pflegekraft und das Einlegen des Implantats in Antibiotikalösung oder PovidonJod-Lösung (unbedingt Herstellerangaben beachten) gelten als Maßnahmen, um die Keimzahl und damit eine poten­zielle Biofilmbildung zu reduzieren. 19.2.5

OP-Technik

Bei genauer Absprache mit der Patientin und guter Planung kann man die Operation mit der Deepithelialisierung und Straffung beginnen. Bevor man dann die Nähte für die Straffung setzt, bringt man das Probeimplantat ein, fixiert den Hautmantel temporär und setzt die Patientin zur Kontrolle

250

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

und zum Feintrimming auf. Sind Implantatauswahl und Straffungsfigur adäquat, kann das endgültige Implantat eingesetzt und die Haut verschlossen werden. Der Vorteil ist, dass die präoperative Planung anhand von fixen Positionen erfolgt: Das Implantat steht fest, die Einzeichnung erfolgt unter optimalen Bedingungen an der stehenden Patientin. Die Fehlerwahrscheinlichkeit ist bei normalem Vorgehen also gering. Nur bei intraoperativen Problemen muss vom Plan abgewichen werden. Zudem ist dieses Vorgehen schneller. Der Nachteil ist, dass zu viel resezierte Haut zu vermehrter Spannung beim Verschluss führt oder man ggf. auf ein kleineres Implantat zurückgreifen muss. Alternativ kann man umgekehrt vorgehen. Zunächst erfolgt die Implantateinlage. Hierdurch ist das Volumen der Brust definiert. Nun wird die Patientin intraoperativ aufgesetzt und es erfolgt das sog. Tailor-Tacking. Die überschüssige Haut in der Vertikalen und Horizontalen wird invaginiert und temporär mit dem Klammernahtgerät fixiert. Die „getackertern“ Linien werden markiert, die Klammern entfernt und die vertikalen und horizontalen Linien genau eingezeichnet. Nachteilig ist, dass so Asymmetrien entstehen können und die optimale Verwendung des kaudalen Ribeiro-Lappens eingeschränkt sein kann. Vorteilhaft ist diese Technik bei unklaren Ausgangssituationen, sekundären Operationen oder Asymmetrien, die durch verschiedene Implantate und nicht durch Resektionen ausgeglichen werden sollen.

Submuskuläre Implantation mit Beginn ­ mit der Straffung

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Besteht eine Asymmetrie, sollte man auf der größeren Seite beginnen. Zunächst wird der MAK zirkulär mit einem Areolenring markiert und umschnitten. Ist eine endgültige Größe von etwa 40 mm geplant, sollte z. B. mit einem größeren Ring (z. B. 42 oder 45 mm) markiert werden. Das Einsetzen erfolgt dann mit einem kleineren Ring (z. B. 38 oder 40 mm). So kann der MAK ohne Spannung eingenäht werden. Sodann wird die Haut des Stiels deepithelialisiert. Dann erfolgt die Deepithelialisierung des kaudalen Bereichs, der als RibeiroLappen dienen soll (. Abb. 19.3). Die Inzision der Dermis erfolgt dann lateral und an der Oberkante des Ribeiro-­ Lappens. Das Drüsengewebe wird oberhalb der Pektoralis­ faszie kaudal bis zur IMF mobilisiert. Lateral wird soweit wie nötig mobilisiert. Soll Gewebe reseziert werden, ist das am besten im äußeren Brustquadranten oder kaudal möglich. Medial muss meist wenig mobilisiert werden. Der MAK lässt sich nun meist an seine neue Position schieben/rotieren. Ist das nicht spannungsfrei möglich, kann die mediale, deepithelialisierte Haut von kaudal nach kranial inzidiert werden, bis der MAK seinen neuen Sitz spannungsfrei erreicht. Es erfolgt nun die Präparation unterhalb des M. pectoralis major, um die Tasche für das Implantat zu schaffen, in dem die horizontalen Ursprünge von den Rippen abgelöst werden (. Abb. 19.4). Ein Lichthaken wie bei einer Augmentation mit IMF-Inzision ist bei dem Zugang meist nicht notwendig. Eine proaktive Blutstillung erleichtert die Präparation. Die sternalen Ursprünge des Pektoralismuskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden, maximal

..Abb. 19.3  Zunächst wird der MAK zirkulär mit einem Areolenring markiert und umschnitten. Sodann wird die Haut des Stiels deepithelialisiert. Dann erfolgt die Deepithelialisierung des kaudalen (schraffiert) Bereichs, der als Ribeiro Lappen dienen soll. Die Inzision der Dermis ­erfolgt dann lateral und an der Oberkante des Ribeiro-Lappens. Das Drüsengewebe wird oberhalb der Pektoralisfaszie kaudal bis zur IMF mobilisiert. Lateral wird soweit wie nötig mobilisiert.

aber bis zum 4. ICR. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Eine weitere Ablösung des Muskelgewebes medial kann das Implantat medial exponieren oder zu einer medialen Dislokation führen. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis major abzuheben. Alle anderen Muskeln verbleiben am Thorax. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minor-Rands. Bei der submuskulären Präparation nach kranial kann eine Relaxierung durch die Anästhesie die Präparation etwas erleichtern. Bei monopolarer Dissektion kann man durch ein Zucken des kräftigen Muskels schnell in den Muskel geraten und damit Blutungen provozieren. Bei anatomischen Implantaten sollte die Tasche genau passend sein, damit es nicht zu Rotationen kommt. Runde Implantate erlauben etwas mehr Spielraum. Kleinere „Nachdissektionen“ können vorsichtig mit dem Finger stumpf bei liegendem Sizer erfolgen. Größere Erweiterungen sollten wieder unter Sicht und adäquater Blutstillung erfolgen. Das Implantat sollte immer hinter der Brustwarze zentriert sein. Das Probeimplantat kann dann eingebracht werden. Die Haut wird temporär mit dem Klammernahtgerät fixiert und die Patientin aufgesetzt. Ist die Straffung und das Implantat vom Volumen so ausreichend, kann die Operation weiter fortgeführt werden. Muss die Straffung noch modifiziert werden, kann dies über das Tailor-Tacking erfolgen. Mit zwei Pinzetten wird das überschießende Gewebe invaginiert und ein Assistent fixiert die Haut mit einem Klammernahtgerät. Die vertikalen und

251 19.2 · Operation

..Abb. 19.4  Bei einer subpektoralen Implantattasche erfolgt nun die Präparation unterhalb des M. pectoralis major, um die Tasche für das Implantat zu schaffen, indem die horizontalen Ursprünge von den ­Rippen abgelöst werden. Die sternalen Ursprünge des Pektoralis­ muskels sollten nur kaudal bis etwa auf Höhe der medialen IMF abgelöst werden. Lediglich festere, als weiße Bänder sichtbare sehnige Strukturen des Pektoralis sollten durchtrennt werden, wenn vorhanden. Es ist wichtig, nur den M. pectoralis major abzuheben. Lateral reicht zunächst die Präparation bis zur Höhe des lateralen M.-pectoralis-minor-Rands. Wenn eine epipektorale Lage geplant ist, schafft man die Tasche epipektoral. Der Ribeiro-Lappen wird dann von unten gegen die Drüse genäht, ohne das Implantat zu komprimieren.

..Abb. 19.5  Das endgültige Implantat wird submuskulär eingebracht. Der kaudale Dermislappen wird nun mit resorbierbaren Nähten locker am Pektoralismuskel oder an kranialen Drüsenanteilen fixiert. So entsteht ein abgeschlossenes Implantatlager.

damit die Naht besser platziert werden kann. Dort kann nun die Naht der Schenkel miteinander (z. B. 2-0 Vicryl oder ­Monocryl) erfolgen (. Abb. 19.6). Mit dieser Naht verschließt sich das T. Die Haut kann nun spannungsfrei dermal verschlossen werden. Auch in der Vertikalen erfolgen 1–2 Nähte zwischen den medialen und lateralen Brustanteilen. Nach temporärem Hautverschluss durch Klammern wird horizontale Linien werden markiert, die Klammern entfernt am kranialen Ende der vertikalen Narbe mit einem Areolenund dann gerade nachgezeichnet und schließlich die Haut ring die neue MAK-Position festgelegt. Hat man beim Eindeepithelialisiert. zeichnen die Oberkante festgelegt, so kann man nun die Muss das Implantat verändert werden, kann jetzt ein Oberkante des Rings an diese Stelle setzen und über der ver­neues Probeimplantat eingelegt werden. Nach abschließender tikalen Narbe zentrieren (. Abb. 19.7). Hat man die MamilEntscheidung kann die Patientin wieder in die Rückenlage lenposition bestimmt, sollte man die Patientin aufsetzen und gebracht werden. Ist die IMF dynamisch und nicht fest, sollte die MAK-Position auf beiden Seiten festlegen. Medial und sie zentral in der Brusthalbierenden mit 3–4 resorbierbaren lateral wird der Sitz deepithelialisiert; bei zu viel Spannung Nähten (z. B. 2-0 Vicryl oder Monocryl) von innen an der kann lateral das Gewebe reseziert werden. Der MAK kann Thoraxwand fixiert werden. Dies verhindert ein mögliches nun hier spannungsfrei eingenäht werden. Wenige dermale Absinken des Implantats nach kaudal, das sog. Bottoming Nähte reichen für die Orientierung, die Hautnaht erfolgt out. Die Tasche sollte nun mit verdünnter Povidon-Jod-­ ­ intrakutan fortlaufend mit einem feinen Material (z. B. Lösung gespült werden, wenn keine Kontraindikationen vor- ­Monocryl 4-0). Die restliche Brust kann nun in gleicher Techliegen. Ist eine Drainage geplant, sollte diese jetzt eingelegt nik vernäht werden. Ein Redon für die Straffung ist optional werden. Ausleitung entweder in Verlängerung der IMF lateral (. Abb. 19.8). oder in der Axilla. Nach Handschuhwechsel wird das end­ Epipektorale Implantation mit Beginn mit ­ gültige Implantat submuskulär eingebracht. Der kaudale Dermislappen wird nun mit resorbierbaren der Straffung Nähten locker am Pektoralismuskel oder an kranialen Drüsen­ Die gleiche Technik kann auch bei epipektoraler Lage des anteilen fixiert (Vicryl oder Monocryl 2-0/3-0). So entsteht ­Implantats erfolgen. Eine Überpräparation medial über das ein abgeschlossenes Implantatlager (. Abb. 19.5). Über das Sternum muss auf jeden Fall vermeiden werden, um keine Implantat wird nun die Brustdrüse verschlossen. Im T kann Symmastie oder mediale Implantatdislokation zu produzienun die Dermis des kaudalen Lappens etwas inzidiert werden, ren. Medial müssen die kaudalen IMA-Perforatoren, die in

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252

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

..Abb. 19.6  Über das Implantat wird nun die Brustdrüse verschlossen. Im T kann nun die Dermis des kaudalen Lappens etwas inzidiert werden, damit die Naht besser platziert werden kann. Dort kann nun die Naht der Schenkel miteinander erfolgen. Mit dieser Naht verschließt sich das T. Die Haut kann nun spannungsfrei dermal verschlossen werden. Auch in der Vertikalen erfolgen 1–2 Nähte zwischen den medialen und lateralen Brustanteilen.

..Abb. 19.7  Nach temporärem Hautverschluss wird am kranialen Ende der vertikalen Narbe mit einem Areolenring die neue MAK-Posi­ tion festgelegt. Hat man beim Einzeichnen die Oberkante festgelegt, so kann man nun die Oberkante des Rings an diese Stelle setzen und über der vertikalen Narbe zentrieren. Medial und lateral wird der Sitz deepithelialisiert; bei zu viel Spannung kann lateral kann das Gewebe reseziert werden.

eine Dislokation nach lateral zu vermeiden. Hier laufen zwischen dem lateralen Pektoralisrand und dem Serratus potenziell störende Gefäße und Nerven. Nach Einlage des endgültigen Implantats wird der kaudale Dermislappen nicht gegen den Pektoralismuskel, sondern gegen die über dem Implantat liegende Drüse genäht.

Epi- oder subpektorale Implantation mit ­Beginn mit der Implantateinlage

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..Abb. 19.8  Der MAK kann nun hier spannungsfrei eingenäht werden. Wenige dermale Nähte reichen für die Orientierung, die Hautnaht erfolgt intrakutan fortlaufend.

die Drüse ziehen, meist koaguliert und durchtrennt werden, damit das Implantat Platz hat. Kranial reicht die Präparation bis an den geplanten Rand. Lateral sollte immer vorsichtig präpariert werden, um die Tasche nicht zu groß machen und

Bei diesem Vorgehen wird zunächst das Implantat eingelegt, dann darüber gestrafft. Ist ein kaudal gestielter Ribeiro-­ Lappen geplant, sollte die Inzision direkt in der vertikalen Brusthalbierenden erfolgen oder an der Oberkante des Dermislappens. Letzteres setzt aber voraus, dass die vertikalen Schenkel bereits im Vorfeld festgelegt sind. Ist kein kaudaler Dermislappen geplant, kann die Inzision auch in der IMF erfolgen. Das gewünschte Implantat wird analog einer normalen Augmentation in die gewünschte Tasche eingebracht. Danach wird die Patientin aufgesetzt und durch ein TailorTacking die Straffungsfigur bestimmt. Mit 2 Pinzetten wird der überschießende Hautmantel in der vertikalen Brust­ halbierenden invaginiert und ein Assistent fixiert die Haut temporär mit dem Klammernahtgerät. Die vertikalen und horizontale Linien werden markiert, die Klammern entfernt und dann gerade nachgezeichnet und schließlich die Haut deepithelialisiert. Es erfolgt dann die Straffung entlang der Markierung.

253 19.3 · Komplikationen

19.2.6

Nachbehandlung

Da die Patientinnen sofort aufstehen können und mobil sind, kann auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden. Bei stationärer Behandlung oder entsprechender Anamnese kann eine Antikoagulation erfolgen. Eingelegte Drainagen können nach Drainagemenge entfernt werden. Bei runden Implantaten kann die Entfernung auch am ersten postoperativen Tag erfolgen. Bei anatomischen Implantaten ist die Gefahr der Rotation bei seröser Wundhöhle erhöht. Bei den aggressiver texturierten Implantaten (z. B. Biocell, Allergan) erfolgt die Integration der Implantathülle wahrscheinlich so, dass die Drainagen meist eher gezogen werden können. Direkt postoperativ kann ein vorher ausgemessener BH angepasst ­werden. Ein ventraler Verschluss erleichtert die Anlage. Bei subpektoraler Implantatlage wird zusätzlich ein kranialer Gurt angepasst, der eine Implantatdislokation nach kranial vermeiden soll. Sportliche Aktivitäten, berufliche und alltägliche Anstrengungen über das normale Maß hinaus sowie Saunaund Solariumbesuche sollten für mindestens 6 Wochen vermieden werden, bei der subpektoralen Lage sollte eine Sportkarenz für den Oberkörper für weitere 6 Wochen erfolgen. Das endgültige Ergebnis, an dem sich meist nichts mehr verändert, sieht man nach etwa 6 Monaten. Beim BH sollte darauf geachtet werden, dass der untere Gummizug nicht in die Wunden einschneidet. Meist reicht der BH oder ein festerer Sport-BH für 6 Wochen aus. 19.3

Komplikationen

Die Komplikationen können medizinisch-chirurgisch und meist frühzeitig auftretend oder ästhetisch sein. Die Komplikationen der Augmentationsmastopexie sind die der beiden Operationsteile (7 Kap. 17 und 7 Kap. 18). Die chirurgische Komplikationsrate ist bei fachgerechtem Vorgehen gering. Häufig aber sind die folgenden ästhetischen Komplikationen wie z. B. Asymmetrien. Diese können ­vorher vorhanden gewesen sein und durch die Operation verstärkt werden. Daher ist es wichtig, präoperative Asymmetrien zu benennen und ihre Therapie zu klären. Asymmetrien können aber auch durch nicht präzise eingebrachte und sekundär ­dislozierte oder rotierte Implantate entstehen. Auch eine nicht symmetrische Straffung kann eine sichtbare Asym­ metrie auslösen. In solchen Fällen kann eine Revision notwendig werden. Eine Nekrose des MAK ist entweder auf eine Minder­ perfusion oder auf eine venöse Stauung zurückzuführen. Bei einer venösen Stauung sollte man den MAK und seinen Stiel nochmal eröffnen und ggf. entlasten. In vielen Fällen reicht schon eine erneute spannungsfreie Naht. Lässt sich hierdurch keine Verbesserung erzielen oder handelt es sich um eine ­arterielle Minderperfusion, sollte man bereits in der OP oder kurz danach eine freie MAK-Transplantation durchführen. Ein zwar asensibler und etwas depigmentierter, aber erhaltener MAK ist für die Patientin besser als eine sich langsam

abzeichnende und zunächst langsam heilende Nekrose des MAK. Ist es zu einer MAK-Nekrose gekommen, sollte man überprüfen, ob ein Kontakt zum Implantatlager besteht. ­Haben beide Seiten keine Verbindung, kann man die Wundheilungsstörung genau so behandeln wie jede andere. Haben Nekrose und Implantat Kontakt, muss eine operative Revi­ sion erfolgen, bei der das Implantatlager saniert wird. Eine akute oder chronische Infektion ist hier nicht tolerabel. Nach Abschluss der Gesamtheilung kann die MAK-Rekonstruk­ tion erfolgen. Sollte eine Volumenangleichung bei infektionsbedingtem Volumenverlust erfolgen, so sollte diese als erstes durchgeführt werden. Die MAK-Rekonstruktion sollte immer der letzte Schritt sein. Wundheilungsstörungen oder akute Infektionen. Wundheilungsstörungen treten eher im kaudalen Bereich auf, meist in der T-Naht oder am kaudalen Ende der vertikalen Narbe. Handelt es sich um Reaktionen auf Fäden oder mechanische Irritationen, heilen sie meist nach Entfernung des Agens unter konservativer Behandlung aus. Sind Durchblutungsprobleme die Ursache, kann eine Revision sinnvoll sein. Akute Infektionen manifestieren sich meist nach 2–3 Tagen mit den klassischen Indikatoren. Die Inzision ist gerötet, die Brust schwillt an; laborchemisch sind ein erhöhtes CRP und Leukozyten nachweisbar. Hier ist neben der Abstrich-gerechten antibiotischen Behandlung eine rasche Revision notwendig, insbesondere wegen des Implantats. Bei der Dog ears („Hautbürzelchen“) entsteht ein Hautüberschuss am Nabenende, meist lateral oder medial an der IMF. Diese können nach 3–6 Monaten korrigiert werden. Eine frühere Revision sollte nicht erfolgen, da Dog ears sich häufig von selbst geben. Eine Sonderform sind die „Puckers“, die am kaudalen Ende der vertikalen Narbe bei rein vertikaler Technik entstehen können. Auch hier sollte eine Korrektur erst nach 3–6 Monaten erfolgen. Diese Korrektur kann in ­einer reinen Resektion, aber auch in einer Umwandlung der vertikalen Narbe in ein kurzes T-bestehen. Unschöne, verbreiterte Narben, Areolenentrundung. Bei spannungslosem Verschluss sind sie selten. Sie können bei unsachgemäßer Planung (zu viel Spannung), kleineren Wundheilungsstörungen oder bei Reaktion auf das Nahtmaterial auftreten. Eine reine Narbenkorrektur kann erfolgen, wenn es sich nur um eine schlechte Heilung gehandelt hat. Ist z. B. nach einer rein periareolären Straffung die Narbe breiter geworden und hat den MAK vergrößert, wird eine reine Narbenkorrektur keinen Erfolg bringen. Hier muss auf eine andere Technik umgestiegen werden, da zu viel Spannung auf dem Gewebe ist. Die Areolenentrundung tritt meist auf, wenn die Areole nicht rund eingepasst wurde oder später Zug auf die Areole wirkt. Meist ist eine Korrektur in örtlicher Betäubung möglich, indem der neue Sitz und die Areole rund ausgeschnitten werden und spannungsfrei vernäht werden. Das Bottoming out ist ein Durchrutschen des Implantats unter die IMF. Bei normal verschieblichen IMF geht damit die gesamte Brust nach kaudal. Beobachtet wird dieses Phänomen häufig bei mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten. Die Kohäsivgel gefüllten Implantate haben das Problem seltener. Zur Prävention ist beim Einbringen ein Fixieren der IMF

19

254

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

sinnvoll, wenn diese sehr mobil ist. Eine Korrekturoperation beinhaltet die Fixierung der IMF, aber meist auch einen Implantatwechsel. Eine Waterfall Deformity ist das Absacken der Brust über das Implantat. Die gewünschte Einheit aus Brust und Implantat ist aufgehoben. Diese Ptosis kann dadurch bedingt sein, dass die Brust nicht ausreichend gestrafft wurde. Es kann aber auch sein, dass die Brust an ihrer anatomischen Position bleibt und das Implantat entweder zu hoch eingebracht wurde oder im Lauf der Zeit nach kranial disloziert und verkapselt ist. Die Prävention einer solchen Komplikation besteht aus der richtigen Implantatplatzierung, der richtigen Implantatauswahl und einer adäquaten Mastopexie. Eine Korrektur ist bei einem Nipple-IMF-Abstand unter 8–9 cm meist mit ­einem Implantatwechsel möglich. So kann ein größeres Implantat oder statt eines runden ein anatomisches Implantat verwendet werden. Häufig sind das die Fälle, bei denen das Implantat zu klein gewählt wurde oder kranialisiert ist. Bei einem Nipple-IMF-Abstand über 9 cm ist eine Korrektur ohne erneute Mastopexie nur schwer mit einem Implantatwechsel zu erreichen, ohne dass die ästhetische Natürlichkeit verloren geht. 19.3.1

19

Sonderfälle

Eine wesentliche Indikation einer sekundären Operation ist die Kapselfibrose. Eine Indikation zum erneuten Eingriff besteht bei ästhetisch unzureichendem Ergebnis oder bei Schmerzen. Neben der klinischen Diagnosestellung sollte weitere Diagnostik nach Notwendigkeit erfolgen. Meist reicht eine Ultraschalluntersuchung. Ein MRT sollte nur bei speziellen onkologischen Fragestellungen oder dem Verdacht auf eine Implantatleckage erfolgen. Entferntes Kapselgewebe ­sollte histologisch untersucht werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Erstimplantation bei korrekt ausgeführter ­Operation meist diejenige mit der längsten Standzeit für das Implantat ist. Nach Revisionen ist das Intervall bis zur erneuten Kapselfibrose meist kürzer. Bei reinen Implantatwechseln ist auch hier die IMF-Inzision favorisiert. Sind erneute Straffungen geplant, kommen die anderen Inzisionen dazu. Häufig wird ein größeres Implantat notwendig, da durch die Implantat- und Kapselentfernung ein Substanzverlust entsteht und die Haut auch meist etwas gedehnter ist. Es gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei Erstimplantationen. Häufig fördern die Drainagen länger als bei Erstimplantationen. Der Umgang mit der Implantatkapsel ist im 7 Kap. 18 ­beschrieben. 19.3.3

Ergebnisse nach Augmentations­

Asymmetrien müssen immer im Vorfeld mit den Patienten mastopexie thematisiert werden. Bei geringen Volumen-Asymmetrien sollte versucht werden, die gleichen Implantate zu ver­wenden, . Abb. 19.9 bis . Abb. 19.13 da ein Ausgleich geringer Unterschiede nicht immer gelingt. Erst bei deutlich sichtbaren Unterschieden sollten verschie­ dene Implantate verwendet werden. Es empfiehlt sich, auf der kleineren Seite anzufangen und zunächst das größere ­Implantat zu platzieren. Eine andere Möglichkeit ist es,­ gleiche ­Implantate zu verwenden und im Rahmen der Mastopexie die größere Seite etwas zu reduzieren. Geringe Asymmetrien der Form und Lage können nach Absprache toleriert werden. So kann man Unterschiede der IMF-Position von bis zu 1 cm tolerieren, wenn man das vorher erörtert. Abweichungen darüber hinaus sollten in die Operationsplanung miteinbezogen werden. Eine Anhebung oder Absenkung der IMF kann bei der Inzisionsplanung ­berücksichtigt werden. 19.3.2

Sekundäre Eingriffe und ­Implantatwechsel

Die zunehmende Zahl an Implantateinlagen führt auch zu einer höheren Anzahl von Patientinnen, bei denen das Implantat aus ästhetischen oder medizinischen Gründen aus­ getauscht werden muss. Sekundäre Eingriffe können aus ­einem reinen Implantatwechsel bestehen, aber auch zusätzlich Mastopexien, Reduktionen oder auch Implantatentfernungen ohne Neueinlage beinhalten. In einigen Fällen ist auch ein Wechsel auf autologes Gewebe sinnvoll.

255 19.3 · Komplikationen

a

b

c

d

..Abb. 19.9  a, b Patientin mit Wunsch nach mehr Volumen. Bei der Unterlänge von mehr als 12 cm (Nipple-Abstand), der Asymmetrie (links >rechts) und der Asymmetrie der Nipple-Höhe ist eine reine Augmentation nur mit übergroßen Implantaten machbar. Daher er-

folgte gemeinsam mit der Patientin die Entscheidung zur Straffung/ Angleichung und Augmentation. c und d T-Schnitt-Straffung, submuskuläre Implantateinlage (175 cc rund moderates Profil) und kaudaler Lappen nach Ribeiro. Ergebnis nach 6 Monaten.

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Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

a

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..Abb. 19.10  a, b Asymmetrische, ptotische Brust bds. Patientin wünscht sich mehr Volumen. c und d  T-Schnitt-Straffung, submusku­läre Implantateinlage (250 cc rund mittleres Profil) und kaudaler Lappen nach Ribeiro. Ergebnis nach 6 Monaten. Die Narben sind noch gerötet.

Sichtbar ist, dass bei dieser Technik die IMF-Narbe etwas auf die Brust rutschen kann, ohne allerdings das ästhetische Ergebnis zu beeinträchtigen.

257 19.3 · Komplikationen

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..Abb. 19.11  a, b Asymmetrische, ptotische Brust mit großer Volumendifferenz. c und d Bds. T-Schnitt-Straffung, submuskuläre Implantateinlage bds., wobei rechts zusätzlich etwas reduziert wurde. Implan-

tate rechts 240 cc und links 255 cc rund mittleres Profil. Ergebnis ­ 3 Wochen postoperativ.

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258

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

a

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..Abb. 19.12  a, b Asymmetrie und Ptosis nach Implantateinlage vor mehr als 10 Jahren. c und d Kapsel- und Implantatenfernung, Neuein-

19

lage eines runden mittelprofiligen 200 cc Implantats und T-Schnittstraffung mit kaudalem Lappen nach Ribeiro.

259 19.3 · Komplikationen

a

b

c

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e

f

..Abb. 19.13  a–c Asymmetrie und Ptosis, Kapselfibrose und Implantatdislokation nach kranial sowie Waterfall Deformity nach extern erfolgter Augmentationsmastopexie 2 Jahre zuvor. Zudem insuffiziente Areolenresektion links. d–f Korrektur aller Symptome mit Implantat

und Kapselentfernung. Wechsel des Implantatlagers auf epipektoral, anatomisch hochprofiligen 255 cc. Straffung in T-Schnitt-Technik. Nipple-IMF-Abstand wurde auf 9 cm, Nipple-Jugulum-Abstand auf 21 cm gesetzt.

19

260

Kapitel 19 · Augmentationsmastopexie

Literatur Doshier LJ, Eagan SL, Shock LA, Henry SL, Colbert SH, Puckett CL. The Subtleties of Success in Simultaneous Augmentation-Mastopexy. Plast Reconstr Surg. 2016;138:585-92 Spear SL, Dayan JH, Clemens MW. Augmentation mastopexy. Clin Plast Surg. 2009;36:105-15 Spring MA, Hartmann EC, Stevens WG. Strategies and Challenges in Simultaneous Augmentation Mastopexy. Clin Plast Surg. 2015;42:505-18

19

261

Fehlbildungen Inhaltsverzeichnis Kapitel 20

Aplasie der Brust  – 263

Hisham Fansa, Christoph Heitmann Kapitel 21

Tubuläre Brust  – 269

Hisham Fansa, Christoph Heitmann

IV

263

Aplasie der Brust Hisham Fansa, Christoph Heitmann

20.1

Therapie  – 264

20.2

Zeitpunkt  – 264

20.3

Techniken  – 264

20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4

Expander  – 264 Rekonstruktion  – 265 Lipofilling  – 265 MAK  – 265



Literatur  – 268

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_20

20

264

Kapitel 20 · Aplasie der Brust

Die Aplasie der Brust kann anlagebedingt sein oder nach e­ inem chirurgischen Eingriff auftreten. Eine bekannte anla­ gebedingte Aplasie ist das Polandsyndrom: Meist fehlen die Brust und die Pektoralismuskulatur (. Abb. 20.1). In seltenen Fällen können Veränderungen des Arms und der Hand (Sym­ brachyphalangie) dazukommen. Das Polandsyndrom ist

­ äufiger rechtsseitig lokalisiert und häufiger bei Männern als h bei Frauen. Genaue Daten fehlen. Beim Polandsyndrom ist meist nicht nur die fehlende Brust, sondern häufig auch die fehlende Kontur der Pektoralismuskeln, also die vordere Be­ grenzung der Achselhöhle für die Patientinnen störend. Das Ausmaß kann variieren. Iatrogene Aplasien können auftreten, wenn die Brust­ drüse präpubertär geschädigt wird. Bei herz- und thorax­ chirurgischen Eingriffen bei Kindern kann die Drüsenanlage geschädigt werden, wenn die Inzision auf Brusthöhe erfolgt. Meist fällt das allerdings erst auf, wenn das Brustwachstum einsetzt und auf der betroffenen Seite ausbleibt. Auch Verbrennungen im Kindesalter können die Haut und die Drüsenanlage so schädigen, dass das Wachstum aus­ bleibt. Hierbei kann die Drüse selbst geschädigt worden sein, oder die aus der Verbrennung oder ihrer Behandlung resul­ tierende Narbenkontraktur behindert die Entfaltung und das Wachstum der Drüse. 20.1

a

Die Rekonstruktion bedient sich aller bisher dargestellter Techniken und muss individuell mit der Patientin und ggf. ihren Eltern erörtert werden. Ist die Brust gar nicht ausgebildet, muss nicht nur das Brustvolumen, sondern auch die Brusthaut rekonstruiert werden. Natürlich kann die Haut auch durch Lappenplastiken rekonstruiert werden. Gerade bei Verbrennungsnarben kann das die Methode der Wahl sein. Die entstehenden Narben und das ungleiche Hautkolorit können die Rekonstruktion in ­ihrer Akzeptanz allerdings beeinträchtigen. 20.2

b

20

c

..Abb. 20.1  Polandsyndrom mit Thoraxdeformität, Aplasie der Brust mit fehlender Brustwarze und fehlendem M. pectoralis major/minor links. Das Anspannen der Arme zeigt, dass die vordere axilläre Begrenzung komplett fehlt. Auch von dorsal sieht man die Fehlbildung des gesamten linken Schultergürtels.

Therapie

Zeitpunkt

Sowohl das Brustwachstum als auch das Brustkorbwachstum sollten bei diesen umfassenden Rekonstruktionen abge­ schlossen sein, da es sonst zu Thoraxdeformitäten oder ästhe­ tisch unzureichenden Ergebnissen kommen kann. Häufig ist das Brustwachstum bereits vor dem Eintritt in die Volljährig­ keit abgeschlossen. Der genaue Rekonstruktionszeitpunkt sollte gemeinsam mit der Patientin und den Eltern bespro­ chen werden. 20.3

Techniken

20.3.1

Expander

Bei Aplasien ist es sinnvoll, zunächst die Brusthaut zu rekon­ struieren. Mit den neuen, anatomisch geformten und fixier­ baren Expandern mit integriertem Port ist die Rekonstruk­ tion deutlich zuverlässiger möglich als mit herkömmlichen Rundexpandern. Die Auswahl des Expanders richtet sich nach der gesun­ den Brust. Ist diese sehr groß, kann das Rekonstruktionskon­

265 20.3 · Techniken

zept eine abschließende Reduktion der gesunden Seite mit­ einplanen. Bei der Expandereinlage müssen die zukünftigen Grenzen der Brust medial und in der IMF definiert werden. Zudem kann es schwierig werden, die meist kranial und lateral posi­ tionierte Brustwarze zu kaudalisieren. Hier kann ein späterer Eingriff notwendig werden, bei dem die Warze transponiert oder frei transplantiert wird. Die Lage des Expanders sollte bei der Hautdehnung eher epimuskulär erfolgen. Eine submuskuläre Lage ist zwar mög­ lich, kann aber aufgrund der ventralen Muskelspannung zu einer Deformität des Brustkorbs führen, wenn die Rippen nach thoraxwärts gedrückt werden. Eine solche Deformität führt nicht zu Atmungsproblemen, reduziert aber die Projek­ tion künftiger Brustrekonstruktionen um das Ausmaß der „Delle“. Die Inzision sollte in der zukünftigen IMF erfolgen und sich an der gesunden Brust orientieren. 20.3.2

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion des Volumens und der Form kann nach Abschluss der Expansion sowohl mit Eigengewebe oder Im­ plantaten, ggf. mit Lipofilling kombiniert, erfolgen. Bei sehr schlanken Patientinnen mit wenig Spendergewebe kann auch zunächst eine Implantateinlage erfolgen, die später in eine Eigengewebsrekonstruktion umgewandelt wird. Die Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren sind mit der Patientin und ggf. ihren Eltern zu besprechen. Neben der Einlage regulärer Implantate können auch maßgefertigte Implantate nach Expansion eingesetzt werden. Diese haben aber meist eine höhere Komplikationsrate in Be­ zug auf Verkapselungen und Dislokationen. Die Inzision sollte der Expanderinzision folgen. Ist­ der M. pectoralis vorhanden, kann die Implantateinlage im kranialen Anteil submuskulär oder auch bei entsprechender Hautdicke epipektoral erfolgen. Die Vor- und Nachteile­ sind in 7 Abschn. 8.1 besprochen. Bei Aplasie des Muskels ­erfolgt die Lage unter der Haut. Ist eine Transposition des M. latissimus geplant, erfolgt die Lage unterhalb des Muskels und der Hautinsel. Eine Rekonstruktion der Pektoralismuskelkontur, also der vorderen Achselfalte, ist nur mit Eigengewebe möglich. Hier­ zu wird in der Regel eine weitere Inzision axillär benötigt. Der transponierte M. latissimus dorsi kann die Kontur rekonstru­ ieren. Bei dieser Technik wird der sehnige Ansatz genutzt, um die ventrale Pektoraliskontur nachzuahmen. Um die hintere Kontur der Achsel zu halten, sollte aber der M. teres major, der zusammen mit dem M. latissimus dorsi läuft, erhalten bleiben. Eine andere Form der Konturrekonstruktion des ­Pekto­ralis ist die Verwendung des Oberschenkellappens (. Abb. 20.2). Das Fett des Oberschenkels dient der Volumen­ rekonstruktion, der M. gracilis kann die Kontur wiederher­ stellen. Hierbei können auch beide Oberschenkellappen für eine Brust verwendet werden. Der vaskuläre Anschluss e­ rfolgt dann an der IMA oder ihren Perforatoren für das Brustvolu­

men oder in der Axilla am subskapularen Gefäßbaum für die axilläre Kontur oder den Volumenausgleich des Thorax. Einige Gruppen schlagen eine Neurotisation des M. gracilis vor. Hierzu können Äste der Nn. pectorales (falls vorhanden) oder Interkostalnerven verwendet werden. Auch eine Endzu-Seit-Koaptation an den N. thoracodorsalis wurde be­ schrieben. Ob diese Neurotisation sinnvoll ist, kann anhand der wenigen Fallzahlen nicht beurteilt werden. Neben der Rekonstruktion mit Eigengewebe vom Ober­ schenkel sind auch andere Eigengewebsrekonstruktionen wie die DIEP-Lappenplastik oder gluteale Lappenplastiken zur Volumenrekonstruktion möglich. 20.3.3

Lipofilling

Die de-novo-Rekonstruktion einer komplett aplastischen Brust mit Lipofilling ist in der Regel langwierig und bedeutet meist mehrere Eingriffe. Anderseits ist das Lipofilling eine wenig aufwendige, narbenarme Methode, Volumen zu gene­ rieren. Mit Sicherheit aber ist das Lipofilling gemeinsam mit eher traditionellen Methoden wie Implantaten und Lappen­ plastiken eine gute Rekonstruktionstechnik. 20.3.4

MAK

Die Korrektur der MAK-Position sollte als letzter Schritt der Rekonstruktion erfolgen. Ist die Patientin mit der Position des MAK zufrieden, sollte keine Korrektur erzwungen werden. Häufig ist der Mamillen-Areolen-Komplex (MAK) auf­ grund des fehlenden Brustvolumens und der fehlenden Haut zu weit kranial und eher lateral lokalisiert. Wenn es nicht ­gelungen ist, den MAK mit der initialen Expansion in die korrekte, symmetrische Position zu bringen, kann das sekun­ där versucht werden. Es sollte evaluiert werden, ob es sich um eine relative oder absolute Malposition handelt. Bei einer ­relativen erscheint der MAK fehlpositioniert, wenn z. B. das Volumen inadäquat oder der Abstand zwischen Nipple und IMF zu kurz oder zu lang ist. Bei einer absoluten Malposition der Höhe ist der Abstand zwischen dem kranialen Brust­ beginn und MAK zu kurz (7 Kap. 2). Auch in der Vertikalen kann der MAK zu weit lateral oder auch medial liegen. Die Positionierung eines zu kranial gelegenen MAK ist in der Regel schwierig, da bei zu hohem Sitz kaum verschieb­ liche Haut zwischen Clavicula und Brustansatz vorhanden ist. Colwell et al. (2007) haben zur Korrektur eine Expanderein­ lage zwischen Brust und Schlüsselbein vorgeschlagen. So soll die Haut gedehnt und relative Malposition des MAK korri­ giert werden. Neben einer S-förmigen oder auch Doppel-U genannten Austausch-Lappenplastik, wurde auch eine V-Y-VorschubLappenplastik beschrieben (. Abb. 20.3). Diese Lappen­ plastiken müssen schonend angewandt werden, insbeson­ dere wenn ein Implantat zur Volumenrekonstruktion genutzt ­wurde. In diesen Fällen sollte maximal bis zur Kapsel inzidiert werden. Alternativ ist die direkte Entfernung und freie Trans­

20

266

Kapitel 20 · Aplasie der Brust

a

b

c

d

20

e Abb. 20.2a–f

f

267 20.3 · Techniken

h

g

i ..Abb. 20.2  a–c Polandsyndrom links mit vorhandener Brustwarze und Z. n. Expander- und Implantatrekonstruktion bei einer 28-jährigen Patientin; insgesamt mehr als 7 vorausgegangene Operationen u. a. mit Reduktion der rechten Brust. Bestehende, steinharte Kapselfibrose 4° mit typischer kranial/lateraler Fehlposition der Brustwarze. d Geplante Implantat- und Kapselentfernung und gleichzeitiger Aufbau mit zwei TMG-Lappenplastiken. Präoperative Markierung der IMF und der Brusthalbierenden. e Markierung des Verlaufs der vorderen Axilla-Begrenzung und der Inzision in der Axilla für den Anschluss eines Lappens. Der Punkt oben rechts an der Schulter markiert die geplante Fixierung

j des Gracilismuskels zur Rekonstruktion der vorderen Axillarlinie. f Der gleichseitige TMG wird für die kraniale/laterale Kontur verwendet. Der Gefäßstiel kann so elegant in der Axilla am subskapularen Gefäß­system anastomosiert werden. g Der gegenseitige TMG wird für die ­eigentliche Brustrekonstruktion verwendet. Die Anastomose erfolgt an der IMA und IMV. h–j Nach 9 Wochen sind die Lappenplas­tiken ein­geheilt. Die Brust ist weich und die Brustwarze in der adäquaten Posi­tion. Die vordere Axilla-Kontur ist deutlich verbessert. Die Gegenseite bedarf noch der Angleichung.

20

268

Kapitel 20 · Aplasie der Brust

Brustwarze Hilfslinie Inzision

plantation oder eine Entfernung und de-novo-Rekonstruk­ tion des MAK möglich. Alle Techniken hinterlassen Narben im Entnahmebereich des MAK. Diese können aufgrund des Zugs der Brust auffällig werden. Diese Situation ist im Vorfeld mit den Patientinnen zu besprechen.

Literatur Colwell AS, May JW Jr, Slavin SA. Lowering the postoperative high-riding nipple. Plast Reconstr Surg. 2007;120:596-9 Derder M, Whitaker IS, Boudana D, Marchac A, Hivelin M, Mattar N, ­Lepage C, Claude O, Benjoar MD, Bosc R, Lantieri L. The use of lipofilling to treat congenital hypoplastic Breast anomalies: preliminary experiences. Ann Plast Surg. 2014;73:371-7 Huemer GM, Puelzl P, Schoeller T. Breast and chest wall reconstruction with the transverse musculocutaneous gracilis flap in Poland syndrome. Plast Reconstr Surg. 2012;130:779-83 Mohmand H, Naasan A. Double U-plasty for correction of geometric malposition of the nipple-areola complex. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2019-22 Seyfer AE, Fox JP, Hamilton CG. Poland syndrome: evaluation and treatment of the chest wall in 63 patients. Plast Reconstr Surg. 2010;126:902-11 Spear SL, Albino FP. Management of the High-Riding Nipple After Breast Reduction. Clin Plast Surg. 2016;43:395-401

a b

c

B

A B

A

Brustwarze Hilfslinie Inzision

d

20

..Abb. 20.3  Die Position des zu hoch/lateral liegenden MAKs kann nur schwer korrigiert werden. a Eine Technik nach Mohmand (2002) und Spear (2016) ist der Austausch der Lappen A und B durch eine ­S-förmige Lappenplastik. b Das S lässt den MAK kranial gestielt. c Die Lappen werden gegeneinander ausgetauscht. In der Regel entstehen an den Enden der Lappenplastiken Dog ears. Diese sollten erst später korrigiert werden. Im ehemaligen Sitz des MAK entstehen Narben. Die Mobilisation muss allschichtig erfolgen, um die Durchblutung des MAK nicht zu gefährden. Bei liegendem Implantat stoppt die Präpara­ tion auf der Implantatkapsel. d Ergebnis nach Lappenaustausch.

269

Tubuläre Brust Hisham Fansa, Christoph Heitmann

21.1

Symptome der TB  – 270

21.2

Anatomie  – 270

21.3

Klassifikationen  – 270

21.4

Ziele der Korrektur  – 271

21.5

Zeitpunkt der Korrektur, Erwartung und Eingriffszahl  – 271

21.6

Operative Techniken  – 271

21.6.1 21.6.2 21.6.3 21.6.4 21.6.5 21.6.6 21.6.7

Periareolärer Zugang, Drüseninzision und Implantateinlage  – 271 Unfurling und Drüsenlappen  – 273 Expander  – 274 Straffungsfiguren  – 274 Lipofilling  – 274 Eigengewebe  – 274 Zeitpunkt  – 274

21.7

Ergebnisse bei TB-Eingriffen  – 274



Literatur  – 280

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7_21

21

270

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

Die tuberöse (tuberous) oder auch tubuläre Brust ist eine ­anlagebedingte Fehlbildung der Brust (nachfolgend TB ge­ nannt). Hauptsymptome sind die fehlenden unteren Quad­ ranten der Brust. Die vorhandene Drüse sitzt kranial und herniert durch die Areole. Hierdurch entsteht die „Schlauch­ form“ der Brust. Erst mit der Publikation von Rees und Aston 1976 bekam diese Brustanomalie ihren Namen. Die Ätiologie ist bisher unklar. Auch über die Inzidenz kann nur spekuliert werden; Einige Autoren berichten, dass bis zu 80 % ihrer ­Patientinnen, die eine Augmentation ersuchen, Symptome einer TB haben. Eine sorgfältige Untersuchung von Patientin­ nen, die eine Augmentation wünschen, ist allerdings insofern sinnvoll, als dass die feste, kaum verschiebliche IMF bei eini­ gen Patientinnen eine wenn auch geringe Ausprägung der TB sein kann und zu einer Double Bubble führen kann (7 Kap. 18). Andere Autoren vermuten eine Inzidenz von 6–8 %. Männer können ebenso betroffen sein, allerdings ist die Ausprägung nicht so stark. Auch Seitendifferenzen sind beschrieben. Die ästhetisch zufriedenstellende Behandlung der TB ist aufgrund der vielfältigen Symptome und der häufig bestehen­ den Asymmetrie extrem komplex und kann nicht immer in nur einer Operation erzielt werden. 21.1

Symptome der TB

Die Symptome der TB sind recht vielfältig und meist unter­ schiedlich ausgeprägt, fast immer aber sind folgende Verän­ derungen in verschiedenen Ausprägungen vorhanden: 1. Eingeschnürte (constricted) Brustbasis mit wenig aus­ geprägten unteren Quadranten 2. Eine hoch positionierte IMF mit geringem Nipple-IMFAbstand 3. Ptosis 4. Hypertrophie der Areola 5. Hernierung von Drüsengewebe in die Areola

6. Hypoplasie 7. Weiter Abstand zwischen den Brüsten 8. Asymmetrie (. Abb. 21.1, . Abb. 21.2) 21.2

Anatomie

Der genaue Mechanismus der Entstehung der TB bleibt un­ gewiss. Es scheint aber, dass die Entwicklung der Brustdrüse dadurch behindert wird, dass die oberflächliche Faszie, die die Brust umgibt, um die Areola hypertrophiert ist, quasi ­einen Schnürring bildet und gemeinsam mit der tiefen Faszie eine zu hoch gelegene IMF ausbildet. Im Bereich der Areole wiederum fehlen die oberflächliche Faszie und die Cooper­ schen Ligamente, sodass die Brust durch die Areole herniert. Das die Haut das Gewebe nicht halten kann, wird sie gedehnt und die Areole vergrößert sich. 21.3

Klassifikationen

Leider existieren viele Klassifikationen. Die Tatsache, dass ­jeder Autor einer Fallserie auch eine neue Klassifikation vor­ stellt, zeigt aber, wie heterogen und schwierig diese Fehlbil­ dung zu fassen ist. Von Heimburg und später Grolleau klassi­ fizierten die Brust ausgehend von der Brustbasis in 3 Typen: 1. Fehlender unterer medialer Quadrant 2. Beide unteren Quadranten fehlen 3. Hypoplasie aller Quadranten Die Hernierung durch die Areola wird zusätzlich dokumen­ tiert. Innocenti et al. klassifizieren zusätzlich in hypo- und normoplastisch und unterteilen die hypoplastischen TB in weich und fest. Auch Muti erstellte ihre eigene Klassifikation. Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob eine Klassifikation sinnvoll ist, wenn sie nicht die Therapie triggert.

..Abb. 21.1  a Typisches Bild ­einer tubulären Brust von frontal und b seitlich (in diesem Fall Grad 3 nach Grolleau) mit eingeschnürter Brustbasis mit ausgeprägter Hypoplasie aller Quadranten, einer hoch positionierten IMF mit geringem Nipple-IMFAbstand, Ptosis, Hypertrophie der Areola, Hernierung von Drüsengewebe in die Areola und weitem Abstand zwischen den Brüsten.

21

a

b

271 21.6 · Operative Techniken

Darüber hinaus können gerade bei Implantateinlagen oder späteren Veränderungen des Körpers durch Gewichtsver­ änderungen weitere Korrekturen notwendig werden. Mildere Ausprägungen der TB können in einem einzeiti­ gen Vorgehen adressiert werden. Es kann allerdings durchaus sein, dass bei komplexen Veränderungen mehrfache Eingriffe notwendig werden, um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Die Aufklärung entspricht etwa der Augmentation und der Augmentationsmastopexie. 21.6

..Abb. 21.2  Häufiges Bild einer tubulären Brust mit Asymmetrie. Rechts sind die unteren beiden Quadranten nur wenig angelegt. Der Abstand zwischen Nipple und IMF ist gering. Links sitzt die IMF ebenfalls zu hoch und die angelegte Brust fällt ptotisch darüber.

21.4

Ziele der Korrektur

Die Heterogenität der Symptome erfordert individuelle ­Therapiepläne für jede Patientin. Die meisten Patientinnen benötigen aber eine der folgenden Therapien: 1. Auflösung der Einschnürung durch glanduläre Inzi­ sionen, Expansion oder Drüsenlappen, oder Kombina­ tionen 2. Absenkung der IMF und Herstellung eines normalen Nipple-IMF-Abstands 3. Korrektur der Hernierung und der Areolengröße 4. Korrektur des Volumendefizits oder Straffung bei Ptosis 5. Korrektur der Asymmetrie 21.5

Zeitpunkt der Korrektur, Erwartung und Eingriffszahl

Die Korrektur kann dann erfolgen, wenn die Brust der Pa­ tientinnen nicht mehr wächst. Aufgrund der fixierten ana­ tomischen Veränderungen der Brust stellt sich keine Verbes­ serung der Fehlbildung ein. Veränderungen können sich ­allerdings durch Schwangerschaften und Gewichtszunahme oder Gewichtsabnahme einstellen. Verlässliche Daten dazu existieren nicht. Wie bei allen Eingriffen, die ästhetischen Charakter ­haben, kann die Erwartungshaltung der Patientinnen hoch sein. Aufgrund der Komplexität der Behandlung der TB soll­ ten alle Patientinnen und ggf. ihre Eltern sorgfältig informiert werden, dass es durchaus mehrere Eingriffe benötigen kann, eine ausreichende Korrektur zu erzielen. Einige anatomische Details, wie die weit auseinanderstehenden Brüste oder die häufig laterale Positionierung der Brustwarzen, lassen sich auch nicht immer zur Zufriedenheit der Patientinnen lösen.

Operative Techniken

Die Komplexität der Fehlbildung erfordert in der Regel eine Kombination vieler bereits beschriebener Techniken der Brustchirurgie. In der Therapie der TB gibt es immer wieder neue Publikationen mit verschiedenen Techniken, insbeson­ dere zu den glandulären Lappenplastiken, die den unteren Pol ausgleichen/unterstützen sollen. Schlüsselpunkte der Opera­ tion sind die Beseitigung der Einschnürung und der Hernie­ rung sowie die Volumenkontrolle/Straffung. Die Einschnü­ rung ist wohl das Problem, das am schwierigsten zu beseitigen ist. Lokale Drüsenlappen und radiäre oder horizontale Inzi­ sionen von dorsal in die Drüse sind hier beschrieben. Diese Techniken werden entweder als Scoring, also Inzisionen der Drüse, oder bei glandulären Lappenplastiken, die das Ziel ­haben, die Einschnürung zu beseitigen und die vorhandene Drüse auszubreiten, als Unfurling bezeichnet. Nachfolgend stellen wir eine Standardtechnik dar. Diese kann bei einigen TB-Typen angewandt werden. Allerdings muss immer überprüft werden, ob nicht andere Techniken oder mehrzeitige Operationen in den speziellen Fällen besser sind. Bei der TB ist der periareoläre Zugang sinnvoll, gerade auch wenn eine periareoläre Straffung und Areolenreduktion erfolgen soll. Ein Zugang über die IMF ist auch möglich, er­ fordert aber in diesem Setting mehr Erfahrung. Darüber hinaus erwähnen wir einige Techniken, die in der Behandlung der TB sinnvoll sein können. 21.6.1

Periareolärer Zugang, Drüseninzision und Implantateinlage

An der stehenden Patientin werden beidseits folgende ­Markierungen gezeichnet: Die vorhandene IMF und die neue IMF, die Brusthalbierende. Auch die periareoläre Inzision und die Straffungsfigur um die Areole mit der geplanten ­neuen Oberkante. Falls eine weitere Straffung (vertikal oder ­inverses T) notwendig ist, kann auch diese Straffungsfigur miteingeplant werden. Die neuen Brustgrenzen werden mit­ eingezeichnet. Die radiären Drüsenkörperinzisionen werden markiert. Die Vorbereitung, Lagerung und Vorgehensweise und spätere Nachbehandlung erfolgt wie bei einer Augmentation (7 Kap. 18). Bei einer übergroßen Areole wird mit dem Areo­ lenring die neue Größe festgelegt (etwa 40–45 mm). Die ­äußere Areolenzirkumferenz wird deepithelialisiert, sodass

21

272

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

M. pectoralis major

periareoläre Inzision radiale Inzisionen der Drüse

*

alte IMF geplante IMF Unterminierung auf der Faszie

*

a

Präparation durch die Drüse

Pectoralis major M. subpectorale Präparation epipectorale Präparation

Inzision durch die Drüse

Präparation auf der Faszie

21

b

..Abb. 21.3  Bei einer übergroßen Areole wird mit dem Areolenring die neue Größe festgelegt (etwa 40–45 mm). Die äußere Areolenzirkumferenz wird deepithelialisiert, sodass die Form eines Donuts entsteht. Unterhalb der Areole erfolgt die quere Inzision der Drüse bis auf die Pektoralisfaszie. Kaudal wird bis zur neuen IMF präpariert. Der ­kaudale Drüsenlappen wird nun unter Sicht von dorsal radiär soweit inzidiert, bis das Gewebe nachgibt. Die Inzision kann bei rigider Struk-

neue IMF

tur bis an die Dermis heranreichen. Ist eine Dual-Plane-Implantatlage gewünscht, erfolgt die weitere Dissektion in der Schicht, sonst epipektoral. Das Implantat sollte nicht über die geplanten Brustgrenzen hinausreichen. Ist ein größeres Volumen gewünscht, muss bei fester Haut zunächst die Expandereinlage erfolgen. Nach Einlage des endgültigen Implantats erfolgt der allschichtige Drüsenverschluss.

273 21.6 · Operative Techniken

a

b

21

c

..Abb. 21.4  Unfurling der Drüse. Ist genug Drüsengewebe vorhanden und die Einschnürung nicht so ausgeprägt, kann durch eine dor­ sale Inzision unterhalb der Areole ein kaudal gestielter Lappen geschnitten werden, der etwa die halbe Drüsendicke hat. Dieser wird

dann so umgeklappt, dass das kraniale Drüsenende dann kaudal an der IMF liegt. Der Effekt ist ein Ausbreiten der Drüse und eine gleichzeitige Herstellung der inferioren Brust.

die Form eines Donuts entsteht. Diese periareoläre Straffung wird auch als Donut Mastopexy beschrieben. Ist keine Straf­ fung nötig, reicht die kaudale semi-periareoläre Inzision. ­Unterhalb der Areole erfolgt die quere Inzision der Drüse bis auf die Pektoralisfaszie. Kaudal wird dann bis zur neuen IMF präpariert. Der kaudale Drüsenlappen wird nun unter Sicht von dorsal radiär soweit inzidiert, bis das Gewebe nachgibt. Die Inzision kann bei rigider Struktur bis an die Dermis her­ anreichen. Durch diese radiären Inzisionen soll die Einschnü­ rung reduziert bzw. beseitigt werden (. Abb. 21.3). Ist eine Dual-Plane-Implantatlage gewünscht, erfolgt die weitere Dissektion in der Schicht, sonst epipektoral. Nach Einlage eines Probeimplantats kann die Patientin aufgesetzt und das Ergebnis beurteilt werden. Meist ist ein anatomisch geformtes Implantat besser, da es die fehlenden unteren Qua­ dranten substituiert. Bei einem Typ 3 mit Hypoplasie aller Quadranten kann auch ein rundes Implantat verwendet wer­ den. Das Implantat sollte nicht über die geplanten Brustgren­ zen hinausreichen. Ist ein größeres Volumen gewünscht, muss bei fester Haut zunächst die Expandereinlage erfolgen. Nach Einlage des endgültigen Implantats erfolgt der all­ schichtige Drüsenverschluss. Die periareoläre Naht erfolgt wie beschrieben. Um ein Auseinanderweichen der Naht zu reduzieren, kann nach periareolärer Unterminierung der Brust die Dermis der Areole im äußeren Donutring inzidiert und im Sinne eines Kulissenverschluss mit resorbierbarem Material periareolär unter die Drüsenhaut genäht werden. Auf diese Weise werden die Hautnähte entspannt.

21.6.2

Unfurling und Drüsenlappen

Zur Ausbreitung der eingeschnürten Drüse sind einige glan­ duläre Lappenplastiken beschrieben worden. Am bekanntes­ ten ist das Ausklappen der Drüse. Ist genug Drüsengewebe vorhanden und die Einschnürung nicht so ausgeprägt, kann durch eine dorsale Inzision unterhalb der Areole ein kaudal gestielter Lappen geschnitten werden, der etwa die halbe ­Drüsendicke hat. Dieser wird dann so umgeklappt, dass das kraniale Drüsenende dann kaudal an der IMF liegt. Der Effekt ist ein Ausbreiten (Unfurling) der Drüse und eine gleich­zeitige Herstellung der inferioren Brust (. Abb. 21.4). Es existieren noch viele andere Lappenplastiken. Viele sind sicher gut einsetzbar. Allerdings fehlen größere Studien zur Qualität und zu Langzeitergebnissen. Alternativ wird ­immer die Inzision der kaudalen Drüse beschrieben, wie­ auch oben dargestellt wird. Neben der von uns bevorzugten radiären Inzision ist auch die horizontale Inzision beschrie­ ben. Mit der Technik haben wir allerdings weniger gute Er­ fahrung gemacht, da sie die Einschnürung nicht ausreichend beseitigt. Bei allen Lappenplastiken ist zu beachten, dass das Drüsen­gewebe nicht immer so dehn- und faltbar ist, wie es die Zeichnungen hergeben. Auch muss beachtet werden, dass aufwendige Lappenplastiken ausreichend durchblutet sein müssen, um eine Heilung zu erzielen.

274

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

21.6.3

Expander

Ist eine größere Brust gewünscht oder der Hautmantel und die vorhandene Drüse rigide, kann zunächst eine Dehnung mit einem Expander erfolgen. Auch hier kann das Einbringen periareolär erfolgen. Danach kann auf ein Implantat umge­ stiegen werden. 21.6.4

Straffungsfiguren

Straffungs- und Reduktionsfiguren sind dieselben wie in dem entsprechenden Kapitel beschrieben. Aufgrund des periareo­ lären Hautüberschusses und der meist notwendigen Korrek­ tur der Hernie ist bei der TB allerdings die Indikation zur periareolären Mastopexie großzügiger zu stellen als bei den regulären Straffungen. 21.6.5

Lipofilling

Die Eigenfetttransplantation ist ein wenig invasives Verfahren zum Auffüllen von Defekten und Dellen. Sie ist wenig geeig­ net, eine Brust komplett aufzubauen. Bei TB allerdings hat das Lipofilling eine erweiterte Indikation. Zwar sind erst wenige Studien bekannt, allerdings kann gerade bei TB vom Typ 1 und 2 das Lipofilling die unteren Quadranten auffüllen. In unserer Erfahrung kann das Lipofilling eingesetzt werden, den untern Pol aufzufüllen und die dermisbedingte Ein­ schnürung zu reduzieren. Nach 1–2 Operationen kann dann die Implantateinlage erfolgen. Diese benötigt dann deutlich weniger aufwendige Drüsenkörper-Inzisionen oder Lappen­

21

plastiken. Ein alleiniges Lipofilling ist wahrscheinlich nur bei gering ausgeprägten TB sinnvoll. 21.6.6

Eigengewebe

Eigengewebe stellt eine Therapieoption bei TB dar. Es sollte allerdings darauf geachtet werden, dass nur ortsständige Haut an der Brust sichtbar ist, um eine Stigmatisierung zu ver­ meiden. Am ehesten ist die Verwendung von Eigengewebe sinnvoll, wenn Implantate gescheitert oder nicht mehr ver­ wendbar sind. 21.6.7

Zeitpunkt

Das einzeitige Vorgehen ist in den meisten Fällen möglich, wenn mit einem Implantat gearbeitet werden kann. Das ent­ spricht dann letztlich auch dem Vorgehen bei einer Augmen­ tationsmastopexie. In einigen Fällen kann es sein, dass die Einschnürung im kaudalen Brustpol eines erneuten Eingriffs bedarf. Auch kann durchaus diskutiert werden, ob nicht zu­ nächst die glanduläre Korrektur und die Einlage des Implan­ tats erfolgen kann und dann erst in einem zweiten kleineren Eingriff die periareoläre Mastopexie. Gerade in Bezug auf die postoperative Spannung und die Narbenheilung kann das Vorgehen besser sein. 21.7

Ergebnisse bei TB-Eingriffen

. Abb. 21.5

275 21.7 · Ergebnisse bei TB-Eingriffen

a

b

c

d

..Abb. 21.5  a und b Tubuläre Brust mit Asymmetrie. Rechts sind die unteren beiden Quadranten nur wenig angelegt. Der Abstand zwischen Nipple und IMF ist gering. Links sitzt die IMF ebenfalls zu hoch und die angelegte Brust fällt ptotisch darüber. c und d Periareoläre

I­ nzision und Ausbreitung des Drüsenkörpers wie oben beschrieben. Anatomisches, mittelprofiliges Implantat (260 cc) subpektoral. Ausgleich der Asymmetrie durch Geweberesektion. Einzeitiger Eingriff. ­Ergebnis nach 6 Monaten.

21

276

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

a

b

c

d

..Abb. 21.6  a und b Tubuläre, asymmetrische Brust. Im Vordergrund hier eher die fehlenden unteren Quadranten und die geringe Unter­ länge bei Ptosis. c und d Korrektur über zweizeitigen Eingriff mit peria-

21

reolärer Inzision mit Drüsenkörperausbreitung mit Implantateinlage (rund mittelprofilig 200 cc) und späterem Lipofilling. Ergebnis nach 6 Monate nach dem letzten Eingriff.

277 21.7 · Ergebnisse bei TB-Eingriffen

a

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d

..Abb. 21.7  a und b Tubuläre Brust mit Hypoplasie aller Quadranten, vornehmlich aber der unteren; weitem Abstand von der Mittellinie. Hohe, asymmetrischer IMF und Ptosis. Die Areolen sind nicht betroffen. c und d Drüsenkörperausbreitung der unteren Quadranten über

periareoläre Inzision. Implantateinlage (rund 200 cc) in einzeitiger Operation. Die hypertrophe periareoläre Narbe kann sekundär korrigiert werden.

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278

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

a

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..Abb. 21.8  a und b Tubuläre Brust mit annähernd allen Symptomen. Leichte Areolenhernierung. c und d Hier wurde eine IMF-Inzision gewählt, der Drüsenkörper ausgebreitet und ein anatomisches Implantat (225 cc) eingebracht. Ursprünglich war geplant, die Areolenhernie-

21

rung zweizeitig zu korrigieren, was aber nach der ersten OP nicht mehr nötig wurde. Mit einer reinen Implantateinlage ist eine Verringerung des medialen Abstands kaum möglich.

279 21.7 · Ergebnisse bei TB-Eingriffen

a

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e

f

..Abb. 21.9  a und b Tubuläre Brust mit Hypoplasie der unteren ­Quadranten, hoher IMF und weitem Nipple-Sternum-Abstand. c und d Ergebnis nach zweimaligem Lipofilling mit etwa 100–120 ml pro ­Seite. Man sieht bereits ein Absinken der IMF und eine Reduktion des

­medialen Abstands. e und f Schließlich Einbringen eines 225 cc hochprofiligen anatomischen Implantats über IMF-Inzision mit Dual-PlanePräparation. Ergebnis nach 6 Monaten.

21

280

Kapitel 21 · Tubuläre Brust

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21

281

Serviceteil Sachverzeichnis  – 282

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 H. Fansa, C. Heitmann, Brustchirurgie https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7

282

Serviceteil

Sachverzeichnis

A Ablatio mammae 52 Adhärenzpräparation nach Lockwood 108 AFG (autologes Fat Grafting) 186 akutes Abdomen, freie Lappenplastik 115 ALCL (Anaplastic Large Cell Lymphoma) 223 A. mammaria interna (IMA) 5, 90 –– Präparation 90 A.-mammaria-interna-Perforator (IMAP) 92 Anastomose 82 –– arterielle 83 –– Lappenplastik 114 –– Oberschenkel-Lappenplastik 139 –– venöse 83 Angel-Flap 197 Angiosarkom 162 Animation Deformity 76, 169, 225, 239 –– Implantatrekonstruktion 66 Ankerschnitt 204 Anschluss, axillärer 94 Aplasie 264 –– Expander 264 –– Lipofilling 265 –– MAK-Position 265 –– Rekonstruktion 265 –– Therapie 264 Areola 4 –– Hauttransplantation 199 –– Pigmentierung 199 –– Rekonstruktion 197 Areolenentrundung, Mammareduktion 211 Arterie –– oberflächliche 4 –– tiefe 4 Asymmetrie –– Augmentationsmastopexie 253 –– Implantatrekonstruktion 66 –– Mammareduktion 210 A. thoracia lateralis 90 A. thoracica interna 90 A. thoracica lateralis 5 A. thoracoacromialis 5, 90 Augmentation 222 –– Anamnese 222 –– Beratung 222 –– Dual Plane 229 –– Eigenfett 243 –– epipektorale Implantateinlage 228 –– Implantat 222 –– Inzision 225 –– Komplikationen 230 –– Operation 228 –– Operationsaufklärung 228 –– Operationsplanung 226 –– sekundäre Operation 242 –– submuskuläre Implantateinlage 229 Augmentationsmastopexie 246 –– epipektorale Implantation 251 –– Implantatform 246 –– Implantatposition 246 –– Implantatwechsel 254 –– Komplikationen 253

–– Nachbehandlung 253 –– Operationsaufklärung 249 –– Operationsplanung 247 –– präoperative Markierung 248 –– Ribeiro-Technik 247 –– Straffung 247 –– submuskuläre Implantation 250 Austausch-Lappenplastik 265 Autoaugmentation 32 Autoderm 50 autologes Fat Grafting (AFG) 186 autologes Gewebe 80 Axilla, Inzision 14 Axilladissektion 155 azelluläre dermale Matrix (ADM) 76

B Batwing-Inzision 31 Benelli-Technik 32 BET (brusterhaltende Therapie) 13, 24 Bevelling 135 BIA-ALCL 66 bilateraler Eingriff 157 Biocell-Texturierung 66, 230 Bottoming out 12, 237, 251 –– Augmentationsmastopexie 253 –– Expanderrekonstruktion 59 –– Implantatrekonstruktion 66 Breast Footprint 10, 222 Brust –– Anatomie 4 –– Aplasie 264 –– arterielle Versorgung 4 –– Idealmaße 13 –– Inzisionen 204 –– Lymphabstrom 7 –– Sensibilität 7 –– Stielung 204 –– Straffungen 204 –– tuberöse 270 –– tubuläre 270 –– venöse Versorgung 7 –– Verkleinerungen 204 brusterhaltende Therapie (BET) –– Aufklärung 26 –– Diagnostik 24 –– Histologie 25 –– Indikation 24 –– Inzision 13, 26 –– Komplikationen 27 –– Kontaindikation 24 –– Lagerung 27 –– Operation 26 –– präoperative Markierungen 26 –– Tastbefund 24 –– Tumorentfernung 27 Brustform 11 Brustgrenze –– laterale 11 –– mediale 11 –– obere 10

Brustgröße 12 Brusthalbierende 11 Brustimplantat 223 Brustimplantat assoziiertes (BIA) großzelliges anaplastisches Lymphom 223 Brustkrebs –– Behandlungsoptionen 20 –– Beratungskriterien 21 –– Bestrahlung 21 –– Chemotherapie 21 –– Familienanamnese 21 –– intensivierte Früherkennung 21 –– Operation 21 –– Zeitplan 21 –– Operation –– Klassifikation 28 Brustpol 11 Brustsymmetrie 12 Brustwarze 4 Brustzentrum 20 –– Registrierung 20 BUG (bilateral Upper Gracilis) 133 Buried Flap 112, 138 –– TRAM-Lappenplastik, gestielte 179 –– VRAM-Lappenplastik, gestielte 179

C Chirurgie, onkoplastische 30 –– Indikationen 30 –– Inzision 30 –– Resektion 30 Choke Vessel 82 Cleavage 222 Coning Suture 112 Coopersches-Ligament 4 CTA (computertomographische Angiographie) 102 –– axiale 93 –– koronare 90 –– sagittale 93 C-U-Flap 197 C-V-Flap 197

D Dancing Breast 239 –– Implantatrekonstruktion 66 Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap (DIEP) 99 Deepithelialisieren 6 Defekt, partieller 182 Defektdeckung, ausgedehnte 157 Delay-Operation 177 Dellenbildung, Lipofilling 189 Diastase 107 DIEP-Lappenanschluss 94 DIEP-Lappenplastik 99, 100 –– Durchblutung 100, 101 –– Formung 112

283 Sachverzeichnis

–– Hebung 111 –– intraoperativ 118 –– Kapselfibrose 158 –– Lymphödem 156 –– Mammakarzinom 158 DIEP-Rekonstruktion 51 Dislokation, Implantatrekonstruktion 66 Dissektion, Lappenplastik 80 Dog ear 13 –– Augmentationsmastopexie 253 –– Mammareduktion 210 Donut Mastopexy 273 Doppel-DIEP-Lappenplastik 105 Doppelkapsel 223, 230 Doppel-U-Austausch-Lappenplastik 265 Double Bubble 10, 228, 237, 239 Drahtmarkierung 24 Drainage 14 Drüse, akzessorische 4 Drüsenlappen 273 Dual Plane 229 –– Technik 226 Ductus lactiferi 4

E Eigenfett 61 –– Augmentation 243 Eigenfetttransplantation 186 Eigengewebe 80 Eingriff –– bilateraler 157 –– palliativer 157 Empfängergefäß 90 Entstauungstherapie, komplexe physikalische 155 Expander 56, 264 Expandereinlage –– primäre 58 –– sekundäre 58 Expanderrekonstruktion –– Aufklärung 57 –– Indikation 56 –– Komplikationen 58 –– Kontraindikation 56 –– Lage 57 –– Markierung 57 –– OP-Technik 57 extended Latissimus 166

F Faszie, Inzision 108 fasziokutane infragluteale Lappenplastik (FCI) 150 Fernlappenplastik, lokale 37 Fett –– Absaugung 187 –– Aufbereitung 187 –– Filling 188 –– Transplantation 188 Fettgewebsnekrose 187 –– Mammareduktion 210 Fettkörper, präaxillärer 10 Fleur-de-Lis-Design 136 Flip-over-Technik 83

Fotografie, Dokumentation 15 Früherkennung, intensivierte 21

G Gefäßanschluss, mikrochirurgischer 80 Gefäßbaum, subskapularer 94 Gefäßspasmus, Lappenplastik 84 Gefäßstiel, Anastomose 82 Gewebe, autologes 80 Gewebetransposition, lokale 30, 32 Glandulae areolares 4

H Hämatom –– Augmentation 230 –– freie Lappenplastik 115 –– Implantatrekonstruktion 65 –– Lappenplastik 85 –– Lipofilling 189 Hautinsel, transversale 136 Hernie 108 High Tension Abdominoplasty 109 Hybridrekonstruktion 61

I ICAP (Intercostal Artery Perforator) 183 ICR (Intercostalraum) 4 IFE (intensivierte Früherkennung) 21 IMA (A. mammaria interna) 5, 90 IMAP (A. mammaria interna Perforator) 92 IMA-Perforator 4 IMF (Inframammärfalte) 4 IMF-Inzision 13 immediate delayed reconstruction 80 Implantat 223 –– anatomisches 224 –– Augmentationsmastopexie 246 –– Dislokationen 224 –– epipektorale Lage 225 –– Hüllen 223 –– Komplikationen 224 –– Lymphom 223 –– Operation 228 –– Operationsaufklärung 228 –– Operationsplanung 226 –– rundes 224 –– Ruptur 224 –– Serom 223 –– subpektorale Lage 225 –– Texturierung 223 –– Wechsel 242 Implantateinlage –– primäre 60 –– mit Autoderm 61 –– mit Matrix 61 –– sekundäre 61 Implantation, submuskuläre 250 Implantatkapseln 242 Implantatrekonstruktion 56 –– Aufklärung 59 –– Indikation 59 –– Komplikationen 65

–– Kontraindikation 59 –– OP-Technik 60 –– subpektorale 51 Implantatwechsel, Augmentationsmastopexie 254 IMV (V. mammaria interna) 90 Indocyanin-Grün 40 Infektion –– Augmentation 230 –– Augmentationsmastopexie 253 –– Mammareduktion 210 –– akute 27 –– Expanderrekonstruktion 59 –– Implantatrekonstruktion 65 –– Mastektomie 48 –– SNL 42 –– chronische 27 –– Expanderrekonstruktion 59 –– Implantatrekonstruktion 66 –– Mastektomie 48 –– SNL 42 Inframammärfalte (IMF) 4, 10 Interkostale Perforator Lappenplastik (ICAP) 183 Interponat 111 –– Lappenplastik 85 Inzision –– Brust 204 –– narbensparende 204, 247 –– periareoläre 13, 204, 247 –– radiäre 13 –– T-Schnitttechnik 205 –– vertikale 13, 204

J Jugulum-Nipple-Abstand 207 Jumping Breast 225, 239 –– Implantatrekonstruktion 66

K Kaiserschnittnarbe, DIEP-Lappenplastik 104 Kapsel, subpectorale 242 Kapselbildung –– Expanderrekonstruktion 59 –– Implantatrekonstruktion 66 Kapselfibrose 56, 95, 223, 241 –– DIEP-Lappenplastik 158 –– Klassifikation nach Baker 224 –– Lipofilling 190 Kapselkontraktur 223, 224 Karzinom, inflammatorisches 24 Kompartment, abdominelles 115 komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) 155 Koppler, mechanischer 83 KPE (komplexe physikalische Entstauungs­ therapie) 155 Krakatau Syndrom 224, 242

L LADO 166 Lagerung 14

A–L

284

Serviceteil

Lappengewicht 112 Lappenplastik 30, 37, 265 –– Anamnese 81 –– Blutfluss 82 –– Doppel-DIEP 105 –– freie 80 –– Gefäßspasmen 84 –– Gefäßstiel 82 –– Gerinnung 81 –– gestielte 80 –– Hämatom 85 –– interkostaler Perforator 183 –– Interponat 85 –– Komplikationen 84 –– Low DIEP 105 –– mikrochirurgische 183 –– Minderperfusion 84 –– M. latissimus dorsi 166 –– Operation 81 –– postoperatives Management 84 –– Stauung 85 –– TB 273 –– Thoracodorsal Artery Perforator 170 –– thorako-epigastrische 183 –– Thrombose 85 –– Vorgehen 81 –– fasziokutane infragluteale 150 –– Aufklärung 151 –– Buried Flap 152 –– Eigenschaft 150 –– Indikation 150 –– Kontraindikation 150 –– Monitoring 153 –– OP-Technik 151 –– präoperative Markierung 151 –– freie 99 –– Anastomose 113 –– Aufklärung 101 –– CTA-Markierung 102 –– Durchblutung 100 –– Einnaht 112 –– Gewebeeigenschaften 101 –– Indikation 99 –– Komplikationen 115 –– Kontraindikation 100 –– Monitoring 114 –– OP-Technik 106 –– präoperative Maßnahmen 104 –– Schwangerschaft 116 –– muskel- und fasziensparend (ms) 99 Lappentransplantation 82 Lati 166 Latissimus 166 Latissimus-Lappen 80 Latissimus-Lappenplastik –– Eigenschaften 166 –– Indikation 166 –– Kontraindikation 166, 170 –– OP-Technik 168 –– präoperative Markierung 167 LICAP (Lateral Intercostal Perforator) 183 Linguini-Zeichen 71 Lipofilling 115, 182 –– Augmentation 243 –– Indikationen 186 –– Komplikationen 189 –– Kontraindikationen 186 –– Oberschenkel-Lappenplastik 141

–– Schlüsseltechniken 188 –– Sicherheit 186 –– TB 274 –– Technik 187 Lockwood, Adhärenzpräparation 108 Low DIEP-Lappenplastik 105 Lymphadenektomie, axilläre 40, 42 Lymphe 7 Lymphknoten 7 Lymphknotentransplantation 155 Lymphödem 155 –– SNL 43 Lymphom, Brustimplantat assoziiertes groß­ zelliges anaplastisches 223 Lymphstau, SNL 43

M MAK-Durchmesser 13 MAK (Mamillen-Areolen-Komplex) 4, 196 MAK-Nekrose, Mammareduktion 210 MAK-Oberkante –– T-Schnitt 205 –– vertikaler Schnitt 207 MAK-Rekonstruktion –– Komplikationen 197 –– lokale Lappenplastik 197 –– Nipple sharing 196 –– Pigmentierung 196 –– Position 196 Mamille 4 Mamillen-Areolen-Komplex (MAK) 4, 196 Mammahypertrophie 214 Mammakarziniom 7 Brustkrebs –– Operation, Klassifikation 28 Mammareduktion 204 –– Aufklärung 208 –– Komplikationen 210 –– OP 208 –– präoperative Markierung 205 –– Ribeiro-Technik 209 –– superiomediale Stielung 209 –– superiomediale/zentrale Stielung 208 –– T-Schnitt 208 –– vertikale Inzision 209 Mammastraffung 204 –– Aufklärung 208 –– Komplikationen 210 –– OP 208 –– präoperative Markierung 205 –– Ribeiro-Technik 209 –– superiomediale Stielung 209 –– superiomediale/zentrale Stielung 208 –– T-Schnitt 208 –– vertikale Inzision 209 Mammographie 24 Markierung 13 –– Augmentation 13 –– Reduktionen 13 Mastektomie –– Aufklärung 46 –– Buried Flap 138 –– hautsparende 48 –– Indikation 46 –– Inzision 13 –– Komplikationen 48 –– Lappengewicht 112, 138

–– Nachbehandlung 48 –– nipplesparende 49 –– Operation 46 –– prophylaktische 22, 49 Mastektomiedefekt, partieller 37 Mastopexie 4, 182, 204, 205 Matrix –– azelluläre dermale (ADM) 76 –– Komplikationen 76 M-Dot-Flap 197 Metastase, isolierte 42 Milking-Test 84 Minderperfusion, Lappenplastik 84 M. latissimus dorsi 90 M.-latissimus-dorsi-Lappenplastik 166 Montgomerysche Drüse 4 M. pectoralis major 5 M. serratus anterior 90 ms-TRAM-Lappenplastik 99

N Nahlappenplastik 30 Nahttechnik 15 NAK (Nipple-Areolen-Komplex) 196 NAK-Rekonstruktion –– Komplikationen 197 –– lokale Lappenplastik 197 –– Nipple sharing 196 –– Pigmentierung 196 –– Position 196 Nanotexturierung 223 Narbe, Mammareduktion 211 Narbenkorrektur 182 Nekrose –– Augmentationsmastopexie 253 –– Mastektomie 48 Neo-Pocket 243 Netz 76 Neurotisation 265 Nipple 4 Nipple-Areolen-Komplex (NAK) 196 Nipple-Brustobergrenzen-Abstand 13 Nipple-IMF-Abstand 13, 204 Nipple-Jugulum-Abstand 13 Nipple-Mittellinien-Abstand 13 Nipple-Ptosis 12 Nipple sharing 196 NMS –– ästhetische Aspekte 49 –– chirurgische Aspekte 49 Noradrenalin 82 No-reflow-Phänomen 82 NSM (nipplesparende Mastektomie) 49

O Oberschenkel-Lappenplastik –– Anastomose 139 –– Aufklärung 134 –– Buried Flap 139 –– Indikation 133 –– Kontraindikation 133 –– Lappengewicht 138 –– Lipofilling 141 –– Markierung 134

285 Sachverzeichnis

–– Monitoring 140 –– Nachbehandlung 140 –– OP-Technik 136 Ölzyste 187 Operation, onkoplastische 13

P palliativer Eingriff 157 Papaverin 82 PAP-flap 137 Papille 4 PAP-Lappenplastik 133 Paraffinöl 222 Paraskapular-Lappenplastik 182 partieller Defekt 182 Perforator 108 –– Lage 108 Perforator-Lappenplastik 81, 182 Perforator-Visualisierung 102 Polandsyndrom 264 Polyurethan 223 Präparate-Radiographie 24 preaxillary fullness 10 Profunda-Artery-Perforator-Lappenplastik 137 Projektion 11 Pseudo-Ptosis 12 Ptosis 12, 216 –– der Drüse 12 Pucker 210 –– Augmentationsmastopexie 253

R R0-Entfernung 26 Reduktion 4 –– onkoplastische 32 –– partielle 182 Reduktionsplastik, T-Schnitt 213 Rekonstruktion –– komplette 184 –– Lipofilling 265 –– MAK-Position 265 –– partielle –– Implantat 182 –– lokale Lappenplastik 182 –– sekundäre 182 Rektusscheide 108 Relaxed Tension Line 167 Ribeiro-Lappen 250 Ribeiro-Technik 32, 205 –– Augmentationsmastopexie 247 Rib Sparing Approach 90 Rigottomy 237 rippenschonender Zugang 90 Rippling 224, 237 –– Implantatrekonstruktion 66 Rückhand-Technik-Anastomose 84

S sagittale CTA 93 S-Austausch-Lappenplastik 265 Scoring 271

sekundäre Rekonstruktion 182 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN-Biopsie) 7 Sentinel-Lymphknoten (SLN) 40 Serom 27 –– freie Lappenplastik 115 –– Implantat 223 –– Implantatrekonstruktion 66 –– Mastektomie 48 –– SNL 42 SIEA-Lappenplastik 99, 100 –– Durchblutung 101 –– Hebung 111 –– intraoperativ 116 SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) 100 Silicone Bleeding 224 Silikon 223 –– Austritt 224 Silikongel 222 –– kohäsives 223 Silikonöl 222 Silikonom 224 SLN (Sentinel-Lymphknoten) 40 –– Indikationen 40 SNL –– Aufklärung 41 –– Entfernung 40 –– Komplikationen 42 –– Markierung 40 –– Operation 41 –– präoperative Markierungen 41 Snoopy Nose Deformity 237 SSM (Skin Sparing Mastectomy) 48 Stacked Flaps 132 Staging, präoperatives 24 Star-Flap 197 Stauung, Lappenplastik 85 Stielung 32 –– Brust 204 –– Defektauffüllung 32 –– kaudale 205 –– MAK 32 –– superiomediale des MAK 205 –– superiomediale/zentrale 205 Straffung –– Augmentationsmastopexie 247 –– onkoplastische 32 supercharged TRAM 178 Symmastie 239 –– Implantatrekonstruktion 66

T Tailor-Tacking 250 Tastbefund, Tumor 24 TB (tuberöse Brust) 270 –– Drüseninzision 271 –– Implantateinlage 271 –– Klassifikationen 270 –– Lipofilling 274 –– Operation 271 –– Unfurling 273 TDAP (Thoracodorsal-Artery-Perforator-Lappenplastik) 170 Technetium 99 40 Technik, narbensparende 247

L–V

Texturierung 223 Thoracodorsal-Artery-Perforator-Lappenplastik 170 Thoraxwandödem 27 Thrombophilie 81, 84 TMG-Lappen (Transverse Myocutaneous Gracilis) 133 TRAM-Lappen 80 TRAM-Lappenplastik 99 TRAM-Lappenplastik –– gestielte –– Buried Flap 179 –– Gewebe 175 –– Indikation 175 –– Kontraindikation 175 –– Operation 176 TRAM-Lappenplastik, gestielte (transverser ­Rectus-abdominis-Muskel) 175 Transverse Myocutaneous Gracilis (TMG) 133 transverser Rectus-abdominis-Muskellappen 99, 175 Transverse Upper Gracilis (TUG) 133 T-Schnitt 32, 33 –– inverser 204 –– Technik 205 T-Schnitttechnik 247 tuberöse Brust 270 tubuläre Brust 270 TUG (Transverse Upper Gracilis) 133 Tumeszenz 187 Tumeszenzlösung 187 turbocharged TRAM 178

U Ultraschall 24 Unfurling 271, 273

V Veneninterponat 111 Vernarbung, SNL 43 vertikaler Rectus-abdominis-Muskellappen 175 Virchow-Trias 81 V. mammaria interna 90 volume displacement 30 volume replacement 30 Vorschub-Lappenplastik 265 VRAM-Lappenplastik, gestielte –– Buried Flap 179 –– Gewebe 175 –– Indikation 175 –– Kontraindikation 175 –– Operation 176 VRAM-Lappenplastik, gestielte (vertikaler Rectusabdominis-Muskel) 175 V. thoracica interna 90 VUG (vertikaler Upper Gracilis) 133 V-Y-Vorschub-Lappenplastik 265

286

Serviceteil

W Wächter-Lymphknoten 40 Waterfall Deformity 227, 237, 238, 254 Wise-Pattern 204, 207 Workhorse-Lappenplastik 80 Wundheilungsstörung –– Augmentationsmastopexie 253 –– Mammareduktion 210 –– Mastektomie 48 Würinger-Septum 4, 96, 211